Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Клинико-гематологическая и биологическая вариабельность миелодиспластического синдрома и смешанных миелоидных заболеваний

На правах рукописи

ГРИЦАЕВ Сергей Васильевич

КЛИНЖО-ГЕМАТОЛОГИЧЕСКАЯ И БИОЛОГИЧЕСКАЯ ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКОГО СИНДРОМА И СМЕШАННЫХ МИЕЛОИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14 00 29 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2007 год

003069148

УДК 616 155 616 155 392 8-071

Работа выполнена в ФГУ "Российский ордена Трудового Красного Знамени, ордена Дружбы народов научно-исследовательском институте гематочогии и трансфузиологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации"

Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ,

профессор, д м н Кудрат Мугутдинович Абдулкадыров

Официальные оппонеигы: профессор, дмн Борис Владимирович Афанасьев профессор, д м и Александр Николаевич Богданов профессор, дмн Валерий Григорьевич Радченко

Ведущее учреждение: Федеральное юсударственное учреждение "Федеральный Научно-исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Защита состоится « »_____ 2007 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208 074 01 при Российском НИИ гематологии и трансфузиологии (191024, Санкт-Петербург, ул 2-ая Советская, д 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии Росздрава

Автореферат разослан « »___2007

Ученный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

ТВ Глазапова

Актуальность темы

Отличительным признаком миелодиспласгического синдрома (МДС) является вариабельность темпа лейкозной эволюции [Абдулкадыров КМ,1988,2005, Владимирская В Б ,1984,1998,2002, Волкова М А,2001, Bernascom С ,2001, Steensma D ,2003] Это затрудняет выбор лечения, интенсивность кошрого зависит от риска трансформации в острый лейкоз [Greenberg Р ,2002]

В большинстве случаев спрогнозировать сценарий развития МДС не представляется возможным Это обусловлено несовершенством существующих прогностических систем [Es>tey Е ,2000, Nosshnger Т ,2001, Zhao W ,2002, Oosterveld М ,2003, Muller-Berndorff Н ,2006, Navarro 1,2006] Манипулирование только показателями крови и костного мозга значительно снижает прогностический потенциал FAB классификации [Bennett J, 1976,1982] Несмотря на очевидные достоинства [Germing U ,2006, Breccia М ,2006], в классификации ВОЗ опухолей кроветворной и лимфоидной тканей по-прежнему доминирует морфологический принцип разграничения отдельных вариантов [Vardiman J ,2002] Включение кариотипа в состав факторов риска является несомненным приоритетом шкалы IPSS [Sole F ,2000, Sperr W ,2001] Однако повреждения хромосом обнаруживаются не более чем у половины больных МДС [Ольшанская Ю В ,2005, Sole F ,2000, West R ,2000, Rigolin G ,2001, Bernascom P ,2005] Более того, прогностическая ценность большинства цитогенетических аберраций остается неизвестной [Sole F ,2005] Течение заболевания нередко не соответствует варианту кариогипа [Baldumi С,1999, Estey Е ,2000, Breccia М,2005] или изменяется под действием лечения [Estey Е,1997, Oosterveld М ,2003, Muller-Berndorff Н ,2006]

Несмотря на существенные недостатки, кариотип, количество бластов в костном мозге и IPSS вариант остаются наиболее востребованными маркерами риска в практической деятельности гематологов Тем не менее, остается нерешенным вопрос о том какой из этих показателей обладает прогностическим приоритетом [Baldumi С ,1999, Sole F , 2000, Sperr W ,2001, Breccia M,2005, Germing U ,2006]

Перспективными маркерами риска являются онкогены, инициирующие процесс трансформации клеток МДС в лейкозные клетки [Rosenfeld С ,2000, Allessandrino Е 2001, Ilellstrom-Lindberg Е ,2001] Одним из них является ген опухоли Вилмса (WT1), который принимает непосредственное участие в пролиферации и сохранении жизнеспособности лейкозных клеток [Tsuboi А, 1999, Algar Е ,2002] Имеющиеся данные позволяют предположить активную роль WTI и в прогрессировании МДС [Cilloni D,1988, Hoso\a N ,1998, Patmasmwat P,1999, Tamaki H,1999] В то же время единичные сообщения не позволяют в полной мере оценить прогностическое значение WT1 у больных МДС

Основным видом лечения больных МДС является терапия низкой интенсивности [Greenberg Р ,2002], что обусловлено, в частности, преимущественным поражением лиц пожилого возраста [Aul С, 1998, Allessandrino Е,2001, Bernasconi С ,2003] Принцип действия терапии низкой интенсивное га основан на коррекции биологических процессов, которые принимают участие в формировании патологического кроветворения [Савченко В Г, 1997, Molldrem J, 1997, Raza А,2000, Hellstrom-Lmdberg Е,2001] В то же время назначение иммуносупрессивных и антицитокиновых препаратов, ростовых факторов должно быть обоснованным Это связано с отсроченным развитием ответа [Савченко В Г ,1997, Molldrem J ,1997, Terpos Е ,2002, Saunthararajah Y ,2002,2003], частыми токсическими осложнениями [Raza А,2000, Yazji S ,2003, Kim M-R ,2006] и высокой стоимостью лечения [Negrm R S ,1996, Steensma D ,2003, Casadevall N ,2004] Кроме того, в случае эффективности лечения существует вероятность снижения риска прогрессирования МДС [Barret А ,2000, Blagosklonny M ,2000, Hellstrom-Lindberg Е,2001, Broliden Р ,2006] Однако ни одна из классификационных систем не выделяет биологически однородные группы больных, что приводит к эмпирическому назначению лечения

Несомненным достижением классификации ВОЗ опухолей кроветворной и лимфоидной тканей является создание новой группы смешанных миелоидных заболеваний (МДС/МПЗ) и выделение в самостоятельную нозологическую единицу вторичных МДС и OMJI [Vardiman J ,2002] В тоже время в классификации не отражено мноюобразие клинических вариантов МДС/МПЗ [Ohyashiki К, 1993, Neuvirtova R ,1996, Oscier D ,1996, Hernandez J ,2001, Szpurka H ,2006], не определена позиция смешанных заболеваний с пролиферацией эозинофилов, базофилов и тромбоцитов [Ваш В ,1996,1999, Szpurka H ,2006] Это затрудняет диагностику отдельных случаев, обуславливает размытость границ "недифференцированного" МДС/МПЗ [Абдулкадыров К ,2006, Bain В ,1996,1999, Matsushima. Т,2003] Кроме того, в классификации ВОЗ нет данных о дозах цитостатических препаратов, ассоциированных с риском развития вторичных заболеваний, отсутствует информация о первых гематологических признаках возникновения вторичного МДС [Michels S ,1985, Willson С, 1997], не указана вероятность и причины клинической вариабельности вторичного МДС, что снижает эффективность лечебно-профилактических мероприятий

Таким образом, следует признать, что принципиальные для выбора тактики лечения больных МДС и МДС/МПЗ вопросы далеки от своего разрешения Улучшение качества прогнозирования первичного МДС, разработка показаний для отдельных видов терапии низкой интенсивности, изучение клинико-гематологаческой вариабельности смешанных миелоидных заболеваний и вторичного МДС позволят

сущесгвенным образом повысить эффективность лечения больных МДС и МДС/МПЗ

Цель исследования

Улучшить качество медицинской помощи больным МДС путем выделения в рамках существующих прогностических систем групп больных однородных по риску прогрессирования, характеру биологических процессов, принимающих участие в формировании патологического крове шорсния, и ответу на терапию низкой интенсивности Сформировать в пределах классификации ВОЗ опухолей кроветворной и лимфоидной тканей отдельные клинико-гематологическис группы больных МДС/МПЗ и вторичным МДС

Задачи исследования

1 Сравнить информативность морфологических и цитогеиетических факторов риска прогрессирования МДС

2 Изучить прогностический потенциал экспрессии гена опухоли Вилмса у больных МДС

3 Выявить механизмы иммунной миелосупрессии у больных МДС

4 Исследовать клиническую эффективность иммунносупрессивной терапии больных МДС.

5 Выделить группу больных МДС, у которых иммунные реакции определяют клинико-гематологическую картину заболевания

6 Установить критерии эффективности терапии больных МДС рекомбинашным эритропоэтином

7 Оценить клиническую эффективность антицитокиповои терапии PCD больных МДС

8 Изучить клиническую и морфологическую вариабельность смешанных миелоидных заболеваний

9 Исследовать клиническую и биологическую вариабельность вторичного МДС у больных множественной миеломой

Научная новизна

Охарактеризована клиническая и биологическая вариабельность МДС и МДС/МПЗ В результате комплексного обследования большого числа больных получены данные, позволяющие существенным образом расширить представление о патогенезе МДС и МДС/МПЗ, улучшить качество прогнозирования течения МДС и повысить эффективность лечения

Установлены группы больных de novo МДС, однородные по риску прогрессирования и трансформации в ОМЛ Выявлен прогностический приоритет морфологических показателей над цитогенетическими данными Обнаружена преимущественная экспрессия WT1 у больных с высоким риском прогрессирования МДС

Выявлена гетерогенность больных МДС по активности отдельных биологических процессов в патогенезе заболевания Установлена роль

иммунной системы в развитии МДС Обнаружен цитокинассоциироваиный характер миелотоксического действия Т-лимфоцитов Определены клинико-гематологические характеристики больных МДС с доминирующим иммунным механизмом и высокой вероятностью ответа на иммуносупрессивную терапию (ИСТ)

Изучена клиническая эффективность рекомбинантного эритропоэтина (рЭпо) и антицитокиновой терапии PCD Разработаны показания для рЭпо и терапии PCD Обнаружена зависимость концентрации эндогенного Эпо от

длительности МДС

Установлена клиническая вариабельность смешанных миелоидных заболеваний по характеру клинического течения Выявлена возможность возникновения МДС/МПЗ в процессе естественного течения МДС Обоснована целесообразность выделения МДС/МПЗ с пролиферацией эозинофилов, базофилов и тромбоцитов в самостоятельные варианты смешанных миелоидных заболеваний

Выделены варианты течения вторичного МДС у больных множественной миеломы Установлено значение кариотипа в качестве фактора, определяющего клинико-гематологические особенности вторичного МДС Определена минимальная доза алкерана, сопряженная с риском развития вторичного МДС у больных множественной миеломой

Практическая значимость

Показано, что при определении тактики лечения больных МДС необходимо учитывать факторы риска прогрессирования заболевания и маркеры, прогнозирующие вероятность ответа на отдельные виды терапии низкой эффективности

Установлено, что в качестве ведущего фактора риска целесообразно использовать количество бластов в костном мозге (за исключением случаев с комплексными повреждениями хромосом) Определена длительность периода, в течение которого у больных МДС с экспрессией гена опухоли Вилмса существует высокая вероятность леикозной эволюции (9 месяцев), и периода относительно благоприятного течения МДС у WT1-негативных больных (10 месяцев)

Разработан алгоритм отбора больных de novo МДС на иммуносупрессивную терапию Определены условия проведения ИСТ Установлен терапевтический потенциал микофенолат мофетила как препарата иммуносупрессивной терапии больных МДС Сформулированы показания для назначения больным МДС антицитокиновой терапии PCD и рекомбинантного Эпо

Выделены специфические морфологические маркеры МДС/МПЗ с эозинофилией, базофилией и тромбоцитозом Обнаружено существование 2 клинических вариантов смешанных миелоидных заболеваний de novo и вторичные МДС/МПЗ Установлен первый гематологический признак возникновения вторичного МДС у больных множественной миеломой цитопения при дозе алкерана не менее 700 мг

Личный вклад автора в полученные результаты

Автором разработаны алгоритм обследования больных, протоколы иммуносупрсссивной и антицитокиновой терапии, терапии рекомбинантным эритропоэтином Проведено обследование и лечение основной части больных МДС и МДС/МПЗ Заготовлены биологические среды для лабораторных исследований Сформирован банк полученных данных, самостоятельно проведен их анализ и обобщение. Разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритм отбора больных на ИСГ, показания для антицитокиновой терапии PCD и рЭпо, меры профилактики и своевременной диагностики вторичного МДС

Основные положения, выносимые на защиту

1 Миелодиспластический синдром и МДС/МПЗ - заболевания гетерогенные по клиническому течению, патогенетическим механизмам и ответу на герапию

2 Морфологические показатели, а именно количество бластов в костном мозге в соответствии с классификацией ВОЗ, позволяют формировать более однородные по риску прогрессирования группы больных de novo МДС, чем вариант кариотипа или IPSS Частота трансформации в ОМЛ достоверно возрастает по мере увеличения количества бластов в костном мозге

2 Экспрессия гена опухоли Вилмса в лейкоцитах крови является самостоятельным маркером риска прогрессирования МДС, информативность которого превосходит морфологические и цитогенетические показатели Экспрессия гена опухоли Вилмса позволяет выделять больных с разной вероятностью эволюции МДС

3 Иммунные реакции принимают непосредственное участие в биологических процессах формирования патологического кроветворения у больных МДС Основная роль в механизмах иммунной миелосупрессии принадлежит цитотоксическим Т-лимфоцитам и фактору некроза опухоли альфа

4 В рамках МДС существует отдельная группа больных, у которых клинико-гематологическая картина заболевания обусловлена преимущественно иммунными процессами и для которых терапией выбора является иммуносупрессивная терапия Это больные не старше 55 лет с пониженной клеточностыо костного мозга, у которых количество бластов в костном мозге не превышает 10%, а клетки крови в избытке продуцируют ФНО-а

5 Низкая эффективность стандартных доз рЭпо у больных МДС обусловлена тем, что для развития гематологического ответа необходимо сочетание нескольких благоприятных факторов возраст, концентрация эндогенного Эпо, клеточность костного мозга, вариант кариотипа и другие

6 Антицитокиновая терапия PCD обладает низкой эффективностью и ее назначение должно быть ограничено больными старшей возрастной группы с противопоказанием к химиотерапии

7 Смешанные МДС/МПЗ - группа миелоидных заболеваний, гетерогенных по морфологическому фенотипу пролиферативного компонента и характеру клинического течения В ряде случаев МДС/МПЗ является результатом естественного течения МДС При этом присоединение пролиферативного компонента и его морфологический характер могут не сопровождаться возникновением новых цитогенетических повреждений

8 Клшшко-гематологическая картина вторичного МДС у больных множественной миеломой характеризуется вариабельностью и зависит от варианта кариотипа

Апробация работы

Положения и результаты исследования были представлены на 6-м (Стокгольм, 14-17 июня 2001 г), 7-м (Париж, 15-18 мая 2003 г) и 8-м (Осака, 12-15 мая 2005 г ) Международных симпозиумах по МДС, доложены и обсуждены на XXIV конференции "Лейкозы и лимфомы Терапия и фундаментальные исследования" (Москва, 25-27 июня 2003 I ), конференциях "Актуальные проблемы в 1ематологии и трансфузиологии" (С Петербург, 18-20 июня 2002 г и 8-10 июля 2004 г ), научно-практической конференции "Актуальные вопросы гематологии 10 лет Гематологическому центру ГВК1 им Акад Н Н Бурденко (Москва, 1 ноября 2005 г), заседаниях городского научного общества гематологов и трансфузиологов г С Петербурга

По теме диссертации опубликованы 26 печатных работ, написана и утверждена в 2006 году медицинская технология "Иммуносупрессивная терапия больных миелодиспластическим синдромом", написана 1лава в справочнике "Гематология Новейший справочник/ Под общ ред К М Абдулкадырова - М Изд-во Эксмо, СПб Изд-во Сова, 2004

Реализация работы

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность гематологической клиники ФГУ РНИИГТ, гематологических отделений СПб ГУЗ "Городская больница № 15", СПб ГУЗ "Городская больница № 17", дорожной клинической больницы ОАО РЖД

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре трансфузиологии и гематологии ГОУ ДПО Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедре внутренних болезней №2 ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И И Мечникова

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 184 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 8 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Диссертация иллюстрирована 65 таблицами и 18 рисунками

Список литературы состоит из 260 источников, в том числе 17 -отечественных авторов и 243 иностранных авторов

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В работе использованы результаты обследования, лечения и наблюдения 112 больных, из которых 96 больных de novo МДС, 6 больных вторичным МДС и 10 больных МДС/МПЗ

Обследование и лечение больных проводилось после подписания информированного согласия Общая характеристика больных

Среди 96 больных de novo МДС были 27 больных РЦМД, 2 больных 5q-синдромом, 5 больных РА, 2 больных РАКС, 28 больных РАИБ-1, 30 больных РАИБ-2, 2 больных недифференцированным МДС Среди 6 больных вторичным МДС были 1 больной РЦМД, 3 больных РАИБ-1 и 2 больных РАИЬ-2 Больные МДС/МПЗ по вариантам заболевания были распределены следующим образом 5 больных аХМЛ, по одному больному с эозинофилией, базофилией и тромбоцитозом, 2 больных недифференцированным МДС/МПЗ

Прогностический потенциал отдельных факторов риска был изучен по результатам ретроспективного анализа данных 72 больных de novo МДС Точкой отсчета наблюдения была выбрана дата комплексного обследования Сроки наблюдения были от 3 до 98 месяцев Данные о течении болезни и продолжительности жизни больных были получены из амбулаторных карт и стационарных историй болезни, контактов с больными и их родственниками

Экспрессия гена опухоли Вилмса была исследована в лейкоцшах крови 23 больных Содержание отдельных фракций лимфоцитов в периферической крови (ПК) было изучено у 22 больных У 15 из них была исследована спонтанная продукция ФНО-а клетками крови Образцы крови для исследований были заготовлены за 3-5 дней до начала ИСТ

Клиническая эффективность отдельных видов терапии низкой интенсивности была изучена у 56 больных, в том числе иммуносупрессивная терапия у 32 больных, рекомбинантный оритропоэтин у 10 больных и антицитокиновая терапия PCD у 14 больных

Особенности смешанных миелоидных заболеваний были изучены у 10 больных, а вторичного МДС - у 6 больных

Количество больных МДС в разных видах исследования и вариантах лечения представлено в таблице 1

Диагностика МДС, определение группы риска и критерии гематологического ответа на терапию низкой интенсивности

Диагностику МДС и отдельных вариантов осуществляли по критериям классификации ВОЗ опухолей кроветворной и лимфоидной тканей [Vardiman J ,2002] Дисплазию того или иного ростка миелопоэза устанавливали при наличии не менее 10% клеток с признаками дизморфоза Рефрактерную анемию и рефрактерную анемию с кольцевыми

сидеробластами диагностировали при дисплазии клеток только эригроидного ростка Остальные случаи с количеством бластов в костном мозге (КМ) <5%, отсутствием палочек Ауэра и моноцитоза, дисплазией клеток 2-х или более ростков мислопоэза относили к РЦМД Трансформацию в ОМЛ устанавливали при количестве бластов в КМ и/или ПК 2£0%

Таблица 1

Количество больных в разных исследованиях и видах терапии

Вид исследования и терапии Число больных

Ьсчлейкочная выживаемость 72

Экспрессия гена опухоли Вилмса 21

Субпопуляционный состав лимфоцитов крови 22

Спонтанная продукция ФНО-а клетками крови 15

Иммуносупрессивпая терапия 32

Терапия рекомбинантным эритропоэтином 10

Антицитокиновая терапия PCD 14

Гематологический период, предшествующий диагностике МДС, рассчитывали с момента обнаружения в анализах крови гемоглобина <120 г/л или абсолютною числа нейтрофилов <1,5x109/, или лейкоцитов <4x109/.,, или тромбоцитов <150х109/л, но не менее чем за 1 месяц до обследования в клинике [Albitar М ,2002] Группу риска устанавливали по шкале IPSS [Greenbcrg Р ,1997] Для оценки эффективности терапии были использованы критерии и варианты ответа IWG [Cheson В ,2000] I ематологическое улучшение устанавливали при сохранении эффекта в течение не менее 2 месяцев и оценивали отдельно по эритроцитарному, нейтрофильному и тробоцитарному ростку Уменьшение потребности в трансфузиях эритроцитов, которое наблюдалось в период терапии и не соответствовало критериям IWG, расценивалось как "стабилизация гемоглобина в период терапии" Диагностика МДС/МПЗ

Для диагностики МДС/МПЗ были использованы критерии классификации ВОЗ опухолей кроветворной и лимфоидной тканей [Vardiman J W, 2002] К ним относились "первичный" характер пролиферативного компонента, диспластические изменения в iä ростках миелопоэза, содержание в крови лейкоцитов >9,5х109/л, тромбоцитов >400x10% абсолютного числа эозинофилов или базофилов ä,5xl09/„ в течение 3-х месяцев, отсутствие Ph'-хромосомы и транскриптов Ь2а2 и Ь3а2 сливного bcr/abl гена Терапия больных МДС

Программы иммуносупрессивной и антицитокиновой терапии, а также рекомбинантным эритропоэтином были утверждены локальным Этическим комитетом

В режиме монотерапии циклоспорин А (Сандиммун Неорал, Novartis Pharma) назначался по 5-6 мг/кг/день в два приема При указании в анамнезе

на нестабильную артериальную гипертензию, гепатит или заболевание почек доза циклоспорина А (ЦсА) была 3 мг/кг/день Концентрацию ЦсА в сыворотке крови определяли не ранее чем через 2 недели от начала лечения За оптимальную терапевтическую концентрацию ЦсА в сыворотке крови принимали уровень 200-400 ш/мл Показаниями к снижению дозы ЦсА на 25% были следующие Концентрация ЦсА >400 hi/мл, билирубин >34,0 мкмоль/л, Ал AT >5,0 мккат/л, креатинин >150 мкмоль/л, систолическое давление >150 мм рт ст или диастолическое давление >90 мм рт ст на фоне приема препаратов группы нифедипина, судороги или другие симптомы поражения центральной нервной системы, гингивит Если симптомы не купировались или появлялись вновь, исходная доза ЦсА снижалась на 50% Если симптомы не купировались и после редукции дозы на 50% или появлялись вновь, препарат отменяли

В режиме монотерапии микофенолат мофетил (Селлсепт, Hoffman-La Roche) назначался по 1000 мг/день в два приема При комбинированной терапии ЦсА назначался по 3 мг/кг/день и микофенолат мофетил (ММФ) по 1000 мг/день Через 6 месяцев, независимо от варианта ответа, больной продолжал принимать только ЦсА

Оценка эффективности ИСТ проводилась не ранее чем через 6 месяцев Показаниями к отмене ИСТ были токсические осложнения, ухудшение показателей крови па фоне приема ранее эффективной дозы препарата (-ов) или прогрессирование МДС

Разовая доза рЭпо (Эпокрин, ФГУП НИИОЧБ, СПб), независимо от веса больного, была 10 000 ME Препарат вводился подкожно 3 раза в неделю в течение 4-х недель При оюутствии ответа терапию продолжали еще 4 недели В случае ответа больного переводили на поддерживающую терапию по 10 000 ME 2 раза в недечю в течение 4-х недель, затем по 10 000 ME 1 раз в неделю в течение 4-х недель За день до начала терапии и затем каждые 2 недели определяли коэффициент насыщения железом Если он был ниже 25, больному назначались препараты железа из расчета 200-300 мг/день

В отличие от оригинальной схемы [Raza А ,2000] в состав терапии PCD не был включен амифостин и начало приема дексаметазона было перенесено с 13 на 4 неделю (табл 2) Лечение планировалось на срок не менее 6 месяцев

Трансфузии донорских эритроцитов осущес1вляли для поддержания гемоглобина на уровне не ниже 85-90 г/л Трансфузии тромбоконцентрата проводили при количестве тромбоцитов менее 10х109/л и/или проявлениях геморрагического синдрома Лабораторные методы исследования

Содержание форменных элементов крови определяли на гематологическом анализаторе Sysmex KX-21N Для изучения морфологического состава и признаков дисплазии анализировали не менее 200 клеток крови и не менее 500 клеток костного мозга в препаратах, окрашенных по методу Мау-Grunwald Gimsa (клинико-диагностическая лаборатория, заведующая к м н Потихонова НА) Клеточность КМ определяли морфометрическим методом в гистологических препаратах (группа по изучению лейкозов,

и

руководитель д м н Ругаль В И) Гипоплазию устанавливали, если костномозговые клетки составляли <30% интратрабекулярного объема, а у больных старше 70 лет < 20%

Таблица 2

Схема антицитокиновой терапии PCD

Неделя Пентоксифиллин Ципрофлоксацин Дексаметазон

1 400 мг/цень/3 дня/недетю

2 800 мг/дснь/3 дня/неделю

3 то же 500 мг 2 раза/неделю

4-7 то же то же 4 мг/день

8-9 то же т о же отмена

10-12 то же то же

13 - до отмены то же то же 4 мг/день 5 дней/месяц

Концентрацию железа, билирубина, трансаминаз и креатинина в сыворотке крови определяли на биохимических анализаторах FP-901 Labsystems (Финляндия) и Sapphire 400 (Япония) (биохимическая лаборатория, заведующая Сельцер AB)

Кариотип клеток КМ изучали по стандартной GTG-методике. (группа молекулярно-генетических исследований, руководитель к м н Мартынкевич И С ) Количество проанализированных метафаз в каждом случае было не менее 20 Комплексными поломками считали изменения 23 хромосом

Экспрессию WT1 в лейкоцитах крови определяли методом RT-PCR [Inoue К, 1997] Контролем были результаты обследования 40 доноров крови, у которых не был обнаружен WT1 Транскрипты Ь2а2, Ь3а2 и ela2 сливного BCR/ABL гена изучали методом RT-PCR (лаборатория биохимии, заведующий профессор, д м н Блинов М Н )

Субпопуляционный состав лимфоцитов ПК изучали в лимфоцитотоксическом тесте [Исхаков AT, 1988] Спонтанную продукцию ФНО-а определяли иммуноферментным методом с использованием тест-систем, разработанных в ГосНИИОЧБ (СПб) и производимых фирмой "Протоновый контур" Концентрацию ЦсА в сыворотке крови определяли радиоиммунным методом с применением Sandimmun-Kit Radioimmunoassay for cyclosporin (Sandoz Ltd, Basle, Switzerland) Концентрацию Эпо в сыворотке крови больных исследовали иммуноферментным методом с использованием тест-системы "R&D Systems" (USA) (лаборатория иммуногематологии, заведующая профессор, д м н Бубнова Л Н ) Методы статистической обработки

Статистический анализ полученных результатов был проведен с использованием прикладного пакета анализа таблиц редактора Microsoft bxell 2002 и Statistica 6 0 для персонального компьютера Степень связи между изучаемыми признаками определяли с помощью коэффициента корреляции Спирмена Безлейкозную выживаемость больных оценивали по кривым Каплан-Мейера Выживаемость больных в группах сравнивали в логлинейном анализе Модель пропорциональных рисков Кокса была

использована для определения связи между длительностью безлейкозной выживаемости и факторами риска К цензурированным относили случаи выбывания больных из-под наблюдения или их смерти при условии, что содержание бластов в ПК или КМ не достигало уровня Й!0% Достоверность различий принимали при значении р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Прогностический потенциал морфологических и цитогенетических показателей у больных de novo МДС

Распределение больных, вошедших в исследование, по количеству бластов в КМ, кариотипу и IPSS варианту представлено в таблице 3

Таблица 3

Распределение больных по количеству бластов, кариотипу и IPSS

Кариотип

Бласты в КМ хорошего промежуточного плохого

прогноза прогноза прогноза

<5% 5-9% 10-19% норм 5с,- 7 хром комплексный

п=38 п=17 п=17 п=24 п=9 п--18 п=8_ п=13

П' =33 п= =21

52,8% 23,6% 23,6% 45,8% 25,0% 29,2%

Всею 72 больных (100%) Всего 72 больных (100%)

1PSS вариант

низкии промежуточный 1 промежуточный 2 высокий

п=4 п= =42 П—16 п=10

5,6% 1 58,3% 22,2% 13,9%

Всего 72 больных (100%)

Группу кариотипа хорошего прогноза составили больные с нормальным набором хромосом и изолированной дслсцией длинного плеча 5 хромосомы У 4 больных с делецией 5 хромосомы область разрыва была локализована на участке между локусами q21-q32 и у 2 из них соответствовала критериям "5q-" синдрома [Vardiman J ,2002]

В группе кариотипа промежуточного прогноза моносомия 5 хромосомы, трисомия 8 хромосомы и делеция длинного плеча 13 хромосомы были обнаружена у 2 больных каждая Остальные аберрации были обнаружены в единичном экземпляре Поломки 7 хромосомы были представлены делецией длинного плеча на уровне локусов q22 и q32

В анамнезе больных с множественными хромосомными аберрациями не было указаний на контакт с возможными канцерогенами

Из 72 больных трансформация МДС в ОМЛ произошла у 23 больных (31,9%)

В периоде, предшествующем лейкозной эволюции, 17 из 23 больных (73,9%) получили один или несколько видов лечения ИСТ 7 больных, PCD 6 больных, рЭпо 2 больных, интерферон-альфа 3 больных, малые дозы цитозара 2 больных, малые дозы алкерана 2 больных и комбинированную

химиотерапию 2 больных Лечение было эффективным у 4 больных, в том числе ИСТ у 2 больных, терапия PCD у 1 больного и у 1 больной с комплексным кариотипом была достигнута полная гематологическая и цитогенетическая ремиссия после нескольких курсов химиотерапии.

Трансформация в ОМЛ произошла через 1-74 месяцев, медиана 9 месяцев Наибольшая частота лейкозной эволюции была в течение первых 12 месяцев - у 17 из 23 больных (73,9%), в юм числе у 10 больных (43,5%) в первые 6 месяцев Из них у 4 больных был нормальный кариотяп и количество бластов 5,6-13,8% (медиана 8,9%) У 5 больных был комплексный кариотип и число бластов 4,6-18,4% (медиана 11,4%) У 10 больных с ранним профессированием интервал от первых признаков цитопении до трансформации в ОМЛ составил 4-10 месяцев, медиана 6 месяцев (табл 4).

Таблица 4

Больные с трансформацией в ОМЛ в ранние сроки

Б-ой Бласты, Кариотип IPSS run, ЦДТ, ППТ,

% мес мес мсс

A3 5,8 XX Пром 1 0 6 б

ЗЖ 12,0 XX Пром 2 2 4 6

MB 13,8 XY Пром 2 1 4 5

БЮ 5,6 XY Пром 1 3 1 4

III В 17,6 XX, dell3(ql4 2) Высок 5 3 8

РА 4,6 XY del5(pl3),del7(q22),-512,-21 ,-7,4 2,+8 Пром 1 4 3 7

СВ 18,4 XY, t(3,5)(p26,ql3), t(8,18)(q24 l,q23), de]5(q33) Высок 3 3 6

ДВ 10,0 XX, t(ll,22)(pl4,pl0), dell(q32), del8(ql3) Высок 6 4 10

юв 11,4 XY, t(2,5)(p24,q23), del8(pl2), add2(q ter), dell6(pll) del X(q23), -12 Высок 1 4 5

ДА 11,4 XY, t(8,17)(q24 l,pl3), dic(l,ll)(p36,pl5), del5(ql3). -21 Высок 2 2 4

Примечания 1 ПГП предшествующий гематочогический период 2 ПД Г период от диагностики МДС до трансформации в ОМЛ 3 ППТ период, предшествующий трансформации МДС в ОМЛ (ПГП+ПДТ)

Частота лейкозных эволюции в группах больных, сформированных по количеству бластов в костном мозге, варианту кариотипа и IPSS представлено в таблице 5

Частота трансформаций увеличивалась одновременно с нарастанием бластоза 13,2% у больных с количеством бластов <5% бластов, 41,2% с 59% бластов и 64,7% с 10-19% бластов в КМ (табл 5) Кривые безлейкозной выживаемости достоверно различались между группами больных с <5% и 59% бластов (р=0,023) и с <5% и Si 0% бластов (р=0,00008) Выживаемость больных с избытком бластов не различалась между собой (р-0,062), (рис 1)

В группах с разным кариотипом наибольшая частота трансформации была у больных с неблагоприятными аберрациями хромосом - 52,4% Это были, прежде всего, больные с комплексным кариотипом - 9 из 11 больных (81,8%) При этом у больных с повреждениями 7 хромосомы прогрессирование МДС было только у 2 из 8 больных (25%)

Таблица 5

Трансформация МДС в ОМЛ

Кариотип

Бласты в КМ хорошего промежуточного плохого

прогноза прогноза прогноза

<5% 5-9% 10-19% норм 5q- 2/18 7 хром комплексный

5/38 7/17 11/17 6/24 4/9 11,1% 2/8 9/13

13,2% 41,2% 64,7% 25% 44,4% 25% 69,2%

10/33, 30,3% 11/21,52,4%

IPSS

низкий промежуточный 1 промежуточный 2 высокий

0/4 8/42 7/16 8/10

0% 19% 43,8% 80%

Время, мес

Рис 1 Безлейкозная выживаемость больных МДС с разным количесхвом бластов

Меньше всего случаев лейкозной эволюции было у больных с кариотипом промежуточного прогноза - 11,1% Частота прогрессирования у больных с кариотипом хорошего прошоза занимала промежуточное положение -30,3%

Различие в безлейкознои выживаемости было обнаружено между больными с промежуточным и плохим прогнозом, р=0,038 Выживаемость больных с кариотипом хорошего и промежуточного, а также хорошего и плохого прогноза не различалась (р=0,109 и р-0,437, соответственно), (рис 2)

Лейкозная эволюция чаще всего имела место у больных с высоким IPSS риском (80%), реже - с промежуточным 2 риском (43,8%) и наименьшей была у больных с промежуточным 1 риском (19%) Ни у одного из 4 больных с низким IPSS риском не было трансформации в течение 9-53 месяцев

1,0 09

л

У 08

Е и

3 07

к *

§ 0,6

Л

сз

§ 05

§

8 04 ¡1 03 02 01

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Время, мес

Рис 2 Безлейкозная выживаемость больных МДС с разным кариотипом

Безлейкозная выживаемость достоверно различалась между группами высокого и промежуточного 1 риска (р=0,0009), высокого и промежуточного 2 риска (р=0,023) Различие между группами с промежуточным риском 1 и 2 было недостоверным, р=0,064 (рис 3).

1,0 оэ

& 08

0

§ 07

СО

1 06

й 05

I 04

»

I 0,3 | 02 ^ 01 0,0 -0,1

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Время, мес

Рис 3 Ьезлейкозная выживаемость больных МДС с разным 1РЙ8 риском

В однофакторном анализе была установлена зависимость безлейкозной выживаемости больных от количества бластов в КМ (р=0,0002) и 1Р88 риска (р=0,042), но не кариотипа (р=0,122) В мноюфакторном анализе была обнаружена зависимость безлейкозной выживаемости от количества бластов в КМ (р=0,001), но не кариотипа (р=0,424) и 1Р88 риска (р=0,510)

Промежуточный

А-ЛЛ-ЙЛ-— - ¿Л-й - Д

» Ъай •• жал

| Ч Хороший

А- Д- ¿Д - й |£г - " ' - Р=0,038 " ~ 1 д Высокий

- 1 -А - ---д

Таким образом, было установлено, что такой показатель как количество костномозговых бластов в соответствии с рекомендациями классификации ВОЗ (менее 5%, 5-9% и 10-19%) позволяет выделять более однородные по прогнозу группы больных, чем вариант кариотипа или IPSS Прогностический приоритет морфологических показателей обусловлен вариабельностью клинического течения МДС у больных с однотипным кариотипом, а именно с нормальным кариотипом и повреждениями 7 хромосомы

Экспрессия гена опухоли Вилмса в лейкоцитах крови больных de novo МДС

Экспрессия WT1 была обнаружена у 11 из 21 обследованных больных de novo МДС (52,4%)

Из 11 WT1-позитивных больных 1ечение МДС было стабильным у 1 больной (9,1%) У 10 больных (90,9%) через 3-20 месяцев (медиана 9 месяцев) было констатировано прогрессирование МДС, в том числе у 6 больных трансформация в ОМЛ и у 4 больных нарастание бластоза с переходом в другой, прогностически менее благоприятный, вариант МДС

Темп и характер прогрессирования МДС, а также ответ на терапию WT1-позигивных больных были разными Так у 4 больных лейкочной эволюции предшествовал ответ на терапию низкой интенсивности или XT У одной больной с нормальным карио гином через 6 месяцев после завершения ИСТ по причине ее неэффективности одновременно с увеличением количества костномозговых бластов с 4,4% до 6,8% был обнаружен комплексный кариогип 46, XX, dell2(pl2), add(16q), +20 Тем не менее, последующее течение МДС у нее было стабильным, без нарастания бластоза в течение 36 месяцев Цитостатическая терапия 6 больных с лейкозной трансформацией была неэффективной

Ни у одного из 10 WT1-негативного больного не было прогрессирования МДС в течение 3-42+ месяцев наблюдения (медиана 10 месяцев) Имевшее место нарастание бластоза у одного больного в период ИСТ было расценено как селекция бластных клеток па фоне усиления апоптоза созревающих и зрелых клеток за счет вирусного поражения костного мозга (в клетках КМ обнаружена ДИК 11VS) При повторном исследовании экспрессия WT1 у этого больного не была обнаружена Причиной смерти 5 больных были осложнения цитопении инфекции и/или проявления геморрагического синдрома

При сравнительном анализе было установлено, что основная часть WT1" больных имела благоприятные морфологические и прогностические варианты, в то время как среди \VT1+ больных преобладали развернутые стадии заболевания с неблагоприятным прогноюм Так из 10 больных без экспрессии гена опухоли Вилмса у 8 больных (80%) содержание бластов в КМ было меньше 5% (1 РА, 1 РАКС и 6 РЦМД) Только у 2 больных (20%) были неблагоприятные морфологические варианты (1 РАИЕ-1 и 1 с

фиброзом КМ) Низкий и промежуточный 1 1РБ8 варианты были у 7 больных (77,8%) и у 2 больных (22,2%) - промежуточный 2 ¡РББ вариант

И, напротив, среди больных с экспрессией гена опухоли Вилмса преобладали больные с развернутыми стадиями заболевания и неблагоприятным прогнозом Так у 7 больных (63,6%) содержание бластов в КМ было больше 5% и только у 4 больных (36,4%) - меньше 5% У 7 больных (63,6%) был промежуточный 2 и высокий 1Р8Б вариант Низкий и промежуточный 1 ШЭБ варианты были у 4 больных (36,4%) Необходимо отметить, что комплексный кариотип и количество бластов в КМ 210%, а также лейкозная эволюция были только у \УТ1+ больных Ни у одного из \УТ Г больных не было трансформации в ОМЛ (табл 6)

Таблица 6

Сравнительная характеристика \УТ1+ и \¥ТГ больных

Больные ■\УТ1+(п=11) \УТГ(п=10)

Морфологические варианты

РА, РАКС, РЦМД 4 (36,4%) 8 (80,0%)

РАИБ-1, РАИБ-2, недифференцированный 7 (63,6%) 2 (20,0%)

Варианты кариотипа

хороший 3 3

промежуточный 3 3

плохой 5 3

ГРЭЗ

низкий, промежуточный 1 4 (36,4%) 7 (77,8%)

промежуточный 2, высокий 7 (63,6%) 2 (22,2%)

Течение МДС

стабильное 1 (9,1%) 10(100%)

прогрессировать 10 (90,9%) -

Трансформация в ОМЛ

6 (54,5%) 0

При статистическом анализе была установлена зависимость экспрессии \УТ1 от количества бластов в костном мозге г=0,594, р=0,004

При однофакторном анализе была обнаружена зависимость прогрессирования МДС от количества бластов (1=0,509, р=0,018), варианта 1Р85 (г=0,502, р=0,023) и экспрессии гена опухоли Вилмса в клетках крови (г=0,909, р=0,001) Вариант кариотипа не имел значения для прогрессирования МДС (г=0,129, р=0,587) В множественной регрессионной модели была установлена зависимость прогрессирования МДС от экспрессии (р=0,0001), но не от количества бластов в КМ (р=0,520) и

1Р8Б варианта (р=0,139)

Тем самым установлен прогностргческий потенциал экспрессии гена опухоли Вилмса у больных МДС. Это перекликается с результатам других исследований (ТашаЬ Н,1999, Ратушу/а! РД999, СШот Б,2003) Совокупность клинико-гематологических и молекулярно-генетических данных позволяет рассматривать экспрессию \УТ1 как маркер

нестабильности генома аберрантного клона с изменением биологической природы бластных клеток В то же время, значительная вариабельность интервала от обнаружения экспрессии WT1 до лейкозной эволюции, а также возможность ответа WT1 -позитивных больных на терапию свидетельствует о том, что экспрессия гена опухоли Вилмса - этап в последовательности молекулярно-генетических событий, необходимых для лейкозной эволюции Те в каскаде генетических событий, каким является лейкозогенез, ген опухоли Вилмса наряду с другими онкогенами инициирует конечные стадии биологической трансформации МДС клеток в лейкозные клетки

Субпонуляционныи состав лимфоцитов крови и продукция ФНО-а клетками крови больных de novo МДС

При формировании 2-х групп больных МДС по клеточности костного мозга - с нормальной (9 больных) и пониженной (13 больных) - не было обнаружено достоверных различий между отдельными субпопуляциями лимфоцитов (табл.7)

Различие в содержании отдельных фракций лимфоцитов было установлено при распределении больных в группы по характеру ответа на ИСТ У больных с эритроцитарным ответом (8 больных) содержание в крови CD4+, CDS', CD20', DR"1, CD16+ и CD95+лимфоцитов было достоверно выше, чем у больных без ответа (14 больных)

У больных, ответивших на терапию, содержание CD8+, CD20+, DR+, CD16+, CD7+ и CD951 фракций было достоверно выше, чем у лиц контрольной группы Количество CD44 лимфоцитов не различалось

У больных без ответа содержание CD4+, CD8+, CD20+ фракций было ниже, a CD7+ и CD95+ фракций выше показателей здоровых лиц (табл 8)

Цитокинпродуцирующая активность клеток крови больных МДС с пониженной и нормальной клеточностью костного мозга достоверно не различалась

Различие было обнаружено при формировании групп больных по эффективности иммуносупрессивной терапии Установлено, что спонтанная продукция ФНО-а клетками крови 5 больных с ответом на ИСТ была достоверно выше, чем у 10 больных без ответа 249±87 пкг/мл и 36±19 пкг/мл, соответственно, р<0 001 (рис 4)

При этом максимальная активность клеток крови имела место у 3 больных - 230, 420 и 580 пкг/мл Отличительными признаками этих больных были пониженная неточность костного мозга и большой эритроцитарный ответ на иммуносупрессивнуго терапию

Спонтанная продукция ФНО-а клетками крови превышала показатели контрольной группы (44±21 пкг/мл) еще у 3-х больных 50, 60 и 200 пкг/мл

Тем не менее, иммуносупрессивная терапия у них была неэффективной Так у больной с 9,2% бластов, нормальной клеточностью КМ и продукцией ФНО-а на уровне 200 пкг/мл улучшение показателей крови было достигнуто на терапию PCD У больного с 4,8% бластов в нормоцеллюлярном костном мозге, комплексным кариотипом и продукцией ФНО-а на уровне 60 пкг/мл

через 3 месяца после иммунологических исследований наступило прогрессирование МДС

Рис 4 Спонтанная продукция ФНО-а клетками крови

Примечания 1 - доноры крови (п=50) 2 - больные без гемагологического ответа на ИСТ (п=10) 3 - больные с гематологическим ответом на ИСТ (п=5) 4 - больные с пониженной клеточостыо КМ и большим эритроци гарным ответом (п=3) 5 - больные с нормальной клеточностью КМ и малым эритроцктарным ответом (п-2)

Таким образом, у больных с большим эритроцитарным ответом на ИСТ минимальный уровень продукции ФНО-а клетками крови был 230 пкг/мл У больных, у которых, несмотря на избыточную продукцию ФНО-а, не было ответа на ИСТ, уровень спонтанной продукции ФНО-а находился в диапазоне от 50 до 200 пкг/мл, т е был ¿>00 пкг/мл

У 2-х больных с нормальной клеточностью костного мозга и малым эритроцитарным ответом на иммуносупрессивную терапию продукция ФНО-а клетками крови составила 8 пкг/мл, те была ниже показателей контрольной группы (см рис 4)

При корреляционном анализе были использованы результаты обследования 15 больных, у которых были известны субпопуляционный состав лимфоцитов (CD4+, CD8+, DR+, CD16+, CD95f) и продукция ФНО-а клетками крови

Обнаружены следующие корреляционные связи Между большим эритроцитарным ответом и спонтанной продукцией ФНО-а клетками крови (г=+0,612, р=0,015) Между процентным содержанием CD8+ лимфоцитов в крови и спонтанной продукцией ФНО-а клетками крови (г=+0,581, р=0,029)

Т о установлено непосредственное участие иммунных механизмов в патогенезе МДС Результаты исследований позволяют считать, что основную роль в иммунных процессах играют CD8+ лимфоциты, миелосупрессивное действие которых опосредовано, в частности, фактором некроза опухоли альфа Цитокинассоциированнные иммунные механизмы имеют место преимущественно у больных гипопластическим МДС Обнаруженная корреляция между большим эритроцитарным ответом и продукцией ФНО-а клетками крови позволяет рассматривать последний показатель в качестве одного из маркеров прогнозирования эффективггости иммуносупрессивной терапии у больных МДС

Табчица 7

Субпопуляции лимфоцитов в крови больных МДС с разной клеточностъю костного мозга

Субпопуляции лимфоцитов, %

CD3+ CD4* CD8* CD2Q+ DR* CD CD25+ CD7* CD 95*

доноры 61,4±1.8 36 9±1,2 24 9±12 22 0±1,2 25,3±1,3 24,0±1,5 24,1±1,б 37,4±2,5 13,0±1,6

пониженная клеточность* 56,6±7,4 29,1±12,0 24,3±9,7 20,9±9,5 31,0±12,8 27,б±10,б 29,4±10,9 60 6±11,3 33 0±24,6

нормальная клеточнссть** 63,б±10,7 28,1±12,4 19,6±9Д 26,7±13,1 39,8±20,4 33,0±15,9 24,2±9,0 65,0±7,8 27,9±9,7

р между *ня >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0 05 >0,05 >0,05 >0,05 >0 05

Таблица Е

Субпопуллции лимфоцитов в крови больных МДС с разным ответом на иммуносупрессивную терапию

Субпопуляции лимфоцитов, %

CD3* CD4+ CD8+ CD20+ DR" CD16+ CD25+ CD7+ CD95*

доноры# 61,4±1,8 Зб,9±1,2 24,9±1 2 22,0±1,2 25,3±1,3 24,0±1,5 24,1±1,б 37,4±2 5 13,0±1 6

с ответом * 68,5 ±6,3 38 2±8,0 30,9±5,1 34,1±11 S 4б,0±10 0 42,1±12,0 29,б±9 3 62,2±8,5 46,1±2б,4

без ответа ** 62,6±9,4 23,3±10,8 17.5 ±8,2 17,5±6,0 28,1±9,8 22,8±7,8 22,0±8 7 62,б±11,1 24 2±10,3

р между #и * >0,05 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0 001 >0,05 <0,001 <0,001

р между # и >0,05 <0,001 >0,05 <0,001 >0,05 >0,05 >0,05 <0,001 <0,001

р между * и >0,05 <0,001 <0,С01 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 <0,001

Иммуносупрессивная терапия больных МДС

На первых неделях лечения 6 больных (18,8%) выбыли из-за осложнений, развившихся на прием ЦсА некоррегируемая атериальная гипертензия (3 больных), гингивит (1 больной), лихорадка (1 больной) и дискомфорт (1 больной) Двое из этих больных далее были переведены на прием микофенолат мофетила

Анализу подвергнуты результаты лечения 28 больных, из которых 20 получали ЦсА и 8 больных ММФ в виде монотерапии (2 больных) или в комбинации с ЦсА (6 больных) Возраст больных был от 16 до 77 лет, медиана 54 года Клеточность КМ была нормальной у 12 больных (42,9%) и пониженной у 16 больных (57,1%) Количество бластов в пунктате костного мозга было от 0,5 до 13,4% (медиана 3,4%) Распределение по вариантам было следующим 11 больных РЦМД, 4 больных РА, 6 больных РАИБ-1, 5 больных РАИБ-2 и

2 больных недифференцированным вариантом

Исследование кариотипа было неинформативным у 3 больных Варианты IPSS были низкий у 3 больных, промежуточный 1 у 15 больных, промежуточный 2 у 8 больных и высокий у 1 больного До назначения ИСТ 8 больных получали кортикостероиды, 3 больных XT,

3 больных рЭпо, 2 больных интерферон-альфа и 1 больной даназол Из 28 больных 27 (96,4%) нуждались в трансфузиях эритроцитов и 4 (14,3%) тромбоконцентрата

Иммуносупрессивная терапия была эффективной у 10 из 28 больных (35,7%)

Это ниже результатов других авторов [Савченко В Г, 1997, Jonasova А,1998, Catalano L ,2000, Okamoto Т ,2000, Shimamoto Т.,2003, Ogata М ,2004] Возможно, что причиной явилось отсутствие селекции больных с заведомо высокой вероятностью ответа и/или снижение дозы ЦсА в процессе лечения В то же время собственные данные не отличаются от эффективности АТГ и AJIT [Molldrem J ,1997,2002, Kilick S ,2000; HellstromLindberg E,2001, Broliden P ,2006] и соответствуют частоте обнаружения активированных Т-лимфоцитов in vitro [Smith М ,1991]

Из 20 больных, которые получали ЦсА, на терапию ответили 6 больных (30%) Микофенолат мофетил был эффективен у 2 больных, а комбинация препаратов — у 2 из 6 больных (33,3%)

У всех больных с ответом на лечение был получен эритроцитарный ответ (100%) Тромбоцитарный ответ был у 5 (50%) и нейтрофильный у 2 больных (20%)

В соответствии с критериями IWG характер ответа по отдельным росткам миелопоэза был следующим Большой эритроцитарный ответ был у 5 больных у 1 больного в виде повышения содержания гемоглобина в крови на 20 г/л и у 4 больных в виде полного отсутствия потребности в трансфузиях эритроцитов У 5 других больных был малый эритроцитарный ответ в виде снижения частоты трансфузий эритроцитов на Большой

тромбоцитарный ответ в виде повышения числа тромбоцитов в крови на

^0x109/., был у 3 больных У 2 больных количество тромбоцитов увеличилось на >10х109/л, но менее чем на 30x109/л, те имел место малый тромбоцитарный ответ Нейтрофильный ответ у 2 больных проявлялся в увеличении АЧН на 100% - большой нейтрофильный ответ

Между больными с ответом и без ответа на лечение не было обнаружено различий в возрасте, длительности предшествующего периода, содержании гемоглобина, АЧН и тромбоцитов в крови

Ответ был у 6 из 13 больных с пониженной клеточностыо костного мозга (46,2%) и у 4 из 13 больных с кле точностью в пределах нормальных величин (30,8%)

Улучшение показателей крови было у 1 из 4 больных РА (25,0%), 5 из 11 больных РЦМД (45,5%), 4 из 11 больных РАИБ (36,4%) Ни у одного из больных с фиброзом КМ не было ответа на терапию

Лечение было эффективным у 6 из 13 больных с хорошим кариотипом (46,2%), 2 из 5 больных с промежуточным кариотипом (40%) и 2 из 7 больных с неблагоприятными поломками хромосом (28,6%)

Ответ на терапию был у 6 из 15 больных с промежуточным 1 1PSS риском (40%), 3 из 8 больных с промежуточным 2 риском (37,5%) и единственною больного с высоким риском (100%) Лечение больного с низким IPSS риском было неэффективным (табл 9)

Вариабельность клинико-гематологических и цитогенегических данных у больных, ответивших на терапию, позволяет сделать заключение о том, что эффективность ИСТ не зависит от клеточности КМ (за исключением фиброза), бластоза (в диапазоне от <5% до ¿[0%), варианта кариотипа (за исключением комплексного) и варианта прогноза по шкале IPSS.

В то же время было обнаружено, что больные с большим эритроцитарным ответом были моложе и количество тромбоцитов у них было ниже, чем у больных с малым эритроцитарным ответом - 41±12 против 61 ±7, р<0,05 и 45х109/л±27 против 155x109/л±59, р<0,05, соответственно Также было выявлено, что развитие большого эригроцитарного ответа зависит от 2 факторов Это возраст больных моложе или старше 55 лет (г=-0,375, р=0,049) и клеточность костного мозга пониженная или нормальная (г=-0,403 ,р=0,033) Принципиальное значение клеточности КМ на эффект иммуносупрессивной терапии обусловлено тем фактом, что у всех больных с большим эритроцитарным ответом, у 4 из 5 больных с 2-ростковым ответом и у единственной больной с 3-ростковым ответом был гипопластический МДС

Улучшение показателей крови у больных с пониженной клеточностыо КМ подтверждает мнение о том, что у больных МДС гипоплазия костного мозга является результатом иммунной миелосупрессии [Савченко В Г ,1997; Barrett А.,2000] Значение возраста, вероятно, отражает повышенную реактивность иммунной системы на аберрантный клон у молодых больных В старшей возрастной группе гипоцелюллярньш КМ, возможно, является результатом истощения резервов костномозгового кроветворения и/или фиброза

Таблица 9

Характеристика больных, ответивших на иммуносупрессивную терапию

Показатель Ответ

Вариант МДС

РА 1/4 (25%)

РЦМД 5/11 (45,5%)

РАИБ 4/11 (36,4%)

недифференцированный 0/2

Кариотип

хороший 6/13 (46,2%)

промежуточный 2/5 (40%)

плохой 2/7 (28,6%)

низкий 0/1

промежуточный 1 6/15 Р0%)

промежуточный 2 3 /8 (37,5%)

высокий 1/1 (100%)

Клсточность КМ

нормальная 4/13(30,8%)

пониженная 6/13 (46,2%)

фиброз КМ 0/2

Необходимо подчеркнуть, что больные МДС с пониженной клеточностью костного мозга различались между собой по активности иммунных механизмов и эффективности иммуносупрессивной терапии Это позволяет предполагать, что не только МДС в целом, но и гипопластический вариант в частности представляют гетерогенную группу заболеваний То есть ответ на ИСТ следует ожидать только у части больных гипопластическим МДС

Суточная доза ЦсА у больных с эритроцитарным ответа была 2-3 мг/кг (медиана 3 мг/кг) Отсутствие зависимости эритроцитарного ответа от дозы ЦсА, вероятно, было обусловлено тем, что ни в одном случае доза препарата не была ниже 2 мг/кг/день

Результаты собственных иммунологических и клинических исследований позволяют выделить из состава МДС больных с активным иммунным компонентом Это лица лет с пониженной клеточностью КМ и отсутствием множественных хромосомных повреждений, у которых бластоз не превышает 10%, а продукция ФНО-а клетками крови выше 200 пкг/мл Именно для этих больных терапией выбора может быть иммуносупрессивная терапия Полученные данные позволяют сформулировать основные принципы отбора больных МДС на ИСТ (рис 5) Следует признать, что косвенным отражением напряженности иммунных реакций у больных МДС может быть глубокая тромбоцитопения, которая при наличии других прогностических факторов должна рассматриваться как дополнительный маркер благоприятного ответа на ИСТ.

