Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-иммунологическая эффективность иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении инфекции мочевой системы у детей Краснодарского края

На правах рукописи

Ктянц Владислав Львович

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

14.01.08. - педиатрия

14.03.09. - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2010 г.

- 3 июн 2010

004604779

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Кубанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, доцент Соболева Наталья Геннадьевна Доктор биологических наук, профессор Колесникова Наталья Владиславовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна Доктор медицинских наук, профессор Нестерова Ирина Вадимовна

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет Защита состоится« « «в часов

На заседании диссертационного Совета Д-208.050.01 в ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии, иммунологии Росздрава

Адрес: ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии, иммунологии Росздрава. 117997, Москва, ГСП - 7, Ленинский проспект, 117

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии, иммунологии Росздрава и на сайте www. niidg. ru

Автореферат разослан «_»_ 200_г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор Чернов В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Инфекции мочевой системы (ИМС) считаются одной из самых распространённых бактериальных инфекций и часто встречаются в детском возрасте (18 на 1000 детского населения). Всё чаще отмечается дебют болезни на первом году жизни, который нередко протекает в виде острого пиелонефрита. В период новорожденное™ ИМС регистрируются преимущественно у мальчиков (до 3,4%), затем к году частота их снижается до 1-2%. Заболеваемость ИМС у мальчиков в дошкольном возрасте составляет не более 0,5%, а в период пубертата - 0,1% (S. Hanson; U.Jodal, 2002). У девочек частота ИМС с возрастом увеличивается: на 1-м году - 2,7%, в дошкольном возрасте - 4,7%, в школьном возрасте варьирует от 1,2 до 1,9% (М.С.Игнатова; H.A. Коровина, 2008).

Рецидивирующее течение пиелонефрита наблюдается у 30 - 50% пациентов, причем у 90% из них рецидивы возникают в течение ближайших 3 мес. после первого эпизода (N.B.LeSaux, 2000; С.Н.Зоркин, 2005).

В настоящее время предложены разные схемы лечения воспалительных процессов органов мочевыводящей системы (ОМС) у детей, включающие применение антибиотиков и уросептиков. При их использовании частота эрадикации инфекционного агента составляет от 50 до 96%. Однако достижение эффективного воздействия на возбудителей инфекции ОМС становится все более трудной задачей из-за быстро растущей устойчивости возбудителя к антибактериальным препаратам (N.B.LeSaux, 2000; А.И.Сафина, 2005; С.Н.Зоркин, 2005). Клинические наблюдения за больными свидетельствуют о том, что даже при длительной антибактериальной терапии у 25-30% больных не удается достичь стойкой ремиссии. Большинство авторов признает необходимость непрерывного (4-8 нед.) антибактериального лечения ИМС, однако проведение повторных курсов антибактериальной терапии зачастую не только не решает проблемы лечения острых инфекций (А.Ш.Румянцев, Н.С.Гончарова, 2000, A.R.Manges, 2002), но и создаёт основу для хрони-зации и рецидивирования заболеваний. В свою очередь хронизация и рецидивирование пиелонефрита могут быть обусловлены нарушениями системы местного иммунитета слизистых оболочек, дефектами функционирования иммунной системы, иммуносупрессив-ным влиянием некоторых антибактериальных препаратов (И.В.Нестерова, 2009г.). Современные достижения в области клинической иммунологии позволяют использовать им-муномодуляторы широкого спектра в комплексном лечении больных с иммунодефицит-ными состояниями, возникающими в связи с инфекционным процессом. Однако, несмотря на значительную распространённость ИМС среди детей, до настоящего времени нет научно обоснованных критериев для определения групп детей высокого риска разви-

тия рецидивирующих заболеваний мочевыводящей системы и схем терапии с использованием современных иммуномодуляторов, хотя последние широко используются в детской практике (В.И.Кириллов, 1994; H.A. Коровина, 2008).

Одним из перспективных иммуномодуляторов является Деринат - высокомолекулярное физиологически активное вещество природного происхождения в виде натриевой соли высокоочищенной деполимеризованной нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты (низкомолекулярной), который является метаболическим модулятором и стимулятором клеточной репарации (Э.Н.Каплина и соавт., 2004, 2005).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Определить клиническую и иммунологическую эффективность комплексного лечения инфекции мочевой системы у детей с применением иммуномодулятора Деринат и на этой основе разработать программу иммунотропной терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности заболеваемости пиелонефритом у детей в различных регионах Краснодарского края в зависимости от степени их загрязнения.

2. Оценить состояние основных звеньев иммунной системы у детей с ИМС в острый период.

2.1.Исследовать показатели клеточного звена иммунитета по содержанию в крови CD3+; CD4+ ; CD8+; CD19+; CD16+- лимфоцитов.

2.2.0ценить состояние гуморального звена иммунитета по уровню провоспалительного ИЛ1-р и противовоспалительного ИЛ-4 цитокинов, сывороточных иммуноглобулинов основных классов (IgA, М, G ), а также концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

2.3.Изучить фагоцитарную и микробицидную функции нейтрофилов переферической крови в период обострения и ремиссии ИМС у детей.

3. Оценить клиническую и иммунологическую эффективность традиционной антибактериальной терапии и её сочетания с Деринатом в динамике патологического процесса в почечной ткани.

4. Провести сравнительное изучение влияния традиционной антибактериальной терапии и её сочетания с иммуномодулятором Деринат на показатели иммунного статуса пациентов с ИМС.

5. Разработать новую программу иммунотропной терапии обострения ИМС у детей.

НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Впервые установлено, что в регионах Краснодарского края с разной степенью загрязнения имеет место различная частота пиелонефрита у детей и особенности его течения. Бактериологические исследования показали, что характер микрофлоры мочи зависит от степени загрязнения солями тяжёлых металлов.

2. Впервые проведена комплексная оценка состояния основных звеньев иммунной системы у детей с ИМС в острый период по показателям клеточного (содержание в периферической крови CD3t+>";CD4(+)";CD8(+>";CD19<+>*;CD16<+>~ лимфоцитов), гуморального звена иммунитета (по уровню сывороточных иммуноглобулинов основных классов -IgA, М, G, про- и противовоспалительных цитокинов - ИЛ1, ИЛ4, а также ЦИК) и функциональной активности системы нейтрофильных гранулоцитов (НГ) периферической крови (показатели фагоцитарной и микробицидной функции).

3. Впервые проведено сравнительное изучение влияния комплексной традиционной терапии и её сочетания с иммуномодулятором Деринат на показатели иммунного статуса пациентов с ИМС и определена зависимость между выраженностью клинических проявлений и степенью нарушений показателей системного иммунитета у детей с ИМС.

4. Предложена новая схема активной иммуноориентированной терапии для детей с ИМС и оценена ее клинико-иммунологическая эффективность.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Изучение заболеваемости ИМС у детей, проживающих в экологически благополучных и неблагополучных районах Краснодарского края, свидетельствует о том, что неблагоприятные экологические факторы влияют на распространённость пиелонефрита в данном регионе России.

2. Состояние основных звеньев иммунной системы у детей с ИМС в острый период с обязательным изучением фагоцитарной и микробицидной функции нейтрофилов периферической крови отражает вторичную иммунную недостаточность, а ее показатели позволяют оценивать динамику воспалительного процесса.

3. Применение Дерината в комплексном лечении детей с пиелонефритом положительно влияет на динамику клинико-лабораторных симптомов заболевания, способствуя сокращению сроков лечения, увеличению продолжительности ремиссии и восстановлению иммунного статуса пациентов.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проведенные клинико-иммунологические исследования у детей с обострением хронического пиелонефрита явились обоснованием введения иммуномодулятора Дери-нат в комплексную терапию данного заболевания. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработана и внедрена в практическое здравоохранение новая комплексная терапия хронического пиелонефрита в стадии обострения, значительно повышающая клини-ко-иммунологическую эффективность лечения; предложены иммунологические критерии обострения ИМС и эффективности проводимой терапии.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования представлены на конгрессе «Человек и лекарство. Краснодар - 2008», на клинической конференции ГУЗ ДККБ г. Краснодара (Краснодар, 2009), на X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009).

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы нефрологиче-ского, консультативно-поликлинического отделений, дневного стационара детской краевой клинической больницы, городских детских поликлиник №1, 6 г. Краснодара. Основные положения диссертации включены в программы профессиональной подготовки студентов и ординаторов на кафедре детских болезней Кубанского государственного медицинского университета.

По материалам изучаемой темы опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 - в журнале, из перечня, утверждённого ВАК РФ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 98 отечественных и 32 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В течение 2006 - 2009 гг. под нашим наблюдением на кафедре детских болезней КГМУ и на базе детской краевой клинической больницы г. Краснодара находились 224 ребёнка 2-17 лет с острым и обострением хронического пиелонефрита, из них 114 детей (50,9%) - с острым, впервые дебютировавшим пиелонефритом, и 110 (49,1%) - с обострением хронического пиелонефрита. Распределение по полу было следующим: 168 (75,0%)

девочек и 56 (25%) мальчиков. Преобладали дети школьного возраста (рис. 1). У всех детей проведены общеклинические, биохимические, иммунологические исследования, анализ заболеваемости инфекционными и сопутствующими соматическими болезнями.

распределение детей по возрасту

13,4

а 2-Згода СЭ 3-7лет а 7-12лет □ 12-1 7лет

Рис. 1. Распределение детей по возрасту

Кроме этого, проведен анализ историй болезней больных, госпитализированных в детскую краевую клиническую больницу и амбулаторных карт КДДЦ (проанализировано 218 историй болезни, 433 амбулаторные карты) для определения особенностей течения пиелонефрита у детей из различных регионов Краснодарского края. Изучалась структура детей с данной патологий по возрасту, полу, месту жительства до поступления в ДККБ и КДДЦ.

