Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-генетическая характеристика типов течения рассеянного склероза на территории г.Омска и Омской области

Ханох Елена Владимировна

Клинико-генетическая характеристика типов течения рассеянного склероза на территории г. Омска и Омской области

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

" з нон 2011

Москва - 2011

4858782

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Алексей Сергеевич Рождественский

Алексей Николаевич Бойко

Лариса Ивановна Волкова

Ведущая организация:

Государственный институт для усовершенствования врачей, г. Новокузнецк.

Защита состоится «.<??:/...» ........20 // года в .... ча-

сов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан ....................20^ года

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Л.В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рассеянный склероз (PC) - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся множественными очагами поражения в центральной и в меньшей степени периферической нервной системе. В большинстве случаев заболевание дебютирует в возрасте от 20 до 40 лет, чаще болеют женщины (Е.И. Гусев, И.А. Завалишин, А.Н. Бойко, 2004). В мире рассеянным склерозом страдают около 3 млн. человек (Т.Е. Шмидт, H.H. Яхно, 2010). Средний показатель распространенности в большинстве областей Западной, Северной и Центральной России - от 35 до 70 случаев на 100 000 населения (например, Москва - 46, в Новосибирске - 49, в Омске - 42) (И.Д. Столяров, А.Н. Бойко, 2008). В последние годы отмечается рост показателей заболеваемости PC, выявление PC среди этнических групп, ранее считавшихся «свободными» от этого заболевания (А.Н. Бойко, Н.Ф. Смирнова, С.Н. Золотова, Е.И. Гусев, 2008).

Считается, что PC - полигенное заболевание, причем значение отдельных генов в наследственной предрасположенности установлено с различной степенью достоверности. Генетическая предрасположенность к PC, вероятно, связана с сочетанием у индивидуума определенных аллелей нескольких иммунокомпетентных генов, обусловливающих нарушение в системе иммунорегуляции, что впоследствии проявляется аутоиммунной реакцией на антигены ЦНС. В частности, особый интерес представляет вклад в предрасположенность к PC и его течение генов TNFa, IL-18, KIFlb, TNFRSF1A, CD40 так как, по современным данным, они являются ключевыми звеньями в патогенезе многих аутоиммунных заболеваний, в том числе и рассеянного склероза. Обнаружен ряд полиморфных точек, предположительно играющих роль в развитии предрасположенности к PC, тем не менее, в литературе нет однозначных данных по этому вопросу; также нет четких данных о влиянии этих SNP на концентрацию конечных продуктов генов. Кроме того, установлено, что вклад полиморфных вариантов одних

и тех же генов в формирование патологии сильно отличается в разных популяциях. Таким образом, представляется актуальным исследование вклада полиморфных вариантов гэ 187238 (1Ь-18), ге10492972 (КШШ), гз4149584 СПЯЧКА), ге1800629 (ТОБа), ге6074022 (СЭ40) генов в омской популяции, а также их возможный вклад в клиническое течение заболевания на территории Омской области.

Цель исследования: изучить влияние генетических факторов на предрасположенность к рассеянному склерозу, а также его клинические особенности и варианты течения на территории г. Омска и Омской области. Задачи.

1) Изучить особенности клинических проявлений рассеянного склероза в зависимости от типа течения заболевания в г. Омске и Омской области;

2) Исследовать связь предрасположенности к рассеянному склерозу и особенностей его клинических проявлений с полиморфными вариантами генов гэ 18723 8 (1Ь-18), гб 10492972 (КИП В), гб4 149584 (ТОРЬ^А), ге 1800629 (ТОРа), гэ6074022 (СЭ40) у представителей славянской этнической группы, проживающих на территории г. Омска и Омской области;

3) Выявить основные предикторы, влияющие на течение РС у жителей г. Омска и Омской области.

Научная новизна. На основании обследования представительной выборки пациентов с РС дается целостное представление о клинических и генетических факторах, определяющих формирование и течение рассеянного склероза в русской этнической группе, проживающей на территории г. Омска и Омской области. Впервые исследована связь предрасположенности к РС и его клинических особенностей с полиморфными вариантами генов гэ 18723 8 (1Ь-18), гэ 10492972 (КПЧВ), ^4149584 (ТЫР118Р1А), гэ1800629 (ЮТа), гэ6074022 (СЭ40) в славянской этнической группе г. Омска и Омской области. Установлено, что для данной популяции наследова-

ние аллеля G полиморфного локуса rsl800629 (TNFa) увеличивает риск развития PC в 2 раза, аллеля С полиморфного локуса rs6074022 (CD40) - в 1,5 раза, причем rsl 800629 (TNFa) преимущественно повышается риск РРС и ВПРС.

Степень инвалидизации по шкале EDSS, длительность периода дебют-ВПРС не зависят от полиморфных локусов rsl 87238 (IL-18), rsl0492972 (KIF1B), rs4149584 (TNFRSF1 A), также не установлено связи этих локусов с полом. Нарушения стволовых функций ассоциированы с полиморфным локусом rs4149584 (TNFRSF1A). Нарушения чувствительности связаны с полиморфизмом rsl0492972 (KIF1B). Установлена связь полиморфного локуса rs6074022 (CD40) с умеренным темпом прогрессирования и тенденция к связи с высокой ССП. Отмечена тенденция к связи rsl800629 (TNFa) с умеренной и высокой скоростью прогрессирования.

Методом логистической регрессии установлены наиболее значимые предикторы формирования и течения PC. Наибольшее влияние на течение PC в общей выборке имеют длительность заболевания, степень нарушений пирамидных функций и полиморфизм CD40. В группе мужчин наибольшее влияние оказывают нарушения пирамидных функций, зрения и функций тазовых органов. Наиболее весомыми факторами развития рассеянного склероза являются возраст, полиморфизм CD40 и TNFa. Получены уравнения логистической регрессии.

Практическая значимость.

Получены новые данные о клинических особенностях PC на территории г. Омска и Омской области, которые могут быть использованы в практической деятельности при обследовании и лечении больных PC. Полученные данные о генетической предрасположенности к PC в г. Омске и Омской области могут быть использованы для комплексной клинико-генетической характеристики популяции сибирских европеоидов. Результаты исследования могут стать основой для разработки новых методов прогнозирования те-

чения PC. В ходе проведения исследования создан шаблон для электронного регистра на основе программы «МЕДИНФО-город», а также банк данных ДНК и лейкоцитарной взвеси больных PC г. Омска и Омской области.

Внедрение результатов в практику.

Основные положения работы используются в педагогической и научной деятельности на кафедре неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики Омской государственной медицинской академии, департаментом здравоохранения г. Омска.

Положения, выносимые на защиту.

1) Рассеянный склероз на территории г. Омска и Омской области имеет типичное для европеоидной расы течение. Для мужчин характерны более выраженные нарушения двигательных функций, для женщин - нарушения чувствительности. ППРС характеризуется более высокими темпами прогрессирования и степенью поражения большинства неврологических функ-ций.РРС чаще дебютирует с нарушений пирамидной системы, зрения, функций ствола,мозжечковых нарушений по сравнению с ППРС. Моносимптомный и полисимптомный дебют встречается примерно с одинаковой частотой во всех исследуемых группах.

2) Риск развития РРС и ВПРС увеличивается в 2 раза при наследовании аллеля G полиморфного локуса rs 1800629 (TNFa), в 1,5 раза при наследовании аллеля С полиморфного локуса rs6074022 (CD40). При наследовании этих аллелей повышается риск умеренной и высокой скорости прогрессирования заболевания. Первично-прогрессирующий рассеянный склероз не связан ни с одним из изучаемых локусов.

