Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-генетические аспекты побочных эффектов топирамата у больных эпилепсией

На правах рукописи

Чуканова Анна Сергеевна

Клинико-генетические аспекты побочных эффектов топирамата у больных

эпилепсией 14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

Москва-2011

005003473

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Гусев Евгений Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Федин Анатолий Иванович

доктор медицинских наук,

профессор Голубев Валерий Леонидович

Ведущая организация: Научный центр неврологии РАМН

Защита состоится «.........» ................................. 2011 года в

заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Л.В.Губский

часов на ВПО РГМУ

ВПО РГМУ

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

Эпилепсия - заболевание, требующее многолетней (не менее 2-3 лет

после прекращения приступов) терапии, которая имеет принципиальное значение для здоровья больного и качества его жизни. У 20-30% больных заболевание является пожизненным (Гусев Е.И., 1999; Авакян Г.Н. и др., 2005; Hauser W., 1997; Kwan P., Brodie M., 2001; Bell G. et all., 2001; Jallon P., 2002). Важной проблемой является развитие побочных эффектов на фоне проводимой притовоэпилептической терапии. В настоящее время, по данным разных авторов, частота медикаментозных осложнений при антиэпилептической терапии достигает 7-25% (Вайнтруб М.Я.,1999; Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Гехт А.Б., 2000; Петрухин A.C., Мухин К.Ю., 2000; Зенков JI.P. 2001). При появлении значимых побочных эффектов возникает необходимость изменения схемы терапии и данный вопрос встает особенно остро при высокой эффективности противоэпилептического препарата.

В наиболее тяжелых случаях побочные эффекты создают угрозу жизни пациента, в связи с чем, требуют немедленной отмены препарата, а иногда требуют проведения интенсивной терапии.

Таким образом, наряду с негативным влиянием эпилептических приступов на качество жизни больных с эпилепсией, важной проблемой терапии является возникновение побочных эффектов при приеме антиэпилептических препаратов и их отрицательное влияние на качество жизни, социальную и семейную адаптацию пациентов, иногда даже в большей степени, чем само заболевание. Поэтому рациональная антиэпилептическая терапия должна стремиться к достижению максимального снижения приступов при минимальных побочных эффектах, что будет способствовать улучшению качества жизни пациента и его социальной адаптации.

Последние достижения молекулярной биологии и медицины привели к пониманию того, что индивидуальная вариабельность восприимчивости к

3

заболеванию и исход терапии обусловлены целым комплексом факторов различной природы (Кукес В.Г. и соавт., 2007; Stoughton R. and Friend S., 2005; Shastry В., 2006). При этом в реакциях конкретного индивидуума на лекарственный препарат одну из ведущих ролей играют генетические факторы (Mann M.W. and Pons G., 2007; Tate S.K. and Sisodiya S.M., 2007; Loscher W. et al., 2008). В настоящее время фармакогенетика становится неотъемлемой частью клинической фармакологии и фармакотерапии (EvansW.E. et al., 2001; Weber W.W., 2001).

С клинической точки зрения, фармакогенетика предоставляет возможность использовать генетическую информацию для назначения и подбора дозы лекарственного препарата с высокой вероятностью эффективного терапевтического ответа и низким уровнем побочных эффектов для каждого отдельно взятого пациента. Цель исследования:

Целью настоящего исследования является поиск генов-кандидатов, ассоциированных с развитием побочных эффектов на фоне приема противоэпилептического препарата - топирамата у пациентов с эпилепсией, а так же изучение связи полиморфизма этих генов и возникновения нежелательных эффектов топирамата. Задачи исследования:

1. Проанализировать побочные эффекты на фоне приема топирамата и частоту встречаемости в зависимости от пола, возраста, дозы препарата и индивидуальных различий.

2. Определить гены-кандидаты ответственные за фармакогенетические механизмы развития побочных эффектов.

3. Провести анализ зависимости действия противоэпилептического препарата - топирамата и его побочных эффектов от полиморфизма генов влияющие на фармакодинамические и фамакокинетические процессы.

4. Определить роль фармакогенетического влияния в различии индивидуального ответа при использовании противоэпилептических препаратов и развитии нежелательных эффектов на фоне лечения. Научная новизна:

В результате проведенного исследования у пациентов с эпилепсией при приеме топирамата впервые была выявлена связь генетического полиморфизма генов SERT, МАО-А и ТРН2А с развитием неврологических и психоэмоциональных нарушений, а также генов GLUT9, URAT1 ответственных за активность переносчиков уратов - с развитием мочекаменной болезни. Полученные данные позволяют спрогнозировать и предотвратить возможность возникновения побочных эффектов у пациентов, принимающих топирамат, и определить группы риска пациентов по их возникновению.

Практическая значимость работы

Предложенный в данной научной работе алгоритм позволяет определять доклинический прогноз развития побочных эффектов индивидуально у каждого пациента и возможность определить пациентов с высоким риском развития тех или иных нежелательных эффектов. Пациентам, у которых подбор терапии осуществляется методом проб и ошибок, фармакогенетическое исследование принесет дополнительные преимущества, включая более короткий период подбора противоэпилептической терапии без возникновения значимых нежелательных побочных эффектов, предотвращение необходимости отмены эффективной противоэпилептической терапии (в частности при медикаментозной ремиссии, которая была достигнута после длительного трудоемкого подбора терапии) в связи с развитием побочных эффектов препарата, снижение количества визитов к врачу и затрат по последующему лечению побочных эффектов, а также уменьшить психотравматические факторы в виде самого факта развития еще одного патологического дефекта

у пациента и необходимости смены эффективной терапии. Совокупность этих факторов также может иметь экономическую значимость.

Полученные данные позволят изменить сегодняшнюю основу назначения лекарственной терапии у больных эпилепсией и реализовать принцип индивидуального назначения препаратов, учитывая метаболизм конкретного пациента.

Основные положения и выводы диссертации служат теоретической основой для проведения дальнейших молекулярно-генетических исследований в области неврологии и фармакогенетики Результаты диссертации углубляют понимание механизмов и путей формирования не только индивидуального ответа при приеме фармакологических препаратов, но и развития самих побочных эффектов, что позволит предотвращать их возникновение, своевременно диагностировать их возникновение и способствовать быстрому подбору адекватной индивидуальной терапии. Основные положения, выносимые на защиту

1. Фармакогенетическое исследование может быть использовано в качестве метода анализа при индивидуальном подборе и коррекции противоэпилептической терапии у больных эпилепсией, что позволит объективизировать выбор лекарственного препарата индивидуально для данного пациента и избежать побочных эффектов, вплоть до жизнеугрожающих.

2. Фармакогенетическое исследование, прогнозируя развитие побочных эффектов на фоне приема противоэпилептических препаратов, позволит снизить количество визитов к врачу, затраты по последующему лечению побочных эффектов, а также уменьшить психотравматические факторы в виде самого факта развития еще одного патологического дефекта у пациента и необходимости смены эффективной терапии. Совокупность этих факторов может иметь экономическую значимость.

3. Анализ полиморфизма генов кодирующих серотониновый гомеостаз связан с развитием побочных эффектов со стороны психоэмоциональной сферы на фоне эффективной терапии топираматом.

4. Анализ полиморфизма генов кодирующие переносчики уратов связан с появлением солей в моче и повышением уровня мочевой кислоты в биохимическом анализе крови.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования внедрены в работу окружного эпилептологического кабинета ЦАО и CAO г.Москвы, используются в педагогическом процессе -образовательных циклах для слушателей ФУВ на кафедре неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на 1-м международном Российско-Американском Симпозиуме «Инновационные технологии в детской эпилептологии и генетике» 27-28 июня 2011; на юбилейной конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора В. С. Лобзина в Санкт-Петербурге 29-30 сентября 2009; на III Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов "Окружающая среда и здоровье" в Москве 28 июня - 1 июля 2009. Апробация диссертации проведена на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова и сотрудников 12 и 13 неврологических отделений ГКБ№1,21.06.2011 г. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 17 работ, в том числе 6 статей в научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 232 страницах машинописного текста и состоит из веления, обзора литературы, описания объема и методов исследования, результатов собственного исследования, заключения выводов. Библиография состоит из 45 отечественных и 243 зарубежных источников литературы. Диссертация иллюстрирована 44 таблицами, 22 диаграммами и 11 рисунками.

Содержание работы

Настоящая работа проводилось в период с 2008 по 2011 год и была основана на комплексоном клинико-лабораторном и инструментальном обследовании 113 пациентов с различными клиническими формами эпилепсии. Включенные в исследование пациенты находились на амбулаторном учете в окружных эпилептологических кабинетах г.Москвы с установленным диагнозом эпилепсия при эффективном приеме монотерапии топираматом (Топамакс), длительностью более 1 года без выраженной соматической патологии - онкологической патологии и метаболических нарушений, декомпенсации или субкомпенсации соматических заболеваний.

В исследование вошли пациенты в возрасте от 18 до 60 лет. Средний возраст составил 44,45 лет. Мужчины составили 45,13% (51 человек), женщины 54,87% (62 человек). Длительность заболевания у пациентов была от 1 года до 21 лет. Средняя длительность заболевания составила 7,8 года.