В отделении нефрологии использовались общепринятые клинические и лабораторные методы исследования: оценка динамики показателей периферической крови, определение концентрации общего белка, белковых фракций, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, электролитного состава сыворотки крови, серомукоида, С-реактивного протеина; исследование общего анализа мочи, суточная экскреция оксалатов и мочевой кислоты. Для оценки концентрационной функции почек применялась проба Зимницкого. С целью идентификации возбудителя заболевания и определения чувствительности выделенной микрофлоры проводилось микробиологическое исследование мочи. Всем пациентам проведено ультразвуковое исследование органов мочевой системы. По показаниям проводились экскреторная урография и микционная цистоуретрография.

Иммунологические исследования проведены на базе отдела клинической и экспериментальной иммунологии ЦНИЛ КГМУ. Для оценки клеточного иммунитета у детей с обострением хронического пиелонефрита использовали мононуклеарные клетки, выделенные из периферической крови стандартным методом центрифугирования в градиенте плотности фиколла-верографина. Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов определяли методом проточной цитофлюорометрии (FacScan, «Bekton Dickinson») с использованием специфических моноклональных антител производства Immunotech (Becman Coulter) линии IOTest к поверхностным антигенам Т-лимфоцитов (CD3+), Т-

хелперов (СВЗ+СБ4+) и цитотоксических Т-клеток (СШ+С08+), естественных киллер-ных клеток КК (СБ16+С056+), В-лимфоцитов (СБ 19+).

Определение концентрации 1§М, IgA, отражающих функциональное состояние В-клеточного звена адаптивного иммунитета, проводили методом радиальной имму-нодиффузии по Манчини, содержания ЦИК в сыворотке крови - методом жидкостной преципитации 4%-ным ПЭГ-6000, провоспалительных (1Ы(5) и противовоспалительных (ИЛ) цитокинов - методом ИФА (диагностические тест-системы -«ООО ЦИТОКИН»,г.Санкт-Петербург). Для расчета цитокинового баланса был использован предложенный ранее Б.И.Кузником и соавт. (2003) цитокиновый коэффициент (КЦ), как отношение ПЛрЛЫ, величина которого прямо коррелирует с клинической тяжестью заболевания.

Для оценки фагоцитарной функции нейтрофильных гранулоцитов (НГ) крови использовали 81.аигеш штамм №209, определяли общее число активно-фагоцитирующих клеток (%ФАН), показатели поглотительной (ФЧ, ФИ) и переваривающей способности (%П, ИП). Микробицидные кислород-зависимые системы НГ оценивали с помощью спонтанного и стимулированного ЫВТ-теста с расчетом относительного содержания фор-мазан-позитивных клеток (%ФПК), среднего цитохимического индекса (СЦИ) и коэффициента мобилизации, как отношения %ФПК в стимулированном №ЗТ-тесте к таковому в спонтанном (И.В.Нестерова, Н.В.Колесникова, Г.А.Чудилова, 1996).

Все больные с обострением хронического пиелонефрита были разделены на две группы: дети 1-й группы сравнения (50 человек) получали традиционную антибактериальную терапию в виде амоксициллина с клавулоновой кислотой или цефалоспоринов 3-го поколения, рекомендованных по протоколу для эмпирической терапии пиелонефрита у детей; дети 2-й основной клинической группы (55 человек) получали, наряду с этиотроп-ной традиционной терапией антибиотиками, иммуномодулятор Деринат, который вводился внутримышечно по 5 мл 1,5% раствора с интервалом 48 часов №5, а затем - интрана-зально по 2 капли 3 раза в день в обе половинки носа в течение 2-х нед. Иммуномодули-рующая терапия подключалась на 3-й день после начала антибактериальной терапии. Оценка клинико-иммунологической эффективности терапии проводилась в динамике наблюдений: до лечения, через 3 нед. после проводимой терапии и через 6 мес.

Статистические методы исследования

Полученные в ходе работы данные регистрировались в специально разработанных картах с одновременным их кодированием для последующей обработки на персональном компьютере. Математическая обработка результатов исследований проводилась на персональном ГВМ-совместимом компьютере с использованием статистических программ

Microsoft Excel 7.0 в среде Windows 2003 с определением критерия t Стьюдента. Степень иммунологических расстройств оценивалась по методу полуторасигмальных отклонений. Допустимые колебания показателя расценивались как M + 1,55. Величины, выходящие за пределы границ полуторасигмальных зон, рассматривали, как отклоняющиеся от нормальных, а выходящие за нижнюю границу M ± 25, - как проявление выраженной иммунной недостаточности. Для сравнительной характеристики межгрупповых различий использован графический пакет Microsoft Excel и Foxgraph.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Исследование генеалогического анамнеза у исследованных больных показало, что отягощённость по заболеванию почек имела место у большинства детей с пиелонефритом (163 ребенка - 72,5%). По материнской линии заболевания мочевой системы отмечались у 128 (57,0%), по отцовской - у 93 (43,0%) детей (к=2,81,р<0,05).

