Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-генетическая характеристика тиков у детей

На правах рукописи

НАЗАРОВА ЕЛЕНА КАРА - ООЛОВНА

Клинико-генетическая характеристика тиков у детей

14.00.13 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Валерий Петрович Зыков

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Михаил Александрович Лобов

Игорь Арнольдович Скворцов

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей Российской Академии Медицинских Наук.

2004 г. в_

часов на

Защита диссертации состоится заседании Диссертационного Совета Д.208.071.02 при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке в Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19.

Автореферат разослан года

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В.Я. Кицак

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Тики являются самым частым гиперкинезом детского возраста. Частота встречаемости тиков среди детей и подростков варьирует от 1,6 до 24%, значительно реже встречается синдром Туретта 0,1% [Comings D.E.,1989; Lekman J.F.,1997; Шейдер P.,1998; Ремшмидт Х.,2001; Зыков B.fl, 1999J. До настоящего времени в России не проводились исследования по изучению распространенности тиков и синдрома Туретта среди детского населения.

До сих пор остаются дискутабельными вопросы этиологии, патогенеза, клиники и лечения тиков. В работах последних лет уделяется внимание генетическим механизмам возникновения тиков и синдрома Туретта [Comings D., Comings B.,1984; Hebebrand J.,1997; Pauls D.L.,2001]. Однако единого мнения о типе наследования тиков до сих пор нет, обсуждаются аутосомно-доминантная [Eldridge R.,1977; Teive Н.А.,2001], полигенная [Kurlan R.,1994; Comings D.E.,2000] и мультифакториальная модели наследования [Еареп V.,1993; Petek E.,2001]. В настоящее время отсутствуют данные оценки генетического риска тиков у детей, необходимые для оценки прогноза и лечения заболевания.

У больных тикозными нарушениями часто выявляются сопутствующие коморбидные нарушения в виде обсессивно-компульсивного синдрома и синдрома нарушения внимания и гиперактивности. Не исключается, что особенности поведения генетически связаны с синдромом Туретта [Teive Н.А.,2001]. Известно, что тяжелые формы тикозных расстройств сопровождаются эмоционально-вегетативными нарушениями. Однако работы посвященные изучению состояния вегетативной нервной системы при тиках, до настоящего времени немногочисленны [Щелкунов Е.Л.,1984; Кенунен О.Г.,1988; Goetz C.G.,1988; Dijk J.G.,1992; Tulen J.H.,1998]. Остается не изученным влияние нейролептических препаратов на вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы и длительность антитикозной терапии у больных с семейным накоплением тикозных гиперкинезов.

Цель исследования: разработать клинико-генетические критерии тиков у детей и оценить эффективность медикаментозной терапии у больных с семейными формами заболевания. Задачи исследования:

1. Установить частоту распространенности тиков среди детского населения.

2. Изучить клинический и генеалогический полиморфизм тике

3. Провести генетико-математический расчет повторного риска развития заболевания для родственников первой степени родства и установить возможный тип наследования.

4. Оценить эффективность терапии у больных тиками с семейным накоплением заболевания.

Научная новизна: Впервые получены результаты распространенности тиков и синдрома Туретта среди детского населения в Москве. Дополнено клиническое описание наследственной формы тикозных гиперкинезов, выявлена зависимость эмоционально-вегетативных расстройств от тяжести заболевания. Впервые для изучения состояния вегетативной нервной системы при тикозных нарушениях проведен анализ вариабельности ритма сердца и выявлено, что при статусных тиках преобладает вагусная активность. С помощью генетико-математического (сегрегационного) анализа определен тип наследования тиков и возможный риск заболевания для родственников первой степени родства. Изучена эффективность терапии при тикозных гиперкинезах с семейным накоплением заболевания и влияние терапии на вегетативную регуляцию ритма сердца.

Практическая значимость: Полученные данные по распространенности тиков и синдрома Туретта создают основу для совершенствования лечебно-профилактической помощи среди детского населения. Выделены варианты наследственных тиков с доброкачественным (отягощенность по линии отца) и злокачественным (отягощенность по линии матери) течением заболевания необходимые для определения прогноза и тактики лечебных мероприятий. У больных синдромом Туретта подобраны дозировки нейролептиков, которые не вызывали побочных симптомов, не влияли на вегетативную регуляцию сердечной деятельности, на показатели артериального давления, что привело к регрессу тикозных расстройств у 62,8% больных. Полученные данные о типе наследования и риске развития заболевания у родственников первой степени родства могут служить основой для проведения медико-генетического консультирования семей. Основные положения, выносимые на защиту:

1.Тики наследуются по аутосомно-доминантному типу с неполной проявляемостью гетерозигот, генетический риск высокий и меняется в зависимости от количества пораженных родственников пробанда.

2. Наследование по линии отца чаще приводит к доброкачественному течению тикозных гиперкинезов.

3. При тиках с. семейным накоплением заболевания для достижения компенсации заболевания необходимы длительные непрерывные курсы терапии не менее 12

месяцев. При тиках с изолированными случаями болезни возможна пробная отмена лечения через 8-12 месяцев. Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения психоневрологии и консультативно-диагностическое отделение Тушинской детской городской больницы. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на циклах усовершенствования врачей кафедры неврологии детского возраста РМАПО МЗРФ.

По материалам работы разработано пособие для врачей «Клинико-генетическая характеристика больных тикозными гиперкинезами и синдромом Туретта в детском возрасте», предназначенное для детских неврологов, утверждено МЗ РФ 25.11.2003. Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместной научно-

практической конференции кафедры неврологии детского возраста и кафедры медицинской генетики РМАПО МЗ РФ, с врачами цикла усовершенствования, сотрудников психоневрологического отделения и аспирантов кафедр неврологии детского возраста и медицинской генетики 22 января 2004 года

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ в периодических медицинских изданиях, в сборниках научно-исследовательских работ, материалов конгрессов и конференций.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка цитированной литературы, включающего 174 источника, 108 из которых зарубежные. Диссертация изложена на 117 страницах машинописи, содержит 16 таблиц и 14 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре неврологии детского возраста (зав. кафедрой д.м.н., профессор В.П. Зыков) Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ (ректор член-корр. РАМН Л.К. Мошетова) на базе отделения психоневрологии (заведующий отделением, к.м.н. И.Л. Степанищев) Тушинской детской городской больницы (главный врач, к.м.н. В.Ф. Смирнов).

Характеристика обследованных больных. Для изучения распространенности тиков среди детского населения обследовано 1016 детей (500 мальчиков) в возрасте от 3 до 16 лет в детском саду и в общеобразовательной средней школе, проживающих в ЮЗАО г. Москвы. На основании анамнеза, неврологического осмотра из 1016 обследованных детей локальный тик выявлялся у 51 ребенка (5%), распространенный тик - у 8 детей (0,8%), синдром Туретта - в 1 случае (0,1%). Популяционная частота тиков среди детского населения составила 0,059±0,014 (т.е 5,9%).

Проведено обследование 110 больных (85 мальчиков), в возрасте от 4 до 15 лет. Критериями включения больных в исследование были клинические проявления тикозных гиперкинезов. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Клиническая характеристика обследованных больных (п=110).

Признаки Всего (п=110)

Количество больных (мальчики/девочки) 85/25 (77,3%)

Соотношение М:Ж 3,4:1

Средний возраст (годы) 9,9±2,7

Дебют заболевания (годы) 5,3 ±1,4

Длительность заболевания (годы) 4,6±2,7

Возрастные группы:

•4-6 лет • ►13 (11,8%)

•7-11 лет • 65(59,1%)

• 12-15 лет • 32(29,1%)

Первичные тики (с семейным накоплением заболевания) 60 (54,5%)

Вторичные тики (с единичными изолированными 30 (27,3%)

Криптогенные тики случаями заболевания) 20(18,2%)

Локальные тики 41 (37,3%)

Распространенные тики 37 (33,6%)

Синдром Туретта 32(29,1%)

Дебют с простых моторных тиков 87 (79,1%)

Дебют со сложных моторных тиков 7 (6,4%)

Дебют с простых вокальных тиков 12 (10,9%)

Дебют с паратикозных симптомов 4 (3,6%)

Тяжесть:

• единичные • 32 (29,1%)

• серииные • 53 (48,2%)

• статусные • 25 (22,7%)

Течение:

• транзиторное • 6(5,5%)

• ремиттирующее • 46(41,8%)

• стационарное. • 44(40%)

• прогредиентное • 14(12,7%)

Помимо сведений о больных получены - информативные данные («семейный анамнез») об их 312 родственниках, различной, степени генетического родства. Родственники рассматривались по 2 степеням родства: первая степень родства (75 сибсов, 99 матерей и 68 отцов); вторая степень родства (40 бабушек и 30 дедушек).

В зависимости от тяжести тиков больные были разделены на 3 группы: группа 1 -больные с локальными тиками, п=41 (37,3%); группа 2 - больные с распространенными тиками, п=37 (33,6%), группа 3 - больные с синдромом Туретта, п=32 (29,1%). Кроме

того, выделены две подгруппы в зависимости от этиологического фактора: первичные и вторичные формы тиков.

При локальных тиках в зависимости от выраженности симптомов назначались метаболиты тормозного действия (глицин 0,1 - 0,3 г или фенибут 0,25-0,75 г в сутки) в течение 3 месяцев. При распространенных тиках применяли клоназепам по 1-2 мг в сутки, тиаприд 200 - 300 мг в сутки - 3 - 6 месяцев. Галоперидол по 1,5-2,25 мг, рисполепт по 2 мг, тиаприд 200-300 мг в сутки использовались при синдроме Туретта в течение 1 года и более. Оценка эффективности терапии проводилась через 1 и 6 месяцев от начала лечения в зависимости от тяжести заболевания и этиологического фактора. Динамика тикозной симптоматики оценивалась по количеству тиков за 20 минут.

Методы исследования

Для оценки распространенности тиков среди детей различных возрастных групп нами обследовано 1016 детей (500 мальчиков). Исследования выполнялись в начале учебного года с интервалом в 2 года (2000-2002 г.г.).

Клинико-неврологическое обследование проводилось по формализованной истории болезни, разработанной на кафедре неврологии детского возраста РМАПО. Группы больных были выделены на основании клинической систематизации тиков у детей с отражением топики, тяжести, течения и стадии тикозных гиперкинезов (МЗ РФ, 2000), DSM-IV критериев диагностики синдрома Жиль де ла Туретта (1994) и совокупности анамнеза жизни, преморбидного фона, семейно-генеапогического анамнеза.

Оценка тяжести обсессивно-компульсивной симптоматики у пробандов и их родственников проводилась с использованием опросника по обсессивно-компульсивным нарушениям (Frankel M. et al., 1986). Степень выраженности нарушений по каждому вопросу оценивался по 6-бальной шкале (0 до 5 баллов).

Для диагностики синдрома нарушения внимания и гиперактивности у пробандов использовался DSM-IV критерий диагностики СНВГ.1994. Для родителей использовались Ютские критерии диагностики синдрома нарушения внимания и гиперактивности у взрослых (Wender P.H., Reimherr F.W. et al., 1981).

Для выявления эмоционально-вегетативных расстройств использовалась шкала балльной оценки вегетативных нарушений, разработанная Вейном А.М. (1991г.) и адаптированная для детского возраста С.Б.Шварковым (1993г.).

Для изучения заинтересованности ВНС и влияния терапии на вегетативную иннервацию сердца проводился анализ вариабельности ритма сердиа (ВРС) при 10-минутных периодах записи ЭКГ в покое лежа после 15 мин адаптации согласно стандартам Европейской и Североамериканской ассоциациями кардиологов и

электрофизиологов (1996). Для проведения данного исследования применялся анализатор вариабельности ритма сердца «Электроника МКА-2» (Минск). Анализ ВРС позволяет количественно и качественно охарактеризовать активность различных отделов вегетативной нервной системы через её влияние на функцию синусового узла сердца. Для характеристики вегетативной регуляции сердечной деятельности анализировались показатели спектрального анализа ритмограммы:

LF, мс2- мощность спектра в диапазоне низких частот (0,04-0,15 Гц), связанная с активностью симпатической нервной системы

- HF, мс2 - мощность спектра в диапазоне высоких частот (0,15-0,4 Гц), отражающая вагусную активность

- VLF, мс2 - мощность спектра в диапазоне очень низких частот (от 0,04 до 0,003 Гц), отражающая степень активации церебральных симпатико-адреналовых, или эрготропных систем

- LF+VLF/HF - показатель с помощью которого можно охарактеризовать соотношение симпатических и вагусных влияний на синусовый ритм.

Клинико-генеалогический метод применялся с целью установления наследственного характера заболевания, типа наследования, пенетрантности гена и генетического риска. Клинико-генеалогическое исследование проводилось при помощи сегрегационного анализа: вычислялась сегрегационная частота или доля- пораженных сибсов в зависимости от брака родителей (для следующих возможных вариантов - оба родителя здоровы, один или оба родителя поражены). Сегрегационный анализ для определения частоты повторных случаев среди сибсов пробандов проводился по методу Вайнберга для простой (поодиночной) регистрации семей. Полученные сегрегационные частоты сравнивались с теоретически ожидаемыми.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 5.5 En фирмы StatSoft Inc. (USA). При сравнении непрерывных показателей в виде (М±гп) использовался критерий Вилкоксона. При сравнении категоризованных показателей в виде абсолютных величин(%) использовался критерий Фишера. Статистически достоверными считались различия р<0,05. Использовался многофакторный регрессионный анализ, применялся критерий для оценки типа распределения данных, t-критерий Стъюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность тикозных гиперкинезов среди детского населения. Из 1016 обследованных детей у 60 детей (5,9%) отмечались тикозные гиперкинезы в

виде локальных тиков в 51(5%) случае, распространенных тиков в 8(0,8%) случаях и синдрома Туретта в 1(0,1%) случае. Общая частота тиков составила 0,05Э±0,014 (т.е. 5,9%) на 1016 детей. При распределении по полу выявлены статистически достоверные различия популяционной частоты тикозных гиперкинезов у мальчиков

по сравнению с девочками (0,096±0,03% и 0,023±0,01% соответственно). При обследовании через два года нами обнаружено, что популяционная частота осталась на прежнем уровне, т.е. 0,059±0,014. Это свидетельствует о правильно выбранном методическом подходе (возраст, численность обследуемого контингента) к диагностике тикозных расстройств среди детского населения.

Клинический полиморфизм тиков. Сравнительный анализ течения тиков с семейным накоплением и с единичными изолированными случаями заболевания. Нами обследовано 110 пробандов (85 мальчиков и 25 девочек) с тикозными гиперкинезами. Более чем у половины больных выявлялись случаи семейного накопления тикозных гиперкинезов (первичные тики). У четверти пациентов фактором риска заболевания являлась перинатальная патология (вторичные тики). Возможно, в патогенезе тиков определенную роль играет патологическое созревание глубинных структур мозга, в частности подкорковых образований. Среди других факторов риска наиболее часто встречались: возраст матери старше 3(Г™лет - 27,3%; анемия матери во время беременности -16,4%; гестозы 2 половины беременности - 14,5%; преждевременные роды 7,3%. У менее больных четкого фактора риска установить не удалось (криптогенные тики).

Изучение анамнестических данных позволило установить также основные провоцирующие факторы обострения тикозных гиперкинезов у детей: психотравмирующие ситуации (36,4%); острые респираторно-вирусные инфекции (22,7%); кратковременные эмоциональные переживания (20,9%); обострение хронических очагов инфекций (7,3%); перенесенные операции (5,5%); информационные перегрузки (4,5%); закрытая черепно-мозговая травма легкой степени (2,7%).

Возраст пробандов с тиками варьировал в пределах от 4 до 15 лет (средний возраст 9,9±2,6 лет). Наибольшее количество тиков отмечалось в возрастной группе от 7 до 11 лет во всех сравниваемых группах. Этот возрастной период можно отнести к критическому периоду созревания систем двигательного контроля, когда легче всего возникает дисбаланс между корковыми и подкорковыми структурами двигательного анализатора [Ковалев В.В., 1995; Шток В.Н., 2002].

Сравнительное изучение основных параметров клинических проявлений (дебют заболевания, длительность, тяжесть и теченк у пробандов с семейным накоплением

заболевания (первичные тики) и у пробандов с единичными изолированными случаями болезни (вторичные и криптогенные тики) показало клиническую неоднородность по ряду изучаемых характеристик.

Средний возраст дебюта был достоверно ниже в группе первичных тиков 4,8±1, 1 лет по сравнению с вторичными и криптогенными тиками (соответственно 6,1±1,5 лет и 5,7±1,6 лет, р<0,05). Длительность заболевания колебалась от 2 месяцев до 12 лет. Сравнительный анализ клинических проявлений в дебюте болезни обнаружил, что в фуппе первичных тиков статистически достоверно преобладали сложные моторные -8,3% (наклоны головы, сгибание ног, подпрыгивания) и простые вокальные тики - 13,3% (покашливание, всхлипывание, писк, хмыканье), паратикозная симптоматика - 6,7% (раскачивание туловища, сжимание и разжимание пальцев, потирание рук). В группах вторичных и криптогенных тиков в дебюте заболевания отмечались простые моторные тики (в области мимической мускулатуры, движения руками, движения головой, приподнимание (пожимание) плеч), (в 86,7% и 90% случаев соответственно по сравнению с 71,7% при первичных тиках).

При тиках с семейным накоплением заболевания ранний дебют и большая продолжительность болезни коррелировали с частыми и длительными обострениями, серийно-статусными тиками - в 80% случаев и с прогредиентно-стационарным течением (68,3%). В фуппе тиков с единичными изолированными случаями болезни чаще отмечались единично-серийные тики (у 86,7% больных и у 85% пациентов соответственно) с ремиттирующе-стационарным течением (в 80% и 90% случаев соответственно), наличием спонтанных длительных ремиссий от 4 месяцев до 1 года и более.

Сравнительный анализ клинических признаков показал, что при тиках с семейным накоплением заболевания статистически достоверно преобладали сложные комбинации моторных и вокальных тиков: движения руками, движения шеей, напряжения мышц живота; открывание рта, приподнимание (пожимание) плеч, вздрагивания, наклоны головы, подпрыгивания, приседания, сгибания ног, всхлипывание, писк, хмыканье, покашливание (р<0,05). В тоже время при тиках с единичными изолированными случаями заболевания чаще отмечались простые моторные тики (гримасы, моргание, движения носом, движения головой).

В структуре клинических симптомов у 54,5% больных наблюдалась паратикозная симптоматика, которые напоминали фрагменты целенаправленных или ритуальных действий. У 5,5% больных с первичными тиками они были первыми симптомами в дебюте заболевания. У больных преобладали простые, оролингвальные (облизывание,

прикусывание губ) и мануальные (манипуляции с предметами, потирание рук, сжимание и разжимание пальцев, скусывание ногтей, приглаживание волос) стереотипии. Паратикозные симптомы наблюдались у всех больных, но достоверно преобладали при первичных тиках (р<0,05).

Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что для тиков с семейным накоплением болезни характерны: ранняя манифестация тиков, клинический полиморфизм с быстрой генерализацией симптомов в течение одного года, длительные и частые обострения, наличие паратикозной симптоматики, более тяжелое течение заболевания по сравнению с единичными изолированными случаями тиков.

При проведении корреляционного анализа нами были обнаружены различия между наследованием по линии матери (г=0,3;р<0,05) и по линии отца. На основании этого выделено два варианта наследственных тиков с доброкачественным (отягощенность по линии отца) и злокачественным (отягощенность по линии матери) течением заболевания (таблица 2).

Таблица 2.

Течение заболевания в зависимости от наследования по линии матери и по линии отца

Отягощенность по линии отца (доброкачественное течение) Отягощенность по линии матери (злокачественное течение)

1. отягощенность в пределах одного поколения; 2. наличие легких форм тиков; 3. длительный интервал мехеду возникновением моторных и вокальных тиков; 4. меньшее количество обострений; 5. хороший эффект от терапии. 1. отягощенность в пределах двух поколений; 2. сложностью моторных тиков и более частые паратикозные симптомы; 3. наличие серийно-статусных тиков; 4. частые обострения заболевания; 5. резистентность к терапии.

Обсессивно-компульсивная симптоматика (ОКС) выявлялась у 37,1% больных тиками (обсессии - в 25,8% случаев, компульсии - в 11,3% случаях). ОКС достоверно чаще встречалась при первичных тиках по сравнению с вторичными тиками (25,8% и 11,3% соответственно, р<0,05). При однофакторном корреляционном анализе у больных первичными тиками выявлена прямая зависимость обсессии и компульсии от тяжести заболевания (г=0,4; р<0,001). У больных вторичными тиками такой связи не отмечено.

Среднетяжелая и тяжелая степень выраженности обсессивно-компульсивной симптоматики встречались только в группе первичных тиков. При этом тяжесть ОКС коррелировала с тяжестью тикозной симптоматики (г=0,4; р<0,001). У больных вторичными тиками обсессивно-компульсивная симптоматика либо отсутствовала, либо

соответствовала легкой степени тяжести (минимальные проявления) или, реже, средней степени тяжести.

Синдром нарушения внимания и гиперактивности (СНВГ) диагностировался в соответствии с критериями DSM-IV у 75,5% больных. Достоверно чаще встречался у больных с вторичными тиками по сравнению с первичными тиками (в 86,6% и 70% случаев соответственно). Наличие и выраженность СНВГ напрямую зависели у больных вторичными тиками от тяжести тикозной симптоматики и длительности заболевания (г=0,4; р<0,05). Кроме того, обнаружена обратная корреляционная зависимость СНВГ от возраста: чем младше дети, тем чаще выявляется эта симптоматика (г=0,5; р<0,05).

Синдромы, ассоциированные с тиками. Помимо тикозной симптоматики у обследуемых больных наиболее часто встречались: эмоционально-вегетативные нарушения в виде повышенной раздражительности, плаксивости, немотивированных смен настроения; нарушения сна, выражавшиеся в трудности засыпания, частых пробуждениях, дневной сонливости; гипергидроз; изменение окраски кожных покровов в виде усиленного сосудистого рисунка, пятен гиперемии; функциональные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта; колебания АД. Эмоционально-вегетативные нарушения были наиболее выражены в период обострения тикозной симптоматики во всех сравниваемых группах. Для анализа указанной симптоматики нами использовалась шкала суммарной балльной оценки (Вейн A.M., Шварков СБ., 1993). При этом выявлено значимое преобладание суммарной БО при синдроме Туретта по сравнению с локальными и распространенными тиками (36,8±2,0 баллов против 28,6±1,5 баллов и 26,8±2,3 балла соответственно). При сравнении суммарной БО эмоционально-вегетативных нарушений была выше у пациентов с первичными тиками по сравнению с больными с вторичными тиками (35,8±1,7 баллов и 31,1 ±1,7 баллов соответственно).

Для исследования зависимости эмоционально-вегетативных нарушений с наследственным фактором по тикам, возрастом дебюта, количеством тиков при подсчете за 20 минут, полем был проведен многофакторный регрессионный анализ. При этом выявилась положительная корреляция эмоционально-вегетативных расстройств с наследственным фактором по тикам и женским полом (рисунок 1).

Рисунок 1. Корреляционные связи эмоционально-вегетативных наследственной отягощенностью по тикам и полом ^>4).

нарушений с

Таким образом, фактором, определяющим выраженность вегетативных расстройств у больных, является наследственный фактор по тикам, что особенно значимо для лиц женского пола.

При проведении спектрального анализа ВРС у всех больных тиками на фоне клиноортопробы отмечалось преобладание симпатических влияний на ритм сердца, что сопровождалось увеличением показателя LF/HF. Для объективной оценки преобладающего вегетативного тонуса и изучения вегетативных влияний на синусовый ритм сердца у всех больных был выполнен спектральный анализ ВРС. Были выявлены различия спектральных показателей ВРС при разных формах заболевания. Признаки симпатикотонии чаще встречались в группах с локальными и распространенными тиками (среднее значение LF+VLF/HF в группе 1 составило 1,8±0,2; в группе 2 - 1,5±0,2). При синдроме Туретта отмечалась тенденция к относительному увеличению вагусной активности (LF+VLF/HF в группе 3 - 0,96±0,1). При проведении факторного анализа обнаружена статистически значимая отрицательная корреляция между значениями LF+VLF/HF и тяжестью заболевания: чем тяжелее тикозная симптоматика, тем сильнее тенденция к ваготонии (р=-0,36; р < 0,00251; F>4,0) рисунок 2.

Локапьньв Распространен™.® Ооадром таки тики Туретта

Рисунок 2. Корреляция между значениями LF/HF и формами тикозного гиперкинеза

Спектральные показатели ВРС изучались также в ортопробе. У всех больных отмечалась симпатикотоническая реакция, что сопровождалось увеличением показателя LF+VLF/HF. Однако степень изменений значения LF+VLF/HF различалась в зависимости от тяжести заболевания. При синдроме Туретта достоверно чаще регистрировался гиперсимпатикотонический тип ортопробы, тогда как при локальных и распространенных тиках показатель LF/HF менялся не столь резко: в группе 1 LF+VLF/HF увеличился в 1,6 раза (2,9±0,4 против 1,8±0,2 исходно), в группе 2 - в 2 раза (3,1 ±0,4 соответственно 1,5±0,2 исходно), в группе 3 - в 4,38 раза (4,2±0,б соответственно 0,96±0,1 исходно).

При изучении возможности влияния наследственного фактора на спектральные показатели ВРС у больных никакой значимой корреляции не было найдено. Спектральный анализ ВРС, проведенный раздельно у больных с семейным накоплением тикозных гиперкинезов и с единичными изолированными случаями заболевания, с учетом и без учета тяжести, показал почти одинаковые значения LF+VLF/HF (1,4 и 1,5 соответственно). Достоверной разницы в динамике LF+VLF/HF при ортопробе также не найдено.

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что наследственный фактор по тикам определяет реализацию эмоционально-вегетативных нарушений у больных (таких как эмоциональная лабильность, колебания АД, изменение окраски кожных покровов, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, гипергидроз), однако он никак не влияет на спектральные показатели ВРС. Активность

симпатического или парасимпатического отдела вегетативной нервной системы зависит от тяжести болезни, чем тяжелее заболевание, тем больше увеличивается тенденция к ваготонии.

Семейная частота тиков. Поскольку среди родственников пробандов с тиками была установлена смешанная наследственная отягощенность различными формами тиков (от синдрома Туретта до двигательных стереотипии), мы учитывали весь спектр тикозных нарушений. При корреляции по методу Вайнберга для поодиночной регистрации семей выявлено 26 повторных случаев среди 75 сибсов, что соответствует сегрегационной частоте 0,346±0,07 (т.е. приблизительно 34,7%). При разделении пробандов по полу выявлялись следующие достоверные различия: сегрегационная частота для сибсов пробандов мужского пола составила 24,7%, а для сибсов пробандов женского пола - 20%(р<0,05).

Среди 167 родителей мы получили 57 повторных случаев, что соответствовало сегрегационной частоте 0,341 ±0,047 (т.е. 34,1%). Из них выявлено 12,6% случаев локального тика; 7,8% случая - распространенного тика и 2,4% случая - синдрома Туретта, в 11,4% случаях отмечались двигательные стереотипии. Следует отметить, что тикозные расстройства достоверно чаще наследовались по линии отца, а двигательные стереотипии наследовались по линии матери (р<0,05). Это позволяет предположить, что существует некий общий ген тиков и стереотипных движений. Вероятно, в таких случаях стереотипные движения могут считаться вариантом субклинической формы тикозных гиперкинезов (рисунок 3).

* * р<0,06 V» с материнской линией

• # р<0,05 V* в отцовской линией

отцы

матери

Ц Локальные тики В Синдром Туретта

у распространенные тики Стереотипные движения

Рисунок 3. Распространенность тикозных гиперкинезов среди родственников первой степени родства.

В 23,6% семейных случаях пробанды и их родственники с тиками страдали одной и той же формой заболевания, в этих семьях в пределах 2 поколений не отмечалось клинической вариабельности и заболевание протекало значительно легче по сравнению с семьями, где имелись различные виды тиков и паратикозная симптоматика (г=-0,5; р<0,001). В 76,4% семейных случаев отмечалась клиническая вариабельность тикозных гиперкинезов от синдрома Туретта до паратикозной симптоматики, в этих случаях можно говорить о явлении накопления степени выраженности заболевания от поколения к поколению (феномен антиципации).

Обсессивно-компульсивные нарушения выявлялись у 12,6% родственников первой степени родства. В 5,4% случаев отмечались обсессивно-компульсивные нарушения легкой степени, в 7,2% случаев обсессивно-компульсивная симптоматика определялась только при помощи опросника. У лиц женского пола ОКС выявлялась статистически достоверно чаще, чем у лиц мужского пола (р<0,05).

Клинические проявления СНВГ выявлялись у 27% родственников. При распределении по полу статистически значимых различий не было выявлено.

Частота тиков среди родственников первой степени родства составила 34,1 %, что превышает соответствующие популяционные показатели 10% (Шейдер Р., 1998). Полученные результаты позволяют говорить о накоплении по сравнению с общей популяцией этих заболеваний в семьях пробандов.

Тип наследования и риск по заболеванию для родственников первой степени родства. Достоверное накопление случаев тикозных расстройств в семьях больных тиками предполагает вероятную роль генетических факторов в развитии данной патологии. Для обоснования выбора адекватной модели подверженности проявлению тиков был проведен сегрегационный анализ семей и оценены параметры пенетрантности. В рамках сегрегационного анализа по методу Вайнберга вычислялась сегрегационная частота (доля пораженных сибсов) в зависимости от типа брака родителей. Сегрегационная частота при браке двух здоровых родителей равнялась 24±13%, в случае, когда был поражен один из родителей, сегрегационная частота увеличивалась до 35±21%, при двух пораженных родителях - до 50±24%. Полученные сегрегационные частоты сравнивались с теоретически ожидаемыми, исходя из доминантного и рецессивного типа наследования. При сравнении наблюдаемого распределения больных детей в семьях с теоретически ожидаемыми по критерию х2, мы получили следующие данные: подтвержден доминантный тип наследования тиков (Х2=10,516; р<0,01) и отвергнуто рецессивное наследование (х*=0,035; р>0,75).

Коэффициент пенетрантности равнялся 0,44; это относится к неполной пенетрантности. Полученные данные объясняют тот факт, что у одного члена семьи

могут быть тяжелые проявления болезни, а у другого, гетерозиготного носителя, нет патологических симптомов.

Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что при браке двух здоровых родителей риск заболевания для сибсов равен 24±13%, при одном пораженном родителе - 35±21%, при двух пораженных родителях - 50±24%. Общая оценка результатов проведенного генетико-математического анализа позволила предположить, что тики наследуются по моногенной модели, т.е. по , аутосомно-доминантному типу с неполной проявляемостью гетерозигот.

Лечение больных тикозными гиперкинезами. Лечение больных проводилось с учетом локализации и тяжести заболевания. Динамика тикозной симптоматики оценивалась по количеству тиков за 20 минут. Анализ терапии проводился с учетом локализации тиков (локальные тики, распространенные тики, синдром Туретта) и этиологического фактора - (первичные тики, вторичные тики) через 1 и 6 месяцев от начала лечения. Изучение влияния антитикозной терапии на клиническое состояние больных проводилось дифференцированно в зависимости от лекарственных препаратов и определено влияние антитикозной терапии на эмоционально-вегетативные расстройства.

Метаболиты тормозного действия. Лечение глицином в дозе 100-200 мг 2 раза в сутки в течение 3 месяцев, проводилось только больным с локальными тиками.

Лечение Фенибутом по 0,25-0,75 г. в сутки в течение 3-6 месяцев проводили больным с локальными тиками (19 больных) и распространенными тиками (14 больных). При делении по этиологическому фактору: первичные тики были у 19 пациентов; вторичные тики - у 14 больных.

Антиконвульсанты. Терапия клоназепамом (1-2 мг в сутки) в течение 6-12 месяцев проводилась больным с распространенным тиком и синдромом - Туретта. Показанием для назначения клоназепама было наличие статусных тиков в мимической мускулатуре и в глазодвигательных мышцах (заведение взора).

Нейролептики чаще назначались при серийно-статусных тиках в стадии экспрессии клинических симптомов. Применялись следующие нейролептики: галоперидол (1,5-2,25 мг в сутки) с 8-летнего возраста; тиаприд (200-300 мг в сутки) с 6-ти лет; рисполепт (2 мг в сутки) с 9-летнего возраста, в течение одного года и более. Динамика тикозной симптоматики под влиянием терапии показана на рисунке 4.

• р<0,05 ув "Иоходно" (для всех групп) Глицин Фенибут Клоназелам Нейролептики

через 1 месяц [Щ через в месяцев

Рисунок 4. Динамика тикозной симптоматики под влиянием терапии.

Количество серийно-статусных тиков при подсчете за 20 минут через 6 месяцев при приеме галоперидола по сравнению с исходными показателями при распространенных тиках и синдроме Туретта частота гиперкинезов уменьшилась на 64,3% и 79,8% соответственно; при первичных и вторичных тиках на 70,6% и 81,1% соответственно. На фоне приема тиаприда через 1 месяц гиперкинезы снизились при распространенных тиках на 47,5%. В группе синдрома Туретта выявлялось уменьшение количества гиперкинезов через 1 месяц на 48,9%. При первичных и вторичных тиках гиперкинезы у пациентов, при подсчете за 20 минут, снизились до единично-серийных (8,0±3,0 и 11,0±1,0 соответственно), которые не приводили к дезадаптации больных. Рисполепт применялся в группе синдрома Туретта и в группе первичных тиков при прогредиентном течении с серийно-статусными тиками. При осмотре больных через 1 месяц отмечалось снижение частоты тиков в группе синдрома Туретта на 50,4% из них при первичных тиках на 50,8%, при вторичных тиках на 49,2%.

Таким образом, анализ результатов нашего исследования показал, что применение «мягких» (тиаприд) и атипичных (рисполепт) нейролептиков позволили получить хорошие результаты от терапии. Они купировали не только тикозную симптоматику, но и психопатологические расстройства (тревогу, страхи) и уменьшали проявления обсессивно-компульсивной симптоматики.

При проведении спектрального анализа вариабельности ритма сердца через 1 месяц терапии значимой динамики показателя LF+VLF/HF в покое в процессе лечения не отмечено. Вместе с тем у всех больных (кроме принимавших фенибут) выявилась

тенденция к уменьшению гиперсимпатикотонии в ортопробе на фоне

антитикозной терапии (рисунок 5).

д-

А 1-Я/НР исходно

И Исходно В Через 1 месяц

1.2

А п III

Глицин Фенибут Клоназапам Нейролептики

Рисунок 5. Уменьшение гиперсимпатикотонического ответа в ортопробе в процессе лечения.

Результаты анализа вариабельности ритма сердца показали, что нейролептики в применявшихся дозировках при антитикозной терапии не оказывали отрицательного влияния на синусовый ритм сердца у больных тиками.

При проведении многофакторного регрессионного анализа на фоне лечения выявлялась положительная взаимосвязь между уменьшением количества тиков за 20 минут и снижением БО эмоционально-вегетативных расстройств (рисунок 5).

Рисунок 5. Корреляция между уменьшением числа тиков при подсчете за 20 минут и снижение суммарной балльной оценки эмоционально-вегетативных расстройств у больных тиками.

Это, по-видимому, можно объяснить тем, что антитикозная терапия может оказывать вегетокорригирующее влияние, что немаловажно при наличии сопутствующих гиперкинезам вегетативных расстройств

При осмотре больных тиками через 6 месяцев клиническая ремиссия выявилась у 9 больных (21,9%) с локальными тиками; у 4 пациентов (10,8%) с распространенными тиками и у 1 больного (3,1%) с синдромом Туретта. При оценке антитикозной терапии через 6 месяцев нами выявлены статистически достоверные различия уменьшения количества тиков за 20 минут при вторичных тиках по сравнению с первичными тиками (84,3% и 69,7% соответственно, р<0,05). Кроме этого клиническая ремиссия после 6 месяцев непрерывной терапии отмечалась у 40% больных из группы вторичных тиков. В группе первичных тиков полного регресса симптоматики не было достигнуто, при подсчете за 20 минут гиперкинезы варьировали от единичных до серийных, но пациенты были полностью адаптированы к ним и это не приводило к социальной дезадаптации.

Таким образом, тики с семейным накоплением заболевания (первичные тики) тяжелее поддаются терапии, эффект менее продолжительный и поэтому необходимы более длительные курсы лечения, в терапии чаще используются нейролептики и антиконвульсанты. Антитикозная терапия, приводя к уменьшению тяжести заболевания, положительно влияет и на сопутствующую эмоционально-вегетативную симптоматику. При этом негативного влияния терапии на вегетативную нервную систему не выявлено.

ВЫВОДЫ

1) У детей локальные тики отмечаются в 5% случаях, распространенные тики в 0,8% случаях и синдром Туретта в 0,1% случае. Выделено две формы тиков с семейным накоплением и с единичными изолированными случаями заболевания.

2) Определено два варианта наследственных тиков с доброкачественным и злокачественным течением заболевания. Для доброкачественного течения характерно: отсутствие болезни у родственников или отягощенность по линии отца; для злокачественного течения - отягощенность по линии матери или семейное накопление заболевания.

3) Вегетативные расстройства наблюдаются при статусных гиперкинезах, имеют ваготоническую направленность и являются обратимыми по мере уменьшения гиперкинезов.

4) Наследственный характер тикозных гиперкинезов подтверждается высокой частотой встречаемости тиков среди родственников первой степени родства по сравнению с популяционными показателями (3% и 34,1 % соответственно).

5) Генетический риск тиков для сибсов при браке двух здоровых родителей равен 24±13%, при одном пораженном родителе 35±21%, при двух пораженных - 50±24% и наследуются по аутосомно-доминантному типу с неполной проявляемостью гетерозигот.

6) Тики с семейным накоплением болезни компенсируются в результате применения антитикозной терапии, но требуются длительные курсы медикаментозного лечения.

7) Нейролептическая терапия (галоперидол, тиаприд, рисполепт), используемая для компенсации гиперкинезов, не оказывает негативного влияния на показатели вегетативной регуляции сердечной деятельности и артериальное давление.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке тяжести состояния, прогноза заболевания и выборе терапии у больных тиками необходимо учитывать особенности клинических проявлений болезни, доброкачественные и злокачественные варианты течения заболевания, сопутствующие коморбидные нарушения (обсессивно-компульсивный синдром и синдром нарушения внимания и гиперактивность).

2. При тиках с семейным накоплением заболевания показаны длительные непрерывные курсы терапии не менее 12 месяцев, наиболее оптимальной группой препаратов являются нейролептики, назначаемые в адекватных терапевтических дозах.

3. Целесообразно проведение медико-генетического консультирования семей больных тиками при выявлении 2 и более родственников с различными проявлениями тикозных нарушений на основе полученных в настоящем исследовании значений генетического риска заболевания.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕТРАЦИИ

1. Результаты популяционного исследования тиков у детей. //Тезисы Юбилейной научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний». - СПб., 2000. - С. 414 (соавт.

B.П.Зыков, С.И.Козлова СИ.).

2. Результаты исследования частоты встречаемости тиков среди детского населения. //Материалы Научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии детского и подросткового возраста». - Уфа, 2000. - С. 89 (соавт.

C.И.Козлова, Г.Р.Осипова, В.П.Зыков).

3. Эпидемиология тикозных гиперкинезов среди детского населения г. Москвы. //Сборник молодых ученых Российской медицинской академии последипломного образования. - М.: РМАПО, 2002. - С.21.

4. Возрастные особенности распространенности тикозных гиперкинезов у детей московского региона. //Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» - М., 2003. - С.129-130 (соавт. В.П.Зыков).

5. Распространенность тикозных гиперкинезов среди детского населения. //Вестник практической неврологии.-2003. - №7.- С. 106-107 (соавт. В.П.Зыков).

6. Современные генетические аспекты тиков у детей. //Альманах «Исцеление». -Вып.6. - М.: Тривола. - 2003. - С.144-147 (соавт. В.П.Зыков).

7. Вегетативная регуляция у детей с тикозными гиперкинезами. //Успехи теоретической и клинической медицины. - Вып.5. - М.:РМПАО - 2003. - С.256-257 (соавт. В.П.Зыков, И.Б.Комарова).

8. Особенности вегетативной нервной системы у детей тиками. //Сборник молодых ученых Российской медицинской академии последипломного образования. М.: РМАПО - 2003. - С.47 (соавт. И.Б.Комарова).

9. Значение исследования спектрального анализа вариабельности ритма сердца для подбора антитикозной терапии у детей. //Материалы Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» М.: 2003. - С.48 (соавт. В.П.Зыков, И.Б.Комарова).

10. Клинико-генетическая характеристика больных тикозными гиперкинезами. и синдромом Туретта в детском возрасте. Пособие для врачей, утвержденное МЗ РФ 25.11.03., 26 с. (соавт. В.П.Зыков, И>Б. Комарова).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление

ВНС - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

ОКС - обсессивно-компульсивный синдром

СНВГ-синдром нарушения внимания и гиперактивности

СТ - синдром Туретта

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

9- 48 24

Принято к исполнению 02/03/2004 Заказ № 66

Исполнено 03/03/2004 Тираж ЮОкз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)318-40-68 www autoreferat ru

Тики — наиболее частый вид двигательных нарушений в детском возрасте. Начинаясь в детском возрасте, заболевание протекает с ремиссиями и рецидивами. Возрастающий интерес к этой патологии в последние два десятилетия вызван относительным увеличением числа больных различными формами тиков среди детей. До сих пор остаются дискутабельными вопросы этиологии, патогенеза, клиники и лечения тиков.

Данные о распространенности тиков и синдрома Туретта весьма противоречивы. Частота встречаемости тиков среди детей и подростков варьирует от 1,6 до 24%, значительно реже встречается синдром Туретта 0,1% [45]. Считается, что синдром Туретта встречается намного чаще, чем диагностируется, и что в популяции преобладают больные со слабовыраженными и недезадаптирующими проявлениями болезни [20,33,63,128,150]. По данным ассоциации синдрома Туретта, его распространенность составляет 0,046% [145]. До настоящего времени в России не проводились исследования по изучению распространенности тиков и синдрома Туретта.

В работах последних лет уделяется внимание генетическим механизмам возникновения тиков и синдрома Туретта. Накоплены данные, позволяющие предположить общую природу всех видов тиков [80]. Обнаружение локализации гена или генов, имеющих большое значение для экспрессивности фенотипа тикозных гиперкинезов, может привести к пониманию патогенеза, генетических факторов риска этого расстройства [145]. Однако единого мнения о типе наследования тиков до сих пор нет, обсуждаются аутосомно-доминантная [61,98,165], полигенная [86,90,124] и мультифакториальная модели наследования

96,97,146,169]. В настоящее время отсутствуют данные оценки генетического риска тиков у детей, необходимые для оценки прогноза и лечения заболевания.

У больных тикозными расстройствами часто выявляются сопутствующие коморбидные нарушения в виде обсессивно-компульсивного синдрома и синдрома нарушения внимания и гиперактивности. Не исключается, что особенности поведения генетически связаны с синдромом Туретта [165]. Известно, что тяжелые формы тикозных расстройств сопровождаются эмоционально-вегетативными нарушениями. Однако, работы посвященные изучению состояния вегетативной нервной системы при тиках, до настоящего времени немногочисленны [28,65,94,107,168]. Остается не изученным влияние нейролептических препаратов на вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы и длительность антитикозной терапии у больных с семейным накоплением тикозных гиперкинезов.

Выше изложенное определило проведение настоящего исследования.

Цель исследования: Разработать клинико-генетические критерии тиков у детей и оценить эффективность медикаментозной терапии у больных с семейными формами заболевания.

Задачи исследования:

1. Установить частоту распространенности тиков среди детского населения.

2. Изучить клинический и генеалогический полиморфизм тиков.

3. Провести генетико-математический расчет повторного риска развития заболевания для родственников первой степени родства и установить возможный тип наследования.

4. Оценить эффективность терапии у больных тиками с семейным накоплением заболевания.

Научная новизна:

Впервые получены результаты распространенности тиков и синдрома Туретта среди детского населения в г. Москве. Дополнено клиническое описание наследственной формы тиков, выявлена зависимость эмоционально-вегетативных расстройств от тяжести заболевания. Впервые для изучения состояния вегетативной нервной системы при тиках проведен анализ вариабельности ритма сердца и выявлено, что при статусных тиках преобладает вагусная активность. С помощью генетико-математического (сегрегационного) анализа определен тип наследования тиков и возможный риск заболевания для родственников первой степени родства. Изучена эффективность терапии при тикозных гиперкинезах с семейным накоплением заболевания и влияние терапии на вегетативную регуляцию ритма сердца.

Практическая значимость:

Полученные данные по распространенности тиков и синдрома Туретта создают основу для совершенствования лечебно-профилактической помощи среди детского населения. Выделены варианты наследственных тиков с доброкачественным (отягощенность по линии отца) и злокачественным (отягощенность по линии матери) течением заболевания необходимые для определения прогноза и тактики лечебных мероприятий. У больных синдромом Туретта подобраны дозировки нейролептиков, которые не вызывали побочных симптомов, не влияли на вегетативную регуляцию сердечной деятельности, на показатели артериального давления, что привело к регрессу тикозных расстройств у 62,8% больных. Полученные данные о типе наследования и риске развития заболевания у родственников первой степени родства могут служить основой для проведения медико-генетического консультирования семей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тики наследуются по аутосомно-доминантному типу с неполной проявляемостью гетерозигот, генетический риск высокий и меняется в зависимости от количества пораженных родственников пробанда.

2. Наследование по линии отца чаще приводит к доброкачественному течению тикозных гиперкинезов.

3. При тиках с семейным накоплением заболевания для достижения компенсации заболевания необходимы длительные непрерывные курсы терапии не менее 12 месяцев. При тиках с изолированными случаями болезни возможна пробная отмена лечения через 8-12 месяцев.

выводы

1) У детей локальные тики отмечаются в 5% случаях, распространенные тики в 0,8% случаях и синдром Туретта в 0,1% случае. Выделено две формы тиков с семейным накоплением и с единичными изолированными случаями заболевания.

2) Определено два варианта наследственных тиков с доброкачественным и злокачественным течением заболевания. Для доброкачественного течения характерно: отсутствие болезни у родственников или отягощенность по линии отца; для злокачественного течения - отягощенность по линии матери или семейное накопление заболевания.

3) Вегетативные расстройства наблюдаются при статусных гиперкинезах, имеют ваготоническую направленность и являются обратимыми по мере уменьшения гиперкинезов.

4) Наследственный характер тикозных гиперкинезов подтверждается высокой частотой встречаемости тиков среди родственников первой степени родства по сравнению с популяционными показателями (3% и 34,1% соответственно).

5) Генетический риск тиков для сибсов при браке двух здоровых родителей равен 24±13%, при одном пораженном родителе 35±21%, при двух пораженных -50±24% и наследуются по аутосомно-доминантному типу с неполной проявляемостью гетерозигот.

6) Тики с семейным накоплением болезни компенсируются в результате применения антитикозной терапии, но требуются длительные курсы медикаментозного лечения.

7) Нейролептическая терапия (галоперидол, тиаприд, рисполепт), используемая для компенсации гиперкинезов, не оказывает негативного влияния на показатели вегетативной регуляции сердечной деятельности и артериальное давление.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке тяжести состояния, прогноза заболевания и выборе терапии у больных тиками необходимо учитывать особенности клинических проявлений болезни, доброкачественные и злокачественные варианты течения заболевания, сопутствующие коморбидные нарушения (обсессивно-компульсивный синдром и синдром нарушения внимания и гиперактивность).

2. При тиках с семейным накоплением заболевания показаны длительные непрерывные курсы терапии не менее 12 месяцев, наиболее оптимальной группой препаратов являются нейролептики, назначаемые в адекватных терапевтических дозах.

3. Целесообразно проведение медико-генетического консультирования семей больных тиками при выявлении 2 и более родственников с различными проявлениями тикозных нарушений на основе полученных в настоящем исследовании значений генетического риска заболевания.