Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-генетические ассоциации кардиомиопатий

На правах рукописи

БЕРГ Арвид Робертович

КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АССОЦИАЦИИ КАРДИОМИОПАТИЙ

14.01.05. - кардиология

-8 ИЮЛ 2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург-2015

005570357

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Официальные оппоненты: Шапошник Игорь Иосифович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра пропедевтики внутренних болезней, заведующий кафедрой; Заклязьминская Елена Валерьевна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский Научный Центр Хирургии имени академика Б.В. Петровского», заведующая лабораторией медицинской генетики.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии», г. Томск.

Защита состоится 16 сентября 2015 г. в _часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.02. при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке (460000, г. Оренбург, проспект Парковый, 7) и на сайте (http://www.orgma.ru) государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан 2015 г.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент, Чепурная Анна Николаевна

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Бугрова Ольга Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Кардиомиопатии (КМП) - тяжелые поражения миокарда невыясненной этиологии (Bridgen W., 1957). Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1995 года КМП подразделяются на 3 группы - дилатационные (ДКМП), гипертрофические (ГКМП) и рестриктивные (РКМП). Выделяются также дополнительные группы: аритмогенная КМП, специфические КМП, к которым отнесена ишемнческая кардиомиопатия (ИКМП), развивающаяся на фоне атеросклероза коронарных сосудов, неклассифицируемые КМП. В последние годы появились новые классификации КМП, составленные по этиологическому принципу с отчетливой генетической направленностью. Согласно новому определению КМП представляют собой неоднородную группу заболеваний миокарда, связанных с нарушением механической или электрической функций, которые обычно, хотя и не обязательно, сопровождаются патологической гипертрофией или дилатацией желудочков сердца и обусловлены различными причинами, многие из которых генетические (Моисеев B.C., 2012).

Однако, существует мнение ученых, что ДКМП и ИКМП может объединять общая этиология, поскольку ИКМП возникает не у всех больных ишеми-ческой болезнью сердца (ИБС) (Снмоненко В.Б., 1999).

В настоящее время известно, что наличие мутаций генов, может сопровождаться развитием ДКМП (Arbustini Е„ 2002). Возможно, особенности поражения миокарда при ИКМП окажутся генетически обусловлены и исключение из классификации ИКМП, окажется неоправданным (Моисеев B.C., 2006).

Особенностями КМП являются раннее развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН) и высокие показатели смертности (Абдулаев Т.А., 2010).

До сих пор нет единых данных по эпидемиологии, классификации КМП, не известны в большинстве случаев их этиология и патогенез, терапия в настоящее время сводится лишь к лечению ХСН. КМП поражает лиц трудоспособного возраста, а ее развитие всегда означает тяжелый жизненный прогноз, что определяет социальную значимость данной проблемы.

Сердечно-сосудистая патология является клинически гетерогенной и этиологически мультифакторной с выраженным в различной степени генетическим компонентом. Генетические факторы обусловливают предрасположенность или устойчивость индивида к развитию или прогрессированию многих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Современные данные свидетельствуют, что в развитии ХСН играет большую роль ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), цитокины, гены детоксикации. Поэтому изучение значений полиморфизма генов РААС, полиморфизма генов цитокинов, полиморфизма генов детоксикации ксенобиотиков в развитии кардиомиопатий является в настоящее время актуальной проблемой.

Степень научной разработанности темы исследования. Существующая на сегодняшний день литература, посвящённая исследованию кардиомиопатий, чрезвычайно обширна. На сегодня остаются до конца невыясненными вопросы этиологии кардиомиопатий, как заболеваний приводящих к ранней инвалидизации лиц трудоспособного возраста. В связи с этим учёные продолжают поиск новых этиологических факторов и тактики лечения. Большой вклад в изучение кардиомиопатий внесли: Т.А. Абдулаев, B.C. Моисеев, В.Б. Симо-ненко, P. Elliot, W. Bridgen и др. Вопросами молекулярно-генетических исследований при кардиомиопатиях занимались B.C. Моисеев, В.Б. Симоненко, А.Д. Багмет и др., вопросы развития хронической сердечной недостаточности исследовали такие учёные как Т.А. Абдулаев, Ю.Н. Беленков и др. В данной работе впервые при кардиомиопатиях исследованы полиморфные варианты генов: ангиотензинпревращающего фермента, глутатион-8-трансферазы класса Ml (CSTM1) - маркера повреждения функции детоксикации ксенобиотиков, ключевых интерлейкинов 8 (ILS) и 10 (ILIO), и полиморфизм генов ассоциировался с риском развития кардиомиопатий. В связи с этим комплексное исследование кардиомиопатий имеет актуальное значение.

Цель исследования. Сопоставление полиморфных вариантов генов (ан-гиотензанпревращающего фермента (АСЕ), глутатион-8-трансферазы класса Ml (GSTM1) - маркера повреждения функции детоксикации ксенобиотиков, ключевых интерлейкинов 8 (ILS) и 10 (ILIO)) с результатами клинико-инструментальных исследований и обоснование их роли при дилатационной и ишемической кардиомиопатиях.

Задачи исследования:

1. Проанализировать клннико-инструментальные данные у больных дилатационной и ишемической кардиомиопатиями.

2. Изучить распределение частот генотипов и аллелей полиморфного ло-куса гена ангиотензинпревращающего фермента (АСЕ) при дилатационной и ишемической кардиомиопатиях и сопоставить данные инструментальных ис-

следований с полиморфным локусом 1Ю гена ангнотензинпревращающего фермента.

3. Исследовать делеционный полиморфизм гена глутатион-Б-трансферазы (СБТМ!) у больных кардиомиопатиями.

4. Изучить полиморфизм -251Т>А гена интерлейкина 8, полиморфизм -627С>А гена интерлейкина 10 у больных дилатационной и ишемической кардиомиопатиями.

5. На основании полученных данных изучения полиморфного локуса 1Ю гена ангнотензинпревращающего фермента (АСЕ), делеционного полиморфизма гена глутатион-З-трансферазы (ОБТМ1), полиморфного локуса -251Т>А интерлейкина 8, полиморфного локуса -627С>А интерлейкина 10, определить их значимость в развитии хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна. Сопоставление клинико-генетических ассоциаций показало схожесть полученных результатов у больных дилатационной и ишемической кардиомиопатиями. Впервые установлено, что частота генотипа ОБ полиморфного локуса //£) гена ангнотензинпревращающего фермента (АСЕ) при дилатационной кардиомиопатии была увеличена по сравнению с контролем, а риск развития дилатационной кардиомиопатии был повышенным в 2,8 раза. Аллель Б полиморфного локуса //£) гена ангнотензинпревращающего фермента (АСЕ) чаще встречался у больных ишемической кардиомиопатией, а риск развития ишемической кардиомиопатии был повышенным в 1,7 раз. Делеционный генотип полиморфного локуса гена глутатион-8-трансфсразы (С5ТМ1) сочетался с высоким риском развития желудочковых нарушений ритма, с повышенным индексом сферичности и более низкой фракцией выброса. Полученные результаты изучения клинико-генетических ассоциаций существенно дополняют данные о дилатационной и ишемической кардиомиопатиях.

Научно-практическая значимость. Проведение комплексного обследования больных с хронической сердечной недостаточностью, включающего кли-нико-инструментальные и генетические данные, позволяет осуществить своевременную диагностику дилатационной и ишемической кардиомиопатии на ранних стадиях хронической сердечной недостаточности, определить факторы риска и прогноза, что дает возможность своевременно проводить лечение этого контингента больных.

Методология и методы исследования. В исследование были включены здоровые и больные люди. В клиническую группу отобрано 90 пациентов с кар-диомиопатиями (ДКМП и ИКМП), контрольную группу составили 104 практически здоровых индивида. Проводились стандартные инструментальные методы обследования: электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭХО КГ), сцинти-графия миокарда, коронарография, холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ). Генетические исследования проводились методом полимеразной цепной реакции синтеза ДНК.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сопоставление клинико-инструментальных показателей у больных ди-латационной и ншемической кардиомиопатиями позволило определить идентичность и схожесть механизмов в развитии хронической сердечной недостаточности у этого контингента больных.

2. Анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфного ло-куса I/D гена АСЕ показал увеличение частоты генотипа DD по сравнению с контролем, а риск развития этой патологии оказался повышенным в 3 раза. При анализе частот аллелей и генотипов полиморфного локуса I/D гена АСЕ установлено увеличение аллеля D в группе больных ишемической кардиомио-патией, а риск развития данной патологии при наличие аллеля D был повышен в 2 раза. Генотип DD ассоциировался с увеличением желудочковых нарушений ритма и более низкой фракцией выброса у пациентов с дилатационной и ишемической кардиомиопатиями.

3. Установлена ассоциативная связь делеционного генотипа гена - глута-тион-Б-трансферазы класса мю (р) с высоким значением индекса сферичности, более низкой фракцией выброса и желудочковыми нарушениями ритма.

4. Достоверных различий в распределении частот генотипов, аллелей полиморфного локуса -251 Т>А гена ILS, полиморфного локуса -627С>А гена ILIO между группами больных дилатационной и ишемической кардиомиопатиями и группой контроля не было обнаружено.

Внедрение результатов исследований в практику. Материалы диссертации включены в программу обучения врачей на кафедре терапии и общей врачебной практики Института последипломного образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Мини-

стерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России). Результаты исследования внедрены в работу кардиологического отделения ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова (зав. отд. к.м.н. Рахматуллнна А.Р.).

Степень достоверности и апробация результатов. Результаты клшшко-генетических исследований: сопоставление клинико-инструментальных, функциональных показателей сердечно-сосудистой системы, состояние полиморфизма генов ангиотензинпревращатощего фермента и генов детоксикации ксенобиотиков: глутатион-Б-трансферазы (ОЙТМ-!), генов ключевых цитокннов ИЛ-8, ИЛ-10, приведённые в диссертации, полностью соответствуют данным, имеющимся в регистрационных документах (протоколах, историях болезни). Обоснованный объём первичного материала в работе, выполненный с использованием современных генетических исследований (методом ПЦР синтеза ДНК), инструментальных исследований, наличие полной первичной документации, достаточная статистическая обработка результатов исследований позволяют заключить, что полученные данные исследования являются достоверными.

Апробация работы. Диссертация обсуждена на заседании проблемной комиссии «кардиология» при ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России с участием кафедр терапевтического профиля (протокол № 5 от 28.02.14 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано семь научных работ, в том числе четыре в журналах, включенных в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикации материалов диссертаций.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах, содержит 23 таблицы и 13 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 270 источников, из них 97 отечественных и 173 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Клиническая часть работы выполнена в кардиологическом отделении Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова г. Уфа, РБ (главный врач - к.м.н. Нагаев Р.Я., зав. отделением - к.м.н. Рахматуллнна А.Р.). Лабораторные исследования выполнены в генетической лаборатории кафедры биологии БГМУ (зав. кафедрой - д.м.н. проф. Викторова Т.В.).