В исследование включались только пациенты, принимающие противоэпилептический препарат - топирамат в режиме монотерапии с разбросом доз от 50 до 500 мг в сутки при эффективном терапевтическом ответе на принимаемую терапию, т.е. урежением приступов не меньше, чем на 50%.

Всем больным для верификации диагноза проводилось клиническое неврологическое обследование, электроэнцефалографическое обследование, КТ или МР томография. Определение типа эпилепсии проводилось в соответствии с Международной классификацией эпилепсии (1989 г.). Тип

эпилептических припадков определялся согласно Международной классификации эпилептических приступов (1981 г.). Методы исследования

Клинико-неврологический метод исследования включал подробный сбор анамнеза, тщательное выяснение характера и частоты эпилептических припадков, особенностей постиктального и интериктального периодов, динамики развития заболевания, длительности и эффективности консервативной терапии, детальный анализ соматического и неврологического статуса. Проведен опрос и анкетирование пациентов для выявления побочных эффектов на фоне приема топирамата с идентификацией степени их выраженности по 4-х балльной шкале (никогда, редко, иногда, часто). Диагноз депрессия устанавливался согласно критериям DSM-IV-TR и тестирование психоэмоционального статуса с использованием Шкалы депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale - HDRS).

Также проводилось нейрофизиологическое (электроэнцефалограмма по международной системе «10-20»), лабораторное (биохимический анализ крови на определение уровня мочевой кислоты и общий анализ мочи на выявление солей) и генетическое исследование с определением полиморфизма генов SERT, ТРН2, МАО-А, URAT1 и GLUT9 с экстракцией и выделением геномной ДНК из периферической крови, с проведением полимеразной цепной реакцией и дальнейшим электрофоретическим разделение ДНК.

Контрольной группой были взяты больные с диагностированной эпилепсией, состоящей из 71 человек, на эффективной монотерапии вальпроатами (Депакин-хроно) при приеме суточной дозировки от 600 до 1750 мг/сутки (средняя дозировка составила 1100 мг/сутки). Тяжесть и длительность заболевания, распределение типов и количества приступов были сопоставимы с группой пациентов получавших топирамат. Статистические методы.

Расчеты проводились с использованием пакетов Statistica, Maple, Excel.

9

Соблюдение этики.

Больные давали письменное согласие на участие в исследовании и получали соответствующую информацию (второй экземпляр информированного согласия, памятку пациента, инструкции по приему препарата, листы контактной информации). Исследование было одобрено Этическим комитетом Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Росздрава протокол № 85 от 15 декабря 2008 года.

Результаты собственных исследований

При анализе 113 пациентов на фоне эффективной монотерапии топираматом, проводимой более 1 года, оценивались наиболее часто встречающиеся жалобы, возникшие исключительно на фоне проводимой терапии, которые можно было разделить на две группы - побочные эффекты со стороны нервной системы и психоэмоциональной сферы и побочные эффекты со стороны мочевыделительной системы - выявление повышенного уровня мочевой кислоты в биохимическом анализе крови и солей в моче (были зафиксированы только фосфаты и оксалаты). У 7 пациентов при УЗИ почек были выявлены мелкие конкременты или песок в почках.

В группе пациентов принимающих топирамат преобладали побочные эффекты легкой и средней степени выраженности. Наиболее тяжелые по степени выраженности проявления были зафиксированы по таким побочным эффектам, как чувство усталости - 39 пациентов (34,5%), сонливости - 30 больных (26,5%), нарушение концентрации внимания - 21 (18,6%), головная боль - 15 (13,3%), эмоциональная лабильность (нервозности) - 13-15 (11,513,3%), возникновение парестезий - у 19 пациентов (16,8%).

При проведении статистического сравнительного анализа соотношения возникших побочных эффектов у мужчин и женщин с помощью г-теста, Т-теста, Б-теста, статистическим методом Фишера-Пирсона и Уилкоксона, были выявлены статистически значимые различия у женщин по отношению к

10

остальной когорте пациентов по таким клиническим побочным эффектам топирамата как: нарушение координации (Т-тест=0,0026), головная боль (Т-тест=0,001), эмоциональная лабильность (Т-тест=0,004), агрессивность (Т-тест=0,003), «внутреннего ощущения постоянной нервозности» (Т-тест=0,0009), двигательная заторможенность (Т-тест=0,0006), двигательное возбуждение (Т-тест=0,006), усталость (Т-тест=0,0006), сонливость (Т-тест=0,0005), нарушение концентрации внимания (Т-тест=0,0005), депрессии (Т-тест=0,00014, г-тест=0,038) и парестезии (Т-тест=0,0006), при этом у женщин при приеме топирамата преимущественно преобладают жалобы, относящиеся к психоэмоциональной сфере - появление суицидальных мыслей, депрессии.

В группе мужчин при приеме топирамата статистически достоверно чаще возникали жалобы, относящиеся к астеническому синдрому -появление головной боли, эмоциональной лабильности, нервозности, возникновение повышенной утомляемости и при этом жалобы на возникновение депрессии и суицидальных мыслей встречались в единичных случаях.

При рассмотрении выраженности депрессии по балльной оценке шкалы депрессии Гамильтона (НАББ) выявлено, что в группе мужчин средний балл составил 6,1±2,73, по сравнению с выраженностью депрессии по балльной оценке по шкале Гамильтона у женщин (8,7±3,94) статистическая достоверность составила р=0,041. В группе мужчин галлюцинации (зрительные, слуховые и комплексные), появившиеся на фоне приема топирамата, отрицали 44 больных, редко отмечала 3, иногда у 2 и 2 отмечали частое появление галлюцинаций.

При их сравнении побочных эффектов с контрольной группой подтверждены различия по клиническим побочным эффектам в данных группах сравнения. Эти различия были подкреплены статистически достоверной разницей на основе сопоставления значений с учетом доверительных интервалов (р=0,05).

При выборе генов кандидатов мы руководствовались принципом, согласно которому та или иная психо-социальная реакция индивида в значительной степени определяется балансом нейромедиаторных систем головного мозга. Исходя из существующих данных о серотонинэргической природе большинства из перечисленных выше эффектов, нами было выдвинуто предположение, что полиморфизм гена SERT, ТРН2 и МАО-А может быть ассоциирован с развитием данных побочных эффектов.

В нашем исследовании получены данные, что полиморфизм гена SERT дает статистически достоверные различия по генотипам относительно жалоб со стороны нервной системы и психо-эмоциональной сферы.

При терапии топамаксом возникновение головной боли (Фишер-Пирсон р=0,000; Уилкоксона р=0,011; Т-тест=0,01; F-TecT=0,01), агрессивности (Фишер-Пирсон р=0,005; Уилкоксон р=0,003; Т-тест=0,01) и депрессии (Фишер-Пирсон р=0,038; Уилкоксон р=0,005; Т-тест=0,01), как побочного эффекта топирамата связано с генотипом LL.

Имеющийся у пациентов генотип SL гена SERT отрицательно коррелировал с возникновением сонливости (Фишер-Пирсон р=0,047; Уилкоксон р=0,01; Т-тест=0,02).

В проведенном анализе статистически достоверно показано, что наличие у больных генотипа SS гена SERT имеет положительную корреляцию с возникновением нарушений зрения и/или двоения перед глазами (Фишер-Пирсон р=0,037; Уилкоксон р=0,032) и отрицательной корреляции между возникновением у пациентов двигательного возбуждения (Фишер-Пирсон р=0,017; Уилкоксон р=0,032; Т-тест=1,5х10'8) и появление парестезии (Фишер-Пирсон р=0,048).

При делении больных по тендерному принципу выявлено, что для мужчин на фоне приема топирамата наличие LL генотипа положительно коррелировало с более частым возникновением головных болей (Фишер-Пирсон р=0,033) и отрицательно с появлением сонливости (Фишер-Пирсон р=0,032) при сравнении с остальной группой пациентов мужского пола.

12

Генотип SL гена SERT у мужчин достоверно реже ассоциировался с возникновением жалоб на появление нарушений координации (Фишер-Пирсон р=0,032; Уилкоксон р=0,011; Т-тест=0,01), нарушений зрения и/или появлению диплопии (Фишер-Пирсон р=0,004; Уилкоксон р=0,005; Т-тест=0,01; F-TecT=0,001).

У женщин с генотипом LL гена SERT положительные корреляции при приеме топирамата были выявлены с возникновением астенических жалоб -головной боли (Фишер-Пирсон р=0,001; Уилкоксон р=0,022; Т-тест=0,01, F-тест=0,01), нарушений концентрации внимания (Фишер-Присон=0,045), сонливости (Фишер-Пирсон р=0,031; Уилкоксон р=0,002; Т-тест=0,002), «нечеткости мышления» (Фишер-Пирсон р=0,025; Уилкоксон р=0,019; Т-тест=0,03), а также появление таких нежелательных явлений как, депрессия (Фишер-Пирсон р=0,001; Уилкоксон р=0,001; Т-тест=0,0004) агрессивность (Фишер-Пирсон р=0,000; Уилкоксон р=0,003; Т-тест=0,01) и двигательное возбуждение (Фишер-Пирсон р=0,007; Уилкоксон р=0,022).