3) Степень инвалидизации по шкале EDSS, длительность периода дебют-ВПРС не зависят от полиморфных локусов rs 187238 (IL-18), rs 10492972 (K1F1B), rs4149584 (TNFRSF1A), также не установлено связи этих локусов с полом. Нарушения стволо-

вых функций ассоциированы с полиморфным локусом rs4149584 (TNFRSF1A). Нарушения чувствительности связаны с полиморфизмом rs 10492972 (KIF1B).

4) Наиболее весомыми предикторами развития рассеянного склероза являются возраст, генотип CD40 и генотип ТЫРа.Наибольшее влияние на течение PC в общей выборке и в группе женщин имеют длительность заболевания, степень нарушений пирамидных функций и генотип CD40, в группе мужчин наибольшее клиническое значение имеют нарушения пирамидных функций, зрения и функций тазовых органов.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на III Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2009», на I съезде врачей общей практики / семейных врачей Сибирского Федерального округа «Общая врачебная практика / семейная медицина: эра инноваций» (Омск, 2010), на заседании Общества неврологов и нейрохирургов имени Савченко (Омск, 2010), на III Всероссийской молодежной научно-технической конференции «Россия молодая: передовые технологии - в промышленность» (Омск, 2010); на I международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине», Санкт-Петербург, 2010); на XVIII всероссийской научно-практической конференции «Нейроиммуно-логия. Рассеянный склероз», (Санкт-Петербург, 2011), отмечена дипломом. Награждена благодарственным письмом правительства Омской области за участие в конкурсе работ студентов, аспирантов, молодых ученых по актуальным вопросам приоритетных национальных проектов в Омской области. Отмечена почетной грамотой Министерства образования и науки РФ, Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере как победитель программы «Участник Молодежного Научно-Инновационного Конкурса» («У.М.Н.И.К.»).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Её объем составляет 177 страниц компьютерного текста, содержит 44 таблиц и 19 рисунков. Библиографический указатель содержит 203 источника, из них 45 отечественных и 158 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Дизайн исследования. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Омской государственной медицинской академии. Обследовано 265 пациентов с достоверным диагнозом «рассеянный склероз» по критериям McDonald, 2005 (Ф.А. Хабиров, А.Н. Бойко, 2010г.). Осмотр и обследование пациентов, а также статистическая обработка и анализ результатов исследования проводились исследователем лично.

Критерии включения: достоверный диагноз по критериям McDonald; письменное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: невозможность однозначно оценить правильность диагноза, несмотря на соответствие критериям McDonald, принадлежность к неевропеоидной расе.

Неврологическое обследование проводилось по общепринятой методике. Магнитно-резонансная томография выполнялась на базе БУЗОО «Клинический диагностический центр» на аппарате Signa Infiniti фирмы General Electric с напряженностью магнитного поля 1,0 Тесла. У всех пациентов производили забор венозной крови для получения образца ДНК в объеме 3 мл. Молекулярно-генетический анализ образцов проводился на базе Института химической биологии и фундаментальной медицины в городе Новосибирске.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft и MIX

для Windows, а также возможностей Microsoft Excel. Процедуры статистического анализа также выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9.3, ST ATI STIC А 9 и SPSS-17.

Общая характеристика обследованных пациентов. Обследовано 265 пациентов, все пациенты были разделены на 3 группы соответственно типу течения заболевания: 148 (55,8%) пациентов с ремиттирующим типом течения (РРС), 85 (32,07%) - с вторично-прогрессирующим (ВПРС) и 32 (12,07%) - с первично-прогрессирующим типом течения заболевания (ППРС). Средний возраст больных составлял 27,6± 11,6 лет. В исследуемой выборке наблюдались 180 женщин и 85 мужчин. Соотношение мужчин и женщин 1:2,1. Средняя длительность заболевания в группе РРС составила 7,23±6,82. У пациентов с ВПРС этот показатель имел значение 11,71 ±7,71. В группе ППРС получена средняя длительность заболевания равная 7,68±6,17. Средний балл по шкале EDSS в группе РРС составил 2,80±1,11 балла, у больных ВПРС - 4,16±1,32 балла, ППРС - 4,43±1,31 балла. Средняя скорость прогрессирова-ния (ССП) у пациентов с РРС имела значение 0,55±0,36, у пациентов, страдающих ВПРС, этот показатель был равен 0,92±1,17. Пациенты из группы ППРС отличались более высокой скоростью про-грессирования заболевания - ССП 1,10±1,13. Средний возраст дебюта в группах РРС и ВПРС составлял 27,39±9,43 года и 28,72±10,16 года соответственно, в то время как в группе 111 IPC он имел значение 33,78±11,64 лет. Общее количество пациентов в выборке, достигших 3,0 б и более по шкале EDSS - 179 человек, среднее время достижения 3,0 баллов 6,42±5,85 лет; 6,0 баллов и более на момент осмотра выявлено у 23 пациентов, среднее время достижения 6,0 баллов по EDSS - 12,5±7,06. Время достижения вторичного прогрессирования у пациентов с PC в Омской области 8,72±6,55 лет.

Общая характеристика группы контроля. Группу контроля составили 576 практически здоровых доноров в возрасте от 18 до 58 лет, проживающих на территории г. Омска и г. Новосибирска. Критерием включения в группу контроля было согласие на участие

в исследовании, принадлежность к европеоидной расе, а также отсутствие аутоиммунных, неврологических заболеваний у обследуемого, рассеянного склероза у родственников. После подписания участником исследования информированного согласия заполняли анкету Международного генетического консорциума рассеянного склероза на каждого участника исследования. В группе контроля наблюдалось 192 мужчины (33,3%) и 384 женщины (66,7%). Соотношение мужчин и женщин в группе контроля соответствовало соотношению в исследуемой группе и составляло 1:2. Средний возраст мужчин 30,0±10,78 лет, средний возраст женщин 34,0±11,03 лет.

Молекулярно-генетические методы. Выделение лейкоцитарной взвеси проводилось с помощью буфера, лизирующего эритроциты (RCLB) исследователем лично. Выделение ДНК проводили с помощью фенол-хлороформной экстракции. Генотипирование проводилось методами аллель-специфичной амплификации с детекцией результатов в режиме реального времени (Real-time ПЦР) (для rsl87238 (IL-18 -137G>C)) или с использованием технологии TaqMan (rs 1800629 (TNFa -308G>A), rs6074022 (CD40), rs 10492972 (KIF1B), rs4149584 (TNFRSF1A)). Амплификация проводилась с помощью амплификатора iCycler iQ5 (Bio-Rad, США).

Статистический анализ результатов исследования

Для статистического анализа был использован метод случайного отбора больных в соответствии с критериями включения и исключения в исследуемую группу, что определяло репрезентативность выборки. Исследование носило характер открытого поперечного сравнительного, контролируемого с использованием стратифицированной рандомизации.

