Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-гемодинамическая оценка эффективности длительных физических тренировок у больных, перенесших инфаркт миокарда

- 2 (МЭЙ

и МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АЗЕРБАЙДЖАНСКОЙ ССР

АЗЕРБАЙДЖАНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н. НАРИМАНОВА

На правах рукописи

КЕРИМОВА ТЕРАНЭ САДРАДДИН кызы

УДК 616.12—005.4.-08—039.57:615.825

КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЛИТЕЛЬНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

14.00.05 — Внутренние болезни 14.00.06 — Кардиология

Специализированный совет К 076.01.01

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Баку — 1990

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте кардиологии Министерства здравоохранения Азербайджанской ССР.

Научный руководитель:

— доктор медицинских наук, профессор Гельфгат Е. Б. Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор Таги-заде 3. А.

— доктор медицинских наук, профессор Николаева Л. Ф.

Ведущее учреждение — Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

в «/у —» часов на ______ - , иного совета

К 076.01.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в Азербайджанском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте имени Н. Нариманова (370022, Баку, ул. Бакиханова, 23).

Защита состоится

1990 года

Автореферат разослан «

1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

ЭЮБОВА А. А.

, ; ; ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

i ,

J Актуальноеть темц. Физическая реабилитация больных, пере-^вддшх инфаркт миокарда, имеет важное значение на амбулаторно-полихляничгском этапе. Она явяяетсл одним аз наиболее действенных средств, способствуют,;« приспособлению ослышх с патологически ¿вмененной сердечно-сосудистой системой к выполнен-« нагрузок, сачзанннх о повседневной я грудозей деятельность,о. Комплексное влияние физической реабилитации на функциональный статус больных, на клинические проявления '/БС и трудоспособность ввделяет ее среди других л е ч е бн о - лр о ф а л а к т и ч е с к и г мероприятий а определяет ее вакнус практическую я социально-экономическую значимость / И.К.Шхвацабая и соавт., 1978; й.К.Шхвацабая, Г.Лидере, 1983; Л.Ф.Николаева, ДЛ.Аронов,1988; • M.Bsrger ,1384;

J.Schauer, I98S; В.Wenger , 1986 Л

Длительные физические тренировки больных, перенесших инфаркт миокарда, прочно вошла в арсенал лечебно-регбидятациспннх мероприятий на диспаясерно-лоликлиничесхом этапе, но до настоящего времени продолжаются пояски оптимальных практически несложных я экономически выгодных прогрэлм. Это связано и с гем, что около 25-50 t больных прекращают занятия до тем или иным прсчл-нач } В.П.Зайцев и соавт., 1982; К.Konig ,1976; N-Oidridge, j.Spencer , 1985 /, поэтому немаловажной становиться проблема "посещаемости".

С этих позиций весьма перспективным представляется применение непродолжительных курсов физических тренировок у постинфарктных больных с целью активной их подготовка к трудовой деятельности, в результате которцх происходит улучшение их физического состояния, а также клинического я психического статуса / В.А.Люсов и соавт., 1982; А.А.Горбаченков и соавт.,1985, 1986; Я.Мауоп, 1983; C.Oct «t al. ,1983; I.Stolz ,1983/. Однаяо .остается яеуточненным вопрос о продолжительности курса-систематических тренировок необходимого для достижения оптимального уровня адаптации у больных; перенесших инфаркт миокарда о учетом их кланяко-фушеционалышх характеристик, а также состояния сердечно-сосудистой системы после прекращения занятий. Требуют изучения вопросы о сроках сохранения эффекта различных по длителхноста курсов физических тренировок я целесообразности проведения трерывистнх курсов в течение длительного времена с учетом нового функционального состояния

посгинфарктпых больных.

Целью настоящего исследования, исходя яз вышеизложенного, явилась оптимизация программы физических тренировок на основания изучения динамика взмзнейей функционального состояния сердечно-сосудистой система у больных, перенесших инфаркт миокарда, с различным течением заболевания, под■влиянием физических тренировок и после их прекращения.

1. Изучить дакамвку показателей клинического состояния, физической работоспособности, алутрисердечной и центральной ге-иодана-лзки под влиянием длительных физических тренировок у больных, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от функционального класса, наличия стенокардии,характера очагового поражения а при его осложненном течении.

2. Изучить динамику клинического состояния, физической работоспособности, внутрисердечной и центральной гемодинамики в течение I .года после прекращения физических тренировок в за*-висамоети от их продолжите л:, лости.

3. ООоснов&ть оптимальную длительность непродолжительного курса физически!: тренировок у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Научная новизна. Изучено влияние физических тренировок различной продолжительности на физическую работоспособность,. бнутрисердечную и центральную гемодинамику у больных, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от функционального класса, наличия стенокардия, характера очагового поражения. Изучена поэтапная адаптация сердечно-сосудистой системы к систематическим фязлческ! тренировкам в течение I года. Определена продолжительность оптимального короткого курса физических тренировок е программе реабилитации на псликлЕкическом этапе.

Изучена динамика функционального состояния сердечнососудистой системы и сроки сохранения клинико-гемодинамлческого эффекта у Сольных, перенесших инфаркт миокарда, в течение I года после прекращения занятий в зависимости от продолжительности курса. Определена возможность прерывистых курсов физических тренировок.

Показана возможность и эффективность физических тренировок у больных с хронической достикфарктной аневризмой левого желудочка.

Практическая ценности. Программа прерывистых физических

- 3 -

тренировок о оптимальной продолжите-->ностью короткого курса, полученная в результате проведенных исследований, может бить Еключена в комплекс реабилитационных мероприятий на диспансер-но-полаклинкчеоком этапе у больных, перенесших лнфаркт миокарда, независимо от функционального класса, наличия стенокардии и характера очагового поражения. Для больных с хронической постинфаркгной аневризмой левого лелудочка ее можно рекомендовать при условии тщательного вратебного контроля.

Основные положечкя выносимые на защиту:

1. Изменения клинико-функционалышх показателей у больных, перепзсашх инфаркт миокарда проиоходят поэтапно-под влиянием физических тренярозок в течение I года.

2. изменения клинпко-функцяональных показателей у больных, перенесших инфаркт миокарда, происходят поэтапно в течение

I года после прекращения занятий физическими тренировками.

3. Продолжительность оптимального короткого курса контролируемых физических тренировок и возможность проведения прерывистых курсов в течение длительного периода времени.

4. Возможность проведения физических тренировок у больных с осложненным течением инфаркта миокарда.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6. научных

работ.

Внедрение в ¡тактику. Основные результаты работы внедрены в клинике НИИ кардиологии Минздрава Азерб.ССР и Республиканском центре врачебйо-трудовой экспертизы и социально-трудовой, реабилитации инвалидов Мянсоцобеслечения Азерб.ССР.

Объем и структуре дяссечташп. Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических пекомендацяй, библиографического указателя, включающего 115 работ отечественных и 257 - иност-, ранних авторов. Диссертация яллострирована 32 таблицами, 32 рисунками и 5 клиническими случаями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для настоящего исследования в поликлиническое отделение лаборатории медицинской и социальной реабилитации больных ИБС НИИ кардиология были приглашены 250 больных, перенесших инфаркт миокарда. Из них 82 / 32,8С \ / больных были исключены из исследования яз-за наличия противопоказаний и отказоз яо личным мотивам. Иод дальнейвим наблюдением находились 168 больных

иукского пола в возраоте 51,43^1,18 лет, перенесших инфаркт миокарда давностью 6,Т2±Р,77 месяцев, которыз методом рандомизация распределяли на 2 группы: основную / 101 человек /и контрольную / 67 человек /. Больные основной группы были включены в программу длительных физических тренировок, а контрольной группы - находились под диспаптернын наблюдением. Больные основной и контрольной групп были сопоставимыми по клинико-функцио-налшим показателям.

Среди обследованных больных большинство перенесли крупноочаговый и трансмуральннй инфаркт миокарда / 67,86 % /, с задней локализацией з 54,17 % случаев. Повторный инфаркт миокарда зарегистриронак у 5,36 % больных.

Из числа обследованных, стенокардия отмечалась у 44,46 % больных. Частота приступов варьировала от нескольких в течение недели / у 5,95 % больных / до ежедневных / у 36,69 % /.

Нарушения сердечного ритма отмечались у 14,37 % больных, нарушения проводимости - у 4,76 %. Аневризма передне-верхушеч- ' ко.: области левого делудочка сердца диагностировалась у 11,91 % больных. Клинические проявления недостаточноеги кровообращения 1 стадии по классификации БасиДенко-Стражско наблюдались у 7,74 % больных. Сопутствующая гипертоническая болезнь 1-ПА степени была у II,91 % больных.

Все больные были распределены по функциональным классам согласно реабилитационной классификации состояния больных, перенесших инфаркт миокарда, го результатам-пробы с дозированной - . физической нагрузкой / 1983 /. В исследование включали больных везх функциональнее классов, при этом П-5П были у большинства обследуемых / 83,% /.

При организации занятий по проведению физических тренировок у больных, основной труппы руководствовались методическими рекомендациями, разработанными ВКНЦ АМН ССР / 1283 1.

Тренировочные занятая по индивидуальной программе проводились с периодичностью 6 раз в не дело. Длительность курса тренировок 12 месяцев.

Зри формировании груш для тренировок выделяли "сильную" и "слабую" подгруппы. В "сильную" вощи больные 1-П функционального класса, в "слабуп" - Ш-1У.

Каядое занятие состояло из вводной,основной и закда-чительяой часта. Во вводной части урока больные "слабой" под-

• . группы выполняли упражнения лечебно" гимнастика в исходном положения - садя. Больные "сильной" подгруппы выполняла упражнения в исходном положении - стоя.

В основной частя занятия больнае выполняли нагрузку на велотренажере равную 50 % индивидуальной порогозой мощности,' достигнутой при нагрузочной пробе, со скоростью педалирования - 60 об/млн. Первоначальная продолжительность основной части занятия - 3 минуты. При стабильно адекватном усвоении этой нагрузка экспозиция постепенно увеличивалась на 3-5 минут до 30 минут за одно занятие. 3 заключительной часта занятия больные выполняли дыхательные упражнения.

У больных, которые плохо переносили начальные занятия даже с минимальной экспозицией, тренировки проводили после предварительного приема нитроглицерина. По мере адаптации к нагрузкам прием нитроглицерина отменялся.

Больные основной и контрольной групп через каждые 2 месяца в течение I года проходили обследование, включающее в себя, кроме клинического осмотра, регистрацию ЭКГ з покое, вело-эргометраческуа пробу, эхокардиографическое исследование / другие - по показаниям /. По результатам исследований проводили коррекции тренировочной я медикаментозной терашя.

