Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-функциональные особенности течения туберкулеза у подростков в условиях напряженной эпидемиологической ситуации

005057442

На правах рукописи №

РАШКЕВИЧ Елизавета Евгеньевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ПОДРОСТКОВ В УСЛОВИЯХ НАПРЯЖЕННОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ

СИТУАЦИИ

14.01.08 - педиатрия 14.01.16 — фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 АПР ¿013

Смоленск-2013

005057442

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Авдеева Татьяна Григорьевна, кандидат медицинских наук, доцент Мякишева Татьяна Владимировна

Официальные оппоненты:

Парменова Людмила Павловна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра педиатрии ФГЖ и ППС, профессор.

Стаханов Владимир Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет» им: Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра фтизиатрии, заведующий.

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « ^ 2013 года

в часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.02 при ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д.28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « ¿У » М&^/ТУЬС-' 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Яйленко Анна Андриановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Период длительного снижения и стабилизации показателя заболеваемости туберкулезом в последнее десятилетие сменился повсеместным увеличением заболеваемости и появлением остро прогрессирующих форм. Ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулезу связывают с изменением социально-экономического уклада жизни населения и, в определенной мере - с ухудшением работы противотуберкулезных учреждений и общей лечебной сети по раннему выявлению и лечению больных туберкулезом (М.В. Шилова, A.A. Миляев, 2005). Усугубление эпидемиологической ситуации по туберкулезу и рост его лекарственно-устойчивых форм привели к увеличению заболеваемости туберкулезом подростков, появлению у них осложненных процессов, снижению эффективности лечения (В.А. Аксенова, JT.B. Панова, 2003). Кроме того, в последнее десятилетие увеличилась частота развития у подростков распространенных форм туберкулеза, с высокой частотой первичной и вторичной лекарственной устойчивости (Е.С. Овсянкина, В.А. Фирсова, 2005, Н.В. Келасова, 2006, Ф.Г. Полуэктова, 2004).

Рост заболеваемости туберкулезом подростков в последние годы наряду со многими причинами тесно связан с такими социально-экономическими факторами, как снижение уровня жизни населения, увеличение числа социально дезадаптированных подростков. Согласно данным литературы, 50% подростков проживают в неблагоприятных социально-бытовых условиях, 98% имеют вредные привычки (В.А. Фирсова, 2001). Все эти факторы влияют на иммунитет и адаптационные способности организма, которые в подростковый период несут повышенную нагрузку. Этот возраст характеризуется резким изменением функций эндокринных желез, иммунной системы, неустойчивостью вегетативной регуляции (И.М. Воронцов, A.B. Мазурин, 2001, И.Н. Усов, 1994). По наблюдениям многих авторов (Губачев Ю.М., Стабровский Е.М., 1981, Симонов П.М., 1981) нарушение вегетативного баланса в сочетании с личностными особенностями влияет на течение соматических заболеваний. В свою очередь, личностно-социальные особенности лиц подросткового возраста (максимализм, агрессивность, необязательность) приводят к уклонению от проведения профилактических мероприятий, направленных на раннее выявление туберкулеза, и позднему обращению к врачу при появлении клинических симптомов заболевания. В связи с этим актуален вопрос оценки личностных особенностей страдающих туберкулезом подростков.

В Смоленской области показатели заболеваемости и распространенности туберкулеза стабильно выше, чем в среднем по России. В 2010 году заболеваемость достигла уровня 75,5 на 100 тыс. населения, превысив российский показатель на 15%. Отчетливо прослеживается и рост заболеваемости туберкулезом подростков: в 2010 году этот показатель вырос вдвое и достиг цифры 54,6 на 100 тыс. населения. В сложившейся ситуации необходимо детальное изучение особенностей течения туберкулеза у подростков в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки и совершенствование

мероприятий по своевременной диагностике и улучшению исходов заболевания, что и обусловило необходимость проведения настоящего исследования.

Цель работы

Изучить особенности течения туберкулеза органов дыхания (ТОД) у подростков в современных эпидемиологических условиях региона с учетом соматического, вегетативного статуса и личностных характеристик для повышения эффективности наблюдения данной категории больных.

Задачи исследования

1. Выявить ведущие факторы риска развития туберкулеза у подростков в условиях высокой заболеваемости туберкулезом.

2. Изучить влияние факторов социального риска на течение и исход туберкулезного процесса.

3. Оценить качество выявления туберкулеза у подростков на амбулаторном этапе в условиях общей лечебной сети и определить причины несвоевременной диагностики заболевания.

4. Изучить структуру и особенности течения ТОД у подростков на современном этапе.

5. Определить частоту, характер сопутствующей патологии у подростков с ТОД и ее влияние на течение заболевания.

6. Исследовать особенности вегетативного статуса и психологические характеристики подростков с различными формами туберкулезной инфекции.

7. Разработать алгоритм оценки состояния здоровья подростков с ТОД на основании комплексного подхода с учетом фоновой патологии, вегетативного статуса, личностных характеристик и предложить рекомендации по наблюдению и лечению.

Научная новизна исследования

Впервые на основании комплексного подхода изучены особенности течения ТОД у подростков на современном этапе с учетом социальных факторов, сопутствующих соматических заболеваний и вегетативного статуса в условиях напряженной эпидемиологической ситуации.

Показано влияние социальных условий и соматического фона на формирование распространенного и осложненного ТОД у подростков. Установлен факт недостаточного вегетативного обеспечения деятельности у подростков при всех формах туберкулезного процесса.

Впервые получены данные о высокой социальной тревожности подростков с ТОД и наличии у них акцентуированных черт характера, нередко сопровождающихся агрессивными наклонностями и создающих предпосылки для возникновения социального конфликта. Впервые на основе полученных данных научно обоснованы подходы к совершенствованию диспансерного наблюдения подростков из группы риска по туберкулезу на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Практическая значимость исследования

Научно обоснована роль педиатра в системе охраны здоровья подростков с ТОД.

Показана необходимость психологической помощи больным туберкулезом подросткам.

На основании комплексного подхода разработан алгоритм обследования и даны медико-организационные рекомендации по выявлению и лечению ТОД у подростков с учетом социальных условий, соматических заболеваний, личностных характеристик и вегетативного статуса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В условиях напряженной эпидемиологической ситуации региона факторы социального риска и отягощенный соматический фон повышают вероятность осложненного течения ТОД у подростков и негативно влияют на основные характеристики туберкулезного процесса: протяженность, наличие деструкции и бактериовыделение.

2. Вегетативная регуляция у подростков с различными формами туберкулезной инфекции (как при активном ТОД, так и при латентной туберкулезной инфекции) характеризуется симпатикотонической направленностью и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности.

3. Больным туберкулезом подросткам свойственны высокая общая и социально-ситуационная тревожность, не изменяющиеся в ходе лечения заболевания без применения методов психологической коррекции.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-профилактического учреждения ОГБУЗ «Смоленский областной противотуберкулезный диспансер», включены в учебный процесс на кафедрах фтизиопульмонологии и поликлинической педиатрии Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на Первом объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы» (Тверь, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и технологии его сохранения» (Смоленск, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы здоровья и методы его сохранения» (Смоленск, 2010), на 36,37,38,39 конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 2008,2009,2010,2011), заседании областного общества фтизиатров (Смоленск, 2009), Международной научно-практической конференции «Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью у детей: растущая глобальная угроза» (Москва, 2011), XV конгрессе педиатров России (Москва, 2012), VI научном симпозиуме, приуроченном к Всемирному дню борьбы с туберкулезом 2012 года (Берлин, 2012), I Конгрессе национальной ассоциации фтизиатров (Санкт-Петербург, 2012), научно-практической конференции «Актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и охраны здоровья населения», посвященной 90-летию государственной санитарно-эпидемиологической службы России (Смоленск, 2012), на совместном заседании кафедр фтизиопульмонологии, госпитальной

педиатрии, поликлинической педиатрии, детских инфекционных болезней, пропедевтики детских болезней 15 мая 2012 года.

Личное участие автора в получении результатов

Личный вклад автора состоит во всестороннем анализе историй болезни и амбулаторных карт подростков, самостоятельном проведении и интерпретации результатов психологического тестирования (определение уровня тревожности, астении, депрессии, акцентуаций характера), оценке вегетативного статуса. Автором лично разработаны и заполнены регистрационные карты, содержащие информацию о рентгенологических, клинических, лабораторных данных, проводимой терапии и эффективности лечения. Проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по особенностям течения туберкулеза у подростков, а также статистическая обработка результатов исследования путем расчета непараметрических критериев Фишера (<р), х, Манна-Уитни, Мак-Немора. Публикация научных статей, личное участие автора диссертации в научных конференциях (Орел, 2008, Тверь, 2008, Смоленск, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, Москва, 2011, Санкт-Петербург, 2012) подтверждают выполнение исследований.

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 33 научных работы, из них в журналах, рекомендованных ВАК, - 6, в зарубежном журнале - 1.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Основные сведения об объеме и методах исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 236 источников: 191 отечественный, 45 зарубежных. Материалы диссертации иллюстрированы 23 таблицами, 5 рисунками, 2 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе приводятся данные комплексного медицинского обследования 151 подростка 14-17 лет: 129 пациентов с активным туберкулезом органов дыхания и 22 подростка с латентной туберкулезной инфекцией - инфицированных M.tuberculosis, у которых отсутствовали клинико-рентгенологические признаки активного туберкулезного процесса, госпитализированных за период с 2000 по 2009 годы. Исследование проводилось на базе детского и первого терапевтического отделений Смоленского областного противотуберкулезного диспансера. Анализ анамнестических и клинико-рентгенологических данных проведен у 105 подростков по материалам историй болезни и у 46 - по результатам лонгитудинального наблюдения.

Среди пациентов с туберкулезом органов дыхания большую часть составили лица женского пола (57,4%), что соответствует данным по половой структуре больных туберкулезом подростков, приводимым в литературе (Мотанова JT.H., 2008, Фирсова В.А., 2003, Аксенова В.А., 2001 и др.) [2,107,173]. Группа

инфицированных МБТ пациентов по половой структуре достоверно не отличалась. Средний возраст больных туберкулезом девочек составил 16,0±0,12 лет, (инфицированных - 15,7±0,37 лет) мальчиков — 15,9±0,16 лет (инфицированных - 15,3±0,4 лет).

При поступлении и в процессе наблюдения в стационаре всем пациентам проводилось комплексное клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование. Изучение анамнеза проводилось путем опроса и анализа медицинской документации подростков: история болезни, история развития ребенка (ф.112), амбулаторная карта диспансера. При сборе анамнеза жизни учитывались социальный статус и состав семьи, занятость родителей, вредные привычки и род занятий подростка, анализировались наличие, давность и характер течения сопутствующей патологии. В анамнезе заболевания внимание уделялось способу и срокам выявления, жалобам пациента, характеру начала и течения процесса до поступления в клинику. Анализировались наличие и характер контакта с больными туберкулезом, проведение и эффективность вакцинации и ревакцинации БЦЖ, динамика чувствительности к туберкулину.

Физикальное обследование включало оценку общего состояния, наличия и выраженности симптомов интоксикации, дефицита массы тела, определение аускультативных и перкуторных данных системы органов дыхания и других органов. Лабораторные методы включали общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови (общий белок, сахар, билирубин, трансаминазы, креатинин). Контроль клинико-лабораторных показателей осуществлялся ежемесячно.

Чувствительность к туберкулину определялась при поступлении у всех больных по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л и кожно-градуированной пробе Гринчар-Карпиловского, результаты которых оценивались по общепринятой методике. Микробиологическое исследование мокроты с целью выявления МБТ проводилось в бактериологической лаборатории ОГУЗ Смоленский областной противотуберкулезный диспансер по методам, утвержденным Приказом МЗ РФ №109 от 1.03.2003 г. [137] и включало трехкратное исследование методами простой и люминесцентной микроскопии и посев на плотные питательные среды Левенштейна-Иенсена. При положительном результате посева диагностического материала проводилось определение лекарственной чувствительности МБТ стандартным методом абсолютных концентраций, в соответствии с Приказом №109 МЗ РФ от 21.03.2003. Для определения сроков прекращения бактериовыделения анализы мокроты повторялись ежемесячно в течение всего периода наблюдения.

Рентгенологическое обследование органов грудной клетки включало обзорную рентгенографию в прямой проекции, по показаниям - рентгенографию в боковой проекции, томограммы легких и средостения, компьютерную томографию. Контрольное обследование (обзорная рентгенограмма, томограммы легких) для отслеживания рентгенологической динамики проводилось каждые два месяца.

При поступлении в стационар 24 пациентам с ТОД и 22 подросткам с латентной туберкулезной инфекцией проводилось исследование вегетативного

статуса. Пациенты обеих групп, у которых было получено информированное согласие (23 и 21 человек, соответственно) прошли психологическое тестирование. Результаты исследований фиксировались в индивидуальной регистрационной карте, заводимой на каждого подростка.

Оценка состояния вегетативной нервной системы включало определение исходного вегетативного тонуса (ИВТ), вегетативной реактивности (ВР) и вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) по комплексу методик, предложенному А.М. Вейном (1981).

Исследование вегетативного статуса проводилось при поступлении подростка в стационар с отражением результатов обследования в индивидуальной регистрационной карте. Для изучения изменений вегетативного статуса в процессе лечения у подростков с активным ТОД и недостаточным ВОД (13 человек) указанное обследование проводилось повторно по окончании интенсивной фазы химиотерапии.

У подростков, как с туберкулезом органов дыхания, так и с латентной туберкулезной инфекцией анализировались личностные (характерологические) особенности, уровень общей и социально-ситуативной тревожности, наличие и степень выраженности астенического состояния и проявлений депрессии. Тестирование проводилось бланковым методом - индивидуально и в группах до 5 человек. На проведение исследования у всех испытуемых бралось письменное информированное согласие. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом.

Для изучения характерологических особенностей подростков использовался диагностический опросник «Чертова дюжина» (Прутченков A.C., Сиялов A.A., 1994) [138], разработанный для психологического обследования подростков 13-18 лет. Преимущества данного опросника по сравнению с более популярными аналогичными (Патохарактерологический диагностический опросник А.Е. Личко, опросник Леонгарда-Шмишека) заключаются в наглядности и простоте интерпретации результатов, что немаловажно учитывать при рекомендации к использованию не профессиональными психологами, а врачами-фтизиатрами. Кроме того, авторами предлагаются рекомендации учителям и родителям, как себя вести в конкретных случаях проявления особенностей того или иного психотипа, и психотехнические упражнения для развития сильных сторон каждого характера. По результатам исследования подростку и его родителям давались практические психолого-педагогические рекомендации. Для оценки уровня общей тревожности применялся опросник Тейлора [139], включающий 50 вопросов, характеризующих повседневное самочувствие. Имея в виду туберкулез как социально значимое заболевание, в значительной степени влияющее на поведение пациента в обществе, что особенно чувствительно сказывается на формирующейся личности подростка, по нашему мнению у испытуемых необходимо было изучить проявления социально-ситуационной тревоги. С этой целью использовалась методика «Шкала тревожности» (Е.И. Рогов, 1996) [140], разработанная по принципу «Шкалы социально-ситуационной тревоги Кондаша» (1973). Подсчитывалась и оценивалась сумма баллов по каждому разделу шкалы и по шкале в целом. Полученные результаты интерпретировались в сравнении со

стандартными данными, позволяющими сравнить показатели уровня социальной тревоги в различных половозрастных группах. Изучение астении проводилось с помощью шкалы астенического состояния (1996) [139], созданной Л.Д. Малковой и адаптированной Т.Г. Чертовой на базе данных клинико-психологических наблюдений и опросника ММР1. Определение степени выраженности астении проводилось в соответствии с предложенной авторами классификацией. Предварительная диагностика депрессии осуществлялась по тесту «Шкала депрессии» (Т.И. Балашова, 1999) [139]. Опросник разработан для скрининг-диагностики депрессивных и субдепрессивных состояний при массовых исследованиях и в целях предварительной доврачебной диагностики. Выбор методов статистической обработки проводился с учетом вида распределения единиц наблюдения в выборке и ее объема. Последовательно решались следующие основные задачи:

- оценка параметров изучаемых признаков в группах

- сравнение связанных и не связанных групп

- изучение связей двух или нескольких признаков.

Репрезентативность исследования обеспечивалась полнотой основной выборки

привлеченных данных по географии и временному периоду: в исследование были включены все подростки с туберкулезом органов дыхания, выявленные в г. Смоленске и области за период с 2000 по 2009 годы; изучение вегетативного и психологического статуса проводилось у подростков, выявленных в области в 2008-2009 годах. Репрезентативность выборок по отдельным клиническим признакам проверялась по однородности половозрастных характеристик. Большинство рассматриваемых наблюдений оценивалось в номинативной шкале на малых выборках, поэтому для проверки статистических гипотез применялись непараметрические критерии ф Фишера, /2 и Мак-Немора. Для статистической обработки результатов наблюдений, в которых измерение проводилось в шкале интервалов, применялись и-критерий Манна-Уитни и критерий Вилкоксона [49,100]. Результаты считались статистически достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В группе подростков 14-17 лет с туберкулезом органов дыхания преобладали девушки (57,4%). В структуре заболеваемости ведущее место занимали вторичные формы (85,3%). При этом у большинства подростков (53,5%) был диагностирован инфильтративный туберкулез легких. Так называемые малые формы туберкулеза - очаговый туберкулез легких и изолированный экссудативный плеврит - встречались существенно реже, составив соответственно 14,7% и 10,1% в структуре заболеваемости за 10 лет.

Эпидемиологическое неблагополучие в области сказалось на клинической структуре туберкулеза у подростков появлением диссеминированного туберкулеза легких и давно забытой казеозной пневмонии. Были диагностированы единичные случаи сформированных туберкулем легкого у впервые выявленных больных, что свидетельствовало о поздней диагностике заболевания. Удельный вес и структура первичного туберкулеза у обследованных подростков заметно не отличались от данных, полученных в последние годы

отечественными авторами (Келасова Н.В., 2007, Лукашова E.H., 2004). Так, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов составил 12,4%, первичный туберкулезный комплекс — 2,3%. В 44,9% случаев туберкулез имел осложненное течение. Деструктивные процессы отмечены у 33,3% подростков, в том числе у 20,2% - с формированием каверн. Бактериовыделение в нашем исследовании установлено у 23,3%, из них в 10,1% случаев - массивное, с положительным результатом микроскопии мазка мокроты по Цилю-Нильсену. Лекарственная устойчивость имела место у 23,3% бактериовыделителей, множественная лекарственная устойчивость - у 6,7%.

Среди заболевших подростков 57,6% составили лица с установленным источником инфекции. Из них абсолютное большинство (50,4%) находились во внутрисемейном контакте с больным туберкулезом, а 15,2% подростков проживали в очаге смерти от туберкулеза, 12% находились в контакте с двумя и более больными туберкулезом членами семьи. Столь высокий процент лиц из контакта среди заболевших подростков побудил нас к анализу других факторов риска в изучаемой группе.

Как известно, ведущим методом специфической профилактики туберкулеза является иммунизация вакциной БЦЖ или БЦЖ-М, повышающая устойчивость к возбудителю туберкулеза и снижающая вероятность гематогенного распространения инфекции. Большинство (72,1%) обследованных подростков имели поствакцинальный знак, указывающий на эффективную вакцинацию БЦЖ при рождении. Однако ревакцинация БЦЖ-М в 7 лет, необходимая для пролонгирования защитного действия вакцины, была проведена лишь 20,9%, а ревакцинацию в 14 лет получил только один подросток из группы. Данное обстоятельство могло бы быть объяснимо инфицированием детей дикими штаммами МБТ к сроку ревакцинации. Как показало наблюдение, 19,3% подростков на момент развития заболевания находились в периоде первичной туберкулезной инфекции и, соответственно, не являясь инфицированными ранее. Они имели возможность получить ревакцинацию БЦЖ-М, что обеспечило бы их защиту от туберкулезной инфекции и уменьшило вероятность развития заболевания.

Оценка результатов туберкулинодиагностики показала, что основная часть подростков (80,7%) к моменту заболевания туберкулезом были инфицированы в течение более двух лет. При этом доля лиц с остаточными изменениями после перенесенного в детском возрасте первичного туберкулеза в изученной группе была небольшой (3,6%), что свидетельствует о высокой эффективности лечения первичного туберкулеза у детей. Тем не менее, в группе повышенного риска заболевания локальным туберкулезом находились 72,8% подростков. Однако на учете у фтизиатра по этому поводу состояли только 50,6% из них. При этом полный курс превентивной химиотерапии прошли всего 12% пациентов.

Таким образом, отсутствие химиопрофилактики при наличии показаний к ней могло способствовать развитию заболевания практически у половины подростков в изученной группе. На недостаточное внимание к туберкулинодиагностике при диспансеризации подростков указывает, помимо вышесказанного, не всегда точная интерпретация и нерегулярная постановка (или

даже полное отсутствие) плановой реакции Манту. Это имело место у 11,6% пациентов за изучаемый период. Нерегулярность плановой туберкулинодиагностики у подростков, очевидно, объясняет невысокий процент лиц, выявленных этим методом в нашей группе наблюдения (12,4%). Доля плановых профилактических флюорографических осмотров в выявлении туберкулеза у подростков (а именно они являются основным методом раннего выявления туберкулеза у подростков) также оказалась крайне невысокой (18,6%). Можно сделать вывод, что нерегулярность проведения и отсутствие должного внимания к результатам профилактических обследований способствуют тому, что туберкулез у подростков на ранних стадиях нередко остается нераспознанным и выявляется зачастую только при появлении яркой клинической симптоматики, побуждающей к обращению за медицинской помощью. Однако даже при обращении подростка в учреждения общей лечебной сети диагностика туберкулеза нередко запаздывает. По нашим данным, только 16,7% обратившихся больных диагноз туберкулеза был поставлен в течение 10 дней, а у 35,1% - с момента обращения до установления диагноза прошло более месяца.

Несвоевременное выявление туберкулеза у подростков нередко приводит к прогрессированию процесса и развитию распространенного поражения органов дыхания. За 10-летний период в области был выявлен 51 подросток с распространенным туберкулезом органов дыхания, что составило 39,5% от числа всех выявленных больных этого возраста. По нашим данным, распространенные процессы достоверно чаще формировались у подростков, имеющих внутрисемейный контакт с больным туберкулезом (контакт выявлен у 60,8% против 43,6% у подростков с ограниченным процессом, р<0,05) и находящихся в неблагоприятных социальных условиях (28,3% против 16,7%, р<0,05), а также страдающих сопутствующими соматическими заболеваниями (45% против 30,6%, р<0,05).

Клиническая манифестация распространенного туберкулеза у подростков, как и ожидалось, была более яркой - как в плане синдрома общих нарушений, так и по развитию бронхолегочной симптоматики. По сравнению с подростками с ограниченным туберкулезом, достоверно чаще отмечались среднетяжелое состояние больных - 45,1%, фебрильная лихорадка - 41,2%, дефицит массы - 49%, одышка - 13,7%, выслушивалось ослабленное дыхание - у 45,1% пациентов. У большинства подростков (72,5%) с распространенным процессом отмечались осложнения туберкулеза, а инапперцептное течение имели лишь 15,7% случаев. Закономерно, что распространенный туберкулез чаще сопровождался распадом легочной ткани (51%) и бактериовыделением (39,2%), что обусловливало высокую эпидемиологическую опасность этих пациентов для окружения. В этих условиях, особенно с учетом напряженной эпидемиологической ситуации по туберкулезу в области, выявление всего лишь 11,8% больных распространенными формами туберкулеза при плановой флюорографии (табл. 1) представляется крайне неблагоприятным моментом и требует более тщательного подхода к вопросам выявления туберкулеза у подростков.

Таблица 1

Пути выявления туберкулеза у подростков с различной протяженностью _ туберкулезного процесса_

Группа пациентов Пути выявления туберкулеза

ККФ* Проба Манту По контакту При обращении

1-я (с ограниченным процессом) п=78 18 (23,1%) 11 (14,1%) 20 (25,7%) 25 (37,2%)

2-я (с распространенным процессом) п=51 6(11,8%) 5 (9,8%) 15 (29,4%) 25 (49%)

Все больные туберкулезом подростки п=129 24(18,6%) 16(12,4%) 35 (27,1%) 54(41,9%)

* р<0,05 при сравнении 1-й и 2-й групп

Динамика большинства клинико-рентгенологических показателей у подростков с ограниченным и распространенным процессом в ходе лечения значимо различалась. По нашим данным, у подростков с распространенным ТОД симптомы интоксикации купировались медленнее — на 1-м месяце лечения интоксикация нивелировалась только у 13,6% пациентов, а к концу 4-го месяца-у 65,9% больных. У пациентов с ограниченным процессом симптомы интоксикации в те же сроки купировались у достоверно большего числа больных

- у 25,9% к концу 1-го месяца и в 85,1% - через 4 месяца химиотерапии (р<0,05).

Сходная закономерность отмечена по динамике восстановления массы тела у подростков с дефицитом массы, а также со стороны локальной легочной симптоматики (одышка, кашель, физикапьные изменения в легких). К концу стационарного этапа лечения различия между группами по клинико-рентгенологическим показателям нивелировались, за исключением гематологических сдвигов. Так, у подростков с распространенным процессом воспалительные изменения в общем анализе крови отмечены достоверно чаще (80,4% против 62,8%, р<0,05), нормализовались медленнее и к окончанию стационарного этапа лечения сохранялись у 31,7%, в то время как в группе сравнения достоверно реже — в 14,3% случаев. Рентгенологическая динамика у подростков с распространенным ТОД также была менее благоприятной -закрытие каверн было достигнуто только в 15,4% случаев против 41,2% в 1-й группе, а рассасывание воспалительных изменений - в 66,7% (в группе сравнения

- в 87,2%, р<0,005).

Помимо анализа характеристик туберкулезного процесса, при описании особенностей течения туберкулеза представляется важным изучение социального положения подростков. Как известно, туберкулез - социально обусловленная болезнь, и в то же время многие авторы отмечают рост доли подростков из социально благополучных семей среди всех заболевших. Изучая социальный статус, мы выявили факторы риска у 48% больных туберкулезом подростков.

Среди социопатических факторов преобладали плохие материальные и жилищные условия (21,6%), пребывание в неполной семье (25,6%). В 20% случаев имело место сочетание нескольких факторов. По нашим данным, наличие факторов социального риска не оказывало влияния на клиническую форму туберкулеза у подростков, но повышало вероятность осложненного течения туберкулеза (36,7% против 16,9% у социально благополучных подростков) и влияло на основные характеристики туберкулезного процесса - протяженность, наличие деструкции и бактериовыделение. Так, доля распространенных процессов составила 28,3%, а при благоприятных социальных условиях была достоверно меньше (16,7%, р<0,05). Положительный анализ мокроты на МБТ был также получен достоверно чаще в группе социально-неблагополучных подростков (36,7% против 15,4%). У этих же пациентов преобладало массивное бактериовыделение - 16,7% против 4,6%, р<0,05. Распад легочной ткани был выявлен также преимущественно у подростков с неблагоприятными социальными условиями (41,7% против 26,2%, р<0,05).

Негативное влияние социального неблагополучия на течение туберкулеза сказалось и на эффективности лечения подростков, в частности, повлияло на исход основного курса лечения. Эффективный курс, подтвержденный отрицательными результатами микроскопии или посева мокроты, был зафиксирован у подростков с неблагоприятными социальными условиями достоверно реже - в 51,7%, чем в группе сравнения - 81,5%, а неэффективный курс - соответственно, чаще (16,7% против 1,5%). Показательным также было различие между группами по количеству пациентов, прервавших лечение вследствие самовольного ухода из стационара - 21,6% подростков из социально неблагополучных семей и только 6,2% подростков из группы сравнения.

Неблагоприятная социальная среда создает условия для развития не только туберкулеза, но и ряда других заболеваний. К подростковому возрасту нередко формируются хронические заболевания ЖКТ, мочевыделительной системы и другие расстройства, которые сказываются на защитных возможностях организма. Установлено, что ряд заболеваний, таких как ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, олигофрения провоцируют развитие туберкулеза и в сочетании с ним дают характерные клинические признаки. Поэтому представляется актуальным изучение влияния и более распространенной в пубертатном периоде патологии на течение туберкулеза в этом возрасте.

Сопутствующие заболевания имели место у 80 больных туберкулезом подростков из 129, включенных в исследование (62%). Наиболее часто регистрировались железодефицитная анемия (15,5%), заболевания ЖКТ (16,3%), частые ОРВИ (10,1%), хроническая инфекция ЛОР-органов (8,5%), заболевания ЦНС и психической сферы (8,5%). Несмотря на диспансеризацию этих категорий подростков педиатрами и узкими специалистами, показатели активного выявления туберкулеза в данной группе не отличались от таковых у соматически здоровых пациентов. Только 20% всех случаев туберкулеза у подростков с сопутствующими заболеваниями было выявлено по данным профилактической флюорографии и 12,5% - при ежегодной туберкулинодиагностике. Это свидетельствовало о том, что обследование подростков с соматическими

заболеваниями как группы риска в общей лечебной сети далеко не всегда соблюдалось по срокам согласно алгоритму диагностики. С другой стороны, при лечении этих пациентов в противотуберкулезном стационаре педиатрическая документация на них запрашивалась только в 15% случаев, и терапия сопутствующих заболеваний зачастую не проводилась. При этом, как известно, характер течения туберкулеза у подростков определяется не только массивностью инфекции, но и наличием сопутствующей патологии, что должно обязательно учитываться как при постановке диагноза, так и при последующем лечении. У изученной нами группы подростков отягощенный соматический фон сопровождался, в частности, более тяжелыми клиническими формами туберкулеза органов дыхания. Так, инфильтративный туберкулез встречался в 60% против 42,9% (р<0,05), а развитие казеозной пневмонии имело место только у подростков с сопутствующими заболеваниями (3,8%).

Туберкулез у пациентов с отягощенным соматическим фоном сопровождался большей площадью поражения и частотой осложнений, чем у изначально здоровых пациентов. Доля распространенных процессов составила 45%, что значимо больше, чем в группе сравнения (30,6%, р<0,05). Эпидемиологическая опасность больных туберкулезом пациентов с сопутствующей патологией также была выше, о чем свидетельствует более частое обнаружение в их мокроте МВТ - 28,8% против 14,3% у соматически здоровых подростков (р<0,05). Массивных бактериовыделителей (с положительной микроскопией мокроты) среди лиц с сопутствующими заболеваниями также было достоверно больше, чем в группе сравнения - 15% против 2% (р<0,001). В этом контексте необходимо отметить, что сведения о выявлении заболевания и проведенном подростку лечении передаются педиатру только после выписки из тубдиспансера - через 4-6 месяцев с момента установления диагноза. В результате у педиатра не формируется настороженность по поводу туберкулеза в отношении контактных лиц, что повышает вероятность пропуска патологии при обращении последних в общую лечебную сеть.

Полученные нами данные позволили сделать заключение о необходимости улучшения механизмов активного выявления туберкулеза у подростков с социальными факторами риска и/или с сопутствующей патологией. С другой стороны, очевидна необходимость комплексного подхода к обследованию и лечению больных туберкулезом с учетом социального и соматического статуса.

Одним из аспектов проблемы туберкулеза у подростков является вегетативная дисфункция, высокая частота которой в популяции подростков обусловлена как физиологическими гормональными и нейроэндокринными изменениями, так и нередкими в этом возрасте нервно-эмоциональными перегрузками, .обусловленными интенсивным темпом жизни. Неустойчивость взаимоотношений функциональных отправлений основных физиологических систем оказывает влияние на адаптационные способности организма подростка и, несомненно, обусловливает характер течения туберкулезной инфекции.

Изучены параметры вегетативного статуса у 44 подростков с различными формами туберкулезной инфекции: 24 пациентов с локальными формами туберкулеза органов дыхания и 20 подростков с латентной туберкулезной

инфекцией. По результатам клинической оценки ИВТ у подростков с ТОД отмечалась преимущественно симпатикотония (54,2%), ее доля была значимо выше, чем ваготонии и эйтонии. В группе подростков с латентной туберкулезной инфекцией также преобладали лица с симпатикотоническим ИВТ (50%), однако процентное соотношение подростков с эйтонией, ваготонией и симпатикотонией достоверно не отличалось от 1:1:1. Подобные результаты были получены и при исследовании ВР.

Исследование ВОД при помощи КОП у большинства подростков подтвердило наличие вегетативной дисфункции: у 87,5% больных туберкулезом и 85% подростков с латентной туберкулезной инфекции было выявлено недостаточное ВОД. Наиболее часто отмечался гипердиастолический вариант КОП (58,3% у подростков с туберкулезом органов дыхания и 40% у пациентов с латентной туберкулезной инфекцией). Это свидетельствовало о нарушении адаптивных возможностей организма, как при латентной туберкулезной инфекции, так и при активном туберкулезе органов дыхания (таблица 2).

Таблица 2

Варианты реакции гемодинамики на клино-ортостатическую пробу у подростков с различными формами туберкулезной инфекции

Варианты КОП Число подростков

Больных туберкулезом (п=24) С латентной туберкулезной инфекцией (п=20)

нормальный 1(4,2%) 2(10%)

гиперсимпатикотонический 2(8,3%) 1(5%)

гипердиастолический 14(58,3%) 8(40%)

астено-симпатический 2(8,3%) 1(5%)

симпатико-астенический 0 2(10%)

асимпатикотонический 5(20,8%) 6(30%)

значимость различия долей внутри группы р<0,01 р<0,01

Сопоставление параметров вегетативного статуса у пациентов с различной протяженностью процесса показало, что ограниченный ТОД у подростков характеризуется преимущественно симпатикотонической направленностью ВР, а распространенные процессы достоверно чаще сопровождаются ваготонией. Характер ИВТ и ВОД у подростков с ограниченным и распространенным ТОД достоверно не различался. В связи с этим изменения ВР можно связать с проявлением реакции стресса, носящей адаптационный характер и более выраженной у подростков с ограниченным неосложненным ТОД.

Полученные нами данные о преобладании симпатикотонической направленности вегетативного тонуса у подростков с различными формами туберкулезной инфекции, более выраженном при активном ТОД, могут быть

объяснены влиянием туберкулезной интоксикации как фактора, вызывающего реакцию стресса с активацией серотонин-норадреналинового комплекса. Вместе с тем, симпатикотоническая вегетативная реактивность часто имеет место и у здоровых подростков в силу анатомо-физиологических особенностей данного возраста. Однако недостаточное ВОД у подростков обеих групп, представленное достоверно чаще гипердиастолическим (58,3% при ТОД и 40% при латентной туберкулезной инфекции) и асимпатикотоническим (20,8% и 30% соответственно) вариантами свидетельствует о напряжении и срыве адаптации у подростков вследствие туберкулезной интоксикации.

Повторное исследование показало, что восстановление ВОД в ходе химиотерапии имеет место приблизительно у трети подростков с туберкулезом органов дыхания. Изменение ВОД достоверно, что подтверждается при расчете критерия Мак-Немора (Мэмп=5,0>Мкр=3,841, р<0,05) и обусловлено уменьшением туберкулезной интоксикации. Изменения ИВТ и ВР в процессе лечения туберкулеза оказались статистически не значимыми. С одной стороны, это свидетельствует о возможном исходном (до развития заболевания) наличии вегетативной дисфункций у ряда пациентов. С другой - указывает на необходимость коррекции дисбаланса вегетативной нервной системы средствами патогенетической терапии. Полученные данные показывают, что параметры вегетативной регуляции могут расцениваться как один из показателей оценки состояния пациента исходно и в процессе химиотерапии. Это определяет обоснованность включения оценки вегетативного статуса в разработанный нами алгоритм комплексной оценки состояния здоровья подростков с ТОД (Приложение 1).

С вегетативными параметрами определенным образом связан и другой неотъемлемый компонент здоровья человека - психологическое благополучие. Учитывая туберкулез как социально значимое заболевание, психологи сопоставляют факт этой болезни для пациента с возникновением чрезвычайной ситуации, пребывание в условиях которой всегда сказывается на соматическом и психологическом здоровье, значительно снижает социальную адаптацию индивидуума. Особенно это касается подростков, организм которых чувствителен даже к незначительному психоэмоциональному напряжению. Подтверждением этому служат результаты оценки уровня общей тревожности по шкале Тейлора у 43 подростков с различными формами туберкулезной инфекции. Большинство пациентов с ТОД демонстрировали высокий (47,8%) и очень высокий (13%) уровень тревожности, в то время как здоровые инфицированные МБТ подростки характеризовались преимущественно средним для данной возрастной группы уровнем общей тревожности (40%), причем выявленные различия были статистически значимыми. Величина среднего балла по шкале Тейлора, полученного у больных ТОД мальчиков и девочек, была также высокой (соответственно 16,2±1,9 и 22,0±2,8), а у подростков с латентной туберкулезной инфекцией находилась в пределах среднего уровня (11,5±1,8 у мальчиков и 19,4±3,5 у девочек). Достоверность различий этого показателя была подтверждена только у мальчиков. Это объяснялось в большей степени болезненным

восприятием факта заболевания мальчиками-подростками по сравнению с девочками.

Показателен и анализ социально-ситуационной тревоги, оцененной по шкале Кондаша у 23 подростков с локальными формами туберкулеза и у 20 инфицированных МБТ. У подростков с ТОД он в 34,8% соответствовал высокому уровню, что говорило о неблагополучии в наиболее значимых для подростка сферах социальной деятельности. Пациенты с латентной туберкулезной инфекцией, напротив, в 80% демонстрировали нормальный уровень социальной тревожности, что указывало на хорошую адаптацию в социальной среде и высокую стрессовую устойчивость. С нашей точки зрения, это обстоятельство нуждается в неоднозначной трактовке. С одной стороны, высокая тревожность, являясь устойчивой особенностью личности подростка, в комплексе может служить фактором, создающим предпосылки для развития заболевания (низкая толерантность к стрессам, склонность к психосоматическим нарушениям). С другой стороны, высокая тревожность обследуемого контингента в значительной степени обусловлена травмирующим воздействием самого факта заболевания на психическую сферу подростка, что, несомненно, требует профессиональной психологической помощи.

Оценка психологического состояния подростков по шкале депрессии истинного депрессивного состояния не выявила. В единичных случаях у респондентов обеих групп выявлялись признаки легкой депрессии ситуационного или невротического генеза. Оценка же самочувствия пациентов по шкале астении выявила признаки астенического состояния у 30,4% подростков с ТОД (в том числе слабая астения - у 21,7%, выраженная - у 8,7%). У лиц с латентной туберкулезной инфекцией частота и выраженность астении достоверно не отличались - астения имела место у 19,1%, в т.ч. слабая - у 14,3% и выраженная -у 4,8%.

Отсутствие достоверных различий между группами мы объяснили тем, что состояние астении может быть обусловлено, помимо туберкулезной инфекции, и другими факторами - соматическими заболеваниями, метеочувствительностью, социальными факторами, а также характерологическими особенностями.

Типы акцентуаций характера были изучены у 23 больных ТОД и 21 инфицированного МБТ подростка. Большинство респондентов обеих групп имели акцентуированные черты характера (66,2% больных туберкулезом и 66,7% инфицированных МБТ), у 30,4% и 33,3% соответственно отмечалось несколько типов акцентуаций одновременно. По частоте встречаемости каждого из 13 психотипов группы достоверно не различались, что объяснимо большим числом вариаций данного признака. Однако у пациентов с туберкулезом органов дыхания достоверно преобладала суммарная доля паранойяльного, эпилептоидного, гипертимного и демонстративного психотипов, характерологические особенности которых обусловливают склонность к агрессии и в неблагоприятных условиях (в частности, заболевание туберкулезом) создают угрозу социального конфликта. В 30,4% случаев подростки с ТОД имели конформный, неустойчивый, лабильный или циклоидный психотипы. Состояние здоровья таких пациентов напрямую зависит от их душевного спокойствия, между тем они нередко впадают в апатию,

уныние. В 8,7% У больных ТОД подростков выявлялись шизоидный, психастеноидный, сензитивный, гипотимный и астенический типы, отличающиеся чувством собственной неполноценности, склонностью к ипохондрии, депрессивным аффектам. Очевидно, что в этих случаях для успешного лечения заболевания также требуется помощь психолога, но, к сожалению, далеко не все противотуберкулезные учреждения имеют в штате таких специалистов. Мы решили изучить динамику психологического состояния пациентов в процессе лечения, поскольку эффективное лечение, улучшения самочувствия должно положительно сказываться на внутреннем состоянии пациентов.

Повторное исследование уровня тревожности у 15 пациентов с положительной клинико-рентгенологической динамикой показало уменьшение баллов у 66,7% подростков, однако расчет критериев Вилкоксона и Мак-Немора показал недостоверность этих изменений. Уровень социально-ситуационной тревоги также достоверно не изменился: его нормализация отмечена только у двоих подростков, в остальных случаях уровень социальной тревоги остался неизменным. Динамика показателя астении также была недостоверной и более того - разнонаправленной: число отрицательных сдвигов, т.е. случаев улучшения (40%) и число положительных сдвигов, т.е. увеличения выраженности признаков (46%) было примерно одинаковым. Таким образом, только благоприятная динамика основного заболевания не влияет в достаточной степени на психологическое состояние больных туберкулезом подростков. Необходимо включение в комплекс лечебных мероприятий методов индивидуальной и групповой психокоррекции.

Проведенное исследование особенностей течения туберкулеза у подростков в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации, охватывающее десятилетний период, показало тесную взаимосвязь различных аспектов состояния здоровья молодых пациентов. Таким пациентам показано многоплановое лечение, с учетом сопутствующего фона, вегетативного статуса и личностных особенностей. Необходимы комплексный подход к оценке состояния здоровья подростков и укрепление преемственности в их диспансерном наблюдении и реабилитации между педиатрической и фтизиатрической службами.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими факторами риска развития туберкулеза у подростков в условиях высокой заболеваемости являются: инфицирование МБТ более двух лет (80,7%), отсутствие химиопрофилактики при наличии показаний к ней (88%), внутрисемейный контакт с больными туберкулезом (50,4%), принадлежность к женскому полу (57,4%), наличие факторов социального риска - неполная, многодетная семья, неудовлетворительные жилищные и материальные условия (48%).

2. Течение туберкулеза органов дыхания у подростков при неблагоприятных социальных условиях характеризуется более высокой частотой осложнений (36,7%), бактериовыделения (36,7%), распада легочной ткани (41,7%), формирования распространенных процессов (28,3%). Влияние факторов

социального риска на исход туберкулезного процесса проявляется в более частом досрочном прерывании химиотерапии в этих случаях (21,6%) и неэффективности основного курса лечения (16,7%).

3. Качество выявления туберкулеза у подростков на амбулаторно-поликлиническом этапе можно оценить как удовлетворительное. Несвоевременная диагностика туберкулеза у подростков имеет место в 83,3% случаев. Объективной причиной поздней постановки диагноза является стертая клиническая симптоматика - в 27,1%, субъективными - нерегулярное прохождение плановой профилактической флюорографии (81,4%) и туберкулинодиагностики (11,6%) подростками в педиатрической сети.

4. Туберкулез органов дыхания у подростков в регионе с напряженной эпидемиологической ситуацией представлен преимущественно вторичными формами (85,3%), ведущее место занимает инфильтративный туберкулез легких (53,5%). Распространенные и осложненные процессы, с бактериовыделением и распадом легочной ткани составляют более трети впервые выявленных случаев туберкулеза у подростков.

5. Отягощенный соматический фон - наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, вегетативной дисфункции, анемии - имеет место у 62% больных туберкулезом подростков. В этих случаях достоверно чаще развивается инфильтративный туберкулез легких (60%), формируются распространенные процессы (45%) с бактериовыделением (28,8%) и осложнениями (52,5%), что связано с нарушением процессов адаптации, подтвержденным также наличием вегетативной дисфункции.

6. Вегетативная регуляция у подростков с различными формами туберкулезной инфекции (как при активном ТОД, так и при латентной туберкулезной инфекции) более чем в половине случаев характеризуется симпатикотонией и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности. Однако при распространенных и осложненных туберкулезных процессах процессы напряжения вегетативной нервной системы сменяются угнетением, что проявляется преобладанием ваготонического ИВТ и асимпатикотонического типа ВР.

7. Больным туберкулезом подросткам свойственна высокая общая и социально-ситуационная тревожность; более чем в половине случаев отмечаются акцентуированные черты характера, нередко создающие предпосылки для возникновения социального конфликта. Высокий уровень общей тревожности подростков с ТОД, обусловленный также вегетативной дисфункцией, диктует необходимость их длительного наблюдения на амбулаторном этапе в общей педиатрической сети.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая неблагоприятный характер течения туберкулеза у подростков с сопутствующими соматическими заболеваниями, отнести эту категорию к группе повышенного риска по заболеванию туберкулезом и проводить плановое флюорографическое обследование 1 раз в год в условиях общей лечебной сети.

2. Оценку состояния здоровья больных туберкулезом подростков проводить комплексно, в соответствии с предлагаемым алгоритмом (Приложение 1).

Лечение туберкулеза у подростков проводить в комплексе с терапией соматической патологии, с обязательным контролем в этот период у врачей-педиатров.

3. В алгоритм обследования больных туберкулезом подростков включать оценку вегетативного статуса при выявлении заболевания и в динамике в процессе лечения, при выявлении вегетативной дисфункции проводить ее коррекцию.

4. В программу лечебно-реабилитационных мероприятий для подростков с различными формами туберкулезной инфекции включить психологическую помощь. Всем пациентам проводить психологическое тестирование с оценкой уровня тревожности, астении и определением акцентуаций характера, по результатам исследования провести беседу с подростком и родителями в соответствии с педагогическими рекомендациями для каждого психотипа. При необходимости - организовать консультацию психолога.

5. С целью укрепления преемственности в обследовании и лечении подростков педиатрической и фтизиатрической службами создать единую электронную базу данных обо всех больных туберкулезом для педиатрической, терапевтической, фтизиатрической сети.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Алгоритм комплексной оценки состояния здоровья подростка с ТОД 1.Хронические соматические заболевания в анамнезе

нет данных м_ клинико-лабораторное есть данные

обследование в динамике

запрос ф. 112, консультация педиатра/ невролога/гастроэнтеролога/ 2.Оценка вегетативного статуса ЛОР, обследование и

(клиническая, КОП, КИГ, РЭГ) лечение по показаниям

і ^

выявлена вегетативная дисфункция

нет признаков - вегетативной

лечение по стандартам -

химиотерапии с клинико-рентгенологическим контролем в декретированные сроки

дисфункции

расценивать как фактор риска тяжести течения заболевания: ранний рентгенологический контроль, по показаниям - коррекция химиотерапии

нет факторов риска -«-3. Оценка психологических и социальных

характеристик

I

консультация психолога, есть факторы риска (неблагоприятные

при необходимости - социальные условия, высокая тревожность,

оказание психотерапевтической астения, депрессия)

помощи

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рашкевич, Е.Е. Выявление и диагностика туберкулеза легких у пациентов молодого возраста на этапе общей лечебной сети / Т.В. Мякишева, Е.Е. Рашкевич // Российский семейный врач. - 2011. - №3. - С. 42-45.

2. Рашкевич, Е.Е. Некоторые аспекты выявления и диагностики туберкулеза легких у пациентов молодого возраста / Т.В. Мякишева, Е.Е. Рашкевич // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - №9. - С. 47-49.

3. Рашкевич, Е.Е. Социальные факторы риска и их влияние на характер и течение туберкулеза у подростков / Е.Е. Рашкевич, Т.В. Мякишева, Т.Г. Авдеева// Сибирское медицинское обозрение. - 2011. - №6. - С. 97-99.

4. Рашкевич, Е.Е. Структура туберкулеза у подростков в регионе с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией / Т.Г. Авдеева, Е.Е. Рашкевич, Т.В. Мякишева// Туберкулез и болезни легких. -2011. - №4. - С. 15-16.

5. Рашкевич, Е.Е. Особенности течения туберкулеза органов дыхания у подростков из туберкулезного контакта / Е.Е. Рашкевич, Т.В. Мякишева, Т.Г. Авдеева // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2008. - №4. - С. 72-73.

6. Рашкевич, Е.Е. Результаты лечения туберкулеза органов дыхания у подростков / Е.Е. Рашкевич, Т.В. Мякишева, Т.Г. Авдеева // Вестник Российского государственного медицинского университета. — 2008. - №4. — С. 73.

7. Рашкевич, Е.Е. Особенности рентгенологической картины и результатов лабораторной диагностики туберкулеза у подростков и взрослых молодого возраста / Т.В. Мякишева, Е.Е. Рашкевич, Т.Г. Авдеева. // Уральский медицинский журнал. Приложение. Сборник трудов XVIII научного конгресса по болезням органов дыхания. — Екатеринбург. — 2008. - С. 161.

8. Рашкевич, Е.Е. Клиническая картина туберкулеза легких у лиц молодого возраста / Т.В. Мякишева, Е.Е. Рашкевич, Т.Г. Авдеева. // Уральский медицинский журнал. Приложение. Сборник трудов XVIII научного конгресса по болезням органов дыхания. — Екатеринбург. — 2008. - С. 161.

9. Рашкевич, Е.Е. Структура и способы выявления лекарственно-чувствительного туберкулеза легких у подростков и взрослых лиц молодого возраста / Т.В. Мякишева, Е.Е. Рашкевич, Т.Г. Авдеева. // Уральский медицинский журнал. Приложение. Сборник трудов XVIII научного конгресса по болезням органов дыхания. - Екатеринбург. - 2008. - С. 161-162.

10. Рашкевич, Е.Е. Анализ факторов риска и характера адаптационных реакций у подростков с ограниченным и распространенным инфильтративным туберкулезом легких / Е.Е. Рашкевич, Т.В. Мякишева, Т.Г. Авдеева // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2008. - №4. - С. 68-70.

11. Рашкевич, Е.Е. Психологические особенности лиц подросткового возраста с различными проявлениями туберкулезной инфекции / Е.Е. Рашкевич // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2009. - №2. - С. 75-76.

12. Рашкевич, Е.Е. Туберкулез у лиц молодого возраста как заболевание, влияющее на социально-демографическую ситуацию в Смоленской области / Е.Е. Рашкевич, Т.В. Мякишева, Т.Г. Авдеева // Материалы Всероссийской научно-

практической конференции с международным участием «Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы» - Тверь. - 2008. -С. 265-269.

13. Рашкевич, Е.Е. Результаты лечения туберкулеза органов дыхания у подростков на стационарном этапе / Е.Е. Рашкевич, Т.В. Мякишева, Т.Г. Авдеева // Тезисы докладов 36-й конференции молодых ученых. - Смоленск. -2008.-С. 187-188.

14. Рашкевич, Е.Е. Динамика лабораторных показателей при химиотерапии туберкулеза органов дыхания у подростков / Е.Е. Рашкевич, Т.В. Мякишева // Тезисы XI Международного конгресса МАКМАХ по антимикробной химиотерапии. - Москва. - 2009. - С. 32.

15. Рашкевич, Е.Е. Особенности структуры и способов выявления туберкулеза у подростков в регионе с напряженной эпидемиологической ситуацией / Е.Е. Рашкевич, Т.В. Мякишева // Материалы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и технологии его сохранения». — Смоленск. — 2009. — С. 146-147.

16. Рашкевич, Е.Е. Особенности вегетативного статуса подростков с различными формами туберкулезной инфекции/ Е.Е. Рашкевич, Т.В. Мякишева, Т.Г. Авдеева // Материалы VII Всероссийского семинара памяти проф. H.A. Белоконь «Фармакотерапия в детской кардиологии». - Смоленск. - 2009. -С. 71-72.

17. Рашкевич, Е.Е. Оценка вегетативного статуса при туберкулезе органов дыхания у подростков / Е.Е. Рашкевич, Т.В. Мякишева, Т.Г. Авдеева // Вестник Смоленской медицинской академии. - Спец. вып. Материалы 38й конференции молодых ученых (с международным участием). - Смоленск. - 2010. - С. 88-90.

18. Рашкевич, Е.Е. Клинические особенности туберкулеза у подростков в зависимости от исходного вегетативного тонуса / Е.Е. Рашкевич, Т.В. Мякишева, Т.Г. Авдеева // Материалы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы здоровья и методы его сохранения». -Смоленск.-2010.-С. 125-126.

19. Рашкевич, Е.Е. Коррекция химиотерапии туберкулеза у подростков резервными препаратами / Е.Е. Рашкевич, Т.В. Мякишева, Т.Г. Авдеева // Тезисы XII Международного конгресса МАКМАХ по антимикробной химиотерапии. — Москва. — 2010. — С. 45.

20. Рашкевич, Е.Е. Особенности вегетативного статуса подростков с распространенным туберкулезом органов дыхания / Е.Е. Рашкевич, Т.В. Мякишева, Т.Г. Авдеева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом». - Санкт-Петербург. - 2010. - С. 165-166.

21. Рашкевич, Е.Е. Особенности вегетативного статуса подростков с различными формами туберкулезной инфекции/ Е.Е. Рашкевич, Т.В. Мякишева, Т.Г. Авдеева // Материалы XX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Москва. - 2010. -С. 364-365.

22. Рашкевич, Е.Е. Клинические особенности туберкулеза у подростков в зависимости от исходного вегетативного тонуса/ Е.Е. Рашкевич, Т.В. Мякишева,

Т.Г. Авдеева // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». — Москва. — 2011. -С. 721.

23. Рашкевич, Е.Е. Коморбидность при туберкулезе у подростков / Е.Е. Рашкевич, Т.Г. Авдеева, Т.В. Мякишева // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2011. - Спецвыпуск. - С. 56-57.

24. Рашкевич, Е.Е. Клиническое значение инфицирования микобактериями туберкулеза у подростков с гастроэнтерологической патологией / Е.Е. Рашкевич, Т.В. Мякишева, Т.Г. Авдеева // Материалы XV Конгресса детских гастроэнтерологов. — Москва. — 2008. - С. 253-255.

25. Рашкевич, Е.Е. Туберкулез органов дыхания у подростков: структура и особенности течения на современном этапе / Е.Е. Рашкевич, Т.В. Мякишева, Т.Г. Авдеева // Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва. - 2008. - С. 284.

26. Рашкевич, Е.Е. Особенности туберкулеза у подростков и качество их наблюдения в педиатрической службе / Е.Е. Рашкевич, Т.В. Мякишева, Т.Г. Авдеева // Материалы докладов Всероссийской научно-практической конференции 10-11 мая 2008 г.-Смоленск.-2008.-С. 127-128.

27. Рашкевич, Е.Е. Психологические аспекты туберкулеза у подростков / Е.Е. Рашкевич, Т.В. Мякишева, Т.Г. Авдеева // «Профилактика - основной принцип отечественного здравоохранения». Материалы Международной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры физкультуры, ЛФК и спортивной медицины и 60-летию областного врачебно-физкультурного диспансера. - Смоленск, 20-21 мая 2011.-С. 117-119.

28. Рашкевич, Е.Е. Побочные реакции при химиотерапии туберкулеза у подростков / Е.Е. Рашкевич, Т.В. Мякишева, Т.Г. Авдеева // «Современные технологии оказания противотуберкулезной помощи населению». Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию фтизиатрической службы Пермского края. — Пермь, 2011.-С. 147-149.

29. Рашкевич, Е.Е. Особенности течения туберкулеза у подростков на фоне соматических заболеваний и роль амбулаторно-педиатрической службы в оптимизации их лечения / Е.Е. Рашкевич, Т.Г. Авдеева, Т.В. Мякишева // Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 24-27 февраля 2012 г.). -С. 635.

30. Рашкевич, Е.Е. Приоритетные направления профилактики туберкулеза в Смоленской области с учетом международного опыта / Т.В. Мякишева, Т.Г. Авдеева, Е.Е. Рашкевич // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и охраны здоровья населения», посвященной 90-летию государственной санитарно-эпидемиологической службы России (Смоленск, 22 ноября 2012 г.), с. 165-167.

31. Рашкевич, Е.Е. Психологические особенности подростков с различными формами туберкулезной инфекции / Е.Е. Рашкевич, Т.В. Мякишева,

Т.Г. Авдеева // Материалы I Конгресса Национальной ассоциации фтизиатров «Актуальные проблемы и перспективы развития противотуберкулезной службы в Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 18-10 октября 2012 года), с. 387-388.

32. Rashkevitch, Е. Tuberculosis in adolescents and young patients in high prevalence region/ T. Avdeeva, I. Otvagin, T. Myakisheva and E. Rashkevich // European Journal of Microbiology And Immunology 2 (2012) 4, p. 297-301.

33. Rashkewitch, E. Out-patient pediatric service in diagnostics of ТВ in adolescents (peculiarities in concomitant diseases) / E. Rashkewitch, T. Avdeeva, T. Myakisheva.// Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 24-27 февраля 2012 г.). - С. 997.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

БЦЖ - бациллы Кальметта-Герена

ВОД - вегетативное обеспечение деятельности

BP - вегетативная реактивность

ДИ - доверительный интервал

ДНЗ - диффузный нетоксический зоб

жкт - желудочно-кишечный тракт

ИВТ - исходный вегетативный тонус

киг - кардиоинтервалография

коп - клино-ортостатическая проба

МБТ - микобактерии туберкулеза

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

птк - первичный туберкулезный комплекс

птп - противотуберкулезный препарат

РППТИ - ранний период первичной туберкулезной инфекции

соэ - скорость оседания эритроцитов

ТЕ - туберкулиновая единица

тод - туберкулез органов дыхания

цнс - центральная нервная система

чсс - частота сердечных сокращений

уд - уровень депрессии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФБС - фибробронхоскопия

ФВД - функция внешнего дыхания

Дата сдачи в печать 20.03.2013 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1829/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, 21, т.: (4812) 32-80-70