Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Нейрофизиологические методы коррекции тикозных гиперкинезов у детей

На правах рукописи

С" Г" Л, Е"Я

БУДКЕВИЧ АННА ВИКТОРОВНА

□0306Э13В

Нейрофизиологические методы коррекции тикозных гиперкинезов у детей.

14.0013. - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007 г.

003069138

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОУ ДПО «РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОСЗДРАВА»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ-доктор медицинских наук, профессор

Зыков Валерий Петрович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Белоусова Елена Дмитриевна Заваденко Николай Николаевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ГУ Научный центр здоровья детей Российской Академии Медицинских Наук.

Защита диссертации состоится « » ХХаЯ._2007 г. в 1л) часов

на заседании

Диссертационного Совета Д.208.071.02 при ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава» по адресу : 123995, г.Москва, ул. Баррикадная , д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19.

Автореферат разослан « » Суи|у&14 2007 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Кицак В.Я.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Тикозные гиперкинезы, являются одной из актуальных проблем детской невропатологии, так как встречаются у 4,8 - 6% детского населения Причем, среди них, удельный вес занимают хронические моторные тики и синдром Туретта (Назарова Е К. 2003, Lekman J F et al 1997, Khalifa N , von Knotting AL 2005) Тики у детей до 50% случаев сопровождаются синдромом дефицита внимания и гиперактивности, который также требует коррекции, так как препятствует обучению и социальной адаптации (Заваденко Н Н 1998, Помытко Н П 2000, Московцева Ж М 2001)

За последние годы разработана эффективная медикаментозная терапия тикозных расстройств, но и она имеет определенные недостатки Так, использование антиконвульсантов и нейролептиков приводит к осложнениям экстрапирамидного, диэнцефального и гиперсомнического характера и к когнитивным нарушениям (БондаренкоЕ С с соавт 1996, da Silva F D 1982, Pulliainen V 1994) Побочные действия медикаментозной терапии, а также резистентность к ней до 30% являются причиной поиска новых, эффективных подходов к лечению тикозных расстройств и синдрома Туретта (Зыков В П 2002) В настоящее время предпринимаются попытки применения методов нейрофизиологической коррекции, таких как биологическая обратная связь и аудиовизуальная стимуляция в терапии тиков и синдрома дефицита внимания и гиперактивности (Пилина Г С , Белоусова Е Д с соавт 2006, Tansey М А 1986, Russell Н 1991) В клинической практике метод биологической обратной связи используется в трех основных направлениях 1) регуляция вегетативных функций организма по параметрам частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, артериального давления, температуры тела и тд, 2) регуляция двигательных функций организма по параметрам электромиограммы, 3) регуляция биоэлектрической активности мозга по параметрам электроэнцефалограммы Использование метода биологической обратной связи по электромиограмме у больных тиками позволило добиться положительной динамики, как в клинической картине, так и на ЭЭГ пациентов, страдающих тикозными расстройствами при отсутствии побочных реакций (Чутко Л С 1996, Гузеева В И и соавт, 1996)

Перспективным является использование биологической обратной связи по электроэнцефалограмме в терапии неврологических расстройств БОС по параметрам ЭЭГ - это особый вид обучения, позволяющий обеспечить произвольную регуляцию биоэлектрических колебаний потенциала головного мозга Было установлено, что с помощью сеансов биологической обратной связи пациент может направленно менять мощность, топографию отдельных ритмов ЭЭГ (Сороко С И Мусуралиев Т Ж 1995)

В настоящее время не изучено влияние данного метода на семиотику и тяжесть тикозных гиперкинезов, не определены показания к его применению в детской практике

Другим перспективным методом на основе коррекции ритмов мозга является аудиовизуальная стимуляция, основанная на реакции «навязывания» ритма Метод аудиовизуальной стимуляции применялся у больных с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, улучшая функции внимания и памяти (Иванов ЛБ 2000, Russell Н 1991) W Brockopp (1984) проанализировав влияние аудиовизуальной стимуляции на фоне ЭЭГ мониторинга выявил, что, индуцируя межполушарную когерентность, аудиовизуальная стимуляция способна воздействовать на когнитивные функции мозга, которые часто нарушены у детей с тиками и синдромом Туретта Однако отсутствуют данные об использовании этого метода при тикозных расстройствах с синдром дефицита внимания и гиперактивности

Таким образом, представляется актуальным подробная оценка эффективности использования методов биологической обратной связи и аудиовизуальной стимуляции в лечении тиков и синдрома Туретта

Цель исследования:

Оценить эффективность терапии больных тиками и синдромом Туретта методами нейрофизиологической коррекции, включающими биологическую обратную связь и аудиовизуальную стимуляцию

Задачи исследования:

1 Изучить семиотику тикозных гиперкинезов в зависимости от топико-клинического проявления заболевания

2 Исследовать биоэлектрическую активность мозга у больных тиками и синдромом Туретта с использованием спектрального и когерентного анализа электроэнцефалограммы

3 Установить терапевтическое воздействие метода биологической обратной связи по альфа-коррегирующей методике на выраженность гиперкинезов при тиках и синдроме Туретта

4 Выявить влияние метода аудиовизуальной стимуляции в альфа-модулирующем режиме на клиническое течение тиков и синдрома Туретта

Научная новизна:

Впервые изучено влияние методов нейрофизиологической коррекции, -биологической обратной связи и аудиовизуальной стимуляции по альфакоррегирующей методике на клиническое течение тикозных гиперкинезов и сопутствующего синдрома дефицита внимания и гиперактивности Предложена патогенетическая модель заболевания, которая состоит в том, что тикозные гиперкинезы в виде моргания, блефароспазма, девиации взора, адверсии головы и шеи преимущественно связаны с системой зрительного анализатора Определены ЭЭГ критерии при тиках и синдроме Туретта, которые включают дезорганизацию основного коркового ритма, снижение мощности альфа ритма по данным спектрального анализа мощности в затылочных отделах, снижение значений внутри- и

межполушарной когерентности в лобных отлетах и повышение межполушарной когерентности в затылочных отделах головного мозга по данным когерентного анализа Выявлено воздействие методов нейрофизиологической коррекции на торможение тикозных расстройств, которое сопровождалось восстановлением альфа ритма, увеличением его мощности альфа, снижением показателей внутриполушарной когерентности в затылочных и повышением межполушарной когерентности в лобных отделах мозга по данным ЭЭГ

Практическая значимость:

Определен фенотип гиперкинезов в виде моргания, блефароспазма, девиации взора, адверсии головы и шеи, провоцирующихся зрительной нагрузкой, связанный с системой зрительного анализатора, что позволяет проводить лечебные и профилактические мероприятия Определена структура гиперкинезов в зависимости от семиотики тиков и топико-клинических проявлений заболевания, наиболее доступная лечению методами биологической обратной связи и аудиовизуальной стимуляции по альфакоррегирующей методике Разработан новый подход к лечению тиков и синдрома Туретга, позволивший добиться регресса клинической симптоматики в виде снижения количества тиков на 48% Доказана эффективность комплексной терапии биологической обратной связи по параметрам электороэнцефалограммы и галоперидола у больных с синдромом Туретга Выделены электроэнцефалографические критерии, позволяющие объективизировать оценку результатов лечения

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Фенотип тикозных гиперкинезов, связанных с системой взора, включает учащенное моргание, блефароспазм, девиацию взора, адверсию головы и шеи и провоцируется зрительной нагрузкой

2 Методы нейрофизиологической коррекции, воздействуя на зрительно-слуховые афферентации, усиливают процессы торможения двигательного коркового анализатора, влияют на биоэлектрическую активность головного мозга, что приводит к регрессу клинической симптоматики

3 Внутри- и межполушарная когерентность может являться маркером корково-подкорковой дисфункции и объективизировать оценку результатов лечения у больных тиками и синдромом Туретта

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения психоневрологии и диагностического отделения ДГКБ №9 им Г Н Сперанского

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на циклах усовершенствования врачей кафедры неврологии детского возраста ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Апробация работы.

Обсуждение работы проходило на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва 2004), Российской научно-практической конференции «Новые технологии комплексной реабилитации 2004», ХП1 международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Гурзуф 2005), на совместной научно-практической конференции кафедры неврологии детского возраста ГОУ ДПО «РМАГ10 Росздрава», сотрудников отделения психоневрологии ГУ НЦЗД РАМН, сотрудников отделения детской неврологии МОНИКИ, слушателей цикла усовершенствования врачей, сотрудников психоневрологического отделения Тушинской детской больницы и диагностического отделения КДП ДГКБ №9 им Г Н Сперанского, аспирантов кафедры неврологии детского возраста 26 апреля 2006 года

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в периодических медицинских изданиях, в сборниках материалов российских, международных конгрессов, конференций

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка цитированной литературы, включающего 147 источников, из которых 70 иностранные Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 38 рисунков

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа выполнена за период с 2003 по 2006 гг на кафедре неврологии детского возраста (заведующий кафедрой д м н, профессор В П Зыков) ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (ректор академик РАМН - ЛКМошетова), на базе психоневрологического отделения (заведующая отделением заслуженный врач РФ Т В Швабрина) и диагностического отделения консультативно-диагностической поликлиники Детской городской клинической больницы №9 им ГН Сперанского г Москвы (заведующий отделением кмн Л Б Иванов, главный врач кмн П П Продеус) Диагноз заболевания устанавливался в соответствии с МКБ 10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра) и систематизацией тиков у детей (утверждена МЗ РФ, 2000) МКБ, в 25 6, разработанной на кафедре неврологии детского возраста РМАПО

Характеристика наблюдаемых больных.

Под нашим наблюдением находилось 76 больных с тиками и синдромом Туретта В возрасте от 6 до 15 лет Из них 14 девочек и 62 мальчика Клиническая характеристика обследованных больных представлена в таблице 1

Таблица 1.

Клиническая характеристика обследованных больных (п=76)

Признаки Всего (п=76)

Общее количество пациентов 76

Соотношение М Ж 1 4,4

Средний возраст (годы) 11,5±2,3

Возраст дебюта заболевания (годы) 6,4+2,7

Наследственная отягощенность 18 (23,7%)

Провоцирующий фактор школьный адаптационный стресс умственные и физические нагрузки просмотр телевизора и работа с ПК 31 (40,8%) 25 (32,9%) 20 (26,3%)

Топико-клиническая локализация синдром Туретта распространенные тики локальные тики 44 (57,9%) 20 (26,3%) 12(15,8%)

Течение стационарно-проградиентное ремитирующее 49 (64,5%) 27 (35,5%)

В зависимости от формы заболевания больные были разделены на 3 группы группа 1 - больные локальным тиком, п=12 (15,8%), группа 2 -больные распространенным тиком п-20 (26,3%), группа 3 - больные синдромом Туретта п=44 (57,9%)

Для оценки эффективности терапии тиков и синдрома Туретта с использованием методов нейрофизиологической коррекции были выделены следующие подгруппы больных 1 подгруппа - 34 (44,7%) пациента, которым проводилась терапия методом биологической обратной связи по ЭЭГ (первая подгруппа подразделялась на подгруппу «а»- 22 пациента - БОС в качестве мототерапии и подгруппу «б» 12 больных - БОС по ЭЭГ в сочетании с галоперидолом), 2 подгруппа - 15 (19,7%) пациентов, которые получали галоперидол в качестве монотерапии, и 3 подгруппа - 27 (35,5%) больных, которым проводилась монотерапия методом аудиовизуальной стимуляции Распределение обследуемых больных по клиническим группам приведено в таблице 2

Таблица 2.

Распределение обследуемых больных по клиническим группам и

подгруппам.

Группы больных Подгруппы больных в зависимости от вида лечения Всего

1«а» 1«б» 2 3

БОС БОС+гало-перидол Галопе-ридол АБС

1 Локальный тик 5 - - 7 12

2 Распространенный тик 10 - - 10 20

3 Синдром Туретта 7 12 15 10 44

Всего 22 12 15 27 76

Методы исследования

Клинико-неврологическое обследование больных проводилось по специальной формализованной истории болезни, разработанной на кафедре неврологии детского возраста Эффективность терапии методами нейрофизиологической коррекции оценивалась клинически по количественному подсчету тиков за 20 минут (по Зыкову В П 2002)

число тиков после лечения КЭ (коэффициентэффективности) = 100% - число тиков до лечения * 100%

КЭ низкий = 0-33% КЭ умеренный = 34-67% КЭ высокий = 68-100%

Для определения синдрома дефицита внимания у больных тиками и синдромом Туретта использовались критерии Б8М-1У,1994 Для выявления наличия или отсутствия симптомагики обсессий и комггульсий у больных использовался опросник по обсессивно-компульсивным нарушениям Синдром дефицита внимания с гиперактивностью и осессивно-компульсивный синдром оценивались до и через месяц после терапии Для оценки кратковременной памяти использовалась методика «10 слов» А Р Лурии, которая проводилась до и после курса лечения Инструментальные методы обследования и лечения

Регистрация биоэлектрической активности головного мозга и терапия биологической обратной связью (БОС) по методике альфатренинга осуществлялась компьютерным комплексом «МБН-Нейрокаргограф» Научно-медицинской фирмы МБН (г Москва) Спектральный анализ мощности выполнялся при варианте ЭЭГ, зарегистрированной в монополярной системе отведений в режиме с числом точек для БПФ (быстрого преобразования Фурье) 1024 Суммарная длительность эпох, включенных в анализ, составляла не менее 45 секунд Состояние

6

внутримозговой интеграции формирования ритмов JJ1 по данным когерентного анализа оценивалось в меж- и внутриполушарных парах и сравнивалось с опубликованными ранее нормативами Лечение методом аудиовизуальной стимуляции (ABC) проводилось в режиме альфа-ритма прибором фирмы Voyager XL (США) Проводилось по 10 сеансов ABC и БОС Эффективность лечения с помощью метода БОС и ABC оценивалось по следующим электроэнцефалографическим параметрам визуальной оценке нативной ЭЭГ, спектру мощности (доминирующей частоте, высоте и ширине пика альфа ритма в затылочных отведениях), уровню внутри и межполушарной когерентности Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка резучьтатов проводилась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 5 5 En фирмы StatSoft Inc (USA) При соответствии распределения количественных показателей нормальному закону распределения статистический анализ проводился параметрическими методами, при несоответствии - непараметрическими Данные для категоризованных показателей представлены в тексте в виде абсолютных величин (%), для непрерывных показателей в виде (М±т), осуществлялся корреляционный анализ, применялся t-критерий Стъюдента

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика больных тикозными гиперкинезами

Проведено обследование 76 больных тиками и синдромом Туретта Среди обследуемых больных преобладали мальчики, что совпадает с данными литературы (Зыков ВП 1999, Московцева Ж M 2001, Назарова ЕК 2003, Khalifa N, von Knornng A L 2005) У большинства детей заболевание дебютировало в возрасте 6-8 лет Анализ анамнестических данных свидетельствует о наличии перинатальной патологии у большинства детей (88,2%), что отмечается в работах Джанумовой Г M 1996 У 33% больных фактором риска и возможной причиной возникновения тикозных гиперкинезов явился стресс, у 18% детей тики возникли после или на фоне перенесенной вирусной инфекции, у 18% информационные перегрузки явились провоцирующим фактором в возникновении заболевания Причина возникновения тикозных гиперкинезов не установлена у 28% больных У 18 (23,7%) детей отмечена отягощенная наследственность по тикозным гиперкинезам, что совпадает с исследованиями Зыкова В П (2002), Назарова Е К (2003),Новиковой Е Б (2005) Провоцирующим фактором в обострении тиков у 31(40,8%) ребенка являлись школьный адаптационный стресс, у 25 (32,9%) больных - умственные и физические нагрузки, просмотр телевизора и работа с персональным компьютером обостряли заболевание у 20 (26,3%) человек Результаты исследования клинической симптоматики в дебюте заболевания показали, что наиболее первым симптомом заболевания явились простые моторные тики (71% больных) У больных всех групп дебют заболевания чаще всего отмечен с простых моторных тиков (учащенное моргание, зажмуривание) Учащенное моргание, вероятно, формируется на основе безусловного рефлекса реакции на свет, что может говорить о

заинтересованности первичного и вторичного зрительного центра и провоцируется нагрузкой на зрение (просмотром телевизора, занятиями на компьютере) С корковым зрительным анализатором и системой взора связаны так же тики девиации взора, зажмуривания (блефарпоспазм), адверсия головы и шеи, которые объединяются в саккадирующую ингегративную систему Реже дебют отмечался со сложных моторных (5,3%) или простых вокальных тиков (18,4%) и только у одного больного с синдромом Туретта первым симптомом заболевания явились сложные моторные тики эхолалия и копролалия, у 3,9% больных заболевание дебютировало с паратикозных симптомов При первичном осмотре больных наиболее часто встречались учащенное моргание, блефароспазм, адверсия головы, движения руками Среди вокальных тиков наиболее часто встречались покашливание, шмыгание носом, что подтверждается в работах других исследователей (Сошное О Е, Согшг^я В Б 1995) При первичном осмотре отмечено, что наиболее стойкими симптомами является учащенное моргание, девиация взора Тенденцию к нарастанию имеют такие моторные тики, как блефароспазм, заведение глазных яблок адверсия головы и шеи, движения руками, среди вокальных тиков -покашливание, шмыгание носом Клиническая характеристика тиков и двигательных стереотипий у больных тиками и синдромом Туретта приведена в таблице 3

Таблица 3.

Клиническая характеристика тиков и двигательных стереотипий у больных тиками и синдромом Туретта

Клинические признаки Количество больных (п=76)

Дебют На момент осмотра

абсолютное % абсолютное %

Учащенное моргание 32 42,1 29 38,1

Девиация взора 5 6,6 6 7,9

Блефароспазм 7 9,2 18 23,7

Движения крыльями носа 5 6,6 8 10,5

Гримасы 2 2,6 7 9,2

Адверсия головы 3 3,9 19 25

Приподнимание плеч - - 5 6,6

Движения руками 1 1,3 13 17 1

Подпрыгивания 3 3,9 1 1,3

Приседания - . -

Покашливание 11 14,5 24 31,6

Шмыгание носом 2 2,6 9 11,8

Писк 1 1,3 3 1,3

Копрололия 1 1,3 -

Облизывание губ 3 3,9 1 1,3

Подкручивание волос - - - -

Сжимание пальцев рук - - 6 7,9

Манипуляции предметами_

3,9

По тяжести течения наиболее часто были диагностированы серийные тики у 54 (71,1%) детей и статусные - у 14 (18,4%) больных. Единичные гики зарегистрированы у 8 (10,5%) пациентов. Синдром нарушения внимания и гиперактивиости диагностирован у 59 (78%) больных, который достоверно чаще встречался у детей в возрасте 6- ! 1 лет (р<0,05). Сравнительный анализ не выявил достоверных отличий между частотой встречаемости СДВГ у больных 1, 2 и 3 группы. Наиболее частыми проявлениями СДВГ являлись повышенная отвлекаемость, низкая концентрация внимания, импульсивность; неусидчивость, забывчивость и т.д, что подтверждается в работах Московцевой Ж.М. (2001), Назаровой Е.К. (2003).

Навязчивые состояния или обсессивно-компульсивная симптоматика, Проявляющаяся навязчивыми мыслями, ощущениями (обсессии), повторяющимися движениями, носящими кия ритуала (ко.чпудьсии), выявлялись у 24 (31,6%) пациен тов. Обсесснвно-компульсивные нарушения достоверно чаще встречались у больных синдромом Туретга (р<0,05), что согласуется с данными Московцевой ЖМ (2001), Frankel M., Gummmgs .f., Robertson M., Trimbl M,, Hill M., Вепкоп D. (1986). распространенность обсессивно-компульсивного синдрома в зависимости от гопико-клинического проявления заболевания представлена па рисунке 1.

Рисунок 1.

Распространенность обссссивно-компульсивного синдрома у больных тиками и синдромом Typen а.

S5 45

3 40

1 36

0 30

а 25

1 го

^ 15

с ю

■■...... r::r;r--т «■"V ■ ; ■•• .. # "УЕИР*

: '-V ' ■i-Ä 4 *

i'w • Г .С-' . *

' .--ьШ" • • : * • ...... -

V . i ' Щ й/ ■ ■"■<■.- ш-

....... ..... ■: :... ■

т^ш i ■

• л

—.-------- — ■■ * ■

■ гЧт;,:-,

локальный тик 1 группа

распространенный тик

2 Групп»

синдром Туретга

3 группа

Таким образом, анализ структуры гиперкинез о в показал, что наиболее часто у больных тиками и синдромом Туретга заболевание дебютировало с простых моторных тиков, в частности с учащенного моргания, бдефаросназма, девиации взора, адверсии головы и провоцировалось зрительной нагрузкой, что предполагает роль зрительного анализатора и системы взора в патогенезе заболевания. Тики и синдром Турегга проявляются комплексом психомоторных, расстройств, включающих не только тикозные гиперкинезы, но и синдром дефицита внимания и гипсрактивности и обсессивно-компулъсивную симптоматику, которая достоверно чаще встречалась у больных синдромом Туретта. 'Электроэнцефалографичсское исследование у больных тиками.

9

При изучении биоэлектрической активности коры готовного мозга больных тиками и синдромом Туретта изменения регистрировались в 88,2% (67 больных) наблюдениях, что совпадает с исследованиями Дахаевой JI H (1998), Зыкова ВП (1999), Иванова Л Б, Джанумовой Г M (2000), Neufeld MY, Berger Y, Chapman J, Korczyn AD (1990) Электроэнцефалографическая картина характеризовалась многообразными вариантами отклонений от нормы, но общим для них являлось изменение основного коркового ритма от умеренной дезорганизации до выраженной дшритмии Патологические виды активности регистрировались в фоновой записи у 43 (56,6%) больных тиками и синдромом Туретта В целом электроэнцефалографическая картина была хуже у больных синдромом Туретта - изменения регистрировались у 44 (100%) больных У больных распространенным тиком изменения в нативной ЭЭГ регистрировались также у 16 (80%) больных, а у больных локальным тиком у 7 (58,3%) пациентов

Проведенный спектральный анализ с последующим топографическим картированием обнаружил изменение мощностных характеристик в 88,2% случаев У большинства больных (71%) отмечалось снижение мощности альфа пика в среднем до 74,75±23,6 рВ2 (р>0,05) по сравнению с нормой, что соответствует наблюдениям Зыкова В П (2000), Кабановой С А (2005)

При проведении когерентного анализа ЭЭГ выявлены изменения внутримозговой интеграции у 72 (94,7%) больных При когерентном анализе по внутриполушарным парам у 43% больных выявлено нарушение переднезаднего соотношения величин когерентности - снижение в лобных и повышение в затылочных отделах мозга Исследование межполушарных связей выявило почти у половины больных снижение уровня когерентности в лобных отделах с повышенными или сниженными значениями в теменно-центральных отделах, что совпадает с данными Иванова JIБ (2005) Области изменений показателей когерентности у больных тиками и синдромом Туретта изображены на рисунке 2

Рисунок 2.

Области изменений показателей когерентности у вольных гиками и синдромом Туретта.

__ / \ ___

| »и |_11 р'^!

Г4)

:о1! Го?>-

снижение уровни когерентности

повышение уровня когерентности

Примечание: Рра-Т4, ТЗ-01. T4.-O2-pc0.01;Рр 1-73-^=0,05

Проведенный когерентный анализ показал, что изменения интегратишшх процессов встречаются одинаково часто у больных 1, 2 и 3 групп. Показатели внутри- и меж иолу тарной когерентности у больных тиками и синдромом Туретта до лечения методами нейрофизиологической коррекции представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Показатели внутри- и межнолутарной когерентноети у больных тиками

и синдромом Гуретта,

Пары Норма До лечения Оценка достоверности

М ± Ш М ± т

РрЬТЗ 0,34 ±0,01 0,37±0,02 Р>0.05

Рр2-Т4 0,3 3 ±0,02 0,3 9 ±0,02 _р<0,0]

ТЗ-01 0.15+0,01 0,3 2 ±0,01 р<0,01

Г Т4-02 0,16±0,01 0,3-3+0.01 р<0,01

Рр1-Рр2 0,58±0,01 0,47+0,02 Р<0,01

Р4-РЗ 0,58+0,01 0,53+0.02 р<0,05

С4-СЗ 0,55+0,01 0,57 ±0.02 р>0,05

С4-СЗ 0,55+0,01 0.48+0,02. р<0,01

Р4-РЗ 0,46±0,01 0.52±0.01 р<0,(М

Р4 РЗ ! 0.46±0,01 0,42±0.02 р>0,05

Таким образом, при анализе нативной записи спектрального и когерентного анализа ЭЭГ изменения, обнаруженные в затылочных долях могут указывать на заинтересованность зрительного анализатора в возникновении тикозных гиперкинезом.

Лечение больных тикозными гинещениезамн.

Монотерапия методами нейрофизиологической коррекции, такими как, биологическая обратная связь и аудиовизуальная стимуляция проводитесь у больных 1, 2 и 3 групп Лечение биологической обратной связью в сочетании с галоперидолом и монотерапия галоперидолом осуществлялись у пациентов 3 группы Оценка результатов терапии у больных тиками и синдромом Туретта в зависимости от вида лечения представлена в таблице 5.

Таблица 5.

Оценка результатов терапии у больных тиками и синдромом Туретта.

Терапия Тики

Локальный 1 группа Распространенный 2 группа Синдром Туретта 3 группа

Количество тиков за 20 минут

До лечения М±ш После лечения М±ш До лечения М±ш После лечения М+ш До лечения М±ш После лечения М±ш

БОС по ЭЭГ 1«а» подгруппа 12,0±1,1 2,2±1,4 ДИ*=-0,6-5,0 р<0,01 кэ*- высокий 13,2+1,2 6,5+1,2 ДИ=5,1-7,9 р<0,01 кэ- средний 22,1 ±2,1 16,0±2,0 ДИ=12,0-18,0 р>0.05 КЭ-низкий

БОС ПО ЭЭГ + галопе-ридол 1«б» подгруппа - - - 24,9±2,2 13,3±0,9 ДИ=11,5-15,1 р<0,01 КЭ-средний

Галопе-ридол 2 подгруппа - - - - 25,7+1,6 15,7±1,3 ДИ=13Д-18,3 р<0,01 КЭ-средний

ABC 3 подгруппа 14,8±1,3 4,7+0,8 ДИ=3,1-5,5 р<0,01 кэ- высокий 11,9+0,9 7,2±0,8 ДИ=5,6-8,8 р<0,01 кэ- средний 18,8±1,7 14,2±1,3 ДИ= 11,6-16,8 р>0,05 КЭ-низкий

Доверительные интервалы* (ДИ) при вероятности ошибки 5% находятся в пределах ± 2т

Коэффициент эффективности*(КЭ) низкий =0-33%, умеренный =34-67%, высокии =68-100%

В 1 подгруппе метод биологической обратной связи по ЭЭГ применялся, как в монотерапии, так и в комплексном лечении тиков и синдрома Туретта у детей При монотерапии методом БОС наиболее выраженный клиническии

тффскт оыл достигнут у больных^ страдающих лекальным и распросграненным первичными тиками, стационарным и ремитирующим течением заболевания, с единичными и серийными тиками (р<0,01). У больных локальным тиком терапия данным методом в 3 (60%) случаях привела к полной клинической ремиссии. Продолжительность ремиссии в катамнезс у больных локальным тиком составила 7-] 2 месяцев, у больных распространенным тиком - 4-6 месяцев, У больных синдромом Туретта положительный результат установлю у 6 больных. Причем, применяемая Методика БОС оказалась наиболее эффективной в плане сокращения как простых, так и сложных вокализмов (на 55,7 %). В ряде случаев сложные вокальные тики трансформировались в простые. Клинического эффекта не было достигнуто у 5 больных с с ери й и о - стату с тты м про градиентным течением заболевания, из них 3 страдали синдромом Туретта и один больной - распространенным -тиком, у 2 больных отмечались отягощенная наследственность по тикам и обсессивно-компульсивные нарушения. Результат-!,! ионотерапии методом ГО С по ЭЭГ в зависимости от топико-клинического проявления заболевания представлены в на рисунке 3.

Рисунок- 3.

Результаты монотерапии методом 1ЮС по ЭЭГ у больных 1 подгруппы в зависимости оТ топи КО-клинического проявления заболевания (п=22).

I-локальный тик (регресс гиков па 81,7% (р<0,01, Ю - высокий) 2 -распространенный тик (регресс Тиков па 50,8% (р<0,01, КЭ - средний) 3 - синдром Туретта (регресс тиков на 27,7 % (р>0,05, КЭ - низкий)

Подгруппа больных, которым была назначена комплексная терапия галоперидолом и методом БОС, включала 12 больных синдромом Туретта, резистентным к данному нейролептику. В течение длительного времени (более 2 лет) больные получали га топ ери дол в средней терапевтической дозировке 1.5-2,5 мг в сутки. Несмотря на проводимую терапию, на момент госпитализации в отделение у всех больных отмечалось усиление или возобновление тиков. Дозы талон ер и до л а не менялись, л схему лечения был присоединен метод БОС но ЭЭГ. Комплексная терапия у больных синдромом Туретта оказалась эффективной (р<0,01), позволила не увеличивать дозу препарата, продолжительность ремиссии в катамнезе составила 5-7 месяцев.

13

2 подгруппе (Ш пациентов, которым впервые был назначен галогтеридол в качестве ионотерапии) эффект от проводимой терапии оказался выше на 1% (р>0,05), чем у больных 1 подгруппы с синдромом Туретта при монотерапии методом БОС. и ниже на 8% при комбинации КОС и галоперидола (р>0.05), клиническая ремиссия в катам незе сохранялась4-5 месяцев. Динамика частоты тикозных гиперкинезов у больных синдромом Туретга в зависимости от вида лечения (п=34) представлена на рисунке 4.

Рисунок 4.

Динамика частоты тикозных гинеркинезов у больных синдромом Турегта в зависимости от иила лечения (п=34).

1 2 3

1-БОС но ЭЭГ (регресс тиков на 31,6% (р>0,05, КЭ - низким) 2-БОС но ЭЭГ+галонерицол (регресс тиков на 46,5% (р<0,01, КЭ - средний) 3 - галоперидол (регресстиков на 38,7% (р<0,01, КЭ - средний)

На фоне лечения у больных ) подгруппы отмечено уменьшение проявлений СДВГ, а также - положительная динамика в картине биоэлектрической активности головного мозга в виде восстановления основного коркового ритма и уменьшения ирритативныХ проявлений при оценке нативмой записи, увеличения мощности альфа ритма но данным спектрального анализа, снижения показателей внутри полушарной когерентности в затылЙЙных отделах, восстановления более высоких межлобных при нормализации уровня межтемеипых показателей при проведении когерентного анализа ЭЭГ что совпадает с исследованиями других авторов при применении КОС по частоте дыхания (Пилина Г.С., Белоусова К. Д. с соавт. 2006). Результаты изменения внутри мозговых отношений но данным когерентного анализа ЭЭГ после терапии методом КОС изображены па рисунке 5.

Рисунок 5,

Результаты изменения показателей когерентности у больных ? подгруппы после терапии методом БОС.

Примечание: *р<0,05; **р<0,01

Полученные результаты свидетельствуют об эффективности применения метода биологической обратной связи но электроэнцефалограмме в лечении детей, страдающих тиками и синдромом Туретта, что совпадает с данными других авторов при использовании БОС по ЭЭГ (Tan se у М.А. 1986) и БОС по параметрам электромиограммы (Чутко Л.С.1996, Гузеева В.И. и соавт,, 1996), 'Гак же следует отметить отсутствие побочных эффектов, позитивный эмоциональный настрой детей мри лечении данным методом. Однако не было выявлено влияния метода БОС на об сессивно-ко mi i у л ь си в ну ю симптоматику,

В 3 подгруппе пациентов использовался метод аудиовизуальной стимуляции в диапазоне альфа ритма в качестве монотерапии тиков и синдрома Туретта. Все больные к этой подгруппе, страдали сопутствующим СДВГ. В результате нашего исследования получены следующие данные: метод ЛВС эффективен в лечении локального (КЭ-высокий, р<0,01) и распространённого (КЭ - средний, р<0,05) тиков, оказывает благоприятное влияние на течение СДВГ в виде уменьшения проявлений этого синдрома, улучшает результаты тестов на внимание и память(р<0,01), что совпадает с исследованиями других авторов (Russefl Н. 1991), воздействие этого метода па обсессивно-компульсивйую симптоматику пациентов не отмечено. После лечения методом ABC выявлена положительная динамика в картине биоэлектрической активности головного мозга при оценке нативной ЭЭГ, спектрального анализа мощности, когерентного анализа н виде Восстановления основного коркового ритма, увеличения мощности альфа ритма, снижения уровня когеретгшости внутри полушарий, увеличении значений межполушарной когерентности в лобных отделах головного мозга, что отмечено в работах других исследователей (W.Brockopp 1984), Эффекта не было достигнуто у больных с синдромом Туретта.

В заключение следует отметить, что методы БОС ПО ЭЭГ и ABC' обладают общим механизмом воздействия на функциональное состояние головного мозга- опосредовано через биоэлектрическую активность мозга, воздействуя на зрительно-слуховые афферситацин с дополнительным торможением двигательного коркового анализатора, влияя на регресс гиперхинезов и симптоматику синдрома дефицита внимания и гиперактивности и по конечному эффекту имеют сходный результат. Так, при лечении методами БОС и ABC но алъфакоррегирующей методике высокий

коэффициент эффективности достигнут в терапии локального тика, средний коэффициент эффективности - в терапии распространенного тика В терапии синдрома Туретга наиболее эффективным оказалось сочетание галоперидола с биологической обратной связью Монотерапия методом ABC синдрома Туретта была неэффективной Ориентируясь на семиотику и тяжесть тиков, наиболее выраженный эффект был получен у больных с единичными и серийными моторными тиками преимущественно связанными со зрительным анализатором, такими как моргание, блефароспазм, девиация взора, адверсия головы и шеи Эффективность лечения в зависимости от семиотики гиперкинезов приведена в таблице 6

Таблица 6.

Эффективность лечения в зависимости от семиотики гиперкинезов

Вид Симптом Тики

лечения тиков Локальный Распространенный с-м Туретта

Регресс 1 группа _ 2 группа 3 группа

после Еди- Се- Ста- Еди- Се- Ста- Еди- Се- Ста-

лечения > нич- рий- тус- нич- рий- тус- нич- рий- тус-

50% ные ные ные ные ные ные ные ные ные

БОС Моргание,

1«а» зажмурива-

подгруппа ние, девиация

взора, + + + + +

адверсия

головы,

вокалы

БОС+ Моргание,

галопе- зажмурива-

ридол ние,

1«б» адверсия

подгруппа головы, движения плеча, вокалы + +

Галопе- Моргание,

ридол движения

2 плеча, + +

подгруппа подскоки, вокалы

ABC Моргание,

3 зажмурива- + + +

подгруппа ние

Необходимо отметить, что клинический эффект достигался в среднем к 6-S сеансу лечения Наиболее продолжительная клиническая ремиссия отмечена при лечении локального тика Отмечено позитивное влияние методов на свойства памяти и внимания у детей, страдающих тикозными гиперкинезами и сопутствующим СДВГ

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности применения методов БОС по ЭЭГ и ABC в лечении детей, страдающими тикозными гиперкинезами и синдромом дефицита внимания и гиперактивности Очевидна роль данных ЭЭГ для контроля эффективности проведенной терапии Компьютерная обработка ЭЭГ с использованием критериев спектрального и когерентного анализа существенно повышает уровень объск'швности оценки результатов исследования Полученные результаты позволяют сделать следующие выводы

ВЫВОДЫ

1 Анализ структуры гиперкинезов показал, что наиболее часто у больных гиками и синдромом Туретта заболевание дебютировало с простых моторных тиков, в частности с учащенного моргания, блефароспазма, заведения глазных яблок, адверсии головы и у 26% больных провоцировалось зрительной нагрузкой, что предполагает роль зрительного анализатора и системы взора в патогенезе заболевания

2. Сопутствующими синдромами тикозных гиперкинезов являются синдром дефицита внимания и гиперактивности и обсессивно-компульсивный синдром, который достоверно чаще встречался у больных синдромом Туретта

3 Анализ нативной записи и спектрального анализа ЭЭГ обнаружил изменения в затылочных долях, выражающиеся в дезорганизации основного коркового ритма, дизритмии, уменьшении спектральной мощности альфа ритма, что может указывать на заинтересованность зрительного анализатора в патогенезе тикозных гиперкинезов

4 Для больных тиками в период обострения характерны изменения показателей когерентности, выражающиеся в повышении значений внутриполушарной когерентности в задних отделах и снижении межполушарной когерентности в лобных отделах

5 Монотерапия биологической обратной связью и аудиовизуальной стимуляцией больных локальными и распространенными тиками приводит к регрессу клинической симптоматики в виде количественного уменьшения тикозных гиперкинезов и снижения проявлений синдрома дефицита внимания и гиперактивности

6 Комбинированная терапия биологическои обратной связи по параметрам ЭЭГ и галоперидола позволяет повысить эффективность лечения больных с резистентной к нейролептикам формой синдрома Туретта и удлинить ремиссию

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Методы нейрофизиологической коррекции - биологическая обратная связь и аудиовизуальная стимуляция по альфакоррегирующей методике показаны в качестве монотерапии у больных локальными и распространенными единично-серийными моторными тиками, преимущественно связанными со зрительным анализатором, такими как моргание, блефароспазм, девиация взора, адверсия головы и шеи

2 У больных с синдромом Туретта рекомендовано применение биологической обратной связи по альфакоррегирующей методике в сочетании с галоперидолом

3 Критериями отбора для назначения терапии методами нейрофизиологической коррекции являются возраст больных - не младше 6 лет для терапии методом аудиовизуальной стимуляции и с 8 лет - для проведения лечения методом биологической обратной связи по электроэнцефалограмме

4 Курс лечения методами биологической обратной связи и аудиовизуальной стимуляции должен включать не менее 10 сеансов продолжительностью по 20 минут 1-2 раза в год с учетом топико-клинической локализации тиков

5 Оценка эффективности применения методов биологической обратной связи по электроэнцефалограмме и аудиовизуальной стимуляции должна проводиться с учетом динамического контроля за показателями ЭЭГ с использованием спектрального и когерентного анализа

6 Критериями эффективности применения методов биологической обратной связи по электроэнцефалограмме и аудиовизуальной стимуляции являются показатели ЭЭГ в виде повышения спектральной мощности альфа ритма, снижения показателей внутриполушарной когерентности в затылочных и повышения межполушарной когерентности в лобных отделах головного мозга

7 Больным с тикозными гиперкинезами, связанными со зрительным анализатором, такими как моргание, блефароспазм, девиация взора, адверсия головы и шеи в период обострения следует ограничить просмо!р телевизора, работу на персональном компьютере

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1 Будкевич А В Перспективы применения метода биоуправления в лечении тикозных гиперкинезов у детей «Аутизм и нарушение развития» №2, 2004 С 29-32

2 Будкевич А В Немедикаментозные методы лечения тиков и синдрома Туретта у детей Сборник молодых ученых Российской медицинской академии последипломного образования М РМАПО, 2004 С 27-28

3 Иванов Л Б , Будкевич А В , Пилина Г С Электроэнцефалографический контроль эффективности лечения детей методом биологической обратной связи «Прикладная компьютерная электроэнцефалография» М Научно-медицинская фирма МБН, 2004 С 174-180

4 Зыков В П , Иванов Л Б , Будкевич А В , Швабрина Т В Современные методы лечения тиков у детей «Социальная педиатрия» №3 Сборник научных работ Киев, 2005 С 183

5 Ьудкевич А В Использование биологической обратной связи методом альфа коррекции в лечении тиков и синдрома Туретта у детей Сборник молодых ученых Российской медицинской академии последипломного образования М РМАПО, 2005 С 47-48

6 Зыков В П , Иванов Л Б , Будкевич А В , Швабрина Т В Влияние метода БОС на клинико-электроэнцефалографические показатели у детей с тиками и синдромом Туретта Материалы XIII Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство», 2005 С 367-368

7 Иванов Л Б, Зыков В П, Будкевич А В Динамика показателей биоэлектрической активности головного мозга у детей с тикозными гиперкинезами при проведении курса альфакоррегирующего тренинга методом биологической обратной связи «Функциональная диагностика» №3 М , 2005 С 52-57

8 Иванов Л Б, Будкевич А В, Пилина Г С ЭЭГ контроль эффективности лечения детей с тиками и синдромом гиперактивности методами нейрофизиологической коррекции Материалы XIII международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Крым, Ялта - Гурзуф 2005) С 333-334

9 Зыков В П, Иванов Л Б, Будкевич А В Метод аудиовизуальной стимуляции в лечении тикозных гиперкинезов и синдрома дефицита внимания у детей «Альманах клинической медицины» Том XIII 2006 С 79-81

10 Зыков ВП, Иванов Л Б, Будкевич АВ, Швабрина ТВ Метод функционального биоуправления в лечении больных с тикозными гиперкинезами и синдромом Турегга Альманах «Исцеление» Выпуск 7 М 2006 С 245-246

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ABC - аудиовизуальная стимуляция

БОС - биологическая обратная связь

ОКС - обсессивно-компульсивный синдром

СДВГ - синдром дефицита внимания и гиперактивности

СТ - синдром Туретга

ЭЭГ - электороэнцефалограмма

Выражаю особую благодарность за помощь в создании работы заведующему диагностического отделения консультативно-

диагностической поликлиники Детской городской клинической больницы №9 им Г Н Сперанского г Москвы км н Л Б Иванову

Тикозные гиперкинезы, являются одной из актуальных проблем детской невропатологии, так как встречаются у 4,8 - 6% детского населения. Причем, среди них, удельный вес занимают хронические моторные тики и синдром Туретта. (Назарова Е.К. 2003, Lekman J.F. et. al. 1997, Khalifa N., von Knorring A.L. 2005). Тики у детей до 50% случаев сопровождаются синдромом дефицита внимания и гиперактивности, который также требует коррекции, так как препятствует обучению и социальной адаптации (Заваденко Н.Н 1998, Помытко Н.П. 2000, Московцева Ж.М. 2001).

За последние годы разработана эффективная медикаментозная терапия тикозных расстройств, но и она имеет определенные недостатки. Так, использование антиконвульсантов и нейролептиков приводит к осложнениям экстрапирамидного, диэнцефального и гиперсомнического характера и к когнитивным нарушениям (БондаренкоЕ.С. с соавт. 1996, Pulliainen V. 1994). Побочные действия медикаментозной терапии, а также резистентность к ней до 30% являются причиной поиска новых, эффективных подходов к лечению тикозных расстройств и синдрома Туретта (Зыков В.П. 2002). В настоящее время предпринимаются попытки применения методов нейрофизиологической коррекции, таких как биологическая обратная связь и аудиовизуальная стимуляция в терапии тиков и синдрома дефицита внимания и гиперактивности (Пилина Г.С., Белоусова Е.Д. с соавт. 2006, Tansey М.А. 1986, Russell Н. 1991). В клинической практике метод биологической обратной связи используется в трех основных направлениях: 1) регуляция вегетативных функций организма по параметрам частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, артериального давления, температуры тела и т.д; 2) регуляция двигательных функций организма по параметрам электромиограммы; 3) регуляция биоэлектрической активности мозга по параметрам электроэнцефалограммы.

Использование метода биологической обратной связи по электромиограмме у больных тиками позволило добиться положительной динамики, как в клинической картине, так и на ЭЭГ пациентов, страдающих тикозными расстройствами при отсутствии побочных реакций (Чутко J1.С. 1996, Гузеева В.И. и соавт., 1996). Перспективным является использование биологической обратной связи по электроэнцефалограмме в терапии неврологических расстройств. БОС по параметрам ЭЭГ - это особый вид обучения, позволяющий обеспечить произвольную регуляцию биоэлектрических колебаний потенциала головного мозга. Было установлено, что с помощью сеансов биологической обратной связи пациент может направленно менять мощность, топографию отдельных ритмов ЭЭГ (Сороко С.И. Мусуралиев Т.Ж. 1995).

В настоящее время не изучено влияние данного метода на семиотику и тяжесть тикозных гиперкинезов, не определены показания к его применению в детской практике.

Другим перспективным методом на основе коррекции ритмов мозга является аудиовизуальная стимуляция, основанная на реакции «навязывания» ритма. Метод аудиовизуальной стимуляции применялся у больных с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, улучшая функции внимания и памяти (Иванов J1.Б. 2000, Russell Н. 1991). W.Brockopp (1984) проанализировав влияние аудиовизуальной стимуляции на фоне ЭЭГ мониторинга выявил, что, индуцируя межполушарную когерентность, аудиовизуальная стимуляция способна воздействовать на когнитивные функции мозга, которые часто нарушены у детей с тиками и синдромом Туретта. Однако отсутствуют данные об использовании этого метода при тикозных расстройствах с синдромом дефицита внимания и гиперактивности.

Таким образом, представляется актуальным подробная оценка эффективности использования методов биологической обратной связи и аудиовизуальной стимуляции в лечении тиков и синдрома Туретта. Цель исследования:

Оценить эффективность терапии больных тиками и синдромом Туретта методами нейрофизиологической коррекции, включающими биологическую обратную связь и аудиовизуальную стимуляцию.

Задачи исследования:

1. Изучить семиотику тикозных гиперкинезов в зависимости от топико-клинического проявления заболевания.

2. Исследовать биоэлектрическую активность мозга у больных тиками и синдромом Туретта с использованием спектрального и когерентного анализа электроэнцефалограммы.

3. Установить терапевтическое воздействие метода биологической обратной связи по альфа-коррегирующей методике на выраженность гиперкинезов при тиках и синдроме Туретта.

4. Выявить влияние метода аудиовизуальной стимуляции в альфа-модулирующем режиме на клиническое течение тиков и синдрома Туретта.

Научная новизна:

Впервые изучено влияние методов нейрофизиологической коррекции, -биологической обратной связи и аудиовизуальной стимуляции по альфакоррегирующей методике на клиническое течение тикозных гиперкинезов и сопутствующего синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Предложена патогенетическая модель заболевания, которая состоит в том, что тикозные гиперкинезы в виде моргания, блефароспазма, девиации взора, адверсии головы и шеи преимущественно связаны с системой зрительного анализатора. Определены ЭЭГ критерии при тиках и синдроме Туретта, которые включают дезорганизацию основного коркового ритма, снижение мощности альфа ритма по данным спектрального анализа мощности в затылочных отделах, снижение значений внутри- и межполушарной когерентности в лобных отделах и повышение внутриполушарной когерентности в затылочных отделах головного мозга по данным когерентного анализа. Выявлено воздействие методов нейрофизиологической коррекции на торможение тикозных расстройств, которое сопровождалось восстановлением альфа ритма, увеличением его мощности, снижением показателей внутриполушарной когерентности в затылочных и повышением межполушарной когерентности в лобных отделах мозга по данным ЭЭГ.

Практическая значимость:

Определен фенотип гиперкинезов в виде моргания, блефароспазма, девиации взора, адверсии головы и шеи, провоцирующихся зрительной нагрузкой, связанный с системой зрительного анализатора, что позволяет проводить лечебные и профилактические мероприятия. Определена структура гиперкинезов в зависимости от семиотики тиков и топико-клинических проявлений заболевания, наиболее доступная лечению методами биологической обратной связи и аудиовизуальной стимуляции по альфакоррегирующей методике. Разработан новый подход к лечению тиков и синдрома Туретта, позволивший добиться регресса клинической симптоматики в виде снижения количества тиков на 48%. Доказана эффективность комплексной терапии биологической обратной связи по параметрам электороэнцефалограммы и галоперидола у больных с синдромом Туретта. Выделены электроэнцефалографические критерии, позволяющие объективизировать оценку результатов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Фенотип тикозных гиперкинезов, связанных с системой взора, включает учащенное моргание, блефароспазм, девиацию взора, адверсию головы и шеи и провоцируется зрительной нагрузкой.

2. Методы нейрофизиологической коррекции, воздействуя на зрительно-слуховые афферентации, усиливают процессы торможения двигательного коркового анализатора, влияют на биоэлектрическую активность головного мозга, что приводит к регрессу клинической симптоматики.

3. Внутри- и межполушарная когерентность может являться маркером корково-подкорковой дисфункции и объективизировать оценку результатов лечения у больных тиками и синдромом Туретта.

ВЫВОДЫ:

1. Анализ структуры гиперкинезов показал, что наиболее часто у больных тиками и синдромом Туретта заболевание дебютировало с простых моторных тиков, в частности с учащенного моргания, блефароспазма, заведения глазных яблок, адверсии головы и у 26% больных провоцировалось зрительной нагрузкой, что предполагает роль зрительного анализатора и системы взора в патогенезе заболевания

2. Сопутствующими синдромами тикозных гиперкинезов являются синдром дефицита внимания и гиперактивности и обсессивно-компульсивный синдром, который достоверно чаще встречался у больных синдромом Туретта.

3. Анализ нативной записи и спектрального анализа ЭЭГ обнаружил изменения в затылочных долях, выражающиеся в дезорганизации основного коркового ритма, дизритмии, уменьшении спектральной мощности альфа ритма, что может указывать на заинтересованность зрительного анализатора в патогенезе тикозных гиперкинезов.

4. Для больных тиками в период обострения характерны изменения показателей когерентности, выражающиеся в повышении значений внутриполушарной когерентности в задних отделах и снижении межполушарной когерентности в лобных отделах.

5. Монотерапия биологической обратной связью и аудиовизуальной стимуляцией больных локальными и распространенными тиками приводит к регрессу клинической симптоматики в виде количественного уменьшения тикозных гиперкинезов и снижения проявлений синдрома дефицита внимания и гиперактивности.

6. Комбинированная терапия биологической обратной связи по параметрам ЭЭГ и галоперидола позволяет повысить эффективность лечения больных с резистентной к нейролептикам формой синдрома Туретта и удлинить ремиссию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Методы нейрофизиологической коррекции - биологическая обратная связь и аудиовизуальная стимуляция по альфакоррегирующей методике показаны в качестве монотерапии у больных локальными и распространенными единично-серийными моторными тиками, преимущественно связанными со зрительным анализатором, такими как моргание, блефароспазм, девиация взора, адверсия головы и шеи.

2. У больных синдромом Туретта рекомендовано применение биологической обратной связи по альфакоррегирующей методике в сочетании с галоперидолом.

3. Критериями отбора для назначения терапии методами нейрофизиологической коррекции являются: возраст больных - не младше 6 лет для терапии методом аудиовизуальной стимуляции и с 8 лет - для проведения лечения методом биологической обратной связи по электроэнцефалограмме.

4. Курс лечения методами биологической обратной связи и аудиовизуальной стимуляции должен включать не менее 10 сеансов продолжительностью по 20 минут 1-2 раза в год с учетом топико-клинической локализации тиков.

5. Оценка эффективности применения методов биологической обратной связи по электроэнцефалограмме и аудиовизуальной стимуляции должна проводиться с учетом динамического контроля за показателями ЭЭГ с использованием спектрального и когерентного анализа.

6. Критериями эффективности применения методов биологической обратной связи по электроэнцефалограмме и аудиовизуальной стимуляции являются показатели ЭЭГ в виде повышения спектральной мощности альфа ритма, снижения показателей внутриполушарной когерентности в затылочных и повышения межполушарной когерентности в лобных отделах головного мозга.

7. Больным с тикозными гиперкинезами, связанными со зрительным анализатором, такими как моргание, блефароспазм, девиация взора, адверсия головы и шеи в период обострения заболевания следует ограничить просмотр телевизора, работу на персональном компьютере.