Клинико-гемодинамическая оценка операций при узком корне аорты у больных с приобретенными пороками сердца

Евсеев, Евгений Петрович

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Клинико-гемодинамическая оценка операций при узком корне аорты у больных с приобретенными пороками сердца

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Евсеев, Евгений Петрович Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.44

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-гемодинамическая оценка операций при узком корне аорты у больных с приобретенными пороками сердца

на правах рукописи

Евсеев Евгений Петрович

КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ УЗКОМ КОРНЕ АОРТЫ У БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 — Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Российском Научном центре хирургии РАМН.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

В. А. Иванов Л.М. Кузнецова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

И. И. Скопин Е.П. Затикян

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ГУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится_

2004 г.

в "/Т-ЙУ часов на заседании диссертационного совета (К.001.027.01) Российского научного центра хирургии РАМН Адрес: 119992, Москва, Абрикосовский переулок, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН Автореферат разослан «_£/» ОяЛё^/ЬР 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

А.В.Гавриленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Патология аортального клапана встречается у 30-35% пациентов с пороками клапанов сердца, а по частоте поражения ревматическим процессом аортальный клапан занимает второе место после митрального (В.И. Бураковский, ЛА Бокерия, 1996). Наиболее распространенной операцией при коррекции аортального порока является протезирование клапана, целью которой является устранение гемодинамических нарушений, вызванных пороком. Операция направлена на устранение препятствия оттока крови из левого желудочка в аорту или ликвидацию недостаточности аортального клапана, что в свою очередь приводит к уменьшению нагрузки на гипертрофированный миокарда левого желудочка. При протезировании аортального клапана механическим протезом во всех случаях выявляется остаточный градиент давления между левым желудочком и аортой, который зависит от типа и размера протеза, а также от площади поверхности тела пациента (Rahimtoola S. et al, 1978, Fiore et al, 1997, Noera et al, 1997). Выраженный остаточный градиент давления на искусственном протезе аортального клапана является причиной отсутствия регрессии гипертрофии миокарда (Gonzales-Juanatey J. et al, 1996).

Особенно остро стоит вопрос о тактике хирургического лечения пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана. Малые размеры фиброзного кольца наблюдаются по данным разных авторов у 10-30% пациентов с аортальным пороком (Таричко Ю.В., Долотов В.К., 1989, Скопин И.И. с соавт. 2000, Sommers К. et al, 1997). Несмотря на то, что в последнее время идет разработка все новых видов механических протезов, имеющих лучшие гемодинамические характеристики, остается не решенным вопрос о целесообразности имплантации в аортальную позицию протезов малого диаметра. По мнению многих авторов, имплантация аортальных протезов малого диаметра связана с возникновением в послеоперационном периоде большого трансклапанного градиента давления (Dumesnil J. et al, 1992, Noera G. et al, 1997, Medalion B. et al, 1998), а у пациентов с диаметром фиброзного кольца менее 19 мм. технически невозможна имплантация даже малого протеза. Поэтому этим пациентам показано выполнение реконструкции корня аорты с целью имплантации протеза большего размера.

БИБЛИОТЕКА {

технике на две большие группы. Задняя техника увеличения корня аорты была впервые предложенная Nicks et al (1970), а в последующем модифицирована Manouguian S., Seybold-Epting W. (1979) и Rittenhouse E. (1979). Передняя техника увеличения корня аорты или аортовентрикулопластика была впервые описана Коппо et al в 1975г., а через год Rastan et al., применяется при различной врожденной патологии аорты, включающей в себя гипоплазию корня аорты и подклапанный стеноз аорты.

Несмотря на совершенствование моделей искусственных клапанов сердца, в настоящее время остается открытым вопрос о целесообразности использования протезов малого диаметра в позиции аортального клапана, или выполнении пластического расширения корня аорты. Поэтому дальнейшее исследование этих вопросов представляется актуальным и практически значимым.

Цель исследования:

Обосновать выбор наиболее оптимальных методов оперативного лечения у больных с приобретенными пороками сердца при узком корне аорты.

Задачи исследования:

Изучить гемодинамическую эффективность использования протезов малого диаметра при хирургии приобретенных пороков аортального клапана.

Оценить возможности и эффективность операций протезирования аортального клапана с расширением корня аорты заплатой из ксеноперикарда.

На основании изучения данных ближайших и отдаленных результатов определить наиболее эффективные методы лечения приобретенных пороков аортального клапана при "узком" корне аорты и обосновать показания к применению того или иного метода оперативного лечения.

Научная новизна:

На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов дана оценка протезирования аортального клапана механическими протезами малого диаметра. Выявлена зависимость транспротезного градиента давления от площади поверхности тела пациентов, типа и размера протеза. Проведен сравнительный анализ пластического расширения корня аорты заплатой из ксеноперикарда и имплантации механических аортальных протезов малого диаметра, у пациентов с узким корнем аорты. Разработан алгоритм выбора типа и размера протеза в позиции аортального клапана.

Практическое значение работы:

Полученные данные исследования позволили улучшить результаты хирургического лечения больных с узким корнем аорты. Определены показания для имплантации механических протезов малого диаметра в позицию аортального клапана и показания для операции пластического расширения корня аорты.

Внедрение в практику:

Результаты исследования внедрены в практику клиники хирургии открытого сердца и аорты Российского научного центра хирургии РАМН.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII (Москва, 2002) и IX (Москва, 2003) Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, конференции молодых ученых «Новое в реконструктивной хирургии» (Москва, 2004), VIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2004). Апробация диссертации состоялась на научной конференции клиники хирургии открытого сердца и аорты Российского научного центра хирургии РАМН 16 июня 2004г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура работы:

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 80 отечественных и 147 иностранных источника. Работа иллюстрирована 4 таблицами и 22 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений.

За период с 1985г. по 2003г. в Российском Научном Центре хирургии РАМН выполнено 54 операции протезирования аортального клапана взрослым пациентам с узким фиброзным кольцом аортального клапана. «Узким» принято было считать фиброзное кольцо аортального клапана, диаметр которого был меньше или равнялся -22мм.

В исследование были включены только взрослые пациенты, средний возраст пациентов был равен 41,5 +- 14,7 года и колебался от 16 до 64 лет. Лиц мужского пола среди оперированных было 25 (46,3%), женского 29 (53,7%). Все пациенты относились к 3-4 функциональному классу по классификации NYHA.

Все исследуемые пациенты были разделены на две группы:

В I фуппу вошли 34 пациента (63%)с узким фиброзным кольцом, которым было выполнено протезирование аортального клапана, с использованием механических дисковых протезов с посадочным диаметром 22мм. и менее.

II группа состояла из 20 пациентов (37%) с узким фиброзным кольцом, которым была выполнена замена аортального клапана механическим дисковым протезом, дополненная расширяющей пластикой фиброзного кольца и корня аорты по методике Nicks.

В этиологии аортального порока преобладал ревматизм у 72,2% (39) от общего числа пациентов. Сопутствующая патология сердца, требующая оперативного вмешательства была выявлена у 16 пациентов (29,6%). Наиболее распространенной сопутствующей патологией был митральный порок - 12 случаев (22,2%). В 2 случаях была выявлена ишемическая болезнь сердца, у 1 пациента (2,9%) I группы и 1 пациента (5%) второй группы. Двум пациентам (3,7%) уже выполнялись операции на сердце в условиях искусственного кровообращения: 1 пациенту (2,9%) первой группы была выполнена замена аортального клапана биопротезом и 1 пациент (5%) второй группы перенес вальвулопластику митрального клапана.

Средняя площадь поверхности тела пациентов равнялась 1,73 + 0,16 м2 (от 1,41 до 2,11 м2). Площадь поверхности тела пациентов I группы составила в среднем 1,75 + 0,15 м2 (от 1,54 до 2,11 м2), а во II группе 1,71 +0,17 м2 (от 1,41 до 2,04 м2).

В рамках предоперационного обследования всем пациентам выполнялись: ЭКГ, ФКГ, рентгенологическое исследование, ЭхоКГ, лабораторные методы исследования. Динамика полученных показателей оценивалась после операции.

Средний объем сердца, вычислявшийся по рентгенограммам, составил, в среднем, 148,3 + 28,1% от нормы. Средний объем сердца пациентов I группы составил 146,3 + 25,5% (от 113 до 236%), II группы 151,8 + 32,3% (от 120 до 227%) от нормы. Кардиоторакальный индекс был равен в среднем 56,5 + 4,5%: в I группе - 56,4 + 4,4% (от 49 до 68%), во II группе - 56,6 + 4,6% (от 49 до 61 %).

По данным электрокардиографии у большинства пациентов (49, 90,7%) был зарегистрирован синусовый ритм. Из них у 32 пациентов (94,1%) I группы и у 17 пациентов (85%) II группы. У 5 пациентов (9,3%), которые имели сопутствующий митральный порок, зарегистрирована мерцательная аритмия, из них у 2 пациентов (5,9%) из I группы и у 3 пациентов (9,3%) из второй. Нарушение проводимости было отмечено у 25 пациентов.

Наиболее значимым исследованием, для определения показаний к операции и разработки хирургической тактики, является комплексная эхокардиография. Объективным показателем, влияющем на выбор оперативного вмешательства у данной категории больных является размер внутреннего диаметра фиброзного кольца аортального клапана. Внутренний диаметр фиброзного кольца аортального клапана у пациентов был равен в среднем 20,9 +.1,4 мм. В I группе он равнялся в среднем 21,8 + 0,4 мм (от 21 до 22 мм), а во II группе был равен в среднем 19,3 + 1,1 мм (от 16 до 21мм), при этом имелось статистически достоверное различие в группах (р < 0,005).

Диаметр восходящей аорты равнялся в среднем 30,4 + 4,3 мм и различался в группах: 32,2 + 3,0 мм (от 27 до 38 мм) и 27,2 + 4,3 мм (от 21 до 37 мм), в первой и второй группе соответственно, что также было статистически достоверно (р < 0,03).

В I группе пиковый градиент на АК равнялся 76,8 + 27,9 мм.рт.ст. (от 15 до 162 мм.рт.ст.), а средний градиент был равен 39,6 + 18,2 мм.рт.ст. (от 5 до 94 мм.рт.ст.). Во II группе пациентов пиковый градиент давления на АК составил 76,2 + 23 мм.рт.ст. (от 42 до 120 мм.рт.ст.), а средний градиент давления - 39,1 + 14,9 мм.рт.ст. (от 18 до 64 мм.рт.ст.).

Регургитация 4 степени на аортальном клапане была выявлена у 2 пациентов II группы (5,9%), что составило 3,7% от общего числа пациентов. В 11,1% случаев (6 пациентов) была выявлена регургитация 3 степени, из них 3 пациентов (8,8%) I группы и 3 пациентов (15%) второй группы.