7

Включение больных и здоровых людей в программу обследования проходило после подписания информированного согласия, в соответствии со статьей 31 кодекса РФ «Об охране здоровья граждан».

В клиническую группу было отобрано 90 пациентов (70 мужчин и 20 женщин). Больные были разделены на 2 группы: 48 пациентов с ишемической кардиомиопатией (33 мужчин и 15 женщин) и 42 пациента с дилатационной кардиомиопатией (37 мужчин и 5 женщин).

Средний возраст пациентов с КМП составил 52,26±0,96 года (для пациентов с ДКМП - 46,88±1,32 лет, для пациентов с ИКМП - 56,93±0,94 лет).

Контрольную группу составили 104 практически здоровых индивида жители Республики Башкортостан (в возрасте 54,12±8,57 года) отобранные по возрасту, полу и этнической принадлежности, без хронических заболеваний, в том числе, без патологии сердечно-сосудистой системы в анамнезе.

Диагноз заболеваний ДКМП и ИКМП устанавливался согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра, национальным рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов и Общества сердечно сосудистой недостаточности (ВНОК и ОССН) по диагностике и лечению ХСН (третий и четвертый пересмотр).

Диагностическими критериями по эхокардиографии (ЭХО КГ) для установления диагноза КМП были: фракция выброса (ФВ) левого желудочка менее 45%, конечно диастолический размер (КДР) левого желудочка более 117% от нормальных значений (Шостак H.A., 2007).

Больные с аортальной регургитацией и стенозом, больные с протезированными клапанами, имплантированными кардиостимуляторами, с тяжелыми заболеваниями печени, почек, легких, крови, а так же пациенты с активными воспалительными процессами, онкологическими и иммуннопатологическими заболеваниями в исследование не включались.

Всем пациентам проводилась оценка симптомов (жалоб), объективных данных, основанная на национальных рекомендациях ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий и четвертый пересмотр, 2009; 2013) и рекомендациях Европейского ESC (2008; 2012) и Американского - АСС/АНА (2009) общества кардиологов.

При осмотре выявляли периферические отеки, набухание яремных вен, латеральное смещение верхушечного толчка, притупление или тупость лёгоч-

ного звука, выслушивался третий тон сердца, ритм галопа, шумы, связанные с дисфункцией клапанов, влажные хрипы в лёгких, гепатомсгалню, асцит.

Пациентам исследовали общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмму.

В программу инструментальных методов обследования входили: ЭКГ, ЭХО КГ, ХМ ЭКГ, сцинтиграфия миокарда.

Материалом для молекулярно-генетического анализа служили образцы ДНК, выделенные из лимфоцитов периферической крови больных методом фе-нольно-хлороформной экстракции. Кровь набирали в пробирки со стандартным консервантом (1мл глюгицира в соотношении 4:1). До выделения ДНК кровь хранили при температуре +4°С, не более 2 недель. Для выделения ДНК к 4 мл крови добавляли 50 мл лизирующего буфера, содержащего 320 мл сахарозы 1% тритона Х-100, 5 мл MgCl2, 10 мл трис HCl (pH 7,6). Ядра осаждали центрифугированием в течение 20 минут (Mathew С.С., 1984; Ashavaid T.F., 2000).

Изучение полиморфных локусов проводилось методом полимеразной цепной реакции синтеза ДНК. Перечень исследованных локусов, последовательности локусспецифических олигонуклеотидных праймеров, способы детекции полиморфизмов и номенклатура аллелей взяты из литературных источников (Hull J., 2001; Kaluza W., 2001; Lyon H., 2004; Gonlugur U„ 2006).

Математическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакетов статистических программ: STATISTICA v.6.0, BIOSYS-2, Microsoft Access, BIOSTAT (Primer of Biostatistics version 4.03), а также программы «The EH soft ware program» (Rockefeller University; New York, NY).

Вычисляли среднеарифметическое (M), среднеквадратичное отклонение (а), стандартную ошибку среднего (ш). Для сравнения групповых средних в двух группах для показателей, у которых критерий Колмогорова-Смирнова подтверждал нормальность распределения, использовался t-критерий Стьюден-та, если нормальность распределения отвергалась - критерий Манна-У итнн.

Достоверность различий в распределении частот аллелей и генотипов между группами и ассоциацию с клиническим течением заболевания выявляли, сравнивая выборки с использованием критерия с поправкой Иэйтса с помощью программы Biostat. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Относительный риск заболевания по конкретному признаку вычисляли как соотношение шансов.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Клиническая характеристика больных дилатациоииой и шпемнче-ской кардиомиопатиями. По оценки жалоб у пациентов с КМП были получены следующие данные. При ДКМП жалобы на утомляемость предъявляли 37 (88%), одышку 35 (83%), сердцебиение 29 (69%), кашель 14 (33%), ортопноэ 20 (48%) больных. При ИКМП утомляемость встречалась у 40 (83%), одышка 34 (71%), сердцебиение 27 (56%), кашель 16 (33%), ортопноэ 24 (50%) пациентов.

Таким образом утомляемость, одышка, сердцебиение чаще выявлялись у пациентов с ДКМП.

