Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Клинико-иммунологическая эффективность гамма-D-глутамил-триптофана в комплексной терапии пиодермий

На правах рукописи

005057495

ИВАНОКОВА МАЙЯ АДАМОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГАММА-Б-ГЛУТАМИЛ-ТРИПТОФАНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПИОДЕРМИЙ

14.01.10 — кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 я АПР 2013

Москва 2013

005057495

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Уджуху Владислав Юсуфович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Ломоносов Константин Михайлович

профессор кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

доктор медицинских наук,

профессор Полеско Ирина Васильевна

профессор кафедры кожных болезней и косметологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации

Защита диссертации состоится «__»_ 2013 года в 14.00 на заседании

диссертационного совета Д 208.072.10 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу. 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «22» февраля 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И.В. Хамаганова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема изучения механизмов развития, мониторинга, разработки новых эффективных методов лечения и профилактики пиодермии остается одной из наиболее актуальных в современной дерматологии (Масюкова С.А. 2010, Старцева C.B. 2009). Согласно исследованиям (Соколова Т.В., Малярчук А.П. 2010, Белькова Ю.А.2005, И.М. Корсунская, О.Б. Тамразова 2008) удельный вес пиодермий в структуре кожных заболеваний варьирует от 20 до 60%, занимая лидирующее положение. По данным различных авторов (Кахишвили H.H. 2011, Eron L.J. 2003, Tongetti L. 2012) гнойничковые инфекции кожи составляют 30-40% всей дерматологической патологии у лиц трудоспособного возраста и являются одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью.

В последние годы многие исследователи (Блахнина A.B. 2010, Кукало C.B. 2010) отмечают неблагоприятную тенденцию к затяжному вялому течению гнойничковых заболеваний, высокую склонность к хронизации воспалительного процесса, частому возникновению рецидивов. Непосредственные возбудители пиодермии (различные гноеродные бактерии) известны, однако многие этапы становления патологического процесса у больных пиодермией до настоящего времени недостаточно изучены. Вместе с тем у больных пиодермией выявлены изменение pH водно - липидной мантии кожи, ослабление способности кожи к самостерилизации, повышение вирулентности микроорганизмов, значительное снижение неспецифической резистентности (Земсков A.M. и соавт. 2008, Wolf J. 2012,Empinotti J.C. 2012). В развитии пиодермии большое значение придается различным нарушениям деятельности полиморфно-ядерных лейкоцитов и макрофагов (снижение их локомоции, адгезивности, миграции в очаг воспаления, микробиоцидных свойств). В ряде работ показано, что развитию пиодермии способствует снижение содержания Т-лимфоцитов, изменения в соотношении субпопуляций Т-клеток, недостаточной концентрации и специфичности антител (Волкова E.H., 2004; Сорокина E.H. и соавт., 2005; D.L. Stulberg, 2001,Караулов A.B. и соавт. 2003, Gavazzi, Krause 2002).

Таким образом, учитывая современные представления о развитии пиодермии, дальнейшее изучение иммуногенеза гнойничковых заболеваний сохраняет актуальность.

В последние годы отмечается возрастающая устойчивость микроорганизмов, вызывающих пиодермию, к традиционной терапии, что опосредует недостаточную клиническую эффективность проведенного лечения и способствует частому возникновению рецидивов заболевания (Волкова E.H., 2004). Отмечается увеличение числа беталактамазопродуцирующих штаммов, а также возбудителей, устойчивых ко многим широко используемым антибиотикам (эритромицин, метициллин, фузидин и др.), что определяет необходимость поиска новых более эффективных комплексных методик лечения.

В настоящее время при пиодермиях для коррекции выявленных иммунных нарушений с положительным клиническим эффектом применяют иммуностимуляторы различного происхождения: тимусные и полисахаридные препараты, активаторы гуморальной резистентности и моноцитарно-макрофагальной системы (Сетдикова Н.Х., 2002, Земсков A.M. и соавт. 2008, Блахнина A.B. 2010, Кукало C.B. 2010). Поэтому весьма перспективными представляются дальнейшие разработки в направлении расширения спектра применяемых у больных пиодермией иммунотропных препаратов.

В этой связи наше внимание привлек гамма-й-глутам ил-триптофан который обладает иммуностимулирующим действием, восстанавливает клеточный и гуморальный иммунитет и обладает способностью подавлять выработку провоспалительных цитокинов (Зурочка В.А. 2006, Чернышев О.Б. 2010).

Цель исследования

Патогенетически обосновать применение гамма-О-глутамил-триптофана, изучив его влияние на состояние интерлейкинзависимой регуляции гуморального ответа и оценить клиническую эффективность у больных пиодермией.

Задачи исследования

1. Провести анализ состояния цитокиновой системы у больных пиодермией в процессе применения гамма-О-глутамил-триптофана.

2. Исследовать изменение экспрессии проапоптозного гомолога ВсЬ-2 Вак в процессе спонтанного апоптоза нейтрофилов у больных пиодермией под действием гамма-О-глутамил-триптофана.

3. Изучить влияние гамма-О-глутамил-триптофана на основные показатели гуморального антибактериального звена иммунитета.

4. Исследовать клиническую эффективность гамма-О-глутамил-триптофана и разработать показания для его применения у больных пиодермией.

Научная новизна

У больных пиодермией выявлены иммунные нарушения, характеризующиеся дисбалансом в цитокиновом статусе и системе молекул адгезии на фоне снижения функционально-метаболической активности нейтрофилов. Впервые показано, что достоверное увеличение экспрессии рецепторов ТЫ14 на гранулоцитах, моноцитах и лимфоцитах периферической крови имеет патогенетическое значение при пиодермии.

Полученные иммунологические данные свидетельствуют о выраженном иммуномодулирующем влиянии гамма-О-глутамил-триптофана на состояние иммунного гомеостаза у больных пиодермией. Восстановление межклеточных ассоциаций способствовало устранению диспропорции в цитокиновом профиле, приводило к нормализации уровня в периферической крови миграцию ингибирующего фактора (МИФ) и ИЛ-10, обладающих иммунорегуляторным действием. Под влиянием гамма-О-глутамил-триптофана значительно повысилась функционально-метаболическая активность нейтрофильных гранулоцитов. Впервые выявлено, что под действием гамма-О-глутамил-триптофана при хроническом течении пиодермии статистически достоверно снижалось содержание Ьак положительных нейтрофилов. Впервые разработан и патогенетически обоснован новый метод лечения больных пиодермией гамма-О-глутамил-триптофаном.

Практическая значимость

Результаты проведенных исследований, выявившие значительные нарушения системного иммунитета, позволили разработать патогенетически обоснованный подход к оптимизации терапии больных пиодермией. Впервые разработанный

комплексный метод лечения больных пиодермией, включающий применение гамма-О-глутамил-триптофана отличается высокой клинической эффективностью, позволяющей добиться стойкого излечения у 75% больных. Разработанные клинико-лабораторные критерии могут быть использованы для контроля эффективности проводимой терапии.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты внедрены в практику работы кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, кожных отделений 52 городской клинической больницы г. Москвы, филиалов «Черемушкинский» и «Кутузовский» Московского Научно-Практического Центра Дерматовенерологии и Косметологии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Возникновение и последующее течение пиодермии сопровождается дисбалансом в цитокиновом статусе, характеризующимся повышенной продукцией МИФ и провоспалительных цитокинов. Снижение в крови больных пиодермией ИЛ 12, ключевого цитокина отвечающего за эффективную противоинфекционную защиту и повышение ИЛ 10 способствовало преобладанию клеточного ответа по ТЪ2 пути с усиленной продукцией антител.

2. У больных пиодермией выявлено значительное снижение функционально-метаболической активности нейтрофилов, на фоне достоверного увеличения экспрессии рецепторов ТЫ14 на гранулоцитах, моноцитах и лимфоцитах периферической крови, молекул адгезии и повышения концентрации в сосудистом русле Ьак нейтрофильных гранулоцитов.

3. Метод комплексного лечения больных пиодермией, включающий применение бестима сочетает высокую клиническую эффективность с отсутствием побочных действий и осложнений.

4. Иммунокоррекция бестимом у больных пиодермией характеризуется нормализующим воздействием на состояние интерлейкинзависимой клеточной кооперации, То11-подобных рецепторов, фагоцитарной системы и препятствует избыточной миграции воспалительных клеток в область пораженной кожи.

Апробация

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: совместных научно-практических конференциях коллектива сотрудников кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников 4 дерматологического ГБУ здравоохранения города Москвы ГКБ №52 Департамента здравоохранения города Москвы (2010 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской дерматологии, венерологии и косметологии» (г. Москва 2012 г.), совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников отделений дерматологии ФГБУ "РДКБ" и филиала "Черемушкинский" МНПЦДиК (г. Москва 2012 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 6 научных работ.

