Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-генетическая значимость полиморфных вариантов генов, ответственных за метаболизм глюкокортикостероидов и β2-агонистов у детей с бронхиальной астмой

На правах рукописи

МУРЗИНА Регина Рафисовна

клинико-генетическая значимость полиморфных вариантов генов, ответственных за метаболизм глюкокортикостероидов и в2-агонистов у детей с бронхиальной астмой

14.01.08 - педиатрия 03.02.07 - генетика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ОКТ 2014

Москва -2014

005553285

005553285

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и в лаборатории молекулярной генетики человека Федерального государственного бюджетного учреждения науки Института биохимии и генетики Уфимского научного центра Российской академии наук

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Радик Фидагиевич Гатиятуллин доктор биологических наук Александра Станиславовна Карунас Официальные оппоненты: Мизерницкий Юрий Леонидович, доктор медицинских наук, профессор «Научно-исследовательский клинический институг педиатрии» государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий отделением хронических воспалительных и аллергических болезней легких;

Зинченко Репа Абульфазовна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение Медико-генетический научный центр РАМН, заведующая лабораторией генетической эпидемиологии.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится года в /У "''часов на засе-

дании диссертационного совета Д.212.203.35 при Российском университете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8, корп. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научная библиотека) Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат размещен на сайте www.rudn.ru

Автореферат разослан «_» _2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Л.В. Пушко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма остается серьезной проблемой здравоохранения во всем мире. Согласно эпидемиологическим данным, во многих странах отмечается прогрессивный рост ее в детском возрасте (Зайцева О.В., 2007; Геппе Н.А., Файзуллина P.M., 2010; GINA, 2012). Распространенность БА среди детей в России составляет 5,6-12,1% (Хаитов P.M., Ильина Н.И., 2009; Балаболкин И.И., Булгакова В.А., 2011; Национальная программа, 2012). В Республике Башкортостан (РБ) в период за 1991-2009 гг. распространенность Б А среди детей увеличилась в 3,5 раза (с 172,1 до 610,3 на 100 тыс. населения), среди подростков примерно в 5 раз (с 183,1 до 901,5 на 100 тыс. населения) (Тимашсва Р.З., Азнабаева Ю.Г., Муталов А.Г., 2010).

Современная медицина предлагает новые подходы к ведению пациентов сточки зрения уровня контроля над заболеванием, акцентируя внимание на ступенчатой терапевтической стратегии, в которой целью является достижение клинического контроля, а не лечение «тяжести» болезни (Национальная программа, 2012). Несмотря на значительные успехи клинической фармакологии, лечение БА и на сегодняшний день остается сложной задачей (Вишнева Е.А., Намазова-Баранова JI.C., 2008).

По международным стандартам-в настоящее время ИГКС являются самыми эффективными препаратами базисной терапии БА (Огородова J1.M., Петровский Ф.И., Петровская Ю.А., 2002; G IN А, 2012). Однако существуют пациенты с тяжелой формой БА, нуждающиеся в терапии высокими дозами глюко-кортикостероидов на длительный период. Установлено, что вариабельность ответа на ряд противоастматических препаратов может зависеть от генетических особенностей организма (Evans W.E., McLeod H.L., 2003; Tantisira К. et al., 2004; Асанов А.Ю. и др., 2008).

Тяжелые формы имеют невысокую частоту в структуре БА, но именно они в первую очередь составляют группу риска по неблагоприятным исходам и инвалидизации (Чучалин А.Г., 2000). Важно выявить этих пациентов на ранних сроках заболевания, т.к. отсутствие ответа на терапию часто приводит к неоправданно высоким дозам ИГКС и В2-адреномиметиков, и, как следствие этого, развитию побочных эффектов.

БА является многофакторным заболеванием, в развитии которого принимает участие множество генетических и внешнесредовых факторов. В последние годы во всем мире идет интенсивное изучение генов, связанных с ответом на препараты, применяемые для терапии БА (Bray P.J., Cotton R., 2003; Contopoulos-Ioannidis D. et al., 2005; Bleecker E.R. et al., 2007; Szczepankiewicz A. et al., 2008; Dijkstra A. et al., 2008; Hizawa N., 2009; 2011; Tantisira K.G. et al, 2004; 2008; 2011; Rogers A.J. et al, 2009; Ye Y.M. et al, 2009; Finkelstein Y. et al, 2009; Portelly M., Sayers I., 2012).

3

В литературных данных российских ученых встречаются, в основном, мо-лекулярно-генетнческне работы, посвященные исследованию роли полиморфных вариантов генов цитокинов и генов детоксикации ксенобиотиков в развипга БА (Пузырев В.П., Фрейдин М.Б., 1999; Ляхович В.В. и др., 2002; Фрейдин М.Б. и др., 2002, 2003; Братина Е.Ю. и др., 2005; Карунас A.C. и др., 2004; 2007; 2012; Сарда-рян И.С., 2009; Федорова ЮЛО. и др., 2009; 2010; Макарова С.И., 2011; Шаталина А.У. и др., 2012; Смольникова М.В. и др., ТютинаО.С., 2013). Накоплен опыт в отношении генов, отвечающих за эффективность противоастматической терапии: в частности, генов, кодирующих р2-адренорецептор (Васьковский Н.В. и др., 2006; Саркисян Л.К., 2006; Бряндева О.Н. и др., 2007; Ненашева Н.М., 2008; Хаи-това Н.М. и др., 2009; Соловьева H.A., 2009), и глюкокортикостероидный рецептор (Жданова М.В. и др. 2007; Асанов АЛО. и др., 2008; Тюменцева Е.С., Петрова Н.В., 2011; Симакова М.А., 2011; Миронова Ж.А., 2012).

Результаты представленных выше исследований весьма противоречивы и не дают однозначного ответа в отношении возможного влияния полиморфных вариантов генов, ответственных за метаболизм глюкокортикостероидов и [VaroiuiTOB, на эффективность проводимой противоастматической терапии.

На основании вышесказанного были определены цели и задачи настоящего исследования.

Цель работы. Оценка клинико-генетической значимости полиморфных вариантов генов, участвующих в метаболизме глюкокортикостероидов и ß2-агонистов, в прогнозировании развития и течения бронхиальной астмы у детей.

Задачи исследования:

1. Оценить клинико-аллергологический статус детей, больных бронхиальной астмой.

2. Определить место «Теста по контролю над астмой» и теста на заложенность носа в мониторинге детей с бронхиальной астмой.

3. Провести анализ ассоциации полиморфных вариантов генов глюкокор-тикостероидного рецептора GR, рецептора кортикотрошш-рилизинг гормона CRHR1, транскрипционного фактора ТВХ21, В2-адренорецсптора ADRB2 и ари-ламин-М-ацетилтрансферазы NAT2 с развитием бронхиальной астмы у детей.

4. Провести оценку эффективности лечения детей с бронхиальной астмой с различными генотипами по полиморфным вариантам исследованных генов. Установить генетические маркеры повышенного риска тяжелого, неконтролируемого и частично-контролируемого течения заболевания.

5. Оценить роль межгенных взаимодействий в формировании предрасположенности к развитию и течению бронхиальной астмы.

Научиая новизна. Впервые дана комплексная оценка клинико-аллерголо-гическсго, функционального и фармакогенетического статуса детей с бронхиаль-

4

ной астмой. Показана корреляция результатов «Теста по контролю над астмой» с функциональными методами оценки проходимости дыхательных путей (спирография, пикфлоумеггрия), что позволяет использовать АСТ-тест, как наиболее простой и доступный метод контроля бронхиальной астмы. Использование анкеты на заложенность носа у детей с БА дает возможность диагностировать патологию ЛОР-органов и своевременно направлять на обследование к специалисту.

Впервые в диссертационной работе определены частоты аллелей и генотипов полиморфных вариантов генов глгококортикостероидного рецептора, рецептора кортикотропин-рилизипг гормона, транскрипционного фактора Т-Ье1, р2-адренергического рецептора и ариламин-К-ацетилтрансферазы 2 у детей с БА и практически здоровых индивидов, проживающих на территории РБ. Проведен анализ ассоциаций данных полиморфных локусов с бронхиальной астмой в РБ. Выявлены маркеры повышенного риска развития, тяжелого, неконтролируемого течения БА. Данные диссертационной работы могут послужить основой для последующих исследований по разработке лечебных и профилактических мероприятий у детей, страдающих бронхиальной астмой. По мере совершенствования методов генетического скрининга фармакогенетический подход может приобрести важное значение для индивидуального подбора эффективной терапии.

Практическая значимость. Для оценки эффективности терапии БА врачами первичного звена здравоохранения, аллергологами, пульмонологами, детьми и их родителями может использоваться «Тест по контролю над астмой».

С целью выявления и контроля сопутствующей патологии ЛОР-органов информативно использование теста на заложенность носа.

Для прогнозирования риска неконтролируемого течения болезни у конкретного пациента и определения спектра аллергологичсского обследования целесообразно проведение генотипирования по полиморфным вариантам генов глюкокор-тикоидного рецептора СИ. (Ы1423247) и В2-адренорецептора Ай1{В2 (п1042714).

Внедрение в практику. Результаты исследования применены в учебном процессе на кафедре госпитальной педиатрии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, внедрены в практику подготовки интернов на кафедре госпитальной педиатрии, а также в клиническую практику аллергологов аллергологического отделения и поликлиническую работу врачей пульмонологов и аллергологов РДКБ (г. Уфа).

Полученные результаты молекулярно-генетического исследования у детей с бронхиальной астмой и их практически здоровых сверстников, проживающих на территории РБ, используются при чтении лекции на кафедре генетики и фундаментальной медицины государственного бюджетного образовательного учре-

5

ждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный университет» Министерства образования Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на XIII Конгрессе педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Томск, 2009); Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Уфа, 2011; Москва, 2012; Казань, 2013); Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых (Уфа, 2009; 2010; 2011); II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Курск, 2011); II Всероссийской школе-конференции по физико-химической биологии и биотехнологии «Биомика - наука XXI века» (Уфа, 2011); Всероссийской школе-конференции молодых ученых (Уфа, 2012); XV конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011); конгрессе Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (Стамбул, 2011; Милан, 2013), конгрессах Европейского респираторного общества (Барселона, 2010; Амстердам, 2011; Вена, 2012). Материалы диссертации по вопросам диагностики, профилактики аллергических заболеваний и контроля бронхиальной астмы изложены в монографии «Критерии диагностики, классификации и лечение отдельных болезней органов дыхания у детей II Под ред. Р.Ф. Гатиятуллина»: в главах «Если в семье аллергик. Вопросы профилактики аллергических заболеваний», «Бронхиальная астма у детей. Критерии диагностики и вопросы контроля над заболеванием» (Уфа, 2012).

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертационной работы опубликовано 34 печатные работы, в том числе 4 в рецензируемых журналах, включенных в «Перечень российских рецензируемых научных журналов».

Структура и объём и диссертации; Диссертационная работа изложена на 199 страницах, иллюстрирована 38 таблицами, 33 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы, включающего 148 отечественных и 213 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы исследования. Представляемая работа основана на результатах обследования 196 детей (русские - 33, татары - 68, башкиры - 32, метисы - 63) в возрасте 4-17 лет, проживающих па территории Республики Башкортостан, находившихся на обследовании и лечении в аллергологическом отделении с диагнозом «Атопическая бронхиальная астма» в период с 2009 по 2013 гг. Исследование выполнено на базе аллергологического отделения ГБУЗ Республиканской детской клинической больницы (Уфа) (главный врач - к.м.н., Ахмет-шин Р.З., заведующая отделением - Халикова Р.Х.) и ФГБУН Института биохимии и генетики Уфимского научного центра Российской академии наук (ди-

6

ректор — д.б.н., проф. Вахитов В.А.) в лаборатории молекулярной генетики человека (заведующая - д.б.н., проф. Хуснутдинова Э.К.). Критериями включения детей в основную группу наблюдения являлись установленный ранее диагноз бронхиальная астма, терапия ИГКС не менее 3 месяцев, согласие родителей на участие в исследовании.

Группу сравнения составил 101 практически здоровый респондент (русские — 30, татары — 37, башкиры — 11, метисы — 23) без клинических проявлений аллергических, аутоиммунных и инфекционно-воспалительных заболеваний, не имеющий отягощенной наследственности по атопическим заболеваниям, с низким уровнем общего IgE в сыворотке крови.

Методы исследования. Общеклинические методы включали сбор жалоб и анамнеза, данные объективного исследования, клинические анализы крови и мочи

Аллергологическое обследование: сбор данных аллергологического анамнеза, выявление сопутствующих аллергических заболеваний, постановка кожных аллергических проб скарификационным методом с использованием стандартных водных экстрактов бытовых, эпидермальных, пыльцевых, пищевых аллергенов производства г. Ставрополь (Россия).

Иммунологическое обследование: определение содержания основных классов сывороточных иммуноглобулннов IgA, IgM, IgG методом простой радиальной им-мунодиффузии в агаровом геле по Манчини (Mancini G. et al., 1965), концентрации общего IgE в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа типа «сэндвич» с использованием тест-системы иммуноферментного анализа (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск), уровня ЦИК ФЭК-нефелометром (ГудинаР.В., 1988).

Функциональные методы обследования: функцию внешнего дыхания определяли на спирографе («Erich Jaeger», Германия). Оценка результатов выполнена согласно границам норм и градаций патологических отклонений показателей кривой «поток-объем» (в процентах от должных величин, заложенных в компьютерную базу спирометра). Оценивались такие показатели как: ЖЕ Л, ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС 25, МОС 50, МОС 75. Полученные результаты выражали в процентах от должных величин. Степень изменения функциональных показателей внешнего дыхания оценена согласно градациям нормы и снижения параметров сгафограммы в % от долженствующей величины для детей до 18 лет по Клементу Р.Ф. и Зильберу H.A., 1994; определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) — при помощи индивидуального пикфлоуметра и последующим расчетом суточной вариабельности ПСВ.

Оценка степени контроля БА проводилась с использованием валндизиро-ванного вопросника «Тест по контролю над астмой» (Asthma Control Test, АСТ-тест). Для выявления патологии ЛОР-органов нами был проведен тест на назальную проходимость.

Следующий этап работы включал молекулярно-генетическое исследование. ДНК из периферической крови выделяли методом фенольно-хлороформной экстракции (Mathew С.С. et al., 1984). Анализ полиморфных вариантов генов GR (rs41423247), CRHR1 (rsl876828, rs242939), ADRB2 (rsl042713, rs1042714, rsl800888), NAT2 (rsl799929, rsl799930, rsl799931) осуществляли методом полимеразной."цепной реакции "(НЦР) синтеза ДНК с последующим рестрикционным анализом. Генотипирование полиморфных-вариантов rs2240017 гена ТВХ21, rs242941 гена CRHR1 выполняли при помощи ПЦР в реальном времени с флуоресцентной детекцией (FLASH/RTAS).

Статистическая обработка результатов проводилась в операционной среде Windows ХР с использованием статистической программы "Statistica 6.0". При проведении анализа полученных данных использованы методы параметрической и непараметрической статистики, корреляционный анализ, а при сравнении частот аллелей и генотипов в группах больных и контроля применялся критерий ~С для таблиц сопряженности 2x2 с поправкой Иэйтса на непрерывность. Силу ассоциаций оценивали в значениях показателя отношения шансов Odds Ratio (OR) (Schlesselman et al., 1982). Анализ межгенных взаимодействий проводили с помощью программ MDR и GMDR (Ritchie et al., 2001; Lou et al., 2007).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-аллергологическая характеристика детей, больных бронхиальной астмой

Основную группу составили 196 детей, больных БА, в возрасте 4-17 лет (средний возраст - 11,2±0,2 лет): 136 (69,4%) мальчиков и 60 (30,6%) девочек. Преобладание лиц мужского пола среди детей с этим заболеванием согласуется с данными литературы о распределении больных БА по возрасту и полу (Бала-болкин И.И., 2003, Лебеденко А.А. и др., 2011; Сухинин М.В. и др., 2013).

Превалирующее число пациентов основной группы (60,2%) проживали в сельской местности, 39,8% - в разных городах РБ, тогда как 43,6% детей группы сравнения проживали в сельской местности и 56,4% - в городах республики.

В основной группе доля детей в возрасте 4-6 лет составила 10,2%, 7-11 лет - 38,8%. Преобладали дети старшей возрастной группы 12-17 лет - 51,0%. Среди семей респондентов с Б А 53,1% детей подвергались пассивному курению, в группе сравнения - 39,6% детей (р=0,03).

Степень тяжести оценивалась по клиническим признакам, согласно классификации, рекомендованной GINA, 2012^ г. У большинства детей основной группы (59,7%) БА имела легкое течение, 19,4% - средне-тяжелое и 20,9% -тяжелое течение. На момент поступления 79,1% детей находились в стадии ремиссии, 20,9% - в стадии обострения.

Отягощенный аллергологический анамнез наблюдался у 81,0% детей. По материнской линии отягощенная наследственность встречалась в 37,9% случаев, по линии отца - в 34,7% случаев. У 71,4% обследованных детей проявления атопии начинались в раннем возрасте с кожных проявлений аллергии. Ряд авторов считает АД первым проявлением атопии, который часто предшествует развитию БА и АР (Arshad SH et al., 2005; Saunes M et al., 2012; von Kobyletzki LB et al., 2012).

Средний возраст детей с первым эпизодом бронхообструктивного синдрома (БОС) составил - 3,7±0,2 года. У основной части (76,5%) обследуемых нами детей с БА первые проявления болезни начались до 5 лет, из них 27,0% составил БОС у детей до 1 года. С момента начала первых эпизодов обструкций до постановки диагноза БА проходило около 3,3±0,2 года. В среднем стаж заболевания у детей с БА составил - 7,6±0,3 года.

Из сопутствующих аллергических заболеваний наибольшая частота пришлась на АР - 91,3% детей, на АД - 13,3%. У 59,2% детей в анамнезе отмечались эпизоды крапивницы. БА, АР и АД - это три наиболее распространенных аллергических заболевания, которые у одного и того же индивида могут трансформироваться из одного в другое в различные возрастные периоды или протекать одномоментно.

Среди наиболее частых причин, вызывающих приступы заболевания у детей с БА, ряд авторов выделяет физическую нагрузку (60-90%), респираторные вирусные инфекции (80-85%), аллергены домашней пыли (54,2-85%), аллергены шерсти кошек и собак (37,5-63,6%), пищевые продукты (7%) (Бала-болкин И.И., 2006; Национальная программа, 2012; Bjornsson Е. et al., 1995; Grissell T.V. et al., 2005; Gavala M. et al., 2011).

К наиболее распространенным триггерам БА у исследуемых нами пациентов относилась физическая нагрузка - 85,7%, бытовые аллергены - 79,6% и острые респираторные заболевания (ОРЗ) - 76,0%.

Анализ частоты сопутствующей патологии у детей основной группы с различным течением БА выявил достоверные различия между группами наблюдения (р<0,05). С увеличением степени тяжести БА частота соматических заболеваний увеличивалась (р=0,002). У детей с тяжелой формой БА соматическая патология была выявлена в 97,4% случаев.

Среди пациентов с БА у 66,8% детей регистрировалась сенсибилизация к бытовым аллергенам. Моновалентная сенсибилизация была выявлена у 51,5% детей, поливалентная - у 26,5% пациентов.

Уровень общего сывороточного IgE был повышен у 73,0% детей основной группы и составил в среднем 459,9±23,5 МРУ мл. Средние значения иммуноглобулинов A, M, G, Е и ЦИК в сыворотке крови не зависели от тяжести течения БА (р>0,05).

9

На сегодняшний день терапия БА направлена на устранение воспаления слизистой оболочки бронхов, уменьше1ше их гиперреактивности, восстановление бронхиальной проходимости и устранение бронхоспазма (Лещенко И.В., 2008). Наиболее эффективными препаратами для контроля БА являются ИГКС.

На момент обследования все дети основной группы получали ИГКС в суточной дозе от 100 до 1000 мкг по флутиказону пропионату, из них 36,7% находились на монотерапии ИГКС, 63,3% - на комбинированной терапии (ИГКС+длительнодействутощий р2-агонист). Средняя суточная доза ИГКС составила 277,1±41,4 мкг. Доза ИГКС зависела от тяжести (р=0,002) и периода заболевания (р=0,008), наличия сопутствующей ЛОР-патологии (р=0,01). Еще 41 пациент, поступивший по поводу обострения заболевания, получал комплексное лечение с дополнительными ингаляциями р2-агонистов короткого действия (преимущественно беродуал) через небулайзер.

Монотерапию ИГКС получали 68,2% пациентов с контролируемым тече-1шем БА, 46,0% с частичным контролем. Комбинированные препараты чаще назначались детям с неконтролируемым течением астмы (83,7%) (таблица 1).

Таблица 1

Вид получаемой терапии у детей с различным контролем БА

Вид терапии Контроль БА

контролируемое течение (п=22) частично-контролируемое течение (п=76) неконтролируемое течение (п=98)

абс. % абс. % абс. %

Монотерапия ИГКС 15 68,2 36 46,0 16 16,3

Комбинированная терапия (ИГКС + длительно-действующий Р2-агонист) 7 31,8 41 54,0 82 83,7

Проведенное нами исследование позволило выявить зависимость между увеличением дозы ИГКС у детей и низким показателем контроля над заболеванием по данным АСТ-теста (р=0,013).

Для большинства детей, страдающих БА, было характерно преобладание лиц мужского пола, наличие наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, преимущественно по материнской линии, феномен «ато-пического марша», проживание в семьях с высокой частотой курения среди родителей. В структуре тяжести БА преобладало легкое течение заболевания, в спектре причинно-значимых аллергенов - бытовая сенсибилизация. Основная часть детей с БА имела высокий уровень 1§Е в сыворотке крови. Комбинированная терапия (ИГКС+длитсльнодействующий Р2-агоиист) чаще назначалась детям с неконтролируемым течением астмы.

Сравнительная характеристика функциональных и клинических оценок контроля бронхиальной астмы у детей

Проведен анализ показателей кривой поток-объем у детей с различной степенью тяжести течения БА в периоде ремиссии и обострения. Определены статистически значимые различия скоростных показателей функции внешнего дыхания в периоде, обострения БА - МОС 50 (р=0,009), МОС 75 (р=0,005) и тенденция к снижению МОС 25 (р=0,088) у детей с тяжелым течением БА по сравнению с группой респондентов с легким течением заболевания.

Выявлена связь вариабельности ПСВ с тяжестью БА (р=0,03), контролем БА по данным АСТ-теста (р=0,02) и со скоростными показателями функции внешнего дыхания (МОС 25, МОС 50, МОС 75) (р<0,05). Уровень вариабельности имеет прямую корреляционную связь с иммунологическими показателями (IgM, р=0,038 и ЦИК р=0,02) и обратную с уровнем IgG (г=-0,189, р=0,027).

- По данным Белевского А.С. и соавт. неконтролируемое течение БА может наблюдаться у 90,0% больных (Белевский А.С. и др, 2007). В другом исследовании среди детей с тяжелой астмой полный контроль наблюдался у 10,87% пациентов (Клыкова Т.В, Терещенко Ф.М, 2009).

В нашем исследовании полный контроль над БА по данным «Теста по контролю над астмой» имели лишь 11,2% респондентов, частичный - 38,8%, отсутствие контроля - 50,0% (рисунок 1 А). Среди 59,7% пациентов с легким течением БА, контроль над заболеванием отсутствовал у 30,0% детей, частичный контроль отмечался у 51,3%, полный контроль - у 18,7% респондентов (рисунок 1 Б).

Я - неконтролируемое течение БА;Щ - частично контролируемое течение БА; □ - контролируемое течение БА Рисунок 1. Степень контроля БА в общей группе больных (А) и среди детей с различным течением заболевания (Б)

Наши данные по контролю над легким течением БА согласуются с результатами исследования Вахно О.В. и соавт, в котором полный контроль по данным АСТ-теста наблюдался у 15,4% пациентов (Вахно О.В, Купаев В.И, 2011).

50

А

Б

Среди детей со средним и тяжелым течением не было выявлено пациентов с контролируемой астмой. Установлено, что с ростом степени тяжести, уровень контроля над БА понижается.

Наличие сопутствующей патологии в виде АР утяжеляет течение БА (ARIA, 2008). С целью выявления симптомов заложенности носа всем детям с БА проводился тест на назальную проходимость. У 39,3% детей тест имел положительный результат, из них у 87,4% пациентов диагноз АР подтверждался.

Результаты теста зависели от степени тяжести АР (р<0,001) и наличия другой JIOP-патологии у детей (р=0,005). Анализ распространенности положительного результата теста на назальную проходимость показал, что с увеличением степени тяжести Б А увеличивается количество детей с симптомами заложенности носа.

В целом, уровень контроля коррелировал со степенью нарушений скоростных показателей проходимости дыхательных путей (МОС50, МОС75) (р<0,05), данными суточной вариабельности ПСВ и теста на назальную проходимость. По данным АСТ-теста у половины пациентов (50,0%) с бронхиальной астмой отмечается неконтролируемое течение заболевания.

Внедрение в повседневную практику ведения детей с БА АСТ-теста позволяет улучшить контроль над БА, проверить приверженность больных к лечению, проводить адекватную и своевременную коррекцию лечения самостоятельно пациентам и их родителям и информированием лечащего врача полученными результатами тестов. Применение теста на заложенность у детей с БА носа позволит своевременно диагносцировать ЛОР-патологию и направлять к специалисту для уточнения диагноза.

Исследование полиморфных вариантов генов у больных бронхиальной астмой и здоровых индивидов

Генетические механизмы БА стали в последние годы областью активных исследований. Особый интерес для клиницистов представляют гены белков, принимающих участие в метаболизме лекарственных препаратов. Установлено, что 20-95% межиндивидуальной изменчивости по эффективности ряда лекарств и их метаболизма объясняется генетической вариабельностью (Пузырев В.П., Огородова Л.М., 2010; Evans W.E., McLeod H.L., 2003; Tse SM et al., 2011).

Внедрение в широкую практику глюкокортикоидов, как основных препаратов базисной терапии БА, привело к снижению тяжелых форм заболевания и улучшению качества жизни больных (GINA, 2012). Но среди пациентов с Б А существует индивидуальная вариабельность эффективности лечения ИГКС, что определяется генетическими различиями в дифференцированном ответе на фармацевтический препарат (Tantisira K.G. et al., 2004; Szalai С. et al., 2008). В связи с этим исследование полиморфных вариантов гена глюкокортикостероидного рецептора GR, влияющих на его функциональные особенности, в частности на

12

противовоспалительный эффект, представляет особый интерес для клиницистов и генетиков. Нами проведен анализ полиморфного варианта гв41423247 (с. 1184+646С>(}) гена глюкокортикостероидного рецептора 01, в результате которого показано, что аллель п41423247*С является маркером повышенного риска развития БА (р=0,01; 011=1,53; С195% 1,08-2,15), а аллель п41423247*0 и генотип г$41423247*ОЮ - маркерами пониженного риска (р=0,01; 011=0,6; С195% 0,5-0,9 и р=0,02; (Ж=0,54; С195% 0,3-0,98, соответственно).

Обнаружено, что аллель г$41423247*С у детей с БА ассоциирован с отягощенным семейным аллергологическим анамнезом (р=0,005), с указанием в анамнезе на родственников с аналогичной патологией (р=0,002), с острыми аллергическими реакциями (р=0,01) и крапивницей (р=0,01). В анамнезе детей с БА, носителей аллеля гв41423247*С, достоверно чаще встречались кожные проявления аллергии (р=0,002; 011=1,73; С195% 1,2-2,52), АР (р=0,005; 011=1,58; С195% 1,12-2,25) и проявления сезонного АР (р=0,01; 011=1,63; С195% 1,1-2,44).

Выявлена ассоциация данного аллеля с развитием тяжелого течения Б А (рисунок 2А) и необходимостью дополнительных ингаляций беродуала при данной форме заболевания (р=0,03; ОЯ=1,94; С195% 1,0-3,87), с тяжелым (р=0,02; 011=1,75; С195% 1,02-2,98), неконтролируемым и частично-контролируемым течением астмы по данным АСТ-теста (р=0,03; 013=1,46; С195% 1,0-2,17 и р=0,004; 011=1,81; С195% 1,16-2,82) (рисунок 2Б).

я «о га» К* йакянмЕЛ шпжсеяЬЛ иф™лЧ'®'кт" Пюшрмвдши- I ■испгму ижкоктро.гаруеж« » гг)1™

кчсшсИ КЧСН1СНА срОТКНЛ!

IV ]1ШГк ^Л

Рисунок 2. Распределение частот генотипов и аллелей полиморфного варианта гя41423247 гена ОК у больных о различной тяжестью (А) и контролем БА (Б)

Аллель г$414232476*С ассоциирован с развитием эпизодов обструкций у больных БА под воздействием табачного дыма (р=0,006; 011=1,98; С195% 1,16-3,37), пищевых аллергенов (р=0,01; ОЯ=1,84; С195°/о 1,1-3,1), физической нагрузки (р=0,006; ОЯ=1,58; С195% 1,11-2,25), бытовых аллергенов (р=0,01; 011=1,5; С195% 1,04-2,15).

По данным спирографии, аллель гз41423247*С чаще встречался у больных детей с легким снижением таких параметров как ФЖЕЛ (р=0,049;

011=2,17; С195% 0,99-4,78), ОФВ1 (р=0,05; ОЯ=2,72; С195% 0,95-7,76), МОС25 (р=0,02; 011=3,02; С195% 1,16-7,83), МОС50 (р=0,003; 011=2,72; С195% 1,375,39), МОС75 (р=0,01; 011=3,44; С195% 1,24-9,57).

В целом, маркером повышенного риска развития БА, тяжелого, неконтролируемого и частично-контролируемого течения этого заболевания со снижением параметров спирографии (ФЖЕЛ.-ОФВ1, МОС25, МОС50, МОС75) является аллель гх41423247*С гена О?, маркерами пониженного риска - аллель к41423247*0 и генотип Ы1423247*СЮ гена вЯ.

Полученные нами данные расходятся с результатами проведенных ранее исследований. В работе Ждановой М.В. и соавт. показано, что дети с генотипом гб41423247характеризовались высоким уровнем 1дЕ; более тяжелыми обострениями БА (особенно у девочек); самыми низкими значением ОФВ1/ФЖЕЛ в периоде обострения БА и более длительным использованием высоких доз кортикостероидов для достижения стабилизации состояния (Жданова М.В. и др., 2007). У детей, проживающих на территории Украины, также выявлена ассоциация генотипа 423247ЮЮ с тяжестью течения БА (Приступа Л.Н., 2013). В Польше исследование четырех полиморфных вариантов гз6190, гз6195, гь41423247 и ге10052957 гена 01 у больных БА выявило отсутствие ассоциации с заболеванием и с ответом на терапию глюкокортикоидами в этой группе пациентов (Бгсгерапк^елуюг А. е1 а1., 2008).

Ген рецептора кортикотропин-рилизинг гормона 1 типа СКНЯ! является одним из генов, участвующих в патогенезе БА и определяющих чувствительность пациентов к терапии глюкокортикостероидами. Нами проведен анализ ассоциации трех полиморфных вариантов гена СЯНЯ1 (гб242939 (с. 241+1631А>0), г.ч1876828 (с.1107+1 ПОТ), ™242941 (с.122-1310А>С) с развитием БА.

Исследование полиморфного варианта гб242939 гена СЯНЯ1 не выявило статистически значимых различий в распространенности частот аллелей и гап-лотипов между больными БА и контрольной группой. Установлена ассоциация генотипа г$1876828*С/Т гена СЯНШ с необходимостью дополнительных ингаляций Р2-агонистов в периоде обострения БА (р=0,03; 011=2,2; С195% 0,935,19) и учащением обструктивного синдрома под воздействием табачного дыма (р=0,01; 011=2,56; С195% 1,12-5,89).

При исследовании полиморфного варианта п242941 гена СЯНЯ1 обнаружена ассоциация аллеля гз242941 *А с высокими дозами ИГКС, применяемых для терапии БА (р=0,01; 011=2,54; С195% 1,13-5,68). По данным литературы, проведенное четырехлетнее исследование среди детей с БА, получавших ИГКС, выявило ассоциацию гэ242941 гена СЯНЯ1 с плохим ответом на терапию, который был связан с обострениями астмы и снижением бронходилати-рующего ответа на альбутерол. Дети со сниженным ответом на альбутерол не

14

имели тенденции к рецидивирующим обострениям и, наоборот, лица, подвергающиеся постоянным обострениям, имели хороший ответ на ингаляции альбу-терола (Rogers A.J. et al., 2009). При исследовании полиморфных локусов в гене CRHR1 на независимой выборке пациентов была установлена ассоциация гап-лотипа GAT {rs1876828, rs242939, rs242941) с двукратным увеличением ОФВ1 у взрослых и с трехкратным увеличением ОФВ1 у детей в ответ на ингаляцию кортикостероидами (Tantisira K.G. et al., 2004).

Ген транскрипционного фактора ТВХ21 является одним из генов, принимающих участие в патогенезе аллергического воспалительного процесса при БА. Сравнительный анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфного локуса rs2240017 (c.990G. p.His33Gln) гена ТВХ21 не выявил статистически значимых различий между больными БА и контрольной группой. Отмечена тенденция увеличения частоты аллеля rs2240017*G с тяжестью БА (р=0,07).

Ген Рг-адренсргического рецептора играет важную роль в контрактильно-сти дыхательных путей и является мишенью для Р2-агонистов, широко применяемых для бронходилатации.. при астме. Нами проведено исследование трех полиморфных вариантов (rsl042713 (c.46A>G, p.ArgMGly), rsl0427l4 (c.79C>G, p.Gln27Glu), rsl800888 (c.491C>T, p.Thrl64Ile)) гена ADRB2 у больных БА и здоровых индивидов. При анализе полиморфного локуса rsl042713 установлена ассоциация аллеля ADRB2*Glyl6 с легким снижением ЖЕЛ (р=0,02; OR=2,06; С195% 1,12—3,76). В отличие от полученных нами результатов, Summerhill Е. С соавт. выявили ассоциацию аллеля ADRB2*Argl6 с пониженными показателями легочных функций (Summerhill Е. et al., 2000). Отсутствие ассоциации полиморфного вариантаp.Argl6Gly с обострениями и показателями спирографии было выявлено у индивидов европейского происхождения из США (Bleecker E.R et al., 2007).

Исследование полиморфного локуса rs!042714 гена ADRB2 выявило ассоциацию гетерозиготного генотипа ADRB2*Gln27/Glu27 (р=0,001; OR=5,5; С195% 1,86-16,29) с риском развития Б А у индивидов русской этнической принадлежности. Данный генотип также чаще встречался у индивидов с бытовой сенсибилизацией (р=0,02; OR=l,86; С195% 1,10-3,15), умеренным/значительным снижением ЖЕЛ (р=0,01; OR=2,89; С195% 1,1-7,7) и повышенным уровнем IgE в сыворотке крови (р=0,03; OR=l,67; С195% 1,0-2,8). В литературе имеются данные об ассоциации аллеля ADRB2*Glu27 с пониженным риском БА (Hopes Е. et al., 1998; Limsuwan Т. et al., 2010). В тайваньской популяции, наоборот, аллель ADRB2*G!n27 ассоциирован с БА (Chiang С.Н. et al., 2012). В работах российских коллег выявлено отсутствие ассоциации полиморфного варианта Gln27Glu гена ADRB2 с БА (Васьковский Н.В. и др., 2006; Федорова Ю.Ю. и др., 2013; Батожаргалова Б.Ц. и др., 2013).

15

Проведенный нами анализ полиморфного варианта rsl800888 гена ADRB2 не выявил ассоциации данного локуса с развитием БА.

Индивидуальные и этнические различия в ацетилировании оказывают влияние на терапевтический эффект и наличие побочных действий некоторых используемых в клинике лекарств, а различные аллельные варианты гена арила-Mira-N-ацетилтрансферазы 2 NAT2 могут модулировать риск развития БА улиц различной этнической принадлежности (Кожекбаева Ж.М. и др., 2009; Zieliñska Е. et al., 1997; Hamdy S.I. et al., 2003; Rabstein S. et al., 2006; Sabbagh A. et al., 2011). В связи с этим у детей с БА и здоровых респондентов из РБ нами проведен анализ трех полиморфных вариантов гена NAT2: rsl799929 (с.481С>Т), rs1799930 (c.590G>A (p.Argl97Glu)), rs1799931 (c.857G>A (p.Gly286Glu)), определяющих фенотип медленного ацетилирования. В результате проведенного исследования полиморфного варианта rsl799929 (с.481С>Т) гена NAT2 обнаружена ассоциация гомозиготного генотипа rsl799929*T/T со средне-тяжелым течением БА (р=0,01; OR=3,58, С195% 1,12-11,44). Наши данные не согласуются с результатами исследования, которое показало, что аллель rsl799929*Tявляется протективным, а его отсутствие связано с развитием БА у детей (Makarova S.I. et al., 2000). В работе Алимовой Ю.Б. и соавт. достоверных отличий в распределении частот генотипов по гену NAT2 в популяции и у больных Б А не было выявлено (Алимова Ю.Б. и др., 2012). Нами отмечена тенденция увеличения частоты аллеля rsl799929*T у больных Б А татарской этнической принадлежности (р=0,06). В работе, проведенной ранее в Республике Башкортостан, было показано, что маркером повышенного риска тяжелого течения БА у татар является генотип rsl 799929 7)Тгена NAT2 (Карунас А.С., 2012).

Исследование полиморфного варианта rsl799930 (c.590G>A) гена NAT2 выявило ассоциацию генотипа rsl799930*A/A с умеренным/значительным снижением ЖЕЛ (р=0,02; OR=3,95; С195% 1,12-13,9).

Аллель rsl 799931*А полиморфного варианта rsl799931 (c.857G>A (p.Gly286Glu)) гена NAT2 чаще встречался у детей с риском развития обострения по данным суточной вариабельности ПСВ (р=0,03; OR=2,64; С195% 1,10-6,33).

В целом, проведишое молекулярно-генетическое исследование у больных БА и индивидов контрольной группы показало наличие ассоциации с полиморфными вариантами генов глюкокортикостероидного рецептора, рецептора кортикотропин-рилизинг гормона, р2-адренергического рецептора и арила-MiiH-N-ацетилтрансферазы 2. Определены маркеры повышенного и пониженного риска развития БА, а также обнаружена ассоциация полиморфных локусов генов-кандидатов с тяжестью течения и контроля заболевания.

16

Исследование роли межгенных взаимодействий в формировании предрасположенности к бронхиальной астме

Для прогнозирования риска развития БА недостаточно оценивать влияние отдельных полиморфных локусов, необходимо учитывать воздействие, обуславливаемое другими генами и факторами окружающей среды. Для анализа межг-енных взаимодействий нами была-использована непараметрическая программа MDR и ее модифицированная версия GMDR (Generalized Multifactor Dimensionality Reduction) (Ritchie et al, 2001; Lou X.Y. et al, 2007). Определена 4-х локусная модель ген-генного взаимодействия, ассоциированная с развитием БА у детей в РБ: GR (rs41423247) - ADRB2 (rsl042713) - NAT2 (rsl799929) -CRHR1 (rs242941) (рисунок ЗА). Сбалансированная точность данной модели составила 71,88%, чувствительность - 75%, специфичность - 68,76%, воспроизводимость результата - 10/10. Анализ информационной значимости полиморфных локусов данных генов показал наиболее значимый вклад гена GR, показатель энтропии (И) по которому составил 1,41%. Незначительный вклад у полиморфных локусов генов ADRB2 (rsl042713) (Н=0,27%), CRHR1 (rs242941) (Н=0,23%) и NAT2 (rs1799929) (Н=0,24%). Модель из таких же ДНК-локусов ассоциирована с развитием неконтролируемого течения БА (рисунок ЗБ).

Как и в предыдущей модели, наиболее значимый вклад в развитие предрасположенности заболевания принадлежит гену GR (rs41423247) (Н=1,60%). Показатели энтропии по локусам NAT2 (rsl799929), CRHR1 (rs24294I) составили 0,36 и 0,14, соответственно. Минимальный вклад у полиморфного локуса гена ADRB2 (jrsl042713) (Н=0,04%). Сбалансированная точность данной модели составила 73,75%, чувствительность - 73,02%, специфичность - 74,48%, воспроизводимость результатов (10/10), р=0,001.

Таким образом, проведенное исследование выявило ген-генные взаимодействия между локусами GR (rs41423247), ADRB2 (rsl042713), CRHR1 (rs242941) и NAT2 (rsl 799929), предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы, подтвердив полученные нами результаты анализа ассоциаций данных локусов с развитием и течением данного заболевания у детей.

В целом, проведенное нами исследование позволило установить значимость в определении контроля над БА «Теста по контролю над астмой», а в диагностике ЛОР-патологии у данных пациентов - теста на назальную проходимость. Определено значение полиморфных вариантов генов GR (rs41423247), CRHR1 (rsl876828, rs242941), ADRB2 {rs1042713, rsl042714), NAT2 (rsl799929, rsl799930, rsl 799931) в развитии и течении бронхиальной астмы у детей. Выявлены оптимальные модели межгенного взаимодействия, предрасполагающие к развитию и тяжелому течению БА.

'СИНСР1НЖ ЛДДЦТВДИОСТг

^Тгнонтптия

Рисунок 3. Оптимальные модели ген-генных взаимодействий полиморфных локусов генов ОЯ (гв41423247), А1ЖВ2 (п 1042713). СИНЮ (п242941) кЫАТ2 (п1799929, гя 1799930), ассоциированные с формированием предрасположенности к развитию БА (А), к её неконтролируемому течению (Б)

выводы

1. Для детей, больных бронхиальной астмой, наиболее характерными кли-нико-аллергологическими особенностями следует считать преобладание лиц мужского пола (69,4%), кожных проявлений аллергии в анамнезе (70,4%), проживание в семьях с высокой частотой курения среди родителей (53,1%), наличие наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям (81,0%), легкое течение астмы (59,7%), высокий уровень сывороточного (73,0%), аллергического ринита (91,3%) среди сопутствующих аллергических заболеваний, а в спектре причинно-значимых аллергенов - бытовой сенсибилизации (66,8%).

2. Данные «Теста по контролю над астмой» коррелируют с показателями проходимости дыхательных путей (МОС25, МОС50) и суточной вариабельности пиковой скорости выдоха. По данным АСТ-теста у половины пациентов (50,0%) с бронхиальной астмой отмечается неконтролируемое течение заболевания.

3. Маркером повышенного риска развития бронхиальной астмы, тяжелой формы, неконтролируемого и частично-контролируемого течения заболевания со снижением параметров спирографии (ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС25, МОС50, МОС75) является аллель п41423247*С гена глюкокортикостероидного рецептора ОК

4. Аллель кч242941 *А полиморфного варианта п-242941 гена кортикотро-пин-рилизинг гормона СИНИ1 ассоциирован с необходимостью назначения высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов для эффективного контроля бронхиальной астмы.

5. Генотип гх1042714*С/Ст (О1п27/О1и27) полиморфного варианта Г81042714 гена (32-адренорецептора А ОН В 2 является маркером повышенного

18

риска развития бронхиальной астмы у русских, ассоциирован с бытовой сенсибилизацией, умеренным/значительным снижением ЖЕЛ и повышенным уровнем IgE в сыворотке крови.

6. Генотип rsl799930*A/A гена N-ацетилтрансферазы 2 NAT2 ассоциирован с умерениым/значителыгым снижением ЖЕЛ у больных бронхиальной астмой.

7. Межгенное взаимодействие полиморфных локусов генов GR (rs41423247), ADRB2 (rslü42713), NAT2 (rs1799929) и CRHR1 (rs242941) детерминирует развитие и неконтролируемое течение бронхиальной астмы у детей.

практические рекомендации

1. Для получения сведений об эффективности проводимой терапии бронхиальной астмы врачам первичного звена здравоохранения, аллергологам, пульмонологам, родителям и детям рекомендовано применять «Тест по контролю над астмой».

2. Врачам первичного звена здравоохранения с целью своевременной диагностики ЛОР-патологии и направления к специалисту для уточнения диагноза детям с бронхиальной астмой рекомендовано использовать тест на заложенность носа.

3. Детям, носителям аллеля rs41423247*C гена глюкокортикостероидного рецептора GR, входящим в группу риска по развитию неконтролируемого течения бронхиальной астмы, рекомендовано начинать базисную терапию со средних или высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов, дополнительно обследовать на наличие пищевой и бытовой сенсибилизации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК:

1. Мурзина, P.P. Фармакогенетика глюкокортикостероидного и р2-адренергического рецепторов при бронхиальной астме / Р.Р. Мурзина, A.C. Карунас, Р.Ф. Гатиятуллин И Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - Т. 6. - №6. - С. 125-131.

2. Федорова, Ю.Ю. Анализ ассоциации полиморфных вариантов гена дизинтег-рина и металопротеазы 33 (ADAM33) с развитием бронхиальной астмы в Республике Башкортостан / Ю.Ю. Федорова, A.C. Карунас, Г.Ф. Гималова, H.H. Рамазанова, Л.Л. Гурьева, Л.А. Мухтарова, P.P. Мурзина, Э.К. Хуснутдинова // Медицинская генетика. - 2011. -Т. 10.-№11 (113).-С. 22-29.

3. Мурзина, P.P. Клинико-аллергологическая характеристика детей, больных бронхиальной астмой, в Республике Башкортостан / P.P. Мурзина, Р.Ф. Гатиятуллин, A.C. Карунас, Ю.Ю. Федорова, Э.К. Хуснутдинова, Г.М. Биккинина, А.Н. Нуриахме-това, Р.Х. Халикова, Р.Г. Файзуллина, Г.Х. Якупова, Н.В. Усманова // Уральский медицинский журнал. - 2013. - №7(112). - С. 59-64.

4. Федорова, Ю.Ю. Исследование ассоциации полиморфных вариантов гена ß2-адренерпического рецептора с бронхиальной астмой у русских / Ю.Ю. Федорова, A.C. Карунас, P.P. Мурзина, Л.А. Мухтарова, H.H. Рамазанова, Г.Ф. Гималова,' Р.Ф. Гатиятуллин, Ш.З. Загидуллин, Э.И. Эткина, Э.К. Хуснутдинова // Практическая медицина. -2013. -№ 5 (74). - С. 116-120.

Публикации в других изданиях (30):

1. Мурзииа, P.P. Заболеваемость бронхиальной астмой и современные подходы к лечешпо больных / P.P. Мурзина, А.Н. Нуриахметова, Г.М. Биккшшна, Р.Ф. Гатия-туллин, Р.Г. Файзуллина, Г.Ф. Максютова // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана. - 2009. - С. 189-190.

2. Мурзина, P.P. Место ингаляциошшх глюкокортикостероидов в современной терапии бронхиальной астмы / P.P. Мурзина, Г.М. Биккинина, Р.Ф. Гатиятуллии, Г.Ф. Максютова // Материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Медицинская наука 2009» -Уфа: 2009.-С. 188-190.

3. Мурзина, P.P. Оценка уровня контроля над бронхиальной астмой с помощью АСТ-теста и степени распространенности симптомов аллергического ринита по тесту на заложенность носа / P.P. Мурзина, Г.М. Биккинина, Р.Ф. Гатиятуллин, А.Н. Нуриахметова, Р.Г. Файзуллина // Актуальные проблемы педиатрии: сборник научных работ. Под ред. проф. А.Г. Муталова - Уфа: 2009. - С.135-138.

4. Гатиятуллин, Р.Ф. Достижения и проблемы детской пульмонологии в Республике Башкортостан / Р.Ф. Гатиятуллин, Г.М. Биккинина, Д.Э. Байков, Г.В. Байкова, Г.М. Забирова, А.Н. Нуриахметова, А.Ю. Васильева, P.P. Мурзина,' Г.А. Давлетбаева, Е.В. Ярукова, Р.А. Очштова, А.Г. Арзамасцев, В.В. Климанов,' А.Г. Сакаева, Т.Н. Красавцева // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения /' Под. ред. 10.Л. Мизерницкого и А Д. Царегородцева - Выпуск 10 - M • ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010. - С. 8-12.

5. Биккинина, Г.М. Современные подходы к лечению больных с аллергическими заболеваниями в условиях РДКБ / Г.М. Биккинина, P.P. Мурзина, А.Г. Сакаева, А.Н. Нуриахметова, Р.Ф. Гатиятуллин, Р.Г. Файзуллина II Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана. - 2010. - С.89-90.

6. Karunas, A.S. Association analysis of two common fllaggrin mutations (2282del4 and R501X) and atopic diseases in Volga-Ural region of Russia // A.S. Karunas, G.F. Gimalova, Y. Y. Fedorova, E.R. Gumennaya, S. Levashova, N.N. Ramazanova,' A.R. Biktasheva, R.R. Murzina, E. Etkina, E. Khusnutdinova // European Human Genetics Conference. - Gothenburg, Sweden. - 2010. - P. 234.

7. Мурзина, P.P. Анализ отягощенности аллергалогического анамнеза семей детей с бронхиальной астмой / P.P. Мурзина, Р.Ф. Гатиятуллин, Г.М. Биккинина, А.Н. Нуриахметова, Р.Г. Файзуллина // Сборник материалов XV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва: 2011. - С. 598.

8. Fedorova Y. Quantitative analysis of cytokine expression in peripheral blood lymphocytes and nasal mucosa of the patients with allergic diseases / Y. Fedorova, A. Karunas A. Nurgalieva, G. Gimalova, R. Murzina, L. Muhtarova, E. Galimova, R. Gatiyatullin' Sh. Zagidulhn, E. Etkina, E. Khusnutdinova // 30th Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. - Istanbul. - 2011. - P. 54.

9. Гатиятуллин, Р.Ф. Если в семье аллергик. Вопросы профилактики аллергических заболеваний / Р.Ф. Гатиятуллин, P.P. Исмагилова, P.P. Мурзина // Критерии диагностики, классификации и лечение отдельных болезней органов дыхания у детей под ред. Р.Ф. Гатиятуллина - Уфа, 2012 - 206с. ил.

10. Fedorova, Y. Association analysis of p2-adrenergic receptor gene polymorphisms (Argl6Gly and GIn27Glu) with asthma in the Volga-Ural region of Russia / Y. Fedorova, A. Karunas, G. Gimalova, N. Ramazanova, R. Murzina, L. Muchtarova, E. Galimova'

R. Gatiyatullin, Sh. Zagidullin, E. Etkina, E. Khusnutdinova II Eur Rcspir J. - 2012. -Vol. 40., Suppl.56. - P. 56-65.

11. Федорова, Ю.Ю. Исследование роли полиморфных вариантов генов р2-адреиорецептора и глюкокортикоидного рецептора в развитии бронхиальной астмы / Ю.Ю. Федорова, А.С. Карунас, Н.Н. Рамазанова, Л.Л. Гурьева, Л.Л. Мухтарова, Р.Р. Мурзина, Р.Ф. Гатиятуллин, Ш.З. Загидуллин, Э.И. Эткина, Э.К. Хуснутдинова // Сборник трудов XXII Национального конгресса по болезням органов дыхания. Под ред. академика РАМН А.Г. Чучалина. - Москва: 2012. - С. 62.

12. Fedorova, Y. Association analysis of glucocorticoid receptor and corticotropin-releasing hormone receptor 1 gene polymorphisms vvith asthma in the Volga-Ural région of Russia / Y. Fedorova, A. Karunas, G. Gimalova, N. Ramazanova, R. Murzina, L. Muhtarova, E. Galimova, R. Gatiyatullin^Sh. Zagidullin, E. Etkina, E. Khusnutdinova // EAACI-WAO Congress. - Milan. - 2013. - V. 16. - P. 97.

13. Федорова, Ю.Ю. Анализ ассоциации полиморфных вариантов гена рецептора кортикотропин-рилизинг фактора CRHR1 с развитием бронхиальной астмы / Ю.Ю. Федорова, А.С. Карунас, Н.Н. Рамазанова, Л.А.Мухтарова, Р.Р. Мурзина, Р.Ф. Гатиятуллин, Ш.З. Загидуллин, Э.И. Эткина, Э.К. Хуснутдинова // Сборник трудов XXIII Национального Конгресса по болезням органов дыхания. Под ред. академика РАМН А.Г. Чучалина. - Казань: 2013. - С. 47.

14. Мурзина, Р.Р. Влия1ше аллергенспецифической иммунотерапии на степень контроля бронхиальной астмы / Р.Р. Мурзина, Р.Ф. Гатиятуллин, Г.М. Биккшпта, Р.Х. Хали-кова, Р.Г. Файзуллина // Сборник трудов ХХ1П Национального Конгресса по болезням органов дыхания. Под ред. академика РАМН А.Г. Чучалина. - Казань: 2013. - С. 71-72.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

БА - бронхиальная астма

АР - аллергический ринит

АД - атопический дерматит

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды

Ig Е — иммуноглобулин Е

GR - ген глюкокортикостероидного рецептора

CRHR1 - ген рецептора кортикотропного-рилизинг гормона

ТВХ21 - ген транскрипционного фактора T-bct

ADRB2 - ген Рг-адреиорсцсптора

NAT2 - ариламин-М-ацетилгрансфераза 2

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ФЖЕЛ - форсированная жизненна* емкость легких

ОФВ1 - Форсированная жизненная емкость за 1 сек. или объем форсированного выдоха за 1 сек.

МОС25,50,75 - форсированная скорость выдоха в точке 25, 50, 75% форсированной жизненной емкости легких

ПСВ - пиковая скорость выдоха

АСТ-тест — тест по контролю над астмой (Asthma Control Test)

OR - Odds Ratio (отношение шансов)

95%CI - Confidence interval (доверительный интервал)

MDR - Multifactor-Dimeusionality Réduction

GMDR - Generalized Multifactor-Dimensionality Réduction

Мурзина Регина Рафисовна

КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛИМОРФНЫХ ВАРИАНТОВ ГЕНОВ, ОТВЕТСТВЕННЫХ ЗА МЕТАБОЛИЗМ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ И Вг-АГОНИСТОВ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

В работе представлена комплексная оценка клинико-аллергологического, функционального и фармакогенетического статуса детей с бронхиальной астмой. Показана целесообразность проведения «Теста по контролю над астмой» и теста на заложенность носа у детей с бронхиальной астмой детей.

Определены частоты аллелей и генотипов полиморфных вариантов генов глю-кокортикостероидного рецептора (GR), рецептора кортикотропин-рилизинг гормона (CRHR1), транскрипционного фактора T-bet (ТВХ21), р2-адренергического рецептора (ADRB2) и ариламин-Ы-ацетилтрансферазы 2 (NAT2) у детей с бронхиальной астмой и здоровых индивидов, проживающих на территории Республики Башкортостан. Проведен анализ ассоциаций данных полиморфных локусов с бронхиальной астмой в Республике Башкортостан. Выявлены маркеры повышенного риска развития, тяжелого, неконтролируемого течения бронхиальной астмы.

Murzina Regina Rafisovna

CLINICAL-GENETIC SIGNIFICANCE OF POLYMORPHIC VARIANTS

OF THE GENES RESPONSIBLE FOR THE METABOLISM OF TNE GLUCOCORTICOSTEROID AND fl2-AGONISTS IN CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA

The thesis presents a comprehensive evaluation of clinical-allergological, functional and pharmacogenetic status of children with asthma. The expediency of the "Asthma Control Test" test and nasal congestion in asthma children was revealed.

The allele and genotype frequencies distribution of polymorphic variants of glucocorticosteroid receptor (GR), corticotropin-releasing hormone receptor 1 (CRHR1), transcription factor T-bet (TBX21), p2-adrenergic receptor (ADRB2) and arylamine-N-acetyltransferase 2 (NAT2) genes in asthma children and healthy individuals from Bashkortostan Republic were determined. The association analysis of these polymorphic loci with asthma in Bashkortostan Republic was carried out. The markers of increased risk of asthma development and severe, uncontrolled asthma were identified.

мурзина регина рафисовна

клииико-генетическая значимость полиморфных вариантов генов, ответственных за метаболизм

глюкокортикостероидов и в2-агонистов

у детей с бронхиальной астмой

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293, тел. (347) 250-81-20, тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 26.06.2014 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч. изд. л. 1,18. Тираж 100. Заказ №881.