Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Клинико-гигиеническое обоснование профилактических мероприятий по снижению кардиоваскулярного риска у рабочих промышленных предприятий

На правах рукописи

МЕЛЕНТЬЕВ АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИКО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СНИЖЕНИЮ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА У РАБОЧИХ ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ

14.02.04 - Медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2010

003493586

Работа выполнена в ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научные руководители:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Потапов Анатолий Иванович Серебряков Павел Валентинович

Измайлова Оксана Анатольевна Гутникова Ольга Владимировна

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «25» марта 2010 года в 12 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.107.01 при Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана по адресу: 141000, Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана

Автореферат разослан «25» Февраля 2010 г.

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор

Шушкова Т.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы отмечается устойчивый рост уровня кардиодеструктивных заболеваний, что, помимо прочих известных причин, оказывает значительное влияние на сокращение средней продолжительности жизни и уровень смертности трудоспособного населения страны [А.И.Потапов, 2008; Г.Г.Онищенко, 2009; Р.Г.Оганов, 2009].

В настоящее время в структуре профессиональной патологии отмечается рост числа заболеваний от воздействия физических факторов. Одним из приоритетных неблагоприятных физических факторов рабочей среды, особенно на предприятиях горнорудной и машиностроительной промышленности, является шумо-вибрационный. Его воздействие оказывает существенное влияние на развитие нарушений со стороны вегетативной нервной и сердечно-сосудистой системы [Н.Ф.Измеров, 2008; Е.Л.Потеряева, 2008; В.В.Косарев, 2009].

Результатом активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы является многоуровневая регуляция системы кровообращения, изменяющая во времени свои параметры для достижения оптимального приспособительного ответа, отражающего адаптационную реакцию всего организма [Р.М.Баевский, 2002; ВАЧернакова, 2006; САБойцов, 2009].

Несмотря на большое количество методов исследования активности вегетативной нервной системы, их информативность и интерпретация достаточно сложны и затруднительны. В качестве современного метода объективной оценки состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы используется анализ вариабельности сердечного ритма, позволяющий выделить и количественно определить влияние на ритм сердца центрального, вегетативного, гуморального и рефлекторного звеньев, оценить функциональное состояние организма, его адаптационные резервы, определить прогноз заболевания, выработать рекомендации по подбору оптимальной терапии, а также осуществить последующий контроль за проводимым лечением [Т.Ф.Миронова, 2008; Л.М.Макаров, 2008; В.В.Наумова, 2009; Д.С.Новикова, 2009].

Популяционные исследования последних лет установили, что с ростом частоты сердечных сокращений, независимо от пола и возраста, отмечается увеличение риска смерти от всех причин, в том числе от сердечно-сосудистых заболеваний. Частота сердечных сокращений служит отражением состояния симпатического тонуса, который является определяющим фактором вариабельности сердечного ритма. Эти данные диктуют необходимость включения в перечень приоритетных направлений кардиоваскулярной

профилактики оценку и коррекцию частоты сердечных сокращений, [Ю.А.Карпов, 2007; И.П.Татарченко, 2008; Н.Ю.Григорьева, 2009; Ю.МЛопатин, 2009].

В связи с чем, представляется актуальным изучение влияния неблагоприятных факторов рабочей среды у работников промышленных предприятий на вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы с оценкой кардиоваскулярного риска, определением степени профессиональной обусловленности выявляемых изменений для последующей разработки приоритетных направлений гигиенических и медико-профилактических мероприятий.

Вышеизложенное определило цель и задачи исследования, выполненного в рамках отраслевой программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения» (2006-2010 гг.).

Цель работы: Научное обоснование комплекса профилактических мероприятий по снижению кардиоваскулярного риска на основе коррекции нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у рабочих промышленных предприятий.

Задачи исследования:

1. Провести гигиеническую оценку условий труда рабочих горнорудных и машиностроительных предприятий.

2. Дать сравнительную оценку состояния сердечно-сосудистой системы у рабочих изучаемых предприятий с учетом особенностей комплекса факторов рабочей среды.

3. Изучить функциональное состояние вегетативной нервной системы с применением комплексных клинико-функциональных методов исследбвания.

4. Оценить вклад приоритетных факторов рабочей среды в формировании вегетативной дисфункции и особенностей вариабельности сердечного ритма.

5. Провести оценку эффективности профилактических мероприятий по снижению кардиоваскулярного риска у рабочих промышленных предприятий.

6. Оптимизировать комплекс профилактических мероприятий по снижению кардиоваскулярного риска на основе коррекции нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.

Научная новизна исследования:

■ Установлена роль гигиенических факторов рабочей среды горнорудных и машиностроительных предприятий, формирующих повышенный уровень кардиоваскулярного риска.

■ Дана оценка состояния сердечно-сосудистой системы и особенностей ее вегетативной регуляции у рабочих изучаемых предприятий.

■ Впервые проведена сравнительная оценка ритмурежающей и вегетокорригирующей эффективности ингибитора ¡[-каналов синусового узла и недигидропиридинового блокатора кальциевых каналов у работников с повышенным кардиоваскулярном риском.

■ Научно обоснована целесообразность проведения оценки вариабельности сердечного ритма для выявления работников с повышенным кардиоваскулярном риском при проведении периодических медосмотров.

■ Усовершенствован комплекс профилактических мероприятий у работников горнорудной и машиностроительной промышленности, направленный на снижение кардиоваскулярного риска с использованием ритмурежающей и вегетокорригирующей терапии.

Практическая значимость работы:

Результаты исследований позволили научно обосновать и разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий по снижению кардиоваскулярного риска у рабочих горнорудных и машиностроительных предприятий.

Материалы проведенных исследований нашли отражение в пособии для врачей «Профилактика заболеваний сердечно - сосудистой системы у рабочих различных профессиональных групп»,- М., 2009 (протокол N23 от 24.11.2009).

Результаты исследований внедрены в практику работы медико-санитарной части ОАО «Метровагонмаш» (Справка о внедрении №134 от 20.01.2010 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Доминирующая роль шумо-вибрационного фактора в неблагоприятном воздействии на сердечно-сосудистую систему у работников виброопасных профессий.

2. Значимость определения вариабельности сердечного ритма как критерия изменений вегетативной регуляции, формирования эндотелиальной дисфункции, снижения адаптационного резерва сердечно-сосудистой системы и уровня кардиоваскулярного риска у работников горнорудной и машиностроительной промышленности.

3. Эффективность применения ингибитора ¡[-каналов синусового узла и недигидропиридонового антагониста кальциевых каналов в рамках комплекса профилактических мероприятий по снижению кардиоваскулярного риска.

4. Патогенетические критерии эффективности дифференцированного подхода к проведению профилактических мероприятий с учетом условий труда,

возрастно-стажевых, исходных гемодинамических, адаптационных, лабораторных показателей и уровней сердечно-сосудистого риска.

Апробация материалов исследования:

Результаты выполненных комплексных исследований доложены и обсуждены на IX Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (Суздаль, 2008); Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (М., 2008); Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 85-летию ГУ НИИ МТ РАМН «Медицина труда: Реализация Глобального плана действий по здоровью работающих на 2008-2017 г.г., принятого Всемирной Ассамблеей здравоохранения» (М., 2008); III съезде профпатологов (Новосибирск, 2008); Научно-практическом конгрессе IV и V Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России (М., 2008, 2009); III Национальном конгрессе терапевтов (М., 2008); VII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (М., 2008); Научно-практической конференции, посвященной 90-летию ВГМА им. H.H. Бурденко и 90-летию кафедры общей гигиены «Современные проблемы гигиены и эпидемиологии и пути их решения» (Воронеж, 2008); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (М., 2008); Всероссийской конференции с международным участием «Медицина труда: Реализация Глобального плана действий по здоровью работающих в Российской Федерации. Проблемы и перспективы» (М., 2009), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы» (Екатеринбург, 2009); Научно-практической конференции молодых ученных «Проблемы гигиенической безопасности и здоровье населения» (М., 2009).

Апробация диссертации проведена на межотдельческой научной конференции ФГУН Федерального научного центра гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана Роспотребнадзора 18 февраля 2010 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ в центральной печати и сборниках научных трудов, в том числе 2 работы - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объектам, объемам и методам исследований, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы и приложений. Список

литературы включает 314 работ, из них 199 отечественных и 115 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 49 таблицами, 20 рисунками.

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач в условиях стационара клиники ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана проведено углубленное клинико-функциональное обследование 216 рабочих подземных (шахта им. Губкина ОАО «Комбинат «КМАруда», Белгородской обл.) и открытых горнорудных предприятий (ОАО «Лебединский ГОК», Белгородской обл., ОАО «Михайловский ГОК», Курской обл.), а также предприятий машиностроения (Мытищинский завод ОАО «Метровагонмаш» и Чеховский завод «Энергомаш», Московской обл.).

Все обследованные - мужчины в возрасте от 25 до 62 лет, со стажем работы от 5 до 35 лет с учетом условий труда были разделены на две группы. В 1 группу (114 человек) включены рабочие, контактирующие в процессе трудовой деятельности с виброгенерирующим оборудованием (проходчики, бурильщики, машинисты экскаваторов, слесари-сборщики и обрубщики). Средний возраст в 1 группе составил 52,1±7,1 лет, стаж работы - 24,1±6,5 лет. Во 2 группу включены 102 работника изучаемых предприятий, не имеющие непосредственного контакта с виброгенерирующим оборудованием (электрослесари и электромонтеры подземных и открытых горных разработок, помощники машинистов экскаваторов, газоэлектросварщики). Средний возраст обследованных во 2 группе составил 51,2+10,6 лет, стаж работы - 25,4±9,2 лет. Стаж менее 15 лет отмечен у 32,7% обследованных 1 группы (37 человек) и у 35,3% обследованных 2 группы (36 человек). Доли рабочих со стажем 15 и более лет в 1 и 2 группах составляли 67,3% (77 человек) и 64,7% (66 человек) соответственно.

Основные направления, методы и объем исследований представлены в таблице 1.

При изучении условий труда обследованных рабочих были использованы результаты исследований сотрудников отдела медицины труда ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана, данные санитарно-гигиенических характеристик условий труда работников, а также данные, представляемые ведомственными лабораториями изучаемых предприятий. Гигиенические исследования условий труда и их оценка на изучаемых предприятиях выполнены в соответствии с действующими нормативно-методическими документами: ГОСТ 12.1.005-88 ССБТ «Воздух рабочей зоны. Общие гигиенические требования»; ГН 2.2.5.131303 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны»; СН 2.2.4/2.1.8.566-96 «Производственная вибрация, вибрация в помещениях жилых и общественных зданий»; СН 2.2. 4/2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории

жилой застройки»; СанПиН 2.2.2.540-96 «Гигиенические требования к ручным инструментам и организации работ»; СанПиН 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений». Допустимые уровни напряженности и требования к проведению контроля на рабочих местах»; Р.2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда».

Таблица 1

Основные направления, методы и объем исследований

Направление исследований Материалы и методы исследований Объемы исследований

Гигиеническая характеристика особенностей рабочей среды и трудового процесса рабочих горнорудных и машиностроительных предприятий Факторы рабочей среды: • вибрация, • шум, • вредные вещества в воздухе рабочей зоны, • физические нагрузки, • микроклимат 1080 исследований

Клиническое обследование и оценка функционального состояния организма рабочих изучаемых предприятий Анкетный опрос 216 работников: 16200 показателей

Кпинико-функциональное исследование сердечно-сосудистой системы 7560 показателей

Клинико-лабораторное обследование 5184 показателя

Суточное ЭКГ-мониторирование с анализом ВСР 3456 показателя

Оценка эффективности лечебно- профилактических мероприятий Обследованные с нарушением ВСР 58 человек

Сравнительная оценка динамики клинико-функциональных показателей 1334 показателя

Оценка критериев эффективности профилактических мероприятий с учетом исходных клинико функциональных и лабораторных данных 1080 показателей

Всем обследуемым проводилось анкетирование с целью оценки личного самочувствия и с помощью опросника по выявлению признаков вегетативных изменений. Учитывались также факторы риска возникновения патологии сердечно-сосудистой системы (наследственная предрасположенность к ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, сахарному диабету), особенности образа жизни (курение, употребление алкоголя, питание и двигательный режим).

Антропометрические методы включали измерение роста, веса и расчет индекса массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ=масса тела, кг/(Рост, м)2.

Для оценки функционального состояния организма обследованных проведено: измерение основных гемодинамических показателей, в том числе определение индекса напряжения регуляторных механизмов (ИН); индекса функциональных изменений (ИФИ) по методике, предложенной А.М.Баевским и А.П.Берсеневой (1997); электрокардиография (ЭКГ) на шестиканальном электрокардиографе «NIHON KOHDEN» (Япония); эхокардиография (ЭХО-КГ) на аппарате «sonoDIAGNOST 360» (Голландия).

Оценка функции внешнего дыхания проводилась на отечественном автоматизированном компьютерном комплексе АКИВД-2 по программе RDC-Pneuma.

Лабораторные методы исследования включали: исследование показателей периферической крови методом электронно-импульсного подсчета кровяных клеток на гематологическом анализаторе ВТ-2100; оценку системы гемостаза - фибриноген, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); определение углеводного (глюкоза крови) и липидного обмена (общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицериды (ТГ), коэффициент атерогенности (КА)), проведенные методами фото- и колориметрии на биохимическом анализаторе ВМ Hitachi 704; определение тиреоидной функции (тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (Т4)) проводилось на аппарате «Minilab»; определение уровня микроальбуминурии (МАУ) с помощью набора реагентов «ЮНИ-ТЕСТ-БМ».

Уровень сердечно-сосудистого риска (вероятность наступления фатального исхода от сердечно-сосудистого заболевания в течение ближайших 10 лет, выраженная в процентах) определялся по шкале SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation, 2005) с учетом пола, возраста, уровня систолического артериального давления, курения и содержания общего холестерина плазмы.

Всем обследованным было выполнено 24-часовое ЭКГ-мониторирование с анализом вариабельности сердечного ритма на аппарате ЭКГ CardioDay Holter (Германия). Вариабельность ритма сердца (ВСР) оценивали по показателям, рекомендованным Рабочей группой Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии (1996) для анализа 24-часовых и 5-минутных записей.

Оценивались временные показатели ВСР: 1) SDNN (мс) - стандартное отклонение всех RR-интервалов (отражает суммарное влияние на синусовый узел вегетативной нервной системы); 2) SDANN (мс) - стандартное отклонение средних RR-интервалов за каждые 5 мин. (используется для оценки низкочастотных компонентов вариабельности); 3) rMSSD (мс) - квадратный корень из средней суммы квадратов разностей последовательных RR-интервалов (показатель активности парасимпатического звена вегетативной

регуляции); 4) NN50 (кол-во) - число RR-интервалов, отличающихся от соседних более чем на 50 мс. 5) pNN50 (%) - отношение NN50 к общему числу RR-интервалов (показатели NN50 и pNN50 отражают влияние парасимпатической регуляции).

Определялись спектральные показатели ВСР: 1) LF (low frequency) -мощность спектра в диапазоне колебаний низкой частоты 0,04-0,15 Гц (мс2), отражающая влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы на сердечный ритм. 2) HF (high frequency) - мощность спектра в диапазоне колебаний высокой частоты 0,15-0,4 Гц (мс2), отражающая преимущественно влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Показатели LF и HF представлялись в нормализованных единицах (н.е.). Симпато-парасимпатический баланс определялся по отношению LF/HF.

Рабочие, у которых выявлялось повышение ЧСС (>80 уд/мин) и снижение показателей ВСР, были отнесены к группе «скрытого коронарного риска». При этом были исключены такие внекардиальные причины повышения ЧСС и снижения ВСР, как дыхательная недостаточность, нарушения углеводного обмена и тиреоидной функции. Обследованные, отнесенные к группе «скрытого коронарного риска» (58 человек) методом рандомизации были разделены на 2 группы. В группе А (27 человек) проводилась терапия ивабрадином (ингибитором ¡f-каналов синусового узла) в дозе 10 мг в сутки. Обследованные, включенные в группу В (31 человек), получали терапию верапамилом (недигидропиридиновым антагонистом кальциевых каналов) 120 мг в сутки. Сравнительная эффективность препаратов оценивалась через 10 суток от начала терапии с использованием клинико-функциональных методов и повторным проведением суточного ЭКГ-мониторирования с оценкой ВСР.