Объём и структура диссертации.

Работа изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы исследований и методы лечения, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций.

Указатель литературы включает 171 работу отечественных и 86 работ зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 31 рисунком и содержит 32 таблицы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе использовали как общепринятые, так и специальные методы исследования. До начала лечения и в процессе проводимой терапии больным пиодермией назначались комплексные общелабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови и др.

Иммунологические методы исследования.

Иммунологическое обследование больных проводили в соответствии с разработанной панелью стандартных тестов, рекомендованных ВОЗ (1987) и проблемной комиссией МЗ РФ по оценке иммунного статуса человека и

эпидемиологии иммунодефицитов (1988).

Иммуноферментный анализ.

Уровень цитокинов определяли в сыворотке крови больных пиодермией с помощью иммуноферментного анализа, используя наборы Pro-con (ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия). Определяли уровень ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-17 и ФНОа. Учет результатов проводили с использованием спектрофотометра при длине волны 450 нм, устанавливая нулевое поглощение по лунке со стандартом.

Определение МИФ.

Содержание МИФ в сыворотке крови и продукцию МИФ периферическими мононуклеарными клетками измеряли методом энзимсвязанного иммуносорбентного анализа (ELISA). Для оценки соотношения МИФ/МСФ и анализа спонтанной клеточной миграции применяли скрининговый тест клеточной миграции из микрокультур (СМТК).

Определение общей окислительно-восстановительной активности нейтрофилов в тесте восстановление нитросинего тетразоля (НСТ-тест).

Принцип метода основан на способности нейтрофилов поглощать нитросиний тетразолий (HCT) и восстанавливать его в гранулы нерастворимого дифермазана в виде гранул чёрного цвета. Восстановление HCT обеспечивается энергией и продуктами окислительно-восстановительных реакций и «метаболического взрыва», сопровождающего процесс фагоцитоза, а также повышенного метаболизма активированного нейтрофила.

Оценка экспрессии антител bak на поверхности мембран нейтрофилов.

Выделение нейтрофилов периферической крови проводили путем центрифугирования на двойном градиенте плотности фиколла-урографина. Для исследования брали клетки второй интерфазы, которую на 95% составляли нейтрофилы. Взвесь клеток дважды отмывали раствором Хенкса. Жизнеспособность клеток, оцениваемая по трипановому тесту, составляла более 95%.

Для оценки экспрессии антител bak на поверхности мембран нейтрофилов применяли иммуноцитохимический стрептавидин-биотиновый метод, используя

тест-систему DA-KOCytomation (Дания). Исследование проводили в соответствии со стандартным протоколом и рекомендациями производителя реактивов. Для учета результатов использовали световой микроскоп JIOMO МИКМЕД-2/АМФЦ-11-01/cam NIKON 3.34 MPix. Оценивали качество препарата, анализируя контрольные пробы. Подсчет проводили на 200 клеток, определяя абсолютное число и процент положительно окрашенных клеток (bak — положительные нейтрофилы).

Определение экспрессии TLR2 и TLR4.

Для определения экспрессии TLR2 и TLR4 на клетках периферической крови выделенные на градиенте фиколл-урографина мононуклеарные клетки инкубировали с FITC-меченными антителами к CD 14+, РЕ-меченными антителами к TLR2 и TLR4 с соответствующими изотопическими контролями в течение 30 мин при температуре 40С. Анализ экспрессии CD 14+, TLR2 и TLR4 проводили на проточном цитофлуориметре. Оценивали процент моноцитов (CD 14+ -клеток), несущих на своей поверхности TLR2 и TLR4, и среднюю интенсивность флуоресценции (СИФ), величину которой выражали в условных единицах (усл. ед.) флуоресценции.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики на персональном компьютере при использовании программ Microsoft Word и Microsoft Excel (Windows). Вычислялись средние арифметические значения (М), ошибки средних величин (т). Достоверность оценивали по критерию Стьюдента (t). Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р<0,05).

Таким образом, в настоящей работе были использованы современная аппаратура, широкий спектр клинико - лабораторных исследований и новые диагностические технологии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Группа пациентов, находившаяся под нашим наблюдением, составила 54 человека (28 мужчин и 26 женщин) в возрасте от 19 до 70 лет. Все больные были распределены на 2 группы однородные по возрастному составу и клиническим разновидностям пиодермии. Первую группу составили 28 пациентов, получавших

комплексную терапию с включением в схему лечения антибактериальных средств и гамма-О-глутамил-триптофана (бестима), больные контрольной группы (26 пациентов) получали стандартную антибактериальную терапию.

