Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-иммунный полиморфизм системных васкулитов

UuHHcrepcTBO dinpaaooxpaHeraa PCCCCP iipocjsaBCKKB rocysapcTueaHuft MB^HUKRCKHA MHCT№yr

Ha npsBaz pyrnnwon

B&paKOB Amts** A387QZ>8Bin

Wi 616-Oia 2s 612.017. l

X2HHKK0-HM<yHHUjt nOJBODpflSQkl CHCTeMHUX aaCf^Äfroa

14.00.39 - peBuaroJDriw

ÄBTOPBBKPAT

A№c«praKHM Ka cohcksiekö yroHoft creaemc KajoHsara m9ämu.hckhx sayic

gjpocjuasb 1091

Работа выполнена в Ярославском государственной медицинском институте.

Научный руководитель: диктор медицинских наук, профессор Н. П. Шилкина

Научный консультант! , доктор медицинских паук, профессор Е. Л. Басонов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук» профессор Т. & Николаева доктор медицинских наук, профессор Т.Г.Троянова

Веду щ е в у ч р е ж Д е н и е: ,

Научно-исследовательский институт Ревматологии СССР

;. Защита состоится " 3 декабря " 1091 года в " 15 " часов на заседании спэвдалиэировалного совета Д. 084.32.01 при Ярославском государственном медицинском институте / г. Ярославль,уд. Революционная, б /.

о диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан " 30 «асгябра 1891 г.

Ученый секретарь специализированного совета : кандидат медицинских наук, доиект А. А, Зотов

Актуальность темч. Одной из актуальных проблем современной ревиа-тодогии является исследование механизмов, участвуют в повреждении сосудов при различных ревматических эаболевапиях. Значение данной проблемы обусловлено тем, что признаки сосудистой патологии отмечается при большинстве диффузных болезней соединительной ткани, как правиле,сопровождаются генерализацией воспалительного процесса, что во многом определяет последущий прогноз заболевания и подходы к терапии / Е. Л Семенкова, 1989; Р. А.Басоп.1991 J.

В этой езяэи большое практическое и научное значение представляет изучение системных васкулитов / СВ J, для которых характерно развитие генералйэозанного сосудистого процесса с поражение« различных органов я систем / Д 2. Ярыгин и соавг. ,1980 г.

В настоящее время участие имцуяинх реакций в развитии СВ не эк-зьтает сомнения / С.0.6.Зауаге.У.й%,193б; 5.С.Нипе^г, 1901 /.Однако, несмотря на достаточно большое количество работ, посвяя^энных чанной проблема, отсутствуют комплексные клпя'ико-иммулолог;1чес;«й исследования различных показателей гуморального (г^утгатега ' при определенных формах СБ. Кроме того, при . данной патологии наиболее подробно изучены механизмы повреждения сосудов,связанные о образованием ЦИК,и в.меньшей мере,обусловленные реакциями гиперчувоа^и-тельности немедленного типа или выработкой аутоантител. С другой ' стороны продолжается поиск специфических серологических маркеров, обнаруяэние которых позволяло бы подойти к вопросу дмф|ерег.ш-адьной диагностики СБ / ,1. Т. 1988 /.

Таким образом, при 013 больше .значение имеет проведение комплзке-ных исследований СВ,направленных на изучение различных сторон патогенеза сосудистого повреждения,а тага® сопоставление выявленных нарушений в иммунной системе о изменениями,встречающимися при ангиитах у больных другими ревматическими заболеваниями или при

атеросклеротическом порадвнии сосудов.

Цель работы. Комплексное изучение состояния гуморального иммунитета при СВ.васкулитах у больных другими ревматическими заболеваниями, а также при атеросклеротическом поражении сосудов.

Задачи исследования: , 1. Провести сравнительное изучение и дать характеристику спектра нарушений гуморального иммунитета у больных СВ.

2. Изучить характер взаимосвязи между основными ювшико--лабораторными проявлениями СВ и нарушениями гуморального иммунитета в рамках отдельных нозологических форы. •

. 3. Исследовать спектр нарушений гуморального иммунитета при системной красной волчанке / СКВ / и облитерируодем атеросклерозе периферических артерий / АО / и сопоставить полученныэ данные с изменениями иммунитета, вьивлентдш у Сольньк СВ.

Научная новизна. В настоящей работе впервые проведено комплексное изучение показателей гумораяьвого иммунитета, включая определение обиого сывороточного IgE и антител к кардиолипииу / аКЛ /,иао-типов ревматоидного фактора / РФ /, антител к нативной ДЕК /анДНК/ при различных формах СВ,а таюю у больных с АО. На основании проведенных кшшкп-инмунных сопоставлений определены отдельные факторы, принимающие участие в развитии сосудистой патологии при каддой но-волюгической форме. ,

Показано, что гиперлродукция циркулирующие иммунных комплексов /щи, IgE и аКЛ имеет большое значение в развитии повреадения сосудистой стенки при.ревматических заболеваниях и атеросклеротическом поражении сосудов.

йгавлева ассоциации между увеличением IgE й генерализацией сосудистого процесса при оОлатерируювдь тромбангиите / ОГ / и АО. При уввлковом периартериите / УП / отмечена овявь между гиперпродукцией

аКЛ и сетчатым лнведо,язенно-некротическим поражением коки,ЦВС. Обнаружение гиперпродукции ¡сО ЦИК, 1вЕ и аКЛ при АО свидетельствует о развитии сочетанного поранения пери{«ричесгага и коронарных артерий,а тага» тромботических осложнений заболевания. При СКВ наличие у больных различных изотипов аКЛ ассоциируется не только с тромботк «ескими осложнениями, патологией ЦНС.акуперской патологией, ко и с гематологическими проявлениями заболевания,в частности с тромбоцитопенней,синдромом Верльгофа.и патологией эндокарда.

Практическая ценность. Б результате проведенного исследования показано участие иммунных реакций в развитии поратагоя сосудов не только при СВ.'но при атеросклерозе. Определение ^б-содержадх ЦИК, 1гЕ и аКЛ необходимо включать в комплексное обследование больных СВ и атеросклерозтическим проражением сосудов для более полной'характеристики кл1Шических проявлений заболевания,оценки' прогноза и осложнения патологического процесса

Основные положения,выкосимые на защиту;

1. 'Об участии различных иммунных механизмов в развитии отдельных форм са .

2. О патогенетической роли ЦИК, 1кЕ и аКЛ в развитии СВ.

3. О существовании общих патогенетических механизмов,принимавших участие в развитии СВ и атеросклероза

Апробация работы. Основные полстения диссертации доложены на конференциях общества терапевтов и ревматологов / Ярославль, 1990 /,научно-пратгических конференциях врачей МСЧ ПЯНПЗ / Ярославль, 1989 /.Всесоюзном стезде ревматологов / Кинск, 1991 /, факультете ревматологии университета г. Бирмингема / Англия, 1991 /.По теме' диссертации опублшсоваио 5 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на/^Страницах машинописного текста и состоит из четырех глав, вшюдсв,указа-

теля литературы, вклотахмрго S3, отечественных и иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 63 таблицами и 9 рисунками.

Материал к катоды исследования. Работа выполнена на основании комплексного клинмю-иммунологического обследования 123 больных. Основную группу составили 69 пациентов с различньши формами васхуж-тов,среди которых у 26 был ОТ,у 14 - УН,у 12 - неспецифичэский аор-тоартериит / НАД /,у 17 - лейкощггокластический васкулит /ЛВЛ Кроме того обследовано 26 больных с СКВ и 28 больных с АО. Больные 'обследовались в период госпитализации в терапевтическое отдаленна городской больницы № и терапевтическое и .сосудистое отделения УЗЧ КЯНПЗ / г. Ярославль /.Для верификации диагноза наряду с общепринятыми клиническими, лабораторными и инструментальными методами проводилось исследование биопсии коднэ-мышечного лоскута,артвриография и ультразвуковое адгтоскзнирование. Иммунологическое исследование сыворотки крови больных включало определение иммуноглобулинов A,G,M-штодом лазерной нефелометрии / С. К. Осипов и соавт. ,1981 /, IgE -радиоиммунныи матодом / J.Qleioh и соавт. ,1971 /,ЦИК г турбадимет-рйческим методом с использованием 3Z раствора полиэтиленгликоля /ТОГ-ТУ // V. Haskova и соавт. ,1678 / и методом, основанным ва осаждении комплексов антиген - антитело ЮГ и последующим количественным измерением IgG-содеряащих иммунных комплексов, связанных с иммо-бклизированным на твердой фазе белком А, иммуноферментным методом /IgG-ГОГ-даы //ЕЕ. Тимофеева и соавт., 1881 А ИЗотипы ревматоидного фактора / IgA РФ, IgM РФ / - определяли иммуноферментжш методой / W.Qiond-Paquat и соавт. ,1687 /,аКД кзотипов IgQ, IgM, IgA - им-мунофармзнтньм методом / Е. JL Шсонов и соавт. ,1887 V, анДНК -иммуноферментным методом / USouall.aD. Stollar, 1906 / в лаборатории клинической иммунологии ВКНЦ АМН СССР / руководитель - д. м. Н. профессор К. Л. Нвоояов/.

