Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Динамика качества жизни взрослых больных эпилепсией на фоне терапии топираматом

На правах рукописи □034Э43Э2

УДК: 616.853 -085213

Поленова Юлия Михайловна

ДИНАМИКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ Э11ИЛЕПС51 ЕЙ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ТОПИРАМАТОМ

14.01.11 - «Нервные болезни»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидат медицинских тук

2 5 I1

Москва-2010

003494392

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный меЛш стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель: Член-коррРАМН, заслуженный деятель науки РФ

докпрмедицинсжж наук, профессор Карлов Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Белоусова Елена Дмтриевна

Доктор медицинских наук,

доценг Бурд Сергей Георгиевич

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский инсппуг 1 МФ. Владимирского. , /

Защ ита состоится « ч,2010 г. в. /./часов на заседании диссертационга

Совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный меди стоматологический университет Росздрава» по адресу: Москва, ул. Долгоруковская, д.4, сг 7 (помещение кафедры истории медицины).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 2(У1.

С диссертацией можно ознакомился в библиотеке ГОУ ВПО «Московск государственный медакочггоматологический университет Росздрава» по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича,д, 10а.

Автореферат разослан« цум. _2010г.

Ученый секретарь Диссерггашюнного Совета доценг

ХОХЛОВАТЮ.

Общая характеристика диссертации

Актуальность исследования.

Эпилепсия является одним из самых частых и серьезных неврологических заболеваний. Показатели распространенности у юрослых составляют 0,5 -1% населения (Карлов В А, 2002; Fotsgtm L. et al, 2005). По данным АБ. Гехт (2006) распространенность эпилепсии в России - 3,40 на 1000 населения, причем в регионах Сибири выше, чем в Европейской части РФ, среди мужчин выше, чем среди женщин: соответственно 4,51 и 2,47. Важность проблемы определяет не только частота заболевания - около 1 % популяции, но и то, что эпилепсия оказывает значимое влияние на все стороны социального функционирования больного — получение образования и трудоустройство, вступление в брак и семейную жизнь, уровень социальной активности, профессиональную карьеру и тд (Гусев ЕЛ, 2001; Авакян Г.Н. и др., 2005). Снижение связанного со здоровьем качества жизни (health related quality of life - HRQOL) у больных эпилепсией показано в большом количестве исследований с использованием специальных опросников и шкал. При этом состояние здоровья принято оценивать, согаасно рекомендациям ВОЗ, с позиций не только выраженности патологического процесса, но и с точки зрения влияния заболевания на самообслуживание, бытовую и социальную акшвность пациента. Грамотное осуществление оценки состояния здоровья бального представляется чрезвычайно важным, поскольку на основании полученных результатов делаются выводы об эффективности либо неэффективности того или иного метода лечения (Белова АН, Щепетова ОН, 2002). Огромное влияние на качество жизни наряду с тяжестью припадков, формой эпилепсии оказывают часто сопутствующие заболеванию эмоциональная нестабильность, тревога, депрессия и различные крушения сна.

В настоящее время многими ведущими отечественными и зарубежными эпилептологами высказывается единая точка зрения о том, что важнейшей задачей оказания помощи бальным эпилепсией является улучшение качества их жизни (Карлов ВА, 1997; Хабибова АО, 1998; Гехт АБ., 1999; Громов СА, 1999; Гузева ВН., 2007; Pemne К, Hermann BP.. 1992; Trimble M,DodsmW, 1994 и др.). Первые дисссрпациошшю данные в России по качеству жизни больных эпилепсией получены на нашей кафедре нервных болезней МГМСУ (Карлов ВА, Хабибова АО, 1997). Однако количество

3

публикаций, посвященных динамическому исследованию качества жизни в нашей стран в настоящее время является малочисленным.

Последние годы ознаменованы внедрением в клинику новых ашшпилетически препаратов. Увеличение числа ГОП существенно расширяет всшожносш в печени эпилепсии, особенно при фармакорезистетных фермах, и в то же время ставит врача трудное положение выбора адекватного препарата (Карлов ВА, Фревдкова RB., 2003). Одним га ПЭП нового поколения является тоггирашт, который появился на российском фармацевтическом рынке с 2001г. В отечественной и зарубежной литературе опубликовано много сообщений об опыте применения топирамата, его высокой эффективности не только при парциальных, но и при идиоштческих генерализованных формах эпилепсии (Калинин ВВ., 2002; Мухин KJO, Пегрухин АС., Миронов МБ, 2003; Власов ПН, 2004; Авакян ГН, Бадалян О JL, Бойко АН, Бурд СГ., 2005; Kockdmam Е., et al., 2002; Mulla М. and al, 2003; Bialer M, 2004; Pásalos P.N., 2005). Однако данные о действии топирамата на когнитивные функции, сон противоречивы. В этой связи назрела необходимость в проведении комплексного исследования влияния топирамата на эмощоналшыйфон,качесш>снаи жизни больных эпилепсией вданамике.

Цель исследования: изучение клинической эффектности/переносимости моно-и шлигерапии топираматом у взрослых пациентов, влияния топирамата не только на припадки, но и на эмоциональное состояние, качество сна и жизни.

Задачи исследования:

1. Изучил» динамику различных типов эпилептических припадков на фоне приема топирамата.