Тяжесть состояния у пациентов с КМП оценивалась по классификации ХСН Нью-Йоркской Ассоциации сердца (NYHA). По нашим данным у 2 (4,8%) пациентов с ДКМП диагностирована ХСН ФК II, у 31 (73,8%) - ХСН ФК III, у 9 (21,4%) ХСН - ФК IV. При ИКМП у 3 (8,3%) ХСН ФК II, у 39 (81,3%) -ХСН ФК III, у 5 (10,4%) - ХСН ФК IV. У большинства пациентов с ДКМП и ИКМП был поставлен III ФК. IV ФК выставлялся более редко, однако чаще выявлялся у пациентов с ДКМП.

При оценке клинических признаков пациентов с ДКМП выявлялись: застой в легких у 30 (71%), периферические отеки у 27 (64%), гепатомегалия у 28 (67%), набухание яремных вен у 28 (67%), тахикардия у 27 (64%).

При осмотре больных с ИКМП наблюдались: застой в легких у 31 (64%), периферические отеки у 32 (66%), гепатомегалия у 26 (54%), набухание яремных вен у 24 (50%), тахикардия уЗО (63%).

По клиническим признакам застой в легких, гепатомегалия также чаще выявлялись у больных ДКМП.

Проанализировав анамнестические данные по длительности заболеваний, мы получили следующие результаты: ДКМП до 1 года была выявлена у 24 (57%), от 1 года до 5 лет у 15 (36%), более 5 лет у 3 (7%) пациентов. ИКМП до 1 года имели 10 (21%), от 1 года до 5 лет 25 (52%), более 5 лет 13 (27%) пациентов. Среди пациентов с ДКМП большинство составили лица с давностью заболевания до 1 года, при ИКМП - 5 и более лет.

Так же необходимо отметить, что у 37 (77%) пациентов с ИКМП был перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе.

10

Результаты инструментальных методов обследования. Пациентам с КМП при необходимости уточнения диагноза проводилась коронарография (27 пациентам с ДКМП и 40 с ИКМГГ).

При ДКМП не выявлено гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий. При ИКМП выявлены тяжелые стенозирующие поражения одновременно трех коронарных артерий у 24 пациентов, поражения двух коронарных артерий были диагностированы у 16 пациентов.

70 пациентам с КМП было проведено ХМ ЭКГ (30 пациентам с ДКМП и 40 пациентам с ИКМП).

При анализе ХМ ЭКГ пациентов, страдающих ДКМП и ИКМП, определялась эктопическая активность (плотность эктопии), как отношение числа эктопических (ЗЯБ к общему числу С^Б. По нашим данным плотность аритмии при ДКМП составила 4,282%, при ИКМП 4,165%.

Всем пациентам с кардиомиопатиями проводилась ЭХО КГ.

У всех пациентов (100%) констатирован гипокинетический тип кровообращения и признаки сердечной декомпенсации. Это подтверждалось - увеличением числа сердечных сокращений, объемов обоих желудочков, снижением сократительной функции миокарда и наличием очагов гипо- и акинезии. В наших исследованиях у больных ДКМП и ИКМП по данным ЭХО КГ были расширены все камеры сердца. Получены схожие результаты по показателям КДР, КСР, КДО, КСО, УО, размеры ЛП, ПП, ПЖ. ФВ была снижена как при ДКМП (32,8250±1,1683), так и при ИКМП (36,7174±1,0662), однако ФВ была меньше при ДКМП (р<0,05). Также ТЗС (при ДКМП - 9,5128±0,1657, при ИКМП -10,4444±0,2907), ТМЖП (при ДКМП - 9,3250±0,1850, при ИКМП -10,0217±0,3231) была меньше при ДКМП по сравнению с ИКМП (р<0,05). Дальнейшие наши расчеты показали достоверные различия у пациентов с ДКМП и ИКМП по показателям: индекс сферичности диастолическии (ИСд) и относительная толщина стенок (ОТС). ИСд - у больных ДКМП -0,807839±0,01, у больных ИКМП - 0,76892±0,06 (р<0,05). ОТС - у больных ДКМП 0,282011±0,07 у больных ИКМП - 0,31142±0,01 (р<0,05).

Наши результаты показывают дезадаптивное ремоделирование левого желудочка у пациентов, страдающих ДКМП и ИКМП (национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН., 2009; 2013), однако данные изменения были более выраженными при ДКМП (таблица 1).

При проведении однофакторного дисперсионного анализа была обнаружена ассоциация размеров левого предсердия с нарушениями ритма по данным ЭКГ. Так было показано, что у больных с синусовым ритмом размер левого предсердия по данным ЭхоКГ меньше (46,48 мм) по сравнению с больными, у которых наблюдалась фибрилляция предсердий (51,35 мм) (Р=13,88; р=0,01).

Была также обнаружена корреляция показателей фракции выброса к эктопической активности. Уровень корреляции Пирсона составил г=0,411 (р=0,01). При снижении фракции выброса наблюдалось повышение плотности эктопии.