/

Шдучвнныэ д&ннш обрабатывались общепринятыми методами вариационной статистики с применением критерия Стъадента для рядов .имеющих как одинаковое, так и неодинаковое количество вариант, а тагам не параметрическими методами исследования,включая точный метод виае-ра,1фитерий X*, вычисление показателя относительной доли.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Реаультати исследования ДИН Результаты изучения ДКК, о поиоирьо ПЭГ-ТЫ представлены в таблице 1.

Таблица 1

Концентрация ПЭГ-ТМ у Сольных и у доноров / М + ю / .

N аорма Число Уровень ПЭГ-ТМ

больных /ед.зкст. / Р

Частота обнаружения ПЭГ-ТУ абс. X Р

1. ОТ

2. УП

3. НАА

4. ЛВ

5. СКВ

6. АО

24

11

11 . 15

24

26

7. доноры 20

78.68 + 9.43 1-7<0.001 1-6<0.01 72. 63 + 9. 38 2-7<0.001 2-б<0.01 69.66 4 9. 84 3-7<0.01 74.24 + 8/45 4-7<0.001

4-6<0.С01 74.13 + 4. 75 5-7 0.001

5-6<0.001 46.58 + 3.26 б-7< 0.001 33, 65 + 1.77

12 50 1-б<0.001

5 46 2-6<0.02

5 46 3-6<0.02

6 40 4-б<0.02

15 63 5-б<0.001

2 8

Во всех группах больных концентрация ГОГ-ТМ Сьша достоверно вине, чем у доноров. Не отмечено различий в содержании ПЭГ-ТМ между больными ОВ и СКВ / р > О. 05 во всех случаях /, однако,при НАА уро-

вень комплексов антиген-антитело был наиболее низким. У больных АО уровень ГОГ-ТМ Сш достоверно тда&.чем при СКВ и СБ,за исключением пациентов с КАА.

Более того гиперпродукция ЦИК, выявляемых данным методом достоверно чаще встречалась пг>и ревматических заболеваниях, чзм при АО /таблица 1 /.

Таблица 2

Концентрация 1й&-ПЭГ-ИФМ у больных и у доноров /М + т /

Н Форш Число . Концентрация 1^ГОГ~Ш( Р

больных 7 мкг/мл /

1. ОТ 20 15.14 1-2.11 1-7 < 0.05

г. УП 11 1а 51 ± а 69 яд. .

а НАЛ 12 " , 11.86 ± 2.09 нд.

4. лв 16 16.02 ± а 59 кд.

б. СКВ 23 . • 11. 75 ±1.46 ид.

6. АО 22 1а 65 ± 1.88 6-7 < 0.05

7. Доноры 16 8.80 ± а 60

При исследовании ДИК иымуноферментным методом установлено,что их ■ концентрация во всех группах больных была вше по сравнению с донорами 7 таблица 2 /. 1к5-содержадие дик выявлялись у 452 больных с ОТ.у 27Х - с У11. у 42Х - о НАА, у 38Х - с ЛВ, у 35Х - с СКВ и у 48Х - о-АО / р > 0.05 во всех случаях /.

При сопоставлении результатов двух методов определения ЦИК у Сольных ОТ,НАА и ЛВ имела место достоверна» корреляция между ре-вультаташ сравниваемых тестов / соответственно г - 0.507 р < 0.05, с Я О. 334 р < 0.06. г . О. 766 р < 0.06 /.

- У -

Таблшз 3

Частота обнаружения ЦИК турбидиметрическим и иммуноферментным методами у больных СВ, СКВ и АО

М «орма ГОГ-ТМ 1уО-ПЭГ-йММ

число больных частота число больных частота Р /п/ X /п/ г ■

1.0Т - 24 БО 20 45 ид.

г.т 11 46 11 27 ид.

3. НАД 11 46 12 42 ид.

4. ЛВ ■16 40 16 за нд.

б. СКВ 24 63 ' • 23 36 нд.1

б. АО 26 8 22 46 < 0.002

В то до время,как видно из таблицы 3, з сыворотках больных УП и СКВ ЦИК чаще выявлялись при использованием турбвдиметричеекого, а при АО - иммунофермектного метода Таким образом, частота обнаружения ЦИК при отдельных формах СБ, СКВ и АО неодинакова и зависит от методики исследования. Отсутствие корреляции между результатами ГОГ-ТМ и Геб-ПЭГ-ИФМ при УГГ.СКВ и АО мошт быть связано о особенностями методов. Так, при инкубации сывороток с раствором полиэгиленгликоля при А С и последующем центрифугировании, преимущественно осаждаются пре-ципитирующие на холоду содержащие иммунные комплексы, которые не идентифицируются при турбидиметрин.но выявляется при использовании 1гв-ВЗГ-ИФЫ. Кроме того,турбидимэтрический метод, вероятно, позволяет выявлять более широкий спектр комплексов антиген-антитело, в которые входят не только ДО,но и другие изотипы иммуноглобулинов,а так а» различные неспецифнчеекие белки,например фибронектин,оказывающие

влияние из образование ЦИК. определяемых в ПЭГ, но не являющихся комплексами антиген-антитело / М. Robinson. 1989 /.

При клиническом анализе результатов определения ЦйК получены следующие данные. Несмотря на высокую частоту выявления ЦИК у больных СБ и СКВ, при использовании ШГ-ТМ, определенной связи между частотой обнаружения и уровнем ЦИК и клиническими проявлениями заболевания не прослеживалось.

Таблица 4

Особенности клинической картины у больных СБ,СКВ и атеросклерозом с высотой / более 13 мкг/ып / концентрацией 1вЗ-ГОГ-1Ш

Нозологические формы ОТ ГЛ1 ЛВ СКВ АО

Язвы-яокрооы Сетчатое Поражение Эритема ИЗО*

ксли* лкведо почек Синдром Тромбозы

Язвы-некрозы Гейно сосудов

кожи

Примечание: * Статистически достоверное увеличение чзстоты признака в 1дО-1ВГ-И«Ы-положитвдьных группах больных по сравпе-• нгао с IеО-ПЭТ-ИШ-отрицательными, установленное в настоящем исследовании / р < О.Об - 0.001 / В то же время - использование иммунофермэнтяого штода позволило выявить определенные закономерности / таблица 4 /.Так,у больных ОТ, имеющих высокую / более 13 мкг/ма / концентрацию 1еО-ПЭГ-ИОи,ча-щэ.чэы у пациентов с нормальной концентрацией данных ЦИК. иаблада-лись язвенно- некротические изменения кожных покровов. 15« УП в группе больных о повьиинным содержанием 1кО-ПЭГ- ЮМ чащ» встречались

- о -

сетчатое ливедо , яавы-иекрозы кожи, при ЛВ - поражение почек , .при СКВ - эритема, синдром Рейно.а пря АО - сочетанное псракение периферических и коронарных артерия и тромботические осложнения / инфаркт «кокарда,инсульты.тромбозы сосудов /.У больных НАД свяви между увеличением концентрации 1гН-содердащих иммунных комплексов и клиническими особенностями заболевания не прослеживалось.

В целом,полученные результаты свидетельствует о том, что для болев полной оценки состояния 1Шмунного процесса и клинического значения ЦИК необходимо использование турбидиметрического и инмунофер-ментного методов.

Результаты исследования сбтего ГяЕ. 3 настоящее ьремя широко обсуждается участие и Г^Е-зависимых реакций в- патогенезе повреждения сосудов при ревматических и сердечно-сосудистых заболеваниях / ЛЯГарумова и соавт. ,1989; А. 3. Куиекбаева и соаьт. ,1980; М,Н.Сг1<зи1 и соавт. ,1987 /.Уровень оОгцего 1гЕ определяли у 67 больных СВ, 24 с СКВ и 25 с АО,а тагаэ у 39 человек с регматоидньм артритом / РА / с системными проявлениями.

Концентрация ,1е£ у больных варьировала в пироном диапазоне - от 1 ки/1 до 1254 ки/1 и в 362 случаев превышала значэниэ верхней границы нормы /.100 ки/1 /. В группе доноров только у 3 / 12* / иа 25 человек имело место незначительное повышение содержания данного иммуноглобулина. В целом при ревматичеггих заболеваниях повышение гсэн-

г

центрации 1еЕ чащ? отмечалось , у мужчин, чем у женщин / X - 5.73, р < С.С5 /.

Гиперпродукция 1еЕ одинаково часто / в 332 случаев / встречалась

г

при СКВ и РА и была достоверно выше,чем в контрольной группе / X» ' соответственно 4.54 и 4. 92 р < 0.05 / / рисунок 1 /.

При ЛЗ и УП повышение 1цЕ имело место у 23. 52 и у 172 больных. Неоначительное увеличение концентрации 1дЕ выявлено только у 1

- lo -

/8.3х/ ив 12 Сольник НАЛ. Напротив,при ОТ уровень IgE превышал вна-чени» верхней границы нормы у 46.2Х пациентов /X - Б.6,р< 0.06 о Группой доноров и р-о.ог о Сольными НШ.

