Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-функциональные показатели в динамике течения вторичной кардиомиопатии при тиреотоксикозе до и после резекции щитовидной железы

На правах рукописи

Волкова Юлия Александровна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ДИНАМИКЕ ТЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ ДО И ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.05. - кардиология 14.01.17. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

б ДПР 2070

ТВЕРЬ - 2010

004600739

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре внутренних болезней с курсами кардиологии, эндокринологии, гериатрии, физиотерапии и курортологии факультета последипломного образования

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Шпак Леда Викторовна

кандидат медицинских наук,

доцент Еремеев Александр Геннадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Колбасников Сергей Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор Александров Юрий Константинович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курский ГМУ» Росздрава

Защита состоится " 20 " апреля 2010 года в 12— на заседании диссертационного совета (Д 208.099.01) ГОУ ВПО «Тверская ГМА» Росздрава (170100, г. Тверь, ул. Советская, 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте академии http://www.tvergma.ru

Автореферат разослан " ^ " ШЯ^Щ 2010 г.

Ученый секретарь I

диссертационного совета, I /

кандидат медицинских наук, доцент \ В.В. Мурга

Актуальность исследования

Медико-социальное значение гиперфункции щитовидной железы определяется довольно широкой (1,3%) ее распространенностью (J.G. Hollowell, 2002), а частой (80%) причиной является диффузный токсический зоб (М.И. Балаболкин и соавт., 2002; Г.А. Мельниченко, 2009), ведущий к формированию обменных и выраженных сердечно-сосудистых нарушений, обычно в виде суправентрику-лярных и желудочковых аритмий, тромбоэмболии в случаях фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности (A.C. Аметов, 2003; H.A. Петунина, 2007; I. Klein et al, 2001; L.E. Braverman, 2002). При этом остаются недостаточно изученными специфические нарушения гомеостаза на метаболическом, гемодина-мическом, психовегетативном и биосоциальном уровнях в сопоставлении с тяжестью тиреотоксикоза и динамикой его оперативного лечения. Кроме того, несмотря на преимущества последнего в виде быстрого достижения стойкой ремиссии и уменьшения частоты рецидивов (В.В. Фадеев, 2004; M.S. Barakate, 2002), требуют уточнения показания к операции.

Цель исследования состоит в изучении особенностей течения тиреоидной активности и формирования системных нарушений при манифестном и осложненном тиреотоксикозе, а также в раннем послеоперационном периоде для расширения возможностей восстановительного лечения.

Задачи исследования:

1) выявить клинические и гормонально-метаболические предпосылки развития и течения вторичной кардиомиопатии при тиреотоксикозе в пред- и послеоперационном периоде резекции щитовидной железы;

2) изучить до и после операции влияние изменяющейся инкреторной функции щитовидной железы на электрофизиологические параметры миокарда и показатели гемодинамики;

3) оценить вегетативную регуляцию и психоэмоциональное состояние в зависимости от тяжести тиреотоксикоза и особенностей раннего послеоперационного периода;

4) провести корреляционный и факторный анализ синдромологии системных нарушений в динамике оперативного лечения тиреотоксикоза.

Положения, выносимые на защиту

1. Хроническая тиреогенная аутоинтоксикация вызывает многоуровневые системные нарушения, в структуре которых формируются признаки вторичной кардиомиопатии и происходит трансформация гипер- и эукинетического варианта гемодинамики в гипокинетический с последующей регрессией симптомов в раннем послеоперационном периоде резекции щитовидной железы при манифестном и частичной регрессией - при осложненном тиреотоксикозе.

2. Прогрессирование тиреотоксикоза от манифестной к осложненной стадии сопровождается переходом симпатического акцентированного синергизма на акцентированный парасимпатический синергизм, которые в результате послеоперационного снижения инкреторной функции щитовидной железы сменяются ослаблением напряженности вегетативной регуляции вплоть до эйтонии, чаще встречающейся при манифестной форме.

3. Назначение ивабрадина при манифестном тиреотоксикозе увеличивает хронотропный резерв миокарда, ослабляет симпатическую стимуляцию синусового узла, избыточную мощность сокращений левого желудочка и снижает расход энергии, что может использоваться в качестве замены бета-адреноблокаторов в случаях ограничений к их применению.

4. Процессы, протекающие в организме при токсической гиперфункции щитовидной железы и связанной с ней вторичной кардиомиопатии, вызывают астенизацию нервно-психической сферы с признаками тревожно-депрессивных реакций и выраженного снижения психической работоспособности, которые нарушают биосоциальную адаптацию и ведут к снижению качества жизни с положительными сдвигами в раннем послеоперационном периоде.

5. Факторный анализ системных отношений позволяет выстроить иерархическую модель совокупных последовательных шагов формирования тиреотоксикоза - до операции от вегетативно-гемодинамического к гормонально-метаболическому и миокардиальному, далее к психо-вегетативному факторам. После операции патогенетический регресс идет от вегетативного к гормонально-метаболическому, миокардиально-гемодинамическому и завершается психоэмоциональным фактором.

Научная новизна работы

- последовательными звеньями патогенеза вторичной кардиомиопатии являются повышение тироксинемии, энергетический дисбаланс, гиполипиде-мия, нарастание гипертрофии миокарда, удлинение (ЗТ<1 с инверсией Т, усиление периферического сосудистого сопротивления с трансформацией кровообращения из гипер- и эукинетического в гипокинетический вариант, выраженность которых соотносится как с утяжелением АГ, так и сердечных аритмий;

- нарушения миокардиально-гемодинамическош гомеостаза при про-грессировании тиреотоксикоза от манифестной к осложненной стадии обли-гатно сочетаются с изменением функционального состояния ВНС в виде смены акцентированного симпатического синергизма на акцентированный парасимпатический синергизм, отражаясь значительным увеличением ЯМББО, НР и снижением ЬР/НБ;

- патогенетическое значение увеличения показателей общей мощности спектра (ТР) и очень низких частот (УЬР) состоит в том, что этот сдвиг отражает усиленную активацию межсистемного (гипоталамического) уровня регуляции, реализующего интеграцию метаболических процессов и вариабельности сердечного ритма через ядра модуляторного сердечно-сосудистого подкоркового центра;

- неустойчивая компенсация кровообращения при вторичной кардиомиопатии, сопровождающаяся сменой симпатикотонии на парасимпатическое доминирование, истощает нервно-психическую сферу, способствуя ее астени-зации, развитию депрессии и ухудшению психической работоспособности, комплексно снижая биосоциальную адаптацию;

- назначение ивабрадина больным тиреотоксикозом, имеющим ограничения для бета-адреноблокаторов, вызывает снижение автоматизма синусового узла, улучшение сократимости миокарда и резистивных свойств перифериче-

- при манифестном тиреотоксикозе патологический гомеостаз имеет приспособительный характер, и формирующиеся признаки вторичной кардио-миопатии оказываются обратимыми при хирургическом вмешательстве, при осложненном тиреотоксикозе - изменения гомеостаза носят дезадаптивный характер с неполной регрессией клинических симптомов;

- после резекции щитовидной железы развитие ранних гипотиреоидных признаков соотносится со снижением основного обмена и повышением атеро-генных фракций липопротеидов, что чаще и выраженнее происходит при осложненном, чем при манифестном течении тиреогенной аутоинтоксикации;

- факторный анализ обосновал иерархическую модель соподчиненности последовательных шагов формирования тиреотоксикоза от вегетативно-гемодинамического к гормонально-метаболическому, миокардиальному и пси-хо-вегетативному факторам с их совокупной послеоперационной регрессией от вегетативного к гормонально-метаболическому, миокардиально-гемодинамическому и психоэмоциональному факторам.

Практическое значение работы

Для оценки перехода манифестного тиреотоксикоза в осложненную стадию не всегда достаточным оказывается использование клинико-гормональных показателей, которые могут быть расширены на основе системных критериев изменения гомеостаза.

Доказано, что при прогрессировании тиреотоксикоза от манифестной к осложненной стадии, наряду с известными признаками, усиливаются электрическая гетерогенность миокарда и гипокинез кровообращения, которые приобретают прогностическое значение в оценке возможного развития вторичной кар-диомиопатии и степени ее регрессии после резекции щитовидной железы.

Переход от манифестной к осложненной стадии тиреотоксикоза сопровождается сменой функционального симпатического акцентированного синергизма на акцентированный парасимпатический синергизм, который в раннем послеоперационном периоде ослабевает вплоть до эйтонии, что делает оправданным включение вариабельности сердечного ритма в оценку динамики тиреогенной аутоинтоксикации и связанной с ней вторичной кардиомиопатии.

Многозначная палитра изменений психоэмоционального состояния при прогрессировании тиреотоксикоза от манифестной к осложненной стадии включает тревожно-депрессивные реакции, снижение психической работоспособности и качества жизни с последующим улучшением уже в раннем послеоперационном периоде, указывая на целесообразность оценки нервно-психической сферы у этой категории больных.

Доказано, что улучшение хронотропного резерва миокарда и ослабление симпатической стимуляции синусового узла у больных тиреотоксикозом под влиянием ивабрадина - ингибитора ^-каналов синусового узла, обосновывает использование последнего в предоперационном периоде в случаях, ограничивающих применение бета-адреноблокаторов.

При оценке уровня снижения инкреторной активности щитовидной железы в раннем послеоперационном периоде следует ориентироваться не только на состояние гормонального фона, но также на атерогенные фракции липидного спектра.

Клинические проявления прогрессирования тиреотоксикоза от манифестной к осложненной стадии дополняются синдромологией системных нарушений на гормонально-метаболическом, миокардально-гемодинамическом и пси-хо-вегетативном уровнях, сопровождая вначале обратимый, а позже - устойчивый характер кардиомиопатических изменений.

Хирургическое вмешательство не является завершающим этапом лечения тиреотоксикоза, и поэтому использование системных показателей гомеостаза позволяет четко контролировать эффективность индивидуальных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Реализация работы

Основные положения диссертации внедрены в практическую работу эндокринологического, хирургического отделений Тверской областной клинической больницы, учебный процесс на кафедрах внутренних болезней с курсами кардиологии, эндокринологии, гериатрии, физиотерапии и курортологии факультета последипломного образования, а также госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии Тверской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены на VIII Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2006» (Москва, 24-27 января 2006 г.), VII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "КАРДИОСТИМ» (Санкт-Петербург, 9-11 февраля 2006 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 7-9 октября 2008 г., 6-8 октября 2009 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 1 - в журнале, рецензируемом экспертным советом ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 275 страницах машинописи, содержит 14 рисунков и 38 таблиц. В указателе литературы 468 источников, среди которых отечественных - 277, зарубежных- 191.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

На базе эндокринологического и хирургического отделений ГУЗ ОКБ г.Твери до и после резекции щитовидной железы обследовано 124 больных тиреотоксикозом. Согласно классификации ВОЗ, тиреотоксикоз манифестной формы (1-я группа) был у 73 больных (мужчин - 23, женщин - 50; возраст -35,1±0,7 лет), а осложненный (2-я группа) - у 51 (мужчин - 4, женщин - 47; возраст - 42,9±1,2 лет). Субклинический тиреотоксикоз не подлежит хирургическому лечению, поэтому эта группа больных в наблюдении отсутствовала.

Дополнительно было обследовано 25 больных манифестным тиреотоксикозом (мужчин - 9, женщин - 16; возраст 30,1±2,9 лет), которым в связи с непе-

реносимостью бета-адреноблокаторов впервые в медицинской практике был назначен ивабрадин (кораксан, «Сервье»),

Критерии включения в исследование: отсутствие приема больными ти-реостатиков и бета-адреноблокаторов более 1 месяца до госпитализации; размер щитовидной железы II степени; тиреотоксикоз на фоне смешанного или диффузного токсического зоба. Критерии исключения: отказ больных от дополнительных функциональных исследований; аденома и рак щитовидной железы; сахарный диабет, нарушение функции надпочечников; хроническая сердечная недостаточность, обусловленная коронарной болезнью или пороками сердца.

Длительность предоперационной подготовки определялась особенностями течения тиреотоксикоза и временем достижения эутиреоидного состояния, которая в среднем у больных 1-й группы составила 1,0±0,2 мес., а во 2-й группе -1,8±0,7 мес. Тиреостатическая терапия (мерказолил, тирозол) и бета-адреноблокаторы (анаприлин) назначались соответственно общепринятым рекомендациям и отменялись к моменту проведения операции. Ивабрадин вместо бета-адреноблокаторов в условиях информированного согласия пациента назначался в средней суточной дозе 12,3±2,5 мг.

Все операции проводились с использованием эндотрахеального наркоза и носили следующий характер. При диффузном токсическом зобе проводилась субтотальная резекция обеих долей щитовидной железы (45%) или геми-тиреоидэктомия с удалением перешейка и субтотальной резекцией другой доли (55%), а при смешанном токсическом зобе - всегда выполнялась геми-тиреоидэктомия с удалением перешейка и субтотальной резекцией другой доли. Послеоперационный период не превышал 10 дней, а повторное обследование проводилось перед выпиской.

В соответствии с поставленными задачами методы исследования включали: 1) общеклинические и лабораторные показатели; 2) ИФА концентрации в крови ТТГ, Т4св; 3) определение липидного спектра крови и уровня гликемии; 4) ЭКГ; 5) ТПРВГ; 6) объемную компрессионную осциллометрию центральной гемодинамики (ОКОЦГ); 7) ВСР с математическими, временными и частотными показателями, гисто- и скаттерограммами; 8) психологические тесты (шкала тревоги С.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина, шкала депрессии - НИИ им. В.М. Бехтерева, таблицы Шульте и Мюнстерберга, шкала фрустрированности Л.И. Вас-сермана, определение качества жизни по В.П. Зайцеву); 9) вариационную статистику, корреляционный и факторный анализ, которые осуществлялись с помощью пакета программ «Microsoft Excel - 7.0» и SPSS.VER.12.0. Ко всем методикам предъявлялось единое требование динамичности, чувствительности и возможности реализации в условиях раннего послеоперационного периода.

Результаты исследований

Клинико-фунщиональные показатели и гормонально-метаболические сдвиги при тиреотоксикозе в динамике хирургического лечения

При анализе субъективных ощущений оказалось, что до операции от манифестного к осложненному тиреотоксикозу заметно нарастали мышечная слабость (72,6% - 100%), раздражительность (68,4% - 92,1%), дрожь во всём теле

После операции тиреотоксическая симптоматика в обеих группах в целом исчезала, сохраняясь при манифестном тиреотоксикозе в виде офтальмопатии (у 26,0%), а при осложненном - не только в виде офтальмопатии (у 47,6%), но и перебоев в работе сердца (у 35,2%). Устойчивость этих симптомов свидетельствовала о необходимости профилактики до операции и целенаправленного лечения после операции.

Далее по мере прогрессирования тиреотоксикоза от 1-й ко 2-й группе до операции снижался индекс Кеттле (26,3±0,8 и 23,2±0,3 кг/м2; р<0,001). При этом нормальная масса тела (18,5-24,9 кг/м2) в 1-й группе отмечалась реже (р<0,02), чем во 2-й (у 54,7% и 72,5%), а избыточная (25,0-29,9 кг/м2) - почти в 2 раза чаще (у 45,3% и 17,6%); недостаточная масса тела (<18,5 кг/м2) отмечалась только при осложненном тиреотоксикозе в единичных случаях (9,8±4,1%), что указывало на повышение основного обмена при усилении тяжести тиреотоксикоза и подтверждалось обратной сильной корреляцией (г=-0,836, р<0,001) между уровнем левотироксина и величиной ИМТ.

После операции процентное соотношение между больными с нормальной и избыточной массой тела в случаях манифестного тиреотоксикоза оставалось прежним, тогда, как при осложненном тиреотоксикозе отмечалось уменьшение числа пациентов с нормальной и двукратное увеличение числа больных с избыточной массой тела, что в последнем случае могло отражать подавление инкреторных и обменных процессов, как вследствие длительного проведения предоперационной тиреостатической подготовки, так и уменьшения объема щитовидной железы в результате операции.

Гормонально-биохимические показатели до операции от манифестной к осложненной форме тиреотоксикоза характеризовались нарастанием тирокси-немии (51,9±1,9 и 59,6±2,6 пмоль/л, р<0,02), снижением ТТГ (0,12±0,04 и 0,1±0,03 мМе/л), ХС (4,6±0,02 и 3,9±0,01 ммоль/л, р<0,001), ЛПНП (2,8±0,04 и 1,9±0,03 ммоль/л, р<0,001) и ИА (3,0±0,02 и 2,1±0,01 усл. ед, р<0,001), что объясняется снижением транспорта холестерина в ткани и мембраны клеток под влиянием избытка тиреоидных гормонов, подтверждаясь обратной сильной корреляцией между Т4св. в крови, ХС (г= - 0,754, р<0,001) и величиной ИА (г= - 0,697, р<0,001).

После операции уменьшение гиперфункционирующей части щитовидной железы в случае манифестного тиреотоксикоза сочеталось с достижением эути-реоза у 89,1% больных (Т4св - 14,7±0,5 пмоль/л; ТТГ - 2,4±0,2 мМе/л; ХС -5,0±0,03 ммоль/л; ЛПНП - 3,0±0,05 ммоль/л; ИА - 3,2±0,02 ед, р<0,001), а в случае осложненной его формы - у 70,6±6,3% (Т4св - 12,5±0,2; ТТГ - 3,0±0,4; ХС - 5,5±0,06; ЛПНП - 3,0±0,03; ИА - 3,8±0,07, р<0,001). При этом, несмотря на адаптивный характер перестройки гормонально-жирового обмена, анаболический характер метаболизма чаще и с большей выраженностью отмечался в случаях осложненного (у 29,4% повышение ТТГ до 8,2±0,7, ХС до 6,7±0,07, ИА - 4,0±0,07, ЛПНП - 4,3±0,04), чем манифестного (у 10,9% повышение ТТГ до 4,3±0,3, ХС до 6,0±0,04 , ЛПНП - 3,4±0,06 и ИА - 3,3±0,02) тиреотоксикоза.

Таким образом, усиление приведенных ниже клинических признаков вторичной кардиомиопатии при прогрессировании тиреотоксикоза сочетается с нарастанием тироксинемии и активности катаболических процессов. В раннем послеоперационном периоде как при манифестной, так и осложненной стадии регресс тиреотоксикоза в целом выражается достижением эутиреоза. Появление случаев развития гипотиреоза с нарастанием липидемии указывает на необходимость ранней послеоперационной профилактики гипотиреоза, усиливающихся атеро-генных процессов и сохраняющихся кардиоваскулярных расстройств.

Миокардиально-гемодинамические изменения при тиреотоксикозе в динамике радикального лечения

До операции повышение АД I степени (144,5±2,2/82,3±2,5 мм рт. ст.) в 1-й группе было менее выражено, чем во 2-й (158,0±4,8/85,9±2,5 мм рт. ст.; р<0,02) и встречалось чаще (30,1% и 11,8%); АД II степени (174,6±3,1/87,3±1,5 мм рт. ст.) наблюдалось исключительно у больных 2-й группы (35,2%) и было обусловлено нарастанием сердечного выброса и минутного объема крови в условиях избыточного действия тиреоидных гормонов, что подтверждалось наличием прямой умеренной корреляции (г=+0,343, р=0,014) между уровнем Т4св. и САД.

После операции в 1-й группе АД нормализовалось у всех больных (у 100%

- 125,6±2,9/80,5±1,0 мм рт. ст.; р<0,001), тогда как во 2-й - вдвое реже (у 53,1%

- 135,0±3,2/82,1±1,1 мм рт. ст.; р<0,001) при снижении АД со П-й до 1-й степени (143,5±3,5/84,6±1,2 мм рт. ст.; р<0,001) у 35,2%, что являлось одним из первых признаков нормализации тироксинемии.

Выявленные до операции (табл. 1) ранние ЭКГ-признаки тиреогенной кардиомиопатии при манифестном тиреотоксикозе сводились к увеличению ЧСС, амплитуды зубца Я более 10 мм у 28,7%, ИСЛ более 35 мм у 9,5% и дисперсии РТ более 80 мс у 23,3%, а при осложненном - к большей выраженности тахикардии (р<0,001), более частому увеличению амплитуды зубца Я = 10 мм (49,0%), нарастанию признаков гипертрофии левого желудочка (у 49%) в виде уменьшения угла а в сочетании с увеличением ИСЛ и КВК, к росту суммарной величины отрицательного Т (р<0,001) и дисперсии С>Т более 80 мс (у 78,4%) с развитием желудочковой экстрасистолии (у 17,6%) и фибрилляции предсердий (у 35,3%), что указывало на усиливающуюся гетерогенность реполяризации желудочков вследствие ускорения элиминации внутриклеточного кальция при избыточном действии тиреоидных гормонов. Взаимосвязь между тироксинемией и нарушением процессов электрогенеза миокарда подтверждалась сильной и умеренной прямой корреляцией Т4св. с увеличением амплитуды зубца Я (г= + 0,517, р<0,001), <ЗТс1 (г= + 0,343, р<0,02) и сильной обратной - с уменьшением угла а (г= - 0,631, р<0,001). Нарушения электрогенеза миокарда также усиливались соответственно нарастанию выраженности аритмий (от тахикардии к фибрилляции предсердий) и уровня АД от I ко II степени, что также проявлялось пятикратным уменьшением угла а (р<0,001), сочетающимся в случаях фибрилляции предсердий и АД II степени с увеличением ИСЛ более 35 мм (в среднем у 38,8% и 44,4%), КВК более 20 мм (по 27,7%), амплитуды зубца Я более 10 мм (у 38,8% и 55,5%), инверсии зубца Т (у 27,7%), дисперсии интервала <ЗТ = 80 мс (у 77,7% и у 55,5%). Следовательно, ЭКГ-признаки кардиомиопатии в условиях тиреогенной стимуляции становятся

Показатели Период исследования

до операции \ после операции

Группа наблюдения

1-я (п=7$) 2-я (п=51) 1-я (п=73) 2-я (п=51)

ЧСС, в мин Угол а, в град Я ср., мм ИСЛ (ЯУ1+ ЯУ5/У6, мм) КВК (ЯаУЬ+ ЭУЗ.мм) X Т отр., мм ОМ мс 94,3±1,9 40,1±2,1 9,3±0,5 24,5±0,9 12,4±0,8 81,4±3,7 112,1±1,7 * 15,4±0,4 * 10,8±0,3 26,9±1,5 * 15,2±1,2 * -6,2±0,8 94,1±1,3 * 74,4±1,1 ** 50,5±3,0 7,4±0,2 ** 18,5±0,7 ** 10,Ш,6 ** 57,8±3,1 ** 70,1±1,2 *** 19,0±1,6 *** 8,6±0,3 *** 21,2±1,2 *** 12,9±1,0 -3,7±0,7 *** 75,8±4,2

Достоверность различий (р< 0,05 - 0,001) указана между соответствующими группами до (*) и после операции (**; ***).

тем очерченнее, чем тяжелее тиреотоксикоз и больше выраженность сердечных

аритмий и АГ, что подтверждается наличием умеренной прямой корреляции между уровнем ЧСС, величиной <ЗТс1, зубца Я (г= + 0,440, +0,396, р<0,04-0,004), обратной - между уровнем САД и углом а (г= - 0,447, р<0,001).

После операции изменения электрокардиограммы миокарда при манифестном тиреотоксикозе купировались полностью, а при осложненном - сохранялись в виде фибрилляций предсердий у 35,3%, гипертрофии левого желудочка отклонения ЭОС влево и ИСЛ более 35 мм у 19,6%, КВК более 20 мм у 11,7%, <ЗТс1 более 80 мс у 31,3 % и отрицательного зубца Т у 9,8%, что отражало необратимый характер электрофизиологических нарушений миокарда при прогрессирующем течении тиреотоксикоза, указывая, в свою очередь, на необходимость проведения дополнительного лечения. Послеоперационные ЭКГ-изменения, соответствующие уменьшению тахикардии, экстрасистолии и АГ, подтверждали полную обратимость функциональных нарушений миокарда при манифестном тиреотоксикозе и частичную — при осложненной его форме с наибольшей устойчивостью фибрилляции предсердий и АГ II степени, при которых сохранялись также признаки гипертрофии (одинаково у 44,3% больных фибрилляцией предсердий и АГ II степени) и гетерогенности миокарда (дисперсия ОТ более 80 мс у 56,0% больных с фибрилляцией предсердий и у 33,3% - при АГ II степени) с инверсией зубца Т (у 27,7%).

Изменения системной гемодинамики по данным ТПРГ до операции (табл. 2) характеризовались при манифестном тиреотоксикозе тенденцией к увеличению кинетических параметров миокарда и нормальными значениями ре-зистивных показателей, что свидетельствовало о компенсированном состоянии гемодинамики и сочеталось с преобладанием (72,6%) гипер- и эукинетического вариантов кровообращения. При осложненном тиреотоксикозе сравнительное увеличение ОПСС в 1,5 раза (р<0,001), УПСС - в 2,8 (р<0,001) отражало нарастание периферической вазоконстрикции при трехкратном (р<0,001) увеличении частоты гипокинетического варианта кровообращения (82,4%). Следовательно, воздействие тиреогенной стимуляции на миокардиально-гемодинамический го-меостаз формирует кардиомиопатию, электрическую гетерогенность миокарда и гипокинетический вариант кровообращения, что подтверждается наличием

Показатели Период исследования

до операции | после операции

Группа наблюдения

1-я (п=73) 2-я (п=51) 1-я (п=73) 2-я (п=51)

УО.мл УИ, мл/м' СИ, л/мин/м! МОК, л/мин ОПСС, дин* см3*с УПСС,дин*см 5 *с/м2 77,9±2,3 43,8±2,0 3,3±0,06 5,3±0,04 1362,1±6,6 492,4±5,9 47,1±1,4 * 27,3±1,2 * 1,8±0,02 * 3,2±0,02 * 2147,2±11,0 * 1387,4±9,8 * 82,8±2,5 46,6±2,2 3,6±0,07 6,5±0,06 1158,3±5,5** 372,9±4,4 ** 57,1±1,7 34,1±1,5 2,9±0,03 3,8±0,02 1673,2±8,8 *** 816,2±7,6 ***

Достоверность различий (р< 0,05 - 0,001) указана между соответствующими группами до (*) и после операции (**; ***).

прямой умеренной связи между уровнем Т4св и ОПСС (г=+ 0,480, р<0,001), углом а и УИ (г= + 0,365, р<0,008), а также обратной сильной связи между ЧСС и УИ (г= - 0,503, р<0,001), обратной умеренной - между ИСЛ и СИ (г= - 0,324, р<0,02).

Дезадаптивная перестройка центральной гемодинамики наиболее четко проявлялась соответственно нарастанию кардиальных проявлений при осложненном тиреотоксикозе, преимущественно выражаясь двукратным увеличением ОПСС (р<0,001) и трехкратным - УПСС (р<0,001), от тахикардии к желудочковой экстрасистолии и фибрилляции предсердий и от I ко II степени АГ со сменой типов кровообращения с доминирующих гипер- и эукинетического (у 81,0% при синусовой тахикардии и у 75,0% при АГ I степени) типа на устойчивый гипокинетический вариант (у 77,8% при желудочковой экстрасистолии, у 100% при фибрилляции предсердий и у 83,3% при АГ II степени).

В раннем послеоперационном периоде улучшение показателей гемодинамики эукинетического типа (р<0,001) преимущественно касалось манифестного (83,5%) и реже - осложненного (31,3%) тиреотоксикоза. При этом у всех больных с нарушениями ритма и повышением АД улучшение функционального состояния кровообращения чаще выражалось снижением ОПСС и УПСС (р<0,001) с установлением эукинетического типа гемодинамики у 86,5% при имевшейся до операции тахикардии и у 78,6% при бывшем АД 1-й степени, а также сохранением дезадаптивного гипокинетического варианта у 55,6% при желудочковой экстрасистолии, у 72,3% при фибрилляции предсердий и у 61,2% при - АД П-й степени.

Таким образом, дооперационные признаки тиреотоксической кардиомио-патии сводятся к развитию гипертрофии и гетерогенности миокарда, а также гипокинеза кровообращения, частота которых нарастает по мере прогрессиро-вания тиреотоксикоза, усугубления аритмий и АГ. Уже в раннем послеоперационном периоде резекции щитовидной железы происходит улучшение динамических параметров миокарда, преимущественно при манифестном (нормализация электрофизиологических показателей), и реже при осложненном тиреотоксикозе (сохранение фибрилляции предсердий, гипертрофии миокарда, удлинения (ЗТё с инверсией Т и гипокинетическим вариантом кровообращения), в последнем случае свидетельствуя об определенной устойчивости дистрофии миокарда, требующей дополнительной лекарственной коррекции. Следует учиты-

вать, что адаптация организма к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды обеспечивается ВНС, динамика функционального состояния которой может отражать не только один из патогенетических механизмов тиреогенной кардиомиопатии, но и регуляцию регрессивных изменений последней уже в раннем послеоперационном периоде.

Вариабельность сердечного ритма при тиреотоксикозе до и после резекции щитовидной железы Для манифестной формы тиреотоксикоза до операции были характерны вегетативное равновесие (19,1%) и симпатикотония (80,7%) от умеренной до выраженной, для осложненной - умеренная симпатикотония (23,5%) и вагото-ния (76,5%) от умеренной до выраженной.

После операции обратимость симптомов при манифестном тиреотоксикозе сочеталась с установлением в 56,1% случаев вегетативного равновесия, в 30,1% - умеренной ваготонии, в отдельных случаях (13,6%) сохранялась умеренная симпатикотония. При осложненном тиреотоксикозе после операции у 31,5% отмечалось вегетативное равновесие, в отдельных случаях (13,7%) сохранение умеренной симпатикотонии и у 52,9% - умеренной ваготонии.

Вегетативные сдвиги при манифестном тиреотоксикозе до операции подтверждались преобладанием ригидных симпатотонических и реже нормотони-ческих гистограмм, а после операции уменьшением доли симпатотонических, доминированием нормотонических и появлением ваготонических вариационных кривых ассимметричной формы (рис. 1; А1-А2). При осложненном тиреотоксикозе до операции чаще были полимодальные ваготонические и реже -симпатотонические гистограммы, частота которых после операции уменьшалась вдвое, и у 1/3 больных отмечалось появление нормотонических гистограмм бимодальной формы, что свидетельствовало об уменьшении вегетативной дисфункции в раннем послеоперационном периоде (рис. 1; Б1-Б2).

Усредненные типы скаттерограмм до операции при манифестном тиреотоксикозе имели ригидную точечную форму автокорреляционного облака, диаметр которого после операции расширялся до круглой формы, отражая увеличение ВСР (рис. 2; А1-А2). При осложненном тиреотоксикозе преобладала рассеянная форма скатгерограммы с аритмическими всплесками, которая после операции приобретала более сжатый характер, указывая на ослабление интенсивности ваготонии и уменьшении экстрасистолии (рис. 2; Б1-Б2).

Временные и частотные показатели не только уточняют характер вегетативного сдвига, но и детализируют его особенности. При манифестном тиреотоксикозе (табл. 3) до операции снижение, по сравнению с нормой, временных показателей и увеличение индекса симпато-парасимпатического взаимодействия, сочеталось с уменьшением общей мощности спектра и мощности спектра в диапазоне очень низких частот, что указывало на доминирование симпатикотонии. При осложненном тиреотоксикозе значительно повышались временные и частотные показатели при четырехкратном снижении индекса симпато-парасимпатического взаимодействия, отражая нарастающую зависимость сердечного ритма от влияний высших вегетативных центров парасимпатической направленности.

75.3%

24,7%

70 ■ 60 • 50 • ! 40 ■ 30 -20 ■ Ю-

11,F' a s8'2%

0 0,2 0,4 0.6 0,8 1 1,2 1,4 1,6

о од 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6

Рис. 1. Усредненные типы гистограмм при манифестной (А) и осложненной (Б) формах тиреотоксикоза до (А1, Б1) и после (А2, Б2) операции

Нормотонический тип (зеленая линия) -А1- 72; А2 - И,=0,83; Б2 - МО=0,89 Ваготонический тип (синш линия) -Ма=1,2; А2-Мо=0.91; Б2 -Мо~!,05 Симпатотонический тип (краснаялиния) -А1 - Ыо=0,48; Б1 -Ыо=0,63; А2~Мо=0,63; Е2 -Мо=0,67.

2

_М

2

А2

2

51

Б2

Рис. 2. Усредненные варианты скаттерограмм при манифестной (А) и осложненной (Б) формах тиреотоксикоза до (А1, Б1) и после (А2, Б2) операции

А1- Стягивающаяся в точку (симпатотоническая) скаттерограмма) Б1 - Рассеянное (ваготоническое) « облако » кардиоинтервалов А2 - Круглое (нормотоническое) «облако» кардиоинтервалов

Б2 - Овальное (ваготоническое) основное облако с дополнительными «облаками» кардиоинтервалов

Показатели КИГ Период исследования

До операции | после операции

Группа наблюдения

1-я (п=73) 2-я (п=51) 1-я (п=73) 2-я (п=51)

Временные: SDNN, мс RMSSD, мс 29,6±2,2 23,7±1,2 90,5±4,2 * 97,6±3,3 * 45,3±3,1 ** 44,5±2,3 39,6±1,9 *** 62,1±1,3 ***

Частотные: TF, мс2 VLF, мс2 HF, мс2 LF/HF 1120,1±65,3 537,8±32,4 160,2±17,5 2,6±0,03 2746,3±101,3* 1586,5±81,3 * 686,4±42,8 * 0,7±0,01 * 558,1±42,1 ** 293,2±11,3 ** 120,8±22,8 ** 1,0±0,01 ** 1254,0±57,2*** 401,8±22,3*** 407,2±12,8 0,8±0,02 ***

Достоверность различий (р< 0,05 - 0,001) указана между соответствующими группами до(*) и после операции (**; ***).

После операции при манифестной форме увеличение спектральных показателей, общей мощности спектра и мощности спектра в диапазоне очень низких частот в сочетании со снижением отношения LF/HF указывало на ослабление имевшейся ранее симпатикотонии и сдвиг вегетативной регуляции в сторону эйтонии. При осложненном тиреотоксикозе эти показатели уменьшались, отражая ослабление интенсивности имевшегося ранее парасимпатического сдвига.

Результаты ранжирования интенсивности вегетативного сдвига не только по математическим критериям P.M. Баевского (1984), но также по временным и частотным величинам показали, что изменения регуляторных процессов при переходе от манифестной к осложненной форме тиреотоксикоза происходили по принципу перехода акцентированного симпатического синергизма (у 80,7% уменьшение SDNN < 20,0 мс, RMSSD < 21,0 мс, TF < 960,0 мс2, HF < 100,0 мс2; VLF < 600,0 мс2 и увеличение LF/HF > 1,0) на парасимпатический синергизм (у 76,5% увеличение SDNN > 68,0 мс, RMSSD > 70,0 мс, TF > 1915,5 мс2, HF > 167,0 мс2; VLF > 1217,0 мс2 и снижение LF/HF < 1,0). При этом в ряду временных и спектральных показателей ВСР достаточно информативной оказалась величина отношения LF/HF, которая при вегетативном равновесии приближалась к 1,0, несколько отклоняясь от нее при умеренной симпатико- или ваготонии, и увеличиваясь тем больше, чем выраженнее симпатикотония, уменьшаясь тем значительнее, чем сильнее ваготония. Следовательно, дополнение математических критериев вегетативных синдромов временными и частотными характеристиками позволяет оценить не только направленность, но также интенсивность и прогностическое значение вегетативного сдвига: чем слабее выражена симпатикотония и сильнее парасимпатическое напряжение (увеличение в 17,3 раза SDNN, в 25,9 раз RMSSD, в 5,2 раза TF, в 6,4 раза VLF, в 8,8 раза HF и в 14 раз LF/HF), тем вероятнее осложненное течение тиреотоксикоза и прогрессирование тиреотоксической кардиомиопатии, что подтверждается умеренной прямой корреляцией между QTd и SDNN (г=+0,423, р=0,002), ИСЛ и RMSSD (t=+0,411, р=0,003), сильной прямой связью между ОПСС и BP (г=+0,533, р<0,001), между RMSSD и HF (i=+0,679, р<0,001), обратной - между СИ и HF (r=-0,479, р<0,001), RMSSD и LF/HF (г=-0,779, р<0,001).

Таким образом, установлено, что переход от манифестной к осложненной стадии тиреотоксикоза сопровождается сменой функционального акцентированного симпатического синергизма на акцентированный парасимпатический синергизм, который в раннем послеоперационном периоде ослабевает вплоть до эйтонии. Эти сдвиги указывают на прогрессирование заболевания в предоперационном и на уменьшение тиреоидной аутоинтоксикации в раннем послеоперационном периоде.

Соотношение показателей гемодинамики и вегетативной регуляции при назначении ивабрадина больным тиреотоксикозом в предоперационном периоде

Ивабрадин действует на №каналы синусового узла, уменьшая синусовую тахикардию, и не влияет на механизмы нарушения сердечного ритма, при которых он противопоказан. Поэтому препарат назначался только при манифестной стадии и тем больным, у которых были ограничения для применения В-адреноблокаторов. Как видно из данных таблицы 4, при назначении ивабрадина больным манифестным тиреотоксикозом, кроме ДАД, БАД и АДср несколько снижались (р<0,001) САД, ПАД, АДуд, скорость пульсового АД. Также на фоне урежения ЧСС нормализовались такие кинетические параметры миокарда, как ОСВ и его характеристики - МСЛЖ и РЭ (р<0,001). При этом улучшение показателей сосудистого тонуса выражалось снижением СПВ и увеличением ОПСС, УПС (р<0,001), суммарно отражая переход от гиперкинетического на эукинетический вариант кровообращения.

Описанным кардио-гемодинамическим сдвигам соответствовало изменение показателей вегетативной регуляции (рис. 3). Многократное увеличение (р<0,001) частотных колебаний сердечного ритма (ГШЗБО), общей вариабельности (НЮЛг) и быстрых изменений сердечного ритма (р!Ш50%) при снижении индекса симпато-парасимпатического взаимодействия свидетельствовали об ослаблении симпатикотонии в ответ на уменьшение автоматизма синусового узла.

Таким образом, назначение ивабрадина повышает хронотропный порог миокарда и делает возможным его использование в предоперационном периоде у больных манифестным тиреотоксикозом, имеющих абсолютные или относительные ограничения для В-адреноблокаторов.

Особенности психоэмоционального состояния и качества жизни при тиреотоксикозе до и после резекции щитовидной железы

Тиреоидные гормоны являются важным фактором организации не только вегетативно-метаболических и кардиоваскулярных, но также корково-подкорковых соотношений. Оказалось, что до операции у больных манифестным тиреотоксикозом доминировал средний (37,0±0,2 балла) уровень реактивной и личностной тревожности (61,1% и 63,0%), а при осложненном - средний уровень реактивной (38,5±0,5; 56,8%) и высокий - личностной тревожности (54,6±0,7; 74,5% р<0,001), что в последнем случае указывало на участие соматогенных механизмов в формировании аффективных реакций. Последнее подтверждалось достоверной положительной корреляцией между НР, ЬР/НБ и реактивной тревогой (г=+0,266, р=0,029; г=Ю,269, р=0,021), а также

но данным ОКОЦГ до и после лечения ивабрадином (М±т)

Здоровые Период исследования

Показатель (Л.В. Шпак, до лечения после лечения

Е.С. Галошина, 2008) п-30 п=30

Артериальное давление:

САД, мм. рт.ст. 113,6±1,6 114,9± 1,4 102,2±0,84 *

ДАД-И- 69,6±1,4 66,8±0,9 67,6± 1,05

БАД,-//- 87,1±1,5 89,2±2,8* 85,6±1,2

АДср, -//- 80,8±1,7 79,5±1,7 76,0±1,4

ПАД,-//- 44,0±1,9 49,1±2,3 42,6±1,6

Скорость ПАД, мм.рт.ст./с 388,6±17,8 400,4±20,1* 355,8±16,5 **

АД уд, мм. рт. ст. 35,3±2,2 40,7±2,4 32,8±1,3 *

Сердечная деятельность:

ЧСС в 1 мин 76,3±1,5 97,3±3,1 * 77,6±0,81**

МО, л/мин 5,4±0,1 5,5±0,2 5,1±0,1 **

СИ, л/мин* м2 3,3±0,09 3,6±0,12 * 3,0±0,04**

У О, мл 71,0±1,8 74,7±1,2 68,7±0,81**

УИ, мл/м2 44,4± 1,4 50,7±1,8 * 42,7±0,58**

ОСВ, мл/с 223,8±5,6 237,5±7,9 * 198,2±4,5**

МСЛЖ, Вт 2,4±0,08 2,9±0,11 * 2,0±0,03**

РЭ на 1л СБ, Вт*с/л 10,7±0,2 11,9±0,2 * 9,6±0,07**

Сосудистые параметры:

ЛСК, см/с 37,1±0,7 40,8±0,9 * 35,2±0,7**

СПВ, -//- 900,3±24,7 910,8±10,2 * 755,8±8,4**

ПСС, мл/мм.рт.ст. 1,87±0,04 1,53±0,01 2,04±0,02**

ОПСС, дин* см5*с 1180,2±23,2 1075,4±18,7 * 1324,3±22,0**

УПС, усл. ед 24,5±0,6 25,8±0,7 28,0±0,8**

Достоверность различий (р< 0,05 - 0,001) указана до(*) и после (* *) лечения.

□ до лечения О после лечения

RMSSD,mc HRVtr, ед pNN50% LF/HF

Рис. 3. Динамика показателей ВСР до и после назначения ивабрадина

отрицательной - между УИ, СИ и реактивной тревогой (г=-0,258, р=0,027; г=-0,265, р=0,023).

После операции при манифестном тиреотоксикозе, наряду со снижением токсической тироксинемии, устанавливалось преобладание низкого уровня реактивной и личностной тревоги (30,1±0,1 балла; у 79,4% и 58,9%), а при осложненном, несмотря на появление низкого уровня реактивной и личностной тревоги (31,0±0,5; 25,4% и 13,7%, р<0,001) при увеличении частоты среднего

(38.6±0,3 балла, р<0,001: 74,5%, р<0,05 и 47,0%, р<0,02), - сохранялся высокий уровень личностной тревоги (49,1±0,5; 39,2%, р<0,001).

Далее до операции у больных обеих групп в среднем преобладало состояние «без депрессии» (40,3±0,3 балла; 68,5% и 40,7±0,4; 47,0%), но при манифестной форме отмечалась легкая и субклиническая депрессия (56,7±0,3; р<0,001, 31,5%), а при осложненном тиреотоксикозе, кроме депрессивных реакций легкой и средней степени (61,8±0,8; р<0,001, 45,1%), еще в единичных случаях -истинная депрессия (70,3±2,0; р<0,001, 7,8%).

После операции при манифестном тиреотоксикозе легкие и субклинические формы не регистрировались, а состояние «без депрессии» (36,1±0,1 балла; р<0,001) устанавливалось у 100% больных, тогда как при осложненном тиреотоксикозе состояние «без депрессии» (46,8±0,4 балла; р<0,001) отмечалось у 76,6% за счет уменьшения частоты депрессии легкой и средней (51,5±0,1; р<0,001, 21,5%) выраженности при исчезновении истинной (р<0,001) депрессии.

Оценка темпа психической деятельности и зрительно-моторных реакций до операции (рис. 4) от манифестного к осложненному тиреотоксикозу указывала эффективности и увеличения времени отыскивания чисел на последних (3-й и 4-й) таблицах Шульте, что в большей мере имело место при осложненной форме.

I манифест. □ осложнен.

Эффектов- Кол-во проп. Кол-во ность, мнн слов ошибок

Эффектив- Кол-во проп. Кол-во ность. мин слов ошибок

Рис. 4. Динамика показателей темпа психической деятельности и избирательности внимания при тиреотоксикозе до (А) и после (Б) операции

Нарушения избирательности и устойчивости внимания были свойственны большинству пациентов с обеими формами тиреотоксикоза с явным преобладанием при осложненном течении, отражаясь ростом пропущенных слов, числа ошибок (р<0,001), в целом указывая на признаки психастении.

После операции улучшение (р<0,001) темпа психической работоспособности и мыслительных процессов (повышение эффективности, уменьшение числа пропущенных слов при снижении числа ошибок) особенно заметно при манифестном, чем при осложненном тиреотоксикозе (рис. 4), в последнем случае свидетельствуя об устойчивом характере гипоксических и дисметаболических

процессов на уровне головного мозга, для восстановления которых потребуется более длительный период.

Соматогенная астения, повышенная тревожность и субдепрессивное состояние нарушали социальную адаптацию, формируя неудовлетворенность КЖ. Так, оказалось, что до операции (рис. 5; А) при прогрессировании тиреотоксикоза нарастали частота и выраженность социальной фрустрированности, уровень которой повышался от пониженного (1,6±0,05 балла) и неопределенного (2,2±0,07 балла; р<0,001) при манифестном тиреотоксикозе до умеренного (2,8±0,09 балла) и высокого (3,3±0,1, р<0,001) при осложненном тиреотоксикозе. Последнее и обусловило более значительное снижение качества жизни (рис. 6; А) при осложненной (ИКЖ= -5,7±0,5 балла), чем при манифестной форме (ИКЖ= -3,0±0,2; р<0,001), касаясь в основном ограничений на работе (4), физической нагрузки (7), повседневной активности (13), необходимость постоянного лечения (3) что вело к снижению доходов и ухудшению межперсональных отношений (8, 5, 12). О нарастающем по мере усиления тиреогенной активности влиянии психоэмоционального статуса на состояние социально-экономического положения и здоровья указывало наличие положительной сильной корреляции между уровнями личностной тревоги, депрессии и качеством жизни (г=+0,531, р=0,001; г=+0,536, р=0,001).

После резекции щитовидной железы повторное обследование больных показало, что устранение избыточной тиреогенной стимуляции уже в раннем послеоперационном периоде восстанавливает порог биосоциальной адаптации, снижая социальную фрустрированность при манифестном тиреотоксикозе преимущественно до пониженного (1,5±0,03 балла, р<0,001), а при осложненном -до неопределенного (2,2±0,07 балла) и умеренного (2,5±0,06 балла, р<0,001) уровня (рис. 5; Б). Этим изменениям соответствовало более заметное увеличение суммарного показателя КЖ (рис. б; Б) при манифестном (-1,8±0,1 балла, р<0,001), чем при осложненном тиреотоксикозе (-3,6±0,3, р<0,001) в связи с сохранением ограничении в профессиональной деятельности, физических нагрузках, а также в связи с продолжением лечения, указывая на необходимость активных реабилитационных мероприятий.

Таким образом, использованный в работе системный подход позволил охарактеризовать и выделить особенности гормонально-метаболических, мио-кардиально-гемодинамических и психо-вегетативных нарушений, обозначенных нами как «тиреогенная аутоинтоксикация». Установлено, что патогенез этой ситуации включает эндокринно-тиреогенную стимуляцию, которая запускает целый каскад нарушений от дисметаболических до дистрофических органных изменений, типа офтальмопатии, кардиомиопатии, дисфункции эмоцио-генных зон мозга, в целом приводящих к биосоциальной дезадаптации. При этом важно отметить, что на стадии манифестного тиреотоксикоза патологический гомеостаз имеет преимущественно гибкий характер (преобладают слабые и средние корреляционные связи), при котором формирующиеся ранние признаки вторичной кардиомиопатии оказываются обратимыми при хирургическом вмешательстве. В случаях осложненной стадии тиреотоксикоза изменения гомеостаза носят жесткий характер преобладают сильные корреляционные связи), когда обратимость дистрофических изменений в раннем послеоперационном периоде сомнительна (табл. 5).

Манифестная форма А Осложненная форма

Б

■ пониженный уровень □ неопределенный

□ умеренный □ высокий

Рис. 5. Уровень социальной фрустрированности при тиреотоксикозе до (А) и после (Б) операции

А

4 7 13 8 3 5 6 9 10 12 14 15 16 17

Рис. 6. Качество жизни больных тиреотоксикозом до (А) и после (Б) операции (описание пунктов в тексте)

тиреотоксикоза и их динамика после оперативного лечения

Период исследования

До операции После операции

Клинические Группа наблюдения

и функциональные показатели Манфест- Осложнен Манифест- Осложнен-

ный ный ный ный

Осложнения операции,(%)

- парез возвратного нерва 2,7

- транзиторный гипопаратиреоз 1,3 5,8±3,2

Клинические показатели, (%)

Уровень АД (%):

- нормальный 20,6±4,7 69,9±5,3 ** 21,7±5,7

- высоко нормальный 49,3±5,8 53,1±6,9 30,1 ±5,3 43,1±6,8

- I степени 30,1±5,3 11,7±4,5 35,2±6,6

- II степени 35,2±б,6

ИМТ(18,5-25,5, кг/м2) 26,3±0,8 23,2±0,3 * 27,8±1,6 25,4±б,0

ИМТ <18,5(кг/м!),% 9,8±4,1

ИМТ=25,5 (кг/м!),% 54,7±5,8 72,5±6,2 * 56,1 ±5,8 60,7±6,8

ИАП>25,5 (кг/м!),% 45,3±5,8 17,7±5,3 * 43,9±5,8 39,3±6,8

Лабораторные показатели

ТТГ (мМе/л) 0,12±0,04 0,1±0,03 2,8±0,2 ** 3,0±0,4 ***

ТГГ>3,2(мМе/л),% 10,9±3,6 29,4±б,3 ++*

Т4св (пмоль/л) 51,9±1,9 59,6±2,6 * 20,7±0,5 ** 12,5±0,2

ХС (4,2-5,2, ммоль/л) 4,9±0,02 3,9±0,05 * 5,0±0,03 ** 5,9±0,05

ХОЗ.2 (ммоль/л),% 10,9±3,6 29,4±6,3

ЛПНП (2,5-3,36, ммоль/л) 3,0±0,04 1,9±0,03 * 3,2±0,04 ** 3,б±0,06 ***

ЛПНП>3,36 (ммоль/л), % б,8±2,9 25,4±6,0

ИА (2,3-3, ед) 3,0±0,02 2,1±0,01 * 3,2±0,02 +* 3,8±0,07

ИА>3,0 (ед),% 10,9±3,6 29,4±б,3

Параметры ЭКГ

ЧСС (норма, 60-90 в мин) 94,3±1,9 112,1=4,7 * 74,4±1,1 ** 70,1±1,2 ***

ЧСС=100 в мин (%) 13,6±4,0 64,6±6,6

-желудочковая экстрасистолия 17,6±5,3

-фибрилляция предсердий 35,3±6,6 35,3±6,6

угол а 40,1±2,1 15,4±0,4 * 50,5±3,0 19,0±1,б ***

угол а <0°, % 29,4±6,3 19,6±5,5

Л ср. (мм) 9,3±0,5 10,8±0,3 7,4±0,2 ** 8,6±0,3 ***

И ср. =10 (мм), % 28,7±5,2 49,0±7,0

ИСЛ (8Г1+ ЮГ5т ,мм) 24,5±0,9 26,9±1,5 * 18,5±0,7 ** 21,2±1,2

ИСЛ. =35 (мм),% 9,5±3,4 29,4±6,3 * 19,6±5,5 ***

КВК(НаУ1+ ЯУЗ.мм) 12,4±0,8 15,2±1,2 * 10,1±0,б ** 12,9±1,0

КВК = 20 (мм),% 19,6±5,5 11,7±4,5

2 Тотр., мм -6,2±0,8 -3,7±0,7

{Ш (55,4 ± 4,1,мс■) 81,4±3,7 94,1±1,3 * 57,8±3,1 ** 75,8±4,2

ОГ(1 =80 (мс),% 32,8±5,4 78,4±5,7 * 21,5±5,7 4**

Тип гемодинамики

-гиперкинетический, % 41,1±5,7

-эукинетический, % 31,5±5,4 17,б±5,3 83,5±4,3 ** 31,3±6,4

- гипокинетический, % 27,4±5,2 82,4±5,3 * 1 б,5±4,3 68,7±6,4

Показатели ВСР

ИН (норма, 104,4±17,4 ед.) 515,2±37 80,5±11,9 * 185,3±8 ** 109,6±73,6

ЯОда (норма, 141,3±39,0 мс) 20,6±2,2 90,5±4,2 * 45,3±3,1 ** 39,6±1,9 ***

ЛЛ«Ж> (норма,27,0±12,0 мс) 23,7±1,2 97,6±3,3 * 44,5±2,3 •• 62,1±1,3 ***

ТГ (норма, 3466,0±1018,0 мс2) 1120,1=1=65 2746,3±101,3 558,1±42,1** 1254,0±57 ***

Ш7 (норма, 1463,2ШЗ,2мсг) 537,8±32 1586,5±81,3 * 293,2±11,3** 401,8±22 ***

№ (норма, 128,4±101,0 мс2) 160,2±17 686,4±42,8 * 120,8±22, 8»* 407,2±12,8

/./•№ (норма, 1,00±0,08) 2,6±0,03 0,7±0,01 1,0±0,01 ** 0,8±0,02

-выраженная симпатикотония, % 39,7±5,7

-умеренная симпатикотония, % 41,0±5,7 23,5±5,9 13,6±4,0 13,7±4,8

-вегетативное равновесие,% 19,1 ±4,6 56,1 ±5,8 33,3±6,5

-умеренная ваготония, % 31,3±6,4 * 30,1 ±5,3 52,9±6,9

-выраженная ваготония, % 45,2±6,9 *

Психопатологические изменения

Уровень тревожности (баллы) 38,7±0,3 46,5±0,5 * 33,6±0,2 38,2±0,4 + + Ф

Уровень депрессии (баллы) 48,5±0,3 57,6±1,0 * 36,1±0,1 49,1 ±0,3 • **

Эффективность работы, опреде-

ляемая по таблицам Шульте (с) 42,2±1,2 51,6±1,6 * 36,8±1,1 ** 45,7±1,4 ***

Количество пропуи/енных слов по

методике Мюнстерберга (ед.) 1,7±0,03 2,0±0,05 * 1,0±0,02 ** 1,8±0,04 ***

Количество ошибок по методи-

ке Мюнстерберга (ед) 2,8±0,02 3,3±0,04 * 1,5±0,01 ** 2,7±0,02

Уровень социальной фрустриро-

ванности (баллы) 2,1 ±0,7 2,9±0,2 * 1,8±0,05 ** 2,5±0,1 ***

КЖБ, (%):

- ограничение профессиональной 31,5±5,4 62,7±6,7 * 15,1±4,1 ** 31,3±6,4 ***

деятельности

-ограничение физических нагрузок 56,1±5,8 78,4±5,7 * 39,7±5,7 ** 47,0±6,9 ***

-необходимость избегать ситуа-

ции, ведущие к эмоциональному 39,7±5,7 41,1±6,8 13,7±4,8

напряжению

- ограничения в проведении досуга

и встреч с друзьями, изменения

отношения к себе родных, близких. 25,4±6,0

сослуживцев

- переживания, связанные с необ-

ходимостью лечиться 43,8±5,8 82,3±5,3 * 27,4±6,2

Достоверность различий (р< 0,05 - 0,001) указана между соответствующими группами

до (*) и после операции (**; ***).

Факторный анализ многоуровневых системных нарушений при тиреоген-ной аутоинтоксикации позволил выстроить иерархическую модель совокупных шагов формирования тиреотоксикоза - от вегетативно-гемодинамического к гормонально-метаболическому, миокардиальному и психо-вегетативному факторам с их послеоперационной регрессией - от вегетативного к гормонально-метаболическому, миокардиально-гемодинамическому и психоэмоциональному факторам.

Резюмируя изложенное можно подчеркнуть, что описанные системные нарушения при тиреотоксикозе позволяют упорядочить его клинические проявления, позволяющие комплексно обосновать показания к хирургическому лечению и по их динамике оценить эффективность этого радикального метода.

ВЫВОДЫ

1. Системный многоуровневый подход позволяет охарактеризовать и выделить гормонально-метаболические, миокардиально-гемодинамические и пси-хо-вегетативные механизмы синдрома «тиреогенной аутоинтоксикации», спектр которого, видоизменяется от манифестного к осложненному течению, и в динамике радикального лечения.

2. В структуру признаков вторичной кардиомиопатии при рецидивирующем течении тиреотоксикоза от манифестной к осложненной стадии кроме зоба

щитовидной железы объемом > 40 мл входят нарастание тироксинемии, усиление энергетического дефицита (снижение ИМТ, ХС, ЛПНП, ИА), повышение АД (II степень у 35,2%), увеличение тахикардии (ЧСОЮО в мин у 64,4%) учащение случаев высоковольтной ЭКГ (зубец Я > 10 мм в 2,0 раза чаще), формирование гипертрофии миокарда (у 49,0%), выраженное удлинение <ЗТс1 (>80 мс у 78,4%) с развитием фибрилляций предсердий, смена гипер- и эукинетического на устойчивый гипокинетический вариант кровообращения (у 82,4%; увеличение ОПСС в 1,5 раза, УПСС - в 2,0 раза), выраженность которых соотносится как с утяжелением АГ, так и сердечных аритмий.

3. Патогенетически связанным с вторичной кардиомиопатией при прогрес-сировании тиреотоксикоза от манифестной к осложненной форме является переход акцентированного симпатического синергизма (у 80,7% ЗЭЫЫ < 20,0 мс, ЯМБЗО < 21,0 мс, ТР < 960,0 мс2, НР < 100,0 мс2 и > 1,0; УЫ7 < 600,0

мс2; ригидные симпатотонические гисто- и скаттерограммы) на парасимпатический синергизм (у 76,5% ЭЭШ > 68,0 мс, ЯМББО > 70,0 мс, ТР > 1915,5 мс2, НР > 167,0 мс2 и и/НР < 1,0; УЬР> 1217,0 мс2; полимодальные гисто- и рассеянные скаттерограммы), что отражает смену преобладающей симпатической активности в управлении метаболическими процессами с развитием энергоде-фицтного состояния (увеличение УЫ7 в 2,0 раза и более) на нарастающую зависимость сердечного ритма от влияний высших вегетативных центров парасимпатической направленности (увеличение ТР в 1,5 раза и более).

4. Психо-вегетативные и соматические взаимоотношения при прогресси-ровании тиреотоксикоза дополняются нарастающей астенизацией нервно-психической сферы с формированием среднего уровня реактивной и высокого -личностной тревожности, а также признаков истинной депрессии в сочетании с ухудшением психической работоспособности (истощаемость внимания, снижение продуктивности), нарастанием многоплановой фрустрированности в сферах семейных отношений, служебного окружения, профессиональной деятельности, а также социально-экономического положения и здоровья, комплексно определяя развитие биосоциальной дезадаптации.

5. Общепринятые показания к радикальному лечению тиреотоксикоза (большой зоб, рецидивирующий тиреотоксикоз, фибрилляция предсердий) дополняются критериями тиреогенной кардиомиопатии: нарастание электрической гетерогенности миокарда (С?Тс1 >80 мс) с инверсией зубца Т, устойчивый гипокинетический тип кровообращения с изменением вагосимпатического взаимодействия (увеличение УЫ7 в 6,4 раза - 1900,8±89,3 мс2) и суммарного уровня активности регуляторных систем (увеличение ТР в 5,2 раза -2776,2± 100,0 мс2), что укладывается в синдром выраженной ваготонии (увеличение ЗОШ в 17,3 раза- 145,5±6,8 мс, ШЗБО в 25,0 раз- 171,1±6,0 мс, НР в 8,8 раза-425,2±25,1 мс2 и снижение ЬР/НР в 14,0 раз-0,3±0,001).

6. Использование ивабрадина в предоперационной подготовке больных манифестным тиреотоксикозом снижает автоматизм синусового узла, улучшает кардио-гемодинамику (уменьшаются ОСВ на 16,5%, МСЛЖ - на 31,0%, СПВ -на 17,0% и увеличивается ОПСС на 23,1%), вызывает смену гипер- на адаптивный эукинетический вариант кровообращения на фоне уменьшения выражен-

ности симпатикотонии (многократно увеличивается р№450%, двукратно -Ш^О, Н1Шг и снижается ЬР/НР).

7. При манифестной стадии в раннем послеоперационном периоде регрессия тиреотоксикоза и вторичной кардиомиопатии выражается достижением эу-тиреоза при сохранении нормального уровня липидемии (у 89,1%), при нормализации АД и электрофизиологических показателей (у 100%); устанавливаются эукинетический вариант кровообращения (у 83,5%) и вегетативная эйтония (у 56,1%) при уменьшении УЫ% отражающем улучшение гормонально-метаболической регуляции; низкий уровень тревожности, отсутствие депрессивных реакций, улучшение работоспособности в целом способствуют оптимистической оценке качества жизни.

8. При осложненной стадии в раннем послеоперационном периоде тиреотоксикоза и кардиомиопатии, несмотря на достижение эутиреоза, нормализацию уровня липидемии (у 70,6%), АД (у 64,9%), ЧСС (у 100%) и <2Тс1 (у 78,5%), а также установление эукинетического типа гемодинамики (у 31,3%) и эйтонии (у 33,3%), в клинической картине сохраняются АГ I (у 35,1%) при бывшей II степени, гипертрофия миокарда (у 31,3%), удлинение С?Тс1 (у 31,3%), фибрилляция предсердий (у 35,3%), гипокинетический вариант кровообращения (у 68,7%), ваготония (у 52,2%) и тревожно-депрессивные реакции субклинического уровня со сниженной работоспособностью и не улучшающейся самооценкой качества жизни, что свидетельствует о необходимости более раннего хирургического вмешательства для чего важно использовать показатели ВСР (переход симпато- в устойчивую ваготонию) и рТсЗ (увеличение более 80 мс).

9. Ранними маркерами гипотиреоза в послеоперационном периоде, наряду с клиническими и гормональными признаками, является усиление атерогенеза (повышение ХС, ЛПНП, ИА), что чаще происходит в случаях осложненного (у 29,4%), чем манифестного (у 10,9%) тиреотоксикоза.

10. Корреляционный анализ подтверждает патогенетическую сопряженность и лабильность системной синдромологии в зависимости от стадии тиреотоксикоза: при манифестной - патологический гомеостаз имеет гибкий характер, и признаки вторичной кардиомиопатии оказываются обратимыми в результате операции, при осложненной - изменения гомеостаза носят жесткий характер, обратимость которых в раннем послеоперационном периоде сомнительна; факторный анализ многоуровневых системных соотношений выстраивает иерархическую модель совокупных шагов формирования тиреотоксикоза - от ве-гетативно-гемодинамического к гормонально-метаболическому, миокардиаль-ному и психо-вегетативному факторам с их послеоперационной регрессией - от вегетативного к гормонально-метаболическому, миокардиально-гемодинамическому и психоэмоциональму.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Течение тиреотоксикоза следует оценивать не только по выраженности клинических и гормонально-метаболических нарушений, но также по состоянию миокардиально-гемодинамического и психовегетативного гомеостаза, которые дифференцированно дополняют показания к хирургическому вмешатель-

ству и могут использоваться для прогнозирования степени обратимости системных нарушений в раннем послеоперационном периоде.

2. Определение липидного спектра крови до и после резекции щитовидной железы позволяет в раннем послеоперационном периоде установить признаки гипотиреоза по нарастающей атерогенной липидемии.

3. В динамике течения тиреотоксикоза увеличение СГГс! и ригидный гипокинетический вариант кровообращения являются критерием развития вторичной кардиомиопатии и перехода манифестной формы в осложненную стадию, соотносящуюся с утяжелением АГ до II степени и развитием гетеротопных аритмий.

4. Характерный для манифестного тиреотоксикоза симпатический синергизм при осложненной форме сменяется на парасимпатический, что документируется вариабельностью сердечного ритма и позволяет расширить ее прикладное значение.

5. При манифестной стадии тиреотоксикоза критерием сохранения акцентированного симпатического синергизма является уменьшение БОНЫ < 20,0 мс, ЯМЭ50 <21,0 мс, ТР < 960,0 мс2, НР < 100,0 мс2, Уи < 600,0 мс2; при осложненном тиреотоксикозе критерием акцентированного парасимпатического синергизма является увеличение БОМЫ > 68,0 мс, > 70,0 мс, ТР > 1915,5 мс2, НР > 167,0 мс2, УЬВ> 1217,0 мс2; промежуточные значения указанных показателей отражают вегетативное равновесие.

6. Дополнение математических показателей временными и частотными характеристиками позволяет не только оценить направленность и интенсивность, но и значение вегетативного сдвига: чем слабее выражено симпатическое и сильнее парасимпатическое доминирование (увеличение в 17,3 раза в 25,9 раз 11М88В, в 5,2 раза ТР, в 8,8 раза НР, в 6,4 раза УЬБ при снижении в 14 раз и/НР), тем вероятнее осложненное течение тиреотоксикоза.

7. В ряду временных и спектральных показателей ВСР достаточно информативной является величина отношения и/НР, которая при вегетативном равновесии приближается к единице, увеличивается тем больше, чем выраженнее симпатический синергизм, и уменьшается тем значительнее, чем сильнее ваго-тонический синергизм, что, наряду с визуальной оценкой гисто- (смена ригидной формы на полимодальную) и скаттерограмм (расширение диаметра точечного облака до рассеянного) облегчает определение вегетативного сдвига.

8. Увеличение показателя очень низких частот (УЬР) имеет самостоятельное значение для оценки межсистемного гипоталамического уровня регуляции, увеличение которого в два раза и более при осложненном тиреотоксикозе отражает нарастающую дискоординацию метаболических процессов и функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

9. При наличии ограничений для назначения бета-адреноблокаторов можно использовать в предоперационном периоде ивабрадин, который понижает автоматизм синусового узла и ослабляет его симпатическую стимуляцию, увеличивая хронотропный резерв миокарда.

10. Системные нарушения при тиреогенной аутоинтоксикации организма сопровождаются нарастанием астенизации нервно-психической сферы, которая проявляется тревожно-депрессивыми реакциями, ухудшением внимания и пси-

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вариабельность сердечного ритма у больных тиреотоксикозом до и после резекции щитовидной железы // Терапевтический архив. - 2009. -№3. - С. 58-62 (соавт. Л.В. Шпак).

2. Показатели вариабельности сердечного ритма при тиреотоксикозе до и после струмэктомии // Вестник аритмологии. - 2006. - приложение А. - С. 163 (соавт. Л.В. Шпак, А.Г. Еремеев).

3. Показатели центральной гемодинамики у больных тиреотоксикозом до и после резекции щитовидной железы // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т. 7. - №4, приложение 1. - С. 72.

4. Кардио-гемодинамические показатели тиреотоксической кардиомиопа-тии до и после резекции щитовидной железы // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т. 8. - №6, приложение 1. - С. 71.

5. Вегетативная регуляция у больных манифестным и осложненным тиреотоксикозом // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2009. - Т. 8. - №6, приложение 1. - С. 70-71 (соавт. Л.В. Шпак, А.Г. Еремеев).

6. Соотношение вариабельности сердечного ритма и содержания тиреоид-ных гормонов крови при тиреотоксикозе до и после струмэктомии / Материалы VIII Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2006». -Москва, 2006. - С. 38-40 (соавт. Л.В. Шпак, А.Г. Еремеев).

7. Оценка вегетативно-гемодинамических показателей у больных тиреотоксикозом в динамике радикального лечения / Материалы 9-го Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2007». - Москва, 2007. - С.43-44.

8. Динамика тревожных расстройств у больных тиреотоксикозом до и после струмэктомии / В сб. тезисов II международного конгресса «Психосоматическая медицина - 2007». - Санкт-Перербург, 2007. - С. 61-62 .

9. Дисперсия интервала QT в зависимости от типа сердечных аритмий при тиреотоксикозе до и после резекции щитовидной железы // Современные технологии диагностики и лечения в медицине / Материалы региональной научно-практической конференции. - Тверь, 2008. - С. 88-90.

10. Характеристика скаттерограмм в динамике хирургического лечения тиреотоксикоза / Фундаментальные и прикладные аспекты медицины. Ежегодный сборник научно-практических работ. - Тверь, 2008. [Фактор] - С. 132-135 (соавт. Л.В. Шпак, А.Г. Еремеев, A.B. Калинов).

11. Качество жизни больных тиреотоксикозом до и после резекции щитовидной железы / Актуальные вопросы теоретической и прикладной медицины. Ежегодный сборник научно-практических работ. - Тверь, 2009. [Фактор] - С.51-53.

12. Патопсихологические нарушения у больных тиреотоксикозом до и после резекции щитовидной железы // Проблемы психологии и эргономики. -2009.-№3/1.-С. 57-58.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия спв - скорость пульсовой волны

АД - артериальное давление Т4 -тетрайодтиронин, тироксин

ЛДср - среднее артериальное давление ТТГ - тиреотропный гормонон

АДуд - ударное артериальное давление гипофиза

БАД - боковое артериальное давление ТПРГ - тетраполярная грудная

ВОЗ - Всемирная Организация реовазография

Здравоохранения УИ - ударный индекс

ВСР - вариабельность сердечного ритма УО - ударный объем

ДАД - диастолическое артериальное

давление УПСС -удельное периферическое

ИА - индекс атерогенности сопротивление сосудов

ИМТ - индекс массы тела ФП - фибрилляция предсердий

ИН - индекс напряжения хс - холестерин

ИСЛ - индекс Соколова-Лайона цг - центральная гемодинамика

ИФА - имунноферментный анализ чсс - частота сердечных сокращений

КЖ - качество жизни шд - шкала депрессии

КИГ - кардиоинтервалограмма СФ - социальная фрустрированность

КВК - Карнельский вольтажный критерий щж - щитовидная железа

лпнп - липопротеиды низкой плотности ЭКГ - электрокардиограмма

лек - линейная скорость кровотока ЭОС - электрическая ось сердца

мок - минутный объем кровообращения ОТ<1 - дисперсия интервала ()Т

м„ - мода вига - стандартное отклонение

м - методика Мюнстерберга усредненных интервалов NN

мслж - мощность сокращения левого тушп - квадратный корень из средней

желудочка суммы квадратов разностей

опсс - общее периферическое между соседними

сопротивление сосудов рШ50 №М-интервапами

оцк - объем циркулирующей крови - пропорция интервалов между

осв - объемная скорость выброса смежными NN. превосходящими

ПАД - пульсовое артериальное давление 50 мс к общему количеству

псс - податливость сосудистой стенки ШНЧг №Ч-интервапов

окоцг - объемная компрессионная - триангулярный индекс

осциллометрия центральной ТР - общая мощность спектра

гемодинамики уи - мощность спектра в диапазоне

опсс - общее периферическое и очень низких частот

сопротивление сосудов - мощность низкочастотной

ощж - объем щитовидной железы № составляющей спектра

РЭ - расход энергии - мощность высокочастотной

САД - систолическое артериальное составляющей спектра

давление - индекс симпато-

св - сердечный выброс парасимпатического

си - сердечный индекс взаимодействия

Отпечатано ООО «Документ-Центр» г.Тверь, б-р Радищева, 29, тел. 710-321 усл. печ лис. 0,75, Формат 84 х 60, бумага офсетная, печать офсетная, тираж 100 экз.

Актуальность темы

Суммарная частота различных форм патологии щитовидной железы даже вне зон зобной эндемии составляет не менее 20% среди общей заболеваемости, а в эндемичных по зобу регионах, к которым относится и Тверская область, эта цифра нередко превышает 50% (А.П. Калинин, 2000; М.И. Балаболкин, 2002; В.В. Фадеев, 2005). Одной из основных нарушений инкреторной функции щитовидной железы является синдром тиреотоксикоза, который при диффузном токсическом зобе (болезнь Базедова-Грейвса) составляет более 80%, при токсической аденоме - 20%, при послеродовых тиреоидитах - 13%, при многоузловом токсическом зобе -5% (Д. Гершман, 1994; Л.Е. Браверманн 2000; Н. Allannic, 1990; A. Tenerz, 1990; В. Corvilain, 1997). Частота развития тиреотоксикоза определяется половой принадлежностью (у женщин чаще), носительством антитиреоидных антител, эндемичностью района, в целом отражая медико-социальное значение данной патологии и указывая на необходимость ее детального изучения с целью рационального расширения лечебно-профилактических мероприятий.

В частности, привлекает внимание вопрос о зависимости сердечнососудистых и психовегетативных нарушений от выраженности тиреотоксикоза (Л.И. Левина, 1989; А.Б. Смулевич, 1997; Г.С. Зефирова, 1999 Э. Пирс и соавт., 2001). Тиреотоксическая миокардиодистрофия (Л.С. Славина, 1989; А.С. Аметов, 2003; Н.А. Петунина, 2007; В.Ю. Шульгина и соавт., 2007), вегетативная дисфункция с преобладанием симпатического тонуса (В.Ю. Окнин, 1994; В.А. Шупер и соавт., 2002; Magri F et al., 2002), невротический синдром (М.Я. Серейский, 1958; В. Schlote et al., 1992; А.П. Калинин, 2001; В.Е. Brownlie et al., 2000; Bauer M. et al., 2003) являются наиболее частыми и серьезными осложнениями действия избыточного количества тиреоидных гормонов, нередко приводящими к утрате трудоспособности и инвалидизации (Л.П. Безденежная, 2004). Не всегда после консервативного лечения удается достигнуть выздоровления и частота отсутствия рецидива не превышает 20% (Г.А. Мельниченко, 2000). Поэтому, наряду с фармакотерапией, в ряде случаев требуется хирургическое лечение тиреотоксикоза. Многие исследователи отмечают, что удаление щитовидной железы способствует быстрому достижению эутиреоидного состояния, стойкой ремиссии, уменьшению частоты рецидивов тиреотоксикоза, а развитие от 3,3 до 82% случаев послеоперационного гипотиреоза эффективно купируется заместительной терапией (В.Г. Аристрахов и соавт, 2001; В.В. Фадеев, 2004; M.S. Barakate, 2002). При этом главное внимание обращается на изменяющееся состояние инкреторной функции щитовидной железы без должной оценки организменных изменений. Несмотря на то, что изучению сердечно-сосудистой системы и психовегетативного состояния в процессе медикаментозной терапии тиреотоксикоза посвящено большое количество работ (В.А. Олейник, 1984; Ф.Ф. Бурумкулова,1995; Н.А. Петунина, 2002), соотношение гормонально-метаболических, сердечно-сосудистых и психовегетативных расстройств при разной тяжести тиреотоксикоза резекции щитовидной железы изучено недостаточно.

Цель исследования

Изучить особенности течения вторичной кардиомиопатии и формирования системных нарушений при манифестном и осложненном тиреотоксикозе, а также в раннем послеоперационном периоде для расширения возможностей восстановительного лечения.

Задачи исследования'.

1) выявить клинические и гормонально-метаболические предпосылки развития и течения вторичной кардиомиопатии при тиреотоксикозе в пред-и послеоперационном периоде резекции щитовидной железы;

2) изучить до и после операции влияние изменяющейся инкреторной функции щитовидной железы на электрофизиологические параметры миокарда и состояние гемодинамики;

3) оценить вегетативную регуляцию и психоэмоциональное состояние в зависимости от тяжести тиреотоксикоза и особенностей раннего послеоперационного периода;

4) провести корреляционный и факторный анализ синдромологии системных нарушений в динамике оперативного лечения тиреотоксикоза.

Научная новизна работы Впервые установлено:

- последовательными звеньями патогенеза вторичной кардиомиопатии являются повышение тироксинемии, энергетический дисбаланс, гиполипидемия, нарастание гипертрофии миокарда, удлинение QTd с инверсией Т, усиление периферического сосудистого сопротивления с трансформацией кровообращения из гипер- и эукинетического в гипокинетический вариант, выраженность которых соотносится как с утяжелением АГ, так и сердечных аритмий;

- нарушения миокардиально-гемодинамического гомеостаза при прогрессировании тиреотоксикоза от манифестной к осложненной стадии облигатно сочетаются с изменением функционального состояния ВНС в виде смены акцентированного симпатического синергизма на акцентированный парасимпатический синергизм, отражаясь значительным увеличением SDNN, RMSSD, HF и снижением LF/HF;

- патогенетическое значение увеличения показателей общей мощности спектра (TF) и очень низких частот (VLF) состоит в том, что этот сдвиг отражает усиленную активацию межсистемного (гипоталамического) уровня регуляции, реализующего интеграцию метаболических процессов и вариабельности сердечного ритма через ядра модуляторного сердечнососудистого подкоркового центра;

- неустойчивая компенсация при вторичной кардиомиопатии, сопровождающаяся сменой симпатикотонии на парасимпатическое доминирование, истощает нервно-психическую сферу, способствуя ее астенизации, развитию депрессии и ухудшению психической работоспособности, комплексно снижая биосоциальную адаптацию;

- назначение ивабрадина больным тиреотоксикозом, имеющим ограничения для бета- адреноблокаторов, вызывает снижение автоматизма синусового узла, улучшение сократимости миокарда и резистивных свойств периферических артерий, ослабляя симпатическую стимуляцию пейсмекерных кардиомиоцитов и повышая хронотропный порог миокарда; при манифестном тиреотоксикозе патологический гомеостаз имеет приспособительный характер и формирующиеся признаки вторичной кардиомиопатии оказываются обратимыми при хирургическом вмешательстве, при осложненной стадии — изменения гомеостаза носят дезадаптивный характер с неполной регрессией клинических симптомов;

- после резекции щитовидной железы развитие ранних гипотиреоидных признаков соотносится со снижением основного обмена и повышением атерогенных фракций липопротеидов, что чаще и выраженнее происходит при осложненном, чем при манифестном течении тиреогенной аутоинтоксикации; факторный анализ обосновал иерархическую модель соподчиненности последовательных шагов формирования тиреотоксикоза от вегетативно-гемодинамического к гормонально-метаболическому, миокардиальному и психо-вегетативному факторам с их совокупной послеоперационной регрессией от вегетативного к гормонально-метаболическому, миокардиально-гемодинамическому и психоэмоциональному факторам.

Практическое значение работы

Для оценки перехода манифестного тиреотоксикоза в осложненную стадию не всегда достаточным оказывается использование клинико-гормональных показателей, которые могут быть расширены на основе системных критериев изменения гомеостаза.

Доказано, что при прогрессировании тиреотоксикоза от манифестной к осложненной стадии, наряду с известными признаками, усиливаются электрическая гетерогенность миокарда и гипокинез кровообращения, которые приобретают прогностическое значение в оценке возможного развития вторичной кардиомиопатии и степени ее регрессии после резекции щитовидной железы.

Переход от манифестной к осложненной стадии тиреотоксикоза сопровождается сменой функционального акцентированного симпатического синергизма на акцентированный парасимпатический синергизм, который в раннем послеоперационном периоде ослабевает вплоть до эйтонии, что делает оправданным включение вариабельности сердечного ритма в оценку динамики тиреогенной аутоинтоксикации и связанной с ней вторичной кардиомиопатии.

Многозначная палитра изменений психоэмоционального состояния при прогрессировании тиреотоксикоза от манифестной к осложненной стадии включает тревожно-депрессивные реакции, снижение психической работоспособности и качества жизни с последующим улучшением уже в раннем послеоперационном периоде, указывая на целесообразность оценки нервно-психической сферы у этой категории больных.

Доказано, что улучшение хронотропного резерва миокарда и ослабление симпатической стимуляции синусового узла у больных тиреотоксикозом под влиянием ивабрадина - ингибитора If-каналов синусового узла, обосновывает использование последнего в предоперационном периоде в случаях, ограничивающих применение бета-адреноблокаторов.

При оценке уровня снижения инкреторной активности щитовидной железы в раннем послеоперационном периоде следует ориентироваться не только на состояние гормонального фона, но также на атерогенные фракции липидного спектра.

Клинические проявления прогрессирования тиреотоксикоза от манифестной к осложненной стадии дополняются синдромологией системных нарушений на гормонально-метаболическом, миокардально-гемодинамическом и психовегетативном уровнях, сопровождая вначале обратимый, а позже — устойчивый характер кардиомиопатических изменений.

Хирургическое вмешательство не является завершающим этапом лечения тиреотоксикоза, и поэтому использование системных показателей гомеостаза позволяет четко контролировать эффективность индивидуальных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Реализация работы

Основные положения диссертации внедрены в практическую работу эндокринологического, хирургического отделений ГУЗ ОКБ г. Твери, учебный процесс на кафедрах госпитальной хирургии с курсами андрологии и анестезиологии, а также внутренних болезней с курсами кардиологии, эндокринологии, гериатрии, физиотерапии и курортологии факультета последипломного образования Тверской государственной медицинской академии.

Апробация работы

По результатам исследований опубликовано 12 печатных работ (из них 1 — в журнале, рецензируемом экспертным советом ВАК РФ). Материалы диссертации были доложены на VIII Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2006» (Москва, 24-27 января 2006 г.), VII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "КАРДИОСТИМ» (Санкт

Петербург, 9-11 февраля 2006 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 7-9 октября 2008 г., 6-8 октября 2009 г.).

Работа выполнена в клинике кафедры внутренних болезней с курсами кардиологии, эндокринологии, гериатрии физиотерапии и курортологии (заведующая — доктор медицинских наук, профессор Л.В.Шпак) факультета последипломного образования, повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Тверская ГМА Росздрава» в соответствии с планом научно-исследовательской работы (№ гос. регистрации 01200111201).

Больные обследовались на базе ГУЗ ОКБ г. Твери (главный врач -С.Е. Козлов) в эндокринологическом отделении (заведующий -А.Л. Старцев) и в хирургическом отделении (заведующий отделением и кафедрой госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии -кандидат медицинских наук, доцент А.Г. Еремеев).

выводы

1. Системный многоуровневый подход позволяет охарактеризовать и выделить гормонально-метаболические, миокардиально-гемодинамические и психо-вегетативные механизмы синдрома «тиреогенной аутоинтоксикагщи», спектр которого видоизменяется от манифестного к осложненному течению и в динамике радикального лечения.

2. В структуру признаков вторичной кардиомиопатии при рецидивирующем течении тиреотоксикоза от манифестной к осложненной стадии, кроме зоба щитовидной железы объемом > 40 мл, входят нарастание тироксинемии, усиление энергетического дефицита (снижение ИМТ, ХС, ЛПНП, ИА), повышение АД (II степень у 35,2%), увеличение тахикардии (ЧСС>100 в мин у 64,4%) учащение случаев высоковольтной ЭКГ (зубец R > 10 мм в 2,0 раза чаще), формирование гипертрофии миокарда (у 49,0%), удлинение QTd (>80 мс у 78,4%) с развитием фибрилляций предсердий, смена гипер- и эукинетического на устойчивый гипокинетический вариант кровообращения (у 82,4%; увеличение ОПСС в 1,5 раза, УПСС - в 2,0 раза), выраженность которых соотносится как с утяжелением АГ, так и сердечных аритмий.

3. Патогенетически связанным с вторичной кардиомиопатией при прогрессировании тиреотоксикоза от манифестной к осложненной форме является переход акцентированного симпатического синергизма (у 80,7% SDNN < 20,0 мс, RMSSD < 21,0 мс, TF < 960,0 мс2, HF < 100,0 мс2 и LF/HF

1,0; VLF < 600,0 мс2; ригидные симпатотонические гисто- и скаттерограммы) на парасимпатический синергизм (у 76,5% SDNN

68,0 мс, RMSSD > 70,0 мс, TF > 1915,5 мс2, HF > 167,0 мс2 и LF/HF < 1,0; VLF> 1217,0 мс2; полимодальные гисто- и рассеянные скаттерограммы), что отражает смену преобладающей симпатической активности в управлении метаболическими процессами с развитием энергодефицитного состояния (увеличение VLF > 2,0 раза) на возрастающую зависимость сердечного ритма от влияний высших вегетативных центров парасимпатической направленности (увеличение TF > 1,5 раза).

4. Вегетативные и соматические взаимоотношения при прогрессировании тиреотоксикоза дополняются нарастающей астенизацией нервно-психической сферы с формированием среднего уровня реактивной и высокого - личностной тревожности, а также признаками истинной депрессии в сочетании с ухудшением психической работоспособности (истощаемость внимания, снижение продуктивности), усилением многоплановой фрустрированности в сферах семейных отношений, служебного окружения, профессиональной деятельности, а также социально-экономического положения и здоровья, комплексно определяя развитие биосоциальной дезадаптации.

5. Общепринятые показания к радикальному лечению тиреотоксикоза (большой зоб, рецидивирующий тиреотоксикоз, фибрилляция предсердий) расширяются за счет критериев тиреогенной кардиомиопатии: нарастает электрическая гетерогенность миокарда (QTd >80 мс) с инверсией зубца Т, устанавливается гипокинетический тип кровообращения с изменением вагосимпатического взаимодействия (увеличение VLF в 6,4 раза — 1900,8±89,3 мс2) и суммарного уровня активности регуляторных систем (увеличение TF в 5,2 раза - 2776,2±100,0 мс2), что укладывается в синдром выраженной ваготонии (увеличение SDNN в 17,3 раза - 145,5±6,8 мс, RMSSD в 25,0 раз - 171,1±6,0 мс, HF в 8,8 раза - 425,2±25,1 мс2 и снижение LF/HF в 14,0 раз - 0,3±0,001).

6. Использование ивабрадина в предоперационной подготовке больных манифестным тиреотоксикозом снижает автоматизм синусового узла, улучшает кардио-гемодинамику (снижаются ОСВ на 16,5%, МСЛЖ — на 31,0%, СПВ - на 17,0% и увеличивается ОПСС на 23,1%), вызывает смену гипер- на адаптивный эукинетический вариант кровообращения на фоне уменьшения выраженности симпатикотонии (многократно увеличивается pNN50%, двукратно - RMSSD, HRVtr и снижается LF/HF).

7. При манифестной стадии в раннем послеоперационном периоде регрессия тиреотоксикоза и вторичной кардиомиопатии выражается в достижении эутиреоза, в нормализации уровня липидемии (у 89,1%), АД и электрофизиологических показателей миокарда (у 100%); устанавливаются эукинетический вариант кровообращения (у 83,5%), вегетативная эйтония (у 56,1%) и снижается VLF, что отражает улучшение гормонально-метаболической регуляции; низкий уровень тревожности, отсутствие депрессивных реакций, улучшение работоспособности в целом способствуют оптимистической оценке качества жизни.

8. При осложненной стадии в раннем послеоперационном периоде тиреотоксикоза и кардиомиопатии, несмотря на достижение эутиреоза, нормализацию уровня липидемии (у 70,6%), АД (у 64,9%), ЧСС (у 100%) и QTd (у 78,5%), а также установление эукинетического типа гемодинамики (у 31,3%) и эйтонии (у 33,3%), в клинической картине сохраняются AT I (у 35,1%) при бывшей II степени, гипертрофия миокарда (у 31,3%), удлинение QTd (у 31,3%), фибрилляция предсердий (у 35,3%), гипокинетический вариант кровообращения (у 68,7%), ваготония (у 52,2%) и тревожно-депрессивные реакции субклинического уровня со сниженной работоспособностью и не улучшающейся самооценкой качества жизни, что свидетельствует о необходимости более раннего хирургического вмешательства для чего важно использовать показатели ВСР (переход симпато- в устойчивую ваготонию) и QTd (увеличение более 80 мс).

9. Ранними маркерами гипотиреоза в послеоперационном периоде, наряду с клиническими и гормональными признаками, является усиление атерогенеза (повышение ХС, ЛПНП, ИА), что чаще происходит в случаях осложненного (у 29,4%), чем манифестного (у 10,9%) тиреотоксикоза.

10. Корреляционный анализ подтверждает патогенетическую сопряженность и лабильность системной синдромологии в зависимости от стадии тиреотоксикоза: при манифестной — патологический гомеостаз имеет гибкий характер, а признаки вторичной кардиомиопатии оказываются обратимыми в результате операции, при осложненной - изменения гомеостаза носят жесткий характер, обратимость которых в раннем послеоперационном периоде сомнительна; факторный анализ многоуровневых системных соотношений выстраивает иерархическую модель совокупных шагов формирования тиреотоксикоза - от вегетативно-гемодинамического к гормонально-метаболическому, миокардиальному и психо-вегетативному факторам с их послеоперационной регрессией - от вегетативного к гормонально-метаболическому, миокардиально-гемодинамическому и психо-эмоциональму.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Течение тиреотоксикоза следует оценивать не только по выраженности клинических и гормонально-метаболических нарушений, но также по состоянию миокардиально-гемодинамического и психовегетативного гомеостаза, которые дифференцированно дополняют показания к хирургическому вмешательству и могут использоваться для прогнозирования степени обратимости системных нарушений в раннем послеоперационном периоде.

2. Определение липидного спектра крови до и после резекции щитовидной железы позволяет в раннем послеоперационном периоде установить признаки гипотиреоза и нарастающей атерогенной липидемии.

3. В динамике течения тиреотоксикоза увеличение QTd и ригидный гипокинетический вариант кровообращения являются критерием развития вторичной кардиомиопатии и перехода манифестной формы в осложненную стадию, сопряженную с утяжелением АГ до II степени и развитием гетеротопных аритмий.

4. Характерный для манифестного тиреотоксикоза симпатический синергизм при осложненной форме сменяется на парасимпатический, что документируется вариабельностью сердечного ритма и позволяет расширить ее прикладное значение.

5. При манифестной стадии тиреотоксикоза критерием сохранения акцентированного симпатического синергизма является уменьшение SDNN

20,0 мс, RMSSD < 21,0 мс, TF < 960,0 мс2, HF < 100,0 мс2 и LF/HF > 1,0; VLF < 600,0 мс2; при осложненном тиреотоксикозе критерием акцентированного парасимпатического синергизма является увеличение SDNN > 68,0 мс, RMSSD > 70,0 мс, TF > 1915,5 мс2, HF > 167,0 мс2 и LF/HF

1,0; VLF > 1217,0 мс2; промежуточные значения указанных показателей отражают вегетативное равновесие.

6. Дополнение математических показателей временными и частотными характеристиками позволяет не только оценить направленность и интенсивность, но и значение вегетативного сдвига: чем слабее выражено симпатическое и сильнее парасимпатическое доминирование (увеличение в 17,3 раза SDNN, в 25,9 раз RMSSD, в 5,2 раза TF, в 8,8 раза HF, в 6,4 раза VLF при снижении в 14 раз LF/HF), тем вероятнее осложненное течение тиреотоксикоза.

7. В ряду временных и спектральных показателей ВСР достаточно информативной является величина отношения LF/HF, которая при вегетативном равновесии приближается к единице, увеличивается тем больше, чем выраженнее симпатический синергизм и уменьшается, тем значительнее, чем сильнее ваготонический синергизм, что, наряду с визуальной оценкой гисто- (смена ригидной формы на полимодальную) и скаттерограмм (расширение диаметра точечного облака до рассеянного), определяет направление вегетативного сдвига.

8. Увеличение показателя очень низких частот (VLF) имеет самостоятельное значение для оценки межсистемного гипоталамического уровня регуляции, увеличение которого в два раза и более при осложненном тиреотоксикозе отражает нарастающую дискоординацию метаболических процессов и функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

9. При наличии ограничений для назначения бета-адреноблокаторов можно использовать в предоперационном периоде ивабрадин, который понижает автоматизм синусового узла и ослабляет его симпатическую стимуляцию, увеличивая хронотропный резерв миокарда.

10. Системные нарушения при тиреогенной аутоинтоксикации организма сопровождаются нарастанием астенизации нервно-психической сферы, которая проявляется тревожно-депрессивыми реакциями, ухудшением внимания и психической работоспособности, что необходимо учитывать при появлении признаков биосоциальной дезадаптации.