Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Клинико-генетические особенности патогенеза туберкулеза органов дыхания у подростков

На правах рукописи

Кондакова Марина Николаевна

КЛИНИКО- ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ПОДРОСТКОВ

14.00.26 - фтизиатрия 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Диссертация выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук Мария Васильевна Павлова

доктор медицинских наук Борис Израилевич Вишневский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Валентина Александровна Аксенова доктор медицинских наук, профессор Оксана Ивановна Король доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Петрович Алферов

Ведущее учреждение

Государственное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН»

Зашита диссертации состоится « 13» декабря 2005 г. в _11 _ часов на заседании диссертационного совета Д.208.092.01 при ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтнзиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (193036, Санкт-Петербург, Лиговский пр. 2-4, тел. 579-25-84).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Санкт-Петербург-ский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « т » 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Татыша Ивановна Виноградова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Современная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у подростков отражает таковую среди взрослого населения России и характеризуется повсеместным ростом показателей инфицированности и заболеваемости (Иванова JI.A., 2000; Павлова М.В., 2000, Левашев Ю.Н., 2003; Аксенова В.А., 2003; Король О.И., Лозовская М.Э., 2005). В немалой степени такому положению способствует увеличение резервуара туберкулезной инфекции и бациллярного ядра с лекарственной устойчивостью МБТ (Перельман М.М., Шилова М.В., 2002; Фирсова В.А. и др., 2003).

Определенную роль играют и анатомофизиологические особенности подросткового возраста, делая эту категорию населения особенно беззащитной в условиях эндемии туберкулеза (Овсянкина Е.С. и др., 2001; Сиренко И. А., 2001).

В последние годы практически повсеместно на Северо-западе России основной причиной развития туберкулеза легких стали МБТ генотипа Beijing (Марьяндышев А.О. и др., 2002; Вишневский Б.И., 2003; Нарвская О.В. и др., 2004;). Определение генотипа МБТ (в частности, идентификация принадлежности М. tuberculosis к семейству Beijing) и жизнеспособности патогена способствует решению важных лечебно-тактических задач в подростковой фтизиатрии.

В условиях распространения лекарственноустойчивых штаммов МБТ необходимость поиска новых диагностических и терапевтических подходов не вызывает сомнения. Успех на этом пути полностью зависит от степени научных знаний, как о генетике возбудителя, так и о генетическом контроле восприимчивости к туберкулезу макрорганизма. Информация о генах человека, участвующих в контроле туберкулезной инфекции, все еще очень скудна (Довгалюк И.Ф.1985; 1993; Поспелов Л.Е.,. Мишин В.Ю и др., 2003;

2005). Наибольший интерес для фтизиатрии в настоящее время представляют гены класса II комплекса НЬА, а именно аллели наиболее полиморфного гена

Изучение реактивности макроорганизма при туберкулезе осуществляется на основании комплекса клинических и лабораторных методов, в том числе иммунологических и биохимических тестов. При этом наряду с общеизвестными показателями клинической биохимии, все большее значение приобретает высокомолекулярный гликопротеин - а2 - макроглобулин (Са-пожникова Н.В., 2003; Эсмедляева Д.С., Титаренко 0.т.,2004).

Отсутствие в современной литературе данных о взаимосвязи генотипа человека, и в частности, гена НЬА-011В1*, с направленностью клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также роли а2 - макроглобулина (а2-МГ) и его форм в каскаде иммунобиохимических процессов при туберкулезе органов дыхания у подростков (ГОД), обусловливает актуальность исследования и повышает его научное и практическое значение для фтизиатрии на современном этапе.

Цель работы

Изучение генетических аспектов макро- и микроорганизма в патогенезе туберкулеза органов дыхания у подростков и совершенствование комплекса лечебно- диагностических мероприятий.

Задачи исследования

1) Выявить клинические особенности туберкулеза органов дыхания у

подростков с учетом аллельного полиморфизма гена ЫЬА-ОЛВ! *.

2) Оценить взаимосвязь генетических (НЬА ОЯВ1*) и иммунобиохимических (ПТАТ, РБТЛ с ППД, РБТЛ с ФГА, а2-МГ) параметров макрорганизма с клиническими проявлениями заболевания.

3) Изучить клиническое течение различных форм туберкулеза органов дыхания у подростков в зависимости от наличия или отсутствия

бактериовыделения, лекарственной устойчивости, генотипа и жизнеспособности МБТ.

4) Представить генетический прогноз течения ТОД с выделением вариантов его развития от наиболее легких до тяжелых, прогрессирующих форм.

5) Разработать адекватные режимы этиотропной терапии с использованием генетических параметров макро- и микроорганизма.

6) Оптимизировать комплекс диагностических мероприятий среди контактных подростков на основании генетического прогноза заболевания.

Научная новизна

Впервые установлено, что наследственную компоненту предрасположенности к туберкулезу у подростков составляют 12 и 16 аллели гена НЬА-ОЯВ1 *, протективный эффект определяют 01, 07 и 13 специфичности этого же гена.

Выявлены клинические особенности, характеризующие течение туберкулезного процесса у пациентов с предрасполагающими и резистентными аллелями гена НЬ А-ИШ1 *.

Оценена взаимосвязь генетических факторов (аллельного полиморфизма гена НЬА-ОКВ1*) и иммунобиохимических показателей с клиническими проявлениями заболевания.

Представлены особенности клинического течения туберкулеза органов дыхания у подростков в зависимости от генотипа и жизнеспособности МБТ.

Усовершенствованы режимы этиотропной терапии на основании генетических характеристик макро- и микроорганизма.

Определены факторы, позволяющие прогнозировать развитие и течение туберкулеза у подростков из контакта.

Практическая значимость

Полученные данные позволяют оценить генетическую резистентность или предрасположенность подростка к туберкулезу.

Представлены клинические и бактериологические особенности туберкулеза органов дыхания у подростков, вызванного МБТ генотипа Beijing, на основании которых можно заподозрить заражение патогеном именно этого генетического семейства и своевременно оптимизировать терапевтические мероприятия.

В качестве дополнительных параметров при выборе режимов этио-тропной терапии предложены прогностически значимые генетические характеристики макро- и микроорганизма, использование которых повышает эффективность лечения по основным клинико-рентгенологическим показателям.

Показана целесообразность генетического типирования подростков из туберкулезного контакта с целью прогноза возникновения и течения туберкулезной инфекции.

Реализация результатов работы

На основании проведенных исследований оформлена приоритетная справка (Заявка на изобретение №2004121886 от 16 июля 2004 «Способ генетического прогнозирования туберкулеза органов дыхания»), подготовлены к печати методические рекомендации.

Основные положения диссертации внедрены в практику лечебной работы отделения терапии туберкулеза легких СПбНИИ фтизиопульмоноло-гии, а также в учебный процесс на кафедре фтизиатрии СПБМАПО.

Положения, выносимые на защиту

1. Наследственную компоненту предрасположенности к туберкулезу у подростков составляют 12 и 16 аллели гена HLA-DRB1*, протектив-ный эффект определяют 01,07 и 13 специфичности этого же гена.

2. Туберкулез органов дыхания у пациентов с резистентными аллелями в большинстве случаев характеризуется как ограниченный с преобладанием продуктивного типа тканевой реакции и благоприятным течением на фоне адекватной терапии. Туберкулезному процессу у больных с наследственной компонентой подверженности свойственно: распространенный характер поражения, преобладание экссудативного и казеозно-некротического типа тканевой реакции, деструктивные изменения легочной ткани, бактериовыделение, склонность к прогрессированию.

3. Наиболее тяжелые формы процесса (распространенные, двусторонние, деструктивные, с казеозно-некротическим типом тканевой реакции и недостаточностью клеточного звена иммунитета, склонные к прогрессированию на фоне терапии) отмечены у подростков с 12 или 16 алле-лем гена HLA-DRB1*, выделяющих МБТ генотипа Beijing.

4. Представленные генетические характеристики макро- и микроорганизма имеют прогностическое значение, и их использование при выборе режимов этиопатогенетической терапии повышает эффективность лечения по основным клинико-рентгенологическим показателям.

5. Идентификация 12 или 16 аллелей гена HLA-DRB1* у контактного подростка позволяет прогнозировать неблагоприятное течение туберкулезной инфекции.

Апробадия работы

Основные результаты исследования доложены на международной конференции «Аптека-2001» (Санкт-Петербург, 2001), на 5 конгрессе стран Балтийского региона (Санкт-Петербург, 2002), на Всероссийской научно-практической конференции «Туберкулез: Проблемы диагностики, лечения и

профилактики (Санкт-Петербург, 2003) , на 13 конгрессе пульмонологов (Санкт-Петербург, 2004), на отчетных сессиях С-Петербургского НИИ фти-зиопульмонологии (2004,2005), на заседании правления пленума Российского Общества Фтизиатров (Ярославль, 2004), на конгрессе ассоциации педиатров, аллергологов и иммунологов России (Москва, 2005).

По материалам диссертации опубликовано 21 печатная работа.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 205 стр. машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (320 источников), включающих 165 отечественных и 155 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Материалом для выполнения задач исследования послужили результаты динамического наблюдения и лечения 200 подростков в возрасте от 15 до 18 лет, больных туберкулезом органов дыхания; из них 155 пациентов прошли лечение и обследовании в терапевтической клинике СПб НИИ фтизио-пульмонологии в период 2000 - 2005 гг., 45 - в стационарах и санаториях Петербурга.

