Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-функциональный статус и качество жизни пациентов пожилого возраста после хирургического лечения приобретенных пороков сердца.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-функциональный статус и качество жизни пациентов пожилого возраста после хирургического лечения приобретенных пороков сердца.
На правах рукописи
484гоьь
Масалина Ольга Евгеньевна
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
14.01.05 - кардиология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2011
7 ДПР 2011
4842066
Диссертация выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Бокерия Лео Антонович
доктор медицинских наук, профессор Никитина Татьяна Георгиевна Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца и малоинвазивной коронарной хирургии Института Коронарной патологии и Сердечно-Сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Ключников Иван Вячеславович доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и терапии Российской медицинской академии последипломного образования Гиляревский Сергей Руджеровнч Ведущая организация: Российский Научный Центр Хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН
Защита диссертации состоится «_» ' 2011 года на
заседании Диссертационного Совета Д 001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, дом 135, конференц-зал №2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Автореферат разослан «_» 2011 года
Ученый секретарь Диссертационного Совета:
доктор медицинских наук, профессор Газизова Динара Шавкатовна
Актуальность проблемы
В связи с ежегодным увеличением среднего возраста населения всего мира, растет и заболеваемость лиц старших возрастных групп сердечно-сосудистыми заболеваниями, что в свою очередь приводит к более частому обращению данной категории пациентов в кардиохирургические клиники. В связи с усовершенствованием технологий искусственного кровообращения, защиты миокарда и улучшением периоперационного ухода за больными, операции аорто-коронарного шунтирования и реконструктивные операции на клапанах сердца могут проводиться и лицам в возрасте 80 лет и старше. Однако проблема повышенных показателей послеоперационной смертности и осложнений заставляет кардиохирургов очень серьезно подходить к отбору кандидатов на оперативное лечение приобретенной патологии сердечно-сосудистой системы среди лиц пожилого и старческого возраста.
В последние года все чаще встает вопрос о том, что только показатели смертности и заболеваемости не могут быть использованы для оценки эффективности хирургического или консервативного лечения больных с различными хроническими заболеваниями. «Качество жизни» как субъективный показатель физического, психического и социального благополучия используется различными исследователями для более точного определения степени эффективности лечения. Использование оценки качества жизни пациентов старших возрастных групп до и после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца представляется перспективным с целью определения целесообразности применения данного метода лечения у такой сложной категории больных.
Цель и задачи исследования Целью исследования явилась оценка клинико-функционального статуса и качества жизни пациентов пожилого возраста после хирургического лечения приобретенных пороков сердца.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить клинико-функциональный статус пациентов пожилого возраста после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца.
2. Оценить качество жизни пациентов пожилого возраста в отдалённые сроки после проведения оперативного вмешательства.
3. На основании проведенного исследования определить факторы, влияющие на клиническую эффективность оперативного вмешательства и качество жизни пациентов пожилого возраста в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после его проведения.
Практическая и научная значимость Проведено комплексное изучение результатов оперативного лечения сердечной патологии у пожилых пациентов как в общеклиническом плане (клинический и гемодинамический эффекты), так и в аспекте функционального состояния и качества жизни. Такое комплексное исследование имеет важное практическое значение для полной оценки эффективности хирургического лечения у исследуемой категории пациентов.
Большое практическое значение имеют полученные результаты, подтверждающие эффективность хирургического лечения приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого возраста в плане улучшения клинических и гемодинамических показателей,
функционального статуса, выживаемости и качества жизни пациентов этой возрастной категории в отдаленные сроки наблюдения. Произведена объективная и субъективная (качество жизни) оценка полученных результатов. На основании проведенного исследования определены факторы, влияющие на клиническую эффективность оперативного вмешательства и качество жизни пациентов пожилого возраста в отдаленные сроки после его проведения.
Полученные результаты позволяют осуществить индивидуальный подход в хирургическом лечении приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого возраста и разработать рекомендации, направленные на улучшение результатов хирургического лечения исследованных больных.
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Их можно рекомендовать для клинического применения в кардиологических и кардиохирургических центрах страны.
Положения, выносимые на защиту
1. Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого возраста приводит к улучшению клинико-функционального состояния и гемодинамических показателей непосредственно после операции с сохранением положительной динамики в отдаленные (до 5 лет) сроки.
2. Данные использованных методик для оценки качества жизни (опросники БР-Зб, ЖР, БА81 и Миннесотский опросник при ХСН) свидетельствуют об улучшении качества жизни у большинства пожилых пациентов, прооперированных по поводу ППС, в отдаленные (до 5 лет) сроки наблюдения.
3. Пожилой возраст пациента сам по себе не является противопоказанием для хирургического лечения ППС, а также сдерживающим фактором улучшения послеоперационного качества жизни.
Апробация диссертационного материала Апробация состоялась 23 апреля 2008 г. на объединенной научной конференции отделений НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН: отделений кардиологии приобретенных пороков сердца, реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца, неотложной хирургии приобретенных пороков сердца, научно-консультативного отдела, рентген-диагностического отдела.
Публикации
Материалы диссертации представлены в виде докладов, тезисов на XII, XIII, XV Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (2006, 2007,2009гг.), XI, XII, XIII, XIV ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН ( 2007, 2008, 2009, 2010гг.), а также на 4-й Всероссийской конференция по профилактической кардиологии «Жизнесохраняющие технологии в профилактике и лечении сердечнососудистых заболеваний (г. Тюмень, 2006г.), 56 международном конгрессе (Венеция, 2007г.) и V конференции молодых учёных России с международным участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (ММА, 2008). По теме работы опубликовано 15 печатных работ, из них 3 статьи.
Объём и структура диссертации: Материалы диссертации изложены на 205 страницах машинописного текста, проиллюстрированы 42 таблицами, 27 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций. Библиографический список насчитывает 17 отечественных и 208 иностранных источников.
Содержание работы
Клиническая характеристика больных и методы исследования
Материалом исследования послужили результаты хирургического лечения приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого возраста. В исследование было включено 192 пациента пожилого возраста (> 65 лет), находившихся на лечении в отделениях кардиологии приобретенных пороков сердца (ППС), реконструктивной хирургии ППС, неотложной хирургии ППС НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (директор — академик РАМН Л.А. Бокерия) за период 2001 года по 2005 год (по материалам базы данных компьютеризированной истории болезни). В исследование также вошли пациенты с сопутствующей ИБС. Средний возраст исследуемой группы пациентов составил 67,4 лет ± 2,6 (от 65 до 77 лет). По половому признаку пациенты были распределены следующим образом: мужчин - 95 (49,5%), женщин - 97 (50,5%). Все пациенты были отнесены к IV и IIIФК по >ГША (67,7% и 32,3% соответственно).
В этиологии приобретенных пороков сердца преобладал ревматизм - 106 (55,2%). ВПС (двустворчатый АК) был причиной порока у 23 (16,1%) пациентов, атеросклеротическое поражение клапанов - у 31 (16,1%), ИЭ - у 24 (12,5%). Первичный ИЭ диагностирован у 14 пациентов, вторичный - у 10 (у 3 пациентов на фоне ВПС, двуств. АК, у 2 - миксоматоза МК, у 3 - ревматизма).
Сопутствующая патология наиболее часто была представлена артериальной гипертензией (60,4%), заболеваниями почек (42,2%), хроническими обструктивными заболеваниями лёгких (20,3%),
язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки (14,1%), дисциркуляторной энцефалопатией (13%), сахарным диабетом 2 типа (10,9%). Большинство пациентов имело длительный анамнез сопутствующих заболеваний. Наличие какого-либо сопутствующего заболевания выявлено у 182 (94,8%) пациентов, одновременно 2 и более - у 135 (70,3%), 3 и более - у 76 (40%) пациентов. Необходимо также отметить достаточно высокую частоту выявления мультифокального атеросклероза (МФА - п37) - 19,3%, а в группе пациентов, имеющих сопутствующую ИБС (п99) - до 37,4%. Наличие инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе отмечали 11 (5,7%) человек. Сведения о перенесенном ОНМК в анамнезе были получены у 10 (5,2%) пациентов.
При анализе данных ЭКГ было установлено, что у большинства (57,3%) пациентов исследуемой группы зарегистрирован синусовый ритм, у 94 (49%) пациентов отмечена мерцательная аритмия: у 78 (40,6%) пациентов - постоянная форма ФП, у 17 (8,9%) - пароксизмы ФП/ТП. У большинства (60,1%) больных были выявлены четкие признаки гипертрофии/перегрузки левых отделов сердца. Признаки коронарной недостаточности были отмечены у 38 (19,8%) пациентов.
При рентгенологическом исследовании у всех пациентов выявлены изменения в малом круге кровообращения в виде усиления лёгочного рисунка за счёт венозного застоя. Признаки венозного застоя были выявлены у 100% пациентов, пневмосклероза - у 32 (16,7%), а рентгенологические признаки артериальной ЛГ отмечены у 10% пациентов. Гидроторакс как проявление выраженной сердечной недостаточности был выявлен у 4 (2,1%) пациентов. Кардио-торакальный индекс, в среднем, составил 57,2 ± 5,9% (пределы
колебаний от 44 % до 71%). Кардиомегалия (КТИ > 50%) отмечена у 158 (82,3 %) пациентов.
При ЭхоКГ исследовании показателей гемодинамики ЛЖ были оценены конечные размеры ЛЖ (КСР, КДР), конечные объемы ЛЖ (КДО, КСО) и фракция выброса ЛЖ. У большинства (85,4%) пациентов фракция выброса ЛЖ до операции составила > 45%. У 28 (14,6%) пациентов ФВ ЛЖ была < 45%: ФВ 35-45% - у 23 (12,0%), ФВ<35% - у 5 (2,6%). Кальциноз МК I степени выявлен у 10 (5,2%) пациентов, II степени - у 2 (1,0%), III степени - у 1 (0,5%); кальциноз АК I степени выявлен у 3 (1,6%) пациентов, II степени - у 10 (5,2%), III степени - 22 (11,5%). Фиброзное кольцо АК менее 21 мм было выявлено у 57 (29,7%) пациентов (из них 49 (86%) женщин). Расчётное давление в полости правого желудочка (ПЖ) более 60 мм рт.ст. было отмечено у 62 (32,3%) пациентов.
Всем пациентам, поступившим в клинику, была выполнена коронарография (КГ). При наличии показаний КГ дополняли ангиографией восходящего отдела аорты в левой косой проекции (LAO 45°), внутренней грудной артерии (ВГА) и почечных артерий. При анализе полученных данных отсутствие изменений в КА было отмечено у 93 (48,4%) пациентов, гемодинамически незначимые стенозы КА были у 30 (15,6%) больных. Следует отметить, что при анализе учитывали гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий более 65% (п69 - 35,9%). Одно- и двухсосудистое поражение КА было диагностировано у 53 (27,6%) пациентов, поражение 3-х коронарных артерий и более было выявлено у 16 (8,3%) больных. При наличии показаний дополнительно была выполнена ангиография почечных артерий. Гемодинамически значимые стенозы почечных артерий были выявлены у 12 (6,3%) пациентов.
Непосредственные результаты хирургического лечения приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого возраста
За период с января 2001 по 2005 гг. по поводу ППС было прооперировано 192 пациента пожилого возраста. 69 (35,9%) больных имели гемодинамически значимые поражения КА. Из них 65 (33,9%) пациентам была выполнена хирургическая коррекция клапанной патологии в сочетании с реваскуляризацией миокарда: у 57 (29,7%) пациентов протезирование/ пластика клапанов сердца было дополнено шунтированием гемодинамически значимых стенозов КА, в 8 (4,2%) случаях первым этапом выполнена ТЛБАП и стентирование КА. В остальных 4 (2,1%) случаях была произведена только коррекция клапанной патологии, так как риск сочетанного оперативного вмешательства значительно превышал вероятность благоприятного исхода.