Учитывая высокую вероятность рождения детей с патологией почек после перенесенных вирусных инфекций, воздействия тератогенных факторов на организм матери во время беременности, представляло интерес проанализировать течение беременности у матерей, наблюдаемых нами детей. У большинства 139 (62,0%) беременных женщин беременность протекала с угрозой прерывания в первом триместре; 47 (21,0%) перенесли коревую краснуху; 23 (9,8%) - ОРВИ; каждая третья женщина страдала хроническим пиелонефритом (80- 35,8%); 15 (6,5%) женщин имели различные заболевания половой сферы (трихомониаз, гарденерелез, хламидиоз и др.); 6 (2,9%) перенесли вирусный гепатит В или С; у 12 (5,6%) имело место экстракорпоральное оплодотворение; 51 (22,8%) принимали гормональные средства во время беременности; 53 (23,1%) занимаясь земледелием, имели контакт с пестицидами; 28 (13%) - с лакокрасочными материалами.

Большинство детей с ИМС находилось на искусственном вскармливании (118 -

51,8%).

Все больные поступали в стационар в активной стадии воспалительного процесса: слабая степень активности пиелонефрита диагностирована у 39 пациентов (17,4%), умеренная степень - у 95 детей (42,5%), выраженная степень - у 90 (40,1%).

Длительность заболевания у больных хроническим пиелонефритом была от 6 мес. до 10 лет (в среднем 3,90±0,56 г.).

Врожденные аномалии развития мочевой системы выявлены у каждого четвертого ребенка, преимущественно (77,8%) у детей с хроническим пиелонефритом. Среди аномалий наиболее часто выявлялся врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс (33,3%), аномалии уретры (25,4%), удвоения чашечно-лоханочной системы (20,6%) и гипоплазия почек (14,3 %). Преобладала односторонняя локализация порока - в 63,5% случаев. В це-

лом превалировала левосторонняя локализация порока - в 38,8% случаев. Двум детям (3,2%) с мультикистозной дисплазией почки ранее проведена нефрэктомия.

Почти у всех детей пиелонефрит сочетался с патологией других органов. Обращает внимание большой процент отставания больных в физическом развитии, избыток массы, рахит, анемия, которые могут определять снижение общей и местной иммунологической защиты, что нередко является пусковым механизмом в развитии инфекции мочевой системы (Н.И.Аверьянова, 2001; А.ЯокпсЗ, 2003). У каждого четвертого ребенка выявлены хронические заболевания носоглотки. Признаки ОРВИ сочетались с клиникой пиелонефрита у 17,4% детей. Признаки вульвита и вульвовагинита выявлены у 17,7% девочек. Достаточно часто в качестве сопутствующей патологии у больных с ИМС регистрировался дисбактериоз кишечника (15,4%), запоры (8,9%), энтеробиоз (10,9%).

Обращает внимание высокая частота сочетания пиелонефрита с энурезом (26,9%), нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (17,4%). Пиелонефрит с клиническими проявлениями цистита выявлен у каждого четвертого ребенка.

Для изучения закономерностей формирования пиелонефритов у детей в качестве экологической модели взят крупный агропромышленный регион юга России - Краснодарский край. В его состав входит 48 районов с городами, в которых в различной степени развито и промышленное, и сельскохозяйственное производство.

Анализ заболеваемости по обращаемости в Краевой детский диагностический центр показал, что частота пиелонефрита в различных регионах края зависит от экологического состояния окружающей среды (табл. 1).

Таблица 1

Заболеваемость ИМС в зависимости от степени загрязнения окружающей среды по

данным обращаемости за 2006 и 2008гг в %

Экологическое состояние районов

Благополучные Умеренно неблагополучные Неблагополучные

Годы 2006 2008 2006 2008 2006 2008

Дети 0,39±*0,04 0,46±0,04 1,14±0.01 1,12±0,10 1,02±0,10 1,14±0.01

Подростки 0,19±0,04 0,3б±0,04 0,98+*0,0б 1,02±0,10 6,63±0,50 6,8Й=0,5

Примечание: * - р<0.05 между показателями экологически благополучных и неблагополучных районов Краснодарского края

Ухудшение экологической обстановки в крае приводит к увеличению заболеваемости пиелонефритами. Такая закономерность сохранялась и в зависимости от антропогенных нагрузок (техногенные факторы, загрязнение сточных вод и др.), среди которых

наибольшее влияние на частоту заболевания оказывали техногенные факторы (табл. 2), а также степень загрязнения сточных вод (табл. 3).

Таблица 2.

