Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-генетическая характеристика спонтанных внутримозговых кровоизлияний в Республике Саха (Якутия)

На правах рукописи

ЧУГУНОВА САРГЫЛАНА АФАНАСЬЕВНА

КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СПОНТАННЫХ ВНУТРИМОЗГОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

904604905

Иркутск-2010

004604905

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова Федерального агентства по образованию», ГУ РАМН «Якутский научный центр комплексных медицинских проблем Сибирского отделения Российской академии медицинских наук»

Научный руководитель -

доктор медицинских наук Николаева Татьяна Яковлевна

Научный консультант-

доктор биологических наук, профессор Фаворова Ольга Олеговна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Горбачева Светлана Михайловна;

доктор медицинских наук, профессор Шнайдер Наталья Алексеевна

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится %<?>•> 2010 г. в часов на заседа-

нии диссертационного совета ДМ 208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664079, г. Иркутск, м-он Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664079, г. Иркутск, м-он Юбилейный, 100).

I«

Автореферат разослан «70 » С^Жс^У 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

тародубцев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Геморрагические формы острых нарушений мозгового кровообращения являются одной из наиболее тяжелых патологий сосудистых поражений головного мозга. К наиболее распространенной форме из этой группы относится спонтанное внутримозговое кровоизлияние (ВМК). Для ВМК характерны высокий уровень летальности и инвалидизации, возникновение в более молодом возрасте, чем при ишемическом инсульте (Скворцова В.И., Крылов В.В, 2005; Гусев Е.И., 2007). В России в последнее время регистрируется увеличение доли геморрагических острых нарушений мозгового кровообращения в общей структуре инсульта. В Сибири по направлению с юга на север, с запада на восток заметно увеличивается доля данной патологии (Скворцова В.И., 2005). В Республике Саха (Якутия) доля больных с геморрагическим инсультом в общей структуре острых нарушений мозгового кровообращения почти в два раза больше, чем в среднем по России (Николаева Т.Я., Третьякова H.H., 2006), что, по-видимому, связано с определенными социальными, демографическими, климатическими и другими факторами. В регионе по данным патологоанатомических исследований за последние два десятилетия наблюдается значительный рост удельного веса геморрагических форм инсульта в структуре летальных исходов. Установлена тенденция «омоложения» кровоизлияний в мозг с летальным исходом (Винничук С .А., Аргунов В.А., 2007).

Принимая во внимание тяжесть клинических проявлений и высокую летальность вследствие ВМК, особое значение имеют исследования, направленные на выявление факторов, влияющих на развитие и течение заболевания. Самым многообещающим путем в данном направлении для клинической медицины может быть выявление генетических факторов, ответственных за возникновение ВМК (Rost N.S. et al., 2008). При анализе генетических ассоциаций с заболеванием принципиально важным является учет этнической принадлежности обследуемых лиц, поскольку частоты конкретных аллелей изучаемых генетических маркеров могут существенно различаться в различных популяциях (Thomson G., Esposito M.S., 1999). Это может явиться причиной того, что в некоторых этнических группах не удается выявить факторы генетической предрасположенности к заболеванию, ранее обнаруженные у других народностей. Таким образом, существует очевидная необходимость проведения генетических исследований с учетом этнической принадлежности обследуемых. В якутской популяции изучение вклада ряда полиморфных генов в развитие заболевания целесообразно из-за высокой генетической гомогенности данного этноса (Федорова С.А., 2008).

Общепринятым методом изучения генетической предрасположенности к мультифакториальным полигенным заболеваниям, к которым относится ВМК, является исследование полиморфных локусов генов, предположительно вносящих вклад в развитие заболевания (генов-кандидатов) (Alberts M.J. , 2004). Развитие полигенных заболеваний обусловлено вкла-

дом многих независимо действующих и/или взаимодействующих полиморфных генов. Поэтому одним из принципиально важных путей установления природы генетической предрасположенности к таким заболеваниям, в том числе и к ВМК, становится сочетанный анализ ассоциации с заболеванием носительства аллелей и генотипов различных генов-кандидатов, полиморфизм каждого из которых исследован у одних и тех же индивидов (Фаворова О.О. и др., 2007).

Исследований по изучению потенциальной роли генов в развитии ВМК на сегодняшний день немного (Peck G. et at., 2008). Некоторые авторы считают ВМК наиболее удобной моделью среди всех типов инсульта для генетических исследований в силу того обстоятельства, что данное заболевание характеризуется точностью фенотипических проявлений и в некоторых случаях - убедительными доказательствами генетической этиологии (Rost N.S. et al., 2008). Исходя из современных представлений о патогенезе данного заболевания, для ВМК представляет интерес анализ возможного вклада в развитие заболевания тех генов, белковые продукты которых вовлечены в процессы, влияющие на целостность и реактивность стенки церебрального сосуда, функцию эндотелия, свертывающие свойства крови.

Поиск ассоциации с ВМК в большинстве исследований проводили по небольшому числу полиморфных участков генов-кандидатов; кроме того, при изучении генетической предрасположенности в группу исследования часто включали разные клинические формы геморрагических острых нарушений мозгового кровообращения, без учета этиологических и патогенетических факторов. Однако в последнее время пришло понимание, что исследования генетической предрасположенности к инсульту требуют тщательного фенотипирования, так как большинство аллелей риска, вероятно, способствуют развитию определенных подтипов заболевания (Dich-gans М. et al., 2009).

Исходя из сказанного, представлялось целесообразным провести одновременное изучение панели полиморфных генетических маркеров риска развития и особенностей течения ВМК в клинически однородной группе с учетом этнической принадлежности больных. Вышеизложенное определило цели и задачи настоящего исследования.

Цель работы - установить факторы риска развития и особенности клинического течения спонтанных внутримозговых кровоизлияний с учетом генетической предрасположенности в условиях Республики Саха (Якутия) для совершенствования критериев формирования групп повышенного риска и прогнозирования исхода заболевания.

Задачи исследования:

1. Провести анализ структуры острых нарушений мозгового кровообращения по геморрагическому типу с учетом пола, возраста и этнической принадлежности.

2. Изучить частоту основных факторов риска инсульта в группах больных спонтанными внутримозговыми кровоизлияниями и в контрольной группе, выявить факторы, ассоциированные с риском заболевания.

3. Провести анализ клинических характеристик спонтанных внутри-мозговых кровоизлияний в остром периоде заболевания и установить факторы его летального исхода.

4. Исследовать генетическую предрасположенность к спонтанным внутримозговым кровоизлияниям, анализируя ассоциацию заболевания с аллельным полиморфизмом локусов гена АРОЕ (£-полиморфизм и полиморфизм С-427Т), гена ГвВ (полиморфизм С-249Т), гена 1-Р1- (полиморфизм Т495С), гена АСЕ (полиморфизм 1/0), гена СМА (полиморфизм С-1903А), гена *РА (полиморфизм -С7351Т), гена МТНРЙ (полиморфизм С667Т) в якутской этнической группе.

5. Провести анализ ассоциации между аллельным полиморфизмом изучаемых генов и особенностями клинического течения спонтанных внут-римозговых кровоизлияний в якутской этнической фуппе.

Научная новизна. Впервые изучена госпитальная структура геморрагических форм острых нарушений мозгового кровообращения с учетом пола, возраста, этнической принадлежности в условиях экстремального климата Якутии. Проведена сравнительная характеристика факторов риска спонтанных ВМК среди монголоидной расы (на примере якутов) и европеоидной расы.

Впервые проведен комплексный клинический и молекулярно-генети-ческий анализ факторов риска развития и исхода спонтанных внутримоз-говых кровоизлияний в фенотипически и этнически однородной группе. Показано, что предрасположенность к заболеванию у якутов формируется совокупностью генетических и модифицируемых факторов. Вклад в риск развития заболевания вносят артериальная гипертония и, в меньшей степени, злоупотребление алкоголем, а также факторы генетической предрасположенности, влияющие на липидный обмен, свертывание крови, регулирование артериального давления.

Впервые изучены клинические особенности спонтанных внутримоз-говых кровоизлияний в условиях Якутии. Показано, что течение и исход заболевания зависят от особенностей кровоизлияния, возникающих в дебюте заболевания, и не зависят от исследованных генетических полиморфизмов и наличия немодифицируемых факторов риска инсульта.

Практическая значимость. Данные о госпитальной структуре острых нарушений мозгового кровообращения по геморрагическому типу, полученные в настоящем исследовании, были использованы при составлении паспорта Республики Саха (Якутия) для участия в федеральной программе «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями» и открытия Регионального сосудистого центра в городе Якутске. Данные об особенностях клинического течения и исходах заболевания позволили определить необходимые виды и объемы специализированной помощи данной категории больных, в том числе нейрохирургической.

Результаты исследования факторов риска спонтанных внутримозго-вых кровоизлияний позволят создать комплексную программу профилактики, учитывающую наличие модифицируемых факторов и факторов гене-

тической предрасположенности к заболеванию. На основе идентификации генетических маркеров риска станет возможным внедрение в медицинскую практику новой технологии прогноза заболевания - ДНК-диагностики предрасположенности к спонтанным внутримозговым кровоизлияниям.

Внедрение результатов работы в медицинскую практику позволит уменьшить заболеваемость и летальность от спонтанных внутримозговых кровоизлияний. Совершенствование критериев формирования групп повышенного риска с учетом генетической предрасположенности позволит улучшить эффективность профилактических мероприятий.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу кафедры неврологии и психиатрии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики медицинского института Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова. Основные положения и результаты диссертации используются в практической деятельности Республиканской больницы № 2 - Центра экстренной медицинской помощи города Якутска.

Положения, выносимые на защиту:

1. В Республике Саха (Якутия) в госпитальной структуре геморрагических форм инсульта преобладают спонтанные внутримозговые кровоизлияния, характеризующиеся тяжелым клиническим течением, летальностью преимущественно в трудоспособном возрасте.

2. Предрасположенность к развитию внутримозговых кровоизлияний у якутов формируется совокупностью модифицируемых факторов (артериальной гипертензией и злоупотреблением алкоголем) и факторами генетической предрасположенности, наиболее значимым из которых является эпсилон-полиморфизм гена АРОЕ, участвующий в липидном метаболизме. Кроме того, в формирование предрасположенности к спонтанным внутримозговым кровоизлияниям вносят вклад гены, кодирующие компоненты систем свертывания крови, регулирования артериального давления и гомоцистеинового обмена.

3. Определяющими факторами, влияющими на увеличение риска летального исхода заболевания, являются объем и локализация внутримоз-говой гематомы, наличие осложнений в виде прорыва крови в ликворопро-водящие пути и острой окклюзионной гидроцефалии. Влияния факторов тендерного признака, пола и возраста на риск летального исхода внутримозговых кровоизлияний не установлено. Не установлено ассоциации между особенностями клинического течения спонтанных внутримозговых кровоизлияний, включая локализацию внутримозговой гематомы и исход заболевания, с исследованными аллельными полиморфизмами генов АРОЕ, Яве, СМА, ¿.РИ, fPA МТНРИ, АСЕ в якутской этнической группе.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме по медицинскому обмену (Якутск, 2003), региональной научно-практической конференции «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии на Крайнем Севере» (Якутск, 2004), международной научно-практической конференции «Проблемы сохранения генофонда народов Крайнего Севера»

(Якутск, 2005), научно-практической конференции «Проблемы оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе в Республике Саха (Якутия)» (Якутск, 2006), II Российском международном конгрессе «Церебро-васкулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистая патология в арктическом регионе России. Фундаментальные и прикладные аспекты» (Якутск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты эпидемиологии, диагностики и лечения неврологических заболеваний на Севере» (Якутск, 2008), II научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицинской генетики на Крайнем Севере» (Якутск, 2009), расширенном заседании Ученого совета Якутского научного центра комплексных медицинских проблем СО РАМН и кафедры неврологии и психиатрии медицинского института Якутского государственного университета (Якутск, 2009), научной сессии Академии наук РС(Я) «Научное обеспечение решений ключевых проблем города Якутска» (Якутск, 2009), Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» (Москва, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура. Диссертация изложена на 201 странице и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 8 рисунками, 37 таблицами. Указатель литературы содержит 43 названия работ отечественных и 218 названий работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Общая характеристика обследованных лиц и методов исследования 1.1. Клинические и молекулярно-генетические методы исследования

В исследовании установлены факторы риска развития и летального исхода спонтанных внутримозговых кровоизлияний в Республике Саха (Якутия), включая факторы генетической предрасположенности, а также определена структура геморрагических форм острых нарушений мозгового кровообращения. Исследование проводилось на базе многопрофильного стационара Республиканской больницы № 2 - Центра экстренной медицинской помощи (Якутск), на кафедре молекулярной биологии и медицинской биотехнологии медико-биологического факультета Российского государственного медицинского университета (Москва), в Якутском научном центре комплексных медицинских проблем Сибирского отделения РАМН (Якутск). Все больные, включенные в исследование, обследованы лично автором работы. Проведение исследования одобрено Этическим комитетом ЯНЦ КМП СО РАМН.

Для изучения структуры острых нарушений мозгового кровообращения по геморрагическому типу проведено обследование всех больных, госпитализированных в РБ № 2-ЦЭМП за двухлетний период (2005-2006 гг) с диагнозами: субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние, другие нетравматические внутричерепные кровоизлияния, согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10). Обследование больных включало сбор анамнеза, неврологический осмотр, общеклинические и нейровизуапизационное исследования (КТ головного мозга). Всего за двухлетний период диагностировано 338 случаев геморрагических ОНМК, в том числе у 173 мужчин (51,2 %) и у 165 женщин (48,8 %). Средний возраст в общей группе составил (средний возраст) ± БЭ (стандартное отклонение): 54,8 ± 13,1 лет, мужчин - 53,3 ± 13,1, женщин - 56,3 ± 12,9.

Для характеристики факторов риска развития спонтанных ВМК рандо-мизировано 290 больных и 235 лиц группы контроля, сопоставимых группе больных по полу, возрасту, этнической принадлежности. Среди больных было 160 мужчин (55,2 %), 130 женщин (44,8 %). Средний возраст составил 57,9 ± 10,7 лет, мужчин - 56,4 ± 9,9 лет, женщин - 59,7 ±11,4 лет. В контрольную группу включены лица, не имеющие по анамнестическим и клиническим данным признаков ОНМК, среди них 121 мужчина (51,5 %) и 114 женщин (48,5 %). Средний возраст - 57,7 ± 13,1 лет, мужчин - 56,9 ± 12,9 лет, женщин -58,4 ± 13,2 лет. На каждого участника исследования заполнялись анкеты, включающие демографические сведения, данные клинического обследования (общий анализ крови, биохимическое исследование крови, ЭКГ, данные нейровизуализации), а также сведения по следующим основным модифицируемым и немодифицируемым факторам риска (ФР) инсульта: артериальной гипертензии (АГ), сахарному диабету (СД), курению, злоупотреблению алкоголем (ЗА), заболеваниям сердца (фибрилляция предсердий, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе, индексу массы тела (ИМТ), уровню общего холестерина сыворотки (ОХС), наследственной отягощенности по инсульту.

Для изучения особенностей клинического течения ВМК исследована группа из 161 больного, находившихся на стационарном лечении в РБ № 2 - ЦЭМП в период 2004-2008 гг. Критерии включения в группу исследования: спонтанное ВМК в острой стадии, локализация гематомы в больших полушариях головного мозга. Критерии исключения: кровоизлияния на фоне разрыва сосудистых аномалий, травматических повреждений, опухолей головного мозга, нарушений свертывающей системы крови; стволовая и/или мозжечковая локализация гематомы; постоянное употребление препаратов, влияющих на реологические свойства крови (дезагрегантов, антикоагулянтов). В обследованной группе было 88 мужчин (54,7 %), 73 женщины (45,3 %). Средний возраст больных составил 58,9 ±11,2 года, мужчин - 57,5 ± 10,2, женщин -60,6 ± 12,2. На каждого больного заполнялась анкета, включающая сведения об основных ФР инсульта, проведено клиническое обследование,

КТ головного мозга, ЭКГ, общий и биохимический анализ крови, осмотр терапевта, консультация нейрохирурга. Для оценки исходной тяжести ВМК и последующей динамики неврологического дефицита и степени функционального восстановления использовали данные тестирования по международным шкалам Глазго, Скандинавской, N1HSS. Для исследования факторов риска летального исхода ВМК рандомизирована группа из 134 больных ВМК в острой стадии заболевания, якутской этнической принадлежности, получивших консервативное лечение, в т. ч. 73 мужчины (54,5 %) и 61 женщина (45,5 %). Средний возраст больных в общей группе - 60 [52; 68] лет, мужчин -60 [52; 67], женщин -60 [52; 71].

Для исследования генетической предрасположенности к развитию и особенностям течения ВМК отобраны 142 неродственных больных, в том числе 84 мужчины (59,2 %) и 58 женщин (40,8 %). Средний возраст больных составил 56,8 ±11,6 лет, мужчин - 55,02 ± 11,1, женщин - 59,5 ±11,7. Контрольная группа состояла из 90 неродственных добровольцев, не имевших анамнестических и объективных данных за ОНМК, в том числе 49 мужчин (54,4 %) и 41 женщина (45,6 %). Средний возраст контрольной группы: 56,4 ± 18,9 лет, мужчин - 54,06 ± 22,01, женщин - 59,2 ± 14,3. Все лица, включенные в исследование, проживали в Республике Саха (Якутия). Оба родителя каждого включенного в исследование лица были этническими якутами (по данным анкетирования). От всех участников получено информированное согласие на проведение генетических исследований.

Молекулярно-генетические исследования выполнены на кафедре молекулярной биологии и медицинской биотехнологии медико-биологического факультета Российского государственного медицинского университета (заведующая кафедрой доктор биологических наук, профессор О.О. Фаворова) совместно с кандидатами биологических наук М.А. Судомойной и М.Г. Парфеновым. Выделение ДНК необходимой чистоты и достаточной молекулярной массы из периферической крови проводилось с использованием экстракции смесью фенол-хлороформ. Геномное типиро-вание анализируемых полиморфных участков проводили методами, основанными на полимеразной цепной реакции (ПЦР). Применяли метод анализа полиморфизма длины рестрикционных фрагментов продуктов ПЦР (метод ПЦР-ПДРФ), где олигонуклеотидная замена входит в состав сайта узнавания специфической рестриктазы и генотипы определяют по наличию или отсутствию фрагментов рестрикции, и метод ПЦР с использованием аллелеспецифических праймеров (метод ПЦР-SSP), где генотипы определяют по наличию или отсутствию продукта амплификации прайме-ра, специфического для определенного аллеля.

1.2. Статистический анализ

Статистический анализ полученных данных выполнен с использованием пакетов компьютерных программ SAS 9.2, Statistica 8. Критическое значение уровня значимости при проверке нулевых гипотез принималось

равным 0,05. В случае превышения уровня значимости статистического критерия этой величины принималась нулевая гипотеза. Проверка нормальности распределения вероятности количественных признаков с использованием критериев Колмогорова и Шапиро-Уилки показала, что более 80 % всех количественных признаков не имели нормального распределения. Для сравнения центральных параметров групп, не подчиняющихся законам нормального распределения, использовались непараметрические методы: дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса, критерий Ван дер Вардена, U-критерий Манна-Уитни. Для количественных признаков с нормальным распределением применялся t-критерий Стьюдента. Для количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних арифметических и среднеквадратических (стандартных) отклонений среднего. Эти дескриптивные статистики в тексте представлены как М ± а, где М - среднее, а ст - стандартное отклонение. Количественные признаки, не имевшие нормального распределения, описывались медианами (Me) и квартилями [Q1;Q3]. Исследование взаимосвязи между парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряжённости. Помимо оценок критерия Пирсона Хи-квадрат, точного критерия Фишера и достигнутого уровня статистической значимости, силу ассоциаций оценивали в значениях относительного риска (OR) с 95 % доверительным интервалом (CI).

При статистическом анализе результатов молекулярно-генетического исследования оценивались аллельная частота, частоты носительства генотипов и аллелей. Анализ отклонения наблюдаемых частот генотипов от равновесия Харди-Вайнберга, анализ неравновесного сцепления и оценку частот гаплотипов у рассматриваемых индивидов проводили с помощью алгоритма максимизации математического ожидания по программе Haplo-view 3.32. Частоты аллелей и генотипов сравнивали с использованием точного двустороннего теста Фишера. Значимым считали различие сравниваемых величин при значении р £ 0,05. Силу выявленных ассоциаций оценивали в значениях отношения шансов (odds ratio, OR). Для OR выбирали 95 %-ный доверительный интервал (confidence interval, CI). Для выявления значимой связи с ВМК носительства сочетаний аллелей применяли программное обеспечение APSampler, использующее метод Монте-Карло Марковскими цепями (МСМС) и Байесовскую непараметрическую статистику (Favorov A.V. et al., 2005).

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Структура острых нарушений мозгового кровообращения по геморрагическому типу

Всего за двухлетний период в РБ № 2-ЦЭМП госпитализировано 338 больных с геморрагическими формами ОНМК. ВМК составили 80,8 % (п = 273), САК - 17,7 % (п = 60), ЖК-1,5 % (п = 5). Диагноз установлен на ос-

новании данных неврологического осмотра (100 %), данных нейровизуали-зации (98,2 %), люмбальной пункции (1,8 %). Количество больных геморрагическими ОНМК мужского пола было больше, чем женщин (173 (51,2 %) против 165 (48,8 %)). Средний возраст больных составил 54,8 ± 13,1 года, при этом возраст больных мужского пола (53,3 ± 13,02) года был статистически значимо меньше возраста больных женского пола (56,3 ± 12,9) (р = 0,036). Среди больных ВМК количество мужчин (п = 142, 52 %) также преобладало над количеством женщин (п = 131, 48 %). В возрастных группах молодого и среднего возраста было больше мужчин, а после 70 лет -женщин. Средний возраст больных ВМК составил 56,9 ± 12,4 лет, мужчин (55,3 ± 12,4), женщин (58,4 ± 12,5) (р = 0,06). Наибольший прирост числа случаев ВМК отмечен с пятого десятилетия жизни (рис. 1).

кол-во больных(абс)

Рис. 1. Распределение больных геморрагическими ОНМК по возрасту (п = 338).

В структуре ВМК доля гематом латеральной локализации составила 26 %, лобарной - 24,9 %, смешанной - 22,7 %, медиальной - 16,1 %, мозжечковой - 4,8 %, стволовой локализации - 5,5 %.

Летальность от геморрагических ОНМК в период 28 суток заболевания составила 28,4 % (п = 96). Летальный исход наступил у больных мужского пола в 45 случаях (26 %), а у женщин - в 51 (31 %) (р = 0,336). В группе больных ВМК (п = 273) летальность составила 30,9 % (п = 84), в том числе у мужчин в 40 случаях (28,2 %) и у женщин в 44 (33,6 %) (р = 0,360). Средний возраст больных ВМК с летальным исходом составил 57 [51 ;66] лет и не имел значимых отличий от возраста больных с благоприятным исходом (р = 0,878). Наибольшей летальность была при гематомах стволовой локализации - 66,7 % (р = 0,003). Среди оперированных ВМК (п = 9) летальность составила 27 %. В период первых 10 суток заболевания произошло 78,6 % летальных исходов среди неоперированных ВМК, наибольшее их количество наступило на 2-е (21,3 %) и 3-й сутки заболевания (16 %).

Для исследования этнических особенностей структуры геморрагических ОНМК обследуемую группу больных разделили на 3 подгруппы в соответствии с расовой принадлежностью: к 1-й подгруппе отнесли лиц коренного этноса монголоидной расы (якуты, эвены, эвенки) (п = 188), ко 2-й - лиц некоренного этноса европеоидной расы (русские, украинцы, белору-

сы) (п = 137), к 3-й - лиц монголоидной и европеоидной рас других национальностей (буряты, корейцы, армяне и др.)(п = 13). В структуре ВМК доля лиц 1-й группы была выше, чем 2-й (55,6 % и 40,5 %, соответственно). Среди больных САК лица коренного этноса также составили большинство (60 %). Средний возраст больных 1-й группы как при ВМК, так и при САК был меньше, чем у больных 2-й группы (56,2 ± 12,2 против 58,44 ± 12,7 и 41 [36; 50] против 50,5 [38; 54]) (р = 0,155 и р = 0,176, соответственно). Средний возраст больных ВМК 3-й группы составил 53 [50; 53] лет. Статистически значимых различий в структуре ВМК между 1-й и 2-й группами не выявлено, за исключением кровоизлияний мозжечковой локализации, число которых было меньше среди больных монголоидной расы (р = 0,02, (Ж = 0,21; 95 % С1: 0,06-0,75). Летальность при ВМК в 1-й группе составила 26,2 % (п = 39), во 2-й - 34,7 % (п = 40). Статистически значимых различий в уровне летальности между обеими этническими группами при ВМК, а также при САК не установлено (р = 0,138 и р = 0,256, соответственно).

2.2. Характеристика факторов риска спонтанных внутримозговых

кровоизлияний

Для анализа факторов риска развития ВМК исследованы группыиз 290 больных и контроля, составленная из 235 человек без анамнестических и клинических признаков ОНМК. Демографические характеристики обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту (р = 0,21 и р = 0,743, соответственно) и этнической принадлежности. Выявлена значимая ассоциация между АГ и риском ВМК. АГ установлена у 92,1 % больных и у 68,1 % лиц контрольной группы (р < 0,0001, СЖ = 5,7; 95 % С1: 3,4-9,5). Частота ГЛЖ, ассоциированной с АГ, также была выше в группе больных ВМК (р < 0,001). Вторым значимым ФР является ЗА (22,4 % против 9,8 %) (р < 0,001, (Ж = 2,66; 95 % С1: 1,6-4,4). Не установлено статистически значимых различий между обследуемыми группами в частоте заболеваний СД (р = 0,522), фибрилляцией предсердий (р = 0,835), перенесенного ИМ (р = 0,467), курения (р = 0,972), Средние показатели уровня ОХС между группой больных ВМК и контрольной группой не имели значимых различий (р = 0,057), также как и показатели ИМТ (р = 0,986). Обращает на себя внимание факт, что доля лиц, имеющих ФР наследственности по инсульту, в группе больных ВМК была больше, чем в контрольной группе (20 % против 13,1 %), но статистической значимости различия не достигли (р = 0,060). При сравнительном анализе ФР в зависимости от тендерного признака установлены значимые различия только для факторов, связанных с образом жизни. Так, среди больных-мужчин частота курения была в 2,2 раза (р < 0,0001; ОГ* = 2,95; 95 % 01: 1,69-5,14), частота ЗА в 5,1 раза (р < 0,0001; ОИ = 7,24; 95 % С1: 3,5-15,1) выше, чем среди женщин-больных. В отношении других ФР инсульта значимых различий между обследуемыми группами не установлено. При сравнении частоты исследуемых ФР между группами больных ВМК в зависимости от этнической принадлежности не установлено значимых различий, за исключением курения, которое зарегист-

рировано чаще среди больных европеоидной расы (р < 0,001), а также более высоких показателей ИМТ (р = 0,0004) в данной группе.

При анализе ФР между больными и контрольной группой в зависимости от этнической принадлежности установлено, что среди представителей европеоидной расы ФР заболевания ВМК является АГ (ОЯ = 5,5; 95 % С1: 2,4-12,4; р < 0,001). Среди представителей коренного этноса ФР развития ВМК являются АГ (ОЯ = 5,9; 95 % С1: 3,1-11,2; р < 0,0001), а также ЗА (ОЯ = 2,9; 95 % С1: 1,5 - 5,7; р = 0,001).

2.3. Клиническая характеристика спонтанных внутримозговых

кровоизлияний

Клинические проявления супратенториальных ВМК (п = 161) в остром периоде заболевания имели статистически значимые различия в зависимости от локализации. Гематомам смешанной локализации, характеризующимся большим объемом, соответствовали более выраженная очаговая симптоматика (низкий балл по Скандинавской шкале, р < 0,001 и высокий балл по шкале МНвв, р < 0,001) и выраженное угнетение сознания (средний балл по шкале Глазго: 9 [7; 10] против 11 [10; 12]) в сравнении с кровоизлияниями других локализаций (р < 0,0001). При лобарных гематомах чаще, в сравнении с кровоизлияниями другой локализации (30,2 % против 9,3 %), зафиксирован судорожный синдром в дебюте заболевания (р = 0,02; ОИ = 4,21, 95 % С1: 1,74 -10,2). Осложнения в виде прорыва крови в желудочковую систему значимо чаще встречаются при медиальных (р = 0,005; ОР* = 3,02, 95 % С1: 1,41 - 6,44) и1 смешанных гематомах (р < 0,001; 0(3 = 7,9, 95 % С1: 3,4 - 18,5) в сравнении с гематомами других локализаций. Частота ООГ значимо выше при смешанных гематомах (р < 0,001; ОЯ = 9,68, 95 % С1:4,3 - 21,7).

В результате исследования госпитальной структуры геморрагических ОНМК установлено, что такие факторы, как пол, возраст и этническая принадлежность не вносят вклада в увеличение риска летального исхода ВМК (р = 0,360, р = 0,878, р = 0,138, соответственно). Большинство (78,6 %) летальных исходов наступило в период первых 10 суток заболевания. Следовательно, основной вклад в риск летального исхода ВМК внесли факторы, развивающиеся в острейшем периоде заболевания. Проведен сравнительный анализ основных клинических параметров, частоты ФР инсульта и вероятных факторов генетической предрасположенности между группой больных ВМК супратенториальной локализации с летальным (п = 40) и благоприятным (п = 94) исходами, получивших консервативное лечение. В результате исследования не установлено вклада в увеличение риска летального исхода таких ФР, как АГ (р = 0,505), ГЛЖ (р = 0,826), фибрилляция предсердий (р = 0,195), СД (р = 0,830), перенесенный ИМ (р = 0,751), ОНМК в анамнезе (р = 0,959), наследственность по инсульту (р = 0,392). Ассоциации ЗА с риском фатального исхода ВМК не установлено (р = 0,823), также как и курения (р = 0,164).

При клиническом исследовании установлена взаимосвязь летального исхода ВМК с объемом гематомы (р < 0,0001), что согласуется с данными работ Я. 1-е'|га (2004), ¿Р. Вго<Зепск (2007), Е. 1\а (2009). Средний объем гематом в случаях с летальным исходом составил 55,5 [29,6; 101,1] см3, а при благоприятных исходах - 19,9 [10,1; 32] см3 (рис. 2.). Летальность при супратенториальных ВМК зависела также от локализации гематомы. Смешанная локализация была ассоциирована с фатальным исходом (р < 0,001, (Ж = 7,55; 95 % С1: 3,2 -17,8), а латеральная локализация гематомы, напротив, с благоприятным (р = 0,01; (Ж = 0,28; 95 % СГ. 0,10 -0,75). Осложнение ВМК в виде прорыва крови в желудочки мозга было значимо ассоциировано с летальным исходом (р < 0,0001; ОЯ = 5,11; 95 % С1: 2,3 -11,4) и произошло в 72,5 % фатальных случаев (п = 29), в то время как при кровоизлияниях с благоприятным исходом - в 34 % (п = 32). Осложнение ВМК в виде ООГ также значимо чаще встречалось в группе ВМК с летальным исходом (р < 0,0001; ОЯ = 61,3; 95 % С1:19,4 -192) (77,5 % против 5,3 %), также как и прорыв крови в субарахноидальное пространство (22,5 % против 5,3 %) (р = 0,005; ОЯ = 5,17; 95 % С!: 1,7 -15,8).

0 Мес1ип О 25%-75% 1Мш-Мах

.;■■.' 2 1 благоприятный исход летальный исход

Рис. 2. Средний объем гематом в зависимости от исхода ВМК (см3).

Средний балл по шкале Глазго в дебюте заболевания у больных с летальным исходом был ниже, чем у больных с благоприятным исходом (8 [6; 10] против 12 [10,1; 32]) (р < 0,0001). Средний балл по Скандинавской шкале в случаях фатального был ниже в сравнении с группой с благоприятными исходами (0 [0; 4] против 18 [8; 27]) (р < 0,0001), а средний балл по шкале МИББ, напротив, выше (28 [25; 30] против 14 [10; 19]) (р < 0,0001). Средние значения систолического АД в дебюте заболевания между обеими группами обследуемых больных не имели значимых различий (р = 0,691), равно как и уровень диастолического АД (р = 0,457), частоты головной боли (р = 0,509), судорожного синдрома (р = 0,773), менингеальных знаков в неврологическом статусе (р = 0,063) в дебюте заболевания. В группе с летальным исходом был статистически значимо выше уровень лейкоцитов в общем анализе крови (р = 0,0002), что, вероятно, связано с выраженной воспалительной реакцией при массивных ВМК и, соответст-

венно, может быть ранним маркером неблагоприятного исхода. Кроме того, повышенный уровень глюкозы сыворотки в дебюте заболевания также был взаимосвязан с летальным исходом (р = 0,0003), что согласуется с данными исследования (Christensen Н., 2002), в котором гипергликемия была ассоциирована с тяжестью инсульта.

Не установлено значимых различий между сравниваемыми группами в отношении других показателей общего и биохимического анализов крови: эритроцитов (р = 0,914), гемоглобина (р = 0,609), СОЭ (р = 0,627), общего белка (р = 0,221), альбумина (р = 0,316), общего билирубина (р = 0,320), мочевины ( = 0,259), протромбинового индекса (р = 0,946). В проведенном нами исследовании различия в уровне ОХС ме>еду группами больных ВМК с летальным и благоприятным исходами не имели статистической значимости (р = 0,541), таким образом, не установлено взаимосвязи данного показателя с тяжестью инсульта.

2.4. Генетические факторы предрасположенности к спонтанным внутримозговым кровоизлияниям

Для изучения генетической предрасположенности к спонтанным ВМК проведено исследование полиморфных участков генов, кодирующих компоненты систем липидного метаболизма, РААС, гемостаза, которые играют ключевую роль в процессах, влияющих на целостность и реактивность стенки церебрального сосуда, функцию эндотелия, свертывающие свойства крови. Для анализа выбирали функционально значимые полиморфные участки, расположенные в кодирующей или регуляторной областях генов. Методом «случай-контроль» исследовали ассоциацию с ВМК следующих полиморфных локусов генов: эпсилон-полиморфизм и полиморфизм С-427Т гена АРОЕ, полиморфизм С-249Т гена FGB, полиморфизм T495G гена LPL, полиморфизм I/D гена АСЕ, полиморфизм G-1903A гена СМ А, полиморфизм С667Т гена MTHFR, полиморфизм -С7351Т гена tPA. На первом этапе работы определяли возможную связь с ВМК носительства отдельных аллелей и генотипов исследуемых полиморфизмов. На втором этапе исследования проведен поиск генетических факторов риска заболевания путем установления ассоциации с ВМК сочетаний аллелей полиморфных локусов исследуемых генов с использованием программного обеспечения APSampler.

В результате проведенного исследования установлен статистически значимый вклад в риск развития ВМК отдельных аллелей исследуемых полиморфизмов и их сочетаний. Наиболее значимые результаты были получены для эпсилон-полиморфизма гена АРОЕ (табл. 1).

В сравнении со здоровыми индивидами, у больных ВМК наблюдалась меньшая частота аллеля е2 гена АРОЕ (8,7 % против 23,9 %) (р<0,0001; OR=0,30; 95 % CI: 0,17-0,53), носительства аллеля е2 (15,9 %

против 36,9 %) (р=0,001; OR=0,32; 95 % Cl: 0,17-0,62), носительства генотипа е2/е2 (1,4 % против 10,9 %) (р=0,004; OR=0,12; 95 %CI: 0,03-0,51).

Для аллелей е4 и еЗ гена АРОЕ наблюдалась позитивная ассоциация с ВМК. Так, частота аллеля е4 была значимо выше в общей группе больных ВМК в сравнении с контрольной группой (12,7 % против 5,5 %) (р = 0,03; OR = 2,5; 95 % CI: 1,14 - 5,45). Количество носителей е4 также было больше в группе больных в сравнении с группой контроля (23,2 % против 6,8 %) (р = 0,002; OR = 4,10; 95 % 01:1,57 -10,68), равно как и носи-тельство генотипа еЗ/е4 (18,1 % против 6,8 %) (р=0,04; OR=3,01; 95 % Cl: 1,13 - 7,94) и аллеля еЗ (р = 0,05; OR=2,54; 95 % Cl: 1,02 - 6,30).

После разделения обследуемой группы по тендерному признаку про-тективный эффект наблюдался для мужского пола, но не для женщин. Так, среди мужчин частота аллеля е2 была меньше в группе больных в сравнении с контрольной (7,3 % против 31,6 %) (р < 0,0001; OR = 0,17; 95 % CI: 0,08 - 0,36), также как и количество носителей аллеля е2 (13,4 % против 50 %) (р = 0,0001; OR = 0,15; 95 % CI: 0,06 - 0,38) и количество носителей генотипа е2/е2 (1,2 % против 13,1 %) (р = 0,01; OR = 0,08; 95 % CI: 0,01 - 0,55). Кроме того, количество носителей генотипа е2/еЗ было значимо меньше среди больных-мужчин (8,6 % против 31,6 %) (р = 0,002; OR = 0,20; 95 % CI: 0,07 - 0,55) в сравнении с контрольной группой. Количество носителей аллеля еЗ среди больных-мужчин было больше, чем в контрольной группе (93,9 % против 81,6 %) (р = 0,05; OR = 3,48, 95 % CI: 1,08 - 11,21). Для женщин различий в распределении аллелей и генотипов эпсилон-полимофизма гена АРОЕ между больными и здоровыми не наблюдалось (табл. 1).

Учитывая возможную зависимость взаимосвязи эпсилон-полиморфизма АРОЕ с ВМК от возраста (Kokubo Y., 2000; Chowdhury А.Н., 2001), мы провели исследование распределения носительства аллелей и генотипов данного полиморфизма в разных возрастных группах, для чего каждая из них (больные и здоровые) были разделены на 2 подгруппы: менее 70 лет и 70 и более лет. У лиц моложе 70 лет установлено, что частота аллеля е2 в группе больных была в 2,6 раза ниже, чем в контрольной (8,9 % против 23,5 %) (р = 0,001; OR = 0,32, 95 % CI: 0,17 - 0,60). Количество носителей аллеля е2 среди больных значимо меньше (16,1 % против 34,7 %) (р = 0,012; OR = 0,36; 95 % CI: 0,17 - 0,71), также как и количество носителей генотипа е2/е2 (1,7 % против 12,2 %) (р = 0,008; OR = 0,12; 95 % Cl:0,028 - 0,56). Количество носителей еЗ среди больных было больше, чем контрольной группы (р = 0,04; OR = 3,09, 95 % CI: 1,14 - 8,33). В возрастной категории 70 и старше лет, кроме негативной ассоциации с ВМК аллеля е2 (7,5 % против 25 %, р = 0,045; OR = 0,24, 95 % CI: 0,06 - 0,88), наблюдали также позитивную ассоциацию аллеля е4 с ВМК (15 % против 2,1 %) (р = 0,044; OR = 8,29; 95 % CI: 1,2 - 54,3).

Таблица 1

Частоты аллелей и генотипов £-полиморфизма гена АРОЕ у больных ВМК якутской этнической принадлежности и в контрольной группе

Аллели 1 генотипы Группа больных л=138 абс.(%) Группа контроля л=73 абс.(%) р* при сравнении частот 0Я (95% С1) для значимых различий Группа больных (муж.) п=82 абс./%) Группа контроля (муж.) п=38 абс.(%) р* при сравнении частот ОЩВ5% С1) для значимых различий Групла больных (жен.) п=56 абс.(%) Группа контроля (жен.) п=35 абс.(%) р*при сравнении частот

Аллели, число(%)

е2 24 (8,7) 35 (23,9) <0,0001 0,30 (0,17-0,53) 12 (7,3) 24(31,6) <0,0001 0.17 (0,08-0,36) 12(10,7) 11 (15,7) нз

£3 217(78,6) 103(70,6) нэ 130 (79,3) 49 (64,5) 0,02 2,11 (1,16-3,84) 87(77,7) 54(77,1) нз

£4 _, 35 (12,7) 8(5,5) 0,03 2,54 (1,14-5,45) 22 /13,4) 3 (3,9) 0,02 3,77 (1,16-12,18) 13(11,6) 5(7,1) нз

Аллели,число (%) носителей

с2 22(15,9) 27 (36,9) 0,001 0,32 (0,17-0,62) 11 (13,4) 19 (50) 0,0001 0,15 (0,08-0,38) 11 (19,6) 8 (22,9) нз

еЗ 129 (93,5) 62 (84,9) 0,05 2,54 (1,02-6,30) 77 (93,9) 31 (81,6) 0,05 3,48 (1,08-11,21) 52 (92,9) 31 (88,6) нз

е4 32 (23,2) 5(6,8) 0,002 4,10 (1,57-10,68) 21 (25,6) 1(2,6) 0,002 12,74 (2,07-76,84) 11 (19,6) 4(11,4) нз

Генотипы число (%) носителей

е2/е2 2(1,4) 8(10,9) 0,004 0,12 (0,03-0,51) 1 (1,2) 5(13,1) 0,01 0,08 (0,01-0,55) 1 (1,8) 3 (8,6) нз

е2/еЗ 16(11,6) 16(21,9) нз 7 (8,6) 12(31,6) 0,002 0,20 (0,07-0,55) 9(16,1) 4(11,4) нз

е2/е4 4 (2,9) 3(4,1) нз 3 (3,7) 2 (5,3) нз 1 (1,8) 1 (2,9) нз

еЗ/еЗ 88 (63,8) 41 (56,2) нз 53 (64,3) 18(47,4) нз 35 (62,5) 23 (65,7) нз

еЗ/Е4 25(18,1) 5 (6,8) 0,04 3,01 (1,13-7,94) 17(20,7) 1 (2,6) 0,01 9,68 ((,56-58,78) 8/14,3) 4(11,4) нз

е4/е4 3 (2,2) 0 нз 1 (1,2) 0 нз 2 (3,6) 0 нз

* По двустороннему критерию Фишера.

В таблице 2 представлены все обнаруженные нами значимые ассоциации аллелей и генотипов исследованных полиморфных участков генов с ВМК. Помимо описанных выше ассоциаций с эпсилон-полиморфизмом гена АРОЕ (в общих фуппах и у мужчин), выявлены также, с меньшим уровнем значимости, ассоциации с полиморфизмами T495G гена LPL (у женщин), С667Т гена MTHFR (у мужчин) и -С7351Т гена tPA (у мужчин). В целом полученные данные свидетельствуют о тендерных различиях в факторах генетической предрасположенности к ВМК. При этом генетический компонент как фактор риска ВМК сильнее проявляется у мужчин. Однако в случае полиморфизма T495G гена LPL значимые ассоциации выявлены только для женщин, для которых носительство генотипа G/G является фактором риска ВМК.

Таблица 2

Сводные результаты выявленных ассоциаций с риском ВМК аллелей и генотипов полиморфных участков гена АРОЕ (эпсилон-полиморфизм), T495G гена LPL, С667Т гена MTHFR, -С7351Т гена tPA

Полиморфизм, ген Аллели, генотипы | р* при сравнении частот | OR(95%CI)

Носительство аллелей и генотипов

Эпсилон гена АРОЕ Общие группы

е2 0,001 0,30 (0,17-0,62)

еЗ 0,05 2,54(1,02-6,30)

е4 0,002 4,10(1,57-10,68)

е2/£2 0,004 0,12(0,03-0,51)

еЗ/Е4 0,04 3,01 (1,13-7,94)

Мужчины

е2 0,0001 0,15(0,06-0,38)

еЗ 0,05 3,48 (1,08-11,21)

е4 0,002 12,74 (2,10-76,84)

£2/е2 0,012 0,08 (0,01-0,55)

гШЪ 0,002 0,20 (0,07-0,55)

еЗ/Е4 0,01 9,68(1,56-58,80)

Т495в гена Женщины

G/G 0,04 5,80 (0,87-37,38)

Т 0,04 0,00 (0,0-0,8)

Частоты аллелей

Элсилон-полиморфизм гена АРОЕ Общие группы

е2 <0,0001 0,30(0,17-0,53)

е4 0,03 2,54(1,14-5,45)

Мужчины

£2 <0,0001 0,17(0,08-0,36)

£3 0,02 2,11 (1,16-3,84)

£4 0,02 3,77 (1,16-12,18)

С667Т гена МГНРЯ Мужчины

с 0,04 2,19(1,10-4,38)

т 0,04 0,46 (0,20-0,89)

-С7351Т гена 1РА Мужчины

с 0,03 1,89 (1,06-3,37)

т 0,03 0,53 (0,29-0,94)

* По двустороннему критерию Фишера.

Не выявлено значимых ассоциаций с риском ВМК полиморфизмов генов Гвб, АСЕ и СМА, а также с другого полиморфизма АРОЕ - участка С-427Т в промоторной области гена.

На втором этапе исследования проведен анализ ассоциации аллель-ных сочетаний исследуемых полиморфизмов с риском ВМК. В таблице 3 представлены выявленные с помощью алгоритма АР8атр1ег биаллельные сочетания аллелей исследованных генов, большая часть которых содержит аллели эпсилон-полиморфизма АРОЕ. При этом, в полном соответствии с результатами первого этапа исследования, аллель е2 входит в состав лротективного, тогда как е4 или еЗ - в состав предрасполагающих к развитию ВМК биаллельных сочетаний.

Кроме аллелей эпсилон-полиморфизма гена АРОЕ, в состав выявленных биаллельных сочетаний входят аллели полиморфных участков генов Ш., ¿РД МТНРЯ и СМА. Интересно, что 1РА -С7351 формирует предрасполагающие к ВМК сочетания как с аллелем еЗ, так и с е4. То же справедливо и для аллеля МТНРР С677.

Важно отметить, что при анализе на первом этапе исследования аллели полиморфного участка Т495С /Л были значимо ассоциированы с ВМК, но только у женщин, а полиморфных участков -С7351Т гена fРА и С667Т гена МТНРИ - только у мужчин (см. табл. 2). Комплексный анализ с помощью алгоритма АРБатр1ег позволил выявить участие аллелей этих генов в формировании предрасположенности к ВМК без разделения по полу, но только в составе сочетаний. При этом данные о том, какой аллель того или иного полиморфного участка ассоциирован с ВМК позитивно, а какой - негативно, находятся в полном соответствии при обоих типах анализа.

Единственный полиморфный участок, для которого ассоциация была показана только в составе биаллельных сочетаний - это С-1903А СМА. Всего выявлено три сочетания с аллелями участка 6-1903А СМА, что свидетельствует об устойчивом, хотя и небольшом вкладе этого полиморфизма в развитие ВМК. Эти данные позволяют включить в число генов, ассоциированных с ВМК, еще и ген СМА.

В целом выявленные ассоциации с риском ВМК попарных аллельных сочетаний, несущих аллели эпсилон-полиморфизма гена АРОЕ, Т495в гена 1-Р1-, С667Т гена МГНРЯ, -С7351Т гена ¡РА и в-1903А гена СМА, в сопоставлении с проведенным в первой части исследования анализом ассоциации заболевания с одиночными аллелями, свидетельствует в пользу аддитивного вклада этих генов в формирование предрасположенности к ВМК.

Учитывая ключевую роль белка аполипопротеина Е в механизмах повреждения и регенерации нейронов, а также опубликованные данные о взаимосвязи между носительством аллеля е4 гена АРОЕ и госпитальной летальностью от ВМК (МсСаггоп М., 2003), проведено исследование возможного вклада всех исследуемых полиморфизмов в течение заболевания.

Таблица 3

Выявленные с помощью алгоритма АР8атр1ег аллельные сочетания полиморфизмов эпсилон- и АРОЕ, Т4956 1Р1, С-1903А СМ А, С667Т МТНРЯ, -С7351Т /РД , ассоциированные с ВМК*

Аллели и аллельные сочетания Больные ВМК абс. (%)** Контрольная группа абс. (%)" Р* при сравнении частот ОЯ (С1 95 %)

АРОЕ 12 1-Р1- Т495 18(13,8) 27 (37,5) 0,00014 0,27(0,13-0,53)

АРОЕЕ4 ¡РА -С7351 28 (22,2) 4 (6,9) 0,007 3,86(1,28-11,58)

АРОЕеА мтнт С677 21 (23,3) 4(7,1) 0,008 3,96(1,28-12,23)

АРОЕ ЕЗ ¡РА -С7351 113(89,7) 45 (77,6) 0,027 2,51 (1,08-5,83)

АРОЕ £3 МТНРЯ С677 83 (92,2) 45 (80,3) 0,033 2,89 (1,05-7,99)

АРОЕ ЕЗ СМАв-1903 119(88,8) 55 (76,4) 0,017 2,45(1,14-5,26)

СМ А 0-1903 ¡РА -С7351 114(91,2) 60(81,1) 0,033 2,41 (1,03-5,65)

СМА-1903А МТНРЯ 677Т 11 (12,3) 18(24,6) 0,034 0,43 (0,18-0,98)

* По одностороннему критерию Фишера. ** От числа типированных по этим аллелям.

Для сравнительного анализа распределения аллелей и генотипов исследуемых полиморфизмов в зависимости от исхода ВМК обследуемую группу больных разделили на две подгруппы: с благоприятным (п = 119) и с летальным исходом (п = 19). В результате исследования статистически значимой ассоциации аллельного полиморфизма исследуемых генов с исходом заболевания не установлено.

Проведен сравнительный анализ распределения аллелей и генотипов исследуемых полиморфных локусов между группами больных с гематомами глубинной локализации (медиальные и латеральные гематомы) (п = 83) и с субкортикальными кровоизлияниями (п = 34). Значимых ассоциаций определенных аллелей и генотипов с гематомами той или иной локализации между обследуемыми группами не наблюдали. Таким образом, не установлено взаимосвязи между носительством вариантов исследуемых генотипов ни с локализацией гематомы, ни с исходом ВМК в якутской этнической группе.

В целом проведенное нами исследование указывает на то, что предрасположенность к спонтанным ВМК в якутской этнической группе формируется совокупностью генетических и модифицируемых факторов. Вклад в риск развития заболевания вносят артериальная гипертония и, в меньшей степени, злоупотребление алкоголем, а также факторы генетической

предрасположенности, наиболее значимым из которых является эпсилон-полиморфизм гена АРОЕ. Течение заболевания и исход спонтанных ВМК зависят от особенностей кровоизлияния, возникающих в дебюте заболевания, и не зависят от исследованных полиморфизмов генов РвВ, АРОЕ, ЦРЦ АСЕ, СМА, МТНРЙ, ¡РА.

ВЫВОДЫ

1. Анализ госпитальной структуры острых нарушений мозгового кровообращения по геморрагическому типу показал, что средний аозраст больных составляет 54,8±13,02 года, возраст больных мужского пола меньше, чем больных женского пола. Наиболее распространенной формой данной патологии являются спонтанные внутримозговые кровоизлияния, составляющие 80,8 % случаев и характеризующиеся летальностью преимущественно в трудоспособном возрасте (57 [51; 66] лет). Средний возраст больных внутримозговыми гематомами не имел отличий по тендерному и этническому признакам.

2. Модифицируемыми факторами риска развития спонтанных внут-римозговых гематом среди представителей европеоидной расы является артериальная гипертония, а среди представителей коренного этноса монголоидной расы - артериальная гипертония и злоупотребление алкоголем.

3. Прогностически значимыми факторами риска летального исхода спонтанных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации являются большой объем кровоизлияния, наличие осложнений в виде прорыва крови в желудочки мозга и в субарахноидальное пространство, острой окклюзионной гидроцефалии, смешанная локализация гематомы. Повышение числа лейкоцитов в общем анализе крови и уровня глюкозы сыворотки, низкий балл по шкале Глазго и Скандинавской шкале, высокий балл по шкале МНББ в дебюте заболевания являются предикторами летального исхода. Установлено, что немодифицируемые факторы -пол, возраст и этническая принадлежность, не вносят вклада в увеличение риска летального исхода заболевания.

4. При сравнении в общих группах больных спонтанными внутримозговыми кровоизлияниями и здоровых якутской этнической принадлежности частот носительства аллелей и генотипов генов АРОЕ (эпсилон-полиморфизм и полиморфизм С-427Т), РбВ (полиморфизм С-249Т), /.Р/. (полиморфизм Т495С), АСЕ (полиморфизм 1ЛЭ), СМА (полиморфизм 6-1903А), ¡РА (полиморфизм -С7351Т), /ИТНРР (полиморфизм С667Т) значимые различия наблюдали только для эпсилон-полиморфизма гена АРОЕ. Аллель е2 является протективным фактором в отношении риска заболевания, аллели е4 и еЗ - предрасполагающими к заболеванию.

5. Выявлены тендерные различия в предрасположенности к ВМК у якутов: для мужчин установлена ассоциация с риском заболевания эпсилон-полиморфизма гена АРОЕ, полиморфизмов С667Т гена МТНРИ и С-7351Т ¿РА, для женщин - ассоциация с заболеванием полиморфизма Т495С гена 1Р1.

6. Комплексный анализ ассоциации аллельных сочетаний исследуемых полиморфизмов с риском внутримозговых кровоизлияний в общих группах больных спонтанными внутримозговыми кровоизлияниями и здоровых якутской этнической принадлежности выявил биаллельные сочетания, включающие аллели эпсилон-полиморфизма гена АРОЕ, Т495С гена ¡.РЦ С667Т гена МТНГЯ, -С7351Т гена ¡РА и С-1903А гена СМА, носитель-ство которых более значимо ассоциировано с риском заболевания, чем носительство одиночных аллелей. Носительство биаллельных сочетаний £4 АРОЕ и -С7351 (РД е4 АРОЕ и С677 МТНРЯ, еЗ АРОЕ и -С7351 (РА, сЗ АРОЕ и С677 МТНРЯ, еЗ АРОЕ и 0-1903 СМА, С-1903 СМА и -С7351 (РА позитивно ассоциировано с риском заболевания. Для носительства биаллельных сочетаний е2 АРОЕ и Т495 1Р1, 677Т МШРЯ и -1903А СМА установлена негативная ассоциация с заболеванием.

7. Вклада исследованных полиморфизмов генов АРОЕ (эпсилон-полиморфизм и полиморфизм С-427Т), Р(ЗВ (полиморфизм С-249Т), ¿Р/. (полиморфизм Т4950), АСЕ (полиморфизм 1ЛЭ), СМА (полиморфизм С-1903А), МГНРЯ? (полиморфизм С667Т), ?РД (полиморфизм -С7351Т) в особенности течения заболевания, включая локализацию внутримозговой гематомы и исход заболевания, не установлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для совершенствования помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Республике Саха (Якутия) необходимо создание Регионального сосудистого центра и первичных сосудистых отделений, осуществляющих современные методы диагностики, лечения и профилактики инсульта.

2. С целью снижения заболеваемости спонтанными внутримозговыми кровоизлияниями необходимо проведение комплекса мероприятий по борьбе с факторами риска заболевания (артериальной гипертензией и злоупотреблением алкоголем), включающего ресурсы средств массовой информации.

3. Идентификация генетических маркеров риска спонтанных внутри-мозговых кровоизлияний должна стать основой создания нового персонифицированного метода профилактики заболевания. При обследовании больных якутской этнической принадлежности, имеющих факторы риска инсульта, целесообразно проводить генетическое тестирование по аллелям эпсилон-полиморфизма гена АРОЕ, а также полиморфизмов Т495С гена ¡-РЦ 0-1903А гена СМА, С667Т гена МТНРР, -С7351Т гена ¿Р4 для выявления групп высокого риска развития спонтанных внутримозговых кровоизлияний.

4. Данные о наличии установленных генетических маркеров риска спонтанных внутримозговых кровоизлияний необходимо использовать при проведении первичной и вторичной профилактики инсульта с учетом этнической принадлежности больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чугунова С А., Николаева Т.Я., Фарафонова E.H. Геморрагический инсульт: клиническая и нейровизуализационная характеристика исходов: сб. науч. тр. «Якутская неврология на рубеже веков». Якутск, 2003. С. 3943.

2. Чугунова С.А., Николаева Т.Я., Фарафонова E.H. Клинико-нейро-визуализационные сопоставления исходов геморрагического инсульта: тез. X Российско-Японского международ, мед. симп. Якутск, 2003. С. 331.

3. Чугунова С.А., Николаева Т.Я., Кузьмина З.М. и др. Клинико-нейровизуализационные сопоставления паренхиматозных и паренхима-тозно-вентрикулярных кровоизлияний: материалы науч.-практ. конф. «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии на Крайнем Севере». Якутск, 2004, С. 87-88.

4. Чугунова С.А., Николаева Т.Я., Парфенов М.Г. и др. Полиморфизм генов аполипопротеина Е, бета-фибриногена и химазы у якутов с геморрагическим и ишемическим инсультами //Якутский мед. журн. Прил. №1. 2005. №1(9). С. 66-67.

5. Чугунова С.А., Кузьмина З.М., Фарафонова E.H. Геморрагический инсульт: особенности клинического течения и исходы: материалы науч,-практ. конф. «Проблемы оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе в Республике Саха (Якутия)». Якутск, 2006, С. 19-22.

6. Фаворова О.О., НиколаеваТ.Я., Чугунова С.А. и др. Вклад генетических факторов в развитие артериальной гипертонии при разных типах инсульта у якутов // Кардиолог, вестн. 2007. Т. 2, N21. С. 22-26.

7. Чугунова С.А., Николаева Т.Я., Фарафонова E.H. Анализ данных компьютерной томографии при геморрагических формах инсульта //Дальневосточ. мед. журн. 2007, №4, С. 51-53.

8. Николаева Т.Я., Чугунова С.А., Парфенов М.Г. и др. Генетическая предрасположенность к артериальной гипертонии при разных типах инсульта у якутов: материалы II Рос. междунар. конгр. «Цереброваскулярная патология и инсульт» // Журн. неврологии и психиатрии. Прил. СПб, 2007. С. 226.

9. Чугунова С.А., Николаева Т.Я., Фарафонова E.H. Геморрагический инсульт: современное состояние проблемы и перспективы изучения //Якутский мед. журн. 2007, №2(18). С. 60-63.

10. Чугунова С.А., Николаева Т.Я. Предикторы летального исхода при геморрагическом инсульте: материалы межрегион, науч.-практ. конф. «Сердечно-сосудистая патология в арктическом регионе России. Фундаментальные и прикладные аспекты», Якутск, 2008. С.101-103.

11. Чугунова С.А., Николаева Т.Я. Структура геморрагических форм острых нарушений мозгового кровообращения в различных этнических группах: материалы межрегион, науч.-практ. конф. «Современные аспекты эпидемиологии, диагностики и лечения неврологических заболеваний на Севере». Якутск, 2008. С. 38-40.

12. Парфенов М.Г., Чугунова С.А., Судомоина М.А. и др. Генетическая гетерогенность артериальной гипертензии, предшествующей развитию ишемического и геморрагического инсультов II Молекулярная медицина. 2008, №2. С. 55-60.

13. Чугунова С.А., Судомоина М.А., Николаева Т.Я. и др. Полиморфизм некоторых генов системы гемостаза и геморрагический инсульт у якутов II Якутский мед. журн. 2009, № 2(26). С. 105-107.

14. Николаева Т.Я., Чугунова С.А. Госпитальная летальность при геморрагическом инсульте: тр. Национал, конгр. «Неотложные состояния в неврологии» / Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. М., 2009. С. 320.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония.

ВМК - внутримозговое кровоизлияние.

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка.

жк - желудочковое кровоизлияние.

ЗА - злоупотребление алкоголем.

ИМ - инфаркт миокарда.

ИМТ - индекс массы тела.

КГ - компьютерная томография.

МРТ - магнитно-резонансная томография.

OHMK - острое нарушение мозгового кровообращения.

ООГ - острая окклюзионная гидроцефалия.

ПДРФ - полиморфизм длины рестрикционных фрагментов.

пнмк - преходящее нарушение мозгового кровообращения.

ПЦР - полимеразная цепная реакция.

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система.

САК - субарахноидальное кровоизлияние.

сд - сахарный диабет.

СПОН - синдром полиорганной недостаточности.

цвз - цереброваскулярные заболевания.

ФР - фактор риска.

ЯНЦ кмп ■ - Якутский научный центр комплексных медицинских проблем.

АСЕ - ангиотензин-превращающий фермент

(angiotensin converting enzyme).

АроЕ - аполипопротеин Е (apolipoprotein).

CI - доверительный интервал (confidence interval).

CMA - химаза (chymase).

LPL - липопротеинлипаза (lipoprotein lipase).

MTHFR - метилентетрагидрофолатредуктаза

(methylenetetrahydrofolate reductase).

NIHSS - шкала инсульта Американского Национального института

здоровья (National Institutes of Health (NIH) Stroke Scale).

OR - отношение шансов (odd ratio).

SNPs - однонуклеотидные полиморфизмы

(single nucleotide polymorphisms).

FGB - фибриноген (fibrinogen).

tPA - активатор тканевого плазминогена

(tissue plasminogen activator).

ЧУГУНОВА САРГЫЛАНА АФАНАСЬЕВНА

КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СПОНТАННЫХ ВНУТРИМОЗГОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15.04.09. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial. Бумага SvetoCopi. Усп. п. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,1. Тираж 100. Заказ 3/8.

Отпечатано в РИО ИГИУВа. 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. 46-69-26 E-mail: igiuvpress@yandex.ru E-mail: igiuvpressAN@yandex.ru

Актуальность темы. Геморрагические формы острых нарушений мозгового кровообращения являются одной из наиболее тяжелых патологий сосудистых поражений головного мозга. К наиболее распространенной форме из этой группы относится спонтанное внутримозговое кровоизлияние (ВМК). Для ВМК характерны высокий уровень летальности и инвалидизации, возникновение в более молодом возрасте, чем при ишемическом инсульте [8, 24]. В России в последнее время регистрируется увеличение доли геморрагических острых нарушений мозгового кровообращения в общей структуре инсульта [8]. В Сибири по направлению с юга на север, с запада на восток заметно увеличивается доля данной патологии [38]. В Республике Саха (Якутия) доля больных с геморрагическим инсультом в общей структуре острых нарушений мозгового кровообращения почти в два раза больше, чем в среднем по России [21, 35], что, по-видимому, связано с определенными социальными, демографическими, климатическими и другими факторами. В регионе по данным патологоанатомических исследований за последние два десятилетия наблюдается значительный рост удельного веса геморрагических форм инсульта в структуре летальных исходов. Установлена тенденция «омоложения» кровоизлияний в мозг с летальным исходом [4].

Принимая во внимание тяжесть клинических проявлений и высокую летальность вследствие ВМК, особое значение имеют исследования, направленные на выявление факторов, влияющих на развитие и течение заболевания. Самым многообещающим путем в данном направлении для клинической медицины может быть выявление генетических факторов, ответственных за возникновение ВМК [221]. При анализе генетических ассоциаций с заболеванием принципиально важным является учет этнической принадлежности обследуемых лиц, поскольку частоты конкретных аллелей изучаемых генетических маркеров могут существенно различаться в различных популяциях [244]. Это может явиться причиной того, что в некоторых этнических группах не удается выявить факторы генетической предрасположенности к заболеванию, ранее обнаруженные у других народностей. Таким образом, существует очевидная необходимость проведения генетических исследований с учетом этнической принадлежности обследуемых. В якутской популяции изучение вклада ряда полиморфных генов в развитие заболевания целесообразно из-за высокой генетической гомогенности данного этноса [37].

Общепринятым методом изучения генетической предрасположенности к мультифакториальным полигенным заболеваниям, к которым относится ВМК, является исследование полиморфных локусов генов, предположительно вносящих вклад в развитие заболевания (генов-кандидатов) [51]. Развитие полигенных заболеваний обусловлено вкладом многих независимо действующих и/или взаимодействующих полиморфных генов. Поэтому одним из принципиально важных путей установления природы генетической предрасположенности к таким заболеваниям, в том числе и к ВМК, становится сочетанный анализ ассоциации с заболеванием носительства аллелей и генотипов различных генов-кандидатов, полиморфизм каждого из которых исследован у одних и тех же индивидов [6].

Исследований по изучению потенциальной роли генов в развитии ВМК на сегодняшний день немного [237]. Некоторые авторы считают ВМК наиболее удобной моделью среди всех типов инсульта для генетических исследований в силу того обстоятельства, что данное заболевание характеризуется точностью фенотипических проявлений и в некоторых случаях - убедительными доказательствами генетической этиологии [221]. Исходя из современных представлений о патогенезе данного заболевания, для ВМК представляет интерес анализ возможного вклада в развитие заболевания тех генов, белковые продукты которых вовлечены в процессы, влияющие на целостность и реактивность стенки церебрального сосуда, функцию эндотелия, свертывающие свойства крови.

Поиск ассоциации с ВМК в большинстве исследований проводили по небольшому числу полиморфных участков генов-кандидатов; кроме того, при изучении генетической предрасположенности в группу исследования часто включали разные клинические формы геморрагических острых нарушений мозгового кровообращения, без учета этиологических и патогенетических факторов. Однако в последнее время пришло понимание, что исследования генетической предрасположенности к инсульту требуют тщательного фенотипирования, так как большинство аллелей риска, вероятно, способствуют развитию определенных подтипов заболевания [99]. Исходя из сказанного, представлялось целесообразным провести одновременное изучение панели полиморфных генетических маркеров риска развития и особенностей течения ВМК в клинически однородной группе с учетом этнической принадлежности больных.

Вышеизложенное определило цели и задачи настоящего исследования.

Цель работы - установить факторы риска развития и особенности клинического течения спонтанных внутримозговых кровоизлияний с учетом генетической предрасположенности в условиях Республики Саха (Якутия) для совершенствования критериев формирования групп повышенного риска и прогнозирования исхода заболевания.

Задачи исследования:

1. Провести анализ структуры острых нарушений мозгового кровообращения по геморрагическому типу с учетом пола, возраста и этнической принадлежности.

2. Изучить частоту основных факторов риска инсульта в группах больных спонтанными внутримозговыми кровоизлияниями и в контрольной группе, выявить факторы, ассоциированные с риском заболевания.

3. Провести анализ клинических характеристик спонтанных внутримозговых кровоизлияний в остром периоде заболевания и установить факторы его летального исхода.

4. Исследовать генетическую предрасположенность к спонтанным внутримозговым кровоизлияниям, анализируя ассоциацию заболевания с аллельным полиморфизмом локусов гена АРОЕ (эпсилон-полиморфизм и полиморфизм С-427Т), гена FGB (полиморфизм С-249Т), гена LPL полиморфизм T495G), гена АСЕ (полиморфизм I/D), гена СМА (полиморфизм G-1903A), гена tPA (полиморфизм -С7351Т), гена MTHFR (полиморфизм С667Т) в якутской этнической группе.

5. Провести анализ ассоциации между аллельным полиморфизмом изучаемых генов и особенностями клинического течения спонтанных внутримозговых кровоизлияний в якутской этнической группе.

Научная новизна. Впервые изучена госпитальная структура геморрагических форм острых нарушений мозгового кровообращения с учетом пола, возраста, этнической принадлежности в условиях экстремального климата Якутии. Проведена сравнительная характеристика факторов риска спонтанных ВМК среди монголоидной расы (на примере якутов) и европеоидной расы.

Впервые проведен комплексный клинический и молекулярно-генети-ческий анализ факторов риска развития и исхода спонтанных внутримозговых кровоизлияний в фенотипически и этнически однородной группе. Показано, что предрасположенность к заболеванию у якутов формируется совокупностью генетических и модифицируемых факторов. Вклад в риск развития заболевания вносят артериальная гипертония и, в меньшей степени, злоупотребление алкоголем, а также факторы генетической предрасположенности, влияющие на липидный обмен, свертывание крови, регулирование артериального давления.

Впервые изучены клинические особенности спонтанных внутримозговых кровоизлияний в условиях Якутии. Показано, что течение и исход заболевания зависят от особенностей кровоизлияния, возникающих в дебюте заболевания, и не зависят от исследованных генетических полиморфизмов и наличия немодифицируемых факторов риска инсульта.

Практическая значимость. Данные о госпитальной структуре острых нарушений мозгового кровообращения по геморрагическому типу, полученные в настоящем исследовании, были использованы при составлении паспорта Республики Саха (Якутия) для участия в федеральной программе «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями» и открытия Регионального сосудистого центра в городе Якутске. Данные об особенностях клинического течения и исходах заболевания позволили определить необходимые виды и объемы специализированной помощи данной категории больных, в том числе нейрохирургической.

Результаты исследования факторов риска спонтанных внутримозговых кровоизлияний позволят создать комплексную программу профилактики, учитывающую наличие модифицируемых факторов и факторов генетической предрасположенности к заболеванию. На основе идентификации генетических маркеров риска станет возможным внедрение в медицинскую практику новой технологии прогноза заболевания — ДНК-диагностики предрасположенности к спонтанным внутримозговым кровоизлияниям.

Внедрение результатов работы в медицинскую практику позволит уменьшить заболеваемость и летальность от спонтанных внутримозговых кровоизлияний. Совершенствование критериев формирования групп повышенного риска с учетом генетической предрасположенности позволит улучшить эффективность профилактических мероприятий.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу кафедры неврологии и психиатрии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики медицинского института Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова. Основные положения и результаты диссертации используются в практической деятельности Республиканской больницы № 2 - Центра экстренной медицинской помощи города Якутска.

Положения, выносимые на защиту:

1. В Республике Саха (Якутия) в госпитальной структуре геморрагических форм инсульта преобладают спонтанные внутримозговые кровоизлияния, характеризующиеся тяжелым клиническим течением, летальностью преимущественно в трудоспособном возрасте.

2. Предрасположенность к развитию внутримозговых кровоизлияний у якутов формируется совокупностью модифицируемых факторов (артериальной гипертензией и злоупотреблением алкоголем) и факторами генетической предрасположенности, наиболее значимым из которых является эпсилон-полиморфизм гена АРОЕ, участвующий в липидном метаболизме. Кроме того, в формирование предрасположенности к спонтанным внутримозговым кровоизлияниям вносят вклад гены, кодирующие компоненты систем свертывания крови, регулирования артериального давления и гомоцистеинового обмена.

3. Определяющими факторами, влияющими на увеличение риска летального исхода заболевания, являются объем и локализация внутримозговой гематомы, наличие осложнений в виде прорыва крови в ликворопроводящие пути и острой окклюзионной гидроцефалии. Влияния факторов тендерного признака и возраста на риск летального исхода внутримозговых кровоизлияний не установлено. Не установлено ассоциации между особенностями клинического течения спонтанных внутримозговых кровоизлияний, включая локализацию внутримозговой гематомы и исход заболевания, с исследованными аллельными полиморфизмами генов АРОЕ, FGB, СМА, LPL, tPA, MTHFR, АСЕ у якутов.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме по медицинскому обмену (Якутск, 2003), региональной научно-практической конференции «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии на Крайнем Севере» (Якутск, 2004), международной научно-практической конференции «Проблемы сохранения генофонда народов Крайнего Севера» (Якутск, 2005), научно-практической конференции «Проблемы оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе в Республике Саха (Якутия)» (Якутск, 2006), II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистая патология в арктическом регионе России. Фундаментальные и прикладные аспекты» (Якутск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты эпидемиологии, диагностики и лечения неврологических заболеваний на Севере» (Якутск, 2008), II научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицинской генетики на Крайнем Севере» (Якутск, 2009), расширенном заседании Ученого совета Якутского научного центра комплексных медицинских проблем СО РАМН и кафедры неврологии и психиатрии медицинского института Якутского государственного университета (Якутск, 2009), научной сессии Академии наук РС(Я) «Научное обеспечение решений ключевых проблем города Якутска» (Якутск, 2009), Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» (Москва, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура. Диссертация изложена на 201 странице и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 8 рисунками, 37 таблицами. Библиография содержит 43 названия работ отечественных и 218 названий работ зарубежных авторов.

170 ВЫВОДЫ

1. Анализ госпитальной структуры острых нарушений мозгового кровообращения по геморрагическому типу показал, что средний возраст больных составляет 54,8± 13,02 года, возраст больных мужского пола меньше, чем больных женского пола. Наиболее распространенной формой данной патологии являются спонтанные внутримозговые кровоизлияния, составляющие 80,8% случаев и характеризующиеся летальностью преимущественно в трудоспособном возрасте (57 [51; 66] лет). Средний возраст больных внутримозговыми гематомами не имел отличий по тендерному и этническому признакам.

2. Модифицируемыми факторами риска развития спонтанных внутримозговых гематом среди представителей европеоидной расы является артериальная гипертензия, а среди представителей коренного этноса монголоидной расы - артериальная гипертензия и злоупотребление алкоголем.

3. Прогностически значимыми факторами риска летального исхода спонтанных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации являются большой объем кровоизлияния, наличие осложнений в виде прорыва крови в желудочки мозга и в субарахноидальное пространство, острой окклюзионной гидроцефалии, смешанная локализация гематомы. Повышение числа лейкоцитов в общем анализе крови и уровня глюкозы сыворотки, низкий балл по шкале Глазго и Скандинавской шкале, высокий балл по шкале NIHSS в дебюте заболевания являются предикторами летального исхода. Установлено, что немодифицируемые факторы — пол, возраст и этническая принадлежность, не вносят вклада в увеличение риска летального исхода заболевания.

4. При сравнении в общих группах больных спонтанными внутримозговыми кровоизлияниями и здоровых якутской этнической принадлежности частот носительства аллелей и генотипов генов АРОЕ (эпсилон-полиморфизм и полиморфизм С-427Т), FGB (полиморфизм С-249Т), LPL (полиморфизм T495G), АСЕ (полиморфизм I/D), СМА (полиморфизм G-1903А), tPA (полиморфизм -С7351Т), MTHFR (полиморфизм С667Т) значимые различия наблюдали только для эпсилон-полиморфизма гена АРОЕ. Аллель е2 является протективным фактором в отношении риска заболевания, аллели е4 и s3 - предрасполагающими к заболеванию.

5. Выявлены тендерные различия в предрасположенности к ВМК у якутов: для мужчин установлена ассоциация с риском заболевания эпсилон-полиморфизма гена АРОЕ, полиморфизмов С667Т гена MTHFR и С-7351Т гена tPA, для женщин - ассоциация с заболеванием полиморфизма T495G гена LPL.

6. Комплексный анализ ассоциации аллельных сочетаний исследуемых полиморфизмов с риском внутримозговых кровоизлияний в общих группах больных и здоровых якутской этнической принадлежности выявил биаллельные сочетания, включающие аллели эпсилон-полиморфизма гена АРОЕ, T495G гена LPL, С667Т гена MTHFR, -С7351Т гена tPA и G-1903A гена СМА, носительство которых более значимо ассоциировано с риском заболевания, чем носительство одиночных аллелей. Носительство биаллельных сочетаний е4 АРОЕ и -С7351 tPA, е4 АРОЕ и С677 MTHFR, еЗ АРОЕ и -С7351 tPA, s3 АРОЕ и С677 MTHFR, гЗ АРОЕ и G-1903 СМА, G-1903 СМА и -С7351 tPA позитивно ассоциировано с риском заболевания. Для носительства биаллельных сочетаний е2 АРОЕ и Т495 LPL, 677Т MTHFR и -1903А СМА установлена негативная ассоциация с заболеванием.

7. Вклада исследованных полиморфизмов генов АРОЕ (эпсилон-полиморфизм и полиморфизм С-427Т), FGB (полиморфизм С-249Т), LPL (полиморфизм T495G), СМА (полиморфизм G-1903А), АСЕ (полиморфизм I/D), MTHFR (полиморфизм С667Т), tPA (полиморфизм -С7351Т) в особенности течения заболевания у якутов, включая локализацию внутримозговой гематомы и исход заболевания, не установлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для совершенствования помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Республике Саха (Якутия) необходимо создание Регионального сосудистого центра и первичных сосудистых отделений, осуществляющих современные методы диагностики, лечения и профилактики инсульта.

2. С целью снижения заболеваемости спонтанными внутримозговыми кровоизлияниями необходимо проведение комплекса мероприятий по борьбе с факторами риска заболевания (артериальной гипертензией и злоупотреблением алкоголем), включающего ресурсы средств массовой информации.

3. Идентификация генетических маркеров риска спонтанных внутримозговых кровоизлияний должна стать основой создания нового персонифицированного метода профилактики заболевания. При обследовании больных якутской этнической принадлежности, имеющих факторы риска инсульта, целесообразно проводить генетическое тестирование по аллелям эпсилон-полиморфизма гена АРОЕ, а также полиморфизмов T495G гена LPL, G-1903A гена СМА, С667Т гена MTHFR, -С7351Т гена tPA для выявления групп высокого риска развития спонтанных внутримозговых кровоизлияний.

4. Данные о наличии установленных генетических маркеров риска спонтанных внутримозговых кровоизлияний необходимо использовать при проведении первичной и вторичной профилактики инсульта с учетом этнической принадлежности больных.