2. Изучил, динамику ЭЭГ у пациентов с различными формами эпилепсии, получающих топирамат.

3. Выявил, возможные факторы риска отрицательного влияния топирамата на качество жизни больных эпилепсией.

4. Оцегопь уровень тревога и депрессии, нарушений сна, динамику и корреляционную связь указанных параметров в процессе лечения с учетам интегрального показателя качества жизни.

5. Проанализировать КЖ больных эпилепсией и влияние на нею клинических (форма эпилепсии и частота припадков, длительность заболевания) и гендерных (псш) показателей, а также терапии топирамагом.

Научная новизна:

Впервые на фоне лечения топирамагом проведено комплексное исследование с использованием Национальной Британской госпитальной шкалы тяжести припадков N81 В, шкалы депрессии 2цтопс1, опросника качества жизни ООЦЕ-89, опрос) шит качества сна и исследование биоэлектрической акгавности головного мозга у больных различными формами эпилепсии.

Подробно изучено влияние лечения топирамагом на качество жизни больных в динамике на протяжении не'менее 6 месяцев его применения. Показано, что терапия топирамагом улучшала качество жизни по многим параме1рам у больных с крипгогенной и идиопатичесшй эпилепсией, в то время как показатели больных симшопагаческой формой маю отличались от исходных. Эш результаты сближает но данному показателю криптогенную эпилепсию с вдиопатической.

Выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь между тревожно-депрессивными нарушениями, расстройствами сна и качеством жизни пациентов, получающих терапию топирамагом.

Практическая значимость:

Результаты терапевтической эффективности топирамата позволяют использовать его как препарат выбора при всех формах эпилепсии: цдиошшческой, симптоматической и крипгогенной.

Установлено, что ионотерапия топирамагом в дозе до 300 мг/суг демонстрирует достоверно лучшие показатели качества жизни наблюдаемых пшшенша

Анализ качества жизни больных эпилепсией показал, что противоэпклепшческяя терапия должна проводшься индивидуально с учетом влияния ШП на качество жизни больных. Комплексный подход к восстановительной терапии с использованием опросников по исследованию тревоги, сна, тажести приступов и качества жизни позволяет улучшить результаты реабилитационных мероприятий, помогает целенаправленному

применению топирамаха и повышает эффективность социально-бьпоюй адаптации больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

Топирамат эффекшвен при всех формах эпилепсии, но наиболее выраженный эффект отмечается при симпгомашческой парциальной форме с вторично генерализованными судорожными приступами.

Качество жизни больных эпилепсией является показателем, изменяющимся ю времени и зависящим от многих клинических, социальных и психоэмоциональных факторов и поэтому может служить важным инструментом оценки течения заболевания и эффективности терапии в динамике.

Применение топирамаха способствует повышению качества жизни бальных эпилепсией.

Личный вклад автора:

В процессе работы автором лично было проведено обследование 103 пациентов с эпилепсией включающее анализ жалоб, данных анамнеза, оценку неврологическою статуса, элегароэнцефалографическое исследование. Были освоены методики проведения анкетированных опросов по качеству сна, жизни ООЫЕ-89, тревожно-депрессивных нарушений с помошдо стандартизированных ключей к данным тестам. Весь объём расчётов был проведен непосредственно автором работы.

Внедрение в практику:

Основные положения диссертации и результаты клинического исследования внедрены в ГКБ № 6 г. Москвы, используются в лекционных курсах на кафедре нервных болезней МГМСУ, а также впракшческой работе врачей ГКБ № 6 и сотруд ников кафедры.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых МГМС (2009), на XVI международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новь информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Крьк

.га-Гурзуф, 2009). Материалы работы апробированы на клинической конференции ¡федры нервных болезней МГМСУ 25 ноября 2009г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе в изданиях, жомецпуемых ВАК Минобрнауки РФ - 2 работы.

Объем и сгругаура диссертации:

Материалы диссертации изложены на 161 страницы машинописного текста и юпочаюг. введение, обзор литературы, методическую часть с описанием материалов и методов исследования, 2 главы собственных исследований с анализом полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации. Библжярафический указатель включает 71 отечественный и 154 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и 13 таблицами.

Материалы и методы исследования.

Исследование было проведено на кафедре нервных болезней лечебного факультета МГМСУ на базе неврологических отделений ГКБ N 6 г. Москвы и медицинского центра «Невро-Мед» г.Москвы.

В рамках настоящего исследования в соответствии с целыо и задачами было обследовано 103 патщенга в возрасте от 18 до 63 лет (средний возраст - 30,44±1155 лег). Средняя длительность заболевания 11,17±9,05 лег.

Критериями включения являлись: мужчины и женщины в возрасте старше 18 лег, подтверждённый даагназ эпилепсии в соответствии с критериями Международной противоэпилешической лиги, (ПАЕ, 1989); моно- или палигерапия тапирамагтом у больных с различными формами эпилепсии.

Поскольку предложенная классификация эпилепсии 2001г (1ЬАЕ, 2001) имеет пока лишь рекомендательное значение; в данной работе форма эпилепсии и тип припадков устанавливались в соответствии с Международной классификацией эпилепсий 1989года.

