Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эффективность восстановительного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда, с учетом разработки организационных основ диспансерного наблюдения

ц/ V-."-'." I мч^-Ь

/

/

МИНИСТЕРСТВО; ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР

- - -II . '

КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ У КАРДИОЛОГИИ им. Н. Д. СТРАЖЕСКО

На правах рукописи

ИЛЬЯШ Мария Григорьевна

УДК. 616.127—005.8—036.7.338—362.147

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА, С УЧЕТОМ РАЗРАБОТКИ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ОСНОВ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

14.00.06 — Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

КИЕВ —1989

Работа выполнена в Киевском нау|нсн исследовательском институте кардиологии им. Н.Д.Стражес2^

Официальные оппоненты:

член-корреспондент АМН СССР, Заслуженный деятель науки УССР, доктор медицинских наук,профессор А.И.ГЕИЩЖ

доктор медицинских наук Н. К. РОЗОВА

доктор медицинских наук, профессор Ят ккникт •

Ведущее учреждение -

Белорусский НИИ кардиологии

Защита состоится "_"_1989 г. в _ч.

на заседании специализированного совета Д 088.03.01 по защите докторских диссертаций (14.00.06 - Кардиология) при Киевском научно-исследовательском институте кардиологии им.Е.Д. Стражеско (Киев-151, ул. Народного ополчения, 5).*

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского ВИИ кардиологии им.Н.Д.Страхеско.

Автореферат разослан "_"_ 3389 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских' наук

I. Г. ВОРОНИВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Увеличение в последние десятилетия заболеваемости инфарктом миокарда (ИМ) как в нашей страна, так и в большинстве экономически развитых государств обусловливает закономерный рост потерь трудоспособности взрослого населении, что наносит значительный социальный и экономический ущерб. В связи с этим актуальна разработка эффективны* мероприятий не только по предупреждению этого заболевания, но и возвращению больных, перенесших ИМ, к. активной жизни. Не случайно снижение распространенности сердечно-сбсудистых заболеваний, в том числе и ИМ, партия и правительство рассматривают как важную задачу государственного значения.

Восстановление и длительное сохранение трудоспособности больных, перенесших ИМ, обусловливает необходимость расширения медико-социальных исследовшшй по оптимизации результатов реабилитации, разработке и научному обоснованию ее организационных форм и методов.

В настоящее время выделяют три этапа реабилитации больных, перенесших ИМ: в стационаре, реабилитационном отделении и, по мнению Л.Ф.Николаевой (1985), наименее разработанный, и научно обоснованный - в амбулаторных условиях. В задачу последнего входят поддержание на достаточном уровне работоспособности больных, дальнейшее его повышение и контроль за эффективностью лечения.

В сохранении работоспособности и предупревдении прогрес-сирования ИБС у больных; перенесших ИМ, важное значение имеет диспансеризация. Хотя СССР - единственная страна в мире, где

проводится всеобщая диспансеризация, этот метод еще недостаточно внедрен в систему практического здравоохранения из-за отсутствия разработки ее научных основ, дифференцированного подхода. Вместе с тем совершенствование диспансерного наблюдения невозможно без разработки мероприятий по лечению больных, перенесших ИМ. Дорогостоящее и реже применяемое хирургическое лечение с целью сохранения трудоспособности этих больных оказалось менее результативным, чем консервативное (и. GJLishman, 1984; D,Fisher, 1985). До сих пор не изучено влияние физических тренировок на сохранение работоспособности в течение длительного времени больных, перенесших ИМ.

Не решен вопрос о выборе препарата и длительности антиан-гинальной терапии. Предложены два подхода к проведению вторичной профилактики. При первом назначают _$-адреноблокаторы всем больным, перенесшим ИМ. Этот подход использован зарубежными исследователями (C.Ferborg, 1983; Singh, 1984; Shetler, 1985). Второй подход, предлагаемый отечественными учеными (Н.Б.Мисюнене, 1983; Н.А.Мазур, 1985), основывается на выделении больных с повышенным риском развития повторного ИМ и проведении им длительного медикаментозного лечения.

Каждый из подходов имеет преимущества и недостатки, однако ни один не решает проблемы дифференцированного систематического лечения.

В повышении эффективности восстановительного лечения больных ИМ, продлении их полноценной жизни особенно важное значение имеет выявление факторов, влияющих на дальнейшее течение ИБС и сохранение трудоспособности. Вместе с тем оптимизация реабилитации невозможна без разработанных и апробирован-

них критериев дифференцированного подхода, индивидуализации средств и методов ее в зависимости от функционального состояния (Д.М.Аронов, Л.Ф.Николаева, 1980,1985), все это позволит научно обосновать тактику ведения амбулаторного этапа реабилитации. ■

Постановка и решение указанных задач, на наш взгляд, соответствуют решениям ХХУП съезда КПСС и директивным документам МЗ СССР, в том числе возможности сочетания научного прогресса с использованием внутренних, резервов системы здравоохранения.

Цель исследования - оптимизация восстановительного лечения на поликлиническом этапе реабилитации больных, перенесших ИМ.

В связи с этим били поставлены следующие задачи.

1. Разработать новые методы оценки пробы с ДОН, повышающие ее информативность.

2. Установить признаки, определяющие прогнозирование эффективности реабилитации с учетом создания математических моделей.

3. Разработать научные основы диспансерного наблюдения.

4. Определить эффективность длительного дифференцированного медикаментозного и немедикаментозного лечения в зависимости от клинического течения заболевания.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материй-

V

ле разработаны организационные основы диспансерного наблюдения за больными, перенесшими ИМ. Создана и апробирована дифференцированная схема диспансерных осмотров.

Предложены довне методы оценки пробы с ДОН и эффективно-

сти реабилитационных мероприятий.

Разработана система прогнозирования работоспособности больных,перенесших ИМ. Установлены основные признаки,определяющие возможность снижения работоспособности больных, перенесших различные варианты ИМ.

Созданы математические модели прогнозирования работоспособности больных, перенесших ИМ. Совместно с канд. техн.наук В.С.Волоховнм разработан алгоритм прогноза эффективности реабилитации.

Предложено дифференцированное медикаментозное и немедикаментозное лечение больных, перенесших ИМ, с учетом клинического течения заболевания. Доказана целесообразность систематического применения нитросорбида у больных, с уваличенным КДО левого желудочка сердца даже при отсутствии у них стенокардии. Впервые определены критерия эффективности нитросорбида и обзидана без проведения нагрузочного теста.

Научная новизна указанных разработок подтверждена'авторским свидетельством (A.c. № II32909) и решением о выдаче авторского свидетельства по заявке 4320528/28т14 (158720).

Практическая значимость работы. Разработка организационных ослов' диспансерного наблюдения позволит снизить частоту врачебных осмотров в 1,5-2 раза на протяжении двух, лет после ИМ.

Оптимизация оценки работоспособности на основании дополнительных критериев повышает объективизацию заключения трудовой экспертизы и сокращает потери, связанные с нетрудоспособностью больных.

Предложенные методы прогноза течения ИБС просты и дос-

тупны для практических врачей, они позволят своевременно провести профилактические мероприятия по стабилизации работоспособности больных, перенесших ИМ, и оценить их дальнейшую трудоспособность.

Разработаны дифференцированные показания к применении различных антиангинальных. препаратов.

Внедрение полученных данных в практику. По результатам исследования изданы утвервденные !.13 УССР методические рекомендации "Диспансеризация и восстановительное лечение лиц, перенесших инфаркт миокарда, в условиях городских и районных поликлиник" (Киев, 1985) и четыре информационных листка: "Пружинный электрокардиографический электрод для конечностей"(Киев, 1981), "Модернизация переключателя отведений электрокардиографа типа ЭЛКАР" (Киев, 1982), "К оценке эффективности действия уЗ-адреноилокаторов у оолышх, перенесших инфаркт миокарда" (Киев, 1987), "К прогнозированию течения ИБС у больных, перенесших инфаркт миокарда" (Киев, 1987).