Наряду с традиционными методами обследования изучены показатели иммунологического ответа, уровня альфа2-макроглобулина и его фракций в сыворотке крови больных. Гуморальный ответ оценивали по комплексу серологических реакций: реакция потребления комплемента (РПК), реакция пассивного гемолиза (РПГ), иммуноферментный анализ (ИФА.). Клеточный ответ изучался по реакциям бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) на фи-тогемагглютинин (ФГА) и на туберкулин Линниковой (ППД). Активность

общего а2-МГ определяли методом B.Erlanger (1961). Активированный а2-МГ оценивали по остаточной БАПНА-гидролазной активности сыворотки крови после ее обработки метиламином. Нативный а2-МГ рассчитывали по разнице между общим и активированным а2-МГ (Боголюбова Г.М. и др. 1988). Исследования проводились при поступлении, через 2 месяца и перед выпиской.

Для генотипирования штаммов МБТ применяли метод IS6110 - RFLP (Van Embden J. et al., 1993); и сполиготипирование - оценка полиморфизма DR-локуса хромосомы, содержащего короткие одинаковые прямые повторы - DR , разделенные вариабельными по длине спенсерами (Kamerbeek J. et al., 1997) (лаборатория молекулярной микробиологии СПбНИИЭМ им.Пастера). Для культур МБТ проведен расчет жизнеспособности. Высокой жизнеспособностью характеризуются МБТ, культуры которых дают рост в течение 30 суток (от начала посева патологического материала) с числом колоний более 100. Низкой жизнеспособностью обладают МБТ, растущие в период свыше 30 суток и количеством колоний менее 20. Все остальные варианты отнесены к промежуточной жизнеспособности.

Предметом специального изучения явилось молекулярное типирование HLA-генов DRB1 * локуса методом полимеразной цепной реакции (PCR-SSP) с использованием панели отечественных праймеров фирмы «ДПК-технология» (лаборатория РоссНИИ гематологии и трансфузирлогии). Идентификация аллельного полиморфизма гена HLA-DRB1 * проводилась при поступлении подростка в клинику СПбНИИФ.

Результаты исследования

Среди обследованных пациентов большинство составили девушки -116 (58%), юношей было 84 (42 %).

В структуре клинических форм туберкулеза у впервые заболевших подростков превалировал вторичный туберкулез - 137 (68,5%) человек, соответственно первичные формы зарегистрированы у 63 (31,5%) пациентов.

Наиболее частым методом выявления туберкулеза органов дыхания явилась проверочная флюорография, с помощью которой туберкулез диагностирован у 82 (41%) пациентов. Обратились в учреждения общей лечебной сети с наличием жалоб респираторного характера 64 (32%) подростка и у 38 (19%) больных заболевание обнаружено при обследовании по контакту. Методом туберкулинодиагностики (по нарастанию чувствительности к туберкулину) заболевание выявлено у 16 (8%), (как правило, возраст таких больных не превышал 15 лет).

Указание на контакт с больным туберкулезом имели 89 заболевших подростков. В структуре контактов преобладал семейный (85,4%), квартирный отмечен у 6,7% больных, 7,9% пациентов имели производственный контакт. Доля "очагов с летальным исходом" среди семейных контактов составила 46,0%. Химиопрофилактика по контакту назначалась 32 (36,0%) подросткам.

Противотуберкулезная вакцинация проведена подавляющему числу пациентов - 185 (92,5%); из них 136 (69,7%) имели выраженные прививочные кожные знаки, у 15 не имелось как документальных сведений о вакцинации БЦЖ, так и прививочных знаков.

Всего в исследовании документальные указания на проведение ревакцинации БЦЖ имели 24 пациента с формированием второго поствакцинального рубчика у 11 из них. В дальнейшем у половины из них выявлены первичные формы туберкулеза, вторичными формами процесса заболели 37,5%, диссеминированный туберкулез диагностирован у 3 (12,5%) пациентов.

Чувствительность к туберкулину по реакции Манту с 2ТЕ у большинства заболевших расценена как нормергическая (82,5%), гиперергическая чувствительность обнаружена у 17,5% подростков. Отрицательная чувствительность к туберкулину по реакции Манту 2ТЕ не отмечена ни у одного заболевшего туберкулезом. Относительно нормергической чувствительности следует отметить, что размеры папулы в большинстве случаев (76,4%) составляли 12-15 мм.

Изучение сроков инфицирования микобактериями туберкулеза выявило вираж туберкулиновых проб у 8 (4%) пациентов. У всех подростков период раннего инфицирования совпал с выявлением первичного туберкулезного комплекса. У 36 (18%) давность инфицирования составила 2-3 года. Инфицировакие давностью 4-5 лет зарегистрировано у большинства (156 чел. - 78%), в том числе с вторичными формами туберкулеза из семейного контакта.

Заболевание у 39 (19,5%) больных манифестировалось острым началом и сопровождалось выраженным интоксикационным синдромом (в том числе субфебрильной и немонотермичной температурой тела) и респираторным синдромом (в ряде случаев кровохарканьем, болями в грудной клетке). Как правило, туберкулез у таких больных был выявлен при обращении с жалобами и часто развивался на фоне провоцирующих факторов (переохлаждение, острое респираторное заболевание). Подострое начало отмечено у 34 (17%) пациентов; бессимптомное и малосимптомное соответственно у 127 (63,5).

При исследовании периферической крови гематологические сдвиги установлены у 138 (69%) больных, в том числе лейкоцитоз констатирован у 52 (37,7%) палочкоядерный сдвиг - у 39 (28,2%), лимфопения выявлена у 68 (49,2%), повышение СОЭ в пределах 20-40 мм/час определялось у 109 (78,9%) пациентов.

При рентгенологическом обследовании двусторонние поражения легочной ткани зарегистрированы у 65 (32,5%) подростков. Более чем у половины - 108 (54 %) выявлен распад легочной ткани (как правило, при ин-фильтративном, НТК и диссеминированном туберкулезе). Следует отметить, что у 35 (17,5%) больных с деструктивными изменениями в легочной ткани заболевание протекало малосиптомно или бессимптомно, что и явилось причиной позднего выявления и прогрессирования туберкулеза.

Бактериовыделение установлено у 102 (51%) пациентов. Выделенные у 11 из них культуры МБТ сохраняли чувствительность ко всем противотуберкулезным препаратам (10,8%), лекарственная устойчивость инфекта

констатирована 91 (89,2%) случае. Мультирезистентность МБТ (устойчивость к изониазиду и рифампицину, независимо от наличия или отсутствия устойчивости к другим 11111), зарегистрирована в подавляющем большинстве случаев - 67 (65,7%). Полирезистентность МБТ (устойчивость к двум и более ПТП за исключением одновременной резистентности к изониазиду и рифампицину) имела место у 19 (18,6 %) подростков. Монорезистентность выявлена у 5 (4,9 %) пациентов (рис.1). Спектр устойчивости к противотуберкулезным препаратам представлен на рисунке 2.

□ моиорезистентость о Полирвзистентиость

□ мультирезистентность (МОЯ)

■ лекарственно-чувствительные штаммы МБТ

Рис.1. Степень ЛУ МБТ, выделенных от больных туберкулезом органов дыхания подростков

Рис.2. Спектр ЛУ МБТ

Для определения клинических особенностей туберкулеза органов дыхания у подростков в зависимости от наличия или отсутствия бактериовыде-ления проведен сравнительный анализ между двумя группами - пациенты с бактериовыделением (102 чел.) и 98 подростков, у которых не отмечено выделение МБТ.

Установлено, что бациллярный туберкулез в большинстве случаев диагностируется у контактных подростков (52,9 %) и характеризуется превалированием вторичных форм процесса (82,4%), выраженными симптомами интоксикации (63,7 %) на фоне распространенных (61,7%) деструктивных изменений легочной ткани с преобладанием экссудативного и казеозно-некротического типов тканевой реакции (77,5%). Туберкулез без бактерио-выделения чаще первичного генеза (45,9%), и регистрируется у пациентов, не имеющих точных сведений о туберкулезном контакте. У больных, не выделяющих МБТ, превалирует продуктивный тип поражения легочной ткани -85 (86,7%), деструкция в виде участков расплавления до 1,0 см зафиксирована лишь у 6,2% подростков.

С целью определения наследственной компоненты предрасположенности к туберкулезу осуществлен сравнительный анализ частоты встречаемости различных специфичностей гена-кандидата, а именно наиболее полиморфного гена НЬА-01Ф1* (рис.3). Сравнение проведено между группой здоровых лиц (346 чел - контрольная группа.) - жителей Северо-запада России и больными ТОД подростками (100 чел. - основная группа). Примененный математический аппарат (%2) позволил определить достоверно более частую встречаемость у больных 16 специфичности и достоверно более редкую идентификацию 01, 07, 13 специфичностей. Полученный результат указывает на протективную роль 01,07, 13 аллелей в отношении развития туберкулезной инфекции и позволяет расценивать наличие в генотипе НЬА-ЭТШ1* 01, 07, 13 как генетический фактор, определяющий резистентность к туберкулезу органов дыхания. Напротив, наличие 16 специфичности определяет восприимчивость к туберкулезу.

индивидуальный номер аллелей

□ Больные И Здоровые

* - р<0.05 •*-р<0 1

Рис. 3. Частота встречаемости различных аллелей гена НЬА-01Ф1 * у здоровых лиц и больных туберкулезом органов дыхания подростков

Отмечена четкая тенденция (р<0,1) в отношении 12 аллеля. Высокая частота встречаемости этой специфичности в группе больных туберкулезом указывает на её предрасполагающую роль в отношении данной хронической инфекции.

Клиническое течение ТОД у подростков как с протективными (01, 07, 13), так и с предрасполагающими (12, 16) специфичностями гена НЬА-ОЯВ1* имеет свои особенности. Практически у большинства заболевших туберкулезом органов дыхания пациентов с протективными аллелями гена-кандидата (37 чел.) отмечены ограниченные процессы с преобладанием продуктивного типа тканевой реакции (86,4%), сформированные полости распада выявлены лишь у 27,0%, бактериовыделение у 72,9% пациентов. В этой же группе подростков выраженная положительная клинико-рентгенологическая динамика на фоне адекватной терапии зарегистрирована у 89,2% больных. Очевидно, что в случаях заболевания туберкулезом органов дыхания протективные аллели гена НЬА-ОЯВ1* способствует более благоприятному течению туберкулезной инфекции.

Больные (23 чел.) с наследственной компонентой подверженности туберкулезу (12 и 16 аллели), как правило, из семейного контакта (60,8%), причем болеют не только младшие члены семьи, но и родители. Инфекционный процесс характеризуется преобладанием экссудативного и казеозно-некротического типов тканевой реакции (65,2%) с наличием сформированных полостей распада (65,2%) и бактериовыделением (82,6%), нередко прогрессирующим течением (52,2%).

Следует отметить, что в группе пациентов, не выделяющих МБТ, при рассмотрении частоты встречаемости каждой конкретной протективной специфичности достоверно чаще (р<0,05) в сравнении с группой бактериовыде-лителей зафиксирован 01 аллель гена-кандидата (32,2% против 7,2%).

При поступлении в клинику СПбНИИФ уровни показателей а2 - макроглобулина и его фракций определены у 89 больных. Для большинства больных туберкулезом подростков характерен низкий уровень общего аг-МГ

- у 19,Wo обследованных этот показатель зафиксирован ниже нормы, у 14,6% - выше и лишь у 5,6% сохранялся в пределах референтных значений. Одновременно у подавляющего числа больных (78,8%) определялось достоверное уменьшение уровня связанного а2-МГ, соответственно у 21,2% значения сохранялись в пределах нормы. Что касается активности свободного а2-МГ, то практически в равном проценте случаев отмечены пониженные и нормальные или повышенные значения показателя - 51,6% и 48,4% соответственно.

При анализе уровня гликопротеина с учетом клинических проявлений туберкулеза отмечено, что при ограниченных процессах с преобладанием продуктивного типа тканевой реакции, протекающих на фоне невыраженного или умеренного интоксикационного синдрома исходно определяется некоторое снижение уровня общего а.2 -МГ (М±т: 2,41 ±0,11 нмоль/мин) за счет связанной фракции (М±т: 1,14±0,012 нмоль/мин) при нормальных или повышенных значениях свободной фракции (М±ш: 1,27±0.14 нмоль/мин).

При распространенных процессах с выраженной интоксикацией и превалированием казеозно-некротического типа тканевой реакции определяется значимое снижение как общего а2 - МГ (М±т: 2,15±0,1 нмоль/мин), так и обеих его фракций: «F» - М±т: 1,04±0,12 нмоль/мин; «S» - 0,95±0,38 нмоль/мин.

Полученный результат свидетельствует о взаимосвязи клинического течения туберкулеза органов дыхания у подростков и уровня а2 - МГ (общего и фракций).

В целом у пациентов с клинико-рентгенологическим улучшением к концу стационарного этапа лечения наблюдались следующие динамические изменения уровня гликопротеина и его фракций. Исходно нормальный и повышенный уровень а2-МГ был обусловлен резервом свободной фракции (64,3%), обеспечившей повышение уровня связанного а2 - МГ через 2 месяца терапии (66,7%). Следует полагать, что возрастание удельного веса нормальных и повышенных значений связанной фракции а2 - МГ у больных с

положительной динамикой специфического процесса косвенным образом отражает адекватный ответ организма на инфекционную агрессию. В дальнейшем на фоне терапии, параллельно с клинико-рентгенологическим улучшением, потребность в связанной фракции, осуществляющей транспорт цито-кинов, несколько снижается, но свидетелем готовности организма к дальнейшему отграничению воспалительного процесса является уровень свободной фракции, превышающей референтные значения более чем у половины больных - 58,4%.

У больных с прогрессированием туберкулеза уровень общего а2 - МГ, как и его фракций, оставался ниже нормы.

Способность к адекватной иммунной реакции, несомненно, предопределена генетически, что обусловливает научно-практический интерес к изучению взаимосвязи а2 - МГ и гена HLA-DRB1*. С целью объективизации степени тяжести туберкулеза у подростков проведено сопоставление клинических проявлений заболевания с уровнем а2- МГ и аллельными вариантами гена HLA-DRB1*. В результате установлено, что среди больных с благоприятной динамикой специфического процесса и стабильно нормальными или повышенными значениями а2 - МГ число пациентов, в генетическом паспорте которых присутствуют 01, 07 или 13 аллель гена HLA-DRB1*, достоверно выше, чем в группе подростков с прогрессированием туберкулеза на фоне устойчиво сниженного уровня а2 - МГ -80,0% против 8,3%. Прогрес-сирование туберкулеза на фоне устойчиво сниженного уровня а2 МГ чаще диагностируется при наличии 12 или 16 аллеля (58,3% против 10,0%.).

Сопоставление клинической картины заболевания и основных звеньев инфекционного иммунитета - гуморального и клеточного - проведено у 121 больного. В целом при обследовании в момент поступления в клинику представленная группа больных характеризовалась повышенным синтезом ПТАТ: РГЖ более 17.у.е. у 71,9%; РПГ более 5 у.е. у 74,4%; ИФА более 0,2 у.е у 50,4% пациентов; отрицательным клеточным ответом: РБТЛ на ППД менее 3% более чем у половины больных - 58,3%; РБТД на ФГА менее 50 у

38,3%, в пределах референтных значений (50-55) - у 29,7% подростков, более 55% - у 32% больных.

При распространенных поражениях легочной ткани с преимущественно экссудативным и казеозно-некротическим типом тканевой реакции в сравнении с ограниченными процессами и продуктивным типом воспаления значимо чаще (р< 0,05) выявлялась гиперпродукция противотуберкулезных антител во всех трех реакциях (93,4%; 87,8% и 53,4% против 25,8%; 61,3%; 45,2%). Следует отметить, что наиболее часто регистрировался повышенный уровень РПК (М±ш: 36,18±1,65 у.е.). Пациентам с распространенным процессом и экссудативным или казеозно-некротическим типом тканевой реакции свойственны наиболее значительные изменения клеточного звена иммунного гомеостаза, а именно: у 40,7% больных подростков уровень РБТЛ с ППД зафиксирован ниже 3,0, (среднее значение показателя составило 1,37±0,11). Функциональная активность лимфоцитов достигала референтных значений лишь у 25,9% пациентов (М±ш: 52,4±0,4%).

Изучение гуморального и клеточного звеньев иммунитета добавило еще один аспект характеристики групп пациентов с протективными аллелями гена HLA-DRB1 * (01, 07 и 13) и предрасполагающими специфичностями (12,16). У большинства подростков, имеющих в генетическом паспорте значимые аллели, как и у всех анализируемых больных, отмечалась активация гуморального звена иммунитета. Так, частота повышенных значений РПК составила 68,7% и 86,4%; РПГ -75,0% и 54,5%; ИФА - 46,8% и 50,0%. Лишь у 12,9% больных уровни ПТАТ не превышали диагностические по трем реакциям. Как правило, у таких пациентов диагностировались первичные формы туберкулеза - ПТК и ТВГЛУ.

Следует отметить более частую регистрацию положительных значений РБТЛ с ППД в группе протективных аллелей - 56,2% против 27,3%. Такая же тенденция сохранялась в динамике противотуберкулезной терапии. Прирост положительных значений РБТЛ с ППД в группе пациентов с протективными специфичностями (01,07,13) зарегистрирован достоверно чаще, чем

среди пациентов- носителей предрасполагающих аллелей (12,16) -96,8% против 63,6%. Функциональная активность Т-лимфоцитов по РБТЛ с ФГА возросла в обеих группах и составила соответственно 59,3% (исходно -28,1%) и 40,9% (исходно- 22,7%).

Таким образом, особенности клинической картины пациентов с про-тективными (01,07 и 13) и предрасполагающими (16 и 12) аллелями гена » HLA-DRB1 * находят подтверждение и при оценке иммунобиохимического

гомеостаза. Компенсаторные возможности у подростков, имеющих в генети-► ческом паспорте 01,07 и 13 специфичность, обеспечивают относительную

сохранность специфического клеточного звена иммунитета, определяемую в реакциях бласттрансформации на ППД и ФГА, которую подтверждает и динамика а2-макроглобулина и его фракций.

Туберкулез органов дыхания у носителей 16 и 12 аллелей может быть охарактеризован как распространенный, с превалированием экссудативной и казеозно-некротической тканевой реакции, со склонностью к прогрессиро-ванию на фоне более глубоких нарушений иммунитета, выявляемых в иммунологических и биохимических тестах (РБТЛ с ППД, а2-МГ и его фракции).

Для решения круга вопросов, посвященных оценке взаимосвязи клинического течения ТОД у подростков и основных биологических свойств М. tuberculosis (генотип, лекарственная устойчивость и жизнеспособность), проведен анализ картины заболевания у 102 бактериовыделителей.

На первом этапе клинический материал рассмотрен с учетом генотипа

»

возбудителя туберкулеза. В лаборатории молекулярной микробиологии НИИЭМ им. Пастера проведено генотипирование 88 культур, выделенных от больных подростков. В 47 случаях (53,4%) зарегистрирована принадлежность М. tuberculosis семейству Beijing. Эти пациенты составили 1-ю группу наблюдения. Бактериовыделители МБТ индивидуальных генотипов (41 чел-46,6%) сформировали 2-ю группу.

Симптомы интоксикации при поступлении в клинику расценены как выраженные у 76,4% пациентов 1-й и у 51,2% подростков 2 -й группы

(р<0.05). Интоксикационный синдром и респираторные изменения у подро-стков-бактериовыделителей обеих групп сопровождались разнообразными отклонениями гематологических показателей от нормальных значений - повышение СОЭ - у 53,4% пациентов, лейкоцитоз - 55,4%, лимфопения выявлена у 67,1% больных.

О тяжести процесса свидетельствовала и рентгенологическая картина заболевания. При рентген-томографическом обследовании более чем у половины подростков-бактериовыделителей (65,9%) визуализировались распространенные, полисегментарные изменения легочной ткани. У всех больных выявлялись различного характера деструктивные изменения в легких.

Полисегментарные поражения достоверно чаще определялись у пациентов, выделявших МБТ генотипа Beijing (83% против 46,3% во 2 группе). У этих же больных чаще регистрировались множественные полости деструкции - 40,5% против 19,5% среди подростков 2 группы.

В обеих группах превалировал экссудативный компонент воспаления -соответственно у 80,8% и 73,2%; казеозно-некротический отмечен у 10,6% в 1-й и 9,7% во 2-й группе; преимущественно продуктивный тип тканевой реакции зарегистрирован у 8,6 % пациентов 1 группы и у 17,1% 2 группы.

Все случаи как прогрессирующего и волнообразного течения процесса, так и обострения туберкулеза, в нашем исследовании отмечены в группе подростков - бактериовыделителей (47 чел.). У 35 пациентов выделены МБТ семейства Beijing, у 12 больных - микобактерии индивидуальных генотипов. Достоверно более частая (р<0,05) идентификация МБТ генотипа (74,5% против 29,3%) позволяет считать именно это генетическое семейство одной из причин прогрессирования туберкулеза Доля обильного бактерио-выделения (более 100 колоний) составила более половины среди всех анализируемых случаев - 76,6% и 56,1% с достоверной разницей в пользу семейства Beijing.

В большинстве случаев (61,4%) зарегистрирована множественная лекарственная устойчивость МБТ и практически в 1,5 раза чаще среди мико-

бактерий генотипа Beijing (74,5% против 46,3%; р<0,05).

Как в первой, так и во второй группе имелись культуры с чувствительностью ко всем препаратам, однако чувствительность несколько чаще сохраняли МБТ индивидуальных генотипов (17,1% против 8,5%). Полирезистентность чаще встречалась в группе с МБТ индивидуальных генотипов -26,9% против 14,9%, монорезистентность выявлялась в единичных случаях (2,1 % и 9,7 %).

Достоверно чаще М. tuberculosis генотипа Beijing обнаруживали устойчивость к стрептомицину в концентрации 10 мкг/мл (97,6% против 61,8%), рифампицину в концентрации 40 мкг/мл (74,4% против 32,3%), рифабутину (60,5% против 35,3%) в сравнении с МБТ индивидуальных генотипов. Резистентность к изониазиду в малых концентрациях (1 мкг/мл) зарегистрирована более чем в половине случаев (86,0% и 73,5%), однако к средним и высоким концентрациям основного противотуберкулезного препарата восприимчиво большинство штаммов МБТ, независимо от их генетической принадлежности. К препаратам 2-го ряда (этамбутол, пиразинамид, этионамид) оказались чувствительными более половины всех МБТ. Доля устойчивости к этим препаратам в группах с различными генотипами регистрировалась в пределах от 41,9% до 23,5% (этамбутол); от 30,3% до 20,6% (пиразинамид); от 41,9% до 38,2% (этионамид). Несмотря на общую относительно благоприятную тенденцию очевиден приоритет генотипа Beijing - среди культур этого семейства отмечены все максимальные цифры резистентности к обсуждаемым препаратам.

Таким образом, установлены клинические особенности туберкулеза органов дыхания у лиц подросткового возраста в зависимости от генотипа МБТ. В сравнительном аспекте течение туберкулеза, вызванного штаммами семейства Beijing, достоверно чаще отличается выраженными симптомами интоксикации, двухсторонними полисегментарными поражениями, множественными полостями распада, обильным бактериовыделением. Прогрессирующее течение туберкулеза значимо чаще зарегистрировано среди пациен-

тов - бактериовыделителей МБТ генотипа Beijing, что находит свое объяснение в большой частоте мультирезистентности (MDR), присущей МБТ этого семейства.

Для 102 культур МБТ, выделенных у подростков в клинике СПбНИ-ИФ, проведен расчет жизнеспособности. Более чем в половине случаев наблюдений (55,9%) жизнеспособность МБТ оценена как высокая, соответственно промежуточная - 22,5% и низкая 21,6%.

При высокой жизнеспособности МБТ распространенные процессы выявлялись достоверно чаще, чем при низком значении обсуждаемого показателя (73,7% и 27,2% соответственно).

Дальнейшие бактериологические исследования позволили оценить динамику показателя на фоне противотуберкулезной терапии в сопоставлении с клинической картиной у 55 пациентов.

Высокая жизнеспособность МБТ при поступлении в клинику выявлена у 69,1% подростков (38 культур). Через 2 месяца её удельный вес снизился до 34,7% (17 культур.). Среди культур МБТ, имевших высокую жизнеспособность до начала противотуберкулезной терапии (38 культур), в 50,0 % (19 культур) через 1 месяц отмечено снижение до низкой (12 культур) и промежуточной (7 культур). Реверсия показателя происходила параллельно с кли-нико-рентгенологическом улучшением; только у 3 больных в течение последующего месяца сохранялось бактериовыделение.

В 19 случаях (50,0%) жизнеспособность оставалась высокой к 2 месяцам лечения. У всех 19 подростков, выделявших высокожизнеспособные МБТ, имело место прогрессирование туберкулезного процесса.

В 4 случаях через 2 месяца терапии произошла реверсия низкой и промежуточной жизнеспособности до высокой, что проявилось клиническими и рентгенологическими признаками обострения туберкулеза.

Таким образом, в итоге к концу 2 месяцев лечения высокая жизнеспособность МБТ имела место у 23 (41,8%) больных, в том числе у 19 пациентов с прогрессированием туберкулеза и у 4 - с обострением специфического

процесса.

Полученные результаты свидетельствуют о прогностическом значении жизнеспособности МБТ: быстрый и массивный рост МБТ (высокая жизнеспособность) может быть одним из дополнительных признаков обострения и прогрессирования специфического процесса, что требует более пристального внимания к такому пациенту и, при необходимости, адекватной коррекции терапии. Простота и доступность определения жизнеспособности по критериям скорости и массы роста позволяет рекомендовать его для фтизиатрической практики.

На следующем этапе проведено рассмотрение жизнеспособности МБТ с учетом принадлежности их к определенным генотипам. В группе с высокой жизнеспособностью патогена МБТ генотипа Beijing определялись достоверно чаще (р<0,05), чем в группе с низкой и промежуточной жизнеспособностью МБТ - 62,5% против 40,0%. Среди больных с положительной динамикой на фоне терапии значимо чаще идентифицированы МБТ индивидуальных генотипов с низкой жизнеспособностью (76,6%), при обострении и прогрессировании специфического процесса - МБТ семейства Beijing с высокой жизнеспособностью (82,4%).

В работе проведено изучение комплексного взаимодействия генетических параметров больного человека и M.tuberculosis с целью разработки оптимальных режимов этиотропной терапии.

Полученные результаты, а именно высокая доля высокожизнеспособных МЛУ микобактерий туберкулеза генотипа Beijing в обеих группах больных с генетически значимыми аллелями (86,7% и 81,8%), еще раз подтверждают эпидемиологическую опасность данного семейства. Кроме того, следует отметить, что имевшие место различия клинической картины в группах с протективными и предрасполагающими аллелями гена HLA-DRB1* обусловлены в первую очередь генетикой макроорганизма, а во вторую - непосредственно биологическими свойствами возбудителя туберкулеза. Это положение подтверждено также при анализе случаев прогрессирования.

Среди больных с прогрессирующим течением доля пациентов, имеющих в генетическом паспорте 12 и 16 специфичности гена HLA-DRB1*, достигала 36,4%, т.е. практически каждый третий подросток с прогрессировани-ем туберкулеза являлся носителем 12 или 16 аллеля, что достоверно чаще в сравнении с группой протективных специфичностей. Обострение на фоне лечения до поступления в клинику СПбНИИФ имело место всего лишь у 4 пациентов-носителей протективных аллелей, соответственно доля 01,07 и 13 специфичности среди неблагоприятного течения туберкулеза составила 8,5%.

Наиболее тяжелые формы процесса (распространенные -93,3%, деструктивные с казеозно-некротическим типом тканевой реакции -84,6%, сниженной функциональной активностью лимфоцитов и отрицательным специфическим клеточным ответом по РБТЛ с ФГА и ППД, склонные к прогрес-сированию на фоне терапии -69,3%) отмечены у подростков с 12 или 16 специфичностью гена HLA-DRB1*, выделяющих МБТ генотипа Beijing.

В клинике СПБНИИФ терапия с учетом генетического паспорта проведена 100 больным.

Всем носителям протективных аллелей (01,07,13) гена HLA-DRB1* (37 чел) назначалась комбинация из 4 противотуберкулезных препаратов:

Изониазид 10 мг/кг внутривенно капельно; рифампицин 10 мг/кг per os;

пиразинамид 1,5 / сутки per os; стрептомицин* (при отсутствии указаний на контакт) или канамицин 0,75-1,0 г/сутки внутримышечно.

Больным-носителям протективной аллели с бактериовыделением и распространенным поражением легочной ткани рифампицин использовался внутривенно капельно -10 мг/ в 300 мл 5% глюкозы.

Через 1 месяц осуществлялась предварительная коррекция этиотропно-го лечения на основании полученной клинико-рентген- бактериологической динамики специфического процесса в легочной ткани.

При регистрации положительной клинической и рентгенологической динамики у подростков с протективными аллелями химиотерапия продолжа-

лась в прежнем объёме. В этой группе подростков прогрессировать туберкулеза не отмечалось.

При достижении позитивных клинических, лабораторных и рентгенологических результатов интенсивной фазы терапии (в среднем 2 месяца) у пациентов с протективными специфичностями осуществлялся переход на внутримышечный или пероральный прием изониазида- 83,8%.

Через 2 месяца лечения при получении данных лекарственной устойчивости и генотипа МБТ проводилась окончательная коррекция химиотерапии в соответствии с чувствительностью культуры возбудителя туберкулеза, в том числе коррекция дозы изониазида.

Схема лечения подростков- носителей предрасполагающих (12,16) аллелей гена НЬА-ОЯВ1 * (23 подростка) и распространенным процессом включала 5 противотуберкулезных препаратов: изониазид 15 мг/кг внутривенно капельно; рифампицин внутривенно или рифабутин 0,3-0,45/сутки; канамицин (амикацин); 4-м и 5-м препаратом - этамбутол, пиразинамид.

С целью воздействия на неспецифический компонент воспаления и потенцирования эффекта основных противотуберкулезных препаратов - курсы антибиотиков широкого спектра действия - макролиды (сумамед), беталак-тамные антибиотики (амоксиклав), цефалоспорины 3-го и 4-го поколений (тиенам, фортум), фторхинолоны в стандартных возрастных дозах сроком 10-14 дней.

Всем больным с прогрессирующим течением туберкулеза и предрасполагающими аллелями также назначалась комбинация из 5 противотуберкулезных препаратов - изониазид 15 мг/кг внутривенно капельно; рифабутин (0,3-0,45/сутки); канамицин или амикацин (0,75-1,0 в/м); 4-м препаратом - этамбутол (пиразинамид); 5-ый препарат из группы резерва - ПАСК, циклосерин или протионамид (при наличии данных ЛУ МБТ из стационаров, где больные получали терапию на предыдущем этапе в течение 2-4 месяцев).

Для снижения выраженности интоксикационного синдрома и улучшения переносимости химиотерапии комплексная терапия была дополнена де-

зинтоксикационными средствами: гемодез внутривенно, капельно 200 мл в чередовании с внутривенным введением контрикала в дозе 10000-25000 единиц (предварительно растворяя его в 100-150 мл 0,9% физиологического раствора). Препараты вводились через день по 5 инъекций каждого средства, на курс лечения -10 вливаний.

При регистрации позитивной динамики процесса или получении клинического эффекта через 1 месяц лечения этиотропная терапия сохранялась в прежнем объёме. При отсутствии выраженной положительной рентгенологической динамики к этому же сроку (78,2%) у подростков с предрасполагающими аллелями, а также у пациентов с прогрессирующим течением туберкулеза, химиотерапия была усилена назначением курсов фторхинолонов сроком 10-14 дней и увеличением дозы изониазида.

Кроме того, усиление химиотерапии осуществлялось при подозрении на заражение подростка МБТ генотипа Beijing (обильное бактериовыделение методом бактериоскопии, распространенный процесс с превалированием экссудативного типа тканевой реакции).

При получении данных лекарственной устойчивости МБТ (в среднем к 2 месяцам терапии) проводилась окончательная коррекция дозы и режима назначения препаратов.

У больных с ЛУ к малым концентрациям изониазида препарат использовался внутривенно капельно из расчета 15 мг/кг массы. При ЛУ МБТ к высоким концентрациям изониазид назначался в дозе 20 мг/кг в два приема: внутривенно капельно и per os 0,3 в 18 часов.

При регистрации устойчивости к рифабутину в качестве основных препаратов назначались фторхинолоны, при наличии устойчивости к этамбуто-лу - препараты резерва (протионамид, ПАСК, циклосерин).

Химиотерапия больных туберкулезом органов дыхания подростков, в генетическом паспорте которых отсутствуют генетически значимые аллели (40 чел.), проводилась в соответствии с формой и фазой процесса, наличием

или отсутствием бактериовыделеиия, а так же лекарственной чувствительностью МБТ.

Оценка эффективности предлагаемых режимов терапии проведена при сравнении результатов лечения подростков с протективными аллелями гена НЬА-ОЯВ1 * (1 группа, 37 чел.) и пациентов с предрасполагающими специ-фичностями (2 группа,23 чел.). В качестве группы сравнения (3 группа, 40 чел.) использованы показатели эффективности терапии среди больных, в генетическом паспорте которых отсутствовали значимые аллели.

Эффективность терапии оценивалась по следующим критериям: частота и сроки исчезновения симптомов интоксикации, прекращение бактериовыделеиия, закрытие каверн, тип остаточных изменений.

У всех пациентов 1 группы купирование симптомов интоксикации достигнуто к 2 месяцам терапии. К этому же сроку исчезновение интоксикационных проявлений зафиксировано у 85,7% больных группы сравнения и лишь у 41,6% подростков с предрасполагающими аллелями гена НЬА-ОЯВ1*. Тем не менее активная этиопатогенетическая терапия позволила добиться ликвидации интоксикации у всех пациентов 2 группы к 6 месяцам лечения. Стойкое исчезновение симптомов интоксикации к 3-4 месяцам терапии зарегистрировано у всех больных 3 группы.

Оценка эффективности разработанных режимов отражена в таблицах

1,2.

Таблица 1

Динамика прекращения бактериовыделеиия

Группы больных п=100 МБТ (+) п=77 1 мес МБТ (-) 2 мес МБТ (-) 3-4 мес МБТ (-) 6 мес МБТ (-)

Абс % Абс % Абс % Абс %

1 группа п=37 27 72,9% 21 77,8* 27 100* - - - -

2 группа п=23 19 82,6% 0 0,0 4 21,1* 7 36,8* 12 63,1

3 группа п=40 31 77,5% 8 25,8* 18 58,1* 31 100 * *

*-р<0,05 при сравнении между группами

Таблица 2

Закрытие полостей распада

Группы больных п=100 СУ(+) п-80 1 мес СУ(-) 2 мес СУ(-) 3-4 мес СУ(-) 6 мес СУ(-)

Абс % Абс % Абс % Абс %

1 группа п=37 29 78,4% 0 0 6 20,6 17 58,6* 28 96,5*

2 группа п=23 23 100 0 0 0 0 5 21,7* 14 60,8*

3 группа п=40 • 28 70,0 0 0 4 14,3 11 39,3* 20 71,4*

*-р<0,05 при сравнении между группами

Стойкое абациллирование зарегистрировано у всех пациентов с резистентными аллелями к концу активной фазы терапии (2 месяца), у больных 3 группы к 3-4 месяцам лечения МБТ перестали выявляться в мокроте и промывных водах бронхов. Наиболее длительно эпидемиологическую опасность в связи с выделением высокожизнеспособных множественно лекарственно-устойчивых МБТ представляли пациенты 2 группы, среди которых процент абациллированных к 6 месяцам лечения достиг 63,1%.

Закрытие полостей распада к 2 месяцам терапии зарегистрировано у 20,6% пациентов 1 группы и у 14,3% больных 3 группы. К 3 -4 месяцам лечения деструктивные изменения в легких перестали определяться более чем у половины подростков (58,6%) с протективными аллелями гена НЬА-ОЕШ1 * и 39,3% пациентов 3 группы. К этому сроку у 21,7% больных с наследственной предрасположенностью удалось достичь закрытия полостей распада, к 6 месяцам терапии этот показатель достиг 60,8%.

Таким образом, имеются преимущества предлагаемых режимов как относительно сроков абациллирования, так и закрытия полостей в легочной ткани. Полученный результат свидетельствует о необходимости продления интенсивного режима терапии у носителей предрасполагающих специфич-ностей до 4 месяцев, а по показаниям (сохранение деструктивных изменений

в легочной ткани, бактериовыделение) - до 6 месяцев с проведением ежемесячного рентгенологического контроля.

Оценка типа остаточных изменений в легочной ткани проведена к 8-ми и более месяцам терапии в группах пациентов с генетически значимыми аллелями гена НЬА-ОКВ1*. Исход заболевания по I и II -му типам остаточных изменений достоверно чаще зарегистрирован в 1-й группе - 62,1% против 26,6% во 2-й группе (р<0,05). Протективный эффект 01, 07 и 13 аллелей находит подтверждение в виде малых остаточных посттуберкулезных изменений в легочной ткани у большинства больных-носителей искомых специ-фичностей.

Таким образом, клинические данные позволяют рекомендовать 2 режима терапии (рис 4).

1 режим для больных - носителей протективных аллелей-

НЯ2 8(К).

2 режим для больных - носителей предрасполагающих аллелей -

Н Ш> К (А) Ъ Е

***

В нашей клинике сведения о наличии контакта с туберкулезным больным имелись у 89 подростков. При сравнительном анализе групп с генетически значимыми аллелями, семейный контакт достоверно чаще зарегистрирован у больных с наследственной компонентой подверженности туберкулезу (60,8%) против 35,1% у пациентов-носителей протективных аллелей.

Проведенное исследование позволило охарактеризовать туберкулез органов дыхания у подростков из контакта как преимущественно вторичный (72,6%), с превалированием экссудативного и казеозно-некротического типа тканевой реакций (68,5%). Двусторонние распространенные деструктивные изменения легочной ткани определялись у большинства контактных пациентов -61,4%, в том числе сформированные полости деструкции у 54,5%.

1-ый режим

для носителей про тективных аллелей

/ \

2-ой режим

для носителей предрасполагающих аллелей

МВТ (-)

Н,о мг/кг в/в R peros Z

S*(K)

МВТ (+) МВТ (-)

при поступлении

Hjo-u ** мг/кг в/в

Н№ мг/кг в/в

R peros в/в*»

Z

R в/в

Z

К

МВТ (+)

Н|5-30** мг/кг в/в R в/в (Rb)** К (А)" Z (Е) АБТ широкого спектра**

через 1 месяц

(киожнтаньная дигашга

Отрицательная динамика

Терапия в прежнем режиме

Ню мг/кг в в > чгкг в/в > Иго мг/кг ■■

R per os 1 >R в/в > Rb

К * А, капреомицин дополнительно фторхинолоны

в/в

peros

через 2 месяца

При идентификации генотипа МБТ и ЛУ терапия проводится с учетом ЛУ МБТ

* - при отсутствии указаний на контакт

{- при распространенных процессах - при прогрессирующем течении

Рис.4. Режимы химиотерапии

Повышенный синтез ПТАТ с одновременным снижением активности специфического клеточного ответа и функциональной активности лимфоцитов (в реакциях РБТЛ с ППД и ФГА) выявлен у 84,3% больных. Среди этих же подростков отмечено снижение уровня а2 макроглобулина (обшего и фракций) ниже референтных значений, которые сохранялись таковыми в динамике противотуберкулезной терапии у 11,3% человек. Прогрессирующее течение туберкулеза имело место у 35,9% контактных.

Бактериовыделение зарегистрировано более чем у половины (61,4%) подростков, в том числе в 66,7% - обильное (количество колоний более 100). Чувствительность к противотуберкулезным препаратам сохранялась у 3 (5,6%) культур, монорезистентность определялась в 12,9% исследований, полирезистентность - только в 3,7%. В абсолютном большинстве (77,8%) зафиксирована множественная лекарственная устойчивость.

Что касается чувствительности к основным противотуберкулезным препаратам, следует отметить, что резистентность к стрептомицину отмечена во всех наблюдениях с лекарственной устойчивостью МБТ (51 культ.) и её процент среди всех бактериовыделителей из контакта достиг 94,5%.

В этой же группе больных доля устойчивости к изониазиду составила 88,9% (48 культур), в том числе резистентность МБТ к средним (10 мкг/мл) и высоким (25 мкг/мл) концентрациям изониазида отмечена у 20,3% пациентов.

Резистентность к рифампицину зафиксирована в 43 (84,3%)случаях, в абсолютном большинстве - максимальная степень в концентрации 40 мкг/мл.

В группе контактных подростков практически с равной частотой выявлялись высокожизнеспособные МБТ как индивидуальных генотипов, так и семейства Beijing (28,6% и 36,7% соответственно).

Следует полагать, что в условиях тесного бытового общения источника заражения и восприимчивого организма МБТ с высокой жизнеспособностью независимо от их генетической принадлежности с одинаковой частотой вы-

зывают возникновение туберкулеза. Однако, дальнейшее течение туберкулеза, а именно тяжесть клинической картины, по нашим данным, в первую очередь зависит от генотипа макроорганизма.

Важно отметить, что наиболее тяжелые случаи клинического течения туберкулеза, а именно двусторонние распространенные процессы с множественными полостями распада, с превалированием казеозно-некротической реакции легочной ткани, склонностью к прогрессированию на фоне противотуберкулезной терапии, диагностированы более чем у половины (64,3%) контактных подростков - бактериовыделителей МБТ генотипа Beijing, в генетическом паспорте которых идентифицированы 12 или 16 специфичности гена HLA-DRB1*. Таким образом, наличие в генетическом паспорте у подростка из туберкулезного контакта 12 или 16 аплеля гена HLA-DRB1* позволяет прогнозировать тяжелое, прогрессирующее течение туберкулезной инфекции, которое усугубляется заражением МБТ генотипа Beijing.

ВЫВОДЫ

1. Наследственную компоненту предрасположенности к туберкулезу у подростков составляют 12 и 16 аллели гена HLA-DRB1*, протек-тивный эффект определяют 01, 07 и 13 специфичности этого же гена.

2. Туберкулез органов дыхания у пациентов с протективными аллелями в большинстве случаев характеризуется как ограниченный, с преобладанием продуктивного типа тканевой реакции, с благоприятной динамикой специфического процесса на фоне адекватного клеточного ответа (по РБТЛ с ППД) и стабильно нормальных или повышенных значений а2 МГ.

3. Туберкулезному процессу у больных с наследственной компонентой предрасположенности (12 и 16 аллели) свойственно преобладание экссудативного и казеозно-некротического типа тканевой реакции с деструкцией легочной ткани и бактериовыделением, склонностью к

32

прогрессирующему течению на фоне отрицательных значений специфического клеточного ответа, повышенного антителообразования и устойчиво сниженного уровня как общего а2 МГ, так и и его фракций.

4. Наиболее тяжелые формы процесса (распространенные, двусторонние, деструктивные с казеозно-некротическим типом тканевой реакции и недостаточностью клеточного звена иммунитета, склонные к прогрессированию на фоне терапии) отмечены у подростков с 12 или 16 специфичностью гена HLA-DRB1*, выделяющих МБТ генотипа Beijing.

5. Представленные генетические характеристики макро- и микроорганизма имеют прогностическое значение и их использование при выборе режимов этиотропной терапии повышает эффективность лечения по основным клинико-рентгенологическим показателям.

6. У подростков из контактов с целью прогноза возникновения и течения туберкулезной инфекции целесообразно проведение генетической идентификации аплельного полиморфизма гена HLA-DRB1*.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Идентификация аплельного полиморфизма гена HLA-DRB1* позволяет прогнозировать течение туберкулезной инфекции у лиц подросткового возраста, а именно:

• наличие 12 или 16 аллеля составляет риск развития тяжелых, прогрессирующих форм специфического процесса,

• наличие 01, 07, 13 аллелей способствует благоприятному течению туберкулезной инфекции.

2. В случае принадлежности МБТ генотипу Beijing химиотерапию следует проводить по режиму с высоким риском развития множественной лекарственной устойчивости.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ i БИБЛИОТЕКА I (¡.Петербург I 09 JO« *жт '

3. Простота и доступность определения жизнеспособности МБТ по критериям скорости и массы роста позволяет рекомендовать его в качестве одного из дополнительных и прогностических признаков обострения и прогрессирования специфического процесса с целью своевременной и адекватной коррекции терапии.

4. Стойкое снижение уровня а2-макроглобулина и его фракций могут служить неблагоприятным прогностическим критерием течения туберкулеза органов дыхания у подростков

5. Целесообразно учитывать аллельный полиморфизм гена HLA-DRB1* при выборе метода этиотропной терапии.

6. В случае идентификации в генетическом паспорте пациента, 16 специфичности гена HLA-DRB1 *, а также у подростков, выделяющих МБТ генотипа Beijing, срок интенсивной фазы терапии продлевается до 4-х -6 месяцев.

7. С целью прогноза возникновения и развития туберкулеза органов дыхания у подростков из контакта показано проведение генетической идентификации аллельного полиморфизма гена HLA-DRB1*.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванова Л.А., Павлова М.В., Кондакова М.Н. Туберкулез у девочек подростков из очагов туберкулезной инфекции // VII Междунар. спец. выставка «Аптека Санкт-Петербурга 2001»: Первая медико-фарм. ассамблея. - М., 2001. - С.88.

2. Иванова Л.А., Павлова М.В., Кондакова М.Н. Туберкулез у лиц подросткового возраста в современных эпидемиологических условиях // Материалы регион, науч.-практ. конф. - СПб., 2001. - С. 19-24.

3. Иванова JT.A., Павлова М.В., Кондакова М.Н. К вопросу профилактики туберкулеза у подростков в очагах туберкулезной инфекции // 11 нац. конгр. по болезням органов дыхания: Сб. резюме. - М., 2001. - С.261.

4. Иванова JI.A., Павлова М.В., Кондакова М.Н., Сапожникова Н.В., Нарвская О.В. Особенности клинического течения туберкулеза легких в зависимости от генотипа МБТ // Актуальные вопросы фтизиатрии: Науч.-практ. конф. - Краснодар, 2002. - С.74-77.

5. Ivanova L.A., Pavlova M.V., Narvskaya O.V., Sapozhnikova N.V., Kon-dakova M.N. Depending of the pulmonaiy tuberculosis clinical particularity on Mycobacterium tuberculosis genotype // Towards optimal diagnostics and management: 5 Nordic-Baltic congress on infectious diseases. - SPb., 2002.-P. 15.

6. Иванова JI.A., Павлова M.B., Кондакова М.Н. Характеристика лекарст-венноустойчивого туберкулеза у подростков // Медлайн Экспресс. -2002. - №9. - С.8-9.

7. Иванова JI.A., Павлова М.В., Кондакова М.Н. Клинико-бактериологические аспекты лекарственноустойчивого туберкулеза у подростков // 12 нац. конгр. по болезням органов дыхания: Сб. резюме,- М., 2002.-С.286.

8. Скворцова JI.A., Павлова М.В., Кондакова М.Н. Клинико-бактериологические особенности туберкулеза органов дыхания у подростков из туберкулезного контакта //13 нац. конгр. по болезням органов дыхания: Сб. резюме. - М., 2003. - С.287.

9. Скворцова JI.A., Кондакова М.Н., Павлова М.В. Клиническая значимость различных генотипов МБТ при туберкулезе органов дыхания у подростков // Туберкулез: Проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тр. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2003. - С.157-158.

Ю.Павлова М.В., Скворцова JI.A., Кондакова М.Н., Сапожникова Н.В. Этиопатогенетическая терапия больных туберкулезом органов дыхания

подростков с лекарственной устойчивостью МБТ // Пробл. туб. - 2004. -№1. -С.24-26.

11.Скворцова JI.A., Павлова М.В., Кондакова М.Н. Клинико-генетические аспекты туберкулеза органов дыхания у подростков // Сб. науч. трудов к 100 -летаю туб. больницы №6. - М, 2004. - С.195-197.

12. Скворцова JI.A., Павлова М.В., Кондакова М.Н. Химиотерапия туберкулеза органов дыхания у подростков с лекарственной устойчивостью МБТ // Рос. семейный врач. - 2004. - Т.8, №4. - С.ЗО-ЗЗ.

13.Скворцова JI.A., Павлова М.В., Кондакова М.Н., Бубнова JI.H., Павлова И.Е. О возможности иммуногенетического прогнозирования туберкулеза органов дыхания у подростков // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Материалы Рос. науч.-практ. конф. - СПб., 2004.-С. 146.

14. Эсмедляева Д.С., Титаренко О.Т., Скворцова JI.A., Павлова М.В., Кондакова М.Н. Активность а2 макроглобулина и его форм у больных деструктивным туберкулезом органов дыхания // Пробл. туб. - 2004. -№11.-С.40-43.

15. Заявка на изобретение №2004121886 от 16.07. 2004 Способ генетического прогнозирования туберкулеза органов дыхания / JI.A. Скворцова, М.В. Павлова, М.Н. Кондакова, JI.H. Бубнова, И.Е. Павлова.

16. Кондакова М.Н., Павлова М.В., Скворцова JI.A. О возможности генетического прогноза туберкулеза органов дыхания у подростков // Рос. Респираторное Общество: 14 нац. конгр.: Сб. тез. - М., 2004. - С. 398.

17.Kondakova M.N., Pavlova M.V., Skvortsova L.A. On an opportunity of the genetic forecast of tuberculosis in teenagers // Russian Respiratory Society: 14-th National Congress on Lung Diseases. - Moscow, 2004. - P. 125.

18. Скворцова JI.A., Кондакова M.H., Павлова M.B. Клиническое течение лекарственно-устойчивого туберкулеза подросткового возраста в современных условиях // Педиатрия: Журн. им. Г.Н. Сперанского. - 2005. -№1.-С. 45-47.

19.Скворцова Л.А., Павлова М.В., Кондакова М.Н. Современные технологии диагностики туберкулеза органов дыхания у подростков.// Фтизиатрическая служба Лен.области - состояние и перспективы развития: Сб. науч. работ областной науч.-практ. конф. - пос. Зеленый Холм Лен. области, 2005.-С.125-131.

20.Скворцова Л.А., Павлова М.В., Кондакова М.Н. Прогностическая значимость генетических факторов в лечении и профилактике туберкулеза органов дыхания у лиц подросткового возраста // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза. - СПб., 2005. - С. 146-149.

21.Бубнова Л.Н., Кондакова М.Н., Павлова И.Е. Иммуногенетические ассоциации туберкулеза органов дыхания у подростков // Иммуноопос-ред. заболевания: От теории к практике: Тез. конгр. РААКИ. - М., 2005.-С.191.

Лицензия ЛР №020593 от 07.08.97

Подписано в печать 02.11.2005. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 2,00. Тираж 100. Заказ 143Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.: 550-40-14 Тел./факс: 247-57-76

]

I

1

«i Ц

m 1721

РНБ Русский фонд

2006-4 19413

i

<

Актуальпость проблемы

Современная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у подростков отражает таковую среди взрослого населения России и характеризуется повсеместным ростом показателей инфицированности и заболеваемости (Па-лова М.В., 2000; Иванова JI.A.; 1995; Левашев IO.II. и др., 2002, 2004; Аксенова В.А., 2003; Король О.И., Лозовская М.Э., 2005; Перельман М.И., Шилова М.В., 2002; Филиппов А.В., 2004; Новикова Т.Н. и др., 2003; Возякова Т.Р. и др., 2003; Лехляйдер М.В. и др., 2003).

В немалой степени такому положению способствует увеличение резервуара туберкулезной инфекции и бациллярного ядра с лекарственной устойчивостью МБТ (Хоменко А.Г., 1996, 1998; Марьяпдышев А.О. и др., 2002; Аксенова К.И. и др., 2002; Вишневский Б.И., 2002).

Определенную роль играют и анатомофизиологические особенности подросткового возраста, делая эту категорию населения особенно беззащитной в условиях эндемии туберкулеза (Овсянкина Е.С. и др., 2001; Сиренко И.А., 2001).

Наиболее тяжелые клинические формы туберкулеза регистрируются среди подростков из семейного или родственного контакта (Белобородова Н.Г., Чугаев Ю.П., 2003; Новикова Т.Н. и др., 2003; Губкина М.Ф., 2002; Александрова Е.Н. и др., 2003; Черняев И.А., 2003; Кривошеева Ж.И. и др., 2003; Лысов А.В. и др., 2003).

Стандартная химиопрофилактика по контакту в большинстве случаев не предотвращает заболевания, а в режиме монотерагши способствует развитию ЛУ МБТ (Клочкова Л.В., Васильева Е. Б., 2003; Волчкова И.Л., 2003; Александрова Е.Н. и др., 2003).

В качестве альтернативы предлагается проведение профилактики с учетом ЛУ МБТ источника заражения, превентивное лечение, разработка режимов на основании специфических и неспецифических факторов риска (Кривошеева Ж.И., 2003; Болотников В.А. и др., 2003). В качестве одного из таких специфических факторов риска некоторые авторы предлагают учитывать цитокиновый профиль для разработки индивидуальных режимов хими-профилактики (Ставицкая I I.В. и др., 2003).

В последние годы практически повсеместно в России частой причиной развития туберкулеза легких стали МБТ генотипа Beijing (Вишневский Б.И., 2002; Нарвская О.В. и др., 1999, 2000, 2001, 2002, 2003; Иванов И.Ю. и др.,2003; Кишит В.Н. и др., 2003; Ковалев С.Ю. и др., 2003; Медведева Т.В. и др., 2003). Одной из гипотез, объясняющих доминирование генотипа Beijing, является повышенная трансмиссивность и высокая вирулентность микобак-терий данного семейства (Тунгусова О.С. и др., 2003; Сапожникова II.B. и др., 2004). Определение генотипа МБТ (в частности, идентификация принадлежности М. tuberculosis к семейству Beijing) и жизнеспособности инфекта имеют важное прогностическое и лечебно-тактическое значение.

В условиях повсеместного распространения лекарственноустойчивых штаммов МБТ необходимость срочного поиска новых диагностических и терапевтических подходов не вызывает сомнения. Основное направление в дальнейшей разработке проблемы инфекционного процесса заключается в строго научной расшифровке всего разнообразия реакций между макроорга-пизмом и микробами в различных условиях их сожительства (Саркисов Д.С., 2000; Апт А.С., 2001; Ариэль Б.М., 2003). Успех на этом иути полностью зависит от степени научных знаний, как о генетике возбудителя, так и о генетическом контроле восприимчивости к туберкулезу макрорганизма. Главная роль в регуляции иммунного ответа принадлежит генам главного комтекса гистосовмеспишости человека — системе IILA.

Представления о строении системы IILA развиваются в течение всего периода её изучения, однако информация о генах человека, участвующих в контроле туберкулезной инфекции (Довгалюк И.Ф. 1986, 1993; Поспелов JI.E. и др. 2003; Мишин В.Ю и др., 2005), все еще очень скудна. Наибольший интерес для фтизиатрии в настоящее время представляют гены класса II комплекса IILA, а именно аллели наиболее полиморфного гена HLA-DRB1*.

Изучение реактивности макроорганизма при туберкулезе осуществляется на основании комплекса клинических и лабораторных методов, в том числе биохимических тестов. При этом наряду с общеизвестными показателями клинической биохимии, все большее значение приобретает высокомолекулярный гликопротеии - а2 -макроглобулин (Сапожникова Н.В., 2003; Эс-медляева Д.С., Титаренко О.Т., 2004).

Литература по изучению активности а2-МГ при туберкулезе легких достаточно обширна, но в то же время пет ни одной работы, посвященной изучению активности и прогностической значимости его фракций при туберкулезе органов дыхания у подростков. Это обстоятельство повышает научно-практический интерес к изучению роли а2 - макроглобулина и его форм в каскаде иммупобнохимических процессов.

Следующим этапом изучения иммунологической реактивности макроорганизма, по нашему мнению, должны стать исследования, выявляющие ге-нетико-иммунологические закономерности в ходе эволюции воспалительного процесса.

Отсутствие в современной литературе данных о взаимосвязи генотипа человека, и в частности, гена I ILA-DRB1*, с направленностью клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также роли а2 - макроглобулина («2-МГ) и его форм в каскаде иммунобиохимических процессов при туберкулезе органов дыхания у подростков (ТОД), обусловливает актуальность исследования и повышает его научное и практическое значение для фтизиатрии на современном этапе.

Цель работы

Изучение генетических аспектов макро- и микроорганизма в патогенезе туберкулеза органов дыхания у подростков и совершенствование комплекса лечебно- диагностических мероприятий.

Задачи исследования

1) Выявить клинические особенности туберкулеза органов дыхания у подростков с учетом аллельпого полиморфизма гена HLA-DRB1*.

2) Оценить взаимосвязь генетических (HLA-DRB1*) и иммунобиохи-мических (ПТАТ, РБТЛ с ППД, РБТЛ с ФГА, а2-МГ) параметров макрорганизма с клиническими проявлениями заболевания.

3) Изучить клиническое течение различных форм туберкулеза органов дыхания у подростков в зависимости от наличия или отсутствия бактериовыделения, лекарственной устойчивости, генотипа и жизнеспособности МБТ.

4) Представить генетический прогноз течения ТОД с выделением вариантов его развития от наиболее легких до тяжелых, прогрессирующих форм.

5) Разработать адекватные режимы этиотропной терапии с использованием генетических параметров макро- и микроорганизма.

6) Оптимизировать комплекс диагностических мероприятий среди контактных подростков на основании генетического прогноза заболевания.

Научная новизна

Впервые установлено, что наследственную компоненту предрасположенности к туберкулезу у подростков составляют 12 и 16 аллели гена HLA-DRB1*, протективный эффект определяют 01, 07 и 13 специфичности этого же гена.

Выявлены клинические особенности, характеризующие течение туберкулезного процесса у пациентов с предрасполагающими и резистентными аллелями гена HLA-DRB1*.

Оценена взаимосвязь генетических факторов (аллельного полиморфизма гена HLA-DRB1*) и иммуиобиохимических показателей с клиническими проявлениями заболевания.

Представлены особенности клинического течения туберкулеза органов дыхания у подростков в зависимости от генотипа и жизнеспособности МБТ.

Усовершенствованы режимы этиотроппой терапии на основании генетических характеристик макро- и микроорганизма.

Определены факторы, позволяющие прогнозировать развитие и течение туберкулеза у подростков из контакта.

Положения, выносимые на защиту

1. Наследственную компоненту предрасположенности к туберкулезу у подростков составляют 12 и 16 аллели гена HLA-DRB1*, протектив-ный эффект определяют 01, 07 и 13 специфичности этого же гена.

2. Туберкулез органов дыхания у пациентов с резистентными аллелями в большинстве случаев характеризуется как ограниченный с преобладанием продуктивного типа тканевой реакции и благоприятным течением на фоне адекватной терапии. Туберкулезному процессу у больных с наследственной компонентой подверженности свойственно: распространенный характер поражения, преобладание экссудативного и казеозно-некротического типа тканевой реакции, деструктивные изменения легочной ткани, бактерновыделенне, склонность к прогрессировашио.

3. Наиболее тяжелые формы процесса (распространенные, двусторонние, деструктивные, с казеозио-некротическим типом тканевой реакции и недостаточностью клеточного звена иммунитета, склонные к прогрес-сированию на фоне терапии) отмечены у подростков с 12 или 16 алле-лем гена HLA-DRB1*, выделяющих МБТ генотипа Beijing.

4. Представленные генетические характеристики макро- и микроорганизма имеют прогностическое значение, и их использование при выборе режимов этиотроииой терапии повышает эффективность лечения но основным клинико-рентгенологическим показателям.

5. Идентификация 12 или 16 аллелей гена HLA-DRB1* у контактного подростка позволяет прогнозировать неблагоприятное течение туберкулезной инфекции.

Практическая значимость

Полученные данные позволяют оценить генетическую резистентность или предрасположенность подростка к туберкулезу.

Представлены клинические и бактериологические особенности туберкулеза органов дыхания у подростков, вызванного МБТ генотипа Beijing, на основании которых можно заподозрить заражение патогеном именно этого генетического семейства и своевременно оптимизировать терапевтические мероприятия.

В качестве дополнительных параметров при выборе режимов этио-тропной терапии предложены прогностически значимые генетические характеристики макро- и микроорганизма, использование которых повышает эффективность лечения по основным клинико-рентгенологическим показателям.

Показана целесообразность генетического типирования подростков из туберкулезного контакта с целью прогноза возникновения и течения туберкулезной инфекции.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на международной конференции «Аптека-2001» (Санкт-Петербург, 2001), на 5 конгрессе стран Балтийского региона (Санкт-Петербург, 2002), на Всероссийской научно-практической конференции «Туберкулез: Проблемы диагностики, лечения и профилактики (Санкт-Петербург, 2003) , на 13 конгрессе пульмонологов (Санкт-Петербург, 2004), на отчетных сессиях С. -Петербургского НИИ фти-зиопульмонологии (2004,2005), на заседании правления пленума Российского Общества Фтизиатров (Ярославль, 2004), на конгрессе ассоциации педиатров, аллергологов и иммунологов России (Москва, 2005).

Реализация результатов работ

Получена приоритетная справка (Заявка на изобретение №2004121886 от 16 июля 2004 «Способ генетического прогнозирования туберкулеза органов дыхания»). По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа.

Внедрение результатов исследования

Подготовлены к печати методические рекомендации «Прогностическая значимость генетических характеристик лиц подросткового возраста и мико-бактерий в диагностике и лечении туберкулеза органов дыхания».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 205 стр. машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (320 источников), включающих 165 отечественных и 155 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 14 рисунками.

выводы

1. Наследственную компоненту предрасположенности к туберкулезу у подростков составляют 12 и 16 аллели гена HLA-DRB1*, протективный эффект определяют 01, 07 и 13 специфичности этого же гена.

2. Туберкулез органов дыхания у пациентов с протективными аллелями в большинстве случаев характеризуется как ограниченный, с преобладанием продуктивного типа тканевой реакции, с благоприятной динамикой специфического процесса на фоне адекватного клеточного ответа (по РБТЛ с ППД) н стабильно нормальных или повышенных значений а2-МГ.

3. Туберкулезному процессу у больных с наследственной компонентой предрасположенности (12 и 16 аллели) свойственно преобладание экссудативпого и казеозно-некротического типа тканевой реакции с деструкцией легочной ткани и бактериовыделением, склонностью к прогрессирующему течению па фоне отрицательных значений специфического клеточного ответа, повышенного антителообразовапия и устойчиво сниженного уровня как общего а2-МГ, так и и его фракций.

4. Наиболее тяжелые формы процесса (распространенные, двусторонние, деструктивные с казеозно-некротнческим типом тканевой реакции и недостаточностью клеточного звена иммунитета, склонные к прогрессирова-нию на фоне терапии) отмечены у подростков с 12 или 16 специфичностью гена HLA-DRB1*, выделяющих МБТ генотипа Beijing.

5. Представленные генетические характеристики макро- и микроорганизма имеют прогностическое значение и их использование при выборе режимов этиотропной терапии повышает эффективность лечения по основным клинико-рентгенологическим показателям.

6. У подростков из контактов с целью прогноза возникновения и течения туберкулезной инфекции целесообразно проведение генетической идентификации аллельного полиморфизма гена HLA-DRB1*.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Идентификация аллельного полиморфизма гена HLA-DRB1* позволяет прогнозировать течение туберкулезной инфекции у лиц подросткового возраста, а именно:

S наличие 12 или 16 аллеля составляет риск развития тяжелых, прогрессирующих форм специфического процесса,

S наличие 01, 07, 13 аллелей способствует благоприятному течению туберкулезной инфекции.

2. В случае принадлежности МБТ генотипу Beijing химиотерапию следует проводить по режиму с высоким риском развития множественной лекарственной устойчивости.

3. Простота и доступность определения жизнеспособности МБТ по критериям скорости и массы роста позволяет рекомендовать его в качестве одного из дополнительных и прогностических признаков обострения и прогрессирования специфического процесса с целью своевременной и адекватной коррекции терапии.

4. Стойкое снижение уровня аг-макроглобулина и его фракций могут служить неблагоприятным прогностическим критерием течения туберкулеза органов дыхания у подростков

5. Целесообразно учитывать аллельпый полиморфизм гена HLA-DRB1 * при выборе метода этиотропной терапии.

6. В случае идентификации в генетическом паспорте пациента, 16 специфичности гена HLA-DRB1*, а также у подростков, выделяющих МБТ генотипа Beijing, срок фазы интенсивной терапии продлевается до 4-х -6- ти месяцев.

7. С целью прогноза возникновения и развития туберкулеза органов дыхания у подростков из контакта показано проведение генетической идентификации аллельного полиморфизма гена HLA-DRB1*.