Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинико-гигиенические критерии профессиональной пригодности работников голосо-речевых профессий железнодорожного транспорта

На правах рукописи

АНДРЕЕВА Ирина Викторовна

КЛИНИКО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПРИГОДНОСТИ РАБОТНИКОВ ГОЛОСО-РЕЧЕВЫХ ПРОФЕССИЙ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО

ТРАНСПОРТА

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 г.

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и в Федеральном Государственном унитарном предприятии «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» (ФГУП ВНИИЖГ Роспотребнадзора)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор В.Б. Панкова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Ю.С. Василенко Л.А. Лучихин

Ведущая организация:

Российский Университет дружбы народов (РУДН)

Защита состоится «_» _2005 года в_час.

на заседании Диссертационного Совета Д 208.059 01 при Федеральном Государственном Учреждении Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

по адресу: 123098, Москва, ул Гамалеи, 15, ФУ «Медбиоэкстрем» поликлинический корпус Клинической больницы №86, 6 этаж, конференц-зал

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального Государственного Учреждения Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан «_»_2005 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Е М Зеленкин

Sffoi-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность работы. Социально-экономические перемены в стране обусловили необходимость разработки новых и совершенствование существующих мер профилактики и социальной защиты рабочих, которые могли бы способствовать сохранению здоровья работников любых профессий, в том числе железнодорожного транспорта. Эти меры нашли отражение в федеральном законе: «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (№125-ФЗ). Сказанное определяет актуальность дальнейшего совершенствования профилактики нарушений здоровья трудящихся, разработку критериев профессионального отбора и проведения лечебно-реабилитационных мероприятий.

На железнодорожном транспорте значителен перечень профессий, работники которых подвергаются воздействию вредных и опасных условий труда (С.Д. Кривуля, В.А. Капцов, Л.П. Коротич 2001г.). По данным гигиенической аттестации 2003 года около четверти рабочих мест отрасли не соответствуют санитарно-гигиеническим нормативам по условиям труда. В отрасли имеется много профессий, относящихся к категории голосо-речевых: билетные кассиры, телефонисты, станционные и поездные диспетчеры и другие. Труд этих профессионалов, помимо напряжения голосо-речевого аппарата, характеризуется комплексом вредных производственных факторов, которые способствуют развитию различных нарушений в верхних дыхательных путях (ВДП) работающих, в том числе профессиональных заболеваний.

В предыдущих исследованиях по изучению состояния здоровья работников названных профессиональных категорий (билетные кассиры, телефонисты, станционные и поездные диспетчеры и др.) не принимался во внимание такой важный профессиональный фактор как голосо-речевая нагрузка (K.M. Копи-ровский, 1972).

Вместе с тем, из предшествующего анализа литературных данных известно, что у лиц, работа которых связана с напряжением голосового аппарата, наблюдаются повышенная частота прост " нических вос-

палительных заболеваний полости носа, глотки и гортани (Е.А. Бачерикова 1997; Н.Е. Бойкова 1997 и др.), а также развитие профессиональных заболеваний гортани (Ю.С. Василенко, О.М. Кожлаев 1982; Н.Т. Габдуллин 1997; В.Б. Панкова 1999; М.А. Калинин 2000, И.В. Плешков, З.И. Аникеева 2003 и др.).

Учитывая, что каждый случай профзаболевания является страховым, в результате чего отрасль может нести серьёзные экономические потери, определение особенностей заболеваемости голосового аппарата и критериев профпригодности для лиц голосо-речевых профессий железнодорожного транспорта, разработка профилактических мероприятий заболеваний верхних дыхательных путей является приоритетным и актуальным направлением.

Цель работы. Изучить особенности заболеваемости голосового аппарата и разработать критерии профессиональной пригодности работников голосо-речевых профессий железнодорожного транспорта для профилактики производственно зависимых и профессиональных заболеваний верхних дыхательных путей.

Для достижения поставленной цели были определены следующие конкретные задачи:

1. Определить спектр (перечень) профессий железнодорожного транспорта, работа в которых связана с напряжением голосо-речевого аппарата.

2. Изучить распространенность, структуру и особенности заболеваний верхних дыхательных путей у представителей голосо-речевых профессий железнодорожного транспорта.

3. Изучить особенности профессиональной деятельности, оказывающие влияние на состояние верхних дыхательных путей и голосо-речевого аппарата кассиров железнодорожных билетных касс.

4. Разработать критерии профессионального отбора и профессиональной пригодности для лиц голосо-речевых профессий железнодорожного транспорта.

5. Разработать комплекс профилактики заболеваний верхних дыхательных путей и нарушений голоса у представителей голосо-речевых профессий железнодорожного транспорта.

Научная новизна. Впервые на основании комплексных клинико-физиологических, функциональных, бактериологических и гигиенических методов определены особенности состояния ВДП и голосо-речевого аппарата во взаимосвязи с условиями труда кассиров железнодорожных билетных касс. Дано научное обоснование патогенетических взаимосвязей наличия в воздухе бактериальной флоры и спектра бактерий слизистой оболочки полости рта и слюны, что определяет развитие орального дисбактериоза работников, изменение иммунореактивности ВДП и возникновение хронических заболеваний полости носа, глотки и гортани. Научно обоснованы современные критерии профессионального отбора и профессиональной пригодности по состоянию ВДП, для работы кассиром железнодорожных билетных касс.

Практическое значение работы заключается в разработке перечня противопоказаний и критериев профессионального отбора, регламентирующих профессиональный отбор и профессиональную пригодность лиц голосо-речевых профессий железнодорожного транспорта и разработке рекомендаций по профилактике заболеваний ВДП и голосо-речевого аппарата у работников данной профессиональной группы.

Форма внедрения.

1. Методические рекомендации «Профилактика заболеваний голосового аппарата у лиц голосо-речевых профессий железнодорожного транспорта» (утв. МПС России от 28.01.2003г., №ЦУВСС 6-1).

2. Пособие для врачей «Критерии профессионального отбора лиц голосо-речевых специальностей в профессию железнодорожного кассира» (утв. МЗ РФ 19.09.2002г., протокол №2 секции по болезням уха, горла и носа Ученого Совета МЗ России).