X

100 + I

. 76 +

I Г~

60 +

I ' ' ' . ' ■' . .-

гь +

I —

ю+ |—| —

i I I II I _lili_LI,, II_L

Доноры ОТ УП HAA ЛВ СКВ РА АО Рис. 1. Частота повышения IgE / более 100 ки/1 / у больных и у доноров. По оси абсцисс: группы больных. Ш оси ординат частота повышения / в X /. Среди всех аовологических форы пгаерлродукция IgE наиболее часто встречалась у больных АО - в 34 Z случаев / X*- 16.63 р < 0.001 о-контролем /.

В целом, при сравнении частоты позшения IgE при ревматических ваболеваниях не отмечено,ва исключением групп больных ОТ и НАД, достоверных равдичий шаду нозологическими формами. В то же время при АО возрастание концентрации данного иммуноглобулина встречалось достоверно чащ>, чем при СКВ, РА и СВ,ва исключением пациентов с ОТ / таблица 6 /.

Таблица б

Частота повышении 1кЕ при ревматических заболеваниях и атеросклерозе

N Форма число больных Частота повышения X р

1. ОТ . 26 46.2

2. УП 12 16.7 2-7-0.01

3. ЯДА 12 8.3 3-7-0.001

4. ЛВ 17 га Б 4-7-0.01

5. СКВ 24 •заз 5-7-0.02

б. РА 39 заз 6-7-0. 05

7. АО 26 64.0

При анализе взаимосвязи между увеличением концентрации 1кЕ и клиническими особенностями заболевания получены следующие результаты. Ц>и ОТ повышение чаще наблюдалось при длительном течении заболевания, генерализации процесса,сочэтавном поражении сосудов верхних и нижних конечностей, мраморноети кожных покровов,тромбозах сосудов. При СКВ - у больных, имещих капилляриты, распространенную эритему, сетчатое ливедо. синдром Рейно. У больных РА - при наличии ревматоидных узлов,сетчатого ливедо,полинейропатии,синдромов Рейно и Шегрена / таблица 6 /. При ЛВ и НАА не отмечено различий в спектре клинических проявлений в сравниваемых группах.

При АО повышение концентрации 1вЕ наблюдалось у 63Х больных, имего-«их тромботические осложнения заболевания / инфаркт миокарда.инсульт, тромбозы магистральных сосудов Г и только у 22Х с нормальной концентрацией в сыворотке данного иммуноглобулина /р < о. 05/.

Таблица 6

Особенности клинической картины у больных СБ. СКВ и атеросклерозом с высокой / Canee 100 ku/1 / концентрацией IgE

Нозологические Форш ОТ СКВ РА АО

Генарализацдя процесса Капилляриты Ревматоидные ИБС«

Поражение сосудов Эритема узлы Тромбозы

верхних и нижних Сетчатое лкведо Сетчатое диведо сосудов*

конечностей Синдром Рейно Синдром Рейно Мраморкость кожи Синдром Шзгрена Тромбозы сосудов Пэлинзйропатия

Примечание: * Статистически достоверное увеличение частоты признака в IgE-положительных группах больных по сравнении с IgE-отршшельными, установленное в настоящем исследовании /р<0.05 - 0.001 / Кроме того повыпение IgE отмечено у S8Z больных с сочетанным поражением коронарных и периферических артерий по сравнению с 22% больных,имеющих изолирование поражение артерий нижних конечностей / р < 0,01 /.

Известно, что повышение IgE ассоциируется с увеличением часоты аллергических реакций. В настоящем исследовании у 24% больных ревматическими заболеваниями в анамнезе имелись указания на аллергические реакции. Однако взаимосвязи между ними и концентрацией IgE не выявлено. Так гиперпродукция IgE имела место у 15Z больных с аллергическими реакциями и у 27% - без них. Цри АО только у 3 из 16 пациентов с высоким уровнем данного иммуноглобулина имелась непереноси-

<

иость лэкараственных препаратов.

Таким образом,исследование концентрации 1еЕ при ревматических заболеваниях и атеросклеротическом поражении сосудов конечностей показало, что гиперпродукция данного иммуноглобулина наиболее часто встречается у больных, страдающих ОТ и АО. Повышение 1сЕ редко наблюдается при УП, НАА. Кроме того, увеличение концентрации ГдЕ при СБ, СКВ, РА и АО не ассоциируется с развитием аллергических реакций. С определенной мере данные различия могут быть связаны с особенностью протекания патологического процесса при конкретных нозологических фермах,генетическими факторами,участие которых в синтезе 1кЕ убедительно доказано в популяциониыя исследованиях. Не исключается влияние на оинтеа данного иммуноглобулина и половых горомонов,что подтверждается различиями в частоте гиперпродукции 1еЕ при ОТ и НАА, при которых, как известно,наблюдается преимущес-звнная заболеваемость среди мужчин и яэнщин .В целом,создается впечатление,что длительная гиперпродукция 1еЕ способствует хровиаации воспалительных и прог-ресрировании атеросклеротических изменений в сосудах. Результаты исследования аКЛ, Цри исследовании сывороток доноров верхняя граница нормы / М + 3 «I / составила соответственно для аКЛ - 390.0 ед. оп. пл., для 1еА аКЛ - 255.0 ед. оп. пл. и для 1кМ аКЛ - 250.0 ед. оп. пл. Сыворотки с более высокими значениями ОП расценивали как аКЛ-полояительные. Титр антител считали как низкий,если значение ОП исследуемого образца сыворотки больного не превышало 5 <* от среднего уровня ОП контрольной группы, как умеренный - если ОП находилась в пределах более 6«! ,но менее 10 <1 и как высокий - ОП более 104.

7 67Х больных СКВ, БОГ УП и 471 ЛВ значения ОП аКЛ превышали верхнюю границу нормы. При от и ЕДА аКЛ обнаруживались только в 84* и в 16* случаев. 1вА аКЛ праюткчеоки одинаково часто сыт лялись

как при ОТ,так и при УП и ЛВ / соответственно в 33*,2« и 33 X случаев / и реяв при НАА - б 102; Гиперпродукция IgA аКЛ имела место у 42% больных СКВ. IgM аКЛ, как и IgG аКЛ наиболее часто встречались при СКВ - у 57Х больных,а так» при УП - у 64Х и ЛВ - у 47Х пациентов. Кроме того довольно часто IgM аКЛ выявлялись при НАА - в 42Х и редко при ОТ - Z0Z случаев.

При сравнении частоты обнаружения аКЛ при ревматических заболеваниях оказалось, что при СКВ IgG аКЛ значительно чаще присутствовали в исследуемых образцах сывороток,чем при ОТ и НАА / р < 0.001, р < ü. 005 /. Кроме того отмечены достоверные различия в частоте повышения IgM аКЛ при СКВ и УП по сравнению с больными ОТ / р < 0.001 и р < 0.02 /. Цри других формах СВ гиперпродукция IgG аКЛ и IgM аКЛ имела место у меньшего числа больных, однако статистически значимо не отличалась от групп больных с СКВ и УП / р > 0.05 /. Цри исследовании IgA аКЛ также не выявлено достоверных различии / р > 0.05 во всех случаях /.

Таблица 7

Уровень IgG, IgA и IgM аКЛ у аКЛ-положительных больных СВ и СКВ.

IgG аКЛ IgA аКЛ IgM аКЛ

аКЛ+ Уровень антител аКЛ+ Уровень антител аКЛ»- Уровень антител

п низкий умеренный п низкий умеренный п низкий умеренный абс. абс. абс. абс. . абс. абс.

ОТ 5 5 1 7 б 1 5 3 2

УП 7 1 6 3 - 3 9 2 7

НАА 2 - г 1 1 , -- 5 4 1

ЛВ 8 5 3 5 ' 3 2 8 . 4 4

0ICB 16 2 ' 14 10 Э 7 16 3 13

- 1В -

У большинства большие ОТ , НАЛ и ЛВ имелась низкая гиперпродукция различных иэотипов аКЛ / таблица 7 /. Напротив, при УП и СКВ аКЛ, как правило, зыявлялгеь в щеренной или высокой концентрации.

1еЗ аКЛ присутствовали в сыворотка у 7 / 2БХ / (Зольных АО, причем во всех случаях в умеренной или высокой концентрации. Гиперпродукция 18(1 аКЛ в 1 случае сочеталась с повышением 1еМ аКЛ и 1еА аКЛ, а в другом с. 1еМ аКЛ. Еве у 4 человек уровень 1вМ аКЛ превышал верхнюю границу нормы, причем у одного больного в сочетании с 1гА аКЛ.В цело!,! 1еМ аКЛ обнаруаени у б / 21.-IX / больпых.в тоы числе у 3 в сочетании с другим» АФЛ. аКЛ присутствовали в сыворотках только у 2/7.14Л / пациентов и всегда вместе Геб аКЛ или аКЛ.

Б ототше от !еС аГД только у 2 из б человек с АО имело мосто умеренное повышение 1еМ аКЛ,а концентрация 1дА аКЛ во всех случаях была низкой.

При сравнении изотипов аКЛ между группами больных оказалось,что аКЛ достоверно чаще обнаруживались при СКВ,чем при АО / р < 0.001 /. Не получено значимых различий в частоте выяления данных ау-тоантител при СВ и АО / р > 0.05 /. В то же время гиперпродукция !бМ аКЛ чаще,чем при АО наблюдалась не только при СКВ / р < 0.00г /, но и у больше УП / р < 0.01 / и ЛВ / р < 0.05 /. 1еА аКЛ также чашэ выявлялись у больных СКВ / р < 0.001 /. ЛВ / р < 0.03 / и ОТ / р < 0.01 / в сравнении с пациентами АО.

При анализе свяэи гаперпродукции изотипов аКЛ о клиническими проявлениями заболеваний получены следующие данные / таблица 3 /.

Как видно, спектр клинических проявлений у больных СВ и АО.имею-• щи аКЛ, отличался от симптоюкомплегаа, связанного о гиперлродукцией данных аутоантител при ОКЕ В определенной степени выявленные различия могут быть связаны с концентрацией аКЛ.в которой они присутствовали в о«воротках больных аапкуажгами.атерооклероаом и ОКВ.а

также с различной специфичностью антител при указанных заболеваниях.

Таблица 8

Особенности клинической картины у больных СВ. СКВ и атеросклерозом, имэшцх аКЛ

Нозологическая форма

ОТ УП ЛВ СКВ АО

Яэвь-некрозы Сетчатое Язвы-некрозы Кашшшриты ИБС

кожи ливедо кожи Синдром Рейно Тромбозы

Акроцианоз Язвы-некрозы Шраяение Сетчатое ли- сосудов*

Мигрирующие кожи почек ведо

флебиты Ииалгил Эндокардит

ТромЗоэы Поражение Поражение ЦВД

сосудов почек Поражение ИКС Тромбозы сосудов Акушерская патология

Тромбоцитопения

Примечание: * Статистически достоверное увеличение частоты признака у аКЛ-положительных группах больных по сравнению с аЯЛ-огрицательныш, установленное в настоящем исследовании / р < 0.05 - 0.001 / Гак отмечалось выше,концентрация аКЛ у больных ОТ.НАА и ЛВ была невысокой и в большинстве случаев не превышала уровень в Бйот средней контрольной группы. В настоящее время в клинической практике в качестве положительного реаультата,свидетельствующего о наличии

аКЛ, рекомендуется принимать увеличение титра исследуемого образца, превышающее ВЬ от контрольного уровня / Е.N.Нагг1з,1990 /.Таким образом, очевидно, в клиническом аспекте аКЛ имеют наибольшее значение при УП, АО и СКВ,так как при этих заболеваниях аКЛ выявляются в высокой концентрации.

В целом, в повреждении сосудистой стенки при васкулитах, СКВ принимают участив м^чаниамы,связанные с гиперпродукцией ЦИК,1еЕ и аКЛ.что подтверждает положение о существовании общих звеньев в на-тогенезе иммунокомплекскых и аутоиммунных состояний / Е. Л. Насонов, ЕЕ Сура, 1984 /. Кроме того иммунные реакции могут иметь большое значение в развитии и прогрессировании атеросклеротического процесса в сосудах.

В то же время, несмотря на наличие общих черт в изучаемых заболеваний, в целом спектр иммунных нарушений при каждой форме имеет достаточно четкие отличия / рисунок 2 /.

Так, у больных ОТ в основном отмечается гиперпродукция 1гЕ и ПЗГ-ТМ. Геб-ПЭГ-И®. при ЛВ - 1«А и ГОГ-Т'М, 1г<3-пэг-к«1.а при УП - 1еа и ВЭГ-ТМ, 1вО-ГОГ-И®1,а также равличшж изогипов аКЛ, в то время как при НАД имеет место повышение ЦИК-ТМ и 1еЭ-ПЭГ-№1 Наиболее выраженные нарушения к иммунной системе отмечаются у больных СКВ. При данном ваболевании, наряду с гиперпродукцией ЦИК и иммуноглобулинов, иммеется выработка широкого спектра аутоантител / РФ,аКЛ,анДИК /.У больных АО изменения в иммунных показателях характеризуются повышением концентрации 1рЕ, 1д&-ГОГ-И®1 и ДО аКЛ. Обращает на себя вникание практически одинаково частое обнаружение ЦИК при СВ.что подтверждает участие иммунных комплексов в развитии данной патологии, хотя конкретные пути,через которые реализуются их патогенный свойства несомнено различны при какдой отдельной форме Баскулига.

Рисуяок 2. Спектр иммунологичеких нарушений при СБ, СКВ и АО

4

1-IgG, 2-IgA, 3-IgM. 4-IgE, 5-ЦИК-ТМ. 6-lgS-ГОГ-И®.!, 7-IgG аКЛ. , 8-IgM аКЛ, 9-IgA аКЛ / ь случае onределания аКЛ учитывались результаты более 10-IgM.PS, П-^Ар^Я-анДШ . .