Во всех случаях в качестве доступа к сердцу использовали срединную продольную стернотомию. Все операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения и фармако-холодовой кардиоплегии.

Показанием к выполнению пластики фиброзного кольца аортального клапана и корня аорты у пациентов II группы явилось: невозможность имплантации протеза

диаметром 21 мм — 18 пациентов (90%), у которых фиброзное кольцо АК было менее 21 мм; и площадь поверхности тела превышала 1,7 м2 - у 2 пациентов (10%), с диаметром фиброзного кольца АК 21 мм и площадью поверхности тела более 2,0 м2.

В случае выполнения пластической операции разрез аорты продлевали через фиброзное кольцо аортального клапана в области некоронарного синуса вплоть до фиброзного кольца митрального клапана, не пересекая последнего. Аортотомический разрез и место рассечения фиброзного кольца аортального клапана представлены на Рис. 1.

Рис. 1. Схема аортотомии и разреза фиброзного кольца аортального клапана.

В разрез фиброзного кольца вшивали заплату из ксеноперикарда эллипсовидной формы размером 1,5-2,5см. х 3-5см. Затем в позицию аортального клапана одиночными швами фиксировали механический протез. В месте разреза фиброзного кольца протез фиксировался непосредственно к заплате, с помощью одиночных швов на прокладках из тефлона. Далее заплату фиксировали в разрез стенки аорты.

В результате пластики фиброзное кольцо аортального клапана удалось расширить в среднем на 3,1 + 0,9 мм (от 2 до 6 мм).

Для протезирования аортального клапана были использованы механические дисковые протезы отечественного производства: одностворчатые - Л ИКС (13), ЭМИКС (15), двустворчатые — Карбоникс (18); и двустворчатые протезы иностранного производства — СагЬотеСюв (8). В I группе были использованы протезы с посадочным диаметром 22мм и менее, из них 17 протезов (50%) с одной створкой и 17 (50%) с

Разрез ФК

двумя створками. Во второй группе в 35% случаев (7) были имплантированы протезы с посадочным диаметром 23 мм и более. А у 13 пациентов (65%) второй группы были применены протезы диаметром 22 мм и менее, из них 4 (30,8%) были одностворчатые и 9 протезов (69,2%) двустворчатые.

Эвакуация воздуха из полостей сердца осуществлялась при помощи кардиоплегической иглы в восходящем отделе аорты и дренажа левых отделов сердца. В 24 случаях (44,4%) дополнительно к выше указанным методам прибегали к пункции верхушки левого желудочка, а в 12 случаях (22,2%) выполняли пункцию купола левого предсердия. Контроль за эвакуацией воздуха осуществлялся при помощи чреспищеводной эхокардиографии.

Коррекцию сопутствующей патологии выполняли у 16 пациентов (29,6%): у 7 пациентов (20,6%) I группы и 9 (45%) второй группы (р > 0,05). В I группе в 5 случаях (14,7%) пациентам было выполнено протезирование митрального клапана, у 1 пациента (2,9%) была выполнена вальвулопластика митрального клапана и у 1 (2,9%) аорто-коронарное шунтирование трех артерий. Во II группе протезирование митрального клапана выполнено у 4 пациентов (20%), 2 пациентам (10%) выполнена вальвулопластика митрального клапана, 1 пациенту (5%) вальвуло- и аннулопластика трикуспидального клапана, аорто-коронарное шунтирование 5 артерий выполнено 1 пациенту (5%) и ушивание вторичного дефекта межпредсердной перегородки 1 пациенту (5%).

Непосредственные и отдаленные результаты.

В оценке непосредственных результатов оперативного лечения пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана основное значение придавали восстановлению гемодинамики, изменению функции и размеров левого желудочка, а также учитывали обратимость осложнений, развившихся после операции.

Общая госпитальная летальность составила 11,1% (6 пациентов). Госпитальная летальность в I группе пациентов (без пластического расширения фиброзного кольца АК) составила 8,8% (3 пациентов), а во II группе (с пластикой фиброзного кольца АК) 15% (3 пациентов), при этом достоверного различия найдено не было (р > 0,4). В анализе госпитальной летальности по годам была отмечена отчетливая тенденция к ее снижению, что связано с разработкой новых методик защиты миокарда от аноксии и совершенствования хирургической техники.

Основной причиной приведшей к летальному исходу в ближайшем послеоперационном периоде (на 1 - 6 сутки после операции) была острая сердечная недостаточность, (66,7 % всех случаев - 4 пациента). Из которых двое были из I группы и 2 пациентов из II группы. У всех пациентов, умерших от сердечной недостаточности,

до операции отмечалось снижение фракции выброса менее 50%. Одна пациентка из II группы умерла от прогрессирующей инфекции. В послеоперационном периоде у нее развился гнойный медиастинит, с метастатическими абсцессами в легких, головном мозге, печени, поджелудочной железе, правой почке и теле матки. У одного пациента I группы смерть наступила в результате тромбоэмболии в сосуды головного мозга.

У 18 пациентов (37,5%) послеоперационный период протекал с различными осложнениями: 38,7% пациентов I группы и 35,3% пациентов II группы (р>0,8). Характер и частота встречаемости послеоперационных осложнений представлены в Табл. 1.

Таблица 1.

Нелетальные осложнения в послеоперационном периоде.

Характер осложнений 1 группа (п-31) II группа (п-17) Общее кол-во (п-48)

N % N % N %

Острая сердечная недостаточность 4 12,9 2 11,8 6 12,5

Нарушения ритма и проводимости 3 9.6 1 5,9 4 8.3

Кровотечения 2 6,5 1 5,9 3 6.3

Раневая инфекция 2 6,5 1 5,9 3 6,3

Плеврит 1 3,2 1 5,9 2 4.2

Всего 12 38,7 6 35,3 18 37,5

Наиболее частым нелетальным осложнением была острая сердечная недостаточность и наблюдалась у 12,5% пациентов, в результате потребовавшая длительного проведения кардиотонической поддержки (более 3 суток). Вторым по частоте (8,3%) осложнением были различные нарушения ритма и проводимости, требующие проведения временной электрокардиостимуляции (от 1 до 5 дней).

Послеоперационное кровотечение потребовавшее проведения рестернотомии и дополнительного гемостаза отмечалось в 6,3% случаев, у 2 пациентов (6,5%) I группы и 1 пациента (5,9%) II группы. Раневая инфекция осложнила течение послеоперационного периода у 3 пациентов. Распространение инфекции ограничивалось мягкими тканями. Достоверного различия в группах по количеству и частоте встречаемости тех или иных осложнений найдено не было (р>0,05).

В послеоперационном периоде всем пациентам выполняли эхокардиографическое исследование. Показатели ЭхоКГ на до и послеоперационном этапах представлены в Табл. 2.

Таблица 2.

Данные комплексной ЭхоКГ до и после операции.

Показатели 1 группа II группа

д/о п/о Р д/о п/о Р

Пиковый градиент на АК, мм.рт.ст. 76,8+27,9 34,9+9,4 р<0,05 76,2+23,0 18,9+8,2 р<0,05

Средний градиент на АК, мм.рт.ст 39,6+18,2 24,8+8,6 р<0,05 39,1+14,9 12,4+5,2 р<0,05

Диаметр восх. Ао 32,2+3,0 31,8+2,7 р>0,5 27,2+4,3 31,6+3,4 р<0,05

КСР, см 3,3+0,96 3,24+0,72 р>0,7 3,41+0,89 3,19+0,68 р>0,4

КДР, см 5,24+1,03 4,98+0,93 р>0,07 4,99+0,91 4,68+0,59 р>0,2

КСО, мл 50,6+43,9 42,6+24,8 р>0,3 52,9+33,5 41,5+18,6 р>0,2

КДО, мл 149,9+76,4 119,6+48,2 р>0,06 123,1+54,2 108,4+36,2 р>0,3

ФВ, % 68,7+9,2 66,8+12,4 р>0,4 58,8+9,9 62,4+14,8 р>0,3

Масса миокарда ЛЖ, г 214+38 215+32 р>0,9 228+34 224+36 р>0,7

Индекс массы миокарда ЛЖ, г/см2 122+26 123+28 р>0,8 133+28 131+32 р>0,8

Эффективная площадь отверстия АК, смг 0,92+0,56 1,38+0,15 р<0,05 0,79+0,19 1,61+0,28 р<0,05

Индекс эффективной площади отверстия АК, см^м* 0,54+0,31 0,79+0,10 р<0,05 0,47+0,15 0,94+0,13 р<0,05

Отмечено достоверное снижение пикового и среднего градиента на аортальном клапане в обеих группах, что свидетельствует о сравнительной эффективности хирургической коррекции порока. Однако в I группе пациентов сохранялся высокий пиковый транспротезный градиент, который равнялся в среднем 34,9+9,4 мм.рт.ст. При этом значение пикового транспротезного градиента во II группе пациентов было достоверно ниже и равнялось в среднем 18,9+8,2 мм.рт.ст. (р < 0,005).

В группе пациентов, которым была выполнена пластика корня аорты, отмечалось достоверное увеличение диаметра восходящего отдела аорты (р < 0,05). Также отмечалось достоверное увеличение эффективной площади и индекса эффективной площади отверстия аортального клапана у пациентов обеих групп (р < 0,05). При этом у пациентов I группы индекс эффективной площади отверстия аортального клапана был < 0,9 см2/м2. Остальные показатели, такие как размеры и объемы левого желудочка, фракция выброса, масса миокарда и индекс массы миокарда левого желудочка достоверно не изменялись в обеих группах пациентов.

Мы провели анализ зависимости пикового градиента на протезе аортального клапана от площади поверхности тела пациентов. В обеих группах пациентов отмечался прямо-пропорциональный рост градиента на протезе с увеличением площади поверхности тела.

Зависимость градиента на протезе АК от Б лоа-ти тела у пациентов в1 группе

в пов-ти тепа, ш?

Рис. 2. Зависимость пикового градиента на протезе АК от площади поверхности тела у пациентов I группы (без пластики фиброзного кольца АК).

В I группе пациентов, которым не выполнялось пластическое расширение фиброзного кольца аортального клапана, и были имплантированы протезы малого диаметра (22мм. и менее), пиковый транспротезный градиент равнялся в среднем

34,9+.9,4 мм.рт.ст. (от 20 до 54 мм.рт.ст.), при этом площадь поверхности тела пациентов этой группы равнялась в среднем 1,75+0,15м2.