Таблица 1 - Показатели ЭХО КГ при ИКМП и ДКМП

Показатели Среднее в группе ДКМП Ошибка средней Среднее в группе ИКМП Ошибка средней Значимость

КДР 67,5750 1,1613 66,4783 0,8607 0,5416

КСР 57,0250 1,3036 54,2444 0,9651 0,08956

тмжп* 9,3250 0,1850 10,0217 0,3231 0,04789

тзс* 9,5128 0,1657 10,4444 0,2907 0,01564

эксМЖП 3,6944 0,2384 4,2955 0,2738 0,11496

эксЗС* 7,1667 0,2650 7,8605 0,2934 0,03065

КДО 232,0541 9,3288 229,0435 6,6691 ' 0,93064

ксо 156,4054 8,0665 141,7556 6,0638 0,22043

УО 75,7568 3,2359 83,0222 2,5505 0,08129

ФВ* 32,8250 1,1683 36,7174 1,0662 0,01697

лп 48,25 0,9098 48,5435 0,9837 0,56185

пп 45,7632 1,9910 Г 45,5435 0,8754 0,71923

ПЖдиаст 38,2895 1,0427 37,0435 1,0150 0,40305

Аорта* 32,4250 1,0018 34,9556 0,5621 0,03613

ЛГ 42,1351 2,1265 43,6487 2,3244 0,59353

ММЛЖ 340,066 12,41067 366,4106 6,618851 0,192561

ИММЛЖ 180,2392 7,097927 190,5852 7,957811 0,340900

ИСд* 0,807839 0,011261 0,76892 0,006663 0,027868

отс* 0,282011 0,0069 0,31142 0,009654 0,01936

(*) - значимые различия на уровне значимости 0,05.

Статистически значимые различия были обнаружены по показателям КДР в разных группах в зависимости от функционального класса ХСН. Так у лиц со II функциональным классом ХСН средний уровень КДР составил - 61,20 мм, в группе с III функциональным классом ХСН - 66,99 мм, а в группе людей с IV классом - 69,07 мм (F=3,75; р=0,03).

Результаты молекулярно-генетических исследований Полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента у больных с кардиомиопатиями. При анализе распределения частот аллелей и генотипов полиморфного локуса 1/й гена АСЕ в группах больных с ДКМП и контрольной группе были найдены статистически достоверные различия (таблица 2).

Таблица 2 - Распределение аллелей и генотипов гена АСЕ в группах больных с ДКМП и в контрольной группе

Генотипы Больные ДКМП Контрольная группа х2 Р СЖ

абс. частота абс. частота

п 40 103

II 12 0,300 37 0,359 0,224 0,636 0,765

Ю 13 0,325 48 0,466 1,801 0,180 0,552

ОЭ 15 0,375 18 0,175 5,429 0,020 2,834

I 37 0,463 122 0,592 3,421 0,064 0,593

Б 43 0,538 84 0,408 3,421 0,064 1,688

Так частота генотипа ББ была значительно выше в группе больных ДКМП (37,5 против 17,5% соответственно, х2=5,43; р=0,020). Риск развития ДКМП при наличии данного генотипа был повышен практически в три раза (СЖ=2,83). В группе с ДКМП также, как и в группе с ИКМП чаще встречался аллель Б , по сравнению с группой контроля (53,8 против 40,8%), но различия не достигли уровня статистической значимости (^2=3,42; р=0,064).

Статистический анализ показал похожие тенденции к распределению частот аллелей и генотипов у больных с ИКМП (таблица 3).

Таблица 3 - Распределение аллелей и генотипов гена АСЕ в группах больных с ИКМП и в контрольной группе

Генотипы Больные ИКМП Контрольная группа

абс. частота абс. частота •> X Р ОЯ

п 46 103

II 11 0,239 37 0,359 1,586 0,209 0,561

Ю 20 0,435 48 0,466 0,031 0,861 0,882

ОЭ 15 0,326 18 0,175 3,391 0,066 2,285

I 42 0,457 122 0,592 4,201 0,041 0,579

Б 50 0,543 84 0,408 4,201 0,041 1,730

При анализе распределения по генотипу ОБ прослеживается четкая тенденция к его преобладанию в группе больных ИКМП, так частота этого генотипа в группе больных составила 32,6%, а в группе контроля она равнялась 17,5% (Х2=3,39; р=0,066).

Аналогичная тенденция сохранялась при распределении частот аллелей, так аллель Б чаще встречалась у больных ИКМП (54,3 против 40,8%, соответственно х2=4,20; р=0,041), в отличии от аллеля I, который чаще встречался в группе контроля (45,7 против 59,2%, соответственно х2==4,20; р=0,041). Риск развития ИКМП при наличии аллеля Б у индивида был повышен практически в два раза ((Ж=1,73).

Был проведен подробный анализ клинического течения в группах больных с ИКМП и ДКМП в зависимости от генотипов полиморфного локуса //£> гена АСЕ. Проанализировав процентные соотношения больных, у которых наблюдалась экстрасистолия в зависимости от генотипа, мы выявили, что частота больных, у которых наблюдались желудочковые экстрасистолы, в группе индивидов с генотипом БО составила - 72,7%, Ю - 62,9%, II - 46,2%. Статистический анализ средней частоты экстрасистолии в этих группах по данным ХМ ЭКГ показал, что среднее количество экстрасистол в группе индивидов с генотипом ББ составило - 2504, Ш - 1769, II - 1343 0=3,16, р=0,01).

Статистически значимые различия наблюдались также при анализе данных Эхо КГ и распределении генотипов полиморфного локуса //£> гена АСЕ. Так в группе больных с генотипом ББ ТМЖП была выше, чем в группах с генотипами 1Б и II, (11,19 мм, 10,47 мм и 10,16 мм, 1=2,36, р=0,04). При анализе ФВ также наблюдались статистически достоверные различия: так в группе индивидов с генотипом ББ фракция выброса составляла 35,27%, в группе с генотипом 1Б - 37,52%, II - 39,80% 0=2,23, р=0,05).