У больных с ответом на лечение в клетках КМ сохранялись признаки дисплазии и цитогенетические аберрации (если таковые имелись) Это

свидетельствует о иерсистировании клеток патологического клона и подтверждает целесообразность включения ИСТ в состав терапии низкои интенсивности [Catalano L ,2000, Hellstrom-Lindberg Е,2001, Greenberg Р ,2002] Несмотря на сообщения о возможной эрадикации цитог енетических маркеров [Mamayose К,2001, Brohden Р ,2006], собственные данные позволяют рекомендовать ИСТ молодым больным только на период, необходимый для поиска доноров гемопоэтичсских стволовых клеток

Помимо гематологического улучшения в виде снижения потребности больных в трансфузиях эритроцитов, у двух больных РАИБ-2 с гипоплазией КМ было достигнуто длительное, стабильное снижение числа бластных элементов в костном мозге до уровня ниже 5%

Ответ на терапию наступал через 3-13 месяцев, в том числе эритроцитарный ответ через 3-13 месяцев (медиана 6,5 месяца), тромбоцитарный ответ через 5-13 месяцев (медиана 7 месяцев) и нейтрофильный ответ у обоих больных был зафиксирован через 5 месяцев от начала лечения Возможной причиной отсроченного ответа могла быть редукция дозы ЦсА

Улучшение показателей крови сохранялось в течение 2-31 месяца, в среднем 6,7±4,9 месяца (медиана 4 месяца) Рецидив цитопении развился у 9 из 10 больных (90%)

Причинами рецидива были отмена терапии (5 больных, 55,6%), снижение дозы ЦсА (2 больных, 22,2%) и прогрессирование МДС (1 больной, 11,1%) У одного больного (11,1%) причина рецидива не была установлена

У 4 больных после снижения дозы ЦсА или отмены лечения большой эритроцитарный ответ сохранялся в течение определенного времени Установлено, что длительность этого периода находится в зависимости от длительности приема иммуносупрессивных препаратов коэффициент корреляции г=0,948, р=0,051

Из 28 больных, результаты лечения которых были подвергнуты анализу, 14 больных (50%) закончили терапию в течение первых 6 месяцев Причинами ранней отмены ИСТ были токсические осложнения, прогрессирование МДС, инфекционные осложнения и отказ от приема препаратов

Токсические осложнения явились причиной отмены у 4 больных (28,6%) У 2 больных была нефротоксичность с отеками голеней и стоп, макрогематурией, повышением концентрации креатинина в сыворотке крови и снижением фильтрационной функции почек У 1 больного был гингивит и кровоточивость десен и у четвертого больного - дискомфорт в виде общей слабости и повышенной утомляемости Начальная доза ЦсА у этих больных была 5-6 мг/кг/день, концентрация препарата в крови не превышала 400 нг/мл Осложнения сохранялись после снижения дозы ЦсА на 50%, что послужило основанием для его отмены

Прогрессирование МДС как причина ранней отмены ИСТ имела место у 4 больных (28,6%) У 3 больных через 3-4 месяца от начала терапии была

констатирована трансформация в ОМЛ У 1 больного с комплексным кариотипом и бластозом <5% через 4 месяца на фоне усиления цитопении было обнаружено увеличение числа бластов в костном мозге до 10% Возраст больных был 51-71 год, медиана 62 года Длительность заболевания до начала терапии составляла 1-70 месяцев, при этом наименьшая продолжительность болезни была у больного с комплексным кариотипом Количество бластов в костном мозге до начала лечения было от 4,8 до 12%

Причиной прекращения лечения у 4 больных была вирусная инфекция (28,6%), которая явилась причиной смерти 2 больных в возрасте 70 и 77 лет. У 2 других больных гипопластическим МДС на 3-ем месяце терапии присоединилась герпетическая инфекция с поражением обширных участков кожи, усилением цитопении и развитием тяжелых бактериальных осложнений.

Двое больных (14,3%) в возрасте 18 и 19 лет самостоятельно прекратили лечение, несмотря на отсутствие токсических осложнений

В процессе лечения суточная доза ЦсА была снижена у 14 из 26 больных (53,8%) Причинами были гепатотоксичность, артериальная гипертснзия и нефро токсичность Доза ММФ, которая в режиме моно- или комбинированной герапии составляла 1000 мг/день, не была снижена ни у одного из 8 больных Это позволяет рассматривать ММФ в качестве альтеранативного препарата в случае значительной редукции дозы или отмене ЦсА

Терапия больных МДС рекамбинанатным эритропоэтином

Возраст больных был от 38 до 81 года, медиана 66 лет У 9 из 10 больных был de novo МДС, у 1 - вторичный МДС Длительность МДС до назначения рЭпо была 3-41 месяц, медиана 8,5 месяца Для 7 больных рЭпо был первой линией терапии, трое других больных ранее получали разные виды лечения Потребность в грансфузиях эритроцитов была у 9 больных Тромбоконцентрат получала больная вторичным МДС

Переносимость эпокрина была хорошей Ни в одном случае не было редукции дозы или прекращения лечения по причине токсических осложнений Прогрессирование МДС, развившееся у одной больной в период лечения, было расценено как естественное течение вторичного МДС с комплексным кариотипом

Эритроцитарный ответ был у 2 из 10 больных (20%) Это свидетельствует о низкой эффективности монотерапии рЭпо, но, тем не менее, соответствует данным литературы [Hellstrom-Lindberg Е,1995, Rose S ,1995, Rigolin G ,2002, Terpos E ,2002, Walvik J ,2002]

Положительная динамика показателей крови, имевшая место у 4 больных, длилась менее 2 месяцев и не соответствовала временным критериям 1WG

Отличительными признаками больных МДС, ответивших на рЭпо, были бластоз менее 5%, достаточный объем эритроидных клеток и нормальный кариотип Клеточность КМ была нормальной (2 больной) и пониженной (1 больной) (табл.10)

Таблица 10

Характеристика больных, ответивших на рЭпо

Длит-ть, мес Клет-ть КМ Диагноз Эритр росток, % Кариотип эЭпо, Ед/мл 1 рансф эритроц Прсдшеств лечение

4 норм РЦМД 19,2 XY 57,5 3 -

19 понижен РЦМД | 29,2 XY | >200 >40 ИСТ

Ответ развился через 5 и 7 недель лечения Больной с нормальной клеточностью КМ после стабилизации гемоглобина на уровне >100 г/л был переведен на поддерживающую терапию Больному с пониженной клеточностью КМ инъекции рЭпо были прекращены после достижения гематологического ответа

Следует отметить, что больной гипопластическим МДС до, во время и после терапии рЭпо получал микофенолат мофетил Предшествующая в течение 10 месяцев иммуносупрессивная терапия была неэффективной, сохранялась высокая потребность в трансфузиях эритроцитов, концентрация эЭпо была более 200 Ед/мл Тем не менее, через 7 недель от начала введения рЭпо был зарегистрирован большой эритроцитарпый ответ с полным отсутствием потребности в донорских эритроцитах Следует предположить, что в этом случае имел место синергизм действия обоих препаратов Возможно, что в результате длительной ИСТ была редуцирована активность цитотоксических 1 -лимфоцитов и напряженность апоптоза костномозговых клеток Подключение в этот период рекомбинантного Эпо, вероятно, сыграло роль стимулятора, необходимого для окончательного созревания эритроидных клеток Нельзя исключить, что при таком сценарии развития гематологического ответа эффективность рЭпо зависит не столько от обьема трансфузий и концентрации эЭпо, сколько от продукции ФНО-а [Stasi R,1997] Снижение продукции ФНО-а можно ожидать при длительном назначении ИСТ [Hellstrom-Lindberg Е ,2001] Однако оптимальное время включения рЭпо в состав ИСТ больных гипопластическим МДС остается неизвестным

Причины неэффективности рЭпо у 8 больных, возможно, были следующими

1 Множественные поломки хромосом у больной вторичным МДС со снижением числа нормальных эритроидных предшественников [Rigolin G ,2002,2004], являющихся основным клеточным субстратом для лечебного действия рЭпо Комплексный кариотип мог быть также причиной высокого риска про1рессирования МДС 2 Значительное число трансфузий Повышенная потребность больных МДС в эритроцитарнои массе, возможно, отражает наступающее истощение пула эритроидных клеток С другой стороны, развивающийся при этом избыток железа препятствует эффективности рЭпо 3 Концентрация эндогенного Эпо в сыворотке крови более 200 Ед/мл [Hellstrom-Lindberg Е ,1995,2001]. 4 Отсутствие поддерживающей терапии Несмотря на наличие маркеров высокой вероятности ответа на терапию, прекращение введения рЭпо нивелировало

улучшение показателей крови у ряда больных 5 Возраст более 80 лет. Возможно, что у больных старшей возрастной группы имеет место сниженный пролиферативный потенциал клеток костного мозга Однако низкая концентрация эндогенного Эпо (11,9 Ед/мл) и достаточный объем эритроидных клеток не исключают вероятность ответа у возрастного больного на увеличение дозы рЭпо до 20000 Ед/день и/или длительности лечения [Stasi R ,1997, Terpos Е ,2002] 6 Назначение рЭпо на ранних сроках ИСТ

Было усыновлено, что медиана длительности МДС у больных с концентрацией эЭпо в сыворотке крови менее 200 Ед/мл была короче, чем у больных с концентрацией эЭпо ЙЮ0 Ед/мл 11 и 25 месяцев, соответственно (больные с нормальной или повышенной клсточностью КМ) Различие между этими показателями было статистически недостоверным (р=1,0), что, возможно, является следствием небольшого числа наблюдений В то же время было выявлено, что концентрация эЭпо в сыворотке крови (больше или меньше 200 Ед/мл) непосредс гвенио зависит от длительности МДС ( ä.2 месяцев или >12 месяцев) г=0,816, р=0,003 Причина обнаруженной зависимости неизвестна Нельзя исключить, что по мере увеличения сроков заболевания усиливается апоптоз костномозговых клеток с нарастанием цитопении Избыточная продукция эндогенного Эпо в этом случае, возможно, имеет компенсаторно-приспособительный характер и направлена на уменьшение интрамедуллярной гибели предшественников эритроцитов

Антицитокиновая терапия больных МДС

Возраст больных был 41-72 юда, медиана 62 года Длительность заболевания на начало терапии была 1-21 месяц, медиана 6,5 месяцев

Из 14 больных у 11 был de novo МДС и у 3 вторичный МДС До терапии PCD 9 больных получали разные виды лечения Все больные (100%) получали трансфузии эритроцитов и 2 больных (14,3%) тромбоконцентрат

Клеточность КМ была нормальной у 9 и пониженной у 4 больных У 1 больного был фиброз костного мозга Количество бластов было от 1,0% до 18, 4% (медиана 7,1%) У 5 больных (35,7%) были множественные поломки хромосом, в том числе у 3 больных вторичным МДС

Длительность ангицитокиновой терапии PCD была от 3 до 10 месяцев Тем самым все больные принимали пентоксифиллин не менее 12 недель и дексаметазон не менее 4 недель

Осложнением терапии была головная боль, которая развилась у 4 больных (28,6%) и послужила причиной отмены препаратов у 2 больных(14,3%)

Терапия PCD была эффективной у 4 из 14 больных (28,6%) Ответ наступил через 8-20 недель (медиана 12 недель)

В течение 4-х недельного приема Декса по 4 мг/день у 3 больных (21,4%) было выявлено улучшение показателей крови Однако лечебный эффект был кратковременным Это в совокупности с нивелированием гематологического ответа на терапию PCD одновременно с отменой пентоксифиллина позволяет считать, что лечебное действие терапии было обусловлено,

прежде всего, антицитокиновым эффектом пентоксифиллина [Nemunaitis J ,1995, Reza S ,1998, Novitzky N ,2000, Kim M -R ,2006]

Основным клинико-гематологическим эффектом терапии PCD было снижение потребности больных в трансфузиях эритроцитов на ^>0%, т е имел место малый эритроцитарный ответ Повышение абсолютного числа нейтрофилов и тромбоцитов в крови этих больных было кратковременным и не соответствовало временным критериям IWG

Клинико-гематологические признаки больных, ответивших на лечение, были следующие 1 De novo МДС 2 Возраст 54-71 год (медиана 67,5 года) 3 Длительность МДС до начала терапии 3-21 месяц (медиана 6,5 месяца) 4 Клеточность костного мозга нормальная (2 больных) или пониженная (2 больных) 5 Избыточное количество бластов в костном мозге - 6,4-18,4% (медиана 10,1%) 6 Нормальный кариотип (1 больной), делеция 5 хромосомы (2 больных), делеция 10 хромосомы (I больной) 7. Вариант прогноза по шкале IPS S промежуточный 1 (2 больных), промежуточный 2 (1 больной), высокий (1 больной)

Эффективность терапии PCD у больных с избытком бластов подтверждает существование усиленного апоптоза не только на ранних, но и на развернутых стадиях МДС [Reza S ,1999, Dar S ,1999, Goyal R ,1999, Mundle S ,2001, Sloand E ,2002] Этот факт, a также способность пентоксифиллина вмешиваться в метаболизм ФНО-а, позволяют признать, что апоптоз является универсальным биологическим феноменом у больных МДС, независимо от стадии заболевания

На лечение не ответил ни один больной с бластозом менее 5% Это могло быть результатом небольшого числа наблюдений Не исключена разная степень напряженности интрамедуллярного апоптоза, ассоциированного с ФИО-a [Castro С , 2002, Parker J ,2004] В то же время, возможно, что ограничение лечебного эффекта пентоксифиллина обусловлено существованием разных специфических путей апоптоза [Parker J ,2004]

Небольшое число больных с улучшением показателей крови и значительная вариабельность клипико-гематологических показателей не позволили выявить факторы, ассоциирующие с ответом на терапию

Лечение было неэффективным у 10 из 14 больных (71,4%) Ответа не было ни у одного из 5 больных с комплексным кариотипом, включая 3 больных вторичным МДС

Через 3-19 месяцев от начала терапии у 7 больных (50%), включая 3 больных с гематологическим ответом, было выявлено прогрессирование заболевания переход в другой морфологический вариант у 4 больных и трансформация в ОМЛ у 3 больных Длительность болезни, количество бластных элементов и вариант кариотипа позволяют исключить стимулирующее действие терапии на патологический клон Следует предположить, что в ранний период прогрессирования МДС имеет место сосуществование усиленного апоптоза неклональных клеток и избыточной пролиферации клеток патологического клона Тем самым, несмотря на снижение активности интрамедуллярного апоптоза и улучшение

показателей крови под действием терапии РСП, у больных сохраняется естественный темп биологического развития МДС

Клипико-биологическая вариабельность смешанных миелоидных заболеваний

Из 7 больных с избыточной пролиферацией клеток неитрофильного ряда у 5 больных был диагностирован атипичный ХМЛ и у 2 больных недифференцированный МДС/МПЗ У 3 больных была пролиферация базофилов, эозинофилов или тромбоцитов Возраст больных был от 40 до 80 лет, медиана 65,5 года При изучении кариотипа хромосомные поломки неслучайного характера не были обнаружены У 4 больных был нормальный кариотип, у 3 больных разные варианты цитогенетичсских аберраций и у 3 больных множественные повреждения хромосом Встречались разные виды повреждений 5, 7, 8, 11, 17 и других хромосом

При анализе клинико-гематологических данных было выявлено несколько принципиальных положений

Во-первых, была установлена морфоло1 ическая вариабельность пролиферативного компонента Типичным морфологическим признаком было наличие в клетках пролиферирующего ростка (не только неитрофильного) диспластических изменений В клетках эозинофильного ряда были выявлены крупные гранулы с базофильным окрашиванием в пролиферирующих элементах, гигантские зрелые формы с гиперсегментацией ядра, смешанная эозинофильная и базофильная грануляция В базофильных клеточных элементах была обнаружена скудность базофильной зернистости Мегакариоциты характеризовались микрогенерацией с гипоплоидным ядром

Базофилия была обнаружена у больного МДС с множественными поломками хромосом в период прогрессирования заболевания Возможно, что сдерживающее действие предшествующих курсов ХТ способствовало накоплению новых генетических повреждений, которые спровоцировали нрогрессирование МДС и пролиферацию базофилов Однако отсутствие дополнительных хромосомных аберраций не позволяет верифицировать область генетических повреждений, ассоциированную с пролиферацией базофилов

Эозинофилия и тромбоцитоз были выявлены при клиническом дебюте МДС/МПЗ У больного с эозинофилией и множественными поломками хромосом в числе других аберраций имелась транслокация 1:(3,12)(я21,р13) Данные литературы позволяют рассматривать повреждения в области 12р 13/ТРТ в качестве молекулярного субстратата морфологического фенотипа данного заболевания, в том числе и эозинофилии [\Vlodarska 1,1995,1998, УататоЮ К,2000] У больного с тромбоцитозом был нормальный кариотип Тем не менее, представляется возможным предположить, что причиной тромбоцитоза были субхромосомные поломки в регионе М1)81-ЕУ11^26 или в области неизвестных онкогенов локуса

3q21 Это положение правомочно даже при отсутствии 3q21q26 синдрома [Bouscary D,1995, Zoccola D ,2003] Те, несмотря на неспецифический характер хромосомных аберраций, следует признать, что в ряде случаев морфологический субстрат пролиферативного компонента и особенности клинического течения могут быть детерминированы молекулярно-генетическим повреждениями

Течение МДС/МПЗ с базофилией, эозинофилией и тромбоцитозом было агрессивным, без ответа на стандартные программы химиотерапии

Недифференцированный МДС/МПЗ был диагностирован у 2 из 7 больных с нейтрофилезом, у которых клинико-гематологическая картина не соответствовала критериям атипичного ХМЛ [Bennett J М,1994, Vardiman J ,2002] Отличительными признаками этих больных были следующие Развертывание пролиферативного синдрома во времени (в течение нескольких лет у одного больного и в течение 1 месяца у другого) Признаки экстрамедуллярного кроветворения Вариабельность количества отдельных фракций лейкоцитов в процессе течения заболевания Гиперплазия эритроидиого ростка и снижение его объема по мере увеличения количества нейтрофильных клеточных элементов В совокупности с данными литературы [Bain В,1994, Ncuvirtova R,1996, Matsushima Т ,2003; Cabello А ,2005] результаты собственного исследования позволяют обосновать целесообразность создания в рамках классификации ВОЗ новых морфологических вариантов и сужения рамок недифференцированного МДС/МПЗ

Во-вторых, была выявлена клиническая гетерогенность смешанных миелоидных заболеваний Так у 6 больных признаки дисплазии и пролиферации были выявлены при первичном обследовании, т е был de novo МДС/МПЗ У 4 больных исходно был диагностирован МДС с последующим присоединением пролиферативного компонента Те имел место "вторичныи" МДС/МПЗ как результат естественного течения МДС Присоединение пролиферативного компонента, независимо от морфологического фенотипа, сопровождалось развитием гепато- и енленомегалии Важно подчеркнуть, что независимо от варианта клинического течения, пролиферативный компонент имел разный морфологический фенотип

Собственные данные позволяют ответить на вопрос, является ли МДС/МПЗ самостоятельным заболеваниями или преде гавляют этап развития МДС [Ohyashiki К ,1993] Следует считать, что в ряде случаев возникновение МДС/МПЗ происходит по сценарию "МДС в развитии"

Вторичный МДС у больных множественной миеломой

Из 6 больных у 4 больных была диагностирирована миелома G, у 1 больной миелома А и у 1 больной несекретирующая миелома

Все больные после диагностики ММ получали циклическую цитостатическую терапию, а после достижения ремиссии

поддерживающую терапию Одна больная дополнительно получила гамма-терапию в дозе 32 Гр на область патологического перелома

На момент диагностики вторичного МДС возраст больных был от 48 до 67 лет (медиана 61 год). Количество плазматических клеток в костном мозге у всех больных не превышало 5% Пять из 6 больных продолжали получать терапию алкилирующими препаратами

Медиана интервал от начала терапии алкераном до первых признаков вторичного МДС составила 6,3 года Это соответствует данным литературы [Vardiman J ,2002] В то же время длительность инлервала варьировала в диапазоне от 2,4 до 13,4 лет Вторичный МДС был диагностирован через 4-34 месяца (медиана 8,5

месяца) от появления первых гематологических признаков

У 5 больных эго было обусловлено тем, что первым признаком вторичного МДС была анемия, которая предшествовала развитию диенлазии за 4-13 месяцев (медиана 7 месяцев) В то лее время следует отметить, что ни в одном случае анемия не была обусловлена основным заболеванием или вирусной инфекцией Следует предположить, что отсроченное возникновение дисплазии явилось результатом возникновения в аберрантном клоне (суб-)хромосомных повреждений, которые изменяли характер течения уже имевшего место вторичного МДС с латентного на агрессивный

В одном случае интерпретация диспластических изменений, персистировавших в течение 34 месяцев, была затруднена в виду нормального кариотипа и отсутствия избытка бластов

Бластоз при диагностике вторичного МДС был в диапазоне от 3,2 до 12%, медиана 6,9% Кариотип был изучен у 5 больных. У одной больной был нормальный кариотип У 4 больных изменения носили комплексный характер и включали повреждения 5 и 7 хромосом. Это подтверждает мутагенное действие алкерана [Pedersen-Bjergaard J , 2002, Smith S ,2003J У больной, которая получала алкеран и гамма-терапию, была выявлена Ph-хромосома t(9,22)(q34,ql 1) Однако транскрипты Ь3а2, Ь2а2 и ela2 обнаружены не были Это позволяет предположить участие в патологическом гене bcr/abl транскринтов вне зоны M-bcr кластера

Течение вторичного МДС было агрессивным У троих больных через 3-9 месяцев была зарегистрирована трансформация в OMJL У других 3 больных в течение 3-16 месяцев нарастала цитопения, осложнения которой явились причиной смерти

Суммарная доза алкерана (пероральная и внутривенная формы), полученная больными к моменту диагностики вторичного МДС, была от 590 до 3300 мг Так как доза 590 мг сочеталась с гамма-терапией, то наименьшими дозами рассматриваются 765 и 790 мг Тем самым следует предположить, что для возникновения МДС клона достаточно повреждающего действия алкерана в дозе не менее 700 мг Развитие клинико-1 ематологических признаков вторичного МДС после приема больших доз алкерана, возможно, отражает активность внутриклеточных

систем детоксикации [Naoe Т ,2000, Allan J, 2001] или биологические особенности клеток патологического клона [Pedersen-Bjergaard J , 2002]

Принципиальные клинико-гематологические различия были обнаружены при сравнении данных больной с нормальным кариотипом и больных с хромосомными поломками (5 больных, включая больную с неизвестным кариотипом) Период от начала приема алкерана до первых признаков вторичного МДС был 2,4 года и 6,3 года (медиана), соответственно. У больной с нормальным кариотипом циюпения и дисплазия были выявлены одновременно, в то время как у других больных развитие дисплазии было отсроченным Течение вторичного МДС у больной с нормальным кариотипом было более благоприятным 34 месяца до трансформации в ОМЛ против 7 месяцев у других 5 больных (1абл 11)

Таблица 11

Сравнительная характеристика больных вторичным МДС

Показатель Больная Л Другие больные, п=5

Суммарная доза алкерана 765 мг 590-3300 мг

Длительность периода от начала приема алкерана до первых гематотогичееких признаков вторичного МДС 2,4 года 4,8- 13,4 года (медиана 6,3 г)

Наличие интервала между цитопении и дисплазии клеток костного мозга нет да

Длительность интервала от появтения цитопечии до обнаружения дисплазии в клетках костног о мозх а - 4-13 мес (медиана 7 мес )

Кариотип XX комплексные повреждения

Длительность вторичного МДС (включая вторичный ОМЛ) 44 мес 7-26 мес (медиана 16 мес)

Эли данные не позволяют исключить верояшость спонтанного возникновения МДС у больной с нормальным кариотипом Однако значительная доза алкерана (765 мг) является основанием предположить вторичную природу МДС, но с отличным от дру1 их вариантов механизмом развития

ВЫВОДЫ

1 Миелодиспластический синдром объединяет группу заболеваний, гетерогенных по риску трансформации в острый миелобластный лейкоз и характеру биологических механизмов, принимающих участие в формировании патологического гемопоэза

2 Морфологические показатели (количество бластов в костном мозге в соответствии с рекомендациями классификации ВОЗ опухолей кроветворной и лимфоидной тканей) обладают прогностическим приоритетом по сравнению с кариотипом и 1РБ8 вариантом Преимущество морфологических показателей обусловлено биологической гетерогенностью больных МДС с одинаковым вариантом кариотипа

3 Экспрессия гена опухоли Вилмса в лейкоцитах крови является самостоятельным, высокоинформативным фактором прогноза у больных МДС. Больные с экспрессией гена опухоли Вилмса представляют группу высокого риска

4 Клеточные иммунные механизмы являются составной частью патогенеза МДС Основным субстратом иммунных процессов являются цитотоксические CD8+ лимфоциты, миелосупрессивное действие которых опосредовано, в частности, фактором некроза опухоли альфа

5. Максимальная активность цитокинассоциированных иммунных механизмов имеет место у больных гипопластическим МДС в возрасте моложе 55 лет.

6. Иммуносупрессивная терапия эффективна у 35,7% больных de novo МДС Она является вариантом терапии низкой интенсивности и терапией выбора для больных МДС с активным участием иммунных процессов в формировании патологического кроветворения

7 Терапия больных МДС рекомбинантным эритропоэтипом характеризуется низкой эффективностью Снижение частоты трансфузий донорских эритроцитов при применении стандартных доз рекомбинантного эритропоэтина возможно при наличии нескольких факторов, благоприятствующих развитию гематологического ответа

8 Антицитокиновая терапия PCD является вариантом терапии низкой интенсивности Гематологический ответ на терапию PCD развивается у 28% больных МДС Основным клиническим эффектом терапии является снижение потребности больных в трансфузиях донорских эритроцитов.

9 Смешанные миелоидные заболевания представляют группу заболеваний, гетерогенных по клиническому течению и морфологическому фенотипу пролиферативного компонента Пролиферативный компонент у больных МДС/МПЗ может быть представлен любой ветвью миелопоэза По клиническому течению следует выделять de novo и вторичный МДС/МПЗ

10 Вторичный МДС у больных множественной миеломой характеризуется вариабельностью клинико-гематологической картины Характер течения вторичного МДС определяется вариантом кариотипа

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для оценки риска лейкозной трансформации и выбора тактики лечения больных МДС следует ориентироваться, прежде всего, на количество костномозговых бластов, за исключением случаев с множественными повреждениями хромосом

2 С целью ранней диагностики прогрессирования МДС необходимо в течение первых 6-12 месяцев проводить тщательный клинико-гемагологический мониторинг

3 Для улучшения прогнозирования темпа лейкозной эволюции целесообразно определять экспрессию гена опухоли Вилмса в лейкоцитах крови

4 В случае отсутствия экспрессии гена опухоли Вилмса для коррекции цитопении может быть использована одна из программ терапии низкой интенсивности

5 Для повышения эффективности иммуносупрессивной терапии необходимо проводить отбор больных МДС с высокой вероятностью ответа Это больные моложе 55 лет, у которых в гипоцеллюлярном костном мозге содержание бласгов не превышает 10%, нет множественных хромосомных аберраций и уровень спонтанной продукции ФНО-а клетками крови in vitro превышает 200 пкг/мл (рис.5)

6 Окончательная оценка эффективности иммуносупрессивной терапии должна быть проведена не ранее чем через 12 месяцев от начала приема циклоспорина А и/или микофенолат мофетила В случае гематологического ответа прием препаратов продолжается

7 При значительной редукции дозы или отмене ЦсА из-за токсических осложнений, больным МДС с высокой вероятностью ответа на иммуносупрессивную терапию целесообразно назначать микофенолат мофетила в виде монотерапии или комбинации с циклоспорином А

8 Для коррекции анемии у больных МДС может быть использован отечественный эпоэтин-альфа "Эпокрии" Рекомбинантный эритропоэтии необходимо назначать на ранних сроках заболевания больным с нормальной или повышенной клеточностью костного мозга или включать в состав проводимой иммуносупрессивной терапии больным гипопластическим МДС.

9 Пожилым больным de novo МДС с противопоказаниями к проведению цитостатической терапии и отсутствием множественных хромосомных аберраций для коррекции анемии может быть использована антициюкиновая терапия PCD

11. У больных множественной миеломой при развитии немотивированной анемии следует заподозрить возникновение вторичного МДС даже при отсутствии признаков дисплазии, если суммарная доза алкерана превышает 700 мг

Рис 5 Алгоритм отбора больных МДС на иммуносуирессивную терапию

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Абдулкадыров К М Применение иммуносупрессивиой терапии для лечения больных первичным миелодиспластическим синдромом /КМ Абдулкадыров, С В Грицаев, О А Рукавицин, С С Бессмсльцев, С А Тиранова, И С Маргынкевич, Е Р Шилова, В Ю Удальева // Украинский журнал гематологии и трансфузиологии. - 2001 - № 3 -стр 37-43

2 Грицаев С В Опыт иммуносупрессивиой терапии больных миелодиспластическим синдромом / С В Грицаев, О А Рукавицин, И С Map гынкевич, С А Тиранова, С С Бессмельцев, О Е Розанова, К М Абдулкадыров// Актуальные вопросы внутренних болезней Материалы итог овой конференции кафедры внутренних болезней №2, посвященной 80-летию з д н России, д м н , профессора Ф,В Курдыбайло Сборник научных трудов Под редакцией проф В Г Радченко С Петербург 2001 -сгр 17-19

3 Gritsaev S V A case of myelodysplastic syndrome with Philadelphia chromosome / S V. Gritsaev, К M Abdulkadirov, О A Rukavitsm, I S Martinkevitch, S A Tiranova, M N Blmov, S S Bessmeltsev // Leuk Res -

2001 -v 25 (Suppl 1) -P4

4 Gritsaev S V Experience of immunosuppressive treatment of myelodysplastic syndromes with cyclosporine A / S V Gritsaev, К M Abdulkadirov, О A Rukavitsm, I S Martinkevitch, S A Tiranova, M N Blmov, SS Bessmeltsev, OE Rosanova // Leuk Res - 2001 - v 25 (Suppl 1) -P61

5 Абдулкадыров К M Случай атипичного миелодиспластического синдрома с эозинофилией и комплексными цитогенетическими изменениями t(3,12)(q21,pl3), t(16,17)(q24,ql2) / КМ Абдулкадыров, С В Грицаев, О А Рукавицин, И С Мартынкевич, С А Тиранова, В А Балашова, МИ Блинов, МФ Харченко // Терапевтический архив -

2002 - № 7 - стр 70 - 72

6 Грицаев С В Значение экспрессии гена WT1 в лейкоцитах периферической крови больных первичным миелодиснласшческим ендромом / С В Грицаев, М Н Блинов. С И Капустин, С С Бессмельцев, И С Мартынкевич, С А Тиранова, К М Абдулкадыров // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 70-летию Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии, Санкт-Петербург, 18-20 июня 2002 - СПб Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии МЗ РФ, 2002 - стр 107

7 Грицаев С В Смешанные Миелодиспластический и миелопролиферативный синдромы / С В Грицаев, С С Бессмельцев, С А Тиранова, М Н Блинов, И С Мартынкевич, Е И Усачева, В.В

Пестерева, К M Абдулкадыров // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 70-летию Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии, Санкт-Петербург, 18-20 июня 2002 - СПб Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии МЗ РФ, 2002 -стр 108

8 Грицаев С В Опыт применения антицитокиновой терапии у больных миелодиспластическим синдромом / С В Грицаев, С С Бессмельцев, С А Тираиова, В Ю Удальева, Р И Осипова, Е И Усачева, К M Абдулкадыров Опыт применения антицитокиновой терапии у больных миелодиспластическим синдромом // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 70-летию Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии, Санкт-Петербург, 18-20 тоня 2002 - СПб Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии МЗ РФ, 2002 - стр 108-109

9. Грицаев С В. Спонтанная продукция цитокинов мононуклеарньтми клетками периферической крови как маркер эффективности терапии циклоспорином А больных миелодиспластическим синдромом / С В Грицаев, О Е Розанова, С С Бессмельцев, Л H Бубнова, К M Абдулкадыров // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 70-летию Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии, Санкт-Петербург, 18-20 июня 2002 - СПб. Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии МЗ РФ, 2002 - стр 109

10 Мартынкевич И С Комплексные нарушения хромосом у больных миелодиспластическим синдромом / И С Мартынкевич, С В Грицаев, Л С Мартыненко, Л А Дзявго // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 70-летию Российского научно-исследовательского института гемагологии и трансфузиологии, Санкт-Петербург, 18-20 июня 2002 - СПб Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии МЗ РФ, 2002-стр 126

11 Абдулкадыров К M Антицитокиновая терапия больных миелодиспластическим синдромом /КМ Абдулкадыров, С В Грицаев, С С Бессмельцев, И С Мартынкевич, M H Блинов, Р И Осипова // Вопросы онкологии - 2003 - № 4 - стр 464-466

12 Gritsaev S V Trcatment of myelodysplastic syndromes with anticytokine therapy / S V Gritsaev // Leuk Res - 2003 - v 27 (Suppl 1) -S108

13 Абдулкадыров КМ Экспрессия гена опухоли Вилмса (\¥Т1) в клетках крови больных миелодиспластическич синдромом /КМ Абдулкадыров, С В Грицаев, С И Капустин, И С Мартынксвич, М Н Блинов, С С Бессмельцсв, С А Тиранова, В И Ругаль // Вопросы онкологии - 2004 - № 6 - стр 668 - 671

14 Абдулкадыров К М Вторичный миелодиспластический синдром у больных множественной миеломой /КМ Абдулкадыров, С В Грицаев, С С Бессмельцев, И С Мартынкевич, С А Тиранова, М Н Блинов, Л В Стельмашенко, В.В Пестерова// 1ерапевтический архив -2004 - №7 - стр 85 - 87

15 Грицаев С В Клинико-гематологические особенности смешанных миелоидных заболеваний / С В Грицаев, К М Абдулкадыров, С А Тиранова, С И Капустин, И С Мартынкевич, С С Бессмельцев, В И Ругаль, МП Бакай // Терапевтический архив - 2004 - № 12 - стр 68 -В И 73

16 Грицаев С В Иммуноло1 ичсские показатели как маркеры эффективности иммуносупрессивной терапии больных миелодиспластическим синдромом / С В Грицаев, О Е Розанова, К М Абдулкадыров, ЛII Бубнова, И С Мартынкевич, М П Бакай, С А Тиранова // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии Материалы Российской научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 8-11 июня 2004 - СПб Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии, 2004 -стр 25

17 Грицаев С В Применение рекомбинантного эритропоэтина "Эпокрин" в составе комбинированной терапии больных миелодиспластическим синдромом / С В Грицаев, С С Бессмельцев, К М Абдулкадыров // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии Материалы Российской научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 8-11 июня 2004 - СПб Российский научно-исследовательский институт гематолохии и трансфузиологии,

2004 - стр 229

18 Грицаев С В Особенности иммуносупрессивной терапии больных миелодиспластическим синдромом / С В Грицаев, С А Тиранова, И С Мартынкевич, М П Бакай // Вестник гематологии - 2005 - № 1 — стр 43-47

19 Грицаев С В Эффективность рекомбинаншого эритропоэтина (Эпокрин) у больных миелодиспластическим синдромом / С В Грицаев, С С Бессмельцсв, С А Тиранова, И С Мартынкевич, М П Иванова, О Я Костина, Р И Осипова, Е И Усачева // Вестник гематологии —

2005 - № 2 - стр 27-32

20 Грицаев С В Прогносшческий потенциал морфологических и цитогенетических показателей у больных миелодиспластическим синдромом / С В Грицаев, И С Мартынкевич, К М Абдулкадыров, С А

Тиранова, М П Бакай, Л С Мартыненко, Л А Дзявго // Терапевтический архив - 2005 - № 7 - стр 22 - 27

21 Грицаев С В К вопросу о прогностических маркерах у больных миелодиспластическим синдромом / С В Грицаев, И С Мартынкевич, С А Тиранова, М П Иванова, Л С Мартыненко, Л А Дзявго, Абдулкадыров КМ// Актуальные вопросы клинической гематологии Материалы научно-практической конференции (10 лет гематологическому центру ГВКГ им акад НИ Бурденко) Москва 2005

22 Грицаев С В Клиническое значение отдельных субпопуляций лимфоцитов и цитокинпродуцирующей активности клеток крови больных первичным миелодиспластическим синдромом / С В Грицаев, О Е Розанова, К М Абдулкадыров, Л Н Бубнова, С А Тиранова // Вопросы онкологии — 2005 - № 5 — стр 563 - 566

23 Грицаев С В Миелодиспластический синдром с базофилией / С В Грицаев, И С Мартынкевич, Е В Карякина, С А Тиранова, М П Иванова, Л С Мартыненко, В А Балашова // Вестник гематологии -2005 - № 4 - стр 25 - 29

24 Martinkcvitch I S Prognostic importance of complex abnormalities of karyotype in patients with myelodysplastic syndrome /IS Martinkevitch, M P Ivanova, L S Martynenko, S V Gntsaev, M К Moskalenko, К M Abdulkadirov//Eur J Human Genetics -2005 -p 135

25 Gntsaev S V Prognostic value of bone marrow blast cells and karyotype m myelodysplastic syndrome / S V Gntsaev, I S Martinkevitch, S A Tiranova, M P Bakaia, К M Abdulkadirov // Leuk Res - 2005 - v 29 (Suppl 1) -S 25

26 Gntsaev S V Immunosupressivc therapy of patients with myelodysplastic syndromes / S V Gntsaev, К M Abdulkadirov, S A Tiranova, IS Martinkevitch, M P Bakaia // Leuk Res - 2005 - v 29 (Suppl 1) -S 50-51

Актуальность темы

Миелодиспластический синдром характеризуется неэффективным гемопоэзом и риском трансформации в OMJI. Дефект кроветворения и прогрессирование заболевания являются результатом взаимодействия множества биологических процессов, степень активности которых варьирует у разных больных [1,4,7,24,101,197]. Это приводит к выраженной морфологической и клинической вариабельности МДС, в том числе и темпа лейкозной эволюции.

Разнообразие вариантов течения МДС обуславливает целесообразность выбора вида терапии, интенсивность которой зависит от риска прогрессирования заболевания. Тем самым, обязательным условием при определении лечебной тактики больных МДС является определение риска трансформации в OMJ1 [45,96].

Однако ни одна из современных прогностических систем - FAB классификация [40,41], классификация ВОЗ опухолей кроветворной и лимфоидной тканей [243] и 1PSS [95] - не позволяют с высокой степенью достоверности спрогнозировать сценарий развития МДС.

Несовершенство FAB-классификации обусловлено манипулированием морфологическими показателями крови и костного мозга для выделения отдельных вариантов. Несмотря на очевидные достоинства [55,91,136,149,157], в классификации ВОЗ по-прежнему доминирует морфологический принцип разграничения. Это - следствие недостаточного уровня знаний о биологических и молекулярно-генетических механизмах патогенеза МДС [30,75,96,101,189,197,225]. Включение кариотипа в состав факторов риска является несомненным приоритетом шкалы IPSS [35,216,220]. В то же время повреждения хромосом обнаруживаются не более чем у половины больных МДС [12,46,191,216,250]. При этом прогностическая ценность большинства цитогенетических аберраций остается неизвестной [216,217], нередко течение заболевания не соответствует варианту кариотипа [35,54,78] или изменяется под действием лечения [82,149,173].

Тем самым актуальность проблемы факторов прогноза МДС представляется несомненной. Для ее разрешения необходимо выделить из существующих критериев наиболее информативный - количество бластов в КМ, вариант кариотипа или IPSS. Другим перспективным направлением является поиск новых высокоинформативных маркеров риска, наиболее привлекательными из которых представляются онкогены, инициирующие прогрессирование МДС [24,101,197].

Одним из потенциальных факторов прогноза является ген опухоли Вилмса, принимающий активное и непосредственное участие в пролиферации и сохранении жизнеспособности лейкозных клеток [23,240]. Имеющиеся данные позволяют предположить активную роль WT1 и в прогрессировании МДС [69,105,178,234]. В то же время объем существующей информации недостаточен для окончательной оценки прогностической значимости WT1 у больных МДС, что определяет актуальность дальнейшего его изучения.

Основным видом лечения больных МДС является терапия низкой интенсивности [96]. Принцип ее действия основан на коррекции биологических процессов, принимающих участие в формировании патологического кроветворения [15,101,146,186]. Назначение больным рЭпо, иммуносупрессивной и антицитокиновой терапии предполагает использование дорогостоящих препаратов в течение длительного времени, что сопряжено с высоким риском развития тяжелых токсических осложнений [119,226]. С другой стороны, эффективная терапия позволяет снизить вероятность прогрессирования МДС [15,57,101,146,186]. Однако ни одна из классификационных систем не выделяет биологически однородные группы больных, следствием чего является эмпирический выбор терапии. Это обуславливает актуальность исследования отдельных механизмов неэффективного кроветворения и изучения клинической эффективности терапии низкой интенсивности с определением показаний для назначения отдельных препаратов.

Несомненным достижением классификации ВОЗ опухолей кроветворной и лимфоидной тканей является создание новой, четвертой, группы миелоидных заболеваний (МДС/МПЗ) и выделение в самостоятельную нозологическую единицу вторичных МДС и OMJI [243]. В тоже время в классификации не отражено многообразие клинических вариантов МДС/МПЗ [102,161,170,174,232]. Неопределенность позиции смешанных миелоидных заболеваний с пролиферацией эозинофилов, базофилов и тромбоцитов представляется неоправданной, так как приводит к значительной размытости границ "недифференцированного" МДС/МПЗ [12,33,34,140]. Не указаны дозы цитостатических препаратов, ассоциированные с риском развития вторичных заболеваний. Не представлены первые клинико-гематологические признаки, позволяющие заподозрить развитие вторичного МДС. Не установлена причина клинической вариабельности в рамках одной и той же группы вторичного МДС [71,209,215]. Вышеприведенные данные обуславливают актуальность дальнейшего комплексного обследования больных МДС/МПЗ и вторичным МДС. Анализ гематологических и цитогенетических данных в совокупности с особенностями клинического течения позволит существенным образом расширить представление о смешанных и вторичных миелоидных заболеваниях, улучшить их диагностику и повысить качество лечебной помощи.

Цель исследования

Улучшить качество медицинской помощи больным МДС посредством выделения в рамках существующих прогностических систем групп больных однородных по риску прогрессирования, характеру биологических процессов, принимающих участие в формировании патологического кроветворения, и ответу на терапию низкой интенсивности. Сформировать в пределах классификации ВОЗ опухолей кроветворной и лимфоидной тканей отдельные клииико-гематологические группы больных МДС/МПЗ и вторичным МДС.

Основные задачи работы

1. Сравнить информативность морфологических и цитогенетических факторов риска прогрессирования МДС.

2. Изучить прогностический потенциал экспрессии гена опухоли Вилмса у больных МДС.

3. Выявить механизмы иммунной миелосупрессии у больных МДС.

4. Исследовать клиническую эффективность иммунносупрессивной терапии больных МДС.

5. Выделить группу больных МДС, у которых иммунне реакции определяют клинико-гематологическую картину заболевания.

6. Установить критерии эффективности терапии больных МДС рекомбинантным эритропоэтином.

7. Оценить клиническую эффективность антицитокиновой терапии PCD больных МДС.

8. Изучить клиническую и морфологическую вариабельность смешанных миелоидных заболеваний.

9. Исследовать клиническую и биологическую вариабельность вторичного МДС у больных множественной миеломой.

На защиту выносятся следующие положения

1. Миелодиспластический синдром и МДС/МПЗ - заболевания гетерогенные по клиническому течению, патогенетическим механизмам и ответу на терапию.

2. Морфологические показатели, а именно количество бластов в костном мозге в соответствии с классификацией ВОЗ, позволяют формировать более однородные по риску прогрессирования группы больных de novo МДС, чем вариант кариотипа или IPSS. Частота трансформации в OMJ1 достоверно возрастает по мере увеличения количества бластов в костном мозге.

3. Экспрессия гена опухоли Вилмса в лейкоцитах крови является самостоятельным маркером риска прогрессирования МДС, информативность которого превосходит морфологические и цитогенетические показатели. Экспрессия гена опухоли Вилмса позволяет выделять больных МДС с разной вероятностью трансформации в OMJ1.

4. Клеточные иммунные реакции принимают непосредственное участие в биологических процессах формирования патологического кроветворения у больных МДС. Основная роль в механизмах иммунной миелосупрессии принадлежит цитотоксическим Т-лимфоцитам и фактору некроза опухоли альфа.

5. В рамках МДС существует отдельная группа больных, у которых клинико-гематологическая картина заболевания обусловлена преимущественно иммунными процессами и для которых терапией выбора является иммуносупрессивная терапия. Это больные не старше 55 лет с пониженной клеточностью костного мозга, у которых количество бластов в костном мозге не превышает 10%, а клетки крови в избытке продуцируют ФНО-а.

6. Низкая эффективность стандартных доз рЭпо у больных МДС является результатом того, что для развития гематологического ответа необходимо сочетание нескольких благоприятных факторов: возраст больного, концентрация эндогенного Эпо, клеточность костного мозга, вариант кариотипа и другие.

7. Антицитокиновая терапия PCD обладает низкой эффективностью и показания к ее назначению больным МДС должны быть ограничены больными старшей возрастной группы с противопоказаниями к химиотерапии.

8. Смешанные МДС/МПЗ - группа миелоидных заболеваний, гетерогенных по морфологическому фенотипу пролиферативного компонента и характеру клинического течения. В ряде случаев МДС/МПЗ является результатом естественного течения МДС. При этом присоединение пролиферативного компонента и его морфологический характер могут не сопровождаться возникновением новых цитогенетических повреждений.

9. Клинико-гематологическая картина вторичного МДС у больных множественной миеломой характеризуется вариабельностью и зависит варианта кариотипа.

Научная новизна

Охарактеризована клиническая и биологическая вариабельность МДС и МДС/МПЗ. В результате комплексного обследования большого числа больных были получены данные, позволяющие существенным образом расширить представление о патогенезе МДС и МДС/МПЗ, улучшить качество прогнозирования течения МДС и повысить эффективность лечения больных.

Установлены группы больных de novo МДС, однородные по риску прогрессирования и трансформации в OMJI. Выявлен прогностический приоритет морфологических показателей над цитогенетическими данными. Обнаружена преимущественная экспрессия WT1 у больных с неблагоприятными морфологическими и цитогенетическими показателями и высоким риском прогрессирования МДС.

Выявлена гетерогенность больных МДС по активности отдельных биологических процессов в патогенезе заболевания. Установлена роль иммунной системы в развитии МДС. Обнаружен цитокинассоциированный характер миелотоксического действия Т-лимфоцитов. Определены клинико-гематологические характеристики больных МДС с доминирующим иммунным механизмом и высокой вероятностью ответа на иммуносупрессивную терапию.

Изучена клиническая эффективность рекомбинантного эритропоэтина и антицитокиновой терапии PCD. Разработаны показания для рЭпо и терапии PCD. Обнаружена зависимость концентрации эндогенного Эпо от длительности МДС.

Установлена клиническая вариабельность смешанных миелоидных заболеваний по характеру клинического течения. Выявлена возможность возникновения МДС/МПЗ в процессе естественного течения МДС. Обоснована целесообразность выделения МДС/МПЗ с пролиферацией эозинофилов, базофилов и тромбоцитов в самостоятельные варианты смешанных миелоидных заболеваний.

Выделены варианты течения вторичного МДС у больных множественной миеломы. Установлено значение кариотипа на клинико-гематологические особенности вторичного МДС. Определена минимальная доза алкерана, сопряженная с риском развития вторичного МДС у больных множественной миеломой.

Практическая значимость

Показано, что при определении тактики лечения больных МДС необходимо учитывать факторы риска прогрессирования заболевания и маркеры, прогнозирующие вероятность ответа на отдельные виды терапии низкой эффективности.

Установлено, что в качестве ведущего фактора риска целесообразно использовать количество бластов в костном мозге (за исключением случаев с комплексными повреждениями хромосом). Определена длительность периода, в течение которого у больных МДС с экспрессией гена опухоли Вилмса существует высокая вероятность лейкозной эволюции (9 месяцев), и периода относительно благоприятного течения МДС у WT1-негативных больных (10 месяцев).

Разработан алгоритм отбора больных de novo МДС па иммуносупрессивную терапию. Определены условия проведения ИСТ. Установлен терапевтический потенциал микофенолат мофетила как препарата иммуносупрессивной терапии больных МДС. Сформулированы показания для назначения больным МДС антицитокиновой терапии PCD и рекомбинантного эритропоэтина.

Выделены специфические морфологические маркеры МДС/МПЗ с эозинофилией, базофилией и тромбоцитозом. Обнаружено существование 2-х клинических вариантов смешанных миелоидных заболеваний: de novo и вторичные МДС/МПЗ. Установлен первый гематологический признак возникновения вторичного МДС у больных множественной миеломой: цитопения при дозе алкерана не менее 700 мг.

Апробация и публикации

Результаты исследования представлялись на 6-м (Стокгольм, 14-17 июня 2001 г.), 7-м (Париж, 15-18 мая 2003 г.) и 8-м (Осака, 12-15 мая 2005 г.) Международных симпозиумах по МДС, докладывались на XXIV конференции "Лейкозы и лимфомы. Терапия и фундаментальные исследования" (Москва, 25-27 июня 2003 г.), конференциях "Актуальные проблемы в гематологии и трансфузиологии" (С.Петербург, 18-20 июня 2002 г. и 8-10 июля 2004 г.), научно-практической конференции "Актуальные вопросы гематологии. 10 лет Гематологическому центру ГВКГ им. Акад. Н.Н. Бурденко (Москва, 1 ноября 2005 г), заседаниях городского научного общества гематологов и трансфузиологов г. С.Петербурга.

По теме диссертации опубликованы 26 печатных работ, написана и утверждена медицинская технология "Иммуносупрессивная терапия больных миелоднспластическим синдромом", написана глава в справочнике "Гематология. Новейший справочник"/ Под общ. ред. К.М. Абдулкадырова. - М.: Изд-во Эксмо; СПб.: Изд-во Сова, 2004.

Внедрение

Принципы иммуносупрессивной терапии и алгоритм отбора больных на иммуносупрессивную терапию отражены в медицинской технологии "Иммуносупрессивная терапия больных миелодиспластическим синдромом", утвержденной в 2006 г.

Алгоритм отбора больных МДС на ИСТ, а также схемы ИСТ с применением циклосприна А, микофенолат мофетила и их комбинации внедрены в гематологические отделения ФГУ РНИИГТ, СПб ГУЗ "Городская больница № 15", СПб ГУЗ "Городская больница № 17", Дорожной клинической больницы ОАО РЖД.

Схемы антицитокиновой терапии PCD и терапии рекомбинантным эритропоэтином применяются в консультативно-поликлиническом и гематологическом отделениях ФГУ РНИИГТ, СПб ГУЗ "Городская больница № 15", Дорожной клинической больницы ОАО РЖД.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре трансфузиологии и гематологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедре внутренних болезней №2 ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 184 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам исследования, восьми глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 260 источника, из которых 17 отечественных и 243 зарубежных. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 65 таблицами.

150 ВЫВОДЫ

1. Миелодиспластический синдром объединяет группу заболеваний, гетерогенных по риску трансформации в острый миелобластный лейкоз и характеру биологических механизмов, принимающих участие в формировании патологического гемопоэза.

2. Морфологические показатели (количество бластов в костном мозге в соответствии с рекомендациями классификации ВОЗ) обладают прогностическим приоритетом по сравнению с кариотипом и IPSS вариантом. Преимущество морфологических показателей обусловлено биологической гетерогенностью больных МДС с одинаковым вариантом кариотипа.

3. Экспрессия гена опухоли Вилмса является самостоятельным, высокоинформативным фактором прогноза у больных МДС. Больные с экспрессией гена опухоли Вилмса представляют группу высокого риска прогрессирования МДС.

4. Клеточные иммунные механизмы являются составной частью патогенеза МДС. Основным субстратом иммунных процессов являются цитотоксические CD8+ лимфоциты, миелосупрессивное действие которых опосредовано, в частности, фактором некроза опухоли альфа.

5. Максимальная активность цитокинассоциированных иммунных механизмов имеет место у больных гипопластическим МДС в возрасте моложе 55 лет.

6. Иммуносупрессивная терапия эффективна у 35,7% больных de novo МДС. Она является вариантом терапии низкой интенсивности и терапией выбора для больных МДС с активным участием иммунных процессов в формировании патологического кроветворения.

7. Терапия больных МДС рекомбинантным эритропоэтином характеризуется низкой эффективностью. Снижение частоты трансфузий донорских эритроцитов при применении стандартных доз рекомбинантного эритропоэтина возможно при наличии у больного нескольких факторов, благоприятствующих развитию гематологического ответа.

8. Антицитокиновая терапия PCD является вариантом терапии низкой интенсивности. Гематологический ответ на терапию PCD развивается у 28% больных МДС. Основным клиническим эффектом терапии является снижение потребности больных в трансфузиях донорских эритроцитов.

9. Смешанные миелоидные заболевания представляют группу заболеваний, гетерогенных по клиническому течению и морфологическому фенотипу пролиферативного компонента. Пролиферативный компонент у больных МДС/МПЗ может быть представлен любой ветвью миелопоэза. По клиническому течению следует выделять de novo и вторичный МДС/МПЗ.

10. Вторичный МДС у больных множественной миеломой характеризуется вариабельностью клинико-гематологической картины. Характер течения вторичного МДС определяется вариантом кариотипа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки риска лейкозной трансформации и выбора тактики лечения больных МДС следует ориентироваться, прежде всего, на количество костнозговых бластов, за исключением случаев с множественными повреждениями хромосом.

2. С целью ранней диагностики прогрессирования МДС необходимо в течение первых 6-12 месяцев проводить тщательный клинико-гематологический мониторинг.

3. Для улучшения прогнозирования темпа лейкозной эволюции целесообразно определять экспрессию гена опухоли Вилмса в лейкоцитах крови.

4. В случае отсутствия экспрессии гена опухоли Вилмса для коррекция цитопении может быть использована одна из программ терапии низкой интенсивности.

5. Для повышения эффективности иммуносупрессивной терапии необходимо проводить отбор больных МДС с высокой вероятностью ответа. Это больные моложе 55 лет, у которых в гипоцеллюлярном костном мозге содержание бластов не превышает 10%, нет множественных хромосомных аберраций и уровень спонтанной продукции ФНО-а клетками крови in vitro превышает 200 пкг/мл (рис.18).

6. Окончательная оценка эффективности иммуносупрессивной терапии должна быть проведена не ранее чем через 12 месяцев от начала приема циклоспорина А и/или микофенолат мофетила. В случае гематологического ответа прием препаратов продолжается.

7. При значительной редукции дозы или отмене ЦсА из-за токсических осложнений, больным МДС с высокой вероятностью ответа на иммуносупрессивную терапию целесообразно назначать микофенолат мофетила в виде монотерапии или комбинации с циклоспорином А.

8. Для коррекции анемии у больных МДС может быть использован отечественный эпоэтин-альфа "Эпокрин", который необходимо назначать на ранних сроках заболевания больным с нормальной или повышенной клеточностью костного мозга и включать в состав проводимой иммуносупрессивной терапии больным с гипопластическим МДС.

9. Пожилым больным de novo МДС с противопоказаниями к проведению цитостатической терапии и отсутствием множественных хромосомных аберраций для коррекции анемии может быть использована антицитокиновая терапия PCD.

11. У больных множественной миеломой при развитии немотивированной анемии следует заподозрить возникновение вторичного МДС даже при отсутствии признаков дисплазии, если суммарная доза алкерана превышает 700 мг.

Рис. 18 Алгоритм отбора больных МДс на иммуносупрессивную терапию