Разработанная и апробированная дифференцированная схема диспансерного наблюдения за больными, перенесшими ИМ, послужила основанием к изменению приказа МЗ СССР № 770 от 30 мая 1986 г. в пределах УССР.

Научные разработки демонстрировались на ВДНХ СССР и УССР (1979,1981,1983,1987) и были удостоены диплома 111 степени, автор награждена бронзовой медалью (постановление Л 12/Н от 15.06.87 г. и 505-Н от 16.07.81 г.). Они широко применяются в отделениях функциональной диагностики, реабилитации Киевского ПИИ кардиологии им.Н.Д.Стражеско, в кардиологических, инфарктных отделениях. областных, городских и районных больниц, отде-

лениях 14 областей Украины, в Киевском, Крымском, Днепропетровском кардиологических диспансерах, а также используются в учебном процессе Одесского, Тернопольского медицинских, институтов и Киевском институте усовершенствования врачей.

Дпробация работа. Основные положения диссертации доложены на заседании Ученого совета Киевского НИИ кардиологии им. Н.Д.Стражеско 26 декабря 1988 г., Международном симпозиуме СССР-ФРГ по инфаркту миокарда (Киев, 1982), Международном симпозиуме по эхокардиографии (Тбилиси, 1986), юбилейной сессии, посвященной 50-летию Киевского НИИ кардиологии им.Н.Д.Стражеско (Киев, 1986), Первом съезде кардиологов Киргизской ССР (Фрунзе, 1987), IX Всесоюзном съезде физиологов (Киев, 1987), ХД съезде терапевтов УССР (Ивано-Франковск, 1987), 1У съезде кардиологов УССР (Черновцы, 1988), У Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров (Тбилиси, 1988). По теме диссертации опубликованы 65 работ.

Структура и объем диссертации.Работа состоит из введения, главы, характеризующей материал и методы исследования,четырех глав собственных исследований с самостоятельными обзорами литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций,указателя литературы, приложения. Изложена на страницах машинописного текста, содержит. таблиц и иллюстраций. Указатель литературы включает источников отечественных и иностранных авторов.

Положения, которые выносятся на защиту.

1. Разработка новых методов оценки пробы с ДФН, повышающих ее информативность.

2. Прогнозирование эффективности реабилитации больных,

перенесших ИМ.

3. Организация диспансерного наблюдения за'лицами, перенесшими ИМ.

4. Особенности медикаментозного и немедикаментозного лечения этих больных на поликлиническом этапе реабилитации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследование. В основу работы положены результаты обследования и наблюдения за 400 больными, перенесшими IJM, которые проходили этапное восстановительное лечение в Киевском НИИ кардиологии им.Н.Д.Стра-жеско, из них 300 больных в течение двух лет находились под диспансерным наблюдением. У 119 (39,6 %) больных был трансму-ралышй ИМ, у 109 (36,3 %) - крупноочаговый, у 37 (12,3 %) -мелкоочаговый и у 35 (11,7 %) - повторный ИМ. Согласно классификации ВКНЦ АМН СССР (1983) 122 (40,6 %) болышх отнесет ко II ФК, 142 (47,3 %) - к Ш и 36 (12 %) - к 1У ФК. У 114 (38 %) больных до развития ИГЛ отмечалось повышение АД.

Трудоспособность оценивали с учетом величины пороговой мощности или освоения дистанционной ходьбы в пределах 3 км (со скоростью 3 кд/ч). Через 4-6 мес после ИМ 88 % больных возвратились к трудовой деятельности, 12 % - установлена инвалидность. В течение первого года после ИМ реинфаркты развились у 7 %, умерли 3,3 %, второго года - 4,1 и 3,1 % соответственно. Из возвратившихся к трудовой деятельности 83 % больных сохраняли работоспособность в течение двух лет.

169 больным диспансерное наблюдение проводили согласно приказу ii 770 МЗ СССР от 30.05.86 г. (основная группа); 13Г

(контрольная группа) - по предложенной нами методике, т.е. большие вызывали для осмотров раз в шесть месяцев первого года и раз - в течение второго года после ИМ, не ограничивая при этом осмотри по обращаемости.

Систематически антиангинальное лечение в течение двух лет принимали 194 больных, эпизодически - 106; нитраты пролонгированного действия - 87 больных, ^-адреноблокаторы - 20, нитраты в сочетании с ^-адреноблокаторами - 87 больных. Регулярно физические тренировки в течение первого года после ИМ выполняли 60 человек.

При разработке критериев прогнозирования работоспособности в отдаленном периоде использовались результаты обследования 400 болышх, перенесших ИМ и возвратившихся к трудовой деятельности. Наблюдаемые больные разделены на группы: перенесшие неосложнешшй ИМ - 235, повторный ИМ - 100 и осложненный аневризмой сердца - 65. В группах выделены подгруппы: с сохранением и снижением работоспособности или летальным исходом на протяжении первых двух лет после ЮЛ. Снижение работоспособности, кроме уменьшения уровня пороговой мощности, увеличения ЕДО, ухудшения кислородного и гемодинамического обеспечения нагрузочных проб, включало и развитие реинфарктов. В группе болышх, перенесших неосложненный ИМ, 155 (67 %) сохраняли работоспособность, у СО (33 %) наблюдалось снижение ее на протяжении двух лет наблюдения, в группе с повторным ИМ -соответственно 45 и 55 %, в груше с аневризмой сердца - 45 (70 %) и 20 (30 50.

Больных обследовали через 3,4,6,12,24 мес после ИМ. Диагноз ИМ ставили согласно критериям ВОЗ, аневризмы сердца - на

основании клинических, эхокардиографцческих (ЭхоКГ) и электрокардиографических (ЭКГ) данных. ЭхоКГ регистрировали в положении больного лежа на спине или левом боку в ^-режиме в состоянии покоя на аппарате ЕкоИпе-20. Применяли велоэргометриче-ское исследование, спировелоэргометрию и тетраполярную реогра-фию. Локальные нарушения сократительной функции миокарда оценивали при помощи радиоизотошюй вентрикулографии с ЭЭ^е-пер-технетатом на гамма-камере (США).

При обработке полученных результатов использовали методы описательной статистики, проверки гипотез по критерию робастные методы, пошаговые регрессионный и дискришшшшшй многофакторные вида анализа, решающее правило Байеса и таблиц сопряженности признака вида 2x2. Прогнозирование изменения работоспособности у больных, перенесших ИМ, проводили совместно с математической группой Киевского НИИ кардиологии им.Н.Д.Стра-жеско. Использовали современные программы вмбр, Кассандра и другие, ЭВМ типа ЕС-1045, ЕС-1035, СМг-1800, Веформика. Для моделирования эффективности реабилитации применяли также теорию распознавания образов (ТРО) и метод группового учета аргументов (МГУА), эту работу проводили совместно с канд. техн. наук В.С.Волоховым.

Полученные данные и их обсуждение

Усовершенствование методов опенки результатов восстановительного лечения больных, перенесших ИГЛ. Известно, что эффективность реабилитации больных, перенесших ИМ, при длительном наблюдении определяется по повышению толерантности к физи-

ческой нагрузке (ФН). Однако на основании полученных данных установлено, что улучшение переносимости ФН только у половины больных сочеталось с однонаправленными изменениями сократительной функции, а также кислородным и гемодинамическим обеспечением нагрузочной пробы. Так, динамика толерантности к. ДфН сопровождалась снижением ДП/и у 75 % больных, КД/И - у 64$, Щ) - у 47 %, увеличением ФВ и Ус£ - у 50 %. Вместе с тем у 54 % больных при стабилизации переносимости ДФН на протяжении двух лет наблюдения отмечалось снижение ФВ и Ус£ у 45$ -увеличение ДП/Я. Получешше результаты послужили основанием рекомендовать показатели гемодинамики и кислородного обеспечения нагрузки в качестве дополнительных критериев оценки эффективности восстановительного лечения.

Анализ эффективности восстановительного лечения в зависимости от особенностей клинического течения заболевания показал, что определение порогового уровня механической работы недостаточно для оценки толерантности к нагрузке больных, так как одна и та же пороговая мощность при различном течении заболевания характеризовалась неодинаковым кислородным обеспечением. Через 3-4 мес после повторного ИМ больные выполняли нагрузочную пробу менее экономично по сравнению с больными, перенесшими один ИМ: с увеличением КД/# - 59,1+3,8 и 44,8± ±2,4 мл/Вт (Р ¿0,05), Рэ - 5,4+0,1 и 4,9+0,1 ккал/мин (Р 0,05); П02/И - 34,9+0,2 и 24,7+0,5 мл 02/Вт (Р/10,05), при снижении эффективности труда - 15,3±0,2 и 17,2+0,1 % (Р0,05). Больные, после ИМ, осложненного аневризмой сердца, также выполняли нагрузочную пробу с большими энергетическими аатратами по сравнению с больными, перенесшими трансмуральный ИМ без

аневризмы: с увеличением КД/н- 64,4+1,2 и 47,0±2,3 мл/Вт (Р ¿0,05), Рэ - 5,0+0,2 и 4,1+0,1 ккал/мин (Р0,05);П02/и -32,4+ ±0,2 и 22,5+0,1 мл 02/Вт (Р^-0,05), при уменьшении эффективности труда - 13,0+0,2 и 16,8±0,1 % (Р^0,05) (рис.1).

Об эффективности реабилитации больных,перенесших один неосложенный ИМ,свидетельствовало возрастание уровня пороговой мощности через год от начала заболевания (с 60,1+5,7 до 73,4+ +3,2 Вт, Р г.0,05) .улучшалось также кислородное обеспечение нагрузочной пробы: уменьшалось КД/и (с 44,8+2,4 до 36,8+1,5мл/Вт, Р ¿0,05),увеличивалась эффективность труда (с 17,2+0,1 до 21,81 +0,1^,Р ¿0,05).Вместе с тем у .больных,перенесших повторный ИМ или осложенньй аневризмой сердца,спустя год от начала заболевания не происходило увеличения мощности пороговой нагрузкии улучшения кислородного обеспечения нагрузочной пробы по сравнению со сроком заболевания через 3 мес: 52,6+2,8 и 56,0+3,1 Вт (Р> >0,05) и 54,3+3,2 и 56,4+2,9 шуЁт(Р>0,05) соответственно;эффективность труда оставалась низкой (15,3+0,2 и 16,4+0,7$,Р >0,05).

Вместе с тем установлено,что при отсутствии увеличения уровня пороговой мощностии изменений кислородного обеспечения нагрузочной пробы для оценки эффективности восстановительного лечения может бить использован метод ЭКТГ.Применение этого метода в три раза повышало информативность нагрузочного теста: так, из 27 больных, у которых причиной прекращения пробы с ДФН было развитие болевого синдрома, по данным общепринятых отведений он был подтверзден только у 7, по результатам ЭКТГу всех-обсладованных наблюдалось смещение сегмента 8т. У 52 % больных, у которых не отмечено повышения толерантности к ДФН, на ЭКТГ уменьшалась зона ишемии с 6,311,1 до 3,9+1,0 мм^ (Р^-0,05) по суммарному смещению сегмента ет.

ИЗМЕНЕНИЕ КИСЛОРОДНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАГРУЗОЧНОЙ ПРОВЫ

--ТРАНСМУРАЛЬНЫЙ С АНЕВРИЗМОЙ

------ ПОВТОРНЫЙ ИНСРАРКТ МИОКАРДА

™- - КРУПНООЧАГОВЫЙ ИНСРАРКТ МИОКАРДА рТПТП - СУММАРНАЯ ВЕЛИЧИНА КИСЛОРОДНОГО ДОЛГА

Рио. I

Таким образом, согласно результатам исследования определение переносимости физической нагрузки зависело от нормативности используемых при этом показателей. Вместе с тем установлено, что для адекватной оценки состояния коронарного резерва обязательна стабилизация АД до исследования. Повышение уровня АД обусловливало более раннее возникновение ишемичес-ких изменений миокарда (уровень пороговой мощности у лиц с АД 160/95 мм рт.ст. до исследования достоверно ниже, чем у лиц с АД 130/90 мм рт.ст.) - 33,3+3,6 и 42,2+2,9 Вт (P¿0,05). Повышение АД приводило к ухудшению гемодинамического обеспечения нагрузочной пробы. У больных с нормальным уровнем АД сердечный выброс при выполнении нагрузки увеличивался как за счет прироста ЧСС, так и УИ, в то время как у лиц с повышенным АД -только за счет прироста ЧСС (рис.2).

Факторы, определяющие снижение работоспособности у больных. перенесших ИМ. Нами разработана математическая модель прогноза изменения работоспособности в первые два года после ИМ на основании клинических данных о больном через 3-4 мес после заболевания. В отличие от существующего мнения о благоприятном течении неосложненного ИМ на протяжении многих лет (Мо Coy, 1978; V.Paoinio, 1985), полученные нами данные свидетельствовали о том, что у возвратившихся в труду частота снижения работоспособности в течение двух лет била одинаковой при неосложненном и осложненном аневризмой сердца ИМ(у 80 из 235 и у 20 из 65 больных, Р> 0,05).

У больных, перенеоших неосложненный ИМ, на прогноз снижения работоспособности в отдаленном периоде влияли наличие стенокардии до и после ГОЛ, АГ, а также мелкоочаговое поражение.

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ СТАНДАРТНОЙ НАГРУЗКИ 25 ВТ

СИ

2,93

л/мин/м 255

52,0

УИ 2 47'° _ ,

мл/м2 а00 5------± 40,5

78,0

илл 64,0 "

чии аоо уд/мин. *

кПас»2б8/0

-у больных без АГ

-у больных с АГ

Рко. 2

Так, снижение работоспособности наблюдали у 43 % большие со стенокардией до ИМ и у 21 % - без нее (Р ¿0,05, ,Х2=15,4). При возобновлении стенокардии после ИМ работоспособность снижалась у 53 % больных, при ее отсутствии - у 25 % (Р ¿0,05, ^=20,9$). Из числа больных с сопутствующей АГ работоспособность снижалась у 48 %, без АГ - у 26 % (Р 0,05, .Х2=10,4). При мелкооча-говом'ИМ снижение работоспособности в течение первых двух лет отмечалось у 51 % больных, при трансмуралыгам или крупноочаговом - у 31 % (Р ¿0,05,Л2=5,2).

Вместе с тем установлено, что исходное функциональное состояние миокарда у лиц, перенесших неосложненный ИМ и возвратившихся к. трудовой деятельности, не влияло на трудовой прогноз, в отдаленном периоде. Мы не обнаружили связи между снижением работоспособности в течение двух лет после ИМ и исходными величинами пороговой мощности, а также КДО левого желудочка сердца. Снижение работоспособности наблюдали одинаково часто у лиц с высокой толерантностью к ДОН (75 Вт и выше) и низкой (50 Вт): у 41 из 116 и; у 39 из 119 (Р>0,05,1х2=3,1). Незначительную информативность этих показателей можно объяснить селективной группой наблюдаемых больных, поскольку в исследование включали только лиц, достигших уровня трудоспособности, у которых данные показатели были изменены в определенных пределах. Выявленные признака способствовали точности прогноза около 50 %, что позволяло использовать их только дня выделения групп риска снижения работоспособности. Об индивидуальном прогнозе снижения работоспособности с точностью выше 75 % судили по сочетанию признаков: ыелкоочаговый ЮЛ и АГ, АГ и наличие стенокардии до и после ИМ.