Была отмечена зависимость транспротезного градиента давления от типа использованного протеза аортального клапана. Так пиковые градиенты на одностворчатых протезах были выше, чем на двухстворчатых и равнялись в среднем 41,1+8,7 мм.рт.ст. (от 28 до 54 мм.рт.ст.) и 28,7+5,3 мм.рт.ст. (от 20 до 41 мм.рт.ст.) соответственно, различие статистически достоверно (р < 0,005). При этом средняя площадь поверхности тела у пациентов, которым были имплантированы одностворчатые протезы равнялась 1,79+.0,16м2, а площадь поверхности тела у пациентов с двустворчатыми протезами равнялась в среднем 1,69+0,14м2 (р > 0,05).

Во II группе пациентов, которым выполнялось пластическое расширение фиброзного кольца аортального клапана, пиковый транспротезный градиент равнялся в среднем 18,9+8,2'мм.рт.ст. (от 10 до 37 мм.рт.ст.), при этом площадь поверхности тела пациентов этой группы равнялась в среднем 1,71 +0,17м2. В этой группе пациентов в 13 случаях были также имплантированы протезы малого диаметра (менее 22мм).

Рис. 3. Зависимость пикового градиента на протезе АК от площади поверхности тела у пациентов II группы (с пластикой фиброзного кольца АК).

Пиковый градиент на протезах диаметром менее 22 мм. равнялся в среднем 22,5+7,9 мм.рт.ст. (от 10 до 37 мм.рт.ст.), а на протезах диаметром более 23 мм. был равен в среднем 12,1+2,2 мм.рт.ст. (от 10 до 16 мм.рт.ст.), различие статистически достоверно (р < 0,004). При этом различие было и в площади поверхности тела пациентов. Так средняя площадь поверхности тела у пациентов, которым были имплантированы протезы диаметром менее 22 мм. равнялась 1,66+0,13м2, а площадь поверхности тела пациентов с протезами диаметром более 23 мм. была равна в среднем 1,82+0,18м2,

Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены у 39 пациентов (81,3%), из которых было 24 пациента I группы (77,4%) и 15 пациентов II группы (88,2%). Срок наблюдения равнялся в среднем 7,1+5,2 лет (от 6 месяцев до 16 лет). В I группе средний срок наблюдения равнялся 6,7+5,2 годам (от 6 месяцев до 14 лет), а во II группе 7,8+5,3 лет (от 6 месяцев до 16 лет).

В отдаленном периоде умерло трое пациентов. Причиной смерти пациента II группы послужил рецидив инфекционного эндокардита. В I группе в отдаленном периоде умерло 2 пациента. Причиной смерти через 9 и 11 лет после операции послужила сердечная недостаточность. Кривые выживаемости пациентов в группах построенные с помощью метода Каплана-Мейера представлены на Рис. 4.

Годы после операции

Рис. 4. Выживаемость пациентов по группам с учетом госпитальной летальности.

Общая выживаемость с учетом госпитальной летальности к 1, 7 и 14 годам наблюдения составила в I группе пациентов 90,3%, 90,3% и 71,8%, а во II группе 84,6%, 78,8% и 78,8% соответственно (р>0,05).

Отчетливое улучшение состояния в отдаленные сроки наблюдения отмечено у 11 пациентов I группы (45,8%) и у .10 пациентов II группы (66,7%). Состояние этих пациентов относится к Ml функциональному классу по NYHA (р>0,05). К III функциональному классу по NYHA относятся 10 пациентов I группы (41,7%) и 3 пациента II группы (20%) (р>0,05). Неудовлетворительным признаны состояния 3 пациентов I группы (12,5%) и 2 пациентов II группы (13,3%) (р>0,05).

Во всех случаях, когда протезирование аортального клапана было дополнено расширением фиброзного кольца по методике Nicks использовался пластический материал, полученный на основе ксеноперикарда. В отдаленном периоде не было выявлено ни одного'случая образования ложной аневризмы в месте имплантации ксеноперикада.

Годы после операции

Рис. 5. Графики свободы пациентов от реоперации.

Свобода пациентов от реоперации в отдаленные сроки наблюдения представлена на Рис. 5. Она составила к 1, 7 и 14 годам после операции 100%, 84% и 84% у

пациентов I группы и 93,9%, 84,9% и 84,9% у пациентов II группы соответственно (р>0,05).

Мы провели сравнение эхокардиографических показателей полученных в отдаленном периоде наблюдения с показателями до операционного и раннего послеоперационного периодов Таблица 3..

Таблица 3.

Данные ЭхоКГ до операции, в ближайшем и отдаленном периодах.

Показатели 1 группа II фуппа

д/о п/о отдаленные сроки д/о п/о отдаленные сроки

Пиковый градиент на АК, мм.рт.ст. 76,8+27,9 34,9+9,4 40,3+13,0 76,2+23,0 18,9+8,2 20,8+10,1

Средний градиент на АК, мм.рт.ст 39,6+18,2 24,8+8,6 29,6+9,8 39,1+14,9 12,4+5,2 14,2+4,6

Диаметр восх.Ао, мм. 32,2+3,0 31,8+2,7 32,6+4,2 27,2+4,3 31.6+3,4 32,2+4.1

КСР, см 3,3+0,96 3,24+0,72 3,28+0,74 3,41+0,89 3,19+0,68 3,22+0,64

КДР, см 5,24+1,03 4,98+0,93 5,22+0,86 4,99+0,91 4,68+0,59 4,64+0,62

КСО, мл 50,6+43,9 42,6+24,8 44,8+22,4 52,9+33,5 41,5+18,6 42,4+16.2

КДО, мл 149,9+ 76,4 119,6+ 48,2 121,2+50,4 123,1 + 54,2 108,4+ 36,2 112,8+38,4

ФВ, % 68,7+9,2 66,8+12,4 66,2+14,4 58,8+9,9 62,4+14,8 60,4+12,6

Масса миокарда ЛЖ, г 214+38 215+32 198+28 228+34 224+36 168+24

Индекс массы миокарда ЛЖ, г/см2 122+26 123+28 113+34 133+28 131+32 98+16

Эффективная площадь отверстия АК, см2 0,92+0,56 1,38+0,15 1,41+0,26 0,79+0,19 1,61+0,28 1,64+0,18

Индекс эффективной площади отверстия АК, смг/м2 0,54+0,31 0,79+0,10 0,81+0,17 0,47+0,15 0,94+0,13 0,96+0,21

Не было отмечено достоверного изменения размеров и объемов левого желудочка, а также изменения показателей его систолической функции. Отмечено достоверное снижение пикового и среднего градиентов давления на аортальном клапане после операции.

По сравнению с данными послеоперационного периода в отдаленные сроки наблюдения не отмечено достоверного изменения таких показателей как эффективная площадь и индекс эффективной площади отверстия аортального клапана у пациентов обеих групп (р > 0,5). Индекс эффективной площади отверстия аортального клапана у пациентов I группы оставался < 0,9 см2/м2. Отмечено достоверное снижение массы миокарда левого желудочка у пациентов I группы в отдаленном периоде (р < 0,05), однако при этом не отмечено достоверного изменения индекса массы миокарда (р > 0,2). У пациентов второй группы в отдаленном периоде наблюдения отмечалось достоверное снижение массы миокарда и индекса массы миокарда левого желудочка (р < 0.05).

В группе, где были имплантированы протезы малого диаметра (I группа), в ближайшем послеоперационном периоде сохранялись высокие цифры пикового и среднего систолического градиента давления на протезе аортального клапана равные в среднем 34,9+9,4 мм.рт.ст. и 24,8+8,6мм.рт.ст. соответственно. В отдаленные сроки наблюдения отмечается тенденция к росту этих показателей (40,3+13,0 мм.рт.ст. и 29,6+9,8мм.рт.ст.). В группе, где была выполнена пластика корня аорты, значения пикового и среднего систолического градиента давления- на протезе аортального клапана в отдаленном периоде существенно не изменились и равнялись в среднем 20,8+10,1 мм.рт.ст. и 14,2+4,6мм. рт.ст. соответственно.

Таким образом, при имплантации протезов в аортальную позицию необходимо учитывать диаметр фиброзного кольца аортального клапана, площадь поверхности тела пациента и тип и размер протеза. Ввиду того, что имплантация протезов малого диаметра у пациентов с узким корнем аорты и площадью поверхности тела более 1,7м2, сопровождается наличием в послеоперационном периоде большого транспротезного градиента давления, который сохраняется в отдаленном периоде наблюдения. Пластическое расширение фиброзного кольца аортального клапана с целью имплантации протеза необходимого диаметра является высокоэффективным методом, не в значительной степени усложняющим ход операции. При этом течение послеоперационного периода у пациентов с пластикой корня аорты не отличается от пациентов, которым была произведена имплантация аортальных протезов малого диаметра.

выводы

1. Имплантация механических аортальных протезов малого диаметра (менее 22мм.) у пациентов с площадью поверхности тела более 1,7м2 приводит к сохранению в послеоперационном периоде высоких значений пикового (34,9 + 9,4 мм.рт.ст.) и среднего (24,8 + 8,6 мм.рт.ст.) транспротеэных градиентов давления.

2. В результате пластики корня аорты по методике Nicks фиброзное кольцо аортального клапана удалось расширить в среднем на 3 мм. (от 2 до 6 мм.) и имплантировать протезы на 1-2 размера больше, что позволило добиться приемлемых значений пикового (18,9+ 8,9 мм.рт.ст.) и среднего (12,4+ 5,2 мм.рт.ст.) транспротезных градиентов давления.

3. Пиковый и средний градиенты на протезе аортального клапана были выше в группе пациентов, которым не выполнялась пластика корня аорты, и использовались протезы малого диаметра, менее 22мм. При этом в обеих группах выявлена прямая зависимость пикового градиента давления на протезе аортального клапана от площади поверхности тела пациентов.

4. Выявлена зависимость динамики роста градиента давления от типа использованного протеза аортального клапана. Так, пиковые градиенты на одностворчатых протезах были выше, чем на двухстворчатых, и равнялись в среднем 41,1+8,7 мм.рт.ст. (от 28 до 54 мм.рт.ст.) и 28,7+5,3 мм.рт.ст. (от 20 до 41 мм.рт.ст.) соответственно (р < 0,005).

5. Преимущественная эффективность операции Nicks подтверждается и при наблюдении за пациентами в отдаленном периоде и проявляется не только достоверно более низкими цифрами градиента давления на протезе, но и достоверно более выраженным регрессом индекса массы миокарда левого желудочка.

6. Выживаемость и свобода от реоперации в отдаленные сроки наблюдения по группам достоверно не отличалась. Общая выживаемость с учетом госпитальной летальности к 14 годам наблюдения составила 71,8% в группе пациентов без пластики корня аорты, 78,8% в группе пациентов, которым выполнялась пластика корня аорты (р>0,05), а свобода от реоперации составила 84% и 84,9% соответственно (р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения благоприятного клинического эффекта при протезировании аортального клапана необходимо учитывать тип протеза, его размер и антропометрические данные пациента.

