Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-гормональные параллели течения беременности и родов у женщин с фибромиомой матки

Pf 8 OA

1 t СЕН Ш5

<üsuusu"bb <irbPuiibsnMd-3trb ип.пядиоикпмэ-зиъ

ъшиигигпьо-зпьъ K-ObvUTbh U". <bPU3nh иъччъ TlbSU^Ub Pd-счичиъ

<UUULUUPUb

hiu/ipiu ß-n[Luüq)i UiupLnujiuG

<прпь(д-зи.ъ w öbbo-ußbrnmaub сытея h kLfrbhUfl - <nrU71bUL ШО-ШШЦШЬЬЬРС ипп-аьп-h ъьргпиьпии-зп^ ииьаьз uns

cf-T- 00.01 - ITiuGlpupiupâmpjniû It црйЬЦщпцрш iïiuuGuiqjiininpjiuiîp pdjljuil/uiG q/unnipjm!í!'t¡pf) рЬЦйшдпф q/iuiiul/iuG uiuin¡iáiuú[i huijgadtû luinhGuitunumpjiuG

Ubi¡LÍLuq¡ip

bp lau G 1999

Iluihfíiu/umirupjiuli phifiuü /.liniu.'uunt/uiô t

Llnnijoiuupuhnipjuitl (hufmupiupnipjiült linn !.. 'r.u'ilpuû tuanqpnipjuui "puinqiutiiï, ■ s-'-.,;umЬ..•/nupiunul/uiû hhiinmiOji ¡J . : <■.';.-'.■ !.-;¡¡Jinr>uí

')-¡>U!tUl/lllfi t/bipUl/tUp

piblputpuíj q/immpjiuGûbp/i /pil/uinp.a/pn.p. Lili mihi í/ /-'.

'O aijuiiiGiut/uiG l¡iirJ\üu¡[\inuGbp '

Ипшошииир l/uitjiïiui/hpiiimpjmû'

pchljLuliínü q/iuinipjmûûbpji rpiljump.ujpn.'p U]ip¡nhuümjiu ib. il.

pdjliiulniiü qlimmpjmûûhjiJi phljûiudm. iinglGui [uiu^wmpjwû U. v.4' Lib 'Qb/i/iüiaunipiq/iu:;!!.

ùiuûljiupiupùmpjiuû U qfiGblj/ipiqJu: i ф /ituûpuinihuiiul/iuû l¡hüuipnü

UmhGui[iiniinipjuiG ii/unimtpuGiiip/ni/i[! l/ljuijiuûui « 24 ■> ihu/fiii/i 199c>p 15 "'•/?/? bpbiuG¡i LT. 4bpiugm niüi¡uiü щЬиииЦшй pdilpulpiiü ¡ш&ирииршСф ¡ùuuûiuq/iinuigi/tuâ (027) ¡гитпрцф ü/iui/rmií; nbl/ump' чЧ'9-L' iulpu!¡hú¡ú¡nv.. шппф. slulinpjiuü <-l. ,T1. (375025. bpLiu'J, 'inpjmûfi фпц. 2):

iluibûiu/uiiumpjLuû ¡ihm l¡LU¡ib¡Ji f дшйпршйш[ (7pi¡P^-¡i qpiuqiupiuCunii: Ubqihuq/ipp mmupi[iuà t ' « 23 » uiuipfrifi 1999p.

___Wnipri/iûjiuû il. LT.

ЧшиаиифшшдфшО ¡ипр/цпф /

qjumuljiuG ршршпщшр, pcfol/iulpuG / ]//j , í qliumipjiuüGbp¡i pbljGuii>ni" ijngbûin ' / П ! S il A

P \i ! f n j с Л

i I : Ь ■ Z' ¡

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ

АРМЕНИЯ

ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. М. ГЕРАЦИ

Матевосян Наира Роландовна

КЛИНИКО - ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ФИБРОМИОМОЙ МАТКИ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности ¡4.00.01 - акушерство и гинекология

Ереван 1999

Тема диссертации утверждена:

На ученом совете Научно-исследовательского Центра по Охране Здоровья Матери и Ребенка МЗРА

Научный руководитель:

Доктор мед. наук, профессор Акунц К. Б.

Официальные оппоненты:

Доктор мед. наук, профессор Мириманова Р. П.

Кандидат мед. наук, доцент Хачатрян А. А.

Ведущая организация:

Республиканский центр перинагологии, акушерства и гинекологии МЗ РА

Защита диссертации состоится " 24 " мая 1999г. в 15оа " часов на заседании специализированного совета (027) при Ереванском государственном, медицинском университете им. М. Гераци, ректор -академик АНРА, проф. Акопян В. П. (375025, Ереван, ул. Корюна, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЕрГМУ. Автореферат разослан 23. " апреля 1999г.

Ученый секретарь специализированного совета, канд. мед. наук, доцент

Кургинян Р. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Несмотря на значительное количество исследований о взаимном влиянии двух процессов — патологического (фибромиома матки) и физиологического (беременность и роды), даны разные, иногда и противоречивые рекомендации о подходе к ведению беременности, родов и послеродового периода у данного контингента женщин (Ludwig —М; Baumann —Р, 1996).

Возросший в последние годы интерес к различным аспектам данной проблемы объясняется ростом удельного веса возрастных первородящих (Watson, 1993) — составляющих наибольшую группу данного контингента, частотой перината\ьной патологии - 24.3 — 34.4% (Казаченко М. А., 1988), отсутствием единого подхода к показаниям и выборе объема абдоминального родоразрешения (Hshiech Т. Т., 1989: Glavind К., 1990; Шмаков Г. С., 1997).

В отечественной литературе существуют две противоположные теории патогенеза фибромиомы матки (ФМ|: теории гиперэсрогенемии (Впхляева Е. М., 1981; Паллади Г. А., 1986) и лока\ьной гиперэстрадиолемии (Савицкий Г. А.. 1994; Креацас Т., Гумалацос Н., Делигеорогу Е., 1994). Согласно последней, в патогенезе развития опухоли большая роль отводится дефициту 17/? — гидроксидегидрогеназы в миометрии, что способствует уменьшению превращения эстрадиола в эстриол. Появляется пшерэстрадиолемия в предо \ах ткани фиброида, не связанная с уровнем эстрогенов в плазме крови, которая может быть и низко:"1

Имеются также работы, посвященные значению паритета беременности в формировании преморбидного фона ФМ. Так, по мнению Е.М.Вихляевой, ПЛ.Паллади, (1982) Ч.С.Сидоровой (1985), Э.Р.Баграмян (1987), С.И.Зудиковой (1938) преморбидг-.ш фон различен у перво— и повторнобеременных с ФМ. У 1:ервобеременп:.;х ФМ значительно чаще развивается на фоне первичной функциональной неполноценности эндокринных желез, первичного бесплодия и.\и отсутсвия половой жизни. У повторнобеременных с ФМ имеются указания на частое прерывание первой беременности (60°о), осложненное течение абортов и предыдущих родов (25%) ("синдром послеродового перенапряжения").

Следовательно, формируются понятия первичного и вторичного клш'нко — патогенетического вариантов ФМ. Первый встречается у женщин

с нарушенной, а второй с ненарушенной репродуктивной функцией (Трубникова Л.И., 1988).

Предыдущие исследования, с целью определения степени риска перинатальной патологии у женщин с ФМ, основываются на изучении размеров, видов, количества, локализации миоматозных узлов и длительности заболевания, без учета его преморбидного фона (Сидорова И. С., 1982; Сакварелидзе Н. А., 1989).

Имеющиеся данные о гормональном статусе беременных и рожениц с фибромиомой матки ограничиваются описанием плацентарных гормонов (Сидорова И. С., 1982). Изучение лактационной функции у женщин с ФМ далеко от обобщения (Фатеева Е. М, 1989; Бахаев В. В.,1992; Шмаков Г. С.,1997).

Обобщая вышеуказанные данные литературы мы сочли целесообразным определить группы риска перинатальной патологии у женщин с ФМ, в условиях различного преморбидного фона заболевания.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ — Изучение особенностей течения беременности, родов, послеродового периода , а также гормонального статуса у женщин с фибромиомой матки, в условиях различного преморбидного фона развития заболевания, для определения групп риска перинатальной патологии.

ЗАДАЧИ :

1. Выявление клинических особенностей течения беременности, родов, послеродового периода у женщин с ФМ с разным акушерским и репродуктивным анамнезом и их сравнительный анализ с параклиническими маркерами.

2. Исследование в динамике гормональных перестроек в организме беременных, рожениц и родильниц с ФМ.

3. Разработка путей оптимизации ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ФМ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА :

/. Впервые изучено в динамике содержание некоторых гормонов (пролактина, фоллитропина, тестостерона, кортизола) у беременных и рожениц с ФМ.

2. Впервые изучены в динамике некоторые биохимические показатели кропи (коагулограмма, активность тралсамшкп) женщин с ФМ . в ycv-шшх различного преморбидного фона заболевания, при физиологическом точении беременности.

3. Впервые определены группы риска акушерской и перинатальной патологии у женщин с ФМ — на основании преморбидного фона развития опухоли.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

• Определены критические сроки беременное :и у женщин с ФМ с разными преморбндными фонами заболевания.

• Разработан дифференцированный алгоритм ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ФМ при различных вариантах ее преморбидного фона.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Особенности течения беременности и родов у женщин с ФМ заклеят о г их акушерского и репродуктивного анамнезов Последние ..пр^дсляют также величину, тип и динамику роста яноматозных узлов.

2. Первоберемепные и повторноберемопные с отягощенным репродуктивным анамнезом составляют группы высокого риска акушерской и перинатальной патологии.

3. У беременных с ФМ наблюдается недостаточность эстрад;гола и пролакгина на протяжении беременности и родов, растущая недостаточность кортизола во II и III триместрах, недостаточность ФСГ во И половине беременности, что приводит к высокой частоте перинаташюн патологии.

4. Динамика роста миоматозных узлов в отдаленные сроки после родов зависит ог их исходных размеров и типов, а также от \..-\iktp;><j лактационной функции женщин.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и

обсуждены на совместных заседаниях Ученого Совета НИЦОЗМ.чР РА,

кафедры Акушерства & Гинекологии N1 ЕрГМУ и на Совете Ассоциации Акушеров'Гинекологов Армении (1998, 1999).

