Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Клинико-функциональные проявления рестриктивного синдрома у больных туберкулезом легких

РОССИЙСКАЯ АКАДОМЯ ЦВДИЦШШ НАУК Ц[иПРЛЛШЛ ШЧНО-ШЭДЭДОВАЯШЛШ ИНСТИТУТ ТУЕДРКШЗА

На правах рукописи ГАДОЕВА Нигяр Ага Салиы киэы

УДК: 616.24-002.5-072.7-03

ШШМЮ-^НКфЮНАЛЫШ ПРОЯВЛЕНИЯ РЕСЗМШВНОГй СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

(14.00.26 - фтизиатрия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата ывдицинезоос наук

Иосква 1992

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательской институте туберкулеза РАМН (директор - академик РАМН, лауреат Государственной премии СССР, профессор А.Г.Хоменко).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

В.Б.Нефедов.

•Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

В.И.Чуканов

доктор медицинских наук, щэофессор И.С.Ширяева

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский институт туберкулеза МЗ РФ.

Защита диссертации состоится и и 1992 г.

в часов на заседании Специализированного совета

Д 074.29.01 при Центральном НИИ туберкулеза РАЫН.

Адрес института: 107564, Москва, Яузская аллея, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор В.А.'Фирсова

Актуальность проблемы. Нарушите функции внешнего дыхания

'.""Э DT И. J i

"встрешется у большинства больных активным туберкулезом легких, у значительного числа больных в неактивной фазе и у многих лиц, излеченных от туберкулеза (Рабинович A.L1., Колешко Л.Е., 1У64; Ершов А.И. и соавт., 1977; Нефедов В.Б., 1978; Григалганас А.Б., 1980; Кулачковский Ю.В., Фрайт В.М., 1980; Кузьмина Л.В., I9QI).

Непосредственными причинами развития нарушений дыхания у больных туберкулезом легких являются специфические и неспецифические изменения легочной ткани, бронхов и плевры.

Большинство исследователей считают главными механизмами нарушения функции дыхания при туберкулезе обструкции дыхагельнь)х путей и снижение податливости легочной ткани (Норейко В.Б., 1970; Синимец Т.Ы., 1970; Кене.Р.И., Недоспасова Е.А., 1971; Аскеров И.Я., 1972; Сверчков Э.Г., 1972; Высокова Т.М., Яновская Л.М., 1974; Нефедов Б.А., 1977; Бодрова Т.Н., IS84).

В течение последних 10-20 лет многими авторами обстоятельно изучались и многократно анализировались различные стороны феномена обструкции (Голубева Т.В., 1971; Ярочкин B.C., 197I; Чайка В.В., 1974; Головупкина Г.В., 1975; Нефедов В.'Б. Евфимьев-ский В.П., 1980, 1987; Шергина Е.А., 1990).

Менее изученным остается рестриктивный или ограничительный синдром. Вопросам функциональной характеристики рестриктивного синдрома посвящены единичные работы (Аскеров И.Я., Черницкий Г.И., 1968; Цаллагова Е.М., IS72; V . 1Э73; Cc-dirU^

et al , 1983). В то же время JjaxArd<Al al (1977), J7lisU±taJ , Di Шаъв, С

(1984) свидетельствуют о существенном влиянии рсстриктивных расстройств вентиляции на развитие ле-гочно-сердечной недостаточности у больных различными формами ту-

беркулеза легких.

Однако до настоящего времени отсутствуют репрезентативные данные о частоте и особенностях рестриктивного синдрома при различных формах туберкулеза легких. Недостаточен объем информации в

об их динамике при применении химиотерапии и других методов лечения. Очень мало материалов по изучению причин возникновения рестрикции на различных этапах туберкулезного процесса. Отрывочны -сведения о влиянии рестриктивных изменений на внутрилегочный газообмен. Практически отсутствуют материалы по изучению состояния бронхиальной проходимости у больных с рестрикцией при туберкулезе. Ждут окончательного решения вопросы диагностики рестрик-тивных изменений в клинической практике. Необходимо определить место в диагностике рестриктивного синдрома ЖЕЛ, ОЕЯ, ЕГО, 00Д и показателей эластических свойств легочной ткани.

Решение этих вопросов имеет несомненное теоретическое и практическое значение и будет способствовать раскрытию еще не изученных звеньев патогенеза рестриктивного сицдрома у больных различными формами туберкулезного процесса, позволит целенаправленно подходить к выбору методов патогенетической терапии.

Целью настоящего исследования является изучение особенностей рестриктивного синдрома у больных с различными формами легочного туберкулеза.

Задачи работы:

1. Определить частоту рестриктивного синдрома у больных основными формами легочного туберкулеза.

2. Изучить динамику рестриктивных изменений при лечении противотуберкулезными препаратами.

3. Определить роль воспалительных и склеротических изменений

как причин рестрикции легких при туберкулезе.

4. Исследовать состояние внутрилегочного газообмена при различной выраженности рестриктивных изменений в легких.

Научная новизна. Впервые во фтизиатрии на основании результатов комплексного клинико-физиологического исследования с определением легочных объемов и емкостей, показателей эластических свойств легочной ткани, состояния бронхиальной проходимости и внутрилегочного газообмена дана всесторонняя характеристика рест-риктивного синдрома у больных основными клиническими формами активного легочного туберкулеза.

Выявлена важная особенность рестриктивного синдрома при-туберкулезе - сочетание прямых признаков рестрикции (уменьшение легочных объемов и емкостей, увеличение .эластических свойств легочной ткани) с нарушениями бронхиальной проходимости и внутрилегоч-

о

ного газообмена (83$ и больных).

Обнаружено, что в процессе химиотерапии динамика функционального состояния легких отмечается у 76$ больных с рестрикцией. Причем, изменения носят противоречивый характер: наряду с положительными сдвигами (46$ больных)наблюдаются отрицательные функциональные изменения (53$ больных).

Показано, что динамика рестриктивного синдрома выявляется к 7-9 месяцу лечения. Это в равной мере относится как к положительным функциональным сдвигам, свидетельствувщим о восстановлении

функционального состояния легких, так и к отрицательным функцио-

1

нальным изменениям, отражающим особенности течения репаративных процессов при туберкулезе.

Практическая значимость. Разработаны критерии диагностики рестриктивного синдрома. Показана важность комплексного исследо-

вания функционального состояния легких у больных с рестриктивны-ми нарушениями вентиляции при активном легочном туберкулезе. Отмечена существенная роль исследования эластического давления на различных уровнях воздухонаполнения легких как показателя, характеризующего начальные проявления и особенности динамики пневмоскле-роза и эмфиземы. Выявлено значение отдельных клинических и рент" генологических факторов в формировании рестриктивных нарушений при туберкулезе и их влияние на динамику рестриктивного синдрома ' в процессе химиотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рестриктивный синдром обнаруживается у 39% больных активным легочным туберкулезом. Частота обнаружения рестриктивного синдрома зависит от клинической формы легочного туберкулеза. Наиболее часто рестриктивные расстройства определяются при фиброз-но-кавернозном туберкулезе легких (53% больных), реже - при ин- ■ фкльтративном и диссеминированном туберкулезе (28% и 35% больных).

2. Важной особенностью рестриктивного синдрома при туберкулезе является сочетание прямых признаков рестрикции (уменьшения легочных объемов и емкостей и увеличения эластических свойств легочной ткани) с нарушениями бронхиальной проходимости и вчутриле-гочного газообмена, обнаруживаемыми у 83% и 65% больных. -

3. В процессе химиотерапии динамика функционального состояния легких отмечается у 76% больных с рестрикцией и выявляется

к 7-9 месяцу лечения. Причем, изменения носят противоречивый характер: наряду с положительными сдвигами (46% больных) наблюдает-' ся отрицательные изменения (53% больных).

4. Всесторонняя характеристика фукнционального состояния легких у больных с рестриктивными нарушениями может быть произ-

• - б -

водена только на основании расширенного комплексного функционального исследования с регистрацией легочных объемов и емкостей, эластических свойств легочной ткани, изучения скоростных показателей форсированного выдоха, диффузионной способности легких и газового состава крови в покое и при физической нагрузке.

Реализация работы. Содержание диссертации отражено в трех печатных работах.

Основные положения диссертации доложены на заседании клинико-диагностического отдела Центрального НИИ туберкулеза РАМН <1991 г.)

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена 'на 178 страницах машинописи (из них 152 страницы текста), содержит 36 таблиц, иллюстрирована 12 рисунками и 7 клиническими примерами. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы,

о

3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 222 источника (108 отечественных и 114 зарубежных).

Материалы и методы исследования. Для реаения поставленных задач проведен анализ комплексного клинико-физиологического исследования 166 больных активным туберкулезом легких, лечившихся в Центральном НИИ туберкулеза РАМН в I986-I99I гг. Среди обследованных 131 мужчина и 35 женщин в возрасте от 18 до 65 лет.

У 60 больных диагностирован инфильтративный, у 40 - диссе-минированный и у 66 - фиброзно-каверноэный туберкулез легких.

| Длительность болезни у 91 человека не превышала I года, у 50 больных давность болезни составила 2-5 лет и у 25 - 6-10 лет.

У 84 больных был впервые выявленный туберкулез легких. 72 больных поступили в клинику по поводу обострения хронически те-

кущего туберкулезного процесса. У 10 больных отмечался рецидив туберкулеза после перенесеннего в прошлом первичного туберкулезного комплекса, очагового туберкулеза, экссудативного плеврита туберкулезной этиологии.

По данным рентгенологического обследования у 2/3 (105) больных определялись двусторонние процессы, у 1/3 (61) - односторон-' ние. Распространенность легочного поражения 3-5 сегментов наблюдалась у 96 больных, 6-8 сегментов - у 32 больных, 9 и более сегментов - у 38 больных. У большинства обследованных (154) была выявлена деструкция легочной ткани. Микобактерии туберкулеза обнаружены у 132 больных.

Умеренно и значительно выраженные симптомы туберкулезной интоксикации встречались одинаково часто - соответственно у 77 и 77 больных. У 12 больных проявления туберкулезной интоксикации отсутствовали.

147 больных предъявляли жалобы на кашель с выделением мокроты. У 54 больных выслушивались сухие хрипы, у 104 больных - влажные хрипы. У 47 больных катаральные явления в легких отсутствовали.

У 117 больных были выявлены рентгенологические признаки пневмосклероза. У 48 из них обнаружен пневмосклероз I степени, у 46 - П степени, у 23 - Ш степени. Степени пневмосклероза определялись по Л.Е.Колешко и М.И.Фейгину (1979). Распространенность пневмосклероза до 5 сегментов наблюдалась у 81 больного, более 5 сегментов - у 36 больных.

У 100 больных отмечались рентгенологические признаки эмфиземы. У 55 из них ее выраженность была умеренной, у 45 - значительной. Распространенность эмфиземы до 5 сегментов отмечалась у 37

больных, более 5 сегментов - у 63 больных.

Дыхательная недостаточность выявлена у 10? больных, в том числе дыхательную недостаточность I степени диагностировали у 36 больных, П степени - у 50 больных, Ш степени - у 21 больного. Степени дыхательной недостаточности определяли по В.В.Нефедову (1987). Наиболее частым клиническим симптомом дыхательной недостаточности была одышка.

117 наблюдавшихся больных обследованы до применения химиотерапии и повторно через 4-5 и 7-9 месяцев от ее начала. Лечение включало комплексную этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию по методике, разработанной в ЦНИИГ РАМН (Химиотерапия больных туберкулезом легких. М., 1983, сост. А.Г.Хоменко и др.).

Химиотерапия проводилась с учетом переносимости химиопрепа-

о

ратов и лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза. Чаще других использовали рифампицин в комбинации с изониазидом. В качестве третьего препарата применяли этамбутол или стрептомицин, реже этионамид (протионашд).

К моменту завершения стационарного этапа химиотерапии значительное улучшение установлено у 44 больных, улучшение - у 51 больного, ухудшение - у 4 больных. Динамика отсутствовала у 18 больных.

Как при первом, так и при повторных исследованиях комплексное функциональное обследование включало определение спирографических показателей (ЖЕЛ, , кривой поток-объем форсированного

.выдбха (ПСВ, МСВг^, МСВ^ и МСВ^д), легочных объемов и емкостей (ОЕЛ, ВГО и 00Л), общего бронхиального сопротивления (Яад/ ), диффузионной способности легких для СО методами устойчивого состояния ( Dl.C0-.SS ) и одиночного вдоха ( Р1ХО-5В ), коэффициента

диффузии (ШЮ-ЗВ/Ул. ), газов артериализованной капиллярной крови (РаО^ и РаСО^) в покое и при дозированной физической нагрузке, статической растяжимости (С^ ) и эластического давления легких на уровне 100, 90, 80, 70, 60, 5<$ ОЕЛ (Ргоо, Р90, Р80, Р70.

Р60' Р50>'

Спирографические показатели и показатели кривой поток-объем •форсированного выдоха отделяли с помощью аппарата "Пневмоскрин П" . фирмы "«/а^ек- Общую емкость легких, ее компоненты, общее бронхиальное сопротивление и данные, характеризующие эластические свойства легких измеряли универсальным плетизмографом "Водитест" фирмы "о/а^ех. Диффузионную способность легких методами устойчивого состояния и одиночного вдоха исследовали на аппарате "Аль-веодиффузионтест" той же фирмы. Газовый состав крови регистрировали микроанализатором 939 фирмы "Ж " (Швейцария). Физическую нагрузку средней интенсивности (I Вт на I кг массы больного) проводили на велоэргометре " фирмы "" (Голландия).

Газовые объемы приводили к условиям ВТРЗ. При оценке ЖЕЛ, 0£>Вр/ЖИ% и показателей кривой поток-объем форсированного выдоха использовали величины й. бииЦоя» и соавт. (1970); СЁЛ, ВГ0, •

00Л, й-(и* , Рдд, Рд0, Рг>д, Рэд и Рвд ~ должныв ввличины

рабочей группы экспертов Европейского общества угля и стали (1983). Диффузионную способность легких, полученную методом устойчивого состояния, оценивали по должным С.Яггойаа ( о/ Оькдих (1968), диффузионную способность легких, определенную методом одиночного вдоха по должным ъ/. СсЬе$ , (1970).

Должные величины показателя Р1С0-£8/\/а. расчитывали по формулам о/ За.¿о-иля. (1976). Для расчета должных величин статической растяжимости легких была использована формула Н.Н.Канаева и

В.К.Кузнецовой (1980). Анализ клинико-функциональных данных больных туберкулезом и статистическая обработка материала (методами вариационного и корреляционного анализа) произведена на ЭВМ PJP 11/34 фирмы "Jautgvb " (ФРГ) по специальным программам, разработанным Д.А.Удаловым.

Результаты исследования и их обсуждение

I. Особенности рестриктивного синдрома у больных активным туберкулезом легких

' В результате проведенных исследований установлено, что рест-риктивный тип нарушения вентиляции встречается у 39% больных-туберкулезом легких. Частота обнаружения рестриктивного синдрома зависит от клинической формы легочного, туберкулеза. Наиболее часто рестриктивные нарушения обнаруживаются при фиброзно-каверноз-

о

ном туберкулезе (53% больных), реже - при инфильтративной и дис-семинированной формах туберкулеза (28% и 35% больных).

Как следует из полученных данных (табл.1), начальная рестрикция, проявлявшаяся снижением ЖСЛ при нормальных значениях общей емкости легких и индекса Тиффно (ШЕЛ ^ 80% д.в., 0EJI = 80-120% д.в., ОШ1/Ш% > 7С% д.в.), была установлена у 19 (12%) больных, выраженная рестрикция, при которой одновременно снижались общая и жизненная емкости легких (СЕЛ, ЖЕЛ < 80% д.в.) -у 47 (27%) больных. Частота обнаружения начальных проявлений рестрикции была приблизительно одинаковой при всех трех формах легочного туберкулеза (10-12% больных). Выраженная рестрикция наиболее часто определялась при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких (41% больных), реже - при ннфильтративном и диссеминиро-ванном туберкулезе (16% и 25% больных).

Частота рестриктивного синдрома у больных активным туберкулезом легких

Форма туберкулеза Общее количество 1 больных 1 } Количество боль-• ных с рестрик-{ цией Характер рестрикции

начальная ! рестрикция | выраженная рестрикция

Инфильтративный туберкулез 60 (3656) 17 (2855) (12%) 10 (16%)

Диссеминированный туберкулез 40 (2486) 14 (35%) Ш) 10 (25%)

Фиброзно-каверноз-ный туберкулез 66 (40%) 35 (6986) 8 (12%) 27 (41%)

Всего 166 (100%) 66 (39%) 19 (12%) 47 (27%)

Рестриктивный синдром у больных туберкулезом легких состоит из трех компонентов (табл.2, 3). Его основной, диагностически наиболее значимой частью являются прямые признаки рестрикции легких -уменьшение легочных объемов и емкостей и увеличение эластичности легочной ткани, которые определяются у всех Г00% больных. Второй, не менее важной частью, являются сопутствующие рестрикции' нарушения бронхиальной проходимости, выявленные у 83$ больных. Третьим весьма существенным компонентом рестриктивного синдрома у больных туберкулезом являются нарушения газообменной функции легких (6556 больных).

Прямые признаки рестрикции легких являются непременной, обязательной составной частью рестриктивного синдрома и определяются у всех (100$) больных с рестрикцией, тогда как нарушения бронхиальной проходимости имеют место у преобладающего большинства (83$) больных с рестрикцией, а нарушения внутрилегочного газооб-

Нарушение функции легких у больных с рестриктив-ным синдромом по результатам изменения легочных объемов, емкостей и эластических свойств легочной ткани

Признаки нарушения ! функциональных показателей | Частота выявления ! (%) 1 Выраженность М+6

ОЕЛ < 80% д.в. 0,69 67,9+10,1

ШЕЛ < 80% 1,00 55,8+13,7

ВТО < 80% _ и_ 0,15 65,7+14,8

• > 130% 0,22 142,7^,9

ОСЛ < 80% 0,08 51,4+17,2

>150% 0,40 184,4+30,9

С^ < 50% 0,25. ' 34,7+12,2

> 150% — 0,07 197,2+40,4

РЮ0 * 6556 0,05 61,5+0,71

> 135% 0,22 168,3+33,4

Рдо - -

>130% 0,39 155,9+28,8

рео <66% - . -

> 134% 0,46 165,5+29,5

Р70 < 61% и - -

> 139% и 0,57 183,4+37,3

Рб0 II - -

1 > 147% п 0,73 .195,8+47,3

Р50 < 35% _ и - -

> 165% п 0,50 232,6+64,6

Нарушение функционального состояния легких у больных с рестриктивным синдромом по результатам исследования бронхиальной проходимости и газообменной функции легких

Признаки нарушений ! Частота выявления ! функциональных показателей } (%) Выраженность M+é

1W > 0,3 кПа.л_1.с 0,54 ' 0,51+0,21

OÜBjAEH <7Of0 0,14 61,4+6,3 '

ПСВ < 60% д.в» 0,38 44,7+12,4

МСВ?5<60% 0,39 40,1+13,3

МСВ50 < 60% 0,80 36,9+13,9

МСВ25<60% -"- 0,83 31,4+15,0

DLCO-5S < 80% д.в. 0,65 61,9+11,6

DLСО-£Ъ < 8056-"- 0,46 62,6+11,8

DLCO-S&/\4. <. 80%-и- 0,31 66,9+13,5

РаО^ покой < 80 мм рт.ст. 0,45 72,6+5,8

РаС02'покой >45 0,03 48,7+3,0

PaOg нагрузка 4 80 мм рт.ст. 0,52 71,3+6,7

РаСО^ нагрузка > 45 0,09 52,5+7,8-

мена - у большинства (65%) больных туберкулезом с рестрикцией легких.

. Из прямых признаков рестрикции у исследованных больных чаще других определялись снижение ЖЕЛ и ОЕЛ (100% и 69% больных) и увеличение Р50, Pg0, P7q (50%, 73% и 57% больных). Более редкими при-« знаками рестрикции были снижение (25% больных) и увеличение

Р80, PgQ. Pjoo í4^»' 39%, 22% больных). Eme реже в качестве• признаков рестрикции выступало снижение ВТО и 00Л (15% и 8% больных).

Нарушения бронхиальной проходимости проявлялись в основном увеличением общего бронхиального сопротивления (54% больных) и снижением максимальной скорости форсированного выдоха на уровнё 50% и 25% КЕЛ (80% и 83% больных), что указывало на преимущественную обструкцию мелких бронхов. Снижение ПСЗ и МСВ75 определялось у 38% и 39% больных.

Из признаков нарушения внутрилегочного газообмена чаще других выявлялось снижение диффузионной способности легких для СО, определенное методом устойчивого состояния (65% больных). Несколько реже наблюдалось снижение диффузионной способности легких для СО, определенное методом единичного вдоха (46% больных), и артериальная гипоксемия в покое (45% больных) и при физической нагрузке (52% больных).

Почти у 1/3 (31$) больных отмечалось уменьшение коэффициен-

о

та диффузии. В единичных случаях (у 3% больных в покое и у 9% больных в условиях нагрузки) обнаруживалась артериальная гипер-капния.

Большая частота снижения И, СС-$$ по сравнению с частотой снижения 01СО-3& указывает на наличие у больных туберкулезом с рестрикцией нарушений распределительной функции легких, тогда как обнаружение снижения коэффициента диффузии у 1/3 больных с рестрикцией свидетельствует о сложности механизма диффузионных расстройств у больных с рестриктивныы синдромом - снижение .диффузионной способности легких у этой категории больгшх не только в силу сокращения дыхательной поверхности легких, но и в результате нарушения проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны.

Установленное у 22% больных с рестрикцией увеличение ВГО, а у 40% больных повышение 00Л документировало прямо противополож- ■

ные изменения воздушности легких на вдохе и выдохе вследствие развития пневмосклероза, эмфиземы и нарушения бронхиальной проходимости.

Проявления рестриктивного синдрома во многом определялись клинико-рентгенологическими особенностями туберкулезного процесса и, прежде всего, объемом специфических и неспецифических изменений.

Существенная роль распространенности легочного поражения проявлялась закономерным снижением легочных объемов и емкостей, увеличением эластических свойств, нарушением бронхиальной проходимости и внутрилегочного газообмена с увеличением распространенности туберкулезного процесса. Причем, необходимо отметить, что рестриктивный тип нарушения вентиляции встречался лишь у больных с распространенностью легочного поражения 3 и более сегментов и практически отсутствовал при процессах меньшей протяженности.

Влияние пневмосклероза документировалось нарастанием функциональной патологии при возникновении и увеличении распространенности пневмосклеротических изменений. Гораздо меньшее патологическое воздействие оказывала выраженность пневмосклеротлческих изменений, что объяснялось ограниченной распространенностью пневмосклероза П и 111 степени у обследованных больных с рестрикцией.

Влияние эмфиземы проявлялось при ее значительной распространенности (6 и более сегментов) и характеризовалось уменьшением признаков рестрикции, снижением проходимости мелких бронхов и нарушениями внутрилегочного газообмена. Значительные различия функ-' циональных показателей были обнаружены также у больных с умеренными и значительными эмфизематозными изменениями.

Существенная роль плевральных наслоений в развитии нарушений

функционального состояния легких четко проявлялась при сопоставлении результатов исследования больных без плевральных наслоений и с наличием таковых.

Помимо специфических и неспецифических изменений на функциональное состояние легких больных с рестрикцией значительное воздействие оказывали длительность заболевания и форма легочного туберкулеза.

Фактор длительности заболевания имел значение при прогрессирующем течении туберкулезного процесса по мере нарастания специфической и неспецифической трансформации легочной ткани.

Влияние формы туберкулеза проявлялось более выраженной функциональной патологией у больных фиброзно-каверноэныы и диссеми-нированным туберкулезом и меньшими функциональными сдвигами при инфильтративном туберкулезе легких.

Особого внимания заслуживал тот факт, что у больных с рест-риктивными нарушениями частота выявления клинических и функциональных симптомов дыхательной недостаточности почти в два раза превосходила частоту обнаружения клинических и функциональных признаков дыхательной недостаточности у больных без рестрикции. Исследуя две группы больных с отсутствием и наличием рестриктив-ной патологии, мы обнаружили возрастание частоты выявления одышки с 45% до 86% случаев, диффузного цианоза - с 5% до 12% случаев, артериальнойтипонсемии в условиях покоя и физической нагрузки -с 29% и 21% до 45% и 52% случаев, а гиперкапнии' при физической нагрузке - с 4% до 9% случаев. Артериальная гиперкапния в условиях покоя у больных обеих групп встречалась одинаково редко -в 3% случаев.

Определенный интерес представило изучение роли рестриктив-

ных нарушений в развитии таких основных функциональных проявлений дыхательной недостаточности, как артериальная гипоксемия и гиперкапния. Для этого все больные с рестрикцией были разделены на 3 группы.

К I группе отнесены больные с начальными проявлениями рестрикции легких (ЖЕЛ < 8055 д.в., 0ФВ1ДЕЛ > 1% д.в., ОЕД = 80-12058 д.в.).

Ко второй - больные с умеренной рестрикцией (СЕД « 79-6035 д.в.).

К третьей - больные со значительной рестрикцией (ОЕЛ ■ 59-4% д.в.).

Полученные данные свидетельствовали о существенном нарастании нарушений легочного газообмена с увеличением выраженности рестрикции легких. У больных со значительной рестрикцией артериальная гипоксемия в покое встречалась в 3 раза чаще, а в усло-

*

виях физической нагрузки - в 4 раза чаще, чем у больных с катальными проявлениями рестрикции, а артериальная гиперкапния обнаружена соответственно при физической нагрузке у 1/3 больных со значительной рестрикцией, выявлена у единичных большк с умеренной рестрикцией и отсутствовала у больных с начальной рестрикцией.

Изучение корреляционной зависимости между отдельными группами функциональных показателей позволило выявить значительную связь ОЕЛ с ШЕЛ (I » 0,8), умеренную связь ОЕД с ЕГО (ъ в 0,6) и слабую зависимость ОЕЛ с 00Л (г - 0,03).

Низкая корреляция ОЕЛ с 00Л объясняется влиядаем на этот легочный объем обструкции мелких бронхов, в результате чего величина 00Л чаще всего остается в норме или увеличивается и практически не зависит от выраженности снижения ОЕЛ. Значительное уменьше-

кие ООЛ происходит крайне редко - у больных с тяжелой степенью рестрикции.

Особый интерес представляло изучение корреляционной зависимости статистической растяжимости с легочными объемами и емкостями. На нашем материале установлена четкая корреляция с ОЕЛ (Т » 0,5) и ЖЕЛ (Х* 0,5), что свидетельствует о значительной зависимости величин ОВД и ЖЕЛ от эластических свойств легких и подтверждает целесообразность их использования в качестве критериев рестриктивного синдрома.

Помимо этого, статическая растяжимость существенно коррелировала с эластическим давлением на различных уровнях воздухона-полнения легких. Отмечена умеренная степень корреляции ^ с

РЮ0 м °'6)» Р90 °»5)» Р80 (г" °.5).'р70 (-Ъ* °'5) и М0~ нее тесная связь с Р^ (ч и 0,4) и Рзд (I « 0,3). Таким образом,

каздый из показателей, характеризующих эластические свойства легких несет только ему свойственную информацию, внося свою долю в комплексную.оценку эластических свойств легочной ткани.

2. Динамика рестриктивного синдрома у больных туберкулезом легких в процессе химиотерапии

Изучение результатов повторных функциональных исследований при химиотерапии показало, что при лечении хиыиопрепаратами изменение функционального состояния легких отмечается у 76% больных с рестриктивными нарушениями, в том числе положительные функциональные сдвиги - у 46% больных, отрицательные - у 53% больных..

Положительная функциональная динамика проявлялась уменьшением рестрикции и гиперинфляции'легких, улучшением бронхиальной проходимости и внутрилегочного газообмена (табл.4).

Частота и выраженность положительной динамики у больных с рестрикцией в процессе химиотерапии

Частота

Направленность изменений

Показатели положительной динамики {%) увеличение Г снижение

час то-та (%) -{ выраженность 1 (М+4 ) I ! час-{ то- ¡!1,| выраженность (ц+г)

ОЕЛ % д.в. 17 ■ 17 19,9+6,5 _

ВЕЙ 30 30 11,9+4,1 - -

ЕГО 9 2 36,0+0 7 20,7+1,1

00Л 23 4 82,5+19,1- 19 . 49,3+19,2

с* 9 9 44,3^35,4 - -

р и 400 6 - • - . .6 55,0^,8

р90 3 - - 3 28,0+0

р80 б - -• 6 16,0+4,2

Р70 • 10 - - 10 49,7+41,8

р " ю - 10. 30,(¿18,2

Р п 50 т 4 - - ' 4 26,0+0

Цвкс/ кПа-л -с 13 - - 13 0,19+0,05

0ФВ1/ЖЕЛ % 6 6 8,3+1,5 - -

ПСВ % д.в. 15 15 24,4+5,1 - -

МСЙ75 15 15 21,2+8,7 -

МСВ50 6 6 28,2^2,3 - -

МСВ25 9 9 - 24,2+3,0 - -

01 СО- % д.в. 23 23 18,4+6,6 - -

18 18 25,2+16,0 - -

16 16 34,3+18,3 - -

Ра0<> покой мм рт.ст. 26 26 11,8+4,8 - -

РаОз нагрузка 28 28 13,3+7,1 - '■

РаСОг, покой 2 - - 2 10,0+0

РаС0£ нагрузка -"- 6 - - 6 8,0+3,0

Наиболее часто из положительных функциональных сдвигов отмечалось уменьшение рестрикции (30% больных) и улучшение внутри-легочного газообмена (28% больных). Несколько реже уменьшалась гиперинфляция легких (19% больных) и улучшалась бронхиальная проходимость (15% больных).

Уменьшение рестриктивных изменений прежде всего характеризовалось увеличением ЖЕЛ и ОЕЛ - у 30% и 17% больных. Более редкими признаками уменьшения рестрикции были увеличение исходно сниженных ВГО, ООН и Сс^ (2%, 4% и 9% больных) и снижение эластического давления на уровнях 100-50% ОЕЛ (3-10% больных).

Уменьшение гиперинфляции легких определялось по снижению ВГО и 00Л у 7% и 19% больных.

Из признаков улучшения бронхиальной проходимости чаще других отмечалось снижение А««' и увеличение ПСВ, МСВ75 (13%, 15% и 15% больных).

Среди показателей внутрилегочного газообмена в большинстве случаев наблюдалось увеличение

(23% случаев) и Ра02 в условиях покоя и физической нагрузки (2с$ и 28% случаев).

Отрицательная динамика проявлялась прямо противоположными изменениями, а именно прогрессировать рестрикции, ухудшением бронхиальной проходимости и внутрилегочного газообмена.

При отрицательной функциональной динамике чаще отмечалось нарастание рестрикции (40% больных), реже - ухудшение бронхиаль-той проходимости и внутрилегочного газообмена (П% и Щ, больных) (табл.5).

Прогрессированио рестрикций превде всего обнаруживалось по упсл2чс:пзз эластического давления на уровне 60-90% ОЕЛ (32-40% больных) и уменьшению статической растяжимости (27% больных). Бо-

Частота и выраженность отрицательной динамики у больных с рестрикцией в процессе химиотерапии

Показатели

Частота отрицательной динами-

Направленность изменений ---

увеличение 1

снижение

час-{ выражен-то- { ность та (М+&) {%) } ~ ' час нота <%) -} выраженность { (М+М !

_ _ II 22,8+11,4

- - II 13,5^5,9

4 25,5+3,5 7 42,8+20,6

6 43,8+19,8 15 56,3+26,5

- - ■ 27 46,2+25,4

18' 50,0+22,8 ■ - -

37 30,7+19,3 - -

40 34,5+23,4 - -

38 30,8^21,7 -

32 49,3+31,4 ' - • -

25 53,1+27,0 - -

II 0,22+0,08 - -

_ — - II 3,7+5,7

— — 9 23,5+11,8

_ - 9 22,4+5,5

- - 9 21,0+5,0

- ~ — II 24,8+3,1

_ - 19 30,8422,5

- ' - 9 19,8+6,2

_ — 7 .20,5+7,3

- - 17 9,6+4,6

- - 15 •15,0+5,9

2 8,0+0 - -

ОЕЛ % д.в.

ЖЛ

ЕГО

00Л

Са р и

*100 - -р "

90 " ~

р "

80 " ~

р я

70 • " Р60

р п

Г50 " " Т

Нед/ кПа-л -с

0$В1ДЕЛ% ПСВ % д.в. МС&75

мс%0

исв25, ЬЬСО-.ЙЗ % д.в.

Ра0£ покой мм рт.ст. РаО^ нагрузка РаС02 покой РаСО^ нагрузка

II ' II II 21 27 18

37 40

38 32 25 II II

9 9 9 II 19 9 7 17 15 2

лее редким было уменьшение легочных объемов и емкостей (7-15% .случаев)..

Ухудшение бронхиальной проходимости проявлялось увеличением ' 1а* , снижением 0$В1/ЖЕД%, ПСВ и МСВ на уровне 75%, 50% и 25% ЖЕЛ в 9-11% случаев.

Ухудшение внутрилегочного газообмена в основном документировалось снижением и ра0г, в условиях покоя и физической нагрузки, выявленным у 15-19% больных.

На характер функциональной динамики оказывали влияние распространенность специфических и неспецифических изменений легочной ткани и длительность заболевания активным туберкулезом легких.

Наличие этих факторов во многом определяло особенности течения рестриктивного синдрома у больных туберкулезом.

Характер функциональной динамики во многом зависел от формы легочного туберкулеза. Функциональные результаты химиотерапии у больных инфильтративным, диссеминированным и фиброзно-каверноэным туберкулезом легких включали как общие черты, присущие всем трем формам легочного туберкулеза, так и существенные различия, отражающие особенности динамики, свойственные каждой из них.

К общим чертам, характерным для инфильтративного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, следует отнести снижение ВТО и 00Л (Р1 < 0,05), тенденцию к уменьшению (Р > 0,05) и нарастанию эластического давления на всех уровнях воздухонаполнения легких со статистически значимыми различиями на уровне 50% и 80% ОЕЛ (Р <, 0,05).

К различили функциональной динамики относились тенденция к улучшению бронхиальной проходимости на уровне центрально расположенных крупных и периферически расположенных мелких бронхов при

инфильтративном туберкулезе и практически отсутствие динамики этих показателей при фиброзно-каверноэном туберкулезе; рост О1С0-££ при инфильтративном туберкулезе и отсутствие изменений этого показателя при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких.

Еункциональные результаты химиотерапии у больных диссемини-рованным туберкулезом были сходны с результатами динамического наблюдения больных инфильтративным туберкулезом легких. Наряду с общими тенденциями, присущими всем трем формам легочного туберкулеза (уменьшение НТО, 00Л и Си , нарастание эластического давления на всех уровнях воздухонаполнения легких), при диссеминиро-ванном туберкулезе наблюдалась тенденция к увеличению скоростных показателей форсированного выдоха, повышению ОССО-и достоверный рост РаО^ в условиях физической нагрузки (Р < 0,05).

Значительное сходство функциональной динамики больных диссе-минированным и инфильтративным туберкулезом и их существенное отличие от таковой при фиброзно-каверноэном туберкулезе можно объяснить тем, что при первых двух формах рестриктивная патология возникает вследствие обширных воспалительных изменений специфического характера, при рассасывании которых наблюдается обратное развитие патологического процесса, что определяет положительные сдвиги, в то время как при фиброзно-кавернозном туберкулезе в генезе рестрйктивного синдрома решающую роль играют пневиосклеротические изменения, с необратимостью которых и связана стойкость функциональной патологии.

Наиболее существенное воздействие на функциональные результаты химиотерапии больных с рестрикцией оказывала клиническая, эффективность лечения. Если при значительном клиническом улучшении и улучшении наблюдалась преимущественно положительная функциональ-

ная динамика, то у больных с клиническим состоянием без перемен преобладали отрицательные функциональные сдвиги. Меньшая выраженность нарастания эластического давления у больных со значительным клиническим улучшением и улучшением свидетельствовала о том, что быстрое и полное рассасывание инфильтративных изменений препятствует выраженному росту пневмосклероза и приводит к обратному развитию рестриктивных изменений. В то же время медленное и частичное рассасывание инфильтрации у больных с клиническим состоянием без перемен способствует образованию выраженных пневмосклероти-ческих изменений в легких и приводит к лрогрессированию рестрик-тивной патологии.

Анализ результатов повторного исследования больных'с рестрикцией с различной длительностью лечения показал, что на основании данных, полученных через 4-5 месяцев после начала химиотерапии, нельзя говорить об окончательных функциональных результатах лечения. Функциональные результаты химиотерапии в основном выявляются лишь к 7-9 месяцу лечения. Причем, это в равной мере относится и к положительным функциональным сдвигам, свидетельствующим о восстановлении функционального состояния легких, и к отрицательной функциональной динамике, отражающей особенности течения репаративных процессов.

Из полученных результатов следует, что исследование функционального состояния легких у больных с рестрикцией должно проводиться не только в первые полгода после начала химиотерапии, но и в более длительные сроки после начала лечения.

Результаты 1фоведенных исследований убевдают в том, что механизм функциональных расстройств у больных с рестрикцией является сложным и многофакторным. Поэтому наиболее полная и разверну-

тая оценка функционального состояния легких как при первичном исследовании, так и в процессе химиотерапии может быть дана лишь при использовании расширенного комплексного функционального исследования легких с регистрацией легочных объемов и емкостей, эластических свойств, с изучением скоростных показателей форсированного выдоха, диффузионной способности легких и газового состава крови в покое и при дозированной физической нагрузке.

В условиях повторного исследования значительную роль приобретает исследование эластического давления на различных уровнях воздухонаполнения легких как показателя, характеризующего начальные проявления и особенности динамики пневмосклероза и эмфиземы.

ВЫВОДЫ

1. Рестриктивный синдром обнаруживается у больных активным легочным туберкулезом. Частота обнаружения рестриктивного синдрома зависит от клинической формы легочного туберкулеза. Наиболее часто рестриктивные расстройства определяются при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких (53% больных), реже - при инфильтративном и диссеминированном туберкулезе (28% и 35% больных).

2. Рестриктивный синдром при туберкулезе состоит из трех основных компонентов: прямых признаков рестрикции (уменьшения легочных объемов и емкостей и увеличения эластическ;« свойств легочной ткани), которые определяются у всех больных с рестрикцией, нарушений бронхиальной проходимости и внутрилегоччого газообмена, обнаруживаемых у 83% и 65% больных.

3. Из прямых признаков рестрикции чаде других определяется снижение ЙЕЛ и ОЕЛ (100% и 69% больных) и увеличение эластического давления на уровне, 50%, 60% и 70% ОЕЛ (50%, 73% и 57% больных),

нарушения бронхиальной проходимости проявляются в основном снижением максимальной скорости форсированного выдоха на уровне 50% и 25% HEJI (80% и 83% больных), нарушения внутрилегочного газообмена проявляются снижением диффузионной способности легких (65% больных) и артериальной гипоксемией в покое и при физической нагрузке (45% и 52% больных).

4. Проявления рестриктивного синдрома определяются клинико--рентгенологическими особенностями туберкулезного процесса и, прежде всего, объемом специфических и неспецифических изменений легочной ткани.

5. В процессе химиотерапии динамика функционального состояния легких отмечается у 76% больных с рестриктивными нарушениями. Причем, изменения носят противоречивый характер: наряду с положительными сдвигами (46$ больных) наблюдаются отрицательные изменения (53% больных).

6. Положительная функциональная динамика наиболее часто проявляется уменьшением признаков рестрикции и улучпением внутрилегочного газообмена (30% и 28% больных) и характеризуется увеличением ОЕЛ, ЖЕД и нарастанием PaQ¿ в условиях покоя и физической нагрузки. Отрицательная функциональная динамика главным образом проявляется прогрессированием рестрикции (40% больных) и характеризуется повышением эластического давления на всех уровнях воздухонаполнения легких.

7. Динамика рестриктивного синдрома при туберкулезе в основной зависит от клинической эффективности лечения и выявляется к 7-9 месяцу лечения. Причем, это в равной мере относится как к положительным функциональным сдвигам, свидетельствующим о восстановлении функционального состояния легких, так и к отрицательным

функциональным изменениям, отражающим особенности течения репа-рати вных процессов при туберкулезе.

8. Всесторонняя характеристика функционального состояния легких больных с рестриктивными нарушениями как при первичном . исследовании, так и в процессе химиотерапии может быть произведена только на основании расширенного комплексного функционального исследования с регистрацией легочных объемов и емкостей, эластических свойств легочной.ткани, изучения скоростных показателей форсированного выдоха* диффузионной способности легких и газового состава крови в покое и при дозированной физической нагрузке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. В условиях широкой клинической практики в случаях отсутствия выраженных нарушений бронхиальной проходимости (при 08В1ДЩ > 70%) снижение ШЕЛ (ЖЕЛ < 80% д.в.) можно считать достоверным критерием рестрикции.

В случаях выраженных нарушений бронхиальной проходимости (при ОЙ^ДЕД < 70%) диагностику рестриктивного синдрома целесообразно проводить на основании расширенного комплексного функционального исследования.

'2. При расширенном комплексном функциональном исследовании основным критерием рестриктивного синдрома следует считать снижение ОЕД (ОЕД < 80% д.в.).

3. Исследование эластического давления на различных уровнях воздухонаполнения легких до химиотерапии и в процессе ее проведения способствует диагностике начальных проявлений пневмосклероза и эмфиземы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рестриктивный синдром у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких // Сб.научн.трудов Азерб.НИИ фтизиатрии и пульмонологии, выпуск XI, 1989. - С.46-48 (совместно с Нефедовым В.В.).

2. Рестриктивный синдром у больных диссеминированным туберкулезом легких // Использование инструментальных методов в диагностике и лечении туберкулеза органов дыхания: Сб.научн.трудов ЦНИИТ РАМН, М., т.55, 1991. - С.68-70 / под ред.А.Г.Хоменко (совместно с Нефедовым В.Б.).

3. Изучение особенностей рестриктивного сивдрома у больных инфильтративны» туберкулезом легких // Тезисы 1У Республиканской конференции фтизиатров, и пульмонологов, Баку,.1992. - С.32-35.

Подписано в печать 17.04.92. Закйз 578 Формат 60x84/16 Тирад 100

Москва. Типография РЛСХН