2. При использовании механических протезов предпочтение должно отдаваться двустворчатым протезам, при прочих равных условиях, характеризующихся более низкими максимальным и средним градиентами давления.

3. В выборе оптимального варианта оперативного вмешательства у данной категории больных, следует ориентироваться на комплексное эхокардиографическое исследование с расчетом внутреннего диаметра аортального фиброзного кольца в конце систолы по двухмерному изображению левых отделов сердца и аорты:

4. Оптимальные градиенты давления между левым желудочком и аортой достигаются при соотношении эффективной площади протеза и поверхности тела пациента 0,9 см2/м2 и более.

5. Если минимально необходимый расчетный диаметр протеза превышает размер фиброзного кольца должно выполняться вмешательство по расширению фиброзного кольца аортального клапана. Методом выбора следует считать пластику корня аорты по методике Nicks, как наиболее простой и позволяющий расширить фиброзное кольца на 2-4 мм и имплантировать протезы на 1-2 размера большего диаметра.

6. Разработанный алгоритм выбора наиболее эффективного типа операции у пациентов с аортальным пороком, позволяет избежать патологического градиента давления между левым желудочком и аортой в послеоперационном периоде и достичь наиболее благоприятного клинического эффекта.

Список печатных работ.

1. Биологический пластический материал в хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца и магистральных сосудов // Сердечно -сосудистая хирургия, выпуск 9, Киев 2001г. с. 138-140. (Соавт. Иванов А.С., Иванов В А, Балоян Г.М., Шехтер А.Б., Милованова З.П.)

2. Ксенопластика в реконструктивной хирургии сердца и сосудов. Результаты 20-летнего использования пластических материалов на основе ксеноперикарда. Биопротезы в сердечно - сосудистой хирургии // Материалы Всероссийской конференции с международным участием. Кемерово, 2001г. с. 41-43. (Соавт. Иванов А.С., Иванов В.А., Балоян Г.М., Шехтер А.Б., Милованова З.П.)

3. Использование ксеноперикарда при операциях на восходящей аорте // Материалы VIII Всероссийского съезда сердечно - сосудистых хирургов, Москва, 2002г. с. 321. (Соавт. Иванов В.А., Иванов А.С., Балоян Г.М., Ван Е.Ю., Соколова Е.В.)

4. Использование протезов малого диаметра при протезировании аортального клапана // Материалы VIII Всероссийского съезда сердечно - сосудистых хирургов, Москва, 2002г., с. 42. (Соавт. Иванов В.А., Колегов В.В., Ван Е.Ю., Соколова Е.В)

5. Результаты протезирования аортального клапана у взрослых пациентов с узким фиброзным кольцом // Материалы IX Всероссийского съезда сердечно -сосудистых хирургов, Москва 2003 с. 33. (Соавт. Иванов В.А., Кузнецова Л.М., Домнин В.В., Ярыгин И.В., Подчасов Д.А., Кузнецов Б.В.)

6. Протезирование аортального клапана у взрослых пациентов с узким фиброзным кольцом // Конференция молодых ученых: Новое в реконструктивной хирургии, Москва, 2004г. с. 239.

7. Клинико - гемодинамическая оценка результатов протезирования аортального клапана у взрослых пациентов с узким фиброзным кольцом // Материалы VIII ежегодной сессии НЦССХ им. АН. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2004, с. 46 (Соавт. Иванов В.А., Попов СО.)

Типография Р ИЦХ РЛМН. Заказ Тираж /к<?экз.

»179 98

РНБ Русский фонд

2005-4 14810

Оглавление диссертации Евсеев, Евгений Петрович :: 2004 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

2.1 клиническая характеристика больных

2.2 клинико-инструментальные методы обследования

ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С УЗКИМ

ФИБРОЗНЫМ КОЛЬЦОМ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА И ЕГО НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1 хирургическое лечение больных с узким

ФИБРОЗНЫМ КОЛЬЦОМ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

3.2 НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С УЗКИМ ФИБРОЗНЫМ КОЛЬЦОМ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

ГЛАВА 4. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С УЗКИМ ФИБРОЗНЫМ КОЛЬЦОМ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Евсеев, Евгений Петрович, автореферат

Патология аортального клапана встречается у 30-35% пациентов с пороками клапанов сердца, а по частоте поражения ревматическим процессом аортальный клапан занимает второе место после митрального (В .И. Бураковский, JI.A. Бокерия, 1996). Наиболее распространенной операцией при коррекции аортального порока является протезирование клапана, целью, которой является устранение гемодинамических нарушений, вызванных пороком. Операция направлена на устранение препятствия оттока крови из левого желудочка в аорту или ликвидацию недостаточности аортального клапана, что в свою очередь приводит к уменьшению нагрузки на гипертрофированный миокарда левого желудочка. При протезировании аортального клапана механическим протезом во всех случаях выявляется остаточный градиент давления между левым желудочком и аортой, который зависит от типа и размера протеза, а также от площади поверхности тела пациента (Rahimtoola S. et al, 1978, Fiore et al, 1997, Noera et al, 1997). Выраженный остаточный градиент давления на искусственном протезе аортального клапана является причиной отсутствия регрессии гипертрофии миокарда (Gonzales-Juanatey J. et al, 1996).

Особенно остро стоит вопрос о тактике хирургического лечения пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана. Малые размеры фиброзного кольца наблюдаются по данным разных авторов у 10-30% пациентов с аортальным пороком (Таричко Ю.В., Долотов В .К., 1989, Скопин И.И. с соавт. 2000, Sommers К. et al, 1997). Несмотря на то, что в последнее время идет разработка все новых видов механических протезов, имеющих лучшие гемодинамические характеристики, остается не решенным вопрос о целесообразности имплантации в аортальную позицию протезов малого диаметра. По мнению многих авторов, имплантация аортальных протезов малого диаметра связана с возникновением в послеоперационном периоде большого трансклапанного градиента давления (Dumesnil J. et al, 1992, Noera G. et al, 1997, Medalion B. et al, 1998), а у пациентов с диаметром фиброзного кольца менее 19 мм. технически невозможна имплантация даже малого протеза. Поэтому этим пациентам показано выполнение реконструкции корня аорты с целью имплантации протеза большего размера.

С целью имплантации протезов необходимого диаметра разработан ряд методик направленных на расширение узкого корня аорты и фиброзного кольца аортального клапана. Все пластические операции по расширению корня аорты можно разделить по технике на две большие группы. Задняя техника увеличения корня аорты была впервые предложенная Nicks et al (1970), а в последующем модифицирована Manouguian S., Seybold-Epting W. (1979) и Rittenhouse Е. (1979). Передняя техника увеличения корня аорты или аортовентрикулопластика была впервые описана Konno et al в 1975г., а через год Rastan et al., применяется при различной врожденной патологии аорты, включающей в себя гипоплазию корня аорты и подклапанный стеноз аорты.

Цель исследования: Обосновать выбор наиболее оптимальных методов оперативного лечения у больных с приобретенными пороками сердца при узком корне аорты.

Задачи исследования:

1. Изучить гемодинамическую эффективность использования протезов малого диаметра при хирургии приобретенных пороков аортального клапана.

2. Оценить возможности и эффективность операций протезирования аортального клапана с расширением корня аорты заплатой из ксеноперикарда.

3. На основании изучения данных ближайших и отдаленных результатов определить наиболее эффективные методы лечения приобретенных пороков аортального клапана при "узком" корне аорты и обосновать показания к применению того или иного метода оперативного лечения.

Научная новизна: На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов дана оценка протезирования аортального клапана механическими протезами малого диаметра. Выявлена зависимость транспротезного градиента давления от площади поверхности тела пациентов, типа и размера протеза. Проведен сравнительный анализ пластического расширения корня аорты заплатой из ксеноперикарда и имплантации механических аортальных протезов малого диаметра, у пациентов с узким корнем аорты. Разработан алгоритм выбора типа и размера протеза в позиции аортального клапана.

Практическое значение работы: Полученные данные исследования позволили улучшить результаты хирургического лечения больных с узким корнем аорты. Определены показания для имплантации механических протезов малого диаметра в позицию аортального клапана и показания для операции пластического расширения корня аорты.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на У1П (Москва, 2002) и IX (Москва, 2003) Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, конференции молодых ученых «Новое в реконструктивной хирургии» (Москва, 2004), У1П ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2004). Апробация диссертации состоялась на научной конференции клиники хирургии открытого сердца и аорты Российского научного центра хирургии РАМН 16 июня 2004г.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в практику клиники хирургии открытого сердца и аорты Российского научного центра хирургии РАМН.

Считаю своим долгом выразить глубокую благодарность директору РНЦХ РАМН, Лауреату Государственных премий, академику РАМН, профессору Борису Алексеевичу Константинову за предоставленную возможность выполнить данную работу.

Настоящая работа не могла быть осуществлена без помощи научных руководителей доктора медицинских наук, профессора В.А. Иванова и доктора медицинских наук Л.М. Кузнецовой, уделивших ей не меньше сил и времени, чем сам диссертант. Выражаю им свою искреннюю благодарность.

Данное исследование подводит итог многолетнего коллективного труда сотрудников РНЦХ РАМН: клиники хирургии открытого сердца и аорты, отдела клинической физиологии и ультразвука, консультативно-поликлинического отдела, отдела анестезиологии и кардиореанимации, лаборатории искусственного кровообращения. Всем им выражаю искреннюю благодарность.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-гемодинамическая оценка операций при узком корне аорты у больных с приобретенными пороками сердца"

выводы

2. В результате пластики корня аорты по методике Nicks фиброзное кольцо аортального клапана удается расширить в среднем на 3 мм. (от 2 до 6 мм.) и имплантировать протезы на 1 -2 размера больше, что позволило добиться приемлемых значений пикового (18,9 + 8,9 мм.рт.ст.) и среднего (12,4 + 5,2 мм.рт.ст.) транспротезных градиентов давления.

3. Пиковый и средний градиенты на протезе аортального клапана были выше в группе пациентов, которым не выполнялась пластика корня аорты, и использовались протезы малого диаметра, 22мм. и менее. При этом в обеих группах выявлена прямая зависимость пикового градиента давления на протезе аортального клапана от площади поверхности тела пациентов.

5. Эффективность операции Nicks подтверждается и при наблюдении за пациентами в отдаленном периоде и проявляется не только достоверно более низкими цифрами градиента давления на протезе, но и достоверно более выраженным регрессом индекса массы миокарда левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. При использовании механических протезов предпочтение должно отдаваться двухстворчатым протезам, при прочих равных условиях, характеризующихся более низкими максимальным и средним градиентами давления.

4. Оптимальные градиенты давления между левым желудочком и аортой достигаются при соотношении эффективной площади протеза и

2 2 поверхности тела пациента 0,9 см /м и более.

5. Если минимально необходимый расчетный диаметр протеза превышает размер фиброзного кольца, должно выполняться вмешательство по расширению фиброзного кольца аортального клапана. Методом выбора следует считать пластику корня аорты по методике Nicks, как наиболее простой и позволяющий расширить фиброзное кольцо на 2-4 мм и имплантировать протезы на 1-2 размера большего диаметра.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Евсеев, Евгений Петрович

1. Амосов Н.М., Атаманюк М.Ю., Мищер О.П. Факторы риска протезирования аортального клапана // Кардиология. 1977.- № I. - Т.17. - с.14-19.

2. Амосов Н.М., Бендет Я.А., Верич Н.М., Атаманюк М.Ю., Кнышов Г.В., Черкашина И.Г., Хондога З.М. Функциональные исходы протезирования клапанов сердца // Грудная хирургия. 1978.- № 5. - с. 3-8.

3. Амосов Н.М., Кнышов Г.В., Ситар JI.JI., Бендет Я.А., Атаманюк М.Ю., Паничкин Ю.В., Цыганий A.A., Даценко И.Я. Протезирование клапанов в хирургическом лечении приобретенных пороков сердца // Кардиология. -1981.- №И. -с. 12-17.

4. Атаманюк М.Ю. Внутрисосудистый гемолиз после протезирования аортального клапана // Совершенствования хирургического лечения пороков сердца. Киев, 1978. - с. 8-10.

5. Бабалян Г.В. Защита миокарда при операциях на открытом сердце: Автореферат дис. . канд.мед.наук: 14.00.37/АМН СССР. Всесоюзный научный центр хирургии. М., 1981. - 29 е.: ил.-библиография: с.29 (5 названий).

6. Барбухатти К.О., Белостоцкий В.Э., Наймушин A.B., Куралеев И.С., Новиков В.К. Протезирование аортального клапана с задней аортопластикойпо Manouguian Seybold-Epting // VIII Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. - Москва, 2002. - с. 51.

7. Беленков Ю.Н., Шаталова И.В. О значении субклинических форм аортальных регургитаций, выявляемых при допплерэхокардиографии // Терапевт, арх. 1996. - № 9. - с. 59-62.

8. Ю.Белоконь H.A., Подзолков В.П. Врожденные пороки сердца. М.: Медицина 1990

9. Белоусов Ю.В. Врожденный аортальный стеноз (клиника, диагностика, хирургическое лечение) // Дисс. на соискание уч. степени док, мед. наук. -Нижний Новгород. 1991.

10. Бобков В.В. Ультразвуковая диагностика приобретенных и врожденных пороков сердца: автореферат дис. докт.мед.наук; 14.00.06/МЗ СССР. I Московский медицинский институт им. И.М.Сеченова. М., 1984.

11. Бобков В.В., Кузнецова JI.M., Таричко Ю.В., Аксюк М.А. Эхо-графическая оценка выраженности недостаточности аортального клапана // Применение ультразвука и новых видов энергии в диагностике, терапии и хирургии. М., 1986. - с.11-13.

12. Бураковский В.И., Бокерия JI.A. Руководство по сердечно сосудистой хирургии. - М., 1989.

13. Гребянис A.A. Тромбоэмболические осложнения после протезирования клапанов сердца: автореферат дис. канд. медицинских наук: 14.00.27. Вильн.гос.ун-т им.В.Капсунаса 1980.

14. Гуревич И.Б. Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов. М., 1970.

15. П.Давыдова Г. Б., Скопин И. И., Никитина Т. Г., Макушин А. А., Машина Т.

16. В., Перепелица А. А. Клинико-гемодинамическая характеристика протезирования аортального клапана протезами малого диаметра. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001. - № 1. - с.28-32.

17. Джошибаев С. Анализ госпитальной летальности при протезировании клапана у больных обызвествленными аортальными пороками сердца // Грудная хирургия. 1981.- № 3. - с. 12-16.

18. Джошибаев С., Синев А.Ф. Поражение проводящей системы сердца при обызвествленном пороке клапана аорты // Кардиология. 1981. - № 2. -с.106-108.

19. Дмитриева В.А., Дубровский B.C., Шимукаметова В.И., Михайлова И.Л., Самсонова H.H. Хронический внутрисосудистый гемолиз после протезирования клапанов у больных приобретенными пороками сердца // Вестник хирургии. -1981. № 8.- с.94-97.

20. Долотов В.К. Хирургическое лечение врожденного клапанного стеноза устья аорты // Хирургия. 1985. - № 12. - с. 59-64.

21. Долотов В.К. Хирургическое лечение врожденного клапанного стеноза устья устья аорты: автореферат дис. канд. медицинских наук: 14.00.27/ АМН СССР. Всесоюзный научный центр хирургии. М., 1985.

22. Искренко A.B., Таричко Ю.В., Константинов Б.А. Применение отечественных дисковых поворотных протезов ЭМИКС и ЛИКС в клинике // Хирургия. 1987. - № 6. - с. 18-22.

23. Кассирский Г.И.; Трошева Т.В. Определение уровня тренировочной нагрузки у больных после протезирования аортального клапана с учетомпоказателей насосной и сократительной функций сердца. // Кардиология. -1996. № 7. - с.57-60.

24. Константинов Б.А. Физиологические и клинические основы хирургической кардиологии. Д.: Наука, 1981 г.

25. Константинов Б.А., Иванов В.А. Аортальная вальвулопластика при приобретенных пороках сердца. // Хирургия. 1993. - № 6. - с.45-51.

26. Константинов Б.А., Таричко Ю.В., Сандриков В.А. Итраоперационная оценка гемодинамики при протезировании аортального клапана // Тезисы докладов I Всесоюзной конференции сердечно-сосудистых хирургов. М., 1975. - с.83-85.

27. Константинов Б.А., Таричко Ю.В., Черепенин Л.П., Долотов В.К. Протезирование аортального клапана при узком корне аорты // Актуальные вопросы хирургии. Таллин, 1985.-е. 177-179.

28. Константинов Б.А., Черепенин Л.П., Таричко Ю.В. Хирургическое лечение стеноза устья аорты // I Всесоюзная конференция сердечно-сосудистых хирургов. М., 1975. - с.63-65.

29. Константинов Б.А., Сандриков В.А., Яковлев В.Ф. Оценка производительности и анализ поцикловой работы сердца. Л., Наука, Ленинградское отделение, 1986. - 138 е., ил.57.

30. Константинов Б.А. Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца // Кардиология. -1981. № II. - с.5-11.

31. Константинов Б.А., Таричко Ю.В., Алексеева Л.А., Князева Г.Д., Левина Г.А., Кулагина Т.И. Изолированные аортальные пороки сердца при ревматических заболеваниях у взрослых // Тезисы X Европейского конгресса ревматологов. М., 1983. - с. 126.

32. Константинов Б.А., Дземешкевич C.JL, Иванов A.C. Низкопрофильный ксеноперикардиальный биопротез клапана сердца // Грудная хирургия. -1984. № 6. - с.12-16.

33. Косач Г.А., Борш П.А. Проблема узких фиброзных колец в хирургии клапанов сердца // Грудная хирургия. 1982. - № 5. - с.70-75.

34. Макушин A.A., Косенко А.И., Шутеева Е.Ю., Скопин И.И. Хирургическое лечение аортальных пороков сердца с узкими фиброзными кольцами // IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 1998. - с. 38.

35. Малиновский H.H., Константинов Б.А., Дземешкевич C.JI. Биологические протезы клапанов сердца. М., Медицина, 1988.256 с.

36. Марцинкявичус A.M., Палющинская Н., Сирвидис В., Мильвилайте Н., Жемкаускайте Я., Казюмайте В. Тромбоэмболические осложнения у больных в отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца // Грудная хирургия. -1974. № 4. - с. 13-17.

37. Муратов P.M. Криосохраненные аллографты в хирургии пороков аортального клапана: Дисс. докт. мед. наук. Москва 1998.

38. Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н. Ультразвуковая диагнгостика в кардиологии. М., 1981. с. 63-64.

39. Петровкий Б.В., Соловьев Г.М., Шумаков В.И. Протезирование клапанов сердца. М., Медицина, 1966.

40. Петросян Ю.С., Богомолова М.П. Оценка сократительной функции миокарда желудочков при приобретенных пороках сердца в плане оперативного лечения // Кардиология. 1981. -№ II. - с.47-51.

41. Подзолков В.П., Скопин И.И., Хассан Али, Макушин A.A. Операция Коппо при обструкции выводного отдела левого желудочка // Материалы IV ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-М., 2000.- с. 14.

42. Рабкин И.Х., Григорян Э.А. Рентгенологическое изучение оперированного сердца М., Медицина, 1973.

43. Рабкин И.Х., Григорян Э.А., Ажеганова Г.С. Рентгенокардиометрия. -Ташкент, 1975.

44. Ситар JI.JI.; Попов В.В.; Бешляга В.М.; Антощенко A.A. Сравнительный анализ функционирования монодисковых протезов в аортальной позиции: отдаленные результаты // Груд, и серд.-сосуд, хирургия. 1997. - № 2. - с.43.

45. Скопин И. И., Макушин А. А., Давыдова Г. Б.,Машина Т. В., Перепелица А. А. Пороки аортальных клапанов с узкими фиброзными кольцами выбор метода хирургической коррекции // Груд, и серд.-сосуд. хирургия. - 2000. -№2.-с. 15-20.

46. Скопин И.И., Никонов С.Ф., Макушин A.A., Олофинская И.Е., Бегиян Л.С. Протезирование аортального клапана у пожилых пациентов с узкими фиброзными кольцами // VIII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2002. - с. 48.

47. Скопин И.И., Макушин A.A., Мурысова Д.В., Мироненко М.Ю. Сравнительная характеристика современных низкопрофильных протезов диаметром 19 мм. в аортальной позиции // VII ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2003. - с. 27.

48. Скопин И.И., Муратов P.M., Макушин A.A., Давыдова Г.Б., Перепелица A.A., Мироненко М.Ю. Хирургическое лечение аортальных пороков с узкими фиброзными кольцами у взрослых // VII ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2003. - с. 36.

49. Соловьев Г.М. Некоторые итоги и нерешенные вопросы хирургического лечения пороков сердца // Кардиология. 1975. - № 3. - с.5-9.

50. Соловьев Г.М., Чернов В.А., Наумов С.П., Иванников М.Н. Протезирование аортального клапана при полной ишемии миокарда в условиях нормотермии // Грудная хирургия. 1976.- № 5. - с. 15-20.

51. Солопова Г.В., Коростелев А.Н., Черняк Б.Б. Результаты протезирования аортального клапана дисковыми клапанами малого диаметра // VIII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2002. - с. 48.

52. Таричко Ю.В. Клинические и гемодинамические аспекты протезирования аортального клапана: Дис. доктора мед. наук. М., 1987.

53. Таричко Ю.В., Долотов В.К. Клинико-экспериментальная оценка методов аортоаннулопластики при протезировании аортального клапана // Грудная хирургия. 1989. - № 1. - с.7-12.

54. Таричко Ю.В., Иванов В.А., Нечаенко М.А., Коротеев A.B., Черкасов И.Ю. Особенности хирургического лечения обызвествленных клапанных пороков сердца // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии. М., 1986. -с.145-147.

55. Терехин В.Н.; Лошаков A.B. Применение бескаркасных ксеноаортальных протезов в хирургии пороков аортального клапана. // Груд, и серд.-сосуд. хирургия. 1997. - № 5. - с. 53.

56. Ткаченко В.М., Бородина Н.И., Абугов A.M. Рентгенокардиометрия в оценке сократительной функции миокарда левого желудочка у больных с изолированным поражением аортальногоклапана // Вестник рентгенологии и радиологии. 1985. - № 2. - с.46-51.

57. Углов Ф.Г., Зубцовский В.И., Бушметин О.Н. Исследование возможных причин механического гемолиза эритроцитов на протезах аортального клапана сердца с шаровым запирательным элементом // Грудная хирургия. -1980. № 6. - с.12-17.

58. Цукерман Г.И., Бутаковский В.И., Голиков Г.Т., Семеновский M.JL Пороки аортального клапана. М., Медицина., 1972.

59. Цукерман Г.И. Протезирование клапанов сердца // Грудная хирургия. 1977. - № I. - с. 118.

60. Цукерман Г.И., Семеновский M.JL, Джошибаев С. Протезирование клапана при обызвествленных аортальных пороках сердца // Кардиология. 1979. -№ II. - с. 11-16.

61. Цукерман Г .И., Семеновский M.JL, Петросян Ю.С., Богомолова М.П., Евжанов А.Е. Клинико-гемодинамическая оценка отечественных аортальных шаровых протезов при длительных сроках наблюдения // Грудная хирургия. 1984. - № I. -с.31-35.

62. Цукерман Г.И.; Скопин И.И.; Муратов P.M.; Зайцев В.В.; Косенко А.И.; Терехин В.Н. Техника операции и результаты протезирования аортального клапана криосохраненными аллографтами // Биопротезы в серд.-сосуд. хирургии. Кемерово, 1995. - с.56-62.

63. Шарыпин А.С. Тромбоэмболические осложнения после протезирования аортального клапана // Кардиология. 1974. - № 1. - с.23-28.

64. Шаталова И.В.; Беленков Ю.Н. Оптимизация эхокардиографических критериев выраженности аортальной регургитации. // Кардиология, 1996, 6, стр. 78-82.

65. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М., 1993. с. 68-75.

66. Шнейдер Ю.А., Жорин С.П., Толкачев В.В., Сливин О.А., Иванов А.Г. Опыт применения низкопрофильного двухстворчатого протеза CarboMedics // Тезисы V-ro Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. 23-26 ноября 1999. - с.39.

67. Abraham TP, Коп ND, Nomeir AM, Cordell AR, Kitzman D W. Accuracy of Transesophageal Echocardiography in Preoperative Determination of Aortic Anulus Size During Valve Replacement // Journal of the American Society of Echocardiography 1997.10,2:149-154.

68. Acar J., Luxereau P., Ducimetiere P., Cadilhac M., et al. Prognosis of surgically treated chronic aortic valve disease. // J.Thorac. Cardiovasc. Surg. 1981. -vol.82, N l.-p.l 14-126.

69. Adams D.H., Chen R.H.,Kadner A., et al. Impact of small prosthetic valve size on operative mortality in elderly patients after aortic valve replacement for aortic stenosis: does gender matter // J.Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. -vol.118.-p. 815-822.

70. Andersen J., Lyngborg K., Wcemervole A., et al. Hyposideraemia and haemolysis in patients with Lillehei-Kaster or Starr-Edwards heart valve prostheses. // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1979. - vol.13. - p.271-275.

71. Angell W.W., Angell J.D., Oury J.H., et al. Long-term follow up of aviable frosem aortic homografts of viable homograft valve bank. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 1987. - vol 93,6. - p.815-822.

72. Aoyagi S, Arinaga K, Fukunaga S, Kawano H, Kawara T. Aortic valve replacement with a small mechanical valve prosthesis a clinical and echocardiography study of a St Jude Medical valve prosthesis. // Jpn Cire J -1998. 62: 244-248.

73. Arom K.V., Goldenberg I.F., Mery R.W. Long-term clinical outcome with small size standart St. Jude medical valves implanted in the aortic position // J. Heart Valve Dis. 1994. vol. 3. -p.531-536.

74. Babb J., Parr G., O'Neill M. Predicting aortic valve prosthesis size. A step toward better matching of patient and prosthesis. // J.Thorac. Cardiovasc. Surg. -1981.- vol.3, -p.450-454.

75. Bai HZ, Shimazaki Y, Fukushima N, Matsuda H, Kawashima Y. Aortic valve re-replacement with a SJM valve by aortic ring re-enlargement with Nick's method report of a successful case. // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1993,41 (12): 2435-2440.

76. Bartels C., Sievers H.H., Successful dilatation of the small aortic root for implantation of a larger valve prosthesis // J-Heart-Valve-Dis 1999; 8(5): 507-8

77. Barratt-Boyes B.G., Roche A.G., Subramanyan R., et al. Long-term follow up on patients with the antibiotic-sterililised aortic homograft valve inserted freehand in the aortic position // Circulation, 1987, 75, 768-777.

78. Batista RJV, Dobrianskij A, Comazzi M et al. Clinical experience with stenless pericardial aortic monopath for aortic valve replacement. // J Thorac Cardiovasc Surg, 1987, 93: 19-26.

79. Baudet EM, Fuel V, McBride JT, et al. Long-term results of valve replacement with the St. Jude Medical prosthesis.//! Thorac Cardiovasc Surg 1995, 109: 858 -870.

80. Baumgartner H, Khan S, DeRobertis M, Czer L, Maurer G. Discrepancies between Doppler and catheter gradients in aortic prosthetic valves in vitro: a manifestation of localized gradients and pressure recovery. // Circulation. 1990, 82: 1467-1475.

81. Bech-Hanssen O, Caiadahl K, et al. Assessment of effective orifice area of prosthetic aortic valves with Doppler echocardiography: An in vivo and in vitro study. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2001, 122 (2); 287-295.

82. Bech-Hanssen O, Caidahl K, Wallentin I, Brandberg J, Wranne B, Ask P. Aortic prosthetic valve design and size: relation to Doppler echocardiographic findings and pressure recovery—an in vitro study. // J Am Soc Echocardiogr. 2000, 13: 39-50.

83. Bech-Hanssen O, Wallentin I, Larsson S, Caidahl K. Reference Doppler echocardiographic values for St. Jude Medical, Omnicarbon and Biocor prosthetic valves in the aortic position. // J Am Soc Echocardiogr. 1998, 11: 466-477.

84. Berning J., Buch J., Vilhelmsen R., et al. Aortic valve replacement in patients with narrow aortic roots by nuans of a nonstented, xenogenic bioprosthesis. // Artif. Organs. -1981. vol. 5, N 2. - p. 189.

85. Bhutani A.K., Dev K, Mallikhaijuna Gupta C.H, Abraham K.A, Desai R.N, Balakrishnan K.R. Aortic root enlargement by Manouguians technique. // J Thorac Cardiovasc Surg -1994 vol. 108: - p.788.

86. Blank R., Pupello D., Bessone L., Harrison E. Method of managing the small aortic annulus during valve replacement. // Ann. Thorac. Surg. 1976. - vol. 22. -356-361.

87. Bortolotti U, Mayumi H. Simplified technique for aortic annular enlargement during aortic valve replacement. // Ann Thorac Surg 1996; 61: 1591-1592

88. Braunwald E Aortic valve replacement: an update at the turn of the millennium. // Eur Heart J 2000, 21 (13): 1032-1033.

89. Carrel T, Zingg U, Aeschbacher B, Turina MI. Early in vivo experience with the Hemodynamic Plus St. Jude Medical heart valves in patients with narrowed aortic annulus.//Ann Thorac Surg. 1996,61: 1418-1422.

90. Castro L, Arcidi J., Fisher A., Gaudiani V. Routine enlargement of the small aortic root: a preventive strategy to minimize mismatch // Ann Thorac Surg -2002; 74:31-36.

91. Champsaur G., Robin J., Curtil A., Tronc F. Long-term clinical hemodinamic evaluation of porcine valved conduits implanted from the right ventricle to the pulmonary artery // J.Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997. - vol.116. - p. 793-804.

92. Christakis G, Joyner C, Morgan C: Left ventricular mass regression early after aortic valve replacement // Ann Thorac Surg 1996; 62, 1084-9

93. Christakis G, Goldman B: Do small aortic valves influence long-term survival // Ann Thorac Surg 1997; 63, 933-4

94. Clarke DR. Extendet aortic root replacement with criopreserved allografts: do they hold up? // Ann. Thorac Surg 1991; 52:669-75.

95. Cobanoglu A., Thyagarajan GK., Dobbs J. Konno aortoventriculoplasty with mechanical prosthesis in dealing with small aortic root: good surgical option // Eur J of Cardio-thoracic Surg - 1997; 12: 766-770.

96. Cooley D., Norman J. Severe intervascular nemolysis after aortic valve replacement. Reserval by left ventricular apicoabdomlnal aortic composite conduit // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1977. - vol. 74. - p.322-325.

97. Daenen W.J, Vanhove M.A, Gewillig M.H. Extended aortic root replacement with pulmonary autograft: experience in 14 cases // Ann Thorac Surg 1995; 60: 180-4

98. Dale J. Arterial thromboembolic complications in patients with StarrEdwards aortic ball valve prostheses. // Am. Heart J. 1976. - vol.91. - p.653.

99. Dale J., Myhre E. Intravascular hemolisis in the late course of aortic valve replacement. Relation to valve type, size, and function. // Am. Heart J. 1978. -vol. 96, N 1. - p.24-30.

100. De Paulis R, Sommariva L, De Matteis G.M, Caprara E. et al. Extent and pattern of regression on left ventricular hypertrophy in patients with small size Carbomedics aortic valves // J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113:901 - 909

101. Doty D., Cardiac Surgery Operative Technique. 1997.

102. Dumesnil JG, Yoganathan AP. Valve prosthesis hemodynamic and the problem of high transprosthetic pressure gradient. // Eur J Cardiothorac Surg 1992, 6(1): 334-338.

103. Earner HB., Labovitz AJ., Fiore AC. Prosthetic valves for the small aortic root//J. Cardiac Surg 1994;9: 154-7.

104. El Habbal M, Somerville Size of the normal aortic root in normal subjects and in those with left ventricular outflow obstruction // Am J Cardiol 1992; 63: 322-326

105. Elkins RC, Knott-Craig CJ, Howell CE. Pulmonary autografts in patients with aortic annulus dysplasia. // Ann Thorac Surg 1996, 61 (4): 1141-1145.

106. Emery RW, Arom KV, Nicoloff DM. Utilization of the St. Jude Medical prosthesis in the aortic position. // Sem Thorac Cardiovasc Surg 1996, 8: 231 -236.

107. Erez E, Tarn V, Williams W, Kanter K. The Konno aortoventriculoplasty for repeat aortic valve replacement // Eur J of Cardio-thoracic Surg 2001; 19: 793796.

108. Fernandez J, Laub GW, Adkins MS, et al. Early and late-phase events after valve replacement with the St. Jude Medical prosthesis in 1200 patients. // J Thorac Cardiovasc Surg 1994,107: 394; discussion 406-407.

109. Fiane AE, Geiran OR, Svennevig JL. Up to eight years' follow-up of 997 patients receiving the CarboMedics prosthetic heart valve. // Ann Thorac Surg 1998,66:443-448.

110. Fiore A, Swartz M, Grunkemeier G: Valve replacement in the small aortic annulus prospective randomaized trial of St Jude Medical with Medtronic Hall // Eur J of Cardio-thoracic Surg 1997; 11:485-492

111. Fisher J. Comparative study of the hydrodynamic function of the size 19mm and 21mm St. Jude Medical Hemodynamic Plus bileaflet heart valves. // J Heart Valve Dis 1994, 3:75-80.

112. Fleming WH., Sarafian LB. Aortic valve replacement with concomitant aortoventriculoplasty in children and young adults: long term follow-up // Ann Thorac Surg 1987; 43:575-578

113. Girard SE, Miller FA Jr, Montgomery S, Edwards WD, Tazelaar HD, Malouf JF, Seward JB, Orszulak TA. Outcome of re operation for aortic valve prosthesis patient mismatch. // Am J Cardiol 2001, 87 (1): 111-114.

114. Hall K., Nitter Haugl S., Levang 0., Semb B., et al. Hemolysis, hemodynamics and thromboembolism in patients with Hall-Kaster mechanical heart valve. // J.Cardiovasc. Surg. - 1983. - vol. 24, N3, - p.273.

115. Hatcher C. Aortic valve replacement: the problem of small aortic annulus. // Ann. Thorac. Surg. 1976. - vol.22, -p.400-401.

116. Haydock D., Barratt-Boyes B., Maredo T et al. Aortic valve replacement for active infections endocarditis // J Thorac Cardiovasc Surg 1992, 103, 1, 130139.

117. He G-W, Grunkemeier G, Gately G: Up to thirty-year survival after aortic valve replacement in small aortic root // Ann Thorac Surg 1995; 59: 1056 - 62

118. Hopkins R.A., Louis J.S., Corcoran P.C. Ross first homograft replacement of the aortic valve // Ann Thorac Surg 1991, 52, 5,1190-1193

119. Horstkotte D, Loogen F. The natural history of aortic valve stenosis. // Eur Heart J 988, 9(E): 57-64.

120. Hvass U., Palatianos G., Frassani R., Puricelli C., Obrien M. Multicenter study of stentless valve replacement in the small aortic root // J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117:267-272

121. Ibrahim MO, Kane H, Cleland J, et al. The St. Jude Medical prosthesis. A thirteen year experience. // J Thorac Cardiovasc Surg 1994, 108: 221-230.

122. Imanaka K, Takamoto S, Furuse A. Mitral regurgitation late after Manouguian annulus enlargement and aortic valve replacement // J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 727-729

123. Ismeno G, Rezulli A, De Feo M, Delfa Corte a, Covino F.E, Cotrufo M. Standart versus hamodynamic plus 19-mm St. Jude Medical aortic valves // J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:723-728

124. Izzat M, Kadir I, Reeves B: Patient -prosthesis mismatch is negligible with modern small- size aortic valve prosthesis // Ann Thorac Surg 2000; 69:1983 -1984

125. Jones E., Craver I., Morris L. Hemodynamic and clinical evaluation of the Hancock xenograft bioprosthesis for aortic valve replacement (with emphasis on management of the small aortic root). // J.Thorac. Cardiovasc. Surg. -1978. -vol.75. p.300-308.

126. Judge KW, Otto CM. Doppler echocardiographic evaluation of aortic stenosis. // Cardiol Clin 1990, 8:203.

127. Kadir I, Walsh C, Wilde P, Bryan AJ, Angelini GD. Comparison of exercise and dobutamine echocardiography in the haemodynamic assessment of small size mechanical aortic valve prostheses // Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21(4):692-697

128. Kaplan EL, Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observations. // J Am Stat Assoc. 1958; 53: 457-481.

129. Katz JM, Sade RM, Crawford FA, Crumbley AJ, Stroud MR. The risk of small St. Jude aortic valve prostheses. //Arm Thorac Surg 1994, 57: 1114-1119.

130. Kawachi Y, Tominaga R, Tokunaga K. Eleven-year follow-up study of aortic or aortic mitral annulus-enlarging procedure by Manouguians technique //J Thorac Cardiovasc Surg - 1992;104: 1259-1263.

131. Kazama S., Kurata A., Yamashita Y., Aortic valve replacement with the Nicks annulus enlargement procedure 12 years after mitral valve replacement // Ann Thorac Surg 1999; 5(5): 347-9

132. Kirklin J.K., Barrratt-Boyes B.G. Cardiac surgery. New Jork. John Wiley, 1993

133. Kirklin J.K., Smith D., Novick W. et al. Long-term function of criopreserved aortic homograflts: a ten-year study // J Thorac Cardiovasc Surg 1993, 106, 154-166

134. Kitamura M, Satoh M, Hachida M, Endo M, Hashimoto A, Koyanagi H. Aortic valve replacement in small aortic annulus with or without annular enlargement. Source // J Heart Valve Dis 1996, 5 (3): 289-293.

135. Konertz W, Hamann P, Hachenberg T, et al: Aortic annular enlargement with the use of a homograft valve // Thorac Cardiovasc Surg 1992; 40: 222.

136. Konno S, Imai Y, lida Y, Nakajima M, et al. A new method for prosthetic valve replacement in congenital aortic stenosis associated with hypoplasia of the aortic valve ring. // J Thorac Cardiovasc Surg 1975, 70(5): 909-917.

137. Kouchoukos N.T., Wareing T.H., Murphy S.F., Perrillo J.B. Sixteen-year experience with aortic root replacement. Results of 172 operations // Ann Surg -1991; 214: 308-318

138. Kratz JM, Sade RM, Crawford FA, Crarnbley AJ III, Stroud MR. The risk of small St. Jude aortic valve prostheses // Ann Thorac Surg 1994; 57:1114-9

139. Kvidal P, Bergstrom R, Malm T, Stable E. Long-term follow-up of morbidity and mortality after aortic valve replacement with a mechanical valve prosthesis. //Eur Heart J 2000, 21: 1099-1100.

140. Manouguian S, Abu-Aishah N, Neitzel J. Patch enlargement of the aortic and mitral valve rings with aortic and mitral double valve replacement. Experimental study. //J Thorac Cardiovasc Surg 1979, 78 (3): 394-401.

141. Manouguian S, Seybold-Epting W Patch enlargement of the aortic valve ring by extending the aortic incision into the anterior mitral leaflet // J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 78:402-412

142. Manouguian S. Patch enlargement of the aortic valve ring. Description of a new operation method. An experimental and clinical study. // Fortschr Med 1983,101 (1-2): 31-33, 36-37.

143. Matur H. Combined annulas and supravalvular prosthetic implantation for the small aortic annulus // Ann. Thorac. Surg. 1984. - vol.37. - p. 258-261.

144. Mayumi H, Toshihima Y, Kawachi Y, Tokunaga K, Yasui H. Simplified Manouguians aortic valve replacement // Ann Thorac Surg 1995; 60:701 - 704

145. McKowen RL, Campbell DN, Woelfel GF, Wiggins JW, Clarke DR. Extendet aortic root replacement with aortic allograft // J. Thorac Cardiovasc Surg- 1988; 93:705-11

146. Mclntyre B, Guyton RA, Jones EL, Graver JM, Williams WH, Hatcher CR. Reoperation for prosthesis valve degeneration after Konno aortoventriculoplasty //J. Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91: 934-936.

147. Medalion B, Blackstone E.H, Lytle B.W, White J, Arnold J.H, Cosgrove D.M, Aortic valve replacement: Is valve size important? // J Thorac Cardiovasc Surg- 1998 119:963-974

148. Milano A, Guglielmi C, De Carlo M, Di Gregorio O, Borzoni G, et al. Valve-related complications in elderly patients with biological and mechanical aortic valves // Ann Thorac Surg. 1997 - vol 66 - p.82-87.

149. Misbach G.A., Turley K, Ulliot D.G., Ebert P.A. Left ventricular outflow enlargement by the Konno procedure // J Thorac Cardiovasc Surg 1982 -p.696-703.

150. Mlchleon G., Doty DB. Aortic valve prosthesis obstruction after aortoventriculoplasty: reconstruction with aortic allograft // J Card Surg 1994; 9: 348-352.

151. Molina J. Enlargement of the aortic annulus using a double-patch technique: a safe and effective method // Ann Thorac Surg 2002; 73: 667 - 670.

152. Mori T, Kawashima Y, Kitamura S, Nakano S, et al. Results of aortic valve replacement in patients with a narrow aortic annulus: effects of enlargement of the aortic annulus. // Ann Thorac Surg 1981, 31 (2): 111-116.

153. Morita K, Kurosawa H. Indications for and clinical outcome of the Ross procedure: a review. //Nippon GekaGakkai Zasshi 2001,102 (4): 330-336.

154. Morrow AG, Reitz BA, Epstein SE, et al. Operative treatment in hypertrophic subaortic stenosis. Techniques, and the results of pre and postoperative assessment in 83 patients. // Circulation, 52: 88-102, 1975.

155. Moulijn A.C, Verheul H.A, Dekker E, Amsel B.J, He G.W, Grunkemeier G.L, Starr A. Background Mortality and aortic valve replacement in the elderly // Ann Thorac Surg 1997; 63:300-301

156. Murakami T, Kikugawa D, Endoh K, Ishida A, et al. Long-term follow-up of patients with small St. Jude aortic valve prostheses. // Kyobu Geka 1998, 51 (9): 749-752.

157. Murphy D., Levine F., Buckley M., et al. Mechanical valves: a comparative analysis of the Starr-Edwards and Bjork-Shiley prostheses. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1983. 86. p.746-752.

158. Nakano K, Koyanagi H, Hashimoto A, et al. Twelve years' experience with the St. Jude Medical valve prosthesis. // Ann Thorac Surg 1994, 57: 697-703.

159. Nakano S, Matsuda H, Shimazaki Y, Taniguchi K, Kaneko M, Ueda T, Mori T. and Kawashima Y, An appraisal of patch enlargement of small aortic annulus in 33 patient undergoing aortic valve replacement // Eur J Cardio-thoracic Surg -1992; 6:347-349

160. Nicks R, Cartmill T, Bernstein L. Hypoplasia of the aortic root. The problem of aortic valve replacement. // Thorax 1970,25 (3): 339-346.

161. Nitter-Hauge S., Sommerfelt S., Hall K., Froysaker T., et al. Chronic intravascular haemolysis after aortic disc valve replacement. // Br. Heart J. -1974.-vol.36.-p.781-735.

162. Noera G, Pensa PM, Lamarra M, Mascagni R, Cremonesi A, Balestra G. Hemodynamic evaluation of the CarboMedics R, St Jude Medical HP and Sorin Bicarbon valve in patients with small aortic annulus. // Eur J Cardiomorac Surg 1997, 11:473-476.

163. O'Brien, Stafford E.G., Gardner M.A. et al. Allograft aortic valve replacement: long-term follow-up // Ann Thorac Surg 1995, 60, 65-70

164. Otaki M, Oku H, Nakamoto S, Kitayama H, et al. Two-directional aortic annular enlargement for aortic valve replacement in the small aortic annulus. // Ann Thorac Surg 1997, 63 (1): 261-263.

165. Otto CM, Pearlman AS. Doppler echocardiography in adults with symptomatic aortic stenosis. Diagnostic utility and cost-effectiveness. // Arch Intern Med 1988, 148: 2553.

166. Perry GJ, Helmoke F, Nanda NC, Byard C, Soto B. Evaluation of aortic insufficiency by Doppler color-flow mapping. // J Am Coll Cardiol 1987, 9: 952 -959.

167. Pibarot P, Honos GN, Durand LG, Dumesnil JG. The effect of prosthetic -patient mismatch on aortic bioprosthetic valve hemodynamic performance. // Can J Cardiol 1996, 12 (4): 379-387.

168. Pibarot P, Dumesnil JG. Hemodynamic and clinical impact of prosthesis -patient mismatch in the aortic valve position and its prevention. // J Am Coll Cardiol 2000, 36(4): 1131-1141.

169. Piehler JM, Danielson GK, Pluth JR, Orzulak TA, et al. Enlargement of the aortic root r annulus with autogenous pericardial patch during aortic valve replacement // J Thorac Cardiovasc Surg 1983 - 86: - p.350-358

170. Pugliese P., Bernalei M., Sauti C. et al. Posterior enlargement of the small annulus during aortic valve replacement versus implantation of a small prosthesis // Ann. Thorac. Surg. 1984. vol.38. - p.31-37.

171. Pugliese P., Bemabei M., Eufrote S. Posterior enlargement of the hypoplastic aortic annulus during aortic valve replacement. // J. Cardiovasc. Surg. 1985. -vol.26, N4. - p.370.

172. Rahimtoola SH. The problem of valve prosthesis patient mismatch. // Circulation 1978, 58:20-24.

173. Ralago G., Fraile J., Martinell J., LLebana J., et al. Biological Versus mechanical prosthesis. // J.Cardiovasc. Surg. 1983. - vol.24, N3. - p.399.

174. Rastan H., Konez J. Aortoventriculoplasty: a new technique for the treatment of left ventricular outflow tract obstruction. //. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1976.- vol.71, -p.920-927.

175. Rastan D. Aortic and aortic-mitral annular enlargement. // J Thorac Cardiovasc Surg 1995,109 (4): 818-819.

176. Reddy VM, Rajasinghe HA, Teitel DF, Haas GS, et al. Aortoventriculoplasty with the pulmonary autograft: the "Ross-Konno" procedure. // J Thorac Cardiovasc Surg 1996, 111 (1): 158-165; discussion 165-167.

177. Rittenhouse EA, Sauvage LR, Stamm S J, Mansfield PB, et al. Radical enlargement of the aortic root and outflow tract to allow valve replacement. // Ann Thorac Surg 1979, 27 (4): 367-373.

178. Rodler SM, Moritz A, Schreiner W, et al. Five-year follow-up after heart valve replacement with the CarboMedics bileaflet prosthesis. // Arm Thorac Surg 1997, 63: 1018-1025.

179. Ross DN. Replacement of aortic and mitral valves with a pulmonary autograft. // Lancet. 1967, 2 (7523): 956-958.

180. Sakashita J., Ohtani S., Hayashi J., Eguchi S. Long term follow up study on anticoagulations related complications following prosthetic valve replacement // J. Cardiovasc. Surg. - 1981. - vol.22, N5. - p.440-441.

181. Samstad SO, Hegrenaes L, Skjaerpe T. Half time of the diastolic aorto ventricular pressure difference by cobtinuous wave Doppler ultrasound: a measure of the severity of aortic regurgitation. // Br Heart J 1989, 61: 336-343.

182. Sawant D, Singh A, Feng W: Nineteen millimeter aortic of St Jude Medical heart valve prosthesis up to sixteen years follow-up // Ann Thorac Surg - 1997; 63: 964-70

183. Schaff H., Borkon A., Hughes C. et al. Clinical and hemodynamic evaluation of the 19 mm. Bjork-Shiley aortic valve prosthesis // Ann. Thorac. Surg. 1981. - vol.32. - p.50-57.

184. Seybold-Epting W., Hofmeister J. Clinical experience with enlargement of the aortic annulus by extension of the aortic incision into the anterior mitral leaflet. // Thorac. Cardiovasc . Surg. 1980. - vol.28. - p.420-422.

185. Shibata Y, Abe T, Sekine S, Chanda J. Supraannular aortic root enlargement in patients with small aortic armulus: efficacy and safety. // Ann Thorac Cardiovasc Surg 1998, 4 (5): 262-265.

186. Skjaerpe T, Hegranaes L, Hatle L. Noninvasive estimation of valve area in patients with aortic stenosis by Doppler ultrasound and two-dimensional echocardiography. // Circulation 1985, 72: 810-818.

187. Smith JA, Westlake GW, Mullerworth MH, et al. Excellent long-term results of cardiac valve replacement with the St. Jude Medical valve prosthesis. // Circulation 1993, 88 (5,2): 1149-1154.

188. Sokolow M., Lyon T. The ventricular complex in left ventricular hyperthophy as obtained by unipolar precordial and limb leads. // Am. Heart J. 1949,37: 161 186.

189. Sommers KE, David TE. Aortic valve replacement with patch enlargement of the aortic annulus. // Source Ann Thorac Surg 1997, 63 (6): 1608-1612.

190. Soots G. Stankowiak C., Warembourg H., Watel A., et al. Aortic valve replacement with Carpentier-Edwards bioprosthesis. // J. Cardiovasc. Surg. -1983.-vol.24, N3.-p.290.

191. Stelzer P, Jones DJ, Elkins RC. Aortic root replacement with pulmonary autograft. // Circulation 1989, 80 (5, 2): 209-213.

192. Symbas P.N., Ware R.E., Hatcher C.R. An operation for relief of severe left ventricular outflow tract obstraction // J. Cardiovasc. Surg. 1976. - vol.71. -p.245-249.

193. Takakura H., Sasaki T., Hashimoto K., Hachiya T., Onoguchi K., Oshiumi M., Takeuchi S. Aortic valve replacement with concomitant annular enlargement for small aortic annulus of less than 19 mm // Ann Thorac Surg -2000; 6(3): 190-2

194. Teague S.M. Doppler echocardiography evaluation of aortic regurgitation. // In: Doppler Echocardiography, ed. Schiller N.B., Cardiology Clinics, 8(2), 1990.

195. Teoh KH, Fulop JP, Weisel RD, et al. Aortic valve replacement with a small prosthesis // Circulation 1987; 76:123

196. Vandervoort PM, Greenberg NL, Pu M, Powell KA, Cosgrove DM, Thomas JD. Pressure recovery in bileaflet heart valve prostheses. // Circulation 1995, 92: 3464-3472.

197. Wahl S, Marwick TH, et al. Exercise echocardiography predicts development of left ventricular dysfunction in medically and surgically treated pateints with asymptomatic severe aortic regurgitation. // Heart 2000, 84: 606-614.

198. Walter T, Falk V, Langebrtels Kruger M, Mohr F.W. Prospectively randomized evaluation of stentless versus conventional biological aortic valves: Impact on early regression of left ventricular hypertrophy // Circulation 1999; 100:11 6-10.

199. Westaby S., Karp R., Blackstone E. An anatomical basis for patients prosthesis mismatch after valve replacement surgery. // J. Cardiovasc. Surg. -1983.-vol.24.-p.1900.

200. Wideman F., Blackstone E., Kirklin J., Korp R., et al. Hospital mortality of re-replacement of the aortic valve. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1981. vol.82. - p.692-698.

201. Williams E., Vincent R., Nishimura A., et al. Early calcific stenosis of aortic and mitral Jonescu-Shiley valves in a patients with bioprosthetic infection. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1981. vol.82. - p.391-397.

202. Wortham D., Major M., et al. Hemodynamic evaluation of the St. Jude medical valve prosthesis in the small aortic annulus. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1981. - vol.81, -p.615-620.

203. Xu Jin, Zhang Z, Gibson D. Effects of valve substitute on changes in left ventricular function and hypertrophy after aortic valve replacement // Ann Thorac Surg 1996; 62: 683-90

204. Yamaguchi M, Ohashi H, Imai M, Oshima Y, et al. Bilateral enlargement of the aortic valve ring for valve replacement in children. New operative technique. // J Thorac Cardiovasc Surg 1991, 102 (2): 202-206.

205. Yamaguchi A, Oguma F, Iwamatsu T, Yokosawa T. Supra-annular oblique aortic valve replacement (David procedure) in a patient with aortic stenosis. // Kyobu Geka 1986, 39 (12): 1002-1006.

206. Yoganathan AP, Chaux A, Gray RJ, Woo YR, DeRobertis M, Williams FP, et al. Bileaflet, tilting disc and porcine aortic valve substitutes: in vitro hydrodynamic characteristics. // J Am Coll Cardiol 1984, 3: 313-320.