Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональные особенности течения и анализ эффективности фармакотерапии бронхиальной астмы в сочетании с ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

Пыко Андрей Александрович

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И

АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14 00 05- внутренние болезни 14.00 25- фармакология, клиническая фармакология

Автореферат

диссертации на соискапие ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань 2007

003060546

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент

Урясьев Олег Михайлович Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Макарова Валентина Григорьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Сергей Степанович Якушин кандидат медицинских наук, доцент Александр Николаевич Рябков Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится сх. ¿-О 2007 года в часов

на заседании Диссертационного совета Д 208 084 04. при ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Росздрава» (390026, РФ, г Рязань ул Высоковольтная, 9) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П. Павлова Росздрава» (390026, РФ, г Рязань, ул. Шевченко, 34) Автореферат разослан « £ У» 2001т

Ученый секретарь Диссертационного Совета, Доктор медицинских наук, профессор

А В Соколов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости бронхиальной астмой и все чаще отмечается появление её тяжелых форм (Н П Княжеская, 2002, А Г Чучалин и соавт, 2006) Изменился возрастной состав больных БА, возросло количество пациентов у которых первые проявления болезни возникают после 40-50 лет (СЯ Богатов, 1999; JIM Куделя, ЛД Сидорова, 2002) Поэтому БА стала чаще сочетаться с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, которые в свою очередь значительно «помолодели» (А Г Чучалин и соавт, 2006)

БА имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение, в связи с широкой распространенностью среди населения (по данным статистики 5%-8% среди взрослых ГБ Федосеев, 1996, А Г Чучалин, 1997) В России около 7 млн больных БА, из них, около 1 млн страдает тяжелой формой заболевания (А Г Чучалин и соавт, 2006) Медико-социальную значимость можно проиллюстрировать следующими цифрами БА обуславливает 0,4 % всех обращений населения за медицинской помощью, 1,4 % всех госпитализаций, 0,5% случаев и 0,9% дней временной нетрудоспособности, 1,5% от общего числа инвалидов по всем причинам, 0,2-0,8% общей смертности В настоящее время смертность от БА пе имеет тенденции к росту, но и не уменьшается Установлено, что БА у мужчин снижает продолжительность жизни на 6,6 года, а у женщин на 13,5 лет (А Г Чучалин, 1997)

Не уступает по медико-социальным показателя БА такое заболевание как ИБС (РГ Оганова, 2005) Почти 10 миллионов трудоспособного населения РФ страдает ИБС, из них стабильной стенокардией около 30 % и только 40-50 % знают о своем заболевании В странах с умеренной и высокой распространенностью атеросклероза, заболеваемость ИБС в возрастной группе 45-54 лет составляет 1-5%, а в возрастной группе 65-74 лет - 10-20% (Р.Г Оганов, 2004) Ежегодная смертность составляет - 2-3 %, не фатальный

инфаркт миокарда - 2-3 %, стенокардия сокращает продолжительность жизни больных на 8 лет (по данным ГНИЦ ПМ МЗ РФ на 2005 год) Отмечается тенденция и к увеличению заболеваемости ИБС

Наличие БА и ИБС у одного пациента объединяет звенья их патогенеза, формирует определенные трудности в диагностике и подборе адекватной медикаментозной терапии, а в ряде случаев, способствует скорейшему прогрессированию заболеваний, ухудшая прогноз (О П Алексеева, 2005)

Не смотря на высокую значимость этих двух заболеваний, до настоящего времени остаются во многом нерешенными вопросы особенностей течения, диагностики и принципов терапии при сочетании БА и ИБС (НР Палеев и соавт, 2001, Алексеева, 2005). Учитывая данные проблемы и их актуальность, для научного исследования была выбрана данная тема

Цель и задачи исследования

Цель: Изучить клинико-функциональных особенности течения бронхиальной астмы и ишемической болезни сердца у больных с сочетанием этих заболеваний и определить эффективные схемы лечения данных патологий

Задачи

1 Выявить особенности клинической картины БА и ИБС у больных с сочетанием данных нозологий

2 Оценить данные специальных методов исследования у больных с сочетанной патологией БА и ИБС (спирометрию, ЭКГ-ХМ, СМАД, ЭХО-КГ, биохимические и лабораторные показатели крови)

3 Изучить качество жизни, и определить уровень алекситимических нарушений у больных с сочетанной патологией БА и ИБС.

4 Предложить эффективную схему фармакотерапии БАи ИБС у пациентов с сочетанием данной патологии.

Научная новизна

На основании проведённого научного исследования было достоверно установлено что у больных БА и ИБС на степень нарушения ФВД влияет не только тяжесть БА, но и продолжительность ИБС, У пациентов с сочетанной патологией, по сравнению с группами сравнения, чаще фиксируются нарушения ритма сердца по типу желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии, и периоды ишемии; У больных с сочетанием БА и ИБС преобладает нарушение суточного профиля АД характеризующееся повышенным уровнем систолического и диастолического АД и недостаточным их ночным снижением Выявлена тесная корреляционная связь показателей КЖ пациентов с ЖЕЛ, ОФВ1 , уровнем СрСД в ЛА продолжительностью БА и ИБС Доказано, что у больных с сочетанной патологией КЖ страдает в большей степени, чем у пациентов в группах сравнения Выявлено, что у пациентов в группе с БА и ИБС количество алекситимичных больных и уровень алекситимии выше, чем в группах сравнения Впервые предложена схема фармакотерапии БА и ИБС включающая базисную терапию БА и препараты влияющие на прогноз ИБС-ивабрадин, клопидогрель, и антагонисты медленных кальциевых каналов Практическая ценность

Доказано отягощающее влияние БА и ИБС друг на друга, характеризующееся патологическими изменениями ФВД, нарушениями стуктурно-геометрических, элекгрофизиологических и гемодипамических показателей функционирования миокарда, ухудшением качества жизни Выявлен уровень алекситимических расстройств и процент встречаемости алекситимии у данных пациентов Представлена схема адекватной терапии больных БА и ИБС, способная улучшить показатели дыхательной и сердечно-сосудистой систем, и положительно повлиять на прогноз заболеваний

Положения выносимые на защиту

1 Сочетанное течение БА и ИБС по сравнению с изолированным течением БА более неблагоприятно влияет на ФВД Формируются нарушения по смешанному типу с преобладанием обструкции Выраженность нарушений зависит не только от тяжести БА, но и от продолжительности заболевания ИБС

2 Сочетание БА и ИБС влияет на формирование патологических гемодинамических, элекгро-физиологических, структурно-геометрических изменений сердца, способствует нарушению суточного профиля АД

3. БА и ИБС неблагоприятно влияют на КЖ пациента Приводят к снижению физической активности, ограничению жизнедеятельности, повышается уровень болевых ощущений, снижаются показатели общего здоровья и жизнеспособности, приводят к ограничению социальной активности, ухудшают психическое здоровье.