Распределение больных пиодермией в зависимости от этиологического фактора и клинической разновидности представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных пиодермией в зависимости от этиологического фактора и клинической разновидности пиодермии.

Клиническая разновидность Женщины Мужчины Всего:

Абс. % Абс. % Абс. %

1. Стафилодермии 10 18,5 11 20,37 21 38,8

Фурункулез 9 16,6 7 13 16 29,6

Гидраденит 1 1,8 1 1,8 2 3,7

Вульгарный сикоз - - 2 3,7 3 5,5

2. Стрептодермии 9 16,6 10 18,5 19 35,1

Стрептококковое импетиго 5 9,2 4 7,4 9 16,6

Рожистое воспаление 2 3,7 3 5,5 5 9,2

Вульгарная эктима 2 3,7 2 3,7 4 7,4

Шанкриформная пиодермия - - 1 1,8 1 1,8

З.Стрептостафилодермии 7 13 7 13 14 26

Вульгарное импетиго 7 13 6 9,3 13 24

Язвенно-вегетирукицая пиодермия - - 1 1,8 1 1,8

Итого: 26 48,14 28 51,8 54 100

Пациенты получали лечение в условиях стационара 52 ГКБ и амбулаторно в филиалах «Черемушкинский» и «Кутузовский» Московского Научно-Практического Центра Дерматовенерологии и Косметологии.

У 31 пациента (57,4%) длительность заболевания составила от 1 до 12 месяцев, и у 23 пациентов (42,5%) - более 1 года (табл. 2). Одним из важных прогностических критериев, позволяющих оценить тяжесть течения заболевания,

являлась частота рецидивов пиодермии. У значительного числа больных пиодермия носила хронический рецидивирующий характер.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от длительности течения заболевания.

Длительность заболевания Женщины Мужчины Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

От 1 месяца до года 15 27,2 16 29,6 31 57,4

От 1 года до 2 лет 7 13 8 14,8 15 27,7

Свыше 2 лет 4 7,4 4 7,4 8 14,8

Итого 26 48,1 28 51,8 54 100

Рецидивы заболевания раз в год отмечались у 24 больных (44,5%). У большинства из них этому способствовало воздействие одного или нескольких триггерных факторов, включая обострения сопутствующих хронических заболеваний. Обострения заболевания от 2 до 4 раз в год, также наблюдались у 24 пациентов (44,5%), более 4 раз в год -6(11,1%). При этом большинство больных этой группы не связывали рецидивы заболевания с воздействием каких-либо провоцирующих факторов.

Состояние регуляции иммунного ответа у больных пиодермией Комплексные иммунологические исследования, проведенные у больных с различными клиническими разновидностями пиодермии, позволили выявить разнообразные нарушения в деятельности иммунной системы.

У больных пиодермией выявлено повышение уровня ФНО-а, ИЛ-1РА. ИЛ-4, ИЛ-17 на фоне незначительно повышенного уровня ИЛ-1Р и снижения уровня Ил-12 и ИЛ-10. Проведенные исследования показали важную роль дисбаланса цитокинов в формировании иммунопатологических реакций при пиодермии (табл. 3,4).

Также была проведена оценка поверхностной экспрессии ТЫ1 клетками врожденного иммунитета. Анализ результатов проведенных исследований показал, достоверное повышение экспрессии ТЫ14 моноцитов, лимфоцитов и гранулоцитов на фоне незначительных изменений уровня экспрессии ТШ12 (Рис. 1).

Таблица 3

Уровень ИЛ-1|3, ИЛ1-РА и ФНО-а в сыворотке крови больных пиодермией.

Больные пиодермией Количество больных Уровни цитокинов (пг/мл)

ИЛ-1Р ИЛ1-РА ФНО-а ИЛ-4

28 31,2±2,5 196,8±16,5 75,6±3,4 65,3±2,5

Здоровые доноры 20 23,3±2,2 130,4±15,4 26,6±2,4 16,2±1,7

Таблица 4

Уровень ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-17 в сыворотке крови больных пиодермией.

