Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Клинико-гигиеническое обоснование сохранения репродуктивного здоровья работниц умственного труда

На правах рукописи

Гришанов Сергей Александрович

КЛИНИКО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОХРАНЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИЦ УМСТВЕННОГО ТРУДА

14.00.50 - Медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 МАЙ 2009

Москва - 2009

003470992

Работа выполнена в ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и ФГУ «Центр реабилитации» Управления делами Президента РФ

Научные руководители: Член корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Романов Александр Иванович

Доктор медицинских наук Каллистов Дмитрий Юрьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Мамчик Николай Петрович

Доктор медицинских наук, профессор Сааркоппель Людмила Мейнхардовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится иЛ- 2009 г. в 1200 часов на заседании Совета по

защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.107.01 при Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана по адресу: 141000, Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана.

Автореферат разослан « ^ » 2009 г.

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,

доктор медицинских наук, профессор

Шушкова Т.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ухудшение медико-демографической ситуации в Российской Федерации делает крайне актуальной проблему совершенствования системы охраны здоровья трудоспособного населения (Онищенко Г.Г., 2008; Потапов А.И., 2006), в том числе репродуктивного здоровья трудящихся. Особенно острой является данная проблема для работающих женщин. Клинико-социологические исследования показали, что у 93% женщин гинекологические заболевания и бесплодие приводят к психическому и социальному дискомфорту, снижают социальную адаптацию, профессиональную активность (Кулаков В.И., 2005).

Необходимость принятия эффективных мер обусловила разработку Концепции демографической политики Российской Федерации на Период до 2025 года, где определены приоритетные задачи повышения качества медицинской помощи по восстановлению репродуктивного здоровья населения, снижения доли рабочих мест с тяжелыми, вредными и опасными условиями труда в целях сохранения репродуктивного здоровья, перехода в сфере охраны труда к системе управления профессиональными рисками.

За последние десятилетия отмечено изменение структуры занятости населения с существенным увеличением доли работников умственного труда, большую часть которых составляют женщины (Стовбун Б.Н., 1987, Григорьева Т.А., 2001). Профессиональная деятельность этих работниц характеризуется наличием целого спектра неблагоприятных производственных факторов, ведущее место среди которых занимают высокая напряженность труда, профессиональный стресс, гиподинамия, ненормированный график труда, неблагоприятные условия рабочей среды в офисных помещениях (Романова Е.А., Федина Н.В., 2008).

К настоящему времени известны результаты исследований, авторами которых убедительно показано влияние неблагоприятных факторов среды обитания, вредных химических и физических производственных факторов на здоровье женщин, работающих на производстве (Агаркова JI.A., 2004; Давидюк В.И., 2008).

Вместе с тем, роль отдельных факторов риска в формировании гинекологической заболеваемости и нарушений репродуктивной функции в профессиональных группах работниц умственного труда изучена недостаточно.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования, выполненного в рамках отраслевой программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения» (2006-2010 гг.) и федеральной целевой программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2007-2012 годы» (мероприятие 1.2).

Цель исследования: Научное обоснование гигиенических и лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на оптимизацию репродуктивного и соматического здоровья женщин, работающих в условиях повышенной напряженности труда. Задачи исследования:

1. Провести гигиенический анализ условий труда, психосоциальных характеристик работы и образа жизни работниц умственного труда -федеральных государственных служащих и сотрудниц лечебно-профилактических учреждений.

2. Осуществить оценку состояния здоровья и психологического статуса работниц изучаемых профессиональных групп на основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования.

3. Выявить приоритетные факторы риска гинекологической заболеваемости работниц умственного труда.

4. Изучить особенности клинико-лабораторных показателей у работниц, страдающих заболеваниями репродуктивной сферы.

5. Усовершенствовать систему ранней диагностики патологии репродуктивной сферы у работниц с учетом специфики их трудовой деятельности.

6. Научно обосновать усовершенствование модели гигиенических и лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на оптимизацию здоровья женщин-работниц умственного труда за счёт снижения рисков формирования заболеваний репродуктивной системы.

Научная новизна и теоретическая значимость:

• На основании комплексной гигиенической оценки определены ведущие производственные факторы, определяющие высокую напряженность труда и связанный с работой стресс у работниц различных профессиональных групп.

• Установлены причинно-следственные взаимосвязи между хроническими гинекологическими заболеваниями, условиями труда, индикаторами рабочего стресса, экстрагенитальной патологией и особенностями образа жизни работниц.

• Выявлены приоритетные нозологические формы заболеваний репродуктивной сферы у работниц различных профессиональных групп, установлены ведущие профессиональные факторы риска хронических гинекологических заболеваний.

• Получены новые научные данные о механизмах, обуславливающих влияние напряженности труда и профессионального стресса на показатели метаболизма, гормонального и иммунного статуса работниц, страдающих заболеваниями репродуктивной системы.

• Научно обоснована модель гигиенических, организационных и лечебно-оздоровительных мероприятий по сохранению репродуктивно здоровья у работниц умственного труда, подверженных воздействию профессионального

стресса, усовершенствованы профилактические, лечебно-диагностические и организационные аспекты программ медико-психологической реабилитации.

Практическая значимость работы:

Результаты исследования позволили усовершенствовать систему организационных, гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска возникновения хронических гинекологических заболеваний у работниц различных профессиональных групп. Усовершенствована система ранней диагностики нарушений репродуктивного здоровья и их возможных осложнений с учетом особенностей трудовой деятельности работниц, психосоциальных характеристик их работы. Созданы и внедрены программы реабилитации работниц с гинекологической патологией и хроническими соматическими заболеваниями, проведена оценка их эффективности.

Материалы диссертации использованы при разработке: Заявки на изобретение РФ «Способ профилактики пролиферативных заболеваний матки у пациенток с метаболическим синдромом»

(заявка № 2009112565 от 07.04.2009 г.)

Методических рекомендаций «Система ранней диагностики и профилактики дисгормональных заболеваний молочных желез у работниц умственного труда». Утв. научно-техническим советом ФГУ «Центр реабилитации» УДП РФ от 17.12.2008, протокол № 6.

Результаты работы внедрены в практику работы ЛПУ, подведомственных Главному медицинскому управлению Управления делами Президента РФ, родильного дома детской больницы г.Кузнецка Пензенской области. Материалы исследования используются в учебных программах ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УДП РФ, Научно-образовательного центра медицинской и психологической реабилитологии ФГУ «Центр реабилитации» УДП РФ, учебно-методического центра «Голицыно».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокая напряженность труда - приоритетный профессиональный фактор риска для репродуктивного здоровья работниц умственного труда, оказывающий влияние на формирование хронических гинекологических заболеваний и сопутствующей экстрагенитальной патологии.

2. Специфика гинекологической заболеваемости, характеризующаяся преобладанием у работниц умственного труда пролиферативных заболеваний репродуктивной сферы, формирующихся под воздействием неблагоприятных факторов трудовой деятельности, образа жизни и соматической патологии.

3. Обусловленные профессиональным стрессом нарушения гормонального и иммунного статуса, играющие существенную роль в формировании пролиферативных и хронических воспалительных гинекологических заболеваний у работниц.

4. Медико-профилактическая эффективность гигиенических и лечебно-реабилитационных мероприятий, основанных на снижении интенсивности рабочего стресса, раннем выявлении функциональных нарушений и эффективном лечении гинекологических заболеваний.

Обсуждение результатов работы

Основные результаты и положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 6 Международной конференции по реабилитологии (2006), 6-й Всероссийской конференции "Актуальные проблемы сомнологии" (2008), Научном форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (2008), итоговой (2008 г.) конференции участников мероприятия 1.2 ФЦП «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2007-2012 годы».

Апробация диссертации

Апробация материалов диссертации проведена на межотдельческой научной конференции ФГУН «Федеральный научный центр гигиены имени Ф.Ф.Эрисмана» Роспотребнадзора 7 апреля 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 6 работ в отечественной Научной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объектов, объема и методов исследования, 4 глав результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит таблиц и рисунков. Указатель литературы включает 213 отечественных и 71 зарубежный источник.

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач было проведено изучение условий труда, характера трудовой деятельности, состояния репродуктивного и соматического здоровья, психологического статуса 405 женщин трудоспособного возраста - 174 сотрудниц аппарата государственных учреждений (45,2+6,1 и 45,5+7,2 лет), 62 врачей (43,6+8,7 года) и 159 медицинских сестер (44,3+9,3 года) - жительниц г. Москвы и Московской области. Основные направления, объекты и объем исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Основные направления, объекты, методы и объем исследований

Направление исследований Объекты исследований, показатели, методы Объем исследований

Гигиеническая оценка условий труда и психосоциальных характеристик трудовой деятельности работниц Гигиеническая оценка образа жизни Оценка психологического статуса Данные аттестации рабочих мест (микроклимат, шум, вибрация, пыль, электромагнитное поле, напряженность труда) Опросный лист по содержанию работы. Анкетирование Хронометраж рабочего дня Тест Спилбергера-Ханина, тест СМОЛ 184 работницы - государственные служащие 221 работница медицинских профессий более 18000 показателей

Оценка состояния здоровья работниц госучреждений и медицинских учреждений Общая заболеваемость, заболеваемость с ВУТ Данные медицинских карт и ежегодных отчетов ЛПУ УДП 405 работниц

Оценка гинекологического статуса работниц Клинический осмотр гинекологом,кольпоскопия, исследование мазков, УЗ-исследования, маммогорафия 405 работниц

Выявление приоритетных факторов риска нарушений репродуктивного здоровья Обработка данных на основе вероятностно-статистических методов

Изучение физиологических механизмов, обуславливающих формирование гинекологических заболеваний Клинические, биохимические, гормональные, иммунологические исследования, исследования цитокинов, маркеров системного воспаления, онкомаркеров, электрофизиологические исследования более 10000 показателей

Разработка системы ранней диагностики неблагоприятного течения хронических гинекологических заболеваний Выявление гигиенических и клинико-лабораторных предикторов неблагоприятного течения гинекологических заболеваний и их осложнений 134 работницы обследованных в 2006 году и повторно обследованных в 2008 -2009 годах.

В исследовании использовался современный комплекс гигиенических, профессиографических, психологических, клинико-инструментальных и лабораторных методик.

Изучение производственного микроклимата, освещенности, шума в рабочих помещениях проведено на основании данных аттестации рабочих мест в соответствие с общепринятыми методами (СанПиН "Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений" №2.2.4.548-96; СниП23-05-95 "Естественное и искусственное освещение", ГН 2.2.4/2.1.8.562-96 "Допустимые уровни шума на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки".

Анализ тяжести и напряженности труда проводился в соответствие с критериями «Руководства по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда: Р 2.2.2006-05». Для осуществления дифференцированной количественной оценки уровней напряженности труда проводился расчет интегрального показателя по методике, предложенной коллективом авторов (Измеров Н.Ф., Матюхин В.В., Тарасова Л.А., 1997).

Количественная оценка профессионального стресса предусматривала изучение психофизиологических характеристик труда с использованием модели рабочего напряжения «требование-контроль» и модели дисбаланса «усилие- вознаграждение».

Сбор информации об особенностях образа жизни, материальном положении, жилищных условиях, наличии вредных привычек, особенностях пищевого рациона осуществлялся при помощи специально разработанной анкеты.

Изучение репродуктивного здоровья работниц включало в себя структурированный сбор акушерско-гинекологического, соматического, семейного анамнеза, в том числе сбор данных об особенностях менструального цикла, течении беременностей и родов, методах контрацепции, перенесенных гинекологических заболеваниях и способах их лечения, имевших место осложнениях и пр.

Клиническое обследование предусматривало проведение консультации акушера-гинеколога с бимануальным осмотром. Инструментальное обследование включало кольпоскопическое исследование с анализом цитограмм и гистологических заключений биопсийных проб, УЗ-диагностику органов малого таза и молочных желез, маммографию у женщин в возрасте после 35 лет. Проводился клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимическое исследование крови (глюкоза, холестерин, ХВП, ХНП, коэффициент атерогенности, триглицериды, билирубин, АЛТ, ACT, ГГТ, ЩФ,

мочевина, креатинин, натрий, калий, кальций). Изучение гормонального профиля предусматривало проведение оценки уровней лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулстимулирующего гормона (ФСГ), тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4), дегидроэпиандростерона (ДЕА-S04), пролактина, тестостерона, глобулина связывающего половые гормоны (ГСПГ), инсулина, адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола. Проведено изучение онкомаркеров крови (СА-125), маркеров системного воспаления (количественное определение СРБ, гомоцистеина), интерлейкинов (ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ10) методом иммуноферментного анализа (Immulite 1000, США), исследования клеточного иммунитета, основное фенотипирование. Исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы включало в себя регистрацию ЭКГ в 12-отведениях, проведение ЭхоКГ. Инструментальная диагностика расстройств сна у работниц включала в себя проведение контролируемого полисомнографического исследования (Comet PSG, Grass Technologies, США).

Экспериментальное психологическое исследование предусматривало изучение уровней личностной и реактивной тревожности при помощи теста Спилбергера-Ханина, личностных особенностей (тест СМОЛ).

Для обработки данных, построения графиков использовалась программа SPSS 12 для Windows; часть данных обрабатывалась непосредственно в программе MS Excel 2003. Оценка достоверности различий средних и относительных величин проводилась с использованием стандартных методов вариационной статистики с применением t-критерия Стьюдента и х2-теста. Оценка статистической взаимосвязи показателей осуществлялась с применением методов корреляционного анализа (корреляция Пирсона, ранговая корреляция Спирмена). Для выявления приоритетных факторов риска нарушений репродуктивного здоровья и оценки влияния различных потенциально значимых переменных использован метод бинарной логистической регрессии; результаты представлены в виде отношения шансов (ОШ) или относительных рисков (ОР).