У больных, перенесших повторный ИМ, прогноз трудоспособности в течение двух лет определялся величиной зоны поражения и наличием стенокардии. Из числа больных, перенесших повторный ИМ, один из которых был трансмуральным, снижение работоспособности отмечалось у 64^, при крупноочаговом ИМ - у 46 % (Р^-0,05,Д2=7,4). Из числа больных с циркулярным ИМ снижение работоспособности наблюдалось у 76 %, при ограниченном поражении - у 38 % (Р/:0,05, д2=8,0). В группе больных с передней локализацией ИМ снижение работоспособности установлено у 61 %, при задней - у 33 % (Р^0,05, сХ2=6,9). Информативность передней локализации ИМ для прогноза определялась более частым и значительным нарушением регионарной сократимости миокарда,чем при задней (данные радионуклидной вентрикулографии).

При определения трудового прогноза у больных, перенесших повторный ИМ, имели значение исходная величина пороговой мощности в пределах 50 Вт и повышенный КДО (более 25 % по сравнению с возрастной нормой для мужчин 40-59 лет). Если исходный уровень пороговой мощности равнялся 50 Вт, снижение работоспособности в течение двух лет? наблюдали у 68 % больных, 75 Вт и выше - у 41 % (Р0,05, ,Х2=5,7). В группе больных с увеличенным КДО снижение работоспособности отмечалось у 62 %, со сниженным - у 37 % (Р ¿10,05, л2=4,1). Повышению прогностической значимости исходной пороговой мощности способствовало неадекватное кислородное обеспечение нагрузочной пробы у этих больных (рис.1). Кроме того, у больных после повторного ИМ уже в состоянии покоя наблюдались изменения показателей внутрисер-дечной гемодинамики по сравнению с лицами, перенесшими один ИМ. Так, при повторном ИМ по сравнению с больными, перенесши-

ми один ИМ отмечалось увеличение КДО до 171,0±Н,2 см3 (146,3+ ±6,4 см3, Р ¿0,05),снижение УсГ до 0,7&±0,08 окр./с (1,06+0,09, Р¿-0,05), ФВ - до 46,6±1,8 $ (62,4±2,8, Р^-0,05). Индивидуальный прогноз можно было оценить по наличию циркулярного ИМ, сочетанию трансмурального ИМ и стенокардии после него.

У больных,перенесших ИМ,осложненный аневризмой сердца.прог-ноз снижения работоспособности в течение двух лет определялся наличием стенокардии до и после ИМ и АГ.Если до развития ИМ была стенокардия,снижение работоспособности отмечалось у 40$ больных,при ее отсутствии - у 17$ (Р^-0,05, ,>.2=3,8) .При возобновлении стенокардии после ИМ работоспособность снижалась у 57$ большие,при отсутствии ее - у 19$ (Р¿-О,05,»Х2=8,2).Наличие АГ обусловило снижение работоспособности в течение двух лет у 52$ больных,при ее отсутствии - у 19$ (Р^- 0,05, ^2=7,6).При исходной величине пороговой мощности 50 Вт снижение работоспособности наблюдали у 60$ больных,перенесших ИМ,осложненный аневризмой сердца, при мощности 75 Вт и выше - у 40$ больных (Р^0,05, д2=8,9).Прогностическая значимость пороговой мощности повышалась цри неадекватном кислородном обеспечении нагрузочной пробы (рис.1).

В определении индивидуального прогноза снижения работоспособности больных, перенесших ИМ, осложненный аневризмой сердца, имеет значение наличие сочетания стенокардии до ИМ и АГ.

Результаты исследования позволили использовать для повышения прогностической значимости показателей сочетания признаков и динамических параметров. Установлено, что по динамике изменения пороговой мощности, КДО левого желудочка сердца на протяжении первых 6 ыес после ИМ с точностью 75$ и более межно оценить работоспособность в течение двух лет (рис.3). Так,у 39 из 61

больного со снижением работоспособности в первый год наблюдения уровень пороговой мощности уменьшился на протяжении 3-6 мес, при сохранении работоспособности раннее снижение пороговой мощности происходило значительно реже - у 12 из 50 больных(Р/0,05), Вмзсте с тем у 76 % больных с ранним снижением величины пороговой мощности и в дальнейшем происходило ее уменьшение, в то время как при стабилизации переносимости ДФН в первые 6 мес сниже-

о

ние работоспособности наблюдалось у 36 % больных (Р^0,05,«х = =17,6). Эти данные позволили предположить, что дальнейшее течение ИБС у больных, перенесших ИМ, определяется в значительной мере первым полугодием. Если учесть, что в определении работоспособности в отдаленном периоде существенное значение имеет наличие стенокардии при любом клиническом течении ИМ, то, очевидно, существуют общие механизмы дестабилизации ИБС и снижения работоспособности у больных, перенесших ИМ. При дестабилизации ИБС, как и при снижении работоспособности, ведущую роль играют состояние сосудистого тонуса, показатели реологии и гемостаза, уровень атерогенных липидов, вазоактивных веществ крови. Влияние каждого из них на проявление я течение ИБС, а также трудовой прогноз после ИМ требует дальнейшего изучения.

Приведенные клинико-инструментальные показатели оказались малоинформативными в определение индивидуального прогноза,по точности прогнозирования могли быть использованы только для выделения групп риска снижения работоспособности.Математическое моделирование позволило не только решить задачи индивидуального прогноза,но выявить признаки,определяющие снижение работоспособности у лиц,перенесших неосложненный ИМ,и ее сохранение у больных, перенесших повторный ИМ или осложненный аневризмой сердца.

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ДИНАМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Шбт

^п» I

0 3 6

24

МЕСЯЦЫ

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ :

о----о СНИЖЕНИЕ РАБОТОСПОСОБНОСТИ

а о СОХРАНЕНИЕ РАБОТОСПОСОБНОСТИ

Рис. 8

Математическое моделирование снижения работоспособности у больных, перенесших ИМ. Вопрос индивидуального прогноза снижения работоспособности у больных, перенесших ИМ, был решен при помощи многофакторных видов анализа (дискриминантного, регрессионного, ТРО, МГУ А). Применение дискриминантного анализа над множеством показателей велоэргометрического теста, проведенного перед возвращением больных к трудовой деятельности, позволило с точностью более 75 % определить изменение работоспособности на протяжении двух лет после ИМ.

По уравнению:

К = ЧССН+ 0,26 САДП+ 0,34 ДАДд- 0,12 ЧССД • САД^ + + 0,87 ЧССН- 0,98 СДЦц- 0,02 ДАДН- 0,4Г ЧССН+ САДн

рассчитывали комплексный гемодинамический коэффициент К и при его значении -200 прогнозировали снижение работоспособности. Повысить точность прогноза до 88-92 % удалось при помощи решающего правила Байеса и создания моделей с использованием пошаговых дискриминантных и регрессионных видов анализа. Большинство моделей было проверен? на "экзаменующейся" группе и под-твервдена их точность. Разработанные модели, в отличие от существующих (Л.П.Матусова, М.К.Бубшгь, 1980; Э.ШЛалфен, 1983). дали возможность прогнозировать изменение работоспособности и позднюю летальность, характеризовались незначительным количеством признаков, применением несложной электронно-вычислительной техники.

Модели изменения работоспособности дая лиц, перенесших неосложненный ИМ:

У = 18,4 - 0,16 САЛд- 0,39 У1у- 4,94 СИП+ 0,03 ВД0П;

для больных, перенесших ИМ, осложненный аневризмой сердца: У = 29,6 + 0,1В ЧССП- 0,15 САДц- 3,8 СИд- 81,7

повторный ИМ:

П02н- по2п У = -5,6 + 0,44 Хс +. 0,06 -—•

3

Согласно предлагаемым моделям сохранение работоспособности можно прогяозировать при У. О, снижение - У 0. Разработана модель количественного прогнозирования величины пороговой мощности к концу второго года наблюдения для лиц, перенесших неосло-жненный ИМ:

= -0,159 - 0,75 + 1,48 ЧССН+ 1,08 САДд-О.В? ДДд.

Прогнозируемое значение пороговой мощнооти отличалось от фактического более чем на одну ступень у 11,7 % больных, лишь у 5 % это отклонение было отрицательным.

Дня лиц, перенесших повторный ИМ или осложненный аневризмой сердца, величину пороговой мощности прогнозировали по следующей модели:

= -34,4 + 5,4 Рэн+ 1,56 Возраст.

Применение нелинейных моделей (М1УА) позволило определять интервал, в течение которого может развиться повторный ИМ (первый или второй год наблюдения) ш снизиться работоспособность:

У = 0,2 - 0,16.ГО"5 - 0,7-^--- .

1с ЧССц СИц КД/^з

. При У ¿0,15 прогнозировали снижение работоспособности в течение первого года; 0,15 И ¿0,25 - в течение второго года

после ИМ; 0,25-У ¿0,35 - развитие повторного ИМ в течение первого года, У г 0,35 - второго года после ИМ. Используя теорию распознавания образов, разработали алгоритм оценки эффективности восстановительного лечения, обеспечивающий прогностическую точность около 85 %.

Научные основы диспансерного наблюдения за больными, перенесшими ИМ. Усовершенствование оценки эффективности восстановительного лечения, установление признаков, определяющих сникакие работоспособности, & также моделирование процессов способствовали разработке научных основ диспансерного наблюдения за больными, перенесшими ИМ. Из наблюдаемых нами 300 больных, перенесших ИМ, основную группу составили 1£9 бальных, контрольную - 131. Больные обеих групп были сопоставимы по величине поражения, возрасту, сроках возвращения к труду и социальной жизни. В течение первых 6 мео после ИМ к трудовой деятельности возвратились 89,4 % бальных основной группы и 86,3 % контрольной, инвалидами второй группы соответственно признаны 10,6 и 13,7 % больных. Группы не различались между собой по клиническим показателям и данным инструментальных методов исследования, характеризующим коронарный и миокардиальный резервы, на протяжении всего периода наблюдения (табл.I). Так, к. концу второго года иа числа возвратившихся к трудовой деятельности сохраняли, работоспособность 87,5 % больных основной группы и 86,7 % контрольной. Повторный ИМ развился у 7,1 % больных основной и у 6,8 % контрольной группы в течение первого года наблюдения и соответственно у 4,2 и 3,9 второго года. Летальные исхода отмечались в течение первого года после ИМ у 2,8 % больных основной и у 3,7 % контрольной группы, в течение

Таблица I

Изменение показателей у больных, перенесших инфаркт миокарда

Группы больных

Показатели Основная Контрольная

I П Ш I П Ш

ДО/», усл.ед. 2,8* 2,5* 2,4 2,9 2,7 2,5

0,2 0,1 0,1 0,2 0,1 од

СИ.л/мин/м2 3,2* 2,7* 2,4* 3,1* 2,5* 2,8

0,1 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2

УИ/«, мл/м/Вт 17,0 12,2 11,3 16,4* 11,8* 11,3

0,5 0,5 0,5 0,4 0,2 0,4

КДО, см3 156,1 150,2 147,0 148,4 142,4 150,0

10,0 8,7 10,6 7,8 5,1 14,2

окр./с 0,87 0,89 0,93 0,93 0,88 0,90

0,07 0,08 0,07 0,07 0,09 0,08

«В, % 53,4 54,8 59,1 57,0 55,2 60,6

3,2 2,6 3,4 1.9 2,8 3,4

КД/и, мл/Вт 81,0 71,3 68,1 79,2 70,2 66,4

1,9 2,6 2,1 3,6 2,2 3,4

Я, Вт 60,4 75,3 73,3 65,0 73,5 83,2

1.4 2,6 4,1 2Д 2,4 5,3

Примечание. I, П, Ш - показатели через 3, 12, 24 мес от начат-ла заболевания. * Средние по горизонтали, достоверно (Р/-0.05) различающиеся между собой.

второго года - соответственно у 3,6 и 2,8 %. Различия в регулярности приема антиангинальных препаратов между группами не выявлены.

Значительные различия между группами наблюдались только в частоте посещения поликлиники. Больные основной группы посещали консультативную поликлинику в 2 раза чаще, чем больные контрольной (6,6 посещения на одного больного и 3,1 на протяжении второго полугодия, 3,5 и 2,2 посещения-второго года). Вместе с тем частота посещений не была обусловлена ухудшением самочувствия больных, так как пациенты обеих групп по обращаемости посещали поликлинику одинаково часто: 3,1 и 2,0 - в течение второго полугодия, 1,8 и 1,7 - второго года наблюдения.

Не отмечено преимущества профилактических осмотров при равномерном их распределении по времени и независимо от особенностей течения заболевания у лиц, перенесших ИМ, по сравнению с осмотрами по обращаемости. Вместе с тем доказана эффективность диспансерного наблюдения. Из числа больных отобраны 66 человек о одинаковой толерантностью к ДОН в период возвращения их к трудовой деятельности, но отличающихся различным отношением к лечебным мероприятиям. Больные цервой группы выполняли все медицинские рекомендации и при ухудшении самочувствия обращались к врачебной помощи, больные второй группы не всегда выполняли рекомендации. В период возвращения пациентов к трудовой Деятельности обе группы не различались по толерантности к ДОН (55,4+3,5 и 61,3±5,6 Вт, Р>0,05), исходному показателю кислородного обеспечения нагрузочных проб (величина ВД/w -83,1±2,8 и 82,3±1,1 мл/Вт, Р> 0,05). Вместе с тем изменения параметров внутрисердечной гемодинамики были более выраженными у вольных, которые впоследствии выполняли медицинские рекомендации: Щ> - Г73,4±5',8 и 157,2±4,6 см3; ФВ - 49,4+0,9 и 60,2±I,I %, Vat - 0,76±0,06 И 0,92+0,05 окр./с (Р^-0,05).

К концу первого года наблюдения величина КДЛ? у больных, выполнявших врачебные рекомендации, была достоверно ниже, чем у пациентов, не соблюдавших их (67,4+2,2 и 77,4+3,5 мл/Вт, Р ^ /.0,05), причем у первых снижалась потребность миокарда в кислороде (уменьшение ДП/'* с 3,6+0,11 до 2,7+0,12 усл.ед/Вт,Р 0,05).улучшались показатели внутрисердечной гемодинамики, снижался КДО с 173,4+5,8 до 157,6+4,8 см3 (Р^-0,05).

При изучении частоты осмотров в зависимости от времени года выявлено, что соотношение их по обращаемости в осенне-зимний и весенне-летний периоды равнялось 2:1 в течение первого года наблюдения (60,5:39,5 % - в основной и 63,2:31,8 % -в контрольной), второго года - соответственно 63,1:36,9 %\ 63,7:36,3 %.

Установлено более частое посещение поликлиники больными с низким уровнем пороговой мощности (1У ФК ИБС).При величине * 35,5+1,7 Вт. посещаемость на одного больного составляет 5,6, при 80,1+3,3 Вт - 0,8 (Р ¿0,05). Анализируя частоту посещений консультативной поликлиники, выявили, что количество посещений у больных 1У ФК равнялось 5,6 и 5,4 соответственно в основной и контрольной группах на протяжении первого года наблюдения, с Ш ФК - 3,4 и 3,0, со П ФК - 0,8-0,7; в течение второго года-соответственно 4,4-4,2; 1,5-2,0; 0,6-0,7.

На основании результатов двухлетнего наблюдения за больными, перенесшими ИМ, о учетом клинических данных, состояния внутрисердечной- гемодинамики, а также кислородного и гемодина-мического обеспечения ДФН разработана дифференцированная схема диспансерных осмотров в зависимости от времени года и принадлежности к ФК (табл.2).

Таблица 2

Дифференцированная схема диспансерных осмотров

Дункпио-' ' Частота осмотров

цельные второе полугодие первого второй год классы _года_

осенне-зим- весеше-лет- осенне-зим- весенне-летний период ний период ний период ний период

П I - I

Ш 2 I 2

1У 3 2 3

Количество активных врачебных осмотров уменьшилось за счет больных со П и Ш ФК. Такое дифференцированное распределение осмотров позволило сократить в 2 раза нагрузку врача при Обеспечении достаточной эффективности диспансерного наблюдения.

Разработанная схема диспансерного наблюдения апробирована в районной поликлинике г.Киева. Отобращ 100 больных, перенесших ИМ, работоспособного возраста. 44 больным (основная группа) диспансерное наблюдение проводили согласно приказу й 770 МЗ СССР от 30,05.86 г., 56 (контрольная группа) - по предложенной нами схеме. Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, величине поражения, ФК, срокам возвращения к труду. Через 4-6 мес от начала заболевания 88 % из основной группы и 87 % контрольной возвратились к трудовой деятельности. Применение различных методик диспаноерного наблюдения не влияло на эффективность восстановительного лечения на протяжении первого года, наблюдения. Повторный ИМ развился у 6,6 % больных основной группы и у 7,1 % контрольной, летальный ис-

ход - у 4,5 и 3,5 ¡{ больных соответственно. Через год после ИМ из- общего числа возвратившихся к трудовой деятельности 85$С продолжали работать. В результате апробации схемы получены данные, позволившие изменить приказ й 770 МЗ СССР от 30.05.86г. и согласно разрешению Главного управления специализированной помощи МЗ СССР с января 1989 г. эта схема внедряется в пределах республики.

Изучение эффективности лечения в течение двух лет показало целесообразность систематического применения нитросорбвда при увеличенном КДО левого желудочка сердца. Это способствовало не только уменьшению КДО с 168,1+5,7 до 139,0+4,1 см3 (Р с ¿0,05), но и повышению толерантности к ДФН с 50,8+4,8 до 66,6±3,0 Вт (Р/.0.05), улучшению кислородного и гемодинамиче-ского обеспечения нагрузочной пробы: уменьшалось ДД/и с 3,0£ +0,2 до 2,4+0,2 усл.ед./Вт (Рг-0,05), ВД/»» - о 76,4+1,2 до 60,3+1,3 мл/Вт (Р ¿-0,05), СИ/* - с 53,0±2,2 до 35,4+2,0 мл/ мин/м^/Вт (Р ¿0,05). У больных с незначительными изменениями показателей внутрисердечной гемодинамики нитросорбид не влиял на переносимость ДФН.

Доказана целесообразность систематического длительного применения ^-адреноблокаторов даже при П ФК независимо от уровня пороговой мощности и наличия болевого синдрома. Это подтверждалось одинаковыми основными показателями, отражающими тяжесть течения ИБС (частота повторных ИМ, поздний летальный исход, снижение работоспособности, частота госпитализаций) у больных, принимавших нитраты или Д-адреяоблокаторы, в то время как риск развития повторного ИМ более выражен у лиц, принимавших ./3 -адреноблокаторы. Так, в группу принимавших нитраты в

сочетании о $ -адреноблокаторами вошли больные с наиболее высоким риском неблагоприятного течения болезни, а частота реин-фарктов и поздних летальных исходов была такой не, как и в группе больных, принимавших нитраты (19 из 107 и 9 из 87, Р> >0,05; 9 из Г07 и 5 из 87, Р > 0,05).

Анализ результатов двухлетнего'наблюдения за больными с Ш ФК, которым в течение двух месяцев применяли курс физических тренировок на велоэргометре и на протяжении года - дозированную ходьбу, показал, что физические тренировки, особенно в сочетании с антиангинальной терапией, повышали эффективность лечения. Так, применение только физических тренировок способствовало повышению, толерантности к ДОН с 55,2+1,6 до 70,5+2,8 Вт (Р ¿0,05), т.е. на 30 £; при сочетании с антиангинальными препаратами - с 53,6+1,4 до 79,1+1,6 Вт (Р^-0,05), т.е. на 44 %.

Эффективность антиангинального препарата можно оценить при помощи нагрузочной пробы. Наш предложены критерии определения эффективности нитросорбида и обзидана, исключающие проведение нагрузочного теста: изменение ЧСС до и после применения препаратов в состоянии покоя. Выявлена обратная корреляционная зависимость между приростом ЧСС в покое после приема нитросорбида и увеличением пороговой мощности (г = -0,56). Повышение ЧСС на 11д% и выше в состоянии покоя после применения нитросорбида свидетельствовало о неэффективном действии его на увеличение физической нагрузки. Критерием эффективности нитросорбида для. повышения толерантности к. ДОН было отсутствие изменений ЧСС. Повышение толерантности к ДОН больных, принимавших обзидан, наблюдалось только при замедлении ЧСС на 14 и более в состоянии покоя после приема препарата.

Проведение исследований способствовало оптимизации поликлинического этапа восстановительного лечения: более объективной оценке эффективности реабилитации, выявлению факторов, определяющих снижение работоспособности больных, разработке научных основ диспансерного наблюдения, включающих медикаментозные и немедикаментозные методы лечения.

вывода

1. С учетом полученных результатов исследований разработаны научные основы диспансерного наблюдения, включающие применение медикаментозного и немедикаментозного лечения, установлены факторы, определяющие эффективность реабилитации больных, перенесших ИМ, и усовершенствованы методы ее оценки.

2. Установлено, что при стабилизации пороговой мощности (по данным ЭКГ) с помощью ЭКТГ, показателей внутрисердечной гемодинамики, кислородного и гемодинамического обеспечения нагрузочных проб выявлены изменения переносимости физической нагрузки, позволившие повысить оценку эффективности реабилитации.

3. Повышение АД до проведения нагрузочной пробы обусловливает. появление ранней ишемии, а также неадекватное кислородное

и гемодинамическое обеспечение нагрузки. Необходимым условием адекватной оценки нагрузочной пробы является стабилизация уровня АД перед исследованием.

4. Выявлены признаки, позволившие перед возвращением больных к трудовой деятельности выделить группы со снижением работоспособности в течение двух лет после ИГЛ. Прогноз снижения работоспособности в отдаленном периоде определяет величина

. поражения после повторного ИМ, в то время как у больных без реицфаркта большее значение имело наличие или отсутствие степокардии и АГ.

б. У больных, перенесших повторный ИМ или осложненный аневризмой сердца, установлена зависимость медцу исходным уровнем пороговой мощности и снижением работоспособности в течение двух лет наблюдения. Повышению прогностической значимости величины пороговой мощности способствовало неэкономное кислородное и гемодинамическое обеспечение нагрузочных проб.

6. Определена роль динамических показателей в прогнозирования снижения работоспособности. По изменению величины пороговой мощности и Щ) в перше шесть, месяцев после ИМ можно судить о снижении работоспособности на протяжении двух лет с точностью около 75 %.

7. 'На основании разработанных научных основ диспансерного наблюдения предложена дифференцированная схема осмотров, позволяющая уменьшить количество амбулаторных врачебных приемов при сохранении эффективности диспансеризации. Эта схема поможет регламентировать работу кардиолога, планировать осмотры по сезонам с учетом самочувствия больных.

В. Анализ результатов длительного систематического лечения ^-ад-реноблокаторами показал целесообразность их применения больными, перенесшими ИМ, для сохранения работоспособности и стабилизации течения ИБС. Систематический прием нитросорбида способствовал повышению переносимости физических нагрузок у 84 % лиц.со сниженным миокардиальныы резервом. Включение в восстановительное лечение физических тренировок позволило повысить эффективность антиангинальной терапии, в том числе

и у больных с Ш ФК. Критерием эффективности нитросорбида и обзидана при повышении переносимости физических нагрузок может быть контроль за изменением ЧСС в состояния покоя до и после применения препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценивая эффективность восстановительного лечения в процессе длительного наблюдения за больными, перенесшими ИГЛ, необходимо учитывать не только величину пороговой мощности, площадь ишемии миокарда на пороговом уровне нагрузки по данным ЭКТГ, но и показатели гемодинамического и кислородного обеспечения нагрузки, которые могут изменяться и при стабилизации пороговой мощности.

2. Основным критерием адекватной оценки состояния коронарного резерва является стабилизация АД до исследования, так кал повышение его уровня не только приводит к раннему возникновению ишемических изменений миокарда (по данным ЭКТГ), но я ухудшает показатели гемодинамики в состояния покоя и при выполнении физической нагрузки.

3. С учетом выявленных факторов - наличия стенокардии до и после ИМ, АГ и величины поражения, определяющих трудовой прогноз в отдаленном периоде, перед возвращением больных к трудовой деятельности можно выделить группы риска по снижению работоспособности в течение двух лет после КМ.

4. На основании динамики изменения величины пороговой мощности и РЩО в первые шесть месяцев после ИМ с точностью около 75 % можно прогнозировать снижение работоспособности на протяжении двух лет после ИМ.

5. Предложенные математические модели позволяют с высокой точностью (85-100 %) прогнозировать снижение работоспособности у больных, перенесших ИМ.

6. На амбулаторном этапе реабилитации целесообразно использовать разработанную нами дифференцированную схему диспансерного наблюдения, применение которой позволит более точно установить количество осмотров больных в зависимости от их функционального состояния и сезона года, а также сократить

в дьа раза количество амбулаторных приемов.

7. Показана возможность стабилизации течения ИБС в результате длительного систематического применения Л-адреноблокаторов.

8. Проведение физических тренировок больными, перенесшими ИМ, способствует повышению эффективности антиангинального лечения.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. О мерах повышения эффективности физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, по данным длительного наблюдения // Материалы Первого съезда науч. об-ва кардиологов ЛитССР. - Каунас, 1976. - С.4ГЗ. - Соавт. И.К.Следзевская, В.И.Бугаева, Р.М.Птуха, И.Н.Жадан.

2. Клинико-электрокардиографические признаки неадекватности физической нагрузки у больных ишемической болезнью сердца // Проблемы современной электрокардиологии : Тез. докл. Всесоюз. школы по электрокардиографии. - Ереван, 1976. - С.122. - Соавт. Г.В.Яновский, И.К.Следзевская, С.Г.Слипченко, Ю.С.Кукля.

3. Велоэргометрическая проба у больных инфарктом миокарда // Врачеб. дело. - 1977. - № 4. - С.88-90.

4. Изучение некоторых показателей внешнего" дыхания и энерготрат у больных инфарктом миокарда под влиянием физической нагруз-

ки в процессе реабилитации больных // Дыхательная недостаточность в клинике и в эксперименте : Тез. докл. обл. науч. конф., посвященной 60-летию Великого Октября. - Куйбышев, 1977. - С.212-214.

5. Эффективность восстановительного лечения больных с постинфарктной аневризмой сердца по данным диспансерного наблюдения // Тез. докл. X съезда терапевтов УССР. - Одесса,1977.-С.49. - Соавт. И.К.Следзевская, Р.М.Птуха, С.Н.Яковенко.

6. Особенности проведения физичэской реабилитации больных постинфарктной аневризмой сердца // Актуальные проблемы кардиологии : Тез. докл. науч. конф., посвященной 100-летию кафедры госпитальной терапии. - Харьков, 1977. - С.68-69. - Соавт. И.К.Следзевская, В.С.Бачинский, А.А.Руденко.

7. Эффективность физической реабилитации больных инфарктом миокарда с учетом состояния кардио-респираторной системы // Теоретические и практические аспекты ИБС и артериальной гипертонии : Тез. докл. конф. молодых ученых кардиологов. - М., 22-25 февр. 1977 г. - С.117-118.

8. О некоторых особенностях оценки пробы о дозированной физической нагрузкой после перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда // Коронарная недостаточность и приобретенные пороки сердца : Тез. докл. Всесоюз. кардиол. конф. - Ереван, М., 1977. - С.222-226. - Соавт. И.К.Следзевская, А.А.Руденко.

9. Эффективность физической реабилитации больных инфарктом миокарда с учетом данных лонгитудинального наблюдения // Кардиология. - 1978. - й I. - СЛП-ПЗ. - Соавт. И.К.Следзевская.

10. Значение спировелоэргометрии в оценке влияния физической нагрузки у больных, перенесших инфаркт миокарда // Актуальные вопросы врачебного контроля и лечебной физической культуры : Тез. докл. Республ. науч. конф. - Киев, 1978. - С.126.

11. Изменение показателей внешнего дыхания и энерготрат у больных аневризмой сердца при проведении велоэргометрии // Тез.докл.

I съезда кардиологов УССР. - К., 1978. - С,72.

12. Спировелоэргометрия у больных инфарктом миокарда, осложненным аневризмой или подозрительных по ее развитию // Гипертоническая болезнь, атеросклероз и коронарная недостаточность. - Киев : Здоров'я, 1979. - Вып. И. - С. 91-95.

13. Особенности реабилитации больных в зависимости от клинического течения инфаркта миокарда // Современные проблемы лечения и реабилитации : Тез. докл. XI республ. конф. 1У Главного управления МЗ УССР. - Киев ■: Паук, думка, 1979. -

С.85-87. - Соавт. И.К.Следзевская, Н.М.Карбовничая.

14. Об особенностях, реабилитации больных, перенесших повторный инфаркт миокарда // Врачеб. дело. - 1980. - й 7. - С.9-12.

15. Особенности реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда // Ишсмическая болезнь сердца, артериальная гипертония : Тез. докл. I объединенного съезда кардиологов, врачей спортивной медицины и МК Белорус. ССР. - (Линек, 1980. - C.I56.-Соавт. И.К.Следзевская, В.В.Бугаенко, Н.М.Карбовничая.

Ifi. Особенности кислородного обеспечения физической нагрузки в . процессе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, осложненный аневризмой сердца // Терапевт, архив. - 1980.-]& 12. - С.28-31. - Соавт. И.К.Следзевская.

Г7. Изучение электрокардиотопографии для оценки толерантности к физической нагрузке у больных; перенесших инфаркт миокарда // Актуальные проблемы кардиологии : Материалы науч.конф. Цхалтубо, 1980. - C.I65-I67. - Соавт. В.В.Бугаенко.

18. Изучение кислородного режима физических нагрузок для оценки сердечной недостаточности у болышх, перенесших инфаркт миокарда // Организация кардиологической службы. Сердечная недостаточность : Тез. докл. I съезда кардиологов Армении.-Ереван, 1981. - С.122-123. - Соавт. И.Е.Лихтенштейн.

19. Некоторые механизмы адаптации у больных, перенесших осложненное течение инфаркта миокарда // Актуальные вопросы современной патофизиологии :.Тез. докл. Всосоюз. конф., посвященной 100-летию со-дня рождения А.А.богомольца. - Киев, 1981. - С.155.

20. Изучение компенсаторных механизмов гемодинамического обеспечения физической нагрузки в процессе реабилитации лиц, перенесших инфаркт миокарда // Тез. докл. I съезда кардиологов Грузии. - Тбилиси, 1982. - С.137. - Соавт. И.К.След-зевскал, Ю.Ж.Головков.

21. Окислительные процессы у больных, перенесших повторный инфаркт миокарда, в стадии реабилитации // Врачеб. дело. -1982. - № 5. - С.46-48. - Соавт. И.Е.Лихтенштейн.

22. Кислородное обеспечение физической нагрузки в процессе реабилитации больных, перенесших повторный инфаркт миокарда // Гипертоническая болезнь, атеросклероз и коронарная недостаточность. - Киев : Здоров'я, 1983. - Внл.15. - С.95-99.

23. Взаимосвязь состояния гемодинамики и переносимости физической нагрузки после проведения реабилитации больных инфарктом миокарда // Терапевт, архив. - 1983. - № 9. - С.40-43.-Соавт.- И.К.Следзевская, Ю.Ж.Головков.

24. Нитраты в лечении сердечной недостаточности при ее начальных проявлениях у больных ишемической болезнью сердца // Тез. докл. XI съезда терапевтов УССР. - Харьков, 1982. -С.272-273. - Соавт. Е.Г.Купчинская.

25. Оценка эффективности действия нитросорбвда // Тез. докл. науч. сессии. - Тбилиси, 1985. - С.161-162.

26. Катехоламины и кислород-транспортная система при физической нагрузке у больных, перенесших инфаркт миокарда // Терапевт, архив. - 1986. - № 12. - С.57-60. - Соавт. И.К.Следзевская, В.П.Чмир, Е.В.Вятченко, И.Н.Актаева.

27. К прогнозированию эффективности действия нитросорбида в отношении повышения переносимости физических нагрузок // Терапевт. архив. - 1986. - № 5. - С.85-87. - Соавт. И.К.Следзевская.

28. К оценке механизма действия ¿8-адреноблокаторов // Врачеб. дело. - 1986. - й 8. - С.14-16. - Соавт. И.Н.Евстратова, И.Е.Лихтенштейн.

29. Эхокардиография в оценке эффективности реабилитационных мероприятий у больных, перенесших инфаркт миокарда // Эхокардиография : Тез. докл. международ, симпоз. по эхокардиогра-фии. - Тбилиси, 1986. - С.10-11. - Соавт. И.К;Следзевская, Е.М.Высоцкая, Ю.Ж.Головков.

30. Дифференцированное диспансерное наблюдение за больными, пе~ . ренесшими инфаркт миокарда // 1У Всесовз. съезд кардиологов : Тез. докл. - и., 1986. - С.354. - Соавт. И.К.Следзев-ская, Р.М.Птуха, Н.М.Карбовничая, Л.А.Кравцова, Ю.Ж.Головков, Е.И.Горпинченко.

31. Принципы диспансеризации больных, перенесших инфаркт миокарда, с учетом прогнозирования течения заболевания // Тез. докл. П съезда кардиологов Армении. - Ереван, 1986. -

С.128. - Соавт. И.К.Следзевская, Р.М.Птуха, Н.М.Карбовничая.

32. Основные достижения восстановительного лечения лиц, перенесших инфаркт миокарда Ц Проблемы ишемической болезни сердца. Вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения,прогнозирования : Тез. докл. Республ. науч. конф. - Киев,1986,-С.53. - Соавт. И.К.Следзевская, Р.М.Птуха, Н.М.Карбовничая, Е.И.Горпинченко, В.В.Еугаенко, Ю. Заголовков.

33. Оценка эффективности действия нитросорбида // Тез. докл. Второго съезда кардиологов Грузинской ССР. - Тбилиси,1986.-С.146.

34. К оценке эффективности этапного восстановительного лечения больных, перенэсших инфаркт миокарда // Гипертоническая болезнь, атеросклероз, коронарная недостаточность. - Киев : Здоров"я, 1987. - Вып.19. - С.71-74. - Соавт. Б.Н.Угаров.

35. О диагностической ценности валоэргометрического тестирования в определении отдаленного прогноза у больных, перенесших инфаркт миокарда // Врачеб. дело. - 1987. - № II. -

С.123-126. - Соавт. Б.Н.Угаров.

36. Организационные основы дифференцированного диспансерного наблюдения за больными, перенесшими инфаркт миокарда // ХП съезд терапевтов УССР, Ивано-Франковск, 24-26 сентября 1987 г. - Киев, 1987. - С.17..- Соавт. И.К.Следзевская,

А.Г.Садовская, Р.С.Дыбенко, Е.В.Вятченко, Н.М.Карбовничая, Ю.Я.Головков.

37. Раннее определение резерва работоспособности у больных, перенесших инфаркт миокарда // Там же. - С.10. - Соавт. Б.Н. Угаров.

38. Мелкоочаговнй инфаркт миокарда - фактор риска развития повторного инфаркта миокарда // Профилактика, диагностика и лечение основных болезней системы кровообращения : Тез. докл. 1-го съезда кардиологов Киргизии. - Фрунзе, 1987. -С.141. - Соавт. И.К.Следзевская, Н.М.Кар<5овничая.

39. К вопросу компенсаторной роли гиперфункции у больных ишемя-ческой болезнью сердца // Физиология и патофизиология сердца и коронарного кровообращения : Тез. докл. Всесоюз. сим-поз. патофизиологов. - Киев, 1987. - C.I50-I5I. - Соавт. И.К.Следзевская, Н.П.Строганова, Ж.М.Высоцкая.

40. Продолжительность жцзни после перенесенного инфаркта миокарда при длительном наблюдении // Совершенствование профилактики, диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний : Тез. докл. П Республ. съезда кардиологов Белорус. ССР и Всесоюз. симпоз. по миокардиопатиям. - Минск, 1987. -С.158. - Соавт. И.К.Следзевская, Н.Ы.Карбовничая.

41. Оценка (функционального состояния левого желудочка сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда // Тез. докл. Ш съезда кардиологов УССР, Черновцы, 1988. - Киев, 1988. - С.П6. -Соавт. Н.П.Строганова.

42. К оценке эффективности восстановительного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда // Там же. - С.ЮО. - Соавт. Ю.Ж.Головков.

43. Использование стохастической модели в прогнозировании реабилитационных мероприятий у больных, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. - 1988.. - й 9. - С. 90-91. - Соавт. И.К.Следзевская, Б.Н.Угаров.

44. К оценке эффективности действия нитросорбида и обзидана // Тез. докл. П съезда кардиологов Узбекистана, Ташкент, II-12 нояб.1988 г. - Ташкент, 1988. - С.124.

45. К оценке эффективности действия обзидана // Врачей, дело.-1988. -КЗ.- С.45-47.

46. Возрастные особенности кардиодинамики на третьей этапе реабилитации лиц, перенесших инфаркт миокарда // Тез. и рефераты докл. Всесоюз. съезда геронтологов и гериатров, Тбилиси, 22-25 нояб. 1988 г. - Киев, 1988. - 4.2. - С.598. -Соавт. И.К.Следзевская, Н.П.Строганова, Ю.К.Головков, Н.М. Карбовничая.

47. Значение объективизации экспертизы трудоспособности для снижения трудовых потерь после перенесенного инфаркта миокарда // Социальные и медицинские проблемы профилактики инвалидности и сохранения трудовых резервов : Материалы Республ. конф. - Минск, 1988. - С.74. - Соавт. И.К.Следзевская, Н.М. Карбовничая, К.Д.Бабов, Ю.Ж.Головков.

48. Математическая модель обращаемости в поликлинику на этапе диспансеризации для лиц, перенесших инфаркт миокарда // Применение ЭВМ в кардиологии : Тез. докл. Республ. школы молодых ученых. - Ворошиловград, 1988. - С.167. - Соавт. Г.Д.

' Дець, Л.М.Ландау.

49. К вопросу диспансеризации больных, перенесших инфаркт миокарда // Терапевт, архив. - 1989. - Л I. - С.29-31. - Соавт. И.К.Следзевская, Н.М.Карбовничая, Ю.Ж.Головков.

.50. К оценке эффективности действия нитратов и ,5-адреноблока-торов // Гипертоническая болезнь, атеросклероз и коронарная недостаточность. - Киев : Здоров'я, 1989. - Вып. 21.' -С. 98-101.

51. Радионуклидная вентрикулография в оценке функционального состояния левого желудочка сердца у больных, перенесших ин-

• фаркт миокарда // Мед. радиология. - 1989. - Jí 3. - С. 38-43. Соавт. И.К.Следзевская, Н.П.Строганова.

52. Продолжительность жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, при длительном наблюдении // Врачеб. дело. - 1989. -

М 3. - С. 7-9. - Соавт. И.К.Следзевркая, Н.М,Карбовничая.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

СДЦ - систолическое артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДФН - дозированная физическая нагрузка

ДП - двойное произволение

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ВД - кислородный долг

КДО - конечно-диастолический объем левого желудочка сердца

МГУА - метод группового учета аргументов

н - нагрузка

п - покой

ПС>2 - потребление кислорода

Рэ - расход энергии

СИ - сердечный индекс

Хс - холестерин

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФН - физическая нагрузка

ЧСС - частота ритма сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭКТГ - электрокардиотопограмма

я - мощность пороговой нагрузки