Статистический анализ клинических показателей. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Проверка нормальности распределения вероятности количественных признаков проводилась с помощью критерия Колмогорова и критерия Шапиро-

Уилки. Для сравнения центральных параметров групп использовались непараметрические методы: дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса с ранговыми метками Вилкоксона и критерий Ван дер Вардена, сравнение двух независимых групп выполнялось с помощью и-теста Манна-Уитни. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка группового среднего и стандартного отклонения (М±8Э), а также медианы и интерквар-тильного размаха (25 и 75 процентили) - Ме (1X2-11(3), минимального и максимального значения. При сравнении более чем 2 групп попарно использовалась поправка Бонферрони на множественные парные сравнения (О.Ю. Реброва, 2002). Исследование взаимосвязи межу парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием парных таблиц сопряжённости.

Клинико-генетический анализ. Для выявления ассоциации количественных показателей с генотипом использовали линейный регрессионный анализ. Анализ ассоциации полиморфных локусов с качественными признаками выполняли с помощью таблиц сопряженности. Считали, что признаки наследуются согласно аддитивной модели наследования. Тесты на соблюдение равновесия Харди-Вайнберга и выявление ассоциаций методом х2 проводили с помощью программы ОеРтей1 на сайте Института генетики человека (Мюнхен, Германия; http://ihg2.helmholtz-muenchen.de/cgi-ЫпЛ1\¥/Т1и'а1.р1). Для анализа связи между одним качественным признаком, выступающим в роли результирующего показателя, и подмножеством количественных и качественных признаков, использовали модель логистической регрессии с пошаговым алгоритмом включения и исключения предикторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении особенностей клинической картины заболевания у пациентов с разными типами течения PC установлено, что возраст дебюта заболевания был существенно выше при ППРС, чем при РРС (р=0,01) и ВПРС (р=0,003). Доказано, что в дебюте заболевания наиболее часто во всех группах выявлялись пирамидные нарушения: у 52 человек с РРС (38,5%), у 44 пациентов с ВПРС (51,8%) и у 20 больных ППРС (62,5%). Группа РРС характеризовалась меньшей частотой поражения, по сравнению с группой ППРС, пирамидной системы (р=0,02), мозжечка (р=0,01), и более частым дебютом с нарушений функций ствола (р=0,03), нарушений зрения (р=0,04). Статистически значимых отличий по симптомам дебюта пациентов с РРС и ВПРС, а также ВПРС и ППРС не установлено. Соотношение полисимптомного и моносимптомного дебюта среди пациентов с разными типами течения PC не отличалось, причем полисимптомный дебют преобладал во всех исследуемых группах: он диагностирован у 85 человек (57,4%) в группе РРС, у 51 (60%) пациента с ВПРС и у 18 (56,2%) больных ППРС. Длительность первой ремиссии у пациентов с РРС составляла 1,88±0,21, у больных ВПРС - 1,95±0,03, статистически эти две группы не отличались. Средняя длительность заболевания в группе ВПРС была выше, чем у пациентов с РРС и ППРС (р=0,000002 и р=0,001 соответственно). У пациентов с РРС в среднем было поражено 4 системы ((LQ4,0-UQ5,5), min 1, max 7), в группе ВПРС - 6 ((LQ5,0-UQ7,0), min 2, max 7), у больных ППРС симптомы заболевания проявлялись в среднем в 5 функциональных системах (LQ5,0-UQ6,0), min 3, max 7). Различия были высокозначимы при сравнении групп РРС и ВПРС (р<0,000001), РРС и ППРС (р=0,0006). Суммарный неврологический дефицит был минимальным в группе РРС и был существенно выше в группе ВПРС (р< 0,000001) и ППРС (р<0,000001). Кроме того, анализировали степень инвалидизации по шкале EDSS. При ремиттирующем течении средний балл (2,80±1,11 (Медиана 2,75 (LQ2,0-UQ3,5), min 1,0 max 6,5)) был существенно ниже, чем в

группе ВПРС (EDSS 4,16±1,32 (Медиана 4,0 (LQ3,5-UQ5,0), min 2,0 шах 8,0)), р<0,000001 и в группе ППРС (EDSS 4,43±1,31), р<0,000001. ССП у пациентов с РРС имела значение 0,55±0,36 (медиана 0,50, (LQ 0,26-UQ 0,75), min 0,05, max 1,75), у пациентов с ВПРС этот показатель равен 0,92±1,17 (медиана 0,45, (LQ 0,29-UQ 1,17), min 0,12 max 6,0), пациенты из группы ППРС отличались более высокой скоростью прогрессирования заболевания - ССП 1,10±1,13 (медиана 0,85, (LQ 0,33-UQ 1,13), min 0,18 max 5,5) по сравнению РРС (р=0,03) и ВПРС (р=0,001). Однако с учетом поправок на множественное парное сравнение различия групп РРС и ППРС оказались статистически незначимыми.

Далее исследовалась структура групп различных типов течения PC по полу. РРС в исследуемой выборке более свойственен для женщин, а ВПРС и ППРС встречаются примерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Мужчины отличаются большей степенью инвалидизации - у мужчин чаще, чем у женщин диагностировался балл 4,0-4,5 б по EDSS (р=0,016), это было связано в первую очередь с более выраженными нарушениями двигательных функций (р=0,02). Нарушения чувствительности, напротив, были более свойственны женщинам: легкие нарушения чувствительности на уровне 2 б чаще встречались у женщин (р=0,02), в то время как другие степени нарушений встречались примерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин. По частоте встречаемости и выраженности расстройств координации, функций черепных нервов, в том числе зрительного, а также нарушений функций тазовых органов и нейропсихологических нарушений мужчины и женщины не отличались.

Клинико-генетический анализ

Следующей задачей являлось изучение влияния полиморфизма генов TNFa, KIFlb, CD40, TNFRSF1A, IL-18 на особенности клинических проявлений разных типов течения рассеянного склероза. Установлено, что генотип TNFa не связан с полом (х2=4,7 при р=0,095, коэффициенты Фи, контингенции, Крамера имели значение 0,09, что подтверждает вывод об отсутствии связи). Мужчины

и женщины представлены в подгруппах этого гена пропорционально - фактические и ожидаемые частоты имели близкие значения для всех генотипов. Преобладание какого-либо из вариантов гена КПЧЬ и С040 у пациентов различного пола также не установлено: фактические и ожидаемые частоты встречаемости имели близкие значения для всех генотипов у мужчин и женщин (% =2,66 при р=0,26 для гена КШ1Ь, х.2=1,87 при р=0,39 для гена С040), значения коэффициентов связи были близки к нулю. Анализ сопряженности генотипов полиморфных локусов генов ТЫР118Р1А и 1Ь-18 также не выявил значимых ассоциаций - значения критерия Пирсона % и коэффициентов связи были низкими, а фактические и ожидаемые частоты встречаемости - близкими по значениям, что подтверждало предположение об отсутствии ассоциации этих признаков.

Анализ сопряженности генотипов полиморфного локуса гэ4149584 гена ТЫРЯ8Р1А с различными уровнями нарушений стволовых функций позволил установить статистически значимую связь этих показателей: % равен 10,58, р=0,03, однако изменчивость признака, теснота связи небольшие (коэффициенты Фи, континген-ции и У-коэффициент Крамера имеют величину 0,21). Причем максимальный вклад в статистику Пирсона вносил генотип О/А: значение х2 Для него было равно 9,3. В то же время установлено наличие статистически значимой связи нарушений чувствительности и генотипов К1Р1Ь - критерий Пирсона £=22,12, р=0,004. Коэффициент Фи имел значение 0,30, коэффициент контингенции равен 0,29. Коэффициент Крамера - 0,21; следовательно, теснота связи показателей небольшая. Низкие значения коэффициентов могут быть связаны с тем, что формирование признака (в данном случае - нарушений стволовых функций и чувствительности) связано с действием комплекса факторов, в том числе генетических, и исследуемые гены являются лишь одним из звеньев этой цепи. Другое возможное объяснение - каждый ген очень слабо влияет на формирование нарушений функций этого отдела ЦНС. По нашим данным, исследуемые гены не оказывают влияния на степень инвалидизации по шкале ЕОББ.

