Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-функциональные проявления йодной недостаточности и пути их коррекции у детей препубертатного возраста

На правах

Лясникова Мария Борисовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ

ПРОЯВЛЕНИЯ ЙОДНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ПУТИ ИХ КОРРЕКЦИИ У ДЕТЕЙ ПРЕПУБЕРТАТНОГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Росздрава

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук профессор Виолен Степанович Волков

Научный консультант: доктор медицинских наук

Владимир Васильевич Шахтарин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Леонид Федорович Марченко

доктор медицинских наук профессор Анатолий Федорович Виноградов

Ведущая организация: ГУ «Научный Центр здоровья

детей» РАМН

Защита состоится «_» ноября 2005 г в_часов на заседании Дис- "

сертационного совета Д.208 050.01 при ФГУ «Научно-исследовательский институт детской гематологии» Росздрава (117997, г Москва, ГСП - 7, Ленинский пр-т, д 117, корп.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института детской гематологии

Автореферат разослан «_» _2005г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

В М Чернов

mim

2 тузо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Высокая распространенность йододефицитных заболеваний (ЙДЗ) определяет повышенный интерес современных исследователей к проблеме последствий йодной недостаточности (Щеплягина Л.А , 1999; Дедов И.И , Свириденко Н.Ю., 2001, Hetzel В , Pandav С., 1996) В настоящее время большие успехи достигнуты в изучении эпидемиологии эндемического зоба, частоты врожденного гипотиреоза, а также влияния дефицита йода на умственное развитие детей, проживающих в регионах с выраженной йодной недостаточностью (Касаткина Э.П. и соавт., 1999; Свириденко Н.Ю., 1999; Герасимов Г.А. и соавт, . 2001; Никитина И.Л , Шилин Д.Е., 2002; Щеплягина Л.А, Макулова Н.Д., Масло-ва О.И , 2002) В то же время, ряд аспектов, касающихся проявлений йодной недостаточности в регионах со слабовыраженной зобной эндемией, изучен недостаточно Так, остается неясным вопрос об изменении уровня и структуры интеллекта детей, проживающих в йододефицитном регионе, на фоне пограничных и повышенных значений тиреотропного гормона (ТТГ) без явных клинических признаков гипотиреоза. Кроме того, необходимо более развернутое исследование интеллектуальных возможностей у детей с эндемическим зобом [увеличенным объёмом щитовидной железы (ЩЖ), тиреомегалией]. Представляется также важным дальнейшее изучение показателей вегетативной регуляции у детей с эндемическим зобом и с пограничными и повышенными значениями ТТГ [напряженный тиреоидный статус (Шилин Д.Е., 2001; Staup J.J , 1998; Kourras D.A, 1999)] и роли вегетативной нервной системы в процессах адаптации к йодной недостаточности. Вопросам профилактики ЙДЗ посвящено немало работ как в России (Баранов А А и соавт., 2001; Герасимов Г.А , 2001; Дедов И.И., Свириденко НЮ., 2001; Щеплягина Л.А., Курмачёва Н.А, 2003), так и зарубежом (Venkatesh Mannar М , Dunn J , 1995; Laurberg P. et al, 1998; Delange F. et al., 2000, Zamrazil V.'et al, 2000). Однако недостаточно изученными остаются новые профилактические средства (Шахтарин В.В. и соавт, 2003), рекомендуемые у детей для снижения йодного дефицита и его медико-социальных последствий, что требует дальнейшего изучения их эффективности в снижении напряжённости йодной недостаточности в эндемичных районах.

Цель работы

Оценить эффективность различных методов и способов профилактики йодной недостаточности у детей препубертатного возраста на основе изучения клинических и функциональных проявлений йодного дефицита.

Задачи работы

1 Изучить частоту зоба и уровень йодной обеспеченности у детей в возрасте 9 -11 лет, проживающих в регионе зобной эндемии и посещающих различные общеобразовательные учреждения

(РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ ( БИБЛИОТЕКА I

¿"söbto!

--------тлЖ J*

2 Определить состояние гипофизарно-тиреоидной системы и её взаимосвязь с физическим развитием у детей препубертатного возраста.

3 Исследовать показатели интеллектуального развития, качество основных когнитивных функций, а также особенности вегетативной регуляции у детей, проживающих в йододефицитном регионе с учётом наличия эндемического зоба и повышенных и пограничных значений тиреотропного гормона.

4 Провести анализ эффективности различных способов и методов первичной йодной профилактики у детей.

5 Изучить возможность использования дополнительных критериев оценки эффективности йодной профилактики у детей.

Научная новизна

У детей препубертатного возраста, имеющих эндемический зоб при отсутствии клинических проявлений гипотиреоза, отмечается снижение общего показателя интеллекта с отставанием в развитии таких когнитивных функций, как память и внимание, а также смещение вегетативной регуляции в сторону усиления парасимпатических влияний

Впервые выявлено, что у 2/3 детей в возрасте 9-11 лет, проживающих в регионе со слабовыраженной зобной эндемией, имеются пограничные и повышенные значения ТТГ, что чаще ассоциируется со снижением степени физического развития за счёт низкой массы тела.

Впервые проведена оценка эффективности монопрофилактики ЙДС с использованием йодированной соли и сочетанного применения йодированной соли и обогащённых йодказеином хлебобулочных изделий, а также таблети-рованных форм соединений йода (йод-актив и калия йодид)

Снижение частоты субклинического гипотиреоза выявлено через 3 мес, положительная динамика показателей вегетативной регуляции отмечена через 6 мес проведения немедикаментозной йодной профилактики, а улучшение показателей внимания установлено уже через 3 мес как при использовании немедикаментозной, так и медикаментозной профилактики йодной недостаточности.

Практическая значимость

Полученные фактические данные о снижении успеваемости, ухудшении когнитивной функции (память и внимание), изменении показателей физического развития у детей, имеющих различные клинические и функциональные проявления йодной недостаточности позволяют оптимизировать клиническое обследование школьников на предмет выявления ЙДС

Доказана необходимость применения дополнительных источников йода на фоне использования йодированной соли для нормализации йодной обеспеченности в группах риска

Показана эффективность невербальной методики исследования внимания для объективной оценки эффективности проводимых профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Напряжение в гипофизарно-тиреоидной системе (пограничные и повышенные значения ТТГ) у детей в возрасте 9-11 лет чаще ассоциируются с низкой степенью физического развития, что может рассматриваться как проявление легкой йодной недостаточности.