Исследование проводилось в 2 этапа. На первом этапе - оценка неврологического и психического состояния больного, изучение КТ и/или МРТ снимков, электрической акшвносш галопного мозга по данным ЭЭГ, заполнение батареи тестоа Целью второго этапа исследования было определение эффективности лечения и изучение динамики

клинических, психопатологических, эпегароэнцефалографических и тестовых показателе спустя 6 месяцев наблюдения на фоне моно- или полигерапии топирамата Аншэпилегпическая терапия расценивалась как эффеюивная при снижении частот приступов на 50 % и более. Сохранение или учащение исходной частоты приступов ш непереносимость терапии из-за побочных эффектов расценивалась соответственно к: отсутствие эффекта или ухудшение состояния.

Для решения поставленных задач были применены следующие опросники:

• Определение качества жизни как критерия эффективности лечения топирамато проводилось с использованием опросника для оценки качества жизни пр эпилепсии QOLIE - 89. При обработке результатов наивысшее значение финальны оценок (100 баллов) соответствует наилучшему качеству жизни.

• Оценка тяжести приступов провод илась с помощью шкалы NbK3 (National Hospital Seizure Severity Scale), в основу которой положен принцип оценки тяжести каждог вида эпилептических припадков в баллах.

• Оценка психоэмоционального статуса больных проводилась с использованием госпитальной шкалы тревога и дегрессии Zigmond

• Исследование сна проводилось с использованием шкалы сонливости (Epworth); анкет балльной оценки субъективных характеристик сна предложенных AM Вейном и ЯЛ Левиным; анкетированного опроса для скрининга синдрома «апноэ во сне»; протоколов исследования больных с нарушениями сна, разработанных Сомнологическим Цапром МЗ РФ.

Всем пациентам проводились лабораторные исследования крови (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови).

Группы больных былирацдомщированыпо половому признаку, форме эпилепсии (симптоматическая, кригтгогенная, цдиопатическая); длительности заболевания (до 3-х лет, от 3 до 6 лет, более 6 лет); частоте приступов (ремиссия, редкие приступы (до 5 в год), приступы средней частоты (от 5 до 12 приступов в год), частые приступы (более 12 приступов в год) - 16 человек (15,5 %); по режиму терапии (ионотерапия, дуотерапия,

пшигерапия), а также в завиашости от наличия или отсутствия психоэмоциональных нарушений (отсутствие тревога и депрессии, наличие субклинической тревоги/депрессии, наличие клинически выраженной тревоги/депрессии); в зависимости от нарушений сна (сон не нарушен, пациент с нарушениями сна).

Статистическую обработку данных производили с помощью программы Microsoft Excel ХР, Stat Plus 2008. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием параметрического t-критерия Сгьюденга, в случаях, когда сравниваемые выборки принадлежали к нормальному распределению, непараметрического критерия Уилкоксона, Т-теста в случаях выборок, не принадлежащих к нормальному распределению. При статистической оценке данных ориентировались на уровень значений различий р<0,05, принятого для большинства медико-биологических исследований. Взаимосвязь параметров изучали с помощью коэффициентов Спирмена и Пирсона

Характеристика обследованных пациентов

Результаты клинических и инструментальных исследований

Среди пациентов, принявших участие в исследовании, большую часть 54 человека (53%) составила группа больных с симптоматической парциальной эпилепсией. Пациентов с крштгогенной эпилепсией - 29 человек (28%), с вдиопагичесгай эпилепсией - 20 человек (19%).

Наиболее значимыми факторами риска были черепно-мозговая травма (ЧМТ) - 26 пациентов (25,24%) и итра/перинатальная патология - 28 пациентов (27,28%). В остальных случаях имели место хронические сосудистые заболевания головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия, острые нарушения мозгового кровообращения) - 14 пациентов (13,59%), нейроинфекции - 8 (7,76%), опухоли головного мозга (прооперированные) - 2 (1,94%). Факторы риска не были установлены у 39 (37,8 %) пациентов

Изолированные сложные парциальные припадки наблюдались у 9 пациентов (8,73%), изолированные первично генерализованные судорожные припадки - у 10 пациентов (9,7%), изолированные вторично генерализованные судорожные приступы у 32 (31,06%), абсансы - у 2 (1,94%), судорожный эпилешический статус отмечался у 2

пациентов (1,94%). Сочетание двух и более видов приступов у 48 человек (46,60%): 34 (33,0%) - сложные парциальные + вторично генерализованные приступы, 6 (5,82%) -простые парциальные+вторично генерализованные, 3 (2,91%) - генерализованные тонико-клонические приступы + абсансы, 4 (3,88%) - генерализованные тоникоконические + миоклонии. В единичном случае отмечалось сочетание миоклоний с абсансами и генерализованными тонико-клоническими припадками.

При исследовании неврологического статуса в межприступном периоде почти у половины больных (44 человека - 42,71%) была выявлена органическая симптоматика. Распределение структурно-морфологических изменений, зарегистрированных в результате проведения нейровизушшзации (КТ и-кти MPT) представлены в таблице 1.

Таблица!.

Изменения, зарегистрированные при нейровизуализацци наблюдаемых больных

Изменами п (кол-во больных) %

Внутренняя гидроцефалия 19 18,44

Наружная гидроцефалия 11 10,67

Внутримозговые кисты 22 2135

Множественные очаги сосудистого происхождения 10 9,7

Асимметрия тел боковых желудочков 11 10,67

Атрофия полюса лобной доли 1 0,9

Опухоль мостомозжечкового угла 1 0,9

Гипоплазия червя мозжечка 1 0,9

Височный мезиальный склероз 2 1,94

Итого (больных с изменениями) 78 75,72

При первичном ЭЭГ исследовании у большинства пациентов (89 человек - 86,4° фоновая корковая акшвность была представлена дезорганизацией альфа-ритма, у пациента (20,38%) выявлена генерализованная эпилепгаформная активность в ви комплексов острая - медленная волна, спайк - волна, из них у 5 (4,85%) - типичн

корреляты абсанса Фокальная эпилептаформная активность имела место у 44 пациентов (42,71%) и была представлена спайк-волновыми комплексами - у 15(14,56%), разрядами острая-медленная волна - у 18 (17,47%), одиночными спайками - у 11 (10,67%). У 28 человек (27,1 %) отмечалось фокальное замедление основной активности до тета диапазона и только в 2 случаях до дельта диапазона У 38 человек (36,89%) не было зарегистрировано эпштептиформной активности. Анализ ЭЭГ на фоне терапии топираматом выявил положительную динамику у 47 пациентов (45,63%), из них устранение генерализованной эпштептиформной активности - у 14 человек (13,59%), фокальной эпилептиформной активности - у 20 (19,41%). Отрицательная динамика в виде появления типичной эпилептиформной активности была выявлена в 13 (12,62%) наблюдениях, что сочетапоеь с учащением приступов и наличием побочных эффектов. В лечении этим пациентам

1

топирамат был впоследствии отменен. Динамика результатов ЭЭГ представлена на рисунках 1 и 2.

■ генерализованная эпилептиформная

активность [¡¡фокальная эпилептиформная

активность □ нет эпилептиформной активности

I Рис. I. Изменения ЭЭГ при первом визите

■ генерализовання эпилептиформная активность Ш фокальная эпилептиформная активность

□ нет эпилептиформной активности

□ появление эпилептиформной активности

Рис.2. Результаты ЭЭГ на фоне лечения топираматом

Результаты исследования.

Всем пациентам проводилась протвоэпилепгическая терапия топираматом: ионотерапия - у 46 пациентов (44,6%), дуотерагая - у 49 человек (47,5%), лишь 8 пациентов (7,7%) принимали топамакс в режиме политерапии (при одновременном применении депакина, барбитуратов, карбамазепина, бензодиазепинов, кеппры). Доза топирамата составила 50 - 500 мг/суг (1-5 мг/кг), средняя доза 176,21 ± 102,14 мг/сут, стартовая доза составляла 25-50 мг/сут, в два приема, шаг титрования составил 5-7 дней. Средняя продолжительность приема препарата составила 2,01±1,55 года. Бесплатно топирамат в поликлинике получали 30 человек (29,1%), остальные приобретали препарат за полную стоимость. К окончанию срока наблюдения были получены следующие результаты лечения топираматом (таблица 2).

Таблица2

Эффекты лечения топираматом п % 1

Ремиссия 32 31,06

Урежение припадков на 75% и более 16 15,53

Урежение припадков на 50% и более 9 8,73

Урежение припадков на 25% и более 14 13,59

Корреляционных связей между дозой топирамата и наступлением оемиссии выявлено не было. Проведенный анализ эффективности топирамата при различных формах эпилепсии показал наибольшую протавоприступную акшвность при симптоматической эпилепсии (табл. 3).

Таблица3

Форма эпилепсии / Симптоматическая' Кргатгогенная Ициопатическая

Эффекты терапии ' эпилепсия эпилепсия эпилепсия

Ремиссия (п,%) 18 9 5

333% 313% 25%

Урежение припадков на 9 3 4

75%иболее(п,%) 16,66% 1034% 20%

Урежение припадков на 6 1 2

50% и более (п,%) 11,1% 3,44% 10%

Урежение припадков на 9 3 2

25% и более (п,%) 16,66% 10,34% 10%

Без эффекта 12 13 7

22,22% 44,82% 35%

Средние дозы ТПМ 182,14± 168,96± 172,5 ±

109,51 112,72 49,27

Наибольшая терапевтческая эффективность топирамата наблюдалась при вторично генерализованных судорожных приступах (сокращение частоты припадков на 50% и более - у 70,82% бальных) и первично - генерализованных судорожных припадках (сокращение частоты припадков на 50% и более -у 88,88% бальных). Отмечен высокий эффект топирамата в составе комбинированной терапии (при добавлении к вальпроатам) в отношении абсансов (ремиссия достигнута в 66,6 % случаев). В отношении других приступов были получены более скромные результаты: аяфащение частоты простых парциальных приступов на 50% и более - у 3333% бальных, сокращение частоты сложных парциальньк приступов - у 44,18% больных, миоклонических - у 60% пациентов.

В процессе лечения топирамагом отмечались следующие побочные эффекты: значительные нарушение сна (бессонница, ночные пробуждения и, наоборот, выраженная дневная сонливость) - у 5 пациентов (4,85%), немотивированная агрессия и выпаженная депрессия-у 3 (2,91%),поятешезршт>нькнарушенийввидеошущетмприближения и удаления различных предметов - у 1 (0,97%) пациента. В 12 случаях (11,65%) топирамат был отменен в связи с неэффективностью или вышеописанными отрицательными эффектами, включая аггравацию припадков в 9 случаях (8,73%). Побочные эффекты, носившие транзшорный характер, наблюдались у 24 бальных (23,3%): заторможенность, замедленность мышления, снижение внимания (16 пациентов -15,53%), снижение памяти (13 пациентов - 12,62%), возбудимости (2 пациента - 1,94%), легкого головокружения и атаксии (7 пациентов - 6,79%), бодей в 1фупных суставах - плечевых, каленных (у 2 пациенток матодого возраста). Все они проявлялись в период тшрования и регрессировали

самостоятельно или при коррекции дозы топирамата. У большинства пациентов (65 человек - 63,1 %) было зафиксировано снижение массы тела от 1 до 15 кг (в среднем 5,56£3,88). Однако это, как правило, положительно оценивалось самими пациентами и не вызывало ухудшения их самочувствия.

Литературные данные о психотропных эффектах топирамата на сегодшгаий день носят неоднозначный характер. Детальный анализ некоторых сфер опросника 0О1ЛЕ - 89 (внимание/концентрштия, память, язык) показал снижение уровня внимания и концентрации на фоте терапии топирамагом, однако эти изменения в нашем исследовании были выявлены у пациентов с частыми приступами, д лительностью заболевания более 6 лет, имеющих расстройство сна, страдающих тревожно - депрессивными нарушениями. Сравнительно низкие оцени качества жизни в сферах: память, язык зафиксированы у женщин, больных с чалыми приступами, с длительностью заболевания более 6 лет, а также пациентов с нарушениями сна и получающих топирамат в режиме политерапии, однако негативного влияния топирамата на памяп. и языковые функции, а также зависимости данных параметров от формы эпилепсии при повторном тестировании отмечено не было. Хотя в литературе есть данные о большем отрицательном влиянии топирамата на когнитивные функции, чем у других новых противоэпилетпических (Ктеап Р, ВгосНе МЛ., 2001; Босве Ш*., ВгосНе М1, 2003; Коскекпапп Е., 2002; АИепкатр АР.ДЮЗ).

Оценка тяжести эпилептических припадков

Результаты использования Национальной госпитальной шкалы тяжести припадков -N№3 показывают, что максимальное количество баллов получено при оценке генерализованных судорожных и полиморфных приступов (ПГСП и ВГСП с прикусом языка, упусканием мочи и восстановлением сознания до 1 часа-12-19 баллов; СПП+ВГСП - 20-29 баллов). На фоне лечения топирамагом снижение балльных оценок, т.е. положительная динамика отмечена для сложных парциальных, вторично генерализованнных судорожных приступов и некоторых полиморфных. Однако статистически достоверное снижение баллов выявлено только для вторично генерализованных судорожных приступов бодрствования (с 13,Ш38 до 4,14±3,8 баллов;

р<0,05), а также для генерализованных судорожных припадков сна (с 13±0,74 до 2,66±1,49 баллов; р<0,001). Показано, что препарат может не только снижать частоту приступов, но и способствовать облегчению их течения и выхода из припадкоа

Оценка тревсекно-депрессивных нарушений у больных эпилепсией Согласно полученным результатам теста 2%погк1 обпщй уровень тревожных расстройств преобладает над депрессивными нарушениями (у 40 человек (38,83%) и 25 человек (24,27%) соответственно). Субклинические формы аффекшвных нарушений встречаются достоверно чаще клинических (субклиническая тревога у 24 человек (233%), субклиническая депрессия - у 19 человек (18,44%), клиническая тревога - у 16 человек (1533%), клиническая депрессия - у 6 (5,82%). У 20 % пациентов (п=21) отмечено сочетание тревоги и депрессии. Анализ динамики тревожных расстройств на фоне терапии топираматом показал уменьшение количества бальных с тревожными нарушениями на 9,7% (р>0,05) и увеличение числа пациентов с депрессивными нарушениями- на 3,88% (2 больных с симптоматической формой эпилепсии, 2 больных с криптогенной формой эпилепсии; р>0,05). Улучшение эмоциональных показателей наблюдалось в группе женщин, а также у пациентов, получающих ионотерапию топираматом.

Выраженность тревожно- депрессивных расстройств коррелировала с увеличением частоты приступов г = 0,58 (р<0,05). Между тревожными расстройствами и возрастом пациентов корреляционной связи выявлено не было, поскольку аффективные расстройства отмечались как у пациентов20-30 лет, так и старше 45 лет.

Исследование сна у больных эпилепсией Различные нарушения сна первоначально отмечали более половины наблюдаемых пациентов (63 человека- 61,16%): чаще выделялись трудности засыпания, частые ночные пробуждения, дневная сонливость и поверхностный сон, что согласуется с данными других авторов (Болдырев АЛ, 1984; 2000; Ермилов В.О. с соавг., 2003). Динамика этих и других показателей на фоне лечения топираматом представлена в таблице 4.

Таблица 4

Динамика нарушений сна на фоне лечения топираматом

■ Нарушения ска Первое тестирование Второе юстирование

% п %

Трудности засыпания 40 38,83% 36 34,93%

Ночные пробуждения 25 24,27% 24 233%

Поверхностный сон 24 233% 22 2135%

Дневная сонливость 25 24,27% 31 30,09%

Трудности засыпания после ночного пробуждения 15 14,56% 9 8,73%

Головная боль, тяжесть в голове по утрам 12 11,65% 14 13,59%

Засыпание со вздрагиваниями 8 7,76% 6 5,82%

Трудности включения в трудовую деятельность 9 8,73% 11 10,67%

Больные с нарушениями сна 63 61,16% 61 59,22%

Исследование в д инамике выявило улучшение засыпания, в том числе после ночных пробуждений (р<0,05), в то же время нарастание дневной сонливости и трудности включения в трудовую деятельность (р>0,05). Согласно результатам анкет субъективных характеристик сна, большая часть пациентов (58 человек - 56,31%) достаточно высоко оценивала качество своего сна (21,42 ±3,28 баллов), 30 человек - (29,12%) имели пограничные значения нарушений сна. И лишь у 15 пациентов (14,56%) сон был явно нарушен. На фоне терапии топирамагом улучшение качества ночного сна отметили 8 пациентов (7,7%; р<0,05). У 3 больных (2,91%; р>0,05) появились выраженные расстройства сна (бессонница, частые ночные пробуждения), в связи с чем препарат был отменен. Подавляющее большинство наблюдаемых (66 человек - 64,07%) стабильно показывали высокие баллы (рис.3).

□ Сон нормальный Ш Пограничные значения сна

Ш Сон нарушен

Рис. 3. Динамика результатов ажет субъективных характеристик сна на фоне лечения топирамагом

Дневная сонливость была отмечена у 26 пациентов (25,24%) и лечение топирамагом существенно не изменило этот показатель. Полученные данные позволяют сделать заключение, что топирамат не оказывает значимого отрицательного влияния на сон, что соответствует результатам N. Foldvary-Schaefer (2002), C.W. Bazil (2003) о том, что новые ПЭП, как правило, не нарушают струюуру сна Оценка качества жизни по опроснику QOLIF. - 89 Анализ средних показателей опросника QOLD3 - 89 по сферам КЖ свидетельствует, что пациенты достаточно четко выделяют факторы, оказывающие влияние на их качество жизни. В полученных результатах не прослеживалось черт' гипернормативности, стремления следовать устойчивым социальным нормам, о чем сообщает С.Д Табулина (2003) в своей работе по изучению качества жизни больных эпилепсией, а также нет доминирования посредственных или плохих оценок состояния здоровья пациентов как показывают R Kobau, G.K.Condon (2001).

По итоговому показателю при первичном тестировании худшие оценки качества жизни давали женщины (66,76±15,99), пациешы с симптоматической (67,87±14,23) и кригпогенной (65,73±16,82) фермами эпилепсии, с длительностью заболевания более 6 лет (66,06±15,02), получающие политерашю, в которой доза топирамата составляла более 250 мгУсуг (55,32±10,82), а также пациент с клинически выраженной тревогой/депрессией (50±11,28) и нарушениями сна (61,37±13,42).

Анализ средних показателей опросника ООЫЕ - 89 позволил установить, что качество жизни пациентов с симптоматической эпилепсией (СЭ) по следующим параметрам было хуже, чем у больных других форм заболевания: физическая функция, ролевые ограничения физические, эмоциональное благополучие, боль. При этом в сферах восприятие здоровья, ролевые ограничения эмоциональные, упадок здоровья, социальная поддержка показатели у больных СЭ были выше, чем при криптогенной (КЭ), но ниже чем при идиопатической эпилепсии (ИЭ), однако эти спгличия не были статистически достоверными (р>0,05). Анализ результатов в динамике показал, что терапия топираматом улучшала качество жизни по многим параметрам у больных с криптогенной и идиопатической эпилепсией, в то время как данные бальных симптопатической формой оставались малоизменными (рис.4). Исключение составляет достоверное улучшение качества жизни (р<0,05) в сфере ролевые эмоциональные ограничения у больных КЭ и ГО.

□ итоговый результат 1 И итоговый результат 2

Рис.4. Динамика итогового показателя КЖ при разных формах эпилепсии

При сравнении отдельных показателей качества жизни у пациентов, различающихся по полу выявлено, что мужчины достоверно лучше (р<0,05) оценивали свое физическое функционирование (мужчины - 93,94±10,21, женщины - 85,15±16,74), память, особенно на фоне лечения топираматом (мужчины - 77,95±15,13, женщины -67,86^23,18), внимание/концентрацию (мужчины - 76,73±16,61, женшины - 67,56^26,19). Оценки социальной поддержки и сексуальной функции, особенно на фоне лечения топираматом оказались у них сравнительно хуже (мужчины - 66,11±21,28; женщины -77,86±17,94; и мужчины - 4736±28,09; женщины - 63,63±31,92 соответственно). Бьшо

18

отмечено шшшвное атияние топирамата на эмоциональный статус женщин, поскольку повторное тестирование показало улучшение эмоциональною благополучия (мужчины -58,52±24,11; женщины - 6439Ш,41; р>0,05), снижение ролевых эмоциональных ограничений (мужчины - 76,84±24,16; женщины - 87,27±24,90; р0,05) и снижение выраженности упадка здоровья (мужчины - 68,42±29,29; женщины - 74Д4±27,16; р>0,05).

Сравнение результатов опросника 0О1ЛЕ - 89 в зависимости от частоты приступов выявило существенно лучшее качество жизни (р<0,05) у больных с редкими приступами и в стадии ремиссии по сравнению с качеством жизни пациентов с частыми припацками в следующих сферах: восприяше здоровья (ремиссия - 59,11±17,09; редкие приступы -59,63±13,14; частые приступы -45,85±15,08), физическая функция (ремиссия -95,62±5,12; редкие приступы - 8937±12,63; частые приступы - 70,62±22,27), внимание/концентрация (ремиссия - 80,91±10,93; редкие приступы - 70,52±17,04; частые приступы - 54,57±26,53), озабоченность припадком (ремиссия - 74,45±18,92; редкие приступы - 59,14±26,9; частые приступы - 443&Ь30,78), а также в других сферах: ролевые ограничения физические, боль, работа/вождение, память, социальная изоляция, секс, и итоговый результат. Полученные результаты свидетельствуют о значительном влиянии эффективности проводимой терапии на повседневное функционирование и качество жизни бальных эпилепсией.

При повторном исследовании отмечено позшивное влияние топирамата у больных с ремиссией и редкими приступами на физическую и эмоциональную функцию, память, эффект медикации, показатели общего здоровы и итогового результата.

Влияние ионотерапии и политерапии на КЖ больных эпилепсией является однш из важных и наиболее часто обсуждаемых в литературе вопросов. Анализ проведенного исследования показывает, что пациенты, получающие топирамат в режиме монотерапии оценивали свое качество жизни достоверно выше (р<0,05), чем пациенш с полигерапией (физические и эмоциональные функции, внимание/концентрацию, упадок здоровья). В целом группа больных, получающих ионотерапию топирамагом, показала стабильно «хорошие» результаты при повторном тестировании, в то время как пациенты с политерапией достоверно хуже оценивали практически все сферы КЖ.

□ Итоговый показатель КЖ -1

Ш Итоговый показатель КЖ -2

монотерапия дуотерапия политерапия

Рис. 5. Итоговые показатели качества жизни в динамике в зависимости от режима терапии

Изучение влияния дозового режима препарата на качество жизни исследуемых пациентов, показало наиболее выраженное позигавное влияние при монотерапии топираматом в дозе до 300 мг/сут. При увеличении дозы отмечено достоверное нарастание озабоченности припадком и снижение эффекта медикации, при этом - снижение эмоциональных и физических ролевых ограничений (р<0,05), уменьшение болевых реакций и, следовательно, улучшение качества жизни по этим параметрам.

Согласно полученным данным достоверное преобладание качества жизни в сферах эффект медикации и социальная поддержка оказалось у больных с длительностью заболевания от 3 до 6 лег (рО,105). Лечение топираматом привело к улучшению качества жизни пациентов независимо от длительности заболевания по следующим параметрам: ролевые ограничения эмоциональные, памяш, эффект медикации (р>0,05), изменение здоровья у бальных с длительностью заболевания до 3-х лег (р0,05).

Проведенное исследование позволило установить, что пациенты с наличием тревожно-депрессивных нарушений достоверно ниже (р<0,05) оценивали свое качество жизни практически во всех сферах жизненного функционирования. Значения итогового результата суммируют и подтверждают вышесказанное (рис. 6). Лечение топираматом позволило снизить ролевые эмоциональные ограничения у всех пациентов (с наличием тревожно-депрессивных нарушений и без таковых), улучшить показатели эффекта медикации, общего здоровья и итогового результата у пациентов с нормальным

эмоциональньм фоном и субклиническими выраженными тревожно/депрессивными расстройствами.

□ отсутствие Т/Д Е2 субклиническая Т/Д II клиническая Т/Д

Рис. 6. Итоговые показатели качества жизни в динамике в зависимости от наличия или отсутствия тревоги/депрессии.

Обнаружена обратная зависимость (р0,05) между уровнем тревожно-депрессивных нарушений и сферами качества жизни: восприятие здоровья (г = - 0,58), всеохватывающее качество жизни (г = - 0,63), физическая функция (г = - 0,67), ролевые ограничения эмоциональные (г=- 0,54), боль (г=- 0,42), работа/вождение (г = - 0,65), энергия/усталость (г = - 0,86), эмоциональное благополучие (г=- 0,64), память (г = - 0,39), социальная поддержка (г = - 0,72), социальная изоляция (г = - 0,42) и общее здоровье (г = - 0,74). Это полностью согласуется сданнымиВАМихайлова (2008) о том, что чем более выражена депрессия у больных, тем достоверно хуже (р20,05) они оценивают свое качество жизни. Исследование показало отрицательную корреляционную связь между тревожными нарушениями и расстройством сна (г = - 0,4; р<0,05). Пациенты, имеющие нормальный сон, достаточно хорошо оценивали качество своей жизни, особенно высокими баллами отмечены физическая функция (90,68±14,62), ролевые ограничения физические (82,75±30,1), ролевые ограничения эмоциональные (76,55*23,41), боль (89,74±15,73), внимание/концешрация {11±\6$\\ упадок здоровья (73,62±20,9), памяп. (70,89*24,94), язык (8731±19,42), секс (70,68±27,66). Спустя 6 месяцев наблюдения на фоне лечения топирамагом стабильно «хорошие» результаты сохранялись практически по всем пунктам опросника, а у пациентов с нарушениями сна отмечено улучшение качества жизни в сферах ролевые

эмоциональные нарушения, боль, энертияМггалосгь, язык, изменение здоровья и общее здоровье, однако стагасшчески достоверным было только повышение эффекта медикации (р<0,05). На основании корреляционного анализа выявлена обратная зависимость между инсомническими нарушениями и следующими сферами КЖ больных эпилепсией (р<0,05): восприягие здоровья (г=- 0,34), ролевые ограничения эмоциональные (г=- 0,71), боль (г=- 035), эмоциональное благополучие (г=- 0,39), вниманиеЛсонцентрация (г=- 0,47), социальная изоляция (г=-0,40).

Проведенное комплексное изучение качества жизни бальных эпилепсией на фоне лечения топирамагом подтвердило, что качество жизни является важным субъективным показателем, меняющемся во времени и зависящем от многих клинических, социальных и психоэмоциональных факторов. При этом отмечается значительное совпадение качества жизни с данными объективной оценки состояния больных. Использование этого метода в клинической практике является важным инструментом оценки динамики состояния бального, включая результаты медикаментозного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Топирамаг показан при всех формах эпилепсии, однако наибольший противопароксизмальный эффект выявлен при симптоматической парциальной эпилепсии с вторично генерализованными судорожными приступами. Ошечено что топирамат не только снижает частоту приступов, но и тяжесть выхода и припадков.

2. У бальных с клинической эффективностью топирамаш положительная динамик ЭЭГ выявляется в 45,63% случаев: устранение генерализованной эпилетиформно активности в 13,59 % случаев, фокальной эпилегпиформной акгавносш-в 19,41° случаев.

3. Топирамаг способствует уменьшению выраженности хронических тревожнь расстройств у пациентов с эпилепсией, достоверно (р<0,05) позитивно влияет I эмоциональный статус женщин: улучшение эмоционального благополучия снижение ролевых эмоциональных ограничений. Выявлено наличие обрати

корреляционной связи между тревожно-депрессивными расстройствами (г = -0,42 -0,86; р<0,05), нарушениями сна (г = - 0,34 - 0,71; р<0,05) и ухудшением отдельных сфер качества жизни.

4. На фоне лечения топирамагом наиболее выраженное позитивное влияние на качество жизни пациентов выявлено при монотерапии препаратом в дозе до 300 мг/суг. При увеличении дозы тошрамата отмечено достоверное нарастание озабоченности припадком и снижение эффекта медикации, снижение эмоциональных и физических ролевых ограничений (р<0,05), уменьшение болевых реакций.

5. Лечение топирамагом позишвно в большей степени влияет на качество жизни пациентов с кригпогенной и вдиоштической эпилепсией, тогда как у пациентов с симптоматической эпилепсией кошрсшь приступов существенно не изменяет качества жизни.

6. На фоне приема топирамата снижается уровень внимшшя/концегпрации у пациентов с талыми приступами, длительностью заболевания более 6 лег, имеющих расстройство сна и тревожно- депрессивные нарушения, что ограничивает назначение топирамата у этой категории больных. Негативного влияния топирамата па память и языковые футжции подтверждено не было.

7. Качество жизни по итоговым показателям опросника ООПЕ-89 хуже у женщин, пациентов с симптоматической и кригпогенной формами эпилепсии, с длительностью эпилепсии более 6 лег, получающих политерапию, с дозировкой топирамата более 250 мг/суг, а также пац иентов с клинически выраженной тревогой/депрессией.

Практические рекомендации:

1. Исследование качества жизни больных эпилепсией в динамике необходимо проводить для всесторонней оценки эффективности лечения.

2. Назначение топирамата показано не только с целью атияния на припадки, особенно у больных симптоматической эпилепсией, но и повышения качества жизни у пациентов с кригпогенной и идиогышческой эпилепсией.

3. Топирамат способствует уменьшению выраженности тревожных расстройств, особенно у женщин, что расширяет терапевтические возможности его применения.

4. Возможно снижение уровня внимшия/концешрации при длительном применении тошрамата у пациентов с частыми приступами, длительностью заболевания более 6 лет, имеющих расстройство сна и страдающих тревожно- депрессивными нарушениями, что следует учшывать при решении вопроса о назначении препарата данной категории больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Карлов В А, Поленова ЮМ Динамика качества жизни больных эпилепсией, принимающих топамакс. Юбилейный сборник научных работ «Преемственность поколений-основаразвития неврологии». М, 2008,21-27.

2. Карпов ВА, Поленова ЮМ Динамика качества жизни пациентов с различными формами эпилепсии на фоне терапии тонираматом. Фарматека, 2009,№15 (189), 115-119.

3. Карлов ВА, Поленова ЮМ. Терапия топамаксом и качество жизни больных эпилепсией. Вестник новых медицинских технологий. Тематический выпуск: «Избранные технологии диагностики и лечения»,2009, Том XVI, №1,322-324.

4 Поленова ЮМ «Эффективность применения топамакса у пациентов с различ: ыми формами эпилепсии». Материаты XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. М, 2009,278-279.

5. Карлов В А, Поленова Ю.М. Эффективность применения топамакса у пациентов с различными формами эпилепсии. Сборник материалов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М, 2009,123.

Заказ №371. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, улЛалиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru