Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Клинико-генетические особенности листовидных опухолей молочных желез

На правах рукописи

ДЕНЧИК ДАНИЛА АЛЕКСАНДРОВИЧ

Клинико-генетические особенности листовидных опухолей молочных желез

14.01.12-онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ДПР Ш

Москва 2012

005019780

005019780

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учрежденш «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российско" академии медицинских наук

Директор академик РАН и РАМН Давыдов Михаил Иванови Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Воротников Игорь Константинович

доктор медицинских наук Любченко Людмила Николаевна

Официальные оппоненты:

Хайленко Виктор Алексеевич д.м.н, профессор, ведущий научный сотрудник

отделения диагностики опухолей НИИ КО "РОНЦ им.Н.Н. Блохина" РАМН Насеткина Татьяна Васильевна д.б.н., профессор руководитель группы анализа

генома человека лаборатории биологических микрочипов Института молекулярной биологии им. В.А. Энгельгардта РАН

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «20» апреля 2012 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета (Д.001.017.02) при ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук.

Автореферат разослан «/ 3 » м-ар Тк 2012

года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор ' Барсуков Юрий Андреевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы исследования

Листовидные опухоли встречаются в онкологической практике сравнительно едко и не превышают 2% от всех новообразований молочных желез (Григорук .Г., с соавт., 2005).

Редкостью данных новообразований, своеобразием клинического течения и олиморфизмом морфологического строения . объясняются ограниченная сведомленность о них врачей и разнородность их взглядов, как на природу казанных процессов, так и на принципы лечебных подходов.

Способность к рецидивированию, малигнизации с развитием саркомы юлочной железы и отдаленному метастазированию являются основными собенностями листовидных опухолей, в связи с чем остается много вопросов, асающихся этиологии и патогенеза данной нозологической группы.

Молекулярный патогенез онкологических заболеваний, включает каскад енетических и эпигенетических событий, ведущих к активации онкогенов и нактивации генов опухолевой супрессии, лежащих в основе злокачественной рансформации. Ген TP 53 ( 17р 13.1 OMIM 19170) является одним из ключевых енов-супрессоров опухолевого роста, функция которого направлена на граничение вероятности возникновения генетически нестабильных клеток, путем егуляции большого спектра клеточных процессов, включая клеточную щфференцировку, пролиферацию и апоптоз (Чумаков П.М., 2007; Vousden К.H. et. 1., 2007; Копнин Б.П. 2008).

Активность белка ТР53 и функциональные нарушения гена TP 53 в начительной степени модифицированы как соматическими мутациями, так и енетическим полиморфизмом, наиболее значимым и информативным из которого вляются точечная замена гуанина на цитозин в 72-м кодоне 4-го экзона Ex4+119G>C, Arg72Pro, rsl042522) (Whibley et al. 2009; Denisov E. et al., 2011) а так е локус с вариабельным числом тандемных повторов (variable number of tandem epeats - VNTR) в 1-м интроне гена ТР53 - VNTR1. Определение потери етерозиготности (Loss of heterozigosity - LOH) высоко информативных

внутригенных локусов является определяющей информацией в отношен изучения клинико-генетических корреляций при доброкачественных злокачественных новообразованиях (Ridenpa М. et al., 1995; Friedrich М. et al., 200 Labe R. et al. 2007)

Все вышесказанное указывает на актуальность исследований, учитывающ генотипические варианты в гене ТР53, которые могут определять потенциальнь механизмы его участия в развитии и прогрессии листовидных опухолей.

Полученные данные послужат основой для определения дополнительнь критериев прогноза клинического течения заболевания.

Цель исследования

Оптимизация и улучшение диагностики и результатов лечения листовиднь опухолей с учетом структурно-функциональных перестроек гена ТР53.

Задачи исследования

1 Определить частоту соматических мутаций и потерю гетерозиготности ге ТР53 в различных компонентах листовидных опухолей.

2. Сопоставить клинические и генетические картины листовидных опухолей.

3. Провести анализ клинического течения в зависимости от гснотипическ( характеристик.

4. На основании клинико-генетического анализа изучить прогностическ значимость структурно-функциональных перестроек гена ТР53 в листовиднь опухолях.

5. На основании клинико-генетического анализа оценить выбор адекватно хирургического лечения листовидных опухолей.

Научная новизна

Впервые на уникальном материале, собранном в ФГБУ «РОНЦ им. H.H. лохина» РАМН с 1994 по 2009г. установлена взаимосвязь между изменениями на енетическом уровне с клиническим течением листовидных опухолей, что ткрывает совершенно новые возможности в диагностике и прогнозе данного аболевания.

Впервые на значительном клиническом материале листовидных опухолей ыполнен молекулярно-генетнческий анализ по генотипированию соматических утаций и анализ потери гетерозиготности высокоинформативных внутригенных юкусов гена ТР53.

На основании проведенного исследования показано, что потеря етерозиготности гена ТР53 в локусах VNTR1 и R72P характерна для локачественных листовидных опухолях и не выявлена в доброкачественном и юграничном вариантах листовидных опухолей.

Впервые в российской популяции определена частота соматических мутаций ена ТР53 и потери гетерозиготности в специфических внутригенных локусах гена ТР53 - VNTR1 и R72P при листовидных опухолях.

Определена прогностическая роль соматических мутаций и потери гетерозиготности участков VNTR1 и R72P гена ТР53 в развитии рецидива, малигнизации рецидива и отдаленного метастазирования листовидных опухолей. На основании результатов исследования определены рациональные объемы хирургического лечения.

Практическая значимость

Результаты проведенной работы могут быть использованы в профессиональной деятельности специалистов - маммологов при обследовании женщин с подозрением на листовидную опухоль.

Молекулярно-генетическая диагностика с целью определения соматических мутаций и потери гетерозиготности специфических внутригенных локусов гена

ТР53 может являться дополнительным диагностическим методом с цель прогнозирования течения данного заболевания.

Полученные результаты планируется использовать в практическ деятельности врачей - маммологов, онкологов, генетиков, а так же для разработ методических рекомендаций.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 17 января 2012 года на совмести научной конференции с участием хирургических отделений: диагностики опухоле опухолей молочных желез, опухолей женской репродуктивной систем реконструктивной и сосудистой хирургии, радиохирургии, патологоанатомическо отделения, лаборатории клинической онкогенетики НИИ КО ФГБУ "РОНЦ и H.H. Блохина" РАМН, кафедр онкологии Государственного бюджетно образовательного учреждения высшего профессионального образования Перво Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сечено Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федераци Московского государственного медико-стоматологического университет Российской медицинской академии последипломного образования.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы в журнал рекомендованных ВАК РФ, 2 тезиса и 2 статьи в журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 107 страницах машинописного текст состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и списка литератур включающего 30 источников отечественной и 120 источников зарубежно литературы. Иллюстрирована 39 таблицами и 26 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу диссертационной работы положен ретроспективный анализ 76 историй болезни пациенток получавших лечение и наблюдающихся по поводу листовидных опухолей молочных желез в ФГБУ "РОНЦ им. H.H. Блохина" РАМН за период с 1994 по 2009 годы включительно.

Основным критерием включения являлось гистологическое заключение, подтверждающее диагноз листовидной опухоли: доброкачественной, пограничной или злокачественной (рис. i).

15(20%)

Рис. 1. Распределение больных с листовидными опухолями молочной железы в зависимости от гистологического диагноза.

Листовидные опухоли молочных желез выявлены во всех возрастных группах. Возрастной интервал варьировал от 12 до 75 лет, однако чаще всего данное заболевание было диагностировано у женщин в возрасте от 30 до 50 лет (рис. 2).

16

1 14

£ 12 о

ш 10

0

¡5 8

1 6 I 4

2 0

16

11 10

6 | ё 6 б|

5 5 1 Я — Ш — Ц ■ 4 I 1 1:1

□ Доброкачественная 0 Пограничная ■ Злокачественная

До 20 лет 21-30

Более 60 лет

Рис. 2. Распределение больных с листовидными опухолями молочной железы по

I

возрасту. I

Больше чем у половины - 56,5% (43/76) пациенток диагностированы различные фоновые и доброкачественные изменения в молочных железах:! диффузная фиброзно-кистозная мастопатия у 40,8% (31/76) пациентки;1 фиброаденома - у 13,1% (10/76) больных; мастит в анамнезе отмечен в 2,6% (2/76)' случаях.

Нарушения менструального цикла, такие как раннее (раньше 13 лет) тц позднее (старше 15 лет) появление месячных; дисфункция яичников выявлена у| 13,1% (10/76) пациентов. Интересным наблюдением явилась диагностик^ листовидных опухолей у двух девочек 12-ти и 13-ти лет до установлений менструального цикла. Миомы матки и кисты яичников наблюдались у 9,2% (7/76) больных. I

Среди клинических данных прогностическое значение в определении типа листовидной опухоли имеет длительность существования опухоли с момента ее обнаружения пациенткой до обращения за медицинской помощью и темпы роста.

Анализируя темпы роста оказалось, что в 43 (56,5%) случаях был выявлен медленный рост, в 22 (28,9%) случаях отмечено двухфазное течение, ив 11 (14,4%) случаях быстрый рост образования. I

Пальпируемые лимфатические узлы эластической консистенции на стороне поражения были выявлены у 11,8% (9/76) пациенток, увеличение регионарных узлов (в аксиллярных областях) всегда носило реактивный характер.

Важную роль играет размер опухоли молочной железы. Размер листовидной |опухоли молочной железы колебался от 1 см., до 27 см. Средний размер в группе ¡доброкачественных листовидных опухолей составил 5,6 см., в то время как при (злокачественном варианте - 9,3 см., и при пограничном варианте - 8,3 см. Показано, что с увеличением размера опухолевого узла увеличивается процент листовидных опухолей пограничного и злокачественного вариантов.

Макроскопически доброкачественная листовидная опухоль представлена узлом как правило четко отграниченным от окружающей ткани молочной железы и не имеющем истиной капсулы. На разрезе представлен плотноэластической тканью серого цвета с характерными крупными сосочковыми структурами.

Микроскопическая картина характеризуется наличием крупных сосочковых структур, образованных рыхлой, либо плотной соединительной тканью, покрытой двумя слоями эпителиальных клеток (рис. 3).

Рис. 3. Микроскопическая картина доброкачественной листовидной опухоли.

Макроскопическая картина пограничных листовидных опухолей не 'отличалась от доброкачественных. Микроскопическая картина пограничных ¡листовидных опухолей отличалась от типичного варианта строения участками с 'повышенной клеточностью стромы, в которых появляются крупные уродливые 'клетки с гиперхромными ядрами, встречаются фигуры митоза в большом (количестве чем при доброкачественных опухолях (6-10 в 10 полях зрения).

Эпителиальный компонент опухоли мало отличается от такового пр^ доброкачественном варианте: встречаются очаги пролиферации эпителия ) протоках, реже это фокусы дольковой атипической гиперплазии, склерозирующег» аденоза, фокусы плоскоклеточной метаплазии эпителия в отдельных протока)1 (рис. 4).

Рис. 4. Микроскопическая картина пограничной листовидной опухоли.

1

Макроскопически злокачественные листовидные опухоли характеризуются н!

I

разрезе серо-розовой тканью мягко-эластической консистенции, на отдельный участках ткань узла напоминает "рыбье мясо", что характерно для сарком ил1> содержит фокусы костной и хрящевой плотности. Границы опухоли нечеткие, ткан? ее переходит незаметно в прилежащие отделы молочной железы почти по всем^ периметру узла в отличие от доброкачественных и пограничных вариантов.

Микроскопически: на первый план выходит стромальный компонет, почт!' полностью представляющий узел. Иногда видны участки типичного сосочковогс строения с довольно заметным эпителиальным компонентом. Пол^ соединительнотканного компонента образованы плотно или рыхло лежащим^ полиморфными клетками с уродливыми или овально-округлыми ядрами с заметный гиперхроматизмом. Отличительной чертой является большое число фигур митоза от 11 до 23 в 10 полях зрения. Отдельные участки стромального злокачественной; компонента имеют строение, соответствующее той или иной форме стромальный первичных сарком мягких тканей. Для злокачественной листовидной опухоли та? же характерно наличие фокусов некроза разной степени выраженности (рис. 5). I

»■ 4t ¿1i

Микроскопическая картина злокачественной листовидной опухоли.

Основным методом, применявшимся при лечении листовидных опухолей молочных желез являлся хирургический.

В условиях ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН оперативное лечение было проведено у всех 76 больных с листовидными опухолями, включенных в исследование. Анализируя лечебные подходы при листовидных опухолях можно констатировать, что использовался весь спектр оперативных вмешательств, выполняющихся при заболеваниях молочных желез (рис.6).

количество операций

■ Злокачественная й Пограничная D Доброкачественная

Рис. 6. Распределение больных с листовидными опухолями молочной железы по вариантам хирургического лечения.

После проведения хирургического лечения рецидивы заболевания был отмечены у 18,4% (14/76) пациентов: при доброкачественном варианте - у 13,2° (5/38) больных, а в случаях пограничной и злокачественной листовидных опухоля - 20% (3/20) и 26% (6/23), соответственно. В 4 случаях наблюдалась малигнизаци рецидива: в 13% (3/23) случаев при злокачественных и 2,6% (1/38) пр доброкачественных листовидных опухолях.

Механизмы, лежащие в основе феномена потери гетерозиготности на участк 17р 13.1 обуславливают утрату аллелей гена ТР53 на высоко вариабельном участк О/ЖЯ) 1-го интрона гена ТР53 и у гетерозиготных по Ех4+119С>С (И72Р полиморфизму больных раком молочной железы (ВопаГе е[ а!., 2003; КупсН е1 а1. 2006), в связи с чем в качестве молекулярных маркеров при изучении листовидны опухолей были выбраны соматические мутации и потеря гетерозиготност высокоспецифичных внутригенных локусов гена ТР53.

Молекуляро-генетическое исследование выполнено на образцах ДНК, выделенных из опухолевой ткани (стромального, эпителиального компонентов и нормальной ткани молочной железы) 76 пациенток. Во всех исследованных срезах эпителиальный и мезенхимальный компоненты были четко разграничены, что позволяло анализировать их отдельно (табл. 1).

Таблица 1

Изучаемые внутригенпые маркеры

Локус ТР53 Экзон Аллели Компоненты

VNTR1 1 интрон LOH1 LOH2 Стромальный Эпителиальный

R72P 4 экзон LOH1 LOH2 Стромальный Эпителиальный

Выделение геномной ДНК из опухолевой ткани каждого компонент (стромального, эпителиального и нормальной ткани) проводили с использование протеинкиназы К по стандартной методике (Garner, 1994).

На первом этапе исследовали всю кодирующую часть гена ТР53 (3-8 экзон) целью выявления соматических мутаций, с использованием полимеразно-цепно!

реакции и однонитевого конформационно-чувствительного электрофореза (БЗСР). На следующем этапе проводился микросателлитный анализ с целью выявления аллельного дисбаланса, а именно потери гетерозиготности гена ТР53 с использованием полимеразно-цепной реакции и электрофоретического метода. Последовательность праймеров и пример электрофореза представлена в таблице 2 и на рисунке 7.

Таблица 2

Последовательности праймеров

Регион Праймеры п.н. Ссылка

4-й экзон (Ех4+1190С) Р5,-ГГССССТСССААОСААТСОАТОА-3' 115'-ТСТСССААОСОАСАСААСАТОАС-3' 199 (Ага е! а1., 1990)

У1МТ11 (1-й интрон гена ТР53) Р5'-АСТССАСССТСООСААТААОАССТ-3' Я5'-АСААААСАТССССТАССАААСАОС-3' 131 (НаЬп е! а!., 1993)

.........

¡К'"'...;. :'.-.'■ ; ■■■• •'■.. Г

296 п.н.

169 п.н. 127 п.н.

12 3 4 5 6 7 Рис.7. Пример электрофоретического разделения продуктов рестрикции.

Статистический анализ

Информация вносилась в специально созданную реляционную базу данных. Критериями учета признаков являлись их наличие и степень выраженности. Обработку показателей проводили с использованием описательной статистики (среднее значение, медиана), а также с помощью методов медико-биологической статистики. Различия считались значимыми, если значение "р" было менее 0,05. .Анализ выживаемости производился с помощью метода Каплан-Майера (1958).

Статистическая обработка полученных в ходе исследования результате проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.).

Количественные признаки описывались с помощью медианы (Me) и 95°/ доверительного интервала (ДИ) (Me [-95%ДИ; +95%ДИ]). Для оценк статистической достоверности различий между группами определялись следующи параметры:

1. количественные показатели, две независимые группы - метод Манна-Уитни.

2. количественные показатели, более двух независимых групп - метод Краскела-Уоллиса.

3. качественные показатели - метод хи-квадрат, при необходимости поправкой Йетса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью проведения статистического анализа больные были разделены на rpi группы. Критерием разделения являлся гистологический вариант доброкачественный, пограничный и злокачественный.