Следующей задачей нашего исследования стало изучение влияния полиморфных вариантов генов TNFa, KIFlb, CD40, TNFRSF1A, IL-18 на предрасположенность к рассеянному склерозу и его типам у представителей европеоидной расы, проживающих на территории г. Омска и Омской области. Для решения этой задачи рассчитывали отношение шансов для аллелей риска, доверительный интервал отношения шансов, а также достигнутый уровень значимости. Распределение генотипов соответствовало ожидаемым при равновесии Харди-Вайнберга в группе больных PC и группе контроля для всех исследуемых полиморфных локусов.

В процессе анализа распределения аллелей полиморфного ло-куса rs 1800629 гена TNFa установлено, что частота встречаемости аллеля риска G полиморфного локуса rs 1800629 {TNFa) достоверно отличается у группы пациентов с PC по сравнению с контрольной группой (ORa = 1,91 (1,32-2,76), ра=0,0005). Таким образом, наследование этого аллеля увеличивало риск развития PC примерно в 2 раза. Также нами установлено, что наследование аллеля С гена CD40 повышало риск заболевания PC у жителей Омской области примерно в 1,5 раза (ORa = 1,402 (1,114-1,764)), ра=0,0039).

При изучении частот встречаемости генотипов для аддитивной модели наследования признака в контрольной группе и группе пациентов с PC значимых различий не выявлено для полиморфных локусов rs 18723 8 (IL-18), rs 10492972 (K1F1B), rs4149584 (TNFRSF1A). Для полиморфного локуса rs 1800629 (TNFa) обнаружено значимое различие встречаемости генотипов между контрольной группой и группой больных PC (ORad=0,51 (0,35-0,74); р-valueAD =0,0004. Носительство редкого аллеля А (генотипы G/A, А/А) является протективным фактором развития PC. В то же время носительство аллеля С полиморфного локуса rs6074022 (CD40) (генотипы С/С, Т/С) является фактором риска развития PC у жителей Омской области. Наши данные подтверждаются выводами ряда исследователей, связывающих SNP в этом гене с предрасположенностью к PC (S.K. Gandhi, F.C. МсКау, 2010). J.Cathy и соавторы получили слабые доказательства влияния полиморфного локуса

rs6074022 на показатели тяжести PC у мужчин, однако другие авторы не установили связи полиморфизмов в гене CD40 с показателями тяжести и скоростью прогрессирования PC (S. Ramagopalan, G. DeLuca, Morrison et.al., 2008, C.J. Jensen, J.Stankovich, A.Van der Walt, 2010,). Ряд авторов сообщают, что rs 10492972 (KIF1B) ассоциирован с PC, но риск, связанный с полиморфизмом этого гена, увеличивался несущественно (Y.S Aulchenko, I.A Hoppenbrouwers, S.V. Ramagopalan, 2008, ; F. Martinelli-Boneschi, F. Esposito, D. Sca-labrini et al., 2010; S.V. Ramagopalan, G.C. Ebers). Также было выявлено отсутствие влияния этого полиморфизма на прогрессирование нетрудоспособности, а также различий по полу у носителей этого гена (F. Martinelli-Boneschi, F. Esposito, D. Scalabrini et al., 2010).

По нашим данным, полиморфные варианты генов IL-18, KIFlb, TNFRSF1A в исследуемой выборке не влияют на предрасположенность к PC: OR для их аллелей риска и показатель р были близки к 1 (табл. 1) Тем не менее, анализ распределения частот аллелей полиморфного локуса rs4149584 гена TNFRSF1A позволил предположить потенциально протективную роль аллеля риска А в предрасположенности к PC - OR равно 0,405 (0,139-1,181), но статистически этот результат не достиг значимого уровня, р=0,087. Следует отметить, что в других популяциях было установлено влияние этих полиморфных локусов на предрасположенность к PC. В частности, у жителей Испании В. Swaminathan и соавторы обнаружили склонность к ассоциации SNP rs4149584 в гене TNFRSF1A (В. Swaminathan, F. Matesanz, 2010).

Таблица 1.

Частоты встречаемости аллелей полиморфных локусов гэ187238 (1Ь-18), ге 10492972 (К1Р1В)и Ы149584 (таР118Р1А), ге 1800629

(ТЖа) и ^6074022 (СР40).

гз187238 (И-18)

Частота аллеля й Частота аллеля С Равновесие Хар-ди-Вайнберга (РНЛУ) (Жа (СЛ.: 95%) Аллель риска -С Ра

РС 0,70 0,30 0,24 1,00 (0,77-1,30) 0,98

Контроль 0,70 0,30 0,57

гз 10492972 (Ш1В)

Частота аллеля Т Частота аллеля С Равновесие Хар-ди-Вайнберга (Рнлу) (Жа (СЛ.: 95%) Шэк - С Ра

РС 0,68 0,32 0,67 0,98 (0,78-1,22) 0,85

Контроль 0,68 0,32 0,70

^4149584 (ТМГЯ^/Л,)

Частота аллеля в Частота аллеля А Равновесие Хар-ди-Вайнберга (Рн-ш) (Ж, (СЛ.: 95%) Шзк - А Ра

РС 0,99 0,01 1,00 0,41 (0,14-1,18) 0,09

Контроль 0,98 0,02 0,20

гб 1800629 {ТЫРа)

Частота аллеля в Частота аллеля А Равновесие Хар-ди-Вайнберга (рн-ш) (Жа (СЛ.: 95%) Аллель риска -в Ра

РС 0,93 0,07 1,00 1,91 (1,32-2,76) 0,000 5

Контроль 0,87 0,13 0,20

ГБ6074022 (СИ40)

Частота аллеля Т Частота аллеля С Равновесие Хар-ди-Вайнберга (Рн-\у) (Жа (СЛ.: 95%) Аллель риска -С Ра

РС 0,69 0,31 0,67 1,40 (1,11-1,76) 0,004

Контроль 0,76 0,24 1,0

Далее нами проведен анализ риска развития того или иного типа течения PC в зависимости от генотипов исследуемых генов. Так как РРС и ВПРС являются стадиями одного заболевания, для генетического анализа они были объединены в одну группу. В процессе анализа установлено, что наследование аллеля G полиморфного локуса rs 1800629 (TNFa) повышало риск развития РРС и ВПРС : ORaUeUc= 1,91 (1,29-2,78), р=0,0008. Аллель С полиморфного локуса rs6074022 (CD40) также ассоциирован с развитием РРС и ВПРС: ORa,ieiic=l,48 (1,16-1,88), р=0,001, полученный результат имеет пограничный уровень значимости.

Следующим этапом анализа было исследование связи генотипов исследуемых генов с темпами прогрессирования PC в омской выборке. Установлена статистически значимая связь полиморфного локуса rs6074022 (CD40) с умеренным темпом прогрессирования: ORaueiiC= U49 (1,10-2,00), р=0,009 и тенденция к наличию связи с высокой ССП: (Жацецс=1,46 (1,03-2,07), р=0,03. Следует отметить, что наследование аллеля риска увеличивало риск развития умеренного темпа прогрессирования только в 1,5 раза. Статистически значимых связей с другими генами не установлено, однако для полиморфного локуса rs 1800629 (TNFa) установлена тенденция к наличию связи с умеренной и высокой скоростью прогрессирования: ORaiieiic= 0,56 (0,34-0,92), р=0,02 и ORallelic= 1,88 (1,04-3,39), р=0,03 соответственно. По нашим данным, остальные локусы не связаны с ССП. При исследовании ассоциаций генотипа и количественных параметров (длительность заболевания, EDSS) методом линейной регрессии статистически значимых связей не установлено. Полученные результаты аналогичны выводам других авторов (S.V. Ra-magopalan, G.C. DeLuca, et. al., 2008; E. Kamali-Sarvestani, A. Nikse-resht, E. Aflaki, 2007; S.Ristic, L. Lovrecic, J. Starcevic-Cizmarevic et. al., 2007; J. Drulovic, D. Popadic, S. Mesaros, 2003), которые не обнаружили существенных ассоциаций полиморфизмов -308G/A и -376 G/A с типами течения или тяжестью PC. Установлена ассоциация аллеля G полиморфного локуса rsl800629 (TNFa) со временем достижения ВПРС 6-10 лет от дебюта: OR=2,69 (0,79-21,0), р=0,01.

Однако с учетом малой численности исследуемой группы и поправок на множественные сравнения, результат нельзя считать значимым.

Последним этапом работы было исследование комплексного влияния ряда факторов на формирование PC. Для решения этой задачи использовали метод логистической регрессии. Установлено, что значимыми факторами, влияющими на тип течения PC, являются нарушения пирамидных функций, длительность заболевания и генотип CD40. Коэффициент согласия для уравнения, включающего три предиктора, равен 79,8% совпадения фактической принадлежности и предсказанной по уравнению. Коэффициент Зоммера для него равен 0,60. Максимальное значение стандартизованного коэффициента у предиктора «пирамидные нарушения» (ФС1), то есть именно по этому показателю максимально отличаются сравниваемые группы (типы течения).

Используя полученные коэффициенты, получаем уравнение для вычисления величины beta для группы ВПРС:

Ве1а=-0,70+(0,06*длит.заб.)+(1,00*ФС1)+(0,53*генотипС040);

Для ППРС уравнение будет выглядеть следующим образом: Ве1а=-3,96+(0,06*длит.заб.)+(1,00*ФС1)+(0,53*генотипС040),

где Beta - коэффициент регрессии для отдельной группы.

Для вычисления вероятности отнесения к группе РРС нужно сумму вероятностей для градаций ВПРС и ППРС вычесть из 1, так как сумма вероятностей отнесения конкретного пациента к каждой из трех градаций равна 1.

В подгруппе мужчин значимыми показателями, влияющими на тип течения PC были: степень нарушения пирамидных функций (ФС1), зрения (ФС6) и функций тазовых органов (ФС5). Причем максимальное значение стандартизованного коэффициента было у предиктора «пирамидные нарушения» (SE=0,62). Коэффициент со-

гласил для уравнения, включающего три предиктора, равен 76,2% совпадения фактической принадлежности и предсказанной по уравнению. Коэффициент Зоммера для него равен 0,56.

Получено уравнение для вычисления величины beta для группы ВПРС у мужчин:

Beta=-4,03+ (0,88*ФС1) + (0,58*ФС6) + (0,34*ФС5);

Для ППРС у мужчин уравнение будет выглядеть следующим образом:

Beta=-2,9770+ (0,88*ФС1) + (0,58*ФС6) + (0,34*ФС5).

В подгруппе женщин значимыми предикторами были ФС1, длительность заболевания, рост и генотип CD40. Коэффициент согласия для уравнения, включающего четыре предиктора, равен 84,1% совпадения фактической принадлежности и предсказанной по уравнению, коэффициент Зоммера для него равен 0,68. Максимальное значение стандартизованного коэффициента имеет также предиктор ФС1 (SE=0,8054), то есть по этому показателю максимально отличаются сравниваемые группы (типы течения) в подгруппе женщин, также как и в подгруппе мужчин.

Получаем уравнение для вычисления величины beta для группы ВПРС для женщин:

Ве1а=-17,29+(1,09*ФС1)+(0,08*длит.забол.)+(0,07*рост)+ (0,55*генотип CD40).

Для ППРС уравнение будет выглядеть следующим образом:

Ве1а=-16,67+(1,09*ФС1)+(0,08*длит.забол.)+(0,07*рост)+ (0,55*генотип CD40).

На следующем этапе исследования количество потенциальных предикторов было уменьшено, в анализ включены только генетические показатели и возраст обследуемых. В результате было установлено, что женщины, относящиеся к разным группам, отличаются по еще одному показателю - генотипу 1Ь-18. Этот предиктор имел значение х,2 равное 3,76 при р=0,05. Уравнение с одним предиктором имело процент конкордации 34,9, значение коэффициента связи Б-Зоммера было небольшим (8отег5'0=0,107), что говорит о незначительной силе связи между исследуемыми показателями.

На следующем этапе исследование было уменьшено количество групп. Все обследованные разделены на 2 группы - в одну входили пациенты, страдающие РС, в другую - здоровые доноры из группы контроля. С помощью метода логистической регрессии изучались только генетические показатели и возраст обследуемых. Процент конкордации для уравнений с тремя показателями был равен 63,5, 8отегз'0=0,281, что свидетельствует о небольшой силе связи. Максимальное значение стандартизованного коэффициента имеет предиктор генотип ТЫ Ра (8Е=0,14), по этому показателю максимально отличаются сравниваемые группы пациентов с РС и здоровых доноров. Используя полученные коэффициенты, получаем уравнение для вычисления величины Ье1а для группы контроля: Ве1а=1, 07+ (-0,03*возраст) + (-0,41* генотип СЭ40) + (0,59* генотип ТЫРа).

ВЫВОДЫ

1) Наибольшей частотой встречаемости среди неврологических нарушений у пациентов с РС на территории г. Омска и Омской области отличаются пирамидные (87,5%) и мозжечковые (90,9%) симптомы, наиболее редко встречаются психоневрологические нарушения (49,4%). Для мужчин характерны более выраженные нарушения двигательных функций (р=0,02), для женщин - нарушения чувствительности (р=0,02). ППРС отличается более поздним дебютом и более высокими темпами прогрессирования заболевания по срав-

нению с PPC и ВПРС. Для РРС более характерен дебют с нарушений пирамидной системы (р=0,02), мозжечковых нарушений (р=0,01), зрения (р=0,04), нарушения функций ство-ла(р=0,03) по сравнению с ППРС.Все группы характеризовались преимущественно полисимптомным дебютом.

2) Риск развития PC увеличивается в 2 раза при наследовании

аллеля G полиморфного локуса rs 1800629 (TNFa)(OR3= 1,91(1,32-2,76), ра=0,0005), в 1,5 раза при наследовании аллеля С полиморфного локуса rs6074022 (CD40) (ORa = 1,402 (1,114-1,764)в славянской этнической группе на территории г. Омска и Омской области,причем преимущественно повышается риск РРС и ВПРС. Установлена связь умеренной и тенденция к связи высокой ССП с аллелем С полиморфного локуса rs6074022 (CD40). Также отмечена тенденция к связи умеренной и высокой ССП с аллелем G полиморфного локуса rs 1800629 (TNFa). Ассоциаций изучаемых генов с временем достижения ВПРС не установлено.

3) Не выявлено ассоциаций пола, степени инвалидизации по шкале EDSS с полиморфными вариантами rs 1800629 (TNFa), rs6074022 (CD40), rsl87238 (IL-18), rsl0492972 (KIF1B), rs4149584 (TNFRSF1A) в исследуемой выборке. Установлена связь нарушений стволовых функций с наследованием аллеля А полиморфного локуса rs4149584 (TNFRSFIA),*2 = 10,58, р=0,03. Нарушения чувствительности ассоциированы с аллелем С полиморфизма rsl0492972 (KIF1B), -¿=22,12, р=0,004.

4) Максимальное влияниена предрасположенность к PC имеют

возраст, полиморфизм CD40, TNFa (коэффициент согласия 63,5%). Наибольший значение в клинической картине разных типов течения PC имели длительность заболевания, степень нарушения пирамидных функций, полиморфизм С040(коэффициент согласия 79,8%). Для мужчин с разными типами течения PC наибольшее значение в клинике имели нарушения пирамидных, функций, зрения и функций тазовых органов(коэффициент согласия 76,2%), для женщин - нару-

шения пирамидных функций, длительность заболевания, полиморфизм С040(коэффициент согласия 84,1%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Полученные данные о влиянии генетических факторов на

предрасположенность к рассеянному склерозу в Омской выборке могут быть использованы для проведения профилактических мероприятий у предрасположенных лиц, в семьях пациентов с РС. Рекомендовано обследование предрасположенных лиц в медико-генетической консультации.

2) Созданный в процессе исследования банк лейкоцитарной

взвеси и ДНК пациентов с РС в г. Омске и Омской области рекомендуется к использованию для дальнейших исследований генетики рассеянного склероза в Сибирском регионе.

3) Практикующим врачам рекомендуется учитывать влияние на-

следственных факторов на клинические особенности заболевания для своевременного назначения лечения, а также прогнозирования дальнейшего течения заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ханох Е.В. Интерферон у и фагоцитарная активность нейтрофи-лов у больных рассеянным склерозом / Е.В. Ханох, A.C. Рождественский, A.B. Какуля, P.A. Делов // Тезисы докладов III Международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения - 2009». - 2009. - с.131-132.

2. Ханох Е.В. Параметры фагоцитарной активности у больных рассеянным склерозом / P.A. Делов, A.C. Рождественский, Е.В. Ханох, A.B. Какуля // Тезисы докладов III Международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения - 2009». - 2009. - с. 128.

3. Ханох Е.В. Параметры системы интерферона у больных рассеянным склерозом / A.B. Какуля, A.C. Рождественский, Е.В. Ханох, P.A. Делов // Тезисы докладов III Международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения - 2009». - 2009. - с. 128.

4. Ханох Е.В. Ретроспективное наблюдение больных с ранним началом рассеянного склероза / A.B. Какуля, A.C. Рождественский, Е.В. Ханох, P.A. Делов // Неврологический вестник. - 2010. - Т. XLII, вып.1. - с.142-143.

5. Ханох Е.В. Влияние полиморфных вариантов rsl87238 (IL-18), rs 10492972 (KIF1B), rs4149584 (TNFRSF1A), rs 1800629 (TNFa), rs6074022 (CD40) на предрасположенность и клинические черты рассеянного склероза в русской этнической группе / Е.В. Ханох // Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине. Т.З : Сборник трудов первой международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине» / под ред. А.П. Кудинова, Б.В. Крылова. - СПб.: Изд-во Политехи. Ун-та, 2010. - 370 с. - с. 158-159.

6. Ханох Е.В. Ретроспективное наблюдение больных с ранним дебютом рассеянного склероза / A.B. Какуля, A.C. Рождественский, Е.В. Ханох, P.A. Делов // Материалы научно-практической конференции «Современные направления развития регионального здравоохранения», посвященной 90-летию Омской областной клинической больницы. - Омск, 2010. - С.464-465.

7. Ханох E.B. Параметры фагоцитарной активности и системы интерферона у больных рассеянным склерозом / Е.В. Ханох, A.C. Рождественский, A.B. Какуля, P.A. Делов // Материалы научно-практической конференции «Современные направления развития регионального здравоохранения», посвященной 90-летию Омской областной клинической больницы. - Омск, 2010. -С.466-468.

8. Ханох Е.В. Исследование наследственных факторов предрасположенности к рассеянному склерозу и особенностям его течения в русской этнической группе / Е.В. Ханох // Россия молодая: передовые технологии в промышленность: материалы III всероссийской молодежной научно-технической конференции. - Омск: Изд-во ОмГТУ, 2010. - Книга 2. - 400с. - С.232-235.

9. Ханох Е.В. Генетика рассеянного склероза / Е.А. Кудрявцева, A.C. Рождественский, A.B. Какуля, Е.В. Ханох, P.A. Делов, H.A. Малкова, Д.С. Коробко, Ф.А. Платонов, Е.Г. Арефьева, H.H. Загорская, A.M. Алиферова, С.А. Бабенко, И.В. Смагина, С.А. Ельчанинова, А.Г. Золовкина, О.О. Фаворова, В.П. Пузырев, А.Н. Бойко, M.JL Филипенко // Рассеянный склероз: 30 лет спустя»: материалы V Сибирской межрегиональной научно-практической конференции. - Новосибирск: НГМУ, 2011. - с.32-33.

Ю.Ханох Е.В. Влияние полиморфных вариантов генов TNFa, KIF1B, CD40, NFRSF1A, IL-18 на особенности клинических проявлений рассеянного склероза с учетом тендерной принадлежности в этнической группе русских / Е.В. Ханох, A.C. Рождественский, A.B. Какуля, P.A. Делов, М.Л. Филипенко //Бюллетень сибирской медицины. - 2011. - №2. - С.50-55

П.Ханох Е.В. Клинические и молекулярно-генетические особенности раннего дебюта рассеянного склероза в Омской области / A.B. Какуля, A.C. Рождественский, Е.В. Ханох, P.A. Делов, М.Л. Филипенко // Рассеянный склероз: 30 лет спустя»: материалы V Сибирской межрегиональной научно-практической конференции. - Новосибирск: НГМУ, 2011. - с.49-52

12. Ханох Е.В. Исследование наследственных факторов предрасположенности к рассеянному склерозу и особенностям его течения в русской этнической группе / Е.В. Ханох, A.C. Рождественский, A.B. Какуля, P.A. Делов, М.Л. Филипенко // Бюллетень СО РАМН. -2011. - Т.31, №1. - С. 113-118.

И.Ханох E.B. Влияние полиморфных вариантов генов TNFa, KIF1B, CD40, NFRSF1A, IL-18 на особенности клинических проявлений рассеянного склероза с учетом тендерной принадлежности в этнической группе русских / Е.В. Ханох, A.C. Рождественский, A.B. Какуля, P.A. Делов, М.Л. Филипенко // Рассеянный склероз: 30 лет спустя»: материалы V Сибирской межрегиональной научно-практической конференции. - Новосибирск: НГМУ, 2011.-С.41-44.

И.Ханох Е.В. Фагоцитарная активность и система интерферона у больных с различными типами течения рассеянного склероза / Е.В. Ханох, A.C. Рождественский, A.B. Какуля, P.A. Делов // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2011. - №2, вып. 2 (Рассеянный склероз). - С.21-24.

15.Ханох Е.В. Влияние сопутствующих хронических заболеваний на течение рассеянного склероза в Омской области / Е.В. Ханох //Молодой ученый.-2011. -Т.2, №2 (25). - С. 160-164.

16.Ханох Е.В. Особенности клинического течения рассеянного склероза у пациентов, проживающих на территории Г.Омска и Омской области / Е.В. Ханох, A.C. Рождественский // Молодой ученый. - 20 И. - Т.2, №3 (26). - С Л 73-176.

17.Ханох Е.В. Клиническая характеристика PC в зависимости от типа течения в г. Омске и Омской области / Е.В. Ханох, A.C. Рождественский // Молодой ученый. - 2011. - Т.2, №3 (26). -С.176-179.

18.Ханох Е.В. Генетическая предрасположенность к развитию рассеянного склероза / Е. А. Кудрявцева, А. С. Рождественский, А.

B. Какуля, Е. В. Ханох, Н. А. Малкова, Д. С. Коробко, Ф. А. Платонов, Е. Г. Арефьева, А. М. Алиферова, И. В. Смагина // Материалы XLIX международной научной студенческой конференции «Студент и научно-технический прогресс». - 2011. -

C.185.

19.Ханох Е.В. Влияние некоторых генетических факторов на течение рассеянного склероза у представителей европеоидной расы / Е.В. Ханох, A.C. Рождественский // Нейроиммунология: Материалы XVIII Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз». - 2011. - Т. IX, №3-4. - С. 163-164.

Подписано в печать 14.10.2011г. Формат 60x84 1/16, бумага 80г/м2, 26 А5 стр. Печать оперативная. Гарнитура Times New Roman Тираж 100 экз. Заказ № 306

Отпечатано

в Копировальном центре «Акцент», ИП Загурский С.Б. г. Омск, ул. Лермонтова, 8, т. 31-12-77, 31-35-75

Актуальность проблемы.

Рассеянный склероз - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся множественными очагами поражения в центральной и в> меньшей степени периферической нервной системе. В большинстве случаев РС дебютирует в возрасте от 20 до 40 лет, чаще болеют женщины [22]. В мире этим заболеванием страдают от 1,2 до 3 млн: человек [195]. Точные данные о частоте: РС в РФ отсутствуют, ориентировочная* распространенность. в большинстве регионов России составляет 35-70 случаев.на 100000населения ■ [23]. В последние годы отмечается рост показателей заболеваемости РС, что связано не только»'С усовершенствованием: методов диагностики, но и с абсолютным ростом числа заболевших [41].

До настоящего времени остается открытым вопрос, являются ли различные5 типы течения разновидностями одного заболевания? или их можно считать различными болезнями'[149]. Считается, что РС — полигенное заболевание, причем значение отдельных генов в наследственной- предрасположенности установлено с различной степенью достоверности: [30] Генетическая, предрасположенность к РС, вероятно, связана с сочетанием у индивидуума определенных аллелей нескольких иммунокомпетентных генов, обусловливающих нарушение в системе иммунорегуляции, что впоследствии проявляется аутоиммунной реакцией на антигены Ц11С.

Следует отметить, что до сих пор остается много сложных вопросов, в отношении которых в литературе представлены противоречивые данные. В том. числе это касается и генов, продукты которых вовлечены в развитие различных патологических процессов при РС. В частности, особыйшнтерес представляет, вклад в предрасположенность к. РС и его течение генов .ТЪШа, 1Ь-18; КПЧЬ, ТЫРЯЗЕТА, С040 так как, по современным данным, они являются ключевыми звеньями в патогенезе многих аутоиммунных заболеваний, в том числе и РС. Полиморфные варианты вариантов гб 18723 8 (Ш-18), гб 10492972

КШВ), гэ4149584 (ЮТЮТ^), гэ1800629 (ЮТа), гэ6074022 (СБ40) активно исследуются многими авторами, обнаружен ряд полиморфных точек, предположительно играющих роль в развитии предрасположенности к РС. Тем не менее, в доступной литературе нет однозначных данных по этому вопросу; также нет четких данных о влиянии этих 8КР на концентрацию конечных продуктов генов. Кроме того, установлено, что вклад полиморфных вариантов одних и тех же генов в формирование патологии сильно отличается в разных популяциях. Таким образом, представляется^ актуальным исследование вклада полиморфных вариантов генов ТЫБа, ГЬ-18, ЫР1Ь, ТЫРЯ8Р1А, СЭ40 в омской популяции, а также их возможный вклад в клиническое течение заболевания на территории Омской области.

В соответствии с вышесказанным были сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования: изучить влияние генетических факторов на предрасположенность к рассеянному склерозу, а также его клинические особенности и варианты течения на территории г. Омска и Омской области. Задачи.

1) Изучить особенности клинических проявлений рассеянного склероза в зависимости от пола, типа течения заболевания в г. Омске и Омской области;

2) Исследовать связь предрасположенности к рассеянному склерозу и особенностей его клинических проявлений с полиморфными вариантами генов гэ 187238 (1Ь-18), ге]. 0492972 (КШВ), гб4149584 (ЮТК8Р1А), гб 1800629 (ТЫРа), гб6074022 (СБ40) у представителей славянской этнической группы, проживающих на территории г. Омска и Омской области;

3) Выявить основные предикторы, влияющие на течение РС у жителей г. Омска и Омской области

Научная новизна. На основании обследования представительной выборки пациентов с PC дается целостное представление о клинических и генетических факторах, определяющих формирование и течение рассеянного склероза в русской этнической группе, проживающей на территории г. Омска и Омской области. Впервые исследована связь предрасположенности к PC и его клинических особенностей с полиморфными вариантами генов rs 18723 8 (IL-18), rs 10492972 (KIF1B), rs4149584 ' (TNFRSF1A), rs 1800629 (TNFa), rs6074022 (CD40) в славянской этнической группе г. Омска и Омской области. Установлено, что для данной популяции наследование аллеля G полиморфного локуса rs 1800629 (TNFa) увеличивает риск развития PC в 2 раза, аллеля С полиморфного локуса rs6074022 (CD40) - в 1,5 раза, причем rs 1800629 (TNFa) преимущественно повышает риск РРС, а rs6074022 (CD40) -ВПРС.

Степень инвалидизации по шкале EDSS, длительность периода дебют-ВПРС не зависят от полиморфных локусов rs 18723 8 (IL-18), rs10492972 (KIF1B), rs4149584 (TNFRSF1A), также не установлено связи этих локусов с полом. Нарушения стволовых функций ассоциированы с полиморфным ло-кусом rs4149584 (TNFRSF1A). Нарушения чувствительности связаны с полиморфизмом rsl0492972 (KIF1B). Установлена связь полиморфного локуса rs6074022 (CD40) с умеренным темпом прогрессирования и тенденция к связи с высокой ССП. Отмечена тенденция'к связи rs 1800629 (TNFa) с умеренной и высокой скоростью прогрессирования.

Методом логистической регрессии установлены наиболее значимые предикторы формирования и течения PC. Наибольшее влияние на течение PC в общей выборке имеют длительность заболевания, степень нарушений пирамидных функций и генотип CD40. В группе женщин установлено также слабое влияние вариантов полиморфного локуса IL-18; в группе мужчин наибольшее влияние оказывают нарушения пирамидных функций, зрения и функций тазовых органов. Наиболее весомыми факторами развития рассеянного склероза являются возраст, генотип CD40 и генотип TNFa. Получены уравнения логистической регрессии.

Практическая значимость.

Получены новые данные о клинических особенностях PC на территории г. Омска и Омской области, которые могут быть использованы в практической деятельности при обследовании и лечении больных PC. Полученные данные о генетической предрасположенности к PC в г. Омске и Омской области могут быть использованы для комплексной клинико-генетической характеристики популяции сибирских европеоидов. Результаты исследования могут стать основой для разработки новых' методов прогнозирования течения PC. В ходе проведения исследования создан банк данных ДНК и лейкоцитарной взвеси больных PC г. Омска и Омской области.

Внедрение результатов в практику.

Основные положения работы используются в педагогической и научной деятельности на* курсе неврологии ПДО Омской государственной медицинской академии, в практической деятельности, консультативного отдела БУЗОО «КДЦ».

Положения, выносимые на защиту.

1) Рассеянный склероз на территории г. Омска и Омской области имеет типичное для европеоидной расы течение. Для мужчин характерны более выраженные нарушения двигательных функций, для женщин — нарушения чувствительности. ППРС характеризуется более высокими темпами прогрессирования и степенью поражения большинства неврологических функций. РРС чаще дебютирует с нарушений пирамидной системы, зрения, функций ствола, мозжечковых нарушений по сравнению с ГГПРС. Моносимптомный и полисимптомный дебют встречается примерно с одинаковой частотой во всех исследуемых группах.

2) Риск развития РРС и ВПРС увеличивается в 2 раза при наследовании аллеля G полиморфного локуса rs 1800629 (TNFa), в 1,5 раза при наследовании аллеля С полиморфного локуса rs6074022 (CD40). При наследовании этих аллелей повышается риск умеренной и высокой скорости прогрессирования заболевания; Первично-прогрессирующий рассеянный склероз не связан ни с одним из изучаемых локусов.

3) Степень инвалидизации по шкале EDSS, длительность периода дебюг-. ВПРС не зависят от полиморфных локусов rs 187238 (IL-18), rs 10492972 (Kl F1 В), rs41495 84 (TNF RS F1 А), также не установлено связи этих локусов с полом. Нарушения стволовых функций ассоциированы с полиморфным локусом, rs4149584 (TNFRSF1A). Нарушения чувствительности связаны с полиморфизмом rs 10492972 (KIF1 В).

4) Наиболее весомыми предикторами развития рассеянного' склероза являются возраст, генотип CD40 и генотип TNFa. Наибольшее влияние на течение PC в: общей выборке и в группе-женщин имеют длительность, заболевания, степень нарушений? пирамидных функций и генотип CD40, в группе мужчин наибольшее клиническое значение имеют нарушения пирамидных функций, зрения м функций тазовых органов.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуж-деньь; на III» Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2009», на I съезде врачей общей практики / семейных врачей Сибирского Федерального округа «Общая врачебная практика / семейная медицина: .эра инноваций» (Омск, 2010), на заседании Общества неврологов и нейрохирургов имени Савченко (Омск, 2010), на III Всероссийской молодежной научно-технической конференции «Россия молодая: передовые технологии — в промышленность» (Омск, 2010), отмечена дипломом; на Г международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине», (Санкт-Петербург, 2010), отмечена дипломом; на XVIII всероссийской научно-практической конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз», (Санкт-Петербург, 2011), отмечена дипломом. Награждена благодарственным письмом правительства Омской области за участие в конкурсе работ студентов, аспирантов, молодых ученых по актуальным вопросам приоритетных национальных проектов в Омской области. Отмечена почетной грамотой Министерства образования и науки РФ, Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере как победитель программы «Участник Молодежного Научно-Инновационного Конкурса» («У.М.Н.И.К.»).

Публикации по теме диссертации:

По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов. Её объем составляет 165 страниц компьютерного текста, содержит 47 таблиц и 19 рисунков. Библиографический указатель содержит 210 источников, из них 43 отечественных и 167 иностранных.

ВЫВОДЫ

1) Наибольшей частотой встречаемости среди неврологических нарушений у пациентов с РС на территории г. Омска и Омской области отличаются пирамидные (87,5%) и мозжечковые (90,9%) симптомы, наиболее редко встречаются психоневрологические нарушения (49,4%). Для мужчин характерны более выраженные нарушения двигательных функций (р=0,02), для женщин - нарушения чувствительности (р=0,02). ППРС отличается более поздним дебютом и более высокими темпами прогрессирования заболевания по сравнению с РРС и ВГТРС. Для- РРС более характерен дебют с нарушений пирамидной системы (р=0,02), мозжечковых нарушений (р=0,01), зрения (р=0,04), нарушения функций ствола(р=0,03) по сравнению с ППРС. Все группы характеризовались преимущественно полисимптомным дебютом.

Риск развития PC увеличивается в 2 раза при наследовании аллеля G полиморфного локуса rs 1800629 (TNFa)(ORa=l,91'(l,32-2,76), ра=0,0005), в 1,5 раза,при наследовании аллеля С полиморфного локуса rs6074022 (CD40) (ORa = 1,402 (1,114-1,764)в славянской этнической группе на территории г. Омска и Омской области, причем преимущественно повышается риск РРС и ВПРС. Установлена связь умеренной и тенденция, к связи высокой ССП с аллелем С полиморфного локуса rs6074022 (CD40) . Также отмечена тенденция к связи умеренной и-высокой ССП с аллелем G полиморфного локуса rsl800629' (TNFa). Ассоциаций изучаемых генов с временем достижения ВПРС не установлено.

Не выявлено ассоциаций пола, степени инвалидизации по шкале EDSS с полиморфными вариантами rsl800629 (TNFa), rs6074022 (CD40), rsl87238«(IL-18), rsl0492972 (KIF1B), rs4149584 (TNFRSF1A)-в исследуемой выборке. Установлена связь нарушений стволовых функций с наследованием аллеля А полиморфного локуса rs4149584 (TNFRSFlA),x = 10,-58, р=0,03. Нарушения чувствительности ассоциированы с аллелем С полиморфизма rsl0492972 (KIF1B), =22,72, р=0,004.

Максимальное влияние на предрасположенность к PC имеют возраст, полиморфизм CD40, TNFa (коэффициент согласия 63,5%). Наибольший значение в клинической картине разных типов течения PC имели длительность заболевания, степень нарушения пирамидных функций, полиморфизм С040(коэффициент согласия 79,8%). Для мужчин с разными типами течения РС наибольшее значение в клинике имели нарушения пирамидных, функций, зрения и функций тазовых органов (коэффициент согласия 76,2%), для женщин — нарушения пирамидных функций, длительность заболевания, полиморфизм

СБ40(коэффициент согласия 84,1 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные данные о влиянии генетических факторов на предрасположенность к рассеянному склерозу в Омской выборке могут быть использованы для проведения профилактических мероприятий у предрасположенных лиц, в семьях пациентов с РС. Рекомендовано обследование предрасположенных лиц в медико-генетической консультации.

Созданный в процессе исследования банк лейкоцитарной взвеси и ДНК пациентов с PC в г. Омске и Омской области рекомендуется к использованию для дальнейших исследований генетики рассеянного склероза в Сибирском регионе.

Практикующим врачам рекомендуется учитывать влияние наследственных факторов на клинические особенности заболевания для своевременного назначения лечения, а также прогнозирования дальнейшего течения заболевания.