С целью изучения сроков сохранения эффекта проводимых тренчровок у 32 Сольных основной, группы исследования продолжали в прежнем порядке в течение I года после прекращения занятий. Из них 13 больных, прошли короткий / 4 месяца / и 19 - длительный / 12 месяцев / курс физических тренировок.

Для изучения функционального состояния сердечно-сосудистой системы проводились:

1. Проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре фирмы " Medicor " /Венгрия/ с регистрацией ЭКГ в 12 отведениях

" на аппарате 6-КЕК-4 /ГДР/ по стандартной методике / Д.М.Аронов и соавт., 1ЭЕЗ /.

2. Ультразвуковое обследование сердца на эхокардиогрэфе

" Toshiba " / Япония / по общепринятой методике в пТ режиме / Я.М.Лухарлямов, Ю.Н.Беленков,1981; В.В.ЗарецкиЙ и соавт., 1979; mgonbaurn , 1976 /.

Достоверность полученных результатов рассчитывали по общепринятым методам вариацяонЕ 2 статистики, вычисленными по таблице Стьюдента-4>шера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ .ОБСУЖНИ5

Проводишь нами систематические флзические тренировка оказывали положительное влияние на клиническое состояние больных. Под зиянием физических тренировок у больных, страдающих стенокардией отмечалось значительное урежение приступов в течение года на ЬЭ,02 % /р ¿0,001 / а частота их с 4 месяца была достоверно меньше, чем у больных контрольной группы /о.£.0,05 -- 0,001 /.

Существенное улучшение клинического состояния обуславливало уменыление в основной груше числа больных, нуждающихся в приеме антиангинальных препаратов / от 35,64 % до 6,47 % /, тогда как а контрольной группе отмечалось увеличение их / от 42,28 % до S5.7I t /.

Под вл^нием физических тренировок достоверно увеличивалось число больных I функционального класса / от 2,97 % до 52,54 %, рс 0,001 /, .а в контрольной группе существенной динамики не • : аблюдалось.

Подобные у.'¡учтения клинического состояния больных под влиянием физических тренировок было отмечено в работах большинства, авторов / Р.М.Ахрзм-Ахремович а соавт.,1972; Д.М.Аронов и соавт., 1974; В.В.Аникин,1985; H.De Busk et al., 1979; J.Raffo at al., 1980 /.

В нашем исследовании под влиянием физических тренировок' показателя толерантности к физической нагрузке достоверно увеличивались в течение года и были значительно больше в основной группе, чем в контрольной / р<0,05 - 0,001 /.

Прк изучен. ; показателей толерантности к физической нагрузке в зависимости от функционального класса выявлен наиболее высокий уровень их 'у тренирующихся больных I-П функционального класса / 75Э,68±23,92 кгм/мян против 507,90^28,71 кгм/мин, р 0,001 /. Наибольший годовой прирост этих показателей отмечался у больных Ш-1У функционального класса / 136,41 % против 43,94 % (.

Анализ данных в зависимости от наличия стенокардии выявил, что тренируодиеся больные нестрадавшие стенокардией достигали наибольшей толерантности к физической нагрузке / 75I,06i24,48 кш/шш против 623,68±22,Э7 кгм/мян, р< 0,001 /, а наибольший годовой прироот эти* показателей отмечался у больных со стено-

кардией / 73,61 % против 58,45 % /.

Показатели толерантности к фязичосш.Л нагрузке у тренирующихся больных не имели зависимости от характера очагового поражения, а годовой прирост их был равнозначным у больных с мелко-и крулноочагозым инфарктом миокарда / 70,35 % и 71,84 %, соответственно / и на/болылп, чем у больных с тарному гэльнкг.' / Ь2,Ы>%/.

Под влиянием физических тренировок больные без аневризмы достигали более высокого уровня толерантности к физической нагрузке - 7J2,Bo±33,83 кгм/мин против 645,С0±33,51 нгм/мин при аневризме /рс 0,001 /. В этой же подгруппе отмечался наибольший годовой прирост показателей / 56,1755 против 46;83 % /.

Некоторые азтеры более активную и ускоренную адаптацию больных "слабой" подгруппы к физическим нагрузкам связывают с имеющимися, но не используемыми преморбидно функциональными возможностями этих лиц / П.А.Алексеев,1975; к.Konig ,1977;

P.Haber et ai. ,1979 /. А.Я.Граф / 1984 / относительно больший прирост толерантности к физической нагрузке в результате тренировок у больных с низкой переносимостью нагрузок объясняют выраженным уменьшением влияния симпатико-лдреналовой системы на сердце.

Под влиянием физических тренировок в течение года у больных без стенокардии в надих исследованиях при пороговой нагрузке достоверно увеличивалось ДО по сравнению о исходными данными / р<0,05 -<0,001/, что отражало повышение потребления кислорода миокардом. К концу года прирост показателя составил 20,78$, повышение его происходило за счет увеличения ЧСС /14,60;? / я АДсист. /5,22 %/, однако прирост ЧСС был более выражен. Повышение гемодинамических показателей при пороговой нагрузке после физических тренировок отмечали в своих работах ряд авторов / М.Г. Шарфнадель, Д.И,Аронов,1980; А.В.х&ходцев и соавт.,1985; A.Eh-eeni et al. ,1982; C.Vinter et al. ,1984 /.

У больных, страдающих стенокардией, мы не наблюдали достоверных изменений ДП при пороговой нагрузке под влиянием физических тренировок в течение года. Доказано, что приступ стенокардии у одного и того же больного развивается прд физических нагрузках при одчом и том же ДП /fe.Fergjsson et al. ,1978; M.Bergar, 1984/. Эти данные свидетельствуют в польз;; того, что повышение толерантности к физической нагрузке у сольных со станокардией происходят не вследствие улучшения доставки кислород!а миокарду., а из-за

уменьшения потребности в кислороде при выполнении аналогичной • работы.

В нашем исследовании улучшение состояния больных, перенес-тих инфаркт миокарда, под влиянием физических тренировок также явилось следствием развития тренировочного эффекта: на сопоставимом урсЕне нагрузки происходило менее выраженное учащение ЧСС / у больных 1-П функционального класса на 15,53 %, Ш-1У- на 15,3В % / и повышение АД сист. / у больных 1-П функционального класса ка 15,53 %, Ш-1У - на 15,38 % / и повышение АД сист. / у больных 1-П функционального класса - на 11,31 5?, Ш-1У -- 13,87 % /, соответственно, уменьшалось ЛД / у больных X—LI функционального класса - на 25,12 %, Ш-1У ~ на 26,95 % /, что означало уменьшение потребности миокарда в кислороде. Его удалось получить у всех сольных независимо от их кланико-функциснально-го состояния. Некоторые автори возникновение тренировочного эффекта объясняют уменьшением симпатических влияний на сердце во время физической нагрузки / А.Я.Граф,1934; R.Buchvalsky, 198с /.

Анализ результатов исследований, проводимый нами, через каздые 2 месяца, показал, что наиболее выраженный прирост показателей физической работоспособности наблюдается в первые 4 месяца тренировок / у больных 1-П функционального класса - 90,20$, Ш-1У - 79,04 % от годового прироота /, Г!ри продолжении занятий . до I года прирост показателей значительно замедлялся и результаты, зафиксированные через 4 и 12 месяцев от начала тренировок, достоверно не различались.

По данным некоторых авторов наиболее существенные позитивные изменения в клиническом статусе больных происходят в первые '2-3 месяца, в дальнейшем наступает "плато" эффзкта и тренировки в преянем виде не улучшают состояние больных /. Н.А.Амосов, Я.А.Бендет,1975; А.Я.Граф, 1984; Г.У.Хлобыстова,X98S /,

Кзученла показателей внутрисердечной й центральной гемодинамики в течение I года выявило, что у тренирующихся больных 1-П функционального класса показатели сократительной и насосной функции миокарда левого кедудочка достоверно увеличиваются о 10 месяца и к концу года прирост их составил: УО-8,48 %; ФВ - 9,28 t\ МО-9,70*; Д - 5,55 Vc£ - 26,92 % / р< 0,05 /. ' 0 8 кэсяца тренировок ФВ, дД и Vcf были достоверно больше / р<0,05 - .0,01 /, чем в контрольной группе. А у больных контрольной группы анализируемые показатели достоверно не изменялись

в течение года.

У тренирующихся больных Ш-1У функционального класса показатели сократительной и насосной функции м.юкарда оставались стабильными в течение года и не имели достоверных различий при сравнении с контрольной группой. В литературе также отмечается отсутствие улучшения сократительной и пропуиьсявпой способности миокарда левого яедудочка у больных о низкой толерантяостыь к физической нагрузке / Ю.Ж.Головков,1983 ; А.А.Лилченко,I983; Р.Kikeli et al,1977; К.Schenk et al. ,1978 /. По данным X.K. Ягуса /1980/ у больных с низкой толерантностью к физической нагрузке основным компенсаторным мехачизмйм является механизм Франка-Старлинга, а у больных с высокой работоспособность» -большее значение имеет сократительная функция миокарда левого желудочка.

Анализ данных вкутрасердечкой и центральной гемодинамики выявил, что у тренирующихся больны*, не страдающих стенокардией, показатели ¡ократительяой и насосной функция миокарда левого еелудочка достоверно увеличивались во втором полугодки /р<0,05-0,01 / и к концу года прирост их составил: УО-9,18 %; ФВ --9,99 АО - 9,68 %\ ¿Д - 6,32 %\ Vcí- 2S.92 %. К этому же периоду времени анализируемые показатели,, за исключением Vet, были достоверно больше / р<0,05 /, чем у больных контрольной группы. А в контрольной группе показатели были недостоверными в течение всего года.

У тренирующихся больных оо стенокардией показателя сократительной и насосной функции миокарда левого желудочка оотавалиоь стабильными в течение года и нэ имели достоверных различий при сравнения с контрольной группой,- По тент некоторых авторов отсутствие эффекта у этих больных связано о низкой толерантностью к физической нагрузке, повыше .ае которой лимитировано в значительной степени неадекватным кровотоком, а снижение коронарного резерва при выраженных потребностях миокарда в кислороде приводит к депрессии регионарной а общей сократимости миокарда лз всго желудочка с изменением характера его метебплиэма /' С.С.Маркарян, 1984; ?.Ohauzu et al. ,1980 /. По данный K.Verani et al., /1979/ физические тренировка не оказывают влияния на функциональный резерв левого аедудочка больных о кдинячеокима.проявлениями коронарной недостаточности-

В наши исследовании также выявлена завясакоогь изменений

- 10 -

показателей виутрисердечной и центральной гемодинамики от характепа очагового поражения. Так под влиянием физических тренировок у болышх, перенесших трансмуральный игфаркт миокарда, к концу года достоверно увеличивались: ФВ - на 7,63 % ялД -

- па 4,42 % /р<0,05 / и били достоверно больше, чем у больных контрольной группы / р<0,05 /.

У больных, перенесших крупноочаговыЯ инфаркт ииокарда, показателя сократлтсльной функции миокарда левого желудочка достоверно увеличивались после 8 месяца тренироьок и к концу года прирост их состаБал: ФВ - 9,95 - 6,63 í; Vcf- 27,16$

/р< 0,0I - 0,00г /. а этому же периоду тренировок отмечалось достоверное увеличение ГО на 0,38 % ! р< 0,05 /. По сравнению о контрольной грулпой голько Vcf был достоверно больше на 19,76 í /р < 0,05 /. У больных контрольной группы анализируемые показатели достоверно не изменялись в течение всего года,

У больны.:, перенесших мелкоочагошй инфаркт миокарда, под влиянием физических тренировок достоверно увеличивались со вто-' poro полугодие 03 ид Л, а к концу года УО и Ver . Годовой прирост показателей составил: ФВ - 10,06 %\й Д - 6,86 Ж; УО -

- 9,83 í;VaX 13,19 % /р<0,05 -<0,001 /. У нетренируодихся ' больных показатели внутрисердечксй и центральной гемодинамики достоверно не изменялась в течение всего года'. Во все сроки обследования мезду показателями основной и контрольной групп достоверных различий не наблюдалось.

Таким образом, у тренирушшея больных отмечается равно- • значные изменения при перенесенном мелко- и крупноочаговом инфаркте миокарда и менее выражение - при трансмуральном.

Изменение показателей внутрисердечной и центральной гемодинамики выявило,достоверное усиление сократительной функции миокарда певого желудочка к концу года у трзнирушдоссл больных без аяевризмн: ФВ - на 9,08 Í; Д - на 5,76 5S;Vcf- на 26,3256 /р<0,05 /, ара этом УО и ФВ бала достоверно больше /р<0,05 /, чем у больных контрольной группы. В последней анализируемые показателя не изменялись достоверно в течениз года.

У тр^ниру.оадхся больных с аневризмой показатели сократительной и насосной функции миокарда оставались стабильными в течение всего года л не имели достоверных различий при сравнении с контрольной группой. Отсутствие изменений в покое у больных этой подгруппы позволяет нам предположить ведущую роль пэриферячес-

ких механизмов адаптации.

3 многочисленных исследованиях било показано, что улучшение физической работоспособности в результате тренировок больных, перенесших инфаркт миокарда, наблюдается и в тех случаях, когда нз происходит существенной динамики со стороны сократительной функции миокарда левого желудочка/в.Letnc et al., 1977; A.tee et al. ,1979; F.Ccbb et al. , 1982; J.Hung at al., 1984 /. Это может свидетельствовать о важной роли периферических механизмов, которые признаются всеми авторами, занимающимися проблемой реабилитации больных ИБС.

Отмеченное в нашем исследовании улучшение сократительной и насосной функции миокарда левого желудочка у больных I-II функционального класса, без стенокардии и аневризмы, независимо от характера очагового поражения, под влиянием физических тренировок в течение года, а также по сравнению с контрольной группой, связано, по-видимому, с повышением конгракгильности сердечной мышцы, которая приводят, в свои очередь, к более оптимальному использованию механизма Франка-Сгарлянга/А.реМаг1а •t al.,1978; A.Wallace ее al. ,1978; S.Herycli et ni. ,1980/.

Улучшение сократительной и насосной функции левого желудочка у тронирушшхея больных отмечалось нами во втором полугодий наблюдения. В ряде исследований указывается на отсутствие существенных изменений под влиянием физических тренировок в течение 2 или 6 а 7 месяцев / Г.УДлобшзтова,1986; А.А.Горбачен-ков, 1986; A.HolewaJka et al. , 1977; J.Dodger , 1980;

p.cobb et al. ,1982/. Однако данные других авторов свидетельствует; об улучшений сократительной функции миокарда левого желудочка под влияние« физических тренировок в течение I года / АД.Ляпченко,1986; D.Patterson at al., 1979;A.Ehsani et al., 1982 /. Таким образом, полученные наш результаты и данные литературы свидетельствуют о зависимости положительных изменений сократительной к прооульсивной функция левого желудочка от продолжительности проводямнх физических тренировок.

Обнаруженные наш различая в характере адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим тренировкам подтверждают наличие определенной его фазности. Так на ранних этапах физических тренировок / в первом полугодии / у больных 1-П функционального класса, без стенокардии и аневризл»ч, а также независимо от характера очагового поражения, вздутая роль принадле-

кит, по-вкдамочу, периферическим механизмам адаптации / А.П. . Васильева, 1981; H.J.Илларионова,1981;к.к1ееЬеге et al,197I;

P.Astrar.d ,1976 /. Б дальнейшем, во втором полугодии физических тренировок, мы отмечали включение сердечных .механизмов адаптации к физическим / З.Т.ПагаваДЭЗЗ; А..А.Л;шчен;со,1906; D.Patterson et al.,I979; A.Eceani at el. ,19x2 /. У больных Ш-1У функционального класса, со стенокардией и хронической аневризмой, по-видимому, в течение года ведущим является периферический механизм адаптации.

Обобщение результатов наших исследований функционального состояния сердечно-сосудистой системы под влиянием физических тренировок у больных, перенесших инфаркт миокарда, показало, что короткий курс тренировок / в течение 4 месяцев /, хотя и вызывает значительное улучшение показателей физической работоспособности, но не выявляет всех функциональных резервов, которые мобилизуются ара продолжении занятий до года. Дальнейшее продолжение тренировок до года достоверно улучшало сократительную способность и насосную функцию миокарда левого желудочка.

Однако остается неясным вопрос: через какое вреш следует повторять курс физических тренировок или как долго сохраняется эффект проведенных занятий? В связи с этим нами была изучена динамика клиаико-функционального состояния тренирующихся больных в течение 1 года наблюдения после прекращения занятий в зависимости от их продолжительности.

Результаты проведенных исследований показали, что у больных, завершивших 4 месячный курс тренировок, положительный клинический э$фект сохраняется в течение следующих 2 месяцев, когда отмечается достоверное урежение частоты приступов стенокардии по сравнению с исходными данными на 27,49/5 /р-с 0,05 /, В отличие от них, у больных, завершивших годовой курс тренировок, клинический эффект сохраняется в течение года, что подтверждается достоверный уреженяем частоты приступов стенокардии.

У больных, завершавших 4 месячный курс, в течение года наблюдения отмечается уменьшение числа больгых I функционального класса / от 53,05 % до 11,11 % /, увелаченае П / от 30,77% до 44,44 Я4/ я Ш/ от 15,38 % до 33,33 % /, а так же появление больных 17 функционального класса / 11,11 % /, а при сравнении с исходными данными наблодалось уменьшение числа больных II / от 61,54 i до 44,44 % / о увеличений - Ш функционального класса

/ от 23,08 % до 33,33 % /.

У больных завершивших годовой курс, через год поело прекращения тренировок отмечается уменьшение числа больных 1 функционального класса / от 73,68 % до 20,00 % / и увеличение - П / от 21,05 % до 66,67 % /, а при сравнении с исходными данными увеличивается число больных I функционального класса / от 5,26 ■% до 20,00 % / я уменьшение - Ш / от 21,05 % до 6,67 % /.

После прекращения тренировок у больных, завершивших 4 месячник курс, значительно увеличивается к концу года число ■ больных, нуждавшихся в медикаментозной терапии / от 15,38% до 55,56 % /, а по сравнению о исходными данными имеется тенденция к увеличению / от 46,15% до 55,56 % /. У больных, завершивших годовой курс, отмечается тенденция к увеличению нувдаю-щихся в медикаментозной терапии к концу года после прекращения занятий / от 5,26 % до 20,00 % /, а при сравнении с исходныш данными наблюдается значительное уменьшение их. / от 42,11$ до " 20,00 % /. При сравнении двух тренирующихся подгрупп наименьшее число иувдающахся в медакоментозной терапии было среди больных, завершивших годовой куро / 20,00 % против 55,56 $ /.• Уровень физической работоспособности, достигнутый в ' результате тренировок, у больных, завершивших 4-х месячный курс сохранялся в течение 2 месяцев, а у завершивших годовой.курс -в Учение 4 месяцев. Б дальнейкем наблюдалось достоверное снияение его в обеих подгруппах /р.« 0,01 - 0,001 /. . •

Улучшение показателей сократительной и насосной функция миокарда левого келудочка, наблюдаемое у больных, завершивших ходовой куро физических тренировок, сохранялась в течение года после прекраозния их..

"Таким образом, результаты исследования показали, что поло- • кигельяая динамика функционального состояния сердечно-аосудиа-той системы у больных, завершивших 4-х месячный куро физических тренировок, сохраняется в течение 2 песте в, а у завершивших годовой курс, - в течение года после прекращения занятий.

В ряде работ показано, что достигнутый во время тренировок афрект могет сохраняться только в течение 1-2 месяцев /млсаЪИа, М.?г1ск ,1970 /, в других исследованиях оетечаетоя более ■ длительный срок сохранения эффекта - до I года / Г.У.Хлобно-това,1986 /. Отсутствие увеличения пороговой ы опрости у больных после прекращения физических тренировок некоторыми авторами

объясняется недостаточной физической активностью больных на производстве / s.Degré ,1973 /. Известно, что у больных, перенесите иифаркт ыиокпрда, физическая работа на производстве не только восполшет отсутствие физических тренировок, но и помогает сохранить полученный во время занятий, эффект. Возвращение на сидячую работу после прекращения оргшшзов! :iix тренировок сопровождается снижением физической работоспособности.

На основании подученных нами данных можно рекомендовать проведение преривиотых курсов физических тренировок на поликлиническом этапе. После 4-х месячного курса вовмомен перерыв в занятиях в течение 2 месяцев, а после годового курса в тс- , чекие 4 месяцев.

ВЫВОДЫ

1. Под влияииен длительных / в течение 1 года / малоинтенсивных физических тренировок у больных, перенесгах инфаркт миокарда, отмечается повышение физической работоспособности независимо от наличия стенокардии и характера очагового поражения. У больных 1-П функциональною класса пороговая мощ-- , ность негрузки увеличивается на 43,94 %, д у больных Е-1У -на 136,41 %.

2. Под влиянием физических тренировок отмечается улучшение сократительлоИ и насосной функции миокарда левого желудочка, за исключением больных С-1У функционального класса и со стенокардией, у которых показатели ннутрисердечной и центральной гемодинамики остаются стабильными в течение всего периода тренировок.

3. Наиболее выраженный прироот показателей физической работоспособности наблюдается в течение первых 4 месяцев тренировок, а показатели пнутрисердечно;: л центральной гемодинамики достоверно улучшаются во втором полугодии.

4. После прекращения занятий у больных, завершивших

4 месячный курс Физических тренировок, клинический эффект сохраняется в течение 2 месяцев, а у больных, завершивших годовой курс, в течение года. Уровень физической работоспособности, достигнутый в результате физических тренировок у ¿ольнга., заверивших 4 месячный курс, сохраняется в течение 2 месяцев посла прекраврния занятий, а у завершивших годовой курс - в течение 4 месят ев. Улучшение показателей сократитель-

- 15 -

ной я насосной функции миокарда левого желудочка у больных, завершавших годовой курс физических тренировок, сохраняется в ' 'течение года после их прекращения.

5. Физические тренировки в течение 4 месяцев являются оптимальным коротки) курсом в программе физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на поликлиническом этапе. При проведении длительных программ физической реабилитации после 4~х месячного курса тренировок возможен перерыв в занятиях в течение 2 месяцев, а после годового курса в течение 4 месяцев.

6. У больных с хронической постинфарктной аневризмой левого же дудочка проведение длительных малоинтеноивннх физических тренировок не сопровождается осложнениями и к окончанию годово- , го курса занятий отмечается повышение пороговой моезюстй нагрузки на 46,&3 %.

7. Длительные налови гене ивныэ физические тренировки, проводите на поликлиническом этапе, у больных, перенесших инфаркт мсонарда, приводят к с ил гению частоты приступов, стенокардии и уменьшению объема поддерживевщб& медикаментозной терапии.

Практические рекомендация

1. В целях наиболее эффективной реабилитации больных,

. перенесших инфаркт миокарда, на диспансерно-доликлинячеоком этапе необходимо, в комплекс реабилитационных и лечебных мероприятий включать малоянгенсивнке физические тренировки / тренирующая нагрузка равна 50? от индивидуальной пороговой мовдоста яагруз-ки/ по негодике разработанной ВКНЦ АШ СССР. Они эффективны ' практически у всех больных независимо от функционального класса, вазачия стенокардия и характера очагового поражения.

2. При условии постоянного тщательного врачебного контроля в программу малояртенсивных физических тренировок могут быть включены больные с хронической поогияфарктной аневризмой' лзвого кедудочка.

3. Физические тренировки в течение 4 месяцев являпгся оптимальным коротки) курсом в программе физической реабилитации больных, перенесших инфаркт мсокарда, пооле 4 месячного куроа, возможен перерыв в занятиях в течение 2 месяцев, а посла годового курса - в течение 4 ыеояцев.

Таблица jf I

Динамика пороговой мопроота нагрузки и фракции выброса левого яг луд очка у тренирующихся больных в зависимости от функционального класса

Показатели Группы , больных

__

Пороговая j Ï-П ф.к. ыоадость ! (кгм/нйо

ФЗлж

Ш-Цф.к.

?Х р2 •

1-П ф.к.

Ш-ТУ ф.к,

Рт Р2

j Исходно

!___________

I 527,77t 11,03 257,14t 11,62

Срок обследования

\

45,19t 1,67 42,43t 2,16

Через 2 мео.

675,00t 13,01 462,86t 19,80 <0,001 <0,0Ol

47,53t 1,52 44,I3± 2,S6 >0,05 >0,05

-ь

Через 4 мес.

736,96t 16,03 534,38± • 22,27 <0,001 i <0,001 i

5I,38± 2,03 i 43,91+

2,33 ;

>0,05 >0,05

Через ' 6 мес.

•750,00t 14,97 550,00t 32,03 <0,001 <0,001

' 50,3?t 2,15*" 43,78t 2,45 >0,05 >0,05

Через 8 мес. ;

759,37+ ; 18,75 : 522,11+; 33,39 ! <0,001 j <0,001 |

SO.SIt'i 2,36 : 44,52+ ' 2,04 j >0,05 | >0,05 i

Через Юме с.

759,68+ 23,3I~ 607 ,SO+ 29,19 «6,001 <0,001.

54,01+ 2,65 45,78t 2,54 , <0,01 >0,05

Через 12мес.

759,68± 23,92 607,90+ 23,71 <0,001 <0,001

54,47+ 2,72 47,65t

2,07 -ÎO.OI >0,05

cd 1

Достоверность до отношению к показателю зафиксированному при исходном обследовании больных Р^ - 1-П функционального класса» Р2 - Ш-1У.

Таблица Я 2

Динааша некоторых показателей 'велоэргонетрической пробы у больных о хронической аневризмой левого желудочка сердца.

Показатели Группы

I больных

-ч-

Порогозая

мощность

(кга/мян)

осеош.

Срок обследования

исходно

-ДП при пороговой нагоузке (усл.ед.;

контр.

г3________

основе.

кон 1р.

439,28£ 21,06 400,00£

50,00 >0,05 ■

через 2 мес.

¡Рт

212,00^

8,37 221,45+ 9,43 >0,05

578,46^ 31,59 500,00± 50,00~* >0,05 <0,01 >0,05

234,98±.

5,58 £23,59£-

"8,51 >0,05 <0,05 ' >0,05

через 4 «ее.

через 6 мес.

611,54 . ' 25,62 475,00± 60,21 >0,05 <0,001 >0,05

238,84 7,76 220,33^

9,94 •>0,05 , <0,05 , ' >0,05

627,27^ 36,32 450,00±. 77,45 >0,05 <0,001 >0,05_

. 251,51^ 7,13 222,17+ 9,45 <"0,05 <0,01 >0,05

через 8 мес.

через 10 нес.

( через ! 12 нес.

645,00± 1645,00+

24,55 ; 33,54

400,00+ ¡450,00+

74,16~ | 54,47~

•<•0,01 ¿0,001 > 0,05

'•¿0,01 |<0.001 >0,05

259,95+ | 254 ,17+

6,35 | 7,73 226,33±', 217,67±

10,85 СО,05 <0,001 >0,05

-11,08 ¿0,05 ¿0,01 >0,05

Р| - достоверность различий меяду показателями больных основной и контрольной групп. - достоверность по отношению к показателя зафиксированному при исходном обследовании больных ?2 _ основной, Рс - контрольной групп.

645,00± 33,54 425,001 71,18 <0,05 <0,001 > 0,05

259,00^ 7,68 , 218,16+: 12,02 | <0,05 | <0,001 | >0,05 !

■ Таблица % 3

Динамика пороговой моиноста и фракции выброса левого келудочка у больных основной группы в зависимости от продолжительности завершенного курса

Показатели

Порого- I вал мощ- I носгь ! (кр.!/м;ш)

фв да

Подгруппы больных.

Срок обследования

I исходно

пос® i

трениро-1 вок |

через 2мес.

завертев ше 4-х месячный .курс

вавершв ше годо вой курс

р1 Р2 Р3

завершав 1 шие 4-х месяч.курс

завершившие '43,65^

годоеой

курс

458,82± | 29,58 |

444,56+ 26,49~

>0,05

43,13± 2,91

ТЗ. " 1.

Р2

Р3

2,68 >0,05

679,41± | 621 Д3± 24,31 ; 38,35

739,29±.' 28,79 ;

650,36+ 30,35*~

через ; через через через через

4м ее. бмес. 8 юс. Юме с. 1£мес.

531,691: 487,58+ • 450 ,00+ 518,18+ 468,75+.

43,13 41,78 ' 43,31 41,41 43,32

658,Г8+, 605,63£ 607,89+: 600,00+ 600,00+1.

34,94 : 31,35~ 38,43 •37,08 33,85

>0,05 ,>0,05 <0,001 I <0,01

<0,001 I <0,001

46,71+| 48,33+

3,35

53 ,29±! 2,21 ( >0,05 I .>0,05 ' С 0,01

3,23

52,95^ 2,01 . >0,05 >0,05 <0,01

<0,05 , >0,05 !

<о,с^1 ;

46,17+; 3,44 :

53,81+; ' 1,75 ; >0,05 | > 0,05 | <0,01

<0,05 [ >0,05 | <0,001 : 45,89+| 3,42*1

53,53£ 2,47 , >0,05 | >0,05 1 <0,05 '

<0,05 >0,05 <0,01 46Д2±.'' 3,51 :

55,82+: 2,74~! 4 0,05 ;

;>0,05 .,'<0,05

!>0,05 |<0,01 45,43+ 3,95

51,28+ 2,49~ >0,05

! >0,05

>0,05 I >0,05 ¿0,01 ' ¿0,05

достоверность различий между показателями больных обеих подгрупп.

достоверность по отношению к показателя зафиксированному при--исходно;) обследовании

больных г2- завершивших 4-х месячный куро, гз - завершивших годовой курс.

<0,01 45,15+ 3,19

' 51,71+ 2,44~ >0,05 > 0,05 <•0,05

оэ

I

- 19 -

Список опубликованных работ по тепе диссертации

1. Длительные физические тренировки как метод немедикаментозной терапии больных стенокардией напряжения I-П функционального класса в амбулаторных условиях. И Тезисы докладов пленума правления Всесоюзного научного общества терапевтов. -Калининград, 1988. - с.40-42. Соавторы: Абдуллаев H.A., Самедов Р.И.

2. Динамика физической работоспособности больных йшемячео-кой болезнью сердца Ш-1У функционального класса под влиянием физических тренировок в течение б-ти меояцев. //Материалы УШ съезда терапевтов Грузии - Кутаиси,1988. - с. 64-66. Соавторы: Абдуллаев H.A., Кбад-заде АД).

3. О возможности физических тренировок больных о постяя-фарктаой аневризмой левого кедудочка сердца в амбулаторных условиях. // Материалы-УШ съезда терапевтов Грузии - Кутаиси ,1988.

- о. 66-67. Соавторы: Абдуллаев H.A.,, Самедов Р.И_

4. Динамика клшако-фуякционалъныг показателей больных -стенокардией напряжения / высокого функционального класса / под влиянием ©-месячных флзяческдх тренировок. // Азербайджанский медицинский аурнал, - 1988. - Ii 10. - с.7-11. Соаз'торы: Абдуллаев H.A., Самедов Р.И.

5. Оценка эффективности физических тренировок у больных ИБС I-П функционального класса на амбулаторном этапе. // П съезд кардиологов Узбекистана // Тезисы докладов-. - Ташкент,1988. -

с,146. Соавторы: ИбаД-задр А.Ю.

6. Динамика клшико-эргометрических показателей у больных игатеской болезнью сердца со стенокардией напряжения под влиянием 4-х месячного куроа физических тренировок // Кардиоло-

. гяя. - 1988. - № II. - с. 32-35 Соавторы: Абдуллаев П.А., Зачанова Д.Ш.