Предварительная математическая обработка материалов исследования проведена с помощью пакета анализа Microsoft Excel 2007 в операционной среде Windows Vista. Статистический анализ проводился с использованием программного пакета «STATISTICA 6.0». Данные представлены в виде средних значений, ошибки средней (М±т) и стандартного отклонения (M±SD), а так же в виде медианы, 1 и 3 квартилей. Нормальность распределения оценивалась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Оценка значимости различий количественных показателей в сравниваемых группах проведена по t-критерию Стьюдента. Для сравнения независимых выборок использовался р-уровень в тесте Манна-Уитни. В качестве критериев статистического различия после лечения между группами использовались непараметрические тесты для зависимых выборок: критерий знаков и критерий Вилкоксона. Достоверность различий между качественными показателями определялась с помощью критерия хи-квадрат (х2). Для оценки взаимосвязи количественных признаков применялся корреляционный анализ Пирсона, для определения линейной

связи между порядковыми данными использовалась ранговая корреляция Спирмена. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Расчет относительного риска ((ТО) и этиологической доли (ЕЯ) факторов рабочей среды в развитии патологических изменений, проведен в соответствии с Руководством по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки (Р 2.2.1766-03).

Личный вклад автора в организацию и проведение исследования - 85%, в анализ и обобщение результатов -100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

На изучаемых предприятиях технологические процессы и применяемое оборудование формируют различные по степени вредности условия труда (табл.2).

Условия труда проходчиков и бурильщиков шахты им. Губкина ОАО «Комбинат КМА-руда» по уровню вибрации расцениваются как соответствующие 3.1 классу вредности, по интенсивности воздействия шума 3.3-3.4 классам. Тяжесть труда проходчиков соответствует классу 3.2, бурильщиков - классу 2 (допустимому). Уровни запыленности варьируют от 2 до 3.1 класса. Подземные электрослесари и электромонтеры подвергаются воздействию шума, соответствующему классу 3.1. Тяжесть их труда соответствует от 2 до 3.1 класса. Подземный микроклимат характеризуется, как дискомфортный и охлаждающий (класс 3.2).

Таблица 2

Гигиеническая оценка ведущих вредных факторов рабочей среды

обследованных (по Р 2.2.2006-05)

Профессия Вибрация Шум Мисро-клмлат Фюнеиив кгдоки ТТьшь

Проходчики 3.2-3.4 3.4 3.2 3.2 2-3.1

<ч с Бурильщики 3.1-3.2 3.3-3.4 3.2 2 2

ц а Машинисты экскаватора 2-3.1 2-3.1 2-3.2 2-3.2 2-3.1

<« Обрубщики 3.3.-3.4 3.2-3.3 2 3.2 3.1-3.4

Слесари-сборщики 3.1 - 3.3 3.1-3.2 3.1 3.1 2-3.1

Электрослесари подземные 2 3.1 3.2 2-3.1 2

(В Электромонтеры подземные 2 3.1 3.2 2-3.1 2

с ^ о. Пом. машиниста экскаватора 2 2-3.2 2-3.2 2-3.2 2-3.1

Деж. слесари по ремонту 2 2 2 2-3.1 2

ем Электрослесари 2 2 2 2-3.1 2

Газоэлектросварщики 2 3.1-3.2 3.1 3.1 3.1

Машинисты экскаваторов открытых горных разработок подвергаются воздействию общей вибрации и шума от 2 до 3.1 класса. Тяжесть труда машинистов экскаваторов соответствует 3.2 классу, параметры шума и пылевого фактора варьируют в диапазоне от 2 до 3.2 классов. Рабочие открытых горных разработок (помощники машинистов экскаваторов, электрослесари и дежурные слесари по ремонту), не контактирующие с виброгенерирующим оборудованием, подвергаются воздействию шума, параметры которого соответствуют 2-3.2. классам вредности. Параметры физических нагрузок и пылевого фактора у них также варьируют от 2 до 3.2, класса вредности. Микроклиматические условия открытых горных разработок отличаются сезонной зависимостью и варьируют от 2 до 3.2 класса.

К виброопасным профессиям, из числа обследованных рабочих машиностроительных предприятий, относились обрубщики и слесари-сборщики, классы условий труда по вибрации 3.2-3.4 и 3.1-3.3 соответственно. Уровень шума в этих профессиях соответствовал от 3.1 до 3.3. Физические нагрузки определялись как соответствующие 3.1-3.2 классам. Параметры микроклимата варьировали от 2 до 3.1 классов вредности. Работа обрубщика также связана с интенсивным воздействием пылевого фактора класс 3.1-3.4.

Работа газоэлектросварщика связана с неблагоприятным воздействием сварочного аэрозоля - класс 3.1, производственного шума 3.1-3.2 класс, физическими нагрузками - класс 3.1 и с неблагоприятным микроклиматом -класс 3.1.

Таблица 3

Распределение обследованных по классам условий труда (%)_

Факторы Классы условий труда Р

2 3.1 3.2 3.3 3.4

ВИБРАЦИЯ 1 группа 12,0 9,7 45,5 25,7 7,1 <0,001*

2 группа 100,0 - - - -

ШУМ 1 группа 5,1 33,6 16,8 39,2 5,3 <0,001*

2 группа 19,8 70,3 9,9 - -

ПЫЛЬ 1 группа 9,7 78,8 5,3 4,4 1,8 0,11

2 группа 31,6 69,4 - - -

ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ 1 группа 14,2 41,6 44,2 - - 0,07

2 группа 19,8 61,0 19,2 - -

МИКРОКЛИМАТ 1 группа 15,6 51,6 32,8 - - 0,29

2 группа 20,7 62,2 17,1 - -

Примечание: * - значимый р-уровень в тесте Манна-Уитни.

Учитывая существенные различия по классам условий труда, нами проведена пофакторная оценка распределения обследованных рабочих по различным классам условий труда (табл. 3), которая выявила, что в 1 группе

достоверно преобладало число обследованных с более неблагоприятным условиями труда по вибрации и шуму. При оценке условий труда по пылевому фактору, по физическим нагрузкам и по микроклиматическим условиям труда достоверных различий между группами не получено.

Нозологические формы профессиональной патологии у обследованных 1 группы были представлены преимущественно вибрационной болезнью различных стадий, в 51,5% случаев, нейросенсорной тугоухостью в 9,4% и в 5,9% случаев во 2 группе, хроническим пылевым бронхитом в 12,7% и в 21,8% случаев соответственно. Из общесоматических заболеваний чаще встречалась мягкая артериальная гипертензия, в 1 группе она выявлялась в 11,9% случаев, во 2 группе - в 20,1% случаев и остеохондроз с преимущественным поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника, который отмечался с некоторым преобладанием во 2 группе -17,1 и 7,9% соответственно.

По данным анкетирования личного самочувствия обследованные в 1 группе достоверно чаще, по сравнению с обследованными 2 группы, предъявляли жалобы на сердцебиение в 62,8% и 45,7% случаев (х2=9,52; р=0,002), общую слабость 55,2% и 36,2% (х2=7,55; р=0,006), головные боли 60,5% и 46,9% случаев соответственно (х2=4,58; р=0,03).

Анализ данных вегетативного вопросника выявил, что обследованные 1 группы, по сравнению с обследованными 2 группы, достоверно чаще предъявляли жалобы на онемение и побледнение рук 71,3% и 34,5% (х2=26,01; р<0,001), чаще отмечали головокружение 35,1% и 15,5% (х2=10,67; р=0,001), быструю утомляемость 85,1% и 57,1% (х2=19,04; р<0,001), в большей степени беспокоило расстройство сна 64,9% и 48,8% (х2=5,22; р=0,02). Полученные результаты свидетельствовали о более выраженных нарушениях со стороны вегетативной нервной системы у работников, контактирующих с шумо-вибрационным фактором.

Анамнестические сведения не выявили достоверных различий между 1 и 2 фуппами по частоте модифицируемых (факт курения отмечался в 72,8% и 62,2% случаев, низкая физическая активность определялась в 56,1% и 50,0% случаев соответственно) и немодифицируемых факторов кардиоваскулярного риска (наследственность была отягощена по артериальной гипертензии у 33,3% и 43,1%, по ишемической болезни сердца у 19,3% и 10,8%, сахарному диабету у 14,9% и 11,8% обследованных соответственно).

