Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Экстракорпоральная гемокоррекция в комплексном лечении псориаза

РГБ ОД - 8 АПР

На правах рукописи

ОХЛОПКОВ ВИТАЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПСОРИАЗА

14.00.41 - трансплантология и искусственные органы 14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1996

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В. И. Сергиенко, кандидат медицинских наук, доцент А. И. Новиков.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О. А. Машков, доктор медицинских наук, профессор Н. Г. Короткий.

Ведущая организация:

НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗМП РФ

Защита состоится "_"_1996 г. в "_" часов на

заседании диссертационного совета Д 084.66.02 при Научно-исследовательском институте физико-химической медицины Минздравмед-прома России (119828, Москва, ул. М.Пироговская, д. 1а).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ физико-химической медицины.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук

Л. Л. Васильева

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Проблема псориаза является одной из самых актуальных в дерматологии и имеет большое социальное значение. Это обусловлено значительной распространенностью заболевания среди населения, хроническим рецидивирующим течением, а также отсутствием стойкого терапевтического эффекта при применении существующих методов лечения (Скрипкин Ю.К. и др., 1991). На долю псориаза приходится 8-10% всех дерматозов (Каламкарян A.A. и др.,1979), этим недугом страдает до 2% населения земного шара (Ашмарин Ю.А. и др., 1987). При этом отмечается неуклонный рост числа больных псориазом, преимущественное поражение им детей и лиц молодого возраста, учащение инвалидизирующих форм в виде артропатического, пустулезного псориаза и псориатической эритродермии (Лопухин Ю.М. и др., 1980; Скрипкин Ю.А. и др., 1982; Лопухин Ю.М. и др., 1984; Novotny, 1984, и др.)

Сложность терапии псориаза во многом определяется отсутствием четких данных об этиологии и патогенезе заболевания, что, безусловно, затрудняет разработку подходов к рациональному лечению.

Используемые в настоящее время методы лечения, как правило, дают лишь кратковременный клинический эффект, а порой их применение вообще неэффективно. Это вынуждает дерматологов все чаще назначать препараты с выраженным иммуно-депрессивным действием - кортикостероиды и цитостатики (Мордовцев В.Н. и др., 1991), а в последнее время ароматические ре-тиноиды (Шахмейстер И.Я., Владимиров В.В., 1990.; Лагнер А. и др.,1990), которые, давая также относительно недолгие ремиссии, могут приводить к серьезным трудноустраняемым последствиям: синдрому Иценко-Кушинга, стероидным язвам, цитопении, стероидному диабету, остеопорозу, инфекционным процессам и др., (Вербенко Е.В. и др., 1982; Марзиева Г.И. и др., 1982; Ashton et al„ 1982; и др.).

Один из самых современных методов лечения псориаза -фотохимиотерапия - наряду с выраженным положительным эффектом имеет множество противопоказаний и может приводить к разнообразным осложнениям и побочным реакциям, связанным с длительным приемом фурокумаринов и действием ультрафиолетовых лучей на организм (Скрипкин Ю.А. и др., 1983; Ашмарин Ю.А., 1987). В последние годы в патогенезе псориатической болезни большое внимание уделяется иммунометаболическим

нарушениям (Короткий Н.Г., 1988), причем значительное число исследователей подчеркивают угнетение клеточного иммунитета (Рубине А.Н., 1987; Чиченина И.В., 1989; Хазизов И.Е., 1991; и др.), избыток в организме иммунных комплексов (Амалян В.А., 1985;Шарапова Г.Я., 1988; и др.), изменения липидного и холестеринового обмена (Лурье Б.Л. и др., 1985; и др.), модификацию действия гормонов и нейромедиаторов как местного, так и системного характера (Полканов B.C., 1991). Указанные нарушения позволяют рассматривать псориаз как вторичное иммунодефицит-ное состояние (Никулин Н.К. и др., 1982; Ляпон А.О. и др., 1984), системный процесс, связанный с нарушениями элиминации продуктов метаболизма, и позволяет отнести его к «болезням накопления».

Эти предпосылки обусловили актуальность разработки и внедрения в практику лечения псориаза эфферентных методов лечения, таких как гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, плазмосорбция, энтеросорбция, направленных на удаление из организма эндотоксинов, ксенобиотиков, баластных соединений, одновременно стимулирующих систему естественного иммунитета и физиологические механизмы саногенеза (Шарапова Г.Я. и др., 1989). В настоящее время эфферентные методы лечения применяются преимущественно при тяжело протекающих формах псориаза, сопровождающихся явлениями выраженной эндогенной интоксикации (Лопухин Ю.М. и др., 1980; Башмаков Г.В., 1982; Новицкая-Усенко Л.В. и др., 1982; Амалян В.А. и др., 1981;Потекаев Н.С. и др., 1991).Однако, как указывают многие авторы (Амеличев В.Д. и др., 1982; Виноградов Л.М., 1982; Шарапова Г.Я. и др., 1982), применение вышеназванных методов экстракорпоральной детоксикации при обычных, застарелых и ограниченных формах псориаза недостаточно эффективно. При этом происходит значительное повреждение форменных элементов крови, сорбция белков, витаминов, ферментов и т.д. (Терновой К.С. и др., 1990; Шалимов С.А. и др., 1988; К.Е. Nagstam et al., 1966).

В 1984 году появилось сообщение о применении метода экстракорпорального подключения донорской свиной селезенки -ксеноспленоперфузии, разработанного в НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ России под руководством профессора А.Б.Цыпина, для лечения септических состояний. Авторами метода изданы методические рекомендации "Лечение септических заболеваний подключением ксеноселезенки" - М., 1988. (Утверждены начальником главного управления лечебно-профилак-

тической помощи МЗ СССР В.И.Калининым от 15.03.88. №10 -11/37.)

Метод основан на сорбционной способности селезенки, а также на ее способности повышать защитные и адаптационные функции организма. В последние годы этот метод успешно применяется при лечении сепсиса, гнойно-воспалительных хирургических заболеваний, шокогенной травмы и ее последствий, бронхиальной астмы и других заболеваний (Гринев М.В., 1968; Воронин Д.М. и др., 1984; Сафаров С.Ю. и др., 1984; Цыпин А.Б. и др., 1986; Шалимов С.А. и др., 1986; Цыпин А.Б. и др., 1988; Борисов А.Е. и др., 1989; Смирнов Д.А. и др., 1989).

Учитывая данные литературы и стремление к поиску более результативных методов лечения псориаза, которые сочетали бы в себе положительное «очищающее» влияние сорбционной деток-сикации и биологическую стимуляцию репаративных процессов в коже, мы впервые в отечественной дерматологии применили метод экстракорпорального подключения донорской селезенки (ксеноспленоперфузии) при лечении псориаза (Новиков А.И., Охлопков В.А. и др., 1990). Этот метод использовали как один из компонентов комплексной терапии больных различными формами псориаза.

Тема исследований одобрена ученым советом Омского государственного медицинского института (протокол №12 от 4.09.90).

Поскольку ксеноспленоперфузия у больных псориазом проводилась впервые, нами было получено разрешение на проведение этого метода на заседании комиссии по внедрению новых методов лечения Омского областного клинического кожно-вене-рологического диспансера (протокол №6 от 17.11.90).

На аннотацию планируемой кандидатской диссертации получена положительная рецензия отдела дерматологии ЦНИКВИ (исход. №358 от 1.07.92).

Целью работы явилось обоснование, разработка и внедрение в практику лечения псориаза комбинированной экстракорпоральной гемокоррекциии-гемосорбции и ксеноспленоперфузии.

Для достижения цели предстояло решить следующие задачи:

1. Изучить влияние гемосорбции и ксеноспленоперфузии на некоторые звенья гомеостаза (иммунологическую и неспецифическую реактивность организма, уровень эндогенной интоксикации).

2. Оценить клинический эффект гемосорбции и ксеноспленоперфузии в комплексном лечении псориаза.

3. Разработать методику, показания и противопоказания к проведению комбинированной экстракорпоральной гемокоррекции у больных псориазом.

Научная новизна. Впервые в дерматологии для лечения псориаза обоснован и применен метод комбинированной экстракорпоральной гемокоррекции - гемосорбция и ксеноспленоперфу-зия (биогемосорбция путем экстракорпорального подключения донорской свиной селезенки).

Выявлено положительное влияние этого метода на показатели клеточного и гуморального иммунитета, состояние неспецифической резистентности у больных псориазом. Определены показания и противопоказания к применению комбинированной экстракорпоральной гемокоррекции у больных различными формами псориаза.

Практическая значимость работы. Разработка показаний и противопоказаний для проведения комбинированной экстракорпоральной гемокоррекции у больных псориазом позволила внедрить метод в клиническую практику, добиться снижения средней длительности лечения больных с торпидными, бляшечными формами заболевания, даже длительно находящихся на стационарном лечении. Относительная простота и безопасность метода позволили проводить гемосорбцию и ксеноспленоперфузию в амбулаторных условиях (стационаре «одного дня»).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Псориатический процесс сопровождается сдвигами иммунного гомеостаза, снижением неспецифической резистентности организма, степень выраженности которых зависит от формы, стадии и длительности заболевания.

2. Больные торпидно протекающим, «застаревшим» псориазом при неэффективности традиционных методов лечения нуждаются в детоксикации и иммунокоррещии.

3. Наряду с гемосорбцией экстракорпоральное подключение донорской селезенки (ксеноспленоперфузия) положительно влияет на общее состояние больного, клинико-лабораторные показатели, что способствует наступлению клинической ремиссии и оптимальной реабилитации больных псориазом.

Реализация и апробация результатов работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании Омского областного общества анестезиологов и реаниматологов (16.04.90); на XII научно-практической конференции дерматовенерологов Латвии (Рига, 1990); на Всероссийской научной конференции «Эфферентные методы в медицине» (Анапа, 1992), на Региональной

научно-практической конференции дерматовенерологов Сибири "Региональная патология кожи в Сибири" (Новосибирск, 1995). По теме диссертации опубликовано б научных статей.

Материалы диссертации были представлены на совместном заседании кафедры кожных и венерических болезней Омской государственной медицинской академии и Центра эфферентных методов лечения Омской областной клинической больницы.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа напечатана на 129 листах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 10 диаграммами, 1 рисунком. Библиографический указатель содержит 119 работ. Работа проводилась на кафедре кожных и венерических болезней Омской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой доцент А.И.Новиков).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Набор клинического материала проводился в период с 1990 по 1993 г.

Всего под нашим наблюдением находилось 138 больных с вульгарным псориазом в прогрессирующей и стационарной стадии. Для более оптимальной оценки клинической эффективности лечения были условно выделены две формы: распространенный псориаз ( с преобладанием мелкопапулезных и нуммулярных элементов) и бляшечный ( с преобладанием крупных сливных бляшек).

Абсолютное число больных прошли стационарное лечение, что дало возможность осуществления комплексного клинико-ла-бораторного контроля и постоянного наблюдения за пациентами, а также создавало более благоприятные условия для лечения.

В историях болезни стационарных больных отражалось множество факторов, имеющих значение в этиопатогенезе псориаза: начало и последующая динамика заболевания, предполагаемые причины его возникновения, условия труда и быта, наследственность, перенесенные заболевания, состояние здоровья в момент обращения и во время лечения, результаты общеклинических и

параклинических исследований (гемограмма, гемокоагуляция, общий анализ мочи, содержание сахара, билирубина, холестерина в крови, печеночные пробы и др.).

В зависимости от использованных методов лечения все пациенты распределены на две группы. Основную группу составили 76 больных, комплексное лечение которых было дополнено методами экстракорпоральной гемокоррекции (гемосорбцией и ксеноспленоперфузией). В контрольную группу вошли 62 пациента, лечение которых проводилось с использованием только традиционных методов.

Все больные были в возрасте от 13 до 69 лет. Из них более половины (61,8% - в основной и 58,1% - в контрольной группе) находились в наиболее трудоспособном возрасте (от 20 до 50 лет), что согласуется с данными К.К.Борисенко (1983) и Н.Г.Корот-кого (1987). В возрастной структуре больных наибольший удельный вес, как в основной, так и в контрольной группе, занимали пациенты в возрасте 30-39 лет, соответственно 26,3% и 25,8%. В то же время 19,8% больных основной и 22,5% - в контрольной приходилось на группу лиц в возрасте 50 лет и старше.

Среди больных было 90 мужчин (65,2%) и 48 женщин (34,8%). Преобладание мужчин объясняется тем, что в специализированные отделения госпитализировались больные с упорно протекающими клиническими формами заболевания, которые чаще наблюдались у лиц мужского пола.

Сводные данные по полу и возрасту представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных псориазом по полу и возрасту

Возраст, лет ОСНОВНАЯ ГРУППА КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

Мужчины Женщины Всего Мужчины Женщины Всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

До 20 7 9,2 7 9,2 14 18,4 6 9,7 6 9,7 12 19,4

20 - 29 9 11,8 7 9,2 16 21,0 8 12,9 5 8,1 13 21,0

30 - 39 14 18,4 6 7,9 20 26,3 14 22,6 2 3,2 16 25,8

40 - 49 6 7,9 5 6,6 11 14,5 2 3,2 5 8,0 7 11,2

50 - 59 8 10,5 3 4,0 11 14,5 11 17,8 1 1,6 12 19,4

60 и

старше 3 4,0 1 1,3 4 5,3 2 3,2 - - 2 3,2

Итого 47 61,8 29 38,2 76 100,0 43 69,4 19 30,6 62 100,0

Анализируя взаимосвязь между появлением первых манифестных признаков заболевания и возрастом больных, необходимо отметить, что первые клинические признаки псориаза у наблюдаемых нами больных наиболее часто отмечались в возрасте от 10 до 30 лет. Каждый третий пациент отмечал появление первых признаков заболевания в возрасте от 10 до 15 лет (39,3%), причем 45,0% из них приходилось на лица женского пола и 55,0% на мужчин.

Всем больным (основной и контрольной группы) до назначения лечения было проведено иммунологическое обследование по тестам первого и второго уровня. Анализ иммунограмм показал, что параметры клеточного иммунитета в целом не имеют достоверных отклонений от нормы. В то же время у больных был выявлен существенный разброс значений показателей фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов, что позволило ретроспективно выделить две условные подгруппы. Первую подгруппу (80 человек) составили лица с низкими значениями показателя активности фагоцитарных нейтрофилов (21,1 ± 2,0%), а вторую подгруппу (58 человек) - лица с высоким и нормальным уровнем активности фагоцитарных реакций (73,0 ± 5,4%).

Оказалось, что при таком разделении у больных первой подгруппы также имеет место достоверное превышение уровня ЦИК и сывороточного М над соответствующими показателями у лиц второй подгруппы (р < 0,01).

У больных с низким уровнем активности фагоцитарных реакций (первая подгруппа) повышенный уровень ^ М и ЦИК свидетельствует о высокой заинтересованности иммунной системы в развитии основной патологии. Учитывая, что М является основным классом антибактериальных антител, логично также предполагать участие в процессе инфекционного фактора. Кроме того, повышение уровня 1ц М свидетельствует о развитии вторичного аутоиммунного процесса, что находит отражение в длительности заболевания.

Таким образом, псориаз в 57,9% случаев (по нашим данным) сопровождается изменениями иммунного статуса, которые служат отражением процессов инфекционно - аллергической природы и синдрома эндогенной интоксикации. И то и другое требует активной коррекции не только медикаментозной, но и с помощью эфферентных методов.

Во всех наблюдениях больных основной и контрольной групп выполнялся принцип комплексного подхода к лечению. В зависимости от стадии и распространенности патологического

процесса оно включало назначение внутривенной инфузии раствора тиосульфата натрия, гемодеза, инъекций витаминов А,Е,С, группы В, пирогенала, аутокрови. Наружно применялись стероидные мази и кремы, серно-салициловая, нафталановая, дегтярная, папавериновая мази в соответствующих концентрациях. При отсутствии противопоказаний проводилось фотохимиотерапия (ПУВА) или ультрафиолетовое облучение кожи (УФО).

У 76 больных псориазом (основная группа) на фоне традиционной терапии проводилась экстракорпоральная гемокоррекция: комбинированное проведение гемосорбции и через 7 -В дней после нее 2-х сеансов ксеноспленоперфузии с интервалами 2-3 дня.

Гемосорбция проводилась по общепринятой методике ( Лопухин Ю.М. и др., 1980.). После предварительной гемодилюции реополиглюкином 400 мл, премедикации (димедрол 1% - 1 мл, преднизолон 30 мг, гепарин 5000 ЕД) осуществлялась перфузия крови через колонку с гемосорбентом (СКН-1К, СКН-2К, СУМ С) по вено-венозному контуру или по маятниковой схеме с использованием одной (бедренной) вены. Применялся монитор перфузионный "УНИРОЛ". За сеанс перфузировали 4200-4800 мл крови с объемной скоростью 70-80 мл в минуту в течение 40-50 минут. Нейтрализация гепарина протамина сульфатом не проводилась. Всего нами проведено 76 операций гемосорбции.

Для проведения ксеноспленоперфузии за основу брали методику, разработанную А.Б.Цыпиным и соавт. в 1985 году и утвержденную УМС Минздрава СССР.

Для забора селезенки врач-хирург выезжал на свинохладо-бойню г. Омска. Ветеринарный врач свинохладобойни стерильными инструментами и перчатками с соблюдением правил асептики удалял селезенку из брюшной полости свиньи сразу после ее забоя. Удаленный орган осматривался макроскопически и, при отсутствии патологических изменений, помещался в стерильную емкость объемом 2 литра, заполненную раствором Евро-Коллинз, охлажденным до температуры -4° С. Доставку селезенки в клинику производили в течение 20-30 минут в специальном автотранспорте.

В клинике селезенку вынимали в условиях операционной и помещали в стерильный лоток. В стерильных перчатках хирургическими ножницами из селезенки готовили срезы толщиной 1-3 мм, которые затем укладывались в стерильные флаконы емкостью 450 мл. На флаконы надевались щелевые фильтры, используемые для гемосорбции. При помощи роликового насоса приготовленный биосорбент отмывали от крови изотоническим

раствором хлорида натрия с гепарином (на 500 мл раствора 2500 ЕД гепарина при температуре раствора + 37° С). Для отмывания ткани селезенки до исчезновения в перфузате примеси крови достаточно 1500-2000 мл гепаринизированного раствора хлорида натрия. После отмывания ткани селезенки для дополнительной гепаринизации перфузионную систему переводили в режим рециркуляции (перфузия 500 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 5000 ЕД гепарина по замкнутому контуру) и приступали к подготовке больного к гемоперфузии по вышеописанной методике.

Ксеноспленоперфузию начинали с небольшой объемной скорости 15- 20 мл/мин и затем плавно в течение 5-10 минут увеличивали производительность роликового насоса до 50-80 мл в минуту. Ксеноспленоперфузию проводили в течение 40-50 мин. При таком режиме перфузии через ткань ксеноселезенки проходило в среднем 2500-3500 мл, т.е. 1/3 - 1/2 объема циркулирующей крови.

Другим вариантом ксеноспленоперфузии было использование не свежеприготовленного, а консервированного биосорбента. В этих случаях применялась методика консервации ксеноселезенки. Она состояла в следующем. После отмывания срезов свиной селезенки, перфузат полностью сливали, после чего во флакон заливали стерильный антисептик широкого спектра действия - 10% раствор медицинского димексида (Львовлекпрепара-ты) до полного погружения ткани селезенки. Затем флакон закрывали стерильной резиновой пробкой с алюминиевой крышкой и помещали в морозильную камеру при температуре -28° С. Указанная методика консервации позволяла заготовить определенное количество флаконов с ксеноселезенкой, обеспечивала их хранение и использование в любое время независимо от режимов работы свинохладобойни. Перед проведением ксеноспленоперфузии консервированной селезенкой флаконы размораживали в термостате при температуре +37° С, биосорбент отмывали и гепаринизировали по вышеуказанной методике. Всего нами проведено 152 экстракорпоральных подключения донорской селезенки, из них 37 - с использованием консервированной ксеноселезенки.

Во время сеансов гемосорбции, экстракорпорального подключения свежей и консервированной ксеноселезенки осложнений не было, что достигалось тщательным подбором больных, учетом противопоказаний, соблюдением правил асептики и антисептики на всех этапах работы.

Результаты терапии в основной и контрольной группе оценивались по степени очищения кожи от псориатических высыпаний и средней длительности лечения.

За клиническое выздоровление принималось полное очищение кожного покрова от псориатических высыпаний. На месте патологических очагов временно оставались гиперпигментные пятна.

Значительное улучшение регистрировалось в случаях, когда отдельные псориатические очаги полностью регрессировали, а остальные значительно уменьшались в размерах, разбивались на мелкие папулы, в том числе в области дежурных участков.

За улучшение принимались результаты, когда удавалось лишь остановить прогрессирование псориатического процесса, добиться прекращения патологического шелушения и некоторого уменьшения очагов поражения.

Лечение считалось безрезультативным в том случае, если больные выписывались в прогрессирующей или стационарной стадии псориатического процесса, причем площадь очагов поражения оставалась прежней.

Помимо оценки клинической картины заболевания о выраженности нарушений гомеостаза судили по лабораторным данным. В динамике оценивали токсикологические, иммунологические и некоторые биохимические показатели.

О нарушениях липидного обмена судили по содержанию свободного холестерина (по Ильку), триглициридов (по Карлсону) и соотношению липопротеидов высокой плотности и низкой плотности.

Функциональное состояние печени оценивали по активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы (по Рай-тману-Френкелю); лактатдегидрогеназы (по Севела и Товареку); гамма-глютамилтрансферазы (с субстратом у-глютамил П-нитро-анилидом).

Степень эндогенной интоксикации определяли по содержанию полипептидов средней молекулярной массы (Габриэлян Н.И. и др., 1985; Алферов А.Н., 1981).

Комплексную оценку иммунологической реактивности больных проводили по схеме Р.В.Петрова и соавт. (1984). В мазках крови подсчитывали общее число лейкоцитов, соотношение форменных элементов. Клеточные факторы иммунитета оценивали в реакциях спонтанного и комплиментарного розеткообразования (Е и ЕАС-РОК) с использованием взвеси бараньих эритроцитов.

В сыворотке крови изучали содержание основных классов

иммуноглобулинов (Ig A, Ig М, Ig G) методом радиальной диффузии в геле по G.Mancini (1965), циркулирующих иммунных комплексов по Ю.А.Гриневич и соавт. (1981). Функциональное состояние фагоцитарной системы определялось по активности фагоцитоза нейтрофилов со штаммом стафилококка 209 Р.

Сроки контроля лабораторных показателей были следующие: перед проведением гемосорбции и через 12 - 15 дней после второго сеанса ксеноспленоперфузии. Целесообразность проведения ксеноспленоперфузии оценивали по клинической динамике псо-риатического процесса после гемосорбции. В контрольной группе лабораторные показатели исследовали до начала традиционной терапии и через 28-35 дней стационарного лечения (перед выпиской).

Методы обработки и анализа материалов исследования

При статистической обработке собранного материала вычисляли средние величины, экстенсивные и интенсивные показатели, определяли достоверность различий средних величин и показателей.

Для сравнительной характеристики использовали: критерий t-Стьюдента, критерий соответствия (х2), корреляционный анализ (Гублер Е.В.,Генкин А.А., 1973;Гублер Е.В., 1978;Мерков A.M., Поляков А.Е., 1974; Плохинский Н.А., 1970; Флакин Г.Ф., 1990).

Средние величины вычисляли из сгруппированного вариационного ряда по способу моментов. В ряде случаев оценку достоверности различий и наличие связей между явлениями осуществляли с помощью критерия соответствия х2 с последующим сравнением результата с табличным значением критерия при соответствующем числе степеней свободы.

Коэффициент корреляции рангов определяли по способу Спирмена.

Статистическую оценку результатов исследования проводили при минимальном допустимом уровне вероятности (95%), используемом при медико-биологических исследованиях.

Все математические расчеты производили на ЭВМ ЕС-1036 по специально разработанной программе.

Полученные результаты и их обсуждение

Для достижения поставленной цели было проанализировано состояние отдельных звеньев гомеостаза, их изменений на фоне традиционной терапии и под влиянием экстракорпоральной ге-мокоррекции.

Для изучения состояния липидного обмена, функционального состояния печени и уровня эндогенной интоксикации у больных псориазом была сформирована группа из 37 человек (21 мужчина и 16 женщин) в возрасте от 20 до 69 лет с длительностью заболевания от 7 до 25 лет).

Содержание общего холестерина, триглициридов и соотношение липопротеидов высокой плотности к липопротеидам низкой плотности существенно не отличалось от нормальных показателей и изменялось соответственно возрасту больных, коррелируя с длительностью псориаза. Под воздействием экстракорпоральной гемокоррекции эти показатели снижались недостоверно (р > 0,05).

Функциональное состояние печени изучалось по уровням активности некоторых ферментов (АСаТ, АЛаТ, ЛДГ, ГГТ). Содержание АСаТ и АЛаТ практически не изменялось. Несколько выше (р > 0,05) по сравнению с нормой было содержание лак-татдегидрогеназы (385±28,5 У/л-ч), что связано с увеличением (р < 0,05) печеночной фракции ЛДГ-5 у больных с длительностью псориаза 20 и более лет. У этой же группы больных отмечалось достоверное увеличение (р < 0,05) гамма-глютамилтранспептида-зы (ГГТ), которая составило 3,55±0,5 ммоль/л • ч.

На основании полученных данных можно сделать заключение о дисфункции печени, усугубляющейся с возрастом пациентов и коррелирующей с тяжестью псориаза. Вопрос о первичности того или иного процесса в данной ситуации не стоит, поскольку любая терапия при псориазе носит либо патогенетический, либо симптоматический характер.

Под воздействием экстракорпоральной гемокоррекции происходило восстановление функции печени. Наиболее значимым было снижение активности лактатдегидрогеназы и гамма-глюта-милтранспептидазы (р < 0,05) у больных с длительностью 20 и более лет. Динамика активности ферментов печени под воздействием ЭКГК представлена диаграммами 1, 2.

Диаграмма 1

Динамика активности ЛДГ (У/л • ч) под воздействием ЭКГК

О 50 100 150 200 250 300 350 400

Диаграмма 2 Динамика активности ГГТ (ммоль/л • ч) под воздействием ЭКГК

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

Уровень эндогенной интоксикации определялся по содержанию среднемолекулярных пептидов (СМП) в плазме крови. У больных с длительностью псориатического процесса до 10 лет уровень компонентов СМП незначительно превышал (р > 0,05) количество компонентов СМП в плазме здоровых лиц и составлял 0,28 ± 0,07 усл. ед. По мере увеличения длительности заболевания росли и уровни СМП, которые достигали наибольшей величины у больных с длительностью заболевания 20 и более лет (0,41 ± 0,03 усл. ед.), что достоверно (р < 0,05) выше нормального уровня.

Такое увеличение уровня СМП может быть обусловлено несколькими причинами. Поскольку основным источником СМП являются внутриклеточные белки и продукты их деградации, увеличение уровня СМП в крови свидетельствует об активации процессов катаболизма и недостаточности детоксицирующих систем.

В результате комбинированного применения гемосорбции и ксеноспленоперфузии происходило снижение уровня СМП практически до нормального уровня у больных с длительностью заболевания до 19 лет, а у пациентов с длительностью заболевания 20 и более лет достоверно значимое (р < 0,05) снижение концентрации этих компонентов. Сравнительная динамика уровня СМП в зависимости от длительности заболевания под воздействием ЭКГК представлена диаграммой 3.

Диаграмма 3 Сравнительная динамика уровня СМП (усл. ед.) в зависимости от длительности заболевания под воздействием ЭКГК

045

Нами был изучен иммунный статус у группы больных из 138 человек.

Анализ иммунограмм больных первой (со сниженной активностью фагоцитарных нейтрофилов) и второй (с нормальной и повышенной активностью фагоцитарных нейтрофилов) контрольных групп показал, что достоверных изменений в динамике показателей иммунитета под воздействием традиционных методов терапии не отмечается.

Реакция больных основной группы, в том числе и их системы иммунитета, на ЭКГК оказалась неоднозначной. Так, у больных псориазом со сниженным фагоцитозом (первая подгруппа) отмечалось достоверное увеличение лейкоцитов (р < 0,05) и активности фагоцитарных нейтрофилов (р < 0,05) в сравнении с исходными данными. У них же содержание ЦИК достоверно снижалось (р < 0,01).

У больных основной группы с нормальным и повышенным уровнем фагоцитарных реакций (вторая подгруппа) после ЭКГК регистрировалось снижение количества лейкоцитов в периферической крови. Кроме того, отмечалось резкое падение активности фагоцитарных нейтрофилов (р < 0,01) на фоне увеличения содержания ЦИК в плазме крови (р < 0,01). Динамика значимых изменений в иммунном статусе представлена в диаграммах 4, 5, 6, 7.

Диаграммы 4,5 Диаграммы 6,7

Динамика активности фагоцитарных Динамика содержания ЦИК (усл. ед.) нейтрофилов в сыворотке крови

под воздействием традиционных методов лечения

□до !

'ипссле[

под воздействием традиционных методов лечения

одо

под воздействием ЭКГК

□ ДО | ВГОЯТЕ'

под воздействием ЭКГК

I - больные псориазом со сниженной активностью фагоцитарных нейтрофилов;

II - больные псориазом с нормальной и повышенной активностью фагоцитарных

нейтрофилов

Сравнительная оценка клинической эффективности лечения больных псориазом традиционными методами и с подключением ЭКГК проводилась по степени очищения кожи от псориатичес-ких высыпаний и средней длительности лечения. Наиболее различной клиническая эффективность оказалась в зависимости от состояния иммунной системы. Анализ показал, что в группе больных, леченных только традиционными методами, наибольший эффект зарегистрирован у лиц с нормальным и повышенным уровнем активности фагоцитарных нейтрофилов. Клиническое излечение и значительное улучшение у них отмечалось в 57,7% случаев (стандартизованные показатели по наличию сопутствующих хронических заболеваний, возрасту, полу - 61,8% случаев). Средняя длительность лечения у таких больных составила 45,9 дня.

В тоже время у больных со сниженной активностью фагоцитарных нейтрофилов (первая подгруппа) клиническое излечение и значительное улучшение отмечалось в 55,5% случаев (стандартизованные показатели- 51,2% случаев), а средняя длительность лечения составила 48,9 дня.

Результаты лечения больных основной группы (с подключением ЭКГК) оценивались по тем же параметрам (клинический эффект и средняя длительность лечения), что и у пациентов контрольной группы.

Наибольший эффект проводимой терапии достигнут у пациентов с исходной низкой активностью фагоцитарных нейтрофилов (первая подгруппа). У них предлагаемый метод лечения псориаза оказывал лечебный эффект в 100% случаев. Клиническое излечение и значительное улучшение у них достигалось в 84,1% случаев (стандартизованные показатели по числу хронических сопутствующих заболеваний, полу, возрасту - 84,2% случаев).

Меньший клинический эффект ЭКГК давала больным псориазом с исходным нормальным и повышенным уровнем активности фагоцитарных нейтрофилов (р< 0,05) в сравнении с пациентами первой подгруппы. У них клинические излечение и значительное улучшение отмечалось лишь в 53,1% случаев (стандартизованные показатели - 51,3% случаев).

Средняя длительность лечения была достоверно ниже (р < 0,05) у больных первой подгруппы (27,1 дня), чем у пациентов второй подгруппы (49,5 дня). Сравнительная эффективность лечения больных отражена в диаграммах 8, 9.

Диаграмма 8 Диаграмма 9

Клиническая эффективность Средняя длительность лечения (дней)

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА ОСНОВНАЯ ГРУППА I КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА ОСНОВНАЯ ГРУППА

I - больные псориазом со сниженной активностью фагоцитарных нейтрофилов;

II - больные псориазом с нормальной и повышенной активностью фагоцитарных

нейтрофилов

Для оценки клинической эффективности предлагаемой методики лечения с использованием экстракорпоральной гемокор-рекции был осуществлен сравнительный анализ клинических результатов лечения пациентов с низкими (первая подгруппа) и нормальными и высокими (вторая подгруппа) показателями фагоцитоза в основной и контрольной группах.

У лиц с низким уровнем фагоцитарных реакций (первая подгруппа) более эффективен метод лечения с применением ЭКГК по сравнению с традиционной терапией (р < 0,05). Предложенный метод лечения дает положительный эффект у пациентов первой основной подгруппы в 100% случаев. Абсолютный прирост терапевтического эффекта, выраженный в клиническом излечении и значительном улучшении, составляет 28,6 случая на 100 больных. Темп прироста терапевтического эффекта составляет 51,5%.

Средняя длительность лечения у больных псориазом со сниженной активностью фагоцитарных нейтрофилов в основной группе под воздействием лечения с применением ЭКГК достоверно снижалась (р < 0,05) по сравнению с пациентами контрольной группы с низким уровнем фагоцитоза, которых лечили с использованием только традиционных методов. Абсолютная убыль средней длительности лечения у пациентов основной группы с низкими уровнями фагоцитарных реакций (первая подгруппа) составила 21,8 дня, а темп убыли - 44,6%.

Использование новой методики лечения (ЭКГК) у больных псориазом с нормальным и высоким уровнем активности фагоцитарных нейтрофилов (вторая подгруппа) было неэффективным.

У пациентов основной группы с нормальным и высоким уровнем фагоцитарных реакций (вторая основная подгруппа) в сравнении с больными контрольной группы с аналогичными показателями фагоцитоза (вторая контрольная подгруппа) наблюдалось снижение терапевтического эффекта (клиническое излечение и значительное улучшение). Абсолютная убыль терапевтического эффекта составляла 4,6 случая на 100 больных, а темп убыли -8,0%. Средняя длительность лечения у пациентов второй основной группы росла по сравнению с больными второй контрольной группы. Абсолютный прирост составлял 3,8 дня, а темп прироста - 7,7%.

Катамнестическое исследование за больными псориазом основной и контрольной групп осуществляли в течение пяти лет.

Среди всех больных псориазом, леченных традиционными методами, наибольший удельный вес составили пациенты с длитель-

ностью клинической ремиссии от 3 до 6 месяцев (32,3%) и от 6 месяцев до 1 года (32,2%). У 11 больных (17,7%) была достигнута ремиссия продолжительностью от 1 года до 3 лет и лишь у 2 пациентов (3,2%) - 3 года и более. Вместе с тем значительный удельный вес среди больных псориазом этой группы (14,5%) составили пациенты, резистентные к традиционным методам лечения, у которых не удалось достичь клинической ремиссии. Наибольший эффект от традиционных методов лечения, выражающийся в продолжительности клинической ремиссии, отмечался у больных с распространенным псориазом в возрастной группе до 20 лет.

По нашему мнению, это прежде всего связано с сохранностью иммунной системы, что подтверждается большей эффективностью лечения больных второй подгруппы (с нормальной и высокой активностью фагоцитарных нейтрофилов).

В основной группе больных, леченных с применением экстракорпоральной гемокоррекции, пациенты, у которых была получена ремиссия продолжительностью от 6 месяцев до 1 года, составили 39,5% случаев. У каждого четвертого пациента (27,6%) продолжительность ремиссии составила 1-3 года, у 9,3% - 3 года и более. Сравнительная продолжительность клинической ремиссии в основной и контрольной группах больных псориазом представлена в диаграмме 10.