Больные пиодермией Количество больных Уровни цитокинов (пг/мл)

ИЛ-8 ИЛ-12 Ил-10 Ил-17

28 260,1±12,4 23,3±2,5 5,5±1,2 4,3±1,1

Здоровые доноры 20 25,4±2,5 35,1±3,2 12,0±1,3 0,3±0,4

■ ТЦ?2 ВТ1_Р!4

Рисунок 1. Уровень экспрессии нейтрофильными лейкоцитами ТЬЫ2 и ТЫ14 у больных пиодермией и здоровых доноров

Концентрация МИФ в крови в среднем по группе больных пиодермией статистически достоверно превышала аналогичный показатель у здоровых доноров.

Спонтанное высвобождение МИФ культурой моноцитов больных пиодермией, а также высвобождение МИФ при стимуляции конковалином А было статистически достоверно что статистически достоверно выше референтных значений (Рис. 2)

_ЗАА_

32,9

МИФ нг/мл

Ё здоровые доноры я больные стрептодермией

ш больные стафилодермией шбольные смешанной пиодермией

Рисунок 2. Концентрация МИФ в крови больных различными формами пиодермии

Площадь миграции клеток у больных пиодермией была значительно меньше (вследствие подавления миграции) таковой у здоровых доноров (более чем на 26%). Индекс клеточной миграции, величина которого варьировала в интервале от 12% до 42% , возрастал при глубоких и распространенных формах пиодермии (35-42%).

Уровень экспрессии молекулы Ьак нейтрофильными гранулоцитами у больных с хроническим течением пиодермии был статистически значимо выше по сравнению с референтными значениями, в то время как при остром течении различия были минимальны.

Показатель зимозан-индуцированного НСТ-теста у лиц, страдавших пиодермией, в целом по группе оказался статистически достоверно уменьшен по сравнению с аналогичным показателем у здоровых доноров. У большинства больных с пиодермией отмечено также значительное понижение индекса стимуляции (табл. 5).

Таблица 5

Показатели биоцидности нейтрофилов у больных пиодермией

Больные пиодермией (п=25) Спонтанный НСТ-тест % Зимозан-индуцированный НСТ-тест % Индекс стимуляции

7,7±0,01 29,8*±0,09 4,0*±0,01

Здоровые доноры (п=15) 7,4±0,01 41,1±2,4 6,2±0,01

* Примечание - различия статистически достоверны относительно группы контроля (р<0,05)

Иммунокорригирующее влияние гамма-О-глутамил-триптофана у больных пиодермией

В процессе лечения бестимом у больных пиодермией наблюдалось резкое снижение по сравнению с исходными показателями концентрации в плазме крови ФНО-а, уровня ИЛ-4, ИЛ-1РА, Ил-8,Л-17. Содержание ИЛ-10 изменилось незначительно (с 31,2±2,5 пг/мл до 25,4±2,2 пг/мл) (табл. 6,7).

Рост уровня в крови ИЛ-12 способствовал нормализации клеточно-опосредованного иммунного ответа. Нормализация содержания ИЛ-10 у больных пиодермией приводила к восстановлению адекватного регуляторного ответа. После окончания лечения бестимом интенсивность экспрессии ТЫ14 лимфоцитами, моноцитами и нейтрофильными гранулоцитами значительно снизившись практически не отличалась от референтных значений, вместе с тем интенсивность экспрессии ТЬЯ2 осталась на прежнем уровне (Рис. 3).

Таблица 6

Содержание цитокинов в сыворотке крови больных с пиодермией до и после

лечения бестимом

Цитокины До лечения (п=28) После лечения (п=28) Здоровые доноры (п=20)

ИЛір г/мл 31,2±2,5 25,4±2,2 23,3±2,2

ИЛ1-РА 196,8±16,15 139,0±15,8 130,4 ±15,4

ФНОа г/мл 75,6±3,4* 26,0±2,4 26,6±2,4

ИЛ-4 г/мл 65,3±2,5* 18,7±1,8 16,2±1,7

*- достоверно по сравнению со здоровыми донорами, р<0,05

Таблица 7

Уровень ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-17 в сыворотке крови больных пиодермией

до и после лечения бестимом

Количество Больных Уровни цитокинов (иг/мл)

ИЛ-8 ИЛ-12 Ил-10 Ил-17

После лечения 28 28,8±2,7 34,5±3,3 9,6±1,2 0,4±0,09

До лечения 28 260,1±12,4 23,3±2,5 5,5±1,2 4,3±1,4

Здоровые доноры 20 25,4±2,5 35,1±3,2 12,0±1,3 0,3±0,4

~П[!2 до лечения Т1_Р!2 после лечения ТШ4 до лечения ПК4 после лечения

■ здоровые доноры ■ стафилодермия Я стрептодермия а смешанная

Рисунок 3. Уровень экспрессии нейтрофильными лейкоцитами ТЫ*2 и ТІЛІ4 у здоровых доноров и больных пиодермией под воздействием бестима

По-видимому такие изменения в экспрессии ТЬК4 способствовали прекращению чрезмерной дифференцировке ТЫ клеток и выработки ими провоспалительных цитокинов.