ПУБЛИКАЦИИ. По результатом диссертации опубликовано 11 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, пяти глав — содержающих обзор литературы, результаты собственных наблюдений и обсуждение полученных данных; выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография состоит из 230 источников, в том шсле — 126 иностранных Материал диссертации изложен на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками и содержит 44 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучены особенности течения беременности, родов, послеродового периода, а также состояния здоровья новорожденных у 424 женщин с ФМ и у 80 здоровых женщин -составляющих контрольную группу.

У 94 женщин с ФМ проведено динамическое наблюдение от начала беременности до выписки из стационара в послеродовом периоде (на базе НИЦОЗМР МЗ РА в теч. 1995-1997гг). У 330 - особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных изучены ретроспективно (на основании стационарных карт беременной и историй родов 1985 — 1995гг).

Принцип разделения беременных с ФМ основывался на их акушерском — репродуктивном анамнезе, являющимся преморбидным фоном заболевания.

I группу составили 245 первобеременные, из них 137 (55.9%) возрастные первобеременные с поздним началом половой жизни, 46 (18.3%) возрастные первобеременные с первичным бесплодием в анамнезе и 62 (25.3?7;,) первобереме-иые дефинитивного возраста. Они были интегрированы в одну группу не то\ько на основании нулипариальности, но и по количеству, характеру миомагозных узлов, а также высокого коэффициента

невынашивания (2.44) — по сравнению с аналогичными показателями у ппвторнобеременных (1,84 и 1,08).

II группу составили 108 повторнобеременные с отягощенным репродуктивным анамнезом (невынашивание, вторичное бесплодие).

III группу составили повторнородящие с сохраненной репродуктивной функцией, из которых 36 (50.7?ó) в анамнезе отмеча\и исскуственные аборты.

На основании акушерского и репродуктивного анамнеза женщин также была раздельна контрольная группа. I подгруппу составили 40 первоберемешше, П —1 1 повторнобеременные с отягощенным репродуктивным анамнезом, III —29 повторнородящие с сохраненной j продуктивной функцией.

В анамнезе женщин учитывались: хронические инфекции — перенесенные в детском и препубертатном возрастах, соматические и а\лергпческие заболевания, наследственная отягощенность по отношению ФМ (методом генеологнческого опроса).

Гинекологический л:амнез включал: возраст менархе, срок становления и характер мене. '>уа\ыюн фракции, давность и регулярность половой жизни, перенесенные неироэндокринные расстройства, гинекологические забо .ования, давн ость пыявл ния ФМ и ростовая динамика, оперативные вмешательства (в частности консервативная миомэктомия).

В акушерском анамнезе учитывались: паритет и ннтергснетический период родов, наличие выкидышей и осложненного тсченич предыдущих беременностей и родов, объем оперативных вмешательств при родах.

Фибриноген (в мкмоль/л) определялся методом Р. А. Рутсерга (1961); фибриполптпческая активность (в %) — методом Будвеллы (Баллуда В. П., 1956); протромбиновый индекс (в %) — по Квику (Quick А., 1943); толерантность плазмы ¡епарину (в мин) - методом Curre (Sigg В. 1952). Активность аланпитрансаминазы (АЛТ) и аспаргаттраигамина ;ы (ЛСТ) (в МЕ/л) определяли ферментативным методом наборами "" Eso - Var" ч<\ Цф — 46 (Армения).

КОС и газы крови определяли на аппарате мгкро — Аструп фирмы "Радиометр" (Дания). Определяли РН (концентрацию водородных ионов), рС02 пара;* льное напряжение углекислого газа — в мм. рт. ст.) и р02 (парцна.\Ы1< напряжение кислорода — в мм рт. ст.). Расчеты производили по номограмме Ситгард — .Андерсена, с определением BE (дефицит

основания — в мкмоль/л), SB (стандартные бикарбонаты — в мкмоль/л), АВ ¡истинные бикарбонаты — в мэкв/л),НВ02 (кислородную насыщенность гемоглобина — в %).

При цитологическом исследовании влагалищного мазка забор материала, обработка и окраска были произведены по методике описанной И. Д. Аристом и М. Г. Арсеньевой (1977). При подсчете индекса созревания (ИС), кариопикнотического и эозинофильного индексов (КИ и ЭИ) были использованы методики Г. Д. Траьянко (1989), А. С. Шахина (1991), Г. М. Васильчук (1992), А. А. Живецкой — Денисовой (1993). Классификация кольпоцктограмм была произведена по схеме Кватера — по описанной методике В. В. Абрамчеико и В. И. Фридмана (1993).

Гормональные исследования проводились радиоиммунологическим методом (РИА), используя реактивы ВОЗ — в рамках сотрудничества с программой по репродукции человека. Сыворотки крови обследуемых женщин брали по утрам, в одно и тоже время. Белковые гормоны (фоллнтрогшн, пролактин), определялись согласно руководству специальной программы ВОЗ по гормональным исследованиям (Programme for Radioimmunoassay in Reproductive Physiology). Стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол) определялись методом Aso et al (1975).

Бесстресовая непрямая кардпотокографня (КТГ) проводилась начиная с 30-й недели беременности, с помощью аппарата Хьюлетт — Паккард (США) в течении 60 мин. — со скоростью протяжки ленты 1 см/мин.

Реогистерография (РГГ) проводилась в различные сроки беременности четырехканальным реографом 4 — РГ — 1. Исследования проводили натощак или через 3 — 4 ч. после приема пищи. Запись проводили в горизонтальном положении беременной, а во II половине беременности —в положении на боку.