2. Диффузный нетоксический (эндемический) зоб у детей сочетается со снижением познавательной функции (память и внимание), более низким общим показателем интеллекта, снижением школьной успеваемости, а также вегетативным дисбалансом в сторону ирритации парасимпатического отдела и свидетельствует о стойком напряжении в гипофизарно-тиреоидной системе, подтверждая йододефицитный генез зоба и его последствий.

3 Немедикаментозная йодная профилактика у детей с использованием дополнительных источников йода (искусственно йодированные продукты) на фоне применения йодированной соли является более эффективной по сравнению с монопрофилактикой йодированной солью.

4 Положительная динамика показателей функции внимания, вегетативной регуляции, а также снижение частоты выявления субклинического гипотиреоза свидетельствуют об эффективности йодной профилактики у детей препубертатного возраста.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Международной научной конференции по лсихонейроэндокринологии (Санкт-Петербург, 2001), на 4-й Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндокринологии" (Пермь, 2002), на Всероссийской научно-практической конференции "Современные аспекты клинической эндокринологии" (Санкт-Петербург, 2003), на Международной научной конференции "Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йоддефицитных регионах России и стран СНГ" (Тверь, 2003), на заседаниях Тверского общества эндокринологов (2001-2003).

Реализация результатов работы

Использование психометрических методик, а также оценка показателей вегетативной регуляции внедрены в работу эндокринологического отделения ММУ ДГБ № 2 Материалы исследования также используются при обучении студентов на кафедрах педиатрии лечебного и педиатрического факультетов, курсе эндокринологии ТГМА По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 - в центральной печати. По материалам диссертации сделаны рационализаторские предложения (№ 2570 от 30 03.04 и № 2571 от 30.03.04)

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и включает

введение, обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, пять глав результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы Работа иллюстрирована 46 таблицами и 6 рисунками. Библиографический указатель включает 223 источника, в том числе 103 иностранных.

Материалы и методы исследования

Исследование проведено в регионе с выявленной ранее йодной недостаточностью легкой степени (Белякова H.A., 2001).

Для решения поставленных задач было обследовано 302 школьника (мальчиков 176, девочек 126, средний возраст 10,4±1,40 лет), из которых 239 детей (84 ученика общеобразовательных школ и 155 учащихся школ-интернатов) никогда не обследовались эндокринологом и 63 ребенка с зобом (учащиеся общеобразовательных школ), выявленным ранее при скрининговом ультразвуковом исследовании (УЗИ). Группу сравнения для детей с зобом составили 78 школьников без увеличения ЩЖ (по УЗИ) - ученики общеобразовательных школ Кроме того, из обследованных детей были сформированы две группы в зависимости от функции гипофизарно-тиреоидной системы (Ши-лин Д.Е., 2001)

1-я группа с пограничными (2 мМЕ/мл <ТТГ <4 мМЕ/мл) и повышенными

(ТТГ>4 мМЕ/мл) значениями ТТГ, 158 учащихся;

2-я группа (сравнения) с нормальным уровнем ТТГ (0,2 мМЕ/мл < ТТГ< 2

мМЕ/мл), 81 школьник.

Указанные группы были сопоставимы по полу, возрасту и группам здоровья (II и III группы согласно данным ф.112/у и ф.026/у - 2000).

Репрезентативность исследования обеспечивалась математическими расчетами необходимого числа наблюдений (А.Н. Мерков, Л.Е. Поляков, 1974).

При анамнезе уточняли жалобы, указывающие на наличие тиреоидной патологии (302 школьника). Проводили анкетирование с целью выявления возможной наследственной отягощенности по заболеваниям ЩЖ и изучения особенностей питания школьников (255 детей).

Клиническое обследование включало осмотр детей с определением размеров ЩЖ по классификации ВОЗ, 1994 (302 ребенка) и антропометрическое исследование с измерением длины, массы тела, окружности грудной клетки с оценкой степени физического развития по таблицам центильных величин (Гнусаев С.Ф., Федерякина О.Б., Антонова Л.Н., 1997). О низком физическом развитии свидетельствовали значения массы тела ниже 10 перцентиля, а о высоком - выше 90 Кроме того определяли гармоничность физического развития у школьников по стандартной методике с использованием восьмиразрядных таблиц центильных величин (Виноградов А.Ф и соавт , 2004)

Инструментальное исследование включало УЗИ ЩЖ, которое было проведено у 298 школьников с помощью портативного сканера CA 600 с датчиком 59 мГц/40 мм. Тиреоидный объем оценивали в зависимости от площади поверхности тела и пола детей согласно нормативам, предложенным ВОЗ/ МККЙДЗ (2001).

Йодная обеспеченность была изучена у 224 школьников по экскреции йода с мочой (с расчетом медианы йодурии) в разовой утренней порции церий-арсенитовым методом (О Wawsehinek, 1985) в лаборатории радионуклидной диагностики Медицинского радиологического научного центра (МРНЦ) РАМН (г.Обнинск). Результаты оценивали согласно рекомендациям ВОЗ/ МККЙДЗ (2001).

Для характеристики функции гипофизарно-тиреоидной системы у 239 детей определяли содержание в крови тиреотропного гормона (норма ТТГ- 0,24,0 мМЕ/мл), а для исключения повреждающего воздействия на тиреоциты внешних факторов (в том числе приема йодосодержащих продуктов и препаратов) титр антител к тиреоглобулину (норма AT ТГ - 0- 50 ME/мл) и к тиреоид-ной пероксидазе (норма AT ТПО - 0-30 ME/мл) - у 154 школьников. Исследование проводилось с использованием стандартных наборов тест-систем радиоиммунологическим методом в лаборатории МРНЦ РАМН.

Функциональное состояние вегетативной нервной системы определяли у 166 детей по таблице оценок исходного вегетативного тонуса (ИВТ) (Белоконь H.A. и Кубергер М Б., 1987; Вейн А,М., 1991) и кардиоинтервалографии (КИГ)-С помощью специальной программы вычисляли такие показатели, как мода (Мо), амплитуда моды (АМо), вариационный размах (ДХ) По формулам, разработанным Р.М Баевским (1979), оценивали индекс напряжения (ИН), а также вегетативный показатель ритма (ВПР), затем делали заключение о направленности вегетативной регуляции сердечного ритма (ваготония, эйтония, сим-патико- или гиперсимпатикотония) (Аникин В.В., Курочкин A.A., Кушнир С.М., 2000).

Познавательные способности детей изучали с помощью психометрических методик Исследование интеллекта (118 школьников) проводили с использованием адаптированного варианта теста Векслера (Панасюк А.И., 1973) Указанный тест состоит из двух блоков субтестов- 6 вербальных, направленных на изучение словарного запаса, общего культурного уровня, кратковременной и оперативной зрительной и слуховой памяти, способности выделять существенные признаки различных понятий и явлений и 6 невербальных, позволяющих изучить долговременную зрительную память, особенности конструктивного мышления, способности к длительной концентрации внимания, зрительно-моторную координацию Полученные результаты оценивали в баллах от 1 до 20 по каждому из субтестов, полученные за отдельные субтесты баллы суммировали по каждому блоку (вербальному и невербальному) и вычисляли интегральные вербальный и невербальный показатели (ВП и НП), а по ним - общий показатель (ОП) интеллектуального развития. Высокий уровень ОП соответствовал 120-140 баллам, хороший уровень ОП -110-119, средний -90-109, низкий 80-89 баллам (Филиппенко Ю., Тимофеев В., 1994). Дополнительно функцию внимания изучали у 193 школьников с помощью таблиц Шульте (Рубинштейн С.Я., 2004) Испытуемому предлагали последовательно 5 таблиц с цифрами от 1 до 25. При этом фиксировали время, затраченное на каждую из таблиц, и по пяти соответствующим точкам строили график - "кривая исто-щаемости По его форме оценивали истощаемость внимания. Заметное увеличение времени отыскивания чисел на последних (4-й и 5-й) таблицах (вос-

ходящяя форма кривой) свидетельствует об утомляемости (высокой истощае-мости) испытуемого. Неравномерность темпа выполнения заданий (ломаный вид кривой) свидетельствует о неустойчивом внимании испытуемого. Суммарное время, затраченное на выполнение задания по всем таблицам с помощью специальной шкалы (Рогов Е И., 2001) переводили в баллы (от 1 до 20), что позволяло определить объем внимания (ОВ). Согласно предварительно проведенной процедуре стандартизации (Акимова М.К., Гуревич К.М., 2003), объем внимания более 10 баллов оценивали как высокое, менее 7 баллов — как низкое, 7-10 баллов - средний уровнь ОВ Переключаемость внимания изучали с помощью таблиц Горбова с последующим расчётом коэффициента пере-ключаемости внимания (КПВ) При высокой переключаемости КПВ был >1, при низкой - КПВ<0,5, при средней - 0,5<КПВ<1 В связи с тем, что таблицы невозможно запомнить, данная методика может использоваться для исследования в динамике. Успеваемость школьников определяли по среднегодовому баллу (255 учащихся).

Эффективность различных форм и методов йодной профилактики у детей оценивали в 5 группах динамического наблюдения. Группы были сопоставимы по возрастно-половому составу.

Для сравнения эффективности различных способов немедикаментозной йодной профилактики было создано две группы 1-я - сочетанная профилактика (йодированная соль и йодированные хлебобулочные изделия) - 100 школьников, 2-я - профилактика с помощью йодированной соли - 54 учащихся. Повторные обследования проводили через 3 и 6 мес. У всех детей исходно и через 6 мес. на основании анализа анкет оценивали характер питания. Исходно, через 3 и через 6 мес. от начала профилактики определяли экскрецию йода с мочой, проводили УЗИ ЩЖ, анализ крови на ТТГ, AT ТГ и AT ТПО, психологическое исследование, изучение показателей вегетативной регуляции сердечного ритма(исходно и через 6 мес.).

Для оценки эффективности групповой йодной профилактики с помощью различных соединений йода были сформированы три группы: 1-я получала йод-актив (34 школьника) в суточной дозе 100 мкг, 2-я группа - калия йодид (27 школьников) в той же дозе и 3-я группа - контрольная (40 учащихся). Обследование проводили по единому протоколу исходно и через 3 мес. У всех детей этих групп исходно и в динамике оценивали медиану йодурии, определяли ТТГ и св Тл, а также проводили УЗИ ЩЖ и психологическое обследование.

Статистическую обработку и анализ материалов исследования осуществляли с помощью методов параметрической и непараметрической статистики (Медик В.А и др ,2000; Woolson R F , 1993) с использованием СУБД Access 2000 и статистических пакетов программы Statistica 51В зависимости от распределения данных (нормальное или ненормальное) описательная статистика была представлена средними значениями (М) и стандартным отклонением (S) [М±5] и/или медианой (Me) с указанием 25 и 75 перцентилей [Me (25-75)]. Корреляционная связь между показателями определялась с помощью ранговых корреляций Спирмена (г)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что у детей перпубертатного возраста, проживающих в зоне лёгкой йодной недостаточности (г Тверь) при пальпаторном исследовании в 19,7% случаев имелось увеличение ЩЖ, что соответствовало легкой степени зобной эндемии и согласуется с результатами выборочных исследований на территории г.Твери и Тверской области (Белякова H.A., 2003). При этом преобладало увеличение ЩЖ I степени (в 77,5%), тогда как II степень наблюдалась в 22,5% случаев. Зоб при осмотре выявлялся одинаково часто у мальчиков и у девочек.

Увеличение ЦЦЖ при сонографии определялось только у 5% детей, то есть при физикальном исследовании имелась явная гипердиагностика, что согласуется с данными литературы (Древаль A.B. и др , 1999). Частота зоба, выявленная при ультразвуковом исследовании также свидетельствовала о наличии легкой степени тяжести зобной эндемии в г.Твери. В дальнейшем при анализе результатов работы принимались во внимание только данные, полученные при ультразвуковом исследовании, как более достоверные У подавляющего большинства обследованных с зобом (97%) имелось диффузное увеличение ЩЖ, у 3% - диффузно-узловой зоб Тиреомегалия встречалась одинаково часто у мальчиков и девочек и, что представляется важным, не сопровождалась жалобами на утолщение шеи, затруднение при глотании и изменение голоса. Подавляющее большинство детей с увеличенной ЩЖ (96%) также не предъявляло жалоб, которые могли бы свидетельствовать о пониженной функции ЩЖ.

Отягощенная наследственность по заболеваниям ЩЖ имелась у каждого третьего из обследованных детей и одинаково часто встречалась у мальчиков и девочек. У детей с зобом отягощенная наследственность по тиреоидной патологии отмечена в два раза чаще, чем у школьников без тиреомегалии.

Подавляющее большинство обследованных детей (94%) потребляет йодо-содержащие продукты, при этом значительная часть (63%) - нерегулярно, что подтвердили и результаты объективного исследования. Так было показано, что у 80% обследованных уровень экскреции йода с мочой был ниже 100 мкг/л. В целом медиана йодурии у школьников составила 57 мкг/л, что соответствовало легкой степени йодной недостаточности При этом показатели йодной обеспеченности мальчиков и девочек не различались Что касается особенностей питания детей, посещающих различные организованные коллективы, то было выявлено, что дети школ-интернатов по сравнению с учениками общеобразовательных школ чаще получали йодосодержащие продукты (44 % против 7%; р<0,001), а в процессе приготовления пищи у первых йодированная соль использовалась более регулярно (71% против 48% у учащихся общеобразовательных школ; р<0,001). Несмотря на это уровни медиан йодурии у детей этих групп не различались и составили 62 мкг/л у детей общеобразовательных школ и 59 мкг/л у детей школ-интернатов (р>0,05).

Изучение йодной обеспеченности детей с зобом по данным анализа опросных листов показало, что у школьников этой группы по сравнению с обследованными без увеличения ЩЖ в семьях реже использовалась йодированная

соль для приготовления пищи (соответственно в 38% и 68% случаев; р<0,05); в их рационе менее регулярно присутствовали морепродукты (соответственно в 17% и 33,5% случаев; р<0,05) и рыбные консервы (соответственно в 25% и 51% случаев; р<0,05). Медиана йодурии у них была чуть ниже, чем у детей без патологии ЩЖ (соответственно 47 мкг/л и 60,5 мкг/л; р>0,05).

Напряженный тиреоидный статус (ТТГ>2 мМЕ/мл) отмечен у 2/3 обследованных школьников, в том числе в 54% случаев имелись пограничные (2,8±0,51 мМЕ/мл) и в 12% - повышенные значения ТТГ (5,5±1,87 мМЕ/мл). Последнее расценивалось как проявление субклинического гипотиреоза. Дети с напряженным тиреоидным статусом (тиреостатом) не предъявляли жалоб, на основании которых можно было бы заподозрить у них снижение функции ЩЖ. Пограничные и повышенные значения ТТГ выявлялись одинаково часто у мальчиков и девочек, у детей общеобразовательных школ и школ-интернатов, а также у детей с зобом и без такового. Что касается детей с зобом, то уровень ТТГ у них не отличался от аналогичного показателя в группе сравнения (соответственно 2,3±0,84 мМЕ/мл и 2,7+1,09 мМЕ/мл; р>0,05), что подтверждало эутиреоидный характер тиреомегалии. Корреляционный анализ показал взаимосвязь между уровнями ТТГ и медианы йодурии у обследованных детей (г=-0,24; р<0,05).

Отмечено, что у школьников с пограничными и повышенными значениями ТТГ значительно чаще диагностировали дисгармоничное и резко дисгармоничное физическое развитие по сравнению с обследованными с нормальной функцией гипофизарно-тиреоидной системы [соответственно у 26% и 19%-дисгармоничное (р<0,05); у 25% и 14% - резко дисгармоничное (р<0,05 )]. Дисгармоничное и резко дисгармоничное развитие у детей с пограничными и повышенными значениями ТТГ было обусловлено в 74% случаев низким физическим развитием за счёт пониженной массы тела.

Психометрическое обследование учеников общеобразовательных школ в целом выявило высокий ОП интеллектуального развития (123,5 ±15,21 балла), в структуре ОП преобладали высокий и хороший уровни (у 82% обследованных). Однако при исследовании показателей интеллекта детей общеобразовательных школ, имеющих зоб по сравнению со школьниками без тиреомегалии (не зависимо от уровня ТТГ) выявлен более низкий ОП интеллекта (соответственно 116,3±17,05 баллов и 128,1±12,05 баллов; р<0,05), а также сниженный учебный балл (соответственно 3,8±0,42 и 4,1 ±0,53, р<0,01). Эти различия обусловлены более низким ВП у первых по сравнению со вторыми (соответственно 109,0±18,00 баллов и 124,1 ±13,79 баллов; р<0,002). У детей с зобом в отличие от обследованных с нормальным объемом ЩЖ отмечены более низкие показатели за субтесты, отражающие кратковременную и оперативную слуховую память (соответственно 10,1±2,17 и 11,7±2,38; р<0,05), долговременную память и наблюдательность (соответственно 12,5±3,44 и 14,9±3,16, р<0,01), внимание (соответственно 11,4±3,75 и 15,8±4,34, р<0,05) зрительно-моторную координацию (соответственно 12,3±2,99 и 13,9±3,31, р<0,05).

У школьников с зобом по сравнению с детьми без патологии ЩЖ высокий уровень интеллекта встречался реже (соответственно в 52% и в 74% случаев; р<0,05), а средний и низкий - чаще (у 34% и у 6% обследованных соответст-

венно; р<0,001). Хороший интеллектуальный уровень наблюдался в этих группах соответственно в 14% и 20% случаев

Показано, что у детей с зобом ОВ составил 8,7±2,73 баллов, у школьников без увеличения ЩЖ - 9,4±2,77 баллов (р>0,05), хотя первые затрачивали больше времени на выполнение заданий по трем таблицам из пяти (рис 1) и качественный анализ кривой (косовосходящая форма, максимальное время выполнения задания по последней таблице) свидетельствовал о большей ис-тощаемости детей с зобом.

■ дети с зобом

■ дети без чоба

12^45

таблица. N5

Рис 1. Время выполнения заданий по таблицам Шульте у детей в зависимости от наличия зоба Не выявлено изменения показателей интеллектуального развития и школьной успеваемости у детей в зависимости от уровня ТТГ. В то же время следует подчеркнуть, что у детей с пограничными и повышенными значениями ТТГ при наличии зоба отмечен более низкий ОП интеллекта, чем у детей без увеличения ЩЖ (соответственно 108,1+12,07 баллов - средний уровень и 128,9±12,82 баллов - высокий; р<0,01), что определялось различиями преимущественно в вербальной сфере (ВП - соответственно 102,9±16,87 баллов и 124,1 ±14,99 баллов; р<0,01). Невербальные показатели не различались

Среди детей с напряжённым тиреоидным статусом и зобом у 37% выявлен высокий, у 13% - хороший и у 50% ( р<0,05) - средний и низкий ОП интеллекта. Среди обследованных с пограничными и повышенными значениями ТТГ, не имевших зоба, чаще диагностировали высокий уровень интеллекта (у 51% детей; р<0,05) и реже - средний и низкий (у 37%обследованных; р<0,05), а хороший выявлен у 12% детей При сравнительном анализе оценок за отдельные субтесты у школьников с напряженным тиреоидным статусом и зобом и группы без увеличения ЩЖ наиболее низкие показатели отмечены по субтестам, отражающим словарный запас (соответственно 7,9±4,48 и 11,3±2,96, р<0,05), кратковременную и оперативную слуховую память (соответственно 9,6±2,56 и 11,3±2,96, р<0,05), а также зрительно-моторную координацию (соот-

ветственно 10,2±3,20 и 14,5+2,72; р<0,05) и внимание (соответственно 9,6±3,65 и 16,9±3,70; р<0,05).

Доказано, что дети с пограничными и повышенными значениями ТТГ и зобом затрачивали больше времени на выполнение заданий по всем пяти таблицам Шульте (рис. 2), что отразилось и на ОВ, который был более низкий, чем в группе сравнения и составил соответственно 7,6±3,26 баллов и 8,9±2,47 баллов (р<0,001). Качественный анализ кривой истощаемости внимания установил у первых повышенную истощаемость, плохую устойчивость внимания и низкая врабатываемость

Рис 2

дети с напряженным тиреостатом и 'зобом дети с напряженным тиреостатом без зоба

1 2 3 4 5

таблица, №

Время выполнения заданий по таблицам Шульте у детей с напряженным тиреостатом в зависимости от наличия зоба

Результаты исследования функции вегетативной нервной системы школьников в целом выявили преобладание эйтонического ИВТ (48%). Сравнение данных КИГ у детей с зобом и без такового показало у первых более низкие значения АМо, ИН и ВПР и более высокое ДХ (таблица 1), что свидетельствовало об усилении вклада парасимпатического отдела в системе вегетативной регуляции у школьников с тиреомегалией Зто подтверждал и анализ распределения уровней ИВТ в этой группе У школьников с зобом чаще встречалась ваготония и реже - симпатикотония по сравнению с обследованными с нормальным объёмом ЦЦЖ (таблица 2). У детей, не имеющих увеличения ЩЖ, не выявлено различий в показателях вегетативной регуляции в зависимости от уровня ТТГ, в то время как у школьников общеобразовательных школ с пограничным и повышенным значениями ТТГ в зависимости от наличия зоба у них , различия получены по всем показателям (АМо, ВПР, ДХ и ИН). Так у детей с тиреомегалией на фоне пограничных и повышенных значений ТТГ отмечены более низкое значение АМо (21 [17-22] %), более высокий показатель ДХ (0,34 [0,27-0,38 с]), сниженные значения ИН (42 [28-56] усл.ед.) и ВПР (4,1 [3,3-5,2] уел ед.), что отражает снижение активности симпатического и повышение активности парасимпатического звена вегетативной регуляции.

Таблица 1.

Показатели кардиоинтервалографии у детей общеобразовательных школ с повышенным и пограничным уровнями ТТГ в зависимости от увеличения щи_ товидной железы [Ме (Р25-Р75)]_

Показатель Дети с повышенным и пограничным уровнями ТТГ л = 48

зоба нет п = 33 зоб есть п = 15 Р

Мо, с 0,72(0,66-1,01) 0,80 (0,70-0,80)

АМо, % 32 (26-39) 21 (17-22) <0,001

ДХ, с 0,22 (0,19-0,35) 0,34 (0,27-0,38) <0,01

ИН, усл.ед. 103 (61-150) 42 (28-56) <0,001

ВПР, усл.ед. 6,3 (4,2-8,4) 4,1 (3,3-5,2) <0,001

Примечание: р- достоверность раличий при сравнении показателей КИГ различных групп.

Таблица 2.

Уровни исходного вегетативного тонуса (ИВТ) у детей общеобразовательных _школ в зависимости от наличия зоба [п (%)] _

Уровни ИВТ Всего Дети без зоба Дети с зобом Р

Ваготония 19(16,7) 6(10) 13(22)

Эйтония 55 (48,2) 17(32) 38 (62) =0,01

Симпатикотония 16 (14,0) 11(21) 5(8)

Гиперсимпатикотония 24 (21,1) 19 (36) 5(8) <0,01

Итого 114(100) 53 (100) 61 (100)

- Р р1.2<0,01 р2-з<0,01 Р1-4<0,05 Р1-2<0,01 р2-з<0,01 Р2-4<0,01

Примечание: р - достоверность различий при сравнении уровней ИВТ у детей различных групп; Р1-2 - достоверность различий при сравнении частоты ваготонии по отношению к эйтонии, рг-з - эйтонии по отношению к симпатикотонии, рг-4 - эйтонии по отношению к гиперсимпатикотонии, р^ - ваготонии по отношению к гипер-симпатикотонии в группе.

Изучение различных методических подходов к йодной профилактике в организованных детских коллективах показало, что наиболее эффективным по сравнению с монопрофилактикой с использованием йодированной соли (2-я группа) оказалось сочетание применения йодированной соли и хлебобулочных изделий, содержащих йодказеин (1-я группа). Это проявилось нормализацией у школьников 1-й группы медианы йодурии (рис 3) уже через 3 мес и снижением частоты выявления повышенных значений ТТГ (рис 4) на 50% (р<0,05).

исходно через 3 мес

Примечание *- достоверность различий (р<0,05) при сравнении показателей в группах, ** - достоверность различий (р<0,05) при сравнении показателей внутри группы на этапах.

Рис 3 Медиана йодурии (мкг/л) на фоне немедикаментозной йодной профилактики.

Кроме того, у школьников этой группы отмечена положительная динамика показателей внимания. Так у детей 1-й группы ОВ повысился на 35% (р<0,05), а КПВ на 11% (р<0,05) по сравнению с исходными данными, тогда как в группе сравнения не наблюдалось подобной положительной динамики указанных показателей. Кроме того в 1-й группе на 20% (р<0,05) увеличилась доля детей с эйтонией в ИВТ, что также может рассматриваться как положительный эффект йодной профилактики.

Сравнительная оценка эффективности различных соединений йода выявила положительный эффект воздействия калия йодида и йод-актива на показатели йодной обеспеченности в группах наблюдения. Так на фоне приема йод-актива (1-я группа) и калия йодида (2-я группа) в дозе 100 мкг/сут уже через 3 мес наблюдалась нормализация медианы йодурии, при этом в группе, получавшей йодид калия этот процесс носил более выраженный характер (рис 5).

При изучении показателей внимания в сравниваемых группах выявлено, что на фоне проведения медикаментозной йодной профилактики уже через 3 мес у школьников 1-й и 2-й групп наблюдалось повышение ОВ на 9% (р<0,05), а в группе, принимавшей калия йодид также и улучшение переключаемости внимания на 11% (р<0,05).

Следует особо отметить, что как на фоне немедикаментозной йодной профилактики, так и при приёме йод-актива и калия йодида не отмечено повышения титра АТ ТПО и АТ ТГ.

'—1-я группа > - 2-я группа

исходно через 3 мес Примечание *- достоверность различий (р<0,05) при сравнении показателей на этапах внутри группы,**- достоверность различий (р<0,05) по отношению в первому этапу.

Рис 4 Частота субклинического гипотиреоза (%) на фоне немедикаментозной йодной профилактики.

♦ 1-я группа (йод-актив

- Д - 2-я группа (каши йодид)

исходно через 3 мес

Примечание *- достоверность различий (р<0,05) при сравнении показателей внутри группы на этапах.

Рис.5 Медиана йодурии (мкг/л) на фоне медикаментозной йодной профилактики.

Таким образом, комбинированный подход к йодной профилактике у детей, в частности, сочетание применения йодированной соли и йодированных хлебобулочных изделий позволяет повысить ее эффективность. Как свидетельствуют полученные результаты, об эффективности немедикаментозной йодной профилактики даже при непродолжительном периоде наблюдения возможно судить не только по нормализации медианы йодурии, но и по снижению частоты субклинического гипотиреоза, повышению объема внимания, а также улучшению показателей вегетативной регуляции сердечного ритма.

Резюмируя представленные данные можно заключить, что у детей 9-11 лет, проживающих в районе лёгкого йодного дефицита, частота зоба соответствует легкой степени эндемии. У 2/3 обследованных отмечены пограничные и повышенные значения ТТГ, что сопровождается увеличением доли детей с низким физическим развитием за счёт пониженной массы тела. У школьников с зобом установлено снижение общего показателя интеллекта; в 5 раз чаще, чем у обследованных без тиреомегалии отмечен средний, и в 1,5 раза реже -высокий уровни интеллекта; страдают такие когнитивные функции, как память и внимание, определяющие развитие познавательных способностей ребенка Кроме того в этой группе обследованных выявлен вегетативный дисбаланс (преобладание парасимпатической регуляции в исходном вегетативном тонусе).

Таким образом, полученные результаты дают основание для проведения своевременных и адекватных профилактических мероприятий в районах легкой йодной недостаточности и зобной эндемии, в том числе с применением новых средств и методов йодной профилактики

ВЫВОДЫ

1 Эндемический зоб у детей препубертатного возраста выявлен в 5% случаев, а уровень йодурии менее 100 мкг/л отмечен в 80% случаев Медиана йодурии у обследованных детей составила 57 мкг/л, что указывало на сниженную йодную обеспеченность (лёгкая степень) Дети с эндемическим зобом употребляли в 2 раза меньше йодосодержащих продуктов и йодированной соли, чем школьники с нормальным объёмом ЩЖ.

2 В условиях лёгкого йодного дефицита более чем у половины детей в возрасте 9-11 лет отмечены пограничные и повышенные значения тирео-тропного гормона, а в 12% - субклинический гипотиреоз, что сопровождается в 51 % случаев дисгармоничным и резко дисгармоничным физическим развитием, преимущественно за счёт низкой и очень низкой массы тела.

3 У детей с эндемическим зобом установлено снижение общего показателя интеллекта на 11% и объёма внимания на 9%, что негативно отражается на их успеваемости У них реже выявляется симпатикотония и несколько чаще - ваготония в исходном вегетативном тонусе. Указанные сдвиги в функциях интеллекта и вегетативной нервной системы более выражены при сочетании зоба и напряженного тиреоидного статуса.

4 Употребление йодированного хлеба на фоне йодированной соли в качестве средств йодной профилактики у детей препубертатного возраста позволяет в 2 раза снизить частоты субклинического гипотиреоза, повысить внимание на 35%, а также добиться улучшения показателей вегетативной регуляции сердечного ритма.

5. Применение таблетированных средств йодной профилактики как на основе органического (йод-актив), так и неорганического (калия йодид) соединений йода через 3 мес. не только нормализует уровень йодурии, но и улучшает показатели внимания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватного обеспечения йодом в регионах с дефицитом этого мик-ронутриента в дополнение к использованию йодированной пищевой поваренной соли в качестве средства массовой йодной профилактики, целесообразно употребление готовых искусственно йодированных продуктов, в частности, йодированного хлеба

2. В организованных детских коллективах для групповой профилактики йодного дефицита с одинаковым эффектом могут применяться как препарат калия йодид, так и пищевая биодобавка йод-актив в суточной дозе 100 мкг.

3. Для оценки эффективности йодной профилактики у детей препубертатного возраста в качестве дополнительного критерия может быть использована положительная динамика когнитивных показателей (объем и пере-ключаемость внимания).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Лясникова, М Б Состояние интеллекта и нервной системы у детей, проживающих в районе йодной недостаточности [Текст] // Тезисы докладов 3-й научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндокринологии - Пермь, 2000 - С.89-90

Belyakova, N A. Neuropsychic and physical development of children living in iodine deficiency area [Text] / N A Belyakova, D. V. Kileynikov, M. B. Lyasnik-ova, N N Kurochkinv j. // J of Psychopharm. and Biological Narcol., abstracts of regional ISPNE Congress.- 2001. - N2. - P.117 -118. Лясникова, M Б. Йододефицитные состояния у детей с задержкой психического развития [Текст] /МБ Лясникова, Н А. Белякова, Д.

B.Килейников, Н. Н. Курочкин // Проблемы психологии и эргономики -2001. - №5. - С. 49.

Белякова, Н. А Результаты профилактики йодной недостаточности у детей г. Твери [Текст] / Н. А. Белякова, Н Н Курочкин, Д. В Килейников, М Б. Лясникова ] // Сиб. мед. журн. - 2002. - №1. - С. 58 - 61 Лясникова, М. Б. Йодный дефицит и психо-неврологические особенности учащихся школ-интернатов для детей с задержкой психического развития [Текст] // Казанский медицинский журнал - 2002. - Том LXXXIII. - № 2 -

C.111-113.

1 2.

т» з.

4. 5

6 Лясникова, М. Б Функция щитовидной железы и состояние вегетативного баланса у детей [Текст] / М. Б. Лясникова, Н. А. Белякова, Т. А. Ефремова // Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы: материалы 2-го Всерос. тиреоид. конгресса. - М., 2002. - С. 260.

7 Белякова, Н А Динамика вегетативного тонуса у детей на фоне йодной профилактики [Текст] / Н. А. Белякова, М. Б Лясникова, Е Г. Королкж, М. В. Макушева, Е В. Руденко // Гуманитарные, клинические и морфологические аспекты медицины: сб. науч.-практ. работ. - Тверь, 2003. - С 95 - 96.

8 Белякова, Н А Йодный дефицит и его клинико-функциональные проявления у детей [Текст] / Н. А. Белякова, Д. В. Килейников, Н Н Курочкин, М. Б. Лясникова, И И Саушкина, Г. В. Смирнов // Сиб мед. журн. - 2003. - № 4. - С. 76 - 79.

9 Лясникова, М Б Состояние интеллекта и его связь с функцией щитовидной железы у детей с зобом [Текст] Н Материалы международной научной конференции "Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йододефицитных регионах России и стран СНГ". - Тверь, 2003,- С. 170.

10. Белякова, Н А. Диффузный нетоксический зоб у детей [Текст] / Н.А Белякова, О А. Дианов, В. В. Шахтарин, Н. Н Курочкин, М Б. Лясникова // Рос. педиатр, журн - 2004. - № 5. - С. 22 - 25

11. Белякова, Н А Массовая профилактика йододефицитных состояний у детей [Текст] / Н А Белякова, В В. Шахтарин, М Б Лясникова // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2004 - № 4 -С 38 - 40.

12 Белякова, Н А Новые подходы к профилактике йодной недостаточности и оценке её эффективности [Текст] / Н. А. Белякова, М Б Лясникова, Е. Г. Королюк // Вестник новых мед. технологий. - 2004. - № 3 - С 29-30.

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ

АТ ТГ - антитела к треоглобулину

АТ ТПО - антитела к тиреоидной пероксидазе

ВП - вербальный показатель интеллекта

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ИН - индекс напряжения

ЙДЗ - йододефицитные заболевания

КИГ - кардиоинтервалография

КПВ - коэффициент преключаемости внимания

МККЙДЗ - международный комитет по контролю за йодо-

дефицитными заболеваниями

НП - невербальный показатель интеллекта

ОВ - объем внимания

ОП - общий показатель интеллекта

св. Т4 - свободный тироксин

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЩЖ - щитовидная железа

РНБ Русский фонд

2006-4 19242

»20708

Технический редактор С В.Жуков

Подписано в печать 26 09.2005 Формат 84x108 1/32 Бумага офсетная. Гарнитура Anal Печать офсетная Уел печ. л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 424

Отпечатано в типографии ООО "Издательство ГЕРС" 170000 г Тверь, ул Новоторжская, 12 Б Лицензия ПД №5-0012 от 04 07 2000 г

Актуальность темы Иододефицитные состояния (ИДС) относятся к числу наиболее распространённых неинфекционных заболеваний человека (Дедов И.И., Свириденко Н.Ю., 2001). Более чем для 1,5 млрд жителей Земли существует повышенный риск развития указанной патологии вследствие недостаточного потребления йода, у 650 млн человек имеется увеличение щитовидной железы (ЩЖ), а у 45 млн - выраженная умственная отсталость в результате йодной недостаточности (Hetzel В., Pandav С., 1996). В России в последние десять лет XX столетия также было отмечено нарастание тяжести зобной эндемии (Щеплягина JI.A., 1997; Касаткина Э.П. и соавт., 1999; Осокина И.О., Манчук В.Т., 1999; Свириденко Н.Ю., 1999 и др.). Проблема йододефицитных заболеваний (ИДЗ) остаётся актуальной для нашей страны и в XXI в., о чём свидетельствуют многочисленные публикации (Герасимов Г.А. и соавт., 2001; Карпеева Е.Е., Балева Л.С., 2001; Шилин Д.Е., 2002; Белякова Н.А., 2003; Древаль А.В., 2003; Истомин А.В., 2003; Паршин B.C., 2003 и др.). Однако в настоящее время не все вопросы о проявлениях йодной недостаточности в полной мере освещены, и в первую очередь это касается регионов со слабовыраженной зобной эндемией.

Особенно остро эта проблема стоит в группах риска, к которым относятся дети препубертатного возраста. По-прежнему сохраняют свою актуальность оценка у них йодной обеспеченности и напряженности тиреоидного статуса (пограничные и повышенные значения тиреотропного гормона), и изучение их взаимосвязи с увеличением ЩЖ (эндемический зоб, тиреомегалия). Остаются неясными вопросы об изменении уровня и структуры интеллекта детей, проживающих в йододефицитном регионе, а также зависимости этих показателей от пограничных и повышенных значений тиреотропного гормона (ТТГ) при отсутствии явных клинических признаков гипотиреоза. Необходимо более развёрнутое и глубокое исследование интеллектуальных возможностей у детей с эндемическим эутиреоидным зобом. Представляется также важным дальнейшее изучение показателей вегетативной регуляции у детей с зобом и с изменением функции гипофизарно-тиреоидной системы (пограничные и повышенные значения ТТГ) и роли вегетативной нервной системы в процессах адаптации к йодной недостаточности.

Несмотря на то, что вопросам профилактики ЙДЗ посвящено немало работ как в России (Герасимов Г.А., 2001; Дедов И.И., Свириденко Н.Ю., 2001; Рахманин А.Ю, и соавт., 2003; Щеплягина JI.A., Курмачёва Н.А., 2003 и др.), так и зарубежом (Venkatesh Mannar М., Dunn J., 1995; Laurberg P. et al., 1998; Delange F. et al., 2000; Zamrazi V. et al., 2000), появление новых профилактических средств (Шахтарин В.В. и соавт., 2003) требует дальнейшего изучения их эффективности в снижении напряжённости йодного дефицита и его последствий в эндемичных регионах.

Все вышеизложенное позволило определить цель настоящего исследования:

Оценить эффективность различных методов и способов профилактики йодной недостаточности у детей препубертатного возраста на основе изучения клинических и функциональных проявлений йодного дефицита.

Исходя из поставленной цели, определены следующие задачи:

1. Изучить частоту зоба и уровень йодной обеспеченности у детей в возрасте 9-11 лет, проживающих в регионе зобной эндемии и посещающих различные общеобразовательные учреждения.

2. Определить состояние гипофизарно-тиреоидной системы и её взаимосвязь с физическим развитием у детей препубертатного возраста.

3. Исследовать показатели интеллектуального развития, качество основных когнитивных функций, а также особенности вегетативной регуляции у детей, проживающих в йододефицитном регионе с учетом наличия эндемического зоба и повышенных и пограничных значений ТТГ.

4. Провести анализ эффективности различных способов и методов первичной йодной профилактики у детей.

5. Изучить возможность использования дополнительных критериев оценки эффективности йодной профилактики у детей.

Научная новизна

У детей препубертатного возраста, имеющих эндемический зоб при отсутствии клинических проявлений гипотиреоза, отмечается снижение общего показателя интеллекта с отставанием в развитии таких когнитивных функций, как память и внимание, а также смещение вегетативной регуляции в сторону усиления парасимпатических влияний.

Впервые выявлено, что у 2/3 детей в возрасте 9-11 лет, проживающих в регионе со слабовыраженной зобной эндемией, имеются повышенные и пограничные значения ТТГ, что чаще ассоциируется со снижением степени физического развития за счет низкой массы тела.

Впервые проведена оценка эффективности монопрофилактики ИДС с использованием йодированной соли и сочетанного применения йодированной соли и обогащенных йодказеином хлебобулочных изделий, а также таблетированных форм соединений йода (йод-актив и калия йодид).

Снижение частоты субклинического гипотиреоза выявлено через 3 мес., положительная динамика показателей вегетативной регуляции отмечена через 6 мес. проведения немедикаментозной йодной профилактики, а улучшение показателей внимания установлено уже через 3 мес как при использовании немедикаментозной, так и медикаментозной профилактики йодной недостаточности.

Практическая значимость

Полученные фактические данные о снижении успеваемости, ухудшении когнитивной функции (память и внимание), изменении показателей физического развития у детей, имеющих различные клинические и функциональные проявления йодной недостаточности позволяют оптимизировать клиническое обследование школьников на предмет выявления ЙДС.

Доказана необходимость применения дополнительных источников йода на фоне использования йодированной соли для нормализации йодной обеспеченности в группах риска.

Показана эффективность невербальной методики исследования внимания для объективной оценки эффективности проводимых профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Напряжение в гипофизарно-тиреоидной системе (повышенные и пограничные значения ТТГ) у детей в возрасте 9-11 лет чаще ассоциируется с низкой степенью физического развития, что может рассматриваться как проявление легкой йодной недостаточности.

2. Диффузный нетоксический (эндемический) зоб у детей сочетается со снижением познавательной функции (память и внимание), более низким показателем интеллекта, снижением школьной успеваемости, а также вегетативным дисбалансом в сторону ирритации парасимпатического отдела и свидетельствует о стойком напряжении в гипофизарно-тиреоидной системе, подтверждая йододефицитный генез зоба и его последствий.

3. Немедикаментозная йодная профилактика у детей с использованием дополнительных источников йода (искусственно йодированные продукты) на фоне применения йодированной соли является более эффективной по сравнению с монопрофилактикой йодированной солью.

4. Положительная динамика показателей функции внимания, вегетативной регуляции, а также снижение частоты выявления субклинического гипотиреоза свидетельствуют об эффективности йодной профилактики у детей препубертатного возраста.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Международной научной конференции по психонейроэндокринологии (Санкт-Петербург, 2001), на 4-й Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндокринологии" (Пермь, 2002), на Всероссийской научно-практической конференции "Современные аспекты клинической эндокринологии" (Санкт-Петербург, 2003), на Международной научной конференции "Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йододефицитных регионах России и стран СНГ" (Тверь, 2003), на заседаниях Тверского общества эндокринологов (2001-2003).

Реализация результатов работы

Использование психометрических методик, а также оценка показателей вегетативной регуляции внедрены в работу эндокринологического отделения УЗ ДГБ № 2. Материалы исследования применяются при обучении студентов на кафедрах педиатрии лечебного и педиатрического факультетов, на курсе эндокринологии ТГМА. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ. По материалам диссертации сделаны рационализаторские предложения (№ 2570 от 30.03.04 и № 2571 от 30.03.04).

Структура и объем диссертации <

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, пять глав результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 6 рисунками. Библиографический указатель состоит из 223 источников, в том числе 104 иностранных.

144 ВЫВОДЫ

1. Эндемический зоб у детей препубертатного возраста выявлен в 5% случаев, а уровень йодурии менее 100 мкг/л отмечен в 80% случаев. Медиана йодурии у обследованных детей составила 57 мкг/л, что указывало на сниженную йодную обеспеченность (легкая степень). Дети с эндемическим зобом употребляли в 2 раза меньше йодосодержащих продуктов и йодированной соли, чем школьники с нормальным объемом ЩЖ.

2. В условиях легкого йодного дефицита более чем у половины детей в возрасте 9-11 лет отмечены пограничные и повышенные значения тиреотропного гормона, а в 12 % - субклинический гипотиреоз, что сопровождается в 51% случаев дисгармоничным и резко дисгармоничным физическим развитием преимущественно за счет низкой и очень низкой массы тела.

3. У детей с эндемическим зобом установлено снижение общего показателя интеллекта на 11% и объема внимания на 9%, что негативно отражается на их успеваемости. У них реже выявляется симпатикотония и несколько чаще -ваготония в исходном вегетативном тонусе. Указанные сдвиги в функциях интеллекта и вегетативной нервной системы более выражены при сочетании зоба и напряжённого тиреоидного статуса.

4. Употребление йодированного хлеба на фоне йодированной соли в качестве средств йодной профилактики у детей препубертатного возраста позволяет в 2 раза снизить частоту субклинического гипотиреоза, повысить внимание на 35%, а также добиться улучшения показателей вегетативной регуляции сердечного ритма.

5. Применение таблетированных средств йодной профилактики как на основе органического (йод-актив), так и неорганического (калия йодид) соединений йода через 3 мес. не только нормализует уровень йодурии, но и улучшает показатели внимания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватного обеспечения йодом в регионах с дефицитом этого микронутриента в дополнение к использованию йодированной пищевой поваренной соли в качестве средства массовой йодной профилактики, целесообразно употребление готовых искусственно йодированных продуктов, в частности, йодированного хлеба.

2. В организованных детских коллективах для групповой профилактики йодного дефицита с одинаковым эффектом могут применяться как препарат калия йодид, так и пищевая биодобавка йод-актив в суточной дозе 100 мкг.

3. Для оценки эффективности йодной профилактики у детей препубертатного возраста в качестве дополнительного критерия может быть использована положительная динамика когнитивных показателей (объем и переключаемость внимания).

146