Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клиническое течение и структурно-функциональные изменения миокарда у больных ишемической болезнью сердца в условиях коморбидности с желчнокаменной болезнью

4846667

На правах рукописи

Марковцева Мария Владимировна

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ КОМОРБИДНОСТИ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

Ульяновск-2011

1 9 МАЙ 2011

4846667

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Пащенко Иван Григорьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ерёмина Елена Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор Семёнов Вадим Алексеевич

Ведущая организация: Институт медицинского образования

ГОУ ВПО Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого

Защита диссертации состоится «2» июня 2011 года в 9 00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1 ауд.701 ^

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета, с авторефератом - на сайте университета http://www.uni.ulsu.ru.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432000, г.Ульяновск, ул.Л.Толстого, 42, Управление научных исследований

Автореферат разослан «Д-^» 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Характерной особенностью современной терапевтической клиники является полиморбидность. Нередко у одного и того же пациента отмечается сочетание патологии сердечно-сосудистой системы и других заболеваний внутренних органов (желчного пузыря, кишечника, легких и др.) [Ивашкин В.Т., Уланова И.Н., 2006; Соломахина Н.И., 2009J. В ряде случаев подобное сочетание носит случайный характер, однако нередко оно детерминировано общностью патогенетических механизмов [Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н., 2003; Шилов A.M. с соавт., 2009].

По статистическим данным в России, как и во всем мире, отмечается увеличение количества пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). В возрасте до 55 лет ИБС страдают 2-5% мужчин и 0,1-1% женщин, а в возрасте старше 65 лет - 10-20% мужчин и 10-15 % женщин [Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации, 2008]. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) стоит третьей по частоте встречаемости после сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета, и страдают этим заболеванием люди преимущественно работоспособного возраста [Attili A.F. et al. 1995; Иванченкова P.A., 2006; Галкин В.А., 2007]. По результатам клинических исследований заболеваемость ЖКБ постоянно увеличивается, возрастая в 2 раза за каждые 10 лет, а секционные наблюдения свидетельствуют о том, что за последние 25 лет холелитиаз стал встречаться до 3 раз чаще [ Клименко Г.А., 2000; Marschall U.U. et al., 2010].

Статистические данные свидетельствуют о том, что у больных ИБС ЖКБ диагностируется от 20 % до 61,2% [Бурков С.Г.,1996; lonescu D.L. 2001; Иванченкова P.A.,2006]. В условиях коморбидности увеличивается инвалидизация пациентов и летальность от ИБС [Галкин В.А., 2007; AronowW.,2008; ЧазовЕ.И.,2009; Brown et al.,2010].

Показанное в ряде исследований усугубляющее влияние ЖКБ на клиническое течение и исход ИБС [Пащенко с соавт., 2006] не дает оснований считать, что особенности клинического течения ИБС на фоне ЖКБ освещены достаточно полно. При этом в литературе практически не встречается результатов изучения структурно-функциональных параметров сердца и состояния коронарных сосудов при сочетании этих заболеваний. Исследования, касающиеся этой проблемы немногочисленны по количеству и неоднородны по своим выводам [Белялов Ф.И. с соавт., 2007; Шилов A.M. с соавт., 2008]. Вышеизложенное предопределило выбор темы научного исследования.

Цель исследования

Оценить клиническое течение, структурно-функциональные изменения миокарда и состояние коронарных артерий у больных с ишемической болезнью сердца в условиях коморбидности с желчнокаменной болезнью.

Задачи исследования

1. Дать клиническую характеристику течения ишемической болезни сердца у больных с желчнокаменной болезнью в условиях коморбидности.

2. Изучить структурно-функциональные показатели миокарда и состояние коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца, проявляющейся стабильной стенокардией напряжения при сочетании с желчнокаменной болезнью.

3. Изучить структурно-функциональные изменения сердца и состояние коронарных артерий у больных с постинфарктным кардиосклерозом на фоне желчнокаменной болезни.

4. Дать клиническую характеристику течения ишемической болезни сердца, структурно-функциональных изменений миокарда и состояния коронарных артерий у больных после операции холецистэктомии в анамнезе, проведенной по поводу желчнокаменной болезни.

Научная новизна

Впервые было показано, что у больных ишемической болезнью сердца без инфаркта миокарда в анамнезе, протекающей на фоне желчнокаменной болезни, при коронароангиографии часто выявляется однососудистое поражение, которое клинически проявляется стенокардией напряжения высокого функционального класса, частыми эпизодами безболевой ишемии миокарда, нарушением ритма по типу предсердной и желудочковой экстрасистолии, а также ранним развитием хронической сердечной недостаточности.

Впервые методом допплерэхокардиографии было установлено, что у больных ишемической болезнью сердца, проявляющейся стенокардией напряжения высокого функционального класса, в условиях коморбидности с желчнокаменной болезнью, по сравнению с больными ишемической болезнью сердца без сопутствующей патологии желчного пузыря, имеются существенные различия структурных показателей миокарда и его функции.

У больных ишемической болезнью сердца с операцией холецистэктомии в анамнезе, проведенной по поводу желчнокаменной болезни, отмечается улучшение клинического течения основного заболевания и некоторых показателей ремоделирования миокарда.

Практическая значимость

• В условиях коморбидности желчнокаменная болезнь отягощает клиническое течение ишемической болезни сердца и ухудшает структурно-функциональные показатели миокарда* что обусловлено дисметаболическими изменениями в миокарде, индуцируемыми сопутствующей патологией.

• У значительной части больных с коморбидной патологией отмечается несоответствие между сравнительно, тяжелым клиническим течением ишемической болезни сердца и однососудистым поражением коронарных артерий, чаще - передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

• Поскольку после операции холецистэктомии, проведенной у больных на фоне ишемической болезни сердца, наблюдается улучшение клинического течения и

структурно-функциональных характеристик миокарда, выполнение этой операции у больных с коморбидным течением заболеваний является обоснованным.

Положения, выносимые на защиту

• В условиях коморбидности сопутствующая желчнокаменная болезнь негативно влияет на клиническое течение и прогноз больных ишемической болезни сердца. У исследованного контингента больных, по сравнению с больными с изолированным течением ишемической болезни сердца, имеются отличительные особенности структурно-функциональных изменений миокарда.

• Селективная коронароангиография, проведенная у больных с коморбидным и изолированным течением ишемической болезнью сердца, выявила различия в выраженности и распространенности атеросклеротического поражения коронарных сосудов.

У больных с ишемической болезнью сердца и операцией холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни в анамнезе наблюдается улучшение клинической картины основного заболевания и некоторых структурно-функциональных изменений миокарда.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы представлены на 44-й межрегиональной научно-практической конференции «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни» (Ульяновск, 2009); Всероссийской конференции «Перспективы кардиологии России в XXI веке» (Москва, 2009); II Международной научно-практической конференции «Человек: наука, техника и время» (Ульяновск, 2009); Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVII ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2010); Конференции студентов, молодых ученых, посвященной памяти И.П. Протасевича (Беларусь, Гродно, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 1000-летию г. Ярославля (Ярославль, 2010.); II международной научной конференции молодых ученых «Парадигмы современной науки» (Казахстан, Караганда, 2010); V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010); Международной конференции «Человек: технология, информация, знак» (Ульяновск, 2011); II Республиканской научно-практической конференции с международным с участием студентов и молодых ученых «Проблемы и перспективы развития современной медицины» (Беларусь, Гомель, 2011)

По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационных исследований.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в клиническую практику кардиологического отделения ГУЗ Ульяновская Областная клиническая больница. Основные положения диссертационной работы используются при ведении 'лекций для студентов старших курсов, клинических ординаторов и интернов, а также на практических занятиях, по теме «Ишемическая болезнь сердца» на медицинском факультете Ульяновского государственного университета.

Объем и структура диссертации Диссертация имеет традиционную структуру, изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания материала и методов, главы собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 205 источников, в том числе 101 отечественный и 104 зарубежных. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 15 таблицами, приведены примеры собственных клинических наблюдений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета Института Медицины, Экологии и Физической культуры Ульяновского государственного университета на клинической базе ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница (УОКБ).

Рисунок 1. Частота встречаемости ЖКБ в структуре больных кардиологического отделения УОКБ за период 2007-2010 гг.

Методом «случай-контроль» в общей сложности было обследовано 380 больных, из которых у 210 наряду с ИБС диагностировалась ЖКБ или в анамнезе имелась операция холецистэктомии (ХЭ) по поводу ЖКБ. Эти больные составили основные группы. Из общего числа исследованных больных ИБС у 170 при клинико-инструментальном исследовании ЖКБ выявлено не было. Эти

больные составили группы сравнения. Во всех группах было равное количество мужчин и женщин. Количественный состав исследованных групп больных, диагнозы основного и сопутствующего заболеваний, а также длительность их течения отражены в таблице 1. Для стандартизации клинических проявлений ИБС и структурно-функциональных изменений сердца в исследование включались больные с давностью ИБС не более 5 лет. Из представленных данных видно, что ЖКБ задолго предшествовала развитию ИБС. Все пациенты поступали в кардиологическое отделение в плановом порядке, в фазе клинической ремиссии ЖКБ. Критерии включения и исключения больных из исследования представлены в таблице 2.

Таблица 1

Диагнозы основного и сопутствующего заболеваний и их длительность

(в годах)

№ группы Диагноз Длительность Диагноз Длительность

П основного основного сопутств. сопутствующего

заболевания заболевании (лет) заболевания заболевания (лет)

I П=90 ИБС: СтН 2-3 ФК 3,4±1,6 ЖКБ II-III ст. 12,4±4,8

II п=90 ИБС: СтН 2-3 ФК 3,7±1,2 - -

III п=80 ИБС: СтН 2-3 ФК 4,2±0,8 ЖКБ II-III ст. 8,7±4,2

пике 3,5±1,5

IV п=80 ИБС; СтН 2-3 ФК 4,4±0,6 - -

пике 4,2±0,8

V п=40 ИБС: СтН 2-3 ФК 4,1 ±0,9 ЖКБ II-III ст. 14,6±5,9

ХЭ в анамнезе 3,9±0,8

Таблица 2

Критерии включения и исключения больных из исследования

Критерии включения больных в исследование Критерии исключения больных из исследования

• ИБС: Стенокардия напряжения с сопутствующей желчнокаменной болезнью • ИБС: Стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз с сопутствующей желчнокаменной болезнью • ИБС: Стенокардия напряжения. Холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни в анамнезе. • Нестабильная стенокардия • Острый коронарный синдром • Пороки сердца • Гипертоническая болезнь 2ст. и более, симптоматические гипертензни • Блокада левой ножки пучка Гиса • Реваскуляршацин миокарда в анамнезе • Хронические гепатиты, циррозы печени • Хронический панкреатит • Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки • Заболевания легких, осложненные легочным сердцем • Сахарный диабет • Злокачественные новообразования

Методы исследования

Всем больным было проведено общеклиническое обследование. Функциональный класс (ФК) СтН определялся на основании клинических данных согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2008). Хроническую сердечную недостаточность (ХСН) классифицировали согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) (третий пересмотр, 2009). Оценку клинического состояния при ХСН проводили с учетом шкалы оценки клинического состояния при ХСН в модификации Мареева В.Ю. (2000). Диагноз ЖКБ ставился с учетом классификации МКБ 10 пересмотра, а также классификации ЖКБ, принятой на III Российском съезде гастроэнтерологов (2002г).

Для выполнения поставленных задач всем пациентам проводилось УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ в 12 стандартных отведениях (анализ реполяризации миокарда проводили с расчетом средней амплитуды зубцов Т в 6 грудных отведениях); допплерэхокардиография (ДЭхоКГ) проводилась на аппарате «Siemens SL-60» (Германия) по общепринятой методике и в М-режиме датчиком с частотой 3,5 МГц, в стандартных Эхо-КГ позициях. Измерения проводили в соответствии со стандартным протоколом [Devereux R.V. et al., 1994]. Для левого желудочка (ЛЖ) определяллся конечный систолический объем (КСО), конечный систолический размер (КСР), конечный диастолический объем (КДО), конечный диастолический размер (КДР), фракцию выброса (ФВ), ударный объем (УО), размер межжелудочковой перегородки в диастолу (с1МЖП) и размер задней стенки ЛЖ в диастолу (с!ЗСЛЖ). Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле Devereux и Reichek (Penn Convention):

ММЛЖ = 1,04 * [(КДР + сШЖП + сгЗСЛЖ)3- КДР3]-13,6 (г)

Для объективного отражения ММЛЖ использовали индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) определяемый как соотношение ММЛЖ к площади поверхности тела. По современным рекомендациям ИММЛЖ >124 г/м2 мужчин и >109 г/м2 у женщин расценивается как увеличение [Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации, 2008].

Оценку геометрии ЛЖ проводили с учетом показателя относительной толщины стенок (ОТС): ОТС=(с1МЖП+с13СЛЖ)/КДР. Градация ремоделирования ЛЖ проводилась по A.Ganau (1992):

нормальная геометрия (ОТС < 0,45; ИММЛЖ в норме); концентрическое ремоделирование (ОТС>0,45; ИММЛЖ в норме); концентрическая гипертрофия (0'ГС>0,45; ИММЛЖ превышает норму); эксцентрическая гипертрофия (ОТС < 0,45; ИММЛЖ превышает норму).

Диастолическая функция ЛЖ оценивалась в импульсно-волновом режиме по стандартной методике: определяли максимальную скорость раннего трансмитрального диастолического кровотока (Е), максимальную скорость

трансмитрального кровотока во время систолы предсердий (А), отношение пиковых скоростей (E/A), время замедления раннего диастолического наполнения (DT). В соответствии с национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН выделяли следующие типы патологического наполнения ЛЖ: с замедленной релаксацией, псевдонормальной и рестриктивной, которые соответствуют незначительной, умеренной и тяжелой диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) [Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр), 2009].

В протокол ДЭхоКГ исследования входили также такие параметры, как: диаметр правого желудочка (ГШ), устье легочной артерии (JIA), среднее давление в JIA по А. Kitabatake et al. (1983), ширина просвета аорты, нарушение глобальной контрактильности и локальной сократимости JDK.

Для верификации эпизодов ББИМ, нарушения ритма сердца проводилось суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Для оценки характера атеросклеротического повреждения коронарных артерий использовалась селективная коронароангиография по методике Dotter С.Т et Judkins М.Р. (1964), проведенную на аппарате Coroscop-Hicor («Siemens», Германия) в условиях рентгеноперационной. Исследование выполнялось как минимум в 4 проекциях для левой коронарной артерии (ЛКА) и 2 проекциях для правой коронарной артерии (ПКА) [АСС/АНА Guidelines for coronary artery bypass graft surgery. 1999].

Всем больным дополнительно рассчитывали среднее количество наименований препаратов, которые принимались на момент выписки из отделения по поводу кардиальной патологии, а также учитывали наличие у больных инвалидности.

Методы статистической обработки результатов

Статистическая обработка цифрового материала проводилась с помощью программного пакета «Statistica 6,0» (StatSoft® Inc., США, 2001). Данные представлены в виде М±т, где М среднее значение, am- ошибка средней. При правильном типе распределения для сравнения групп применялся t-критерий Стьюдента, при отсутствии нормального распределения - непараметрические тесты Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, Х"кваДРат- Корреляционный анализ проводился по Пирсону, при непараметрическом распределении -высчитывали коэффициент р-Спирмена. Отношение шансов (ОШ) и их 95%-ый доверительный интервал (ДИ) определяли по методике четырехпольной матрицы (Флетчер Р. с соавт., 1998). Достоверным считался уровень значимости при р < 0,05.

Особенности клинического течения, структурно-функциональных изменений сердца и состояния коронарных артерий у больных ишемнческой болезнью сердца и желчнокаменной болезнью в условиях коморбидности

Под наблюдением находилось 90 больных (45 мужчин и 45 женщин) с ИБС: СтН 2-3 ФК, у которых была диагностирована ЖКБ II-III стадии, в фазе ремиссии. Результаты клинического течения ИБС у больных основной группы представлены в таблице 3.

ТаблицаЗ

Особенности клинического течения ишемической болезни сердца в условиях коморбидности с желчнокаменной болезнью (М±т)_

Признак Группа I (ИБС и ЖКБ) п=90 Группа II (ИБС) п=90 р1,Н

СтН II ФК 14 (15,6%) 33 (36,7%) 0,001

CTII III ФК 76 (84,4%) 57 (63,3%) 0,01

ББИМ 52 (57,8%) 28(31,1%) 0,001

Предсердная экстрасистолия 53 (58,9%) 36 (40%) 0,003

Желудочковая экстрасистолия 49 (54,4%) 25 (27,8%) 0,0003

ХСН 1er., I ФК 29 (32,2%) 60 (66,7%) 0,003

ХСН2А ст., II ФК 58 (64,4%) 30(33,3% ) 0,002

ХСН 2Б ст., III ФК 3 (3,3%) - -

Зубец Т V1-V6, мм 2,83±0,78 3,21±0,62 0,001

Интервал Q-T, мс 0,42±0,02 0,4±0,02 >0,05

Инвалидность, всего больных 2 гр. 3 гр. 36 (40%) 14 (15,6%) 22 (24,4%) 25 (27,8%) 3 (3,3%) 22 (24,4%) 0,03 0,002 >0,05

Среднее количество кардиологических препаратов 5,0±1,3 4,6±1,0 0,03

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что пациенты с коморбидным течением заболеваний имеют более тяжелые клинические проявления кардиальной патологии по сравнению с пациентами с изолированным течением ИБС. Последнее выражается в достоверно большем в этой группе количестве пациентов с СтН III ФК (ОШ - 3,1±0,4; 95% ДИ 1,5-6,4) (р=0,01), увеличением количества больных с ББИМ (ОШ - 3,1±0,3; 95% ДИ 1,6-5,6 (р < 0,05)), предсердной экстрсистлолией (ОШ - 2,2±0,3; 95% ДИ 1,2-3,9 (р < 0,05)) и желудочковой экстрсистлолией (ОШ - 3,1±0,3; 95% ДИ 1,7-5,8 (р < 0,05)), а также ХСН с клиническими проявлениями нарушения гемодинамики (ОШ - 3,6±0,3; 95% ДИ 1,9-6,7) (р<0,002). У пациентов с коморбидным течением ИБС и ЖКБ наблюдалось статистически достоверное

снижение амплитуды зубца Т в 6 грудных отведениях, отражающей процесс реполяризации миокарда. Факт отсутствия достоверных различий при оценке длительности интервала С2-Т мы связываем с приемом пациентами во всех группах больных (З-блокаторов. Достоверное преобладание в группе I среднего количества препаратов, которые пациенты получали по поводу кардиальной патологии, а также больных, признанных инвалидами, может служить дополнительным косвенным доказательством более тяжелого течения ИБС у больных в условиях коморбидности с ЖКБ.

Результаты стандартного ДЭхоКГ-исследования, проведенного у больных группы I и группы II, представлены в таблице 4. Размеры (13СЛЖ и (1МЖП статистически достоверно различались в группах исследованных больных. Так, в группе больных с коморбидным течением размеры с!ЗСЛЖ и с1МЖП превышали не только значения здоровых лиц, но и больных группы сравнения, что расценивалось как проявление гипертрофии (12,5±0,2мм). Расчетные показатели - ОТС, ММЛЖ(Репл) и ИММЛЖ - также имели статистически достоверный уровень значимости в группах. Поскольку ёЗСЛЖ и с1МЖП были максимальными в группе с коморбидным течением, ОТС (0,5±0,07), ММЛЖ(Репп) (25б,6±б8,6 г) и ИММЛЖ (135,3±46,6 г/м2) в этой группе также отличались значениями, превышающими нормальные пределы (р<0,03).

При проведении корреляционного анализа влияние ЖКБ на миокард было подтверждено наличием линейных связей между длительностью билиарной патологии и следующими параметрами: ёЗСЛЖ (г=0,58 , р=0,02), с1МЖП (г=0,57, р=0,02), ОТС (г=0,68, р=0,01), ИММЛЖ (г=0,71, р=0,02) (приведены коэффициенты корреляции р Спирмена). Одновременно с этим прямая корреляционная связь слабой степени (по Пирсону) была обнаружена между показателем средней амплитуды зубца Т в 1рудных отведениях и параметром сЗЗСЛЖ (г=0,21, р=0,03).

При вычислении показателей отношения шансов (ОШ) наиболее значимые результаты были получены по следующим структурным показателям миокарда: гипертрофия ёЗСЛЖ (ОШ - 22,1 ±0,4; 95% ДИ 10,2-48,3), гипертрофия с1МЖП (ОШ - 23,3±0,4; 95% ДИ 10,6-50,9), увеличение ОТС (ОШ - 52,0±0,5; 95% ДИ 21,1-128,1), увеличение ИММЛЖ (ОШ- 46,7±0,45; 95% ДИ 19,3-112,8) (р < 0,05).

Представляет интерес характер ДДЛЖ в группах. Подавляющее большинство больных группы I имело ДДЛЖ с замедленной релаксацией (65 больных - 72,2%). В группе сравнения диастолическая функция ЛЖ оставалась нормальной у 57 больных (63,3%) (р=0,001).

При исследовании силы статистической связи полученных вариантов ДДЛЖ в основной группе больных были выявлены значимые различия: ДДЛЖ псевдонормального типа (ОШ - 3,4±0,5; 95% ДИ 1,2-9,9 (р < 0,05)), ДДЛЖ с замедленной релаксацией (ОШ - 5,8±0,3; 95% ДИ 3,1-11,0 (р < 0,05)).