Заболеваемость ИМС в районах с различной техногенной нагрузкой по данным обращаемости за 2006 и 2008гг (в %о)

Экологическое состояние районов

Благополучные Умеренно неблагополучные Неблагополучные

Годы 2006 2008 2006 2008 2006 2008

Дети 0,35±* 0,06 0,43± 0,06 1Д7±* 0,05 1,00± 0,03 2,17±0,04 4,19±*0,03

Подростки 0,43±0,09 0,81± 0,06 1,43± 0,05 2,7 6± 0,03 3,12±0,03 4,40±0.04

Примечание: * - р<0,05 между показателями экологически благополучных и неблагополучных районов Краснодарского края

Таблица 3.

Заболеваемость ИМС в зависимости от степени загрязнения сточных вод по данным обращаемости за 2006 и 2008 гг ( в %о)

Экологическое состояние районов

Благополучные Умеренно неблагополучные Неблагополучные

Годы 2006 2008 2006 2008 2006 2008

Дети 0,49±*0,05 0,46±**0,04 0,88±*0,05 1,02± 0,06 1,43± 0,05 1,7б± 0,03

Подростки 0,82±*0,05 0,98± 0,06 1,76± 0,03 1,97± 0,03 3,12±**0,03 3,40±0,04

1римечание: * - р<0,05 между показателями экологачески благополучных и неблагополучных районов Краснодарского края ; **- р<0,02 между показателями экологически благополучных и умеренно неблагополучных районов Краснодарского края

Во всех случаях экологические факторы в большей степени влияли на частоту пиелонефрита у подростков, тогда как дети младшего возраста менее выражено реагировали на степень загрязнения окружающей среды. Для уточнения высказанного предположения был проведен расчет показателей атрибутивного и относительного рисков развития заболеваний ОМС в сравнении с общей заболеваемостью других органов и систем в популяции детей Краснодарского края и выявлено, что в условиях Краснодарского края наиболее велик атрибутивный риск развития болезней органов дыхания (196,5%о), реже заболеваний органов пищеварения (123,5 %о) и болезней мочевой системы (10,6%о). Такая закономерность распределения частоты заболеваний органов мочевой системы у детей свидетельствует о том, что экологическое состояние среды является ведущим среди факторов риска развития пиелонефрита в Краснодарском крае.

Исследование состояния клеточного иммунитета у детей с хроническим пиелонефритом в стадии обострения патологического процесса показало наличие достоверного

снижения относительного и абсолютного значения большинства исследуемых параметров. При этом содержание Т-хелперов\индукторов (СБЗ+С04+) оказывается ниже таковых в контроле в среднем 1,4 раза, а Т-супрессоров\цитотоксических (СВЗ+СБ8+) - в 1,2 раза. Несмотря на отсутствие достоверных отличий иммунорегуляторного индекса (ИРИ) в сравниваемых группах, при обострении хронического пиелонефрита намечается отчетливая тенденция к снижению ИРИ, более выраженная при использовании для расчета абсолютных значений СОЗ+СБ4+ - и СШ+С08+ - лимфоцитов (1,95±0,02 против 2,13±0,05 в контроле).

При оценке концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов А, М и в (1§А, IgM, 1§0) было показано достоверное снижение содержания в периферической крови IgA и 1«М (в среднем в 1,1 раза), тогда как содержание достоверно превышало контрольный уровень на 15%. При этом показано достоверное возрастание ЦИК. Что же касается то обнаруженное нами его снижение при обострении хронического пиелонефрита у детей соответствует данным литературы как типичное для всех фаз заболевания, указывающее на наличие дефицита иммуноглобулинов первичного ответа (В.А.Быковский, С.А.Зарубина, Е.Б.Ольхова, 1998). Снижение же концентрации сывороточного IgA можно увязать с высокой частотой респираторной инфекции у обследуемых детей клинической группы (в 35% случаев).

По сравнению с практически здоровыми детьми, у детей с обострением хронического пиелонефрита, выявлено увеличение концентрации провоспалительного ПЛр (в 3,5 раза), в то время как содержание противовоспалительного ГЬ4 оставалось в пределах возрастной нормы с незначительной тенденцией к возрастанию. Коэффицент 1ЫРЛЬ4 достоверно превышал таковой в контроле и свидетельствовал о сдвиге баланса цитокинов в сторону провоспалительных, нарастание которых, как правило, коррелирует с высокой клинической тяжестью заболевания (рис.2).

IL4 ll_1ß lL1ß/ IL4

Рис. 2. Динамика концентрации провоспалительиого IL 1 ß и противовоспалительного IL4 у больных с обострением хронического пиелонефрита и у здоровых детей.

Относительное и абсолютное содержание НГ в периферической крови детей в активную фазу хронического пиелонефрита достоверно увеличивалось в среднем в 1,12 раза относительно возрастной нормы. При этом доля активно-фагоцитирующих клеток увеличилась с 46,30*1,18 до 58,18±1,95 (% ФАН) и с 1,24±0,04 до 1,77±0,33 (ФАН абс.).

Исследованиями показано также, что в активную фазу хронического пиелонефрита у детей отмечается значительная депрессия показателей оксидазной биоцидности НГ, наиболее выраженная при дополнительной антигенной нагрузке т \ritro.