Личный вклад автора в организацию и проведение работы составляет 85%, в обобщение и анализ материалов -100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анализ условий труда работниц госучреждений, проведенный по данным аттестации рабочих мест, показал, что показатели микроклимата, шума, освещенности, газового состава воздуха рабочих помещений соответствовали допустимым величинам и существенно не различались у работниц, занимавших различные должности. Труд госслужащих связан с легкой физической нагрузкой, протекает в переменной рабочей позе. Хронометраж рабочего дня показал, что дорога на работу и с работы занимают у работниц в среднем

135,5+23,5 минут, переходы внутри здания составляют 1 - 1,5 километра в течение рабочего дня. При этом 85,5% рабочего времени сотрудницы проводили в положении сидя за столом, что обуславливало выраженные статические нагрузки на шейный и поясничный отделы позвоночника.

Изучение содержания трудовой деятельности позволило выделить 2 подгруппы работниц, существенно различающиеся по характеру работы и напряженности труда. Первую составили сотрудницы, занимавшие главные и ведущие должности, вторую - старшие и младшие должности. Результаты хронометража свидетельствуют о том, что в структуре рабочего времени сотрудниц, занимавших главные и ведущие должности, существенное место занимали такие виды деятельности, как участие в совещаниях, работа с посетителями, аналитическая работа, разработка новых документов. Работницы, занимавшие младшие и старшие должности, существенную часть времени проводили, работая с электронными базами данных и текстовыми редакторами, участвуя в совещаниях в рамках структурного подразделения. В среднем, у работниц первой подгруппы эвристическая деятельность занимала 34% рабочего времени, административная - 41%, операторская - 25%; у госслужащих второй подгруппы - 31%, 23% и 46%, соответственно (рис. 1).

главные и ведуц^е

старшие и младшие 31

I эвристическая

□ административная

□ операторская

Рис.1. Доля эвристической, административной и операторской работы в структуре рабочего времени работниц умственного труда.

Характерными чертами умственного труда женщин - госслужащих является работа в условиях дефицита времени, необходимость анализа больших объемов поступающей информации. Режим труда с превышением

продолжительности рабочего времени свыше 50 часов в неделю отмечался у 35% работниц.

Анализ уровней напряженности труда работниц свидетельствует о наличии значимых различий между госслужащими первой и второй подгрупп. У обследованных работниц различия между подгруппами определялись, в

первую очередь, различиями показателей в разделах «1.Интеллектуальные нагрузки» и «3.Эмоциональные нагрузки»; повышенные значения показателей по разделу «5.Режим труда» отмечены у работниц обеих подгрупп. Значения интегрального показателя напряженности труда (Ьнт) работниц госучреждений находились в диапазоне от 1,38 до 1,81 (табл.2).

Таблица 2.

Итоговая оценка условий труда работниц госучреждений по показателям _напряженности трудового процесса__

Напряженность труда главные и старшие и младшие

(по Р 2.2.2006-05) ведущие должности

должности п=125

п=59

1. Интеллектуальные нагрузки 3.3 ЗЛ

2. Сенсорные нагрузки 2 2

3. Эмоциональные нагрузки 3.3 2

4. Монотонность нагрузок 2 2

5. Режим работы 3.1 3.1

Итоговая оценка (класс) 3.3 3.1

Интегральный показатель (Ьнт) 1,81+0,12 1,31+0,11

Применение моделей рабочего стресса «требование-контроль» и «дисбаланс усилие-вознаграждение», показало, что от 46% до 52% сотрудниц госучреждений испытывают стресс на работе (табл. 3).

Таблица 3.

Распространенность производственного стресса (модель «требование-контроль»)

высокие требования -низкий контроль высокие требования -высокий контроль низкие требования -низкий контроль низкие требования -высокий контроль

количество работниц 92 23 40 29

% среди работниц, занимавших главные и ведущие должности 45,76% 22,03% 5,08% 27,12%

% среди работниц, занимавших старшие и младшие должности 52,00% 8,00% 29,60% 10,40%

% среди всех женщин госслужащих 50,00% 12,50% 21,74% 15,76%

Условия труда работниц медучреждений по показателям загрязнения атмосферного воздуха рабочих помещений, шума, вибрации, уровня электромагнитных излучений, показателей микроклимата оценивались как допустимые. Труд врачей характеризуется высокой степенью интеллектуальных нагрузок (все показатели - класс 3.2). Большинство из них существенное время работали с компьютерной техникой (до 3 часов за смену). Врачи указывали на большое количество конфликтных ситуаций, обусловленных профессиональной деятельностью (8,1+2,9 за день), что обусловлено большим числом пациентов, с которыми им приходилось работать в течение дня. Напряженность труда

медицинских сестер соответствовала классу 2 для работающих в дневную смену

и классу 3.1 для работающих ночью или по скользящему графику за счет показателей связанных с режимом труда (табл. 4).

Таблица 4.

Итоговая оценка условий труда работниц медицинских учреждений _по показателям напряженности трудового процесса_

Напряженность труда класс условий труда

(по Р 2.2.2006-05) м/с дневная смена м/с ночная смена врачи

1. Интеллектуальные нагрузки 2 2 3,2

2. Сенсорные нагрузки 2 2 3,1

3. Эмоциональные нагрузки 2 3 3,2

4. Монотонность нагрузок 1 1 1

5. Режим работы 2 3,1 3.2

Итоговая оценка (класс) 2 3,1 3,3

Интегральный показатель( Ьнт) 1,12±0,11 1,43±0,11 1,7б±0,13

Индикаторы рабочего стресса выявлены у 54% врачей, 52% медицинских сестер, работающих в ночную смену, и 33% медицинских сестер, работающих днем.

Гигиеническая оценка социально-экономического статуса показала, что у 95% работниц жилищные условия были удовлетворительными. Анализ фактического питания и режима приема пищи показал, что почти 40% госслужащих 1 подгруппы принимали пищу только 1-2 раза в день. Распространенность табакокурения составила от 7,7 % у врачей до 39% у госслужащих первой подгруппы, алкоголь не реже 1 раза в неделю принимали 13,5% женщин. Физическими упражнениями регулярно занимались только 10% работниц.

Изучение показателей экстрагенитального здоровья показало, что более чем у половины работниц 1 подгруппы госаппарата имелось не менее 5 диагностированных соматических заболеваний. Только каждая десятая работница совсем не имела случаев нетрудоспособности в течение года, более половины госслужащих, занимавших главные и ведущие должности, имели 3 и более случаев ВУТ в течение года (рис. 2).

тосспужащи

едсестры

Рис.2. Количество диагностированных экстрагенитальных заболеваний у работниц в подгоуппах.

С наибольшей частотой у обследованных выявлялись заболевания органов пищеварения (74,6%), нервной системы (68,6%), ЛОР-органов (62,8%), сердечнососудистой системы (49,6%) и расстройства сна. От хронической бессонницы страдали 55,9% работниц госучреждений 1 подгруппы, 51,2% работниц 2 подгруппы, 45,1% врачей и 37,7% медсестер. Кроме того, около 10% сотрудниц госучреждений имели признаки хронической депривации сна,

продолжительность сна этих работниц не превышала 5 часов за сутки.

Анализ распространенности хронических гинекологических заболеваний свидетельствует о том, что от 86,8% до 96,6% работниц профессиональных групп имели один или несколько диагнозов заболеваний репродуктивной сферы (рис. 3).

госслужащие, 1 гр. госслужащие, 2 гр. врачи медсестры

Рис. 3. Кумулятивная распространенность гинекологической патологии

Наиболее распространенными видами патологии по контингенту работниц

оказались миома матки, эндометриоз и фиброзно-кистозная мастопатия (табл. 5).

Таблица 5.

Распространенность патологии репродуктивной сферы у работниц _

Заболевание репродуктивной сферы профессиональные подгруппы вся группа

госслужащие, гр. 1 госслужащие, гр.2 врачи медсестры

миома матки 71,2% 50,4% 39,6% 53,2% 57,7%

Х2=6,26; р=0,012 Х2=4,0; р=0,046

фиброзно-кистозная мастопатия 74,6% | 56,8% 38,5% | 40,3% 52,9%

х2=4,67;р=0,031 %2=0,0; р=0,95

эндометриоз 71,2% | 43,2% 31,3% | 49,6% 48,5%

Х2=11,48; р=0,001 Х2=4,16; р=0,041

патология шейки матки 18,6% | 49,6% 41,7% | 43,2% 41,2%

Х2=14,78; р=0,000 Х2=0,0; р=0,99

воспалительные заболевания органов малого таза 54,2% | 20,0% 18,8% | 26,1% 27,6%

%2=20,40; р=0,000 %2=0,68; р=0,34

кисты яичников 39,0% | 15,2% 50,0% | 21,6% 25,9%

ХД=11,56; р=0,001 Х2= 12,68; р=0,001

Корреляционный анализ показал наличие значимой статистической связи между отдельными заболеваниями репродуктивной сферы, что позволяет объединять их в кластеры, имеющие близкие механизмы формирования и

сходные варианты реагирования на воздействие средовых и производственных факторов. Так, наличие миомы матки было ассоциировано с наличием фиброзно-кистозной мастопатии (г=0,81) и гиперплазии эндометрия (1=0,72), что позволяет, в соответствие с современными представлениями, объединять эти состояния термином «гиперпластические заболевания» репродуктивной сферы.

С наибольшей частотой гиперпластические заболевания выявлялись в 1-й подгруппе госслужащих с высокими показателями напряженности труда. Анализ особенностей формирования гинекологических заболеваний

свидетельствует о наличии тенденции к увеличению распространенности миомы матки с увеличением общего стажа, что подтверждается ранговой корреляцией (г=0,97; р<0,05). При этом у госслужащих с высокой напряженностью труда рост распространенности миомы уже на начальных этапах трудовой деятельности существенно превышал увеличение распространенности этого заболевания у работниц других профессиональных групп (рис. 4).

ш госол. 1

ш ГОС СЛ. 2

Е23 врачи

е3 а\л/с

е-1 О < г

•л о-го

Рис.4. Распространенность миомы матки в стажевых подгруппах.

Распространенность гинекологических заболеваний была выше работниц с большей продолжительностью рабочей смены (табл. 6).

Таблица 6.

Распространенность гинекологических заболеваний в зависимости от

продолжительность рабочего дня достоверность различий по тесту у7

<8 часов >10 часов

миома матки 49,5% 68,3% 0,05

фиброзно-кистозная мастопатия 36,1% 60,1% 0,02

нарушения менструального цикла 46,1% 61,5% 0,04

Оценка относительных рисков формирования пролиферативных заболеваний методом бинарной логистической регрессии показала, что ведущими производственными факторами риска для миомы матки являются высокая напряженность труда (отношение шансов (ОШ) = 5,9; работа в ночную смену (ОШ = 4,7); выраженность профессионального стресса (ОШ = 3,3); продолжительность рабочей недели (ОШ = 2,5). Среди факторов образа жизни и соматического здоровья существенную роль играют эндокринные расстройства (ОШ = 3,6);

заболевания органов пищеварения (ОШ = 2,1); недостаток сна (ОШ = 1,4); возраст первых родов (ОШ = 1,6); табакокурение (0111=1,2); прием алкоголя (0Ш=1,3); а также число абортов (0Ш=3,6). Сходные зависимости установлены применительно к формированию фиброзно-кистозной мастопатии, внутреннего эндометриоза.

Ретроспективный анализ взаимосвязи условий труда и особенностей репродуктивного поведения работниц свидетельствует о том, что высокие уровни напряженности труда на начальных этапах профессиональной карьеры имели положительную корреляционную связь с возрастом первых родов (г=0,28), отрицательную - с общим количеством родов (г= - 0,23).

Проспективное наблюдение в течение 2 лет свидетельствует о том, что риск возникновения новых случаев пролиферативных заболеваний приблизительно на 45% выше у женщин, интегральный показатель напряженности труда которых превышал 1,5 балла по сравнению с работницами, Ьнт которых был менее 1,5 баллов (ОШ = 1,45). Наличие индикаторов рабочего стресса также было ассоциировано с повышенным риском формирования мастопатии (0Ш=1,42).

Изучение клинико-лабораторных показателей позволило уточнить механизмы формирования гинекологических заболеваний.

Полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности (до 45%) у работниц патологии шейки матки, выявляемых при проведении кольпоскопического исследования. Значительная доля патологии эктоцервикса была представлена доброкачественными изменениями - зоной трансформации, с большей частотой (до 25,8%) диагностируемой у 1 подгруппы госслужащих, и с наименьшей частотой - в подгруппе медсестер (19,2%). Эндометриоз шейки матки, являющийся следствием иммуносупрессии, с наибольшей частотой выявлялся у врачей (2,9%) и работниц госучреждений 1 подгруппы (2,7%).

Таблица 7.

Результаты УЗ-диагностнки обследованных работниц_

выявленные изменения профессиональная группа

госслужащие, 1 подгруппа госслужащие, 2 подгруппа врачи медсестры

Множественная миома матки 45,2% 35,3% 30,7% 33,6%

«Ячеистость» миометрия 42,4% 41,9% 37,8% 35,6%

Поликистоз яичников 22,3% 19,1% 16,4% 18,3%

Доля работниц, у которых выявлено увеличение М-эха > 7 мм. 17,3% 12,1% 9,3% 9,0%

Срединное М-эхо, мм. 7,3 8±1,6 6,0±2,1 4,47±0,9 4,1б±1,4

Ультразвуковая диагностика показала, что у работниц, занимавших главные и ведущие должности, с большей частотой, по сравнению с работницами других

групп, выявлялась множественная миома матки и признаки гиперпластических процессов эндометрия по показателю М-эха (табл. 7).

У работниц 1 подгруппы госаппарата выявлялись достоверно более выраженные нарушения липидного обмена, проявляющиеся повышением уровней общего холестерина и триглицеридов, повышением коэффициента атерогенности до 5,4.

Анализ гормонального статуса показал, что у работниц с высокой напряженностью труда выявлялись повышенные значения пролакгина (592,0±34,1 мЕд/л для работниц госучреждений, занимавших главные и ведущие должности, и 362,2±31,7 мЕд/л для занимавших старшие и младшие должности). Установлена положительная корреляционная связь между уровнем пролакгина и интегральным показателем напряженности труда (р=0,45; р<0,05), уровнем пролакгина и величиной дисбаланса «усилие-вознаграждение», характеризующего уровень рабочего стресса (г=0,42; р<0,05). Уровень пролакгина был ассоциирован с повышением относительного риска наличия какого-либо из пролиферативных гинекологических заболеваний (0111=1,54), в том числе миомы матки (0111=1,3) и фиброзно-кистозной мастопатии (0111=1,б). По данным проспективного наблюдения в течение 2 лет, гиперпролакгинемия (свыше 530 мЕд/л) была ассоциирована с повышенным риском формирования новых случаев пролиферативных заболеваний (0111=1,7).

У работниц, страдавших заболеваниями репродуктивной сферы, выявлялись достоверно более высокие уровни инсулина, АКТГ, кортизола, наряду со снижением ГСПГ (табл. 8).

Таблица 8.

Особенности гормонального статуса работниц с репродуктивными заболеваниями

нет гинекологических заболеваний страдают от гинекологических заболеваний

Инсулин, мкЕд/мл 5,39±0,74* 11,0±2,73

Пролактин, мЕд/л 214,75±42,1* 556,55±30,9

ГСПГ, нмоль/л 60,18±9,2* . 37,05±8,4

АКТГ, пг/мл 17,15±2,1* 24,63±1,8

Кортизол, нмоль/л 248,00±49,0* 408,08±45,2

*р<0,05

Положительная корреляционная связь (г=0,416; р<0,05) между уровнем напряженности труда и значениями АКТГ плазмы подтверждает роль механизмов стресса в реализации последствий высокой напряженности труда.

Изучение клеточного иммунитета показало, что у работниц с высокой напряженностью труда выявлялись более низкие значения (0,60±0,20 х 109/л и 0,95±0,11 х 109/л) СВЗ+СБ4+ клеток (т.н. Т-хелперов), регуляторного индекса №3 (0,78±0,32 и 1,23±0,32). Исследование белков острой фазы и интерлейкинов

показало, что у медсестер, работающих в ночную смену, выявлялись повышенные значения С-реактивного белка и провоспалительных интерлейкинов, содержание противовоспалительного ИЛ - 10 оказалось, напротив, сниженным (табл. 9).

Таблица 9.

Особенности иммунного статуса медсестер с различным режимом труда

медсестры, дневная смена медсестры, суточная работа

СЯ-белок, мг/л 0,73±0,025* 1,12±0,09

Интерлейкин ИЛ-1р, пг/мл 2,36±0,34* 6,1Ш,01

Интерлейкин ИЛ-6, мг/мл 2,11±1,37* 4,64±1,12

Интерлейкин ИЛ-10, пг/мл 8,4±3,8 5,2±2,2

* р<0,05

Результаты полисомнографических исследований свидетельствуют о том, что в подгруппах работниц с высоким уровнем напряженности труда отмечено снижение % стадии N3 (5,5±2,1% и 11,2±3,3%) и повышено количество микропробуждений за час сна (26,5±11,3 и 14,7±4,5 событий). Наличие хронической бессонницы увеличивало вероятность формирования новых случаев фиброзно-кистозной мастопатии в течение 2 лет (ОШ=1,4).

Экспериментальное психологическое исследование свидетельствует о наличии у работниц госучреждений 1 подгруппы повышенных значений реактивной тревожности, у работниц 2-й подгруппы госслужащих и медицинских сестер - личностной тревожности (табл. 10). Выявлена достоверная статистическая связь между показателем напряженности труда и уровнем реактивной (г=0,55) и личностной (г=0,35) тревожности.

Таблица 10.

Реактивная и личностная тревожность у работниц обследованных подгрупп

Уровень тревожности профессиональные группы

госслужащие, гр. 1 госслужащие, гр.2 врачи медсестры

Личностная тревожность, баллы 42,5±3,8 47,9±3,1 41,3±6,2 47,1±6,1

Реактивная тревожность, баллы 49,5±2,5* 40Д±3,2 44,9±3,1 41,2±4,9

* р < 0,05

Высокие уровни реактивной тревожности (46 баллов и выше) были выявлены у 47% госслужащих, 42% врачей, 38% медсестер, личностной тревожности - у 41% госслужащих, 42% врачей и 47% медсестер.

По данным теста СМОЛ в группах с 3.3 классом напряженности труда невротические изменения выявлены у 34%, ипохондрические у 18% и депрессивные у 17% работниц.

Включение показателей психологического статуса в регрессионные модели, предсказывающие относительный риск наличия пролиферативных заболеваний репродуктивной сферы, показало, что повышенные значения личностной тревожности были ассоциированы с большей вероятностью наличия фиброзно-кистозной мастопатии (ОШ=1,65), эндометриоза (0111=1,55), кист

яичников (0111=1,2). По данным проспективного наблюдения наличие у работниц исходно повышенного уровня реактивной тревожности > 46 баллов повышало риск формирования новых случаев заболеваний репродуктивной сферы (ОШ = 1,4).

Полученные данные дают основание прийти к заключению о том, что комплекс нейро-эндокринных и вегетативных механизмов, имеющих стойкие патогенетические связи с ведущими компонентами профессионального стресса, обуславливает формирование пролиферативных заболеваний репродуктивной сферы. Обусловленная перенапряжением регуляторных механизмов относительная иммуносупрессия может способствовать формированию хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у работниц. Экстрагенитальные заболевания, и в первую очередь заболевания печени, эндокринной и нервной системы, а также расстройства сна потенцируют развитие гинекологической патологии.

Вышеизложенное обусловило необходимость разработки эффективной модели управления рисками формирования репродуктивных расстройств, включающей в себя комплекс санитарно-гигиенических, организационных и лечебно-реабилитационных мероприятий (рис. 5). Предложенная система предусматривает, наряду с оптимизацией средовых факторов, режимов труда, образа жизни, индивидуальное применение современных методик

психопрофилактики, медикаментозных и физиотерапевтических методов лечения гинекологической патологии.

Расчетным путем получен прогноз предполагаемой эффективности предложной модели. Так, оптимизация условий и режима труда работниц способна снизить риск возникновения миомы матки на 22%, аденомиоза на 28%; фиброзно-кистозной мастопатии - на 9,8%; нормализация выраженности рабочего стресса по модели «усилие вознаграждение» снижает риск возникновения пролиферативных заболеваний матки на 25%.

Применение в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий терапии аденомиоза агонистами гонадолиберина, физиотерапевтических методик и методов психокоррекции приводит к уменьшению выраженности дисменореи (по аналогово-визуальной шкале) в 3,1 раза, эхографических признаков гиперплазии эндометрия на 85%, восстановления физиологических паттернов синтеза гонадотропинов и пролакгина.

Таким образом, проведенные исследования позволили выявить приоритетные факторы риска патологии репродуктивной сферы у работниц умственного труда, уточнить механизмы формирования хронических гинекологических заболеваний и усовершенствовать научно-обоснованную модель профилактики.

г 11 г и е н и ч е с к и й

м о н и т

о р

и н г

ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ I СТРЕСС

ОБРАЗ ЖИЗНИ

ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА

механизмы

РЕПРОДУКТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

Ж.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ж

ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ:

- фертнльность

- заболеваемость

- патология беременности и родов

- материнская смертность

- клипико-лабораторные показатели

анализ зависимостей и взаимосвязей, выявление факторов риска

РАЗРАБОТКА И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Социально-гигиенические мероприятия

• Борьба с рабочим стрессом

• Совершенствование регламентов выполнения рабочих заданий

• Оптимизация условий и режима труда

• Оптимизация образа жизни

• Борьба с загрязнением окружающей среды

Медико-профилактические мероприятия

• Профосмотры

• Диспансерное наблюдение

• Метода психологической профилактики

Лечебно-реабилитационные мероприятия

• Медикаментозная терапия

• Хирургическая коррекция

• Физиотерапевтическое лечение

• Психотерапия

• Вспомогательные репродуктивные технологии

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

Рис.5. Модель профилактики нарушений репродуктивного здоровья у работниц умственного труда

выводы

1. Условия труда обследованных работниц характеризуются воздействием комплекса неблагоприятных факторов, ведущим из которых является высокий уровень напряженности труда, преимущественно за счет интеллектуальных и эмоциональных нагрузок у госслужащих (класс условий труда 3.1 - 3 .3; Ьнт =1,31-1,81) и врачей терапевтических специальностей (класс 3.3; Ьнт = 1,76); особенностей режима труда для медицинских сестер, работающих в ночную смену (класс 3.1; Ьнт=1,43). Профессиональный стресс в соответствие с психосоциальными моделями выявлен у 38% - 55% работниц госучреждений, 52% врачей, 44% - 47% медицинских сестер.

2. Кумулятивная распространенность заболеваний репродуктивной сферы у работниц госучреждений составила 93,6% - 96,6%, у врачей - 90,4%, у медицинских сестер - 86,8%. Ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости у обследованных работниц занимают пролиферативные гинекологические заболевания - миома матки - 57,7%, фиброзно-кистозная мастопатия - 52,9%, аденомиоз - 48,5%, гиперпластические процессы эндометрия - 35,3%. Экстрагенитальная патология представлена заболеваниями органов пищеварения (74,6%), нервной системы (68,6%), ЛОР-органов (62,8%), сердечно-сосудистой системы (49,6%) и расстройствами сна (до 55,9%). Превышение уровня реактивной тревожности более 46 баллов выявлено у 47% госслужащих, 42% врачей, 38% медсестер, личностной тревожности - у 41% госслужащих, 42% врачей и 47% медсестер. В группах работниц с высокой напряженностью труда (класс 3.3) невротические изменения выявлены у 34%, ипохондрические у 18% и депрессивные у 17% обследованных.

3. Ведущими профессиональными факторами риска пролиферативных гинекологических заболеваний у обследованных работниц являются высокая напряженность труда (отношение шансов = 5,9); выраженность профессионального стресса (ОШ = 3,3); работа в ночную смену (ОШ = 4,7); превышение продолжительности рабочей недели (ОШ = 2,5). Установленная тенденция к росту распространенности гинекологических заболеваний, в зависимости от профессионального стажа, подтверждается высокой степенью корреляционной зависимости (г = 0,98;р<0,05 для миомы матки). Риск формирования заболеваний репродуктивной сферы повышен у работниц, имевших в анамнезе аборты (ОШ=3,6), страдавших эндокринными заболеваниями (ОШ =3,6), заболеваниями органов пищеварения (ОШ = 2,1), расстройствами сна (ОШ=1,4), курящих ежедневно (ОШ = 1,2) и принимающих алкоголь чаше 1 раза в неделю (0111=1,3).

4. У работниц с высоким уровнем напряженности труда (класс 3.3) выявлены нарушения липидного обмена с повышением коэффициента атерогенности до 5,4, в 1,8 раза большие значения гамма-глютаматтрансферазы, в 1,6 раза большие значения пролактина, в 1,2 раза большие значения АКТГ и инсулина, снижение количества СБ4 позитивных клеток и иммунорегуляторных индексов по сравнению с обследованными, напряженность труда которых соответствовала классу 3.1. Уровень пролактина был ассоциирован с повышением риска наличия пролиферативных гинекологических заболеваний (0111=1,54). У женщин, работающих в ночную смену выявлялись более высокие значения провоспалительного интерлейкина ИЛ-1Р (6,11±1,01 пг/мл против 2,36±0,34 пг/мл) и сниженные значения противовоспалительного интерлейкина 10 (5,2±2,2 и 8,4±3,8 пг/мл) по сравнению с работающими днем.

5. Прогностическими критериями повышенного риска формирования новых случаев заболеваний репродуктивной сферы по данным 2-х летнего наблюдения являются: а) гиперпролактинемия свыше 530 мЕд/л (ОШ = 1,7); б) напряженность труда с превышением значения интегрального показателя (Ьнт) более 1,5 (ОШ = 1,45); в) выраженность профессионального стресса по модели «требование-контроль» (0111=1,42); г) повышенный уровень реактивной тревожности (0111=1,4); д) хроническая бессонница (0111=1,■4).

6. Оптимизация условий и режима труда работниц позволяет снизить риск возникновения миомы матки на 22%, аденомиоза на 28%; фиброзно-кистозной мастопатии - на 10%. Применение в комплексе реабилитационных мероприятий при аденомиозе агонистов гонадолиберина, физиотерапевтических методик и методов психокоррекции приводит к уменьшению выраженности дисменореи (по аналогово-визуальной шкале) в 3,1 раза, эхографичсских признаков гиперплазии эндометрия на 85% и восстановлению физиологических паттернов синтеза гонадотропинов и пролактина.

7. Усовершенствована научно - обоснованная модель сохранения репродуктивного здоровья работниц умственного труда, включающая: а) проведение социально-гигиенического мониторинга негативного воздействия условий труда, факторов среды обитания и образа жизни, обуславливающих патологию репродуктивной сферы; б) формирование групп риска развития заболеваний репродуктивной системы; в) осуществление комплекса гигиенических и оздоровительных мероприятий для коррекции ранних форм гинекологической и экстрагенитальной патологии; д) современную диагностику, лечение и реабилитацию работниц, страдающих гинекологическими и сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями; е) прогноз эффективности оздоровительных мер для оптимизации непосредственных и отдаленных результатов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гришанов С. А., Каллистов Д.Ю., Романов А.И. Формирование гинекологической заболеваемости у работниц умственного труда: роль профессионального стресса. // Материалы научно-практических конгрессов IV Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России» 17-20 сентября 2008 г.- С.202 - 203.

2. Каллистов Д.Ю., Гришанов С.А., Романова Е.А. Факторы риска хронической бессонницы у женщин - работниц умственного труда. // Тезисы докладов Всероссийской конференции «Актуальные проблемы сомнологии», 2008 Г.-С.44.

3. Е.А.Романова, С.А.Гришанов, Д.Ю.Каллистов. Особенности гормонального статуса, вегетативной регуляции деятельности сердца у женщин, работающих в ночную смену. // Тезисы докладов Всероссийской конференции ((Актуальные проблемы сомнологии», 2008 Г.-С.79.

4. Романова Е.А., Каллистов Д.Ю., Новичкова Н.И., Гришанов С.А., Романов А.И. Хроническая бессонница в системе факторов риска здоровью работников. // «Медицина труда и промышленная экология», 2008.-№12.- С. 1-5.

5. Романов А.И, Каллистов Д.Ю., Гришанов С.А., Романова Е.А. Влияние производственного стресса и расстройств сна на здоровье трудоспособного населения и эффективность реабилитационных мероприятий. // «Кремлевская медицина. Клинический вестник», 2008,- №2.-С.91-94.

6. Гришанов С.А. Актуальные проблемы сохранения репродуктивного здоровья женщин - работниц умственного труда // «Здравоохранение Российской Федерации», 2009,- М4.-С.26-27.

Подписано в печать 22.04.2009. Формат 60x90 1/16. Бумага 80 г/м2 Гарнитура «Тайме». Ризография. Тираж 100 экз. Заказ №184.

Издательство Московского государственного университета леса. 141005, Мытищи-5, Московская обл., 1-я Институтская, 1, МГУЛ. E-mail: izdat@mgul.ac.ru

Ухудшение медико-демографической ситуации в Российской Федерации делает крайне актуальной проблему совершенствования системы охраны здоровья трудоспособного населения (Онищенко Г.Г., 2008; Потапов А.И., 2006), в том числе репродуктивного здоровья трудящихся. Особенно острой является данная проблема для работающих женщин. Клинико-социологические исследования показали, что у 93% женщин гинекологические заболевания и бесплодие приводят к психическому и социальному дискомфорту, снижают социальную адаптацию, профессиональную активность (Кулаков В.И., 2005).

Необходимость принятия эффективных мер обусловила разработку Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, где определены приоритетные задачи повышения качества медицинской помощи по восстановлению репродуктивного здоровья населения, снижения доли рабочих мест с тяжелыми, вредными и опасными условиями труда в целях сохранения репродуктивного здоровья, перехода в сфере охраны труда к системе управления профессиональными рисками.

За последние десятилетия отмечено изменение структуры занятости населения с существенным увеличением доли работников умственного труда, большую часть которых составляют женщины (Стовбун Б.Н., 1987, Григорьева Т.А., 2001). Профессиональная деятельность этих работниц характеризуется наличием целого спектра неблагоприятных производственных факторов, ведущее место среди которых занимают высокая напряженность труда, профессиональный стресс, гиподинамия, ненормированный график труда, неблагоприятные условия рабочей среды в офисных помещениях (Романова Е.А., Федина Н.В., 2008).

К настоящему времени известны результаты исследований, авторами которых убедительно показано влияние неблагоприятных факторов среды обитания, вредных химических и физических производственных факторов на здоровье женщин, работающих на производстве (Агаркова Л.А., 2004; Давидюк В.И., 2008).

Вместе с тем, роль отдельных факторов риска в формировании гинекологической заболеваемости и нарушений репродуктивной функции в профессиональных группах работниц умственного труда изучена явно недостаточно.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования, выполненного в рамках отраслевой программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения» (20062010 гг.) и федеральной целевой программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2007-2012 годы» (мероприятие 1.2).

Цель исследования: Научное обоснование гигиенических и лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на оптимизацию репродуктивного и соматического здоровья женщин, работающих в условиях повышенной напряженности труда. Задачи исследования:

1. Провести гигиенический анализ условий труда, психосоциальных характеристик работы и образа жизни работниц умственного труда -федеральных государственных служащих и сотрудниц лечебно-профилактических учреждений.

2. Осуществить оценку состояния здоровья и психологического статуса работниц изучаемых профессиональных групп на основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования.

3. Выявить приоритетные факторы риска гинекологической заболеваемости работниц умственного труда.

4. Изучить особенности клинико-лабораторных показателей у работниц, страдающих заболеваниями репродуктивной сферы.

5. Усовершенствовать систему ранней диагностики патологии репродуктивной сферы у работниц с учетом специфики их трудовой деятельности.

6. Научно обосновать усовершенствование модели гигиенических и лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на оптимизацию здоровья женщин-работниц умственного труда за счёт снижения рисков формирования заболеваний репродуктивной системы.

Научная новизна и теоретическая значимость:

1. На основании комплексной гигиенической оценки определены ведущие производственные факторы, определяющие высокую напряженность труда и связанный с работой стресс у работниц различных профессиональных групп.

2. Установлены причинно-следственные взаимосвязи между хроническими гинекологическими заболеваниями, условиями труда, индикаторами рабочего стресса, экстрагенитальной патологией и особенностями образа жизни работниц.

3. Выявлены приоритетные нозологические формы заболеваний репродуктивной сферы у работниц различных профессиональных групп, установлены ведущие профессиональные факторы риска хронических гинекологических заболеваний.

4. Получены новые научные данные о механизмах, обуславливающих влияние напряженности труда и профессионально стресса на показатели метаболизма, гормонального и иммунного статуса работниц, страдающих заболеваниями репродуктивной системы.

5. Научно обоснована модель гигиенических, организационных и лечебно-оздоровительных мероприятий по сохранению репродуктивно здоровья у работниц умственного труда, подверженных воздействию профессионального стресса, усовершенствованы профилактические, лечебно-диагностические и организационные аспекты программ медико-психологической реабилитации.

Практическая значимость работы:

Результаты исследования позволили усовершенствовать систему организационных, гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска возникновения хронических гинекологических заболеваний у работниц различных профессиональных групп. Усовершенствована система ранней диагностики нарушений репродуктивного здоровья и их возможных осложнений" с учетом особенностей трудовой деятельности работниц, психосоциальных характеристик их работы. Созданы и внедрены программы ч реабилитации работниц с гинекологической патологией и хроническими соматическими заболеваниями, проведена оценка их эффективности.

Материалы диссертации использованы при разработке:

Заявки на изобретение РФ «Способ профилактики пролиферативных заболеваний матки у пациенток с метаболическим синдромом» (заявка № 2009112565 от 07.04.2009 г.)

Методических рекомендаций «Система ранней диагностики и профилактики дисгормональных заболеваний молочных желез у работниц умственного труда». Утв. научно-техническим советом ФГУ «Центр реабилитации» УДП РФ от 17.12.2008, протокол № 6.

Результаты работы внедрены в практику работы ЛПУ, подведомственных Главному медицинскому управлению Управления делами Президента РФ, родильного дома детской больницы г.Кузнецка Пензенской области. Материалы исследования используются в учебных программах ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УДП РФ, Научно-образовательного центра медицинской и психологической реабилитологии ФГУ «Центр реабилитации» УДП РФ, учебно-методического центра «Голицыно».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокая напряженность труда - приоритетный профессиональный фактор риска для репродуктивного здоровья работниц умственного труда, оказывающий влияние на формирование хронических гинекологических заболеваний и сопутствующей экстрагенитальной патологии.

2. Специфика гинекологической заболеваемости, характеризующаяся преобладанием у работниц умственного труда пролиферативных заболеваний репродуктивной сферы, формирующихся под воздействием неблагоприятных факторов трудовой деятельности, образа жизни и соматической патологии.

3. Обусловленные профессиональным стрессом нарушения гормонального и иммунного статуса, играющие существенную роль в формировании пролиферативных и хронических воспалительных гинекологических заболеваний у работниц.

4. Медико-профилактическая эффективность гигиенических и лечебно-реабилитационных мероприятий, основанных на снижении интенсивности рабочего стресса, раннем выявлении функциональных нарушений и эффективном лечении гинекологических заболеваний.

Обсуждение результатов работы

Основные результаты и положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 6 Международной конференции по реабилитологии (2006), 6-й Всероссийской конференции "Актуальные проблемы сомнологии" (2008), Научном форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (2008), итоговой (2008 г.) конференции участников мероприятия 1.2 ФЦП «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 20072012 годы».

Апробация диссертации

Апробация материалов диссертации проведена на межотдельческой научной конференции ФГУН «Федеральный научный центр гигиены имени Ф.Ф.Эрисмана» Роспотребнадзора 7 апреля 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 6 работ в отечественной научной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объектов, объема и методов исследования, 4 глав результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 74 таблицы и 13 рисунков. Указатель литературы включает 213 отечественных и 71 зарубежный источник.

выводы

1. Условия труда обследованных работниц характеризуются воздействием комплекса неблагоприятных факторов, ведущим из которых является высокий уровень напряженности труда, преимущественно за счет интеллектуальных и эмоциональных нагрузок у госслужащих (класс условий труда 3.1 - 3.3; Ьнт =1,31-1,81) и врачей терапевтических специальностей (класс 3.3; Ьнт = 1,76); особенностей режима труда для медицинских сестер, работающих в ночную смену (класс 3.1; Ьнт=1,43). Профессиональный стресс в соответствие с психосоциальными моделями выявлен у 38% - 55% работниц госучреждений, 52% врачей, 44% - 47% медицинских сестер.

2. Кумулятивная распространенность заболеваний репродуктивной сферы у работниц госучреждений составила 93,6% - 96,6%, у врачей -90,4%, у медицинских сестер - 86,8%. Ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости у обследованных работниц занимают пролиферативные гинекологические заболевания - миома матки - 57,7%, фиброзно-кистозная мастопатия - 52,9%, внутренний эндометриоз - 48,5%, гиперпластические процессы эндометрия - 35,3%. Экстрагенитальная патология представлена заболеваниями органов пищеварения (74,6%), нервной системы (68,6%), ЛОР-органов (62,8%), сердечно-сосудистой системы (49,6%) и расстройствами сна (до 55,9%). Превышение уровня реактивной тревожности более 46 баллов выявлено у 47% госслужащих, 42% врачей, 38% медсестер, личностной тревожности - у 41% госслужащих, 42% врачей и 47% медсестер. В группах работниц с высокой напряженностью труда (класс 3.3) невротические изменения выявлены у 34%, ипохондрические у 18% и депрессивные у 17% обследованных.

3. Ведущими профессиональными факторами риска пролиферативных гинекологических заболеваний у обследованных работниц являются высокая напряженность труда (отношение шансов = 5,9); выраженность профессионального стресса (ОШ = 3,3); работа в ночную смену (ОШ = 4,7) превышение продолжительности рабочей недели (ОШ = 2,5). Установленная тенденция к росту распространенности гинекологических заболеваний в зависимости от профессионального стажа подтверждается высокой степенью корреляционной зависимости (г = 0,98; р<0,05 для миомы матки). Риск формирования заболеваний репродуктивной сферы повышен у работниц, имевших в анамнезе аборты (0111=3,6), страдавших эндокринными заболеваниями (ОШ =3,6), заболеваниями органов пищеварения (ОШ = 2,1), расстройствами сна (0111=1,4), курящих ежедневно (ОШ = 1,2) и принимающих алкоголь чаше 1 раза в месяц (ОШ=1,3).

4. У работниц с высоким уровнем напряженности труда (класс 3.3) выявлены нарушения липидного обмена с повышением коэффициента атерогенности до 5,4, в 1,8 раза большие значения гамма-глютаматтрансферазы, в 1,6 раза большие значения пролактина, в 1,2 раза большие значения АКТГ и инсулина, снижение количества С04 позитивных клеток и иммунорегуляторных индексов по сравнению с обследованными, напряженность труда которых соответствовала классу 3.1. Уровень пролактина был ассоциирован с повышением риска наличия пролиферативных гинекологических заболеваний (ОШ=1,54). У женщин, работающих в ночную смену выявлялись более высокие значения провоспалительного интерлейкина ИЛ-1Р (6,11±1,01 пмоль/л против 2,36±0,34 пмоль/л) и сниженные значения противовоспалительного интерлейкина 10 (5,2±2,2 и 8,4±3,8 пмоль/л) по сравнению с работающими днем.

5. Прогностическими критериями повышенного риска формирования новых случаев заболеваний репродуктивной сферы по данным 2-х летнего наблюдения являются: а) гиперпролактинемия свыше 630 пмоль/л (ОШ = 1,7); б) напряженность труда с превышением значения интегрального показателя (Ьнт) более 1,5 (ОТТТ = 1,45); в) выраженность профессионального стресса по модели «требование-контроль» (ОШ=1,42); г) повышенный уровень реактивной тревожности (ОШ^!^); д) хроническая бессонница (ОШ= 1,4).

6. Оптимизация условий и режима труда работниц позволяет снизить риск возникновения миомы матки на 22%, эндометриоза на 28%; фиброзно-кистозной мастопатии — на 10%. Применение в комплексе реабилитационных мероприятий при аденомиозе агонистов гонадолиберинов, физиотерапевтических методик и методов психокоррекции приводит к уменьшению выраженности дисменореи по аналогово-визуальной шкале в 3,1 раза и эхографических признаков гиперплазии эндометрия на 85%, восстановления физиологических паттернов синтеза гонадотропинов и пролактина.

7. Усовершенствована научно обоснованная модель сохрш ^ репродуктивного здоровья работниц умственного труда, включающая: а) проведение социально-гигиенического мониторинга негативного воздействия условий труда, факторов среды обитания и образа жизни, обуславливающих репродуктивные нарушения; б) формирование групп риска развития заболеваний репродуктивной системы; в) осуществление комплекса гигиенических и оздоровительных мероприятий для коррекции ранних форм репродуктивной и экстрагенитальной патологии; д) современную диагностику, лечение и реабилитацию работниц, страдающих гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями; е) прогноз эффективности оздоровительных мер для оптимизации непосредственных и отдаленных результатов.