Влияние клинико-рентгенологических проявлений и течения заболевания на механику дыхания у впервые выявленных больных туберкулезом легких

Яушев, Марат Фаридович

Диссертации по медицине → Фтизиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Влияние клинико-рентгенологических проявлений и течения заболевания на механику дыхания у впервые выявленных больных туберкулезом легких

ДИССЕРТАЦИЯ

Влияние клинико-рентгенологических проявлений и течения заболевания на механику дыхания у впервые выявленных больных туберкулезом легких - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Яушев, Марат Фаридович Москва 2004 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние клинико-рентгенологических проявлений и течения заболевания на механику дыхания у впервые выявленных больных туберкулезом легких

На правахрукописи

ЯУШЕВ МАРАТ ФАРИДОВИЧ

ВЛИЯНИЕ КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ НА МЕХАНИКУ ДЫХАНИЯ У ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете (ректор - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.Х.Лмиров)

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Впзель Александр Андреевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Мишин Владимир Юрьевич Доктор медицинских наук, профессор Коломнец Владислав Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Айсанов Заурбек Рамазанович

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Зашита диссертации состоится «И» мая 2004 г. в 13 00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при ГУ Центральном НИИ туберкулеза РАМН

Адрес института: 107564, г.Москва, Яузская аллея, д.2

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Автореферат разослан «1» апреля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Фирсова Вера Аркадьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Распространенность туберкулеза в России в конце XX века характеризуется увеличением роли экзогенной инфекции и суперинфекции в течение эпидемического процесса. Уровни основных показателей, по которым принято оценивать эпидемическую обстановку туберкулеза, в 1998 г. стали равными 1968-1973 г.г. Уровень показателя смертности в 1998 г. возвратился, примерно, к величине 1973 г., заболеваемости - к 19681969 г.г. [Хоменко А.Г., 1998; Шилова М.В., 2000, 2001].

Наряду с ростом заболеваемости отмечено существенное изменение структуры вновь выявляемого туберкулеза легких с увеличением доли остро прогрессирующих форм. Развитие остро прогрессирующих форм связывают с быстрым размножением микобактерий туберкулеза [Ерохин В.В. и др., 1996; Хоменко А.Г., 1999; Ариэль Б.М. и др., 2001]. В связи с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу разработка и внедрение в практику эффективных методов его лечения приобретает первостепенное значение в современной фтизиатрии [Чуканов В.И., 2001].

Туберкулезное воспаление вызывает существенные морфологические нарушения в легочной ткани, которые носят весьма разнообразный характер - от локальных нераспространенных инфильтративных изменений без деструкции легочной ткани, до диффузных, в том числе с распространенным деструктивным процессом [Чуканов В.И., 1985; Стрелис А.А. и др., 1999].

Нарушения возникают не только вследствие прямого вовлечения в воспаление тканей, но и в результате существенных иммунологических и биохимических изменений в организме больного [Каминская Г.О., 1997].

Вследствие этих процессов у больных туберкулезом легких возникают разнообразные нарушения механики дыхания, в том числе растяжимости легких, частота которых, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах - от 39% до 90% больных

БИБЛИОТЕКА |

¿"ЭДН

В.Б. и др., 1998]. Существенные нарушения механики приводят к дыхательной недостаточности, легочному сердцу, могут стать причиной смерти больного [Визель А.А., 1995; Нефедов В.Б. и др., 1996; Евфимьевский В.П.и др., 1998].

Существует достаточно большое количество опубликованных работ, посвященных изучению особенностей ФВД больных туберкулезом легких [Нефедов В.Б., 1980, 1998; Кузьмина Л.В., 1981; Евфимьевский В.П. и др., 1993, 1998; Шмелев Е.И., 1998].

На этом фоне количество работ, посвященных изучению растяжимости легких (кривых давление-объем) значительно меньше. Причин здесь много -высокая стоимость оборудования, существенные сложности в методике исследований и интерпретации полученных данных [Шик Л.Л. и др., 1980; Евфимьевский В.П. и др., 1998; Уэст Д., 1988].

Поэтому данные об особенностях нарушения показателей растяжимости легких больных туберкулезом легких не могут считаться полными. Вместе с тем, информация, получаемая при исследовании растяжимости легких, представляет чрезвычайный интерес, поскольку вскрывает интимные механизмы развития вентиляционных нарушений.

В многочисленных работах показано участие разнообразных патофизиологических механизмов развития вентиляционных нарушений [Соколов Т.В., 1986; Каминская Г.О. и др., 1990; Корнилова З.Х. и др., 1992; Свистунова А.С. и др., 1992]. В последнее время активно изучается участие в патогенезе многих заболеваний, в том числе бронхиальной астмы и ХОБЛ, нарушений программированной клеточной гибели (апоптоза) клеток иммунного ответа [Хоменко А.Г. и др., 1996; Бойчук СВ. и др., 2003; Vignola A.M. et al., 2000].

Представляет большой интерес изучение связи процесса

программированной клеточной гибели при туберкулезе с характером

клинических и морфологических особенностей процесса, типом и

выраженностью вентиляционных нарушений, в том числе синдромом бронхиальной обструкции.

Цель исследования

Выявление клинико-рентгенологических особенностей заболевания, влияющих на механику дыхания у впервые выявленных больных туберкулезом легких для ранней диагностики, с целью прогноза развития вентиляционных нарушений и их лекарственной коррекции

Задачи исследования

1. Выявить клинико-рентгенологические особенности заболевания, оказывающие существенное влияние на характер, частоту и выраженность нарушений механику дыхания у впервые выявленных больных туберкулезом.

2. Установить взаимосвязь и взаимовлияние различных по характеру нарушений механики дыхания больных туберкулезом легких и клинико-рентгенологических проявлений, влияющие на эти нарушения.

3. Определить характер влияния химиотерапии в начальной фазе на параметры механики дыхания больных туберкулезом легких.

4. Оценить сопряженность клинико-рентгенологической динамики туберкулеза легких в процессе начальной фазы химиотерапии с характером и выраженностью изменений параметров механики дыхания.

5. Выявить взаимосвязь между нарушениями механики дыхания и процессом программированной клеточной гибели при туберкулезе.

6. Провести сравнительное исследование влияния на механику дыхания больных туберкулезом ингаляционного стероида ингакорта - индуктора апоптоза клеток иммунного ответа, и начальной фазы химиотерапии.

Научная новизна

Получены новые данные, касающиеся взаимосвязи клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза с механикой дыхания больных туберкулезом легких, механизмами развития вентиляционных нарушений.

Впервые показано, что для больных туберкулезом легких является характерным высокая частота несоответствия величины давления ретракции значениям показателей растяжимости легких. Предложен оригинальный механизм, объясняющий эти нарушения: влияние плевро-пульмонального спаечного процесса в легких на показатель статической растяжимости и давление ретракции.

Показана доминирующая роль в формировании нарушений механики дыхания туберкулезного воспаления и вторичное влияние сопутствующей патологии - ХОБЛ.

Впервые показана высокая информативность динамики показателя удельной динамической растяжимости легких для оценки течения туберкулеза легких в процессе начальной фазы химиотерапии.

Установлена связь формирования нарушений механики дыхания с процессами программированной клеточной гибели лимфоцитов периферической крови. Впервые показана связь нарушений процессов апоптоза лимфоцитов периферической крови больных туберкулезом легких с выраженностью обструктивных нарушений вентиляции.

Показана эффективность индуктора апоптоза - ингаляционного стероида ингакорта в лечении нарушений бронхиальной проходимости больных туберкулезом.

Обоснованы и разработаны рекомендации по оптимизации исследования механики дыхания и коррекции нарушений бронхиальной проходимости ингаляционными глюкокортикостероидами больных туберкулезом легких, оценке клинического течения туберкулеза легких с помощью показателей динамической растяжимости и общего аэродинамического сопротивления дыхательных путей.

Практическая значимость

Использование в практической деятельности исследования параметров растяжимости легких позволит оптимизировать функциональное обследование больных вновь выявленным туберкулезом с ранними признаками дыхательной недостаточности. Исследование растяжимости легких позволяет судить об интимных механизмах нарушений механики дыхания больных туберкулезом.

Основная роль в формировании нарушений механики дыхания принадлежит туберкулезному процессу, который по своему влиянию превосходит сопутствующую патологию — ХОБЛ, эмфизему. Это подчеркивает жизненную важность химиотерапии не только в ликвидации микобактериальной популяции в организме, снижения активности туберкулезного воспаления в легких, но и как фактора восстановления нарушений дыхательной функции.

Изменение показателей механики дыхания в процессе химиотерапии отражает направленность клинического течения туберкулеза и наряду с клинико-рентгенологическими критериями может использоваться для прогнозирования течения туберкулезного процесса в легких.

Исследование влияния ингаляционного глюкокортикостероида ингакорта на бронхиальную проходимость больных туберкулезом легких позволяет рекомендовать его в качестве средства лечения при выявлении синдрома бронхиальной обструкции.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинико-рентгенологические проявления туберкулезного процесса оказывают существенное влияние на характер и выраженность нарушений механики дыхания.

2. Наибольшее влияние на механику дыхания больных вновь выявленным туберкулезом имеют морфологические изменения легочной

ткани, тесно связанные с клинической формой, протяженностью туберкулеза легких, вовлечением в туберкулезный процесс плевры.

3. Больные впервые выявленным туберкулезом легких имеют характерные изменения механики дыхания, в том числе параметров растяжимости легких. Наибольший факторный вес среди нарушений механики дыхания имеет обструктивный синдром. Значительное влияние имеют нарушения динамической растяжимости, тесно связанные с выраженностью рестриктивного синдрома.

4. Роль туберкулезного воспаления в формировании нарушений показателей растяжимости и других показателей механики дыхания является доминирующим в сравнении с сопутствующей патологией.

5. В процессе химиотерапии отмечается различная по направленности и выраженности динамика показателей механики дыхания, связанная с клинико-рентгенологической оценкой течения туберкулеза.

6. У больных вновь выявленным туберкулезом легких имеются нарушения процессов апоптоза лимфоцитов периферической крови, которые коррелируют с выраженностью вентиляционной недостаточности.

7. Ингаляционный стероид ингакорт при курсовом лечении больных туберкулезом легких в течение 1 мес. оказывает положительное влияние на механику дыхания.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу отделения функциональной диагностики Республиканского клинического противотуберкулезного диспансера МЗ РТ, Межрегионального клинико-диагностического центра г.Казани, Городской больницы № 9 г.Казани. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры фтизиопульмонологии Казанского государственного медицинского университета и Казанской государственной академии последипломного образования.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на 5-12 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003), Ш и VII Съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров (1997,2003), Всемирном конгрессе по борьбе с туберкулезом (IUATLD) (1997, 1999,2002).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ, 11 из которых -в центральных медицинских журналах. Издано 1 методическое пособие для врачей и 1 монография. Кроме того, 2 журнальные статьи приняты к печати в 2003 г. редакцией журнала «Проблемы туберкулеза».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 244 страницах машинописного текста (без учета списка литературы), состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Библиография включает 315 литературных источников, из них 192 отечественных. Работа проиллюстрирована 66 таблицами и 44 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Были исследованы 313 (239 - муж, 74 - жен) больных вновь выявленным туберкулезом легких, находившихся на стационарном этапе лечения в Республиканском клиническом противотуберкулезном диспансере Минздрава Республики Татарстан.

Возраст исследованных больных по группе в целом составил 36,8±0,7 лет (от 17 до 70 лет). Преобладали больные в возрасте от 20 до 60 лет - 284 чел. (90,8%).

В структуре больных по формам туберкулеза легких преобладали больные инфильтративным туберкулезом - 184 (58,8%) и туберкулезным плевритом — 55 (17,6%), реже были представлены диссеминированный туберкулез 19 (6,1%), фиброзно-кавернозный 17(5,4%), очаговый 11(3,5%), туберкулома 14 (4,5%) и казеозная пневмония 9 (2,9%).

Наличие хронического обструктивного бронхита или эмфизема легких на основании анамнестических данных (анамнез курильщика, хронический кашель, наличие одышки при физической нагрузке до выявления туберкулеза легких) в сочетании с выраженными нарушениями внешнего дыхания по обструктивному типу и/или рентгенологическими признаками эмфиземы выявлено у 17 (5,4%) (ХОБ) и 12 (3,8%) (эмфизема легких) больных.

Комплексное клинико-рентгенологическое и функциональное исследование проводилось до или в первую неделю после начала интенсивной фазы противотуберкулезной химиотерапии, а также в динамике после 3-4 мес. курса химиотерапии при легочных формах туберкулеза и после 1-1,5 мес. химиотерапии при туберкулезном плеврите.

Функциональное исследование больного проводилось на аппаратном комплексе Master-Lab-Body-Transfer (E.Jaeger) и включало спирометрию, регистрацию петли поток-объем форсированного выдоха, общую (body) плетизмографию, исследование диффузионной способности легких по

методу одиночного выдоха, регистрацию кривых давление-объем (PV) по методу пищеводного зондирования.

Особое внимание уделялось методике исследовании растяжимости легких (кривые давление-объем) по методу пищеводного зондирования [Quanjer Ph.H., 1983; Евфимьевский В.П., 1998].

В основе метода лежит синхронная регистрация давления в нижней трети пищевода (равно плевральному давлению) и дыхательного объема. Больные обследовались утром натощак. Через нижний носовой ход в нижнюю треть пищевода на глубину около 40 см вводился катетер с латексным баллончиком длиной 10 см и диаметром около 1,5 см на конце. По величине регистрируемого плеврального давления (-0,5-0,7 кПа) находили оптимальное положение катетера в пищеводе.

Регистрацию динамической растяжимости легких проводили при спонтанном дыхании, а для изучения частотной зависимости динамической растяжимости легких - при частоте дыхания 60 в 1 мин. После получения 4 воспроизводимых PV-кривых переходили к изучению статической растяжимости легких.

С целью как коррекции нарушений функции внешнего дыхания часть больных наряду с базисной противотуберкулезной химиотерапией проходила курс лечения кортикостероидом ингакортом (флунизолид, Boehringer Ingelheim International GmbH) в форме дозированного аэрозоля в суточной дозе 1000,0 мкг флунизолида курсом 30 дней. В качестве средства доставки использовался спейсер. В этой подгруппе больные ФВД исследовали до начала лечения ингакортом, сразу после окончания курса лечения ингакортом (через 1 мес.) и спустя 3 мес.

С целью исследования связи нарушений внешнего дыхания больных туберкулезом легких и патофизиологических механизмов развития туберкулезного воспаления проведено сравнительное изучение механизмов спонтанного и ГК-индуцированного апоптоза (программированной клеточной гибели) лимфоцитов периферической крови.

Объектом изучения были лимфоциты (Лф). периферической крови 20 здоровых доноров и 27 больных вновь выявленным туберкулезом легких, в т.ч. инфильтративным туберкулезом - 24 больных, диссеминированным — 2, фиброзно-кавернозным - 1 .

Забор периферической крови осуществлялся при поступлении больного в стационар противотуберкулезного диспансера, после установления диагноза туберкулеза, до назначения противотуберкулезной химиотерапии.

Лимфоциты периферической крови выделяли центрифугированием на градиенте плотности Фикколл-Пака (Sigma) при 700g в течение 20 минут при комнатной температуре, предварительно осадив 4,5% раствором декстрана Т-500 («Loba Chemie»). Мононуклеары, полученные с интерфазы, дважды отмывали фосфатно-солевым буфером, не содержащим ионы Ca3* и Mg:+.

Жизнеспособность клеток оценивали методом окрашивания пропидием йодида (PI) ("Sigma") с последующей оценкой методом проточной цитофлюорометрии. Клетки культивировали в плоскодонных планшетах в среде RPMI 1640 ("Flow") с добавлением L-глутамина, HEPES ("Serva"), 10% эмбриональной телячьей сыворотки и антибиотиков. Клетки инкубировали в СО2

инкубаторе. Лимфоциты культивировали с различными концентрациями дексаметазона ("Sigma"), моноклональных антител (мкАТ) к CD3 — ОКТЗ "Ortho " и CD95 (мк-анти-Fas-AT) ("PharMingen").

Апоптоз Лф оценивали методом проточной цитофлюорометрии на приборе FacsCalibur ("Becton Dickinson", США). Подсчитывали не менее 10000 клеток. Мертвые клетки исключали на основании параметров прямого (FSC) и бокового (SSC) рассеяния.

Исследовали спонтанный и дексаметазон индуцированный апоптоз. Исследование проводили в день забора крови и в динамике через 72-96 часов.

Апоптоз изучали путем оценки изменений в ядре, цитоплазмы клеток, изменений в клеточной мембране.

1.Оценка изменений в ядре.

Оценку изменений в ядре, характерные для апоптоза, проводили с использованием красителя пропидия йодида (PI) ("Sigma"). Метод основан на выявлении потери клетками части хроматина при апоптозе. При обработке клеток краситель проникает в апоптотические клетки и взаимодействует с ДНК, что приводит к обнаружению клеток с гиподиплоидным содержанием ДНК методом проточной цитофлюорометрии.

2. Оценка изменений клеточной мембраны.

Основана на обнаружении на поверхности клеток молекул фосфатидилсерина, экспрессирующихся при апоптозе. Оценка проводилась с помощью флюорохрома мероцианин (МС540) ("Sigma"). Мероцианин ковалентно реагирует с молекулами фосфатидилсерина (ФС). Повышение интенсивности свечения этих флюорохромов (выше фоновой) является показателем наличия ФС на поверхности мембраны, и, следовательно, признаками апоптотических клеток.

3. Оценка изменений величины митохондриального потенциала (АЧ^п,).

Снижение величины митохондриального потенциала оценивали с

помощью флюорохромов дигексилоксикарбоцианина йодида (DiOC6) ("Sigma") и хлорметил-Х-розамина (CMXRos) ("Molecular Probes") по снижению интенсивности флюоресценции. DiOC6 и CMXRos являются тропными к внутренней поверхности мембраны митохондрий.

4. Оценка экспрессии Fas-рецептора (CD95).

Fas-рецептор (CD95) на поверхности клетки воспринимает сигнал гибели и передает его внутрь клетки. Наличие Fas-рецептора (CD95) говорит о готовности клетки к апоптозу. Для выявления Fas-рецептора использовали мкАТ к Fas-рецептору, меченные фикоэритрином (РЕ) ("PharMingen") и меченные FITC («Медбиоспектр»),

Для статистического анализа использовали тест Стьюдента, дисперсионный и ковариационный анализ, критерий сопряженности

факторный анализ по методу главных компонент, регрессионный анализ. Использовали пакет «Statistica '99 Edition» Statsoft, Inc.

Результаты исследования и их обсуждение

1.1. Характеристика показателей механики дыхания у впервые выявленных больных туберкулезом легких по группе в целом

Анализ средних значений показателей спирометрии, петли поток-объем форсированного выдоха и общей плетизмографии по группе в целом говорит о преобладании легких обструктивных нарушений. Мы видим (рисунок 1.1)

. Показатели спирометрии, ОПТ до лечения

сочетание легкого (в пределах 90-60 % д.в.) снижения показателей скорости воздушного потока (ПОС, МОС25, MOC50, MOC75), индекса Тиффно (77,5 %д.в.), ОФВ| (85,5 %д.в.) и легкого увеличения ООЛ (122,4 %д.в.). При этом разнонаправленные изменения ООЛ и ЖЕЛ (92,8 % д.в.) приводят к фактически нормальной средней величине ОЕЛ (98,6 % д.в.).

Аналогичный анализ проведен для показателей кривых давление-объем и работы дыхания (рисунок 1.2). Были выявлены следующие общие закономерности: 1) средняя величина показателей статической растяжимости ^¡й, Cst/OEJl) легких была существенно выше 100% д.в., в то время как все остальные показатели были существенно ниже 100% д.в.; 2) в наибольшей степени были снижены показатели давления ретракции на всех уровнях ОЕЛ, причем Pel.60V.TLC (60,4% д.в.), РС1,70%Т1_с (61,3 %Д.8.), Ре|,8«4-П.С (60,2 %д.в.), Ре!.9о%т1.с (60,9 % д.в.) были снижены значительнее, чем Ртах (71,0% д.в.) и Pei.sov.TLc (78,8 % д.в.). Отличия - статистически достоверны.

130

120

110

"с 100

5 90

ф Ч 80

~Т~ ±1.96*Стд. Ошиб I I ±1.00*Стд. Ошиб —

------- ц □ б р —

□ Средня я

_ I

I £ПТ| н ц

у и I_ 1 |

р. 5=1 г=? Ы-Гс |

I !

СЧуп СБ! Ре^ооЕЛ Ре|700ЕЛ РеУооел

Сауп/ОЕЛ СаЮЕЛ Ре^ооел РеУооел Ртах Рис. 1.2. Показатели РУЛкривых до лечения

Что касается показателей работы дыхания, то в подавляющем проценте случаев (более 97%) они находились в рамках нормы. Вероятно, это связано с преобладанием больных с нормальными показателями ФВД или наличием легких нарушений бронхиальной проходимости, что минимально влияет на показатели работы дыхания.

В целом выявленные закономерности - легкие обструктивные нарушения, умеренное снижение динамической растяжимости и давления ретракции в сочетании с высоким значением статической растяжимости,

могли бы соответствовать эмфиземе легких. Однако эмфизема была диагностирована нами только у 12(3,8%) больных.

Для анализа выявленной закономерности мы проанализировали структуру группы в целом по частоте различных вариантов сочетаний показателей кривых давление-объем. Мы выделили условно 5 интегральных вариантов PV-кривых (таблица 1.1):

Таблица 1.1

Критерии вариантов РУ-кривых

Вариант Градация выраженности изменений (% д.в.)

Сб^ СБШЕЛ давление ретракции

Норма 80-140% 80-130%

Эмфизематозный > 140% < 80%

Фиброзный < 80% > 130%

Смешанный 1 80-140% < 80%

Смешанный 2 менее 80% < 80%

Анализ показал (рисунок 1.3), что преобладал эмфизематозный (29,6%) и смешанный вариант (35,2%). Значительно реже встречались вариант нормы (13,9%) и смешанный вариант (13,3%) и фиброзный (7,97%).

Таким образом, высокая частота эмфизематозного варианта опять вступила в противоречие с низкой частотой диагностированной эмфиземы.

1.2. Факторный анализ взаимосвязи клинико-рентгснологическнх особенностей туберкулезного процесса с показателями механики дыхания и диффузионной способности легких у впервые выявленных больных туберкулезом легких

Факторный анализ взаимосвязи показателей механики дыхания и клинико-рентгенологических особенностей туберкулезного процесса, проведенный по методу главных компонент, выявил 15 факторов (главных компонент), охватывающих в целом 86,7% всей дисперсии.

Фактор 1 (И), имевший наибольшую факторную нагрузку - 27,16%, имел сильную корреляционную связь с МОС5о(г=-0,895), МОС;5 (г=-0,798),

выраженностью обструкции По своей природе тесно связан с обструктивным синдромом. Фактор 2 (Б2) - факторная нагрузка 12,7%, в наибольшей степени коррелировал с показателями динамической растяжимости при спокойном дыхании - Сс!уп/ОЕЛ (г=-0,884), Сс1уп (г=-0,817).

Фактор 3 (Б3) - 8,04% всей дисперсии, имел сильную положительную корреляцию с и по

своей природе, вероятно, отражал общее бронхиальное сопротивление.

Фактор 4 (Б4) охватывал 6,2% общей дисперсии. Имел сильную корреляционную связь с со степенью

выраженности рестриктивных нарушений и умеренную - с

клинической формой туберкулеза

Фактор 5 (Б5) - 4,91% всей дисперсии, был связан с отдельными особенностями туберкулезного процесса - выраженностью деструктивных изменений в легких количеством пораженных туберкулезным

воспалением сегментов и протяженностью инфильтративных

изменений в легких

Первые 5 факторов вместе определяли 58,5% обшей дисперсии и обладали наибольшим влиянием.

Факторы с 6 по 11-й имели умеренное влияние и по своей природе были тесно связаны с анамнезом (F6), давлением ретракции легких (F7), выраженностью клинической картины при выявлении (F8), преимущественной локализация туберкулеза легких (F9), наличием ХОБ (F10) и количество лейкоцитов в периферической крови (F11). Вес этих факторов был статистически значимым (более 1).

Особо обратило на себя внимание: 1) значительно более высокий вес показателей динамической растяжимости в сравнении со статической растяжимостью; 2) тесная связь формы туберкулеза с выраженностью рестриктивных нарушений; 3) слабое влияние фактора наличия при туберкулезе ХОБ и эмфиземы.

13. Особенности механики дыхания у больных с разными

клиническими формами туберкулеза легких

Факторное исследование выявило влияние нескольких клинических факторов на механику дыхания больных туберкулезом, среди которых одним из наиболее существенных является форма туберкулеза легких. Несомненно, что влияние клинической формы туберкулеза непосредственным образом связано с характером морфологических нарушений в легких: при фиброзно-кавернозном туберкулезе - наличие фиброза в легких; при распространенном инфильтративном туберкулезе легких и остро прогрессирующих формах -выраженность и массивность инфильтративных изменений; при диссеминированном туберкулезе - гематогенный характер процесса; вовлечение в процесс плевры при туберкулезном плеврите.

Сравнение средних значений показателей PV-кривых в зависимости от вовлечения в процесс плевры (таблица 1.2) показал, что, как статическая, так и динамическая растяжимость легких достоверно падает в направлении от форм туберкулеза с изолированным поражением легких, к сочетанию туберкулеза легких и плевры.

Таблица 1.2

Сравнение средних значений показателей РУ-кривых при спокойном _дыхании и частоте 60 в 1 мин (АЫОУА, М±5<1 (в % д.в.))_

Показатели М±Бс1 (% д.в.) Локализация Р

Туберк. легких п Плеврит без измен, в легких п Перифок. плеврит п

126,3±57,2 201 104,0±43,0 55 89,7±43,7 50 <0,01*

Сёуп 91,7±47,7 199 84,6±45,6 55 71,5±41,3 49 0,02*

Ртах 74,8±34,4 196 56,7±25,3 53 71,2±36,3 50 0,02*

СК (кПа/л) 0,373±0,21 197 0,36б±0,19 53 0,468±0,3 50 0,023*

Сс1уп60(л/кПа) 1,99±0,96 154 1,66±0,85 49 1,55±1,07 34 0,012*

* - статистически достоверно

Что касается максимального давления ретракции, то его ожидаемого увеличения вследствие увеличения эластичности легких не происходило.

Общая удельная работа дыхания достоверно выше при перифокальном плеврите, причем за счет достоверно более высокого значения эластического компонента (таблица 1.3).

Сочетание туберкулеза легких и плеврита приводило к усугублению обструктивных нарушений при сохранении свойственных поражению

плевры легкой степени рестриктивных нарушений.

Таблица 1.3

Сравнение средних значений работы дыхания при спокойном дыхании

Показатели М±5<1 Локализация Р

Туберк. легких п Плеврит без измен, в легких п Перифок. плеврит п

уд (кгс/л) *100 1,19±0,783 181 1,171±0,485 47 1,597±0,785 38 0,05*

Wv¡sc уд (кгс/л) ♦100 0,502±0,543 181 0,421±0,305 47 0,632±0,409 38 0,14

\VeItot уд (кгс/л) *100' 0,703±0,423 195 0,742±0,355 53 0,959±0,609 41 0,003*

Анализ зависимости параметров вентиляции от легочной формы туберкулеза показал, что в ряду очаговый туберкулез — туберкулома — инфильтративный — диссеминированный - кавернозный - казеозная

пневмония - фиброзно-кавернозный туберкулез легких увеличивалась тяжесть бронхиальной. обструкции и, в меньшей степени, усиливались рестриктивные нарушения вентиляции.

Дисперсионный анализ связи клинической формы туберкулеза легких и показателей растяжимости и эластической ретракции выявил ряд закономерностей (таблица 1.4).

Несмотря на то, что средняя величина статической растяжимости ^¡й) колебалась в пределах нормы (80-140 % д.в.), выявлено достоверное отличие между группами. При инфильтративном, очаговом, кавернозном туберкулезе и туберкуломе величина Cst была существенно выше 100%, в то время как при диссеминированном, фиброзно-кавернозном туберкулезе и казеозной пневмонии —ниже 100% д.в.

Здесь следует отметить, что инфильтративный, очаговый, кавернозный туберкулез и туберкулому связывает то, что в рамках эволюции туберкулеза легких последние три формы являются чаще всего исходом инфильтративного, в то время как диссеминированный, фиброзно-кавернозный туберкулез и казеозная пневмония имеют свой специфический патогенез и морфологические особенности.

Величина удельной статической растяжимости в целом по

группе достоверно отличалась от

% д.в.(р=0,001)) и была несколько ниже, хотя в рамках нормы..

Отличия Cst/OEЛ между легочными формами недостоверно. Учитывая, что этот показатель является расчетным, отсутствие достоверности отличия вероятно связано с величиной ОЕЛ. Достоверно более низкое значение ОЕЛ при фиброзно-кавернозном туберкулезе и казеозной пневмонии привело к увеличению Gst/OEЛ по сравнению с Cst, а при инфильтративном, очаговом туберкулезе и туберкуломе более высокая ОЕЛ привела к снижению Cst/ОЕЛ по отношению к Cst.

Таблица 1.4

Влияние формы туберкулеза на показатели PV-кривых до лечения (ANOVA, M±Sd (в % д.в.))

! Показатели Инфильтр. Диссемин. Очаговый Туберкул. Каверноз. Казеоз.пн. : Фибр-кав. j p

Cst 133,3*56.8 n=14l 98,3*67,1 n=l7 126,3*48,2 n=7 134,7*50.3 n=13 134.7*61,2 n=4 81.5*23.9 j 94.7*45.8 ■ <0.05* n=5 ' n=14 ;

Cst/OEJl 124,4*47.7 n=139 93.9*47.8 n=!7 115,0*37,7 n=7 121,6*45,0 n=13 89.8*69.1 n=4 92.4*22.5 n=5 104,6*43.2 ' 0,08 n=14 1

¡ Cdyn 97,5±46.7 n=138 67,3*30,4 n=17 126.2*61,1 n=7 102,8*49,4 n=13 114,3*62,2 n=4 47,3*33,6 n=5 45,9*13.0 n=14 <0,01*

Cdyn/OEJI i 90.1 ±42.6 n=138 63,5*27,1 n=17 109,7*31,6 n=7 79,7*24,6 n=13 113,6*34,8 n=4 50,9*27,3 n=5 51,8*16,2 n=14 <0,01*

Pmax 72,2*34,2 n=137 91,5*30,8 n=17 58.1*20,7 n=7 73,0*31,4 n=I3 47,9*17,0 n=4 110,8*52,8 n=5 85,3*30,7 n=13 0,01*

j Ptl.W/.TLC 61,7*57,5 n=l32 70,8*20,1 n=17 65,3*22,3 n=7 50,3*20,9 n=!3 49,1*26,9 n=4 85,9*23,3 n=5 63.7*23,3 n=14 0,84

j Pfl,S0%TLC 57.0*25,3 n=132 74.7*23,4 n=16 52.9*33,9 n=6 56.0*20,9 n=12 46.9*19,4 n=4 89,5*21,9 n=5 61,4*22,7 n=l3 0,01*

! Pel.70-.TLC 61.2*26.1 n=l 15 64.2*25,9 n=16 86,6*76,9 n=7 60.6*27,3 n=12 23,9*19.3 n=2 85,7*34.1 n=5 55,1*21.3 n=I4 0.06

Ptl 60" .TLC | 63.0±34,6 n=l04 55,5*29,8 n=l3 85,4*21,8 n=6 53,6*28,6 n=ll 21,0*7,7 n=2 90,8*68,8 n=4 48,9*23,9 n=ll 0,08

( P«1.50%TLC i 81,2*49,1 n=76 78,9*36,1 n=l 1 55,8*40.2 n=5 67.1*38,7 n=7 • - 46,1*21,3 n=5 0.37

СЯ(кПа/л) s 0.35*0,21 n=138 0.49*0,21 n=17 0,30*0,13 n=7 0,31*0,14 n=13 0,28*0,13 n=4 0,58*0,28 n=5 0.48*0,20 n=13 <0.01*

i Сс1уп60(л/кПа) 2.12*1.0 n=108 1,42*0,52 n=12 2.14*0,9 n=7 2.45*0.62 n=9 2,16*0,54 tv=4 1,22*0.92 ' 1.13*0.51 n=4 : n=io <0,01*

Cdyn/Cst (%) 80,4*62,6 n=139 75,1*20.2** n=17 91.6*14,8 n=7 77,6*19,1 n=13 88.2*40,8 n=4 58,3*31,3 n=5 53,3*18,3** 0.61 n=14 I

Cdyn60/Cst 70,8*83,3 n=108 61,3*18,4 n=12 77,4*51,9 n=7 74,4*25,5 n=9 79,7*51,3 n=4 55,7*39,6 n=4 45.3*21.1 ! 0.95 n=io :

* - статистически достоверно, ** - статистически достоверно между группами

В целом по группе легочных форм величина динамической растяжимости (Сёуп)-была достоверно ниже статической, что вероятно обусловлено наличием обструктивных нарушений вентиляции и связанным с этим региональным нарушением распределения вентиляции.

Отличие Сёуп между легочными формами было аналогичным статической растяжимости. При инфильтративном, очаговом, кавернозном туберкулезе и туберкуломе величина Сёуп колебалась в рамках нормы от 97,5% д.в. до 126 %д.в., в то время как при диссеминированном, фиброзно-кавернозном туберкулезе и казеозной пневмонии отмечается существенное снижение - менее 67% д.в.

Величина максимального давления ретракции (Ртах) была ниже границы нормы (80% д.в.) при инфильтративном, очаговом, кавернозном туберкулезе и туберкуломе и достоверно отличалась от Ртах при диссеминированном, фиброзно-кавернозном туберкулезе и казеозной пневмонии - в пределах нормы (выше 80% д.в.). Еще более показательно поведение индекса ретракции. Величина СЯ при инфильтративном, очаговом, кавернозном туберкулезе и туберкуломе была достоверно ниже, чем при диссеминированном, фиброзно-кавернозном туберкулезе и казеозной пневмонии.

Что касается давления ретракции на разных уровнях ОЕЛ, то различия между легочными формами во многом стираются. В большинстве случаев, за исключением казеозной пневмонии, отмечались низкие (ниже 80% д.в.) значения давления в плевральной полости.

Таким образом» можно с достоверностью говорить о распределении форм туберкулеза легких условно по двум паттернам соотношения показателей РУ-кривых: по рестриктивному паттерну (низкие значения показателей статической растяжимости в сочетании с более высоким или нормальным значением давления ретракции) - диссеминированный, фиброзно-кавернозный туберкулез и казеозная пневмония; по эмфизематозному паттерну (относительно высокие или в пределах нормы

значения показателей статической растяжимости в сочетании с более низким значением давления ретракции) - инфильтративный, очаговый, кавернозный туберкулез и туберкулома.

Общая удельная работа (МЮ уд) нарастала в ряду очаговый туберкулез - туберкулома - диссеминированный - инфильтративный - кавернозный -казеозная пневмония - фиброзно-кавернозный туберкулез. В то же время, этот показатель был значительно выше при казеозной пневмонии и фиброзно-кавернозном туберкулезе, чем при диссеминированном, очаговом, инфильтративном туберкулезе и туберкуломе. Это же касается и величины удельной работы дыхания, затрачиваемой на преодоление эластического (МеНО уд) сопротивления вентиляции. Эта часть работы дыхания так же была достоверно выше при фиброзно-кавернозном туберкулезе и казеозной пневмонии. Что касается фрикционной уд) составляющей удельной

работы дыхания, то отличия между формами туберкулеза не столь значительны.

1.4. Влияние выраженности деструктивного процесса в легких на механику дыхания у впервые выявленных больных туберкулезом легких

Учитывая результаты факторного анализа, представилось необходимым провести более детальный анализ влияния деструктивного процесса и его выраженности на показатели РУ-кривых. На основании критериев оценки выраженности деструктивного процесса, предложенных Смирновым Г.А. (1985), 208 больных легочными формами туберкулеза были условно разделены на 4 подгруппы: 1) ограниченный деструктивный туберкулез (ОДТ) (одиночные и множественные полости диаметром до 4 см) -113 (54,3%) больных; 2) распространенный деструктивный туберкулез (РДТ) (одиночные и множественные полости диаметром 5 см и более) - 35 (16,8%) больных; 3) распространенный туберкулез с косвенными признаками

деструкции (РТ) (очаги обсеменения, массивность инфильтративных изменений) - 17 (8,2%) больных; 4) ограниченный туберкулез без деструкции (ОТ) - 43 (20,7%) больных.

Анализ показал, что вентиляционная способность легких снижается в ряду ОТ- РТ - ОДТ - РДТ, т.е. с увеличением выраженности деструктивного процесса.

Анализ зависимости параметров PV-кривых от выраженности деструктивного процесса показал (таблица 1.5), что в наибольшей степени деструктивный процесс влияет на динамическую растяжимость, и, в меньшей степени, отражается на статической растяжимости и эластической отдаче легких.

Таблица 1.5

Сравнение средних значений показателей РУ-кривых при разной выраженности деструктивного процесса до лечения

(АМОУА, М±8<1 (в % д.в.))

Показатели Выраженность деструктивного процесса

М±8с1 (% д.в.) ОТ ОДТ РДТ РТ Р

Се! 144,9±63,7 125,8±52,4 109,7±64,1 115,8±49,0 <0,05*

п=41 п=112 п=32 п=16

Сйуп 115,4±48,5 92,4±46,6 61,4±39,4 84,9±34,5 <0,01*

п=41 п=112 п=30 п=15

Ршах 65,5*33,6 75,6±33,1 80,6±38,4 81,2±35,3 0,22

п=40 п=110 п=30 П=16

О* (кПа/л) 0,313±0,182 0,379±0,20 0,407±0,25 0,418±0,264 0,18

п=40 п=111 п=30 п=16

Сс1уп6о(л/кПа) 2,29±0,96 п=35 2,03±0,96 п=88 1,42±0,77 п=21 1,88±0,9 п=10 0,01*

* - статистически достоверно

Так, величина статической растяжимости достоверно снижалась в ряду ОТ - ОДТ - РТ - РДТ и была максимальной при отсутствии деструктивного процесса - 145% д.в., а наиболее низкой - при распространенном деструктивном туберкулезе - 109,7%д.в. При увеличении ЧДД в этом же ряду происходило снижение как Cdyn, так и отношения Cdyn/Cst, что говорило об ухудшении равномерности распределения вентиляции в легких при нарастании выраженности деструктивного процесса.

1.5. Изучение взаимосвязи рентгено-морфологических проявлений туберкулезных каверн с показателями механики дыхания

Морфология каверн является одним из наиболее значимых факторов, определяющих закрытие каверн [Чуканов В.И., 1985]. В зависимости от характера каверн выделяли три подгруппы: 1)начинающийся: распад (выявлялись на томограммах в виде участков разрежения в зоне инфильтрации) - 33 (20,6%) больных; 2) формирующиеся каверны инфильтративно-пневмонического типа - 108 (67,5%) больных; 3) сформированные каверны с ригидными стенками — 19 (11,9%) больных.

Анализ показал (таблица 1.6) наличие достоверной связи типа каверны с динамической растяжимостью и давлением ретракции на уровне 60% ОЕЛ, а также величиной ОЕЛ и ЖЕЛ, отражающими выраженность рестриктивных нарушений вентиляции.

Таблица 1.6

Сравнение средних значений показателей РУ-кривых разных _типов каверн (АЫОУА, М±5<1 (в % д.в.))__

Показатели М±Б(1 (% Д.В.) Морфологический характер каверн Р

начинающиеся формирующиеся- сформированные

128,1 ±56,5 п=33 128,1±57,8 п=105 103,6±50,6 п=18 0,23

сауп. 99,5±55,9 п=33 88,3±34,2 п=104 61,1 ±40,9 п=18 0,018*

Рй,бо%тьс 76,4±46,4 п=24 5 7,1 ±29,8 п=77 44,6±24,3 п=13 0,012*

ОЕЛ 102,7±15,3 п=33 106,2±16,7 п=108 91,7±13,2 п=19 <0,01*

ЖЕЛ 97,4±20,6 п=33 99,4±17,7 п=108 74,2± 13,0 п=19 <0,01*

ИндЛГиффно 72,4±14,8 п=33 77,3±9,8 п=108 65,4±15,7 п=19 <0,01*

* - статистически достоверно

Ковариационный анализ связи типа каверн и динамической растяжимости показал, что тип каверн связан, прежде всего, с выраженностью рестриктивных нарушений.

1.6. Влияние типа вентиляционных нарушений на показатели растяжимости легких, давления ретракции, работы дыхания

Проведенный анализ выявил достоверную сопряженность структуры распределения варианта кривой давление-объем и типа нарушения ФВД.

(таблица 1.7).

Таблица 1.7

_Сопряженность типа нарушений ФВД и варианта РУ-кривых

Тип Эмфизе Норма Смеш. Смеш. Фиброз Всего

нарушений матоз. тип 1 тип 2 ный

Обструктивный 46 13 30 1 4 94

% 48,9% 13,8% 31,9% 1,1% 4,3%

Рестриктивный 6 3 11 4 4 28

% 21,4% 10,7% 39,3% 14,3% 14,3%

Итого: 52 16 41 5 8 122

= 16,85 р= 0,0021*

При обструктивном типе вентиляционных нарушений достоверно чаще встречался эмфизематозный тип (48,9%) РУ-кривых, в то время как при. изолированном рестриктивном синдроме — смешанный тип 1 (39,3%).

Анализ связи тяжести рестриктивных нарушений и показателей РУ-кривых показал, что в целом только показатели растяжимости легких демонстрируют классический рестриктивный паттерн (таблица 1.8).

С увеличением тяжести рестрикции достоверно снижалась как статическая растяжимость с 129,1% д.в. до 83,0% д.в., так и динамическая растяжимость с 103,8% д.в. до 61,6% д.в.

Что касается показателей давления ретракции, то классической обратной зависимости его от выраженности рестриктивного синдрома мы не наблюдали. Показатели давления ретракции на разных уровнях ОЕЛ вне зависимости от выраженности рестрикции находились ниже границы нормы (80% д.в.), что противоречит обратной связи между растяжимостью легких и давлением ретракции при рестриктивном синдроме.

Таблица 1.8

Сравнение средних значений показателей РУ-кривых при разной

Показатели М±5ё (% д.в.) Выраженность рестриктивного синдрома Р

нет легкая умеренная

129,1 ±49,7 98,6±37,4 83,0±43,8 <0,01*

п=64 п=23 п=6

Сёуп 103,8±45,6 81,6±32,3 61,6±32,9 0,01*

п=64 п=23 п=6

Ртах 78,1±33,1 70,6±35,1 66,2±43,0 0,53

п=62 п=23 п=6

Сс1уп6о(л/кПа) 2,23±1,054 1,685±0,79 1,233±0,61 0,02*

п=51 п=17 п=6

Сс1уп6Г>/С51 75,4±28,3 74,1±35,9 58,8±9,4 0,43

п=51 п=17 п=6

* - статистически достоверно

Отсутствие достоверной связи тяжести рестриктивного синдрома с Сс1уп/С51 и Сс1уПбо/С51 говорит, вероятно, о том, что усиление рестриктивных нарушений не приводит к существенному нарушению распределения вентиляции в легких.

Проведен анализ связи тяжести обструктивных нарушений и показателей PV-кривых (таблица 1.9).

Таблица 1.9

Сравнение средних значений показателей РУ-кривых при разной

Показатели \teSd (%д.в.) Выраженность обсгруктивного синдрома Р

нет легкая умеренная выражен.

129,1 ±49,7 п=64 143,9±51,5 п=70 168,0±86,5 п=20 140,2±69,0 п=5 0,05*

Св1/ОЕЛ 116,1 ±42,6 п=63 132,0±44,5 п=70 154,4±64,8 п=19 133,2±71,5 п=5 0,03*

Cdyn 103,8±45,6 п=64 106,1 ±45,9 п=68 114,2±54,8 п=20 122,6±64,3 п=5 0,7

Ртах 78,1 ±33,1 п=62 61,9±30,0 п=67 0,29±0,16 п=67 59,4±32,4 п=20 61,2±36,5 п=4 0,03* 0,01*~

СЯ (кПа/л) 0,39±0,18 п=62 0,25±0,16 п=20 0,20±0,16 п=5

* - статистически достоверно

С ростом тяжести обструкции (рис. 1.9) достоверно увеличивались все показатели статической растяжимости (С& и СЙ/ОЕЛ). Одновременно с этим отмечалось достоверное снижение по сравнению с нормой показателей давления ретракции (Ртах). В еще более выраженной степени эта закономерность отражается на индексе ретракции, который значительно, почти в 2 раза снижается с 0,39 кПа/л до 0,20 кПа/л.

Проведенный статистический анализ не выявил достоверной связи работы дыхания с выраженностью обструктивных нарушений.

1.7. Влияние протяженности и локализации туберкулезного процесса

на показатели механики дыхания у впервые выявленных больных

По протяженности туберкулезный процесс в легком расценивался как: 1) ограниченный односторонний (в пределах не более 1 доли в одном легком); 2) ограниченный двухсторонний (в пределах не более 1 доли в обоих легких); 3) диффузный односторонний (2 и более доли в одном легком); 4) диффузный двухсторонний (2 и более доли в обоих легких).

По протяженности туберкулезного процесса больные распределились следующим образом: ограниченный односторонний - 99(51,3%) больных; ограниченный двухсторонний - 37(19,2%); диффузный односторонний -29 (15,0%), диффузный двухсторонний - 28 (14,5%).

Дисперсионный анализ показал (таблица 1.10), что величина статической растяжимости достоверно снижалась с увеличением протяженности туберкулезного процесса. Показатели динамической растяжимости демонстрировали ту же зависимость. В рамках классической обратной связи растяжимости и давления ретракции вело себя максимальное давление ретракции и

Что касается давления ретракции на уровнях 80%, 70%, 60% ОЕЛ, то связь с протяженностью туберкулеза не выявлена. Большинство показателей имели величину несколько ниже границы нормы (80% д в.).

Таблица 1.10

Сравнение средних значений показателей РУ-кривых при разной протяженности туберкулезного процесса (ДЫРУА, 1УШ>() (в % д.в.))

Показатели ркулезного процесса Р

М±5с1 (%д.в.) огранич. огранич. диффузный диффузный

одност. _двухсто£^ одност. двухстор.

143,0±57,6 116,0±51,8 122,3±44,71 100,6±62,2 <0,01*

п=97 п=36 п=27 п=27

С{1уп 112,9±49,7 83,1±32,1 81,4±46,9 60,4±25,8 <0,01*

п=97 п=35 п=26 п=27

Ртах 65,9±33,2 74,6±26,2 81,7±37,6 94,7±37,6 <0,01*

п=94 п=36 п=27 п=26

Pd.90V.TLC 52,5±26,8 64,7±29,1 65,5±36,2 91,7± 112,0 <0,01*

п=93 п=34 п=26 п=25

СИ (кПа/л) 0,317±0,188 0,377±0,172 0,40±0,22 0,489±0,273 <0,01*

п=95 п=36 п=27 п=26

С(1уп6о(л/кПа) 2,266±0,927 2,108±1,109 1,648±0,80 1,479±0,659 <0,01*

п=82 п=25 п=19 п=18

1.8. Изучение взаимосвязи факторов, влияющих на механику дыхания у впервые выявленных больных туберкулезом легких

Дисперсионный анализ показал (таблица 1.11), что наиболее сильное статистически достоверное влияние на динамическую растяжимость оказывает выраженность рестриктивного синдрома ^=30,75) и протяженность туберкулеза легких ^=15,3). Менее выражено, но также достоверно, влияние выраженности - деструктивного процесса ^=8,52), формы туберкулеза легких ^=5,48) и локализации туберкулеза ^=2,8). ^ выявлено влияние выраженности бронхиальной обструкции ^=2,0).

Использование в качестве ковариаты показателя выраженности рестриктивного синдрома приводило к снижению достоверности влияния на Cdyn всех факторов, кроме протяженности туберкулезного процесса.

Проведен анализ частной корреляции выраженности рестриктивного синдрома с формой туберкулеза, протяженностью и выраженностью деструктивного процесса в легких (таблица 1.12).

Таблица 1.11

Результаты ковариационного анализа влияния факторов

факторы Ковариаты

Протяженность \ туб. процесса 1 [ Выраженность деструк. процесса Форма туберкулеза Выраженность обструкции Выраженность рестрикции Локализация туберкулеза

Протяженность туб. процесса 15,3* 10,13* 9,85* 12,82* 5,19* 14,3*

Выраженность деструк. процесса 1,95 8,52* 2,61 6,68* 1,87 7,52*

Форма туберкулеза 2,29* 3,54* 5,48* 4,33* 1,63 4,76*

Выраженность обструкции 0,77 1,81 0,76 2,0 0,81 1,69

Выраженность рестрикции 14,27* 21,29* 17,8* 26,7* 30,75* 28,6*

Локализация I ^ туберкулеза | 2,31 2,0 2,34 2,39 2,89

*- статистически достоверно

Анализ показа: 1) совместное влияние трех факторов на выраженность рестрикции выше, чем изолированное; 2) связь выраженности рестрикции с клинической формой и распространенностью туберкулеза статистически достоверна, в отличие от выраженности деструктивного процесса.

Таблица 1.12

Результаты исследования частной корреляции для зависимой переменной - выраженность рестрикции, независимые переменные - форма туберкулеза легких, протяженность

Ве1а Част. Корр. Получаст. Корр. Толер. Я- квадрат К204) Р

Форма туберкулеза 0,3586 0,36277 0,306480 0,73048 0,26952 5,5602 0,00000

Протяженность туберкулеза 0,2969 0,31971 0,265647 0,80051 0,19949 4,8194 0,00001

Выраженность дестр. процесса 0,1214 0,12829 0,101839 0,70417 0,29583 1,8476 0,06611

Таким образом, на основании полученных данных можно утверждать, что наиболее выраженным влиянием на показатели PV-кривых и давление ретракции обладают клиническая форма туберкулеза и протяженность туберкулеза легких, причем, это влияние достигается преимущественно через выраженность рестриктивных нарушений.

2. Взаимосвязь клинико-рентгенологической динамики туберкулеза легких в процессе начальной фазы химиотерапии с изменением механики дыхания у впервые выявленных больных

Изменения показателей спирометрии, ОПТ и ППО происходили в рамках нормы (рисунок 1.4) и имели весьма умеренную величину прироста-менее 10% от исходной.

Однако, здесь следует иметь в виду, что, во-первых - больные прошли только начальную фазу химиотерапии -3-4 мес, во-вторых - необходимо учитывать, что наблюдаемое улучшение бронхиальной проходимости

связано с отечно-воспалительным генезом обструкции, а не бронхоспастическим.

Оценка динамики показателей РУ-кривых в целом по группе показала, что наибольший рост, причем статистически достоверный, отмечался у показателей статической растяжимости - Сз1(+27,1%) и Сй/ОЕЛ (+20,7%). Показатели динамической растяжимости - Сёуп(+25,1%) и Сёуп/ОЕЛ (+19,9%),также значительно приросли, однако эта динамика несколько ниже границы достоверности, что, вероятно, связано с более медленно протекающими процессами восстановления равномерности распределения вентиляции в легких.

Проведенный факторный анализ связи динамики показателей механики дыхания с особенностями туберкулезного процесса и типом вентиляционных нарушений, показал, что в числе наиболее значимых по нагрузке математических факторов (первые 3 главные компоненты) выявлены, как динамика показателей бронхиальной проходимости, статических объемных параметров, так и показателей растяжимости и давления ретракции. Т.е. все основные характеристики механики дыхания имеют потенциальную обратимость и меняются в процессе химиотерапии.

Однако, наибольший клинический интерес представляет изучение взаимосвязи изменений механики дыхания с клинико-рентгенологической динамикой туберкулеза.

В своей работе мы использовали в качестве стандарта оценку динамики туберкулезного процесса, основанную на сроках прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада [Чуканов В.И., 1985]. Анализ показал (таблица 1.13), что быстрая динамика (прекращение бактериовыделения и заживление каверн в первые 3 мес.) туберкулезного процесса сопровождается улучшением бронхиальной проходимости -снижением сопротивления дыхательных путей (Км, 8^0^, снижением ООЛ, снижением ФОЕ, увеличением ООВ1 и ПОС. Одновременно с этим отмечается существенное улучшение показателя удельной динамической

растяжимости легких (ДС(1уп/ОЕЛ, ДСс)уп/ФОЕ), отражающее, вероятно, рассасывание инфильтративных изменений легочной ткани

Таблица 1.13

Динамика показателей механики дыхания в зависимости от сроков прекращения бактериовыделения и закрытия каверн (М±т,%)_

Показатель Динамика тубе] экулеза в процессе химиотерапии

быстрая п относит, быстрая п замедлен. п Р

ЛШсП -6,6+6,6 18 +8,8+5,2 36 + 19,0±10,2 8 0,08 ^

ЛБЛМ -14,8±5,7 18 +3,6+4,3 36 +21,7±12,5~1 8 0,004*

ДОЕЛ + 1,6+3,0 18 +0,33±1,8 36 +3,1 ±4,6 8 0,8

ДФОЕ -9,0±2,5 18 -3,7+1,8 36 +2,2±4,2 8 0,044*

ДЖЕЛ +5,1+1,5 18 -0,5±1,4 36 -4,1 ±7,2 8 0,05*

Д ОФВ, +4,3±2,3 17 +1,9±2,4 36 -3,4±6,2 1 8 0,4

ДС<1уп/ОЕЛ +17,7+15,0 12 + 13,9±Ю,0 22 -36,5±10,7 6 0,042*

ДСс1уп/ФОЕ +30,7±15,7 12 +22,6±12,4 22 -35,8±11,2 6 0,036*

3. Изучение связи апоптоза лимфоцитов периферической крови с механикой дыхания у впервые выявленных больных туберкулезом легких

В последние десятилетия отмечен интерес и рост количества публикаций, связанных с исследованием апоптоза - программированной клеточной гибели (ПКГ), как вероятной причины многих заболеваний

Ранее были опубликованы исследования о связи бронхиальной обструкции при туберкулезе с инфильтрацией слизистой бронхов лимфоцитами [Евфимьевский В П. и др, 1993, 1998].

Нами было предположено, что инфильтрация слизистой бронхов лимфоцитами у больных с бронхиальной обструкцией приводит к формированию местного хронического воспаления при условии нарушения процессов элиминации активированных лимфоцитов из зоны воспаления.

Сравнительный анализ маркеров ПКГ больных туберкулезом и здоровых

исходно в день забора крови не выявил

количестве апоптотических Лф, выявленных исходно, между группами больных туберкулезом легких и здоровыми донорами Процент клеток с различными маркерами апоптоза был незначительным и колебался в пределах от 1,75% до 4,2%

Результаты исследования спонтанного апоптоза лимфоцитов периферической крови после 4 дней инкубации в среде RPMI 1640 показал (рисунок 2 I) значительный рост числа лимфоцитов с маркерами апоптоза в обеих группах, причем у больных туберкулезом легких их количество было достоверно ниже, чем у здоровых доноров Таким образом, был сделан вывод о том, что лимфоциты больных туберкулезом более резистентны к процессам спонтанного апоптоза

Рис. 2.1. Количество клеток с маркерами апоптоза в группе здоровых и больных туберкулезом после 4 дней инкубации в среде RpMI (%)

В то же время, инкубация лимфоцитов периферической крови после 4 дней инкубации в среде RPMI 1640 с дексаметазоном показала большую чувствительность лимфоцитов больных туберкулезом к ГК-индуцированному апоптозу.

Проведен анализ взаимосвязи показателей спонтанного апоптоза лимфоцитов после 4 дней инкубации в среде RPMI 1640 с выраженностью бронхиальной обструкции (таблица 2.1) У больных туберкулезом с более низким в сравнении с группой здоровых количеством МС54С1+-ОЮСб+*Лф частота умеренной (40%) и тяжелой (33,3%) бронхиальной обструкции была достоверно выше, чем в группе с более высоким количеством МС540+-ОЮС6+-Лф (р<0,05*).

Таблица 2.1

Частота больных туберкулезом с легкой, умеренной и тяжелой обструкцией в зависимости от состояния апоптоза (%)

Состояние апоптоза (МС540" ОЮС6*-Лф) Степень тяжести бронхиальной обструкции

норма легкая умеренная тяжелая

Пониженный апоптоз 0(0%) 4(26,7%)_ 6(40,0%) 5(33,3%)

Повышенный апоптоз 2(66,7%) 1(33,3%) 0(0%) 0(0%)

Наряду с этими данными выявлена достоверная сильная положительная корреляция частоты выявления

д в. (г=+0,82), ПОС% д в. (г=+0,74), МОС5о % Д в. (г=+0,62) (рисунок 2.2).

22 18

в 14

<л § 10

ГГ U*)

2 6 2

-2

Г = 81869

1 1 1 /

о ' 1

о о

- О ' о '"о-

°о 0 О 1 1 ' ...

140

160

180

80 100 120 ОФВ1 % Д в

Рис. 2.2. Анализ корреляции ОФВ1% д.в. и МС540 ^-DiOCg'''-Лф

4. Коррекция вентиляционных нарушений ингаляционным глюкокортикостероидом ингакортом (флунизолндом) у больных туберкулезом легких

Учитывая результаты исследования особенностей процессов апоптоза лимфоцитов периферической крови больных вновь выявленным туберкулезом, установленную связь параметров апоптоза с выраженностью вентиляционных нарушений, было проведено исследование влияния 1 мес. курса терапии ингаляционным стероидом ингакортом (флунизолидом) в суточной дозе 1000 мкг, на механику дыхания больных туберкулезом.

Сравнение динамики показателей механики дыхания после 3 мес. химиотерапии больных, получавших ингакорт на фоне химиотерапии, с больными, получавшими только химиопрепараты, показал (таблица 3.1), что бронхорасширяющий эффект ингакорта был достоверно выше эффекта химиотерапии.

Таблица 3.1

Сравнение динамики показателей механики дыхания после 3 мес. лечения

больных, получавших ингакорт и получавших только химиотерапию

Показатель Группа Г) Группа п р

(%д.в.) Ингакорт + ХТ ХТ

ДОЕЛ +0,47± 11,3 24 +2,32±12,7 33 0,57

ДООЛ -1,65±30,0 24 +2,7± 19,4 33 0,5

ДЖЕЛ +2,4±9,96 24 + 1,76±13,1 33 0,85

ДОФВ, +4,9± 11,8 24 Г +3,3± 17,7 33 0,7

дпос + 17,9±23,6 24 +5,1 ±24.4 33 0,05*

ДЯюикПа/л/сек) -3,8±25,3 24 +8,16±36,1 33 0,17

Сравнение динамики показателей PV-кривых после 3 мес. химиотерапии больных обеих групп показало, что в группе лечения ингакортом на фоне химиотерапии в сравнении с группой базисной химиотерапии отмечалось более выраженное увеличение показателей динамической растяжимости легких.

ВЫВОДЫ

1. Среди факторов, оказывающих наиболее существенное влияние на механику дыхания, следует выделить морфологические изменения легочной ткани (фиброз, массивная инфильтрация, гематогенный характер процесса, плевро-пульмональные спайки), тесно связанные с клинической формой туберкулеза. Самостоятельное значение имеют вовлечение в туберкулезный процесс плевры, протяженность туберкулезного процесса в легких, выраженность деструктивных нарушений легочной ткани.

2. Морфологические изменения в легких, обусловленные туберкулезным процессом, обусловливают такое сочетаний показателей растяжимости легких и давления ретракции, которое не всегда согласуется с классической обратной зависимостью между этими параметрами. Отмечается высокая частота сочетания нормальных и низких значений статической растяжимости с низкими значениями давления ретракции, высокая частота эмфизематозного типа кривых давление-объем, не всегда связанного с развитием сопутствующей эмфиземы легких.

3. Вовлечение в процесс плевры приводит к увеличению статической растяжимости и росту работы на преодоление эластического сопротивления дыханию, в то время как вовлечение легочной ткани при перифокальном плеврите усугубляет обструктивные нарушения и увеличивает фрикционный компонент работы дыхания.

4. Слабое влияние на формирование нарушений механики дыхания у больных вновь выявленным туберкулезом легких в целом имеют эмфизема и ХОБ, которое обусловлено их низкой частотой.

5. В процессе химиотерапии отмечается положительная динамика большинства показателей механики дыхания, но наиболее динамичными являются показатели статической и динамической растяжимости.

сопровождается существенным улучшением показателей удельной динамической растяжимости легких и общего бронхиального сопротивления.

7. Выявлена устойчивость к спонтанному апоптозу лимфоцитов периферической крови больных туберкулезом, что может послужить морфологической основой формирования хронического воспаления в слизистой бронхов. Лимфоциты больных туберкулезом более чувствительны, чем лимфоциты здоровых, к апоптогенному действию глкжокортикоидов.

8. Выявлена отрицательная корреляция частоты маркеров спонтанного апоптоза лимфоцитов периферической крови больных туберкулезом с выраженностью обструктивных нарушений, что говорит о возможном участии нарушений процессов апоптоза лимфоцитов при туберкулезе в формировании бронхиальной обструкции.

9. Курс лечения ингакортом больных туберкулезом легких с легкими обструктивными нарушениями приводил к более выраженному улучшению бронхиальной проходимости в сравнении с химиотерапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изучение показателей кривых давление-объем следует широко использовать для ранней диагностики нарушений механики дыхания больных туберкулезом легких.

2. При интерпретации причин нарушений механики дыхания и определения стратегии лечения этих нарушений следует учитывать доминирующую роль морфологических нарушений в легких, обусловленных туберкулезным процессом, и, в меньшей степени, сопутствующей патологией - ХОБЛ, эмфиземой.

3. Исследование механики дыхания больных вновь выявленным туберкулезом следует проводить в динамике. Для оценки направленности клинического течения туберкулеза, прогнозирования ухудшения туберкулезного процесса следует учитывать динамику показателя удельной динамической растяжимости и общего бронхиального сопротивления.

4. Для выяснения возможных причин развития вентиляционных нарушений больных туберкулезом рекомендуется исследовать процессы апоптоза лимфоцитов периферической крови.

5. С целью нормализации состояния бронхиальной проходимости больных вновь выявленным туберкулезом с бронхиальной обструкцией и улучшения равномерности распределения вентиляции в легких рекомендуется курс лечения ингаляционными глюкокортикостероидами на фоне противотуберкулезной химиотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Визель А.А., Яушев М.Ф. Функциональные особенности при инфильтративном, диссеминированном и фиброзно-кавернозном туберкулезе // Советская медицина. -1990.- № 6.- С. 119-120.

2. Визель АА, Яушев М.Ф., Мустафин Р, Гончарова Л.В. Бронхолитическая активность дозируемых аэрозолей при активном туберкулезе органов дыхания // Проблемы туберкулеза. - 1995.- № 2.-С.7-9.

3. Визель АА, Яушев М.Ф., Фирсов О.В., Галков Е.М. Опыт применения бронхотропных аэрозолей при активном туберкулезе органов дыхания // Сборник-резюме. 5-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 1995. - Реферат 422.

4. Яушев М.Ф. A comparison of different bronchodilators in tuberculosis patients //Tubercle and Lung Disease. -1995.-Vol.76.- Suppl.2.- P.57.

5. Яушев М.Ф. К особенностям нарушения функции внешнего дыхания у больных туберкулезом легких // Сборник-резюме. 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 1-4 июля, 1996 г., № 616.

6. Яушев М.Ф., Фирсов О.В. Клинические аспекты применения методов функциональной диагностики во фтизиопульмонологии // Казанский медицинский журнал. - 1996.-№ 2. - С.93-95:

7. Визель АА., Яушев М.Ф., Слабнов Ю.Д., Фирсов О.В. Диагностика и лечение больных с нарушениями вентиляционной способности легких: Руководство для врачей // РМДЦ МЗ РТ, Казань, 1996.- 42 с.

8. Визель АА, Яушев М.Ф., Арсланов Ш.Ш., Шпанер И.Я., Ванькова Е.И. Медико-социальная характеристика больных туберкулезом легких на стационарном этапе // Проблемы туберкулеза. - 1996.- №3. - С. 16-18.

9. Визель АА, Яушев М.Ф., Гурылева М.Э., Фирсов О.В., Галков Е.М. Программное сопровождение научных исследований во фтизиопуль-монологии // Туберкулез и экология. - 1996.- № 1, С.29.

10. Визель АА, Яушев М.Ф., Фирсов О.В. Хронический бронхообструк-тивный синдром: диагностика и опыт лечения в современных условиях // Казань- КГМУ, ГП ВЭО "Саламат".- 1997. - 107 с.

П.Яушев М.Ф., Визель А.А., Валиев Р.Ш., Цыкунов В.А Pulmonary faction testing before and after surgical treatment of tuberculosis //Tubercle and Lung Disease. - 1997. - Suppl., vol. 9. - P.77.

12. Яушев М.Ф., Цыкунов В.А., Бутакова Э.М. Комплексная оценка функционального статуса внешнего дыхания больных туберкулезом легких до и после хирургического лечения // Сборник-резюме. Ш(ХП) съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Екатеринбург, 17-20 июня 1997 г., №276.

13. Визель АА, Яушев М.Ф., Халфиев И.Н. Частота бронхообструктивного синдрома среди больных, обратившихся к фтизиопульмонологу // Казанский медицинский журнал. - 1998. - №5. - С.339-342.

Н.Яушев М.Ф., Халфиев И.Н., Визель А.А., Валиев Р.Ш. Лечение хронической обструкции больных туберкулезом легких ингакортом // Сборник-резюме. 8 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 22-24 октября 1998 г. - XXII.36. - С.219.

15. Визель А.А., Яушев М.Ф. Лечение больных хроническим обструктивным бронхитом в амбулаторных условиях // Сборник-резюме. 8 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 22-24 октября 1998 г. LVI11.9. -С.437.

16.Malkina L., Vizel A., Yaushev M, Tsikunov V. Computed tomography at the preoperation period in patients with lung tuberculosis // Tubercle and Lung Disease.- 1999, vol. 3,№9, Suppl. 1.-P.S45.

17.Яушев М.Ф., Визель А.А., Идиятуллина. Г.А., Хабибуллина Л.В. Диагностическая ценность оценки эластичности легких при туберкулезе // Сборник-резюме. 10 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Санкт- Петербург, 1-4 ноября 2000 г. - С.280.

18. Визель А.А., Яушев М.Ф., Халфиев И.Н., Папкова И.Н. Применение ингаляционного стероида в комплексной терапии инфильтративного туберкулеза // Пульмонология. -2000. - № 1. - С.31 -34.

19. Визель А.А., Яушев М.Ф. Технические средства в преподавании фтизиопульмонологии // Проблемы туберкулеза. - 2001.- №2.-С.44-46.

20. Яушев М.Ф. Изучение механики дыхания больных вновь выявленным туберкулезом в процессе специфической химиотерапии // Сборник резюме. 11 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 9-13 ноября 2001г., XLVII.138, с.272.

21.Яушев М.Ф. Информативность метода пищеводного зондирования для оценки параметров механики дыхания больных туберкулезом легких // Пульмонология. - 2002.- № 4.- С. 12-17.

22.Яушев М.Ф., Хабибуллина Л.В., Визель А.А. Клинико-функциональное сопоставление данных исследования больных туберкулезным плевритом // Проблемы туберкулеза. - 2002. - № 8. - С.12-15.

23. Яушев М.Ф., Хабибуллина Л.В., Визель А.А. Особенности механики дыхания различных клинико-патогенетических вариантов туберкулезного плеврита // Сборник резюме 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 11-15 ноября 2002 г., XLVIII.195, с.319.

24. Yaushev M., Habibullina L. Particularity PV-curves of new events lung tuberculosis // 33rd IUATLD World Conference on lung health & 3rd Stop tb dots expansion working group meeting. - Montreal, Canada, 2002.-PD-012-09.

25.Boichuk S.V., Yaushev M., Mustafin l.G. Fas-expression on peripheral blood lymphocyte (PBL) and its function in tuberculosis // 33rd IUATLD World Conference on lung health & 3rd Stop tb dots expansion working group meeting. - Montreal, Canada, 2002.-PD-112-08.

26. Бойчук СВ., Яушев М.Ф., Мустафин И.Г. Изучение механизмов апоптоза лимфоцитов периферической крови у больных инфильтративным туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза. - 2003,- № 6 - С.36-40.

27.Яушев М.Ф., Визель А.А., Хабибуллина Л.В. Изменение показателей механики дыхания в сопоставлении с клинико-рентгенологической динамикой больных впервые выявленным туберкулезом легких (Доклад на пленарном заседании) // Туберкулез сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров, 2003 г. - М. Издательство БИНОМ, с.ЗЗО.

28.Яушев М.Ф. Взаимосвязь нарушений процессов апоптоза лимфоцитов и внешнего дыхания больных туберкулезом легких // Туберкулез сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров, 2003 г. - М. Издательство БИНОМ, с.ЗЗО.

29.Яушев М.Ф., Хабибуллина Л.В. Апоптоз лимфоцитов и нарушение внешнего дыхания при туберкулезе // Сборник резюме 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург, 10-14 ноября 2003г.^УШЛ37,а297.

Р-6162

Подписано в печать 18.03.2004 Бумага офсетная 60x84/16 Ризография Объем 2,00 усл.-печ. л. Тираж 100 Заказ № 29

420012, г. Казань, Бутлерова, 49, типография КГМУ

Оглавление диссертации Яушев, Марат Фаридович :: 2004 :: Москва

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Механика дыхания больных туберкулезом легких, ее особенности, механизмы и факторы, влияющие на характер и выраженность * функциональных нарушений

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. ВЛИЯНИЕ КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ПРО- 80 ЯВЛЕНИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ НА МЕХАНИКУ ДЫХАНИЯ У ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ

ГЛАВА 4. ВЗАИМОСВЯЗЬ КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ 159 ДИНАМИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В ПРОЦЕССЕ НАЧАЛЬНОЙ ФАЗЫ ХИМИОТЕРАПИИ С ИЗМЕНЕНИЕМ МЕХАНИКИ ДЫХАНИЯ У ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ

ГЛАВА 5. ИЗУЧЕНИЕ СВЯЗИ АПОПТОЗА ЛИМФОЦИТОВ ПЕРИ- 185 ФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ С МЕХАНИКОЙ ДЫХАНИЯ У ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

ГЛАВА 6. КОРРЕКЦИЯ ВЕНТИЛЯЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ

ИНГАЛЯЦИОННЫМ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОМ ИНГАКОР-ТОМ (ФЛУНИЗОЛИДОМ) У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Яушев, Марат Фаридович, автореферат

Актуальность проблемы. Распространенность туберкулеза в России в конце XX века характеризуется увеличением роли экзогенной инфекции и суперинфекции в течение эпидемического процесса. Уровень показателя смертности в 1998 г. возвратился, примерно, к величине 1973 г., заболеваемости - к 1968-1969 г.г. [Хоменко А .Г., 1998; Шилова М.В., 2000, 2001].

Наряду с ростом заболеваемости отмечено существенное изменение структуры вновь выявляемого туберкулеза легких с увеличением доли остро прогрессирующих форм. Развитие остро прогрессирующих форм связывают с быстрым размножением микобактерий туберкулеза [Ерохин В.В. и др., 1996; Хоменко А.Г., 1998; Ариэль Б.М. и др., 2001]. В связи с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу разработка и внедрение в практику эффективных методов его лечения приобретает первостепенное значение в современной фтизиатрии [Чуканов В.И., 2001].

Туберкулезное воспаление вызывает существенные морфологические нарушения в легочной ткани, которые носят весьма разнообразный характер

- от локальных нераспространенных инфильтративных изменений без деструкции легочной ткани, до диффузных, в том числе с распространенным деструктивным процессом [Чуканов В.И., 1985; Стрелис A.A. и др., 1999; Хоменко А.Г. и др., 1999].

Изменения в легких возникают не только вследствие прямого вовлечения в воспаление тканей, но и в результате иммунологических и биохимических изменений в организме больного [Каминская Г.О., 1997].

Вследствие этих процессов у больных туберкулезом легких возникают разнообразные нарушения механики дыхания, в том числе растяжимости, частота которых, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах

- от 39% до 90% больных [Стрелис А.К. и др., 1985; Визель A.A., 1991; Шальмин A.C., 1992; Евфимьевский В.П. и др., 1993]. Существенные нарушения механики приводят к дыхательной недостаточности, легочному сердцу, могут стать причиной смерти больного [Визель A.A., 1995; Нефедов В.Б. и др., 1996; Евфимьевский В.П. и др., 1998].

Существует достаточно большое количество опубликованных работ, посвященных изучению особенностей ФВД больных туберкулезом легких. Эти работы раскрывают многие аспекты нарушений механики дыхания больных туберкулезом, методические аспекты различных методов функционального исследования [Кузьмина JI.B., 1981; Визель A.A., 1991; Шальмин A.C., 1992; Евфимьевский В.П. и др., 1993; Нефедов В.Б., 1998].

Вместе с тем обращает на себя внимание то, что в подавляющем большинстве работ для изучения механики дыхания используются только показатели спирометрии и петли поток-объем форсированного выдоха с регистрацией объемных показателей вентиляции и показателей скорости воздушного потока. На этом фоне количество работ, посвященных изучению растяжимости легких, давления ретракции, в том числе на разных уровнях ОЕЛ, и работы дыхания, значительно меньше.

Причин здесь много, среди которых следует выделить высокую стоимость оборудования, существенные сложности в проведении исследований PV-кривых, сложности с интерпретации полученных данных [Шик Л.Л. и др., 1980; Уэст Д., 1988; Евфимьевский В.П. и др., 1998].

В то же время, информация, получаемая при исследовании кривых давление-объем (растяжимости легких), представляет чрезвычайный интерес, поскольку вскрывает интимные механизмы развития вентиляционных нарушений.

Поэтому данные об особенностях нарушения показателей растяжимости легких больных туберкулезом легких не могут считаться полными.

В результате проводимого лечения отмечается разное течение туберкулезного процесса: регрессия с последующим заживлением; стабилизация туберкулезного процесса без клинического излечения с сохранением каверны, туберкуломы или других изменений; временное затихание воспалительного процесса с последующим обострением [Чуканов В.И., 2001]. Основным методом оценки направленности течения туберкулезного процесса является клинико-рентгенологический - с оценкой клинической картины, динамики бактериовыделения и рентгенологической динамики процесса [Смирнов Г.А., 1984; Чуканов В.И., 1985].

Опубликованы немногочисленные исследования, посвященные изучению сопряженности изменений механики дыхания с клиническим течением туберкулеза легких, в том числе в процессе химиотерапии [Кузьмина JI.B., 1981; Нефедов В.Б. и др., 1996; Евфимьевский В.П. и др., 1998].

Патогенез развития нарушений механики дыхания при туберкулезе достаточно сложный. В многочисленных работах показано участие разнообразных патофизиологических механизмов развития вентиляционных нарушений [Соколов Т.В., 1986; Каминская Г.О. и др., 1990; Корнилова З.Х. и др., 1992; Свистунова А.С и др., 1992].

В последнее время активно изучается участие в патогенезе многих заболеваний, в том числе бронхиальной астмы и ХОБЛ, нарушений программированной клеточной гибели (апоптоза) клеток иммунного ответа.

Нарушение процессов апоптоза рассматривается как центральный механизм формирования хронического эозинофильного воспаления слизистой бронхов при бронхиальной астме и других атопических заболеваниях [Бойчук C.B. и др., 2003; Foresi A. et al., 2000; Vignola A.M. et al., 2000].

В процессе работы с литературой нам не встретились публикации о связи процесса программированной клеточной гибели при туберкулезе с характером клинических и морфологических особенностей процесса, типом и выраженностью вентиляционных нарушений, в том числе синдромом бронхиальной обструкции.

В связи с вышеназванными причинами было предпринято данное исследование.

Цель и задачи исследования

Целью данного исследования было выявление клинико-рентгенологических проявлений заболевания, влияющих на механику дыхания у впервые выявленных больных туберкулезом легких для ранней диагностики, с целью прогноза развития вентиляционных нарушений и их лекарственной коррекции

Поставлены следующие задачи:

1. Выявить ютинико-рентгенологические особенности заболевания, оказывающие существенное влияние на характер, частоту и выраженность нарушений механику дыхания у впервые выявленных больных туберкулезом.

Научная новизна

Показана доминирующая роль в формировании нарушений механики дыхания туберкулезного воспаления и вторичное влияние сопутствующей патологии ~ ХОБЛ.

Практическая значимость

Основная роль в формировании нарушений механики дыхания принадлежит туберкулезному процессу, который по своему влиянию превосходит сопутствующую патологию - ХОБЛ, эмфизему. Это подчеркивает жизненную важность химиотерапии не только в ликвидации микобактериальной популяции в организме, снижения активности туберкулезного воспаления в легких, но и как фактора восстановления нарушений дыхательной функции.

Положения, выносимые на защиту

2. Наибольшее влияние на механику дыхания больных вновь выявленным туберкулезом имеют морфологические изменения легочной ткани, тесно связанные с клинической формой, протяженностью туберкулеза легких, вовлечением в туберкулезный процесс плевры.

7. Ингаляционный стероид ингакорт при курсовом лечении больных туберкулезом легких в течение I мес. оказывает положительное влияние на механику дыхания.

Публикации

По результатам данного исследования опубликовано 29 работ, в том числе И журнальных статей, 1 руководство для практических врачей, 1 монография, 1 доклад на Российском съезде фтизиатров, 15 тезисов на Российских и международных конгрессах и съездах. 2 журнальные статьи приняты к печати в редакцию журнала «Проблемы туберкулеза».

Апробация работы

Отдельные аспекты работы были заслушаны на 5, 6, 8, 10, 11, 12 и 13 Национальных конгрессах пульмонологов (1995-2003 г.г.), III и VII Съездах научно-медицинской ассоциации фтизиатров (1997 и 2003 г.г.), Всемирных конгрессах по борьбе с туберкулезом (IUATLD) (1997 г., 1999 г., 2002 г.).

Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние клинико-рентгенологических проявлений и течения заболевания на механику дыхания у впервые выявленных больных туберкулезом легких"

ВЫВОДЫ

4. Слабое влияние на формирование нарушений механики дыхания у больных вновь выявленным туберкулезом легких в целом имеют сопутствующая эмфизема и ХОБ, которое обусловлено их низкой частотой.

6. Динамика показателей кривых давление-объем имеет четкую корреляцию с клинико-рентгенологической оценкой течения туберкулеза. Быстрая динамика туберкулезного процесса, в отличие от замедленной сопровождается существенным улучшением показателей удельной динамической растяжимости легких и общего бронхиального сопротивления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Яушев, Марат Фаридович

1. К Абашев И.М., Смирнов Г.А., Бурнашева Р.Х. Изменения показателей иммунитета у больных туберкулезом легких, осложненным хроническим бронхитом // Пробл. туб. 1985.- №11.- С.36-40.

2. Авдеев С.Н. Терапия обострения хронической обструктивной болезни легких // Русский мед. журнал.-2003.-№ 4 (176).-182-188.

3. Агапов Ю.Я. Сурфактантная система легких и ее связь с дыхательной недостаточностью и эффективностью лечения // Диагностика и лечение дыхательной недостаточности (в клинике и эксперименте): Труды Московского НИИ туберкулеза.-Москва.-1982.-С.24-28.

4. Агафонникова К.И. Клиника, диагностика и лечение стенозов бронхов у больных различными формами внутригрудного туберкулеза: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Москва, -1973.-21 с.

5. Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И. и др. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа // Русский медицинский журнал.-2001 .-№ 1.

6. Актуальные проблемы патофизиологии: Избранные лекции / Под. ред. Б.Б. Мороза. М. Медицина, 2001. - 424 с.

7. Ариэль Б.М., Барштейн Ю.А. Эволюция туберкулеза и его реликтовые формы // Сборник-резюме 11 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 9-13 ноября 2001 г.-ХЬУН.4.-С.238.

8. Балезина З.Н., Григорьев Ю. Г., Акользина Л. И. Функция легких и сердца у больных туберкулезом легких // Пробл. туб. 2000,- № 1.- С.24-26.

9. Бандюков В.Б. Диагностика бронхоспазма у больных туберкулезом легких методами спирографии, пневмотахометрии и капнографии // Пробл. туб. -1980.-№4.- С.32-34.

10. Ю.Белиловский Е. М., Борисов С. Е., Дергачев А. В. и др. Заболеваемость туберкулезом в России: ее структура и динамика // Пробл. туб. 2003.-№ 7.- С.4-10.

11. П.Беспалова И.Д., Тетенев Ф.Ф., Черногорюк Г.Э. Тканевое трение в структуре общего неэластичесого сопротивления // Сборник-резюме 10 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 1-4 ноября 2000 г.-№ 1144.-С.309.

12. Блиадзе Д.Э., Филиппов В.П., Сигаев А.Т. Мукоцилиарный клиренс у больных туберкулезом легких // XI Съезд врачей фтизиатров: Сборник резюме.- С.Петербург, 1992 - С. 100.

13. Богадельникова И.В., Перельман М.И. Антибактериальная терапия туберкулеза легких // Учебное пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов, врачей -«Универсум Паблишинг», 1997 80 с.

14. Богородская Е.М., Борисов С.Е., Евфимьевский В.П. Диагностическое значение исследования внешнего дыхания при легочных диссеминациях // Сборник-резюме 11 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 9-13 ноября 2001 г.-№ XLIX.4.-C.277.

15. БодроваТ.Н., Тетенев Ф.Ф. Структура общего неэластического сопротивления легких у больных пороками сердца с различной степенью кардиогенного застоя // Сибирский мед. журнал.- 2000.-№ 2.-С.5-7.

16. Бойчук C.B., Мустафин И.Г., Фассахов P.C. Апоптоз: характеристика, методы изучения и его роль в патогенезе атопических заболеваний // Казанский мед. журнал 2000. - № 3 . - С.217-222.

17. Бойчук C.B. Механизмы апоптоза лимфоцитов при атопических заболеваниях // Автореферат дисс. д.м.н., Казань.-2002.-с.32.

18. Бойчук C.B., Мустафин И.Г., Фассахов P.C. Механизмы дексаметазон-индуцированного апоптоза лимфоцитов при атопической бронхиальной астме // Пульмонология -2003 г.-№ 3.-С.10-15.

19. Бреслав И.С. Дыхательные ощущения и природа одышки // Сб.: Актуальные вопросы патологии дыхания. Куйбышев, - 1989.-С.96-97.

20. Бусыгина Р.Н., Хайдарлы И.Н., Ткачук В.И. Проявления обструктивного синдрома в зоне туберкулезного поражения в зависимости от морфологических изменений в легких // Пробл. туб. -1985. № 2.- С.23-27.

21. Вайнберг М.М., Никулин JI.A. Применение димефосфона и эссенциале при лечении острой гнойной деструктивной пневмонии у детей // Вопр. охр. мат. 1987. - № 2. - С. 11 - 14.

22. Валиев Р.Ш. Особенности клиники, диагностики и лечения лобарной казеозной пневмонии // Каз. мед. журнал.- 1996.-№2.-С. 104-108.

23. Валиев Р.Ш., Филатова М.С. Динамика бацилловыделения при впервые выявленном туберкулезе легких // Сборник-резюме 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 11-15 ноября 2002 г.-XLVIII.24.-C.276.

24. Васылык В.У., Дацюк A.A., Киналь П.Ф. и др. Бронхологическое обследование больных с малыми формами туберкулеза легких // Пробл. туб. 1985.-№ 1.- С.36-39.

25. Визель A.A. Влияние различных бронхолитиков на бронхиальную проходимость и центральную гемодинамику у больных туберкулезом и другими заболеваниями легких // Пробл. туб. 1988. -№ 9.- С.27-31.

26. Визель A.A. Оптимизация лекарственной коррекции функциональных нарушений кровообращения и дыхания у больных туберкулезом легких. -Дис. док. мед. наук. М., 1991.-352 с.

27. Визель A.A. Функциональная диагностика во фтизиопульмонологии // Проб, туб.- 1995.- № 1. -С.46-48.

28. Вильдерман A.M., Доставалова Э.П, Бусыгина Р.Н. и др. Хронические неспецифические заболевания легких и туберкулез // Кишинев. 1988. -160 с.

29. Вохминова Л.Г., Жукова Е.М. Вязкостное дыхательное сопротивление у больных туберкулезом легких с бронхообструкцией // Сборник-резюме 11 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 9-13 ноября 2001 r.-XLVIII.5.-C.274.

30. Гембицкий Е.В., Печатников Л.М., Алексеев В.Г. и др. Некоторые вопросы патогенеза и дифференциальной диагностики хронического обструктивного бронхита // Хронический бронхит и легочное сердце / Под ред. Путова Н.В.-Л.-1983.-С.25-27.

31. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких / Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г.- М.: Издательство «Атмосфера», 2003.-96 с.

32. Головушкина Г.В., Ивановская Т.М. Сопоставление данных трахео-бронхоскопии и пневмотахометрии у больных туберкулезом легких // Пробл. туб. 1980.-№ 4.- С.28-32,

33. Голышевская В.И. Роль ультрамелких форм микобактерий в патоморфозе туберкулеза (по материалам собственных исследований) // Пробл. туб. -2003.-№3.- С.26-29.

34. Гончарова В.А., Доценко Е.К. Содержание биологически активных веществ в мокроте у больных хроническим обструктивным бронхитом // Пробл. туб. 1988. -№ 8.- С.45-48.

35. Готовцева А.И. Функция дыхания у больных деструктивного туберкулезом легких // Сборник-резюме 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 11-15 ноября 2002 г.-ХЬУ1И.41.-С.281.

36. ДО.Греймер М.С., Корелин В.К., Стрепетова Т.Н. Особенности течения туберкулеза органов дыхания у лиц с сопутствующей неспецифической патологией бронхолегочной системы // Пробл. туб. -1986. -№ 11.- С.25-28.

37. Григалюнас А.П., Тихонов В .А., Шарунов С.И. Исследование бронхиальной проходимости у больных туберкулезом легких с использованием радиоизотопных методов // Пробл. туб. 1983.-№ 2.-С.24-27.

38. Гриппи М.А. Патофизиология легких. М. Восточная книжная компания,1997.-344 с.

39. Давидачене Э.П., Могилевская Г.П., Бардисявичене И.М. и др. О роли посттуберкулезных изменений в легких в возникновении бронхо-спатического компонента // XI Съезд врачей фтизиатров: Сборник резюме.- С.Петербург, 1992 - С.73.

40. Евфимьевский В.П. Работа дыхания и ее исследование у больных туберкулезом легких // Пробл. туб. 1979.-№ 8.-С.34-39.

41. Евфимьевский В.П., Шергина Е.А. Роль обструкции в патогенезе нарушений легочного газообмена у больных туберкулезом // Пробл. туб. 1985. -№ 2.- С. 18-23.

42. Евфимьевский В.П. Механика дыхания при туберкулезе легких. Дис. докт. мед. наук. Москва, 1987. - 400 с.

43. Евфимьевский В.П., Романов В.В. Нарушения механики дыхания у больных саркоидозом органов дыхания // Пробл. туб.-1989.-№ 9.-С.34-37.

44. Евфимьевский В.П., Адамович Н.В., Соколова Т.П. Обструктивные нарушения вентиляции при туберкулезе легких // Пробл. туб. 1993. - № 1.-С.14-18.

45. Евфимьевский В.П. Нарушения дыхательной функции при грануле-матозах и распространенных поражениях легких иной природы. Москва.1998.- 32 с.

46. Евфимьевский В.П., Свиридова С.А., Богородская Е.М. Изменения механики дыхания при посттуберкулезных эмфиземе и пневмосклерозе // Пробл. туб. 1999.- № 5.- С.22-24.

47. Ерохин В.В., Земскова З.С., Уварова O.A. и др. Патологоанатомическая диагностика прогрессирующих форм туберкулеза легких в связи с новой клинической классификацией // Пробл. туб. 1996.- № 4.- С.32-36.

48. Ерохин В.В., Жилин Ю.Н., Наумов В.Н. и др. // Сборник-резюме 10 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 1-4 ноября 2000 г.-№ 1066.-С.288.

49. Ерохин В.В., Ловачева О.В., Лепеха Л.Н. и др. Применение сурфактанта-BL на фоне этиотропного лечения больных туберкулезом легких // Сборник-резюме 11 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 9-13 ноября 2001 r.-XLV.3.-C.233.

50. Ерохин В.В., Земскова З.С., Ариэль Б.М. и др. Туберкулез легких в сочетании с другими болезнями // Сборник-резюме 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 11-15 ноября 2002 г.-ХЬУШ.53.-С.284.

51. Ерохин В.В., Земскова З.С. Современные представления о туберкулезном воспалении // Пробл. туб. 2003.- № 3.- С. 11-21.

52. Есипова И.К., Алексеевских Ю.Г. Структурно-функциональные особенности крупных и мелких бронхов и различия возникающих в них воспалительных реакций // Арх. патологии.-№ 4.-С.6-11.

53. Жингель И.П. Туберкулез бронхов проблемы патогенеза и дифференциальной диагностики // Лечащий врач.-2000.-№3.-С.22-27.

54. Жингель И.П. Туберкулез бронхов — проблема бронхологии или фтизиатрии ? // Пробл. туб. 2000.- № 4.- С.43-45.

55. Иванова Т.Н., Царбак Г.Д. Нарушения функций дыхания и кровообращения у больных с сочетанием туберкулеза позвоночника и легких // Пробл. туб. 2003.-№ 5.- С.33-35.

56. Инструкция по применению формул и таблиц должных величин основных спирографических показателей / Р.Ф.Клемент, А.А.Лаврушин, П.А.Тер-Погасян и др. // Ленинград, 1986. 80 с.

57. Иоффе Л.Ц., Рехтман А.Г., Светышева Ж.А. и др. Механика дыхания у больных со стенозами трахеи и крупных бронхов // Пробл. туб. 1987.-№9.- С.21-25.

58. Каминская Г.О. Значение простагландинов групп Е и Р2а в физиологии и патологии легких // Пробл. туб. 1982.- № 5.- С.71-74.,

59. Каминская Г.О., Минстер В.А., Балта Н.Г. Взаимосвязь развития бронхо-обструктивного синдрома с накоплением биологически активных веществ в бронхоальвеолярном содержимом у больных туберкулезом легких //Пробл. туб. 1988. - № 9.- С.31-36.

60. Каминская Г.О., Блонская Г.Ю., Гедымин Л.Е. Содержание простагландинов в легочной ткани у зараженных туберкулезом свинок при лечении химиопрепаратами и индометацином // Пробл. туб. 1990. - № 10. - С.6-10.

61. Каминская Г.О., Блонская Г.Ю., Омаров Т.О. Некоторые биохимические механизмы развития бронхообструктивного синдрома у больныхтуберкулезом легких // XI Съезд врачей-фтизиатров: Сборник резюме.-С.Петербург, 1992 С.264.

62. Каминская Г.О. Роль лаборатории биохимии ЦНИИТ РАМН в эволюции представлений о патогенезе и формировании современных подходов к его лечению // Пробл. туб. -1997.-№5.-С.60-63.

63. Келеберда К.Я. Патогенетические методы лечения // Туберкулез органов дыхания / Под ред. Хоменко А.Г. М. - 1983.- 576 с.

64. Клемент Р.Ф., Лаврушин A.A., Тер-Погасягн П.А. и др. Инструкции по применению формул и таблиц должных величин основных спирографических показателей. Л. - 1986. - 90 с.

65. Клемент Р.Ф. Физиология бронхолегочной системы // Болезни органов дыхания / Руководство по внутренним болезням. Под ред. Н.Р. Палеева.-М.-.Медицина, 2000.-728 с.

66. Климахин Ю.Д. Лечение хронического обструктивного бронхита у больных с остаточными туберкулезными изменениями в легких // Автореф. дис. канд. мед. наук.-М., 1989.-26 с.

67. Ковганко A.A. Эффективность санаторно-курортного лечения больных туберкулезом с бронхообструктивным синдромом // Автореф. дис. канд. мед. наук.-М.-1990.-35 с.

68. Коломиец В.М., Максименко О.Н. Острейший туберкулезный сепсис продолжает выявляться // Сборник-резюме 11 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 9-13 ноября 2001 r.-XLVII.63.-C.253.,

69. Корнилова З.Х., Кондратьева Т.Я., Соловьева И.П. и др. Туберкулез и рецепторы легких человека // XI Съезд врачей-фтизиатров: Сборник резюме.- С.Петербург, 1992 С.254.

70. Коровина О.В., Бобков А.Г., Совченко СЛ. и др. Клинико-морфологичес-кая характеристика различных форм хронического бронхита // Пульмонология.-1991 .-№ 4.-С.41 -44.

71. Кругликов Г.Г., Величковский Б.Т., Чучалин А.Г. Морфологическая характеристика хронического обструктивного бронхита // Пульмонология.-2003 .-№ 3.-С.16-19.

72. Кувшинчикова В.Н. Эффективность экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови в лечении хронических заболеваний легких // Атореф. канд. мед. наук.-М.,-1997.-22 с.

73. Кузнецова В.К., Яковлева Н.Г. Особенности нарушений внешнего дыхания при хронической обструктивной болезни // Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких / Под ред. Кокосова А.Н.-СПб.-: Издательство «Лань», 2002.-288 с.

74. Кузьмина Л.В. Биомеханика дыхания у больных туберкулезом легких // Врач, дело 1981. -№ 11.- С.81-82.

75. Кузьмина Л.В. Биомеханика дыхания у впервые выявленных больных туберкулезом легких до и после основного курса лечения Автореф. дис. канд. мед. наук. - Новосибирск, 1981.- 22 с.

76. Кузьмина Л.В. Биомеханика дыхания у больных несвоевременно выявленными и далеко зашедшими формами туберкулеза легких до и после основного курса лечения // Пробл. туб. 1982.-№ 6.- С.59-61.

77. Куклина Г.М., Шмелев Е.И. Бронхообструктивный синдром и качество жизни у больных туберкулезом легких // Сборник-резюме 10 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 1-4 ноября 2000 г.- № 1127.-С.304.

78. Куклина Г.М., Шмелев Е.И. Влияние современных принципов лечения бронхиальной обструкции на течение туберкулеза легких // Сборник-резюме 11 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 9-13 ноября 2001 г.-ХЕУИ.73.-С.256.

79. Кулачковский Ю.В., Фрайт В.М. Функция дыхательной и сердечнососудистой системы у больных туберкулезом легких // Пробл. туб. 1980.-№ 9.-С.51-54.

80. Лавор З.В., Тамашкина Г.Н., Казаков А.Ф. Поражение бронхиальной системы у больных туберкулезом органов дыхания разных возрастных групп // Пробл. туб. 1991. - №.-С.22-26.

81. Лепеха Л.Н. Фармакологическая активация сурфактантной системы (СС) при экспериментальном туберкулезе // Сборник-резюме 11 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 9-13 ноября 2001 г.-XLV.7.-C.234.

82. Лепеха Л.Н., Ловачева О.В., Черниченко Н.В. Особенности макрофагальной формулы бронхоальвеолярного смыва у больных деструктивным туберкулезом легких // Пробл. туб.-2003. № 12.- С.17-21.

83. Лепеха Л.Н., Ерохин В.В. Морфофункциональное состояние сурфактантной системы при туберкулезе легких // Пробл. туб.-2003. № 3.- С.51-54.

84. Любимов Г.А. Обоснование модели неоднородного легкого для описания форсированного выдоха // Изв. РАН Механики жидкости и газа.-1999,-№5.-29-31.

85. Любимов Г.А. Об определении сопротивления дыхательных путей человека// Пульмонология.-2003.-№ 3.-С.62-72.

86. Мамилляев P.M., Шергина Е.А., Мацулевич Т.В. Комплексная клинико-рентгенологическая и функциональная диагностика нарушений бронхиальной проходимости у больных туберкулезом легких и хроническими заболеваниями легких // Пробл. туб.-1992. № 3,4.- С.47-49.

87. Маслова В.Г., Чиркина С.С., Макарова О.В. Реабилитация больных туберкулезом органов дыхания в сочетании с ХНЗЛ // Пробл. туб. 1991. -№ 4.- С.26-28.

88. Мишин В.Ю. Казеозная пневмония: диагностика, клиника и лечение // Пробл. туб. 2001. - № 3.- С.22-28.

89. Мишин В.Ю., Завражнов С.П., Радзевич А.Э. и др. Хроническая обструктивная болезнь у больных ту беркулезом легких // Пульмонология,-2003.-.№ 3.-С.92-97.

90. Молотков В.Н., Когосова Л.С., Петрашенко А.И. Иммунологическая реактивность больных туберкулезом легких в сочетании с хроническим бронхитом // Клин.мед. 1984. - № 2.- С.32-37.

91. Нефедов В.Б. Нарушения дыхания при туберкулезе легких // Руководство по клинической физиологии дыхания. Под.ред. Шик Л.Л., Канаева H.H. -Л.-1980.-376 с.

92. Нефедов В.Б. Исследование функционального состояния легких // Туберкулез органов дыхания: Руководство для врачей / Под. ред. Хоменко А.Г., 1988.-576 с.

93. Нефедов В.Б., Евфимьевский В.П., Шергина Е.А. Функциональное состояние легких и ощущение одышки // Актуальные вопросы патологии дыхания. Куйбышев,-1989.-С.111-112.

94. Нефедов В.Б., Шергина Е.А., Попова Л.А. Рабочая инструкция по. проведению и интерпретации результатов исслдованя функции легких на аппарате Этон-1 // Москва, 1990, Центральный НИИ туберкулеза 24 с.

95. Нефедов В.Б., Смирнова Д.Г. Динамика функции легких при химиотерапии больных деструктивным туберкулезом легких // Пробл. туб. 1996.-N« 6.-С.60-63.

96. Нефедов Б.В., Шергина Е.А. Клинико-физиологические проявления и патофизиологические механизмы дыхательной недостаточности при туберкулезе и неспецифических заболевания легких // Пробл. ту б. -1996. -№4. -С.11-14.

97. Нефедов В.Б., Шергина Е.А. Развитие функциональной диагностики в противотуберкулезных учреждениях Российской федерации // Сборникрезюме III(XII) Съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Екатеринбург, 17-20 июня 1997 г.-С.94.

98. Нефедов В.Б. Перспективы развития функциональной диагностики в противотуберкулезных учреждениях Российской Федерации // Пробл. туб. -1998. № 3. -С.36-37.

99. Нефедов В.Б., Соколова Т.П. Значение бронхоспазма в развитии бронхиальной обструкции при туберкулезе легких // Пробл. туб. -1999. -№ 1. -С.36-38.

100. Нефедов В.Б., Шергина Е.А., Попова JI.A. Значение бронхоспазма в развитии бронхиальной обструкции при заболеваниях легких // Пробл. туб. -2001.-№2. -С.37-39.

101. Нефедов В. Б., Попова JI. А. Значение бронхоспазма в нарушении бронхиальной проходимости при экзогенном аллергическом альвеолите // Пробл. туб. -2001. № 3. -С.42-44.

102. Ш.Новиков М.Ю., Загорулько А.К., Бабанин A.A. и др. Сурфактантная терапия синдрома острого легочного повреждения // Сборник-резюме 10 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 1-4 ноября 2000 г.-№ 944.-С.258.

103. Огий Н.В. Бронхоскопические исследования в дифференциальной диагностике экссудативных плевритов // Пробл. туб. -1989.- № 7.- С.25-28.

104. Омаров Т.О. Диагностика и лечение туберкулеза легких, осложненного бронхообструктивным синдромом. Дис. докт. мед. наук.-М.-1991.-312 с.

105. Омаров Т.О., Каминская Г.О., Евфимьевский В.П. Состояние бронхов у больных туберкулезом легких с разными фенотипами гаптоглобина // Пробл. туб. 1991. - № 7.- С.30-32.,

106. Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Ворохов А.И. Хронические неспецифические заболевания легких М. - 1985.- 240 с.

107. Петренко В.И., Пикас О.Б. Свойства сурфактанта легких у больных с впервые выявленным туберкулезом легких // Сборник-резюме 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 11-15 ноября 2002 T.-XLVI.8.-C.264.

108. Постоюк М.Г., Демченко В.Т. Функция внешнего дыхания у больных туберкулезом и неспецифическими заболеваниями легких, наблюдающихся в районном противотуберкулезном диспансере // Пробл. туб. 1986.-№6.-С.26-28.

109. Приказ МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

110. Процюк Р.Г. Некоторые аспекты современной аэрозольтерапии // XI Съезд врачей-фтизиатров: Сборник резюме. С.Петер-бург, 1992 - С. 51.

111. Пылищев В.В. Исследование сурфактанта легких в конденсате выдыхаемого воздуха у больных туберкулезом органов дыхания // Пробл. туб. —1985.-№ 10.-С.18-19.

112. Свисту нова A.C., Тугутов В.Р. Регуляторы уровня циклических нуклео-тидов в комплексном лечении больных туберкулезом с сочетанной патологией // XI Съезд врачей-фтизиатров: Сборник резюме.- С.Петербург, 1992 С.219.

113. Селина Л.Г., Минстер В.А. Неспецифическая микрофлора у больных с впервые выявленным активным туберкулезом легких, осложненным бронхообструкцией // Пробл. туб.-1989. № 9.-С.38-41.

114. Селина Л.Г., Казарова Т.А. Проблема носительства пневмотропных микроорганизмов у больных туберкулезом легких // XI Съезд врачей -фтизиатров: Сборник резюме.- С.Петербург, 1992 -С.247-248.

115. Скрягина Е.М., Абрамовская А.К., Гуревич Г.Л. Дифференциально-диагностическое значение определения содержания фосфолипидов сурфактанта при заболеваниях легких // Пробл. туб. 1998.- № 4.- С.51-52.

116. Смирнов Г.А. Индивидуальное комплексное лечение больных туберкулезом легких // Учебное пособие Ленинград, 1984 - с.78.

117. Смирнов Г.А., Абашев И.М. Хронический бронхит у больных деструктивным туберкулезом легких // Казанский мед. ж. 1984. -№6.-С.429-432.

118. Смирнов Г.А., Абашев И.М. Лечение больных хроническим деструктивным туберкулезом легких с бронхоспастическим синдромом туберкулином // Пробл. туб. 1987.- № 8.- С.43-45.

119. Соколов Т.В. Клиническое значение исследования простагландинов у больных туберкулезом легких // X Всесоюзный съезд фтизиатров: Тезисы докладов. Киев, 1986.- С.76.

120. Соколов В.А. Плевриты.- Екатеринбург: Изд-во «Баско», 1998.-240 с.

121. Соколова Т.П., Нефедов В.Б. Роль бронхоспазма в нарушении бронхиальной проходимости при инфильтративном туберкулезе легких // Сборник-резюме III(XII) Съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Екатеринбург, 17-20 июня 1997 г.-С.95.

122. Соловьева Т.Н. Поражения легких, вызванные условно-патогенными грибами, у больных туберкулезом органов дыхания // Пробл. туб. 1990. -№ 9.- С.67-69.

123. Степанян Э.С., Колосовская В.П. Побочное действие противотуберкулезных препаратов // Химиотерапия туберкулеза легких / Под ред. Хоменко А.Г.-М,-1980.-С. 107.

124. Стрелис А.К., Иванов С.Н., Бородуллин В.Г. Биомеханика дыхания и состояние капиллярного кровотока легких у больных туберкуломой // Пробл. туб. 1985. - № 10.- С.20-23.

125. Стрелис А.К., Тетенев Ф.Ф. Биомеханика дыхания при туберкулезе. -Томск, 1986.-200 с.

126. Стрелис A.A., Чуков Н.В. Остропрогрессирующий туберкулез новая категория больных в практике современной фтизиатрии // Пробл. туб. -1999.-№2.- С.4-5.

127. Суркова Л.К., Дюсьмикеева М.И. Остропрогрессирующий туберкулез легких: морфологические и бактериологические особенности // Пробл. туб. 2003. - № 3.- С.33-35.

128. Суточникова O.A., Черняев А.Л., Чучалин А.Г. Ингаляционные глюко-кортикостероиды при лечении бронхиальной астмы // Пульмонология. -1995.-№ 5.-С.78-83.

129. Сухов В.М. Опыт применения ингакорта у больных старым туберкулезом легких // Сборник-резюме III(XII) Съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Екатеринбург, 17-20 июня 1997 г.-С.95.

130. МО.Сыроватко Ю.А. Влияние противотуберкулезных препаратов на функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки дыхательных путей // Пробл. туб. 1989.- № 2.- С.50-51.

131. Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н. Новое в структуре неэластического сопротивления легких//Сибирский мед. журнал.- 1999.-№3.-С.23-27.

132. Тетенев К.Ф. Патологические изменения в легких у больных бронхиальной астмой с механической точки зрения // Сборник-резюме 10 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 1-4 ноября 2000 г.- № 1159.-С.312.

133. Тихонов В.А., Шарунов С.И., Андреева Л.А. Регионарные функции легких у больных туберкулезом при туберкулино-химиотерапии // Пробл. туб. 1981. -№ 10.- С.21-24.

134. Тихонов В.А., Григалюнас А.П., Евстафьев Ю.А. Динамика регионарных вентиляционно-перфузионных показателей легких у больных туберкулезом при введении туберкулина// Пробл. туб. -1987.-№ 10.- С.21-24.

135. Толстых С.А., Толстых A.C. Состояние бронхов у подростков и лиц молодого возраста, больных туберкулезом органов дыхания // Пробл. туб. -1991. -№ 3.- С.27-29.

136. Туберкулез органов дыхания: Руководство для врачей / Под ред. Хоменко А.Г. М. - 1988.- 576 с.

137. Уэст Д. Физиология дыхания: Пер. с англ. М.: Мир, 1988.-200 с.

138. Федосеев Г.Б. Физиологические и патофизиологические механизмы проходимости бронхов. 1984. - Л. - 280 с.

139. Федосеев Г.Б. Механизмы обструкции бронхов // Спб: Медицинское информационное агентство.-1995.-336 с.

140. Филиппов В.П. // Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов / Туберкулез органов дыхания/ Под ред. Хоменко А.Г. М. -1983.- 576 с.

141. Филиппов В.П., Блиадзе Д.Э., Сигаев А.Т. и др. Состояние мукоци-лиарного клиренса у больных туберкулезом легких // Пробл. туб. 1991. -№ 1.- С.6-8.

142. Хайдарлы И.Н. Некоторые особенности патоморфологии пневмо-фиброзов при туберкулезе // Пробл. туб. 2003. -№ 3.- С.63.

143. Характер Ж.З., Мажак К.Д., Павленко A.B., Значение генетически детерминированных фенотипов гаптоглобина у больных с деструктивным туберкулезом легких // Пробл. туб. 1990. -№ 7.- С.50-51.

144. Хоменко А.Г., Омаров Т.О., Каминская Г.О. и др. Эффективность применения наружного лазерного облучения в комплексном лечении больных туберкулезом легких с сопутствующим бронхообструктивным синдромом // Пробл. туб. -1991. -№ 7.- С.32-35.

145. Хоменко А.Г. Химиотерапия туберкулеза история и современность // Пробл. туб. -1996. -№ 3. -С.2-6.

146. Хоменко А.Г., Ковальчук Л.В., Мишин В.Ю. и др. Повышенный апоптоз иммунокомпетентных клеток как один из возможных механизмов в развитии иммунодефицита у больных остропрогрессирующим туберкулезом // Пробл. туб. -1996. 7. -С.6-9.

147. Хоменко А.Г. Современные представления о патогенезе туберкулеза // Русский медицинский журнал.-1998.-№ 17.-С.1126-1128.

148. Хоменко А.Г. Современные тенденции распространения туберкулеза // Русский медицинский журнал.-1998.-№ 17.-С.1121-1125.

149. Хоменко А.Г., Мишин В.Ю., Чуканов В.И. и др. Диагностика, клиника и тактика лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза легких в современных эпидемиологических условиях // Пробл. туб. 1999. - № 1,-С.22-26.

150. Худзик Л.Б., Лупалова Н.Р., Морозова Т.И. Туберкулез и хронические бронхиты // Пробл. туб. 1994. - № 2.- С.24-26.

151. Цой А.Н. Клиническая фармакология ингаляционных глюкокортико-стероидов // Пульмонология,- 1996.-№2.-С85-90.

152. Цой А.Н. Применение глюкокортикостероидов в лечении хронических обструктивных болезней легких // Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких М.; ЗАО «Издательство БИНОМ», СПБ.: «Невский диалект», 1998.-512 с.

153. Цымбаларь, Г.Г., Бусыгина Р.Н., Финн Р.Э. Динамика нарушений функции внешнего дыхания у больных туберкулезным плевритом при лечении препаратами патогенетического действия // Пробл. туб. 1988. -№ 11, - С.20-24.

154. Черняев А.Л., Самсонова М.В. Патологическая анатомия хронических обструктивных заболеваний легких // В кн. Хронические обструктивные болезни легких (под ред. Чучалина А.Г.) М.; ЗАО «Издательство БИНОМ», СПБ.: «Невский диалект», 1998.-512 с.

155. Черняев А.Л., Чучалин А.Г. Патологическая анатомия и классификация бронхиолитов // Пульмонология.-2002.-№2.-С.6-11.

156. Чуканов В.И. Динамика специфического процесса у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких при лечении рифампицином в сочетании с другим препаратами // Пробл. туб. 1985.-№ 10.-С.30-34.

157. Чуканов В.И. Проблема излечения больных туберкулезом органов дыхания // Русский медицинский журнал.-200!.-№ 21.-С.954-959.

158. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких М.; ЗАО «Издательство БИНОМ», СПБ.: «Невский диалект», 1998.-512 с.

159. Чучалин А.Г., Черняев А.Л. Бронхиолиты // Российский медицинский журнал.-2003 .-№ 4.-С.156-159.

160. Шальмин A.C., Сергиенко Г.Ф. Диагностика хронического бронхита у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких // Пробл. туб. 1986. - № 6.- С.22-23.

161. Шальмин A.C., Смирнова В.В. Состояние бронхиальной проходимости у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких // Пробл. туб. 1987.- № 9.- С.20-21.

162. Шальмин A.C., Райцина Г.М. Нарушение физической работоспособности у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких, осложненным бронхиальной обструкцией // Пробл. туб. 1989. - № 10.- С.24-26.

163. Шальмин A.C. Диагностика бронхоспазма у больных с впервые выявленным туберкулезом легких // Пробл. туб.- 1989. № 7.-С.20-22.

164. Шальмин A.C. Мукоцилиарный транспорт у больных туберкулезом легких, осложненным бронхиальной обструкцией // Пробл. туб. 1991. -№ 10.- С.26-28.

165. Шальмин A.C., Райцина Г.М. Физическая работоспособность у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких // Пробл. туб. 1991.-№ 1- С.33-35.

166. Шальмин A.C. Диагностика бронхообструктивного синдрома у больных туберкулезом легких // XI Съезд врачей фтизиатров: Сборник резюме.-С.Петербург,1992 - С.260.

167. Шевченко В.Н. Влияние туберкулезного процесса на функции различных участков бронхолегочного аппарата (по критериям аэродинамики, газообмена и микроциркуляции крови): Автореф. дис. канд. мед. наук.- Алма-Ата, 1980. 25 с.

168. Шергина Е.А., Нефедов В.Б. Влияние физической нагрузки на состояние бронхиальной проходимости у больных туберкулезом легких // Актуальные вопросы патологии дыхания. Куйбышев,-1989.-С. 129-130.

169. Шестерина M.B. Изменения бронхов при туберкулезе легких. -М.,- 1976. -164 с.

170. Шестерина М.В. Бронхолегочная местная защита при неспецифических эндобронхитах у больных туберкулезом // Пробл. туб. -1989. № 5.-С.28-32.

171. Шестерина М.В., Бирон М.Г. Хронические неспецифические болезни органов дыхания у лиц, наблюдающихся в VII группе диспансерного учета // Пробл. туб. 1989. - № 7.-С. 17-20.

172. Шик Л. Л., Канаев H.H. Руководство по клинической физиологии дыхания. Л.: Медицина, 1980.-375 с.

173. Шилова М.В. Распространенность туберкулеза в России в конце XX века // Новые информационные технологии и мониторинг туберкулеза. -Москва.-2000.-С.31-35.

174. Шилова М. В. Туберкулез в России в конце XX века // Пробл. туб.-200l.-№ 5.-С.8-12.

175. Шмелев Е.И., Драганюк А.Н. Применение плазмафереза в лечении бронхообструктивного синдрома у больных туберкулезом легких // Пробл. туб.- 1992.-№ 11.-С.39-42.

176. Шмелев Е.И., Степанян И.Э. Коррекция бронхообструктивного синдрома и эозинофилии крови, индуцированной протиовотубер-кулезными препаратами у больных туберкулезом легких с использованием плазмофереза// Пробл. туб. 1996. -№ 6.- С.39-42.

177. Шмелев Е.И. Хронический обструктивный бронхит при туберкулезе легких // Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких М.; ЗАО «Издательство БИНОМ», СПБ.: «Невский диалект», 1998.-512 с.

178. Шмелев Е.И., Куклина Г.М. Совершенствование лечения бронхиальной обструкции у больных туберкулезом легких // Пульмонология.-2001 .-№ 1 С.23-27.

179. Ярилин A.A. Апоптоз. Природа феномена и его роль в целостном организме // Патол. физиол. эксп. терапия. 1998. - №2. ~ С.38-48.

180. Ярилин A.A. Основы иммунологии: Учебник.-М.-.Медицина, 1999.608 с. .

181. Яушев М.Ф. Оценка эффективности средств коррекции нарушений бронхиальной проходимости у больных туберкулезом легких. Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М., 1994.-168 с.

182. Ященко Л.В., Финашкин В.Н., Ковганко A.A. О регуляции тонуса бронхов // Пробл. туб. 1987.- № 12.-С.52-55.

183. Abarca-Rojano Е., Rosas-Medina P., Zamudio-Cortez P. et al. Mycobacterium tuberculosis virulence correlates with mitochondrial cytochrome с release in infected macrophages // Scand. J. Immunol.-2003.-Vol.58.-P.4l9-427.

184. Aggarwal A.N., Gupta D., Wanchu A. et al. Use of Static Lung Mechanics to Identify Early Pulmonary Involvement in Patients with Ankylosing Spondylitis //J. Postgrad. Med.-2001.-Vol.47.-P.89-94.

185. Alsaeedi A., Sin D.D., McAlister F.A. The effects of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review of randomized placebo-controlled trials // Am. J. Med.-2002.-Vol 113.-P.59-65.

186. Amato M.B., Barbas C.S., Medeiros D.M. et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome // N. Engl. J. Med.-l998.-Vol. 338.-P.347-354.

187. Baliko, Z., Szereday L., Szekeres-Bartho J. Gamma/delta T lymphocytes in Mycobacterium tuberculosis infection // Thorax.-1997.-Vol.52.-P.375-377.

188. Barnes P.J., Pedersen S. Efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma//Am. Rev. Resp. Dis.-1993.-Vol.l48.-P.Sl-S26.

189. Bayliss L., Robertson J. Visco-elastic properties of the lungs // Quart. J. Exper. Physiol.-1939.-Vol. 29.-P.27-47.

190. Bettuzzi S., Troiano L., Davalli P. et al. In vivo accumulation of sulfated glycoprotein 2 mRNA in rat thymocytes upon dexamethasone-induced cell death // Biochem. Biohys. Tes. Communs.-1991.-Vol.l75.-P.810-815.

191. Bleecker E.R. Cholinergic and neurogenic mechanisms in obstructive airways disease // The Amer. J. of med. -1986.-Vol.8 l(suppl 5A). -P.93-100.

192. Bose M., Gupta A., Banavalikar J.N. et al. Dysregulation of homeostasis of blood T-lymphocyte subpopulations persists in chronic multibacillary pulmonary tuberculosis patients refractory to treatment // Tuber. Lung Dis.-1995.-Vol.76.-P.59-64.

193. Budagyan V.M., Bulanova E.G., Sharova N.I. et al. The resistance of activated T cells from SLE patients to apoptosis induced by human thymic stromal cells // Immunol Lett.- 1988.-Vol.60.-P. 1-5.

194. Budijardjo I., Oliver H., Lutter M. et al. Biochemical pathways of caspase activation during apoptosis // Annu. Rev. Cell Dev.-1999.- Biol.-Vol. 15.-P.269 -290.

195. Burge P.S., Lewis S.A. So inhaled steroids slow the rate of decline of FEVj in patients with COPD after all? // Thorax.-2003.-Vol.58.-P.911-913.

196. Cande C., Cecconi F., Dessen P. et al. Apoptosis-inducing factor (AIF): key to the conserved caspase-independent pathways of cell death? // Journal of Cell Science.-2000.-Vol. 115.- P. 4727-4734.

197. Chen C.M., Fang C.L., Chang C.H. Surfactant and corticosteroid effects on lung function in a rat model of acute lung injury // Crit. Care Med.- 2001.-Vol.29.-P.2169-2175.

198. Cheng J., Zhou T., Liu C. et al. Protection from Fas-mediated apoptosis by a soluble form of the Fas molecule // Science.-1994.-Vol.263.-P. 1759-1762.

199. Cosimini P., Malacarne P., Del Turco M. et al. Ventilatory mechanics and application of positive end-expiratory pressure // European Respiratory Monograph. ARDS.-2002.-VoL7.-P. 181-194.

200. Cohen J.J. Glucocorticoid-induced apoptosis in the thymus // Sem. Immunol.-1992.-Vol.4.-P.363-369.

201. Cohen, G.M. Caspases: the executioners of apoptosis // Biochem. J. -1997.-Vol.326.-P. 1-16.

202. Colby T.V. Bronchiolitis. Pathologic consideration // Am. J. Clin. Pathol. — 1998.-Vol. 109.-P. 101 -109.

203. Corren J., Nelson H., Greos L.S. et al. Effective control of asthma with hydrofluoroalkane flunisolide delivered as an extrafine aerosol in asthma patients // Ann. Allergy Asthma Immunol.-2001.-Vol.87(5).-P.405-411.

204. Cox G., Crossley J., Xing Z. Macrophage engulfment of apoptotic neutrophils contributes to the resolution of acute pulmonary inflammation in vivo // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol.-1995.-Vol. 12.-P.232-237.

205. D'Angelo E. Dynamics // The European Respiratory Monograph.-1999.-Vol.l2.-P.54-67.

206. Dalton D.K., Haynes L., Cong-Qiu Chu et al. Interferon-T Eliminates Responding CD4 T Cells during Mycobacterial Infection by Inducing Apoptosis of Activated CD4 T Cells // The Journal of Experimental Medicine.-2000.-Vol.l92.-P.l 17-122.

207. Danelishvili L., McGarvey J., Li Y.J. et al. Mycobacterium tuberculosis infection causes different levels of apoptosis and necrosis in human macrophages and alveolar epithelial cells // Cell Microbiol.-2003.-Vol.5.-P.649-660.

208. Darzynkiewicz Z., Staiano-Caco L. et al. // Proc. Nat. Acad. Sci. USA.-1981.-Vol.76.-P.23 83-23 87.

209. Daugas E., Susin S.A., Zamzami N. et al. Mitochondrio-nuclear redistribution of AIF in apoptosis and necrosis // Fed. Am. Soc. Exp. Biol. J.-2000.-Vol. 14.-P.729-739.

210. Derendorf H. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of inhaled corticosteroids in relation to efficacy and safety // J. Resp. Med.-1997.-Vol.97.suppl A-.P.22-28.

211. Dorscheid D.R., Low E., Conforti A. et al. Corticosteroid-induced apoptosis in mouse airway epithelium: effect in normal airways and after allergen-induced airway inflammation // J Allergy Clin Immunol.-2003.-Vol.111.-P.360-366.

212. Druilhe A., Wallaert B., Tsicopoulos A. et al. Apoptosis, Proliferation, and Expression of Bcl-2, Fas, and Fas Ligand in Bronchial Biopsies from Asthmatics Am. J. Respir. Cell Mol. Biol.-1998.-Vol.l9.-P.747-757.

213. Druilhe A., Letuve S., Pretolani M. Glucocorticoid-induced apoptosis in human eosinophils: Mechanisms of action// Apoptosis.-2003.-Vol.8.-P.481-495.

214. Duncan C.J., Lawrie A., Blaylock M.G. et al. Reduced eosinophil apoptosis in induced sputum correlates with asthma severity // Eur. Respir. J.-2003.-Vol.22-P.484-490.

215. Fadok V.A., Voelker D.R., Campbell P.A. et al. Exposure of phosphatidy-lserine on the surface of apoptotic lymphocytes triggers specific recognition and removal by macrophages //J Immunol.-1992.-Vol.148.-P. 2207-2216.

216. Fisher G.H., Rosenberg F.J., Straus S.E. et al. Dominant interfering Fas gene mutations impair apoptosis in a human autoimmune lymphoproliferative syndrom // Cell.-1995.-Vol.81.-P.935-946.

217. Foresi A., Teodoro C., Leone C. et al. Eosinophil apoptosis in induced sputum from patients with seasonal allergic rhinitis and with asymptomatic and symptomatic asthma // Ann Allergy Asthma Immunol.-2000.- Vol.84.-P.411-416.

218. Fratazzi, C., Arbeit R.D., Carini C. et al. Macrophage apoptosis in mycobacterial infections //J. Leukocyte Biol.-1999.-Vol. 66.-P.763

219. Gao L. Y., Kwaik Y.A. The modulation of host cell apoptosis by intracellular bacterial pathogens // Trends Microbiol.-2000.-Vol. 8.-P.306

220. Gattinoni L., Pelosi P., Crotti S. et al. Effects of positive end-expiratory pressure on regional distribution of tidal volume and recruitment in adultrespiratory distress syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med.-1995.-Vol.-151.-P.1807-1814.

221. Gelb A.F., Schein M., Kuei J. et al. Limited contribution of emphysema in advanced chronic obstructive pulmonary disease // Am. Rev. Resp. Dis.-1993.-Vol.l47.-P.l 157-1161.

222. Gibson G.J., Pride N.B. Pulmonary mechanics in fibrosing alveolitis: the effects of lung shrinkage Am Rev Respir Dis.-1977.-Vol.l 16.-P.637-647.

223. Gould G.A., Redpath A.T., Ryan M. Parenchymal emphysema measured by CT lung density correlates with lung function in patient with bullous disease // Eur. Respir. J.-1993.-Vol.6.-P.698-704.

224. Green D. R., Kroemer G. The central executioner of apoptosis: mitochondria or caspases? // Trends Cell Biol.-1998.-Vol. 8.-P.267 -271

225. Griffith T.S., Ferguson T.A. The role of FasL-induced apoptosis in immune prevelege // Immunol. Today.-1997.-Vol. 18.-P.240-244.

226. Groux H., Torpier G., Monte D. et. al. Activation-induced death by apoptosis in CD4+ T cells from human immunodeficiency virus-infected asymptomatic individuals //J. Exp. Med. -1992.-Vol.l75.-P.331-340.

227. Hale K.A.JEwing S.L.,Gosnell B.A. a.o. Lung disease in long-term cigarette smokers with and without chronic airflow obstruction // Amer.Rev.resp. Dis. -1984. Vol. 130.-P.716-721.

228. Hauber H.P., Gotfried M., Newman K. et al. Effect of HFA-flunisolide on peripheral lung inflammation in asthma // J. Allergy Clin. Immunol.-2003.-Vol.l l2(l).-P.58-63.

229. Haslett C. Granulocyte Apoptosis and Its Role in the Resolution and Control of Lung Inflammation // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-1999.-Vol.160.- S5-Sll.

230. Hetts S. W. To Die or Not to Die: An Overview of Apoptosis and Its Role in Disease // JAMA.-1998.- Vol.279.-P.300-307

231. Hirsch C.S., Toossi Z., Vanham G. et al. Apoptosis and T cell hyporesponsivenes in pulmonary tuberculosis // The Journal of Infectious Diseases.-1999.-Vol. 179.-P.945-953.

232. Hirsch C.S., Toossi Z., Johnson J.L. et al. Augmentation of apoptosis and interferon-y production at sites of active Mycobacterium tuberculosis infection in human tuberculosis // The Journal of Infectious Diseases.-2001.-Vol.183.-P.779-788.

233. Horvitz R. Genetic control of programmed cell death in the nematode Caenorhabditis elegans // Cancer Res. -1999.-Vol. 59.-suppl.-P. 170Is-1706s.

234. Hudson L.D. Protective ventilation for patients with acute respiratory distress syndrome // N. Engl. J. Med.-1998.-Vol. 338.-P.385-387.

235. Ikegami M., Hesterberg T., Nozaki M. et al. Restoration of lung pressure-volume characteristics with surfactant: comparison of nebulization versus instillation and natural versus synthetic surfactant // Pediatric Research.-1977.-Vol. 11.-P. 178-182.

236. Jang A.S., Choi I.S., Lee S. et al. Bcl-2 expression in sputum eosinophils in patients with acute asthma // Thorax.-2000.- Vol.55.-P.370-374

237. Jayaraman S., Castro M., O'SullivanM. et al. Resistance to Fas-Mediated T Cell Apoptosis in Asthma // The Journal of Immunology.- 1999.-Vol.l62.-P. 1717-1722.

238. Jonson B., Svantesson C. Elastic pressure-volume curves: what information do they convey? Thorax.-1999.-Vol.54.-P.82-87.

239. Kaneko H., Saito K., Hashimoto H. et al. Preferential elimination of CD28+ T cells in SLE and the relation with activation-induced apoptosis // Clin. Exp. Immunol.-1996.-Vol. 106.- P.218-229.

240. Keane J., Remold H.G., Kornfeld H. Virulent Mycobacterium tuberculosis strains evade apoptosis of infected alveolar macrophages // J. Immunol.- 2000,-Vol.164.-P.2016.

241. Kerr J.F.R., Wyllie A.H., Curie A.R. Apoptosis: a basic biologigical phenomen with wide ranging implications in tissue kinetics // Brit.J.Cancer.-1972.-Vol.26.-P.239-257.

242. Kodama T., Matsuyama T., Miyata S. et al. Kinetics of apoptosis in the lung of mice with allergic airway inflammation // Clin. Exp. Allergy.-1998.-Vol.28.-P.1435-1443.

243. Kornblau S.M. The role of apoptosis in the pathogenesis, prognosis and therapy of hematological malignancies // Leukemia.-1998.-Vol. 12, supl. 1.-S41-46.

244. Krammer P.H. CD95(APO-l/Fas)-mediated apoptosis: live and let die // Adv. Immunol. -1999.-Vol.71 .-P. 163-210.

245. Kroemer, G. and Reed, J. C. Mitochondrial control of cell death // Nat. Med. -2000.-Vol.6, -P.513-519

246. Lopez M., Sly L.M., Luu Y. et al. The 19-kDa Mycobacterium tuberculosis protein induces macrophage apoptosis through Toll-like receptor-2 // J Immunol.-2003.-Vol. 170.-P.:2409-2416.

247. Lorraine B. W., Matthay M. The acute respiratory distress syndrome // N. Eng. J. Med.-2000.-Vol.4.-P. 1336-1349.

248. Luk Van Parijs , Abul K. Abbas Homeostasis and Self-Tolerance in the Immune System: Turning Lymphocytes Off // Science.- 1998.-Vol.280.-№ 5361.-P.243-248.

249. Macho A., Decaudin D., Castedo M. et al. Chloromethyl-X-Rosamine is an aldehyde-fixable potential-sensitive fluorochrome for the detection of early apoptosis // Cytometry.- 1996.-Vol.25.-P.333-340.

250. MacNaughton P.D., Evans T.W. Management of adult respiratory distress syndrome // Lancet.-1992.-Vol.339.-P.469-472.

251. Matamis D., Lremaire F., Harf A. et al. Total respiratory pressure-volume curves in adult respiratory distress syndrome // Chest.-1984.-Vol.86.-P.58-66.

252. McCarthy N.J., Whyte M.K., Gilbert C.S. et al. Inhibition of Ced-3/ICE-related proteases does not prevent cell death induced by oncogenes, DNA damage, or the Bcl-2 homologue Bäk // J. Cell Biol.-1997.-Vol. 136-P. 215-227

253. Melis M., Siena L., Pace E. et al. Fluticasone induces apoptosis in peripheral T-lymphocytes: a comparison between asthmatic and normal subjects // Eur Respir J.-2002.-Vol.l9.-P.25 7-266.

254. Moreno R.H., Hogg J.C., Pare P.D. Mechanics of airway arrowing // Amer.Rev.Resp.Dis. 1986. - Vol.133. - P.l 171-1180.

255. Morrell N.W., Wignal B.K., Biggs T. et al. Collateral ventilation and gas exchange in emphysema // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1994.-Vol. 3.-P.635-641.

256. Morrison N.J., Abboud R.T., Ramadan F. et al. Comparison of single breath carbon monoxide diffusion capacity and pressure-volume curves in detecting emphysema//Amer. Rev. Resp. Dis. 1989. - Vol.139. - P.l 179-1187.

257. Mustafa T., Bjune T.G., Jonsson R. et al. Increased expression of fas ligand in human tuberculosis and leprosy lesions: a potential novel mechanism of immune evasion in mycobacterial infection // Scand J Immunol.-2001.-Vol.54.-P.630-639.

258. Natalini G., Tuzzo D.M., Comunale G. et al. Work of breathing-tidal volume relationship: analysis on an in vitro model and clinical implications // J Clin Monit Comput.- 1999.-Vol.l5.-P.l 19-123.

259. Nechushtan A., Smith C. L., Lamensdorf I. et al. Bax and Bak Coalesce into Novel Mitochondria-associated Clusters during Apoptosis // J. Cell Biol.-2001.-Vol. 153.-P. 1265-1276

260. Nicholson D.W., Thornberry N.A. Caspases: killer proteases // Trends Biochem. Sei.-1997.-Vol. 22- P.299-306

261. Nicoletti I., Migliorati G. et al. Rapid and simple method of measurement of nuclear apoptosis // J. Immunol. Meth.- 1991.-Vol. 139.-P.271-279.

262. Nolting A., Sista S., Abramowitz W. Flunisolide HFA vs flunisolide CFC: pharmacokinetic comparison in healthy volunteers // Biopharm. Drug Dispos.2001.-Vol.22(9).-P.373-382.

263. Nolting A., Abramowitz W. Multiple-dose proportionality study of flunisolide hydrofluoroalkane // Allergy Asthma Proc.-2002.-Vol.23(5).-P.311-318.

264. Otis A.B., Fenn W.O., Rahn H. The mechanics of breathing in man // J. Appl. Physiol.-1950.-Vol.2.-592-607.

265. Paiva M., Yernault J.C., Eerdeweghe P.V. et al. A sigmoid model of the static volume-pressure curve of the human lung // Respir. Physiol.-1975.-Vol. 23.-P.317-323.

266. Pauwels R.A., Lofdahl C., Laitinen L.A. et al. Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking // N. Engl. J. Med.-1999.-Vol.340.-P. 1948-1953.

267. Petty T.L., Silvers G.W., Stanford R.E. Mild emphysema is associated with reduced elastic recoil and increased lung size but not with air-flow limitation // Am Rev Respir Dis.-1987.-Vol.l36.-P.867-871.

268. Ranieri V.M., Giuliani R., Fiore T. et al. Volume-pressure curve of the respiratory system predicts effects of PEEP in ARDS: "occlusion" versus "constant flow" technique // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-1994.-Vol. 149.-P. 19-27.

269. Rathmell C.J., Thompson C.B. The central effectors of cell death in the immune system// Ann. Rev. Immunnol 1999. Vol.17.- P.781-828.

270. Renkema T.E., Schouten J.P., Koeter G.H. et al. Effects of long-term treatment with corticosteroids in COPD // Chest.-1996.-Vol. 109.-P.1156-1162.

271. Roupie E., Dambrosio M., Servillo G., et al. Titration of tidal volume and induced hypercapnia in acute respiratory distress syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-1995.-Vol.l52.-P.121-128.

272. Salmon M., Pilling D., Borthwick N.J., Akbar A.N. Inhibition of T cell apoptosis a mechanism for persistence in chronic inflammation // Immunologist.-1997.-Vol.5.-P.87-92.

273. Schlesinger, L.S. Role of mononuclear phagocytes in M. tuberculosis pathogenesis // J. Investig. Med.- 1996.-Vol.44.-P.312-323.

274. Schluger N.W., Rom W.N. The Host Immune Response to Tuberculosis // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-1998.-Vol. 157.-P. 679-691.

275. Serbina N.V., Liu C., Scanga C.A. et al. CD8+ CTL from Lungs of Mycobacterium tuberculosis-Infected Mice Express Perforin In Vivo and Lyse Infected Macrophages // The Journal of Immunology.-2000.-Vol. 165.-P.353-363.

276. Shardonofsky F.R., Sato J., Bates J.H. Quasi-static pressure-volume hysteresis in the canine respiratory system in vivo // J. Appl. Physiol.-1990.-Vol.68.-P.2230-2236.

277. Silvers G.W., Petty T.L., Stanford R.E. Elastic recoil changes in early emphysema // Thorax.- 1980.-Vol.35.-P.490-495.

278. Sin D.D., Man S.F. Inhaled corticosteroids and survival in chronic obstructive pulmonary disease: does the dose matter? // Eur. Respir. J.-2003.- Vol.21(2).-P.260-266.

279. Spira A., Carroll J.D., Liu G. et al. Apoptosis Genes in Human Alveolar Macrophages Infected with Virulent or Attenuated Mycobacterium tuberculosis: A Pivotal Role for Tumor Necrosis Factor // Am J Respir Cell Mol Biol.-2003.-Vol.29.-P.545-551.

280. Standardized lung function testing / Editor Quanjer Ph.H. // Bull. Europ. Physoipath. Resp. 1983. - Vol.19. Suppl. 5. - P.l-95.

281. StatSoft, Inc. (2001). Электронный учебник по статистике. Москва, StatSoft. WEB: http://www.statsoft.ruyhome/textbook/default.htm.

282. Steinman R.M., Witmer-Pack M., Inaba K. Dendritic cells:, antigen presentation, accessory function and clinical relevance // Adv. Exp. Med. Biol.-1993.-Vol.329.-P. 1 -9.

283. Stenger S., Mazzaccaro R. J., Uyemura K. et al. Differential effects of cytolytic T cell subsets on intracellular infection // Science.-1997.-Vol.276.-P. 1684-1687.

284. Stern E.J., Webb W.R., Gamsu G. Dynamic quantitative computed tomography. A predictor of pulmonary function in obstructive lung diseases // Invest. Radiol.-1994.-Vol.29.-P.564-569.

285. Stewart Т.Е., Meade M.O., Cook D.J. et al. Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome // N. Engl. J. Med.-1998.-Vol.338.-P.355-361.

286. Susin S.A., Lorenzo H. K., Zamzami N. et al. Molecular characterization of mitochondrial apoptosis-inducing factor//Nature.- 1999.-Vol. 397.-P.441 -446.

287. Susin S.A., Daugas E., Ravagnan L. et al. Two Distinct Pathways Leading to Nuclear Apoptosis // The Journal of Experimental Medicine.-2000.- Vol. 192.-№4.- P.571-580.ff®

288. Sutherland E.R., AllmersH., Ayas N.T. et al. Inhaled corticosteroids reduce the progression of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis // Thorax.-2003.- Vol.5 8.-P.937-94 L

289. Svantesson C., John J., Taskar V. et al. Respiratory mechanics in rabbits ventilated with different tidal volumes // Respir. Physiol.-1996.-Vol. 106.-P.307-316.

290. Van Engeland M., Ramaekers F.C., Schutte B. et al. A novel assay to measure loss of plasma membrane asymmetry during apoptosis of adherent cells in culture // Cytometry.-1996.-Vol.24.-P. 131-139.

291. Van Noord J.A., Clement J., Van De Woestigne a.o. Total resistance ad reactance in patients with asthma, chronic bronchitis, ad emphysema // Amer.Rev.resp.Dis.- 1991.-Vol.143.- P.922-927.

292. Vignola A.M., Chanez P., Chiappara G. et al. Evaluation of apoptosis of eosinophils, macrophages, and T lymphocytes in mucosal biopsy specimens of patients with asthma and chronic bronchitis // Allergy Clin. Immunol.-1999.-Vol.l03.-P.563-573.

293. Vignola A.M., Chiappara G., Gagliardo R. et al. Apoptosis and airway inflammation in asthma // Apoptosis. -2000.- Vol.5.-P.473-485.

294. Weinrauch Y., Zychlinsky A. The induction of apoptosis by bacterial pathogens//Annu. Rev. Microbiol.-1999.-Vol.53.-P. 155.

295. White S.R., Dorscheid D.R. Corticosteroid-induced apoptosis of airway epithelium: a potential mechanism for chronic airway epithelial damage in asthma // Chest.-2002.- Vol. 122(6 Suppl).-278S-284S.

296. Xue J., Xu Y., Zhang Z. Lymphocyte apoptosis in asthmatic patients and its molecular mechanism // Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi.-1999.-Vol.22.-P.555-557.

Оглавление диссертации Яушев, Марат Фаридович :: 2004 :: Москва

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Яушев, Марат Фаридович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Яушев, Марат Фаридович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций