Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико - генеалогическая характеристика неврогенных обмороков у детей и подростков

2 5 - : о ,,

'•Министерство здравоохранения РСФСР

Казанский государственный институт усовершенствования врачей им.В.И.Ленина

На правах рукописи

Гайнетдинова Дина Дамировна

Клинико - генеалогическая характеристика неврогенных обмороков у детей и подростков

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Казань - 1993

, Д'' У у'с)

Работа выполнена в Казанском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. С.В.Курашова, на кафедре невропотологии, нейрохирургии и медицинской генетики.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор М.Ф.Исмагилов Офицальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор Т.В.Матвеева ,

- доктор медицинских наук, профессор О.И.Пикуза Ведущая организация : Российский медицинский университет им. Н.И.Пирогова.

Защита диссертации состоится " УО " ~ /; 1993г.

в 13 часов на заседании специального Сове 4.12.01

при Казанском государственном институте усовершенствования врачей им. В.И.Ленина ( 420012, г.Казань, ул.Комлева.П ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казанского государственного института усовершенствования врачей им. В.И.Ленина.

Автореферат разослан

Учёный секретарь .специализированного Совета , доцент

С.И.Авдонин

т^

¿-¡ПАЯ -><:i БИБЛИОТЕКА ¿i:"

Актуальность работы. Большое внимание исследователей постоянно привлекают проблемы, связанные с неврогенными синко-пальными состояниями, что обусловлено несколькими факторами : широкой распространённостью неврогенных обмороков, особьм значением расстройств сознания для детского возраста, разночтит вость вопросов этиологии и патогенеза. Многообразие причин возникновения неврогенных обмороков, сложность и недостаточная изученность их причинно-следственных отношений резко затрудняют решение вопросов диагностики, возможность коррекции нарушенных функций и предупреждения этой патологии.

Бурное развитие неврологии, появление новых направлений -вегетологии, неврологии неспецифических систем мозга позволило по новому подойти к решению проблемы патофизиологических меха -низмов неврогенных обмороков / Акимов Г.А., Стыкан O.A., 1986 ; Вейн A.M. и соавт., I9ÖI, 1984 ;■ Мажукин В.Н., Яхно H.H. ,1981;

Исследования, посвященные изучению обмороков в детском возрасте, в основном затрагивают вопросы рубрификации, клиники и патогенеза этих состояний / Капелюш З.И., 1975; Коровин A.M.,1973 ; Селиверстова Г.А., 1986 ; Мамцева В.Н., 1989; Рлгтвх. Т.Ш, Gastes G.J.> /Щ Ckrtiex-ß., Уор-

JUjis J.j /&УО Jв Однако, до настоящего времени отсутствуют статистические данные о частоте встречаемости обмороков у да -тей. Слабо освещены механизмы необычного реагирования детей с обмороками на самые различные внешние воздействия. Остаются неясными вопросы взаимоотношения наследственно-конституционных особенностей' организма и экзогенных факторов в. патогенезе вегетативных расстройств при НО, специальных работ, посвящённых изучению роли генетических и средовнх факторов в возникновении НО в доступной нам литературе не встречалось. Перспектива более полного изучения этих и других не менее актуальных вопросов

-г -

открывается при исследовании обморочных пароксизмов в возрастном аспекте.

Цель и задачи исследования . Целью настоящей работы яви-• лось выяснение роли наследственных и средовых факторов в ге -незе НО.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Уточнить распространённость обморочных состояний у детей и подростков школьного возраста.

2. Изучить особенности вегетативного гомеостаза и психовегетативных взаимоотношений у детей и подростков с клиническими вариантами НО.

3. Определить возможное участие генетических механизмов в развитии НО.

4. Оценить значение внешнесредовых факторов в возникновении обмороков.

5. Выявить некоторые особенности сомато-фюлогического развития лиц с НО.

Научная новизна. В работе впервые обобщены результаты клинических и попу."яционных исследований, направленных на изучение синкопальных состояний, и в частности, НО с уточнением их • частоты у лиц детского и юношеского возраста.

Впервые установлена взаимосвязь парасимпатической направленности типа вегетативного реагирования и семейного отягощения вагозависимыми заболеваниями нейрясоматического круга.

Наследственная предрасположенность к НО впервые подтверждена конкретными данными, соответствующими гипотезе полигенного наследования с пороговым эффектом.

Впервые делается вывод о НО как заболевании мультифакто -риальной природы с преимущественным вкладом е его развитие генетических ( наследственно-конституциональных) факторов и

- 3 -

незначительной ролью факторов среды.

Обобщены предрасполагающие к развитию НО сомато-биологи-ческие фенотипы и конституциональные особенности личности ( диспластичность эктодермальных образований, специфическая картина, инвертированный тип личности с высоким уровнем тревожности). ' -

Практическая значимость. Полученные статистические данные популяционной частоты различных форм синкопальньтх состояний, в том числе и НО, позволяют объективно оценить их широкую .рас -пространённость в детской и юношеской выборке.

Результаты исследования генетического фактора риска воз -никновения НО у лиц с отягощённой наследственностью могут быть использованы для ранней профилактики и, следовательно, более успешной' комплексной терапии НО у детей, в семьях которых за -' болевание обнапуяено у одного и более человек.

На основании полученных данных предложен алгоритм реку -рентного риска заболевания НО в семье.

Выделены основные наследственно-конституциональные факторы риска развития НО, позволяющие прогнозировать заболевание и разработать соответствующий комплекс профилактических и лечеб--ных мероприятий."

Положения, выносимые на защиту. Неврогенные обмороки, часто встречающиеся среди лиц пубертатного возраста, обусловлены значительным вкладом генетических факторов при участии факторов внешней среды. Определяющим является тип брака родителей : при вариантах брака, когда оба родителя здоровы, или один из них болен, НО можно рассматривать как мультифакториальное(полиген -ное) заболевание с высоким коэффициентом наследуемости. При типе брака, когда оба родителя больны НО, не исключается доминантная модель моногенного заболепания.

■ Реализация результатов исследования. Результаты исследования, положенные в основу алгоритма рекурентного риска заболевания НО в семье, внедрены в практику республиканской медико-генетической консультации Минздрава Республики Татарстан.

Материалы диссертации включены в лекции и практические занятия для студентов 1У и У1 курсов педиатрического и лечебного факультетов Казанского медицинского института по теме : "Пароксизмальные состояния в невропатологии". ,,

В Госкомитет по делам открытий и изобретений Российской Федерации подана заявка на изобретение " Способ прогнозирования наследственно-обусловленной формы Н0"( № 4942099/14 47027 с приоритетом от 4 июня 1991 г.).

Публикации и апробация работы. По теме исследования опубликовано 6 научных работ, две представлены в печать.

Материалы диссертации доложены на : заседании общества' невропатологов и психиатров Республики Татарстан ( март, 1991г.), заседании общества медицинских генетиков Республики Татарстан ( октябрь, 1992г.). Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральной конференции сотрудников кафедры детской неврологии, кафедры нервных болезней и вертебрологии, кафедры, рефлексотерапии Казанского государственного института усо -вершенствования врачей им. В.И.Ленина.

Объём и структура работы. Диссертационная работа изложена на 177 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глев, заключения, выводов, указателя литературы ( 153 оте -чественньгх, 103 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 32 таблицей, 10 'рисунками. Приведено 3 клинических наблюдения. Весь материал собран и обработан лично ав.тором.

Работа выполнена при консультации доцента кафедры меди -цинской генетики ЦОЛИУВ, кандидата медицинских наук Прнткона А.Н.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ .

Материал и методы исследования. В соответствии с постав -ленными задача;-;!! наши исследования проводились в двух группах:

1. Дети и подростки обоего пола, обучающиеся в ряде школ г.Казани в возрасте от 10 до 17 лет. Всего обследовано 2309 школьников, из которых синкопальные состояния отмечались у 162 лиц, в том числе НО у 148. .

2. Семьи, где пробандами служили дети и подростки обоего пола в возрасте от Ю до 17 лет с НО и липотимиями. Всего обследовано 115 пробандо: с НО ( I группа ) и их семьи, общей численностью 1582 человека. Критерием отбора се;.!ьи явилось наличие у пробанда обморочных пароксизмов за последний год при отсутствии признаков эпилептического процесса, а такие органического поражения нервной системы, какого-либо соматического заболевания, провоцирующего синкопальное состояние.

В качестве контроля изучены 77 детей школьного возраста без синкопальных состояний, из которых 37 - с различными синдромами вегетативной дисфункции ( П группа ) и 40 - практически здоровые лица ( ill группа ).

Решение поставленных задач осуществлялось с помощью еле -дующих методов :

I. Метод анкетирования. Выявление и обследования больных проводилось в несколько этапов. Первоначально среди учеников 5-II классов распространялась специально разработанная анкета, в которой были указаны наиболее частые симптомы вегетативных расстройств,'в том числе и обмороки. Это дало возможность выявить больных с синкопальнши состояниями нвяснбго генеза. У каждого больного.с НО изучались паспортные и анамнести^зские данные, жалобы, сведения из наследственного и акушерского анамнеза, периода новорождённости и первого года жизни,а также

всех этапов онтогенеза, учитывались сведения, полученные в беседе как с самим обследуемым, так и с его родителями или родственниками, а также преподавателям и медицинским персоналом школ.

2. Анамнестический метод. При сборе анамнеза в обяза -тельном порядке уточнялось :

а) наличие факторов, указывающих на перинатальную пато -логию ;

б) преморбидный фон в постнатальном отногенезе ;

в) характеристика пароксизмов включала частоту обмороков и липотимий, время и обстоятельства их возникновения, прово -цирукщие факторы, длительность приступа и выраженность вегетативной окраски, наличие или отсутствие судорог, а также услс -вия выхода из обморока ;

г) генетический фон больных изучался на основании результатов исследования родословных таблиц ( генеалогический анализ). Все пробанды и доступные родственники были лично осмотрены. Родословные собирались до Ш степени юодстза с пробаццом.

При сборе семейного анамнеза особое внимание уделялось нейросоматической патологии с трофотрофнами сдвигами. В родос -ловных акцент делался на наличие в роду пароксизмальных рас стройств сознания параэпилептических феноменов / наследственных заболеваний, синдромов несостоятельности вегетативной регуляции/

3. Методы генетико-математического анализа включали : оценку вероятности регистрации больных по методу Я.Я. Н!с!иг / 1934 /, пробандовый метод Вайнберга /Бочков Н.П. и соавт., 1984/, степень генетической предрасположенности ( коэффициент наследуемости), сопоставление НО критериям полигенного насле -дования £с/и)лгЖ 1969) и СагЛея. ( 1969 ).

4. Неврологическое обследование помимо традиционного ис-

следования неврологического статуса включало подобный анализ состояния вегетативной нервной системы ( ВНС), дополненной психологическими, электрофиологическими (электроэнцефалография, кардиоинтервалография и электрокардиография, д.в отдельных наблюдениях суточное ЭКГ - мониторирование) и рентгенологическими ( обзорная рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника при необходимости) исследованиями.

Вегетативная нервная система оценивалась на основании изучения исходного вегетативного тонуса(ИВТ), вегетативной ре -активности (BP) и вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) / Вейн A.M. и соавт.,1981/.

Для оценки ИВТ применялась таблица клинических признаков, модифицированные применительно к детскому возрасту в отделе наследственных заболеваний сердечно-сосудистой системы Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РС5СР / Белоконь H.A. и соавт.,1986 ; Осокина Г.Г.,1985/.

Об ИВТ в сердечно-сосудистой системе судили по интегральному показателю кардиоинтервалографии - индексу напряжения в покое / Баевский P.M.,1976,1979/.

BP оценивалась по динамике индекса напряжения при выполнении клино-ортостатической пробы.

ВОД оценивалась по динамике артериального давления и частоты сердечных сокращений на 10 минутной клиноортостатической пробе.

Психоэмоциональная сфера оценивалась с помощью тестов Айзенка / в модификации А.Ю.Паласюка/1977/,Спильбергера / в модификации Ю.Л.Ханина,1976/.

5. Особенности сомато-биологического развития выявились путём изучения конституции малых аномалий развития (MAP) и косного рисунка кисти.

Наличие у ребёнка 5-7 MAP в разных областях тела определяется как высокая степень стигматизации, позволяющая с определённой долей вероятности думать о нарушении эмбиогенеза / Бадалян Л.0.,1974- 1980/.

Дерматоглифичеокое исследование проводилось по отпечаткам дистальных фаланг пальцев кистей, анализ которых проводился согласно рекомендациям Cummins и JUicf&i /1961/ в интерпритации Т.Д.Гладковой/1966/. Оценивались следующие дактилоскопические признаки : тип пальцевых узоров на всех пальцах обеих рук, дельтовый индекс, гребневой счёт на каждом пальце правой и левой руки, суммарный гребневой счёт на пяти пальцах каждой руки, общий гребневой счёт на 10-ти пальцах, "белые линии" концевых фаланг и дисплазии.

6. Математической обработке подвергся весь цифровой материал. Применялся метод вариационной статистики с использованием критерия Стыодента и метод непрямых разностей / Ойвин И.А., I960/ с вычислением средней арифмитической, величины квадрати-ческой ошибки измерения средней ошибки, величины и уровня вероятности "р". При р<0,05 гипотеза о неслучайной разности принимались с достоверностью в 95%.

Результаты исследования. С учётом имеющихся в литературе сведений о частоте синкопальных состояний в общей "популяции / Акимов Г.А. и соавт.,1987/ создаётся нечёткое представление о их распространённости среди детей и подростков. Как показали, наши исследования среди анкетированных 2309 школьников обоего пола у 162 констатированы обморочные пароксизмы ( популяцион -ная частота 7,02%). Последующий клшико-электрофизиологический анализ позволил расценить у 148 детей-и подростков-эти пароксизмы как неврогенные обмороки (популяционная частота 6,4е?) ( табл.1). При определении вида обморока мы ориентировались на

Таблица I.

Распространённость синкопальных пароксизмов в популяции школьников "г ¿Казани

! Общее ! Синкопальные сос т о я н и я

Пол. ! число ! . Неврогенные обмороки ! Симпто — ! Эпипо - ! Все

! обсле- ! мати - ! добные 1 формы

1 дован- ! вазова-!ортоста~-!вестибу-! Всего 1ческие ! !

' ных ! гальные!тические !лярные ' ! 1 I

1 ! абс/% ? абс/% ! абсД ! абс/% ! абс/% ! абс/% 1 абс/%

Девочки 1225 79 20 7 106 4 5 115

68,7(74,5) 17,4(18,9) 6,1(6,6) 92,2(100,0). 3,5 4,3 100,0(71,0)

Мальчики . 1034 30 10 2 42 2 3 47

63,8(71,4) 21,3(23,8) 4,3(4,8) 89,4(100,0) 4,2 6,4 100,0(29,0)

Итого: 2309 Г09 30_ 9__148 6 8 162

67,3(73,6} 18,5(20,3) 5,6(6,1) 91,4(100,0) 3,7

4,9

100,0(100,0)

- 10 -

классификацию предложенную А.М.Коровиным /1984/.

Основную долю неврогенных обмороков ( 93,ЗД, т.е. 139 больных у 148) составили вазовагальные ( 73,6%) и ортоста-тические ( 20,35?), патогенетические механизмы и лежащие в их основе нарушения сходны - при обеих этих формах обмороков речь • идёт об ослаблении кровотока, определяемого как проявление недостаточности вегетативного обеспечения деятельности в сфере сердечно-сосудистой системы/ Вейн A.M. и соавт.,1991; Коровин A.M. ,1984 ; Tcdon Ph., StoUO., /. Основную массу .обследованных с неврогенными обмороками (НО) составили девоч-ки( 71,0%. т.е. 106 больных из 148), которые страдают этими синкопами в 2,5 раза чаще, чем лица мужского пола.

Результаты наших исследований перекликаются с данными Л.В.Стаховской/1984/, согласно которым лица женского пола болеют обмороками в два раза чаще мужчин, что объясняется некоторыми авторами сложной герментативной функцией женского организма по сравнению с мужским /Каюшева И.В.,1984/.

Манифестация первого НО у обследованных детей и под -ростков имеет тесную связь с важнейшим периодом полового созревания, т.е. пубертатным : 83,5$ ( 84 из 109 наблюдений) ва-зовагальных и 63,7%{ 26 из 30 наблюдений) ортостатических обмороков начинают проявляться в препубертатном периоде (8-II лет)и пике пубертата (II—14 лет). До 5-6 летнего возраста . обмороки возникают, по видимому, очень редко.

Наблюдения последних лет констатируют большую распрос -транённость нарушений вегетативной регуляции у детей и под -ростков, особенно нарастающую среди лиц периода полового созревания / Солнцев А.А.,1985; Sckots Я-, /.

Все обследованные I группы имели в анамнезе приступы потери сознания, возникающие под воздействием определённых про-

- II -

воцирующих факторов. Чаще всего в качестве провоцирующего фактора указывалось пребывание в душном помещении, длительная езда в душном транспорте и физическое переутомление ( 42,4% наблюдений), ре?ле (31,2$) - стрессовые ситуации, эмоциональное напряжение и болевые ощущения. В значительном числе наблюдений (40$) имело место сочетанное воздействие 2-3 названных факторов.

Клиническая картина мелприступного периода у всех обследованных I и П групп характеризовалась симптомокомплексом вегетативных нарушений,которые были наиболее представлены в сердечно-сосудистой системе и сочетались с эмоционально-личностными расстройствами.

Все дети и подростки с НО имели изменения в ИВТ, причём парасимпатикотоническии тип ИВГ достоверно ( р< 0,05) преобладал у лиц I группы (80,0$),тогда как в группах сравнения парасимпатикотония выявлена у 48,6$ - во П и 15,0$ лиц Ш группы). Кардиоинтервалография выявила у лиц I и П групп низкие показатели индекса напряжения псг:оя (менее 30 у.е.), свиде -тельствующие об избыточных ваготонических влияниях на сердце и сосуды.

Патологические варианты ВР в I и П группах встречались достоверно чаще ( р<0,001), чем среди здоровых : причём вы -сокая ( гиперсимпатикотоническая) вегетативная реактивность в обоих группах наблюдалась у равного числа обследованных ( соответственно, 27,4$ и 24,4$), тогда как низкая ( асимпати-котоническая) имела тенденцию к преобладанию в I группе по сравнення со П ( соответственно 34,2$ и 27,0$).

Подобные изменения вегетативного тонуса и реактивности сердечно-сосудистой системы сочетались с недостаточным обеспечением ортостаза у 71,2$ лиц I группы. Для детей и подростков

П и Ш групп сравнения были характерны соответственно, избыточное ( 48,7%) и нормальное ( 72,5$) вегетативное обеспеченкз ортостаза.

Это с определённой долей вероятности позволяет придать существенную роль патогенеза НО дисбалансу симпатического и ■. парасимпатического отделов ВНС, выражающегося в ваготонии.

Обследованные дети с неврогенными обмороками отличались эмоционально-личностными и поведенческими особенностями.

Изучение личностных особенностей I группы обследованных с помощью вопросника Айзенка выявило повышение уровня нейро-тизма ( 16,27 +0,45 балла) в 20% наблюдений, отражая эмоционально-психологическую неустойчивость и астено-депрессовные свойства личности исследованных. У 12% лиц I группч показатель нейротизма составил 0,26 +.0,38 балла, что позволило оценить их как эмоционально торпидных. Средний уровень по фактору нейротизма в I группе был определён в 13,55 + 0,54 балла, что достоверно ( р<0,05) выше, чем в контрольной группе ( 10,05 + 1,11). Анализ данныу, полученных по фактору экстра-интоачерсии выявил преобладание таких свойств темперамента подростков I группы как возбудимость и импульсивность ( 24,3% наблюдений). Для 15$ детей основной группы характерными были сдержанность, замкнутость и тревожность.

Полученные данные согласуются с результатами исследования больных неврозами, имеющих более высокие, чем здоровые испы -туемые огенки по фактору нейротизма, различаясь по шкале экстра-интраверси:. в зависимости от типа невротических реакций / Карьдрский Б.Д;,1980/.

Данные по тесту Спилбергера свидетельствуют о высоком уровне реактивности и личностной тревожности обследованных лиц с вегетативной дисфункцией ( I и П группы) однако, каких-либо

специфических особенностей, отличающих детей и подростков с неврогенными обмороками от детей и подростков с вегетативной дисфункцией без таковых по личностным тестам выявлено не было.

■Наш исследования-позволяют придать эмоциональным рас -стройствам на фоне астено-невротических черт личности с повышенным уровнем нейрсызма, тревожности и интраверсии, существенную роль в патогенезе неврогениых обмороков и расценить специфические эмоциональные и вегетативные нарушения, имеющиеся у лиц молодого возраста с НО, как психовегетативный синдром, отражающий недостаточность "психологической защиты" /Вейн A.M., 1974/.

В целях изучения возможного влияния среды на возникновение НО проведён анализ преморбидного фона в обследованных группах.

Неблагополучие в перинатальном анамнезе выявлено у 42,2$ пациентов 1-ой, 49,8$ - П-ой и 25$ - Ш групп (Р1_ш<0,05 ; Рд_щ<0,05 ; Pj_jj>0,05). В основном это были токсикозы первой и второй половины беременности ( 27,8$, 29,7$ и 10,0 со -ответственно), лёгкие простудные заболевания матери во время беременности ( 13,0$; 8,1$ и 0$ соответственно) ; слабость родовой деятельности ( 3,4$; 8,1$ и 5,0$ соответственно ) ; стремительные роды ( 3,4$; 5,4$ и 5,0$ соответственно) ; за -тяжное течение родов отмечено лишь в I группе в 2,6$ ; лёгкая гипоксия в родах наблюдалась у 5,2$ больных I и 5,4$ - П групп.

Подверженность простудным заболеваниям в группе больных I группы ( 5,7$) не превышала таковую в группе детей П группы (5,0$). ( р>0,05). Течение детских инфекций, как правило, не было тяжёлым. Среди сопутствующих заболеваний преобладала патология JIOP-органов { хронические тонзиллит и гайморит .аденоиды) во всех группах и составила 53,4$ в I группе, 55,1$ во П-й, 48$ в Ш группе ( Р1_п_ш>0,05).

- 14 -

Значимые микросоциальные неблагоприятные факторы(алкого-лизм родителей, требование некоторыми родителями только отличной успеваемости и т.п.)встречались достоверно(р<0,05) чаще среди детей и подростков I и II группы по сравнению с Ш группой ( 42$, 40$, 26$ соответственно).

Клинические признаки дизэмбриогенеза в форме умеренно выраженных малых аномалий развития(МАР) обнаружены у 54$ лиц с НО и липотимиями против 27$ лиц контрольной Ш группы (р<0,05). МАР выявлены у 56$ больных П группы, что достоверно (р<0,05) чаще таковых у здоровых. Дизэмбриогенетические признаки проявлялись преимущественно, на коже области головы и верхней

части туловища(родимые пятна, гипер - или депигментированные \

пятна), черепа(высокое небо, неправильная форма зубов) и на ушах( приросшие мочки ушей).. Это свидетельствует о большей диспластичности эктодермальных образований организма лиц с различными формами НО по сравнению со здоровыми.

Учитывая этот факт, особый интерес представляла дактило-скогчческая картина обследованного контингента детей и под -ростков.

Количество дисплазий кожного узора, проявляющиеся искже-ниями или разрывами папилярного узора пальцев кисти, в I и П группах оказалось примерно одинаковым и достоверно (р<0,05) превышало таковое у здоровых ( Ш группы) лишь в I группе ( табл.2 ).

Этот ^акт не исключает воздействие неблагоприятных факторов в эмбрионально, периоде развития, приводя к появлению кожных дисллазий,' в группе лиц с синдромами вегетативной дисфункции обморочными пароксизмами.

В обеих группах ( I и П ) значительно (р<0,001) преобладали по ¿равнению со здоровыми т.н. " белые линии" концевых

фаланг (ВЛКФ) пальцев кистей рассматриваемые в литературе как дизэмбиогенетические признаки / Пугачева Л.П.,1984/.

Таблица 2.

Представленность признаков дисплазии на дистальных фалангах пальцев кисти в обследованные группах в зависимости от пола

Группа обследованных : Частота дисплазии ( в % )

: мужчина : женщины : оба пола

I 8,3+ 8,5+ . 8,4+

П -7,5 6,0 6,7

' Ш 6,8' ' 7,0+ 6,94

Примечание : крестиком ( + ) обозначены достоверно(р<0,05 )

различимые величины по вертикали.

БЛКФ встречаются чаще у лиц I группы в 3-4 раза, у лиц П группы, в 2-3 раза, чем в контрольной группе. Обе группы больных по наличию БЛКФ значительно отличаются и между собой: имеет место явное преобладание изучаемого признака у лиц с обморочными пароксизмами ( р4.0,001). Во всех трёх группах наиболее подверженным:. БЛКФ оказались I и 3 пальцы рук, что возможно, связано с их высокой функциональной активностью у человека.

Находящийся в прямой зависимости от кожных узоров на пальцах рук общий гребневой счёт у лиц мутс-юго пола 1-й группы был достоверно ниже, чем в контрольной группе( соответственно 98 и.144 ; р<0,001). У лиц женского пола I группы различия данного показателя с контролем оказались не достоверными( со -ответственно 112 и 120 ; р>0,05).

Наличие корреляции общего гребневого счёта с половой принадлежностью обследованных больных НО в отличие от лиц контрольной группы может свидетельствовать о повышении модифицирующего

- 16 -

полового фактора при вегетативной патологии Это позволяет предположить о преобладании роли наследственно-конституциональных факторов при обсуждаемых формах вегетативных рас -стройств у лиц женского пола и большего значения при них неблагополучия эмбрионального периода у лиц мужского пола.

Следовательно, механизм фенотипического проявления генотипа в формировании ряда особенностей кожных узоров кистей у лиц с НО и перманентными проявлениями вегетативной дисфункции коррелируется с парасимпатической направленностью вегетативного гомеостаза, вероятно, определяемой наследственными факторами. Отсюда, ряд вышеуказанных характеристик кожных узоров могут служить генетическими маркерами парасимпатического типа вегетативного реагирования индивидуума, на почве которого формируются конкретные синдромы вегетативной дисфункции и ряд заболеваний относящиеся к кругу нейросоматической патологии.

Таким образом, конституциональные особенности организма ( инвертированный тип личности с высоким уровнем тревожности, диспластичность эктодермальных образований) являются важнейшими унаследованными факторами, предрасполагающими к развитию НО.

Сравнительное изучение родословных в 115 семьях с НО и • , контрольной группой ( 42 семьи) выявило высокую степень наследственной отягощённости психосоматическими заболеваниями в основной группе обследованных (91%), чем в здоровых семьях(30/5) (р 0,001). Заметное место в родословных лиц с НО занимают вагозависимые заболевания ( язвенная болезнь желудка и 12-ти пёрстной кишки, бронхиальная астма, гипотоническая болезнь, холецистит, нейродермит и т.д.) - 52%,- которые встречались в 3 раза чаще, чем в группе здоровых детей - 17,3%(р<0,001). Симпатозависимые заболевания ( ишемическая болезнь сердца,

гипертоническая болезнь, тиреотоксикоз, атероск: "¡роз, мигрень ■ и др.) выявлены в родословных больных с НО в 40,5$ и в 16,4$ здоровых ( р<0,001).

О значении генетического фактора в развитии НО у детей и подростков указывает частота синкопальных состояний ( липоти-мий и обмороков) у родственников пробандов : 85,5$ ( 58 из 67) синкопальных состояний приходится на родственников I степени родства ( родитэли, сибсы). Показатель частоты синкопов среди родственников лиц с НО существенно уменьшается с отдалением родства от пробандов. Данный факт позволяет предположить, что "семейность" при НО определяется не только генетическими, но с средовыми факторами.

В целях уточнения вклада генетических и средовых факторов в генезе НО нами осуществлён клгнико-генеалогический анализ 115 семей пробандов. В 63,5$ семей выявлены повторные ( два и более) случаи заболевания ("семейные" формы н^врогенных обмороков). Уже сам по себе факт такого семейного накопления син -копов может указывать на определённую роль наследственных факторов в генезе данного заболевания. С учётом этого предпринята попытка конкретизировать роль наследственных факторов, исполь-,-зуя современные методы генетического анализа.

Результаты сегрегационного анализа среди отобранных 80 семей с обязательным наличием в них сибсов и регистрацией НО как у пробандов, так и родителей ( родителя) или сибсов (сибса) представлены в таблице 3.

Проведённые исследования позволяют констатировать, что при типе брака родителей " больной-больной" ( А х А ) наблюдаемая сегрегационная частота ( 0,43 или 43$) приближа -ется к ожидаемой ( 0,50 или 50$), что не исключает доминантою модель моногенного(аутогомно-дсминаптного) наследования НО в

Таблица 3.

Сегрегационный анализ семей пробандов с неврогенными обморокали.

Тип брака

'Число !Число !Общее !Число ¡Сегрегационная !сибсов !семей !'число !пора - 1 частота_

!в семье!с сиб- !сибсов!жённых !ожида - !наблюда-

1 ! сами I ! НО !емая ! емая

У х/\/ 2 о 27 К • 54 15 8 30 К 0,25(25$) 0,07(7$)

о 4 2 2

34 77 37

А х V 2 3 34 6 68 18 43 6 0,5(50$) 0,19(19$)

40 86 49

А х А 2 3 5 I 10 3 7 2 0,5(50$) 0,43(43$)

6 13 9

т о г о: 80 Г76 95

том случае, если НО имеют оба родителя.

Полученные частоты при типахл/х А/ и А х А/невысоки, что, возможно, обусловлено значительным вкладом средовых факторов в происхождение заболевания со сложным механизмом наследования и генетической изменчивостью. Тем не менее в семьях с типом брака А хЛ/, где болен один из родителей ( в 39 семьях из 40 больными были матери) частота НО у сибсов (19$) превышает по-пуляционную (6,4$), что указывает на семейное накопление этого заболевания. Полученная частота может быть обусловлена дос -таточно большим вкладом генетических факторов в детерминацию заболевания в этой группе пробандов при участии факторов внешней среда-. .

В связи с этим представлял интерес проведение анализа полученных клинико-генеалогических данных согласно критериям полигенного наследования /Ысоа-гск, /969; СагЫг, /96? /.

- 19 -

Проведённое исследование выявило совпадение преобладающего большинства (8 из II) признаков НО с критериями полигенного наследования: преимущественное поражение одного по л а( 77/5 больных НО составляют лица женского пола), семейное накопление заболевания(73% наблюдений), преимущественная частота(27%) НО среди родственников I степени родства, наличие полиморфизма и микроформ заболевания, высокая распространённость заболевания в детской выборке(6,4%). Эти данные несомненно свидетельствуют о взаимодействии генетических факторов со средовыми при реализации неврогенных обмороков, как заболевания мультифакто-риальной природы.

Для оценки степени генетической предрасположенности заболеванию нами впервые высчитан коэффициент наследуемости ), выражающий долю генетических факторов в развитии болезни в процентах- от совместного влияния наследственности и среды. Проведённые расчёты выявили, что доля генетических факторов в развитии НО достаточно высока и приближается к таковой при сахарном диабете(60%), ревматизме (75%), язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (76%) /Бочков Н.П. и соавт.,1984 /, составляя 73,5%, а общее влияние среды значительно меньше-26,5%.

Используя результаты генетико-ыатематического анализа се-' мейных форм неврогенных обмороков у детей и подростков нами предложен рекурентныи'риск заболевания сибсов пробанда. Степень риска заболеть НО у братьев и сестёр пробанда зависит как от типа брака родителей, так и от числа здоровых и больных сибсов и определяется по специально разработанной таблице(табл.4). При этом с увеличением числа здоровых лиц вероятность заболеть НО у сибсов, оставшихся ч детском возрасте прогрессивно уменьшается. А с возникновением заболевания у одного из сибсов в детстве рекурентный риск второго больного сибса возрастает.

Таблица 4.

Повторный семейный риск (в %) возникновения неврогенных обмороков у детей в различных типах брака. '

•Тип : Чь^ло здоро-: Число больных сибсов

бтзака : вых детей : 0 : I : 2 : 3 : 4 : 5

А/ ХУ 1 2 3 4 5 6,4 6,0 5 6 5,2 4,9 13,0 12 2 11,4 10|8- 18,8 Г7,6 ■ • 16,6 23,8 22,4 28,3

А хЛ/ 1 2 3 4 5 23,9 20,1 17,4 15 3 13,7 ' 35,9 31 0 27.3 24.4 т 35.1 51,3 45|8 56,5

А х А 1 2 3 .5 58,9 46,0 37.7 32,0 27.8 67,9 55,7 47,2 41,0 73,6 62,4 54,2 77,7 67,4 ' 80,6

- 21 -

Представленные материалы в определённой степени помогут в осмыслении роли и места биологических и средовых факторов в развитии одной из нередких клинических проявлений дисфункции надсегментарных аппаратов вегетативной регуляции как невро-генные обмороки' и будут способствовать в разработке адекватных и более эффективных методов их профилактики и терапии. ВЫВОДЫ

1. Синкопальные состояния - широко распространённое явление среди детей и подростков школьного возраста ( популяционная частота 7,02$). Подавляющее большинство (91,4$) всех синко -папьных пароксизмов составляют неврогенные обмороки (популяционная частота 6,4$), и5 которых вазовагальных - 67,3$,орто-статических 18,5$, вестибулярных - 5,6$.

2. Манифестация первого неврогенного обморока у детей и подростков тлеет тесную связь с важнейшим периодом онтогенеза -- периодом полового созревания, т.е. пубертатным.

3. В основе неврогенных обмороков лежит дизрегуляция надсегментарных отделов вегетативной нервной системы, проявляющаяся в парасимпатикотонической направленности типа вегетативного реагирования.

4. Важнейшими предрасполагающими факторами к развитию неврогенных обмороков являются конституциональные особенности личности( интравертированный тип с высоким уровнем тревожности) и сомато-биологические фенотипы ( диспластичность эктодермаль-ных образований, специфическая дактилоскопическая картина).

5. Неврогенные обмороки следует рассматривать как культи -гоакторпальное (полигенное) заболевание с преимущественным (73.5$) окладом в ого развитие генетических ( наследственно-констнтуциоч&чь'ч.'х) факторов и незначительной ролью факторов среды ( 26.5$).

- 22 -

б; Доминантная модель моногенкого наследования неврогенных обмороков не исключается в том случае, когда больны обморо -ками оба родителя.

7. Механизмы наследственной передачи неврогенных обмороков и вагозависимых заболеваний нейросоматического круга, вероятно, однотипны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Неврогенные обмороки следует рассматривать в рамках психовегетативного симптомокомплекса, как семейную форму патологии, отвечающую основным характеристикам мультифакториальных за -болеваний своей распространённостью (6,4%), полиморфизмом проявлений и полигенностью наследования с пороговым эффектом

и высоким коэффициентом наследуемости (73,5%).

2. Для медико-генетического консультирования предлагается ал -горитм рекурентного риска заболевания неврогенными обмороками в зависимости как от типа брака родителей, так и от числа здоровых и больных сибсов : а) если оба родителя здоровы, то риск заболеть неврогенными обмороками у их ребёнка равен популяцион- ■ ному ( 6,4%) ; б) если у одного из родителей ребёнка имеют место обмороки, то его риск заболеть этим заболеванием резко возрастает - в 4 раза относительно популяционного; в) при наличии обмороков у обоих родителей риск заболеть этим заболеванием детей данной семьи увеличивается почти в 10 раз относительно популяционного.

3. При прогнозировании возникновения неврогенных обмороков следует учитывать следующие конституциональные факторы риска : унаследованную слабость и вагальный тип реагирования вегета -тивной нервной системы на специфический'фактор, женский пол, аномальная конституция, инвертированный тип личности с высоким уровнем тревожности, наличие семейной отягощённости невроген -

- 23 - '

ными обмороками и психосоматическими заболеваниями парасимпатического круга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТИЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Распространённость НЬА-фенотипов среди больных с пароксиз-мальными формами вегетативной дисфункции,- В кн.: Пароксиз -малыше состояния в неврологии ( Материалы Пленума правления Всес.Научн.общ-ва невропатологов и научною Совета по невро -логии АМН СССР).Киев, 1991, с.46-47 ( Соавт.М.Ф;Исмагилов, А.А.Курмышкин, А.Т.Тананов).

2. Роль наследственных факторов в генезе неврогенных обмороков у детей и подростков.- В кн;: Молодые ученые отечественному здравоохранению : Тез.докл. Конфер.молодых ученых и специалистов Казан.медицин.ин-та. Казань, 1991, с.33.

3. Особенности дерматоглифики у больных неврогенными обмороками. - В кн.: Молодые ученые - отечественному здравоохранению : Тез. докл. Конферен. молодых ученых и специалистов Казан.медицин, ин-та, Казань, 1991, с.34.( Соавт. Г.М.Билалова).

4. Клинико-генетичеснЭя характеристика неврогенных обмороков.-В кн.: Тез.докл. Конференции медицинских генетиков. Томск, 1992, с.38.( Соавт. М.Ф.Исмагилов).

5. Популяционно-генетический анализ неврогенных обмороков.-Казанский медицинский журнал, 1991, № 6 , сА50-Ч5Ъ{ Соавт. М.Ф.Исмагилов).

6. Роль среды и наследственно-конституциональных факторов в генезе неврогенных обмороков.- В кн.: Клиника, лечение и профилактика заболеваний нервной системы. Казань, 1992, с.84-89 ( Соавт. М.Ф.Исмагилов).