129 (67,2%) пациентам выполнена только хирургическая коррекция клапанной патологии, включая 4-х пациентов с сопутствующей ИБС, которым, учитывая исходную тяжесть состояния, реваскуляризация миокарда не была выполнена. Изолированное протезирование АК было выполнено 47 (24,5%) больным, МК - 18 (9,4%), ТК - 2 (1,0%), многоклапанная коррекция - 68 (35,4%) пациентам, сочетанное вмешательство было выполнено в 57(29,7%) случаях.
Необходимо отметить, что хирургическое вмешательство было повторным у 31 (16%) больного: 23 (12%) пациента реоперировано по поводу ранее выполненной закрытой митральной комиссуротомии (ЗМК), 6 (3%) - после протезирования митрального клапана, 2 (1%) -после протезирования аортального клапана. Причинами повторных вмешательств после протезирования митрального и аортального
клапанов были: тромбоз протеза МК - 3, парапротезная фистула (МК/АК) - 2 (1/1), поздний протезный эндокардит AK - 1, вновь сформировавшиеся пороки (недостаточность ТК после ранее выполненного протезирования МК) -2.
57 пациентам было выполнено сочетанное вмешательство: коррекция клапанной патологии в сочетании с реваскуляризацией миокарда. В большинстве (49%) случаев было выполнено одноклапанное протезирование с наложением 1-2 шунтов.
В большинстве случаев в митральную и аортальную позиции был имплантирован отечественный дисковый механический протез МИКС (15,1% и 16,8% соответственно); в 73 (31,5%) случаях были имплантированы отечественные и импортные двустворчатые протезы: МЕДИНЖ - 48 (20,7%), St. Jude Medical - 16 (6,9%), Carbomedics - 9 (3,9%). Биологические протезы были имплантированы в 79 (34,1%) случаях. В 45 (19,4%) из них был имплантирован протез БИОЛАБ.
Из 192 оперированных больных у 94 (56%) пациентов отмечено гладкое течение послеоперационного периода, у 98 (44%) больных были диагностированы осложнения на госпитальном этапе. Для анализа послеоперационных осложнений эти пациенты были разделены на 2 группы. К первой группе были отнесены выжившие пациенты (п=64), ко второй - больные с летальным исходом (п=34). Ведущее место в структуре ранних послеоперационных осложнений занимают СН и нарушения ритма сердца. ОСЫ в ближайшем послеоперационном периоде, потребовавшая пролонгированной инотропной поддержки гемодинамики, была отмечена у 10 (5,2%) пациентов I группы и у 28 (14,6%) пациентов II группы. Нарушения ритма и проводимости были отмечены в 54 (28,1%) случаях. У 32 (16,7%) пациентов (у 30 больных I группы и у 2 - II группы) в раннем
послеоперационном периоде были отмечены пароксизмы ФП, ТП. У 26 (13,5%) больных пароксизмы МА были купированы медикаментозно. Электроимпульсная терапия для восстановления ■ синусового ритма была проведена 5 (2,6%) больным, а 1 (0,5%) пациенту был имплантирован постоянный ЭКС. СССУ наблюдался у 6 (3,1% - 4/2) больных: 4 пациентам I группы был имплантирован постоянный ЭКС, а 2 пациентам II группы стимуляция была проведена с использованием временного ЭКС. ЖТ/ФЖ была отмечена у 14 (7,3%) больных (пациенты II группы). ДН, обусловленная пневмонией, была диагностирована у 32 (16,7%) больных (14 пациентов I группы, 18 - II группы), явлениями трахеобронхита - у 8 (4,2% - 3/5), респираторным дисстресс-синдромом - у 6 (3,1% - 2/4). В связи с длительной ИВ Л трахеостома была наложена 6 (6,1% - 2/4) больным. СПОН был диагностирован у 23 (12% - 3/20) пациентов, почечная недостаточность
- у 21 (10,9% - 3/18) пациентов, печёночная недостаточность - у 6 (3,1% - 1/5) пациентов. Неврологические нарушения, обусловленные постгипоксической энцефалопатией, были диагностированы у 16 (8,3%
- 12/4) пациентов, дисциркуляторной энцефалопатией - у 10 (5,2% -4/6) пациентов. Отёк головного мозга был выявлен у 9 (4,7% - 5/4) больных. ОНМК, сопровождающееся явлениями левосторонней гемиплегии, диагностировано в 1 (0,5%) случае (I группа). Явления гемоперикарда были отмечены в 8 (4,2% - 5/3) случаях. Кровотечение в плевральную полость было выявлено у 5 (2,6% - 2/3) пациентов. Кровотечение, потребовавшее реторакотомии, было диагностировано у 7 (7,1% - 3/4) пациентов: у 3 (2/1) больных гемоперикард, у 4 (1/3) -гемоторакс. ДВС-синдром был диагностирован у 5 (5,1%) пациентов (1/4), желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) - также у 5 (5,1%)
больных (1/4), бронхолёгочное кровотечение - у 3 (3%) пациентов II группы.
Статистически значимое влияние на развитие послеоперационных осложнений оказывали следующие предоперационные факторы: мультифокальный атеросклероз (ОР 2,27, 95% ДИ 1,19-4,32), ВРГ (ОР 4,80, 95% ДИ 1,08-21,30), 3 и более сопутствующих заболевания (ОР 2,08, 95% ДИ 1,11-3,87), кальциноз АК III степени (2,56, 95% ДИ 1,05-6,26). Из интраоперационных факторов в возникновении послеоперационных осложнений статистически значимую роль играли: длительность ИК более 180 минут (ОР 1,53, 95% ДИ 1,02-2,32), сочетанные операции (ОР 2,20, 95% ДИ 1,34-3,61), 2 и более наложенных шунта при коронарном шунтировании (ОР 4,80, 95% ДИ 1,92-12,01).
Общая госпитальная летальность после хирургической коррекции ППС у пациентов пожилого возраста составила 17,7% (34 пациента). Госпитальная летальность в группе пациентов после изолированного протезирования АК составила 14,9%, МК - 11,1%, протезирования/пластики 2-х клапанов - 20%, 3-х клапанов - 10,5%, в группе пациентов с сочетанной патологией - в среднем 22,8%. Среди причин госпитальной летальности преобладала полиорганная недостаточность - 10,4% (у 20 пациентов), у 6 (3,1%) больных было отмечено развитие сердечно-легочной недостаточности, у 6 пациентов (3,1%) имела место острая сердечная недостаточность, причиной смерти ещё 2 (1,1%) больных стали нарушения ритма сердца (фибрилляция желудочков).
Статистически значимыми ФР госпитальной летальности оказались: IV функциональный класс по NYHA (ОШ 2,56, 95% ДИ 1,01-6,56), инфаркт миокарда в анамнезе (ОШ 6,64,95% ДИ 1,68-26,21),
КТИ более 60 (ОШ 5,96,95% ДИ 2,16-16,47), ХОБЛ (ОШ 3,20, 95% ДИ 1,07-9,43), 4 и более сопутствующих заболевания (ОШ 6,56, 95% ДИ 1,87-22,96), кальциноз МК (ОШ 5,88, 95% ДИ 2,67-12,97), кальциноз АК (ОШ 3,20, 95% ДИ 1,39-7,35)
При анализе функционального состояния пациентов после хирургического лечения было отмечено его улучшение. На момент выписки из клиники (как правило, на 14-20 сутки) больные перешли из IV ФК (102 чел. - 64,6%) и III ФК (56 чел. - 35,4%) в III ФК и во II ФК NYHA (87 чел. - 55% и 71 чел. - 45% соответственно).
Отдаленные результаты хирургического печения приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого возраста Из клиники после хирургического лечёния приобретенных пороков сердца были выписаны 158 (82,3%) пациентов пожилого возраста. В отдаленные сроки после операции была прослежена судьба 129 пациентов, выписанных из клиники, таким образом, полнота наблюдения - 81,6 %. Период наблюдения составил от 6 месяцев до 5 лет. Из 129 пациентов в отдаленные сроки умерло 13 (10%). В таблице № 1 приведены основные осложнения, приведшие к летальному
исходу в отдаленном периоде. Таблица № 1.
Причина смерти п % Срок п/о (г.)
ОИМ 3 2.3. 10 мес., 2 года, 2,5года
Злокачественные новообр-я 3 2,3 • 3 года (2), 4 года
ОНМК 2 1,6 1,5 года, 2 года
СН 2 1,6 7 мес.,1,5 года
Причина смерти неизвестна 2 1,6 1 год, 2,5 года
Острый лейкоз 1 0,8 2 года
Всего 13 10
Таким образом, кумулятивная выживаемость за 5 лет, включая госпитальную летальность, составила 75,4%: через 1 год - 80,9%, через 2 года - 78,1%, а к 5 годам - 75,4%.
Основными осложнениями в отдаленные сроки после операции были: АГ, НРС (ФП), ОНМК, СН, ОИМ, поздний протезный эндокардит, паравальвулярная фистула. АГ была диагностирована у 72 (55,8%). НРС были отмечены у 46 (35,7%) пациентов: постоянная форма ФП - у 31 (24,0%), пароксизмальная форма ФП - у 15 (11,6%). Развитие ОНМК было отмечено у 14 (10,9%) пациентов, явления СН были выявлены у 9 (6,8%), больных а ОИМ перенесли 8 (6,2%) пациентов. >
Одним из наиболее частых осложнений, отмеченных в отдаленные (до 5 лет) сроки после операции, была тромбоэмболия (ТЭ) в сосуды головного мозга у 8 (6,2%) пациентов. У 6 (4,7%) пациентов развитие ОНМК было отмечено на фоне гипертонического криза. В большинстве случаев эпизоды ОНМК и 1 случай тромбоза митрального протеза были связаны с нарушением режима приема антикоагулянтов непрямого действия и отсутствием регулярного контроля MHO и ПТИ после выписки из клиники. Таким образом, актуарная свобода от тромбоэмболических осложнений в сроки до 5 лет после операции составила 93,7%. У 6 пациентов развитие ИМ, по-видимому, было обусловлено прогрессированием коронарного атеросклероза, а ещё у 2 пациентов - дисфункцией шунтов в отдаленные сроки после операции. Из клапанзависимых осложнений, диагностированных в отдаленном периоде, также следует отметить развитие позднего протезного эндокардита у 2 (1,6%) пациентов, потребовавшее повторного оперативного вмешательства в обоих случаях. Дисфункция митрального протеза была выявлена при обследовании через 6 мес. после операции ещё у 1 (0,8%) пациента. Необходимо отметить, что желудочно-кишечное кровотечение, также связанное с нарушением
режима приема антикоагулянтов, было диагностировано у 2 (1,6%) пациента.
В отдаленные сроки после операции 4 (3,1%) больных были оперированы повторно. Актуарная свобода от повторных вмешательств через 1 год составила 98,4%, через 2 года- 97,6%, через 5 лет - 96,9%.
Анализ функционального статуса больных пожилого возраста показал, что в отдаленном периоде большинство 80 (62,0%) пациентов находятся во II ФК, в III и IV ФК NYHA - 28 (21,7%) и 12 (9,3%) пациентов соответственно, в I ФК - 9 (7,0%). По результатам теста 6-минутной ходьбы расстояние, пройденное пациентами увеличилось с 202±103 м до 383±113 м (р<0,05).
При оценке результатов опросника DASI (The Duke Activity Status Index - индекс активности - краткий опросник функциональных возможностей больного) определяется суммарный вес позитивных ответов (0-58,2 балла) по 12 пунктам, характеризующим основные аспекты ежедневной деятельности (уход за собой, активное передвижение, работа по дому, половая функция и развлечения). Максимальные его значения соответствуют лучшему физическому состоянию. В результате анкетирования набрана сумма баллов 26.9±11.2 (до операции 14,9±7,1).