Концентрация МИФ в крови в среднем по группе больных пиодермией статистически достоверно уменьшилась практически достигнув референтных значений. Применение бестима способствовало значительному уменьшению спонтанного высвобождение МИФ культурой моноцитов больных пиодермией, отмечалось выраженное статистически достоверное снижение продукция МИФ моноцитами больных пиодермией при стимуляции их конковалином А.

Площадь миграции клеток определяемая балансом МИФ и МСФ у больных пиодермией увеличилась более чем на 14%. Индекс клеточной миграции, значительно уменьшившись, варьировал при различных по тяжести течения пиодермиях. Наиболее значимым падение индекса клеточной миграции прослеживалось у пациентов с хронически протекавшими глубокими разновидностями заболевания (Рис. 4).

МИФ нг/мл

ш концентрация МИФ у доноров К концентрация МИФ у больных пиодермией ■ концентрация МИФ у больных пиодермией в процессе лечения я концентрация МИФ после лечения

Рисунок 4. Концентрация МИФ в крови больных пиодермией под влиянием бестима

Таким образом, на основании результатов проведенных исследований можно сделать вывод о том, что положительный клинический эффект бестима у больных пиодермией в немалой степени обусловлен нормализацией продукции МИФ.

После проведенного лечения уровень экспрессии антигена Ьак положительными нейтрофилами остался на прежнем уровне, однако при хроническом течении заболевания, содержание Ьак положительных нейтрофилов снизившись, практически не отличалось от референтных значений.

Применение бестима у больных пиодермией способствовало повышению функционально-метаболической активности нейтрофилов. Показатель, индуцированного зимозаном НСТ-теста после применения бестима статистически достоверно повысился и незначительно превышал референтные значения (Рис. 5).

Спонтанный НСТ-тест Зимозан-индуц. НСТ-тест Индекс симуляции

«до лечения к после лечения Ш норма

Рисунок 5

Показатели биоцидности нейтрофилов у больных пиодермией в процессе применения бестима.

Учитывая положительные сдвиги в иммунном статусе больных пиодермией под влиянием бестима, препарат был применен у пациентов с данным дерматозом.

В зависимости от проводимой терапии пациенты были распределены на 2 группы. Первую группу составили пациенты, получавшие комплексное лечение,

включавшее антибактериальную терапию и бестим. Вторую группу составили пациенты, получавшие стандартную антибактериальную терапию.

В группе пациентов, получавших комплексную терапию у 11 (39,2%) наблюдалась стафилодермия, у 10 (35,7%) стрептодермия, у 7 (25%) стрептостафилодермия (табл. 8).

Таблица 8

Распределение пациентов в зависимости от получаемого лечения.

№ группы Метод лечения Количество пациентов

1 Комплексная терапия и бестим 28 (51,8%)

2 Стандартная терапия 26 (48,14%)

При проведении антибактериальной терапии учитывался спектр действия препарата, результаты данных бактериологического исследования, результаты теста на чувствительность возбудителя к антибиотикам.

Наиболее часто (56% наблюдений) в очагах поражения высеивался золотистый стафилококк. Во многих случаях у пациентов определялось несколько видов бактерий, в том числе, представители условно-патогенной флоры ( Str. Viridans, Str. Saprophyticus).

Препаратами выбора в основном были: ампициллин в/м по 500 мг 4-5 раз в сутки; цефазолин в/м по 500 мг 2-3 раза в сутки; линкомицин внутрь по 500 мг 3-4 раза в сутки; эритромицин внутрь по 250 мг 4 раза в сутки. Длительность проводимой терапии составляла от 7 до 14 дней.

В составе комплексной терапии пациенты получали бестим по схеме ЮОмкг в/м 1 раз в день, через день, на курс лечения всего 3 инъекции.