Был проведен качественный визуальный анализ реограмм (описание формы РГ, крутизны восходящей части, характера вершины, количества, выраженности и места расположения дополнительных зубцов на катакроте, наличия и величины пресистолической волны). Визуальная характеристика дополнялась данными количественной оценки объемной реограммы, которая включала вычисление амплитудных и временных величин. Расшифровку

реограмм проводили по принципу Г. И. Эниня (1973) и Н. В. Соколовской (1977).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось при помощи аппаратов — работающих в реальном масштабе времени (Toshiba SAL — 38 AS и Tuihiba SAL - 77 AS, Япония).

Фотометрия включала : измерение БПР головки, среднего диаметра грудной клетки и живота, длины бедра плода. Проводились хорионо— и плацентографии, определение количества околоплодных вод (Мухарлямова H. М., 1987), расположения , количества, состояния миоматозных узлов, их растояння от места прикрепления плаценты. Величину миоматозных узлов определя.ш в трех измерениях : переднезаднем, поперечном и вертикальном.

Методы обследования новорожденных. - Клинический анализ крови, определение глюкозы и билирубина, КОСкрови, проводили в первые (1 — 4) дни жизни. Оценка состояния новорожденных производилась совместно с неонатологом.

Статистические методы исследования. — Обработка цифровых данных проводили методом вариационной статистики — научным калькуляторами фирм SHARP EL - 514 и ORPAT fx-lOOD. Полученные результаты представлялись в Mtm, процентах, логарифмигических средних (ig), с 95% доверительным интервалом по критерию Стьюдента (Рососк., 1987; Swinscow., 1988). Анализ был проведен на компьютере HEWLETT PACKARD — Pentium Vectra Vï 5/166.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

Проблема "фибромиома матки и беременность" является как акушерской, так и социальной — в связи с большим удельным весом возрастных первородящих (56.6%) в данной популяции женщин (Hasan Е., Sivanesaratnam V., 1991).

Средний возраст обследованных беременных с ФМ составил 33.9 ±0.42 лет. Причинами позднего деторождения по анамнестическим данным являлись' позднее начало половой жизни и контрацепция в 57.1%, первичное бесплодие - в 19.2%, невынашивание - в 23.7% случаев.

Давность установления ФМ у обследуемых женщин растягивалась до 15 лет. Однако, случаи выявления опухоли при данной беременности у первобеременных в два раза превосходили таковые у повторнородящих, «го свидетельствует о недостаточности диспансерного наблюдения женщин, особенно в возрасте старше 30 лет, до наступления первой беременности.

В группах повторнобеременных паритет беременности достоверно не различался. По паритету родов II группа лидировала по частоте повторнобеременных — первородящих (52.8%). Повторнородящие III группы выделялись большой частотой перенесших исскуственных абортов (50.7%), в том числе — многократных (21.1%).

Разновидность преморбидного фона определяла различия в размерах, типах, расположении и ростовой динамики миоматозных узлов вне беременности. Так, узлы субсерозного типа чаще встречаюсь у первобеременных (70.6?о), а интерстициальные — в группах повторнобеременных (69.4% и 73.5%). Кроме того, первобере.менным были свойственны узлы сравнительно больших размеров (днаметр>6см). Случаи низкого (нстмикального, шеечного) расположения миоматозных узлов отсутсвовали у повторнородящих с сохраненной репродуктивной функцией. Рост узлов ФМ вне беременности выявлялся только у повторнородящих женщин, а его интенсивность положите, ьно коррелировалась с паритетом беременности

У больных с ФМ, даже при отсутствии выраженной клиники, имеется состояние гиперге: юкоагуляции (Кирсанова М. И., 1988) - в связи с повышением тромбопласщческой и понижением фибринолитической активности (Сакварелидзе Н. А., 1989; Критикова Е. И., 1995; Check J Н., Bolleadorf A., 1995i. Физиологически протекающей беременности также свойственны своеобразные изменения параметров коагуляционного каскада (Зильбер А. П., 1907, — прояь -яющиеся в снижении количества тромбоцитов (Абдурахманов Ф. М.. 1938; Дарахвелидзе 3. В., 1991), в повышении уровня фибриногена |Быц_..:вскии А. Ш., 1936), в подав\ении спонтанной фибринолитической активности (Fuse Y., 1984; Кузнецова О. П., 1987), в повышении прогромбинового индекса в III триместре, а толерантности плазмы к гепарину — в ! триместре и в родах (Ельцова — Стрелькова Л. И., Мищенко А. Л„ 1987;.

При сочетании беременности и ФМ нами было установлена достоверное повышение количества тромбоцитов и содержания фибриногена у первобеременных (без выраженной динамики изменения при беременности), нарастание фибринолитической активности в родах только у повторно родящих с сохраненной репродуктивной функцией, отсутствие нарастания протромбинового индекса в конце беременности во всех группах женщин с ФМ.

Таким образом,, у беременных с ФМ имеет место состояние /ппергем коагуляции, что особенно выражено при первой беременности. Следовать \вно, маточные кровотечения в III и в раннем послеродовом периодах у них могут быть обусловлены не только нарушением сократительной активности мнометрия, но и локальным внутрисо .удистым евгпгчванием.

Дпсгормональная природа ФМ обуславливает метаболические нарушения и функциональную недостаточность печени (Киракосян С. А, 1 .<08). V б.-ременных с ФМ ферментативный спектр н>-\:<.торых трансамнчаз (АЛТ, ACT; — показателей беисого —синтетической функции печени, в ! и II триместрах существенно не менялся. Однако, в III триместре беременности наблюдалось достоверное снижение активности ферментов (оставаясь в физиологических пределах) , что отрицательно коррелировалось с размерами мисматозных узлов.

Первобеременные являлись группой высокого риска по невынашиванию. Частота угрозы прер .гвания беременности у них составила 89.8%. Oii1 превосходила даже аналогичный показатель из группы повторнобс.-.земенных с невынашиванием в анамнезе (65.7%). В группе повторнородящих с сохраненной репродуктивной функцией данный показатель составил 51.3%.

Критическими сроками угрозы прерывания у первобеременных оказались 15- 16, 19 — 20, 27-28 недели. Гормональной основой прерывания беременносп. в данной группе являлась относительная гиперэстрогенемия, связанная с прогестероновой недостаточностью в I и II триместрах беременности. В III триместре кроме этого наблюдалась недостаточность и эстрогенов.

В группах повторнобеременных критическими сроками утро ы прерывания ¡:>.-ременностн являлись 11 — 12 нед. для II группы и 27 — 28 —

для III. Гормональной основой данного осложнения в этих группах являлись как прогестероновая , так и эстрогеновая недостаточность.

S. J. Carian. W. Brien (1992); Л. С. Ежова, М. А. Ботвин, Н. М. Побединский (1994); Т. А. Шапошникова (1995) у 80% беременных с ФМ отмечают увеличение миоматозных узлов, которое в большинстве случаев обусловлено так называемым "ложным ростом" — отеком, наряду с гиперплазией и гипертрофией ткани.

В наших наблюдениях у первобеременных с ФМ рост узлов в 56.2% случаев являлся "ложным", связанным с их отеком. Данная группа лидировала по частоте нарушения питания узлов (22.2%), которая устанавливалась почти во всех сроках беременности, с критическими сроками в 13 — 14, 19 — 24, 33 — 34, 39 — 40 недели. Истинная ретардация узлов наблюдалась в 48.8%, а полное их исчезновение — в 33.8% случаев.

"Ложный" рост миоматозных узлов у повторнобеременных с отягощенным репродуктивным анамнезом был выявлен в 40% случаев. Частота нарушения питания узлов в группе была самой низкой (6.8%). а критическими сроками данного осложнения являлись 39 — 40 недели. Истинное уменьшение размеров узлов наблюдалось в 20% случаев.

У повторнородящих с сохраненной репродуктивной функцией рост узлов ФМ происходил за счет их отеков в только 30% случаев. Частота нарушения их питания устанавливалась в 15.4% случаях, в сроках 17 — 18, 25 — 26 недель. Истинного уменьшения размеров узлов в группе не констатировано.

Таким образом, при беременности в 75 — 83.3% случаев наблюдается рост как субсерозных, так и интерстициальных узлов ФМ. По мере роста паритета родов прибавляются условия роста интерстициальных узлов. Рост узлов субсерозного типа не выраженный, более того , наблюдается их ретардация в III триместре беременности.

По данным реогистерографии, критическим сроком нарушения маточного кровообращения у первобеременных с ФМ являлся III триместр беременности, что обусловлено снижением пу.\ьсового притока крови и интенсивности кровообращения. У повторнобеременных с ФМ маточное кровообращение страдало в I триместре, что было обусловлено с выраженным венозным застоем. Во II триместре беременности улучшение кровообращения миоматозно измененной матки объясняется появлением его

нового звона — плацентарного круга кровообращения. Описание улучшения маточного кровообращения у беременных с ФМ во II триместре дано и И. С. Сидоровой (1985).

По мере развития беременности меняются пространственные соотношения между узлами ФМ и плаценты — в следствии "миграции" последней. Нами установлено, что данное свойство плаценты у беременных с ФМ может иметь направленность к профилактике или устранению нарушения питания миоматозных узлов

Однако, одинаковое расположение плаценты и узлов ФМ приводит к повышению частоты осложнений беременности, что установлено также по G. Р. Rice, H. H. Kay (1989); С. Exacoustas (1993); G. Piazze - Garnica (1995); A. Э. Хондкарян (1996).

По нашим наблюдениям при совпадении локализаций миоматозных узлов и плаценты повышался частота угрозы прерывания беременности (59.7%)и задержки внутриутробного развития плода (25.8%).

Наличие ФМ, независимо от ее размеров, типа и локализации, являлся фактором , приводящим к преждевременным родам и особенно часто у первобеременных (11.5%).

Слабость родовой деятельности встречалась только у первобеременных и повторнобеременных с отягощенным репродуктивным анамнезом (14.1 и 7.9%, соответственно). Сремительные роды были установлены только у женщин с ФМ и с наибольшей частотой у повторнородящих с сохраненной репродуктивной функцией (8 8%).

По данным литературы в последней декаде отмечается повышение частоты абдоминального родоразрешения у рожениц с ФМ (Wang D. F., 1991; Kommoss F., 1993; Gregorio G., 1993; Piazze J., 1995).

В наших исследованиях частота абдоминального родоразрешения была достоверно высока у первородящих и повторнородящих с отягощенным репродуктивным анамнезом - составляя 49.1% и 48.8%, соответственно. У повторнородящих с сохраненной репродуктивной функцией этот показатель составил 28.2%.

Раз,личным оказались условия, показания и объем данной операции. В группе первобеременных с ФМ частота радикальних операций (гистерэктомия) при кесаревом сечении (31.57%) превзошла частоту пластических — реконструктивных операций (консервативная миомоктомия)

(17,54%). Таким образом , первобеременные с ФМ составили группу высокого риска по потери органа (в данном случае матки) при родоразрешении. Следовательно, становится важным диспансерное обследование женщин с ФМ, особенно в возрасте выше 30 лет — с целью решения вопроса миомэктомии до наступления первой беременности.

У повторнородящих с ФМ, особенно у женщин с сохраненной репродуктивной функцией, консервативная миомэктомия при кесаревом сечении производилае:, чаще (27.3%) и при более ограниченных для этой операции условиях, '.общая кровопогеря при миомэктомии в родах не превыша\а аналогичные показатели при кесаревом сечении.

Г. С. Шмаковым (1997) установлено, что патоморфологические изменения, выявляемые в плацентарной ткани у родильниц с ФМ, обусловлены в основном с экстрагенитпльной патологией и проявляются дистрофическпчи изменениями в хориональных ворсшых.

Нами установленные морфологические изменения в плацентарной ткани имели неспецифический характер и обнаруживались с большей частотой проявлений — по сравнению с показателями контрольной группы. В основном эти изменения характеризовались отеком стромы ворсин и хориана\ьной пластинки (60%), хорионамниопитом (9.5%), что свидетельствовало о большой частоте воспалительной реакции плацентарной ткани при наличии ФМ.

Общая продолжительность послеродовых стационарных дней достоверно превосход. id у первородящих и повторнородящих с отягощенным репродуктивным анамнезом, что было обусловлено гипохромной анемией (5.4% и 9.5%, соответственно), длительным субфебрилитетом (16.2% и 19%). Нарушение питания миоматозных узлов при инволюции матки с наибольшей частотой было установлено во II группе (14.3%), а субинЕО.а'.'цья матки — в I группе (21.6%).

У женщин, перенесших консервативную миомзктомию при кесаревом сечении, была констатирована достоверно высокая продолжительность полноценной лактации (7.6±0.6мес) и высокая частота нормогалактии (38.5%) - по сравнению с остальным контингентом родильниц с ФМ, Данный феномен можно объяснить некоторым устранением патологических эфферентных воздействии на гипота\амус,- после удаления фиброидных очагов iNaether О., 1992; Liu С. H., Lin С. С., 1993).

Женщины, перенесшие гистерэктомию при кесаревом сечении выделялись большой частотой позднего становления лактационной функции (77.8%), гипо - (66.7%) и агалактией (33.3%), а также отсутствием случаев нормогалактии.

Выявленные осложнения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ФМ развивались на фоне достоверной недостаточности острадиола и пролактина в течение беременности и родов, растущей недостаточности кортизола во II и III триместрах, недостаточности фо.\литропина во второй половине беременности.

При анализе динамики роста миоматозных узлов в отдаленные сроки после родов (до 8 лет) было установлено: увеличение их размеров в 19.5%, отсутствие роста — в 31.7%, уменьшение размеров — в 48.8%, их полное рассасывание — в 24.3% случаев. К росту были склонны узлы интерстициалыюго типа и сравнительно больших размеров (диаметр >6.8см). ч'чоньшенне размеров наб.модалось при субсерозной локализации узлов средник размеров (диаметр <5.8см). Стабилизация роста устанавливалась при наличии интерстициальных узлов маленьких размеров (диаметр <3.6см).

Рост миоматозных узлов происходил в группе женщин с гипога\актией (1С1'%). При росте чаще проявлялись нарушения менструальной функции по типу гиперполименореи (25%). Чатота самопроизвольных и исскуственных абортов не влияла на динамику роста миоматозных узлов. С увелечением паритета родов увеличивались условия ретардации субсерозных узлов.

Новорожденные от первородящих и повторнородящих с отягощенным репродуктивным анамнезом выделялись высокой частотой гипотрофии (12.8% и 18.4%, соответственно). Асфиксия доношенных новорожденных и перинатальная смерть выявлялись только в отмеченных группах.

Частота дисадаптацьонных синдромов в группах достоверно не различалась, однако была установлена более интенсивная динамика параметров КОС и веса у новорожденных от повторнородящих с сохраненной репродуктивной функцией. Даже у гипотрофиков этой группы констатировались более выраженная динамика улучшения оценок по шкале Апгар, отсутствие случаев внутриутробного инфицирования и коныогационной жо\гухн, а динамика веса была схожей с контрольной группой.

Частота и тяжесть пороков внутриутробного развития новорожденных от матерей с ФМ разных групп достоверно не различались. Однако, общая частота данного показателя (8.0%) достоверно и в 4 раза превосходила таковой из контрольной группы (1.9%), а также аналогичных данных литературы —1.99 — 3.64% (Сидорова И. С., 1985).

ВЫВОДЫ

1. Особенности течения беременности и родов у женщин с фибромиомой матки (ФМ) зависят от их акушерского и репродуктивного анамнеза, который также обусловливает размер, тип и динамику роста миоматозных узлов.

2. Первобеременные с ФМ выделяются большой частотой угрозы прерывания беременности (89.8%), нарушения питания миоматозных узлов (22.2%), слабости родовой деятельности (14.1%), абдоминального родоразрешения (49.1%) — в том числе с гистерэктомией (31.5%), внутриутробной гипоксии плода при беременности (28%) и в родах (20.5%), асфиксии новорожденного (9.4%), перинатальной смерти (4.7%), субинволюции матки (21.6%) и гипогалактии (17.6?'0)-

3. Повторнобеременные с ФМ и отягощенным репродуктивным анамнезом отличаются большой частотой внутриутробной гипотрофии плода (18.4%), замедленной перестройкой обменных процессов у новорожденных в первой педели жизни.

4. У беременных с ФМ имеется состояние гипергемокоагуляции, что является одним из механизмов нарушений маточного кровообращения и питания миоматозных узлов.

5. Даже при отсутствии манифестации осложнений беременности у женщин с ФМ путем реографии отмечены нарушения маточного кровообращения , особенно выраженные в первом триместре у повторнобеременных в третьем триместре у первобеременных.

6. Частота отмеченных осложнений протекает на фоне достоверной недостаточности эстрадиола и пролактина в течение беременности и родов, растущей недостаточности кортизола во втором и третьем триместрах, недостаточности фоллитропииа во второй половине беременности.

7. Рост миоматозных узлов в отдаленные сроки после родов (до 8 лет) выявляется у 19.5%, отсутствие роста — у 29.3%, уменьшение размеров

узлов— у 51.2% женщин. Динамика роста узлов в отмеченные сроки обусловлена их исходным размером и типом, а также характером лактационной функции. С увеличением ппритета родов устанавливается ретардация субсерозных узлов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При установлении беременности у женщин с ФМ на основании акушерского и репродуктивного анамнезов нужно определить группу риска акушерской и перинатальной патологии.

2. У беременных с ФМ нужно контролировать параметры гемокоагуляцнонного каскада на всем протяжении беременности, провести систематический скрининг белково — синтетической функции печени (трансаминаз) в трен.ем триместре.

3. При угрозе прерывания беременности у повторнобеременных с ФМ терапия прогестероном в первом триместре беременности не рекомендуется в связи с опасностью усугубления эстрадиоловой недостаточности и нарушения функции трофобласта.

4. С целью профилактики нарушений маточного кровообращения у повторнобеременных с ФМ в I триместре беременности рекомендуется устранение венозного застоя, а у первобеременных с ФМ в III триместре устранение повышенного сосудистого тонуса и снижения интенсивности кровообращения.

5. С целью раннего выявления нарушения питания миоматозных узлов при беременности необходим систематический УЗ скрининг в сроках 13 — 14, 17 - 18, 23 - 24, 33 - 34 и 39 - 40нед.

Предлагается алгоритм г.едения беременности и родов у женщин с ФМ:

Консультация до наступления беременности нвшш^нвж^в

Решение вопроса миомэктомии до наступления I беременности

Определение групп риска акушерской и перинатальной патологии

Пренатальный мониторинг

2

Профилактика коагуло-патии

Профилактика нарушения маточного кровообращен ия н питания миом, узлов

Профилактика нарушении функции печени в III тр.

Профилактика угрозы прерывания бер-ти

Профилактика дисстреса плода

Лечение осложнений

Дородовая госпитализация и решение метода и объема родоразрешения в стационаре

Кесарево сечение и консервативная миомэктомия

Родоразрешение естественным путем

]

СПИСОК РАБОТ - ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Матевосян Н. Р. Ведение беременности, родов и послеродового периода у больных с фибромиомой матки // Методические рекомендации. — Ереван, 1997. - 12 С.

2. Матевосян Н. Р. Артериальная гипертензия у беременных с фибромиомой матки // Материалы I международного симпозиума " Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестозов". — Москва, 1997. - С. 72 - 73.

3. Матевосян Н. Р. Репродуктивная функция женщин, перенесших консервативную миомзктомию // Вестник Хирургии Армении. — 1997. -N4. - С. 62 - 65.

4. Матевосян Н. Р., Саядян Б. В. Реабилитация репродуктивной функции женщин при доброкачественных новообразованиях матки // Материалы IV международного конгресса "Реабилитация в медицине и иммунореабилнтация". — Москва, 1998; N.8, С.82.

5. Матевосян Н. Р., Григорян Д. 3. Некоторые показатели свертывающей системы крови беременных - носительниц фибромиомы матки // Материа.ш международной конференции по актуальным проблемам хирургии. - Ереван, 1998. — С.405 — 406.

6. Григорян Д. 3 ., Матевосян Н. Р. Активность трансаминаз сыворотки крови у беременных — носительниц фибромиомы матки //Материалы международной конференции по актуальным проблемам хирургии. — Ереван, 1998. - С.404 - 405.

7. Матевосян Н. Р., Мирзоян А. С. Динамика роста миоматозных узлов в отдаленные сроки после родов // Тезисы докладов и сообщений юбилейной научной конференции посвященной 35 — летию НИЦ МЗ РА. — Ереван, 1998. - С.77.

8. Матевосян Н. Р., Микаелян А Э. Состояние плацентарной ткани у родильниц, страдающих фибромиомой матки //Записи научно — практической конференции ".Актуальные вопросы акушерства и гинекологии". — Степанакерт, 1998. - С.27 —29.

9. Матевосян Н. Р. Синдром задержки внутриутробного развития плода при гестозах у больных с фибромиомой матки//Материалы международного симпозиума"Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики гестоза",- Москва, 1998. - С.197.

10. Матевосян Н. Р. Особенности родовой деятельности у рожениц с фибромиомой матки // Вестник Хирургии Армении. - 1999. - N 1. - С. 68-70.

11. Матевосян Н. Р. Частота, условия и объем абдоминального родоразрешения женщин с фибромиомой матки// Вестник Хирургии Армении. - 1999. - N 1. - С. 71-73.

ШГФПФПЫГ

Ьр1}т' ф^сг^щгщ^шЦшб и ш(и1пшрш0ш[)шй щрпдЬийЬр[1, ицб Ь' ¡ифш^шй.Ц ^фррпй^пйилф фп^ишср^Ьдп^шй Ишрдр, ййпи! Ь прщЬи (}шйш0ш1|ш11[1д Цшй^шршрйпвдшй ш1}тгиш11ий1фр0Ьр(1д йЫцк

Ь^Ь^пЦ 90 - ш1)ш0 рфцЦшййЬр^О иш1н1шбфи<> ф^ррпфпйиц!! шпш^шдйшй Ьпрапбш[ Ь}и5р|1 1}1дршрЬр^^ ЬрЦт ¡1ршршйЬрс> иЛиш^тОйЬр^д, фпрй I ^штшрфц 1)и^15Ь|П1 щЬр^Оштиц ириргцпд^ш^ гфи!ф ¡ийрЬр' рищ тптдр11 шпш^шдбшй йш}иш1цш]11ш0[1д, ШJQ 1;' ЬЙиШгф ¿шй^шршрйшЦшй и фршртшцргщш^шО 1|Ьр11П1^р: Ь, пр и^шС^ ф^ррпй^пйш Црпг; шпш^ОшЬ^ОЬрр

1)шчйпи5 Ъй йшСПриршрйш^шО и щЬр^йшти^ цшрп^п^ш^ 1фи1ф ршрйр ^ипи$р ЦйЬри! Ьгфтр.)шО тцшпСшдпд рОг^Ьштйшй (89.8%), ^пйшитц Ьшй(}пид0Ьр[1 ийтдйшй ^шй^шр^шй (22.2%), МШцшрЬрш^шй цпрйпШЬт^шй рпцтр^ий (14.1%), шргри^йш^ дОй^шриМшй (49.1%)' ищ рфпй йшЬ гфитЬрЬЦттфш^ (31.5%), ицпгф ОЬршрчша^^а 1ф1Цор1фш^ (28%), Спршйй^ тиф^и^ш^ (9.4%) и щЬр^йшитц йшЬ|1 (4.7%), шрцшйгф итр[1(Щпип1д}11иф (21.6%), шцицшЦифш^ (! 7.6%) (иифлииф ршрйр 1иибш1иш11шС1вдии1р:

<гфп1р.]шй, СгйОцшрЬртрзшй и Ьтйййгишй 2Р?ШЧ1 ршрцгодтСШЬрр шрцаШгф ф[1р;ии1}т15иут1 Цщйшйд йтп щиуйшОшфффий ЬЦ Ьг^тр^циО Ь. йСШцшрЪргодшО рйршдрпи! 1ишршц{1П1]1 и ицнцшЦифй}! Ьшфиииф щйршфиршрпщшС1р, 1}прифяпф Ьшфиииф и шбпц ш0рш4шршртр}ш11р II и III Ьпшй^шЦОЬрпи!,

фпц^шрпифб!! Ьшфиииф шйршфиршргпр,)ии1р 1ифпщшй II ЦЬитй:

баСцшрирпадтО^д Ыадт Ытшфф дшйЦЬтВЬртй (\5tiQjU 8 тшр11) фпйштпц Ьи^пцдСЬр}! шЭД гфСииВДшй Цш^фий Ь Ьшйдп1]дйЬр[1 ифифд, Ьщш^й ¿шфиЬр}1д и 1}йп2 1ш11шшд}1п0 фтй^д^ш]}) рйпцр{1д: СШОгрирЬрш^шй щшр^тЬиф шб^С qnlqшhhn гфтфш5 1; ^ОтЬриифд^иц ифщ]! 1ш(щпцд(Ш{ф шб и шприЪрп(|йЬр)1 фпрршдпи!:

Циифипф Ьгфтр^й и дййгцириртр^О рйршд[ф

шпшОйОшЬштигодтйСШр]} и1ш.]11ш(1шф1р11ш& Ьй и^^шСиф ФЬРРП^ч^ш^! шпш^шдйшй ОифнлирщйшйСШр^д:

Siqntqjiiluiâ Ь <4-4 ßß4,-Jt

^шОйСЩщй t inujiuq,pmpjuj(¡ 16.04.99 p: "îuiimjbp 44: Su}uij>wC¡iul¡ 60:

Suiwqpilm£r t «1-uii]jip» ^пшцЬршш^ф шцшршВшй: bpbiuiü, SbpjuiQ 72: