Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональный и лабораторный мониторинг в условиях крупного промышленного предприятия (проспективное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правахрукописи

ЖЕЛЕЗНЯК Михаил Семенович

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ И ЛАБОРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ПРЕДПРИЯТИЯ (проспективное исследование)

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК-2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шпагина

Любовь Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Потеряева

Елена Леонидовна

доктор медицинских наук, профессор Симонова

Галина Ильинична

Ведущая организация: ГУ «Новосибирский НИИ гигиены МЗ РФ»

Защита состоится часов

на заседании диссертационного совета Д 208.662.02. при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Дробышева В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В современном производстве среди неблагоприятных факторов наиболее распространенными являются вибрации различных параметров. В структуре профессиональных заболеваний в России вибрационная болезнь занимает одно из ведущих мест, а в некоторых отраслях (авиастроение, строительство, горнорудная и др.) она преобладает среди других форм профессиональной патологии (Гичев Ю.П, 1988; Мельникова М.М., 1995; Башмакова Я.А, Сухаревская Т.М., Бекенева Т.И., Ромейко В.Л., Сапрыкин B.C., 1996; Жук Р.П., 1997; Лихачев Л.Я, 1997; Суржиков В.Д., Лотош Е.А, Семенихин В.А., Олещенко А.М., 1998 ). Длительное воздействие вибрации является также фактором, провоцирующим и ускоряющим развитие инволютивных процессов и биологического старения в организме человека, способствующим росту общесоматической патологии (М.И.Лосева, Т.М.Сухаревская, 1980; Потеряева Е.Л., 1990; Лихачев Л.Я., 1997; Третьяков СВ., Шпагина Л.А., 2002, 2003; Герасименко О.Н., Шпагина Л.А, 2004).

Существенное место среди неблагоприятных производственных воздействий в ряде отраслей промьщюенности занимает токсический фактор, вызывающий серьезные изменения в организме работников, занятых, например, в лакокрасочном производстве (Грацианская Л.И., Розенцвит Г.Э., 1961; Рашевская A.M., Зорина Л.А., 1968; Измеров Н.Ф., Покровский А.А., 1975; Корбакова АИ., 1991; Шпагина Л.А., 1994).

В этих условиях охрана здоровья работающих, разработка программ кли-нико-функционального и лабораторного мониторинга с целью предупреждения развития профессиональных и наиболее значимых форм хронических неинфекционных заболеваний является важнейшей задачей медицинской науки и практического здравоохранения.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные проблемам патогенеза, трансформации клинических проявлений, ранней диагностики наиболее распространенных современных форм профессиональных и сочетанных заболеваний, ряд вопросов остаются недостаточно изученными. В частности, недостаточно исследована роль ранних функциональных и лабораторных маркеров повреждающего действия производственных вибраций и органических растворителей в современном промышленном производстве, особенно в условиях длительного проспективного наблюдения. Не прослежена динамика основных стрессобеспечивающих систем на этапе, предшествующем развитию профессионального заболевания и в период его первичной диагностики в зависимости от сроков формирования болезни. Не исследованы предикторы раннего и позднего развития вибро-шумовой и токсико-химической патологии на основе проспективного наблюдения за каждым из работающих на протяжении десяти и более лет. В то же время, именно поиск надежных клинико-функциональных и лабораторных критериев прогнозирования сроков развития профессиональных заболеваний позволит решить проблему индивидуальной чувствительности к воздействию производственных факторов и дифференцированной профилактики профессиональной и производственно

высокого риска их развития (Банан Г.М, !988; Гичев Ю П, 1990: Семенихин ВА и соавт., 1997; Курленя MB. и соавт., 1998) Требуют серьезной проработки клеточно-метаболические маркеры формирования групп высокого риска в условиях развития общесоматических заболеваний с позиций модифицирующей роли последних на сроки развития основных форм профессиональной патологии.

Таким образом, в проблеме ранней диагностики и профилактики профессиональных заболеваний в современных условиях труда возникает ряд новых вопросов теоретического и практического плана, интегрирующих задачи гигиены труда, профессиональной и общей клиник. Решение этих вопросов имеет принципиальное значение в совершенствовании медицинской помощи, в частности, рабочим, подвергающимся воздействию неблагоприятных производственных факторов.

Цель исследования. На основе проспективного изучения клинико-функциональных и лабораторных маркеров повреждающего действия производственных вибраций и органических растворителей изучить механизмы «резистентности» и оптимизировать схему медицинского мониторинга рабочих крупного промышленного предприятия.

Задачи исследования.

1. Дать клинико-функциональную характеристику рабочих основных профессий крупного промышленного предприятия самолетостроения, больных вибрационной болезнью (ВБ) и хронической интоксикацией (ХИ) органическими растворителями в динамике проспективного наблюдения.

2. Изучить состояние реакций ПОЛ и АОС у рабочих, больных ВБ и ХИ органическими растворителями в динамике длительного проспективного наблюдения.

3. Исследовать морфо-функциональное состояние клеточных мембран у рабочих, больных ВБ и ХИ органическими растворителями на различных этапах воздействия производственных факторов.

4. Исследовать динамику ПОЛ, АОС, структуру и функцию клеточных мембран при ВБ и ХИ в условиях развития сочетанных с непрофессиональными (АГ и ЖДА) форм патологии и разработать оптимизированную схему медицинского мониторинга рабочих крупного промышленного предприятия.

Научная новизна. Впервые в условиях проспективного исследования определены закономерности изменений клинико-функциональных показателей, реакций ПОЛ, АОС и морфо-функционального состояния клеточных мембран на различных этапах воздействия производственных вибраций и органических растворителей с позиций реализованного индивидуального риска развития профессиональных заболеваний.

Показано, что для рабочих с низкой резистентностью к производственным вибрациям характерно раннее снижение СПИ по локтевому нерву и увеличение ИРС. При этом, традиционно используемые исследования функции основных анализаторов (по результатам изучения альгезио-, термо- и динамометрии, вибрационной чувствительности, адреналиновой пробы) не имеют ведущего значения в определении прогноза «раннего» или «позднего» развития ВБ

Изучение ПОЛ. АОС, морфо-функционального состояния клеточных мембран у рабочих-с последующим ранним формированием ВБ выявило

повышение ХЛН в 1,7 раза, ХЛЭ - в 1,5 раза, ХЛС - в 1,3 раза, снижение уровня гистидина и липопротеидов в эритроцитах с одновременным увеличением показателей сапонинового гемолиза. Для рабочих с последующим поздним развитием ВБ характерно отсутствие изменений ХЛН, ХЛС, сапонинового гемолиза эритроцитов с параллельным компенсаторным увеличением в них концентрации гистидина, содержания липопротеидов, холестерина, каталазы и сульфгидрильных групп.

В условиях производственного воздействия органических растворителей низкая резистентность к химическому фактору сопровождается ранним снижением количества ретикулоцитов, повышением ферритина, КНТ, среднего диаметра эритроцитов, ХЛЭ и ХЛС уже в 1-й год работы, с одновременным снижением содержания сульфгидрильных групп, а в последующем - гистидина, свободного холестерина и резистентности к сапониновому гемолизу.

Показано, что присоединение сопутствующих заболеваний, имеющих общие с профессиональными «органы - мишени» поражения, стирает различия между маркерами ранних и поздних сроков формирования патологии, усугубляя негативные тенденции в изменении ПОЛ, АОС и морфо-функциональном состоянии клеточных мембран.

Практическая значимость. Разработаны методы оценки индивидуального риска развития профессиональных заболеваний для эффективного выявления лиц с низкой резистентностью к воздействию производственных факторов на этапе отбора в профессию и последующего наблюдения за рабочими различных стажевых групп.

Показана возможность использования маркеров повреждающего действия производственных факторов в прогнозировании сроков развития профессиональной и сочетанной патологии у лиц, работающих во вредных условиях труда, с целью своевременного проведения профилактических мероприятий с учетом индивидуальной чувствительности к производственным воздействиям.

Предложена оптимизированная схема мониторинга рабочих крупных промышленных предприятий на основе учета клинико-функциональных и лабораторых маркеров повреждения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для рабочих виброопасных и лакокрасочных производств характерны различия в степени резистентности к воздействию производственных факторов. Наиболее значимыми клинико-функциональными маркерами раннего развития ВБ являются СПИ по локтевому нерву и ИРС. Для лиц, подвергающихся воздействию органических растворителей с высоким риском развития ХИ органическими растворителями характерно снижение содержания тромбоцитов и ретикулоцитов в сочетании с повышением уровня ферритина и КНТ.

2. Показатели системы ПОЛ и АОЗ, структуры и функции клеточных мемран зависят от сроков развития профессиональных заболеваний и являются наиболее ранними критериями низкой резистентности организма к воздействию производственных факторов.

3. Присоединение сопутствующих заболеваний, имеющих общие с профессиональными формами патологии «мишени» поражения, приводит к стиранию различий в клеточно-метаболических показателях у больных с различной резистентностью к производственным факторам.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на Межотраслевой научно-практической конференции МАП СССР «Профилактика неблагоприятного влияния вибрации на клепально-сборочных работах», (Новосибирск, 1980); научно-практической конференции врачей, посвященой 70-летию Октябрьской революции (Новосибирск, 1987); научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний» (Новосибирск, 1990); Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы профессиональной патологии» (Юрмала, 1990); зональной научно-практической конференции «Проблемы профпатологии и индивидуального здоровья» (Новокузнецк, 1991); научно-практической конференции «Новые методы диагностики и профилактики заболеваний» (Новосибирск, 1993); 4-й, 8-й, 12-й, 13-й научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1994,1998, 2002, 2003); научной сессии, посвященной 65-летию НГМА (Новосибрск, 2000); научно-практической конференции «Современные проблемы интегральной клиники», посвященной 70-летию МУЗ ГКБ №2 (Новосибирск, 2003).

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии с профессиональными болезнями НГМА на базе отделений профессиональной патологии и профилактики МУЗ ГКБ № 2 г.Новосибирска.

Автор выражает искреннюю благодарность научному руководителю доктору медицинских наук, профессору Л.А.Шпагиной.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы (1 глава), результаты собственных исследований (3 главы), обсуждение полученных результатов (1 глава), заключение, выводы, список литературы. Работа содержит 3 рисунка, 25 таблиц и 1 схему. Библиография включает 133 отечественных и 34 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика обследованных. Изучение динамики частоты и структуры профессиональных заболеваний на крупном предприятии самолетостроительной отрасли за период с 1981 по 2003 гг. показало, что основными формами патологии, определяющими высокий уровень профессиональной заболеваемости в авиастроении, являются заболевания от воздействия вибро-шумового и токсико-химического факторов. В связи с этим, для уточнения наиболее опасных сроков развития профессиональных заболеваний, формирования групп стабильного и высокого риска развития патологии, с проверкой правильности определения риска в ходе динамического наблюдения и выяснения роли общих заболеваний в формировании и

трансформации профессиональных форм проведено проспективное обследование рабочих виброопасных профессий и малярного производства крупного самолетостроительного предприятия г. Новосибирска с момента трудоустройства до этапа развития ВБ или ХИ.

Первоначально было обследовано 280 рабочих виброопасных профессий со стажем работы до 10 лет (группа 1). Из этого числа в последующем обследовано 170 рабочих со стажем работы свыше 10 лет (группа 2). Кроме того, в первичный анализ были включены 205 работниц лакокрасочных производств со стажем до 10 лет (группа 3). Из них, в дальнейшем, обследовано 120 маляров со стажем свыше 10 лет (группа 4).

В последующем, из числа первоначально обследованных рабочих в связи с развитием у них профессиональных заболеваний проанализировано 132 больных ВБ и 45 - ХИ органическими растворителями. Все больные профессиональными заболеваниями были разделены на группы в зависимости от сроков формирования патологии. Больные ВБ с ранним сроком развития (до 15 лет) - 54 человека (группа 5) и с поздним (свыше 15 лет) - 78 человек (группа 6). Больные ХИ со сроком формирования до 15 лет составили группу 7 (п=20), свыше 15 лет - группу 8 (п=25). Сроки экспозиции к производственным факторам в каждой из групп определены на основе статистического анализа и данных литературы по изучению сроков формирования современных форм профессиональных заболеваний (Лосева М.И. и соавт.,1980; Сухаревская Т.М., 1990; Шпагина Л.А., 1994).

Все обследованные рабочие виброопасных профессий и больные ВБ были лицами мужского пола. Средний возраст - 50,4 года + 2,8 ; минимальный - 34,0, максимальный - 54,5 года. В профессиональном отношении сборщики-клепальщики составляли 65% (182 чел.); слесари механо-сборочных работ - 30% (84 чел.); 5% (14 чел.) были рабочими других профессий. Из числа лиц с ВБ (132 чел.) 71,2% (94 чел.) были трудоустроены вне контакта с вибрацией.

Среди женщин-маляров преобладали лица наиболее трудоспособного возраста: 60% (123 чел.) составили женщины до 40 лет, с колебаниями от 28 до 39 лег, 40% (82 чел.) - старше 40 лет с колебаниями от 40 до 54 лет. Средний возраст больных ХИ органическими растворителями был 45,4+2,3 года. Все больные ХИ были трудоустроены вне контакта с токсическим фактором.

Кроме того, прослежены 38 рабочих с сочетанием ВБ и АГи 10-с ХИ и ЖДА. Для уточнения трштерной роли сопутствующих заболеваний в обследование включались лица с поздними сроками развития профессиональных форм патологии.

Проведенные санитарно-гигиенические исследования условий труда выявили основные неблагоприятные факторы производственной среды для рабочих авиастроительного предприятия. Для лиц виброопасных профессий основными воздействующими факторами были превышающие ПДУ локальные вибрации ударного и вращательного действия в сочетании с мышечными перегрузками, охлаждающим микроклиматом и производственным шумом. Работницы малярного производства подвергались воздействию комплекса токсических веществ, среди которых наибольший удельный вес имели органические растворители ароматического ряда, ацетон, бензин. При этом, при

относительно невысоких (близких к ПДК) среднесменных концентрациях отмечалось наличие значительных пиковых концентраций в течение рабочего дня.

Методы исследования. Для верификации диагноза ВБ, обоснования ведущих клинических синдромов и уточнения характера сочетанной непрофессиональной патологии проводилось комплексное обследование, включавшее лабораторные, функциональные и другие инструментальные методы диагностики. Обязательными лабораторными методами были: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение уровней белка, фибриногена, протромбина, глюкозы и липидного спектра крови. Проводимое функциональное и инструментальное обследование включало различные методы оценки состояния основных анализаторов, центральной и периферической гемодинамики (динамометрия, альгезиометрия, определение порогов вибрационной чувствительности, электротермометрия, адреналиновая проба, капилляроскопия ногтевого ложа и лимба, реовазография верхних и нижних конечностей, аудиометрия, ЭКГ). По показаниям проводились: допплерангиографическое исследование сосудов конечностей и экстракраниальных сосудов, суточное мони-торирование АД и ЭКГ, эхокардиография, ЭЭГ, электронейромиография, УЗИ внутренних органов, эндоскопическое обследование и другие.

У лиц, работающих в условиях производственного контакта с органическими растворителями, проводилось клинико-гематологическое и биохимическое обследование, включающее исследование количества эритроцитов в периферической крови, их среднего диаметра, сапониновой резистентности, определение содержания ретикулоцитов, концентрации гемоглобина, расчет цветового показателя и гематокрита. Исследовалось состояние обмена железа с определением уровня железа сыворотки • крови, ОЖСС, ферритина. По показаниям изучалась миелограмма. Кроме того, комплекс обследования включал определение билирубина (общего и раздельно), уровня общего белка, протеинограммы, белково-осадочных проб печени, трансаминаз, протромбина, фибриногена, липидного спектра (общего холестерина, р-липопротеидов, триглицеридов, а-холестерина), ЛДГ, ПТП, церулоплазмина. Все обследованные лица осмотрены терапевтом, неврологом, окулистом, отоларингологом, по показаниям - хирургом. Все женщины осмотрены гинекологом.

Специальные методы исследования. Комплексная оценка состояния антиоксидантной системы (АОС) и перекисного окисления липидов (ПОЛ) осуществлялась на основании определения содержания уровня а-токоферола, каталазной и сульфгидрильной активности эритроцитов, хемилюминесценции нейтрофилов (ХЛН), сыворотки крови (ХЛС) и эритроцитов (ХЛЭ), индуцированной перекисью водорода и сапонином.

Определение а-токоферола проводилось флуорометрическим методом по Thompson J.et al.. Для изучения каталазной активности эритроцитов применялся метод количественного определения каталазы по Баху А.Н. и Зубковой С.П..Сульфгидрильная активность эритроцитов оценивалась по концентрации и суммарному содержанию тиоловых групп методом сканирующей

цитосиектрофоюметрии на комплексе «Люмам-3» в Отделе лимфо.чогии СОР АМН с предварительной окраской по Shevremoni М., Frederick J..

Исследование хемилюминесценции сьторотки крови проводилось по стандартной методике (Журавлев А.И., Шерстнев М.Н., 1975) на хемилюминометреХМЛМ-01, имеющем цифровое и графическое отображение результатов измерений. Для изучения хемилюминесценции эритроцитов использовалась взвесь красных клеток крови (трижды отмытых от сыворотки раствором бу(]>ерной смеси с рН 7,2-7,4) с исходной оптической плотностью 0,720 при длине волны 560 (на фотоколоримстре КФК-1) в объеме I мл. 13 качестве индуктора хемилюминесценции применялся 0,1 N раствор перекиси водорода. В случаях изучения ХЛЭ в качестве индуктора ПОЛ дополнительно использовалось 0,5 мл 0,5 г/л раствора сапонина (производство США).

Для оценки способности нейтрофилов крови нарабатывать активные формы кислорода использовался шоминол-зависимый люминесцентный метод (Tono-Oka et al., 1979; Цырендоржиев Д.Д. с соавт., 1992). Исследование проводилось в лаборатории патофизиологии НЦ КЭМ СО РАМН к.м.н. Герасименко О.Ы. совместно с д.м.н., проф. Цырендоржиевым Д.Д. Измерение активности ХЛ осуществлялось на биохемишоминомстре «СКИФ-0301» (С КГБ «Наука», Красноярск. Россия). В качестве люминофора использовался очищенный препарат люминол (5-амино-2,3-дипщрофталазиндион-1,4) («Serva», США). Изучение метаболизма эритроцитов проводилось на основании исследования содержания лииоиротеидов, свободного холестерина и гистидина. Оценивалась также сапониновая резистентность эритроцитов. Конценграция и суммарное содержание липонротеидов определялось методом количественной сканирующей цитоспектрофотометрии с предварительной окраской мазков на выявление липонротеидов по методу Barenbaum, гистидина - Brunsvick. Для оценки количества холестерина на один эритроцит применялся титромстрический дигитониновый метод Шмидт-Томе, Августин в модификации Феденкова В. И.

Статистический анализ полученных результатов. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась но общепринятым методикам на персональном компьютере в среде «Windows» с использованием пакета Microsoft Exel, версия 8,0 и прикладной программы «Microstat». При анализе результатов определялось среднее арифметическое (М), ошибка среднего (т), стандартное отклонение и доверительный интервал, проводилась оценка значимости различий двух средних арифметических по 1-критерию Стыодепта (Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н., 1990, Гланц С, 1995). За достоверность различий принималось значение р<0,05: вероятность различий составляла 95%. Наряду с этим, выечитывался коэффициент линейной корреляции ® и его достоверность, определяемая по математическим таблицам. За достоверность значения приняш коэффициент корреляции выше табличных при уровне значимости р<0,05.

Для определения пропюстически значимых критериев использовался дискримииантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Высокая частота ВБ и ХИ на предприятиях самолетостроения, несовершенная система диспансеризации рабочих впоро- и токсикоопасных профессий, существенные различия в индивидуальной чувствительности к воздействию производственных факторов явились основанием для проведения проспективных исследований с позиций определения наиболее значимых клинико-функциональных и лабораторных критериев прогноза. Предварительное изучение частоты и структуры профессиональных заболеваний на предприятии самолетостроения за период с 1981 по 2003 гг. позволило выявить наиболее негативные тенденции по росту профессиональных заболеваний на фоне резкого снижения финансирования на социально значимые и медицинские мероприятия. Так, если в начале изучаемого периода уровень профессиональной заболеваемости на предприятии составлял 5,9 на 10 тыс. работающих, то во второй половине 90-х годов он вырос до 25,2. Изучение зависимости уровня профессиональной заболеваемости от ассигнований на охрану труда и медицинскую профилактику показало, что в наиболее неблагоприятный и предшествующий ему пятилетние периоды финансирование этих мероприятий было сокращено в 2,1 и 6,2 раза. Предложенная схема клинико-функционального и лабораторного мониторинга рабочих основных производств, комплекс проведенных инженерно-технических, санитарно-гигиенических и медицинских мероприятий позволили снизить уровень профессиональной заболеваемости на авиастроительном заводе к началу XXI века практически вдвое (12,9 на 10 тыс. работающих) Полученные результаты эпидемиологических исследований убедили администрацию предприятия в необходимости сохранения медико-санитарной службы и внедрения оптимизированной схемы медицинского мониторинга за состоянием здоровья работников основных производств.

В основу ее разработки положены данные проспективного наблюдения за рабочими и больными с наиболее распространенными для предприятий авиастроительной отрасли профессиональными заболеваниями (ВБ и ХИ органическими растворителями) в течение более чем 20-летнего периода. При этом, изучалась динамика основных клинических синдромов, изменений функций различных органов и систем, состояния процессов свободнорадикального и перекисного окисления липидов, структуры и функции клеточных мембран. Проспективный подход в системе мониторирования позволил уточнить наиболее опасные сроки развития профессиональных заболеваний, сформировать группы с различной резистентностью к воздействию производственных факторов, проверив правильность данного положения в ходе динамического наблюдения за каждым рабочим. При этом, были выделены наиболее значимые критерии риска развития основных форм профессиональной патологии для предприятий отрасли.

Клинико-функциопальная характеристика рабочих виброугрожаемых профессий и больных ВБ. Изучение клинического состояния рабочих виброопасных производств и больных ВБ не выявило существенных различий в основных функционально значимых симпомах в зависимости от длительности контакта с производственными вибрациями, за исключением преобладания разнообразных жалоб по мере увеличения стажа. При исследовании всех

Ю

функциональных тестов для прогнозирования различных сроков последующего развития патологии определяющее значение имели только показатели СПИ и ИРС (табл.1). Так, в группе рабочих с последующим ранним развитием ВБ СПИ на правой и левой конечностях в 1,2 раза (р<0,01) была ниже данного показателя у рабочих с последующим поздним развитием ВБ. ИРС в группе рабочих с неблагоприятным прогнозом (раннее развитие ВБ) составил 0,76-0,77, что достоверно отличалось от значений этого показателя в группе лиц с поздним развитием ВБ (0,66-0,67, р<0,01).

Таблица 1

Показатели СПИ и ИРС у рабочих виброопасных профессий

№ Группы Ранее развитие Позднее развитие Контроль(п=30)

Показатели справа слева справа слева Справа слева

1 СПИ 49,8 ±1.2 50,2 +1,4* 61,1 +1,8* 60,9 +1,8* 67,8 66,4

(м/с) (п=29) (п=29) ** (п=28) »» (п=28) ±3,2 ±3,8

2 ИРС 0,76 +0,03* 0,77 ■ +0,02* 0,66 +0,01* 0,67 +0,01* 0,61 0,63

(усл.ед.) (п=21) (п=21) ** (п=20) ** (п=20) +0,01 ±0,01

__[п^и) __

Примечания: * - различия достоверны относительно контроля (р < 0,01)

** - различия достоверны между ранним и поздним развитием ВБ (р < 0,01)

Прогностическое значение этих показателей в результате проспективного наблюдения было подтверждено у рабочих в этих группах и на момент последующей первичной диагностики ВБ. При ВБ со сроками развития до 15 лет обращало внимание существенное преобладание приступов акроангиоспазмов, судорог в руках, головных болей, кардиалгии и др. в среднем в 2,5 раза по сравнению с поздним развитием заболевания. В то же время, изучение функциональных показателей не выявило столь существенных различий, за исключением СПИ по локтевому нерву и ИРС у больных ВБ 1 ст. (табл. 2).

Таблица 2

Показатели СПИ и ИРС у больных ВБ с ранними и поздними

№ ч. Группы Показатели СТОКИ РАЗВИТИЯ Контроль (п=30)

Раннее Позднее

ВБ-1 (п=32) ВБ-2 (п-Ю) ВБ-1 (п=38) ВБ-2 (п=14) справа

1 СПИ справа (м/с) 43,8 +2,5** 35,9 +1,4* 49,2 +1.4* 36.4 +1,6* 67,8 ±3,2

2 ИРС справа (усл. ед.) 0,86 +0,03** 0.98 +0.04* 0.72 +0.02* 0,97 ±0,03* 0,61 +0.01

Примечания: * - различия достоверны относительно контроля (р<0,01):

** - различия достоверны относительно сроков развития (р<0.01)

Так, СПИ в среднем на обеих конечностях в группе больных с ранними сроками развития была в 1,34 раза ниже, чем в контроле, тогда как у лиц с поздним развитием ВБ - в 1.22 раза. ИРС в среднем в группе с ранним развитием ВБ в 1,23 раза был выше, чем в контроле, при этом, в группе с поздним развитием - в 1,07 раза. Учитывая современный патоморфоз профессиональных заболеваний с преобладанием стертых и увеличением сочетанных форм, особое значение имеет исследование роли сопутствующей патологии с позиций различной резистентности к воздействию профессиональных факторов. С целью уточнения триггерной роли АГ, функциональные показатели изучены в группе больных с наиболее благоприятным, поздним развитием ВБ в сочетании с АГ 1-2 ст., риск 2-3. В данной группе обследованных наиболее выраженные изменения получены со стороны ИРС, что закономерно подтверждает потенцирующее действие производственной вибрации в сочетании с АГ на сосудистый континиум. При этом, в диагностическом плане наиболее значимый функциональный показатель для сочетанных форм совпал с тестом, характерным для дифференциации степени резистентности больного к производственным вибрациям (табл.3).

Таблица 3

Показатели СПИ и ИРС у больных ВБ-1 с поздним развитием в сочетании с АГ_

Группы ВБ 1 + АГ Группа сравнения Контроль

(п=38) ВБ 1 (п=64) (п=30)

№ Показатели Справа слева Справа слева справа слева

1 СПИ (м/с) 44,5 44,2 49,2 50,1 67,8 66,4

+2,1* +1,8* +1,4* ±1,5* ±3,2 +3,8

2 ИРС {усл. ед.) 0,99 1,12 0,72 0,73 0,61 0,63

+0,04** +0,05** +0,02* +0,02** +0,01 +0,01

Примечания. * - различия достоверны относительно контроля {р<0,01);

** - различия достоверны относительно ВБ 1 ст. (р<0,01)

Несмотря на то, что воздействие вибрации сопровождается неспецифическими реакциями со стороны функциональных систем, наиболее важным следствием являются фазовые влияния на сосудистую резистентность в результате периодических колебаний в артериолах и венулах, приводящих к изменению капиллярного давления (Карпова Н.И., 1983; Войлок Е.П., 1987; Шашуков Д.А., 2002; Шпагина Л.А., Третьяков СВ., Герасименко О.Н., 2003).

Клинико-функциональная характеристика рабочих лакокрасочного производства и больных ХИ. Закономерная динамика отмечена и у рабочих, подвергавшихся воздействию органических растворителей, с позиций последующего раннего или позднего развития хронической интоксикации и больных ХИ. Общие жалобы преобладали у рабочих при стаже свыше 10 лет и у больных с ранними сроками формирования патологии (до 15 лет). В отношении лабораторных показателей стажевая дифференцировка у рабочих отмечена только по уровню рети-кулоцитов (7,4+0,9%о при стаже до 10 лет и 4,8^),9 - при стаже свыше 10 лет, р< 001 ). Это подтверждает особенности современного течения гемопатий в условиях воздействия ароматических углеводородов с ранним развитием гипорегенера-

торного состояния эритропоэза (Л А.Шпагина, М.ИЛосева, Т.М.Сухаревская. Л.Ю.Зюбина, 1999). Анализ лабораторных показателей у маляров в зависимости от сроков последующего развития ХИ выявил существенные различия в реакциях системы крови уже на ранних этапах формирования патологии (табл.4).

Таблица 4

Лабораторные показатели у рабочих лакокрасочного производства в зависимости __от сроков последующего формирования ХИ_

№ •——Группы Показатели ----- Раннее развитие (<15 лет) (п=20) Позднее развитие (>15 лет) (п=25)

1 Эритроциты, 10и/л 3,5+03 43*+0.2

2 Гемоглобин, г/л 128,1+2,4 129,8+3,8

3 Цветовой показатель 0,93+0,03 0,87*+0,02

4 Ректикулоциты, %о 3,9+0,4 5,6*10.5

5 Лейкоциты, 10у/л 5,6+0,2 5,9+03

6 Тромбоциты, 10*/л 185,1+5,8 229,4*+4,5

7 ЖС, мкмоль/л 17,2+4,8 16,9+3,5

8 ОЖСС, мкмоль/л 41,4+3,5 56,7*+4Д

9 КНТ,% 41,5+4,2 29,8*+3,2

10 Ферритин, нг/мл 70,5+3,8 53,4*+2,9

И Средний диаметр Эр., мкм 7,6+ОД 7,0*+03

Примечания: * - различия достоверны между ранним и поздним развитием (р<0,05).

Так, у рабочих с последующим ранним развитием ХИ отмечено достоверно более низкое содержание ретикулоцитов (в 1,4 раза), эритроцитов и тромбоцитов (в 1,2 раза). Из показателей обмена железа в этой группе значения ферритина в 1,3, а КНТ - в 1,4 раза были выше, чем в группе с последующим поздним развитием ХИ, Средний диаметр эритроцитов составил 7,6 мкм в группе с ранним и 7,0 мкм - в группе с последующим поздним развитием ХИ.

Таблица 5

Лабораторные показатели у больных ХИ в зависимости от сроков формирования

№ —Группы Ранее развитие Позднее развитие

Показатели '—-—_____ (п=20) (п=25)

1 Эритроциты, 10"/л 3,0+0,2* 3,5+0,2

2 Гемоглобин, г/л 98,4+5,6* 118,4+4,2

3 Цветовой показатель 0,98+0.03 0.89+0,02

4 Ретикулоциты, %о 1,1+0.1* 2,3+0,4

5 Лейкоциты, Ю'/л 3.8+0,2* 4.7+0,3

6 Тромбоциты, Ю'/л 154,2+8,4* 178,4±6Л

7 ЖС, мкмоль/л 17.1+9,2 16^2+8,4

8 ОЖСС, мкмоль/л 38,8+14,5 453±8Д

9 КНТ,% 44,1+2,2* 35.8+3,1

10 Ферритин, нг/мл 145.2+13,1* 118.2+18.4

11 Средний диаметр Эр, мкм 8.0+0,2* 7.5+03

Примечания' *- различия достоверны между группами (р<0,05)

Изучение лабораторных показателей у этих же рабочих через много лет в случаях формирования ХИ позволило подтвердить закономерности в отличиях раннего и позднего развития заболевания (табл.5).

Помимо дифференцировки в содержании ретикулоцитов, тромбоцитов и эритроцитов выявились существенные различия в значениях лейкоцитов, гемоглобина и среднего диаметра эритроцитов. При этом, наиболее неблагоприятные изменения были характерны для больных с ранним развитием интоксикации.

Изучение обмена железа у больных ХИ с ранним развитием обнаружило превышение ферритина, по сравнению с группой с поздним развитием заболевания в 1,2 раза. Полученные данные подтверждают существование определенной последовательности сдвигов в системе крови у лиц, подвергающихся воздействию ароматических углеводородов и наличие синдрома перераспределения железа (Шпагина Л.А., Лосева М..И., Сухаревская Т.М., 1996; Avgustin Н., 1996). В условиях современного лакокрасочного производства наиболее ранним и значимым критерием токсического повреждения является состояние ретикулоцитов и эритроцитов, в отличие от лейкоцитарных маркеров, характерных для классических форм развития ХИ органическими растворителями и ЖДА подтверждена взаимопотенцирующая роль заболеваний при совпадении «органов - мишеней» поражения (табл.6).

Таблица 6

Лабораторные показатели у больных ХИ в сочетании с ЖДА_

№ —-—.----- Группы Показатели ———_ ХИ+ЖДА ХИ

(п=10) (п=35)

1 Эритроциты, 10'2/л 3,1+0,2 3,3+0,2

2 Гемоглобин, г/л 88,5+0,4* 108,4+3,8

3 Цветовой показатель 0,82+0,02* 0,94+0,01

4 Ретикулоциты, %о 1,0+0,2 1,7+0,3

5 Лейкоциты, 10у/л 3,8+0,2 4,3+0,3

6 Тромбоциты, 10у/л 150,2+8,2 166,3+9,4

7 ЖС, мкмоль/л 10,1+5,2 16,7+7,2

8 ОЖСС, мкмоль/л 59,8+3,2* 42,0+4,2

9 КНТ, % 17,4+2,5* 39,9+4,2

10 Ферритин, нг/мл 38,5+3,2* 131,7+12,4

11 Средний диаметр Эр., мкм 7,8+0.3 7,9+0,2

Примечания: »-различия достоверны между группами (р<0,05)

При этом, ЖДА способствует более раннему развитию ХИ комплексом органических растворителей. Выявленная зависимость функциональных и лабораторных показателей от сроков развития профессиональной патологии и неубедительное значение общепринятых диагностических тестов явились основанием к дальнейшему поиску маркеров различной резистентности рабочих к воздействию производственных факторов на основе изучения клеточно-молекулярных механизмов повреждения.

Состояние реакций ПОЛ и АОС, структуры и функции клеточных мембран у рабочих основных производств предприятия авиастроения

Изменение процессов свободно-радикального и перекисного окисления ли-пидов у больных ВБ и ХИ рассматривается многими авторами как универсальный механизм повреждения плазматических мембран. При этом, наиболее уязвимы мембраны эритроцитов, тромбоцитов и сосудистого эндотелия (Сухаревская Т.М., 1995; Болотова Т.В., 1998; Погеряева Е.Л., 2000; Шпагина Л.А., Третьяков С.В.Херасименко О.Н., 2003).

Изучение состояния реакций ПОЛ и АОС, структуры и функции клеточных мембран у рабочих вибро- и токсикоопасных профессий и больных ВБ и ХИ в зависимости от стажа работы и сроков развития заболевания выявило ряд закономерностей. У лиц, подвергающихся воздействию производственных вибраций, выявлена зависимость показателей антиоксидантной защиты (SH-группы и каталаза) при стаже до и свыше 10 лет. У рабочих со стажем свыше 10 лет содержание тиоловых групп в 1,2, а каталазы- в 1,3 раза (р< 0,05) отличалось от уровня этих показателей в группе малостажированных рабочих. Это согласуется с данными о возможном истощении системы АОЗ по мере увеличения экспозиции к производственному фактору (Потеряева Е.Л., 1990; Сухаревская Т.М.,1990).

Вместе с тем, интегральные показатели СРОЛ достоверно не различались у рабочих с различными сроками контакта с производственными факторами. Так, ХЛЭ при стаже до 10 лет составляла 285+31,4, свыше 10 лет- 302,1+29,4 усл. ед. (р>0,1). Не достоверны были отличия и в значениях ХЛН (0,06+0,02 и 0,07+0,02 имп.мин./1 нф соответственно) и ХЛС (328,8+27,1 и 391,0±50,2 усл.ед., р>071) Та же закономерность выявлена при анализе морфо-функционального состояния клеточных мембран у рабочих различных стажевых групп. Статистически достоверные различия выявлены по сравнению с контролем лишь в содержании свободного холестерина (4,1x109 мг/кл в группе высокостажированных рабочих и 3,4x109 мг/кл в контроле) и гистидина (0,35 ед.опт.пл. по сравнению с 0,30 ед.опт. пл. в контрольной группе, р<0,05) - в группе малостажированных. Холестерин клеточных мембран повышает вязкость липидного биослоя и, следовательно, электрическую стабильность мембран и обладает непосредственным антирадикальным действием, обусловленным наличием ОН-группы в его молекуле, что свидетельствует о включении адаптационных механизмов (Лопухин Ю.М. и соавт., 1983; Vincent M. et al.,1982), тем более, в условиях отсутствия резервов ферментативного (SH-группы и каталаза) и неферментативного (а-токоферол) звеньев антиоксидантной защиты (SH-группы - 0,26 ед.опт.пл., в контроле - 0Д5; каталаза - 5,8х 10-6 мг/кл - в контроле -5,1x10-6, а-токоферол - 1,0 мг% - в контроле - 1,2 мг%). Увеличение содержания гистидина у малостажированных рабочих может свидетельствовать о сохранении внутриклеточного метаболизма при сроках контакта с производственными факторами от 1-го до 10-и лет. При этом, в одной и той же стажевой группе обнаружены статистически достоверные отличия, в зависимости от сроков последующего развития ВБ, значений ХЛН, ХЛЭ, ХЛС, а также - содержания каталазы и сульфгидрильных групп. Особый интерес для последующего прогноза

представляет группа малостажированных рабочих с ранним развитием ВБ. Использование двойного сравнительного метода (с групами контроля и позднего развития) позволило выявить наболее неблагоприятные маркеры СРОЛ.Так, повышение ХЛН в 1,6 раза, ХЛЭ - в 1,4 раза, ХЛС - в 1,2 раза по сравнению с контролем, при отсутствии адекватного увеличения содержания сульфгидрильных групп, каталазы и а-токоферола, является «портретом» раннего развития ВБ уже на ранних этапах контакта с производственным фактором (табл.7).

Таблица 7

Состояние ПОЛ и АОС у рабочих с различными сроками последующего

формирования вибрационной болезни

ч Показатели ХЛН ХЛЭ ХЛС БН- Катала- а-токо-

средняя усл. ед. усл. ед. группы за Эр. ферол

\ светимость (тах) (шах) (ед. опт. 10-6 мг%

и. ХЛ (имп. пл.) мг/кл.

№ Группы \ мин/1нф)

1 Стаж< 10 лет 0,08 314,1 354,7 0,29 5,6 1,2

раннее ±0,01* +12,4* +12,8* +0,02 ±0,7 +0,1

развитие ВБ

(п=22)

2 Стаж< 10 лет 0,04 256,4 302,9 0,55 8,2 1,5

позднее ±0,01 +37,2 +24,5 ±0,07* ±0,5* ±0,1*

развитие ВБ ** ** ** **

(п=38)

3 Стаж > 10 лет 0,09 326,9 440,0 0,20 5,3 0,8

раннее +0,01* ±16,1* +18,5* ±0,02* ±0,2 +0,2*

развитие ВБ

(п=32)

4 Стаж> 10 лет 0,05 258,2 342,1 0.32 6,3 1,1

позднее +0,02 ±28,2 ±22,4 +0,04* ±0,3* ±0,1

развитие ВБ ** ** ** »» **

(п=40)

5 Контроль 0,05 219,8 301,4 0,25 5,1 1,2

(п=40) +0,01 ±32,4 ±31,2 ±0,03 ±0,6 ±0,1

Примечания: * - различия достоверны относительно контроля (р0,05)

** - различия достоверны между ранним и поздним развитием

По мере увеличения стажа у рабочих с ранним развитием ВБ в целом сохраняются те же тенденции в отношении ХЛ нейтрофилов, эритроцитов и сыворотки, а также - содержания каталазы и 8Н-групп. Исключение составляет снижение а-токоферола в 1,5 раза по сравнению с контролем, что не наблюдалось в группе малостажированных рабочих. В группе с последующим поздним развитием ВБ, отражающим относительную резистентность к вибрационному воздействию независимо от стажа, статистически достоверных, в сравнении с контролем, отличий в интегральных показателях СРОЛ не выявлено (ХЛН - 0,04 и 0,05 имп.минЛ нф, в контроле - 0,05; ХЛЭ - 265,4 и 258,2 усл.ед. - в контроле -219,8; ХЛС - 392,9 и 342,1 усл.ед. при стаже до и свыше 10 лет соответственно, в контроле -301,4; р > 0,1). Высокая активность ПОЛ у рабочих с ранними сроками

последующего развития ВБ, вероятно, является основой низкой резистентности мембран к комплексу агрессивных факторов, способствующих формированию системных ангио- и нейропатий.

Изучение морфо-функционального состояния эритроцитов у рабочих, в зависимости от сроков последующего развития ВБ, выявило у высокочувствительных к вибрациям лиц достоверное снижение липопротеидов в 1,2 раза независимо от стажа (0,27+0,02 и 0,24+0,03 ед.опт.плотн. при стаже до и свыше 10-и лет соответственно и 030+0,01 - в контроле) (табл.8).

Таблица 8

Морфо-функциональное состояние клеточных мембран

у рабочих с различными сроками последующего формирования ВБ

№ Группы Показателй"^. Гистидин ед опт. плотн Липопро-теидыед опт. плотн. Свободный холестерин Ю9 мг/кл Сапонино-вый гемолиз, % (тах)

1 Стаж < 10, раннее развитие ВБ (п=22) ' 0,27+0,02 0,61+0,05* 3,6+0,3 26,4+1,2

2 Стаж < 10, позднее развитие ВБ (п=38) 0,43+0,04* 0,87+0,03* ** 3,8+0,2* 19,8+2,2* **

3 стаж > 10, раннее развитие ВБ (п=32) 0,24+0,03* 0,59+0,05* 3,1+0,7 29,1+1,4

4 Стаж > 10, позднее развитие ВБ (п=40) 0,38+0,02* 0,81+0,04* *» 5,1+0,6* ** 25,7+1,6

5 Контроль (п=40) 0,30+0,01 0,72+0,02 3,4+0,2 24Д+2,1

Примечания: *- различия достоверны относительно контроля (р<0,05);

* * - разли- чия достоверны между ранним и поздним развитием (р<0,01)

Использование двойного сравнительного подхода между различными по срокам развития патологии группами и группой контроля позволило выделить наиболее существенные для прогнозирования раннего формирования ВБ показатели морфо-функционального состояния мембран. Так, выявление статистически значимое снижение в 13 раза содержания гистидина в сравнении с контролем в группе высокостажированных рабочих, и в1Д раза - липопротеидов, как в группе высоко- /гак и малостажированных.

Изучение реакций ПОЛ и морфо-функционального состояния эритроцитов на модели другого производственного фактора (органические растворители) в целом позволяет говорить об однотипности с вибрационным воздействием изменений изучаемых показателей в зависимости от стажа работы, сроков развития заболевания и характера сопутствующей патологии. Так, в зависимости от стажа до и свыше 10 лет различия наблюдались только в значениях ХЛН в 1,5 раза (27,83+6,98 и 40,48+9,76 имп.минУнф соответственно) и каталазы в 2,6 раза (3,9+0,30 и 1,50+0,60x10-6 мг/кл соответственно). При этом, только по каталазе показатели в обеих группах достоверно отличались от контроля (5,4+0,7x10-6) в сторону снижения содержания фермента. Особый интерес представляли рабочие первого года контакта. Дальнейшее динамическое наблюдение за ними позволило выделить две группы лиц с «первичной резистентностью» и

«неустойчивостью» к химическому производственному воздействию. Оказалось, что для «резистентных» рабочих характерно отсутствие изменений в ХЛ при высоких показателях АОС. В случаях «первичной неустойчивости», напротив, отмечен существенный рост показателей ХЛЭ и ХЛС в 1,6 и 1,5 раза соответственно (358,9+14,5 и 438,5+29,7 усл.ед., в контроле - 229,7+24,5 и 2 89,4+3 8,5 соответственно) с одновременным снижением содержания SH-гpyim (0,140+0,03 ед.опт пл., в контроле- 0,184+0,032). Дифференцированные закономерности наблюдались по мере увеличения стажа, но с позиции сроков последующего развития ХИ (табл.9).

Таблица 9

Показатели ПОЛ и АОС у рабочих лакокрасочного производства

с различными сроками формирования ХИ

№ ЧЛоказатели Группы \ И.ХЛН (имп.мин. /1 нф) ХЛЭ усл. ед. (шах) ХЛС усл. ед. (шах) БН-группы (ед. опт. пл.) Каталаза Эр. 10-6 мг/кл. а-токо-ферол мг%

1 Последующее раннее развитие ХИ (п=20) 49,2 ±0,4* 384,5 ±12,8* 471,8 ±19,2* 0,110 ±0,02* 1,1 ±0,2* 16,4 ±0,4*

2 Последующее позднее развитие ХИ (п=25) 31,8 ±03* ** 258,5 ±17,1* •* 385,4 ±20,1* ■ . ** 0,192 +0,04 *« 1,9 ±0,1* ** 17,8 ±0,2

3 Контроль (п=20) 253 ±3,9 229,7 ±24,5 289,4 ±38,5 0,184 ±0,032 5,4 ±0,7 19,1 ±0,6

Примечания: * - различия достоверны относительно контроля (р<0,05);

** - раз-личия достоверны между ранним и поздним развитием

Между группами с последующим ранним и поздним развитием получены статистически достоверные различия по всем показателям, за исключением а-токоферола. Степень различий в ХЛ, содержании SH-групп и каталазы составила 1,2-1,7 раза.

Изучение морфо-функционального состояния эритроцитов в зависимости от стажа не выявило существенных различий по всем показателям (гистидин - 0,29 ед.опт. плота, при стаже < 10 лет и 0,22 - при стаже > 10 лет; липопротеиды - 0,71 и 0,61 ед.опт.пл.; холестерин - 3,5 и 2,5x109 мг/кл; сапониновый гемолиз 28,3 и 30,9% соответственно). В отличие от стажевой характеристики в группе с последующим ранним развитием ХИ наблюдалось снижение гистидина в 1,7 раза относительно контроля и в 1,4 раза - по сравнению с группой с поздним формированием ХИ; липопротеидов - в 1,3 раза относительно контроля и до 0,56 ед.опт.плотн. по сравнению с 0,66 при позднем формировании патологии (р< 0,05); увеличение свободного холестерина в 1,8 и 1,6 раза и максимума сапонинового гемолиза в 1,7 и 1,5 раза соответственно (табл.10).

Морфо-функциональное состояние клеточных мембран у рабочих с различными сроками формирования ХИ_

№ Показатели Группы Гистидин ед. опт.плотн Липопро-теиды ед. опт.плотн. Свободный холестерин 10"9 мг/кл Сапониновый гемолиз, % (шах)

1 Последующее раннее развитие ХИ (п=20) 0,1810,02* ** 0,56+0,02* 1.9+0,3* ** 37,2+2,5*

2 Последующее позднее развитие ХИ (п=25) 0,26+0,03 0,66±0,03 3,1+0,4 24,6+2,4

3 Контроль (п=40) 0,30+0,1 0,70±0,1 3,5+0,6 22,1+2,2

Примечания4 * - различия достоверны относительно контроля (р<0,05),

** - различия достоверны между группами последующего раннего и позднего развития (р < 0,05), п-количество обследованных лиц в группах

Таким образом, у рабочих вибро- и токсикоопасных профессий выявлена значительная неоднородность протекания реакций СРОЛ и АОЗ, и изменений структуры и функции клеточных мембран. Уже на ранних этапах контакта формируется группа лиц с неблагоприятным вариантом стресс-зависимых клеточных механизмов адаптации. У этих рабочих рано образуется высокий потенциал агрессивных для клеточных мембран факторов (свободные радикалы, недоокислен-ные продукты, внутриклеточные ферменты) за счет раннего снижения протекторных функций ферментативного и неферментативного звеньев антиоксидантной и антирадикальной защиты. Диссоциация повреждающих и защитных факторов может, в последующем, явиться основой и пусковым механизмом развития мем-бранопатий на уровне эндотелия или клеток крови. Изменение ХЛН у рабочих с последующим ранним развитием ВБ может свидетельствовать об активности лейкоцитарных цитокинов, в том числе ФНО-а и ^-ф*, которые активизируют поли-морфноядерные лейкоциты и эндотелий, вызывая в дальнейшем сосудистые повреждения (О.Н.Герасименко, 2000).

Состояние ПОЛ, АОС, структуры и функции клеточных мембран у больных ВБ и ХИ органическими растворителями в зависимости от сроков формирования и наличия сочетанной патологии

Различная степень устойчивости к воздействию производственных факторов реализуется и на этапе уже сформированной патологии, что подтверждается результатами исследований системы ПОЛ - АОЗ, структуры и функции мембран эритроцитов у больных ВБ и ХИ в зависимости от сроков развития заболевания, степени тяжести и дополнительного влияния сопутствующей патологии. При этом, статистически достоверные отличия в группах раннего и позднего развития ВБ наблюдались по показателям интенсивности ХЛН, ХЛС, содержанию тиоло-вых групп, каталазы и а-токоферола в среднем от 1,2 до 3,0 раз. В то же время, выраженность показателей была существенно выше у больных ВБ 2 ст. вне зависимости от сроков ее развития. Существенное ухудшение процессов СРОЛ независимо от степени тяжести вибрационной патологии и сроков ее формирования наблюдалось у больных при сочетании с АГ. Проведенные исследования выявили

сохранение дифференциации ранних и поздних форм ВБ как при 1-й, так и при 2-й степени тяжести заболевания. При сочетании ВБ и АГ отмечены наиболее выраженные изменения ХЛ изучаемых клеток и сыворотки крови с одновременной максимальной блокадой АОС. Так. содержание каталазы в эритроцитах в этой группе определялось сниженным по сравнению с контролем в 4,6 раза, у больных ВБ с поздним развитием заболевания - в 4,5 и 3,2 раза (в зависимости от степени тяжести), у больных ВБ 1 ст. и ранним развитием - в 2,8 раза. Достоверные отличия по уровню каталазы не получены только в сравнении с группой больных ВБ 2 степени тяжести при наличии ее раннего развития (табл.11).

Таблица 11

Состояние ПОЛ и АОС у больных ВБ с ранними и поздними _ сроками формирования болезни __

■V Показатели XJIH средняя

светимость хлэ хлс SH- Каталаза а-токо-

и.ХЛ усл. ед. усл. ед. группы Эр. ферол

\ (иып. мин. (тах) (тах) (ед. опт. 10-6 мг%

Группы N /1нф) пл.) мг/кл.

1 ВБ 1 сг, ранее

развитие 0,101 448,6 627,4 0,201 3,1 0,73

(п-32) ±0,006* ±27,2* ±29,1* ±0,06* ±0,2* ±0,04

2 ВБ 2 ст., раннее

развитие 0,121 628,8 884,5 0,102 1,21 0,64

(п=10) +0,006* ±30,1* ±42,9* ±0,08* ±0,3* 1 +0,03

3 ВБ 1 ст, поздн- 0,086 401,6 461,8 0,324 4,9 0,83

нее развитие +0,004* ±28,1* ±24,5* ±0,05* +0,4 ±0,02 **

(п-38) ** ** **

4 ВБ 2 ст., позд- 0,105 599,4 472,8 0,155 3,62 0,72

нее развитие +0,004* ±27,1* ±31,6* ±0,03* ±0,4 ±0,05

(п=14) *» ** ** *»

5 ВБ 1 + АГ 0,13« 687,4 990,4 0,092 1,12 0,51

(п=38) ±0.005* +28,5* +28,9* ±0,04* +0,2 ±0,03

6 Контроль 0,048 219,8 301,4 0,248 5,1 1,16

(п=30) +0,008 +3Z4 +31,2 +0,01 +0,6 +0,03

Примечания: * - различия достоверны относительно контроля (р<0.05);

**- различия достоверны между ранними и поздними сроками развития

Изучение показателей структурно-функционального состояния клеточных мембран выявило у больных ВБ с ранним развитием существенные различия в уровне гистидина (в 1,5 раза), липопротеидов (в 1,4 раза) по сравнению с группой позднего развития независимо от стажа В отношении свободного холестерина достоверные различия между группами раннего и позднего развития ВБ получены только при стаже работы более 10 лет (3,1x10-9 мг/кл и 5,1x10-9 мг/кл соответственно, р < 0,01). Максимум сапонинового гемолиза различался в зависимости от сроков последующего развития ВБ только в группе малостажированных рабочих (26,4% при раннем развитии и 19,8% - при позднем, р < 0.01) Наиболее выраженные изменения всех показателей АОЗ наблюдались в при сочетании ВБ с АГ (табл. 12)

2ч

Морфо-функциональное состояние клеточных мембран у больных ВБ с различными сроками формирования в зависимости от степени тяжести и _ сопутствующей АГ__

№ Группы Показатели Гистидин ед. опт.плотн Липопро-теиды ед. опт.плотн. Свободный холестерин 10'9 мг/кл Сапониновый гемолиз % (тах)

1 ВБ-1ст., раннее развитие (п=21) 0,18+0,01* 0,59+0,02* 2,2+0,3* 39,4+1,1*

2 ВБ-2ст., раннее развитие (п=14) 0,14+0,02* 0,42+0,01* 1,3+0,2* 59,9+1,8*

3 ВБ-1ст., позднее развитие (п=20) 0,28+0,01 ** 0,86+0,04* ** 3,0+0,2* ** 24,8+0,9 **

4 ВБ-2ст., позднее развитие (п=12) 0,22+0,04* ** 0,79+0,03 ** 1,8+0,2* 38,2+2,0* **

5 ВБ + АГ (п=38) 0,11+0,04* 0,38+0,02* 1,1+0,3* 64,5±2,1*

6 Контроль(п=40) 0,30+0,01 0,72+0,01 3,4+0,2 24,2+2,1

Примечания * - различия достоверны относительно контроля (р < 0,05)

** - различия достоверны между ранним и поздним развитием

Таким образом, предрасположенность больных к раннему развитию вибрационной симптоматики прослеживается практически на всех этапах наблюдения, начиная от раннего периода контакта и заканчивая формированием профессионального заболевания различной тяжести и присоединением сопутствующей патологии сосудистого генеза. Высокая активность СРОЛ и блокада АОС, особенно у высокочувствительных к воздействиям вибрации больных, неизбежно приводит к нарушению структуры и функции плазматических мембран, увеличению лизосомальной агрессии с нарушением процессов реологии крови, сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, дисфункции эндотелия (ЛАШпагина, О.Н.Герасименко, В.М.Чернышев, СВ.Третьяков, 2004).

У больных ВБ, независимо от степени тяжести заболевания, в условиях его раннего развития наблюдаются более выраженные, по сравнению с группой позднего развития, изменения гистидина, липопротеидов и максимума сапонинового гемолиза. Содержание холестерина дифференцируется только при 1-й степени тяжести ВБ (2,2 хЮ-9 мг/кл при раннем развитии и 3,0 хЮ-9 мг/кл -при позднем, р < 0,05). В сравнении с контролем, интерес представляет динамика липопротеидов. Независимо от степени ВБ в группе больных с ранним развитием наблюдается снижение содержания липопротеидов в 1,2 и 1,7 раза, в то время, как при позднем развитии уровень липопротеидов не отличается от контроля (при ВБ-2 ст.) или умеренно повышается (0,79 ед.опт.плотн. при 0,72 в контрольной группе) (табл.12).

Изучение СРОЛ, АОС, структуры и функции эритроцитарных мембран на модели ХИ органическими растворителями позволило подтвердить выявленные закономерности приоритетной роли первичной резистентности или чувствительности организма к производственным факторам, и универсальность стресс-

зависимых реакций в ответ на воздействие как физических, так и химических факторов. Наиболее выраженные изменения ХЛ всех изучаемых структур, содержание SH-гpyim. каталазы и а-токоферола обнаружены у больных ХИ при раннем ее развитии и в случаях сочетания ХИ и ЖДА (табл. 13,14).

Таблица 13

Состояние ПОЛ и АОС у больных ХИ органическими растворителями с ранними _и поздними сроками развития заболевания _

Показатели ХЛН ХЛЭ ХЛС БН- Катала а-токо

И МП. уел ед. усл. группы за Эр. ферол

мин/ (тах) ед. (ед. опт. 10-6 мг%

№ Группы 1нф (тах) пл.) мг/кл.

1 Раннее развитие ХИ 52,20 1091,3 1142,8 0,11 1,25 10,4

(п=20) ±5,18* +52,5* +67,2* +0,05* ±0,21* ±0,4*

2 Позднее развитие ХИ 49,13 521,6 602,4 0.16 4,84 16,21

(п=25) ±5,%* +28,4* ±41,5* ±0,03 ±0,12* ±0,2

** ** ** **

3 Сочетание ХИ и ЖДА 64,80 1084,3 1482,8 0,092 0,94 7,3

(п=10) ±6,1* ±51,8* ±52,4* ±0,02* +0,21* ±0,38

4 Контроль 25,30 229,7 289,4 0,184 5,4 19,1

(п=23) ±3,90 +24,5 +38,5 +0,032 +0,7 ±0,61*

Примечания * - различия достоверны относительно контроля (р<0,01);

** - раз-личия досговернымежду ранним и поздним развитием

Наиболее высокие значения ХЛЭ получены у больных с ранними сроками развития интоксикации (1091,3 усл.ед. по сравнению с 521,6 - при позднем развитии и 229,7 - в контроле, р < 0,01) и у больных с сочетанной формой анемии (1482,8 усл.ед., по сравнению с 602,4 - при позднем развитии и 289,4 - в контрольной группе, р < 0,01). При позднем развитии ХИ содержание каталазы практически не отличается от показателей в группе контроля, в то время как при ранних сроках развития заболевания концентрация фермента снижена в 4,5 раза, а в случаях сочетания ХИ и ЖДА - в 6,0 раз.

Таблица 14

Морфо-функциональное состояние клеточных мембран у больных ХИ органическими растворителями с различными сроками формирования и _сочетанными формами патологии_

№ Показатели Группы Гистидин ед опт. плотн Липопро-теиды ед. опт плотн Свободный холестерин 10"'мг/кл Сапониновый гемолиз (тах)%

1 Раннее развитие ХИ (п=20) 0,10+0,03* ** 0,32+0,04* ** 1,3+0,2* ** 52,5±3,1* **

2 Позднее развитие ХИ (п=25) 0,21+0,03* 0,59+0,05* 2,5±0,3* 36,4+4,2*

3 Сочетание ХИ и ЖДА (п=10) 0,09±0,03 0,30±0,05 1,1+0.1 64,3+1,6

4 Контроль (п=40) 0,30+0,05 0,70±0,10 3,5+0,6 22,1+2,2

Примечания: *- различия достоверны относительно контроля (р<0.01)

**- различия достоверны между группами с ранним и поздним развитием 22

Схема 1

Оптимизированная схема мониторинга рабочих предприятий самолетостроения

на основе функционально-лабораторных маркеров повреждения

№ п/п Категория наблюдения Объем обследований по пр № 90 МЗ и МП от 14 03 199бг Дополнительное обследование с учетом функционально-лабо-раторных маркеров Критерии высокого риска раннего развития проф заболевания Группа риска | !

1 Рабочие виброопасных профессий Холодовая проба Вибрационная чувствительность Гемоглобин Лейкоциты СОЭ По показаниям РВГ Я-графия опорно-двигательного аппарата скорость проведения импульсов по локтевому нерву индекс резистентности сосудов - ХЛЭ - ХЛН БН- группы каталаза эритроцитов липопротеиды гистидин свободный холестерин шах сапонинового гемолиза (возможно использование 1-го функционального и 2-х клеточно-метаболических показателей) - в 1,3 раза ниже контро 1 я в 1,2 раза выше контро 1я повышение в 1,4 и > раз повышение в 1,6 и > раз отсутствие повышения отсутствие повышения снижение в 1,2 и > раз снижение при стаже > 10 лет увеличение в 1,5 раза при стаже > 10 чет снижение в 1,2 и более раза при стаже <10 лет Группа 1 высокого риска раннего развития ВБ 1 1 1 Группа низкого риска развития В Б 1

2 1 1 1 1 Рабочие виброопасных профессий, имеющие АГ Холодовая проба Вибрационная чувствительность Гемоглобин Лейкоциты СОЭ По показаниям РВГ 1*-графия опорно-двигательного аппарата Группа , высокого риска | раннего ! развития ВБ ; 1 I 1

Окончание схемы 1

№ п/п Категория наблюдения Объем обследований по лр № 90 МЗ и МП от 14 03 1996г Дополнительное обследование с учетом функционально-лабораторных маркеров Критерии высокого риска раннего развития проф заболевания Группа риска

3 Рабочие лакокрасочного производства Общий анализ крови Ретикулоциты Тромбоциты - ОЖСС - КНТ Ферритин - ХЛЭ ХЛЭ (при стаже 1 год) - ХЛС ХЛС (при стаже 1 год) БН- группы ЭН- группы(при стаже 1 год) Гистидин Свободный холестерин Сапониновый гемолиз (возможно определение 1 -го показателя обмена железа и 2-х клеточно-метаболических маркеров) снижение в 1,3 и > раз увеличение в 1,7 и > раз увеличение в 1,9 и > раз увеличение в 1,7 и > раз увеличение в 1,6 и > раз увеличение в 1,6 и > раз увеличение в 1,5 и > раз снижение в 1,7 и > раз снижение в 1,3 и > раз снижение в 1,7 и > раз снижение в 1,9 и > раз увеличение в 1,7 и > раз Группа высокого риска раннего развития ХИ

4 Рабочие лакокрасочного производства, имеющие ЖДА Общий анализ крови Ретикулоииты Тромбоциты Группа высокого риска раннего развития ХИ

Неблагоприятный прогноз развития ХИ подтверждается и изучением структурно-функционального состояния эритроцитов в динамике. Так, при сроках развития ХИ до 15 лет содержание гистидина, липопротеидов и холестерина определялось ниже контрольных значений от 2,5 до 3,0 раз, а по сравнению с группой позднего развития - в 1,4 раза. При этом наиболее выраженное снижение всех структурных компонентов клетки обнаружено у больных ХИ и ЖДА со степенью снижения до 3,3 раза (таб. 14).

Таким образом, изучение комплекса клинико-лабораторных и структурно-функциональных тестов в динамике многолетнего наблюдения, от этапа начала трудовой деятельности до развития профессиональных и сочетанных форм патологии позволило выделить клинико- патогенетические закономерности различной резистентности рабочих вибро- и токсикоопасных производств. На основе дискриминантного анализа выделены наиболее значимые критерии прогноза сроков развития основных форм профессиональных и сочетанных заболеваний, что позволяет оптимизировать диспансерное наблюдение рабочих (схема 1).

ВЫВОДЫ:

1. Для рабочих вибро- и токсикоопасных производств характерна различная резистентность к воздействию производственных факторов.

Функциональными маркерами раннего развития ВБ являются снижение СПИ по локтевому нерву в 1,3 раза и повышение ИРС в 1,2 и более раз.

В условиях воздействия органических растворителей низкая резистентность к химическому фактору сопровождается ранним повышением ферритина в 1,9; КНТ - в 1,7 и среднего диаметра эритроцитов (7,6+0,2 и 7,0+0,3 мкм - при раннем и позднем развитии ХИ соответственно).

2. Показатели ПОЛ, АОС, структуры и функции клеточных мембран являются высоко чувствительными лабораторными маркерами индивидуального прогноза развиия ВБ и ХИ органическими растворителями.

3. У рабочих с низкой резистентностью к производственным вибрациям отмечено увеличение ХЛН в 1,6 раза, ХЛЭ - в 1,4 раза, отсутствие компенсаторного роста показателей АОЗ, снижение уровня липопротеидов в 1,2 раза, концентрации гистидина (при стаже контакта более 10-и лет), увеличение уровня свободного холестерина в 1,5 раза (при стаже более 10-и лет) и снижение резистентности клеток к гемолизу в 1,2 раза,

4. У работающих в условиях контакта с органическими растворителями с низкой резистентностью к воздействию токсического фактора отмечено увеличение ХЛЭ в 1,7 раза, ХЛС - в 1,6 раза, снижение уровня холестерина в 1,9 раза, содержания гистидина и тиоловых групп - в 1,7 раза, при увеличении числа гемолизированных клеток в 1,7 раза.

5. Присоединение сопутствующих заболеваний нивелирует прогностическое значение клеточно-метаболических показателей, усугубляя выраженность

изменений ПОЛ, АОС, структуры и функции клеточных мембран, как у больных ВБ в сочетании с АГ, так и при ХИ в сочетании с ЖДА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В качестве лабораторных маркеров неблагоприятного прогноза вибрационной болезни и хронической интоксикации органическими растворителями предлагается использовать показатели ПОЛ и АОС:

- ХЛЭ - повышение в 1,4 и более раз,

- ХЛН - повышение в 1,6 и более раз,

- отсутствие повышения 8Ы-групп и каталазы эритроцитов,

- гистидин - снижение при стаже более 10 лет.

У рабочих виброопасных профессий функциональными маркерами высокого риска раннего развития патологии являются:

- скорость проведения импульсов по локтевому нерву - снижение в 1,3 и более раз,

- индекс резистентности сосудов - повышение в 1,2 и более раз.

У рабочих лакокрасочного производства маркерами высокого риска развития интоксикации являются:

ферритин - увеличение в 1,9 и более раз,

коэффициент насыщения трансферрина - увеличение в 1,7 и более раз, повышение диаметра эритроцитов.

2. В группу высокого риска раннего развития вибрационной болезни следует отнести лиц, страдающих артериальной пшертензией.

3. В группу высокого риска раннего развития хронической интоксикации органическими растворителями следует отнести лиц, имеющих железодефицит-ную анемию.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Бобров СВ., Шпагина ЛА, Зюбина Л.Ю., Железняк М.С. Особенности клиники, диагностики и подходов к терапии гематологического синдрома у больных хронической интоксикацией органическими растворителями

// Современные проблемы интегральной клиники: Сб. тез., посвящ. 70-летию МУЗ ГКБ №2. УЗ Мэрии г. Новосибирска. - Новосибирск, 2003. - С.35 -36.

2. Бобров СВ., Шпагина ЛА, Маянский Д.Н., Баянова О.А., Железняк МС. Показатели хемилюминесценции лейкоцитов у лиц, подвергающихся воздействию комплекса органических растворителей //Актуальные вопросы современной медицины: 8-я науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 1998.-С. 318-319.

3. Войтович Т.В., Шпагина Л. А, Третьяков СВ., Железняк М.С. Факторы риска и клинические особенности формирования сердечно-сосудистой патологии у больных вибрационной болезнью. /Яез. докл. 12-й науч.-практ. конф. врачей «Актуальные вопросы современной медицины». Новосибирск. 2002. - С. 427 -428.

4. Герасименко О.Н., Шпагина Л А, Цырендоржиев Д.Д., Железняк М.С. Лейкоцитарные механизмы эндотелиальной дисфункции при вибрационной болезни //Тезисы докладов научной сессии, посвященной 65-летию НГМА. -Новосибирск, 2000. - С.255.

5. Железняк М.С. Использование стимуляционной электромиографии для оценки состояния нейромоторного аппарата при вибрационной болезни. // Новые методы диагностики лечения и профилактики заболеваний: Тез. докл. Науч. - практ. конф. врачей, посвященной 70 - летаю Октябрьской революции. -Новосибирск, 1987. - С. 142 -143.

6. Железняк М.С, Шпагина Л. А. Биологические маркеры неблагоприятного течения вибрационной болезни //Тез. докл. 13-й науч.- практ. конф. врачей «Актуальные вопросы современной медицины».- Новосибирск -2003. С. 410-411.

7. Железняк М.С, Шпагина Л.А., Кузнецова Г.В., Войтович Т.В. Проблемы биологического мониторинга за рабочими виброопасных профессий. // Тез. докл. научной сессии, посвященной 65-летию НГМА. - Новосибирск, 2000. -С 284.

8. Железняк М.С, Шпагина Л.А., Кузнецова Г.В. Частота и структура профессиональных заболеваний на предприятии самолетостроения за два последних десятилетия //Тез. докл. 13-й науч. - практ. конф. врачей «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск-2003. - С. 410.

9. Лосева М.И., Коваленко Л.Г.7Сухаревская Т.М., Копанев В.А., Шпагина Л.А., Железняк М.С Влияние комплекса органических растворителей на метаболизм эритроцитов. //Проблемы профпатологии и индивидуального здоровья: Тез. докл. зональной науч. - практ. конф. - Новокузнецк, 1991. - С.111 -113.

10. Лосева М.И., Сухаревская Т.М., Трапезникова Л.Г., Железняк М.С. Роль кабинета функциональной диагностики в профилактике вибрационной болезни. // Профилактика неблагоприятного влияния вибрации на клепально -сборочных работах: - Тез. докл. Межотраслевой науч. - практ. конф. МАП СССР -Новосибирск, 1980. - С63 - 66.

11. Сухаревская Т.М., Лосева М.И., Бекенева Т.И., Лемещенко И.Г., Шпагина Л.А., Железняк М.С, Ильин В.А. Роль регистра «Профессиональные болезни» в совершенствовании системы статистического учета, анализа и обоснования прогноза профессиональной заболеваемости. //Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. 4-й науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск 1994.-С.246-247.

12. Сухаревская Т.М., Лосева М.И., Пахомова A.M., Железняк М.С. Особенности клинического течения вибрационной болезни в сочетании с заболеваниями сердечно - сосудистой системы. //Актуальные вопросы профессиональной патологии: Материалы Всесоюз. конф. - Юрмала, 1990. - С. 134-136.

13. Сухаревская Т.М., Лосева М.И., Шпагина Л.А., Болотнова Т.В., Железняк М.С Хемилюминесценция сыворотки крови как дополнительный критерий контроля за эффективностью лечения при вибрационной болезни.//

Новые методы диагностики лечения и профилактики заболеваний: Тез. докл. науч. - практич. конф. - Новосибирск, 1990. - 4.2: - С. 180 -181.

14. Шпагина Л А., Лосева М.И., Сухаревская Т.М., Железняк МС. Особенности диагностики анемий у маляров. //Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Тез. докл. 3-й науч. - практ. конф. врачей, посвящ. 100-летию г.Новосибирска. -Новосибирск, 1993.-С. 137-138.

15. Шпагина Л.А., Лосева М.И., Сухаревская Т.М, Железняк МС. Дифференциально-диагностический алгоритм анемии у маляров в условиях воздействия комплекса органических растворителей // Тез. докл.4-й науч. - практ. конф. врачей. - Новосибирск, 1994. - С. 191-192.

16. Шпагина ЛА, Лосева М И., Третьяков СВ., Бельцова А.И., Улыбина В.А, Железняк М С. Баянова ОА Роль органических растворителей в развитии кардиоваскулярной патологии // Актуальные вопросы современной медицины: 8-я науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск 1998. - С . 343 -344.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АОЗ - антиоксидантная защита

АОС - антиоксидантная система

ВБ - вибрационная болезнь

11ТП - гтша-глютаминтранспептидаза

ЖДА - железодефицитная анемия

ЖС - железо сыворотки

ИРС - индекс резистентности сосудов

иХЛ - индуцированная хемилюминесценция

КНТ - коэффициент насыщения трансферрина

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

нф - нейтрофил

ОЖСС - общая железосвязывающая способность

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СПИ - скорость проведения импульсов

СРОЛ - свободнорадикальное окисление липидов

ХИ - хроническая интоксикация

ХЛН - хемилюминесценция нейтрофилов

ХЛС - хемилюминесценция сыворотки

ХЛЭ - хемилюминесценция эритроцитов

ЭКГ - электрокардиография

ЭНМГ - электронейромиография

Эр. - эритроциты

ЭЭГ - электроэнцефалография

Подписано в печать 15.09.04 г. Формат 60 х 84' 16 Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 149-п

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат»

630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52. Тел: (383-2) 29-10-83'. E-mail; sibmedisdat@rambler.ru

г

1 76 86

РНБ Русский фонд

2005-4 15777

Актуальность темы

В условиях длительного финансово-экономического кризиса, оказывающего безусловно негативное влияние на здоровье населения, особое внимание должно быть обращено на охрану и укрепление здоровья работающих, от которого во многом зависит экономическое возрождение государства и благополучие общества.

В России около 72 млн. человек составляют экономически активное население. По имеющейся статистике, более 3-х млн., в том числе - 1 млн. женщин, работают во вредных условиях труда [Информационный сб. статистических и аналитических материалов «О состоянии профессиональной заболеваемости в РФ» 2002г.]. При этом, реформирование промышленности в современных условиях сопровождается неизбежным сокращением рабочих мест, оттоком молодых кадров, недостаточным финансированием социальных программ.

В целом комплексные планы улучшения условий труда, охраны труда и санитарно-оздоровительных мероприятий выполняются не более чем на 50%, более половины предприятий используют устаревшие технологии и оборудование (Измеров Н.Ф., 2000).

Из числа лиц, занятых на работах с вредными и опасными условиями труда, практически каждый пятый работник трудится в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям.

Число рабочих мест, где отмечено превышение предельно допустимых уровней воздействия вредных физических и химических факторов, составляет: по уровню шума - более 40%, по уровню вибрации -более 26%. Сохраняется высокий показатель исследованных проб веществ 1 и 2 классов опасности с превышением ПДК на пары и.газы- - 33,8%, при. обследовании на пыль и аэрозоли - 28,2% (Г.П.Сквирская, 1999).

Отрицательную роль в динамике профессиональной заболеваемости в 90-е годы XX столетия сыграли и изменения в организации оказания медицинской помощи работникам промышленных предприятий. Произошла почти повсеместная ликвидация медико-санитарных частей и цеховой службы, имевших огромный опыт работы по медицинскому наблюдению, профилактике и лечению работающих во вредных условиях труда. В результате этих изменений такие важные разделы профилактической работы, как проведение предварительных и периодических медицинских осмотров лиц, работающих во вредных и опасных условиях труда, стали проводиться различными ЛПУ, не имеющими опыта этой работы, необходимой диагностической базы, специалистов, подготовленных по вопросам медицины труда.

Это привело к многочисленным ошибкам при проведении профотбора, снижению качества раннего выявления различных форм как профессиональной, так и общей патологии, и, как следствие, существенному росту профессиональной заболеваемости в важнейших отраслях промышленности, в том числе - в самолетостроении.

В последнее десятилетие XX столетия, несмотря на сокращение рабочих мест в ряде отраслей промышленности, в том числе - авиастроении, сохраняется рост основной профессиональной патологии, характерной для предприятий этой отрасли - вибрационной болезни. Остается достаточно высоким и уровень патологии, обусловленной хроническими токсическими воздействиями. Это связано прежде всего с существенным ослаблением профилактических мероприятий, как санитарно-гигиенического и технологического, так и медицинского плана.

В современном производстве среди неблагоприятных факторов наиболее распространенными являются вибрации различных параметров. В структуре профессиональных заболеваний в России вибрационная болезнь (ВБ) занимает одно из ведущих мест, а в некоторых отраслях (авиастроение, строительство, горнорудная и др.) она' преобладает среди других форм профессиональной патологии (Гичев Ю.П., 1988; Мельникова М.М., 1995; Башмакова Я.А. и соавт., 1996; Жук Р.П., 1997; Лихачев Л.Я., 1997;

Суржиков В.Д и соавт., 1998). Длительное воздействие вибрации является также фактором, провоцирующим и ускоряющим развитие инволютивных процессов в организме человека и биологического старения, и способствующим росту общесоматической патологии (Лосева М.И., Сухаревская Т.М., Бекенева Т.И.;1980; Потеряева E.JL, 1990).

Существенное место среди неблагоприятных производственных воздействий в ряде отраслей промышленности и, в том числе, в авиастроении занимает токсический фактор, вызывающий серьезные изменения в организме работников, занятых, например, в лакокрасочном производстве (Грацианская Л.И., Розенцвиг Г.Э.,1961; Рашевская A.M., Зорина Л.А.,1968; Измеров Н.Ф. и соавт., 1975; Караулов A.B., Фраш В.Н., 1984; Корбакова А.И., 1991; Шпагина Л.А., 1994).

В этих условиях, охрана здоровья работающих промышленных предприятий, разработка программ биологического мониторинга с целью предупреждения развития профессиональных и наиболее значимых форм хронических неинфекционных- заболеваний является важнейшей задачей медицинской науки и практического здравоохранения.

Несмотря на обширную литературу, посвященную проблемам патогенеза, особенностей клинических проявлений современных форм, ранней диагностики наиболее распространенных профессиональных заболеваний, ряд вопросов остаются недостаточно изученными. В частности, недостаточно исследована роль ранних биологических маркеров повреждающего действия производственных вибраций и органических растворителей в условиях современного самолетостроения, особенно - в условиях длительного проспективного наблюдения. Не прослежена динамика основных стрессобеспечивающих систем на этапе, предшествующем развитию профессионального заболевания и в период его первичной диагностики" "в зависимости от сроков "формирования болезни. "Не исследованы предикторы раннего и позднего развития вибро-шумовой и токсико-химической патологии на основе проспективного наблюдения за каждым из работающих на протяжении десяти и более лет.

В то же время, именно поиск надежных биологических критериев прогнозирования сроков развития профессиональных заболеваний позволит решить проблему индивидуальной чувствительности к воздействию производственных факторов и дифференцированной профилактики профессиональной и производственно обусловленной патологии в группах высокого риска их развития (Балан Г.М., 1988; Гичев Ю.П., 1990; Семенихин В.А. и соавт., 1997; Курленя М.В., Панин Л.Е., Беневоленская Н.П., 1998).

Требуют серьезной разработки клеточно-метаболические аспекты формирования групп высокого риска в условиях развития общесоматических заболеваний, с позиций модифицирующей роли последних на сроки развития основных форм профессиональной патологии.

Таким образом, в проблеме ранней диагностики „и профилактики профессиональных заболеваний в современных условиях труда возникает ряд новых вопросов теоретического и практического плана, интегрирующих задачи гигиены труда, профессиональной и общей клиник. Решение этих вопросов имеет принципиальное значение в совершенствовании медицинской помощи больным современными формами профессиональной патологии и рабочим основных производств авиастроительной отрасли.

Вышеизложенные положения определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

На основе проспективного изучения клинико-функциональных и лабораторных маркеров повреждающего действия производственных вибраций и органических растворителей изучить механизмы «резистентности» и оптимизировать схему мониторинга рабочих крупного промышленного предприятия.

Задачи исследования

1. Дать клинико-функциональную характеристику рабочих основных профессий крупного предприятия самолетостроения и больных вибрационной болезнью и хронической интоксикцией органическими растворителями в динамике проспективного наблюдения.

2. Изучить состояние реакций ПОЛ и АОС у рабочих и больных вибрационной болезнью и хронической интоксикацией органическими растворителями в динамике длительного проспективного наблюдения.

3. Исследовать морфо-функциональное состояние клеточных мембран у рабочих, больных вибрационной болезнью и хронической интоксикацией органическими растворителями на раличных этапах воздействия производственых факторов.

4. Исследовать динамику ПОЛ, АОС, структуру и функцию клеточных мембран при ВБ и ХИ в условиях развития сочетанных с непрофессиональными (АГ и ЖДА) форм патологии и разработать оптимизированную схему медицинского мониторинга рабочих крупного промышленного предприятия.

Научная новизна Впервые в условиях проспективного исследования определены закономерности изменений клинико-функциональных показателей, реакций ПОЛ, АОС и морфо-функционального состояния клеточных мембран на различных этапах воздействия производственных вибраций и органических растворителей с позиций реализованного индивидуального риска развития профессиональных заболеваний.

Показано, что для рабочих с низкой резистентностью к производственным вибрациям характерно раннее снижение СПИ по локтевому нерву и увеличение ИРС. При этом, традиционно используемые исследования функции основных анализаторов (по результатам изучения алгезио-, термо, динамометрии, вибрационной чувствительности, адреналиновой пробы) не имеют ведущего значения в определении прогноза «раннего» или «позднего» развития ВБ.

Изучение ПОЛ, АОС, морфо-функционального состояния клеточных мембран у рабочих с последующим ранним формированием ВБ выявило увеличеие ХЛН в 1,7 раза, ХЛЭ - в 1,5 раза, ХЛС - в 1,3 раза, снижение концентрации гистидина и липопротеидов в эритроцитах с одновременным увеличением показателей сапонинового гемолиза. Для рабочих с последующим поздним развитием ВБ характерно отсутствие изменений ХЛН, ХЛС, сапонинового гемолиза эритроцитов с параллельным компенсаторным увеличением в них концентрации гистидина, липопротеидов, холестерина, каталазы и сульфгидрильных групп.

В условиях производственного воздействия органических растворителей низкая резистентность к химическому фактору сопровождается ранним снижением количества ретикулоцитов, повышением ферритина, КНТ, среднего диаметра эритроцитов, хемилюминесценции эритроцитов и сыворотки уже в 1-й год работы с одновременным снижением содержания сульфгидрильных групп, а в последующем - гистидина, свободного холестерина и резистентности к сапониновому гемолизу.

Показано, что присоединение сопутствующих заболеваний, имеющих общие с профессиональными «органы - мишени» поражения стирает различия между биологическими маркерами ранних и поздних сроков формирования патологии, усугубляя негативные тенденции в изменении ПОЛ, АОС и морфо-функциональном состоянии клеточных мембран.

Практическая значимость Разработаны методы оценки индивидуального риска развития профессиональных заболеваний для эффективного выявления лиц с низкой резистентностью к воздействию производственных факторов на этапе отбора в профессию и последующего наблюдения за рабочими различных стажевых групп.

Показана возможность использования клинико-функциональных и лабораторных маркеров повреждающего действия производственных факторов в прогнозировании сроков развития профессиональной и сочетанной патологии у лиц, работающих во вредных условиях труда, с целью своевременного проведения профилактических мероприятий с учетом индивидуальной чувствительности к производственным воздействиям.

Предложена оптимизированная схема мониторинга рабочих предприятий самолетостроения на основе учета клинико-функциональных и лабораторных маркеров повреждения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для рабочих виброопасных и лакокрасочных производств характерны различия в степени резистентности к воздействию производственных факторов. Наиболее чувствительными клинико-функциональными маркерами раннего развития ВБ являются СПИ по локтевому нерву и ИРС. Для лиц, подвергающихся воздействию органических растворителей, с высоким риском развития ХИ характерно снижение уровня тромбоцитов, ретикулоцитов в сочетании с повышением уровня ферритина и КНТ.

2. Показатели ПОЛ, АОЗ, структуры и функции клеточных мембран зависят от сроков развития профессиональных заболеваний и являются наиболее ранними критериями низкой резистентности организма к воздействию производственных факторов.

3. Присоединение сопутствующих заболеваний, имеющих общие с профессиональными формами патологии «мишени» поражения, приводит к стиранию различий в клеточно-метаболических показателях у больных с различной резистентностью к производственным факторам.

выводы

1. Для рабочих вибро- и токсикоопасных производств характерна различная резистентность к воздействию производственных факторов.

Функциональными маркерами раннего развития ВБ являются снижение показателей СПИ по локтевому нерву в 1,3 раза и повышение ИРС в 1,2 и более раз.

В условиях воздействия органических растворителей низкая резистентность к химическому фактору сопровождается ранним повышением ферритина в 1,9 раза, КНТ - в 1,7 раза и среднего диаметра эритроцитов (7,6+0,2 и 7,0+0,3 мкм - при раннем и позднем развитии ХИ соответственно),

2. Показатели ПОЛ, АОС, структуры и функции клеточных мембран являются высоко чувствительными биологическими маркерами индивидуального прогноза развиия ВБ и ХИ органическими растворителями.

3. У рабочих с низкой резистентностью к производственным вибрациям отмечено увеличение ХЛН в 1,6 раза, ХЛЭ - в 1,4 раза, отсутствие компенсаторного роста показателей АОЗ, снижение уровня липопротеидов в 1,2 раза, гистидина - (при стаже контакта более 10-и лет), увеличение уровня свободного холестерина в 1,5 раза (при стаже более 10-и лет) и снижение резистентности клеток гемолизу в 1,2 раза.

4. У работающих в условиях контакта с органическими растворителями с низкой резистентностью к воздействию токсического фактора отмечено увеличение ХЛЭ в 1,7 раза, ХЛС - в 1,6 раза, снижение уровня холестерина в 1,9 раза, содержания гистидина и тиоловых групп - в 1,7 раза, при увеличении числа гемолизированных клеток в 1,7 раза.

5. Присоединение сопутствующих заболеваний нивелирует прогностическое значение клеточно-метаболических показателей, усугубляя выраженность изменений ПОЛ, АОС, структуры и функции клеточных мембран, как у больных ВБ в сочетании с АГ, так и при ХИ органическими растворителями в сочетании с ЖДА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве биологических маркеров неблагоприятного прогноза вибрационной болезни и хронической интоксикации органическими растворителями предлагается использовать показатели ПОЛ, АОС и морфо-функционального состояния эритоцитов:

- ХЛЭ- повышение в 1,4 и более раз,

- ХЛН- повышение в 1,6 и более раз,

- отсутствие повышения БН- групп и каталазы эритроцитов,

- гистидин - снижение при стаже более 10 лет,

- липопротеиды - снижение уровня в 1,2 и более раз

У рабочих виброопасных профессий маркерами высокого риска раннего развития патологии являются:

- скорость проведения импульсов по локтевому нерву- снижение в 1,3 и более раз,

- индекс резистентности сосудов - повышение в 1,2 и более раз.

У рабочих лакокрасочного производства маркерами высокого риска развития интоксикации являются:

- ферритин - увеличение в 1,9 и более раз,

- коэффициент насыщения трансферрина - увеличение в 1,7 и более раз,

- повышение диаметра эритроцитов.

1. В группу высокого риска раннего развития вибрационной болезни следует отнести лиц, страдающих артериальной гипертензией.

2. В группу высокого риска раннего развития хронической интоксикации органическими растворителями следует отнести лиц, имеющих железодефицитную анемию.