Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-гормональные и иммунологические основы развития крупного плода

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР Р Г В ()Д>ХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА

1 3 МАЙ 1996

На правах рукописи УДК 618.33:612.017:612.018

АБДРАХМАНОВА Роза Кажигалиевна

КЛИИИКО-ГОРМОНАЛЬНЫЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РАЗВИТИЯ КРУПНОГО ПЛОДА

14.00.01 — акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алматы, 1999

Работа выполнена в Республиканском Научно-Исследовательском Центре Охраны Здоровья Матери и Ребенка Министерства Здравоохранения Республики Казахстан.

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

профессор КАЮПОВАН.А.

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук,

профессор ПОГОРЕЛОВАА. Б.

— доктор медицинских наук, профессор МЕЗИНОВАН. Н.

ведущее учреждение — Карагандинский медицинский институт.

Защита состоится _ 1996 г. в 14 часов

на заседании специализированного совета Республиканского Научно-Исследлвательского Центра Охраны Здоровья Матери и Ребенка Министерства Здравоохранения Республики Казахстан. |

Адрес: г. Алматы, проспект Достык, 125.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Республиканского Научно-Исследовательского Центра Охраны Здоровья Матери и Ребенка.

Автореферат разослан « » ^^_1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Г. С. МУРЗАБЕКОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: на протяжении последних лет наблюдается тенденция к увеличению числа родов крупным плодом. Исследованиями многих авторов /В.Н.Локшнн 1989; С.<3иагс1а е! а1. 1989; А-А-МевНаг) е! «1.1990; Е.А.Чернуха с соавт.1991/ установлено, что осложнения при беременности крупным плодом встречаются в 3,6 раза чаще, чем при беременности со средней массой плода.

Перинатальная смертность при родах крупным плодом, по данным литературы колеблется от 2%»до 4%»,что в 2-3 раза выше, чем при рождении детей средне-нормальной массы /В.Н.Локшин 1989; Т.К.Шевченко с соавт.1989; В.И.Грищенко с соавт.1991/.

Осложнения беременности связаны с максимальной нагрузкой на материнский организм, приводящей к истощению его функциональных резервов н провоцирующей возникновение комплекса взаимосвязанных Осложнений в родах. '

Эти осложнения усугубляются - при наличии у беременных • сопутствующих экстрагенитальных заболеваднй н ¿эндокринных • нарушений, которые сами приводят к зиaчиteльным• осложнениям течения беременности, родов и прслеродового периода /И.А.Макароо с соавт.1985; А.Д.^саева, В.К.блейник,1987; В.Н.Локшин 1989; Е.А.Чернуха,Л.А.Акопян,1|^1/.

Проблемой крупного плода занимались многие исследователи, в основном эти работы посвящены вопросам профилактики и диагностики крупного плода, разработки тактики ведення родов, профилактики травматизма матери и плода.

Ъднако вопросы патогенеза развития крупного плода остаются мало изученными.

В связи с внедрением ГНЛ-излучения в акушерской практике открываются новые возможности для подго-товки

•'•"■г" • ■. -

организма беременных к родам и профилактики ряда аку-шерских осложнений /Ц,£..Киктария с соазт.1987, Т.Л.Петросо'ва 1937,

Г.Г.Джевебенава с соавт.1988, С.Е.Перепелица 1988, В.Н.Серов с соавт.1988, Ю.И.Посудин 1989, Рамдоял Сикумар 1990/.

Актуальность проблемы крупного плода обусловлена еще тем, что при беременности, осложненной данной патологией, выявленные особенности углеводного и глипидного обменов, гиперсекреция некоторых гормонов и ферментов плаценты в определенной мере способствуют развитию крупного плода.

Единство гомеостаза в системе мать-плацента-плод в значительной мере обеспечивается иммунологическими факторами /К.К.Кудайбергенов, 1984; Д.В.Шлома с соавт.1991/.

Поскольку иммунный ответ материнского организма характеризуется тонкой сбалансированностью разнонаправленных иммунологических реакций, большое значение имеет выявление функциональяых взаимосвязей между различными иммунологическими параметрами матери и плода /Н.Ю.Сотникова,1989/.

В доступной литературе нам встретились единичные работы по изучению иммунологических взаимоотношений между крупным плодом и матерью /Е.Б.Кравец ,1988,1692/.

/

Необходимость изучения этих взаимосвязей между матерью и крупным плодом обусловлена повышенным содержанием ряда гормонов, так как доказано депрессивное влияние гормонов на клеточный и гуморальный иммунитет многими авторами /.Шгоппе! е1 а1.1986; В.Е.Дашкевич с соавт.1989; И.Вескег, 1991; А.В.Калегин,А.Б.Аракелянц, 1995 /.

Изучение гормональных, иммунологических параметров гомеостаза и определение корреля-ционных связей между этими показателями, могут послужить основой для понимания патогенеза развития крупного плода, прогнозирования степени риска развития акушерской и перинатальной патологии и разработки принципов патогенетически обоснованной тактики ведения беременности при крупном плоде

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение иммуно-гормональных взаимоотношений фето-плацентарного комплекса при беременности крупным плодом для усовершенствования методов ведения беременности, профилактики акушерских осложнений.

ЗАДАЧИ: ' ;

1. Оценить течение беременности, исхода родов и послеродового периода.состояние здоровья новорожденных с крупной массой.

2. Изучить иммуно-гормональные взаимосвязи фето-плацентарного комплекса при беременности крупным плодом.

3. Изучить особенности исхода родов и периода адаптации новорожденных в зависимости от тактики ведения беременности и

!■: _ I'

датЧ» оценку ее эффективности.

Научная новизна.

1. У беременных с крупным плодом выявлены признаки недостаточности фето-плацентарной системы, выражающиеся в изменении гормональной функции, нарушении ферментных систем и морфометрических показателей плаценты, приводящие "к нарушению гомеостаза в системе мать-плацента-плод.

2. Выявлена закономерность гормональных к иммунологических нарушений в гомеостазе системы мать-плацента-плод й дана оценка их. диагностической и прогностической ценности.

3. Установлены изменения иммуно-гормонального статуса беременных с крупным плодом н их новорожденных, способствующие развитию крупного плода, которые выразились в повышенной, концентрации плацентарного лактогена и. высоком содержании Т-супрессоров у новорожденных. .

. 4 Доказана эффективность воздействия гелий-неонового лазерного излучения в комбинации с гормональным фоном на организм беременных по сравнению с другими методами дородовой

подготовки. ; ' ' '

ч 6

Практическая значимость работы.

У беременных с.,,крупным плодом выявлена хроническая относительная плацентарная ' недостаточность. Усовершенствована тактика дородовой подготовки беременных с крупным плодом, включающая гелий-неоновое лазерное излучение в комбинации с гормональным фоном, что позволило снижить частоту таких осложнений родового акта и послеродового периода, как быстрые роды в 1,4 раза, родовой травматизм матери в 1,8 раза, патологическая кровопотеря в Г,б раза,-осложнения послеродового периода в 2 раза. Подтверждена'безвредность применения гели^неойового лазера для матери и' плода. Полученные результаты позволяют рекомендовать этс^ Ше^од для широкого.внедрения в практику.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У беременных с крупным плодом выявлены признаки хронической фето-плацентарной недостаточности, выражающиеся в изменении гормональной функции, нарушении ферментных систем и морфофункциональных показателей плаценты, приводящие к нарушению гомеостаза в системе мать-плацента-плод.

»

2. Развитию крупного плода способствуют повышенная концентрация плацентарного лактогена и высокое содержание Т-супрессоров у новорожденных.

3. При беременности крупным плодом более эффективной является дородовая подготовка гелий-неоновым лазерным излучением в комбинации с гормональным фоно\<." "

Апроба!цйя работы.

По теме диссертации опубликованы 7 научных работ.

Основные полоч<е^ня диссертации доложены н обсуждены на 1У съезде акущеров-гинекол^год .Республики Казахстан /1991/, научно-практических конференциях. РНИЦОЗМиР /Алматы;. 1993, 1995/, заседании проблемной комиссий-РНИЦОЗМиР /Алматы,

У

1992,1995/, заседании Ученого Совета РНИЦОЗМиР МЗ РК /Алматы, 1992, 1994, 1995/. ;

Результаты исследования внедрены в практическую работу РНИЦОЗМиР.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы и 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя.

№

Диссертация изложена на страницах машинописи, иллюстрирована 35 таблицами, 2 диаграммами, 4 микрофотографиями. Указатель • литературы состоит из 213 источников /178 отечественных и 35 иностранных/.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. , Для клинической характеристики исхода беременности и родов для матери и плода проведена экспертная оценка, меди* цинской документации двух сравниваемых групп, идентичны* по возрасту и паритету родов, а также по сопутствующей экстрагени- . тальной патологии за период 1989-1993 гг. по Республиканскому Научно-Исследовательскому Центру Охраны Здоровья Матеря и. Ребенка. • ■

В- 1 группе /основной/ анализу подвергнуты 250 историй родов и историй'развития новорожденных крупной массы. Во 2-ой группе*./Контрольной/ проанализировано 100 историй родов и развития новорожденных со средней массой тела 3550+ 22,3г.

Экспертная оценка проведена по специальной многофакторной программе, включающей 60 вопросов клинического, социально-гигиенического характера состояния здоровья беременных, аку-шерсно-ГИЦекялогннеского анамнеза, течения беременности, родов и

послеродового перйЬда, состояния внутриутробного плода и новорожденного.

Лабораторными методами исследования /определение содержания гормонов, иммунологические исследования/ обследовано 60 беременных с крупным плодом. Контрольную группу составили 30 беременных со средней массой плода. Исследования гормонов, ферментов проводилось в венозной крови у беременных в сроке 3940 недель и пуповинной крови после рождения плода.

Определение гормонов эстрадиола, прогестерон?, кортнзола,

плацентарного лактогена, инсулина проводили радиоиммунным г ., ь

методом. Радиоактивность проб просчитывали на автоматической

счетной установке "Бекман", имеющей микропроцессор для расчета

результатов РИА.

Результаты исследования прогестерона выражали в нмоль/л, эстрадиола в пкмоль/л, плацентарного лактогена в нмоль/л, инсулина в мкед/мл, кортизола в нмоль/л. Определение концентрации тиреотропина /ТТГ/, трийодтиронина /Тз/, тироксина /Т4/ проводилось иммуноферментным методом на диагностической системе "Arcus" фирмы "2 KB Wallac" с помощью наборов реактивов "Де1Па".

Результаты исследований трийодтиронина выражали в нмоль/л, тироксина в нмоль/л, тиреотропина в ММБ/мл.

Щелочную фосфатазу и ее нзоферменты исследовали с помощью стандартных наборов Биотест /"Lachema", Чехословакия/.

Иммунологические методы включали изучение количественных н функцональных показателей Т-и В-лимфоцнтов.

Количество Т-лимфоцитов определяли в реакции спонтанного роэетм.ибразования с эритроцитами барана по методике M.Jondal et al./1972/.

Количество В-лнмфоцитов ' определяли но методике Р.В Петрова /1976/.

*

Содержание Т-супр'ессоров /Т-клетки с Fc-рецепторамк для Jg О/ и Т-хелперов /Т-клетки с Fc-рецепторами для Jg М/ подсчитывали среди Т-клеток путем постановки реакции розеткообразования <; эритроцитами быка, нагруженными специфическими антителами соответственно классов /Jg G и Jg М/ по методике Л.А.Черемушкиной с соавт./1980/. Т-клетки с Fc -рецепторами Jg М /Тш/ обладают хелперноЙ активностью, Т-клетки с Fc-рецепторами Jg G /Т-j/ осуществляют супресси-рующее регуляторное действие, в связи с этим в дальнейшем в тексте мы условно называем их супрессорами и хелперами. Однако не исключается, что в субпопуляциях этих клеток встречаются Т-клетки с другими функциональными свойствами. '

Функциональную активность лимфоцитов исследовали в тесте бласттрансформации клеток, на конкавалин А /Кон А/ и липополксахарид /ЛПС/ согласно методическим рекомендациям А.Н.Чередеева и соавт./1984/.. ' * ' 1

Для определения состояния пдода Использованы методы

функциональной диагностики: фоноэлектр'окардиография и антена- '.

» * * *

тальная кардиотокография. Запись проводилась на аппарате Hewlett' PACKARD Series 50 А. ; " '

Ультразвуковое исследование осуществлялось аппаратом Aloka SSD-280 и Aloka SSD-630 с Kcfejjipft шкалой и в реальном масштабе времени, с определением толщины н степени зрелости плаценты, параметров плода. • < ' ,

Проведено морфологическое исследование 40 плацент, полученных от рожениц с крупным плодом. Контрольную группу соста-: < вили 20 плацент от рожениц, со средней массой плода. В работе были применены следующие морфометрические методы исследования плаценты: макроморфометрическне, гистологические, микро-цорфометрические. Исследования плацент/проводилось на основании методов, описанных А.П.Миловановым и А.ИБрусиловским /1986/, Е.П.Калашниковой/1988/! : '

В зависимости от характера дородовой подготовки беременные с крупным плодом были разделены на 2 группы: 1. 30 беременным применялось гелий-неоновое лазерное излучение 2. 30 беременным применялось гелий-неоновое лазерное излучение в комбинации с витамино-гормональным фоном. ^

Дородовая подготовка беременных проводилась гелий-неоновым лазерным излучением с помощью аппарата лазерный физиотерапевтический Таламед" и осуществлялась с 37-38 недель беременности. Нами была применена зндоназальная методика, заимствованная*^ кандидатской диссертации Сикумара Рамдояла /1990/. Мощность лазерного излучения -10 вТ, длина волны-0",633 мкм. Отличие нашей методики заключалось в использовании импульсного режима работы аппарата с частотой- 300 гц. Облучение слизистой носа выполнялось с^домощью световода, который вводился в носовой ход на глубину 2 см, с .экспозицией 3 минуты. Процедура выполнялась каждый день, в положении-еидя, беременная сама контролировала введение световода И держала его во время сеанса лазеро-терапии. Длительность курса терапии варьировала /3-!0 сеансов/ и была установлена эмпирически и на основании изучения готовности шейки матки к родам.

Создание витамино-гормонального фона осуществлялось по общепринятой методике.

Статистическая обработка результатов исследований проведена методами вариационного анализа с использованием коэффициента Ст(юденга /t/ и парного линейного коэффициента Спирмана /г/ на ЭВМ IBM PS 386 DX.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Частота рождения крупного плода по данным клиники РНИЦОЗМиР составила 7,8%.

и

Наиболее высока частота рождения крупных плодов у женщин в возрасте от 21 до 30 лет /55,6+3,14%/. Среди разных общественных групп подавляющее большинство беременных с-круп-ным плодом были служащие- 149 /59,6+3,!%/. Это связано''с гиподинамией как возможной предпосылкой для развития крупного плода.

Такие социально-бытовые факторы, как средняя материальная обеспеченность семьи, хорошие бытовые условия жизни, хорошее и обильное питание были одинаковыми в сравниваемых группах и не сыграли решающей роли в развитии крупного плода.

Из анамнестических данных установлено, что паритет родов не связан с развитием крупного плода, так как частота его у первородящих н повторнородящих была одинаковой и составила 34,4±3,0% и 45,6+3.15% соответственно.

Наличие в анамнеза у 199 /79,6+2,54%/ беременных с крупным плодом абортоз, бесплодия, воспалительных процессов придатков матки, гинекологический операций явилось».фактором, обусловившим отягощенный акушерский анамнез и возможно оказали впоследствии отрицательное влияние иа становление ®ндо- : крикной и иммунной систем в репродуктивнном периоде пацкенток по сравнению с контрольной группой -64,014,8% /р< 0,05/.

Рождение крупного плода в анамнеза наблюдалось у 'ЗУ /М,8±2,25%/, что подтверждает наличка наследственного фактора а развитии крупного плода и в 7,5 раза превышает аналогичный ? показатель у беременных контрольной группы 2+1,4% /р< 0,(ХН /.

г Нами было установлено, что у женщин, имевших з анамнезе рождение крупного плода с увеличением массы крупного плода, в 2 раза чаще эозникает вероятность повторного рождения крупного ' плода. _ , •

В группе беременных с крупным плодом; у ! 73 /69,2+ 2,90%/ был к диагностированы различные экстра^ёнита'^ьйые забо-

леванйй. Среди них высокий удельный вес занимало ожирение-122

/48,8+3,16%/-

Анализ состояния менструальной функции у беременных с к|$пным плодом показал в 2 раза более высокую частоту нарушений менструально-овариальнрго цикла, 11,612,03% по сравнению с контрольной группой 5,0±2,18% /р< 0,00.1/.

По нашим наблюдениям у бер&мё'нных с'крупным плодом осложнения беременности встретились в 3 раза чаще, чем у беременных со средней массой тела плода.

Из осложнений беременности чаще всего отмечались гестозы /16,6+2,46% /, хроническая гипоксия плода /20+2,53% / по дай: ным кардиотахограммы.

При беременности крупным плодом наиболее часто время зачатия пришлось на месяцы апрель-сентябрь, время с большей дли-

телцн'ос'тьнэ светового дня.

-О,' •

■"''О^йёчёШ'.зависимость рождения крупного плода от локализации плаценты в матке: крупный плод наиболее часто сочетался с локализацией плаценты по задней стенке -20,4+2,55%, при рождении плодов средних размеров, наиболее частой была локализация плаценты по передней стенке- 38+4,9.% против 18+2,43% при крупном плоде /р<0,001/.

Патологическое течение родового акта наблюдалось у 188 :'Ср0жениц'с крупным плодом. В то же время у рожениц со средней массой;плода осложнения родового акта встретились почти в 2 раза реже, 75,2+2,73% и 39,0+4,88% соответственно.

При беременности крупным плодом с 8,3 раза чаще отмечались запоздалые роды.

Цастота запоздалых родов увеличивается с ростом массы внутриутробного плода, так при массе плодов 4401-5000,Ог запоздалые;род^ отмечены в 57,1+3,13% случаев, что в 2,6 раза чаще превышает Vtot показатель в группе новорожденных с массой тела 4000,0 /22,2+2,63%, р<0,001/. В группе рожениц с крупным

плодом в 2,6 раза чаще отмечалось несвоевременное излитие околоплодных вод, в 3,8 раза чаще слабость родовой деятельности в I периоде родов; клинически узкий таз в 0,5%, дистоция плечиков в 3,2% и гипотоническое кровотечение в 5% случаев. ;

Частота осложнений родов прямо пропорционально возрастала с ростом массы плода. Соответственно высока частота различных пособий в родах: родовозбуждения в 3,3 раза, перинеотомии в 5,8 раза и ручного обследования полости матки в 3,5 раза чаще.

При родах крупным плодом высока частота родового травматизма матери, в 4 раза превышает данный показатель в контрольной группе. Частота родового травматизма увеличивается с ростом массы плода.

При беременности крупным плодом в 2,3 раза чаще возникают показания к оперативному родоразрешенню. Операция кесарево сечение произведена -у 31 /12,4+2,08%/рожениц . Показаниями для операции кесарево сечения явилась преимущественно сочетаннвя~акушерская патология, как внутриутробная гипоксия плода, первичная слабость родовой деятельности, старший возраст первородящей женщины, тазовое предлежание плода, рубец на матке.

Анализ послеродовых и послеоперационных осложнений по-• казал, что 1еченне послеродового и послеоперационного периода у родильниц с крупной массой новорожденного $ 4 раза чаще осложнилось анемией, чем у родильниц контрольной группы, в 1,6 раза чзще> расхождением лонного сочленения, в 3,2 раза чаще малыми формами гнойно-септических осложнений. Отмечен прямо . пропорциональный рост частоты осложнений послеродового периода в зависимости от массы плодов.

Возрастание акушерского н экстрагенитального риска у беременных с крупным плодом оказало неблагоприятное влияние на -условия внутриутробного ргзвктик плода и новорожденного. Внутриутробная гьпоксия плода диагностирована у 88 бер£м*нных

с крупным плодом, что в 2,1 раза превышает частоту гипоксии плода у беременных со средней массой /20+2,53% против 9,5+ 1,85%, р<0,001/.

Частота гипоксии возрастала с увеличением массы плода, от 4000,0 до 4300,0г.

Асфиксия новорожденных в основной группе наблюдалась в 3 раза чаще, чем в контрольной группе.

Наиболее часто рождались крупные дети с массой от 4000 до 4300гг. Длина туловища детей с крупной массой превышала на 3 см новорожденных со средней массой- 56+3,6 против 53+3,1 см, окружность головки крупного плода превышала на I см аналогичный параметр средних плодов- 37+2,3 против 36+2,2 см, окружность груди крупных плодов не отличалась от этого показателя у плодов со средней массой тела- 36+2,3 и 36+1,9 см.

Отмечалось запоздалое восстановление массы тела крупного плода, к 10-11 дню / в норме это происходит к 6-8 дню постнатальной жизни/.

Отторжение культи пуповины происходило к концу 4-8 суток / в норме к концу 3-4 суток/ / новорожденных с крупнф"( массой тела. Среди новорожденных с крупной массой тела в 6,8% отмечалось позднее прикладывание к груди в результате патологического течения периода адаптации.

Физиологическая убыль веса у новорожденных с крупной массой в 4,1% превышала пороговую /8%/, тогда как в контрольной группе этот показатель отмечен лишь в 1% случая.

Патологическое течение периода адаптации у новорожденных с крупной массой наблюдалось в 8,3 раза чаще, чем в контрольной группе и возрастали с увеличением массы внутриутробного плода.

Высока частота у новорожденных с крупной массой-»«пилышн травмы шийною отдела позвоночника 24,6 + 2,74%, нару-

N

шенкй мозгового кровообращения '14,9+3,16%, геморрагического' синдрома 10,5+2,36%.

Перинатальная смертность в Исследуемой группе составила И'6%« мертворождаемость-12%» ранняя нсонатальная смертность-4%»,

Таким образом, беременность и роды для беременных с крупным плодом представляют повышенный риск. Однако многие исследователи отмечают затрудненную диагностику крупного плода, а вопросы патогенеза развития крупного плода остаются еще недостаточно изученными.

Для выяснения роли патогенетических механизмов, характеризующих состояние фето-плацентарной системы, в работе проведено комплексное исследование особенностей гомеостаза у беременных с крупным плодом.

Сравнительные исследования показали, что гормональная функция фето-плацентарной системы у беременных с крупным плодом характеризуется неустойчивостью / ГП тип по классификация И П Ларичевой с соавг.1989/, при которой имеется сочетание повышенных и сниженных концентраций гормонов в крови. .Выявление этой неустойчивости расценивается как патологическое состояние адаптации плода, являющееся переходным от налряжения'к истощению гормональной функции фето-плацентарной системы.

При беременности крупным плодом отмечено уменьшение прогестерона п 1,2 раза, что составило 345,52+ 21,33 „нмоль/л против 42-1,3+17,1 /р<0,05/, эстрадкола а 3,6 раза н составило 20581Л 1+2232,8 против 73800+5500 пкмоль/л /р<0,001/, при отсутствии изменений в содержании инсулина, кортизола и тирео-тропного гормона гипофиза, тироксина.

Уровень плацентарного лактогена пр|; беременности крупным . плодом повышен в 2,4 раза и составил £77,12+оС,М против 2Ю±10,3 нмоль/л /р<0,001 /.-

Нормальный уровень содержания инсулина в крови беременных с крупным пл&дом подтверждает представление о второстепенной роли осо&ённостей углеводного обмена в генезе развития крупного плода. Кроме того уровень инсулина находится под депрессивным влиянием плацентарного лактогена, о чем свидетельствует умеренная прямая корреляционная связь между этими гормонймй /г=0,4/.

Выявлено достоверное повышение уровней трнйодтиронина в 1,5 раза и составило 2,01+0,13 против 1,3+0,5 нмоль/л, р< 0,05.

Поданным литературы / П.А.Чернуха,1986 / у беременных определяется высокий уровень кортизола в крови. Исследование этого гормона позволило установить, что у беременных с крупным плодом содержание кортизола было в пределах нормы-939,86+70,22 нмоль/л.

Изучено содержание гормонов в крови беременных с крупным плодом в зависимости от массы тела плопа. Значительное снижение уровня эстрогенов в группе беременные * массой плодов /4301-460Р,0г./ и несколько меньшее повышение уровня плацентарного лактогена свидетельствует о более выраженной хронической плацентарной недостаточности в этой группе беременных, о значительном нарушении гормональных соотношений.

Данный профиль гормонального баланса можно характеризовать как неустойчивый тип гормональной адаптации плода, зависящий от массы, то есть с увеличением массы плода происходят более существенные нарушения гормональных соотношений.

При изучении активности ферментов и их фракционного состава обнаружены достоверные изменения. При этом активность термостабильного изофермента /ТСЩФ/ у беременных с крупным плодом была в 2,9 раза ниже величины активности ТСЩФ в крови контрольной группы и составила 1,27+0,20 Е/л против 3,73+0,3 /р<0,001/.

1Т

Активностть термолабильного изофермента /ТЛЩФ/ была ниже в основной группе в 8,5 раза и составила 0,68+0,13 Е/л против 5,76+0,28 /р<0,001/. Снижение активности изоферментов щелочной фосфатазы свидетельствует о резко выраженной диза-даптации компенсаторноприспособительных процессов в плаценте у беременных с крупным плодом. Этот момент является признаком отягощенного течения беременности.

Величина отношения между термолабильной и термостабильной щелочной фосфатазой у беременных с крупным пледом была снижена в 2,4 раза, по сравнению с контрольной группой /0,64 против 1,54 р<0,001/. Отмечено, что показатель зависел от масс& плода, чем крупнее плод, тем меньше коэффициент.

Изменение активности ¡щелочной фосфатазы в сыворотке крови беременных с крупным плодом свидетельствует об истощении компенсаторно-приспособительных процессов в плаценте, так как термостабильная щелочная фосфатаАа имеет только плацентарное происхождение. Значительное снижение активности фермента в сыворотке крови является показателем хронической плацентарной недостаточности.

Макроморфометрическое Исследование плаценты крупных плодов свидетельствует о достоверном увеличении массы и площади органа, плацентарно-плодового коэффициента по сравнению с этими показателями контрольной группы. Результаты макроскопического исследования показывают, что у беременных с крупным плодом возрастает частота плацент неправильной формы, с ободком и уплотнениями на плодовой поверхности, эксцентрическим прикреплением пуповины, с участками ткани на материнской • поверхности, не разделенными на дольки, а также увеличивается частота и распространенность кровоизлияний, инфарктов н-обызветвлений. -'1>:'

Гистологические и микроморфометрические исследования плаценты при крупном плоде свидетельствуют о расстройстве мате*

римского и плодового кровообращения, дистрофических изменениях структурных компонентов плаценты.

ТТСри крупном плоде в плаценте наблюдается увеличение афункцнональной площади и незрелых форм хориона, уменьшение специализированных ворсин хориона.

Выявленные морфологические изменения плаценты крупных плодов- расстройство маточно-плацентарного кровообращения, дистрофические изменения синцития н стромы ворсин, увеличение афункщюнальных зон и незрелых ворсин хориона при одновременном снижении площади специализированных терминальных ворсин свидетельствуют о развитии хронической плацентарной недостаточн /и /субкомпенсированная форма/.

Это подтверждается снижением содержания ряда гормонов-эстртдиола, прогестерона и. прямой корреляционной свизыо между сниженной концентрацией прогестерона и массой плаценту / г=0,4/.

Указанные морфологические изменения обуславливают гипоксию плода, п;. ологню новорожденного и нарушение адаптации новорожденного в раннем неонатальном периоде.

Таким образом, проведенные гормональные, биохимические, ¿ьфометрические исследования показателей фето-плацентарного позволили у беременных с крупным плодом выявить различные проявления фето-азацентарной недостаточности неблагоприятно влияющие на внутриутробное развитие плода.

У 60 беременных с крупным плодом было изучено состояние иммунного статуса во время беременности и их новорожденных.

При беременности крупным плодом отмечено снижении клеточного иммунитета в количественном отношении, о чем свидетельствуют достоверно низкое содержание Влимфошпоь (24,5±0,9% против 2 8± 1,2, р<0,05) и как компенсаторная реакция повышение функциональных свойств Т-н В-клеток. .индуцированных китогенами /Т « В/, что является, закономерной нммунологичес-

ta

кой реакцией организма, способствующей развитию и сохранению беременности (3,68±0,68 против t,84±0,13 р<0,05).

Высокое содержание Т-супрессоров (19,35±1,49 против 12,3±1,2 р<0,001) у новорожденных с крупной массой тела вероятней всего явилось компенсаторной реакцией иммунной системы плода, направленной на защиту его от иммунологической атаки со стороны организма матери, лимфоциты крови, которых обладает высокой функциональной активностью в спонтанной реакции бласт-трансформации лимфоцитов /7-митоген/ (6,67±0,7% против М1±0,6% р<0,ОШ).

В нашем исследовании низкое содержание Т-супрессоров у беременных с крупным плодом и высокое содержанке Т-супрессоров у новорожденных можно объяснить с позиций гипотезы плацентарной иммунотрофики /T.G.Wegmann,1988/, согласно которой высокое содержание в крови беременных плацентарного, лактогена и повышенная концентрация Т-супрессоров у новорожденных мо>Кно расценивать как компенсаторную реакцию на имму-ноденрессивное влияние плацентарных гормонов при беременосту..

Надо полагать, что развитие крупного плода возможно определяется высоким содержанием в крови (^ворожденных Т-супрессоров, так как по данным литературы '/И. К. Браги на, 1989/ на показатели клеточного иммунитета влияет состояние питания плода.

Наиболее информативным тестом для выделения гетерогенности среди новорожденных по состоянию иммунной системы является определение соотношения Т^хелперы/Тгсу.прессоры. Сниженное содержание соотношения Т-хелперы^у-супрессоры в 1,8 paja в группе новорожденных ^ массой 4301-4600,Ог и страдавших внутриутробной гшк:ксией-в 1,1 раза свидетельствуют о значительных нарушениях иммунологического cTdTyca новорожденных в зависимости от массы тела и действия гипоксического фактора. Несмотря на снижение Г-лимфоцитов у крупных плодов имеют

место высокие показатели спонтанной реакции бласттранс-формацин лимфоцитов /Т-митоген/ н реакции бласттраисформации лимфоцитов, индуцированной липополисахаридом /В-митоген/ <1$,71±2,а% против 11,46±1,2% р<0,05), что определяет защиту плода от агрессии со стороны иммунной системы матери.

При беременности крупным плодом, осложненной гипоксией плода имело место снижение показателей гуморального иммунитета, выразившееся в достоверном снижении В-лимфоцитов (23,5*1,3% против 28,Ш,2 р<0,05), Т-супрессоров (16,6911,56% против 37,71±3,6 р<0,05), свидетельствующие об угнетении иммунного ответа. Повышение показателя Т-хелперы/ Т-супрессоры можно трактовать как прояь..енне иммунного ответа на гнпоксичес-кнй фактор.

Повышение реакции -бласттрансфориации лимфоцитов на конкавалин А (2 1£±1,06% против 10,6±0,9 р<0,05) и липополиса-харид /В-митоген/ (I, 3±0,12о/ против 0,93±0,1 р<0,05) вероятно являются компенсаторной реакцией на снижение Т-и В-лимфоцитов и свидетельствуют о высокой функциональной активности Т и 13-клеток.

В группе беременных, имевших в анамнезе рождение крупного плода отмечена сильная прямая связь между реакцией бласттраисформации лимфоцитов на липополнсахарид беременных /В-митоген/ с Влимфоцитами новорожденных /р=0,71/ и реакцией бласттрансформацин лимфоцитов на конкавалин А новорожденных /г=С ~1 /.

Показатели иммунологических параметров и гормонального статуса оценены методом корреляционного анализа. При этом выявлена обратная умеренная корреляционная связь между количеством Т-хелперов беременных женщин и содержанием

эстрадиола в крори /г=-0,31 / в груп.'" беременных, родивших

"Г-- 1

детей с массой 4000-4300,0г.'

Иммунодепресснвный эффект эстрогенов был более выражен при воздействии гипоксического фактора, о чем свидетельствуют умеренная обратная связь эстрадиола с Т-лимфоцитами ,

Т-хелперами /г=-0,40/ беременных. Существующие ^]5рз;гн«е взаимосвязи между .прогестероном, эстрадиолом и В-лимфоцитами /г=-0,36/ в группе б^'менных, плоды которых страдали внутриутробно гипоксией свидетельствуют о взаимообусловленности изменений в системе иммунитета и фетоплацентарного комплекса.

Гормоны щитовидной железы оказывают иммуномодулирую-щее действие на формирование иммунного гомеостаза. В нашем исследовании таких связей между гормонамн щитовидной железы и иммунологическими параметрами не выявлено.

Наиболее частые корреляционные связи между иммунологическими параметрами и гормональным статусом отмечены при внутриутробной гипоксии крупных плодов.

§олее выраженные корреляционные связи.*ц$жду иммунологическими .параметрами матерей их новорожденная,,отмечены у

* ' - Т« о»« •

женщин, имевших в анамнезе рождение крупного плода и плоды которых, страдали внутриутробной гипоксией.

Наиболее часто корреляционные связи ме^зду^. гор^оиадн обнаруживались в группах беременных,, родивших дет^й^с массой 4301-4600,Ог., имевших в анамнезе рождеиие.Кру гу|ого плода-.

В контрольной группе выявленагобратнад^умереннаяисвизь между трийодтиронином и Т-и> В-лнмфоцитами беременных, умеренная прямая. <свя8&> между.¿ инсулином и реакцией бласт-траисформации лимфоцитбвлнв.'ЛПС у беременных /г=0,34/ и спонтанной реакЦией бласттранс формации лимфоцитов новорожденных./:г=0,-43/.

Проведенный корреляционный анализ в контрольной группе между гормонами позволил выявить. наличке прямых умеренных.! связей между прогестероном и кортизолом /££$¡,¡$9/, трийодтиронином и общим тироксином /г=0,43/ и умеренную обратную

связь между трийодтиронином и тиреотропным гормоном гипофиза /рМ),4 5/.

Такое распределение корреляционных связей, по-видимому является не случайным, а отражает как ведущие звенья, так и Характер адаптационно-компенсаторных реакций и иммуно-гормо-нгльных взаимоотношений.

Современный арсенал клинико-диагностического обследования позволяет с новых подходов осуществить комплекс лечебно-профилактических мер у беременных с крупным плодом

Наше исследование проводилось на этапе заблаговременной госпитализации для разработки рациональной тактики к сроков родоразрешения и ословыв. эсь на выборе наиболее эффективных методов дородовой подготовки с целью профилактики перенашивания беременности, аномалий родовой деятельности, акушерских кровотечении, осложнений послеродового периода.

Тактика родора^>ешения беременных с крупным плодом

»

проводилась с учетом акушерспо-гинекологического анамнеза, акушерской, гинекол! нческой и экстрагенитальной патологии, функционального состояния фетоплацентарной системы, готовности организма к родам.

Для выбора метода дородовой подготовки наряду с общепринятыми, нами проведена клиническая апробация такого способа, как эндоназальная методика |елнй-н?онового лазерного излучения в импульсном режиме.

Беременные с крупным плодом были разделены на 2 группы:

1. 30 беременных, которым дородовая подготовка проводилась ГНЛ-излученкем.

2. 30 беременных, которым в качестве дородовой подготовки использовалась комбинированная методика- гормональный фон и ГНЛ-излучение.

Сопоставление частоты акушерском патологии в з^анслмости от вида дородовой подготовки позволило вьшьить/^оложительйое

влияние на течение беременности и родового акта воздействия гелий-неонового лазерного излучения в комбинации с гормональным

фоном.

" Так при этом способе дородовой подготовки уменьшается частота быстрых родов в 1,4 раза, патологической кровопотери в 1,6 раза, родового травматизма матери в 1,8 раза, осложнений послеродового периода в 2 раза.

Эффективность воздействия ГНЛ-излучения в комбинации с гормональным фоном при дородовой подготовке беременных с крупным плодом, с учетом наличия хронической фето-плацентарной недостаточности может быть обусловлена планомерным насыщением организма беременных эстрогенами. Эстрогены сенсибилизируют миометрий матки к окситотическим веществам путем угнетения действия окситоциназы, способствуют накоплению в мнометрии гликогена, актомиозина, фосфорных соединений, обуславливающих сократительную способность матки. Ускоряется наступление "зрелости" шейки матки и улучшается маточно-плацентарн'ое кровообращение /сосудорасширяющий эффект/.

Гелий-неоновое лазерное излучение обладает стимулирующим влиянием на показатели гуморального иммунитета, нз экскрецию эстрогенов, кортизола, активацию эндогенного акснтоцина'. .

Длительность курса дородовой подгоТбвкй'варьировала /3-10 сеансов/ и была установлена эмпирически и' на основании изучения готовности щейки матки к родам. При " зрелой" шейке матки достаточно 1-3 сеансов, при "созревающей"-4-7 сеансов, при "незрелой" шейке матки -7-10 сеансов.

В группе беременных с крупным плодом, госпитализированных заблаговременно и прошецщ^х,. .Комплексную^ дородовую подготовку путем операции.,, ^есарево. сечение родоразречгвны 5+3,9% против 12,4+2,08% /$<6,05/. Частота рождения новорожденных в асфиксии, .была ниже в 2 раза /8+4,9% против 15,6+3,26%, р <0,05/;.,

Случаев перинатальной смертности в группе новорожденных с крупной массой тела, дЩгери которых прошли комбинированную дородовую подготовку не 'было. Также не наблюдались случаи перевода заболевших Яе^ей в другие лечебные учреждения.

ВЫВОДЫ

1. Частота рождения крупного плода составляет 7,8%.

Йри беременности крупным плодом выявлена высокая частота ряда осложнений: гестозов /18,6+2,46%/, гипоксии плода /20,0+ 2,53^ операция кесррево сечение /12.4+2,08%/, патологического течения родового акта /75,2+2,73%/; осложненного течения леркода адаптации новорожденных /64+3,06%/.

Частота этих осложнений возрастала с ростом массы плода.

•2. У беременных с крупным плодом установлено повышение плацентарного лактопча в 2.4 раза, тринодтнронина р 1.5 раза к понижение концентрации прогестерона в Ц2 раза,эс*радиола в 3,6 раза, что расцен. дается как переходное состояние,напряжения к истощению гормональной функции организма и прямозависящее от массы плода.

3. При беременности крупным плодом снижена, активность изоферментов щелочной фосфатазы: термостабнлыюго в 2.9 раза, термолабильного 'в 8,5 раза, свидетельствующее об истощении компенсаторно-приспособительных процессов в плаценте.

4. Морфо-функцнона.льные исследования плацент крупных плодов выявили признаки хронической плацентарной§ недостаточности в компенсированной и.субкомпенсироваиной форме.

5. У беременных с крупным плодом установлено снижение уровня Т-супрессоров н повышение функциональных свойсгв Г-и В-юИок, индуцированных митогенами.

1 6. 'У' новорожденных с крупной массой тела наблюдается высокий уровень Т-супрессоров. Обнаружена высокая прямая

корреляция В-лимфоцитов плода с функциональной активностью В-лимфоцитов матери /г-0,71/ в группе беременных, имевших в анамнезе рождение крупного плода.

7. Иммунная система новорожденных с крупной массой характеризуется |говышенной функциональной активностью лимфоцитов в зависимости от массы крупного плода, гормонально-метаболической иммунодепрессии, воздействия гипоксического фактора, наличия в анамнезе матери рождения крупного плода.

8. При беременности крупным плодом эффективнее дородовая подготовка с применением гелий-неонового лазерного излучения в комбинации с витамино-гормональным фоном, что позволило снизить частоту быстрых родов в 1,4 раза, родового травматизма матери в 1,8 раза, патологической кровопотери в 1,6

ч г, .. " '

раза, осложнении послеродового периода в 2 раза И предупредить перинатальную потерю детей.

, * ПРАКТИЧЕСКИ!: РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное определение содержания в крови стероидных и белковых- гормонов плаценты, иммунологических показателей, активности ферментов плаценты в сопоставлении с данными' клинического, электрофизиологического, ультразвукового йссле-лования является методом оценки состояния фето-плацент'а^ной системы у беременных с крупным плодом.

Диагностическое й прогностическое значение имеют следующие показатели: снижение прогестерона до 345,52 нмоль/л, эстрадиола до 20581,1 1 пкмрль/л, щелочной фосфатазы до 1,98 Е/л и ее изоферментов, снижение концентрации Т-супрессоров в крови беременных до 17,7+0,25 и коэффициента Т-хелперы/ Т-суп^ессо|)ы у новорожденных до 0,8+0,18.

2 При дородовой подготовке беременных с крупным плодом рекомендуется использовать гелий-неоновое лазерное излучение в комбинации с гормональным фоном по следующей схеме:

f ' и , -

' 2i

!' ' -

^^С93Дяние витамино-гормонаяьного фона /маслянные растворы фоллйкулина или синестрола один или два раза в сутки, витамин С-внутривенно, витамин Вб-внутримышечно по общепринятой методике/.' б/ эндоназальная методика гелий-неонового лазерного излучения с помощью аппарата "Галамед", мощность излучения-10 вт.плцпа •волны 0,633 мкм, режим нмпульсный-300 гц. Среднее •"Veno сеансов зависело от состояния шейки матки: при " зрелой" Лейке матки-1-3 сеанса, при "созревающей"-4-7 сеансов, при "незрелой'шейке матки-7-10 сеансов.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕГ «ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности течения беременности и родов в зависимости irr локализации плаценты у беременных группы "высокого риска"

/Тезцсы докладов 1У съезда акушеров-гинекологов Казахстана. Алма-Ата,] 991.-С.3-4.

2. Исход беременности ь уодов у женщин с крупным плодом. //Тезисы док 1Дов 1У съезда акушеров-гинекологов ^захстяна.Апма-Ата,1991.-С60-61 /соавт. Т.Г.Кравиова/.

3. Особенности гомеостаза, процессов гликолиза, липидного обмена и состояние фето-плацентарной системы у беременных с макросомией.//В сб. РНИЦОЗМиР "Актуальные вопросы перинатологии, акушерства и гинекологии".-Алматы,1992. С. 18-24 /соавт. А.М.Мощеева, З.К.Канжигалина, М.З Исраилова, Л.В.Гауе/.

4. Факторы развития макросомин плода. // В сб.

*

РНИЦОЗМИР " Регуляция репродуктивной функции женщины Алматы, 19yf.C,'i'l-12.

5. Эффективность применения гелий-неонового лазера для дородовой подготовки'беременных. // В сб. РНИЦОЗМиР "Охрана репродуктивного' здоровья. женщины"- Алматы,1995, С.11-17. /ссавт. С.Ш.Рахов/.

6. Клкнико-гормональные и иммунологические взаимоотношения при беременности крупным плодом. //В сб. РНИЦОЗМиР "Охрана репродуктивного здоровья ' женщины.-Алматы,1995, С.101-107. //соавт. Н.А.Каюпова, А.М.Мощеева/.

7. Иммунологические взаимоотношения в системе мать-плод при беременности крупным плодом. //В сб. РНИЦОЗМиР "Охрана репродуктивного здоровья женщины.-Алматы, 1995,0.141-114./соавт. К.Н.Куптлеуова, Ю.Ш.Калиев/.

А н ы к т A M

Ipí салмакты яаца туьшган нэрестелерд!н денсауяык жагдаПы, туылган уакыттан «eínrí кезен| вэнв жуктШктЫ агымын эерттеу гшíh 25Э kvktí аналар тексер1лд{.

AKymejMin ас^ыну, ipí салмакты яукт1л1кт1 xvprisy жэне алдын аду жвнхндв 60 ipt салмакты xyktí эйелдер твксер1лд1.

Ipí салмакты xvktí аналардыц фвто-плацентарлык системасинод Keuair.tKTñpt аныкталды: гормон беэдерЬич кыливтхнгн езгзру i, фврментт.1к *vflecÍHin жэнв ыор£юыетриялык керсетк1штер1»нч озгзру} ана-плацепта-íeteri нарвете jrvítecinAeri цаяайалшыныч '«эылуына

дкэл!п ССНТЬфОДЫ.

Ipí салмакты жуктг аналардыц .эне жаца туилган нзрестелердщ ««шунды-гордокдах зкхгдаЯыньв^ езгеру ipi салмакты нэрестелерд^ болунна сеСепкер екен!, осы -тагдаП^хн сон плацентарлык лахтогеннЬ* концантр&циясыныц KOraptinayuna тана туылган наростолерд1ц Т-супрессорхчрлп:^ Maísepi могары екен{, иммундак KJ'wc.

КуктШкт1 квг1лд!ру таг- - -ячеи гэне босанудкц акугеерйк а сякнул темендвту жолдчрин босануга дешгч кеэевде гелиЛ-неондк^ сэуле тарату яэне гормоналдын Лониен баЯланыстыру аркылы босяку кэне. босану кезшдвН аскынудан 1,8 вевгв, кан-жогалтудан I,G оевгв босануддн ReiHrí кеэонде асч'ынуды 1,6 еевге vene ¡.ер/маг&ддщ ¿айч-нврвствлордЬс влу:н азаГ. и*::.

ANNOTATION

We estimate the course of pregnancy, labor outcome, rostiabor period and conditions of overweight neuboms of 250 pregnant women with fetal macrosomig.

To perfect menagement of this group we studied clinical and hormonal correlations of 60 women.

In of this study we found evedences of feto-placental insufficiency of pregnant women with fetal macrosomia. There are changes oi enzyme systems, hormonal homeostasis and morphoinetneal specifities of placentas which violate the homeostasis in the "mother-placentae-fetus" system.

We found an increase of chonomammotropine levels, high levels of neuborn's T-supressor cells and development of immunological memory.

The menagement of pregnancy and labor is improved by introduction of antenatal preparation with .helio-neon-lasereradiation combined with estragenes.

In •the results the rates of quick labor, birth traume are decreased in 1,8 and 'pathological bleedings, complications of the postlabor period - in 1,6.