Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинические и молекулярно-генетические особенности дебюта рассеянного склероза

На правах рукописи

Какуля Анастасия Владимировна

КЛИНИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕБЮТА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 в дпр тг

Екатеринбург - 2012

005019519

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители

доктор медицинских наук Рождественский Алексей Сергеевич

Официальные оппоненты

Рейхерт Людмила Ивановна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрасоцраз-вития России, заведующая кафедрой неврологии с курсом рефлексотерапии ФПК и ППС

Волкова Лариса Ивановна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцраз-вития России, заведующая кафедрой нервных болезней и нейрохирургии

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «15» мая 2012 г. в «10» часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук Д 208.102.03, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО УГМА Мин-здравсоцразвития России, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан « У » 2012 год

Ученый секретарь диссертационного совета

Д 208.102.03

доктор медицинских наук, профессор

Базарный В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Рассеянный склероз (PC) представляет собой актуальную медицинскую и социальную проблему в связи с широкой распространенностью, особенно среди лиц молодого и трудоспособного возраста, ранним развитием и стойкой инвалидизацией (А.Н. Бойко, Е.И. Гусев, 2001). Число случаев длительной инвалидизации ежегодно достигает 750 тысяч. Развитие расстройств в нескольких функциональных системах быстро приводит больного к ограничению жизнедеятельности, чем и определяет снижение качества жизни паци-eHTOB(C.A.Smith,1994). Экономические затраты на оказание медицинской и социальной помощи очень велики. По распространенности PC занимает четвертое место в мире среди неврологических заболеваний после инсультов, паркинсонизма, эпилепсии (И.З.Карлова, 2007).Число новых случаев рассеянного склероза достигает 105 тыс. в год (H.H. Маслова, 2008, Е.Р. Ким, 2003).

В последние годы рассеянный склероз все чаще стал регистрироваться в детском возрасте, отмечается тенденция к омоложению заболевания. В настоящее время принято считать, что около 2-10% больных рассеянным склерозом заболевают в детском возрасте (D.W. Paty, 2003).Обращает на себя внимание разнообразие инициальных проявлений PC у детей от отдельных моносимптомных проявлений до выраженных двигательных и сенсорных нарушений. Единого мнения о частоте дебютных симптомов при раннем начале PC в настоящее время нет (А.Н. Бойко, 2002, К.З. Бахтиярова, 2006, I. Silmone 2002, A. Cheizzi,1997).Bo3pacT начала, характер дебюта рассеянного склероза, а также длительность первой ремиссии играют роль в прогнозировании дальнейшего течения патологии и темпов прогрессирования(А.Н. Бойко, Е.И. Гусев, 2001, Т. Pekmezovica, 2002).

Исследования последних лет показали сложность и многогранность патогенеза рассеянного склероза, несмотря на активное изучение, этиология заболевания остается не вполне ясной. Однако, наиболее распространенной является мультифакторная теория, подразумевающая воздействие внешнего фактора на лиц с генетической предрасположенностью. Генетические исследования, проводимые методом полного геномного скрининга, показали, что восприимчивость к PC определяется несколькими генами и PC можно достоверно считать полигенным заболеванием. В общей сложности в этих исследованиях было идентифицировано около 20 локусов, связанных с рассеянным склерозом (J.Chataway, 1998).В качестве генов кандидатов, связанных с повышенным риском PC, первоначально рассматривались гены HLA, позже и другие: гены цитокинов и их рецепторов, гены иммуноглобулинов.

В частности, особый интерес представляет вклад в предрасположенность к PC и его течение генов TNFa, IL-18, KIFlb, TNFRSF1A, CD40. Согласно современным данным они являются ключевыми звеньями в патогене-

зе многих аутоиммунных заболеваний, в том числе и рассеянного склероза. При проведенных ранее полногеномных исследованиях обнаружен ряд полиморфных точек, предположительно играющих роль в развитии предрасположенности к РС. Результаты весьма противоречивы, нет однозначного мнения о вкладе указанных полиморфизмов в предрасположенность к рассеянному склерозу, так же как и данных об ассоциации изучаемых полиморфных локусов с возрастом и характером дебюта. Таким образом, представляется актуальным исследование связи полиморфных локусов гэ 18723 8 (1Ь-18), гв 10492972 (К1Р1В), ^41495 84 (ТЫРЯ8Р1А), гэ 1800629 (ТЖа), гб6074022 (С040) генов в популяции с предрасположенностью к различным вариантам дебюта рассеянного склероза.

Цель исследования

Выявить клинические и молекулярно-генетические особенности различных вариантов дебюта рассеянного склероза для оценки риска развития и течения заболевания.

Задачи исследования

1. Выделить особенности дебюта и течения рассеянного склероза в зависимости от возраста появления первых симптомов у больных, проживающих на территории Омской области.

2. Оценить влияние различных вариантов дебюта и длительности первой ремиссии на особенности клинических проявлений и течение рассеянного склероза.

3. Провести молекулярно-генетическое исследование больных с РС и определить взаимосвязь функциональной полиморфности генов К1Р1В, ТЫРЯ8Р1А, 1Ь-18,С040,ТЫРа с особенностями дебюта рассеянного склероза.

Научная новизна

Охарактеризовано клиническое течение рассеянного склероза в зависимости от варианта дебюта в популяции больных Омской области. Получены данные, указывающие на прямую корреляцию раннего начала РС и длительной первой ремиссии с медленным прогрессированием заболевания и ассоциацию полисимптомного дебюта с быстрым накоплением стойкого неврологического дефицита.

Впервые выявлена ассоциация полиморфизма гз187238 гена 1Ь-18 с риском развития раннего начала заболевания и ассоциация полиморфизма ге 10492972 гена К1Р1В с риском моносимптомного дебюта. Определена связь зрительных и мозжечковых нарушений в дебюте РС с полиморфизмом генов

1Ь-18 и СЭ40. Риск развития зрительных нарушений в дебюте связан с наличием аллеля С в полиморфном локусе гб187238 гена 1Ь-18.

Длительность первой ремиссии не зависит от полиморфных локусов ГБ 187238 (1Ь-18), гэ 10492972 (К1Р1В), ге4149584 (ТЫРК8Р1А)ГБ6074022 (СЭ40).

Практическая значимость

Результаты исследования имеют значение для практики в плане выявления особенностей детского рассеянного склероза. Полученные в ходе работы данные о клинических особенностях различных вариантов дебюта РС позволят в ранние сроки заподозрить заболевание и своевременно провести необходимые обследования. Данные о генетических детерминантах, варьировании клиники дебюта в зависимости от возраста способствуют совершенствованию диагностики. Результаты, полученные при генотипировании могут стать основой для исследования фармакогеномики РС и разработки новых методов прогнозирования риска развития рассеянного склероза.

Внедрение результатов в практику

В ходе проведения исследования создан электронный регистр пациентов с рассеянным склерозом на основе программы «МЕДИНФО-город», который используется в работе Кабинета демиелинизирующих заболеваний БУЗОО «Клинический диагностический центр». Результаты генотипирования рекомендованы к использованию в Медико-генетической консультации БУЗОО «Областная клиническая больница», для прогнозирования риска развития рассеянного склероза у пациентов европеоидной расы. Основные положения работы используются в педагогической и научной деятельности на курсе неврологии ПДО ГБОУ ВПО Омской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России.

Положения, выносимые на защиту

1. Ранний дебют рассеянного склероза у пациентов, проживающих на территории Омской области, характеризуется поражением чувствительного анализатора и ствола головного мозга, моносимптомный дебют - поражением зрительного анализатора. Характер дебюта ассоциирован с клинической картиной и течением заболевания;

2. Риск развития раннего дебюта рассеянного склероза связан с носитель-ством аллеля С в полиморфном локусе ге187238 гена 1Ь-18 и аллеля А в полиморфном локусе ге 1800629 гена ТОТа, моносимптомный дебют с носительством аллеля С полиморфного локуса гб10492972 гена К1Р1В.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на I съезде врачей общей практики / семейных врачей Сибирского Федерального округа «Общая врачебная практика / семейная медицина: эра инноваций» (Омск, 2010), на заседании Общества неврологов и нейрохирургов имени Савченко (Омск, 2010),V Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Рассеянный склероз: 30 лет спустя» (Новосибирск, 2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов. Её объем составляет 158 страниц компьютерного текста, содержит 34 таблицы и 26 рисунков. Библиографический указатель содержит 172 источника, из них отечественных-41 и 131 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Омской государственной медицинской академии и носило характер открытого поперечного сравнительного. Клиническим материалом послужили результаты обследования 268 больных с достоверным диагнозом рассеянного склероза, проживающих в городе Омске и Омской области.

Критериями включения в исследование были: достоверный диагноз рассеянного склероза по критериям McDonald, 2005, европеоидная раса, естественное течение заболевания, наличие ремиссии, согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: принадлежность к неевропеоидной расе, терапия ПИТРС, стадия обострения заболевания.

Возраст пациентов на момент включения в исследование варьировал от 16 до 66 лет, средний возраст пациентов составил 36±11,5 лет. Средний возраст дебюта - 28,7±10,1 лет. Критериями разделения общей выборки пациентов на группы были: возраст дебюта, характер дебюта и длительность первой ремиссии. Основой для разделения пациентов на группы раннего и типичного дебюта послужила классификация, предложенная F. Hanefeld (1993г), в которой к детскому рассеянному склерозу отнесены случаи заболевания с

началом до 16-летнего возраста. В соответствии с возрастом дебюта пациенты разделены на группы раннего дебюта (РД) и типичного дебюта (ТД). В группу раннего дебюта вошли 26 пациентов с возрастом дебюта от 10 до 16 лет, из них 9 мужчин и 16 женщин. Средний возраст дебюта составил 14,11±2,28 лет. В группу пациентов с типичным началом PC вошли 242 пациента с возрастом дебюта более 16 лет, среди них 77 мужчин, 165 женщин.

Характер дебюта определяло наличие расстройств в одной или нескольких функциональных системах в начале заболевания. В группу поли-симптомного дебюта (ПД) вошли 82 пациента, моносимптомного (МД) - 147 пациентов. Средний возраст начала заболевания при полисимптомном дебюте составил 28,95±10,04 лет, при моносимптомном начале средний возраст дебюта достигал 29,02± 10,04 лет. Ряд пациентов (п =39) затруднялись четко указать первые проявления заболевания.

В зависимости от длительности периода от дебюта заболевания до повторной экзацербации когорта обследованных пациентов была разделена на группы: длительной первой ремиссии (ДПР) с продолжительностью ремиссии более 1 года инепродолжительной первой ремиссии (НПР) - с длительностью первой ремиссии менее 1 года. В группу НПР вошли 134 пациента, из них 84 женщины и 50 мужчин, в группу ДПР- 117 пациентов, среди них 87 женщин и 30 мужчин.

Оценка клинического статуса у больных рассеянным склерозом проводилась по общепринятой схеме с использованием шкалы неврологического дефицита Куртцке для оценки нарушений основных неврологических функций. Степень инвалидизации определяли в соответствии со шкалой EDSS [32], средняя скорость прогрессирования высчитывалась как отношение балла по шкале EDSS к длительности заболевания в годах. Число обострений заболевания отмечалось в расчете на один год. Офтальмологическое обследование включало определение остроты зрения, полей зрения, осмотр глазного дна.

Магнитно-резонансная томография выполнялась на базе БУЗОО «Клинический диагностический центр» на аппарате Signa Infiniti фирмы General Electric с напряженностью магнитного поля 1,0 Тесла.

У всех пациентов производили забор венозной крови для получения образца ДНК. Молекулярно-генетический анализ образцов проводился на базе Института химической биологии и фундаментальной медицины в городе Новосибирске. Выделение лейкоцитарной взвеси проводилось с помощью буфера, лизирующего эритроциты (RCLB). Выделение ДНК проводили с помощью фенол-хлороформной экстракции. Генотипирование проводилось методами аллель-специфичной амплификации с детекцией результатов в режиме реального времени (Real-time ПЦР) для rsl87238 (IL-18) или с использованием технологии TaqMan для rsl800629 (TNFa), rs6074022 (CD40), rsl0492972 (KIF1B), rs4149584 (TNFRSF1 А). Амплификация проводилась с помощью амплификатора iCycler iQ5 (Bio-Rad, США).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft а также возможностей Microsofffixcel. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Сравнение двух независимых групп выполнялось с помощью U-теста Манна-Уитни. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка группового среднего и стандартного отклонения (M±SD), а также медианы и интерквартильного размаха (25 и 75 процентили) - Me (LQ-UQ)^im оценки времени достижения событий по цензурированным данным использовались множительные оценки Каплана-Мейера и регрессионная модель Кокса.

Для выявления ассоциации количественных показателей с генотипом использовали линейный регрессионный анализ. За основу взята модель аддитивного наследования. Тесты на соблюдение равновесия Харди-Вайнберга и выявление ассоциаций методом %2 проводили с помощью программы DeFinetti на сайте Института генетики человека (Мюнхен, Германия; http://ihg2.helmholtz-muenchen.de/cgi-bin/hw/hwal.pl).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении особенностей клинической картины заболевания у пациентов с разным возрастом дебюта PC установлено, чтов раннем возрасте рассеянный склероз чаще дебютирует с чувствительных (р=0,04) и стволовых (р=0,009) нарушений (таблица 1). На частные стволовые дисфункции при раннем начале заболевания указывают и другие исследователи (С.К. Евтушенко, 2006; А. Н. Бойко и соавт. 2001). Двигательный дефект в начале заболевания более характерен для пациентов с типичным возрастом дебюта (р=0,04).

Таблица 1

Частота симптомов дебюта у пациентов с ранним и типичным началом заболевания.

Функциональные системы Группа РД (п=26) Группа ТД (п=242)

абс. % абс. %

Пирамидные нарушения* 22 84,62 210 86,78

Мозжечковые нарушения 23 88,46 217 89,67

Стволовые дисфункции* 21 80,77 195 80,58

Чувствительные нарушения* 9 34,62 130 53,75

Нарушение функции тазовых органов 17 65,38 150 61,98

Зрительные нарушения 20 76,92 150 61,98

Психические нарушения, утомляемость 9 34,62 123 50,83

*р<0,05

В обеих группах пациентов на момент включения в исследование доминировали координаторные нарушения, одинаково часто встречались пирамидные и стволовые нарушения. Расстройства чувствительности встречались

более чем у половины пациентов с типичным началом РС - 53,62% и лишь у 34,62% пациентов с ранним началом заболевания. Расстройства зрения в обеих группах выявлялись достаточно часто: у 76,92% пациентов с ранним началом РС и у 61,98% в группе типичного дебюта. По частоте встречаемости симптомов группы существенно не различались. При бальной оценке неврологического дефицита по Куртцке выявлены более выраженные зрительные нарушения у пациентов с ранним началом заболевания (р=0,02). Клиническую картину рассеянного склероза при раннем его дебюте характеризовали легкие нарушения функций тазовых органов — императивные позывы и легкая задержка мочеиспускания (р=0,02), при этом нарушения на уровне 1 балла выявлены у 34,6% больных в группе РД и у 16,5% больных в группе ТД. Установлено, что у пациентов с типичным дебютом достоверно чаще (р=0,04), чем у пациентов с ранним встречались пирамидные нарушения на уровне 3 баллов. Средняя степень тяжести заболевания по ЕГ388 в группе раннего дебюта составила 3,0±1,3 балла, в группе позднего дебюта -3,56±2,47 балла. По степени тяжести заболевания различий между группами выявлено не было.

У большинства пациентов (64,29%) группы раннего дебюта течение заболевания носило ремиттирующий характер, вторично-прогрессирующий тип течения встречался почти в два раза реже - у 29,92% больных, первично-прогрессирующий отмечен наиболее редко - у 3,85%. При типичном дебюте заболевания ремиттирующий тип течения отмечен у 55,37% пациентов, вторично-прогрессирующий - у 30,99%, первично-прогрессирующий - у 13,64%. Преобладания того или иного типа течения у пациентов с различным возрастом дебюта заболевания выявлено не было. Средняя длительность первой ремиссии при раннем начале РС равнялась 1,88±0,94 года, в группе типичного дебюта - 1,59±0,59 года. Различий по таким характеристикам течения заболевания как средняя длительность первой ремиссии, средняя скорость прогрессирования и количество обострений в год между группами пациентов с различным возрастом дебюта выявлено не было.

При проведении корреляционного анализа выявлена зависимость степени инвалидизации от возраста дебюта заболевания (р=0,002). Прямая корреляция показывает, что при более раннем начале заболевания неврологический дефицит достоверно ниже, и чем позднее дебют болезни, тем выше степень инвалидизации. Отрицательная достоверная корреляция наблюдалась между возрастом начала заболевания и длительностью первой ремиссии (р=0,003). Таким образом, при более раннем дебюте заболевание характеризовалось более длительным периодом ремиссии после манифестации симптомов. Более быстрое прогрессирование заболевания при более позднем его начале подтверждено корреляционым анализом (р=0,001).

При сравнении сроков от начала заболевания до наступления стойкой инвалидизации в 3 балла выявлено, что у больных с ранним началом рассеянного склероза сроки были достоверно выше, чем у пациентов с типичным дебютом (р=0,037), при средней длительности достижения 3,0 баллов для

группы раннего дебюта - 15,86±10,04 лет и 6,05±5,56 лет для группы типичного дебюта. При оценке времени достижения событий по цензурированным данным методом Каплана-Мейера различия между группами не являлись статистически значимыми.

Следующим критерием деления пациентов на группы было количество функциональных систем вовлеченных в патологический процесс в начале заболевания. В соответствии с характером дебюта пациенты разделены на группы полисимптомного дебюта и моносимптомного дебюа. При анализе анамнестических данных в группах моносимптомного и полисимптомного дебюта выявлено преобладание двигательных нарушений, которые отмечались у 34,01% пациентов при моносимптомном начале заболевания и у 32,55% пациентов в сочетании с другими симптомами при полисимптомном дебюте РС. На нарушение зрения указали 35,37% пациентов с моносимптом-ным началом РС и 20,93% пациента с полисимптомным началом заболевания. При этом частота зрительных нарушений при моносимптомом дебюте была достоверно больше (р=0,0001). Наиболее редкими симптомами дебюта были когнитивные нарушения и пароксизмальный синдром (таблица 2).

Таблица 2

Частота симптомов дебюта у больных с моносимптомным и полисимптомным началом рассеянного склероза

Симптомы дебюта Группа МД (п= 147) Группа ПД (п = 82)

абс. % абс. %

Пирамидные нарушения 50 34,01 70 32,55

Мозжечковые дисфункции 12 12,24 28 13,02

Стволовые нарушения 3 2,04 5 2,32

Нарушение функции тазовых органов 4 2,72 5 2,32

Сенсорные нарушения 20 13,60 51 23,72

Нарушения зрения* 52 35,37 45 20,93

Когнитивные нарушения - - 1 0,47

Пароксизмальный синдром - - 1 0,47

Утомляемость - - 9 4,18

*р<0,05

Средняя длительность первой ремиссии в группе МД достигала 1,57±2,64 года, в группе ПД - 1,61±2,64 года. Различия между группами по длительности первой ремиссии не достигали статистической значимости. При объективном неврологическом осмотре у пациентов с моносимптомным и полисимптомным дебютом в клинической картине заболевания доминировали двигательные нарушения, в группе ПД пирамидные нарушения встречались достоверно чаще, чем у пациентов группы МД (р=0,006).

При оценке неврологического дефицита с использованием модифицированной шкалы Куртцке выявлены достоверно более выраженные стволовые (р=0,002) и чувствительные (р=0,0004) нарушения при полисимптомном начале заболевания, в сравнении с группой моносимптомного дебюта.

В группе ПД мозжечковые нарушения достигали большей выраженности, чем в группе МД, но различия между группами являлись малодостоверными (р=0,05).При этом группа пациентов с полисимптомным дебютом отличалась большей частотой пирамидных (р=0,006), мозжечковых (р=0,04), стволовых (р=0,01) дисфункций. Наиболее редко у пациентов с моносим-птомным дебютом заболевания выявлялись нарушения функции тазовых органов - у 42,18% больных, в группе пациентов с полисимптомным дебютом тазовые нарушения отмечались достоверно чаще (р=0,003) - у 67,07% пациентов.

При полисимптомном дебюте заболевание характеризовалось более частыми умеренными пирамидными (р=0,003) и стволовыми (р=0,0004) нарушениями. Легкие координаторные (р=0,0005) и чувствительные (р=0,001) нарушения встречались также чаще у пациентов с полисимптомным дебютом рассеянного склероза, чем у пациентов с моносимптомным дебютом. При сравнении групп по величине балла по шкале Куртцке выявлен достоверно более низкий показатель степени инвалидизации при моносимптомном дебюте заболевания (р=0,03).

Ремиттирующее течение заболевания отмечено у 56,46% пациентов с моносимптомным началом заболевания и у 58,53% пациентов с полисимптомным. В группе МД вторично-прогредиентный тип течения РС выявлен у 32,29% больных, первично-прогредиентный у 12,24% больных, в группе ПД соответственно у 30,48% больных и у 10,24% больных. По основным характеристикам течения заболевания: скорости прогрессирования, частоте обострений в год группы не различались.

При поискеассоциаций симптомов дебюта с основными характеристиками заболевания установлено, что пациенты с пирамидными нарушениями и нарушениями функции тазовых органов в дебюте заболевания имеют более высокий балл по шкале Куртцке, чем пациенты без таковых нарушений (р=0,00005; р=0,001).

За критерий деления пациентов на группы длительной и непродолжительной первой ремиссии был выбран период - один год. В обеих группах отмечено преобладание женщин, как и в целом в выборке, достоверное преобладание женщин выявлено в группе ДПР (р=0,04). В обеих группах преобладающими дебютными симптомами были двигательные нарушения, в группе НПР парезы отмечены у 46,49% пациентов,в группе ДПР - у 44% больных РС. На снижение чувствительности указали 28,07% и 33% пациентов в группах НПР и ДПР соответственно. Одним из наиболее частых дебютных симптомов было нарушение зрения, в группе НПР зрительные нарушения отмечены у 35,96% больных, в группе ДПР - у 33% больных. Выявленные на основании сбора анамнеза первые симптомы заболевания не имели специфического значения, и существенных различий по частоте встречаемости симптомов выявлено не было. Средний возраст дебюта в группе НПР достигал 30,15±10,23 года, в группе ДПР - 26,39±9,51года. Возраст дебюта в группе с

продолжительностью первой ремиссии более одного года был достоверно меньше, чем в группе НПР (р=0,005).

Наиболее часто в обеих группах отмечались пирамидные и мозжечковые нарушения, которые отмечались соответственно у 88,06% больных и у 91,04% больных в группе НПР, в 83,76% больных и 87,18% больных в группе ДПР. Бульбарные нарушения, нистагм, нарушение функции глазодвигательных мышц и функции черепно-мозговых нервов, объединенные в третью функциональную систему по Куртцке, выявлены у 83,58% пациентов с непродолжительной первой ремиссией и у 75,21% пациентов с длительной первой ремиссией. Нарушение функции тазовых органов встречалось достоверно чаще у пациентов в группе НПР (р=0,04).

В группе пациентов с непродолжительной первой ремиссией при бальной оценке неврологического дефицита по Куртцке выявлены достоверно более выраженные мозжечковые (р=0,005) и стволовые (р=0,007) нарушения. По выраженности неврологического дефицита по остальным функциональным системам группы существенно не различались. Средний балл по шкале ЕЭ88 в группе НПР был равен 3,83±3,08 баллов, в группе ДПР - 3,1±1,36 баллов. Пациенты с непродолжительной первой ремиссией имели достоверно больший неврологический дефицит, по сравнению с пациентами с длительной ремиссией (р=0,006). Ремиттирующее течение заболевания отмечено у 53,3% пациентов в группе НПР, у 70,4% пациентов - в группе ДПР. Вторич-но-прогредиентному 42,6% больных в группе НПР, и у 29,6% больных - в группе ДПР. По частоте встречаемости ремиттирующего и вторично-прогредиентного типов течения группы не различались. Наиболее редко отмечался первично-прогредиентный тип течения у пациентов с непродолжительной первой ремиссией (3,9%) и не встречался в группе пациентов с длительной первой ремиссией. У пациентов с непродолжительной первой ремиссией заболевание прогрессировало быстрее, чем у пациентов группы ДПР (р=0,016), при этом средняя скорость прогрессирования в группах составила соответственно 1,0±0,92 балл/год и 0,59± 0,09 балл/год.

При выявлении ассоциаций между длительностью первой ремиссии и другими характеристиками течения заболевания выявлена отрицательная корреляция со степенью инвалидизации по шкале Куртцке (р=0,009). Выявлена отрицательная достоверная корреляция между скоростью прогрессирования заболевания и длительностью первой ремиссии (р=0,00001). Таким образом, при более длительной первой ремиссии возможно более благоприятное течение заболевания с более медленным накоплением неврологического дефицита. При корреляционном анализе выявлено также достоверное влияние длительности первой ремиссии на выраженность мозжечковых (р=0,009) и стволовых нарушений (р=0,03).

У пациентов с непродолжительной ремиссией заболевание прогрессировало быстрее, время достижения 3 баллов по шкале инвалидизации у пациентов с длительной ремиссией было достоверно больше. Анализ достижения событий Каплана-Майера показал, что время достижения 3 баллов по Шкале

Куртцке достоверно больше в группе пациентов с непродолжительной ремиссией, чем у пациентов с длительной ремиссией (р=0,03).

Молекулярно-генетическое исследование

Следующим этапом нашего исследования было выявление влияния полиморфизма генов ТОТа, КПЧЬ, С040, ТЫРЛЗПА, 1Ь-18 на варианты дебюта рассеянного склероза. При этом распределение генотипов исследованных полиморфных локусов в группах соответствовали закону распределения Харди-Вайнберга, поэтому данные частоты можно считать популяционными для Омской области. Для групп раннего и типичного начала РС была характерна высокая частота аллеля в и, соответственно, низкая - для аллеля А полиморфного локуса ге 1800629 (ТЫРа). В группе раннего дебюта РС аллель А встречался у 14% пациентов, тогда как в группе типичного дебюта аллель А встречался гораздо реже, у 8% больных. Несмотря на явно большую частоту аллеля А у пациентов с ранним дебютом, статистически значимое различие между группами по частоте встречаемости аллелей выявлено не было (р=0,27). Достоверная ассоциация возраста дебюта РС с носительством аллеля А полиморфного локуса гэ 1800629 (ТЫРа) как в гомозиготном так и в гетерозиготном состоянии выявлена при регрессионном анализе (011=0,84 С1(0,72-0,96); р=0,0042) (таблица 3). Ряд авторов сообщают, что данный полиморфный локус связан с РС (З.Шбйс е1.а1. 2007, М.Регпапс1ег-А^иего et.al.1999), но в этих исследованиях не выявлено ассоциации с возрастом дебюта (в. Г^Нс е1:.а1. 2007)

Частота встречаемости аллелей й и С полиморфного локуса ге187238 гена 1Ь-18у пациентов с ранним и типичным дебютом существенно не различалась, при РД 72% и 28% соответственно и при ТД 70% и 30%. При сравнительном анализе частоты встречаемости генотипов достоверных различий выявлено не было. При проведении регрессионного анализа выявлена достоверная связь полиморфизма гэ 187238 гена 1Ь-18 и возраста начала заболевания (ОЫ =1,18 С1( 1,06-1,30); р=0,0072). Носительство аллеля С в гомо- и гетерозиготном состоянии в полиморфном локусе гб 18723 8 гена 1Ь-18 связано с ранним началом заболевания (табл. 3)

Таблица 3

Ассоциация возраста дебюта и генотипа исследуемых полиморфных локусов.

Полиморфизм Р БЕр Относительный риск Доверительный интервал Р

ге187238(1Ь-18) 0,116 0,062 1,18 1,06-1,30 0,0072

г51800629(ТКРа) -0,176 0,061 0,84 0,72-0,96 0,0042

гэ 10492972(К№ 1 В) -0,009 0,062 0,99 0,87-1,11 0,88

Г56074022(СЭ40) 0,094 0,062 1,09 0,98-1,22 0,13

ге41495 84(ТЫРЯ5Р 1 А) 0,045 0,065 1,05 0,92-1,17 0,49

При анализе частот встречаемости аллелей и генотипов полиморфных локусов гэ10492972(К1Р 1 В), гз4149584(ТЫРК8Р1А) не было выявлено влияния генотипа на возраст дебюта заболевания.

Проведенное генотипирование позволило выявить связь аллеля С локу-са гэ 10492972 гена ЮТШ на вероятность моносимптомного начала заболевания (СЖ =1,074; р=0,02). В литературе есть данные об ассоциации ге 10492972 (КШШ) с РС, но риск, связанный с полиморфизмом этого гена, увеличивался несущественно (У.8 Аи1сЬепко,2008) В группе моносимптомного дебюта частота аллеля С была выше, чем в группе ПД (33% - МД, 22% — ПД), соответственно, аллель Т встречался чаще при полисимптомном начале (67% - МД и 78% - ПД). Частота встречаемости генотипов исследуемых локусов в группах с различным типом дебюта вычислялась при помощи метода х2- В группе полисимптомного дебюта частота генотипа Т/Т полиморфного локуса г510492972 (КИЧВ) достигала 0,6, а генотипа Т/С - 0,35, в группе моносимптомного начала РС частота генотипа Т/Т была ниже - 0,45, частота генотипа Т/С выше и составила 0,45, но различия между группами не были достоверными.

По остальным полиморфным локусам: гз1800629(ТЫРа), гэ4149584 (ТЫРЯ8Р1А), гб6074022(С040), ге 18723 8 (1Ь-18) существенных различий между группами выявлено не было. Частоты встречаемости генотипов исследуемых полиморфных локусов в группах моносимптомного и полисимптомного дебюта достоверно не отличались. Регрессионный анализ не выявил достоверного влияния генотипа исследуемых полиморфных локусов на вероятность моно- либо полисимптомного дебюта.

В процессе работы проводился поиск ассоциаций аллелей и генотипов исследуемых полиморфных локусов с наличием нарушений основных неврологических функций. При распределении аллелей исследуемых полиморфных локусов в подгруппах пациентов со зрительными нарушениями и без нарушений зрения установлена достоверная ассоциация аллеля С полиморфного локуса гб 18723 8 гена 1Ь-18с риском развития зрительных нарушений в дебюте заболевания (р=0,0001), при этом риск для аллеля С равен 1,196 С1(0,469-3,048). Частота аллеляСге187238 гена 1Ь-18 в подгруппе пациентов с чувствительными нарушениями была равна 0,34, в подгруппе пациентов без нарушений чувствительности - 0,23, различия между подгруппами имели низкий уровень достоверности (р= 0,048). Таким образом, отмечается тенденция к ассоциации аллеля С полиморфного локуса ге187238 гена 1Ь-18 с наличием чувствительных нарушений в дебюте заболевания.СЖ для аллеля С равен 1,754, С1 (0.940-3.272).

При поиске различий между подгруппами по частоте встречаемости генотипов исследуемых генов выявлена большая частота встречаемости генотипа С/С полиморфного локуса ге187238 гена 1Ь-18 и генотипа Т/Т полиморфного локуса ге6074022 генаС040 у пациентов с мозжечковыми наруше-ниями(р=0,03; р=0,001).

Значимого различия по частоте встречаемости аллелей исследуемых полиморфных локусов в группах пациентов с длительной и непродолжительной ремиссией выявлено не было. При определении влияния генотипа на длительность первой ремиссии не выявлено достоверной ассоциации между изучаемыми переменными.

ВЫВОДЫ

1. Характерными симптомами дебюта при раннем начале рассеянного склероза у пациентов, проживающих в Омской области являются чувствительные и стволовые нарушения (р=0,04; р=0,009), при начале РС в возрасте более 16 лет - двигательные нарушения (р=0,04). Заболевание при раннем дебюте отличалось более выраженными зрительными нарушениями (р=0,02), по сравнению с типичным дебютом. Степень ин-валидизации и скорость прогрессирования заболевания прямо коррелируют с возрастом дебюта (р=0,002; р=0,001);

2. Для моносимптоного дебюта РС у пациентов на территории Омской области характерно начало заболевания со зрительных нарушений (р=0,0001). Полисимптомный дебют рассеянного склероза определяет большую выраженность неврологического дефицита (р=0,03) и отличается более выраженными стволовыми и чувствительными нарушениями (р=0,002; р=0,0004), большей частотой пирамидных мозжечковых, стволовых и тазовых дисфункций, чем при моносимптомном дебюте. При продолжительности первой ремиссии менее 1 года заболевание характеризовалось достоверно большей скоростью прогрессирования и большей выраженностью неврологического дефицита (р=0,016; р=0,006);

3. Раннее начало заболевания связано с носительствомаллеля С в полиморфном локусе гб187238 гена 1Ь-18 и аллеля А в полиморфном локу-се гв 1800629 гена Т№а (011=0,84; р=0,0042; ОЙ. =1,18; р=0,0072). Аллель С полиморфного локуса гэ 10492972 (К1Р1В) ассоциирован с вероятностью моносимптомного начала рассеянного склероза (ОЯ =1,074; р=0,02);

4. Риск развития зрительных нарушений в дебюте заболевания связан с аллелем С полиморфного локуса гэ187238 гена 1Ь-18 (011 =1,196; р=0,0001). Для пациентов с мозжечковыми нарушениями характерна большая частота генотипа С/С полиморфного локуса «187238 гена 1Ь-18 (р=0,03) и генотипа Т/Т полиморфного локуса «6074022 гена С040.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение иммуногенетического обследования семей больных рассеянным склерозом способствует выявлению детей с наследственной предрасположенностью к рассеянному склерозу и делает возможным уменьшение вероятности воздействия на них внешних факторов риска.

2. Для оценки предрасположенности к раннему дебюту рассеянного склероза у пациентов европеоидной расы, родившихся и проживающих в Омской области рекомендуется проводить генотипирование по генам 1Ь-18 (ге187238) и ТОТа (гэ 1800629). В качестве генетических маркеров риска следует считать носительство аллеля С в полиморфном локусе гб187238 гена 1Ь-18 и аллеля А в полиморфном локусе гб1800629 гена ТОТа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Параметры фагоцитарной активности у больных рассеянным склерозом /A.B. Какуля, P.A. Делов, A.C. Рождественский, Е.В. Ханох// Тезисы докладов III Международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения - 2009». - 2009. - с. 128.

2. Ретроспективное наблюдение больных с ранним началом рассеянного склероза / A.B. Какуля, A.C. Рождественский, Е.В. Ханох, P.A. Делов // Неврологический вестник. - 2010. - Т. XLII, вып.1. - с.142-143.

3. Ретроспективное наблюдение больных с ранним дебютом рассеянного склероза / A.B. Какуля, A.C. Рождественский, Е.В. Ханох, P.A. Делов // Материалы научно-практической конференции «Современные направления развития регионального здравоохранения», посвященной 90-летию Омской областной клинической больницы. - Омск, 2010. - С.464-465.

4. Параметры фагоцитарной активности и системы интерферона у больных рассеянным склерозом / Е.В. Ханох, A.C. Рождественский, A.B. Какуля, P.A. Делов // Материалы научно-практической конференции «Современные направления развития регионального здравоохранения», посвященной 90-летию Омской областной клинической больницы. - Омск, 2010. -С.466-468.

5. Генетика рассеянного склероза / Е.А. Кудрявцева, A.C. Рождественский,

A.B. Какуля, Е.В. Ханох, P.A. Делов, H.A. Малкова, Д.С. Коробко, Ф.А. Платонов, Е.Г. Арефьева, H.H. Загорская, A.M. Алиферова, С.А. Бабен-ко, И.В. Смагина, С.А. Ельчанинова, А.Г. Золовкина, О.О. Фаворова,

B.П. Пузырев, А.Н. Бойко, M.JI. Филипенко // Рассеянный склероз: 30 лет спустя»: материалы V Сибирской межрегиональной научно-практической конференции. - Новосибирск: НГМУ, 2011. - с.32-33.

6. Влияние полиморфных вариантов геновТОТа, KIF1B, CD40, NFRSF1A, IL-18 на особенности клинических проявлений рассеянного склероза с учетом тендерной принадлежности в этнической группе русских / Е.В. Ханох, A.C. Рождественский, A.B. Какуля, P.A. Делов, M.JI. Филипенко //Бюллетень сибирской медицины. - 2011. - №2. - С.50-55

7. Клинические и молекулярно-генетические особенности раннего дебюта рассеянного склероза в Омской области / A.B. Какуля, A.C. Рождественский, Е.В. Ханох, P.A. Делов, МЛ. Филипенко // Рассеянный склероз: 30 лет спустя»: материалы V Сибирской межрегиональной научно-практической конференции. - Новосибирск: НГМУ, 2011. - с.49-52

8. Исследование наследственных факторов предрасположенности к рассеянному склерозу и особенностям его течения в русской этнической группе / Е.В. Ханох, A.C. Рождественский, A.B. Какуля, P.A. Делов, М.Л. Филипенко И Бюллетень СО РАМН. - 2011. - Т.31, №1. - С. 113118.

9. Влияние полиморфных вариантов геновТ№а, KIF1B, CD40, NFRSF1A, IL-18 на особенности клинических проявлений рассеянного склероза с учетом тендерной принадлежности в этнической группе русских / Е.В. Ханох, A.C. Рождественский, A.B. Какуля, P.A. Делов, М.Л. Филипенко // Рассеянный склероз: 30 лет спустя»: материалы V Сибирской межрегиональной научно-практической конференции. - Новосибирск: НГМУ, 2011.-С.41-44.

10. Фагоцитарная активность и система интерферона у больных с различными типами течения рассеянного склероза / Е.В. Ханох, A.C. Рождественский, A.B. Какуля, P.A. Делов // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2011. - №2, вып. 2 (Рассеянный склероз). -С.21-24.

11. Ретроспективное наблюдение больных с ранним дебютом рассеянного склероза в Омской области / А. В. Какуля, Е.В. Ханох, A.C. Рождественский, P.A. Делов // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2012. - Т. 112, №2. -С. 16-21.

12. Polymorphie locus rsl0492972 of the KIF1B gene association with multiple sclerosis in Russia: case control study./Kudryavtseva EA, Rozhdestvenskii AS, Kakulya AV, Khanokh EV, Delov RA, Malkova NA, Korobko DS, Pla-tonov FA, Aref Eva EG, Zagorskaya NN, Aliferova VM, Titova MA, Baben-ko SA, Smagina IV, El Chaninova SA, Zolovkina AG, Lifshits GI, Puzyrev VP, Filipenko ML.//Mol Genet Metab. 2011 Nov;104(3):390-394

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МД - моносимптомный дебют

НПР - непродолжительная первая ремиссия

ПД - полисимптомный дебют

РД - ранний дебют

РС - рассеянный склероз

ТД - типичный дебют

ФНО-а - фактор некроза опухоли - альфа

С040 - рецептор антигенпрезентирующих клеток

ІЬ 18 - интерлейкин 18

КІБІВ - белок семейства кинезинов

ЮТІІЗРІА - член 1А суперсемейства рецепторов фактора некроза опухоли - альфа

КАКУЛЯ АНАСТАСИЯ ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕБЮТА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГБОУ ВПО УГМА Миздравсоцразвития России от 14 марта 2012 г.

Подписано в печать 02.04.2012г. Формат 60 х 84Лб Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 12 Отпечатано в ГБОУ ВПО ОмГМА Минздравсоцразвития России, г. Омск, ул. Ленина 12