В настоящее время наиболее приемлемой и распространённой методикой изучения качества жизни (КЖ) больных с ХСН считается Миннесотский опросник КЖ больных с ХСН (Minnesota Living with Heart Failure Questionnare - MLHFQ - «Жизнь с сердечной недостаточностью»). Опросник заполняется самим пациентом и отражает его КЖ в течение последнего месяца. В отличие от представленных выше методик Миннесотский опросник отражает степень ограничивающего влияния СН не только на те стороны жизни,
которые в большей степени зависят от физических возможностей больного, но и на другие показатели КЖ (социально-экономические аспекты, общественные связи пациента, эмоциональное восприятие жизни и т.д.). В итоге ответов на 21 вопрос опросника (каждый из которых оценивается от 0 до 5 баллов) может быть набрана сумма баллов от 0 - абсолютно лучшее КЖ до 105 баллов - катастрофически низкое КЖ. В результате анкетирования набрана сумма баллов 34,2 ± 2,6 (до операции - 64,7 ± 3,1).
«Ноттингемский профиль здоровья» («Nottingham Health Profile») представляет собой стандартизованный, требующий самостоятельного заполнения пациентом, опросник, состоящий из 2 частей. Первая часть включает 38 положений, описывающих уровень физического, социального или эмоционального страдания, которые разделены на семь разделов: энергичность (3 утверждения), болевые ощущения (8), эмоциональные реакции (9), сон (5), социальная изоляция (5) и физическая активность (8), одышка (8). При заполнении первой части профиля пациенты отмечают какая из проблем их беспокоит, отвечая «да» или «нет». Результаты вычисляются для каждого из семи разделов суммированием числа позитивных (да) ответов, соответствующих баллам от 0 до 100: чем больше результат, тем значительнее снижение КЖ. Во второй части оценивается степень влияния состояния здоровья на основные виды повседневной активности: трудовую деятельность, ведение домашнего хозяйства, общественную жизнь, домашнюю жизнь, половую жизнь, возможность заниматься любимым увлечением, возможность иметь полноценный отдых. Результат представляется в виде баллов (1-7) по каждому из разделов.
Данные анкетирования пациентов по опроснику «Ноттингемский
профиль здоровья» в отдаленные сроки после операции. Таблица №2.
I часть
Энергичность 26,9 ± 24,6
Болевые ощущения 11,7 ± 21,2
Эмоциональные реакции 11,5 ± 15,6
Сон 10,4 ± 15,0
Социальная изоляция 29,1 ±26,7
Физическая активность 13,9 ± 13,4
Одышка 14,3 ±17,7
II часть
Работа 2,3 ±2,2
Домашнее хозяйство 3,2 ± 1,9
Общественная жизнь 2,4 ± 1,9
Домашняя жизнь 2,3 ±1,7
Половая жизнь 3,5 ± 2,4
Любимое увлечение 3,0 ±2,0
Отдых 2,9 ±2,1
SF-36 (Medical Outcomes Study 36 - Item Short Form Health
Survey) - сокращенная 36-пунктная форма опросника для изучения исхода заболевания. Результаты опросника iSF-36 представляются в виде баллов (от 0 до 100) по каждой из 8 шкал, отображающих следующие категории жизни: физическое функционирование (Physical functioning - PF), ролевые ограничения вследствие физических проблем (Role physical - RP), физические боли (Bodily pain - BP), общее состояние здоровья (General health - GH), энергичность/жизнеспособность (Vitality - V), социальное функционирование (Social functioning — SF), ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем (Role emotional - RE), психическое здоровье (Mental health - МН). Более высокий показатель соответствует более высокому уровню КЖ.
Данные анкетирования пациентов по опроснику БР-Зб в отдаленные сроки после операции. Таблица №3.
Опросник БР-36
Физическое функционирование (РР) 56,4 ± 27,0
Ролевое функционирование (Я!7) 33,13 ±41,4
Интенсивность боли (ВР) 60,75 ± 30,8
Общее состояния здоровья (вН) 48,2 ± 16,7
Жизнеспособность (V) 54,25 ± 20,9
Социальное функционирование (ЗР) 68,4 ±25,5
Эмоциональное состояние (ЯР) 41,7 ±42,5
Психическое здоровье (МН) 60,2 ± 19,3
Таким образом, полученные в результате анкетирования (БР-Зб, КНР, БАБУ, МЬНР<3) данные свидетельствуют об улучшении качества жизни пациентов пожилого возраста в отдалённые сроки (до 5 лет) после хирургического лечения клапанной патологии. Следует отметить, что показатели КЖ исследуемой группы пациентов сопоставимы с популяционными возрастными нормативными показателями.
Выводы
1. Хирургическое лечение ППС у пациентов пожилого возраста приводит к улучшению как клинико-функционального статуса, так и гемодинамических показателей в отдаленные (до 5 лет) сроки наблюдения, что свидетельствует об эффективности хирургической коррекции порока. Актуарная выживаемость за 5 лет составила 75,4%.
2. При анализе анамнеза исследуемой группы пожилых пациентов отмечены следующие особенности: длительное течение основного заболевания, наличие сопутствующей патологии (2 и более заболевания у 70,3%), выраженный атеросклероз (МФА - 19,3%, ИБС -51,6%, ВРГ - 6,3%, кальциноз аортального и митрального клапанов -18,3% и 6,7% соответственно), необходимость выполнения хирургической коррекции клапанной патологии в сочетании с
реваскуляризацией миокарда (33,9%), повторное кардиохирургическое вмешательство (16,0%).
3. Пожилой возраст пациента не является противопоказанием для хирургического лечения ППС. Кардиохирургические вмешательства могут выполняться пациентам пожилого возраста с приемлемым уровнем госпитальной летальности (17,7%) и длительным сроком жизни после операции.
4. Анализ данных методик, использованных для оценки качества жизни пациентов в отдаленном периоде наблюдения (опросники ББ-Зб, N11?, ОАБ1 и Миннесотский опросник при ХСН), свидетельствует об улучшении качества жизни у большинства пожилых пациентов, прооперированных по поводу ППС в отдаленные (до 5 лет) сроки наблюдения.
5. Статистически значимыми ФР госпитальной летальности были: IV функциональный класс по ИУНА (ОШ 2,56), КТИ более 60% (ОШ 5,96), ХОБЛ (ОШ 3,20), 4 и более сопутствующих заболевания (ОШ 6,56), инфаркт миокарда в анамнезе (ОШ 6,64), кальциноз МК(ОШ 5,88), кальциноз АК (ОШ 3,20).
6. Статистически значимое влияние на развитие послеоперационных осложнений оказали следующие предоперационные факторы: наличие мультифокального атеросклероза (ОР 2,27), ВРГ (ОР 4,80), наличие 3 и более сопутствующих заболеваний (ОР 2,08), кальциноз АК III степени (ОР 2,56). Из интраоперационных факторов в возникновении послеоперационных осложнений статистически значимую роль играли: длительность ИК более 180 минут (ОР 1,53), сочетанные операции (ОР 2,20), 2 и более наложенных шунта при коронарном шунтировании (ОР 4,80).
7. Основными осложнениями, влияющими на результат операции в отдаленном периоде и приводящими к инвалидизации и ухудшению качества жизни пожилых больных, являются тромбоэмболические
осложнения, НРС. (фибрилляция предсердий), артериальная гипертензия, прогрессирующая ишемическая болезнь сердца.
Практические рекомендации
1. Для оценки эффективности хирургического лечения ППС у пациентов пожилого возраста необходимо комплексное изучение результатов операции как в общеклиническом плане (клинические, гемодинамические показатели), так и в аспекте оценки качества жизни пожилых пациентов.
2. Необходимо комбинированное использование взаимодополняющих методик по оценке качества жизни (SF-36, NHP, DASI и Миннесотский опросник при ХСН).
3. Пожилой возраст пациента без учёта факторов риска не должен служить препятствием для оказания кардиохирургической помощи.
4. Снижение уровня госпитальной летальности и развития послеоперационных осложнений возможно при своевременной диагностике заболевания, тщательном и всестороннем обследовании пациентов (с учетом возможной сопутствующей патологии), а также адекватной оценке значимых факторов риска при подготовке пациентов к оперативному вмешательству и их коррекция.
5. При выполнении кардиохирургического вмешательства у пациентов старших возрастных групп следует стремиться к уменьшению длительности операции.
6. После хирургической коррекции ППС пожилые больные нуждаются в динамическом наблюдении кардиолога, адекватном подборе схемы антикоагулянтной терапии с регулярным контролем MHO, ПТИ и проведении адекватной терапии сопутствующей патологии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Бокерия, JI.A., Наш опыт операций на сердце с искусственным кровообращением у пациентов пожилого возраста. / JI.A. Бокерия, Г.И. Цукерман, А.И. Малашенков и др.// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы двенадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -2006. - Том 7 - №5. - С.36.
2. Бокерия, JI.A., Реваскуляризация миокарда методом коронарной ангиопластики и стентирования в лечении ИБС у пациентов пожилого возраста. / J1.A. Бокерия, Т.Г. Никитина, Б.Г. Алекян и др.// Материалы четвёртой Всероссийской конференции по профилактической кардиологии «Жизнссохраняющие технологии в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний. - Тюмень. - 8-10 ноября 2006.
3. Malashenkov, A., Early results of surgical treatment of valvular disease and cardiac tumors in elderly patients. / A.Malashenkov, I.Skopin, R.Muratov at al.// The European Society for Cardio-Vascular Surgery. 56th ESCVS INTERNATIONAL CONGRESS. - Venice. - 2007. - C.l 18.
4. Бокерия, JI.A., Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца и опухолей сердца у пациентов пожилого возраста. / JI.A. Бокерия, А.И. Малашенков, И.И. Скопин и др. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы одиннадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева А.Н. РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных. - 2007. - Том8. - №3. -С.25.
5. Бокерия, JI.A., Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца у пожилых пациентов со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ. / Л.А. Бокерия, А.И. Малашенков, И.И. Скопин и др.// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые
заболевания». Материалы тринадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2007. - Том 8. - №6. - С.35.
6. Масалина, O.E., Клинико-функциональный статус и качество жизни пациентов пожилого возраста после хирургического лечения приобретенных пороков сердца (обзор литературы). / O.E. Масалина // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2008. - Том 9. -№5. - С.57-63.
7. Масалина, O.E., Отдалённые результаты хирургического лечения приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого возраста. / O.E. Масалина // Бюллетень ММА им. И.М. Сеченова. Материалы пятой конференции молодых учёных России с международным участием: «Фундаментальтные науки и прогресс клинической медицины»,- 2008. - №6. - С.275-276.
8. Масалина, O.E., Качество жизни пациентов пожилого возраста после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца / O.E. Масалина, Т.Г. Никитина, И.И. Скопин и др.// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы двенадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных. - 2008. - Том9. - №3. - С.174.
9. Алекян, Б.Г., Изменения коронарного русла у пожилых больных с ППС, поступающих в кардиохирургическую клинику для оперативного лечения. / Б.Г. Алекян, Т.Г. Никитина, И.И. Скопин и др.// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы двенадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных. - 2008. - Том 9. - № 3 -С.31.
10.Масалина, O.E., Коррекция клапанной патологии и реваскуляризация миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях
искусственного кровообращения. / O.E. Масалина, Т.Г. Никитина, И.И. Скопин и др.// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы тринадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных. - 2009. - Том 10. - №3. - С.25.
11.Масалина, O.E., Динамика гемодинамических показателей после хирургической коррекции клапанной патологии сердца у пациентов пожилого возраста. / O.E. Масалина, Т.Г. Никитина, М.Ю. Мироненко и др.// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». Материалы пятнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2009. - Том 10. - №6. - С. 25.