Таблица 4

Результаты допплерэхокардиографического исследования у пациентов с коморбидной патологией (М±т)

Параметр Контроль (Здоровые) п=20 Группа I (ИБС и ЖКБ) п=90 Группа 11 (ИБС) п=90 Р1,П

Диаметр ПЖ,см 1,9±0,3 2,5±0,3 2,4±0^ >0,05

Устье ЛА,см 2,1±0,6 2,5±0,2 2,4±0,2 >0,05

Давление по КкаЬа1аке, мм.рт.ст. 13,0±1,0 16,0±5,1 15,0±4,5 >0,05

Ширина просв.аорты,см 2,8±0,4 3,6±0,4 3,6±0,3 >0,05

КСР ЛЖ, см 3,1±0,3 3,2±0,5 3,1±0,4 >0,05

КСО ЛЖ,мл 33,4±2,1 41,3±15,6 38,1±12,7 >0,05

КДР ЛЖ,см 4,8±0,1 5,1±0,5 4,9±0,4 >0,05

КДО ЛЖ,мл 121,0±11,3 122,8±28,4 112,3±20,6 >0,05

УО ЛЖ,мл И2,8±15,8 81,5±28,5 94,2±21,2 >0,05

(1МЖП, мм 10,2±0,2 12,5±0,2 10,5±0,2 0,001

азелж, мм 10,2±0,2 12,5±0,2 10,5±0,1 0,001

отс 0,45±0,06 0,5±0,07 0,44±0,07 0,001

ФВ,% 59,9±5,0 63,8±8,0 65,6±6,3 >0,05

ММЛЖ(Репп),г 134,2±18,4 256,6±68,6 188,2±42,5 0,004

ИММЛЖ, г/м2 100,8±10,4 135,3±46,6 103,4 ±22^ 0,03

Нарушения глобальной контрактилышети - 9 (10%) 5 (5,6%) >0,05

Нарушения локальной сократимости - 43 (47,8%) 25 (27,8%) 0,03

Ремоделирование ЛЖ НОРМА КР КГ ЭГ 100% 16(17,8%) 25 (27,8%) 46 (51,1%) 3 (3,3%) 52 (57,8%) 16 (17,8%) 12 (133%) 10 (11,1%) 0,001 0,03 0,001 0,03

Е, см/с 80,5±3,2 64,5±4,3 76,8±6,1 0,01

А, см/с 52,1±2,6 72,3±3,5 58,3±5,2 0,01

Е/А 1,55±0,15 0,89±0,1 1,32±0,26 0,03

ЭТ, мс 191,0±20,2 163,8±14,2 182,6±12,8 0,04

ДДЛЖ, всего больных Псевдонормальный тип С замедл. релаксацией - 80 (88,9%) 15 (16,7%) 65 (72,2%) 33 (36,7%) 5 (5,6 %) 28 (31,1%) 0,001 0,01 0,001

При оценке геометрии ЛЖ максимальное количество пациентов с нормальной структурой ЛЖ было в группе пациентов с изолированной ИБС (52 чел. - 57,8%). Минимальное количество больных с неизмененной структурой ЛЖ отмечалось в группе с коморбидным течением — только 16 пациентов (17,8%) имели нормальную геометрию ЛЖ (р=0,001). Концентрическое ремоделирование (КР) - у 25 больных (27,8%) и концентрическая гипертрофия (КГ) - у 46 больных (51,1%) получены также в этой группе. Эксцентрическая гипертрофия (ЭГ) в группе больных с микст-патологией отмечалась у 3 больных (3,3%). В группе с изолированным течением ИБС КР получено у 16 пациентов (17,8%), КГ - у 12 (13,3% ) (ОШ - 6,8±0,4; 95% ДИ 3,2-14,2 (р < 0,05)), а ЭГ - у 10(11,1%).

Результаты селективной коронароангиографии показали, что у больных основной группы изолированное гемодинамически значимое стенозирование одной из коронарных артерий преобладало над распространенным атеросклеротическим поражением сосудов и определялось в общей сложности у 58 больных (64,4%) (рис. 2). При этом в структуру локально пораженных артерий входили: передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) - 36 (40%); огибающая артерия (ОА) - 11(12,2%), правая коронарная артерия (ГЕКА) - 8 (8,9%), задняя межжелудочковая ветвь (ЗМЖВ) - 3 (3,3%). У пациентов, страдающих распространенным атеросклерозом - 32(35,6%) - была выявлена следующая структура пораженных коронарных сосудов: ПМЖВ- 30 (33,3%); ПКА - 14 (15,6%), ОА - 23 (25,6%), левая коронарная артерия (ЛКА) - 4 (4,4%), 1 диагональная ветвь (ДВ) - 1 (1,1%).

Рисунок 2. Результаты коронароангиографического исследования больных ИБС п ЖКБ в условиях коморбидност и

Лишь 41 пациент (45,6%) с изолированным течением ИБС имел изолированный стеноз какой-либо одной артериальной ветви: 23(25,6%) -ПМЖВ; 10 (11,1%) - ОА; 6 (6,7%) - ПКА; 2 (2,2%) - 1 ДВ; (рис. 3). Распространенным атеросклерозом коронарных артерий страдали 49 больных (54,4%) этой группы, при этом поражение ПМЖВ отмечено у 42 (46,7%), ПКА - 37 (41,1%), ОА - 14 (15,5 %), ЖА — 8 (8,9%), 1 ДВ — 4 (4,4%).

25,6%

Рисунок 3. Результаты коронароангиографического исследования больных с изолированным течением ИБС

Из литературы известно, что указанные множественные поражения коронарных артерий при условии консервативной терапевтической тактики связаны с риском летального исхода в течение ближайших 5 лет в 20% случаев [ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography],

Как видно из вышеприведенных данных, пациенты с ЖКБ и ИБС чаще имеют коронароангиографическую картину локального гемодинамически значимого стеноза (сужение более 75%) одной из коронарных артерий (ОШ - 2,2±0,3; 95% ДИ 1,2-4,0 (р =0,03)), при этом чаще всего поражается ПМЖВ (ОШ -1,9±0,3; 95% ДИ 1,1-3,7 (р<0,05)) (рис.4).

Рисунок 4. Частота изолированного стеноза ПМЖВ в структуре изолированных стенозов в группах больных Таким образом, более тяжелое клиническое течение ИБС, протекающей на фоне ЖКБ, объясняется, с одной стороны, частым атеросклеротическим поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, которая, как известно, кровоснабжает большую часть ЛЖ, а с другой стороны, дисметаболическими нарушениями в миокарде, индуцируемыми патофизиологическими факторами, исходящими из желчного пузыря.

Особенности клинического течения ишсмической болезни сердца, структурно-функциональных изменений миокарда и состояния коронарных артерий у больных с постинфарктным кардиосклерозом и желчнокаменной болезнью

Под наблюдением находилось 80 больных (40 мужчин и 40 женщин) с ИБС: СтН 2-3 ФК, постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС), у которых была диагностирована ЖКБ И-Ш стадии, в фазе ремиссии. Особенности клинического течения ИБС у больных с ПИКС и ЖКБ в сравнении с группой больных с изолированнымтечением ПИК С представлены в таблице 5.

У больных с коморбидной патологией получено преобладание частоты встречаемости эпизодов ББИМ (ОШ - 2,3+0,3; 95% ДИ 1,2-4,3; р < 0,05) и ХСН с клиническими проявлениями нарушения гемодинамики (ОШ - 3,0±0,3; 95% ДИ 1,6-5,7; р<0,05).

Таблица 5

Особенности клинического течения ишемической болезни сердца у больных с постинфарктным кардиосклерозом и желчнокаменной болезнью в

Признак Группа III (ПИКС и ЖКБ) п=80 Группа IV сравнения (ПИКС) п=80 р III, IV

СНII ФК 13 (16,2%) 16 (20%) >0,05

СИ III ФК 67 (83,8%) 64 (80%) >0,05

ББИМ 49 (61,3 %) 33 (41,3%) 0,005

Предсердная экстрасистолня 80 (100%) 73 (91,3%) >0,05

Желудочковая экстрасистолня 72 (90%) 70 (87,5%) >0,05

ХСН 1ст., I ФК 24 (30%) 46 (57,5%) 0,001

ХСН 2А ст., II ФК 56 (70%) 34 (42,5%) 0,003

Зубец Т У1-У6, мм 2,64±0,81 3,12±0,73 0,002

Интервал <2-Т, мс 0,4±0,02 0,4±0,02 >0,05

Инвалидность, всего больных 1 гр. 2 гр 3 гр. 44 (55%) 1 (1,2%) 33 (41,3%) 10 (12,5%) 39 (48,8%) 22 (27,5%) 17(21,3%) >0,05 0,02 0,03

Среднее количество кард. преп. 5,3±1,1 4,9±1,1 0,03

Представленные клинические результаты свидетельствуют о более тяжелом течении кардиальной патологии у больных группы III по сравнению с больными группы IV. Последнее нашло подтверждение в более высокой фармакологической нагрузке (р=0,03) и в структуре инвалидности этих больных.

Рассматривая результаты оценки амплитуды зубца Т в б грудных отведениях следует подчеркнуть, что у больных ПИКС и ЖКБ наблюдалась

аналогичная пациентам группы I тенденция достоверного снижения этого параметра по сравнению с больными с изолированной кардиальной патологией.

Результаты полученных структурно-функциональных изменений в сердце у больных ПИКС и ЖКБ представлены в таблице 6. Статистически достоверные различия в группах были получены по показателям КСР, КСО, ММЛЖ (Penn) и ФВ ЛЖ. Размеры первых трех параметров превалировали в группе коморбидного течения. Что касается ФВ, то среди пациентов с ЖКБ этот параметр находился на нижней границе нормы (ОШ - 7,2±0,4; 95% ДИ 3,5-14,9; р<0,05). При проведении корреляционного анализа была выявлена прямая слабая связь КСР и КСО ЛЖ с длительностью ЖКБ (г=0,42, р= 0,03).

При оценке диастолической функции ЛЖ в группе исследования было выявлено статистически достоверное преобладание больных с ДДЛЖ (р=0,04) (ОШ - 5,3±0,5; 95% ДИ 1,9-15,1 (р < 0,05)). Наряду с этим, среди пациентов с ПИКС и ЖКБ ДДЛЖ псевдонормального типа (более тяжелая форма) встречалась также достоверно чаще (р=0,002).

Нарушение глобальной контрактильности и локальной сократимости достоверно чаще наблюдались у больных с сочетанной патологией. Так, 35 пациентов (43,8%) с ПИКС и ЖКБ имели нарушения глобальной контрактильности ЛЖ (ОШ - 2,7±0,3; 95% ДИ 1,3-5,4 (р < 0,05)), и лишь 18 пациентов (22,5%) с ПИКС (р=0,001). Такая же тенденция наблюдалась и при анализе случаев нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ - подобное явление имело место у 74 больных с микст-патологией (92,5%) (ОШ - 4,1 ±0,5; 95% ДИ 1,5-11,0(р < 0,05)), против 60 (75%) в группе больных с ПИКС (р=0,04).

Среди пациентов с ПИКС и ЖКБ ведущим патологическим типом ремоделирования явилась КГ - 36 (45%) (р=0,002) (ОШ - 3,1±0,4; 95% ДИ 1,56,1; р< 0,05).

Результаты селективной коронароангиографии у пациентов с ПИКС свидетельствовали о множественном атеросклеротическом поражении коронарных артерий вне зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей билиарной патологии (рис. 5 и рис. 6).

При комплексной оценке клинических характеристик пациентов с коморбидной патологией различных форм ИБС и ЖКБ, полученных при общеклиническом обследовании, мы выделили наиболее значимые позиции, которые можно рассматривать в качестве прогностически неблагоприятных факторов развития ИБС у больных с желчнокаменной болезнью. Среди них:

• возраст до 60 лет (ОШ - 1,7±0,2; 95% ДИ 1,1 -2,7) (р < 0,05);

• индекс массы тела>35 кг/м2 (ОШ - 4,3±0,4; 95% ДИ 1,9-9,8) (р < 0,05);

• коэффициент атерогенности >4 (ОШ - 4,1 ±0,2; 95% ДИ 2,6-6,5) (р < 0,05);

• дислипидемия Иа типа (ОШ - 1,9±0,2; 95% ДИ 1,2-3,0) (р < 0,05).

Таблица 6

Результаты допплерэхокардиографического исследования у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и желчнокаменной болезнью (М±т)

Параметр Контроль (Здоровые) п=20 Группа III (ПИКС и ЖКБ) п=80 Группа IV сравнения (ПИКС) п=80 р III,IV

Диаметр ПЖ,см 1,9±0,3 2,5±0,4 2,4±0,3 >0,05

Устье ЛА,см 2,1±0,6 2,6±0,3 2,5±0,4 >0,05

Давление но Kitabatake, мм.рт.ст. 13,0±1,0 16,6±5,7 14,9±4,7 >0,05

Ширина просвета аорты, см 2,8±0,4 3,6±0,5 3,6±0,4 >0,05

КСР ЛЖ, см 3,1±0,3 3,3±0,5 3,1±0,4 0,01

КСО ЛЖ,мл 33,4±2,1 43,5±15,7 38,8±12,5 0,01

КДР ЛЖ,см 4,8±0,1 5,3±0,6 5,1±0,4 >0,05

КДО ЛЖ,мл 121,0=4=11,3 137,5±32,7 124,9±24,1 >0,05

УО ЛЖ,мл 127,5±15,8 86,2±24,0 94,0±37,0 >0,05

ОТС 0,45+0,06 0,44±0,1 0,42±0,08 >0,05

ФВ,% 59,9±5,0 50,7±8,2 62,1±8,3 0,03

ёМЖП, мм 10,2±0,2 10,8±0,3 10,6±0,2 >0,05

азелж, мм 10,2±0,2 10,8±0,3 10,6±0,2 >0,05

ММЛЖ(Репп), г 134,2±18,4 242,1±44р 211,7±38,1 0,03

ИММЛЖ (Penn), г/м2 100,8±10,4 123,2±37,4 118,0±30,3 >0,05

Нарушения глобальной контрактилышети - 35(43,8%) 18 (22,5%) 0,001

Нарушения локальной сократимости - 74 (92,5%) 60 (75%) 0,04

Ремодслнрованпе ЛЖ: Норма KP КГ ЭГ 100% 22 (27,5%) 11 (13,75%) 36 (45%) 11 (13,75%) 35 (43,7%) 4 (5%) 17(21,3%) 24 (30%) 0,03 0,03 0,002 0,008

Е, см/с 80,5±3,2 60,7±5,5 63,8±5,8 >0,05

А, см/с 52,1±2,6 75,5±3,5 61,4±7,4 0,01

E/A 1,55±0,15 0,80±0,2 1,04±0,18 0,01

DT, мс 191,0±20,2 154,2±16,4 172,6±13,2 0,003

ДДЛЖ, всего больных Псевдонормальный тип С замедл. релаксацией 75 (93,8%) 15 (18,8%) 60 (75%) 59 (73,7%) 7 (8,8%) 52 (65%) 0,04 0,002 >0,05

¡а Мн. Стенозы

□ ПМЖВ ВЛКА

□ ПКА

В Мн. Стенозы ППМЖВ ■ ОА □ ПКА

Рисунок 5. Результаты коронароангиографического исследования пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и сопутствующей ЖКБ

Рисунок 6. Результаты коронароангиографического исследования па1{иентов с постинфарктным кардиосклерозом без сопутствующей ЖКБ

Таким образом, у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда с исходом в ПИКС, результаты коронароангиографии свидетельствовали о множественном атеросклеротическом поражении коронарных артерий вне зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей билиарной патологии.

Особенности клинического течения, структурно-функциональных изменений сердца и состояния коронарных артерий у больных с ишемической болезнью сердца после операции холецистэктомии

Были проанализированы результаты исследований у 40 больных с ИБС и ХЭ в анамнезе (20 мужчин и 20 женщин), которые сравнивались с результатами исследований 90 больных первой группы ИБС: СтН и ЖКБ.

Особенности клинического течения ИБС у больных после ХЭ, представленные в таблице 7, свидетельствуют о том, что у больных ИБС и ХЭ в анамнезе отмечались более легкие формы СтН (ПФК встречался среди них чаще (ОШ - 2,7±0,4; 95% ДИ 1,2-6,4; р < 0,05), а III ФК, соответственно, реже (ОШ -0,3±0,4; 95% ДИ 0,1-0,7; р<0,05); у пациентов этой группы достоверно реже встречались эпизоды ББИМ (ОШ - 0,4±0,1; 95% ДИ 0,2-1,0; р < 0,05), нарушения ритма сердца по типу предсердной экстрасистолии (ОШ - 0,3±0,4; 95% ДИ 0,1-0,7; р < 0,05), желудочковой экстраситолии (ОШ - 0,5±0,4; 95% ДИ 0,2-1,0; р < 0,05).

Таблица 7

Особенности клинического течения ИБС у больных с операцией холецистэктомии в ана.мнезе (М±т)

Группа I Группа V pI,V

Признак (ИБС и ЖКБ) (ИБС и ХЭ)

п=90 п=40

СтН II ФК 14 (15,6%) 15 (37,5%) 0,0003

СтН III ФК 76 (84,4%) 25 (62,5%) 0,006

ББИМ 52 (57,8%) 15 (37,5%) 0,01

Предсердная экстраснстолия 53 (58,9%) 12 (30%) 0,0002

Желудочковая экстраспстолня 49 (54,4%) 14(35%) 0,001

ХСН 1ст., I ФК 29 (32,2%) 14 (35%) >0,05

ХСН 2А ст., II ФК 58 (64,4%) 26 (65%) >0,05

ХСН 2Б ст., III ФК 3 (3,3%) - -

Зубец Т V1-V6, мм 2,83±0,78 2,94±0,62 0,04

Интервал Q-T, мс 0,42±0,02 0,4±0,02 >0,05

Инвалидность, всего больных 36 (40%) 17 (42,5%) >0,05

2гр. 14 (15,6%) 12 (30%) 0,009

3 гр. 22 (24,4%) 5 (12,5%) 0,001

Среднее количество 5,0±1,3 4,7±1,1 0,04

кардиологических препаратов

Результаты сравнительного анализа показателей стандартного ДЭхоКС-исследования представлены в таблице 8. У больных перенесших операцию ХЭ наблюдается уменьшение размеров с1МЖП и <13СЛЖ (р-0,003 и р=0,005 соответственно), а также параметра ОТС (р=0,003). В то же время, показатели ММЛЖ(Репп) и ИММЛЖ в значительной степени были выше, чем у здоровых лиц, но ниже, чем больных группы сравнения. Подавляющее большинство больных ИБС и ХЭ имело неизмененную геометрию миокарда ЛЖ (52,5% - 21 чел.). Улучшение структурных параметров миокарда у больных ИБС и ХЭ в анамнезе сочеталось с более благополучной картиной функциональных показателей миокарда. Так, достоверно реже встречались нарушения глобальной контрактильности и локальной сократимости (ОШ - 0,41±0,14; 95% ДИ 0,180,94; р < 0,05).

Результаты допплерэхокардиографического исследования у больных с ишемической болезнью сердца после операции холецистэктомии (М±т)

Таблица 8

Параметр Контроль п=20 Группа I (ИБС и ЖКБ) п=90 Группа V (ИБС и ХЭ) п=40 Р I.V

Диаметр ПЖ,см 1,9±0,3 2,5±0,3 2,5±0,3 >0,05

Устье ЛА,см 2,1±0,6 2,5±0,2 2,5±0,2 >0,05

Давление по КНаЬа1акс, мм.рт.ст. 13,0±1,0 16,0±5,1 15,7±3,4 >0,05

Ширина просв.аорты,см 2,8±0,4 3,6±0,4 3,7±0,3 >0,05

КСР ЛЖ, см 3,1±0,3 3,2±0,5 3,0±0,4 0,05

КСО ЛЖ,мл 33,4±2,1 41,3±15,6 37,5±10,6 0,03

КДР ЛЖ,см 4,8±0,1 5,1±0,5 5,1±0,5 >0,05

КДО ЛЖ,мл 121,0±11,3 122,8±28,4 123,7±28,8 >0,05

УО ЛЖ,мл 112,8±15,8 81,5±28,5 86,2±33,0 >0,05

(ШЖП, мм 9,5±0,2 12,5±0,2 11,0±0,1 0,003

(13СЛЖ, мм 9,5±0,2 12,5±0,2 11,3±0,1 0,005

ОТС 0,45+0,06 0,5±0,07 0,44±0,06 0,003

ФВ,% 59,9±5,0 63,8±8,0 60,5±7,0 >0,05

ММЛЖ(Репп),г 134,2±18,4 256,6±68,6 158,6±39,4 0,007

ИММЛЖ, г/м: 100,8±10,4 135,3±46,6 112,5±17,4 0,004

Нарушения глобальной контрактилыюстн - 9 (10%) 1 (2,5%) 0,008

Нарушения локальной сократимости - 43 (47,8%) 11 (27,5%) 0,006

Ремоделирование ЛЖ Норма КР КГ ЭГ 100% 16 (17,8%) 25 (27,8%) 46 (51,1%) 3 (3,3%) 21 (52,5%) 19 (47,5%) 0,001 0,004

Е, см/с 80,5±3,2 64,5±4,3 62,6±8,1 >0,05

А, см/с 52,1±2,6 72,3±3,5 74,б±5,2 >0,05

Е/А 1,55±0,15 0,89±0,1 0,84±0,16 >0,05

ОТ, мс 191,0±20,2 163,8±14,2 170,2±12,9 >0,05

ДЦЛЖ, всего больных Псевдонормальпый тип С замедл. релаксацией 80 (88,9%) 15 (16,7%) 65 (72,2%) 35 (87,5%) 7(17,5%) 28 (80%) >0,05 >0,05 >0,05

При анализе результатов коронароангиографического исследования обнаружено, что в основном пациенты с ИБС и ХЭ в анамнезе страдали распространенным атеросклеротическим повреждением коронарных артерий (25-62,5%) (рис. 7). При этом поражение ПМЖВ отмечалось у 25 (62,5%), у 24(60%) зарегистрировано поражение ПКА, у 21 (52,5%) — ОА, у 8 (20%) -ЛКА. Только у 15 (37,5%) наблюдалось локальное поражение коронарных артерий - ПМЖВ у 11 (27,5%) и ОА у 4 (10%).

27,50%

62,50% ШЛI

\

10,00%

□ Мн. Стенозы

□ ПМЖВ

□ ОА

Рисунок 7. Результаты коронароангиографического исследования больных с ИБС и холецистэктомией по поводу желчнокаменной болезни в анамнезе

Полученные данные выявили у больных ИБС и ХЭ распространенный атеросклероз коронарных артерий, вероятной причиной которого является сохраняющаяся дислипидемия и другие патофизиологические факторы развития ИБС.

Выводы

1. В условиях коморбидного течения желчнокаменная болезнь оказывает усугубляющее влияние на клиническое течение ишемической болезни сердца, что проявляется развитием заболевания в сравнительно молодом возрасте, приступами стенокардии напряжения высокого функционального класса, частыми эпизодами безболевой ишемии миокарда и нарушения ритма по типу предсердной и желудочковой экстрасистолии, ранним развитием хронической сердечной недостаточности, частой инвалидизацией пациентов.

2. У больных ишемической болезнью сердца, проявляющейся стенокардией напряжения, в условиях коморбидности с желчнокаменной болезнью при коронароангиографии у 64,4% выявляется атеросклеротическое поражение одной из коронарных артерий, при этом у 40% отмечается изолированное поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

3. Структурно-функциональные изменения миокарда у больных ишемической болезнью сердца при сочетании с желчнокаменной болезнью характеризуются утолщением межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, увеличением относительной толщины стенок, массы миокарда и индекса массы миокарда левого желудочка. Наиболее частой формой ремоделирования сердца

является концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка с развитием его диастолической дисфункции, нарушениями глобальной контрактильности и локальной сократимости.

4. У больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом при сочетании с желчнокаменной болезнью структурные изменения сердца и состояние коронарных артерий существенно не отличаются от таковых у больных с изолированным течением заболевания, тогда как функциональные характеристики миокарда, такие как фракция выброса, глобальная контрактильность, локальная сократимость, диастолическая функция левого желудочка ухудшаются, а тип геометрии левого желудочка у большинства пациентов существенно не изменяется.

5. После проведения операции холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни на фоне ишемической болезни сердца отмечается улучшение клинического течения основного заболевания и некоторых показателей структурно-функционального состояния миокарда.

Практические рекомендации

1. Учитывая усугубляющее влияние фоновой желчнокаменной болезни на клиническое течение ишемической болезни сердца и структурно-функциональные параметры миокарда, протокол кардиологического обследования больных с ишемической болезнью сердца рекомендуется дополнить ультразвуковым исследованием гепатобилиарной системы.

2. Неблагоприятными факторами, влияющими на течение ишемической болезни сердца при сочетании с желчнокаменной болезнью, являются возраст до 60 лет, индекс массы тела >35 кг/м2, коэффициент атерогенности сыворотки крови > 4, дислипидемия На типа.

Список опубликованных работ

1.Марковцева М.В. Коморбидное течение ишемической болезни сердца и желчнокаменной болезни в тендерном аспекте // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. -2010. - Том 8, вып. 2. - С. 53-57.

2. Марковцева М.В. Структурно-функциональные изменения сердца у больных ишемической болезнью сердца и холелитиазом в условиях коморбндности / М.В. Марковцева, И.Г. Пащенко, Т.С. Клочкова// Врач-аспирант. - 2010. - № 6.4(43). - С. 495-501.

V Марковцева М.В. Кардиальпые эффекты холецистэктомии у больных ишемической болезнью сердца и холелитиазом // Казанский медицинский журнал. - 2011. - Том 92, №2. - С. 177-180.

Марковцева М.В. К вопросу о коморбидности ишемической болезни сердца и желчнокаменной болезни / И.Г. Пащенко,' М.В. Марковцева // Материалы 44-й межрегиональной НПК врачей «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни». - Ульяновск. - 2009. - С. 700-703.

5. Марковцева M.B. Клинические особенности транснозологической коморбидности ишемической болезни сердца и желчнокаменной болезни // Тезисы Всеросийской конференции «Перспективы кардиологии России в XXI веке».- Москва-2009.-С. 23-24.

6. Марковцева М.В. Состояние коморбидности ИБС и желчнокаменной болезни сквозь призму дислипидемии // Человек: наука, техника и время: материалы II международной заочной НПК. - Ульяновск. - 2009. - С. 180-185.

7. Марковцева М.В. Результаты ангиографии коронарных артерий у больных ИБС на фоне желчнокаменной болезни и после холецистэктомии // Тезисы докладов международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVII ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень. - 2010. — С. 176-177.

8. Марковцева М.В. Сравнительный анализ коронароангиографии у больных ИБС с холелитиазом и без него // Тезисы докладов конференции студентов, молодых ученых, посвященной памяти И.П. Протасевича. - Гродно. - 2010. - С.278-279.

9. Марковцева М.В. Постинфарктный кардиосклероз при холелитиазе в фокусе коронароангиографии // Вестник Военно-медицинской академии. - 2010. -

.2(30)-С. 245. .

10. Марковцева М.В. Влияние холелитиаза на клиническое течение ишемической болезни сердца // Актуальные вопросы медицинской науки: Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской НПК с международным участием, посвященной 1000-летию г. Ярославля,-Ярославль:000«ЯрМедиаГруп». - 2010. - С. 169.

11. Марковцева М.В. Вопросы терапевтической тактики состояния коморбидности ишемической болезни сердца и желчнокаменной болезни // Парадигмы современной науки: Материалы II международной научной конференции молодых ученых. - Караганда. - 2010. - С. 135-142.

12. Марковцева М.В. Коморбидность при ИБС и холелитиазе: фокус на левый желудочек//Материалы V Национального конгресса терапевтов. - Москва-2010.-С. 160.

13. Марковцева М.В. Факторы риска развития ишемической болезни сердца и холелитиаза в условиях коморбидности / М.В. Марковцева, И.Г. Пащенко // Человек: технология, информация, знак: Материалы III международной заочной НПК. - Ульяновск. - 2011С. 111-116.

14. Марковцева М.В. Клинико-морфологические сопоставления при ишемической болезни сердца на фоне желчнокаменной болезни// Материалы III Республиканской научно-практической конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Проблемы и перспективы развития современной медицины». - Беларусь, Гомель. - ГоГМУ. - 2011. -Т.2 - С. 17-19.

Список использованных сокращений

ББИМ - безболевая ишемия миокарда ВТК - ветвь тупого края ДВ - диагональная ветвь

ДЦЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КГ - концентрическая гипертрофия

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КР - концентрическое ремоделирование

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

ЛА - легочная артерия

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОА - огибающая артерия

ОТС - относительная толщина стенок

ПЖ - правый желудочек

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

СтН - стенокардия напряжения

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХЭ- холецистэктомия

ЭГ - эксцентрическая гипертрофия

Подписано в печать 27.04.2011. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Бумага книжно-журнальная. Тираж 120 экз. Заказ № 80 !/&£>

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42

Актуальность проблемы

Характерной особенностью современной терапевтической клиники является полиморбидность. Наиболее часто у одного и того же пациента отмечается сочетание патологии сердечно-сосудистой системы и заболеваний внутренних органов (печени, кишечника и др.) [Ивашкин В.Т., Уланова И.Н., 2006; Соломахина Н.И., 2009]. В ряде случаев подобное сочетание носит случайный характер, однако нередко оно детерминировано общностью патогенетических механизмов [Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н., 2003; Шилов A.M. с соавт., 2009]. Совместное течение ишемической болезни сердца (ИБС) и желчнокаменной болезни (ЖКБ) является достаточно ярким тому примером.

По статистическим данным в России, как и во всем мире, отмечается увеличение количества пациентов с ИБС. В возрасте до 55 лет ИБС страдают 2-5% мужчин и 0,1-1% женщин, а в возрасте старше 65 лет - 10-20% мужчин и 10-15 % женщин [Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации, 2008].

ЖКБ стоит третьей по частоте встречаемости после сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета, и страдают этим заболеванием люди преимущественно работоспособного возраста [Attili A.F. et al. 1995; Иванченкова P.A., 2006; Галкин В.А., 2007]. По результатам клинических исследований заболеваемость ЖКБ постоянно увеличивается, возрастая в 2 раза за каждые 10 лет [Логинов A.C. с соавт. 1997; Клименко Г.А., 2000]. Секционные наблюдения свидетельствуют о том, что за последние 25 лет холелитиаз стал встречаться до 3 раз чаще [Бурков С.Г. с соавт., 1996; González JJ. et al, 1997; Marschall H.U. et al., 2010]. Установлено, что женщины до 50■ лет болеют ЖКБот 5 до 20%, старше 50 лет - от 25 до 30% [FeldmarrF. et al., 1998]. Количество» мужчин с ЖКБ меньше, чем женщин, при этом их соотношение- составляет от 8:1' до 2:1 [Иванченкова Р. А., 2006]. По результатам аутопсии, холелитиаз выявляется у 20% женщин и! 8% мужчин (2,5:1) [МакФи-М.С. с соавт., 1996].

Статистические данные свидетельствуют о том, что ЖКБ. диагностируется у больных ИБС от 20 % до 61,2% [Буркова C.F., 1996; Ionescu D:L. 2001; Иванченкова*Р.А.,2006]. В условиях коморбидности ИБС и ЖКБ увеличивается инвалидизация пациентов и летальность [Галкин В.А., 2007; AronowW.,2008; ЧазовЕ.И.,2009; Brown et al.,2010].

В настоящее время разработана концепция патогенеза коморбидности ИБС и холелитиаза с точки зрения* общности отдельных факторов риска развития этих заболеваний (дислипидемия, ожирение и др.) [ТихоновА.В. с соавт., 2003; Егорова Е.Г. с соавт., 2005; Tsai C-J etal., 2005; Méndez-Sánchez N., 2005; Григорьева И.Н., 2007; Шилов А.М. с соавт., 2008] и генетической предрасположенности [Иванченкова Р.А. с соавт., 2005; Цуканов- В.В. с соавт., 2009]. В ряде работ было показано усугубляющее влияние ЖКБ на клиническое течение и исход ИБС [Пащенко с соавт., 2006]. Тем не менее, особенности клинического течения ИБС на фоне ЖКБ, освещены в литературе- недостаточно полно, а изучения структурно-функциональных параметров- сердца и состояния коронарных сосудов при сочетании этих заболеваний не проводилось. Исследования, касающиеся этой проблемы немногочисленны по- количеству и неоднородны по своим выводам [Белялов- Ф.И. с соавт., 2007; Шилов А.М. с соавт.,, 2008]. Вышеизложенное и предопределило выбор темы научного исследования.

Цель исследования

Оценить клиническое течение, структурно-функциональные изменения миокарда и состояние коронарных артерий у больных с ишемической болезнью сердца в условиях коморбидности с желчнокаменной болезнью.

Задачи исследования

1. Дать клиническую характеристику течения ишемической болезни сердца у больных с желчнокаменной болезнью в условиях коморбидности.

2. Изучить структурно-функциональные показатели миокарда и состояние коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца, проявляющейся^ стабильной стенокардией напряжения при сочетании с желчнокаменной болезнью.

3. Изучить структурно-функциональные изменения сердца и состояние коронарных артерий у больных с постинфарктным кардиосклерозом на фоне желчнокаменной болезни.

4. Дать клиническую характеристику течения ишемической болезни сердца, структурно-функциональных изменений миокарда и состояния коронарных артерий у больных после операции холецистэктомии в анамнезе, проведенной по поводу желчнокаменной болезни.

Научная новизна

Впервые было показано, что у больных ишемической болезнью сердца, протекающей на фоне желчнокаменной болезни, при коронароангиографии часто выявляется однососудистое поражение, которое клинически проявляется стенокардией напряжения высокого функционального класса, частыми эпизодами безболевой ишемии миокарда, нарушением ритма по типу предсердной и желудочковой экстрасистолии, а также ранним развитием хронической сердечной недостаточности.

Впервые методом допплерэхокардиографии было установлено, что у больных ишемической болезнью сердца, проявляющейся стенокардией напряжения высокого функционального класса, в условиях коморбидности с желчнокаменной болезнью, по сравнению с больными ишемической болезнью сердца без сопутствующей патологии желчного пузыря, имеются существенные различия структурных показателей миокарда и его функции.

Впервые было показано, что после операции холецистэктомии, проведенной по поводу желчнокаменной болезни на фоне ишемической болезни сердца, отмечается улучшение клинического течения основного заболевания и показателей ремоделирования миокарда.

Практическая значимость

• В условиях коморбидности желчнокаменная болезнь отягощает клиническое течение ишемической болезни сердца и ухудшает структурно-функциональные показатели миокарда, что обусловлено дисметаболическими изменениями в миокарде, индуцируемыми сопутствующей патологией.

• У значительной части больных с коморбидной патологией отмечается несоответствие между сравнительно тяжелым клиническим течением ишемической болезни сердца и однососудистым поражением коронарных артерий, чаще - передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

• Поскольку после операции холецистэктомии, проведенной у больных на фоне ишемической болезни сердца, наблюдается улучшение клинического течения и структурно-функциональных' характеристик миокарда, выполнение этой операции у больных с коморбидным течением заболевания является обоснованным.

Положения, выносимые на защиту

• В условиях коморбидности сопутствующая желчнокаменная болезнь негативно влияет на клиническое течение и прогноз больных с ишемической болезни сердца.

• У исследованного контингента больных, по сравнению с больными с изолированным течением ишемической болезни сердца, имеются отличительные особенности структурно-функциональных изменений миокарда, индуцированные фоновой билиарной патологией.

• Селективная коронароангиография, проведенная у больных с коморбидным и изолированным течением ишемической болезнью сердца, выявила различия в выраженности и распространенности атеросклеротического поражения коронарных сосудов.

• У больных с ишемической болезнью сердца и операцией холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни в анамнезе наблюдается положительная динамика клинических признаков основного заболевания и некоторых структурно-функциональных изменений миокарда.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в клиническую практику кардиологического отделения Ульяновской Областной клинической больницы. Основные положения диссертационной работы включены в материалы лекций для студентов старших курсов, клинических ординаторов и интернов, а также обсуждаются на практических занятиях, проводимых со студентами по теме «Ишемическая болезнь сердца».

Выводы

1. В условиях коморбидного течения желчнокаменная болезнь оказывает усугубляющее влияние на клиническое течение ишемической болезни сердца, что проявляется развитием заболевания в сравнительно молодом возрасте, приступами стенокардии напряжения высокого функционального класса, частыми эпизодами безболевой ишемии миокарда и нарушения ритма по типу предсердной и желудочковой экстрасистолии, ранним развитием хронической сердечной недостаточности, частой инвалидизацией пациентов.

2. У больных ишемической болезнью сердца, проявляющейся стенокардией напряжения, в условиях коморбидности с желчнокаменной болезнью при коронароангиографии у 64,4% выявляется атеросклеротическое поражение одной из коронарных артерий, при этом у 40% отмечается изолированное поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

3. Структурно-функциональные изменения миокарда у больных ишемической болезнью сердца при сочетании с желчнокаменной болезнью характеризуются утолщением межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, увеличением относительной толщины стенок, массы миокарда и индекса массы миокарда левого желудочка. Наиболее частой формой ремоделирования сердца является концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка с развитием его диастолической дисфункции, нарушениями глобальной контрактильности и локальной сократимости.

4. У больных ишемической болезнью сердца, проявляющейся постинфарктным кардиосклерозом, при сочетании с желчнокаменной болезнью структурные изменения сердца и состояние коронаорных артерий существенно не отличаются от таковых у больных с изолированным течением заболевания, тогда как функциональные характеристики миокарда, такие как фракция выброса, глобальная контрактильность, локальная сократимость, диастолическая функция левого желудочка, ухудшаются. Одновременно с этим, тип геометрии левого желудочка у большинства пациентов существенно не изменяется.

5. После проведения операции холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни на фоне ишемической болезни сердца отмечается улучшение клинического течения основного заболевания и некоторых показателей структурно-функционального состояния миокарда.

Практические рекомендации

1. Учитывая усугубляющее влияние фоновой желчнокаменной болезни на клиническое течение ишемической болезни сердца и структурно-функциональные параметры миокарда, протокол кардиологического обследования больных с ишемической болезнью сердца рекомендуется дополнить ультразвуковым исследованием гепатобилиарной системы.

2. Неблагоприятными факторами, влияющими на течение ишемической болезни сердца при сочетании с желчнокаменной болезнью, являются возраст до 60 лет, индекс массы тела >35 кг/м2, коэффициент атерогенности сыворотки крови > 4, дислипидемия Па типа.