Диаграмма 10

Продолжительность клинической ремиссии у больных псориазом

основная контрольная '

3-6 мес 6 мес -1 год

1 - 3 года 3 года и более

Таким образом, проанализировав результаты наблюдений, необходимо отметить следующее: у больных псориазом со сниженной иммунологической реактивностью организма лечение с применением экстракорпоральной гемокоррекции дает более выраженный клинический эффект, сопровождающийся положительной динамикой показателей гомеостаза, и продолжительную клиническую ремиссию по сравнению с традиционной терапией.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что у значительной части больных псориазом (57,9%) отмечаются нарушения липидного обмена, функциональные нарушения печени, проявляющиеся гиперхолестерине-мией, гипертриглицеридемией, снижением активности лактатде-гидрогеназы и гамма-глютамилтранспептидазы, что вместе со среднемолекулярными пептидами, циркулирующими иммунными комплексами и другими токсическими субстанциями формируют состояние эндогенной интоксикации и как следствие имму-нодепрессивный эффект, проявляющийся снижением метаболической и фагоцитарной активности нейтрофилов.

2. Под воздействием комбинированного применения гемосор-бции и ксеноспленоперфузии происходит элиминация из организма эндотоксинов, восстанавливаются функции печени, нормализуется липидный обмен, а также повышается иммунологическая реактивность организма больных псориазом, выражающаяся ростом фагоцитарных нейтрофилов и увеличением их активности.

3. Методика лечения больных псориазом с применением экстракорпоральной гемокоррекции дает более значительный и достоверный эффект по сравнению с традиционной терапией у лиц со сниженной реактивностью организма (низким уровнем активности фагоцитарных нейтрофилов).

4. У больных псориазом с нормальным и повышенным уровнем активности фагоцитарных нейтрофилов больший эффект оказывают традиционные методы лечения этой патологии.

5. Клиническая эффективность комбинированной экстракорпоральной гемокоррекции зависит от формы, стадии и длительности псориаза, распространенности высыпаний и возраста больных.

6. Комбинированное применение гемосорбции и ксеноспле-

ноперфузии является патогенетически обоснованным, высокоэффективным и безопасным методом лечения больных псориазом, который может быть рекомендован для широкого применения в практическом здравоохранении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные псориазом, поступающие на лечение, должны быть обследованы по лабораторным критериям, отражающим иммунологическую и неспецифическую реактивность организма, а также уровень эндогенной интоксикации.

2. Больным с торпидно протекающим, "застаревшим" псориазом при неэффективности . традиционных методов лечения, выявлении низкого уровня активности фагоцитарных нейтрофи-лов и повышении содержания ЦИК показана экстракорпоральная гемокоррекция по предложенной нами методике: один сеанс гемосорбции на 2-3-й день после госпитализации и обследования; два сеанса ксеноспленоперфузии через 7-8 дней после гемосорбции с интервалом в 2-3 дня.

3. С целью сокращения пребывания на стационарной койке больным вульгарным псориазом без выраженной сопутствующей патологии целесообразно проведение амбулаторного лечения с использованием стационара "одного дня" (госпитализация на одни сутки для проведения операций гемосорбции и ксеноспленоперфузии).

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Новиков А.И., Мохов В.А., Охлопков В.А., Шинкевич В.Г., Томашев А.Г. Первый опыт применения ксеноспленосорбции в комплексном лечении хронических рецидивирующих дерматозов. В кн: XII научно-практическая конференция дерматовенерологов Латвии "Новейшие данные о патогенезе и лечении хронических дерматозов и сексуально - трансмиссивных заболеваний". - Рига, 1990. - С. 48-49.

2. Новиков А.И., Охлопков В.А., Логинова Э.А., Титов Н.В., Куклина Л.Г., Абраменко В.В. Комбинированное применение карбогемосорбции и ксено-

спленосорбции в лечении псориаза. В кн: Актуальные вопросы дерматологии и венерологии (тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции). - Свердловск, 1991. - С. 89-90.

3. Новиков А.И., Охлопков В.А. Сравнительная характеристика применения различных методов эфферентной медицины при хронических рецидивирующих дерматозах. В кн: Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции "Эфферентные методы в медицине". - Анапа, 1992.

- С. 121-122.

4. Новиков А.И., Редькин Ю.В., Охлопков В.А., Соколова Т.Ф., Шитова В.Б., Климов А.И. Иммунологическая реактивность больных с торпидным бля-шечным псориазом при комбинированном использовании карбогемосорбции и ксеноспленосорбции. - Вестник дерматологии и венерологии, 1993, №3.

- С. 13-16.

5. Новиков А.И., Охлопков В.А. Сорбционная терапия в комплексном лечении хронических рецидивирующих дерматозов. В кн: Региональная патология кожи в Сибири. Научные труды Сибирского отделения РАМН.

- Новосибирск, 1995. - С. 54-58.

6. Охлопков В.А. Сравнительная клиническая оценка различных вариантов ксеноспленосорбции в комплексном лечении псориаза. В кн: Медицинские аспекты изучения организма в норме и патологии. Сборник трудов молодых ученых и специалистов. - Омск, 1992. - С. 70-72.