4 Лица с сочетанным течением БА и ИБС являются более алекситимичными по сравнению с пациентами с изолированным течением этих заболеваний

5. Правильно подобранная фармакологическая терапия позволяет провести коррекцию проявлений основного (БА) и сопутствующего (ИБС) заболеваний, и уменьшить их отягощающее влияние друг на друга Апробация и внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику пульмонологического и профпатологического отделений областной клинической больницы города Рязани, в учебный процесс на кафедре факультетской терапии с курсом эндокринологии РязГМУ им акад И П Павлова Используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами.

Основные положения работы были представлены на Научно-практической конференции молодых ученых ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» (2006, 2007)

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ Структура и объем работы

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, данных собственных исследований - представленных в восьми главах, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа иллюстрирована 23 таблицами и 11 рисунками, двумя клиническими примерами Список литературы включает 190 источников, из них отечественных -103 и зарубежных - 87 источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных

Для решения поставленных задач было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 102-х больных, находившихся на стационарном лечении в Рязанской областной клинической больнице в пульмонологическом и профпатологическом отделениях в 2005-2007 годах

Все больные были поделены на группы основную - с сочетанным течением БА и ИБС и две группы сравнения больные с БА и больные с ИБС Исследуемая группа включала 39 больных с основным диагнозом БА и сопутствующим ИБС, среди которых 14 мужчин и 25 женщин Средний возраст группы составил 58,95±1,47 лет, мужчин - 61 07±2,27 лет, женщин-58,42±2,21 лет Из общего числа пациентов у 66,5% была диагностирована смешанная форма БА, у 18% - аллергическая БА, 15,5% имели не аллергическую форму. 70% имели тяжелое течение заболевания, 30% -средней степени тяжести Длительность заболевания БА колебалась от 1 года до 20 лет и в среднем составила 13,67±1,45 лет Стеройдозависимая БА наблюдалась у 75% больных в данной группе

ИБС была представлена в форме стабильной стенокардии 1-3 ФК Длительность заболевания ИБС колебалась от 2 до 29 лет и в среднем составила 8,4±0,82 лет

Кашель с мокротой беспокоил 26 человек (66,5%), сухой кашель отмечали 10 человек (25,5%), 3 человека (8%) - кашель не беспокоил Приступы удушья беспокоили 80% пациентов, одышка 92,2% Жалобы на боли в области сердца и за грудиной при увеличение физической нагрузки или при эмоциональном возбуждении предъявляли 30 человек (76%), на дискомфорт в грудной клетке возникающий при тех же условиях - 6 человек (16%), остальные 3 человека со стороны сердечно-сосудистой системы на момент обследования жалоб не предъявляли.

При изучении особенностей анамнеза было выявлено, что у 22 (59 %) больных раньше чем ИБС была диагностирована БА, а соответственно у 11(33%) первым был поставлен диагноз ИБС, у 6 (16%) больных эти нозологии были выявлены одновременно АД на момент обследования превышало норму у 51% , у 63% повышение АД соответствовало 1 степени, у 37% - 2 степени При объективном обследовании состояние всех больных было оценено как удовлетворительное

В первой группе сравнения было обследовано 36 больных бронхиальной астмой в возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст 48,69±9,98), среди которых 12 мужчин и 24 женщины В группе больных Б А 63,8% составили лица со смешанной формой БА, 22,2% пациентов с аллергической БА, 14% с не аллергической БА. Из них 80,5% имели тяжелую БА и соответственно 19,5% средней степени тяжести Длительность заболевания колебалась от 2 до 27 лет и составила в среднем 11,44±6,43 лет

На момент обследования заболевание у большинства больных находились в стадии обострения Кашель с мокротой беспокоил 26 человека (83,3%), сухой кашель отмечали 11 пациент (31%), кашель не беспокоил 3 человек (16,7%). Одышку и нехватку воздуха отмечал 85,7% больных, заложенность грудной клетки 51,48% На момент исследования приступы удушья беспокоили 80% пациентов из них у 28,57% случались также и ночные приступы АД на момент обследования превышало норму у 41,6%

больных К моменту госпитализации 24 человека (66,6%) находились в постоянной зависимость от приема ГКС

Вторая группа сравнения 27 человек состояла из больных с ИБС, 17 мужчин и 10 женщин в возрасте от 44 до 70 лет (средний возраст составил 58,44±1,44 лет) Длительность заболевания колебалась от 2 до 26 лет, и составила в среднем 11,4±1,49 лет Разделение больных по форме заболевания выглядело следующим образом 100% пациентов со стабильной стенокардией напряжения, 75,56% - 2ФК, 24,44% - 3 ФК, Инфаркт миокарда в прошлом перенесли 7,4% пациентов данной группы, 3,7% - задней стенки, 3,7- нижней стенки ЛЖ

Жалобы на боли в области сердца и за грудиной предъявляли (70,3%), на дискомфорт в грудной клетке - 29,7% человек АД на момент обследования превышало норму у 40,6% больных Уровень ГБ 1 степени соответствовал у 29,62%, 2 степени у 58,8%, 3 степени 5%, у остальных больных уровень АД был нормальным

Пациенты в исследуемой группе и группах сравнения получали традиционное лечение БА и ИБС в зависимости от основного и сопутствующего заболеваний На время обследования они не прекращали прием препаратов, лечение корректировалось только у тех лиц, которые были дополнительно внесены в группу лечения

Согласно условиям исследования, критерием исключения из основной группы и групп сравнения являлось наличие у пациента острого инфекционного процесса вирусной или бактериальной этиологии, дыхательной недостаточности выше 2 ФК, декомпенсированного легочного сердца, ХСН выше 1 стадии, ИМ и ОНМК менее чем за год до исследования, врожденных и приобретенных пороков сердца, установленных нарушений ритма сердца существенно влияющих на гемодинамику, наличие блокад проводящей системы сердца, заболеваний крови, любого системного заболевания в стадии обострения и ремиссии, травмы и ранения сердца и легких в анамнезе, онкологических заболеваний, алкоголизма, ожирения

выше 2 степени, кахексии, заболевании щитовидной железы, сахарного диабета 1 и 2 типов, а так же заболеваний врожденного и приобретенного характера, которые могли повлиять на функцию дыхательной и сердечнососудистой системы и исказить полученные результаты

Критериями включения являлось наличие у больного бронхиальной астмы и стабильной стенокардии напряжения

Материалы и методы исследования. Всем больным проводилось общепринятое клиническое исследование, которое включало в себя изучение жалоб и анамнеза, физикальное обследование, определение роста и массы тела Биохимическое и лабораторное исследование крови

Инструментальные методы исследования включающие спирометрию, экг -холтеровское мониторирование, суточное мониторирование артериального давления, эхокардиографию Также больным проводилось определение качества жизни и уровня алекситимии

Функция внешнего дыхания оценивалась с помощью портативного компьютерного спирографа SPIROVITSP-1 Standart (Швейцария)

Определялись следующие параметры: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), максимальная объемная скорость потока при 25%, 50%, 75% (МОС25%,МОС50%,МОС75%), отношение ОФВ1/ЖЕЛ (индекс Тиффно)

Холтеоовское мониторирование ЭКГ проводилось лицам как с установленным диагнозом ИБС, так и лицам с подозрением на наличие коронарной патологии с целью подтверждения диагноза и оценки сердечного ритма Для проведения ЭКГ-ХМ использовался прибор МТ 100/200 производство компании SCHILLER (Швейцария). Анализ записи проводился с помощью компьютерной программы МТ-100, специально разработанной для данного анализа Она ориентирована под Windows и используется для представления, архивирования, анализа и печати ЭКГ, зарегистрированной на рекордере ЭКГ по Холтеру МТ-100

Оценивались следующие параметры.

- наджелудочковые аритмии (бигеминия, тригеминия и т д)

- измененный синусовый ритм (тахикардия, брадикардия, паузы и тд.)

- желудочковые аритмии (желудочковая бигеминия, желудочковые экстрасистолы «R на Т» и т.д )

- ЧСС минимальная, максимальная, средняя ЧСС, тренды ЧСС; минимальный/ максимальный интервал RR

- ST-тренды

Оценка гемодинамических показателей у больных выполнялась с помощью системы холтеровского мониторирования АД SCHILLER BR-102 Производитель SCHILLER (Швейцария) Аппарат 24-х часового мониторирования АД (с программой передачи на ПК) Данная система использовалась для оценки исходного суточного ритма артериального давления, и для оценки эффективности антигипертензивной терапии

Оценка функции и морфологических изменений сердечно-сосудистой системы производилось с помощью ЭХО-КГ При анализе ЭХО-КГ учитывались основные показатели характеризующие структурно-геометрические изменения камер сердца, сократимость, фракцию выброса, гемодинамику и т д

Исследование субъективного восприятия одышки проводилось по визуальной аналоговой шкале от 0 до 10 см (баллов)

Исследование интенсивности лневного и ночного кашля проводилось с помощью 6-ти балльной шкалы оценки интенсивности дневного и ночного кашля в зависимости от его частоты в течение суток и влияния на дневную активность и ночной сон

Оценка качества жизни с помощью опросника The Shot-Form Health Servey 36 (MOS SF-36) КЖ оценивалась no 8 критериям

Критерии КЖ по опроснику SF-36

□ Физическая активность

□ Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности

□ Боль

□ Общее здоровье

□ Жизнеспособность

□ Социальная

□ Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности

□ Психическое здоровье

Для оценки уровня алекситимии использовалась Торонтская алекситимическая шкала (TAS), предложенная G Taylor и адаптированная в Психоневрологическом институте им В М Бехтерева (1994)

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами определения средних величин (М) с последующим вычислением стандартной ошибки средней (М±ш). Вычислялись достоверности различий средних величин с определением коэффициента Стьюдента (р<0,05) Также проводился однофакторный дисперсионный анализ для определения достоверности дисперсий F-тест Фишера (р>0,05) Интересующие нас данные подвергались корреляционному анализу с определением различных по силе коэффициентов корреляции. Данные вычисления проводились с помощью программ Ехсе1-пакет статистического анализа и Statistica

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Данные полученные нами при проведение спирометрии представлены в таблице 1

Таблица 1

Показатели ФВД

Показатели ФВД в % от должного БА N=23 ИБС N=14 БА и ИБС N=25

ЖЕЛ % от N (л) 76,38 ±5,41 104,20 ±0,64 63,20 ± 1.95* °

ОФВ1 % от N (л) 66,23 ±4,94 112,20 ±1,66 56,08 ±2,94*°

ОФВ 1/ЖЕЛ%от (л) 94,38 ± 3,24 102,6 ± 3,57 88,8± 5,19*°

МОС25% от N (л) 52,84 ± 6,32 101,6 ±2,56 36,08 ± 2,30* °

МОС50% от N (л) 50,38 ±6,14 94,46 ± 1,78 34,17 ±3,22* •

МОС75% от N (л) 52,87 ± 5,62 89,37 ±4,54 39,64 ±3,95*°

р<0,05 между группами БА+ИБС и ИБС помечены *

р<0,05 между группами БА+ИБС и БА помечены 0

и

Основные показатели ФВД в исследуемой группе достоверно хуже, чем в группах сравнения Данные нарушения ФВД мы можем трактовать как смешанные с преобладанием обструкции Так как на лицо значительное снижение ЖЕЛ (63,20±1,95 % от N), при практически нормальных показателях индекса Тиффно (88,8± 5,19% от N) и существенном снижение скоростных показателей форсированного выдоха (56,08±2,94 % от N) МОС -так же значительно снижены (36,08±3,30-25% от N , 34,17±3,22-50% от N, 39,64±3,95-75% от N), что характерно для обструкции Исходя из этого, мы можем говорить о том, что в исследуемой группе присутствуют и рестргпсгивпые и обструкгивные изменения ФВД При проведение корреляционного анализа выяснилось ЖЕЛ (г=-0,41), и ОФВ1 (г=-0,33) коррелируют с продолжительностью ИБС у больных БА и ИБС, и с тем же знаком данные показатели коррелируют с частотой сердечных сокращений (г=-0,55) и (г=-0,59) соответственно, что также подтверждает наши выводы Чем выражение нарушения ФВД, тем продолжительнее пациент страдает БА и ИБС и выше ЧСС

При проведении ЭКГ-ХМ. у больных с сочетанной патологией средняя ЧСС (76,27±1,49 /мин) и максимальная ЧСС (163,85±9,11 /мин), достоверно выше, чем в группах сравнения (70,04±0,40/мин - ИБС и 68,31±2,40/мин -БА) В основной группе отмечается достоверно (р<0,05) большее количество желудочковых нарушений ритма (358,8±87,69), в том числе и высоких градаций по В Lown и М Wolf (куплетов, триплетов, периодов желудочковых тахикардий, бигемений, тригемений) по сравнению с группами сравнения БА(46±10,29) и ИБС(125,75±23,02) соответственно Наджелудочковые нарушения ритма также достоверно (р<0,05), чаще фиксировались у пациентов с сочетанной патологией - БА и ИБС (1236,62±277,52), БА-(613,75±91,58), ИБС-(553,23±101,2) Ишемические изменения более чем в 4 раза чаще отмечались у больных БА и ИБС, по сравнению с контрольными группами

Исходя из данных холгеровского мониторирования, мы можем установить, что наличие у больного БА и сопутствующей ИБС неблагоприятно влияет на ЭКГ показатели Возрастание ЧСС возможно связано с гипоксическим состоянием наблюдаемым при обострение БА, также, нельзя исключить влияние традиционной терапии БА (Р2-агонисты, метилксантины) на ЧСС. Однако, в группе сравнения пациенты также получали адекватную терапию БА, но показатели ЧСС были достоверно ниже (68,31±2,4 чсс/мин) Патогенез желудочковой экстрасистолии и наджелудочкового ритма сердца и преобладание данных нарушении в исследуемой группе, и у лиц страдающих БА вероятно связано с повышением уровня эндогенных кагехоламинов, которое ведет к электрической нестабильности миокарда Несомненную роль играет имеющая место при БА парасимпатикотония, а стимуляция в р-адренорецепторов способствует локальному увеличению концентрации адреналина в синусовом узле, а также скорости проведения импульсов через атриовентрикулярный узел, что повышает риск возникновения наджелудочковых аритмии В основе ишемии при БА и ИБС, на наш взгляд, лежат как коронарогенные так и не коронарогенные механизмы Ими являются развивающаяся диастолическая дисфункция миокарда и происходящие процессы ремоделирования, которые приводят к росту диастолического давления в желудочках, что способствует ухудшению субэндокардиального кровотока, за счет сдавления интрамуральных сосудов и развития миокардиальной ишемии. Исходя из этого, в исследуемой группе мы можем наблюдать влияние не только коронарогенной, но и не коронарогенной составляющих ишемии миокарда

Таким образом, анализ ЭКГ-ХМ показывает неблагоприятное влияние сочетанной патологии на электрофизиологическую функцию сердца, что проявляется возрастанием ЧСС, количества аритмий, и периодов ишемии, в том числе и безболевой Использование данного метода позволяет оценить

элекгрофизиологическую функцию сердца, скорректировать терапию, и исключить ятрогенное влияние лекарственных препаратов

Для оценки суточного профиля артериального давления использовался метод суточного мониторирования АД Полученные данные указывают, что с достоверностью р<0,05 в исследуемой 1руппе САД за активный период (140,33±2,22 мм.ртст), САД за период отдыха (127±2,42 ммртст) и среднее САД (133±2,25 ммртст) выше чем в группах сравнения, аналогичная ситуация наблюдается и с средним ДАД (81,9±1,2ммртст.) У больных с сочетанной патологией преобладал суточный ритм, характеризующий повышение САД и ДАД недостаточным их снижением ночью, такой вид нарушения суточного ритма также отмечается и в группе лиц страдающих БА, что позволяет предположить, возможность влияния на уровень ночного АД парасимпатикотонии Безусловно, нельзя исключить и влияние лекарственных средств, входящих в традиционную схему лечения БА, их прием перед сном

Таким образом, оценив показатели СМАД, можно отметить, что сочетанное течение БА и ИБС неблагоприятно влияет на суточный профиль АД СМАД является эффективным способом оценки суточного профиля АД у больных БА и ИБС

По данным ЭХО-КГ фракция выброса у больных с БА и ИБС была достоверно ниже, чем в сравниваемых группах (58,55±0,59%) в группе больных БА (63,8± 0,5%) и ИБС (59,6 ± 0,08%), но в среднем соответствовала норме Обращает на себя внимание выявленная умеренная легочная гипертензия (35,4±0,93 мм ртст), данный показатели достоверно выше чем в группах сравнения ( БА - 31,4±0,03 ммртст., ИБС - 30,4±0,03 ммртст) При оценки структурно-геометрических изменений (ремоделирования) ЛЖ, были получены следующие данные: показатели ОТС в исследуемой группе 0,44±0,04, что соответствует эксцентрическому варианту ремоделирования ЛЖ. Удлинение 1УКГ более 0,1±0,04 с, УА>УЕ в группе больных с сочетанной патологией, свидетельствует о замедление расслабления

миокарда ЛЖ, что в свою очередь приводит к увеличению полости ЛП (5,57 ± 0,02 см. ) (в группах больных БА-3,58±0,09 см., ИБС - 4,19±0,07 см), связанного с увеличением вклада предсердия в диастолическое наполнение гипертрофированного миокарда ЛЖ. Диастолическую дисфункцию ЛЖ можно объяснить нарастанием внутригрудного давления в результате бронхоспазма и действием хронической системной гипоксии Выраженной дисфункции ПЖ у большинства исследуемых не наблюдалось, хотя показатели характеризующие структурно-геометрические изменения ПЖ достоверно самые высокие были в исследуемой группе (ГОР ПЖ 2,19±0,07 см , а в группе БА - 1,9 ± 0,05 см и ИБС - 1,94± 0,13 см)

Таким образом, по данным ЭХО-КГ, отмечаются более выраженные структурно-геометрические, гемодинамические нарушения

функционирования миокарда по сравнению с группами сравнения

При оценке показателей липидного обмена отмечаем несколько повышенный уровень общего ОХС (5,52±0,25 ммоль/л), ну он достоверно ниже уровня ОХС в группе больных ИБС (5,85±0,07 ммоль/л) Так же, обращает на себя внимание уровень ТГ(2,32±0,11 ммоль/л), который так же незначительно превышает нормальные показатели Однако, в сравниваемых группах мы наблюдаем более высокие цифры ТГ (БА-2,5±0,12 ммоль/л, ИБС - 2,7±0,3 ммоль/л) Уровень р-лп (42,33±2,38 ммоль/л), выше чем в группе больных БА(34,7±1,2 ммоль/л), но уступает показателям группы пациентов с ИБС (51,2±1,2 ммоль/л)

Несмотря на невысокие цифры уровня ОХС, р-лп, и ТГ, у больных БА и ИБС мы можем говорить о том, что в совокупности с другими факторами риска данные показатели могут являться причиной усугубления атерогенеза Больные с такими показателями липидного обмена нуждаются в коррекции дислипидемии различными средствами.

Оценив показатели характеризующие КЖ, были получены следующие результаты отраженные в таблице 2

Показатели качества жизни

Показатели КЖ БА N=24 ИБС N=21 БА и ИБС N=35

ФА 40,35±2,12 46,35±4,37 37,5±4,11* °

РФ 16,5±3,2 20,5±4,2 0±0*°

Боль 42,42±3,87 38,22±5,87 32,6±2,97 °

ОЗ 41,92±2,88 48,92±1,88 38,37±3,65* °

же 38,31±2,99 50,31±6,7 30,62±5,12* °

СА 40,35±3,52 40,33±3,34 40,37±4,7

РЭ 31,21±5,21 38,21±5,21 25,37±6,41* 0

ПЗ 48,85±5,01 55,85±3,01 41 ±2,6*

р<0,05 между группами БА+ИБС и ИБС помечены * р<0,05 между группами БА+ИБС и БА помечены 0

Показатели физическая активность (ФА) и роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), достоверно ниже в исследуемой группе по сравнению с сравниваемыми. Кроме того, в исследуемой группе, критерий характеризующий болевые ощущении препятствующие нормальной жизнедеятельности преобладал над контрольными группами и достоверно отличался от группы больных ИБС Показатели, характеризующие общее здоровье пациента и жизненный тонус достоверно отличались от контрольных групп и были ниже, что свидетельствует о нарушение данных функций у больны БА и ИБС. Уровень социальной активности в исследуемой и контрольных группах достоверно не отличались, но в целом по сравнению со среднепопуляционными, был снижен Показатели характеризующие психическую сферу, эмоциональную активность и психическое здоровье, также страдали в группе с сочетанной патологией больше, чем в контрольных

Для более глубокого анализа влияния различных факторов на качество жизни, был проведен корреляционный анализ, данные которого приведены ниже

Корреляции с показателями КЖ

ФА (г) РФ(г) БОЛЬ(г) 03(г) ЖС(г) СА(г) РЭ(г) П3(г)

Прод ИБС -0,56 -0,51

Прод БА -0,93 -0,58 -0,43

ЖЕЛ 0,55 0,35

ОФВ1 0,35 0,50 0,31

СрСД ЛА -0,40

НЖЭС 0,58 0,7 0,4

ЖЭС 0,47 0,32 0,3 -0,29

ОХС, 0,82 0,65 0,63 0,58 0,81

В-ЛП 0,46 0,48 0,7 0,88

ТГ 0,75 0,36 -0,29 0,41 -0,61 -0,61

Оценив данные корреляции, мы пришли к выводу, что на КЖ влияют размер ЖЕЛ, ОФВ1 - как основные показатели спирометрии, длительность заболевания БА и ИБС Выяснилось, что уровень ОХС, Р-ЛП, ТГ- не влияют отрицательно на КЖ К таким же выводам мы пришли и относительно общего количества НЖЭС и ЖЭ встречающихся у респондентов Уровень ФА, напрямую зависит от давления в ЛА' чем ниже давление в ЛА, тем выше у человека показатель физической активности

Таким образом, на основании полученных данных, мы можем говорить о влияние сопутствующей патологии ИБС у больных БА на КЖ Сочетапное течение этих двух заболеваний приводит к снижению физической активности, ограничению жизнедеятельности, повышает уровень болевых ощущений, снижает показатели общего здоровья и жизнеспособности, приводит к ограничению социальной активности, ухудшает психическое здоровье КЖ напрямую зависит от продолжительности заболеваний, от уровня ЖЕЛ о ОФВ1, от СрСД в ЛА. На наш взгляд, оценка КЖ должна проводиться каждому пациенту, для контроля его субъективного состояния При оценке алекситимии были получены следующие данные

Уровень алекситимии в баллах

Группы больных БА N=24 ИБС N=21 БА к ИБС N=35

Баллы по ТАШ 64,63±3,5 65,45±4,17 66,88±4,17

р<0,05 между группами БА+ИБС и ИБС помечены * р<0,05 между группами БА+ИЕС и БА помечены °

БА №=24 ИБС N-21 БА и ИБС №35

Рис.1 Процент алекситимичных больных в 1-руппах (р<0,05),

Уровень алекситими в группах достоверно не отличался, но был выше в исследуемой, при дальнейшем анализе выявлено, что достоверно больше пациентов с алекситимией в группе больных Б А и ИБС (рисунок 1).

Алскситимия является универсальным показателем человеческой личности обуславливающая его психосоциальную некой груэнтность и подверженность стрессовым влиянием. Алекситимичных больных можно отнести к трудной в деонтологическом плане контактов и с позиции установления оптимальных психологических трансакций категории пациентов. Таким образом, в настоящее время трудно представить себе оптимизацию лечебно-профилактических мероприятий при БА в сочетании с ИБС без учета такой личностной характеристики как алекситимия.

На основании проведенного клин и ко-функционального и лабораторного исследования нами были определены основные патогенетические звенья возникающие при сочетай ном течении бронхиальной астмы и ишемической болезни сердца и требующие коррекции.

Была предложена следующая схема фармакотерапии Все пациент в зависимости от степени тяжести течения БА и функционального класса стенокардии были поделены на 2 группы. 1.БА + стабильная стенокардия напряжения 1-2 ФК 2 БА + стабильная стенокардия напряжения 3 ФК

Терапевтический подход в зависимости от комбинации основного и сопутствующего заболевания был различен Учитывая, что пациенты поступали в стационар в стадии обострения БА, для его купирования применялись следующие методы:

Ингаляции комбинированного препарата р2-агониста короткого действия 0,5 мг фенотерола гидробромида + 0,25 мг ипратропиума бромида в 1 мл (беродуал) - в дозировке 18-20 капель через небулайзер 4-5 раз\сутки Данная дозировка является минимальной для взрослых, но как показала практика достаточно эффективной. Минимизация использования р2-агониста короткого действия способствовала предотвращению увеличения количества приступов стенокардии в период обострения БА Так же, через небулайзер, после применения беродуала больной дышал будесонидом в небулах (пульмикорт) в дозировке 1 мг 2 р/д. В случает, если данной терапии не достаточно, то добавлялся прием преднизолона внутрь 30 мг. По схеме 3 таблетки 2 раза в день прием до 14 часов, и введение в/в преднизолона в комбинации с физ р-ром (400 мл) + эуфиллин 2,4% 5 мл 1-2 раза\ сутки. При сочетании БА со стабильной стенокардией 3 Ф К, эуфиллин не применяли, учитывая, что данный препарат увеличивает ЧСС и способен усугубить ишемию миокарда Данная комбинация лекарственных средств позволяла уменьшить выраженность воспаления в бронхиальном дереве, провести достаточную бронходилатацию При таком интенсивном лечении ГКС и бронходилататорами проводили контроль концентрации электролитов и глюкозы крови При необходимости были готовым провести замещающую терапию солевыми растворами или применить препараты снижающие уровень глюкозы крови, но этого не потребовалось. После купирования

обострения, пероральные ГКС пациенты принимали не более 7-10 дней, за это время их постепенно отменяли, в\в введение ГКС прекращали сразу, как только этого позволяло состояние пациента На этапе лечения обострения, при возникновение стенокардии больные использовали

короткодействующие нитраты Как правило, приступ стенокардии купировался после приема 1-2 таблеток нитроглицерина под язык Как только пациент становился способен самостоятельно сделать глубокий вдох, ему назначались ИГКС в дозе 500-750 мкг - при средней степени тяжести и 1000-1500 мкг - при тяжелом течении, в переводе на флутиказон (фликсотид), в комбинации с сальметеролом - порошок для ингаляций (сальметерола ксинафоат) в ротадисках; 50 мкг/доза - (серевент) В данном случае принципиален момент назначения именно ИГКС и р2-агониста длительного действия в разных формах, а не в фиксированной комбинации (Серетид), тк в случае недостаточного контроля симптомов возможно увеличение дозы ИГКС без соответствующего увеличения дозы сальметерола, что предотвращает нежелательное воздействие на сердце К базисной терапии добавлялась небулайзерная терапия муколитическими средствами (лазолван по 15-20 капель), которая проводилась при необходимости после первоначальной ингаляции беродуала в случае стенокардии напряжения 1 и 2 ФК, или ипротропиума бромида (атровент) 0,25 мг/мл (0,025%), если сопутствующая стенокардия 3 Ф К Для уменьшения нежелательного влияния Р2-агониста короткого действия на сердце, нами была опробована схема назначения тиотропия бромида (спирива), лицам с высоким Ф К стенокардии напряжения Больные получали спириву, в дополнение к базисной терапии ИГКС, что позволяло в некоторых случаях обойтись без р2-агонистов длительного действия Данный подход оправдан при средней степени тяжести БА. В дальнейшем тактика лечения заключалась в следующем пациент с сочетанной патологией получал базисную терапию ИГКС (флутиказон дипропионат), в дозе зависимо от тяжести заболевания, совместно с (й-агонистами длительного действия (сальметерол) Для

купирования приступов использует комбинацию р2-агониста короткого действия + м-холинолитик (беродуал), в ингаляциях, муколитики при необходимости Предпочтительной является небулайзерная терапия, т к. позволяет уменьшить дозу бронхолитика за счет повышения эффективности введения препарата

На фоне лечения БА, пациентам назначалась терапия и сопутствующего заболевания - ИБС.

Алгоритм медикаментозного лечения больных стенокардией при сочетании БА и ИБС

1 Нитраты короткого действия сублингвально или буккально, по требованию

2. Клопидогрель 75 мг сутки.

3 Симвастатин 20 мг. 1 раз в сутки

4 Ивабрадип, ингибитор ионных токов 1Г каналов синусового узла по 5 мг. 2 р/ день

5. Верапамил 40 мг 3 раза в сутки или дилтиазем по 60 мг 2 раза в

сутки

6 При сопутствующей АГ телмисартан 80 мг 1 раз в сутки Ниже, рассмотрена динамика, данных инструментальных и лабораторных исследований

Таблица 5

Показатели спирометрии

Показатели ФВД в % от должного До лечения N=25 После лечения N=25

ЖЕЛ % от N (л) 63,20 ±1,95* 69,40 ±2,41*

ОФВ1 % от N (л) 56,08 ±2,94* 69,23 ±2,91*

ОФВ1/ЖЕЛ % от N (л) 88,8± 5,19* 99,75 ± 3,24*

МОС25% от N (л) 36,08 ±2,30* 64,84 ±3,32*

МОС50%от N (л) 34,17 ±3,22* 62,38 ±4,14*

МОС75% от N (л) 39,64 ±3,95* 60,87 ±5,62*

Отличия между показателями с достоверностью р<0,05 помечены- *

При оценке данных спирометрии, наблюдается достоверное увеличение (р<0,05) показателей характеризующих ЖЕЛ % от N. ОФВ1 % от N. МОС 25 % от N. МОС50% от N. МОС75% от N. что обуславливает снижение степени обструкции по всем отделам бронхиального дерева, и подтверждает адекватность подобранной противовоспалительной и бронхолитической терапии

Таблица 6

Оценку электро-физиологических показателей миокарда проводили с помощью ЭКГ-ХМ

Показатели ЭКГ-ХМ До лечения N=29 После лечения N=29

Среднее ЧСС\ мин 76,27±1,49* 67,31±2,40*

МИН ЧСС\мин 38,32±1,99 35,2±1,84

МАКС ЧСС\мин 163,85±9,11 158,4±3,90

пауза\ период исслед 11,52±2,35* 9±1,01*

Синусовый ритм

МИН ЧСС\мин 37,18±2,21 36,2±1,84

МАКС ЧСС\мин 143,54±5,8 148±3,21

ЖЭС

Всего\период исслед 358,8±87,69* 146± 10,29*

Куплет\пер исслед 27,95±2,21 * 4,2±1,35*

Триплет\пер исслед. б,05±2,46* 1,8±0,46*

Жтах\пер исслед 5,07±2,42* 1±0,29*

Бигеминия\пер исслед 1,90±0,80* 0,2±0,06*

Тригеминия\период исслед 0,62±0,320* 0,±0,00

НЖЭС

Всего\период исслед 1236,62±277,52* 634,75±91,58*

НЖТах\период исслед 23,32±9,94 14,59±3,59

Абс аритмия\период исслед. 55,37±5,16 46,8±13,12

БТ-трендыХлериод исслед 4,07±1,74* 0,7±0,13*

Отличия между показателями с достоверностью р<0,05 помечены- *

Оценив полученные результаты, мы можем сделать вывод, что достоверно (р<0,05) наблюдается снижение ЧСС более чем на 9 ударов в минуту, достоверно снизилось количество желудочковых нарушений ритма

желудочковых экстрасистол, куплетов, триплетов, периодов желудочковых тахикардии, периодов бигемении и тригемении Так же уменьшилось, количество наджелудочковых экстрасистол, периодов наджелудочковых тахикардий (не достоверно), периодов абсолютных аритмий (не достоверно) Более чем в 5 раз снизились показатели депрессии сегмента БТ, характеризующие ишемию миокарда.

Таблица 7

Показатели СМАД

Показатели суточного мониторирования АД До лечения N=14 После лечения N=14

САД за активный период 140,33±2,22* 132,42±2,18*

САД за период отдыха 127±2,42* 119,85 ±3,15*

Среднее САД 133,5±2,25* 126,14±3,48*

ДАД за активный период 88,2±2,01 84,57±2,19

ДАД за период отдыха 75,6±3,01 71,42±2,02

Среднее ДАД 81,9±1,2* 77,99±1,46*

Пульс за активный период 91,2±1,75* 85±2,50*

Пульс за период отдыха 78±2,57* 71,57±2,44*

Средний пульс 84,5±0,91* 76,5± 1,07

Отличия между показателями с достоверностью р<0,05 помечены- *

На основании данных представленных в таблице, можно сделать вывод, что произошло достоверное (р<0,05) снижение САД за активный период, САД за период отдыха, среднего ДАД , а так же ЧСС за активный период и за период отдыха. Мы можем отметить, что подобранная гипотензивная терапия является оптимальной

Таблица 8

Биохимические показатели крови

Б\Х показатели До лечения N=27 После лечения N=27

ОХС мммоль\л 5,52±0,25* 4,2±0,07*

Р-лп ме 42,33±2,38* 34,7±1,2*

ТГ мммоль\л 2,32±0,11 2,25±0,12

Отличия между показателями с достоверностью р<0,05 помечены - *

Комментируя полученные данные, мы отмечаем достоверное снижение уровня ОХС, Р-ЛП, и не достоверное снижение ТГ Считаем, что данный подход в лечении может быть использован в дальнейшем практическими

врачами Таким образом, на основании полученных данных объективного обследования, лабораторных и инструментальных показателей мы можем сделать вывод о том, что предложенная схема лечения больных БА, в сочетании с ИБС, воздействуя на звенья патогенеза, эффективно устраняет симптомы основного и сопутствующего заболеваний

ВЫВОДЫ

1 Сочетанное течение БА и ИБС по сравнению с изолированным течением БА сопровождается более выраженными нарушениями ФВД по смешанному типу с преобладанием обструкции Выраженность нарушений зависит от продолжительности ИБС

2 Сочетание БА и ИБС неблагоприятно влияет на электрофизиологическую функцию миокард, что проявляется возрастанием ЧСС, количества эпизодов аритмий и периодов ишемии, в том числе и безболевой

3 У пациентов с БА и ИБС суточный профиль АД, характеризуется повышенным уровня систолического и диастолического АД и недостаточным его ночным снижением

4 БА в сочетании с ИБС является неблагоприятным фактором влияющим на формирование структурно-геометрических изменений ЛЖ по эксцентрическому варианту, на увеличение полости ЛП

5 Сочетание БА и ИБС приводит к снижению физической активности, ограничению жизнедеятельности, повышает уровень болевых ощущений, снижает показатели общего здоровья и жизнеспособности, сопровождается ограничением социальной активности и ухудшение психического здоровья

6 В группе больных с сочетанной патологией отмечаются более высокие показатели алекситимии в отличие от больных с изолированным течением БА и ИБС

7 Дифференцированный подход к подбору терапии БА и ИБС, позволяет провести коррекцию ФВД, уменьшить количество желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма, эпизодов ишемии, нормализовать суточный профиль АД

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления особенностей нарушений ФВД, оценки элекгро-физиологических и структурно-геометрических изменений сердца, а также для контроля гемодинамических отклонений с последующей их коррекцией у больных БА и ИБС рекомендовано проведение комплексного обследования включающего спирометрию, ЭКГ-ХМ, ЭХО-КГ, СМАД

2 Рекомендовать оценивать КЖ у лиц с сочетанной патологией БА и ИБС для определения субъективного состояния пациента и контроля эффективности назначенной терапии

3 С целью повышения эффективности лечения, прогноза возможного конплайнса и контроля психической функции пациента, рекомендуется оценивать уровень алекситимии у лиц с сочетанной патологией БА и ИБС

4.У больных БА и ИБС с целью коррекции показателей ФВД, уменьшения количества желудочковых, наджелудочковых нарушений ритма и периодов ишемии, а так же для нормализации суточного профиля АД и липидного спектра возможно использовать предложенную схему лечения включающую препараты базисной терапии БА, средства для купирования астматического приступа, средства скорой помощи при стенокардии, препараты влияющие на прогноз ИБС и нормализующие уровень АД СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Инфаркт миокарда - как возможный способ реализации негативного сценария жизни // Материалы Рос. нац конгр кардиологов «Перспективы Рос кардиолог »- М, 2005 - С. 270 (Соавт,- С А Матвеева, А П. Хаврачев)

2 К вопросу о патогенезе ишемической болезни сердца у больных бронхиальной астмой // Материалы науч - практ конф молодых ученых -Рязань, 2006.-С 114-116.

3 Состояние функции внешнего дыхания и гемодинамики у больных бронхиальной астмой в сочетании с ишемической болезнью сердца // Рос медико-биол. вестн им акад И П Павлова. - 2006 - №4 - С 6-10 - (Совм. с . В Я Гармаш, О М Урясьев)

4 Сравнительный анализ спирометрии и эхокардиографии у больных бронхиальной астмой в сочетании с ишемической болезнью сердца // Материалы науч - практ. конф. молодых ученых - Рязань, 2006 — С 164-166

5 Опыт применения интрапульмональной перкуссионной вентиляции в комплексной терапии заболеваний легких с бронхообструктивным синдромом и бронхоэктазами // 14-й Рос Нац контр. «Человек и лекарство»-сб материалов конгр(тез докл)- М- С 134-135 (Соавт • Ю А Панфилов, М Ю Гольдин, Е М Гольдина, В А Романов)

6. Оценка функции внешнего дыхания и гемодинамических нарушений у больных бронхиальной астмой в сочетании с ишемической болезнью сердца // Материалы 6-й Всерос университетской науч - практ конф. молодых ученых и студентов по медицине - Тула, 2007 - С. 206-207

7 Сравнительная оценка показателей спирометрии и холтеровского мониторирования групп лиц страдающих бронхиальной астмой и ишемической болезнью сердца // Объединенный мед журн. - 2007 №1 С -53-56 - (Соавт О М Урясьев).

8 Дифференцированный подход в лечении бронхиальной астмы и ишемической болезни сердца при их сочетапии // Материалы науч.- практ. конф молодых ученых - Рязань, 2007 -С 10-12.

9.0ценка качества жизни у пациентов с бронхиальной астмой и ишемической болезнью сердца // Материалы науч - практ конф молодых ученых - Рязань, 2007 - С 16-18

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДАД - диастолическое артериальное давление

НЖТ - наджелудочковая тахикардия

НЖЭС - наджелудочковая экстрасистолия

ОТС — относительная толщина стенки

САД — систолическое артериальное давление

СрДЛА - среднее давление в легочной артерии

Подписано к печати 22 05 2007 г Формат 60x84 Бумага ксероксная Печать ризографическая Уел печати л 1,5 Тираж 100 экз Заказ № 127

Отпечатано с оригинал макета

в ООО «Копи Принт» 390013, г Рязань, ул МОГЭС, 9 Тел./факс (4912)24-81-58

В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости бронхиальной астмой и все чаще отмечается появление её тяжелых форм. Данная патология имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение в связи с широкой распространенностью среди населения (по данным статистики 1%-18% среди взрослых) [96]. По данным А.Г. Чучалина в России около 7 млн. больных БА, из них около 1 млн. страдает тяжелой формой заболевания [95]. Бронхиальная астма обладает прогрессирующим характером течения с частыми обострениями и госпитализациями, инвалидизацией и летальностью исходов. Медико-социальную значимость можно проиллюстрировать следующими цифрами: БА обуславливает 0,4 % всех обращений населения за медицинской помощью, 1,4 % всех госпитализаций, 0,5% случаев и 0,9% дней временной нетрудоспособности, 1,5% от общего числа инвалидов по всем причинам, 0,2% общей смертности. В настоящее время смертность от БА не имеет тенденции к росту, но и не уменьшается. Установлено, что БА у мужчин снижает продолжительность жизни на 6,6 года, а у женщин на 13,5 лет [19, 20, 29].

Не уступает по медико-социальным показателя БА такое заболевание как ИБС [68]. Почти 10 миллионов трудоспособного населения РФ страдает ИБС, из них стабильной стенокардией около 30 % и только 40-50 % знают о своем заболевании. В странах с умеренной и высокой распространенностью атеросклероза, заболеваемость стабильной стенокардией в возрастной группе 45-54 года составляет 1-5%, а в возрастной группе 65-74 года - 10-20%.У женщин в этих возрастных группах распространенность стабильной стенокардии составляет 0,5-1% и 10-14%, соответственно [53, 62]. Ежегодная смертность составляет - 2-3 %, не фатальный инфаркт миокарда - 2-3 %, стенокардия сокращает продолжительность жизни больных на 8 лет (по данным ГНИЦ ПМ МЗ РФ на 2005 год). Отмечается тенденция и к увеличению заболеваемости ИБС[4, 31].

В последнее время изменился возрастной состав больных БА, возросло количество пациентов у которых первые проявления болезни возникают после 40-50 лет. Поэтому БА стала чаще сочетаться с заболеваниями сердечнососудистой системы, которые в свою очередь значительно «помолодели» [95, 96].

Наличие данных заболеваний у одного пациента объединяет звенья их патогенеза, формирует определённые трудности в диагностике и подборе адекватной медикаментозной терапии, а в ряде случаев, способствует их скорейшему прогрессированию, ухудшая прогноз [4, 7, 68].

Не смотря на высокую значимость этих двух заболеваний, до настоящего времени остаются во многом нерешенными вопросы особенностей течения, диагностики и принципов терапии БА и ИБС при сочетании [4, 68, 74].

2. Цель и задачи исследования

Цель: Изучить клинико-функциональные особенности течения и определить эффективные схемы фармакотерапии бронхиальной астмы и ишеми-ческой болезни сердца у больных с сочетанием данных заболеваний.

Задачи:

1. Выявить особенности клинической картины БА и ИБС у пациентов с сочетанным течением заболеваний

2.Оценить данные специальных методов исследования (спирометрию, ЭКГ-ХМ, СМАД, ЭХО-КГ, биохимические и лабораторные показатели крови) у больных с сочетанной патологией БА и ИБС

3. Изучить качество жизни, и определить уровень алекситимических нарушений у больных с сочетанием БА и ИБС.

4. Предложить эффективную схему фармакотерапии БА и ИБС у пациентов с сочетанием данной патологии.

3. Научная новизна

На основании проведённого научного исследования было достоверно установлено: что у больных БА и ИБС на степень нарушения ФВД влияет не только тяжесть БА, но и продолжительность ИБС; у пациентов с сочетанной патологией, по сравнению с группами сравнения, чаще фиксируются нарушения ритма сердца по типу желудочковой и наджелудочковой экстрасисто-лии, и периоды ишемии; у больных с сочетанием БА и ИБС, преобладает нарушение суточного профиля АД характеризующееся повышенным уровнем систолического и диастолического АД и недостаточным их ночным снижением. Выявлена тесная корреляционная связь показателей КЖ пациентов с ЖЕЛ, OOBi .уровнем СрСД в ЛА продолжительностью БА и ИБС. Доказано, что у больных с сочетанной патологией КЖ страдает в большей степени, чем у пациентов в группах сравнения. Выявлено, что у пациентов в группе с БА и ИБС количество алекситимичных больных и уровень алекситимии выше чем в группах сравнения. Впервые предложена схема фармакотерапии БА и ИБС включающая базисную терапию Б А и препараты влияющие на прогноз ИБС: ивабрадин, клопидогрель, антагонисты медленных кальциевых каналов.

4. Практическая ценность

Доказано взаимоотягощающее влияние БА и ИБС, характеризующееся патологическими изменениями ФВД, нарушениями стуктурно-геометрических, электрофизиологических и гемодинамических показателей функционирования миокарда, ухудшением качества жизни. Выявлен уровень алекситимических расстройств и процент встречаемости алекситимии у данных пациентов. Представлена схема адекватной фармакотерапии БА и ИБС, способная улучшить показатели дыхательной и сердечно-сосудистой систем, и положительно повлиять на течение заболеваний.

5. Положения выносимые на защиту

1.Сочетанное течение БА и ИБС по сравнению с изолированным течением БА более неблагоприятно влияет на ФВД, формируются нарушения по смешанному типу с преобладанием обструкции. Выраженность нарушений зависит не только от тяжести БА, но и от продолжительности заболевания ИБС.

2.Сочетание БА и ИБС влияет на формирование патологических гемо-динамических, электро-физиологических, структурно-геометрических изме- , нений сердца, способствует нарушению суточного профиля АД.

3. БА и ИБС неблагоприятно влияют на КЖ пациента. Приводят к снижению физической активности, ограничению жизнедеятельности, повышается уровень болевых ощущений, снижаются показатели общего здоровья и жизнеспособности, приводят к ограничению социальной активности, ухудшают психическое здоровье.

4. Лица с сочетанным течением БА и ИБС являются более алексити-мичными по сравнению с пациентами с изолированным течением этих заболеваний.

5. Правильно подобранная фармакологическая терапия позволяет про-: вести коррекцию проявлений БА и ИБС и уменьшить их взаимоотягощаю-щее влияние.

6. Апробация и внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику пульмонологического* и профпатологического отделений областной клинической больницы; города Рязани, в учебный процесс на кафедре факультетской терапии с курсом эндокринологии РязГМУ им. акад. И.П. Павлова: используются при чтении лекций и проведения практических занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами.

Основные положения работы были представлены на Научно-практической конференции молодых ученых (2006, 2007).

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

7. Структура и объем работы

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, данных собственных исследований - представленных в восьми главах, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 11 рисунками, двумя клиническими примерами. Список литературы включает 190 источников, из них отечественных - 103 и зарубежных - 87 источников.

выводы

1. Сочетанное течение БА и ИБС по сравнению с изолированным течением БА сопровождается более выраженными нарушениями ФВД по смешанному типу с преобладанием обструкции. Выраженность нарушений зависит от продолжительности ИБС

2. Сочетание БА и ИБС неблагоприятно влияет на электрофизиологическую функцию миокард, что проявляется возрастанием ЧСС, количества эпизодов аритмий и периодов ишемии, в том числе и безболевой

3. У пациентов с БА и ИБС суточный профиль АД, характеризуется повышенным уровня систолического и диастолического АД и недостаточным его ночным снижением

4. БА в сочетании с ИБС является неблагоприятным фактором влияющим на формирование структурно-геометрических изменений ЛЖ по эксцентрическому варианту, на увеличение полости ЛП

5. Сочетание БА и ИБС приводит к снижению физической активности, ограничению жизнедеятельности, повышает уровень болевых ощущений, снижает показатели общего здоровья и жизнеспособности, сопровождается ограничением социальной активности и ухудшение психического здоровья.

6. В группе больных с сочетанной патологией отмечаются более высокие показатели алекситимии в отличие от больных с изолированным течением БА и ИБС

7. Дифференцированный подход к подбору терапии БА и ИБС, позволяет провести коррекцию ФВД, уменьшить количество желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма, эпизодов ишемии, нормализовать суточный профиль АД

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления особенностей нарушений ФВД, оценки электрофизиологических и структурно-геометрических изменений сердца, а также для контроля гемодинамических отклонений с последующей их коррекцией у больных БА и ИБС рекомендовано использование спирометрию, ЭКГ-ХМ, ЭХО-КГ, СМАД.

2. Рекомендовать оценивать КЖ у лиц с сочетанной патологией Б А и ИБС для определения субъективного состояния

3.С целью повышения эффективности лечения, прогноза возможного конплайнса и контроля психической функции пациента, рекомендуется оценивать уровень алекситимии у лиц с сочетанной патологией БА и ИБС.

4.У больных БА и ИБС с целью коррекции показателей ФВД, уменьшения количества желудочковых, наджелудочковых нарушений ритма и периодов ишемии, а так же для нормализации суточного профиля АД и липидного спектра возможно использовать предложенную схему лечения включающую препараты базисной терапии БА, средства для купирования астматического приступа, средства скорой помощи при стенокардии, препараты влияющие на прогноз заболевания и нормализующие уровень АД.

138