У женщин на приеме топирамата с генотипом SL выявлены отрицательные корреляция с возникновением сонливости (Фишер-Пирсон р=0,046; Уилкоксон р=0,002; Т-тест=0,002) и повышенной утомляемости (Фишер-Пирсон р=0,014), как побочного эффекта топирамата при сравнении с оставшейся группой пациенток.

Дисфункция серотониновой системы приводит к агрессивному и асоциальному поведению, как у людей, так и у животных (Virkkunen M. et al., 1994). Снижение серотониновой иннервации в ЦНС приводит к депрессии и биполярным расстройствам (Peroutka S., 1988). Район промотера SERT гена содержит полиморфизм, который определят короткую (S) или длинную (L) последовательность промоторного участка. Короткий вариант приводит к снижению экспрессии и функциональной активности SERT до 2 раза по сравнению с L/L вариантом. Caspi A. et al. 2003 обнаружили четкую корреляцию между наличием S/S генотипа гена SERT и развитием депрессии только у тех людей, которые находятся в состоянии стресса из-за нескольких

13

длительно травмирующих ситуаций, например, когда после потери работы у человека произошел еще и развод. В случае же, когда действовал только один стрессовый фактор и недолго, достоверной связи генотипа S/S и развитием депрессии обнаружено не было. Таким образом, носители аллельного варианта S/S гена SERT были особенно уязвимы для стрессовых событий в жизни, и влияние генетического фактора на поведение зависело от силы внешнего воздействия. Согласно некоторым авторам данная корреляция наблюдается только у женщин. В нашем случае само заболевание является стрессовым фактором, а с учетом его длительности и снижения качества жизни пациентов, можно было ожидать ассоциацию депрессии с аллельным вариантом S/S гена SERT. Однако мы получили неожиданные результаты согласно которым депрессия достоверно чаще проявлялась у носителей L/L аллеля на фоне приема топирамата, причем такая корреляция наблюдалась только для женщин. Полученные данные можно трактовать с нескольких позиций. Во-первых, это может означать, что депрессия, которая развивается на фоне приема топирамата, не связана с полиморфным аллелем гена SERT и существуют иные механизмы, определяющие ее возникновение. Однако можно предположить и следующий сценарий развития событий. Одним из механизмов противоэпилептического действия топирамата является ингибирование карбоангидразы 2 и 4 типа, которые также представлены в головном мозге. Данный эффект топирамата приводит к накоплению С02 в тканях мозга и снижению рН. Согласно литературным источникам серотониновые рецепторы, расположенные по средней линии ядра шва также участвуют в регуляции дыхания и чувствительны к концентрации С02. Соответственно, в результате ингибирования карбоангидразы и повышения уровня С02 в головном мозге происходит активация 5-НТ1А рецептора с последующим ингибированием выброса серотонина. При этом в случае пониженной экспрессии и активности SERT серотонин дольше остается в синаптической щели и

физиологически уровень тревожности и носителей S/S генотипа понижен.

14

Однако важно отметить, что в случае ингибирования выброса серотонина, его концентрация в синаптической щели все равно уступает нормальной, что выражается в том, что депрессия в нашем исследовании регистрировалась во всех группах, вне зависимости от генотипа. При наличии L/L аллеля серотонин активно захватывается обратным транспортером и, таким образом, его количество в синаптической щели падает еще ниже, что клинически выражается в более тяжелой депрессивной симптоматике у пациентов с данным генотипом. Тот факт, что наибольшее количество жалоб на депрессию было получено от женщин, согласуется с данными литературы о большей корреляции генотипа SERT и физиологической реакции на стресс в женской популяции по сравнению с мужской группой.

В тоже время, если принять за гипотезу объяснение возникновения ПЭ со стороны ЦНС за счет непрямого эффекта карбоангидразы, то тем же механизмом можно объяснить и более высокую агрессивность, головную боль, повышенную утомляемость, снижения концентрации внимания и нечеткость мышления (торможение мыслительной активности) в группе LL. Однако, комплексный вклад серотонинэргической, ацетилхолинэргической и ГАМК-эргических систем в процессы формирования памяти и обучения не позволяют сделать однозначного вывода о непосредственном вкладе полиморфизма SERT в данный побочный эффект.

Регистрируемые на фоне приема топирамата нарушения зрения и, в частности, диплопия обусловлены тем, что в результате угнетения карбоангидразы цилиарного тела уменьшается секреция водянистой влаги и снижается внутриглазное давление, что не характерно для вальпроатов. Парестезии, диагностируемые у 16,8% пациентов, являются прямым следствием ингибирования карбоангидразы.

Также в качестве гена-кандидата, полиморфизм которого, может обуславливать появление ряда побочных эффектов со стороны нервной системы и психоэмоциональной сферы, был выбран ген, кодирующий триптофангидроксилазу (ТРИ). ТРН2 представляет собой фермент,

15

регулирующий (ингибирующий) синтез серотонина, полиморфизм которого (0703-Т) ассоциирован с появлением суицидальных мыслей, а также с возникновением агрессивного поведения.

При анализе результатов данных связи полиморфизма гена ТРН2 отмечено, что у пациентов с генотипом вй было статистически достоверно выше возникновение таких побочных эффектов, как эмоциональной лабильности (Фишера-Пирсона р=0,016), ощущения постоянной «нервозности» (Фишер-Пирсон р=0,004; Уилкоксон р=0,011; Т-тест=0,02), двигательной заторможенности (Фишер-Пирсон р=0,008; Уилкоксон р=0,002; Т-тест=0,0009), сонливости (Фишер-Пирсон р=0,01), нечеткости мышления (Фишер-Пирсон р=0,000; Уилкоксон р=0,013) и появления галлюцинаций (Фишер-Пирсон р=0,02; Т-тест=0,02, Р-тест=0,00002). Соответственно у пациентов с генотипом ОТ, статистически достоверно реже отмечалось возникновение субъективного ощущения постоянной «нервозности» (Фишер-Пирсон р=0,000; Уилкоксон р=0,000; Т-тест=0,00003), двигательной заторможенности (Фишер-Пирсон р=0,005; Уилкоксон р=0,001; Т-тест=0,0009), сонливости (Фишер-Пирсон р=0,033), нечеткость мышления (Фишер-Пирсон р=0,039; Уилкоксон р=0,038), депрессии (Фишер-Пирсон р=0,005; Уилкоксон р=0,01) и галлюцинаций (Фишер-Пирсон р=0,002; Уилкоксон р=0,032; Т-тест=0,00007) при приеме топирамата.

Тендерные отличия в этих подгруппах выглядели следующим образом. У мужчин генотип вв положительно коррелировал с возникновением психоэмоциональных побочных эффектов - ощущения «нервозности» (Фишер-Пирсон р=0,011; Уилкоксон р=0,018; Т-тест=0,02), нарушения концентрации внимания (Фишер-Пирсон р=0,024), сонливости (Фишер-Пирсон р=0,000; Р-тест=0,01), «нечеткости мышления» (Фишер-Пирсон р=0,014; Уилкоксон р=0,02), галлюцинаций (Фишер-Пирсон р=0,01) и отрицательно коррелировал с возникновением парестезий (Фишер-Пирсон р=0,002). У пациентов с генотипом ОТ побочные эффекты виде головной боли (Фишер-Пирсон р=0,01; Уилкоксон р=0,045), ощущений постоянной

16

«нервозности» (Фишер-Пирсон р=0,000; Уилкоксон: р=0,001; Т-тест=0,003), усталости (Фишер-Пирсон р=0,009), сонливости (Фишер-Пирсон р=0,021; Б-тест=0,02), возникновению депрессии (Фишер-Пирсон р=0,027; Р-тест=0,018) и появление галлюцинаций (Фишер-Пирсон р=0,033; Т-тест=0,013) встречались статистически достоверно реже, чем у генотипа Св.

В группе женщин генотип вй положительно коррелировал с возникновением таких побочных эффектов, как двигательной заторможенности (Фишер-Пирсон р=0,014; Уилкоксон р=0,008; Т-тест=0,0009, Р-тест=0,016) при сравнении с остальной когортой пациенток. В то же время у женщин при приеме топирамата генотип СТ отрицательно коррелировал с возникновением таких побочных эффектов как, несистемное головокружение (Фишер-Пирсон р=0,034; Уилкоксон р=0,036), ощущение постоянной «нервозности» (Фишер-Пирсон р=0,046; Уилкоксон р=0,024; Т-тест=0,027), двигательная заторможенность (Фишер-Пирсон р=0,001; Уилкоксон р=0,003; Т-тест=0,0001, Р-тест=0,015), нечеткость мышления (Фишер-Пирсон р=0,02) и депрессия (Фишер-Пирсон р=0,025; Уилкоксон р=0,029).

Исходя из полученных результатов гипотеза о том, что при наличии менее

функционального варианта ТРН2 повышает синтез серотонина и, таким

образом, частота побочных эффектов должна снижаться полностью

подтвердилась. Разница между двумя генотипами вО и СТ тем более

существенна, если исходить из теории о том, что длительный стресс,

которым является само заболевание (эпилепсия) требует постоянного

синтеза и выброса серотонина в синаптическую щель. При этом у пациентов

с Сй генотипом, наличие активного фермента, который подавляет синтез

серотонина, клинически проявляется более выраженными побочными

эффектами по сравнению с носителями ОТ генотипа. В тоже время, если

наложить на эту схему приведенную выше гипотезу о вкладе карбоангидразы

в регулирование функции серотонинэргической системы, то получится

логически связанная система, при которой активация НТ1А рецепторов в

17

ответ на повышение С02 в тканях головного мозга приводит к ингибированию выброса серотонина в синаптическую щель и, таким образом, выброс серотонина и его синтез ингибируется с разных сторон.

Третьим геном-кандидатом был взят ген МАО-А, кодирующий ключевой фермент ответственный за расщепление и участвующий в формировании психоэмоциональных нарушений. При рассмотрении полученных данных по клинико-генетическим сопоставлениям генотипов гена МАО-А в общей группе пациентов, была выявлена отрицательная корреляция генотипа 3/3 с возникновением головной боли (Фишер-Пирсон р=0,048; Уилкоксон р=0,035), а генотип 3/4 ассоциировался с возникновением нарушений координации (Фишер-Пирсон р=0,013; Уилкоксон р=0,018; Т-тест=0,03) у пациентов при приеме топирамата. В группе пациентов с генотипом 4/4 отмечена положительная корреляция только с нарушениями координации (Фишер-Пирсон р=0,018).

Тендерный анализ показал в группе мужчин с генотипом 3/3 была достоверно ниже выраженность головной боли (Фишер-Пирсон р=0,005; Уилкоксон р=0,005; Т-тест=0,01), сонливости (Фишер-Пирсон р=0,018; Уилкоксон р=0,000; Т-тест=0,00015), по сравнению с остальной группой т.е. с группой пациентов с генотипом 4/4. У пациенток с генотипом 4/4 статистически достоверно оказалось лишь более частое возникновение нарушений координации (Фишер-Пирсон р=0,018; Уилкоксон р=0,024), как побочного эффекта топирамата. А пациентки с генотипом 3/4, соответственно, достоверно реже отмечали несистемное головокружение (Фишер-Пирсон р=0,018) при приеме топирамата.

Из этого следует, что ген МАО-А имеет связь лишь с возникновение незначительных астенических жалоб (сонливости; головной боли) и появлений нарушений координации, поэтому значимых закономерностей полиморфизма данного гена и развития побочных эффектов обусловленных дисбалансом серотонина в нашей работе не выявлено.

Для анализа другого важного побочного эффекта топирамата -нефролитиаза, механизмы развития которого до конца неясны, в нашей работе были взяты гены, кодирующие основные переносчики уратов в канальцах почек.

При анализе полиморфизма гена иЯАТ1 в нашей выборке выявлено, что генотип АА отрицательно коррелировал с повышенной утомляемостью (Фишер-Пирсон р=0,03) и положительно коррелировал с возникновением галлюцинаций, как нежелательного явления топирамата (Фишер-Пирсон р=0,004; Уилкоксона р=0,01; Т-тест=0,04), при сравнении с пациентами других генотипов.

У пациентов с генотипом АА было выявлены статистически достоверно ниже показатели уровня мочевой кислоты (Т-тест = 0,01) в биохимическом анализе крови и низкое содержание солей в общем анализе мочи (Т-тест = 2,7х10"8).

АТ генотип статистически достоверно отрицательно коррелировал возникновению нарушений зрения и/или возникновения диплопии (Фишер-Пирсон р=0,049; Уилкоксон р=0,035; Т-тест=0,001; Р-тест=1,1х10"7). Пациенты с ТТ генотипом статистически достоверно чаще отмечали появление головной боли (Фишер-Пирсон р=0,046).

Показатели мочевой кислоты в биохимическом анализе крови и уровни образовавшихся солей в моче у пациентов с генотипом ТТ были максимальны, то есть генотип ТТ однозначно ассоциирован с образованием солей в моче и увеличением уровня мочевой кислоты в крови пациентов.

При делении пациентов по тендерному принципу отмечено, что генотип АА у мужчин в нашем исследовании не был представлен. У мужчин с АТ генотипом отмечались отрицательные корреляции по встречаемости нарушений зрения (Фишер-Пирсон р=0,018; Уилкоксон р=0,013; Т-тест=0,03, р_тест=050007) и несистемного головокружения (Фишер-Пирсон р=0,031) на фоне приема топирамата. В биохимическом анализе крови у пациентов с генотипом АТ средние показатели мочевой кислоты в биохимическом

19

анализе крови были статистически достоверно ниже, чем у ТТ (Т-тест=0,01). У пациентов с ТТ генотипом статистически достоверно были ниже средние показатели жалоб на развитие депрессии на фоне приема топирамата (Фишер-Пирсон р=0,035; Уилкоксон р=0,036; Т-тест=0,02) и достоверно чаще встречалось двигательное возбуждение (Фишер-Пирсон р=0,015) на фоне прима топирамата. ТТ генотип у мужчин ассоциировался с возникновением побочных эффектов мочевыделительной системы -увеличением уровня мочевой кислоты в биохимическом анализе крови -средний уровень по группе равнялся 348 ммоль/л и образованием солей в моче, что было достоверно выше по сравнению с другими подгруппами (Р-тест = 0,0014).

У женщин аллельный вариант АА встречался не часто (всего 6 наблюдений) и его наличие статистически достоверно положительно коррелировал с возникновением галлюцинаций (Фишер-Пирсон р=0,003; Р-тест=0,03) и отрицательно с повышенной утомляемостью (Фишер-Пирсон р=0,046), при этом генотип АА не влиял на функции мочевыделительной системы. В данной подгруппе женшин с генотипом АА было выявлено, что средние показатели мочевой кислоты в биохимическом анализе крови не превышал норму и были достоверно ниже, чем в остальной группе исследуемых (Р-тест=0,001). У АТ генотипа статистически достоверных различий выявлено не было. Наличие ТТ генотипа у женщин определяло отрицательные корреляции с возникновением галлюцинаций и, также как и у мужчин, ассоциировался с увеличением средних показателей уровня мочевой кислоты. Данный показатель по дисперсии статистически достоверно была выше, чем в остальной группе (Р-тест=0,05).

При проведении клинико-генетических сопоставлений генотипов гена вЬиТ9 и возникновению побочных эффектов топирамата было отмечено, что генотип АА положительно коррелировал только с возникновением галлюцинаций (Фишер-Пирсон р=0,018; Т-тест=0,041, Р-тест=0,00037) и несистемного головокружения (Уилкоксон р=0,025), а отрицательно

20

коррелировал с появлением двигательной заторможенности (Фишер-Пирсон р=0,005; F-TecT=0,026), парестезии (Фишер-Пирсон р=0,000; Уилкоксон р=0,001; Т-тест=0,00016; F-TecT=0,0077) и нарушений концентрации внимания (Фишер-Пирсон р=0,006).

Генотип AG статистически достоверно положительно коррелировал с возникновением нарушений концентрации внимания (Фишер-Пирсон р=0,015; Уилкоксон р=0,013; Т-тест=0,028) и парестезий (Фишер-Пирсон р=0,000; Уилкоксон р=0,007), а также отрицательно коррелировал с появлением галлюцинаций (Фишер-Пирсон р=0,000; Уилкоксон р=0,004; Т-тест=0,004, F-TecT=2,72xl0"9) и головных болей (Фишер-Пирсон р=0,003).

Статистически достоверных различий по увеличению мочевой кислоты в анализе крови и появлению солей в моче в общей группе между генотипами АА и AG не было выявлено.

При анализе материала по тендерному признаку отмечено, что у мужчин с генотипом АА было статистически достоверно ниже возникновение парестезий (Фишер-Пирсон р=0,035; Уилкоксон р=0,015; Т-тест=0,017) и галлюцинаций (Фишер-Пирсон р=0,001; Уилкоксон р=0,019; Т-тест=0,012). В то время как, в группе пациентов с AG генотипом появление галлюцинаций (Фишер-Пирсон р=0,000; Уилкоксон р=0,002) статистически достоверно отмечались пациентами чаще, а несистемное головокружение встречалось реже (Фишер-Пирсон р=0,009; Уилкоксон р=0,003) при приеме топирамата, по сравнению с остальной группой пациентов мужского пола.

В группе женщин была выявлена лишь отрицательная корреляция генотипа АА с возникновением парестезий при приеме топирамата (Фишер-Пирсон р=0,006; Уилкоксон р=0,007; Т-тест=0,0057; F-TecT=0,04), при сравнении с оставшимися женщинами. По другим рассматриваемым побочным эффектам топирамата в группе женщин корреляций выявлено не было. Достоверных различий по повышению мочевой кислоты в биохимическом анализе крови и выпадению солей в моче при различных

генотипах гена GLUT не было выявлено.

21

Выводы

1. Комплексное обследование пациентов на фоне эффективной монотерапии топираматом выявило, что наиболее выраженными нежелательными явлениями явилось возникновение астенических жалоб -чувства усталости (34,5%), сонливости (26,5%), нарушений концентрации внимания (18,6%), эмоциональной лабильности (11,5%) и появление неврологических симптомов в виде возникновения парестезий (16,8%). При рассмотрении тендерных отличий у мужчин преимущественно преобладали побочные явления, относящиеся к астеническим проявлениям и агрессии, у женщин - возникновение депрессии и суицидальных мыслей.

Клинико-генетическое исследование пациентов на фоне эффективной монотерапии топираматом показало, что полиморфизм гена SERT более часто обуславливал возникновение астенических жалоб и различную степень психоэмоциональных нарушений - агрессии, депрессии, суицидальных мыслей, при этом у пациентов с генотипом LL выявлены более выраженные психо-эмоциональные симптомы (агрессия и депрессия), в отличие от генотипа SL. Анализ результатов по тендерному типу отметил, что у женщин с генотипом LL выявляется наибольшая частота встречаемости нежелательных побочных эффектов, относящихся к появлению как астенических, так и психоэмоциональных жалоб. У мужчин генотипа LL положительно коррелировал с возникновением астенических жалоб, a SL генотип ассоциировался с нарушениями координации и диплопией. Малочисленность группы пациентов с генотипом SS не дает возможности статистически достоверно оценить различия.

Анализ полиморфизма гена ТРН2, выявил что генотип GG, в отличие от генотипа GT, был связан с более частым возникновением таких побочных эффектов, как появление сонливости, нечеткости мышления, двигательной заторможенности и галлюцинаций. У мужчин с генотипом GG достоверно чаще возникали астенические жалобы - сонливость, нарушения концентрации внимания, нечеткость мышления, в отличие от пациентов с

22

генотипом СТ. У женщин наличие генотипа СЮ ассоциировалось лишь с появлением двигательной заторможенности. Генотип ТТ был представлен малочисленной группой, в связи с чем, проведение достоверного анализа не представляется возможным.

4. Анализ полиморфизма гена МАО-А, показал что генотип 3/4 и 4/4 положительно коррелировал лишь с появлением незначительных астенических жалоб, в частности, сонливости и появлением нарушений координации движения, которые не могут быть обусловлены серотониновой этиологией, поэтому значимых закономерностей полиморфизма данного гена и развития побочных эффектов обусловленных дисбалансом серотонина в нашей работе не выявлено.

5. При анализе полиморфизма гена ШАТ1 наличие генотипа ТТ как у мужчин, так и у женщин на фоне приема топамакса давал статистически достоверные корреляции с увеличением уровня мочевой кислоты в биохимическом анализе крови и появлением солей в моче (фосфатов или оксалатов), а также с возникновением нарушений зрения. У пациентов с генотипом АТ лабораторные данные не выходили за рамки нормы. АА генотип, был представлен малочисленной группой, в связи с чем, не оценивалось.

6. Клинико-генетические сопоставления генотипов гена ОШТ9 выявило, что основные побочные эффекты, относящиеся к группе неврологических и эмоциональных нарушений, были присущи пациентам с генотипом АО, что прослеживалось как в общей группе, так в группе мужчин. АА генотип в общей группе пациентов положительно коррелировал с возникновением галлюцинаций и отрицательно коррелировал с возникновением парестезий, что было отмечено как в общей группе, так и в группе мужчин и группе женщин. Группа пациентов с генотипом вв была малочисленной, в связи с чем достоверно оценить отличия не представлялось возможным. Достоверной связи полиморфизма гена ОШТ9 с увеличением уровня

мочевой кислоты в биохимическом анализе крови и появлением солей в моче выявлено не было.

Практические рекомендации

1. Для прогноза возможности возникновения побочных эффектов топирамата рекомендуется проведение генетического обследования пациентов с определением полиморфизма генов SERT, ТРН2, URAT и GLUT9.

2. Врачи неврологи-эпилептологи должны более настороженно контролировать появление психоэмоциональных нарушений в виде агрессии, депрессии при наличие у пациентов LL генотипа гена SERT, в особенности у женщин; а также возникновения эмоциональной лабильности, ощущений постоянного «нервного напряжения» и галлюцинаций у мужчин, имеющих генотип GG гена ТРН2.

3. В свою очередь возникновение астенических жалоб (сонливости, нарушений концентрации внимания и нечеткости мышления) также более вероятно у мужчин с генотипом GG гена ТРН2 и генотипом LL гена SERT как у мужчин, так и у женщин.

4. У пациентов с генотипом TT гена URAT1 (как у мужчин, так и женщин) необходимо контролировать возникновение побочных эффектов топирамата со стороны мочевыделительной системы - контроль уровня мочевой кислоты в биохимическом анализе крови - каждые 3-6 месяцев, а также появления солей в моче и появление конкрементов на УЗИ почек -каждые 6 месяцев.

Список научных трудов

1. Толстова Н.В, Чуканова A.C. Изучение взаимосвязи полиморфизма гена FABP2 с эффективностью действия вальпроевой кислоты. //Вестник РГМУ, №2/49/,2006, стр.66.

2. Бурд С.Г., Ридер Ф.К., Бадалян О.Л., Авакян Г.Г., Чуканова A.C. Депрессия и эпилепсия: две стороны одной медали.// Русский медицинский журнал, Т. 16, №12(322), 2008, стр. 1653-1658.

3. Бурд С.Г., Бадалян О.Л., Авакян Г.Г., Чуканова A.C., Крикова Е.В.Качество жизни больных эпилепсией (обзор литературы).// Вестник эпилептологии, №2, 2008, стр. 24-26.

4. Крикова Е.В., Денисов Е.В., Бурд С.Г., Авакян Г.Н., Ридер Ф.К., Чуканова A.C., Воронина Т.А. Генотипирование и анализ гаплотипов гена SCN1 у пациентов с эпилепсией.// Актуальные проблемы неврологии, материалы второй региональной научно-практической конференции неврологов северо-западного ферерального округа Российской федерации 2-3 апреля 2009года, г. Сыктывкар, стр. 58-59.

5. Крикова Е.В., Авакян Г.Н., Чуканова A.C., Авакян Г.Г., Ридер Ф.К., Биктемеров P.P., Бурд С.Г. Изучение взаимосвязи генетического полиморфизма scnlivs5n 5 G-A а - субъединицы нейронального натриевого канала со средней эффективной дозой и среднемаксимальнои концентрацией ламотриджина в плазме крови.// Материалы II Международного форума неврологов, 13-14сентября 2008 года, Ереван, Республика Армения, материалы конференции, стр. 135-136.

6. Бурд С.Г., Крикова Е.В., Бадалян О.Л., Чуканова A.C., Авакян Г.Г.Прегабалин в политерапии парциальной эпилепсии.// Неврология и нейрохирургия, Том 109, №7, 2009, стр. 96-98.

7. Бурд С.Г., Бадалян О.Л., Чуканова A.C., Авакян Г.Г., Крикова Е.В. Современные принципы противоэпилептической терапии взрослых.//Лечащий

врач, №8,2008, стр. 40-45.

8. Крикова Е.В., Вальдман Е.А., Авакян Г.Н., Андреев Я.А., Денисов Е.В., Ридер Ф.К., Биктимеров P.P., Чуканова A.C., Бурд С.Г. Изучение ассоциации полиморфизма гена SCN1 с эффективной дозой ламотриджина.// Журнал Неврологии и психиатрии им С.С.Корсакова >10,2009, стр 57-62.

9. Крикова Е.В., Вальдман Е.А., Авакян Г.Н., Андреев Я.А., Мордвинцева Д.Ю., Денисов Е.В., Ридер Ф.К., Биктимеров P.P., Чуканова A.C., Бурд С.Г.Влияние полиморфизма Р24Т гена UgtlA4 на эффективность терапии ламотриджином.// Журнал Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, «эпилепсия» выпуск 2, Т. 109 №11,2009, стр. 83-89.

10. Авакяи Г.Н., Бадалян О.Л., Крикова Е.В., Чуканова A.C., Бурд С.Г. Репродуктивные нарушення у мужчнн с эпилепсией.// Эпилепсия и пароксизмальные состояния Т.2 №1,2010, стр. 30-35.

11. Крикова Е.В., Вальдман Е.А., Авакян Г.Н., Андреев Я.А., Ридер Ф.К., Чуканова A.C., Смирнов Е.М., Бурд С.Г. Анализ гаплотипов по гену уридиндифосфат глюкуронозилтрансферазы UGT1A4 у российской популяции пациентов с

25

эпилепсией.// Материалы 17 Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 12-16 апрель 2010, тезисы докладов, стр. 651.

12. Авакян Г.Н., Бадалян О.Л., Бурд С.Г., Вальдман Е.А., Воронина Т.А., Неробкова Л.Н., Крикова Е.В., Авакян Г.Г., Чуканова A.C., Стойко М.И., Савенков A.A. Экспериментальная и клиническая эпилептология.//Глава в монографии «Эпилепсия», под редакцией Н.Г. Незнанова, Санкт-Петербург СПб. :2010.-960 с. Глава № 8 стр, 2010, стр. 215-243.

13. Аксенова М.Г., Бурд С.Г., Крикова Е.В., Чуканова A.C., Барский М.А., Синицына О.О. Новый взгляд на механизм развития нежелательных явлений со стороны ЦНС на фоне терапии эпилепсии топираматом.// Материалы научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова Санкт-Петербург, 10 декабря 2010 г., стр.134-135.

14. Tushkanov I.A., Kachalin Ye.Yu., Krikova E.V., Chukanova A.S., Burd S.G., Aksenova M.G. An association between UGT2B7 and RLIP76 gene polymorphism and the efficacy of Topiramate// ESF-UB Conference in Biomedicine Pharmacogenetics and Pharmacogenomics: Practical Applications in Routine Medical Practice, Sant Feliu de Guixols (Costa Brava), Spain, 6-11 June 2010, p. 31.

15. Тушканов M.A.,. Качалин ЕЛО, Чуканова A.C., Бурд С.Г., Аксенова M. Г., Синицина О.О. Влияние полиморфных вариантов генов UGT2B7 н RLIP76 на эффективную дозу топамакса.// Молекулярная медицина №6 2010 стр. 52-55.

16. Крикова Е. В., Чуканова А. С., Лагутин Ю. В., Богомазова М. А., Делгер А. Б. Результаты исследования эффективности и переносимости ламитора. - методич. пособие «Практический опыт применения препаратов вальпроевой кислоты и ламотриджина» - под общей ред. проф. Г. Н. Авакяна. - М„ 2009 г. - стр. 10-12.

17. Чуканова A.C., Тушканов М.А., Барский В.И., Граадан И.К., Крикова Е.И.,

Аксенова М.Г., Бурд С.Г., Гусев Е.И. Анализ связи полиморфизмов генов SERT и ТРН2 с побочными эффектами на фойе терапии Топираматом с учетом тендерных особенностей.// Эпилепсия и пароксизмальные состояния. Т.З №2, 2001, стр .45-54.

Эпилепсия является одним из распространённых неврологических заболеваний, которым болеют от 1 до 2% людей во всей популяции. В мире насчитывается 50 миллионов больных эпилепсией (Гусев Е.И., Бурд Г.С. 1994; Browne T.R. and Holmes G.L., 2001; Kotsopoulos et al., 2002, 2005; Карлов B.A., 1993). Частота возникновения варьирует от 50 до 120 на 100000 населения в год (Гусев Е.И, Бурд Г.С., 1994; Browne T.R. and Holmse G.L.,

2001). Показатели распространенности эпилепсии у взрослых составляют 0,5 - 1% населения (Forsgren L. et al., 2005; Hauser WA. 1992). В развитых странах распространенность эпилепсии колеблется от 1,5 до 18 человек на 1000 населения, а в некоторых развивающихся странах превышает 30 на 1000 населения. Распространенность эпилепсии в России - 3,40 на 1000 населения, показатели распространенности в регионах Сибири выше, чем в Европейской части РФ, среди мужчин выше, чем среди женщин: соответственно 4,51 и 2,47 (Гехт А.Б. и др., 2006). В 29% случаев эпилепсия дебютирует в возрасте до 3 лет, а в целом, в детском и подростковом возрасте в 70-75% случаев (Петрухин A.C. с соавт., 2000).

Эпилепсия - заболевание, требующее многолетней (не менее 2-3 лет после прекращения приступов) терапии, которая имеет принципиальное значение для здоровья больного и качества его жизни. У 20-30% больных заболевание является пожизненным (Гусев Е.И., 1999; Авакян Г.Н. и др., 2005; Hauser W., 1997; Kwan P., Brodie M., 2001; Bell G. et all., 2001; Jallon P.,

2002). В связи с этим, целью противоэпилептической терапии является максимально возможное снижение частоты приступов при минимальных побочных эффектах медикаментозной терапии (Федин А.И. с соавт., 2006).

Несмотря на достигнутый прогресс в понимании данного заболевания, для многих форм эпилепсии имеется недостаточно информации о его патофизиологических механизмах (Lothman Е., 1996; Loscher W., 2002).

При отсутствии определённой этиологической причины основным критерием, по которому оценивают эффективность противоэпилептических препаратов (ПЭП), является уменьшение количества приступов. Наилучшим результатом при применении антиэпилептических препаратов (АЭП) является полное освобождение от приступов, и для большинства пациентов данная цель достижима. Однако, даже после оптимального назначения известных противоэпилептических препаратов, у 10-30% больных эпилепсией, сохраняются эпилептические приступы (Kwan M.D., Brodi М., 2000; Лебедева A.B. с соавт. 2001; и др.).

Другой важной проблемой является развитие побочных эффектов на фоне проводимой притовоэпилептической терапии. В настоящее время, по данным разных авторов, частота медикаментозных осложнений при антиэпилептической (АЭ) терапии достигает 7-25% (Вайнтруб М.Я.,1999; Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Гехт А.Б., 2000; Петрухин A.C., Мухин К.Ю., 2000; Зенков JI.P. 2001). При появлении значимых побочных эффектов возникает необходимость изменения схемы терапии и данный вопрос встает особенно остро при высокой эффективности противоэпилептического препарата. Между тем, как и все лекарственные средства, АЭП обладают рядом побочных эффектов, но и также могут изменять со временем клиническую картину эпилепсии и электрофизиологичекие показатели, т.е. обуславливать эволюцию заболевания. Некоторые побочные эффекты связаны с прямым фармакологическим действие препарата, другие характеризуются включением новых патогенетических звеньев в патологический процесс, которые характеризуются собственными законами течения (Малинин Д.И.,2000).

В наиболее тяжелых случаях побочные эффекты (ПЭ) создают угрозу жизни пациента, в связи с чем, требуют немедленной отмены препарата, а иногда требуют проведения интенсивной терапии. ПЭ могут сохраняться в течение длительного времени даже после отмены терапии; что может приводить к госпитализации больных или удлинению срока пребывания в стационаре; длительному специфическому лечению, а так же значительно снижают трудоспособность больных. Для пациента эта ситуация является психотравматичной. Необходимость смены терапии в связи развитием менее выраженных побочных эффектов при эффективно подобранной терапии являются так же причиной психологического дискомфорта пациента (Воронкова К.В., Петрухин A.C. и др. 2008).

Таким образом, наряду с негативным влиянием эпилептических приступов на качество жизни больных с эпилепсией, важной проблемой терапии является возникновение побочных эффектов при приеме АЭП и их отрицательное влияние на качество жизни, социальную и семейную адаптацию пациентов, иногда даже в большей степени, чем само заболевание. Поэтому рациональная антиэпилептическая терапия должна стремиться к достижению максимального снижения приступов при минимальных побочных эффектах, что будет способствовать улучшению качества жизни пациента и его социальной адаптации.

Фармакологические реакции у различных пациентов при приеме однотипных препаратов различны. Фармакологические процессы, которые обеспечивают терапевтическую эффективность препарата могут отличаться у каждого индивидуума, и в связи с этим будет наблюдаться различный клинический эффект (Середенин С.Б., 1983). Основой отличий в эффективности препаратов и развития побочных эффектов является степень различия фармацевтического, фармакокинетического, фармакодинамического и терапевтического процессов у конкретного больного. Среди факторов, которые могут вносить свой вклад в различный ответ на терапию, стоит упомянуть возраст, расу, пол, лекарственные взаимодействия, сопутствующие заболевания, почечную или печеночную функции. Степень индивидуальных различий при приеме однотипных препаратов, т.е. метаболических процессов, отчасти предопределена генетически. В последнее время накапливаются данные, подтверждающие важность, а в некоторых случаях, доминантность генетических различий, лежащих в основе различного ответа на терапию. Индивидуальные различия клинического ответа на противоэпилептические препараты обусловлены сложным взаимодействием между факторами окружающей среды и генетическими характеристиками (Stoughton R., Friend S., 2005; Shastry В., 2006). С клинической точки зрения, фармакогенетика предоставляет возможность использовать генетическую информацию для назначения и подбора дозы лекарственного препарата с высокой вероятностью эффективного терапевтического ответа и низким уровнем побочных эффектов для каждого отдельно взятого пациента (Julie A., Johnson 2003).

В настоящее время фармакогенетика становится неотъемлемой частью клинической фармакологии и фармакотерапии (Evans W.E. et al., 1999, 2001; Weber W.W., 2001). Последние достижения молекулярной биологии и медицины привели к пониманию того, что индивидуальная вариабельность в восприимчивости к заболеванию и исход терапии обусловлены целым комплексом факторов различной природы (Кукес В.Г. и соавт., 2007; Stoughton R. and Friend S., 2005; Shastry В., 2006). При этом в реакциях конкретного индивидуума на лекарственный препарат одну из ведущих ролей играют генетические факторы (Середенин С.Б., 2004; Ferraro T.N. and Buono R.J., 2005; Sisodiya S.M., 2005; Depondt C., 2006; Ferraro T.N. et al., 2006; Szoeke C.E. et al., 2006; Mann M.W. and Pons G., 2007; Tate S.K. and Sisodiya S.M., 2007; Loscher W. et al., 2008). Среди заболеваний, находящихся в фокусе фармакогенетических исследований, центральное место занимают нейропсихические расстройства, в частности, эпилепсия (Loscher W. et al., 2008; AndersonG.D., 2008; Gandelman-Marton R. and Neufeld M.Y., 2008; Srinivasan B.S. et al., 2009).

Интерес к применению достижений молекулярной генетики для улучшения медикаментозной терапии эпилепсии и многих других заболеваний велик; однако, практическое применение фармакогенетики оказалось трудным для реализации. В настоящее время попытки выделить варианты генов, ассоциированные с терапевтическими или побочными эффектами противоэпилептических препаратов, основываются на предварительной идентификации генов-кандидатов и последующей оценке распределения вариантов аллелей у лиц с хорошим или неудовлетворительным клиническим ответом на лечение (Реггаго Т.М, Виопо ЯЛ., 2005).

С клинической точки зрения, фармакогенетика предоставляет возможность использовать генетическую информацию для назначения и подбора дозы лекарственного препарата с высокой вероятностью эффективного терапевтического ответа и низким уровнем побочных эффектов для каждого отдельно взятого пациента.

Изучение влияния фармакогенетических факторов на различный ответ при АЭ терапии в ближайшие годы позволит добиться большего успеха в лечении эпилепсии.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является поиск генов-кандидатов, ассоциированных с развитием побочных эффектов на фоне приема противоэпилептического препарата - топирамата у пациентов с эпилепсией, а так же изучение связи полиморфизма этих генов и возникновения нежелательных эффектов топирамата.

Задачи исследования

1. Проанализировать возникновение побочных эффектов на фоне приема топирамата и частоту их встречаемости в зависимости от пола, возраста, дозы препарата и других индивидуальных различий.

2. Определить гены-кандидаты, ответственные за фармакогенетические механизмы развития побочных эффектов.

3. Провести анализ зависимости действия противоэпилептического препарата - топирамата и его побочных эффектов от полиморфизма генов, влияющие на фармакодинамические и фамакокинетические процессы.

4. Определить роль фармакогенетического влияния в различии индивидуального ответа при использовании противоэпилептических препаратов и развитии нежелательных эффектов на фоне лечения.

Научная новизна

В результате проведенного исследования у пациентов с эпилепсией при приеме топирамата впервые была выявлена связь генетического полиморфизма генов SERT, МАО-А и ТРН2А с развитием неврологических и психоэмоциональных нарушений, а также генов GLUT9, URAT1 ответственных за активность переносчиков уратов - с развитием мочекаменной болезни. Полученные данные позволяют спрогнозировать и предотвратить возможность возникновения побочных эффектов у пациентов, принимающих топирамат и определить группы риска пациентов в зависимости их возникновения.

Практическая значимость работы

Предложенный в данной научной работе алгоритм позволяет определять доклинический прогноз развития побочных эффектов индивидуально у каждого пациента и возможность выделить пациентов с высоким риском развития тех или иных нежелательных эффектов. Пациентам, у которых подбор терапии осуществляется методом проб и ошибок, фармакогенетическое исследование принесет дополнительные преимущества - более короткий период подбора противоэпилептической терапии без возникновения значимых нежелательных побочных эффектов; предотвращение необходимости отмены эффективной противоэпилептической терапии (в частности, при медикаментозной ремиссии, которая была достигнута после длительного трудоемкого подбора терапии) в связи с развитием побочных эффектов препарата, иногда угрожающих жизни; снижение количества визитов к врачу и уменьшению затрат по последующему лечению побочных эффектов; а также уменьшить психотравмирующие факторы в виде самого факта развития еще одного патологического дефекта у пациента и необходимости смены эффективной терапии. Совокупность этих факторов также может иметь экономическую значимость.

Полученные данные позволят изменить сегодняшнюю основу назначения лекарственной терапии у больных эпилепсией и реализовать принцип индивидуального назначения препаратов, учитывая метаболизм конкретного пациента.

Научные положения и выводы, сделанные в диссертации, служат теоретической основой для дальнейших молекулярно-генетических исследований в области неврологии и фармакогенетики и стать условием понимания механизмов и основ формирования не только индивидуального ответа при приеме фармакологических препаратов, но и развития самих побочных эффектов, иногда угрожающих жизни пациента. Выводы данной исследовательской работы могут помочь предотвратить возникновение побочных эффектов у больных при приеме топирамата, способствовать, своевременной диагностике их возникновения и служить основой более быстрого подбора адекватной терапии индивидуально для каждого пациента.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Фармакогенетическое исследование может быть использовано в качестве метода анализа возможности возникновения побочных эффектов при индивидуальном подборе и коррекции противоэпилептической терапии у больных эпилепсией, что позволит объективизировать выбор лекарственного препарата индивидуально для данного пациента и избежать возникновения побочных эффектов, вплоть до жизнеугрожающих.

2. Фармакогенетическое исследование, прогнозируя развитие побочных эффектов на фоне приема противоэпилептических препаратов, позволит снизить количество визитов к врачу, минимизировать затраты по последующему лечению побочных эффектов, а также уменьшить психотравматические факторы в виде самого факта развития еще одного патологического дефекта у пациента и необходимости смены эффективной терапии. Совокупность этих факторов может иметь экономическую значимость.

3. Анализ полиморфизма генов кодирующих серотониновый гомеостаз связан с развитием побочных эффектов со стороны психоэмоциональной сферы на фоне эффективной терапии топираматом.

4. Анализ полиморфизма генов кодирующие переносчики уратов связан с появлением солей в моче и повышением уровня мочевой кислоты в биохимическом анализе крови.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Клиническая характеристика пациентов при приеме топирамата.

У 113 наблюдаемых больных с различными клиническими формами эпилепсии вошедших в исследование мужчины составили 45,13% (51 человек), женщины составили 54,87% (62 человека). Длительность заболевания у пациентов составила от 1 до 21 года, средняя длительность заболевания - 7,8±3,9 лет. Возраст пациентов варьировал от 18 до 60 лет, средний возраст составил - 44,45±13,1 лет. У мужчин средний возраст составил - 44,6±14,7 лет, у женщин - 37±11,9. По формам эпилепсии больные разделились следующим образом:

- симптоматическая фокальная эпилепсия была диагностирована у 39 пациентов (34,5 %), что подтверждалось кинико-электро-нейрофизиологическими изменениями (наличие очаговой неврологической симптоматики, фокуса эпилептиформной активности по данным электроэнцефалограммы и структурных изменений при нейровизуализации)

- идиопатическая генерализованная эпилепсия диагностирована у 16 пациентов (14,2%)

- криптогенная фокальная эпилепсия (отсутствие структурных изменений при проведении нейровизуализационного обследования) у 58 больных (51,3%).

Определение формы эпилепсии проводилось в соответствии с Международной классификацией эпилепсии (1989 г.).

Топирамат принимался в режиме монотерапии в дозировках от 50 мг до 500 мг в сутки, средняя дозировка составила 144 мг в сутки. Разница средних дозировок у мужчин и женщин оказалась незначительной: у женщин средняя дозировка 150±29,2 мг/сутки, у мужчин - 136,7±25,6 мг/сутки.

У 67 (59,3 %) пациентов была зафиксирована медикаментозная ремиссия. У пациентов с локально обусловленной эпилепсией (симптоматической или криптогенной) сохранялись простые парциальные и/или сложные парциальные приступы у 27 больных (23,9%), простые парциальные припадки или сложно-парциальные припадки с вторичной генерализацией - у 13 больных (11,5%). Среди пациентов с идиопатической генерализованной эпилепсией абсансы сохранялись у 4 больных (3,5%), первично-генерализованные миоклонические припадки - у 2 больных (1,8 %), первично-генерализованные тонико-клонические - у 0 больных (0%).

Сопутствующей выраженной соматической патологии -онкологических заболеваний, метаболических нарушений, декомпенсации или субкомпенсации соматических заболеваний не было, так как они являлись критериями исключения в данной работе.

Динамический контроль электроэнцефалограммы проводился для контроля эффективности антиэпилептической терапии и при первичном исследовании - для уточнения формы эпилепсии. Оценка изменений, выявляемых при проведении электроэнцефалографии, включала изучение характера, локализации, а также, динамические изменения при повторных записях ЭЭГ на фоне терапии топираматом.

До назначения топирамата эпилептиформная активность была зарегистрирована у 52 пациентов (46%), у 61 пациента типичной эпилептиформной активности не зафиксировано (что составило 54%). У 7 пациентов (6,2%) выявленная генерализованная эпилептиформная активность в виде комплексов острая-медленная волна, спайк-волна, из них у 3 исследуемых (2,65%) - типичные корреляты абсанса. Фокальная эпилептиформная активность у 42 пациентов (37,2%) была представлена комплексами унилатеральными комплексами острая-медленная волна и острыми волнами в составе полиморфных высокоамплитудных комплексов. Медленно-волновая активность тета-диапазона была зарегистрирована у 21 пациентов (18,6%).

Анализ ЭЭГ на фоне монотерапии топираматом выявил положительную динамику электроэнцефалограммы у всех исследуемых. Генерализованная эпилептиформная активность сохранилась только у 3 (2,65%) пациентов на фоне проведения функциональных проб (фотостимуляции или гипервентиляции) в виде комплексов острая-медленная волна длительностью менее 1 эпохи. Фокальная эпилептиформная активность сохранилась у 14 (12,4%) пациентов со значительной положительной динамикой.

Анализ выявленных побочных эффектов при эффективной терапии топираматом выявил наиболее часто встречающиеся жалобы, которые можно было разделить на две группы:

1. Группа побочных эффектов со стороны нервной системы и психоэмоциональной сферы

2. Группа побочных эффектов со стороны мочевыделительной системы (клинико-лабораторные параметры)

К первой группе относились жалобы на возникновение несистемного головокружения, головной боли, нарушений координации движений, нарушений зрения (трудность фиксации, двоение перед глазами), парестезий а также появление эмоциональной лабильности, агрессии, двигательного возбуждения или двигательной заторможенности, «нервозности», усталости, сонливости, нарушений концентрации внимания, «нечеткости мыслей», депрессии, суицидальных мыслей и галлюцинаций.

Вторую группу составили следующие клинико-лабораторные параметры - выявление повышенного уровня мочевой кислоты в биохимическом анализе крови, выпадение солей в моче (оксалатов и фосфатов). У 7 пациентов при проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства было выявлены мелкие конкременты или песок в почках. н/сис.гол 7 32 30 44 4 И 16 20 3 21 14 24

• наруиг.кборд/^ 11 23 16 63 5 14 8 24 6 9 8 39 гол. боль 15 40 16 42 10 19 5 17 5 21 И 25 нарзрен. двоен. 7 7 23 76 5 2 14 30 2 5 9 46 эмоцлаб 13 15 15 70 11 4 12 24 2 11 3 46 агрессии! 12 16 18 67 6 6 15 24 6 10 3 43 хнервозп 18 22 22 51 8 11 9 23 10 11 13 28

ДВИГ.ВОЮ И 7 16 79 6 4 4 37 5 3 12 42 суиц.мысли 2 7 7 97 2 0 4 45 0 7 3 52

•ш ^ усталость 39 29 18 27 18 14 9 10 21 15 9 17 двиг.заторм 7 19 24 63 6 3 14 28 1 16 10 35 нарТконц.вним 21 23 29 40 10 6 19 16 11 17 10 24 СОНЛИВОСТІ, 30 23 26 34 16 11 15 9 14 12 11 25 нечете.мысли-/ 11 23 21 58 7 4 15 25 4 19 6 33 депрессии 10 19 25 59 1 6 15 29 9 13 10 30 парестсз 19 23 24 47 10 7 13 21 9 16 11 26 галлюн 2 10 4 97 2 2 3 44 0 8 1 53

Сравнение средних показателей представленности побочных эффектов разделенных на две группы по тендерному признаку в общей популяции представлено на диаграмме 3.2 и в таблице 3.1

Из таблицы 3.1 и диаграммы 3.2 видно, что степень выраженности отмеченных побочных эффектов была весьма разнообразной. Преобладали побочные эффекты легкой и средней степени выраженности. Наиболее тяжелые по степени выраженности проявления были зафиксированы по таким побочным эффектам, как появление чувства усталости — у 39 пациентов (34,5%), сонливости - 30 больных (26,5%), нарушений концентрации внимания - 21 (18,6%), возникновение головных болей - у 15 (13,3%), эмоциональной лабильности (нервозности) - 13-15 (11,5-13,3%), возникновение парестезий - у 19 пациентов (16,8%). зрения, двоение в глазах никогда не жаловалось 46 женщин, редко жаловались 9, иногда - 5 и часто - 2. Эмоциональная лабильность на фоне приема топирамата не отмечалась у 46 больных, редко у 3, иногда у 11 и часто у 2. Появление агрессии отрицали 43 женщины, отмечали редко 3, иногда - 10, часто - 6 пациенток. Возникновение «нервозности» на приеме препарата, которое их часто беспокоило, отмечали 10 женщин, иногда бепокоило — 11, редко - 3. Никогда не ощущали «нервозности» 28 пациенток. Двигательное возбуждение не встречалось у 42 больных, редко встречалось у 12, иногда - у 3, часто - у 5. Двигательную заторможенность не отмечали 35 женщин, редко - 10, иногда - 16, часто - 1. Усталость и сонливость на препарате не отметили 17 и 25 пациенток соответственно, отмечали редко - 9 и 11, иногда - 15 и 12, часто отмечали 21 и 14 соответственно. Нарушения концентрации внимания не беспокоило 24 женщины, редко беспокоило 10, иногда - 17, часто - 11. «Нечеткость мышления» на фоне проводимой монотерапии никогда не отмечалась у 33 пациенток, редко беспокоила 6 пациенток, иногда - 19 и часто - 4. Возникновение суицидальных мыслей полностью отрицали 52 пациентки, редко замечали 3 пациентки, иногда - 7, а постоянно — никто не отмечал. Часто беспокоили депрессивные эпизоды 9 пациенток, иногда - 13, редко - 10, никогда не беспокоили 30 женщин.' Субъективные жалобы на возникновение депрессивных состояний, соответствовали критериям постановки диагноза по Б8М-1У. Данные пациенты были тестированы по шкале депрессии Гамильтона (НАБ8). При рассмотрении выраженности депрессии по балльной шкале депрессии Гамильтона (НАББ) средний балл у женщин был равен 8,7 ±1,37 (р=0,05). Галлюцинации (зрительные, слуховые и комплексные) появившиеся на фоне приема топирамата, отрицали 53 женщины, редко отмечала одна пациентка, иногда - 8 женщин; при этом ни одна из женщин не отмечала возникновение галлюцинаций. Парестезии никогда не отмечали на фоне приема данного препарата 26 пациенток, замечали редко - 11, иногда - 16, а часто - 9 пациенток.

Двигательное возбуждение, как побочный эффект противоэпилептической терапии, не встречалось у 37 больных, редко встречалось у 4, иногда тоже у 4, часто у 6. Двигательную заторможенность не отмечали 28 мужчин, редко отмечали - 14, иногда - 3, часто - 6. Усталость и сонливость на препарате не отметили 10/9 пациентов соответственно, редко - 9/15, иногда - 14/11, часто беспокоили 18/16 соответственно. Нарушения концентрации внимания не беспокоило 16 мужчин, редко беспокоило- 19, иногда - 6, часто 10. «Нечеткость мышления» на фоне препарата не отмечалось у 25 пациентов, редко беспокоило - 15, иногда - 4 и часто у 7. Возникновение суицидальных мыслей полностью отрицали 45 пациентов, редко возникали у 4, ответили «иногда» - 0, а возникали часто - ответили 2. Часто беспокоили депрессивные эпизоды 1 пациента, иногда - 6, редко отмечали 15 больных, никогда не беспокоили 29 мужчин. Все предъявляемые субъективные жалобы, соответствовали критериям постановки диагноза депрессии по DSM-IV. При рассмотрении выраженности депрессии по балльной шкале депрессии Гамильтона (HADS) в группе мужчин средний балл составил 6,0 ± 1,21 (р = 0,05). По сравнению с выраженностью депрессии по балльной шкале Гамильтона у женщин 8,7 ± 1,37 (р = 0,05).

Галлюцинации (зрительные, слуховые и комплексные), появившиеся на фоне приема топирамата, отрицали 44 больных, редко отмечала 3, иногда - 2 и 2 пациента отмечали частое появление галлюцинаций. Парестезии никогда не отмечали на фоне приема данного препарата 21 пациент, редко - 13, иногда - 7, а часто - 10 пациентов. Структура жалоб у мужчин представлена на диаграмме 3.4.

М \У головокружение 1,018 0,980 1,048 нар.координации 0,841 1,000 0,710 головная боль 1,248 1,431 1,097 нарушение зрения, двоение 0,513 0,647 0,403 эмоц.лабильность 0,743 1,039 0,500

Агрессивность 0,761 0,882 0,661

Нервозность 1,062 1,078 1,048

Дв.возбуждение 0,558 0,588 0,532

Суйц.мысли 0,239 0,196 0,274

Усталость 1,708 1,784 1,645

Дв.заторможенность 0,735 0,745 0,726

Нар.концентрации внимания 1,221 1,196 1,242 сонливость 1,434 1,667 1,242 нечеткость мысли 0,885 0,863 0,903 депрессия 0,823 0,588 1,016 парастезии 1,124 1,118 1,129

Галлюцинации 0,265 0,255 0,274

Мочевая к-та 1,458 1,637 1,278

СОЛИ в моче 0,318 0,455 0,182

Результаты оценки статистической достоверности различий между мужчинами и женщинам по выраженности побочных эффектов приема топирамата представлены в таблице 3.3. Согласно этим оценкам, статистически достоверные различия между мужчинами и женщинами при приеме топирамата были выявлены по возникновению следующих побочных эффектов - эмоциональной лабильности (Р-тест=0,033; Т-тест=0,005), сонливости (Т-тест=0,027), депрессии (Р-тест=0,007; Т-тест=0,010), повышению уровня мочевой кислоты (Т-тест=0,000) и образованию солей в моче (Т-тест=0,003).

Статистически достоверно выявлено, что женщины по сравнению с мужчинами чаще предъявляли жалобы на возникновение депрессии. В группе мужчин отмечено достоверное увеличение образования солей в моче и уровня мочевой кислоты в биохимическом анализе крови, а также более часто встречающееся возникновение эмоциональной лабильности и сонливости. По шкале Гамильтона средний балл депрессии у женщин составил 8,7 ± 1,37 (р=0,05), по сравнению с мужчинами, где он равнялся 6,0 ± 1,21 (р=0,05).