Таблица 4 - Ассоциация желудочковой экстрасистолии с генотипами полиморфного локуса 1Ю гена АСЕ при ДКМП и ИКМП

Больные ДКМП Генотип и 1

и ИКМП II 1Б ББ ' Р

Доля больных с ЖЭС 46,2% 62,9% 72,7% 10,93 - 0,004

Среднее кол-во ЖЭС 1343 1769 2504 - 3,16 0,01

Анализ делеционпого полиморфизма гена С$ТМ1. Статистически достоверных различий между группами больных ДКМП и группой контроля выявлено не было (таблица 5).

Таблица 5 - Распределение генотипов гена С5ГЛ// в группах больных с ДКМП и в контрольной группе

Генотипы Больные ДКМП Контрольная группа х2 р OR

абс. частота абс. частота

п 42 104

Normal 23 0,548 59 0,567 0,00 0,975 0,92

Del 19 0,452 45 0,433 0,00 0,975 1,08

Частота дслеции в группе больных ДКМП составила 45,2%, а в группе контроля 43,3% (%2=0,97; р=0,975). Частота индивидов без делеции, напротив была ниже в группе больных с ДКМП (54,8 против 56,7%), но различия также не достигли уровня статистической значимости 0Г=0,97; р=0,975).

При анализе распределения частот делеции в группах больных с ИКМП и группой контроля частота делеции в группе больных ИКМП составила 33,3%, а в группе контроля 43,3% &2=0,97; р=0,326). Частота индивидов без делеции была выше в группе больных с ИКМП (66,7 против 56,7%), но различия также не достигли уровня статистической значимости (х2=0,97; р=0,326) (таблица 6).

Таблица 6 - Распределение генотипов гена СБТМ] в группах больных с ИКМП и в контрольной группе

Генотипы Больные ИКМП Контрольная группа х2 Р OR

абс. частота абс. частота

п 48 104

Normal 32 0,667 59 0,567 0,97 0,326 1,53

del 16 0,333 45 0,433 0,97 0,326 0,66

Распределение генотипов и аллелей полиморфного локуса-25/7>Л гена IL8 среди больных с КМП и в контроле. Нами не обнаружено статистически достоверных различий в распределении частот генотипов полиморфного локуса -251Т>А гена IL8 между группами больных ДКМП, ИКМП и группой контроля (таблицы 7, 8).

Таблица 7 - Распределение частот аллелей и генотипов локусов -251Т>А гена IL8 в группах больных ДКМП и в контрольной группе

Генотипы Больные ДКМП Контрольная группа х2 Р OR

абс. частота абс. частота

п 41 104

TT 13 0,317 34 0,327 0,007 0,935 0,956

ТА 18 0,439 55 0,529 0,624 0,430 0,698

АА 10 0,244 15 0,144 1,408 0,236 1,914

Т 44 0,537 123 0,591 0,515 0,473 0,801

А 38 0,463 85 0,409 0,515 0,473 1,250

При анализе частот генотипов и аллелей в группе больных ДКМП частота генотипа АА в группе больных ДКМП составила 24,4%, а в группе контроля 14,4% (х2=1,408; р=0,263). Частота аллеля А в группе больных ДКМП составила 46,3%, а в группе контроля 40,9% (у;-0,52; р=0,473).

Наблюдалось некоторое преобладание генотипа АА и аллеля А в группе больных ИКМП по сравнению с контролем. Так частота генотипа АА в группе больных ИКМП составила 23,4%, а в группе контроля 14,4% (х2=1,256; р=0,236). Частота аллеля А в группе больных ИКМП составила 50,0%, а в группе контроля 40,9% (х2=1,84; р=0,176).

Таблица 8 - Распределение частот аллелей и генотипов локусов -251Т>А гена IL8 в группах больных ИКМП и в контрольной группе

Генотипы Больные ИКМП Контрольная группа ? X' Р OR

абс. частота абс. частота

п 47 104

TT 11 0,234 34 0,327 0,928 0,336 0,630

ТА 25 0,532 55 0,529 0,020 0,889 1,013

АА 11 0,234 15 0,144 1,256 0,263 1,813

Т 47 0,500 123 0,591 1,840 0,176 0,692

А 47 0,500 85 0,409 1,840 0,176 1,448

Распределение генотипов и аллелей полиморфного локуса-627С>А гена ILIO среди больных с КМП и в контроле.

Исследуя полиморфизм -627С>Агена ILIO, нами не обнаружено значимых ассоциаций какого-либо генотипа с КМП (таблицы 9, 10).

Таблица 9 - Распределение частот аллелей и генотипов локусов -627С>А гена НЮ в группе больных ДКМП и в контрольной группе

Генотипы Больные ДКМП Контрольная группа х2 Р СЖ

абс. частота абс. частота

п 41 104

СС 17 0,415 46 0,442 0,014 0,908 0,894

СА 18 0,439 45 0,433 0,014 0,908 1,027

АА 6 0,146 13 0,125 0,005 0,945 1,201

С 52 0,634 137 0,659 0,066 0,797 0,899

А 30 0,366 71 0,341 0,066 0,797 1,114

Таблица 10 - Распределение частот аллелей и генотипов локусов -627С>А гена 1Ы0 в группе больных ИКМП и в контрольной группе

Генотипы Больные ИКМП Контрольная группа

абс. частота абс. ? X" р (Ж

п 47 104 частота

СС 21 0,447 46 0,442 0,016 0,901 1,019

СА 23 0,489 45 0,433 0,222 0,637 1,257

АА 3 0,064 13 0,125 0,714 0,399 0,478

С 65 0,691 137 0,659 0,184 0,668 1,162

А 29 0,309 71 0,341 0,184 0,668 0.861

Распределение частот генотипов в 1руппах больных КМП было практически аналогично частотам в группе контроля. Некоторые изменения в распределении наблюдались в генотипе АА в группе больных ИКМП. Так частота этого генотипа в группе больных составила 6,4%, а в группе контроля 12,5%, но различия не достигли уровня статистической значимости (-/=0,71; р=0,399).

При разделении больных на группы в зависимости от генотипа делецион-ного полиморфного локуса гена СЯТМ было показано, что в группе с нормальным генотипом среднее количество ЖЭС по типу бигеминии составило 61,61, тогда как в группе индивидов у которых обнаруживалась делеция данного полиморфного локуса, этот показатель составлял 694,36 (1=-2,12; р=0,04).

Наши исследования также показали, что индекс сферичности миокарда был достоверно выше в группе с делеционным генотипом полиморфного локуса гена СБТМ по сравнению с группой с нормальным генотипом (1=2,22, р=0,031). Так средний индекс сферичности миокарда в группе с нормальным генотипом составил 0,76, а в группе с делеционным генотипом 0,79.

Также в группе больных с ИКМП в зависимости от генотипа полиморфного локуса гена йБТМ изменялась фракция выброса. В группе с нормальным генотипом она равнялась 38,03%, тогда как в группе с делеционным полиморфным вариантом данного гена ФВ была значительно ниже 33,71% (1=2,18; р=0,01).

Заключение

В настоящее время ХСН остается одним из наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных патологических состояний сердечно-сосудистой системы. Несмотря на внедрение в практику новых методов диагностики и лечения этой патологии, число больных ХСН во всем мире неуклонно увеличивается. По результатам программы ФАСОН, затраты на лечение ХСН в России составляют до 295 млрд. рублей в год. Основной причиной увеличения количества и продолжительности госпитализаций больных ХСН является позднее выявление данной патологии (Арутюнов Г.П., 2012).

Известно, что наиболее часто встречающиеся в клинической практике ДКМП и ИКМП всегда означают тяжелый клинический прогноз.

Наше исследование показало, что клинические особенности и объективные данные достоверно не различались в группе больных ДКМП и ИКМП, были характерны для ХСН Ш-1У функциональных классов. Сопоставление инструментальных данных подтверждало идентичность данных ЭХО КГ, демонстрирующих кардиомегалию, диффузный гипокинез, изменения показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики. Различия в этих группах были выявлены при проведении коронарографии и сцинтиграфии миокарда. Так у больных ИКМП выявлены атеросклероз коронарных артерий, очаги постинфарктного кардиосклероза.

Можно считать, что ХСН при ДКМП и ИКМП имеет идентичные патогенетические механизмы ее формирования.

Изучение полиморфизма гена АСЕ позволило установить, что наличие генотипа БЭ приводит к ухудшению адаптивных возможностей сердечнососудистой системы. Установлено, что риск развития ИКМП при наличии аллеля Б повышается в 2 раза, а наличие генотипа ОБ увеличивает риск развития ДКМП в 3 раза. Также обнаружено, что ФВ больше снижается у пациентов с генотипом ЭБ - ФВ составила 35,27% (с генотипом ГО - 37,52%, с генотипом II -

39,80%). Кроме того, по данным ХМ ЭКГ установлена связь нарушения ритма с генотипом DD, также толщина МЖГГ была больше при наличии генотипа DD. Наши данные демонстрируют, что частота делении гена GSTM1 в группе больных ИКМП была ниже, чем в контрольной группе, а у пациентов с ДКМП была выше показателей здоровых лиц, но различия также не достигли уровня статистической значимости.

Что касается результатов исследования генотипов полиморфного локуса --251Т>А гена IL8. то разницы у больных ИКМП, ДКМП и здоровых лиц не установлено. Обнаружено некоторое преобладание генотипа АА и аллеля А при ДКМП, ИКМП, и их значения оказались выше, чем у здоровых в обеих группах. Это означает склонность к нарушению индуктивной функции IL-8 на иммунную защиту, процессы хемотаксиса, апоптоза, презентации лейкоцитов и взаимоотношений лейкоцитов с эндотелием, в частности хоминга и роулинга.

Различий в распределении частот генотипов полиморфного локуса-627С>А гена IL10 не обнаружено.

Таким образом, задачи исследования решены, цель исследования достигнута.

Выводы

1. У больных дилатационной и ишемической кардиомиопатиями клинико - функциональные изменения обусловлены хронической сердечной недостаточностью и не зависят от этиологии заболевания.

2. Генетические исследования, по сравнению с контролем, показали статистически достоверное увеличение частоты генотипа DD полиморфного локуса I/D гена ангиотензинпревращающего фермента при дилатационной кардио-миопатии и увеличение аллеля D полиморфного локуса I/D гена ангиотензинпревращающего фермента при ишемической кардиомиопатии. Риск развития дилатационной кардиомиопатии был повышен в 2,8 раз при наличии генотипа DD, а ишемической кардиомиопатии в 1,7 раза при наличии аллеля D. Также была установлена ассоциативная связь генотипа DD полиморфного локуса I/D гена ангиотензинпревращающего фермента с высокой частотой нарушений ритма и уменьшением фракции выброса у больных дилатационной и ишемической кардиомиопатиями.

3. Установлено, что делеционный полиморфизм гена глутатион-S-трансферазы ассоциирован с желудочковыми нарушениями ритма, более высоким значением индекса сферичности и более низкой фракцией выброса.

4. Статистически достоверных различий в распределении частот генотипов, аллелей полиморфного локуса -251Т>А гена ILS, полиморфного локуса -627С>А гена ILIO между группами больных дилатационной и ишемической кардиомиопатиями и группой контроля не было обнаружено.

5. Сопоставление генетических ассоциаций показало схожесть полученных данных при дилатационной и ишемической кардиомиопатиях, что свидетельствует о единых механизмах развития хронической сердечной недостаточности у этого контингента больных.

Практические рекомендации

1. Для прогнозирования предрасположенности к развитию и определению тактики лечения на ранних этапах дилатационной и ишемической кардиомио-патий рекомендуется генотипирование полиморфизма I/D гена ангиотензи-превращающего фермента у близких родственников.

2. Наличие генотипа DD полиморфного локуса I/D гена ангиотензинпрев-ращаюшего фермента у больных с дилатационной и ишемической кардиомиопатиями позволяет прогнозировать более низкую фракцию выброса и увеличение желудочковых нарушений ритма.

3. Обнаружение делеционного генотипа гена - глутатион-8-трансферазы является фактором риска возникновения желудочковых нарушений ритма у больных с дилатационной и ишемической кардиомиопатиями.

4. Обнаружение делеционного генотипа гена — глутатион-8-трансферазы позволяет прогнозировать более выраженную дилатацию полости левого желудочка у пациентов с дилатационной и ишемической кардиомиопатиями.

Перспективы дальнейшей разработки темы диссертации

Разработка темы диссертации представляется в выявлении кардиомиопатий на ранних стадиях заболевания, своевременном лечении миокардитов, выявлении предрасположенности у близких родсгвенников, профилактике заболевания и разработке новых эффективных методов лечения кардиомиопатий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чепурная А.Н., Никуличева В.И., Берг А.Р., Рахматуллина А.Р., Михалева О.О., Хамитова К.А. Клинико-инструментальные сопоставления при дила-тационной и ишемической кардйомиопатиями // Материалы XIII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век», г. Хургада, Египет. 26.04-03.05.2009 г. - С. 402^05.

2. Чепурная А.Н., Никуличева В.И., Берг А.Р., Хамитова К.А. Клинико-патогенетическая роль нарушений гемостаза у больных ишемической и дилата-ционной кардиомиопатией // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии - 2010. - Приложение 2(30). - С. 87-91.

3. Берг А.Р., Чепурная А.Н., Каримов Д.О., Викторова Т.В., Никуличева В.И., Сафуанова Г.Ш. Анализ полиморфных вариантов генов ангиотензнн-превращающего фермента, глутатион-Б-трансферазы у больных кардиомиопатия-ми // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - № 2. - С. 224-225.

4. Чепурная А.Н., Берг А.Р., Викторова Т.В., Никуличева В.И., Сафуанова Г.Ш. Характер распределения полиморфных вариантов генов интерлейкинов 8 и 10 у больных дилатационной и ишемической кардиомиопатией //Медицинский вестник Башкортостана. -2012. -№ 3. - С. 37-42.

5. Berg. A.R., Chepurnaya A.N., Karimov D.O., Viktorova T.V., Nikulicheva V.l.,- Safuanova G.Sh. Analysis of gene polymorphic variants of angiotensinconverting enzyme, glutathione S-transferase in cardiomyopathy sick patients // Russian Open Medical Journal. -2012.- 1: 0301. - P. 1-4.

6. Чепурная A.H., Никуличева В.И., Сафуанова Г.Ш., Фаизова Л.П., Лех-мус Т.Ю., Хамитова К.А., Берг А.Р., Рахматуллина А.Р. Кардиомиопатии // Учебное пособие. - Уфа. -2013.-76 с.

7. Берг А.Р., Чепурная А.Н. Ассоциация риска развития кардиомиопатий с полиморфными вариантами генов ангиотензин-превращающего фермента, глутатион-З-трансфсразы, интерлекинов 8 и 10 // Клиническая лабораторная диагностика. - 2014. - № 3. - С. 24-27.

Список сокращений и условных обозначений

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГКМП - гипертрофическая кардномиопатия

ДКМП - дилатационная кардномиопатия

ЖЭС - желудочковая экстрасистолия

ИКМП - ишемическая кардиомиопатия

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИСд - индекс сферичности диастолический

КДО - конечно диастолический размер

КДР - конечно диастолический размер

КСО - конечно систолический объём

КСР - конечно систолический размер

ЛГ - лёгочная гипертензия

ЛП - левое предсердие

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОССН — Общество сердечно сосудистой недостаточности

ОТС - относительная толщина стенок

ПЖ - правы желудочек

ПП - правое предсердие

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РКМП - рестриктивная кардиомиопатия

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТЗС - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки левого желудочка

ФВ - фракция выброса

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование электрокардиографии АСЕ - ангиотензинпревращающий фермент С8ТМ1 - глутатион Б трансфераза класса М1 1Ь - интерлейкин

БЕРГ Арвид Робертович

КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АССОЦИАЦИИ КАРДИОМИОПАТИЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел.: (347) 250-81-20; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 09.06.2015 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,2. Тираж 100. Заказ № 862.