Также не было получено убедительных различий между группами по частоте употребления различных видов продуктов, по показателям Эхо-КГ, показателям функции внешнего дыхания, показателям системы гемостаза, данными углеводного обмена и уровнями тиреоидных гормонов (минимальные и максимальные значения ТТГ и Т4 также не выходили за пределы референтных значений). Сопоставимость средних значений комплексов этих

показателей позволила исключить их возможное влияние на частоту сердечных сокращений и параметры вариабельности сердечного ритма у обследованных.

При анализе частоты встречаемости метаболических изменений, блокад ножек пучка Гиса и внутрижелудочковых блокад на ЭКГ, достоверных различий между группами также не выявлено, за исключением преобладания метаболических нарушений в области нижней стенки левого желудочка у обследованных 1 группы (28,7% и 15,5% соответственно, х2=6,13; р<0,01).

Анализ гемодинамических показателей в изучаемых группах выявил, что частота сердечных сокращений (ЧСС) в 1 группе составляла 77,5±0,9 ударов в минуту, во 2 группе ЧСС была достоверно ниже, 71,0±0,8 удар в минуту ({=5,40; р<0,01). Показатели систолического (САД) и пульсового давления (ПД) были достоверно выше у обследованных 1 группы -143,7±2,1 и 53,9±1,4 мм рт.ст., чем у рабочих 2 группы -137,9±1,7 (1=3,95, р<0,01) и 49,0+1,1 мм рт.ст. (1=2,50, р<0,05) соответственно.

В 1 группе средние значения индекса напряжения (ИН) составляло 111,6±2,3 у.е., индекса функциональных изменений (ИФИ) - 3,3+0,05 баллов, что соответствовало неудовлетворительному состоянию адаптационных механизмов. Во 2 группе обследованных ИН отмечался на уровне 98,1±1,6 у.е. И,68; р<0,01); ИФИ - 3,09±0,04 баллов (1=3,53; р<0,01), что свидетельствовало о напряжении механизмов адаптации.

С увеличением стажа выявлялось не только значимое повышение гемодинамических показателей у обследуемых в 1 группе, но и определялись выраженные нарушения адаптационных механизмов. Данные представлены в таблице 4.

Таблица 4

Стажевые различия гемодинамических показателей, ИН и ИФИ

в обследованных группах рабочих (М±т)

Показатели Стаж 1 группа (п=114) 2 группа (п=102) 1

ЧСС, уд/мин 215 лет 71,6±0,7 65,0±0,9** 5,79

>15 лет 84,8+1,0 76,6±0,8" 6,40

САД, мм рт. ст. ¿15 лет 136,1±2,0 131,6+2,4 1,44

>15 лет 146,6+3,1 138,2±2,3* 2,18

ДАД, мм рт. ст. 215 лет 84,3+1,1 81,3+1,4 1,68

>15 лет 93,1 ±1,5 89,5+1,2 1,87

ПД, мм рт. ст £15 лет 50,0±1,2 46,8±1,4 1,74

>15 лет 56,8±1,4 51,8±1,5* 2,44

ИН, у.е. £15 лет 106,6+3,0 96,7±2,1" 3,54

>15 пет 107,2+2,1 101,1±2,1" 3,49

ИФИ, баллы <15 лет 2,79+0,05 2,54±0,06** 3,20

>15 лет 3,3±0,07 3,0+0,05** 2,86

Примечание:' - достоверность различий с 1 группой, р<0,05;" - р<0,01

Отмечены также более высокие средние значения ОХС 5,8±0,1 ммоль/л и ХС ЛПНП 3,8±0,1 ммоль/л, по сравнению со 2 группой, 5,5±0,1 ммоль/л и 3,5±0,1 ммоль/л соответственно (t=2,12; р<0,05). Также выявлены более высокий средний уровень микроальбуминурии (МАУ) у обследованных 1 группы, 21,7±1,7 мг/л, во 2 группе среднее значение МАУ было достоверно ниже, 13,6±0,6 мг/л (t=4,13; р<0,05), что свидетельствовало о преобладании нарушений липидного обмена и наличии эндотелиальной дисфункции у обследованных 1 группы.

Расчетный средний уровень кардиваскулярного риска, проведенный по шкале SCORE, был выше у обследованных 1 группы 6,7±0,6%, во 2 группе он составил 4,6±0,4% (t=2,91, р<0,05)

По данным 24-часового ЭКГ-мониторирования диагностически значимых изменений сегмента ST, существенных нарушений проводимости и ритма сердца у обследованных обеих групп не отмечено. Общее количество сердечных сокращений за сутки в 1 группе составляло в среднем 106395,7±1363,8 сокращений, что достоверно выше, чем в 2 группе -96976,0±1411,4 сокращений (t=4,80, р<0,001).

Были выявлены достоверные различия по целому ряду временных показателей ВСР (табл. 5). В 1 группе показатели, характеризующие общую вариабельность сердечного ритма (SDNN, SDANN), были достоверно ниже и, по мере увеличения стажа, эти показатели снижались в большей степени.

Таблица 5

Временные показатели вариабельности сердечного ритма у обследованных обеих

групп с учетом стажа (Mim)

Показатели Стаж 1 группа (п=114) 2 группа (п=102) t Р

SDNN, мс <15 лет 143,6±4,1 163,8+5,1* 2,97 0,04

>15 лет 111,1 ±3,8 154,3±5,1** 6,62 <0,001

SDANN, мс <15 лет 129,9±4,4 145,9±4,5* 2,46 0,02

>15 лет 102,8±4,0 143,2±5,2** 6,09 <0,001

NN 50 <15 лет 6051,7±616,2 9829,6±1406,9* 2,64 0,01

>15 лет 4162,9+769,9 7327,4±873,5* 2,69 0,009

pNN 50, (%) <15 лет 5,9±0,6 11,1±1,6** 3,37 0,001

>15 лет 3,8±0,7 7,1+0,9* 2,90 0,005

rMSSD, мс <15 лет 30,2±1,3 39,1+3,4* 2,67 0,009

>15 лет 28,2±1,9 34,4+2,9 1,73 0,09

Примечание: * - достоверность различий с 1 группой, р<0,05; ** - р<0,01

Показатели рЫЫ50 и NN50 в 1 группе имели также более низкие значения, что свидетельствовало о постепенном угнетении иннервации миокарда парасимпатической нервной системой. Достоверное снижение практически всех временных показателей вариабельности сердечного ритма в 1 группе является результатом активации симпатической нервной системы и суммарным

уменьшением влияния на синусовый узел вегетативной нервной системы, причем с увеличением стажа работы снижение показателей ВСР становится все более значимым. Все это приводит к выраженной дизрегуляции вегетативной иннервации сердца.

При исследовании 5-минутных показателей ВСР в дневное время в 1 группе выявлено преобладание симпатической нервной системы, в виде резкого увеличения LF-Norm, значение которого составляло 72,1 ±2,2 н.е., что достоверно выше, чем у обследованных 2 группы - 65,0±2,1 н.е. (t=2,42, р=0,03). Также определено угнетение парасимпатической нервной системы у обследованных 1 группы по сравнению с обследованными 2 группы, в виде снижения HF-Norm до 14,4±1,4 н.е. и 22,8±1,4 н.е. соответственно (t=2,42, р<0,001).

Вместе с тем, установлено резкое нарушение баланса вегетативной нервной системы, отношение LF/HF в 1 группе практически в 1,5 раза выше, чем во 2 группе. Полученные результаты свидетельствуют о напряжении вегетативной нервной системы и повышенном симпатическом влиянии на миокард в дневное время. В ночное время выраженных различий между группами не выявлено.

Кроме того, с увеличением стажа у обследованных 1 группы анализ частотных характеристик выявил не только повышение ЧСС, но и снижение низко- и высокочастотных показателей, что свидетельствовало об истощении вегетативной регуляции миокарда на фоне увеличения нагрузки на сердечнососудистую систему (табл. 6).

Таблица 6

Дневные частотные показатели вариабельности сердечного ритма у

обследованных в зависимости от стажа (М±т)

Показатели Стаж 1 группа (п=114) 2 группа (п=102) t

ЧСС, уд/мин <15 лет 82,3±1,7 75,5±2,0** 2,59

>15 лет 94,4±2,2 87,2±2,9* 1,98

LF/HF <15 лет 4,0+0,5 2,8±0,4 1,87

>15 лет 5,6+0,6 4,1±0,5 1,92

LF-Norm, н.е. <15 лет 73,0±2,9 69,7±2,8 0,82

>15 лет 71,Ш,4 70,3±3,1 0,17

HF-Norm, н.е. <15 лет 18,3±2,1 24,6±1,9* 2,22

>15 лет 11,4+1,7 16,9±2,Г 2,04

Примечание: * - достоверность различий с 1 фуппой, р<0,05; ** - р<0,01

В целом выявлено, что в 1 группе достоверно преобладало число обследованных, у которых отмечались сниженные параметры ВСР и повышенная среднесуточная ЧСС, по сравнению с обследованными 2 группы, составляя 34,2% (39 человек) и 18,6% (19 человек) соответственно от числа обследованных (х2=5,69; р=0,017).

Относительный риск (RR) снижения ВСР в 1 группе составил 1,84, а этиологическая доля (EF) - 46%. Эти данные позволили говорить о средней степени профессиональной обусловленности снижения ВСР под влиянием шумо-вибрационного фактора.

Проведенный корреляционный анализ показал, что суммарное количество баллов вегетативного опросника отрицательно коррелировало с показателями ВСР (табл. 7). Кроме того, выявлена достоверная отрицательная корреляция уровней сердечно-сосудистого риска (по шкале SCORE) с показателями ВСР.

Таблица 7

Корреляционная связь показателей ВСР с суммарным количеством баллов

вегетативного опросника и уровнем сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE

SDNN SDANN NN 50 pNN 50 rMSSD

Вегетативный опросник г ■0,31 ■0,27 -0,32 -0,29 ■0,23

Р 0,004 0,01 0,003 0,006 0,03

Риск по шкале SCORE г -0,31 -0,24 -0,35 -0,33 •0,24

Р 0,004 0,03 0,001 0,002 0,03

Примечание: г-коэффициент корреляции, р - уровень значимости.

Установлено, что наиболее значимые нарушения со стороны вегетативной нервной системы и более высокий риск развития сердечнососудистых заболеваний имели те обследуемые, чьи показатели ВСР снижались в большей степени. Вероятно, все эти негативные проявления влияют на более раннее развитие кардионейропатии, повышенный риск развития которой имели работники, подвергающиеся воздействию шумо-вибрационного фактора.

Полученные результаты обосновывали необходимость проведения профилактических мероприятий, направленных на повышение адаптационных резервов сердечно-сосудистой системы за счет снижения ЧСС и повышения ВСР.

В настоящее время для снижения ЧСС рекомендовано три класса препаратов: бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция и, внедренный недавно в клиническую практику, ингибитор ¡(-каналов синусового узла - ивабрадин. Наличие у бета-адреноблокаторов ряда побочных действий, таких как, периферический вазоспазм, нарушение бронхиальной проходимости, снижение толерантности к физическим нагрузкам, и т.д., ограничивает их применение у лиц виброопасных профессий. В связи с этим, препаратами выбора в нашем исследовании стали антагонист кальция -верапамил и ингибитор ¡(-каналов - ивабрадин.

Отрицательный хронотропный эффект (снижение ЧСС) ивабрадина осуществляется за счет влияния на синусовый узел, а у верапамила - за счет замедления атриовентрикулярной проводимости.

В группе А на фоне терапии ивабрадином отмечено достоверное снижение среднесуточной ЧСС с 85,4±1,6 до 74,7±1,8 уд/мин (р<0,001). В группе В средняя ЧСС уменьшилась с 83,5±1,4 до 78,9±1,6 уд/мин (р<0,05). Значимого антигипертензивного эффекта на фоне терапии ивабрадином не отмечено. В группе В выявлено достоверное снижение систолического артериального давления с 148,5±3,6 мм рт.ст. до 137,3±3,5 мм рт.ст. (р<0,05) и пульсового давления с 56,8±2,3 мм рт.ст. до 48,4±2,1 мм рт.ст. (р<0,05). В обеих фуппах отмечено повышение адаптационных резервов сердечно-сосудистой системы. На фоне терапии ивабрадином отмечалось достоверное снижение ИН с 126,8±5,2 до 111,5±5,1 у.е. (р<0,05) и ИФИ с 3,5±0,1 до 3,2±0,1 баллов (р<0,05). В фуппе В также было отмечено достоверное снижение ИН с 124,8±4,3 до 112,1±4,5 у.е. (р<0,05) и ИФИ с 3,4±0,09 до 3,1±0,09 баллов (р<0,05).

Выявлена значимая положительная динамика всех временных показателей ВСР в группе А, что свидетельствовало о нормализации вегетативной регуляции и снижении нагрузки на миокард (табл. 8).

Таблица 8

Динамика временных показателей ВСР на с юне терапии ( М±ш)

Показатели ВСР до начала терапии на фоне терапии р-уровень в тесте знаков р-уровень в тесте Вилкоксона

Группа А (ивабрадин) БОМ, мс 112,0±4,9 133,7±6,5* <0,001 <0,001

БОАШ, мс 103,7±5,2 123,7±6,6* <0,001 <0,001

NN50 4861,0+1088,8 7389,1±880,8* 0,002 0,001

pNN 50, (%) 4,4±1,0 7,6±1,2* <0,001 <0,001

гМББР, мс 28,7±2,2 39,1±3,3* <0,001 <0,001

Группа В (верапамил) SDNN, мс 106,1±4,3 125,0±5,6* 0,01 0,001

БОАМ^ мс 97,6±4,3 115,7±5,7* 0,05 0,002

NN50 2995,3±599,7 4262,9±725,4 0,19 0,07

pNN 50, (%) 2,8±0,7 4,2±1,1 0,15 0,06

гМББО, мс 26,5±2,3 28,5±2,5 0,20 0,52

Примечание:' ■ достоверные различия на фоне терапии

В группе В, отмечено только достоверное повышение показателей, характеризующих общую ВСР (БОМ, БОАМ). Показатели, характеризующие парасимпатическое влияние на миокард (NN50, рЫМ50 и гГИБвО), значимо не повышались на фоне терапии верапамилом.

При анализе частотных характеристик только на фоне терапии ивабрадином в ночные часы получены данные об улучшении функционального

состояния миокарда в виде увеличения показателя HF-Norm с 20,6±2,3 н.е. до 29,2±2,9 н.е. Полученные данные свидетельствовали о более выраженном вегетокорригирующем эффекте ивабрадина.

Анализ ритмурежающего эффекта позволил установить, что на фоне терапии ивабрадином снижение ЧСС менее чем на 10% от исходных цифр достигнуто в 48,9% случаев, снижение ЧСС в диапазоне от 10% до 19% от исходных показателей отмечено в 32,4% случаев, и в 18,7% случаев достигнуто снижение ЧСС на 20% и более (табл. 9). На фоне терапии верапамилом, ритмурежающий эффект отсутствовал в 12,9% случаев, снижение ЧСС менее чем на 10% отмечено в 29,0% случаев и в 58,1% случаев отмечено снижение ЧСС в диапазоне от 10% до 19% от исходных показателей.

Следует отметить, что в целом, достоверных различий по степени выраженности отрицательного хронотропного (ритмурежающего) эффекта между ивабрадином и верапамилом не получено, при сравнении данных с использованием критерия Манна-Уитни (11=0,70, р>0,1).

Вегетокорригирующий эффект в виде прироста ВСР, оцениваемый по интегральному показателю SDNN, на фоне приема ивабрадина отмечен у всех обследованных группы А. При этом почти в половине случаев (44,5%), этот прирост был более чем на 20%. Прирост ВСР в диапазоне от 10 до 19% отмечен в 22,2% случаев и минимальный эффект, в виде прироста до 10%, отмечен у трети обследованных (33,3%).

На фоне приема верапамила прироста ВСР не было в 32,3% случаев, Увеличение ВСР менее чем на 10% в группе В отмечено в 29,0% случаев и в 38,7% случаев прирост ВСР составил от 10 до 19%.

Таблица 9

Распределение обследованных по эффективности проводимой терапии (%)

Снижение ЧСС Повышение ВСР

Выраженность эффекта №абоадин[1ь271 Веоапамил [n=3D ИваВгадинйьЗЛ ВерапшиилйьЗО

абс % абс % абс % абс %

Нет эффекта - • 4 12,9 - • 10 32,3

Менее 10% 13 48,9 9 29 9 33,3 9 29

На 10-19% 9 32,4 18 58,1 6 22,2 12 38,7

На 20% и более 5 18,7 . - 12 44,5 - -

Различия (критерий Манна Уитни(и)) U=0,70, р>0,1 U=3,65, р<0,05

Вегетокорригирующий эффект в виде прироста ВСР у ивабрадина был достоверно более значимым по сравнению с верапамилом, по данным критерия Манна-Уитни, (11=3,65, р<0,05). В целом же, ритмурежающий эффект достигнут у в 93,1% случаях, а коррекция ВСР отмечена в 82,8% случаев.

При оценке клинической эффективности ритмурежающей и вегетокорригирующей терапии выявлено, что эффективность ивабрадина была

максимальной при исходных значениях медиан САД<140,0 мм рт.ст., для ПД<50,0 мм рт.ст., ИН<114,2 у.е., ИФИ<2,5 баллов, ОХС<5,6 ммоль/л, МАУ218 мг/л и невысоких уровнях кардиоваскулярного риска по шкале БС(ЖЕ£4,9%.

Ритмурежающая и вегетокорригирующая эффективность верапамила возрастала при исходных значениях медиан САД>147,5 мм рт.ст., ПД>55,0 мм рт.ст., ИН2111,5 у.е., ИФИ>2,2 баллов, МАУ>17 мг/л и уровне кардиоваскулярного риска по шкале ЭС(ЖЕ>4,6%.

Ивабрадин обладал в целом достоверно большей эффективностью по увеличению ВСР по сравнению с верапамилом. На фоне приема ивабрадина, та или иная положительная динамика отмечена у всех пациентов. В то же время применение ивабрадина предпочтительно в тех случаях, когда изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде снижения ВСР, носят преимущественно функциональный характер.

Несмотря на то, что верапамил характеризовался несколько меньшим ритмурежающим и вегетокорригирующим влиянием, его назначение более предпочтительно тогда, когда имеют место не только функциональные, но и начальные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы

Результаты проведенных исследований дали основание разработать и оптимизировать комплекс лечебно-профилактических мероприятий у работников горнорудных и машиностроительных предприятий (рис. 1).

С

I этап. Определение факторов риска

)

Ж- -М- ж.

Немодифицируемые факторы риска Модифицируемые факторы риска Производственные факторы риска

С II этап. Стратификация факторов риска )

Возраст Обри жизни (курение, питание, физическая активность, стресс) Вибрация Шум Физические нагрузки Пыль Микроклимат

Поп

Гемодииамичвские (АД, ЧСС, ВСР)

Наследственность

Нарушения липидного и/или углеводного обмена

С

III этап. Мероприятия по снижения риска

Э

УЧЕТ ►«МОДИФИЦИРУЕМЫХ ФАКТОРОВ ПОВЫШЕНИЕ МОТИВАЦИИ К ЗДОРОВОМУ ОБРАЗУ ЖИЗНИ санитарно-технические и технологические мероприятия по оптимизации условий труда, регламентация режимов трудам отдыха, использование СИЗ.

КОНТРОЛЬ и МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ И НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА

Рисунок 1. Комплекс мероприятий по снижению кардиоваскулярного риска у рабочих горнорудных и машиностроительных предприятий.

Первоочередной задачей при проведении комплекса медико-гигиенических мероприятий является определение неблагоприятных факторов производственной среды, на модификацию которых направлены санитарно-технические и гигиенические мероприятия. В то же время, немаловажными являются и медико-профилактические мероприятия, в первую очередь базирующиеся на данных предварительных и периодических медицинских осмотров (ПМО), позволяющих выделить группы и болезни риска.

Стратификация кардиоваскулярного риска в рамках ПМО может быть осуществлена с помощью следующих диагностических методик: оценка гемодинамических (САД, ДАД и ЧСС) и биохимических показателей (липидный спектр и микроальбуминурия), определение адаптационных резервов сердечнососудистой системы по интегральным показателям (ИФИ и/или ИН).

При стаже работы более 10 лет в контакте с неблагоприятными факторами рабочей среды (вибрация, шум), наличии модифицируемых и немодифицируемых факторов кардиоваскулярного риска целесообразно определение вариабельности сердечного ритма с использованием коротких 5-минутных интервалов. В случаях выявления снижения показателей ВСР и исключении внекардиальных причин их снижения (нарушение углеводного и тиреоидного обмена, дыхательной недостаточности) целесообразно проведение медикаментозной коррекции нарушений ВСР.

Для повышения эффективности назначенных медико-профилактических мероприятий могут быть использованы предложенные клинико-функциональные и лабораторные критерии медикаментозной коррекции вегетативной регуляции ритма сердца с применением ивабрадина и верапамила.

Назначение ивабрадина более предпочтительно в тех случаях, когда повышение ЧСС и снижение ВСР происходит при нормальных уровнях САД и ПД, отсутствии признаков дислилидемии и эндотелиальной дисфункции, меньших адаптационных нарушениях, а также невысоком кардиоваскулярном риске по шкале SCORE, т.е., при функциональных изменениях со стороны сердечно-сосудистой системы. Применение верапамила целесообразно в тех случаях, когда имеют место не только функциональные, но и начальные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся в повышении уровней САД и ПД, напряжении адаптационных механизмов, наличии эндотелиальной дисфункции, при исходно высоких уровнях кардиоваскулярного риска по шкале SCORE.

ВЫВОДЫ

1. Условия труда на предприятиях горнорудной и машиностроительной промышленности характеризуются воздействием на рабочих комплекса неблагоприятных производственных факторов: вибрационного, шумового, микроклиматического, пылевого, тяжести труда. Параметры факторов рабочей среды в различных профессиях варьируют в широком диапазоне и соответствуют по уровню шума от 2 до 3.4 класса вредности, вибрации от 2 до 3.4, по пылевому фактору от 2 до 3.4, по физическим нагрузкам от 2 до 3.2 и по микроклиматическим условиям от 2 до 3.2 класса вредности.

2. Проведенные исследования позволили установить преобладающее неблагоприятное влияние шумо-вибрационного фактора у рабочих виброопасных профессий (р<0,001), при этом не выявлено достоверных различий по интенсивности воздействия пылевого фактора (р=0,11), физическим нагрузкам (р=0,07) и неблагоприятному микроклимату (р=0,29) по сравнению с рабочими, не контактирующими с виброгенерирующим оборудованием.

3. Комплексное воздействие вредных факторов рабочей среды при доминирующем влиянии шумо-вибрационного фактора формирует достоверное преобладание проявлений вегетативной дисфункции (х2 от 5,2 до 43,9), повышение систолического (t=3,95) и пульсового артериального давления (t=2,44), увеличение частоты сердечных сокращений (t=4,96), более раннее истощение адаптационных резервов в виде повышения индексов напряжения (t=3,54) и функциональных изменений (t=3,21), преобладание биохимических проявлений эндотелиальной дисфункции (t=4,13), с формированием более высоких уровней кардиоваскулярного риска по шкале SCORE (1=2,91).

4. Превалирование шумо-вибрационного фактора в комплексе факторов рабочей среды способствует более раннему формированию явлений кардионейропатии, проявляющейся снижением суммарного вегетативного влияния на сердечной ритм, перераспределением его в сторону повышения симпатической активности, в виде достоверного и более раннего снижения вариабельности сердечного ритма (ВСР) (р<0,05). Установлена средняя степень профессиональной обусловленности снижения ВСР при воздействии шумо-вибрационного фактора (RR=1,84, EF=46%).

5. Доказан значимый ритмурежающий эффект (р<0,05) ингибитора if-каналов синусового узла (ивабрадина) и недигидропиридинового блокатора кальциевых каналов (верапамила) у работников с повышенным кардиоваскулярным риском. Выявлено положительное влияние изучаемых препаратов на адаптационные резервы сердечно-сосудистой системы, в виде

снижения индексов напряжения и функциональных изменений (р<0,05). Более эффективное восстановление вариабельности сердечного ритма отмечено на фоне применения ивабрадина (р<0,05).

6. Обосновано включение методики определения вариабельности сердечного ритма с использованием коротких 5-минутных интервалов для выявления повышенного сердечно-сосудистого риска в рамках периодических медицинских осмотров у лиц виброопасных профессий на горнорудных и машиностроительных предприятиях. Снижение показателей ВСР коррелирует с повышением уровня кардиоваскулярного риска по шкале SCORE (г до -0,35, р<0,05).

7. Оптимизирован комплекс профилактических мероприятий по снижению кардиоваскулярного риска у работников горнорудных и машиностроительных предприятий, включающий, наряду с гигиеническими и медико-профилактическими мерами использование медикаментозной коррекции с применением препаратов, обладающих ритмурежающим и вегетокорригирующим эффектом, позволивший улучшить показатели здоровья у 82,8-93,1% работников.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Серебряков П.В., Мелентьев A.B., Жеглова A.B. Особенности вариабельности сердечного ритма у лиц, подвергающихся воздействию вибрации II Функциональная диатошка I Материалы 9 Конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии. - 2008. - №2. - С. 79.

2. Серебряков П.В., Мелентьев A.B. Оценка временных показателей вариабельности сердечного ритма у работников виброопасных профессий II Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - №4. -Приложение 2. - С. 12-13.

3. Серебряков П.В., Карташев О.И., Антошина Л.И., Мелентьев A.B. Профессиональный риск на предприятиях цветной металлургии II Медицина труда: Реализация глобального плана действия по здоровью работающих на 2008-2017 гг. / Материалы Всероссийской конференции, поев. 85-летию ГУ НИИ МТ РАМН. - М., 2008. -С. 291-292.

4. Серебряков П.В., Мелентьев A.B., Карпинская Т.В., Демина И.Д., Серебрякова О.Д. Некоторые аспекты вегетативной ре1уляции сердечно-сосудистой системы у лиц, подвергающихся воздействию локальной вибрации II Материалы 3 съезда профпатопогов. - Новосибирск, 2008. - С. 316-317.

5. Серебряков П.В., Мелентьев A.B., Демина И.Д., Карпинская Т.В., Серебрякова О.Д. Особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы при воздействии вибрации II Здоровье нации - основа процветания России / Материалы Научно-практических конгрессов IV Всероссийского форума. -Том 1. - М., 2008. - С. 231232.

6. Серебряков П.В., Мелентьев A.B., Демина И.Д., Серебрякова О.Д. Маркеры вегетативной дисрегуляции сердечно-сосудистой системы при воздействии вибрации II Материалы III Национального конгресса терапевтов. - М„ 2008. - С. 216.

7. Серебряков П.В., Мелентьев A.B. Сравнительная характеристика вариабельности сердечного ритма при ишемической болезни сердца и при воздействии вибрации II Профессия и здоровье I Материалы VII Всероссийского конгресса.- М., 2008. -С. 604-605.

8. Мелентьев A.B. Изучение особенностей вариабельности сердечного ритма у рабочих виброопасных профессий II Современные проблемы гигиены и эпидемиологии и пути их решения / Материалы научно-практической конференции, поев. 90-летию ВГМА им. Н.Н.Бурденко и 90-летию кафедры общей гигиены.- Воронеж, 2008. - С. 156157.

9. Серебряков П.В., Мелентьев A.B. Влияние ивабрадина и верапамила на временные показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов с ишемической болезнью сердца II Человек и лекарство / Материалы XVI Российского национального конгресса,- М., 2009. - С. 249.

10. Мелентьев A.B. Вариабельность сердечного ритма при воздействии локальной вибрации и при ишемической болезни сердца II Медицина труда. Здоровье работающего населения: достижение и перспективы / Материалы научно-прашческой конференции,- С.-Пб, 2009. - С. 280.

11. Мелентьев A.B. Вегетативные расстройства регуляции сердечного ритма у рабочих виброопасных профессий II Реализация Глобального плана действий по здоровью работающих в Российской Федерации. Проблемы и перспективы I Тезисы докладов научно-практической конференции. - М., 2009. - С. 109-110.

12. Серебряков П.В., Мелентьев A.B., Демина И.Д. Вопросы изучения регуляции сердечного ритма у рабочих виброопасных профессий II Здоровье нации - основа процветания России / Материалы научно-практических конгрессов V Всероссийского форума - М., 2009. - Том 1. - С. 125-126.

13. Мелентьев A.B. Влияние локальной вибрации на вегетативную регуляцию сердечного ритма II Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы / Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием,- Екатеринбург, 2009. - С. 172180.

14. Мелентьев A.B. Влияние шумо-вибрационного фактора на вариабельность сердечного ритма II Проблемы гигиенической безопасности и здоровье населения / Материалы научно-практической конференции молодых ученных. - М., 2009. - С. 121124.

15. Мелентьев A.B. Клинико-диагностическое значение вариабельности сердечного ритма у работников, подвергающихся воздействию шумо-вибрационного фактора II Здоровье населения и среда обитания. - 2010. - №1. - С. 37-40.

Отпечатано в полном соответствии с качеством представленного оригинал-макета

Подписано в печать 20.02 2010. Формат 60x90 1/16 Бумага 80 г/м3 Гарнитура «Тайме». Ризография. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ №77.

Издательство Московского государственного университета леса 141005, Мытищи-5, Московская обл., 1-ая Институтская, 1, МГУЛ E-mail: ízdat@mgul.ac.ru

Актуальность проблемы

В последние годы отмечается устойчивый рост уровня кардиодеструктивных заболеваний, что, помимо прочих известных причин, оказывает значительное влияние на сокращение средней продолжительности жизни и уровень смертности трудоспособного населения страны [А.И.Потапов, 2008; Г.Г.Онищенко, 2009; Р.Г.Оганов, 2009].

В настоящее время в структуре профессиональной патологии отмечается рост числа заболеваний от воздействия физических факторов. Одним из приоритетных неблагоприятных физических факторов рабочей среды, особенно на предприятиях горнорудной и машиностроительной промышленности, является шумо-вибрационный. Его воздействие оказывает существенное влияние на развитие нарушений со стороны вегетативной нервной и сердечно-сосудистой системы [Н.Ф.Измеров, 2008; Е.Л.Потеряева, 2008; В.В.Косарев, 2009].

Результатом активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы является многоуровневая регуляция системы кровообращения, изменяющая во времени свои параметры для достижения оптимального приспособительного ответа, отражающего адаптационную реакцию всего организма [Р.М.Баевский, 2002; В.А.Чернакова, 2006; С.А.Бойцов, 2009].

Несмотря на большое количество методов исследования активности вегетативной нервной системы, их информативность и интерпретация достаточно сложны и затруднительны. В качестве современного метода объективной оценки состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы используется анализ вариабельности сердечного ритма, позволяющий выделить и количественно определить влияние на ритм сердца центрального, вегетативного, гуморального и рефлекторного звеньев, оценить функциональное состояние организма, его адаптационные резервы, определить прогноз заболевания, выработать рекомендации по подбору оптимальной терапии, а таюке осуществить последующий контроль за проводимым лечением [Т.Ф.Миронова, 2008; Л.М.Макаров, 2008; В.В.Наумова, 2009; Д.С.Новикова, 2009].

Популяционные исследования последних лет установили, что с ростом частоты сердечных сокращений, независимо от пола и возраста, отмечается увеличение риска смерти от всех причин, в том числе от сердечнососудистых заболеваний. Частота сердечных сокращений служит отражением состояния симпатического тонуса, который является определяющим фактором вариабельности сердечного ритма. Эти данные диктуют необходимость включения в перечень приоритетных направлений кардиоваскулярной профилактики оценку и коррекцию частоты сердечных сокращений, [Ю.А.Карпов, 2007; И.П.Татарченко, 2008; Н.Ю.Григорьева, 2009; Ю.М.Лопатин, 2009].

В связи с чем, представляется актуальным изучение влияния неблагоприятных факторов рабочей среды у работников промышленных предприятий на вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы с оценкой кардиоваскулярного риска, определением степени профессиональной обусловленности выявляемых изменений для последующей разработки приоритетных направлений гигиенических и медико-профилактических мероприятий.

Вышеизложенное определило цель и задачи исследования, выполненного в рамках отраслевой программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения» (2006-2010 гг.).

Цель работы: Научное обоснование комплекса профилактических мероприятий по снижению кардиоваскулярного риска на основе коррекции нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у рабочих промышленных предприятий.

Задачи исследования:

1. Провести гигиеническую оценку условий труда рабочих горнорудных и машиностроительных предприятий.

2. Дать сравнительную оценку состояния сердечно-сосудистой системы у рабочих изучаемых предприятий с учетом особенностей комплекса факторов рабочей среды.

3. Изучить функциональное состояние вегетативной нервной системы с применением комплексных клинико-функциональных методов исследования.

4. Оценить вклад приоритетных факторов рабочей среды в формировании вегетативной дисфункции и особенностей вариабельности сердечного ритма.

5. Провести оценку эффективности профилактических мероприятий по снижению кардиоваскулярного риска у рабочих промышленных предприятий.

6. Оптимизировать комплекс профилактических мероприятий по снижению кардиоваскулярного риска на основе коррекции нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.

Научная новизна исследования:

Установлена роль гигиенических факторов рабочей среды горнорудных и машиностроительных предприятий, формирующих повышенный уровень кардиоваскулярного риска.

Дана оценка состояния сердечно-сосудистой системы и особенностей ее вегетативной регуляции у рабочих изучаемых предприятий.

Впервые проведена сравнительная оценка ритмурежающей и вегетокорригирующей эффективности ингибитора if-каналов синусового узла и недигидропиридинового блокатора кальциевых каналов у работников с повышенным кардиоваскулярным риском.

Научно обоснована целесообразность проведения оценки вариабельности сердечного ритма для выявления работников с повышенным кардиоваскулярным риском при проведении периодических медосмотров. Усовершенствован комплекс профилактических мероприятий у работников горнорудной и машиностроительной промышленности, направленный на снижение кардиоваскулярного риска с использованием ритмурежающей и вегетокорригирующей терапии.

Практическая значимость работы:

Результаты исследований позволили научно обосновать и разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий по снижению кардиоваскулярного риска у рабочих горнорудных и машиностроительных предприятий.

Материалы проведенных исследований нашли отражение в пособии для врачей «Профилактика заболеваний сердечно - сосудистой системы у рабочих различных профессиональных групп».- М., 2009 (протокол №3 от 24.11.2009).

Результаты исследований внедрены в практику работы медико-санитарной части ОАО «Метровагонмаш» (Справка о внедрении №134 от 20.01.2010 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Доминирующая роль шумо-вибрационного фактора в неблагоприятном воздействии на сердечно-сосудистую систему у работников виброопасных профессий.

2. Значимость определения вариабельности сердечного ритма как критерия изменений вегетативной регуляции, формирования эндотелиальной дисфункции, снижения адаптационного резерва сердечно-сосудистой системы и уровня кардиоваскулярного риска у работников горнорудной и машиностроительной промышленности.

3. Эффективность применения ингибитора if-каналов синусового узла и недигидропиридонового антагониста кальциевых каналов в рамках комплекса профилактических мероприятий по снижению кардиоваскулярного риска.

4. Патогенетические критерии эффективности дифференцированного подхода к проведению профилактических мероприятий с учетом условий труда, возрастно-стажевых, исходных гемодинамических, адаптационных, лабораторных показателей и уровней сердечно-сосудистого риска.

Апробация материалов исследования:

Результаты выполненных комплексных исследований доложены и обсуждены на IX Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (Суздаль, 2008); Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (М., 2008); Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 85-летию ГУ НИИ МТ РАМН «Медицина труда: Реализация Глобального плана действий по здоровью работающих на 2008-2017 г.г., принятого Всемирной Ассамблеей здравоохранения» (М., 2008); III съезде профпатологов (Новосибирск, 2008); Научно-практическом конгрессе IV и V Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России (М., 2008, 2009); III Национальном конгрессе терапевтов (М., 2008); VII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (М., 2008); Научно-практической конференции, посвященной 90-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко и 90-летию кафедры общей гигиены «Современные проблемы гигиены и эпидемиологии и пути их решения» (Воронеж, 2008); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (М., 2008); Всероссийской конференции с международным участием «Медицина труда: Реализация Глобального плана действий по здоровью работающих в Российской Федерации. Проблемы и перспективы» (М., 2009), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы» (Екатеринбург, 2009); Научно-практической конференции молодых ученных «Проблемы гигиенической безопасности и здоровье населения» (М., 2009).

Апробация диссертации проведена на межотдельческой научной конференции ФГУН Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана Роспотребнадзора 18 февраля 2010 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ в центральной печати и сборниках научных трудов, в том числе 2 работы - в изданиях, рекомендованных ВАК.

выводы

1. Условия труда на предприятиях горнорудной и машиностроительной промышленности характеризуются воздействием на рабочих комплекса неблагоприятных производственных факторов: вибрационного, шумового, микроклиматического, пылевого, тяжести труда. Параметры факторов рабочей среды в различных профессиях варьируют в широком диапазоне и соответствуют по уровню шума от 2 до 3.4 класса вредности, вибрации от 2 до 3.4, по пылевому фактору от 2 до 3.4, по физическим нагрузкам от 2 до 3.2 и по микроклиматическим условиям от 2 до 3.2 класса вредности.

2. Проведенные исследования позволили установить преобладающее неблагоприятное влияние шумо-вибрационного фактора у рабочих виброопасных профессий (р<0,001), при этом не выявлено достоверных различий по интенсивности воздействия пылевого фактора (рЮ,11), физическим нагрузкам (р=0,07) и неблагоприятному микроклимату (р=0,29) по сравнению с рабочими, не контактирующими с виброгенерирующим оборудованием.

3. Комплексное воздействие вредных факторов рабочей среды при доминирующем влиянии шумо-вибрационного фактора формирует достоверное преобладание проявлений вегетативной дисфункции (%2 от 5,2 до 43,9), повышение систолического (t=3,95) и пульсового артериального давления (t=2,44), увеличение частоты сердечных сокращений (t=4,96), более раннее истощение адаптационных резервов в виде повышения индексов напряжения (t=3,54) и функциональных изменений (t=3,21), преобладание биохимических проявлений эндотелиальной дисфункции (t=4,13), с формированием более высоких уровней кардиоваскулярного риска по шкале SCORE (t=2,91).

4. Превалирование шумо-вибрационного фактора в комплексе факторов рабочей среды способствует более раннему формированию явлений кардионейропатии, проявляющейся снижением суммарного вегетативного влияния на сердечной ритм, перераспределением его в сторону повышения симпатической активности, в виде достоверного и более раннего снижения вариабельности сердечного ритма (ВСР) (р<0,05). Установлена средняя степень профессиональной обусловленности снижения ВСР при воздействии шумо-вибрационного фактора (RR=1,84, EF=46%).

5. Доказан значимый ритмурежающий эффект (р<0,05) ингибитора if-каналов синусового узла (ивабрадина) и недигидропиридинового блокатора кальциевых каналов (верапамила) у работников с повышенным кардиоваскулярным риском. Выявлено положительное влияние изучаемых препаратов на адаптационные резервы сердечно-сосудистой системы, в виде снижения индексов напряжения и функциональных изменений (р<0,05). Более эффективное восстановление вариабельности сердечного ритма отмечено на фоне применения ивабрадина (р<0,05).

6. Обосновано включение методики определения вариабельности сердечного ритма с использованием коротких 5-минутных интервалов для выявления повышенного сердечно-сосудистого риска в рамках периодических медицинских осмотров у лиц виброопасных профессий на горнорудных и машиностроительных предприятиях. Снижение показателей ВСР коррелирует с повышением уровня кардиоваскулярного риска по шкале SCORE (г до -0,35, р<0,05).

7. Оптимизирован комплекс профилактических мероприятий по снижению кардиоваскулярного риска у работников горнорудных и машиностроительных предприятий, включающий, наряду с гигиеническими и медико-профилактическими мерами использование медикаментозной коррекции с применением препаратов, обладающих ритмурежающим и вегетокорригирующим эффектом, позволивший улучшить показатели здоровья у 82,8-93,1% работников.