Помимо антибактериальных препаратов пациенты получали антигистаминные препараты, десенсибилизирующую терапию, по показаниям были назначены препараты, улучшающие микроциркуляцию, проводилась наружная терапия.

У большинства пациентов на 2-3 день проводимой терапии удавалось достигнуть стабилизации в состоянии патологического процесса. Наиболее выраженная положительная динамика наблюдалась у пациентов с поверхностными

формами пиодермии - вульгарным и стрептококковым импетиго. Через 3-7 дней после начала лечения происходило разрешение элементов.

У пациентов с легкой и средней степенью фурункулеза положительная динамика отмечалась на 3-5 день терапии. Эволюция фурункула в среднем занимала 10-14 дней.

У больных с тяжелой формой фурункулеза обратная эволюция элементов происходила в течение 10-15 дней комплексного лечения. Однако уже на 2-3 день отмечалось стихание симптомов общей интоксикации (потливость, головная боль, слабость) на фоне регресса небольших по размерам элементов со слабо выраженным инфильтратом в основании.

У пациентов с рожистым воспалением на 3-5 день терапии также отмечалось улучшение общего состояния. Полное разрешение кожного процесса наблюдалось на 10-15 день проводимой терапии. У пациентов с вульгарным сикозом стабилизация кожного процесса происходила к 5-10 дню терапии.

У пациентов с гидраденитом начало регресса узлоподобных элементов определялось на 3-4 день, в эти же сроки были купированы симптомы общей интоксикации. Элементы регрессировали без гнойно-некротического расплавления тканей. Полное разрешение кожного процесса наблюдалась к 10 дню проводимой терапии.

У больных с язвенными разновидностями пиодермии (вульгарная эктима, шанкриформная пиодермия, язвенно-вегетирующая пиодермия) регресс патологического процесса проходил на протяжении более длительного времени. К 12 дню комплексной терапии отмечалось очищение язв от гнойных корковых масс и вялых грануляций, с последующей эпителизацией и рубцеванием в течение 10-14 дней. Таким образом, обратная инволюция элементов занимала 20-26 дней.

Клиническое выздоровление, характеризующееся полным разрешением кожного процесса, достигнуто у 21 пациента (75%). Значительное улучшение с регрессом большей части гнойничковых элементов получено у 4 больных (14,2%), улучшение в динамике кожного процесса, выражающееся в прекращении появления новых элементов наблюдалось у 3 пациентов (10,7%). Каких-либо

побочных действий и осложнений в процессе лечения у больных пиодермией не выявлено (табл. 9).

Таблица 9

Сравнительная эффективность проводимой терапии пациентам с пиодермией

Клиническая эффективность комплексной терапии Комплексная терапия с применением бестима Стандартная антибактериальная терапия

Количество пациентов

Абс. % Абс. %

Клиническое выздоровление 21 75 14 53,8

Значительное улучшение 4 14,2 8 30,7

Улучшение 3 10,7 3 11,5

Без эффекта - - 1 3,8

Всего 28 100 26 100

В группе больных, получавших стандартную антибактериальную терапию, у 10 пациентов (38,4%) наблюдалась стафилодермия, у 9 больных (34,6%) были выявлены клинические проявления стрептодермии и у 7 пациентов (26,9%) диагностирована стрептостафилодермия.

В целом, клинический эффект от антибактериальной терапии у пациентов с тяжелыми, хроническими язвенными формами пиодермии была менее выражен. Период регресса кожного процесса у этих больных проходил медленнее (в среднем на 2-6 день), по сравнению с пациентами, получавшими комплексную терапию.

Клиническое выздоровление наблюдалось у 14 пациентов контрольной группы (53,8%), значительное улучшение - у 8 пациентов (30,7%), улучшение - у 3 больных (11,5%), отсутствие клинического эффекта - у 1 пациента (3,8%).

Дальнейшее наблюдение в интервале от 1 месяц до года показало, что у 18 пациентов (64,2%) получавших бестим, отмечалась стойкая клиническая ремиссия в течение всего периода наблюдения (более 1 года), у 7 больных (25%) ремиссия сохранялась в течение полугода. У 3 пациентов (10,7%) отмечены обострения кожного процесса в течение 2 месяцев от момента окончания лечения. Рецидив характеризовался появлением локализованных пустулезных высыпаний легко поддавшихся наружной терапии.

У пациентов второй группы отмечались более частые рецидивы гнойничкового процесса. Так, после применения стандартной терапии у 10 пациентов (38,4%) ремиссия сохранялась в течение полугода, а у 14 пациентов в течение 1-3 месяцев (53,8 %) отмечался рецидив заболевания, и лишь у 2-х бальных (7,6%) наблюдалась стойкая клиническая ремиссия в течение всего периода наблюдения (более 1 года) (табл.10).

Таблица 10

Сроки клинической ремиссии у пациентов.

Группы Сроки клинической ремиссии у пациентов Кол-во Пациентов

1 мес. 3 мес. 6 мес. > 1 года Абс %

Абс % Абс % абс % абс %

Комплексная терапия - - 3 10,7 7 25 18 64,2 28 100

Стандартная терапия 4 15,3 10 38,4 10 38,4 2 7,6 26 100

Таким образом, анализ данных показал, что, несмотря на положительное влияние стандартной терапии на течение патологического процесса, ее применение не приводило к увеличению периода ремиссии. Применение комбинированной терапии (антибактериальные средства в сочетании с бестимом) способствовало не только более быстрому разрешению клинической симптоматики, но и удлинению периода ремиссии с невысоким числом рецидивов заболевания.

Выводы

1. Применение бестима у больных пиодермией способствовало оптимизации процессов интерлейкинзависимой клеточной кооперации, нормализуя соотношение провоспалительных (ФНО-а, ИЛ8 ИЛ 12, ИЛ 17) и противовоспалительных (ИЛ10) цитокинов на фоне снижения уровня МИФ.

2. Терапия бестимом направлена на нормализацию функционально метаболической активности нейтрофильных гранулоцитов, снижение экспрессии рецепторов ТЫ14 на гранулоцитах, моноцитах и лимфоцитах периферической крови.

3. Терапия бестимом направлена на нормализацию концентрации в сосудистом русле bak нейтрофильных гранулоцитов.

4. Патогенетически обоснованный метод лечения, включающий применение бестима, отличается высокой клинической эффективностью, позволяя быстро купировать клинические проявления пиодермии и в 92% случаев предотвратить развитие рецидивов заболевания.

Практические рекомендации

1. Учитывая высокую клиническую эффективность бестима, целесообразно включить гамма-О-глутамил-триптофан в схемы лечения больных с различными клиническими разновидностями пиодермии, сопровождающимися частыми рецидивами, с обширными или глубокими поражениями кожных покровов.

2. Противопоказанием для назначения гамма-О-глутам ил-триптофана является индивидуальная непереносимость препарата, тяжелая патология печени и почек.

3. В процессе проведения терапии, включающей гамма-О-глутамил-триптофан, рекомендуется мониторинг состояния основных показателей гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иванокова М.А. Влияние иммуномодулирующей терапии на уровень молекул адгезии при пиодермии /М.А. Иванокова // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматологии, венерологии и косметологии». Москва. - 2012. -С. 71.

2. Иванокова М.А. Новые подходы в терапии пиодермий / М.А. Иванокова // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматологии, венерологии и косметологии». Москва. - 2012. -С. 72.

3. Иванокова М.А. Показатели неспецифической резистентности при различных клинических вариантах пиодермии /М.А. Иванокова, A.A. Кубылинский, В.Ю. Уджуху // Материалы X Межрегиональной научно-практической конференции дерматовененрологов и косметологов «Амурская весна» и XII краевой конференции дерматовенерологов. Хабаровск. - 2011. -С. 34.

4. Иванокова М.А. Применение Бестима в комплексной терапии пиодермии /М.А. Иванокова, A.A. Кубылинский, В.Ю. Уджуху // Материалы X Межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов и косметологов «Амурская весна» и XII краевой конференции дерматовенерологов. Хабаровск. - 2011. -С. 36.

5. Иванокова М..А. Новые возможности иммуномодулирующей терапии больных пиодермией /М.А Иванокова, В.Ю. Уджуху // Вестник последипломного медицинского образования. - 2011. - №2-3 -С. 18-21.

6. Иванокова М.А. Клинико-иммунологическая характеристика токсикодермий, в том числе с явлениями вторичной пиодермии / М.А Иванокова, В.Ю. Уджуху, A.C. Медведева // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2012. - №5 -С. 44-46.

Подписано в печать 20.02.2013 г. Формат 60x90/16. Заказ 1646. Тираж 100 экз. Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов. Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, Ленинский пр. 42, тел. (495)774-26-96