Апробация работы.

Материалы и основные положения диссертационной работы представлены и обсуждены на:

-Квартальной конференции НИИ болезней уха, горла и носа МЗ РФ в июне 2001г.

-Ученом совете ФГУП ВНИИЖГ МПС РФ в январе 2003г.

-Ученом совете ГУ научно-клинического центра оториноларингологии МЗ РФ в августе 2001г.; октябре 2002г.; феврале и июне 2003г.

- Научно-практической конференции «Актуальные вопросы фониатрии и реконструктивные операции на гортани» 20-22 мая 2003г. г.Звенигород.

Апробация работы проведена на Научно-практической конференции Федерального Научно-клинического центра оториноларингологии МЗ РФ от 9 декабря 2004г.

По материалам диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 в центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость верхних дыхательных путей, в том числе голосового аппарата кассиров железнодорожных билетных касс, имеет свои особенности, обусловленные условиями и характером их труда.

2. Клинико-функциональный статус ВДП, микрофлора полости рта и функциональная состоятельность голосового аппарата должны являться опорными критериями при определении профессионального отбора и профессиональной пригодности лиц для работы в профессии «кассир железнодорожных билетных касс».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 112 страницах компьютерного текста и состоит из введения; литературного обзора; 3 глав собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций; приложения. Список использованной литературы содержит 157 источников, из них 21 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 6 рисунками и содержит приложение на 4 стр.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследований.

Проведено комплексное медицинское обследование непосредственно на рабочем месте 250 кассиров Центральных железнодорожных касс, железнодорожных билетных касс Московской ж.д. и Московского отделения Октябрьской ж.д.

Углубленное исследование и оценка функционального состояния гортани проведены в условиях фониатрического отделения Московского НИИ уха, горла и носа МЗ РФ и в условиях отделения общей ЛОР-патологии Федерального научно клинического центра оториноларингологии МЗ РФ (всего 30 человек).

Функциональное состояние гортани изучали с помощью определения времени максимальной фонации (ВМФ). Исследования проводились во время фонации с произношением гласных звуков «И», «А», «Э» на вдохе и выдохе. Результат оценивался в секундах при помощи обычного секундомера. Каждый испытуемый обследовался дважды с перерывом 10-15 секунд.

Микроларингоскопия выполнена 10 лицам не имевшим каких-либо изменений в гортани и 10 кассирам с жалобами на нарушение голоса. Использовался операционный микроскоп типа РРМ-311 Карл Цейс Иена Государственный регистрационный номер 21-1/81-32-86 с фокусным расстоянием 400 мм и тремя степенями увеличения: 6х, 8х и 12х.

Изучена иммуннореактивность слизистой оболочки полости рта по интегральным показателям антиинфекционной устойчивости у 46 работниц на основе определения спектра микроорганизмов в мазках со слизистой оболочки задней стенки глотки и бактерицидных свойств слюны ротовой полости.

Санитарно-бактериологические и гигиенические исследования условий труда проведены совместно со специалистами аккредитованной лаборатории коммунальной гигиены, эпидемиологии и санитарной бактериологии объектов

массового сосредоточения людей ВНИИ железнодорожной гигиены МПС России.*

Изучение микроклимата проводилось в зимний, летний и переходный периоды года и включало динамическое измерение температуры, влажности и подвижности воздуха на рабочих местах кассиров. Каждое рабочее место (более 40) обследовалось на протяжении 3-5 дней.

Состояние воздушной среды исследовано по показателям содержания СОз, запыленности и бактериальной загрязненности (по микробиологическим показателям: общему количеству микрофлоры, гемолитической кокковой флоры, грибов и споровых микроорганизмов из расчета в 1 м3 воздуха). Все исследования проведены стандартными методами, утвержденными МЗ РФ.

Исследовано 16 проб атмосферного воздуха и 64 пробы воздуха помещений билетных касс.

Структуру рабочей нагрузки, в том числе, голосо-речевой, проводили с помощью фотографии рабочего дня 21 кассира.

Для анализа голосо-речевой нагрузки на фоне умственно-напряженной деятельности использован метод фиксации количества операций и информации, поступающей на «вход» и «выход» кассира. Для этого в течение ряда 12-часовых смен отмечали в соответствующих временных графах каждую операцию, любое движение с индексом его направления, а также регистрировали все сведения при речевом и визуальном способе их передачи с учетом «входа» и «выхода» (например, лиц, обращающихся к кассиру, или наоборот, его обращения к диспетчеру, проездным документам, расписанию, тарифному руководству и т.д). Учитывалась также продолжительность операций и эмоциональная окраска речевых сигналов.

* Благодарю за помощь специалистов ВНИИЖГ МПС РФ • доктора мед наук Полякову В А , кандидатов мед наук Копировского К.М и Гипп К К.

РЕЗУЛЬТАТЫ УГЛУБЛЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Изучение анамнеза по специально разработанной анкете показало, что почти половина опрошенных — 44,5% болеют ОРВИ, риносинуситами, острыми ларингитами и ангинами до 2-х раз в год; 39,6% - болеют 3-4 раза в год, кроме того, 10% обследованных отмечают такие острые заболевания 5 раз в год (рис. 1). Переносят заболевания на ногах и, практически, не лечатся 5,5% женщин; лечатся преимущественно дома самостоятельно - 65,6%. За медицинской помощью в поликлинику по месту жительства или работы обращаются чуть более '/} опрошенных лиц-34,4%.

Рис. 1. Количество ОРВИ среди кассиров железнодорожных билетных касс (по данным анкет).

Почти все обследованные считают, что у них есть какое-либо хроническое заболевание верхних дыхательных путей (рис. 2).

Жалобы обследованных представлены в таблице 1. Наиболее часто выявлялись жалобы на состояние гортани: охриплость - 19,0% и усталость голоса -22,1%, развитие усталости голоса уже к середине дня отмечали - 10,4%; к вечеру-11,7%.

□ -гортань Ш1-глотка 0-нос

Рис. 2. Субъективная оценка наличия хронического заболевания верхних дыхательных путей у кассиров железнодорожных билетных касс (в % по данным анкетирования).

Таблица 1.

Частота жалоб пациентов различных возрастных групп (в %).

ЖАЛОБЫ ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ ВСЕГО итого

20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50 лет и старте

СТАЖ РАБОТЫ (годы)

До 10 До 10 После 10 До 10 После 10 До 10 После 10

НОС Заложенность носа 2 11,5 2 11,6 - 5 1,9 3,7 15,0

Чихание, ринорея 6 7,6 2 6,9 2,3 1 5 1,9 4

Сухость в носу, наличие сухих корок в носу 2 2 15,1 - 15,6 7,3

ГЛОТКА Сухость и першение в глотке 15,9 7,6 14 11,6 13,9 - 17,6 13,1 34,3

Частые ангины 29,5 3 16 23,2 20,9 - 17,6 21,2

ГОРТАНЬ Усталость голоса 13,6 38,4 24 18,6 23,2 45 19,6 22,1 50,6

Охриплость 15,9 7,6 32 16,2 16,2 35 15,6 19

Боли в шее 13,6 3,8 8 11,6 8,1 10 9,8 9,5

Какой-либо четкой возрастной зависимости эти жалобы не имели, но в возрастной группе 40-49 лет они выявлялись достоверно чаще. Стаж также не влиял на частоту жалоб.

Клинический оториноларингологический осмотр показал, что у 250 обследованных женщин выявлено 485 диагнозов хронических заболеваний верхних дыхательных путей. Наибольший показатель частоты выявленных заболеваний (ЧВЗ) отмечен в возрастной группе 30-39 лет (рис. 3). Абсолютное число выявленных заболеваний верхних дыхательных путей у работников со стажем 10

более 10 лет, во всех группах в два и более раз превышали их количество среди лиц со стажем работы кассиром менее 10 лет.

20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50 и старше

Рис. 3. Частота выявления заболеваний (ЧВЗ) верхних дыхательных путей у обследованных кассиров железнодорожных билетных касс (случаи/1000 осмотренных).

Патологические изменения выявлены у 89,2% обследованных лиц (рис.4), при этом наибольшее число диагностированных изменений слизистой оболочки, которые могут быть расценены как профессионально-зависимые, - тотальные дистрофические изменения слизистой оболочки и хронические ларингиты составили соответственно 41,4% (рис. 4) и 20,41% (табл. 2).

С патологией (всего - 89,2%)

изолированная □-комбинированная

□ - сочетанная

□ -тотальная

Э- Без патологии - 10,8%

Рис. 4. Удельный вес хронических изменений слизистой оболочки ВДП.

Число тотальной патологии превалирует в молодой по возрасту группе, среди малостажированных работников и увеличивается соответственно стажу работы. На втором месте по частоте распространенности патологии находятся комбинированные формы заболеваний, (например, хронический тонзиллит и хронический ларингит; хронический синусит и хронический фаринголарингит и др.) - 34,3%, не имеющие ни возрастной, ни стажевой зависимости.

Анализ показателей изменений верхних дыхательных путей по характеру патологических изменений (рис. 5) показал, что преобладают субатрофические нарушения в слизистой оболочке полости носа и глотки (в целом по группе обследованных: 234,0 - субатрофических, 169,6 - гипертрофических, 159,5 - хронических воспалительных, 105,1 - функциональных изменений гортани). Наибольшее число субатрофических расстройств отмечено среди кассиров в возрасте старше 40 лет.

□ - фунциональные изменения в гортани О- хронич. воспалительные изм И- гипертрофические изм ■ - субатрофические изм

Рис. 5. Распределение изменений слизистой оболочки ВДП по характеру патологических изменений.

В таблице 2 показана стажевая зависимость субатрофического ринофа-ринголарингита, субатрофического и катарального ларингитов, преобладающих среди малостажированных лиц самой молодой группы обследованных.

Изучение заболеваемости верхних дыхательных путей кассиров железнодорожных билетных касс по показателям обращаемости, показало, что наибольшее число обращений ('/3 больных) отмечалось по острому и обострению хронического ларингита, хронического фаринголаринги га.

Таблица 2.

Распределение нозологических форм заболеваний слизистой оболочки верхних дыхательных путей

в зависимости от возраста и стажа (в абс. и в %).

Возраст 20-29 лет 30-39 лет 40-49 легг 50 лет и старше ВСЕГО

Стаж До 10 лет До 10 лет После 10 лет До 10 лет После 10 лет До Шлет После 10 лег

Нозологические формы абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Субатрофический ринит 1 1,64 - - 1 1,43 - - 13 10,66 - . 5 4,90 20 4,12

Гипертрофический ринит 1 1,64 4 9,76 - - 5 7,14 - - 1 5,26 . - 11 2,27

Аллергический ринит 3 4,92 2 4,88 - - 3 4,29 - - 1 5,26 1 0,98 10 2,06

Хронический гайморит - - - - 1 1,43 2 2,86 - 1 5,26 3 2,94 7 1,44

Субатрофический фарингит 4 6,56 - - 5 7,14 1 1,43 12 9,84 - - 5 4,90 27 5,57

Гипертрофический фарингит 3 4,92 2 4,88 2 2,86 4 5,71 - - - - - - 11 2,27

Хронический тонзиллит 13 21,31 10 24,39 8 11,43 12 17,14 16 13,11 2 10,53 7 6,86 68 14,02

Субатрофический ринофарингит 6 9,84 - - 6 8,57 3 4,29 11 9,02 2 10,53 12 11,76 40 8,25

Гипертрофический ринофарингит 1 1,64 1 2,44 2 2,86 - - 3 2,46 1 5,26 6 5,88 14 2,89

Катаральный ларингит 4 6,56 6 14,63 4 5,71 6 8,57 6 4,92 3 15,79 11 10,78 40 8,25

Гипертрофический ларингит 2 3,28 2 4,88 6 8,57 6 8,57 6 4,92 1 5,26 3 2,94 26 5,36

Субатрофический ларингит 2 3,28 - - 6 8,57 6 8,57 11 9,02 • - 8 7,84 33 6,80

Фонастении 10 16,39 И 26,83 9 12,86 7 10,00 13 10,66 3 15,79 12 11,76 65 13,40

Субатрофический ринофаринголарингит 8 13,11 - - 12 17,14 9 12,86 22 18,03 2 10,53 20 19,61 73 15,05

Гипертрофический ринофаринголарингит 3 4,92 3 7,32 8 11,43 6 8,57 9 7,38 2 10,53 9 8,82 40 8,25

Всего заболеваний 61 100,0 41 100,0 70 100,0 70 100,0 122 100,0 19 100,0 102 100,0 485 100,0

Примечание. Между группами 20-29 лет и 30-39 лет (стаж до 10 лет) выявлено достоверная разница (!> 2) по следующим нозологическим формам, субатрофический фарингит, субатрофический ринофарингит и субатрофический ринофаринголарингит.

Между группами 20-29 лет и 50 лет и старше (стаж до 10 лет) выявлена достоверная разница (1> 2) по субатрофическому фарингиту

У лиц старше 40 лет наиболее часто наблюдались сочетанные формы заболеваний (острый бронхит+обострение хронического или острый ларингит; острый гайморит+обострение хронического фарингита или ларингита и др.). В этом же возрасте отмечено наиболее тяжелое течение ларингитов (нахождение на больничном листе от 2-х до 3-х недель со средним пребыванием на больничном листе -14,45 дней).

У 92 больных кассиров, обратившихся за медицинской помощью в поликлинику к терапевту, неврологу или оториноларингологу в течение 2000г. выявлено 280 случаев заболеваний JlOP-органов. При этом общее число причин обращений в поликлинику кассиров по заболеваниям органов голосообразова-ния составило в сумме - 118 случаев, а с учетом диагнозов «обострение хронического тонзиллита» - 128 случаев, т.е., практически, 50% из всех случаев обращений.

Полученные материалы показывают, что глотка и гортань у этих лиц являются наиболее «слабым» и «ранимым» звеном в состоянии органов дыхания лиц, работающих кассирами в железнодорожных билетных кассах.

Качественная оценка состояния голосовых складок выполненная в ходе микроларингоскопии у кассиров с жалобами на утомление голоса показала снижение кинетики голосовых складок, щели и застойные явления в венозной сети, что было расценено как фонастения.

При исследовании времени максимальной фонации выявлено снижение фонационного времени, особенно на высокий звук («и») до 17 секунд, что выявлено как у кассиров, имеющих какую-либо патологию в глотке и гортани, так и не имеющих органических изменений в гортани и свидетельствует о снижении функциональной способности их голосо-речевого аппарата.

Полученные результаты исследований указывают на недостаточное внимание к тренировке голосового аппарата и сохранности его функции у кассиров железнодорожных билетных касс, что определяет необходимость реабилитационной и диспансерной работы с этим контингентом.

Ещё одним объективным показателем, характеризующим риск патологии не только голоса, но и в целом верхних дыхательных путей, являются показатели местной иммунореактивности.

Наличие орального дисбактериоза, в целом по всей группе обследуемых, выявлено у 80% с патологией ВДП и у 63,6% кассиров без патологии ВДП и характеризовалось в основном патогенным стафилококком и микотической флорой.

Микробиологический спектр слизистой оболочки задней стенки глотки (табл. 3), характеризовался у 100% обследуемых работниц с патологией ВДП и у '/з работниц без патологии ВДП наличием различных штаммов гемолитического стрептококка.

Таблица 3.

Результаты микробиологических исследований мазков со слизистой оболочки задней стенки глотки билетных кассиров железнодорожных вокза-

лов г. Москвы при наличии патологии верхних дыхательных путей

____(по результатам клинических исследований)

Нозологические единицы Казанский вокзал - 19 чел, в том числе лиц с патологией Ленинградский вокзал - 14 чел, в том числе лиц с патологией Ярославский вокзал - 7 чел, в том числе лиц с патологией

Носа (6 чел -31.5%) Глопси (6 чел - 31,5%) Гортани (7 чел -36,8%) Носа (3 чел. -21,4%) Глотки (8 чел - 57,1%) Гортани (3 чел. -21,4%) Носа (2 чел -28,5%) Глотки (3 чел -42,8%) Гортани (2 чел. -28,5%)

Sir. vin-dans 6 (100%) 6 (100%) 7 (100%) 3 (100%) 7 (87,5%) 3 (100%) 2 (100%) 3 (100%) 2 (100%)

Str. pneumoniae 1 (33%) 1 (14,2%) 1 (33,3%)

Str. pioge-nus 1 (16,6%) 1 (50%)

Str. heino-filicus 1 (12,5%)

S. sapro-fiticus 1 (12,5%)

S. aureus 1 (16,6%) 2 (28,5%) 2 (25%) 1 (33,3%) 2 (66,6%)

Нейсерин 1 (33%) 2 (28,5%)

Hemophilus paraifluen- zac 2 (33%) 1 (14,2%) 1 (33,3%) 1 (12.5%) 1 (33,3%)

Грибы рода Candida 2 (33%) 1 (33%) 1 (12,5%) 2 (100%)

Полученные результаты изучения анамнеза состояния ВДП и иммунно-реактивности свидетельствуют о том, что кассиры железнодорожных билетных

касс, имеющие сенестопатический синдром, дисфонические жалобы, нарушения в гортани функционального характера, признаки орального дисбактериоза и время максимальной фонации менее 17 секунд, должны быть отнесены к группе риска профессиональных нарушений голосового аппарата. Они должны подлежать диспансерному наблюдению с проведением комплекса мер первичной и вторичной профилактики заболеваний верхних дыхательных путей.

Условия труда кассиров железнодорожных билетных касс характеризуются нестабильностью температурного режима, наличием повышенных скоростей движения воздуха в помещениях касс, повышенной влажностью, высокими концентрациями СОз, недостаточной освещенностью, фоновым шумом, превышающим ПДУ. Особенно неблагополучны условия труда в кассах общего неизолированного типа, удельный вес которых, в настоящее время, достаточно высок и составляет почти 1/3 из всех касс - 28,8%.

Бактериальная загрязненность воздуха, как зимой, так и летом превышала, в среднем, в 1,5 - 2 раза допустимые значения, обусловленные содержанием от 80% до 90% гемолитических форм патогенной флоры.

Существенным фактором для работы, связанной с голосовой нагрузкой является шум. Источниками шума в билетных кассах являются: голоса пассажиров, которые проникают в кассы через расчетное окно, ограждения и неплотности (внешний источник); голоса кассиров при разговоре с пассажирами по динамику, а также работа билетопечатающего механизма (внутренний источник).

Во всех обследованных типах касс не было звукоизоляции, в результате чего величины звукового давления в большинстве случаев превышали предельно-допустимые уровни как на низких, так и на высоких частотах октавных полос на 8 - 22 ДБ.

Наиболее специфическим фактором для работы голосо-рсчевого аппарата является фактор напряженности. Изученного по структуре рабочей нагрузки билетных кассиров с помощью фотографии их рабочего дня (табл. 4).

Таблица 4.

Фотография рабочего дня кассира железнодорожных билетных касс, работающего с применением ПК

___(дневная смена) (сводные данные)_____.

Наименование показателей (у - коэффициент вариаций в %%) Ста-тис-тиче-ские показатели Наименование статей расхода времени в бюджете рабочего дня

Продуктивное время работы Непродуктивное время работы Общее время рабочего периода Фактическая про-должтель-ность пребывания на работе

Оперативное в ремя Подготовительно-заключительные операции Общая продолжительность Перерывы в работе

Время ОСНОВНОЙ работы (голосовая нагрузка) Время вспомогательной работы Общая продолжительность Регламентированные

На обед На физиологические потребности Организа-циокно-техниче-скяе

Затраты времени в минутах (часах) М= о= ±м= у= п= 601,3 (10,0) 9.3 2.5 1.6 15 6,8(0,1) 22 Об 32.6 15 608,1(10,1) 15 47,3(0,8) 63 1 7 13.3 15 655,4(10,9) 8.9 2.4 1.4 15 57,5(0,96) 2.6 0.7 4.5 15 12,3(0,2) 2.2 0.6 17.9 15 22,8(0,4) 41 1 1 17 9 15 678,2(11,3) 15 748,0(12,5) 8.1 2.2 1.1 15

Повторяемость одноименных затрат времени, абс. ед М= а= ±м= У= п= 17.8 2.9 0.8 16.3 15 3.2 0.55 0 15 17.2 15 21.0 15 2.3 03 0 08 13.0 15 23.3 2.6 0.7 11.2 15 1 0 15 1 7 0.3 0.08 17.6 15 45 07 02 15 5 15 27.8 15 30.5 3.14 0.85 10.3 15

%% к оперативному времени 98.9 1.1 78 107.8 9.5 2.0 3.7 111.5 123.0

%% к продуктивному времени 91.7 1.0 92 8 7.1 8.8 1.9 3.5 103 5 114 1

%% к общему времени рабочего периода 88.7 1.0 89.7 7.0 96.6 8.5 1.8 3.4 110.3

%% к фактической продолжительности пребывания на работе 80.4 0.9 81.3 63 87.6 7.7 1.6 3.0 90.7

Установлено, что при длительности смены 12 часов, кассир, работая в дневную смену с применением ПК, имеет голосовую нагрузку практически 10 часов (601,3 мин), что составляет 88,7% к общему времени рабочего периода.

Почти постоянная голосо-речевая нагрузка протекает на фоне умеренно-напряженной эмоциональности с заметным удельным весом эмоций отрицательного знака (в сумме 12% случаев) (табл. 5).

Таблица 5.

Эмоциональная окраска голосо-речевых реакций кассиров _в процессе труда__

Категории голосо-речевых реакций Общее число зарегистрированных реакций В %% к общему числу зарегистрированных реакций

НЕНАПРЯЖЕННЫЕ - передаваемые обычным голосом (часто с шутками) 1390 3

УМЕРЕННО-НАПРЯЖЕННЫЕ - передаваемые с оттенком раздражения 39440 85

ПОВЫШЕННО-РАЗДРАЖЕННЫЕ - передаваемые с резким раздражением (иногда переходящим в крик) 4176 9

АФФЕКТИВНО-РЕАКТИВНЫЕ - передаваемые с резким раздражением, криком, сопровождаемым срывами (вскакивание с места, бросание карандаша и т п.) 1394 3

ВСЕГО: 46400 100

Комплексный анализ санитарно-гигиенических условий труда кассиров свидетельствует о том, что труд кассиров железнодорожных билетных касс относится к третьему классу - «вредный» второй степени опасности - 3.2*, что обосновывает необходимость включения кассиров железнодорожных билетных касс в Перечень профессий, подлежащим обязательным предварительным при поступлении на работу и периодическим медицинским осмотрам. Последнее обусловливает соблюдение медицинских регламентов профессионального отбора в профессию и продолжения дальнейшей трудовой деятельности в данных конкретных условиях.

* - Гигиенические критерии оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса // Руководство Р 2.2. 755-99. - МЗ России - Москва - 1999г. - 190с.

По материалам результатов данного исследования разработаны практические рекомендации по профилактике нарушений здоровья кассиров железнодорожных билетных касс, которые могут быть экстраполированы на работников других профессиональных групп, относящихся к категории "голосо-речевых" профессий.

ВЫВОДЫ

1. Значительное число билетных кассиров железнодорожного транспорта переносят 3-4 и более эпизодов острых респираторных заболеваний в течение календарного года. Практически 1/2 работающих кассиров предъявляют жалобы на состояние гортани и более 1/3 на состояние глотки. Наиболее часто наблюдаются острые или обострения хронических фарингитов, ларингитов и фа-ринголарингитов.

2. Хронические заболевания ВДП диагностируются у 89,2% обследованных кассиров, в структуре заболеваний преобладают тотальные формы -41,4%, преобладают изменения субатрофического характера - 39,8%, имеющие прямую зависимость от стажа работы в профессии. Частота хронических заболеваний гортани составляет 67,1% (органических форм - 43,7%, функциональных -13,4%), что значительно превышает частоту заболеваний гортани не только среди населения, но и среди лиц других голосо-речевых профессий.

3. Функциональная несостоятельность голосового аппарата кассиров проявляется наличием жалоб на усталость голоса к середине рабочего дня и развитием фонастении у 13,4%, что обусловливает уменьшение времени максимальной фонации, в том числе, у «практически здоровых» лиц до 17 сек.

4. Снижение местной иммунореактивности у 77% кассиров и нарушение микробной экологии глотки у 80% лиц (характеризующееся наличием бактерий группы кишечных палочек, клебсиелл и микотической флоры), в том числе у «практически здоровых» лиц с патологией и без патологии ВДП, является ранним признаком орального дисбактериоза и должно использоваться для выявления групп риска профессиональных заболеваний гортани.

5. Кассиры, предъявляющие сенестопатические жалобы, жалобы на усталость голоса, имеющие нарушения в гортани функционального характера, признаки орального дисбактериоза и время максимальной фонации менее 17 секунд, должны быть отнесены к группе «риска» по профессиональным нарушениям голосо-речевого аппарата. Эти лица подлежат медицинскому наблюдению с проведением первичной и вторичной профилактики заболеваний верхних дыхательных путей и голосо-речевого аппарата

6. Современные условия труда кассиров характеризуются наличием комплекса вредных производственных факторов: неблагоприятными микроклиматическими условиями, бактериальной обсемененностью воздуха рабочей зоны, наличием вынужденной рабочей позы, высокой степенью голосо-речевой нагрузки на фоне значительного нервно-эмоционального напряжения. Вредные условия труда обусловливают нарушение состояния здоровья работниц, что определяет необходимость включения профессии «кассир железнодорожных билетных касс» в Перечень профессий, подлежащих обязательным предварительным при поступлении на работу и периодическим медицинским осмотрам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В целях улучшения состояния здоровья кассиров железнодорожных билетных касс, снижения риска развития производственно зависимых заболеваний, в том числе голосо-речевого аппарата, рекомендуется:

1. Ввести профессию «кассир железнодорожных билетных касс» в Перечень профессий, подлежащих обязательным предварительным, при поступлении на работу, и периодическим медицинским осмотрам, включив в состав медицинских специалистов для обязательного осмотра, наряду с терапевтом и гинекологом, невролога и оториноларинголога. Комплекс методов обследования целесообразно дополнить методом определения состояния местного иммунитета по показателям аутомикрофлоры слюны и определением времени максис-мальной фонации.

2. При проведении ПМО следует учитывать следующие медицинские критерии профессиональной непригодности для работы в профессии кассира железнодорожных билетных касс:

- хронические заболевания, связанные с расстройствами функции голосо-

вого аппарата (хронические ларингиты, хронические субатрофические

фарингиты, фонастении);

- дистрофические и аллергические расстройства слизистой оболочки

верхних дыхательных путей тотальной локализации;

- хронические воспалительные заболевания матки и придатков с частыми

(более 1-го раза в год) обострениями;

3. При проведении ПМО необходимо выделение работниц группы риска развития профессионального заболевания голосо-речевого аппарата (имеющих: сенестопатические жалобы, жалобы на усталость голоса, нарушения в гортани функционального характера, признаки орального дисбакгериоза, время максимальной фонации менее 17 секунд). Лица этой группы должны подлежать диспансерному наблюдению с проведением лечебно-реабилитационных и рекреационных мер (ингаляционная и иммуностимулирующая терапия, санаторно-курортное лечение, санация очагов хронической инфекции верхних дыхательных путей и др.).

4. Женщинам кассирам железнодорожных билетных касс показано обязательное соблюдение правил гигиены голоса: антиникотиновый режим, исключение раздражающей пищи и спиртных напитков.

5. При появлении признаков усталости голоса следует проводить самомассаж лица и шеи, а также гимнастические упражнения для нижней челюсти*.

6. Необходимо обеспечить билетные кассы механической приточной вентиляцией и создать условия оптимального микроклимата как в летнее, так и в зимнее время года.

* Методические рекомендации Московского НИИ уха, горла и носа МЗ России «Профилактика нарушений голоса у лиц речевых профессий» - М - 1993г

7. Ддя уменьшения нагрузки на голосо-речевой аппарат следует оборудовать все кассы качественными переговорными устройствами - двухсторонней радиосвязью «кассир-пассажир».

8. Следует обратить внимание на необходимость максимальной изоляции билетных касс от пассажирских залов и друг от друга, обеспечение эффективной системой звукоизоляции, вентиляции и качественной уборки этих помещений с применением влажного способа обработки помещений с помощью моюще-дезинфицирующих средств рекомендованных к применению на железнодорожном транспорте.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патология верхних дыхательных путей у лиц голосо-речевых профессий на

железнодорожном транспорте. / «Российская оториноларингология». №1(1)- 2002.-С.8-9.

2. Критерии профессионального отбора лиц голосо-речевых специальностей в

профессию железнодорожного кассира. / Пособие для врачей. Утв. Ученым Советом Минздрава РФ (протокол №2) от 13.09.02. - С.1-22.

3. Условия труда и состояние здоровья кассиров железнодорожных билетных

касс. / «Гигиена и санитария», №4 - 2003. - С.23-27. (В соавт.: Панкова В.Б., Копировский K.M., Полякова В.А., Гипп Е.К.).

4. Профилактика заболеваний голосового аппарата у лиц «голосо-речевых» профессий железнодорожного транспорта. / Методические рекомендации МПС РФ Департамент здравоохранения ВНИИЖГ. Утв. 28.01.03. № ЦУВСС 6-1 - 36с. (В соавт.: Панкова В.Б, Полякова В.А., Копировский K.M., Елизаров Б.Б., Агеева С.А.).

5. Особенности состояния верхних дыхательных путей и голосового аппарата

кассиров железнодорожных билетных касс. / Сборник научно - практических работ в 2х томах. «Здравоохранение на ж/д транспорте государств-участников СНГ на современном этапе: теория и практика.»-М.-«Реинфор»-2004. - Том 1. - С.144-147.

* » *

Приношу сердечную благодарность за консультативную помощь и поддержку доктору медицинских наук Г.Ф. Иванченко и доктору медицинских наук М.П. Николаеву.

Форм.» 29 7\42/4 Б\м множпгелымя Псчатмыоская Тираж 100 ж! Зака(№200

Имательско-полтрафичсский цешр Ф1 УП ВНИИЖГ-000 Фирма «РЕИНФОР» 12^ 438 Москва Пакгаузное шоссе, 1,к I 1ел/факс (095) 956-71-82

РНБ Русский фонд

2006-4 5552

Актуальность темы. Социально-экономические перемены в стране обусловили необходимость разработки новых и совершенствование существующих мер профилактики и социальной защиты рабочих, которые могли бы способствовать сохранению здоровья работников любых профессий, в том числе железнодорожного транспорта. Эти меры нашли отражение в новых, принятых в 1998-1999 годах, законах: «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (№125-ФЗ); «Об основах охраны труда в Российской Федерации» (№181-ФЗ) и «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (№52-ФЗ) [ 84-86 ]. Законы вводят ряд новых направлений и положений, в частности, понятие «профессиональный риск». Все сказанное делает актуальным дальнейшее совершенствование профилактики нарушений здоровья трудящихся, разработку критериев профессионального отбора и лечебно-реабилитационных мероприятий.

На железнодорожном транспорте значителен перечень профессий, работники которых подвергаются воздействию вредных и опасных условий труда [ 66 ]. По данным гигиенической аттестации около четверти рабочих мест отрасли не соответствуют санитарно-гигиеническим нормативам по условиям труда. Имеется много профессий, относящихся к категории голосо-речевых: билетные кассиры, телефонисты, станционные и поездные диспетчеры и другие. Труд этих профессионалов, помимо напряжения голосо-речевого аппарата, характеризуется комплексом неблагоприятных производственных факторов (неблагоприятный микроклимат, запыленность, вынужденная рабочая поза, бактериальное обсеменение воздуха, нервно-эмоциональное напряжение). Комплекс этих факторов способствует развитию различных нарушений в верхних дыхательных путях (ВДП) работающих, в том числе профессиональных заболеваний.

В последние годы значительно увеличилось число обращений за медицинской помощью кассиров железнодорожных билетных касс, в первую очередь, по поводу заболеваний верхних дыхательных путей и голосо-речевого аппарата.

Несмотря на то, что в 1995 году были разработаны санитарные правила для билетных кассиров железнодорожного транспорта [ 65 ], внедрение мер оптимизации санитарно-гигиенических условий труда кассиров, практически не осуществлено и условия их труда далеки от оптимальных. Вместе с тем, согласно федеральному закону «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (№125-ФЗ), каждый случай профзаболевания является страховым, в результате чего отрасль может нести серьёзные экономические потери. Поэтому, определение особенностей заболеваемости голосового аппарата и критериев профпригодности для лиц голосо-речевых профессий железнодорожного транспорта, а также разработка профилактических мероприятий заболеваний верхних дыхательных путей является приоритетным и актуальным.

Цель работы. Изучить особенности заболеваемости голосового аппарата и разработать критерии профессиональной пригодности работников голосо-речевых профессий железнодорожного транспорта для профилактики производственно зависимых и профессиональных заболеваний верхних дыхательных путей.

Для достижения поставленной цели были определены следующие конкретные задачи:

1. Определить спектр (перечень) профессий железнодорожного транспорта, работа в которых связана с перенапряжением голосо-речевого аппарата.

2. Изучить распространенность, структуру и особенности заболеваний верхних дыхательных путей у представителей голосо-речевых профессий железнодорожного транспорта.

3. Изучить особенности профессиональной деятельности, оказывающие влияние на состояние верхних дыхательных путей и голосо-речевого аппарата кассиров железнодорожных билетных касс.

4. Разработать критерии профессионального отбора и профессиональной пригодности для лиц голосо-речевых профессий железнодорожного транспорта.

5. Разработать комплекс профилактических мер заболеваний верхних дыхательных путей и нарушений голоса у представителей голосо-речевых профессий железнодорожного транспорта.

Научная новизна. Впервые на основании комплексных клинико-физиологических, функциональных, бактериологических и гигиенических методов определены особенности состояния ВДП и голосо-речевого аппарата во взаимосвязи с условиями труда кассиров железнодорожных билетных касс. Дано научное обоснование патогенетических взаимосвязей наличия в воздухе бактериальной флоры и спектра бактерий слизистой оболочки полости рта и слюны, что определяет развитие орального дисбактериоза работников, изменение иммунореактивности ВДП и возникновение хронических заболеваний полости носа, глотки и гортани. Научно обоснованы современные критерии профессионального отбора и профессиональной пригодности по состоянию ВДП, для работы кассиром железнодорожных билетных касс.

Практическое значение работы заключается в разработке перечня противопоказаний и критериев профессионального отбора, регламентирующих профессиональный отбор и профессиональную пригодность лиц голосо-речевых профессий железнодорожного транспорта и разработке рекомендаций по профилактике заболеваний ВДП и голосо-речевого аппарата у работников данной профессиональной группы.

Форма внедрения.

1. Методические рекомендации «Профилактика заболеваний голосового аппарата у лиц голосо-речевых профессий железнодорожного транспорта» (утв. МПС России от 28.01.2003г., №ЦУВСС 6-1).

2. Пособие для врачей «Критерии профессионального отбора лиц голосо-речевых специальностей в профессию железнодорожного кассира» (утв. МЗ РФ

19.09.2002г., протокол №2 секции по болезням уха, горла и носа Ученого Совета МЗ России).

Апробация работы.

Материалы и основные положения диссертационной работы представлены и обсуждены на:

-Квартальной конференции НИИ болезней уха, горла и носа МЗ РФ в июне 2001г.

-Ученом совете ФГУП ВНИИЖГ МПС РФ в январе 2003г.

-Ученом совете ГУ научно-клинического центра оториноларингологии МЗ РФ в августе 2001г.; октябре 2002г.; феврале и июне 2003г.

- Научно-практической конференции «Актуальные вопросы фониатрии и реконструктивные операции на гортани» 20-22 мая 2003г. г.Звенигород.

Апробация работы проведена на Научно-практической конференции Федерального Научно-клинического центра оториноларингологии МЗ РФ от 9 декабря 2004г.

По материалам диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 в центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость верхних дыхательных путей, в том числе голосового аппарата кассиров железнодорожных билетных касс, имеет свои особенности, обусловленные условиями и характером их труда.

2. Клинико-функциональный статус ВДП, микрофлора полости рта и функциональная состоятельность голосового аппарата должны являться опорными критериями при определении профессионального отбора и профессиональной пригодности лиц для работы в профессии «кассир железнодорожных билетных касс».

6. ВЫВОДЫ

1. Значительное число билетных кассиров железнодорожного транспорта переносят 3-4 и более эпизодов острых респираторных заболеваний в течение календарного года. Практически 1/2 работающих кассиров предъявляют жалобы на состояние гортани и более 1/3 на состояние глотки. Наиболее часто наблюдаются острые или обострения хронических фарингитов, ларингитов и фа-ринголарингитов.

2. Хронические заболевания ВДП диапюстируются у 89,2% обследованных кассиров, в структуре заболеваний преобладают тотальные формы — 41,4%, преобладают изменения субатрофического характера - 39,8%, имеющие прямую зависимость от стажа работы в профессии. Частота хронических заболеваний гортани составляет 67,1% (органических форм - 43,7%, функциональных -13,4%), что значительно превышает частоту заболеваний гортани не только среди населения, но и среди лиц других голосо-речевых профессий.

3. Функциональная несостоятельность голосового аппарата кассиров проявляется наличием жалоб на усталость голоса к середине рабочего дня и развитием фонастении у 13,4%, что обусловливает уменьшение времени максимальной фонации, в том числе, у «практически здоровых» лиц до 17 сек.

4. Снижение местной иммунореактивности у 77% кассиров и нарушение микробной экологии глотки у 80% лиц (характеризующееся наличием бактерий группы кишечных палочек, клебсиелл и микотической флоры), в том числе у «практически здоровых» лиц с патологией и без патологии ВДП, является ранним признаком орального дисбактериоза и должно использоваться для выявления групп риска профессиональных заболеваний гортани.

5. Кассиры, предъявляющие сенестопатические жалобы, жалобы на усталость голоса, имеющие нарушения в гортани функционального характера, признаки орального дисбактериоза и время максимальной фонации менее 17 секунд, должны быть отнесены к группе «риска» по профессиональным нарушениям голосо-речевого аппарата. Эти лица подлежат медицинскому наблюдению с проведением первичной и вторичной профилактики заболеваний верхних дыхательных путей и голосо-речевого аппарата.

6. Современные условия труда кассиров характеризуются наличием комплекса вредных производственных факторов: неблагоприятными микроклиматическими условиями, бактериальной обсемененностью воздуха рабочей зоны, наличием вынужденной рабочей позы, высокой степенью голосо-речевой нагрузки на фоне значительного нервно-эмоционального напряжения. Вредные условия труда обусловливают нарушение состояния здоровья работниц, что определяет необходимость включения профессии «кассир железнодорожных билетных касс» в Перечень профессий, подлежащих обязательным предварительным при поступлении на работу и периодическим медицинским осмотрам.

7. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В целях улучшения состояния здоровья кассиров железнодорожных билетных касс, снижения риска развития производственно зависимых заболеваний, в том числе голосо-речевого аппарата, рекомендуется:

1. Ввести профессию «кассир железнодорожных билетных касс» в Перечень профессий, подлежащих обязательным предварительным, при поступлении на работу, и периодическим медицинским осмотрам, включив в состав медицинских специалистов для осмотра, наряду с терапевтом и гинекологом, невролога и оториноларинголога . Комплекс лабораторных методов обследования целесообразно дополнить методом определения состояния местного иммунитета по показателей аутомикрофлоры слюны.

2. При проведении ПМО следует учитывать следующие медицинские критерии профессиональной непригодности для работы в профессии кассира железнодорожных билетных касс:

- хронические заболевания, связанные с расстройствами функции голосового аппарата (хронические ларингиты, хронические субатрофические фарингиты, фонастении);

- дистрофические и аллергические расстройства слизистой оболочки верхних дыхательных путей тотальной локализации;

- хронические заболевания матки и придатков с частыми (более 1-го раза в год) обострениями;

3. При проведении ПМО необходимо выделение работниц группы риска развития профессионального заболевания голосо-речевого аппарата (имеющих: сенестопатнческие жалобы, жалобы на усталость голоса, нарушения в гортани функционального характера, признаки орального дисбактериоза, время максимальной фонации менее 20 секунд). Лица этой группы должны подлежать диспансерному наблюдению с проведением лечебно-реабилитационных и рекреационных мер (ингаляционная и иммуностимулирующая терапия, санаторно-курортное лечение, санация очагов хронической инфекции верхних дыхательных путей и др.).

4. Женщинам кассирам железнодорожных билетных касс показано обязательное соблюдение правил гигиены голоса: антиникотиновый режим, исключение раздражающей пищи и спиртных напитков.

5. При появлении признаков усталости голоса следует проводить самомассаж лица и шеи, а также гимнастические упражнения для нижней челюсти (соответственно методическим рекомендациям Московского НИИ уха, горла и носа МЗ России*.

6. Необходимо обеспечить билетные кассы механической приточной вентиляцией и создать условия оптимального микроклимата как в летние, так и в зимнее время года.

7. Для уменьшения нагрузки на голосо-речевой аппарат следует оборудовать все кассы качественными переговорными устройствами - двухсторонней радиосвязью «кассир-пассажир».

8. Следует обратить внимание на необходимость максимальной изоляции билетных касс от пассажирских залов и друг от друга, обеспечивая эффективной системой звукоизоляции, вентиляции и качественной уборки этих помещений с применением влажного способа обработки помещений с помощью моюще-дезинфицирующих средств типа «Демос», «Ника - Экстра- М», «Септу-стин», «Септопол» и др., имеющих Санитарно-эпидемиологическое заключение Департамента здравоохранения МПС РФ и рекомендованных к применению на железнодорожном транспорте. Методические рекомендации Московского НИИ уха, горла и носа МЗ России «Профилактика нарушений голоса у лиц речевых профессий» - М. - 1993г.

1.

2.

3.

4,

5. 6

7. 8 9

10

11

12

13

14