При изучении клинической эффективности сравниваемых видов терапии детей в активной стадии пиелонефрита в динамике наблюдения исходили из того, что субъективными критериями улучшения клинического состояния является исчезновение наиболее частых синдромов пиелонефрита: болевого, дизурического и интоксикационного. При поступлении болевой синдром выявлен у 43,7% детей, через 3 дня от начала лечения боли в животе сохранялись у 16 (11.8%) детей основной группы, у 1/3 (27,6%) больных группы сравнения (р%2< 0,05) (Рис. 3). Боли в поясничной области, положительный симптом Пас-тернацкого исчезали достоверно быстрее у детей, получавших комплексное лечение в сочетании с Деринатом. (р%2<0,05). Через шесть дней от поступления в стационар боли в

животе исчезли у всех больных основной группы, сохранившись только у 2 девочек группы сравнения (1,8%). В обеих группах полностью исчезли боли в пояснице и положительный симптом Пастернацкого.

при 3 день

поступлении

9 день

□ основная группа ез группа сравнения

Рис. 3. Динамика болевого синдрома на фоне лечения (% детей)

При оценке дизурического синдрома через 3 дня лечения болезненное мочеиспускание сохранялось у 24,1% больных группы сравнения и у 9,6% больных, получавших Де-ринат (рх2<0,01) (Рис. 4). Такие проявления дизурического синдрома как поллакиурия, уреженное мочеиспускание, изменение прозрачности и запаха мочи, также достоверно различались между основной и группой сравнения (рх2<0,05). На шестой день дизуриче-ский синдром в обеих группах купирован.

Рис. 4. Динамика дизурического синдрома на фоне лечения (% детей) Симптомы интоксикации (лихорадка, вялость, слабость, головная боль, снижение аппетита, бледность кожных покровов, «тени» под глазами) исчезали медленно у пациентов обеих групп. К 3-му дню лечения достоверно уменьшилось только количество детей с повышенной температурой, головной болью, вялостью и слабостью (р%2<0,05) (рис. 5). Лейкоцитурия через 5-7 дней от начала лечения в группе сравнения определялась у 58,1% пациентов, причем у 5 детей (4,5%) оставалась массивной и превышала 50 лейкоцитов в п/зр. В основной группе лейкоцитурия отмечена только у 42,3% больных, у всех она была умеренной (16-50 в п/зр.) (р%2<0,05). Через 2 недели наблюдения достоверного раз-

личия между группами не выявлено: лейкоцитурия сохранялась у 17,1% больных основной группы и 20,5% - группы сравнения (рх2>0,05).

80,00% во,оо%

•40,00% 20,00%

о.ооч^.-«"™

н

основная группа

а основная группа а группа сравнения

Рис. 5. Динамика нормализации температуры (% детей).

На 21 день лечения минимальная лейкоцитурия (до 10 в п/зр.) выявлена у 3,7% больных основной и 10,7%- группы сравнения (рх2<0,05). На 30 день у всех детей достигнута санация мочи (Рис. 6). Нормализация общего анализа мочи в группе больных, получавших Деринат, происходила на неделю раньше, чем в группе сравнения: на 10.02±0,42 и 16,56±1,28 дни лечения соответственно (р<0,05). Эритроцитурия и протеинурия через 7 и 14 дней от начала лечения в обеих группах достоверно снизилась (рх2<0,001), но между двумя исследуемыми группами достоверно не отличалась (р/2>0,05).

V

щзйУЩР' основная группа

Рис. 6. Динамика лейкоцитурии на фоне лечения (% детей).

При оценке показателей общего анализа крови (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ) через 5-7 дней от начала лечения достоверно снизился только процент детей с нейтрофилезом. По остальным показателям выявлена более значимая динамика в основной группе, но между группами разница была не достоверна (рх^О,05). Через 14 дней лечения у большинства детей обеих групп показатели пришли в норму.

С целью оценки эффективности проведенного лечения изучены отдаленные результаты наблюдения на протяжении 12 мес. после выписки из нефрологического отделения у 102 (75,5%) детей, получавших в условиях стационара Деринат, и 78 (69,6%) детей, после традиционного курса лечения.

Выявлена достоверная разница по частоте обострений между группами: в течение года у 26 (25,5%) детей основной и у 31 (39,7%) детей контрольной группы отмечены эпизоды рецидива заболевания (рх2<0,05) (рис. 7). Отличий по частоте обострений между детьми, страдающих хроническим или острым пиелонефритом не выявлено: в обеих группах рецидивы возникали в равной степени.

□ ремиссия а рецидив

Рис. 7. Частота рецидивов (%) в катамнестическом наблюдении.

Наиболее «критическими» сроками появления рецидива у детей, получавших в стационаре Деринат, явились 7 и 12 мес. наблюдения, а в контрольной группе - первые 5 мес. после стационара, что подтверждает эффективность проводимого лечения.

Оценка в катамнезе эффективности назначенного курса лечения для продолжения на амбулаторном этапе (37 пациентов из основной группы получали Деринат в возрастных дозировках 3 раза в день интраназально в течение 14 дней после выписки и фурагин 2 нед. 3 раза в день, затем 2 нед. в разовой дозировке на ночь, а 43 ребенка из группы сравнения - фурагин 2 нед. 3 раза в день, затем 2 нед. в разовой дозировке на ночь, наблюдение в течение 12 мес.) показала, что рецидивы заболевания возникли у 11 (29,7%) детей основной группы и 15 (34,8%) детей группы сравнения (р>0,05).

Изучение в динамике иммунологической эффективности комплексной терапии с включением в нее Дерината позволило обнаружить достоверные иммуномодулирующие эффекты, проявляющиеся в виде нормализации относительного и абсолютного числа СШ+-, СОЗ+СБ8+-, С019+-лимфоцитов, ИРИ в ранние сроки наблюдения (через 3 нед.) и полного их восстановления через 6 мес. от начала лечения (рис. 8).

Нормализация содержания иммуноглобулинов основных классов наблюдалась в обеих клинических группах к концу мониторинга (через 6 мес.) (рис. 8, 9), однако при включении в комплексную терапию Дерината она наступает значительно раньше - через 3 нед. от начала терапии. При использовании изолированной традиционной терапии имелась лишь тенденция к снижению концентрации ЦИК (рис. 9), тогда как при включении в нее Дерината наблюдалось достоверное снижение ЦИК уже в фазу частичной клинической ремиссии (рис. 8) с полной нормализацией показателя к 6-му мес. наблюдений. При традиционной терапии содержание сывороточного ИЛ1-Р было достоверно более высоким, чем в контрольной группе детей, во все сроки исследования, а во 2-й клинической группе нормализация показателя отмечена уже через 3 нед., и более выраженной она была к концу наблюдений (рис.8, 9). Кроме того, использование в комплексной терапии Дерината показало его иммуномодулирующее действие в отношении ИЛ-4. Так исходно высокий уровень 1Ь4 как в фазу частичной, так и полной клинической ремиссии вошел в по-луторасигмапьную зону контроля, а коэффициент баланса цитокинов к концу

Рис. 8. Влияние комплексной иммунотропной терапии на параметры врожденного и адаптивного иммунитета у детей с хроническим пиелонефритом в активную фазу патологического процесса (в % от контроля).

Рис. 9. Влияние традиционной терапии на параметры врожденного и адаптивного иммунитета у детей с хроническим пиелонефри том в активную фазу патологического процесса (в % от контроля).

наблюдений соответствовал таковому в контроле в обеих клинических группах. Однако если в 1-й группе снижение отношения ПЛр\1Ь4 происходит за счет возрастания концентрации противовоспалительного 1Ь4, то при применении в терапии Деривата причиной уменьшения коэффициента является нормализация концентрации про- и противовоспалительных цитокинов.

Исследование функциональной активности НГ на фоне проводимых видов терапии также продемонстрировало позитивное влияние комплексной иммунотропной терапии на параметры фагоцитарной и микробицидной функции клеток в сравнении с традиционным этиотропным лечением (рис. 8). Так исходно высокое относительное содержание активно-фагоцитирующих клеток (%ФАН) достоверно снижалось до нормы в обеих клинических подгруппах как на ранних сроках наблюдения, так и в фазу полной ремиссии. Однако в 1-й клинической группе резко активировалась поглотительная способность фагоцитов и объем фагоцитируемого антигенного материала (достоверное возрастание ФЧ и ФИ в среднем в 1,2 раза) через 3 нед. и через 6 мес. от начала терапии, что негативно отразилось на качестве его переваривания в виде снижения показателей завершенности фагоцитарного акта (%П и ИП) как относительно исходного уровня, так и контроля. При этом сохранялись скрытые дефекты кислород-зависимой микробицидной системы НГ, о чем свидетельствовал низкий уровень коэффициента мобилизации. Между тем во 2-й клинической группе, с включением в базисную терапию Дерината, показатели поглощения антигенного материала оставались в пределах возрастной нормы во все сроки наблюдения, состоя-

ние оксидазной бяоцидности НГ также приходило к норме в динамике наблюдения, наиболее выражено - в период полной клинической ремиссии.

Анализ полученных результатов в целом позволяет рекомендовать предлагаемую комплексную терапию обострения хронического пиелонефрита у детей с применением Дерината в педиатрическую практику.

ВЫВОДЫ

1. Закономерности распределения частоты заболеваний ИМС у детей, проживающих в экологически благополучных и неблагополучных районах Краснодарского края, свидетельствуют о том, что неблагоприятные экологические факторы влияют на заболеваемость пиелонефритом в данном регионе России.

2. При обострении хронического пиелонефрита у детей наблюдается: дисбаланс в Т - звене иммунной системы,- дефицит Т-лимфоцитов за счёт снижения Т-хелперов (СБ4+) с одной стороны и увеличение количества цитотоксических СЦ8+ Т-лимфоцитов с другой стороны; дефектность функционирования системы нейтрофильных гранулоцитов, гуморального звена; нарушение баланса в системе про- и противовоспалительных цитокинов.

3. Использование Дерината в комплексной терапии обострения инфекции мочевой системы продемонстрировало более выраженную позитивную клиническую эффективность по сравнению с группой детей, получавших только традиционную антибактериальную терапию.

4. Включение Дерината в комплексную терапию детей с обострением хронического пиелонефрита позволяет добиться восстановления дефектов функционирования клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, нормализации баланса про- и противовоспалительных цитокинов, а также функциональной активности системы нейтрофильных гранулоцитов в гораздо более ранние сроки (в фазе частичной клинической ремиссии), чем при применении традиционной антибактериальной терапии.

5. Новая программа иммунотерапии обострения хронического пиелонефрита у детей, включающая базисный курс парэнтерально вводимого Дерината с последующим переходом на поддерживающую терапию Деринатом, проводимую интраназально в течение 2-х нед., позволяет удлинить сроки ремиссии инфекции мочевой системы. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проводить исследование иммунного статуса у детей, страдающих инфекцией мочевой системы с целью детекции нарушений функционирования иммунной системы для последующего проведения адекватной иммунотропной терапии.

2. Для лечения и профилактики обострения хронического пиелонефрита и оптимизации комплексной терапии заболевания рекомендуется включать в базисную тера-

пию инфекции мочевой системы (хронический пиелонефрит в период обострения) у детей на 3-й день после начала традиционного лечения иммуномодулятор Де-ринат по следующей схеме: внутримышечно по 5 мл 1,5%-ного раствора дерината с интервалом 48 часов №5, затем - интраназально по 2 капли 3 раза в день в обе половинки носа в течение 2-х недель. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1. Ктянц В.Л., Колесникова Н.В., Соболева Н.Г. Клиническая эффективность и перспективы применения иммуномодулятора деринат в комплексной терапии активного пиелонефрита у детей//Сборник материалов ХП конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» Москва. - 2008. - С.237.

2. Ктянц В.Л., Колесникова Н.В., Соболева Н.Г. Иммунотропные эффекты дерината в комплексной терапии детей с активным пиелонефритом. //Российский иммунологический журнал, т.2. - №2-3 / Мат. объединенного иммунол. форума, Санкт Петербург, 2008. -С.197.

3. Ктянц В.Л., Соболева Н.Г., Колесникова Н.В. Клиническая эффективность иммуномодулятора деринат в комплексной терапии острого пиелонефрита у детей и перспективы его применения в педиатрии // Тез.докл. конгресса «Человек и лекарство. Краснодар - 2008», 2008. - С.51

4. Ктянц В.Л., Соболева Н.Г., Колесникова Н.В. Иммунологическая эффективность дерината при лечении детей с активной стадией острого пиелонефрита // Тез. докл. конгресса «Человек и лекарство. Краснодар - 2008», 2008. - С.51-52.

5. Ктянц В.Л., Колесникова Н.В., Соболева Н.Г. Современные подходы к лечению инфекции мочевыводящей системы у детей // Научно - практический журнал «Медработник», Москва, 2009. -№2. - С.46-53.

6. Колесникова Н.В., Ктянц В.Л. Состояние врождённого и адаптивного иммунитета при обострении хронического пиелонефрита у детей. //Кубанский научный медицинский вестник, 2009. - №3 (108) - С.52-61.

7. Колесникова Н.В., Соболева Н.Г., Ктянц В.Л. Иммунотропные эффекты дерината в комплексной терапии детей с обострением хронического пиелонефрита. //Кубанский научный медицинский вестник, 2009. - №5 (110)- С.32-

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДККБ - детская краевая клиническая больница

ИК - иммунные комплексы

ИЛ - интерлейкин

ПРИ - иммунно -регуляторный индекс

имс - инфекция мочевой системы

ИП - индекс переваривания

КГМУ - Кубанский государственный медицинский университет

КДЦЦ - краевой детский диагностический центр

КСФ - коэффициент стимуляции фагоцитов

км - коэффициент мобилизации

нг - нейтрофильные гранулоциты

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОМС - органы мочевыводящей системы

п% - процент переваривания

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СБ - кластер дифференцировки рецепторов лимфоцитов

ФЧ - фагоцитарное число

ФИ - фагоцитарный индекс

ФАН% - процентактивные фагоциты

ФПК% - процент формазан-позитивных клеток

ФПК - формозан позитивные клетки

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

18 - иммуноглобулин

КВТ - нитро - синий тетразолий

Ктянц Владислав Львович

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бумага тип. № 2. Печать трафаретная. Тираж 100 экз. Заказ № 750 Кубанский государственный университет.

350040 г. Краснодар, ул. Ставропольская, 149, Центр "Универсервис", тел. 21-99-551.