Показано, что доброкачественная листовидная опухоль статистичесм достоверно возникает в более раннем возрасте по сравнению с пограничньт (р=0,002) и злокачественным вариантом (р=0,0002). Различия по возрасту межд пограничным и злокачественным вариантами не достоверны (р>0,05). Медиаш возраста больных доброкачественным вариантом составила 38 лет, a npi пограничном и злокачественном вариантах - 50 и 51 год соответственно.

При проверке статистической значимости для доброкачественного злокачественного вариантов листовидной опухоли по двухфазному теченш заболевания выяснилось, что, несмотря на то, что р = 0,04, отношения шансов =2,9 [0,9; 9,2] доверительный интервал включает в себя единицу, т.е. больш) вероятность двухфазного течения злокачественного варианта по сравнению

доброкачественным корректнее было бы определить в качестве тенденции. Для групп сравнения пограничная и злокачественная листовидные опухоли различия по двухфазному течению заболевания были статистически достоверны р=0,03; ОШ = 5,09; [1,04; 34,01]. Не было выявлено статистической достоверности между доброкачественным и пограничным вариантами листовидных опухолей и темпами роста (р>0,05).

Размеры опухолевого узла при доброкачественном варианте статистически достоверно меньше размера опухолевого узла злокачественного варианта листовидной опухоли (р=0,0057), что касается размеров опухолевого узла пограничного варианта листовидной опухоли, разница не достоверна (р>0,05). Не было выявлено статистических различий между размерами пограничных и злокачественных листовидных опухолей (р>0,05).

Для дальнейшего анализа влияния размера опухолевого узла на вероятность гистологического варианта листовидной опухоли проведена категоризация данных. За точку разделения была принята середина отрезка между средними значениями опухолевого узла для доброкачественного и злокачественного вариантов листовидной опухоли (рис. 8 точка А), таким образом, в одну группу вошли пациенты с размером узла <5,5 см; во вторую >5,5 см.

30 28 26

24 $ 22

| 20 о 18

| 12 I 10

о. 8 6 4 2 О

1- доброкачественный 3- злокачественный варианты листовидной опухоли

МееАэл I I 25%-75% I М!п-Мах

Рис. 8 Гистологический вариант в зависимости от размеров опухолевого узла.

Различия между группами оказались статистически достоверными; р=0,01; ОШ = 3,6; [1,2; 11,0].

При выполнении молекулярно-генетического исследования с целью определения соматических мутаций (кодирующая часть гена ТР53: 3-8 экзоны) и потери гетерозиготности внутригенных локусов У1ЧТШ и Я72Р гена ТР53 в изучаемой выборке больных (п=76) показано, что инактивация гена ТР53 характерна для 14,4% (11/76) листовидных опухолей.

Частота соматических мутаций гена ТР53 в злокачественных листовидных опухолях составила 34,7% (8/23) с достоверным преобладанием в стромальном компоненте - 87,5% (7/8) по сравнению с эпителиальным - 12,5% (1/8) компонентом опухолей.

Средний возраст больных у которых развитие злокачественных листовидных опухолей было ассоциировано с соматическими мутациями гена ТР53 (ШТР53) был на 5 лет меньше и составил 47 лет по сравнению с пациентами, опухоли которых содержали копию гена дикого типа (\vtTP53) - 52 года.

Частота потери гетерозиготности локусов УИТШ и Я72Р, изучаемая в стромальном и эпителиальном компонентах листовидных опухолей пациентов всех групп составила 14,4%(11/76).

Интересным фактом явилось отсутствие потери гетерозиготности в изучаемых внутригенных локусах при доброкачественных и пограничных листовидных опухолях, тогда как частота потери гетерозиготности УМТШ и К72Р локусов ТР53 в стромальном и эпителиальном компонентах злокачественных листовидных опухолях составила 47,8% (11/23), с 4-х кратным превышением этого показателя в стромальном компоненте листовидных опухолей: 39,1 (9/23) по сравнению с 8.6% (2/23) - в эпителиальном опухолевом компоненте злокачественных листовидных опухолей (рис. 9).

Рис. 9. Анализ мутаций и потери гетерозиготности гена ТР53.

При анализе участков гена ТР53 УМТЯ1 и 1172Р в нормальной ткани молочной железы не было выявлено потери гетерозиготности по изучаемым внутригенным локусам.

При изучении клинико-генетических корреляций показано, что при наличии потери гетерозиготности в локусах УЖШ и Я72Р гена ТР53 пациенты имели различные клинические проявления (рис. 10).

ЮН+ | 1_0Н-

□ Без прогрессии

□ Малигнизация рецидива

В Рецидив

М Метастазы

Рис. 10. Прогностическое значение потери гетерозиготности УШИ1 и 1Г72Р

гена ТР53.

Показано, что на развитие рецидива злокачественной листовидной опухоли статистически достоверно (р<0,05) влияет наличие соматических мутаций гена ТР53 и потеря гетерозиготности локусов УКТШ и Я72Р (табл. 3, 4).

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от наличия рецидива и ТР53-

мутаций

Рецидив \vtTP53 1>йТР53

Нет 13(87%) 4(50%)

Есть 2(13%) 4(50%)

Всего 15(100%) 8(100%)

Таблица 4

Распределение больных в зависимости от наличия рецидива и статуса

гена ТР53

Рецидив отсутствие ЬОН УЖГи и Я72Р \vtTP53 наличие ЬОН УШШ и Я72Р ПЛТР53

Нет 11(92%) 6(55%)

Есть 1(8%) 5(45%)

Всего 12(100%) 11(100%)

При оценке безрецидивной выживаемости больных в зависимости от наличия соматических мутаций гена ТР53 в опухоли, показано снижение показателей безрецидивной выживаемости пациентов, злокачественными листовидными опухолями которые были ассоциированы с соматическими мутациями ТР53 - 82 ± 8,1%, по сравнению с группой больных без генетических мутационных изменений-91 ±6% (рис. 11).

О нет рецидива рецидив

■ нет ТР53 гпи( есть ТР53 ти!

Рис. 11. Безрецидивная выживаемость больных в зависимости от мутантного

статуса гена ТР53.

Безрецидивная выживаемость больных при наличии потери гетерозиготности! локусов УЖШ и 1172Р, а так же соматических мутаций гена ТР53 в опухоли' составила 78 ± 8,8%, тогда как при отсутствии генетических изменений - 95,7 ±) 4,3% (рис. 12).

О нет рецидива рецидив

Бремя, лет

Рис. 12. Безрецидивная выживаемость больных в зависимости от статуса 1

ТР53.

В 13% (3/23) случаях у больных диагностирован малигнизированный рецидив) злокачественной листовидной опухоли. В 8,6% (2/23) малигнизация рецидива была ассоциирована с наличием соматических мутаций и потери гетерозиготности локусов У1ЧТШ и Я72Р гена ТР53, в связи с чем можно констатировать тенденцию1 возникновения малигнизированного рецидива злокачественной листовидной опухоли при патологическом 7Р55-генотипе (р < 0,05) ОШ = 5,7; [0,5; 64,3].

Гематогенные метастазы нами отмечены в 4 случаях злокачественной листовидной опухоли, при доброкачественном и пограничном вариантах отдаленных метастазов не выявлено. Все больные с отдаленными проявлениями заболевания умерли в течение трех лет после операции (рис. 13).

Медиана наблюдения пациентов со злокачественными листовидными опухолями составила 8 лет. Общая выживаемость больных составила 83 ± 8%.

о жива О умерла

1,2 р---т---г----,---,---,-------.---

1.1

-0,1

-0.2 I—---*-»---*---—-*--*---'---

О 2 4 6 8 10 12 14 16

время, лет

Рис. 13. Общая выживаемость больных злокачественными листовидными

опухолями.

При оценке развития отдаленных метастазов злокачественных листовидных опухолей в зависимости от потери гетерозиготности локуса УНТИЛ в опухоли показано статистически достоверная зависимость (р<0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Распределение больных в зависимости от наличия отдаленных метастазов и LOH локуса VNTR1

Метастазы отсутствие LOH VNTR1 наличие LOH VNTR1

Нет 15(94%) 4(57%)

Есть 1(6%) 3(43%)

Всего 15(100%) 7(100%)

Соответственно, показатели общей выживаемости больных1

I

злокачественными листовидными опухолями при наличии потери гетерозиготности локуса \nSTTRl были ниже и составили 87 ± 7,1%, по сравнению с таковыми у пациентов без потери гетерозиготности в изучаемом локусе - 95,7 ± 4,3% (рис. 14).

О жива умерла

Время, лет

Рис. 14 Общая выживаемость больных в зависимости от наличия LOH локуса

VNTR1.

Таким образом определение соматических мутаций и потери гетерозиготности внутригенных специфических локусов гена ТР53 в листовидных опухолях может быть использовано в качестве дополнительного молекулярно-генетического диагностического метода с целью прогнозирования течения заболевания и оптимизации тактики лечения больных.

23

ВЫВОДЫ

1. Показано, что инактивация гена ТР53 характерна для 14,4% листовидных опухолей.

2. Впервые в российской популяции определена частота соматических мутаций гена ТР53 (34,7%) и потери гетерозиготности в специфических внутригенных локусах VNTR1 (30,4%) и R72P (17,3%) в злокачественных листовидных опухолях. Частота потери гетерозиготности в стромальном компоненте (39,1%) в четыре раза превышает соответствующий показатель в эпителиальном (8,6%).

3. Наличие соматических мутаций гена TP53 и потеря гетерозиготности специфических внутригенных локусов в опухоли достоверно влияет на развитие рецидива болезни (р<0,05). Безрецидивная выживаемость больных при наличии LOH VNTR1, R72P и соматических мутаций гена ТР53 составила 78 ± 8,8%, а при отсутствии 95,7 ± 4,3%.

4. Сочетание соматических мутаций и потери гетерозиготности внутригенных локусов гена ТР53 в опухоли достоверно влияет на развитие малигнизированного рецидива (р<0,05).

5. Наличие потери гетерозиготности локуса VNTR1 гена ТР53 достоверно повышает риск развития отдаленных метастазов. (р<0,05 ). Общая выживаемость больных при наличии LOH VNTR1 составила 87 ± 7,1%, а при отсутствии LOH VNTR1 95,7 + 4,3.%

6. Достаточный объем оперативного вмешательства при доброкачественных и пограничных листовидных опухолях - секторальная резекция молочной железы. При тотальном поражении или больших размерах опухолевого узла - мастэктомия. Для злокачественных листовидных опухолей достаточный объем оперативного вмешательства - мастэктомия. Нет оснований для выполнения лимфодиссекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Денчик Д. А. Особенности листовидных опухолей / Д.А. Денчик, И.К. Воротников, JI.H. Любченко, O.A. Анурова, A.B. Быкова // Опухоли женской репродуктивной системы 2010г.- №3 с. 21-24.

2. Денчик Д.А. Листовидные опухоли молочных желез / Д.А. Денчик, И.К. Воротников, A.B. Быкова, O.A. Анурова, Л.Н. Любченко // Научно-практический рецензируемый медицинский журнал «Справочник акушера-гинеколога»-2011.- №5-6 с.15-17.

3. Воротноков И.К. Саркомы и листовидные опухоли молочных желез. Клинико-генетические особенности / И.К. Воротников, Д.А. Денчик // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи 2010г.- №4 с. 24-30.

4. Быкова A.B. . Рак молочных желез у мужчин: некоторые генетические аспекты / A.B. Быкова, И.К. Воротников, Л.Н. Любченко, Е.М. Погодина, Е.А. Ким, Д.А. Денчик // Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ — Душанбе, 2010,-С. 141 с. 27.

5. Быкова A.B. Рак молочной железы у мужчин: генетические аспекты / A.B. Быкова, И.К. Воротников, Л.Н. Любченко, Д.А. Денчик // Материалы научно-практической конференции «Достижения современной онкологии» Барнаул 2010г-с. 15.

6. Быкова A.B. Роль мутации генов BRCA 1 и BRCA 2 в возникновении рака молочных желез у мужчин / A.B. Быкова, И.К. Воротников, Л.Н. Любченко, Я.В. Вишневская, Д.А. Денчик // Опухоли женской репродуктивной системы. 2011г.-№1 с. 29-32.

7. Быкова A.B. Проблема рака молочной железы у мужчин / A.B. Быкова, И.К. Воротников, Я.В. Вишневская, Д.А. Денчик, Л.Н. Любченко // Сибирский онкологический журнал- 2011г,- №4. г.Томск с. 64-68.

Подписано в печать 17.02.12 . Формат 60*84/16. Бумага офисная «5уе1оСору». Тираж 100 экз. Заказ № 3 *7 Отпечатано на участке множительной техники фГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское ш., 24