12.Масалина, O.E., Сравнительный анализ качества жизни пациентов двух возрастных групп после хирургической коррекции аортального стеноза. / O.E. Масалина, Т.Г. Никитина, И.И. Скопин и др.// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы пятнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2009. - Том 10. - №6. - С. 44.
13.Масалина, O.E., Анализ факторов риска кардиохирургических вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста (обзор литературы). / O.E. Масалина // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».- 2009. - ТомЮ. - №6. -С.29-38.
14.Масалина, O.E., Отдаленные результаты и качество жизни пациентов пожилого возраста после хирургического лечения приобретенных пороков сердца (оригинальная статья). / O.E. Масалина, Т.Г. Никитина, Л.А. Бокерия // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».- 2010. - №2. - С.15-22.
Формат 60x90/16. Заказ 983. Тираж 100 экз.
Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.
Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15, тел. 774-26-96
Оглавление диссертации Масалина, Ольга Евгеньевна :: 2011 :: Москва
Список сокращений.
Введение.
Актуальность проблемы.
Цель и задачи исследования.
Практическая и научная значимость.
Основные положения, выносимые на защиту.
Глава I. Обзор литературы.
1.1. Эпидемиология заболеваний сердечно-сосудистой системы и приобретенных пороков сердца среди лиц пожилого и старческого возраста.
1.2. Клинико-функциональный статус пациентов пожилого и старческого возраста.
1.3. Особенности хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста.
1.4. Результаты хирургического лечения ППС у пожилых.
1.5. Ранние и поздние послеоперационные осложнения.
1.6. Факторы риска хирургического лечения ППС у пациентов пожилого возраста.
1.7. Особенности выбора типа протеза в кардиохирургии пациентов пожилого возраста.
1.8. Понятие «качество жизни» в медицине и в кардиологии.
1.8.1. Характеристики используемых в настоящее время методик оценки качества жизни.
1.8.2. Ноттингемский профиль здоровья (МНР).
1.8.3. Опросник ББ-З 6.
1.8.4. Миннесотский опросник качества жизни.
1.8.5. Индекс активности БА81.
1.8.6. Качество жизни больных до и после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца.
Глава II. Клиническая характеристика больных и методы исследования.
2.1. Клиническая характеристика пациентов.
2.1.1. Этиология приобретенных пороков сердца.
2.1.2. Анамнез.
2.2. Методы и результаты исследования пациентов.
2.2.1. Электрокардиографическое исследование.
2.2.2. Рентгенологическое исследование.
2.2.3. Эхокардиографическое исследование.
2.2.4. Ангиографическое исследование.
2.2.5. Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование брахиоцефальных, периферических артерий.
2.2.6. Методики оценки качества жизни пациентов.
2.3. Исследование факторов риска.
2.4. Методы статистической обработки результатов.
Глава III. Непосредственные результаты хирургического лечения приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого возраста.
3.1. Общая характеристика оперативных вмешательств.
3.1.1. Виды выполненных оперативных вмешательств.
3.1.2. Методика проведения оперативных вмешательств.
3.2. Непосредственные результаты оперативного вмешательства.
3.3. Обсуждение непосредственных результатов хирургического лечения приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого возраста.
3.3.1. Госпитальная летальность.
3.3.2. Послеоперационные осложнения и длительность пребывания в стационаре.
3.3.3. Эффективность оперативного вмешательства.
Глава IV. Отдаленные результаты хирургического лечения приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого возраста.
4.1. Общая характеристика отдаленных результатов.
4.1.1. Выживаемость и осложнения в отдаленные сроки наблюдения.
4.1.2. Инструментальные методы исследования в отдаленные сроки после операции.
4.1.2.1. Электрокардиография.
4.1.2.2. Рентгенография.
4.1.2.3. Эхокардиография.
4.1.3. Оценка функционального состояния и качества жизни у пациентов пожилого возраста после хиругического лечения приобретенных пороков сердца.
4.2. Обсуждение отдаленных результатов хирургического лечения приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого возраста.
4.2.1. Летальность и выживаемость.
4.2.2. Реоперации.
4.2.3. Осложнения.
4.2.4. Динамика инструментальных показателей.
4.2.5. Качество жизни.
Введение диссертации по теме "Кардиология", Масалина, Ольга Евгеньевна, автореферат
Актуальность проблемы
Очевидной реальностью последних десятилетий стало значительное увеличения количества пожилых больных в экономически развитых странах. Существенное сокращение рождаемости и, в меньшей степени, сокращение смертности во всех возрастных группах внесли свой вклад в процесс прогрессирующего старения населения западных стран [135, 183]. В связи с чем возрос и интерес к состоянию здоровья и качеству жизни этой возрастной категории пациентов.
Особое внимание уделяется проблеме сердечно-сосудистой патологии, являющейся у пациентов пожилого и старческого возраста главной причиной смерти, уменьшения функциональных способностей и ухудшения качества жизни.
Сложность лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы у пожилых пациентов обусловлена несколькими факторами: более частыми осложнениями, особенно нарушениями ритма, сердечной недостаточностью; полиморбидностью за счет сочетания с сахарным диабетом II типа, дисциркуляторной энцефалопатией, бронхообструктивным синдромом и т.д. По сравнению с более молодыми пациентами, у пожилых пациентов большее количество послеоперационных осложнений и более длительный срок пребывания в стационаре.
Постоянное усовершенствование хирургических технологий, методов анестезии, искусственного кровообращения и средств защиты миокарда наряду с демографической тенденцией к старению населения, привели к росту количества кардиохирургических операций у пациентов пожилого возраста. Несмотря на повышенный риск летальных исходов у пожилых пациентов вследствие сопутствующих заболеваний, тщательно отобранные пациенты могут все же жить полноценной жизнью после восстановления от операции на сердце. Однако, так как долгосрочные последствия операций по 9 протезированию клапана сердца не ограничены лишь уровнем выживаемости и заболеваемости, врачи часто воздерживаются рекомендовать хирургическое вмешательство, основываясь лишь на показателях летальности [206]. Кроме того, операции по протезированию клапанов и реваскуляризаци миокарда у пожилых пациентов до сих пор требуют более высокого технического обеспечения, чем у категории пациентов более молодого возраста [62, 87, 123]. В последнее же десятилетие увеличивается число специалистов, считающих хирургическое лечение приоритетным, т.к. благодаря оперативному вмешательству удается достичь улучшения прогноза и качества жизни пожилых больных. Всё большее число исследований свидетельствует, что пожилой возраст пациентов (65 лет и старше) не является противопоказанием к выполнению оперативного вмешательства на сердце. Современный уровень развития кардихирургии, анестезиологического и реанимационного пособия позволяют рекомендовать коррекцию клапанной патологии и/или реваскуляризацию миокарда пациентам пожилого возраста. Хотя летальность после операций на сердце среди пожилых пациентов выше, чем у молодых, более тщательный подход к отбору кандидатов на операцию, выявление и коррекция сопутствующей патологии у данной возрастной группы позволяет значительно снизить риск летального исхода и частоту развития послеоперационных осложнений. Во многих недавних исследованиях сообщается о «приемлемом» уровне операционного риска (больничная летальность от 11% до 16%) и длительном послеоперационном сроке жизни (5 лет у более чем 70%) у пожилых пациентов, перенесших операцию на сердце [87, 121, 123].
При выработке стратегий хирургического вмешательства вызывает интерес использование показателей состояния здоровья. Эффективность того или иного метода лечения оценивается с помощью таких критериев, как: оценка объективных данных состояния пациента, частота летальных исходов, послеоперационных осложнений, повторных вмешательств и т.д. Однако помимо этих критериев выживаемости и продолжительности жизни необходима оценка факторов, определяющих функциональное состояние пациента [83, 97, 170]. Эти факторы оцениваются качеством жизни, которое в настоящее время становится самостоятельным критерием оценки эффективности того или иного метода лечения, дополняющим результаты клинических и лабораторно-инструментальных данных. Оценить количественно субъективные представления больного о качестве своей жизни позволяет использование специальных методик - анкет-опросников, что в совокупности даёт более объективную информацию.
Хотя в публикациях приводятся документально подтвержденные результаты операций на сердце у лиц пожилого и старческого возраста, все еще имеется нехватка данных по качеству жизни в этой группе пациентов. Относительно небольшая информация о перемене в качестве жизни после операций протезирования клапанов сердца затрудняет принятие решений, как врачами, так и пациентами.
Таким образом, улучшение качества жизни считается одной из главных целей операций по протезированию клапана сердца [39]. Пациенты, в свою очередь, при выборе лечения имеют возможность оценить данные об изменении качества жизни после таких операций. Особенно важной представляется оценка качества жизни у пожилых пациентов, имеющих более высокий уровень сопутствующих заболеваний, операционного стресса и послеоперационных осложнений - факторов, которые могут сдерживать улучшение качества жизни [83, 97, 170].
Цель и задачи исследования:
Целью исследования является оценка клинико-функционального статуса и качества жизни пациентов пожилого возраста после хирургического лечения приобретенных пороков сердца.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить клинико-функциональный статус пациентов пожилого возраста после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца.
2. Оценить качество жизни пациентов пожилого возраста в отдалённые сроки после проведения оперативного вмешательства.
3. На основании проведенного исследования определить факторы, влияющие на клиническую эффективность оперативного вмешательства и качество жизни пациентов пожилого возраста после его проведения.
Практическая и научная значимость.
Впервые в рамках одного клинического исследования проведено комплексное изучение результатов оперативного лечения сердечной патологии у пожилых пациентов как в общеклиническом плане (клинический и гемодинамический эффекты), так и в аспекте функционального состояния и качества жизни. Такое комплексное исследование имеет важное практическое значение для полной оценки эффективности хирургического лечения у исследуемой категории пациентов.
Большое практическое значение имеют полученные результаты, подтверждающие эффективность хирургического лечения приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого возраста в плане улучшения клинических и гемодинамических показателей, функционального статуса, выживаемости и качества жизни пациентов этой возрастной категории в отдаленные сроки наблюдения. Произведена объективная и субъективная (качество жизни) оценка полученных результатов. На основании проведенного исследования определены факторы, влияющие на клиническую эффективность оперативного вмешательства и качество жизни пациентов пожилого возраста в отдаленные сроки после его проведения.
Полученные результаты позволяют осуществить индивидуальный подход в хирургическом лечении приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого возраста и разработать рекомендации, направленные на улучшение результатов хирургического лечения исследованных больных.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого возраста приводит к улучшению клинико-функционального состояния и гемодинамических показателей непосредственно после операции с сохранением положительной динамики в отдаленные (до 5 лет) сроки.
2. Данные использованных методик для оценки качества жизни (опросники ЗБ-Зб, КНР, БА81 и Миннесотский опросник при ХСН) свидетельствуют об улучшении качества жизни у большинства пожилых пациентов, прооперированных по поводу 1111С, в отдаленные (до 5 лет) сроки наблюдения.
3. Пожилой возраст пациента сам по себе не является противопоказанием для хирургического лечения 1111С, а также сдерживающим фактором улучшения послеоперационного качества жизни.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-функциональный статус и качество жизни пациентов пожилого возраста после хирургического лечения приобретенных пороков сердца."
Выводы
1. Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого возраста приводит к улучшению как клинико-функционального статуса, так и гемодинамических показателей в отдаленные (до 5 лет) сроки наблюдения, что свидетельствует об эффективности хирургической коррекции порока. Актуарная выживаемость за 5 лет составила 75,4%.
2. При анализе анамнеза исследуемой группы пожилых пациентов отмечены следующие особенности: длительное течение основного заболевания, наличие сопутствующей патологии (2 и более заболевания у 70,3%), выраженный атеросклероз (МФА - 19,3%, ИБС - 51,6%, ВРГ - 6,3%, кальциноз аортального и митрального клапанов - 18,3% и 6,7% соответственно), необходимость выполнения хирургической коррекции клапанной патологии в сочетании с реваскуляризацией миокарда (33,9%), повторное кардиохирургическое вмешательство (16,0%).
3. Пожилой возраст пациента не является противопоказанием для хирургического лечения приобретенных пороков сердца. Кардиохирургические вмешательства могут выполняться пациентам пожилого возраста с приемлемым уровнем госпитальной летальности (17,7%) и длительным сроком жизни после операции.
4. Анализ данных методик, использованных для оценки качества жизни пациентов в отдаленном периоде наблюдения (опросники ЗБ-Зб, КНР, БА81 и Миннесотский опросник при ХСН), свидетельствует об улучшении качества жизни у большинства пожилых пациентов, прооперированных по поводу 1111С в отдаленные (до 5 лет) сроки наблюдения.
5. Статистически значимыми ФР госпитальной летальности были: IV функциональный класс по ОТНА (ОШ 2,56), КТИ более 60% (ОШ 5,96), ХОБЛ (ОШ 3,20), 4 и более сопутствующих заболевания (ОШ 6,56), инфаркт миокарда в анамнезе (ОШ 6,64), кальциноз МК(ОШ 5,88), кальциноз АК (ОШ 3,20).
6. Статистически значимое влияние на развитие послеоперационных осложнений оказали следующие предоперационные факторы: наличие мультифокального атеросклероза (ОР 2,27), ВРГ (ОР 4,80), наличие 3 и более сопутствующих заболеваний (ОР 2,08), кальциноз АК III степени (ОР 2,56). Из интраоперационных факторов в возникновении послеоперационных осложнений статистически значимую роль играли: длительность ИК более 180 минут (ОР 1,53), сочетанные операции (ОР 2,20), 2 и более наложенных шунта при коронарном шунтировании (ОР 4,80).
7. Основными осложнениями, влияющими на результат операции в отдаленном периоде и приводящими к инвалидизации и ухудшению качества жизни пожилых больных, являются тромбоэмболические осложнения, фибрилляция предсердий, артериальная гипертензия, прогрессирующая ишемическая болезнь сердца.
Практические рекомендации
1. Для оценки эффективности хирургического лечения приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого возраста необходимо комплексное изучение результатов операции как в общеклиническом плане (клинические, гемодинамические показатели), так и в аспекте оценки качества жизни пожилых пациентов.
2. Необходимо комбинированное использование взаимодополняющих методик по оценке качества жизни (ББ-Зб, 1МНР, ОА81 и Миннесотский опросник при ХСН).
3. Пожилой возраст пациента без учёта факторов риска не должен служить препятствием к хирургическому лечению приобретенных пороков сердца.
4. Снижение уровня госпитальной летальности и развития послеоперационных осложнений возможно при своевременной диагностике заболевания, тщательном и всестороннем обследовании пациентов (с учетом возможной сопутствующей патологии), а также адекватной оценке значимых факторов риска при подготовке пациентов к оперативному вмешательству и их коррекция.
5. При выполнении кардиохирургического вмешательства у пациентов старших возрастных групп следует стремиться к уменьшению длительности операции.
6. После хирургической коррекции приобретенных пороков сердца пожилые больные нуждаются в динамическом наблюдении кардиолога, адекватном подборе схемы антикоагулянтной терапии с регулярным контролем MHO, ПТИ и проведении адекватной терапии сопутствующей патологии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Масалина, Ольга Евгеньевна
1. Бокерия Л.А., Аракелян B.C., Тутов Е.Г. и др. Понятие «Качество жизни» и методы его оценки // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2005. -№ 1.-С. 23-29.
2. Бокерия Л.А., Никонов С.Ф., Олофинская И.Е. Некоторые аспекты кардиохирургии у больных пожилого возраста: особенности, прогноз, качество жизни // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2002. - № 2. -С. 46-52.
3. Брискин Б.С., Пузин С.Н., Костюченко Л.Н. Хирургические болезни в гериатрии / Санкт-Петербург. 2005. — С. 5-84.
4. Гендлин Г.Е., Самсонова Е.В., Бухало О.В. Методики исследования качества жизни у больных с хронической недостаточностью кровообращения // Сердечная недостаточность. 2000. - Т. 1. - № 2. - С. 74-80.
5. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Бенделиани Н.Г. Современная методология оценки качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью // Москва. 2000. - С. 1-60.
6. Гурылёва М.Э., Журавлёва М.В. Критерии качества жизни в медицине и кардиологии // Русский медицинский журнал. 2006. - Т. 4. — № 10 (262).-С. 761-763.
7. Камбаров С.Ю. Хирургическое лечение пороков клапанов сердца в сочетании с ИБС // Дисс. докт. мед. Наук. — Москва. 2003.
8. Лабарткава Л.З. Качество жизни пациентов после хирургической коррекции аортального стеноза и реваскуляризации миокарда / Дисс. канд. мед. Наук. Москва. - 2006.
9. Либис P.A. Качество жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Дисс. докт. мед. наук. Москва. - 1998.
10. Либис P.A., Коц Я.И., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Качество жизни как критерий успешной терапии больных хронической сердечнойнедостаточностью // Русский медицинский журнал. 1999. — Т. 7. — № 2. — С. 56-59.
11. П.Мясоедова H.A., Тхостова Э.Б., Белоусов Ю.Б. Оценка качества жизни при различных сердечно-сосудистых заболеваниях // Качественная клиническая практика. 2002. - № 1. — С. 3-7.
12. Никонов С.Ф., Олофинская И.Е., Багиян JI.C. Исследование качества жизни у пожилых больных после операции на сердце // Качественная клиническая практика. 2003. - № 1 - С. 56-59.
13. Новик А.А, Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е издание. — СПб.: Издательский дом «Нева» / М.: «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир». 2002. - С. 320.
14. Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине: обзорная информация. / Москва. — 1992.
15. Ушаков Д.Н. Толковый словарь русского языка: В 4 т. / Под ред. Д. Н. Ушакова. М.: Гос. ин-т "Сов. энцикл." — ОГИЗ; Гос. изд-во иностр. и нац. слов.-С. 1935-1940.
16. Цукерман Г.И., Скопин И.И. Приобретенные пороки сердца и перикарда. / В кн. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. / Под Ред. В.И. Бураковского, JI.A. Бокерия. Медицина. - 1996. - С. 385-397.
17. Яновский Г.В. Качество жизни у больных с заболеваниями системы кровообращения // Украинский кардиологический журнал. 2005. - № 1. - С. 16-20.
18. Aboud А., Breuer М., Bossert Т., Gummert J.F. Quality of Life After Mechanical vs. Biological Aortic Valve Replacement. //Asian Cardiovasc Thorac Ann 2009;17:35-38.
19. Adkins MS, Amalfitano D, Harnum NA, Laub GW, McGrath LB. Efficacy of combined coronary revascularization and valve procedures in octogenarians.//Chest. 1995 Oct; 108(4):927-31.
20. Akins C.W., Daggett W.M., Vlahakes G.J. et al. Cardiac operations in patients 80 years old and older // Ann Thorac Surg. 1997. - Vol. 64. - N 3. - P. 606-614.
21. Alexander K.P., Anstrom K.J., Muhlbaier L.H. et al. Outcomes of cardiac surgery in patients > or = 80 years: results from the National Cardiovascular Network // J Am Coll Cardiol. 2000. - Vol. 35. - N 3. - P. 731738.
22. Anderson M.W. The clinical course of patients with calcific aortic stenosis // Proc. Staff Meet. Mayo Clin. 1961. - Vol. 36. - P. 439.
23. Avery G.J. 2nd, Ley S.J., Hill J.D. et al. Cardiac surgery in the octogenarian: evaluation of risk, cost, and outcome // Ann Thorac Surg. 2001. — Vol. 71.-N2.-P. 591-596.
24. Aranki SF, Rizzo RJ, Couper GS, Adams DH, Collins JJ Jr, Gildea JS, Kinchla NM, Cohn LH.Aortic valve replacement in the elderly. Effect of gender and coronary artery disease on operative mortality.// Circulation. 1993 Nov;88(5 Pt 2):II17-23.
25. Arom KV, Emery RW, Nicoloff DM, Petersen RJ. Anticoagulant related complications in elderly patients with St. Jude mechanical valve prostheses.// J Heart Valve Dis 1996;5:505-10.
26. Bacchetta M.D., Ko W., Girardi L.N. et al. Outcomes of cardiac surgery in nonagenarians: a 10-year experience. // Ann Thorac Surg 2003. - Vol. 75. - N 4.-P. 1215-1220.
27. Barnett S.D., Halpin L.S., Speir A.M. et al. Postoperative complications among octogenarians after cardiovascular surgery // Ann Thorac Surg. — 2003. -Vol. 76.-N3.-P. 726-731.
28. Baskett R., Buth K., Ghali W. et al. Outcomes in octogenarians undergoing coronary artery bypass grafting // CMAJ. 2005. - Vol. 172. - N 9. -P. 1183-1186.
29. Bekelman D.B., Dy S.M., Becker D.M. et al. Spiritual well-being and depression in patients with heart failure // J Gen Intern Med. 2007. - Vol. 22. — N 4.-P. 470-477.
30. Benjamin E.J., Levy D., Vaziri S.M. et al. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort: the Framingham Heart Study // JAMA. 1994. - Vol. 271. - N 11. - P. 840-844.
31. Bergler-Klein J., Klaar U., Heger M. et al. Natriuretic peptidespredict symptom-free survival and postoperative outcome in severe aortic stenosis // Circulation. 2004. - Vol. 109. -N 19. - P. 2302-2308.
32. Berry B.E., Acree P.W., Davis D.J. et al. Coronary artery bypass operation in septuagenarians // Ann Thorac Surg. 1981. - Vol. 31. - N 4. - P. 310-313.
33. Bessone LN, Pupello DF, Hiro SP, Lopez-Cuenca E, Glatterer MS Jr, Ebra G. Surgical management of aortic valve disease in the elderly: a longitudinal analysis. Ann Thorac Surg. 1988 Sep;46(3):264-9.
34. Bitondo J.M., Daggett W.M., Torchiana D.F. et al. Endoscopic versus open saphenous vein harvest: a comparison of postoperative wound complications // Ann Thorac Surg. 2002. - Vol. 73. - N 2. - P. 523-528.
35. Blanche C., Matloff J.M., Denton T.A., Khan S.S. et al. Cardiac operations in patients 90 years of age and older // Ann Thorac Surg. 1997. - Vol. 63.-N6.-P. 1685-1690.
36. Bloomstein L.Z., Gielchinsky I., Bernstein A.D. et al. Aortic valve replacement in geriatric patients: determinants of in-hospital mortality // Ann Thorac Surg. 2001. - Vol. 71. - N 2. - P. 597-600.
37. Bossone E., Di Benedetto G., Frigiola A. et al. Valve surgery in octogenarians: in-hospital and long-term outcomes // Can J Cardiol. 2007. - Vol. 23.-N3.-P. 223-227.
38. Bouma B.J., van den Brink R.B.A., van der Meulen J.H.P. et al. To operate or not on elderly patients with aortic stenosis: the decision and its consequences // Heart. 1999. - Vol. 82. - N 2. - P. 143-148.
39. Brims F.J.H., Davies M.G, Elia A. The effects of pleural fluid drainage on oxygenation in mechanically ventilated patients after cardiac surgery // Thorax. -2004.-Vol. 59.-P. 1140.
40. Busch T., Friedrich M., Sirbu H. et al. Coronary artery bypass procedures in septuagenarians are justified. Short and long-term results // J Cardiovasc Surg (Torino). 1999. - Vol. 40. - N 1. - P. 83-91.
41. Caine N., Sharpies L.D., Wallwork J. Prospective study of health related quality of life before and after coronary artery bypass grafting: outcome at five years // Heart. 1999. - Vol. 81. -N4. - P. 347-351.
42. Cerillo A.G., Kodami A.A.A., Solinas M. et al. Aortic valve surgery in the elderly patient: a retrospective review // Interact CardioVasc Thorac Surg. -2007. V. 6. - N 3. - P. 308-313.
43. Chocron S., Rude N., Dussaucy A. et al. Quality of life after open heart surgery in patients over 75 years old // Age Ageing. 1996. - Vol. 25. - N 1. - P. 8-11.
44. Christakis G.T., Kormos R.L., Weisel R.D. et al. Morbidity and mortality in mitral valve surgery // Circulation. 1985. - Vol. 72. - N 3 Pt 2. -Suppl. II.-P. 120-128.
45. Chukwuemeka A., Borger M.A., Ivanov J. Et al. Valve surgery in octogenarians: a safe option with good medium-term results // J Heart Valve Dis. -2006.-Vol. 15.-N2.-P. 191-196.
46. Coleman E.H., Sollof L.A. Incidence of significant coronary disease in rheumatic valvular heart disease // Am. J. Cardiol. 1970. - Vol. 25. - N 4. - P. 401.
47. Collart F, Feier H, Kerbaul F, Mouly-Bandini A, Riberi A, Di Stephano E, Seree Y, Mesana TG, Metras D. Primary valvular surgery in octogenarians: perioperative outcome // J Heart Valve Dis. 2005 Mar;14(2):238-42
48. Collins S.M., Brorsson B., Svenmarker S. et al. Medium-term survival and quality of life of Swedish octogenarians after open-heart surgery // Eur J Cardiothorac Surg. 2002. - Vol. 22. - N 5. - P. 794-801.
49. Colón G., Pérez C.M., Guzmán M. Perioperative outcomes in octogenarians undergoing cardiac surgery in Puerto Rico // Puerto Rico. Health Sci J. - 2000. - Vol. 19. - N 2. - P. 115-122.
50. Coromilas J. Obesity and atrial fibrillation: is one epidemic feeding the other editorial.? // JAMA. 2004. - Vol. 292. - N 20. - P. 2519-2520.
51. Coutinho G.F., Pancas R., Antunes P.E., Antunes MJ. Long-term follow-up of elderly patients subjected to aortic valve replacement with mechanical prostheses // Interact CardioVasc Thorac Surg 2009;9:576-581.
52. Craver J.M., Puskas J.D., Weintraub W.W. et al. 601 octogenarians undergoing cardiac surgery: outcome and comparison with younger age groups // Ann Thorac Surg. 1999. - Vol. 67. - N 4. - P. 1104-1110.
53. Culliford A.T., Galloway A.C., Colvin S.B. et al. Aortic valve replacement for aortic stenosis in persons aged 80 years and over // Am J Cardiol -1991.-Vol. 67.-N15.-P. 1256-1260.
54. Current population reports / Washington D.C.: United States Government Printing Office. 1992. -N 1092. -P 1-29.
55. Czar LSC, Gray RJ, Stewart ME, De Robertis M, Chaux A, Matloff JM. Reduction in sudden late death by concomitant revascularization with aortic valve replacement // J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:390-400.
56. Dalrymple-Hay M.J., Alzetani A., Aboel-Nazar S.et al. Cardiac surgery in the elderly // Eur J Cardiothorac Surg. 1999. - Vol. 15. - N 1. - P. 61-66.
57. Deleuze P., Loisance D.Y., Besnainou F. et al. Severe aortic stenosis in octogenarians: is operation an acceptable alternative? // Ann Thorac Surg. 1990. - Vol. 50. - N 2. - P. 226-229.
58. Detaint D., Sundt T.M., Nkomo V.T. et al. Surgical Correction of Mitral Regurgitation in the Elderly: Outcomes and Recent Improvements // Circulation. -2006. Vol. 114. - P. 265-272.
59. Davis EA, Greene PS, Cameron DE, Gott VI, Laschinger JC, Stuart RS, Sussman MS, Watkins L, Baumgartner WA. Bioprosthetic versus mechanical prostheses for aortic valve replacement in the elderly// Circulation 1996;94:II121— 5.
60. De Feo M, Renzulli A, Vicchio M, Delia Corte A, Onorati F, Cotrufo M. Is aortic valve replacement with bileaflet prostheses still contraindicated in the elderly? // Gerontology 2002; 48:374-80.
61. Edmunds L.H. Jr., Stephenson L.W., Edie R.N. et al. Open-heart surgery in octogenarians // N Engl J Med. 1988. - Vol. 319. - N 3. - P. 131-136.
62. Eitz T., Fritzsche D., Kleikamp G. et al. Reoperation of the aortic valve in octogenarians // Ann Thorac Surg. 2006. - Vol. 82. - N 4. - P. 1385-1390.
63. Elayda M.A., Hall R.J., Reul R.M. et al. Aortic valve replacement in patients 80 years and older. Operative risks and long-term results // Circulation — 1993.-Vol. 88.-N5.-Pt. 2.-P. 11- 16.
64. Elayda M.A., Hall R.J., Gray A.G. et al. Coronary revascularization in the elderly patient // J Am Coll Cardiol. 1984. - Vol. 3. - N 6. - P. 1398-1402.
65. Engoren M., Arslanian-Engoren C., Steckel D. et al. Cost, Outcome, and Functional Status in Octogenarians and Septuagenarians After Cardiac Surgery // Chest.-2002.-Vol. 122.-P. 1309-1315.
66. Ennker J., Mortasawi A., Gehle S. et al. Aortic valve replacement with or without concomitant coronary artery bypass grafting in the ninth decade of life // Langenbecks. Arch. Surg. 2001. - Vol. 386. - N 4. - P. 272-277.
67. Enriquez-Sarano M., Klodas E., Garratt K.N. et al. Secular trends in coronary atherosclerosis: analysis in patients with valvular regurgitation // N Engl J Med. 1996. - Vol. 335. - P. 316-322.
68. Enriquez-Sarano M., Tajik A., Schaff H. et al. Echocardiography prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation // Circulation. 1994. - Vol. 90. - P. 830-837.
69. Faro R.S., Golden M.D., Javid H. et al. Coronary revascularization in septuagenarians // J Thorac Cardiovasc Surg. 1983. - Vol. 86. - N 4. — P. 616620.
70. Filsoufi F., Rahmanian P.B., Castillo J.G. et al. Results and predictors of early and late outcomes of coronary artery bypass graft surgery in octogenarians // J Cardiothorac Vase Anesth. 2007. - Vol. 21. - N 6. - P. 784-792.
71. Fiore A.C., Naunheim K.S., Barner H.B. et al. Valve replacement in the octogenarian//Willman Ann Thorac Surg. 1989. - Vol. 48 -N 1. -P. 104-108.
72. Florath I, Albert A, Rosendahl U, Alexander T, Ennker IC, Ennker J. Mid term outcome and quality of life after aortic valve replacement in elderly people: mechanical versus stentless biological valves// Heart. 2005 Aug;91(8): 1023-9.
73. Flowers C., Racoosin J., Lu S. et al. The US Food and Drug Administrations^ registry of patients with pergolide-associated valvular heart desease // Mayo Clin Proc. 2003. - Vol. 78. - P. 730.
74. Franke U.F., Wahlers T. Aortic valve replacement in elderly patients // Dtsch Med Wochenschr. 2005. - Vol. 130. - N 12. - P. 735-740.
75. Freeman W.K., Schaff H.V., O'Brien P.C. et al. Cardiac surgery in the octogenarian: perioperative outcome and clinical follow-up. // Am Coll Cardiol. -1991. Vol. 18. - N 1. - P. 29-35.
76. Fremes S.E., Goldman B.S., Ivanov J. et al. Valvular surgery in the elderly // Circulatio. 1989. - Vol. 80. -N 3. -Pt. 1. - P. 77-90.
77. Fruitman D.S., MacDougall C.E., Ross D.B. Cardiac surgery in octogenarians: can elderly patients benefit? Quality of life after cardiac surgery // Ann Thorac Surg. 1999. - Vol. 68. -N 6. - P. 2129-2135.
78. Funk M., Richards S.B., Desjardins J. et al. Incidence, timing, symptoms, and risk factors for atrial fibrillation after cardiac surgery // Am J Crit Care.-2003.-Vol. 12.-P. 424-433.
79. Gandek B., Ware J. Methods for validating and norming translation of health status questionnaires: The IQOLA Project approach // J.Clin. Epidemiol. — 1998. Vol. 51. - N 11. -P 953-959.
80. Gatti G., Cardu G., Lusa A.M. et al. Predictors of postoperative complications in high-risk octogenarians undergoing cardiac operations // Ann Thorac Surg. 2002. - Vol. 74. - N 3. - P. 671-677.
81. Gehlot A., Mullany C.J., Ilstrup D. et al. Aortic valve replacement in patients aged eighty years and older: early and long-term results // J Thorac Cardiovasc Surg.- 1996.-Vol. 111.-N5.-P. 1026-1036.
82. Gilbert T., Orr W., Banning A.P. Surgery for aortic stenosis in severely symptomatic patients older than 80 years: experience in a single UK centre // Heart.-1999.-Vol. 82.-P. 138-142.
83. Gilson B.S., Gilson G.S., Bergner et al. The sickness Impact Profile. Development of an outcome measure of health care // Am. J. of Public Health. -1975. Vol. 65. -N 12. -P. 1304-1310.
84. Glower DD, Christopher TD, Milano CA, White WD, Smith LR, Jones RH, Sabiston DC Jr. Performance status and outcome after coronary artery bypass grafting in persons aged 80 to 93 years. Am J Cardiol. 1992 Sep 1;70(6):567-71.
85. Goldsborough M.A., Miller M.H., Gibson J. et al. Prevalence of leg wound complications after coronary artery bypass grafting: determination of risk factors //Am J Crit Care. 1999. - Vol. 8. - P. 149-153.
86. Goyal S., Henry M., Mohajeri M. Outcome and quality of life after cardiac surgery in octogenarians // ANZ J Surg. 2005. - Vol. 75. - N 6. - P. 429435.
87. Grigioni F., Avierinos J.F., Ling L.H. et al. Atrial fibrillation complicating the course of degenerative mitral regurgitation: determinants and long-term outcome // J Am Coll Cardiol. 2002. - Vol. 40. - P. 84-92.
88. Grigioni F., Enriquez-Sarano M., Zehr K. Ischemic mitral regurgitation: long-term outcome and prognostic implications with quantitative Doppler assessment // Circulation. 2001. - Vol. 103. - P. 1759-1764.
89. Grondin C.M., Thornton J.C., Engle J.C. et al. Cardiac surgery in septuagenarians: is there a difference in mortality and morbidity? // J Thorac Cardiovasc Surg. 1989. - Vol. 98. - N 5. - Pt. 2. - P. 908-914.
90. Gurevitch J., Matsa M., Paz Y. et al. Effect of age on outcome of bilateral skeletonized internal thoracic artery grafting // Ann Thorac Surg. 2001. -Vol. 71. -N 2. - P. 549-554.
91. Heijmeriks J.A., Pourrier S., Dassen P. et al. Comparison of quality of life after coronary and/or valvular cardiac surgery in patients >75 years of age with younger patients // Am J Cardiol. 1999. - Vol. 83. - P. 1129-1132.
92. Higgins TL, Estafanous FG, Loop FD, Beck GJ, Blum JM, Paranandi L. Stratification of morbidity and mortality outcome by preoperative risk factors in coronary artery bypass patients. A clinical severity score. JAMA. 1992 May 6;267(17):2344-8.
93. Hirose H., Amano A., Yoshida S. et al. Coronary artery bypass grafting in the elderly // Chest. 2000. - Vol. 17. - N 5. - P. 1262-1270.
94. Hlatky M., Boineau R., Higginbotham M. et al. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (The Duke Activity Status Index) // Am J Cardiol. 1989. - Vol. 64. - P. 651-654.
95. Hochberg M.S., Levine F.H., Daggett W.M. et al. Isolated coronary artery bypass grafting in patients seventy years of age and older: early and late results // J Thorac Cardiovasc Surg. 1982. - Vol. 84. - N 2. - P. 219-223.
96. Holper K, Wottke M, Lewe T, Baumer L, Meisner H, Paek SU, Sebening F. Bioprosthetic and mechanical valves in the elderly: benefits and risks// Ann Thorac Surg. 1995. - Vol.60 - P.443^146.
97. Horstkotte D, Schulte HD, Bircks W, Strauer BE. Lower intensity anticoagulation therapy results in lower complication rates with the St. Jude Medical prosthesis //J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107:1136^5.
98. Jaeger A.A., Hlatky M.A., Paul S.M. et al. Functional capacity after cardiac surgery in elderly patients // J Am Coll Cardiol. 1994. - Vol. 24. - P. 104-108.
99. Johnson W.M., Smith J.M., Woods S.E. et al. Cardiac Surgery in Octogenarians. Does Age Alone Influence Outcomes? // Hiratzka Arch Surg. -2005.-Vol. 140-P. 1089-1093.
100. Jones M., Schofield P.M., Brooks N.H. et al. Aortic valve replacement with combined myocardial revascularization // Br. Heart J. — 1989. Vol. 62. - P. 9-15.
101. Jones JM, Lovell D, Cran GW, Macgowan SW. Impact of coronary artery bypass grafting on survival after aortic valve replacement. // Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2006. Jun. - Vol.5. - №3. - P.327-330.
102. Kalavrouziotis D., Buth K.J., Ali I.S. The impact of new-onset atrial fibrillation on in-hospital mortality following cardiac surgery // Chest. — 2007. — 131.-N3.-P. 833-839.
103. Katz NM, Chase GA. Risks of cardiac operations for elderly patients: reduction of the age factor. Ann Thorac Surg. 1997 May;63(5): 1309-14.
104. Katz N.M., Hannan R.L., Hopkins R.A. et al. Cardiac operations in patients aged 70 years and over: mortality, length of stay, and hospital charge // Ann Thorac Surg. 1995. - Vol. 60. - P. 96-100.
105. Kerstein J., Soodan A., Qamar M. et al. Giving IV amiodarone perioperatively for the prevention of postoperative atrial fibrillation in patients undergoing coronary artery bypass surgery: the GAP study // Chest. 2004. - Vol. 126.-P. 716-724.
106. Kirsch M, Guesnier L, LeBesnerais P, Hillion ML, Debauchez M, Seguin J, Loisance DY. Cardiac operations in octogenarians: perioperative risk factors for death and'impaired autonomy. Ann Thorac Surg. 1998. Jul. - Vol.66. -№1. - P.60-67.
107. Khan J.H., Magnetti S., Davis E. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. -Vol. 69-P. 165-170.
108. Khan J.H., McElhinney D.B., Hall T.S. et al. Cardiac valve surgery in octogenarians: improving quality of life and functional status // Arch Surg. 1998. -Vol. 133.-P. 887-893.
109. Khanna D., Tsevat J. Health-related Quality of Life—An Introduction //AmJManagCare.-2007.-Vol. 13.-P. S218-S223.
110. Kirsch M., Guesnier L., LeBesnerais P. et al. Cardiac operations in octogenarians: perioperative risk factors for death and impaired autonomy. // Ann Thorac Surg. 1998. - Vol. 66. -№1. - P. 60-67.
111. Klima U., Wimmer-Greinecker G., Mair R. et al. The octogenarians— a new challenge in cardiac surgery? // Thorac Cardiovasc Surg. — 1994. — Vol. 42. -P. 212-217.
112. Koch C.G., Khandwala F., Cywinski J.B. et al. Health-related quality of life after coronary artery bypass grafting: A gender analysis using the Duke Activity Status Index // J Thorac Cardiovasc Surg. 2004. - Vol. 128. - P. 284295.
113. Kolh P., Kerzmann A., Honore C. et al. Aortic valve surgery in octogenarians: predictive factors for operative and long-term results // Eur J
114. Cardiothorac Surg. 2007. - Vol. 31. - N 4. - P. 600-606.
115. Kolh P., Kerzmann A., Lahaye L. Cardiac surgery in octogenarians; peri-operative outcome and long-term results // Eur Heart J. 2001. — Vol. 22. — N 14.-P. 1235-1243.
116. Kumar P., Zehr K.J., Chang A. et al. Quality of life in octogenarians after open heart surgery // Chest. 1995. - Vol. 108. - P. 919-926.
117. Kwok L. Yun., Sintek C.F., Fletcher A.D. et al. Time related quality of life after elective operation // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 68. - P. 1314.
118. Lacy J., Goodin R., McMartin D. et al. Coronary atherosclerosis in valvular heart disease // Ann. Thorac. Surg. 1977. - Vol. 23. - P. 429-435.
119. Lahey SJ, Borlase BC, Lavin PT, Levitsky S. Preoperative risk factors that predict hospital length of stay in coronary artery bypass patients > 60 years old. Circulation. 1992 Nov. - Vol.86(5 Suppl):II181-5.
120. Lam B.-K., Hendry P.J. Patients over 80 years: quality of life after aortic valve replacement // Age and Ageing. 2004. - Vol. 33. - P. 307-314.
121. Lamy-Festy M. La démographie Française des trentes dernières années // Cah Socio Demogr Med. 1997. - Vol. 34. - P. 353-380.
122. Lane D.A. Utility, decision and quality of life. // J. Chron. Dis. -1987. Vol. 40. N 6. - P. 585-591.
123. Langanay T., Verhoye J.P., Ocampo G. Et al. Current hospital mortality of aortic valve replacement in octogenarians // J Heart Valve Dis. 2006. -Vol. 15.-N5.-P. 630-637.
124. Lau L, Jamieson WR, Hughes C, Germann E, Chan F. What prosthesis should be used at valve re-replacement after structural valve deterioration of a bioprosthesis? // Ann Thorac Surg 2006;82:2123-32.
125. Lee EM, Porter JN, Shapiro LM, Wells FC. Mitral valve surgery in the elderly. J Heart Valve Dis. 1997 Jan;6(l):22-31.
126. Lindroos M., Kupari M., Heikkila J. et al. Prevalence of aortic valve abnormalities in the elderly: an echocardiographic study of a random population sample // J Am Coll Cardiol. 1993. - Vol. 2. - P. 1220-1225.
127. Liu L.L., Leung J.M. Predicting adverse postoperative outcomes in patients aged 80 years or older // J Am Geriatr Soc. 2000. - Vol. 48. - N 4. - P. 405-412.
128. Logeais Y, Langanay T, Corbineau H, Roussin R, Rioux C, Leguerrier A. Aortic valve replacement in the elderly: bioprosthesis or mechanical valve? // Ann Thorac Surg 1998;66: S77-81.
129. Lombard J.T., Selzer A. Valvular aortic stenosis: a clinical and hemodynamic profile of patients // Ann. Intern. Med. 1987. - Vol. 106. - P 292298.
130. Lund O., Nielsen T.T., Pilegaard H.K. The influence of coronary artery disease and bypass grafting on early and late survival after valve replacement for aortic stenosis // J Thorac Cardiovasc Surg. 1990. - Vol. 100. -N3.-P. 327-337.
131. Lund O, Nielsen SL, Arildsen H, Ilkjaer LB, Pilegaard HK. Standard aortic St. Jude valve at 18 years: performance profile and determinants of outcome. // Ann Thorac Surg. 2000;69:1459 -1465.
132. Lung B., Baron G., Butchart E.G. et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on valvular heart disease // Eur Heart J. 2003. - Vol. 24. - P. 1231-1243.
133. Lyons R.A., Perry H.M., Littlepage B.N. Evidence for the validity of the short-form 36 questionnaire (SF-36) in an elderly population // Age Ageing. -1994.-Vol. 23.-P. 182-184.
134. Lytle BW, Cosgrove DM, Goormastic M, Loop FD. Aortic valve replacement and coronary bypass grafting for patients with aortic stenosis and coronary artery disease: early and late results. // Eur Heart J 1988;9 Suppl E: 143-7.
135. Maharajh G.S., Masters R.G., Keon WJ. Cardiac operation in the elderly: who is at risk? // Ann Thorac Surg. 1998. - Vol. 66. - P. 1670-1673.
136. McGrath L.B., Adkins M.S., Chen C. Actuarial survival and other events following valve surgery in octogenarians: comparison with an age-, sex-, and race-matched population // Eur J Cardiothorac Surg. 1991. - Vol. 5. - N 6. -P. 319-325.
137. McHorney C.A., Kosinski M., Ware J.J. Comparisons of the costs and quality of norms for the SF-36 health survey collected by mail versus telephone interview: results from a national survey // Med Care. 1994. - Vol. 32. - P. 551— 567.
138. McKenna S.P., Hunt S.M. Weighting the seriousness of perceived health problems using Thurstone's method of paired comparisons // Int J Epidemiol. 1981. - Vol. 10. - P. 93-97.
139. Medalion B., Lytle B.W., McCarthy P.M. et al. Aortic valve replacement for octogenarians: are small valves bad? // Ann Thorac Surg . -1998. — Vol. 66.-P. 699-706.
140. Melby S.J., Zierer A., Kaiser S.P. et al. Aortic valve replacement in octogenarians: risk factors for early and late mortality // Ann Thorac Surg. 2007. -Vol. 83.-N5.-P. 1651-1656.
141. Meyer J., Wukasch D.C., Seybold-Epting W. et al. Coronary artery bypass in patients over 70 years of age: indications and results // Am J Cardiol. — 1975. Vol. 36. -N 3. - P. 342-345.
142. Miller D.J., Samuels L.E., Kaufman M.S. et al. Coronary artery bypass surgeiy in nonagenarians // Angiology. 1999 - Vol. 50. - N 8. — P. 613617.
143. Molloy T., Okin P., Devereux R. et al. Electrocardiografic detection of left ventricular hypertrophy by the simple QRS voltage — duration product // J. Am. Coll. Cardiol. 1992. - Vol. 20. - P. 1180-1186.
144. Montague N.T. 3rd, Kouchoukos N.T., Wilson T.A. et al. Morbidity and mortality of coronary bypass grafting in patients 70 years of age and older // Ann Thorac Surg. 1985. - Vol. 39. - N 6. - P. 552-557.
145. Morris RJ, Strong MD, Grunewald KE, Kuretu ML, Samuels LE, Kresh JY, Brockman SK. Internal thoracic artery for coronary artery grafting in octogenarians. Ann Thorac Surg. 1996 Jul;62(l): 16-22.
146. Mullany C.J., Darling G.E., Pluth J.R. Early and late results after isolated coronary artery bypass surgery in 159 patients aged 80 years and older // Circulation. 1990. - Vol. 82. - Suppl. 5. - P. IV229-IV236.
147. Nagendran J., Norris C., Maitland A. Is mitral valve surgery safe in octogenarians? // Ross Eur J Cardiothorac Surg. 2005. - Vol. 28. - P. 83-87.
148. National Nursing Home Survey. Hyattsville. Md: National Center for Health Statistics. - 1985.
149. Nelson C., Herndon J., Mark D. et al. Relation of clinical and angiographic factors to functional capacity as measured by the Duke Activity Status Index // Am J Cardiol. 1991. - Vol. 68. - P. 973-975.
150. Novik A.A., Ionova T.I., Tzepkova A.A. et al. Quality of life of the population of St. Petrsburg // Qual. Life Res. 2000. - Vol. 9. -N 3. - P. 308.
151. Naunheim K, Dean P, Fiore A, McBride L, Pennington D, Kaiser G, Willman V, Barner H. Cardiac surgery in the octogenarian. Eur J Cardiothorac Surg 1990;4:130-135.
152. Nunley DL, Grunkemeier GL, Starr A. Aortic valve replacement with coronary bypass grafting. Significant determinants of ten-year survival. // J Thorac Cardiovasc Surg 1983;85(5):705-11.
153. Nunley DL, Grunkemeier GL, Starr A. Aortic valve replacement with coronary bypass grafting. Significant determinants of ten-year survival. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1983 May;85(5):705-ll.
154. O'Brien B.J., Buxton M.J., Ferguson B.A. Measuring the effectiveness of heart transplant programs: quality of life data and the relationship to survival analysis // J. Chron. Dis. 1987. - Vol. 40. - N 1. - P. 1375-1537.
155. Olsson M., Janfjall H., Orth-Gomer K. et al. Quality of life in octogenarians after valve replacement due to aortic stenosis. A prospective comparison with younger patients // Eur Heart J. 1996. - Vol. 17. - P. 583-589.
156. Paillat P. Demography: an irreplaceable and unrecognized discipline. Rev Prat. 1990 Nov 21;40(27):2507-15.
157. Parry A.J., Giannopolous N., Ormerod O. et al. An audit of cardiac surgery in patients aged over 70 years // Q J Med. 1994. - Vol. 87. - N 2. - P. 89-96.
158. Peigh PS, Swartz MT, Vaca KJ, Lohmann DP, Naunheim KS.Effect of advancing age on cost and outcome of coronary artery bypass grafting. Ann ThoracSurg. 1994 Nov;58(5): 1362-6.
159. Peterson ED, Cowper PA, Jollis JG, Bebchuk JD, DeLong ER, Muhlbaier LH, Mark DB, Pry or DB. Outcomes of coronary artery bypass graft surgery in 24,461 patients aged 80 years or older. Circulation. 1995 Nov 1;92(9 Suppl):II85-91.
160. Pleym H., Wahba A., Videm V. et al. Increased Fibrinolysis and Platelet Activation in Elderly Patients Undergoing Coronary Bypass Surgery // Anesth Analg. 2006. - Vol. 102. - P. 660-667.
161. Poirer NC, Pelletier LC, Pellerin M, Carrier M. 15-year experience with the Carpentier-Edwards pericardial bioprosthesis. // Ann Thorac Surg 1998; 66: S57-61.
162. Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat, World Population Prospects. The 2002 Revision and World Urbanization Prospects. - The 2001 Revision.
163. Prasongsukarn K, Jamieson WR, Lichtenstein SV. Performance of bioprostheses and mechanical prostheses in age group 61-70 years. // J Heart Valve Dis 2005;14:501-11.
164. Prasongsukarn K., Jamieson W.R.E., Germann E., Chan F., Lichtenstein S.V. Aortic and Mitral Prosthetic Valve Replacement in Age Groups 61-65 & 66-70 Years. // Asian Cardiovasc Thorac Ann 2007;15:127-133.
165. Prêtre R, Turina MI. Cardiac valve surgery in the octogenarian. Heart. 2000 Jan;83(l):l 16-21.
166. Pritchett A., Morrison J., Edwards W.D. et al: Valvular heart disease in patients taking pergolide // Mayo Clin Proc. 2002. - Vol. 77. - P. 1280.
167. Pupello D.F., Bessone L.N., Lopez E. et al. Long-term results of the bioprosthesis in elderly patients: impact on quality of life // Ann Thorac Surg. -2001. Vol. 71. - Suppl. 5. - P. S244-S248.
168. Rady M.Y., Johnson D.J. Cardiac surgery for octogenarians: is it an informed decision? // Am Heart J. 2004. - Vol. 147. - P. 347-353.
169. Ramsdale D., Bennett D., Bray C. wt al. Angina, coronary risk factors and coronary artery disease in patients with valvular disease: a prospective study // Eur Heart J. 1984. - Vol. 5. - P. 716-726.
170. Rector T.S., Tschumperlin L.K., Kubo S.H. et al. Use of the living with heart failure questionnaire to ascertain patients' perspectives on improvement in quality of life versus risk of drug-induced death // J Card Fail. 1995. - Vol. 1. -P. 201-206.
171. Rosborough D. Cardiac Surgery in Elderly Patients. Strategies to Optimize Outcomes // Critical Care Nurse. 2006. - Vol. 26. - N 5. - P. 24-32.
172. Rose D.M., Gelbfish J., Jacobowitz IJ. et al. Analysis of morbidity and mortality in patients 70 years of age and over undergoing isolated coronary artery bypass surgery // Am Heart J. 1985. - Vol. 110. - N 2. - P. 341-346.
173. Rosenhek R., Binder T., Porenta G. et al. Predictors of outcome in severe, asymptomatic aortic stenosis // N Engl J Med. 2000. — Vol. 343. — P. 611617.
174. Sahar G., Raanani E., Brauner R. et al. Cardiac surgery in octogenarians // J Cardiovasc Surg (Torino). 1994. - Vol. 35. - N 6. - Suppl. 1. -P. 201-205.
175. Samuels L.E., Sharma S., Morris RJ. wt al. Cardiac surgery in nonagenarians // J Card Surg. 1996. - Vol. 11. - N 2. - P. 121-127.
176. Schelbert E B, Vaughan-Sarrazin M S, Welke K F, Rosenthal GE. Valve type and long-term outcomes after aortic valve replacement in older patients. // Heart 2008; 94: 1181-1188.
177. Schwartz J.B., Zipes D.P. Cardiovascular Disease in the Elderly / Braunvald's heart disease 7th edition. 2003.
178. Schurr P, Boeken U, Limathe J, Akhyari P, Feindt P, Lichtenberg A. Impact of mitral valve repair in patients with mitral regurgitation undergoing coronary artery bypass grafting. // Acta Cardiol. 201 O.Aug. - Vol.65(4). - P.441-7.
179. Sedrakyan A., Vaccarino V., Paltiel D. et al. Age does not limit quality of life improvement in cardiac valve surgery // J Am Coll Cardiol. 2003. -Vol. 42.-P. 1208-1214.
180. Shapira O.M., Kelleher R.M., Zelingher J. et al. Prognosis and quality of life after valve surgery in patients older than 75 years // Chest. 1997. - Vol. 112.-N4.-P. 886-894.
181. Sidhu P, O'Kane H, Ali N, Sarsam MA, Campalani G, MacGowan SW. Mechanical or bioprosthetic valves in the elderly: a 20-year comparison. // Ann Thorac Surg. 2001. - Vol.71. - P.257-60.
182. Singh J., Evans J., Levy D. et al. Prevalence and clinical determinants of mitral, tricuspid and aortic regurgitation // Am J Cardiol. 1999. — Vol. 83. — P. 897-902.
183. Society of Thoracic Surgeons national cardiac surgery database. Available at: http//www.sts.org/documents/pdf/STSExecutiveSummaryFall2005. pdf.
184. Stahle E, Bergstrom R, Nystrom SO, Hansson HE. Early results of aortic valve replacement with or without concomitant coronary artery bypass grafting. // Scand J Thorac Cardiovasc Surg. 1991. - Vol.25. - P.29 -35.
185. Stamou S.C., Dangas G., Dullum M.K. et al. Beating heart surgery in octogenarians: perioperative outcome and comparison with younger age groups // Ann Thorac Surg. 2000. - Vol. 69. - N 4. - P. 1140-1145.
186. Subayi J.B., deBrux J.L., Delhumeau A. et al. Chirurgie cardiaque chez les patients âgé: résultats immédiats et à moyen terme chez 100 patients âgés de 75 ans et plus // Arch Mal Coeur. 1994. - Vol. 87. - P. 1671-1677.
187. Sullivan M., Karlsson J. The Swedish SF-36 Health Survey III. Evaluation of criterion-based validity: resalts from normative population // J. Clin. Epidemiol. 1998. - Vol. 51. - N 11. - P. 1105-1113.
188. Sundt T.M., Bailey M.S., Moon M.R. et al. Quality of life after aortic valve replacement at the age of >80 years // Circulation. — 2000. Vol. 102. - P. III70-III74.
189. Suojaranta-Ylinen R.T., Kuitunen A.H., Kukkonen S.I. et al. Risk evaluation of cardiac surgery in octogenarians // J Cardiothorac Vase Anesth. — 2006. Vol. 20. - N 4. - P. 526-530.
190. Tokunaga S., Tominaga R. Current status of the mechanical valve and bioprosthesis in Japan. // J Artif Organs. 2008. - Vol.11. - P.53-59.
191. Tsai T.P., Chaux A., Matloff J.M. et al. Ten-year experience of cardiac surgery in patients aged 80 years and over // Ann Thorac Surg. 1994. -Vol. 58.-P. 445-540.
192. Tuman K.J., McCarthy R.J., Najafi H. et al. Differential effects of advanced age on neurologic and cardiac risks of coronary artery operations // J Thorac Cardiovasc Surg. 1992. - Vol. 104. -N 6. - P. 1510-1517.
193. Ueda Y, Osada H, Osugi H. Thoracic and cardiovascular surgery in Japan during 2005. Annual report by the Japanese Association for Thoracic Surgery. // Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2007. - Vol.55. - P.377-399.
194. Vicchio M., Delia Corte A., De Santo L. S., De Feo M., Caianiello G., Scardone M., Cotrufo M. Tissue Versus Mechanical Prostheses: Quality of Life in Octogenarians. //Ann Thorac Surg. 2008. - Vol.85. - P. 1290-1295.
195. Vicchio M, De Santo LS, Delia Corte A, De Feo M, Provenzano R, Miraglia M, Scardone M, Cotrufo M. Aortic Valve Replacement with 19-mm
196. Bileaflet Prostheses in the Elderly: Left Ventricular Mass Regression and Quality of Life. The Journal of Heart Valve Disease. 2008. - Vol.17. - P.216-221.
197. Vogt PR, Brunner-LaRocca HP. Timing of reoperation of degenerated aortic and mitral bioprostheses. Z Kardiol. 2001. - Vol.90 Suppl 60 P.70-4.
198. Ware J.E. Jr., Sherbourne C.D. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection // Med Care. — 1992. — Vol. 30.-N6.-P. 473-483.
199. WHOQOL Annotated Bibliography of the WHO Quality of life Assessment Instrument WHOQOL. Department of mental health // World Health Organization. - 1998.
200. Williams D.B., Carrillo R.G., Traad E.A. et al. Determinants of operative mortality in octogenarians undergoing coronary bypass // Ann Thorac Surg. 1995. - Vol. 60. - N 4. - P. 1038-1043.
201. Wong S.P., Dixon S.R., Ruygrok P.R. et al. Cardiac surgery in octogenarians—The Green Lane Hospital Experience 1995-1998 // Aust N Z J Med. 1999. - Vol. 29. - N 6. - P. 782-788.
202. World Health Organization. Quality of life can be measured // World Health Forum. 1989. - Vol. 10. - N 3/4. - P. 483-484.
203. Yasuda K, Ayabe H, Ide H, Yasui H. Thoracic and cardiovascular surgery in Japan during 2000. Annual report by the Japanese Association for Thoracic Surgery. // Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 2002. - Vol.50. - P.398^12.
204. Zaidi AM, Fitzpatrick AP, Keenan DJ, Odom NJ, Grotte GJ. Good outcomes from cardiac surgery in the over 70s. // Heart. 1999. - Vol.82(2). -P. 134-7.