Таким обравом, проведенное исследование позволило осветить некоторые вопросы, касающиеся участия ЦИК, IgE зависимых реакций и аКЛ в патогенезе сосудистого повреждения при СВ.СКВ и АО. Вместе с тем необходимо проведение дальнейших фундаментальных работ,направленных на выявление более тонких различий Mew указанными заболеваниями.

выводы

1. Развитие патологического процесса у больных равличными форма ми СБ характеризуется разнообразными нарушениями гуморального иммунитета, включая гиперпродукцию ЦИК, IgE и антител к кардиолипину.

2. Клияико-иммунологическое сопоставление показало,что при ОТ увеличение уровня IgG-содержашда ЦИК ассоциируется с язвенно-некротическими изменениями коша покровов,при УП - с сетчатый диве-до .язвами и некрозами кожи,а при ЛВ - о пораг-шиеы почек. У больных СКВ гиперпродукция иммунных комплексов коррелирует с распространенной эритемой,синдромом РеАно.

а Среди СВ повшение IgE наиболее часто имеет место у больных ОТ и связано с генерализацией сосудистого процесса при данном вабо-левании. фи СКВ избыточное образование IgE чаще наблюдается при кохноы васиулите. Г1 пэрпродукция .IgE при СВ.СКВ ие коррелирует о развитием аллергических реакций.

4. Антитела к кардиолипину пришшэт участие в развитии СВ, главным образом УП, при котором оСнаруж-лве данных аутоантител ассоциируется с сетчатым линедо, язвенно-некротическими изменениями кожи, поражением внутренних органов. При СКВ наличие антител к кардиолипину связано с тромботическими осложнениями, акугарской патологией, тромбоцитопенией,поражением эндокарда и ЦНС.

5. фи АО повышение уровня 1е<3-ПЗГ-5Ш,как и увеличение концентрации IgE и антител к кардиолипину чащ» отмечается при ослс теином

течении заболевания / инфарктах миокарда, инсультах, тромбозах сосудов /, а также при сочетанием поражении коронарных артерий и магистральных сосудов нижних конечностей.

б. Результаты комплексного изучения уровня иммуноглобулинов, ЦИК. эктител к кардиолипину, РФ свидетельствует о существовании патогенетической взаимосвязи между системными ааскулитами и атероокле-ротическим поражением сосудистой стенки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕК0УЕПДА1Щ

1. В клинической практике для более полной оценки клинического и патогенетического значения иммунных комплексов необходимо использовать несколько,взаимодополняющих способов идентификации ЦИК.

2. Наличие в сыворотке больных высокой концентрации 1&<3-содержа-щх ДИК при СТ,УП и Л3,а также гилерпродукция 1вЕ при ОТ и обнаружение аКЯ при УП свидетельствуют о генерализации сосудистого процесса. и треСуот более активной терапии с назнач лти глюкокортикостероидоз и цитостатиков.

3. Определение уровня 1&С-ЛЗГ-Ш(, 1еЕ и аКЛ 'необходимо включать в комплексное обследование больных с облитерирукдам атеросклерозом нижних конечностей с целью диагностики прогрессировав™ патологического процесса и громботических осложнений заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУВЛИКОВАШК ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Факторы риска ревматических заболеваний // Тез. докл. меид. симпозиума ревматологов.-Пицунда, 1886.-С. 81 / соазт. Еилккна ЕЯ, Лолтырев А. С. .Рудометова Л.Е /.

?.. Шкоторые факторы риска системных васкулитов // Актуальные вопросы диагностики, лечения и дипансеризации больных ревматическими заболеваниями.-Црослазль, 1888.-С. 82-84..

3. 1%Ё при некоторые формах системных васкулитов // Вопросы клиники, дечекия и реабилитации при ревматических ваболеваниях. -Ярое-

- И -

лавль,И389. -С. 101-103.

4. Факторы риска при системном васкулите // Клин. мэд. -1990. -М7, --С. 20-25 / соавт. Пйлкина Н. И,, Рудометова Л В» /.

Б. Гиперпродукция иммуноглобулина Е при облитерирующих оаболева-ниих периферических артерий // Клин. мед. -1991. -N4. -С. 46-48. / соавт. . ПИлкина Е Е , Масенко а П., Лгбедии II Г., Насонов В. Л. /.

б. Антитела к кардиолипину и иммуноглобулин Е при облитерируипзы атеросклерозе периферических артерий // Тер. арх. - 1991. -N7-0.88- 91. / соавт. Насонов К Л. .Шилкина Е П. .Ковалев ЕЕ /.

Подписано в печать 22.10.91. Форма? 60X84VlS, Бумага тип. Я I. Офсетная печать.

Пач.л. I, Тираж 100. Закао 2307. Типография Ярославского политехнического института. Ярославль, ул.Советская, 14а.