Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональные связи стенокардии и желчнокаменной болезни

На правах рукописи

Сух-баатарын БУЯНТ

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ связи СТЕНОКАРДИИ И ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03446605

Санкт-Петербург 2008

003446685

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Белялов Фарид Исмагильевич

Медведев Владислав Поликарпович Гриневич Владимир Борисович

Ведущая организация — Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится Jh омМм 2008 г в ^"^часов на заседании диссертационного совета Д 208 089 01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул Кирочная, 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Заневский пр, 1/82)

Автореферат разослан «_

Ученый секретарь диссертационного coi доктор медицинских наук профессо]

А.МЛила

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и желчно-каменная болезнь (ЖКБ) часто встречаются среди населения и сочетаются у одного и того же пациента. Данное сочетание отнюдь не случайно, поскольку частота ЖКБ у пациентов с ИБС составила 16% против 4.5% у пациентов без ИБС (Mendez-Sanchez N et al, 2005) В сибирском регионе у мужчин с сердечно-сосудистыми заболеваниями желчные камни выявляются в 2,4 раза чаще, чем у лпц без кардиологической патологии (Решетников OB и др, 2004)

Данный феномен нельзя полностью объяснить общностью факторов риска заболеваний (пожилой возраст, ожирение, дислшшдемия), так как после коррекции влияния указанных факторов, ЖКБ у пациентов ИБС оставался выше в 2,8 раза (Mendez-Sanchez N et al, 2005) С другой стороны, у пациентов с ЖКБ старше 50 лет признаки коронарного атеросклероза артерий выявляют до 86% случаев (Гусева С Н, 2001)

Сочетание ИБС и ЖКБ может существенно повысить риск нетрудоспособности и ухудшить течение обоих заболеваний. В предшествующих исследованиях была показана связь ЖКБ с ангинозными болями (Del Regno F, Del Grosso V, 1976) В этой связи радикальное лечение ЖКБ может быть наиболее полезно для контроля ишемии миокарда, несмотря на то, что ИБС создает существенные препятствия для наиболее эффективного оперативного лечения ЖКБ - холецистэктомии (Филижанко В Н и др, 2000; Гусева С Н и др, 2001)

Особенности хирургического лечения ЖКБ у пациентов с ИБС достаточно подробно исследованы, что нельзя сказать об особенностях течения и медикаментозном лечении ИБС при наличии билиарной патологии Поскольку изменение моторики желчного пузыря может вызвать как билиарные боли, так и спровоцировать ишемию миокарда, знание влияния антиангинальных препаратов на билиарную систему представляется актуальным, в то же время работ по оценке влияния антиангинальных препаратов на желчевыводящую систему немногочисленны и выполнялись обычно у лиц без ИБС (Guelrud М и др, 1988, Madacsy L и др, 2002)

Таким образом, изучение особенностей течения стенокардии у пациентов с ЖКБ, влияния антиангинальных препаратов на функцию желчного пузыря (ЖП) может позволить оптимизировать тактику ведения пациентов при сочетанной патологии

Цель работы

Изучить особенности течения стенокардии и влияние антиангинальных препаратов на функцию желчного пузыря у пациентов с ЖКБ для разработки оптимальной тактики ведения пациентов с сочетанными заболеваниями Задачи исследования

1 Изучил» особенности течения стабильной стенокардии у пациентов с ЖКБ и взаимосвязи между клннико-лабораторнымн проявлениями сочетанных заболеваний Выделить значимые факторы, ассоциирующиеся с тяжелым течением стенокардии

2. Оценить структурные и функциональные особенности ЖП при сочетанной коронарной и билиарной патологии с помощью ультразвукового исследования (УЗИ)

3. Исследовать лабораторные показатели, связанные с функцией гепатобилиарной систем и липидным обменом, у пациентов с развой степенью тяжести стенокардии в сочетании с ЖКБ

4 Оцепить моторную функцию ЖП с помощью стимуляционного теста у пациентов со стенокардией без ЖКБ и сравнить тесты с сорбитом и яичным желтком

5 Разработать методику и провести тестирование влияния антиангинальных препаратов (нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция) на функцию ЖП и разработать рекомендации по рациональному выбору препаратов для лечения стабильной стенокардии напряжения при сочетанной билиарной патологии

Научная новизна.

В работе впервые установлена связь тяжести стабильной стенокардии напряжения с частыми госпитализациями по поводу билиарной патологии, множественными камнями и толщиной стенки ЖП у пациентов с ЖКБ

Автором разработана оригинальная классификация реакций ЖП на лекарственные воздействия, позволяющая точнее оценивать индивидуальные различия ответа билиарной системы.

Уточнено влияние антиангинальных препаратов (нитратов, антагонистов кальция и бета-адреноблокахоров) на состояние жеячевыводящей системы у пациентов со стабильной стенокардией с помощью лекарственного теста.

Исследована безопасность стимуляционного теста оценки моторной функции ЖП у пациентов со стабильной стенокардией и показано преимущество стимулятора сорбита над яичным желтком в отношении стандартизации стимула. Основные положения выносимые на защиту.

1 Течение стенокардии напряжения зависит от состояния желчевыводящих путей и тяжести сопутствующей ЖИВ

2 Тест с сорбитом позволяет эффективно оценить моторную функцию ЖП н безопасен у пациентов со стабильной стенокардией

3 Фармакологические тесты позволяют оценить влияние антианганальных препаратов па желчевыводащую систему и оптимизировать выбор препаратов у пациентов с билиарной патологией.

Практическая значимость.

При ведении пациентов со стабильной стенокардией и ЖКБ необходимо учитывать существенное влияние на течение ИБС тяжести сопутствующей билиарной патологии, включая множественные камни, признаки холецистита и частоту обострений бшшарного заболевания. В этих случаях целесообразна более активное лечение ЖКБ

Для определения моторной функции ЖП у пациентов со стабильной стенокардией тест с сорбитом уменьшает время тестирования, безопасен, стандартизирован, имеет низкий риск аллергических реакций

У пациентов с билиарной патологией для выбора оптимального лечения стенокардии может помочь оценка влияния антиангинальных препаратов на моторную функцию желчевыводящей системы с помощью острого фармакологического теста. Атианганальные препараты с дилатационным типом реакции ЖП нежелательны при гипомоторной функции ЖП в стимуляционном тесте С другой стороны, препараты с лабильным и сократительным типами реакции ЖП в остром тесте могут усилить гипермоторные реакции ЖП

Личный вклад автора в исследование.

Автором непосредственно проведены клиническое обследование больных, ультразвуковое исследование внутренних органов и фармакологический тест с антиангинальными препаратами, статистическая обработка и анализ полученного материала.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы представлены на четырех региональных и международных научно-лраетнческих конференциях (Иркутск, Улан-Уде, Улан-Батор) Материалы работы опубликованы в 6 научных статьях и учебно-методическом пособии. Результаты исследования доложены на заседании общества терапевтов (Уланбатор, Иркутск)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, а также учебно-методическое пособие для врачей.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 104 страницах и включает следующие разделы, введение, обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования и обсуждение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 155 публикаций (55 отечественных и 100 зарубежных) Работа иллюстрирована 30 таблицами и 27 рисунками

Внедрение.

Результаты диссертационного исследования используются лечебной работе терапевтических и кардиологических отделений Городской больницы №3 Иркутска и МСЧ «Аэропорт-Иркутск», больницы «Баянгол» Улан-Батора, Республиканской клинической больницы №3

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях с врачами и студентами кафедры факультетской терапии Иркутского государственного медицинского университета и кафедры терапии Монгольского медицинского университета.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выборка для исследования включала на первоначальном этапе 127 пациентов со стабильной стенокардией 1-3 функционального классов (ФК), предъявлявших жалобы на дискомфорт в правом подреберье Для исследование было отобрано 93 пациента, 39 мужчин и 54 женщины, средний возраст составил 61,1±1Д. Среди пациентов 62 человека -монгольской национальности, а 31 человек - русские, длительно проживающие в Монголии.

Диагноз стенокардии устанавливали на основании типичной клиники ангинозных болей (загрудиннах локализация, дямпций характер, связь с физической нагрузкой, быстрый эффект нитроглицерина) Кроме того, для верификации диагноза использовали данные о перенесенном инфаркте миокарда (19 человек), электрокардиографического стресс-теста с физической нагрузкой (36 человек) и холтеровского мониторарования электрокардиограммы (18 человек) Среди 75 пациентов со стенокардией 1 функциональный класс (ФК) установлен у 18 человек, 2 ФК - у 30 человек, 3 ФК у 21 человек. Тяжесть стабильной стенокардии устанавливали в соответствии с ФК по общепринятой Канадской классификации Общая доля пациентов с ЖКБ составила 28 7% (25 человек из 93)

Рисунок 1, Группы пациентов со стенокардией и ЖКБ, включенных в исследование

Оценка состояния пациентов с ИБС проводилась по следующим показателям длительность заболевания от начала появления симптомов, длительность медикаментозного лечения, ежегодная частота госпитализаций, факторы риска ИБС, медикаментозное лечение У 68 пациентов исследована липидограмма, включая общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), трипшцериды.

Для оценки патологии желчевыводящих путей определяли наличие билиарных болей (в правом подреберье, с иррадиацией в спину или правую подлопаточную область, связанные приемом жирной пищи, не облегчаются дефекацией, положением тела или антацидами) Течение билиарной патологии оценивали по ежегодному числу госпитализаций, длительности заболевания от начала симптомов и медикаментозного лечения

Пациенты, имеющие хронический гепатит, цирроз или рак печени, исключались из исследования

Оценивали биохимические показатели (билирубин, аланиновая трансаминаза (АЛТ), аспарагиновая трансаминаза (ACT), щелочная фосфагаза (ЩФ), гамма-глютамил-транспептидаза (ГГТП)) на биохимическом анализаторе «Humalyser 2000» и общий анализ крови на аппарате «АС-920, Swelab»

Для уточнения диагноза бшшарной патологии проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) (аппарат «Toshiba-TS-1250») с оценкой структуры желчного пузыря и желчевыводящих путей, функциональные тесты (оценка моторной функции желчного пузыря с помощью сорбита в яичного желтка, острые фармакологические тесты с антагонистами кальция, нитратами и бета-адренобжжаторами).

Структура желчевыводящих путей оценивалась с помощью УЗИ по традиционной методике проводилось сканирование в продольной, поперечной н косой плоскостях. Исследование проводилось утром натощак для достижения хорошего наполнения желчного пузыря Измеряли длину, поперечник и объем желчного пузыря (ОЖП). Последний показатель определяли по традиционной методике с расчетом эллипсовидной модели по формуле 0,523*а*б*в, где а—длина, б - ширина, в - поперечный размер ЖП.

Толщину стенки желчного пузыря измеряли по ближайшей к датчику стенки Критериями холецистита считали толщину стенки более 4 мм, симптом Мерфи (напряжение и болезненность в области локализации ЖП) и наличие перипузырной жидкости (Sleisenger, 2003)

Состояние и диаметр общего желчного протока оценивали на протяжении печеночно-двенадцатиперстной в положении косого rk "ии]у1НЯттгтя

Для оценка моторной функции ЖП у пациентов без ЖКБ проводили тест с 20 г сорбита. Определяли ОЖП через каждые 5-10 мин вплоть до 90 мин. На основании временных интервалов оценивали продолжительность латентного периода (от момента приема сорбита до начала сокращения ЖП, отражает функцию сфинктера Одди), периода сокращения ЖП (время достижения минимального ОЖП), общую продолжительность сокращения, а также первичную реакцию (увеличение ОЖП вследствие дополнительного поступления желчи) и фракцию выброса (ФВ) ЖП. Последний показатель рассчитывали по формуле (ОЖПминимальный-ОЖПисходныйуОЖПисходный* 100 (%) Критерием нарушенной

моторной функции ЖП считали ФВ ЖП менее 40% Влияние стимуляционного теста на состояние коронарного кровообращения изучали с помощью оценки клиники и мониторинга ЭКГ

Фармакологические тесты проводили утром натощак. Перед тестом не применяли аатианпшальные препараты в течение не менее 3 суток, исключая пациентов со стенокардией 3 ФК. В последнем случае влияние проводимой лекарственной терапии уменьшалось по возможности отменой вечернего и задержкой утреннего приема препарата, а также острым характером теста, оценивавшего ОЖП в динамике относительно исходного уровня

После назначения препарата оценивали структурные характеристики ЖП с интервалом 5-10 мин ва протяжении 90 мин

В качестве фармакологического агента использовали 0,5 мг нитроглицерина, 20 мг нифедшшна и 40 мг пропранолола.

Полученные данные вносились в разработанный протокол и далее в базу данных, организованную в электронной таблице программы «81аи$Ьса 6 0», с помощью которой проводили обработку данных статистическими методами и получали ¡рафическое представление данных

Все параметры оценивали с помощью традиционных характеристик - среднее (М) и ошибка среднеквадрахического отклонения (т)

Для оценки связей линейного характера, складывающихся между исследуемыми параметрами, использовали корреляционный анализ Поскольку в большинстве случаев распределения значений отличались от нормального, то применяли ранговый коэффициент корреляции Спирмена. Силу связи оценивали по следующей шкале- до 0,250 - слабая, 0,251-0,500 - умеренная, 0,501-0,750 - сильная, 0,751-1,00 - очень сильная.

Различие между средними величинами в группах оценивали с помощью непараметрического рангового И-щпаперия Манна-Уитни Оценку различия частоты проводили с помощью таблиц сопряженности и критерия

Выделение наиболее информативных факторов и оценку взаимосвязей между ними проводили с помощью факторного анализа с оценкой весовых значений и направленности эффекта и логлинейного анализа

Достоверность статистических гипотез определяли с использованием обычного для медико-биологических исследований порогового уровня значимости 0,05, - при этом

вероятность ошибки отклонить верную нулевую гипотезу об отсутствии различий не превышает 5% Применение более жесткого критерия при относительно небольшом объеме выборки могло существенно увеличить ошибку принятая нулевой гипотезы (Закс Л, 1976)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клиннко-лабораторные особенности стенокардии.

Сравнение клинико-лабораторных параметров в зависимости от тяжести стенокардии, представленное в таблице 1, показало что у пациентов со стенокардией 3 ФК, по сравнению с 1 ФК не только старше возраст (+12 sei), дольше анамнез стенокардии (+4 3 года) и чаще госпитализации в связи с обострениями ИБС (+1,4 в год), что вполне естественно, но и чаще госпитализации с билиарными болями (в 2,4 раза), толще стенка ЖП (+0,6 мм), ниже уровень АЛТ (-12 ед/л), ACT (-20 ед/л) и ГГШ (-18 ед/л), но выше уровень билирубина (+64 мкмоль/л) и ЩФ (+23 мкмоль/л) После исключения пациентов с ЖКБ различия в уровне билирубина, трансаминаз, ГГШ и ЩФ стали недостоверными Кроме того, при более тяжелой стенокардии оказался значительно выше уровень ХС ЛПНП (+1,2 ммоль/л) и ниже ХС ЛПВП (-0,53 ммоль/л)

Таблица 1, Сравнение клинико-лабораторных данных в зависимости от тяжести стенокардией (М+т)_

Признак Стенокардия 1 ФК N=18 Стенокардия ЗФК N=27 Уровень значимости р

Возраст, годы* 57,8912,42 69,93±1,76 0,0001

Длительность стенокардии, годы* 6,00*1,25 10,28+0,89 0,014

Частота госпитализаций по ИБС* 0,29*0,14 1,73+0,20 <0,0001

Длительность лечения стенокардии, годы 1,88±0,92 4,62+0,82 0,081

Длительность клиники билиарных болей, годы 5,41±0,72 8,44+1,46 0,156

Частота госпитализаций с билиарными болями* 0,39+0,12 0,93+0,06 0,002

Длительность лечения билиарных болей, годы 0,29+0,17 1,44+0,19 0,666

Желчно-каменная болезнь, % 2(11,1%) 9(33,3%) >0,05

Множественные камни ЖП* 1 (5,6%) 6 (22,2%) <0,05

Толщина стенки ЖП, мм* 2,82±0,27 3,41±0,16 0,001

Холедох, мм 4Д5±0,16 3,96±0,14 0,938

Длина ЖГЦгм * 45Д1±2,79 66,82±2,40 <0,0001

Ширина ЖП, мм* 28,00±1,36 24ДЗ±0,58 0,012

Билирубин, мкмоль/л* 19,26±1,15 24,74±2,16 0,002

АЛТ.ед* 38,53±2,11 26,35±1,72 0,0001

ACT, ед* 45,47±2,56 25,52±1,79 <0,0001

ЩФ, ед* 124,58±1,98 147,73±7,06 0,012

ГТТП, ед* 41,4±2Д8 22,82±1,25 <0,0001

АД С, мм рт ст 134,84±2,50 147Д7±ЗД1 0,086

АДД, ммртст 88,42±2,03 93,08±3,45 0,296

ЧСС, уд/мин 6б,53±1,59 74,35±3,75 0,098

Холестерин, ммоль/л* 5,47±0,31 5,01±0Д9 0,012

ХС ЛПНП, ммоль/л* 2,77±0,13 4,00±0,15 <0,0001

ХСЛПВП, ммоль/л* 1,91±0,12 1,38±0,04 0,001

Тряпшцериды, ммоль/л 3,03±0,77 2,16±0,09 0,363

СОЭ, мм/ч 7,32±0,74 8,83±1,11 0,304

Гемоглобин, г/л* 116,5±1,57 130,77±3,69 0,004

Примечание *-достоверные различия

Для оценка линейных взаимосвязей между течением стенокардии и ЖКБ проведен корреляционный анализ (таблица 2)

Таблица 2, Корреляция течения стенокардии и ЖКБ

Течение стенокардии Течение ЖКБ Толщина Стенки ЖП

Длительность билиарных болей Частота гос питализации Длитель ность лечения

Длительность стенокардии 0,45 0,35 0,29 0,08

р=0,003 р=0,028 р=0,087 р=0,572

Частота госпитализации 0,58 0,54 -0,06 -0Д8

р<0,001 р<0,001 р=0,733 р=0,050

Длительность лечения 0,62 0,44 0,02 -0,24

р<0,001 р=0,005 р=0,895 р=0,096

Как видно из таблицы длительность и годовая частота госпитализаций стенокардии умеренно и положительно связана с длительностью и частотой госпитализации с билиарной патологией Подобный анализ был проведен подгруппах пациентов со стенокардией 1-3 ФК Оказалось, что корреляционные связи между длительностью (1=0,81, р=0,008) и частотой госпитализаций (г=0,73, р=0,004) обоих заболеваний были достоверно теснее у пациентов со стенокардией ЗФК, по сравнению с 1 ФК

Для сокращения числа и выделения наиболее значимых факторов, ассоциирующихся с течением стенокардии, а также определения структуры взаимосвязей между переменными, провели факторный анализ

Как видно из таблицы 3, выделенный первый фактор, объясняющий в большей степени вариативность данных, включает в числе наиболее информативных возраст, АД, трансаминазы, ГГТП, факторы течения ИБС, длительность билиарных болей, толщину стенки ЖП, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и гемоглобин. В определенной степени данные соответствуют результатам корреляционного анализа, что неудивительно, тле. в основе факторного анализа лежит корреляционная матрица. Второй фактор, объединил в основном лабораторные данные, связанные с гепатобилиарной системой (билирубин, трансаминазы и ЩФ)

Таблица 3 Факторный анализ с выделением двух факторов.

Параметры 1 фактор 2 фактор

Возраст -0,64 -0,19

АДС -0,58 0Д8

АДД -0,56 0,49

ЧСС -0,07 -0,15

Билирубин -0,09 0,57

AJTT 0,51 0,62

ACT 0,55 0,51

ЩФ -0,30 0,48

ГГТП 0,67 0,04

Длительность ИБС -0,68 0,05

Частота госпитализаций с ИБС -0,74 -0,13

Длительность лечения ИБС -0,70 0,03

Длительность билиарных болей -0,61 0,06

Частота госпитализаций с билиарными болями -0,48 0,33

Длительность лечения билиарных болей -0,12 0,38

Толщина стенки ЖП -0,52 -0,11

Ширина ЖП 0,02 0,02

Длина ЖП 033 0,06

ХСЛПНП -0,64 0,19

ХСЛПВП 0,58 0,04

Триглицериды 0,17 0,25

соэ -0,38 -0,30

Гемоглобин -0,51 0,39

ExplVar 5,90 2Д2

PrpTotl 0,26 0,10

Таким образом, пациенты со стенокардией 3 ФК по сравнению со стенокардией 1ФК чаще госпитализировались с бшшарными болями и имели более толстую стенку ЖП, а также более высокий уровень билирубина, ЩФ, и ниже уровень I I 'ill и трансаминаз чем пациенты.

Клинико-лабораторные особенности ЖКБ.

В настоящем разделе оценивали результаты сопоставления клинико-лабораторных данных в зависимости от выявленной при ультразвуковом исследовании ЖКБ (таблица 4)

Наличие ЖКБ ассоциируется с более длительным лечением стенокардии (+2,1 года), что может быть связано с более старшим возрастом пациентов, и повышенной частотой госпитализации пациентов со стенокардией (+0,4 в год)

Таблица 4 Сравнение клинико-лабораторных данных пациентов со стенокардией в зависимости от наличия ЖКБ. (М±т)_

Признак Пациенты с ЖКБ N=25 Пациенты без ЖКБ N=68 Уровень значимости, р

Возраст, годы 64 8±2,21 59 8±1,39 0,07

Длительность клиники стенокардии, годы 8 1±0,6б 7б±0,60 0,70

Частота госпитализаций с ИБС* 1,2±0,16 0,8±0,11 0,047

Длительность лечения ИБС*, годы 4 8±0,87 2,7±0,33 0,04

Частота стенокардии ЗФК 10 (40%) 17 (25%) >0,05

Длительность клиники билиарных болей*, годы 7 6±1,11 5 0±0,44 0,05

Толщина стенки ЖП, мм 4 0±0,48 3.1±0,11 0,02

Ширина ЖП*, мм 48,93±0,62 27,42±U 0,060

Длина ЖП*, мм 61,09±3,96 24,22±2,01 0,022

Холедох, мм 42±0,15 4 0±0,08 0,53

Билирубин, мкмоль/л 19,40±1,49 20,04±1,04 0,757

АЛТ.ед 29,50±2,22 32,56±U7 0,276

ACT, ед 32,81±2,94 37,39±1,97 0,105

Щелочная фосфатаза, ед 112,72±4,74 131,68±4,53 0,110

ГГТП, ед 32,55±2,78 37,62±U9 0,241

АДС, мм рт ст. 144,82±5,21 138,46±2,53 0,244

АДД,ммртст 90,95±2,56 90,07±1,45 0,767

ЧСС*, уд/мин 76,72±3,03 69,89±1,39 0,023

Холестерин, ммоль/л 4,73±0,21 5,41±0,20 0,236

ХС ЛПНП, ммоль/л 3±0,11 3±0,12 0,95

ХС ЛПВП*, ммоль/л 1,41±0,07 1,76±0,05 0,02

Триглицериды, ммоль/л 2,12±0,08 2,41±0Д4 0,61

СОЭ, мм/ч* 11,9±1,95 8 1±0,53 0,01

Гемоглобин, г/л 127±4,08 122±1,47 0,18

Примечания *-достоверные различия

При ЖКБ увеличена толщина стенки ЖП (+0,9 мм) и размеры ЖП и выше СОЭ (+3 8 мм/ч), что скорее отражает более высокую частоту хронического холецистита и снижение тонуса ЖП (гипомоторное состояние) Кроме того, пациенты с ЖКБ имеют более низкий уровень ХС ЛПВП Анализ подгрупп пациентов с толщиной стенки ЖП более 4 мм показал достоверную ассоциацию с повышением частоты госпитализации пациентов с ИБС Пациенты с наличием множества камней ЖП имели более длительный анамнез стенокардии и ее лечения, чаще госпитализировались с обострениями ИБС, чем пациенты с менее выраженными нарушениями структуры желчи (1-2 камня, сладж, нет камней)

Таблица 5 Сравнение клинико-лабораторных данных пациентов со стенокардией н ЖКБ в зависимости от национальности (М±гп)_

Признак Монголы N=62 Русские N=31 Уровень значимости, р

Возраст*, годы 57,43±1,31 68,54±1,84 <0,0001

Длительность клиники стенокардии*, годы 6,40±0,51 11Д2±0,78 <0,0001

Частота госпитализаций с ИБС* 0,65±0,09 1,53±0,22 0,001

Длительность лечения ИБС*, годы 2,68±0,35 4,83±0,77 0,041

Длительность клиники билнарных болей*, годы 4,86±0,42 8,90±1,16 0,006

Частота госпитализаций с билиарными болями 0,30±0,06 0,22±0,08 0,620

Длительность лечения 0,24±0,08 0,62±0,19 0,184

билиарных болей, годы

Частота ЖКБ, % 21 38 7 >0,05

Толщина стенки ЖП*, мм 3,5±0,18 2,82+0,20 0,046

Холедох, мм 4,26+0,07 4,00+0,14 0,254

ФВ,% 41,25+3,26 42,66+3,95 0,934

Длина ЖП *, мм 45,86+2,1 66,40+2,30 <0,0001

Ширина ЖП, мм 25,49±0,7б 23,92+0,77 0,243

Билирубин, мм 19,9б±1,02 19,69+1,61 0,888

АЛТ*,ед 34,89+1,34 24,76+1,75 <0,0001

АСТ*,ед 41,69±1,94 23,76+1,58 <0,0001

ЩФ.ед 128,58+4,26 127,90+8,84 0,956

ГТТП, ед 38,88±1,43 23,75+1,16 0,0004

АДС*, ммртст 134,№1,59 151,85+5,94 0,0008

АДД,ммртст 89,11±1,04 92,96+3,22 0,171

ЧСС, уд/мин 69,61±1,30 76,60+2,99 0,016

Холестерин, ммоль/л 4,37+0,16 5,18+0,25 0,302

ХС ЛПНП*, ммоль/л 2,78±0,09 4,03+0,17 <0,0001

ХСЛПВП, ммоль/л 1,78±0,05 1,37+0,05 0,001

Триглицериды, ммоль/л 2,44+0,25 2,01+0,11 0,446

СОЭ, мм/ч 8,30+0,73 10,59+1,32 0,117

Гемоглобин*, г/л 120,01+1,53 129,58+3,24 0,003

Примечания '-достоверныеразличия

Национальные различия в юпшико-лабораторных данных среди монголов и русских, длительно проживающих в Монголии, представлены в таблице 5 Хотя выборка недостаточно велика для решения данной задачи и есть отличия по возрасту в сравниваемых группах, тем не менее следует отметить, что у монголов толще стенка ЖП, при том что пациенты были моложе и имели существенно менее длительный анамнез билиарных болей. Частота ЖКБ у монголов была меньше (21% против 38 7%), хотя эти различия не достигали статистической достоверности, возможно вследствие относительно малой выборки

У лиц монгольской национальности менее выражена стенокардия (длительность клиники и лечения, частота госпитализации), что можно объяснить тем, что средний возраст был на 11 лет меньше. Обращает внимание более низкий уровень ХС ЛПНП и высокий уровень ХСЛПВП

Тест с сорбитом.

Стимулятор моторики ЖП - сорбит - вызывал максимальное сокращение ЖП к 30 минуте (97,2%) с последующим повышением ОЖП к 60-90 мин исследования (рисунок 21)

26 24

I

22 20 16 16

Рисунок 5 Тест с сорбитом Средние значения ОЖП По оси У - ОЖП, мл, по оси X -время, мин

В делом графики реакции ЖП на сорбит были похожие, хотя у отдельных пациентов наблюдали существенные индивидуальные особенности реакции ОЖП

Анализ клинических проявлений ишемии миокарда, ЭКГ во время и после проведения стимуляционного теста, результатов мониторнрования ЭКГ во время процедуры показал, что тест с сорбитом является безопасным у пациентов с ИБС Кроме того это тест позволяет быстрее оценить характер моторной функции ЖП и более приемлем с точки зрения стандартизации стимула и экологических факторов, по сравнению с стимулятором яичным желтком "

При тесте с сорбитом, по сравнению со стимуляцией яичным желтком, отмечается более короткий латентный период, обычно не превышающий 15 мин, в то время как при использовании 10 мл яичного желтка латентный период может достигать 60 мин.

При сравнительном анализе с помощью теста Стьюдента выявлено, что сократительная реакция на сорбит наступает быстрее, чем на яичный желток и достоверно превышает показатели к 30 минуте (12 7 мл против 21,6, р=0,03)

Тасгсссдогаи

Была также проверена гипотеза о различной реакции ЖП в ответ на стимуляцию разными яйцами (от инкубаторских куриц и куриц, вскармливаемых в частных подворьях) Как видно из рисунка 5 у пациентов сокращение ЖП существенно отличалось в ответ на различные яичные желтки, при этом в представленных случаях существенно менялась трактовка результатов теста, поскольку ФВ ЖП была как ниже, так и выше 40% у одного и того же пациента.

В то же время реакция иа одинаковую дозу сорбита у одного и того же пациента при повторных исследованиях достоверно не отличалась Таким образом тест с сорбитом обеспечивает стандартную стимуляцию ЖП и безопасен у пациентов со стенокардией без ЖКБ

Фармакологические тесты

Для оценки влияния аптиангивальных препаратов на состояние бидиарной системы разработали методику тестирования, которая позволила выделить варианты реакции ЖП и разработать классификацию, включающую следующие типы реакции дилатациояный, лабильный, сократительный, чашеобразный, куполообразный, неопределенный

Нитроглицерин обладает миорелаксирующими свойствами и рекомендуется при билиарной колике для устранения спазма шейки ЖП Динамика средних величин ОЖП в тесте с нитроглицерином характеризовалась отсутствием реакции в течение 5 мин, с последующим постепенным медленным увеличением ОЖП к 40-60 мин и возвращением практически к исходному уровню к 90 мин наблюдения (рисунок 1) Тест с нитроглицерином - средние значения

40

I-

а

5

| 90

I,

0 б 10 15 20 М 40 «0 М Врм».1м

Рисунок 1, Динамика средних величин ОЖП в тесте с нитроглицерином По оси У - ОЖП, мл, по оси Х- время, мин

эо

28

и

23

Рисунок 2, Динамика ОЖП в тесте с нифедипином По оси У - ОЖП, мл, по оси X - время, мин

При оценке динамики средних величии ОЖП в ответ на прием нифедипина заметной динамики не отмечалось (рисунок 2)

Бета-блокаторы являются ведущими антиангинальными препаратами для лечения стенокардии, в то же время известно, что эти препараты повышают тонус мускулатуры сосудов, бронхов, матки, пищевода. Динамика среднего ОЖП в тесте с пропраиололом

Тест с нифадилином

в 10 20 30 40 ВО АО

характеризовалась постепенным увеличением ОЖП с последующим снижением к 90 мин, часто ниже исходного объема (рисунок 3)

Т«огв|

Рисунок 3 Динамика ОЖП в тесте с пропранололом По оси У - ОЖП, мл, по оси X - время, мин

Знание типа моторики и реакции ЖП на фармакологический препарат может помочь при выборе антиангннальной терапии у некоторых пациентов с сопутствующей билиарной патологией В частности, при гипомоторной реакции ЖП на сорбит могут бьпь нежелательны нитраты, которые у данного пациента вызывают дилатационный тип реакции ЖП В то же время бета-блокаторы с лабильным ила куполообразным типом реакции ЖП могут усилить бнлиарные боли при гипермоторной реакции

ВЫВОДЫ

1 Тяжелое течение стенокардии ассоциируется с частыми госпитализациями по поводу билиарных болей, множеством камней и утолщением стенки желчного пузыря у пациентов с желчнокаменной болезнью

2 У пациентов с желчнокаменной болезнью и сочетанной стенокардией напряжения 3 функционального класса по сравнению с 1 функциональным классом, наряду с повышением уровня холестерина ЛПНП и снижением холестерина ЛПВП, отмечается увеличение концентрации билирубина, щелочной фосфатазы и снижение содержания трансаминаз и гамманглутамилтранспептидазы.

3 Оценка моторной функции желчного пузыря с помощью сорбита и сонографии уменьшает время тестирования, воспроизводима и безопасна у пациентов со стабильной стенокардией напряжения

4 Оценка влияния антиангннальных препаратов на моторную функцию желчного пузыря позволяет оптимизировать лечение стенокардии напряжения при сочетанной билиарной патологии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При наличии у больных с о стенокардией множественных камней в желчном пузыре, признаков холецистита и высокой частоты обострений билиарного заболевания, целесообразна более активная терапия ЖКБ

2 Для определения моторной функции ЖП у пациентов со стабильной сгенокардиейможет быть рекомендован тест с сорбитом, так как его применение уменьшает время тестирования Данный тест безопасен, стандартизирован, имеет низкий риск аллергических реакций

3 У пациентов с билиарной патологией для выбора оптимального лечения стенокардии может помочь оценка влияния антиангннальных препаратов на моторную функцию желчевы-водящей системы с помощью острого фармакологического теста.

4 Аятиангинальные препараты с дилатзционным типом реакции ЖП нежелательны при ги-помоторной функции ЖП Препараты с лабильным и сократительным типами реакции ЖП в остром тесте могут усилить гипермоторные реакции ЖП

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Сух-баатарын Буянт. Особенности течения хронического холецистита у больных с ИБС /Сух-баатарын БуянтУ/Диагносгака. Уланбатор -2004 -№6 -С.5-7

2 Сух-баатарын Буянт Влияние нитроглицерина на функцию желчного пузыря //Сух-баатарын Буянт, Белялов Ф.И / Сибирское медицинское обозрение -2006 -№2,-С 30-31

3 Сух-баатарын Буянт Ишемяческая болезнь сердца я билиарная патология //Сух-баатарын Буянт., Белялов ФИ/ Сибирский медицинский журнал -2006 -№5 -С 12-14

4 Сух-баатарын Буянт Болезни желчевыводящих путей //Ковалева ЛЛ, Сух-баатарын Буянт /-2006 -Иркутск -24 с

5 Сух-баатарын Буянт. Ишемическая болезнь сердца и билиарная патология // Белялов Ф И, Сух-баатарын Буянт, Суханова Е В./ В кн Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике -2007 -Иркутск.-С 14-16

6 Сух-баатарын Буянт Влияние нитратов на функцию желчного пузыря /Сух-баатарын Буянт, Амарсанаа С //Сборник тезисов конгресса. Хуухдийн телев хамтдаа. Уланбатор -2006-С 138-142

7 Сух-баатарын Буянт Стенокарди ба цвс чулуужих евчний эмнэлзуйн холбоо /Сух-баатарын Буянт.// Монголын Анагаах Ухаан Уланбатор.-2006-С 14-19

8 Сух-баатарын Буянт Клинико-функциональные связи стенокардии и желчнокаменной болезни. /Сух-баатарын Буянт.// Материалы Ш научно- практической конференции Уланбатор -С.55-61

9 Сух-баатарын Буянт. Стенокарди ба цвс чулуужих евчний эмнэлзуй, уйл ажиллагааны холбоо /Сух-баатарын БуянтУ/ Монголын Хуухдийн Анагаах Ухаан Уланбатор -2007-С 34-39

СШСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АДС - артериальное давление систолическое

АДД - артериальное давление диастолическое

АЛТ - аланиновая трансампназа

ACT—аспарагиновая трансампназа

11 'ill - гамма-глютамилтранспептидаза

ЖКБ - желчно-каменная болезнь

ЖП - объем желчный пузырь

ИБС—ишемическая болезнь сердца

ОХС—общий холестерин

ОЖП - объем желчного пузыря

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТГ - триглицериды

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФК - функциональный класс

ХС ЛПВН—холестерин липопротеинов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности ЩФ - щелочная фосфатаза

Подписало в печать 19 05 08 г Формат 60x84 1/16 Объем 1 0 п л Тираж 100 экз Заказ 815

Типография « СПбМАПО » 191015,СПб,ул Кирочная д41