Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Структура заболеваемости бронхиальной астмой в г. Красноярске, фармакоэпидемиология, контроль симптомов

И04599848

На правах рукописи

Гордеева Наталья Владимировна

СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В г. КРАСНОЯРСКЕ, ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КОНТРОЛЬ

СИМПТОМОВ

14.01.04 -внутренние болезни 14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук

1 дпр 2т

Красноярск -2010

004599848

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» на кафедрах поликлинической терапии и семейной медицины и внутренних болезней №2

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Петрова Марина Михайловна доктор медицинских наук, доцент Демко Ирина Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Смирнова Светлана Витальевна

доктор медицинских наук, профессор Жесткое Александр Викторович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 29 » апреля 2010 г. в 10 00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, г. Красноярск, ул .Партизана Железняка, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул.Партизана Железняка, д. 1

Автореферат разослан « марта 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

кандидат медицинских наук, доцент С.Ю. Штарик

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных заболеваний (5-8% в общей популяции страдает этой патологией). Современный научный прогноз свидетельствует о том, что в ближайшие несколько десятилетий тенденция к увеличению количества больных БА сохранится (Чучалин А.Г., 2001). БА сокращает средшою продолжительность жизни мужчин на 6,6 года и женщин на 13,5 лет, является причиной инвалидности у 1,5% общего числа инвалидов и 1,4% всех госпитализаций (Чичерина E.H., 2003). Ежегодно от БА умирает более 200 тыс. человек, на астму приходиться 1 из 250 летальных исходов во веем мире (Емельянова A.B., 2007, Сучкова Ю.Б., 2009).

Несмотря на доступность эффективных средств и разработанных рекомендаций по диагностике и лечению БА, немногим более 20% пациентов получают регулярную противовоспалительную терапию и только у 5% больных достигнут контроль заболевания, соответствующий критериям GINA (Global Initiative for asthma). Это обусловлено многими факторами, среди которых главными являются: несоблюдение существующих рекомендаций по фармакотерапии; низкий уровень ожиданий от лечения заболевания со стороны врачей и со стороны пациентов; неадекватная оценка контроля БА (Огородова Л.М., 2005).

Постоянный рост цен на медицинские услуги и лекарственные средства привел к ситуации, когда, по мнению экспертов ВОЗ, «ни в одной стране нет достаточных средств на здравоохранение». Самая дорогая цена лекарственной помощи возникает в том случае, когда лечение проводится неправильно. В этих условиях наиболее актуальной является проблема рационального использования имеющихся бюджетов всех уровней (Ленская Л.Г., Огородова Л.М, Малаховская М.В.,2003, Воробьева П.А., 2000).

Фармакоэпидемиологический мониторинг является ценным инструментом оценки качества фармакотерапии различных заболеваний (Цой А.Н., Архипов В.В. 2004). Полученный в ходе таких исследований материал представляет большой интерес, так как позволяет ответить на вопросы о том, насколько успешно в реальной практике решаются вопросы диагностики и фармакотерапии БА. Подобные исследования позволяют проанализировать количественный и качественный характер реальных врачебных назначений, оценить их эффективность, дают представление о среднем уровне контроля над БА, позволяют определить отношение пациентов к лечению в целом (Чучалин А.Г., Цой А.Н., Архипов В.В., 2006).

В связи с вышеизложенным, оказывается чрезвычайно важно знать, соответствует ли фармакотерапия БА современным рекомендациям в

конкретном регионе, что позволит выявить основные проблемы и ошибки в оказании амбулаторной помощи больным БА.

Цель исследования

Изучение структуры заболеваемости и фармакоэпидемиологической ситуации по бронхиальной астме в г. Красноярске с целью оптимизации лечебной программы.

Задачи исследования

1. Изучить структуру заболеваемости Б А в г. Красноярске.

2. Провести фармакоэпидемиологическое исследование применяемых препаратов в базисной терапии БА в реальной амбулаторной практике.

3. Изучить влияние сопутствующей патологии на течение бронхиальной астмы.

4. Изучить уровень контроля над симптомами бронхиальной астмы у пациентов г. Красноярска по критериям вопросника ACT™ в зависимости от проводимой базисной терапии и выявить факторы риска неконтролируемого течения.

5. Оценить качество жизни больных с разной степенью тяжести бронхиальной астмы в зависимости от уровня контроля.

Научная новизна

Впервые в г. Красноярске изучена фармакоэпидемиология бронхиальной астмы в реальной амбулаторной практике, определен уровень контроля над симптомами и выявлены факторы неконтролируемого течения (наличие сопутствующей патологии, неадекватная базисная терапия, низкая осведомленность пациентов о своем заболевании).

Практическая значимость

Выполненное исследование имеет практическую значимость и направлено на повышение качества жизни больных БА при снижении трудопотерь и оптимизации затрат на лечение. В ходе исследования выявлены существенные ошибки в определений степени тяжести БА и подборе препаратов, соответствующих степени тяжести. Это связано со стереотипами лечения, сложившимися у врачей-терапевтов общей практики, большим объемом информации о новых препаратах и подходах к лечению, боязнью высокой стоимости лекарственных средств, страхом перед развитием побочных эффектов, низкой комплаентностью пациентов.

Полученные результаты по изучению сопутствующей патологии обуславливают необходимость своевременной диагностики как БА, так и

взаимоотягощающей патологии. Лечение таких пациентов должно быть комплексным с индивидуальным подбором базисной терапии БА и учетом фоновой патологии.

Внедрение современных рекомендаций GINA 2006 требует оценки контроля БА, обязывает врача амбулаторно-поликлинического звена владеть вопросниками, позволяющими оценить уровень контроля астмы. Таким инструментом, позволяющим объективно оценить уровень контроля БА и эффективность терапии, вполне может быть вопросник ACT™: надежный и простой в использовании.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Контролируемое течение БА в г. Красноярске отмечено лишь у 16 % опрошенных, что говорит о неадекватности подходов в лечении БА в реальной амбулаторной практике. Фармакоэпидемиологическое исследование позволяет выявить наиболее характерные ошибки и оптимизировать лечебную программу.

2. БА и сопутствующая патология должны рассматриваться как взаимоотягощающие состояния, при неблагоприятном течении которых наблюдается синдром взаимного отягощения.

3. Качество жизни больных БА значительно снижено по сравнению со здоровыми лицами. Имеется зависимость показателей от уровня контроля БА.

Внедрение в практику

Информационно-аналитическая система «Здоровье и лечение больных БА» внедрена в действующую систему организации медицинской помощи населению г. Красноярска. Электронная база данных на больных БА имеется в МУЗ «Бюро медицинской статистики» ГУЗ Администрации города Красноярска.

Материалы диссертации были использованы в работе поликлиник г. Красноярска: на общем собрании участковых терапевтов в каждой поликлинике г. Красноярска был произведен анализ наиболее часто допускаемых ошибок в диагностике и лечении БА.

Также материалы диссертации использовались для написания методических рекомендаций для врачей «Лечение больных бронхиальной астмой на амбулаторном этапе»; применяются в учебном процессе на циклах усовершенствования врачей первичного звена, пульмонологов и аллергологов.

Личный вклад автора

Автор лично принимал участие на всех этапах выполнения работы, в разработке анкеты регистра, внедрении ее в поликлиники города, сборе информации, во внесении в электронную базу данных и осуществлял контроль за полученной информацией. При непосредственном участии автора проводилось анкетирование пациентов с целью оценки контроля астмы по критериям вопросника ACT™, а также вопросникам качества жизни SF - 36 и AQLQ. Автор провел статистическую обработку и анализ полученного материала, поиск и критический анализ литературы по теме диссертации, написание публикаций, методических рекомендаций и диссертации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на «Дне организатора», Красноярск 2005, 2006 гг.; городских пульмонологических конференциях, г. Красноярск 2006,2007 гг.; сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности», Красноярск, 2006 г.; научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири», г. Красноярск 2006 г.; заседаниях Краевого научного общества терапевтов в 2005, 2006, 2009 тт.; научной конференции Краевой Клинической больницы, 2006г, 2009 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых ВАК изданиях.

Структура и объем работы

Материал диссертации изложен на 121 странице машинописного текста, иллюстрирован 5 рисунками, 17 таблицами, 2 приложениями. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы состоиг из 227 источников, в том числе 109 отечественных и 118 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач исследование проводилось в поликлиниках г. Красноярска. Участковые терапевты и врачи-пульмонологи заполняли индивидуальную регистрационную карту на каждого больного с установленным диагнозом БА. Регистрационная карта включала следующие разделы: наименование, код лечебно-профилактического учреждения, фамилию, имя, отчество, пол, возраст, адрес места жительства пациента;

сведения о БА: год установления диагноза, форма БА, степень тяжести, наличие стероидозависимости, осложнения, инвалидность, сведения о других бронхообструктивных заболеваниях, о сопутствующих заболеваниях; данные по симптоматической и базисной терапии, осложнения лечения, пребывание на больничном листе, количество вызовов скорой помощи, количество астматических статусов, участие в образовательных программах, сведения о снятии с учета. Индивидуальная регистрационная карта заполнялась во время очередного приема больного, согласно опроса, осмотра пациента и данных амбулаторной карты.

Далее все данные из регистрационной карты вносились в информационно-статистическую систему «Здоровье и лечение больных бронхиальной астмой». Разработка программы проводилась совместно с Сибирским государственным технологическим университетом, кафедрой системотехники (заведующий кафедрой д.т.н., профессор Доррер Г.А., старший научный сотрудник Ильязова Т.В.) факультета автоматизации и информационных технологий. Количество больных БА, включенных в регистр, составило 5104. Возраст пациентов варьировал от 15 до 80 лет.

Помимо заполнения регистрационной карты, проводилось изучение достижения контроля над заболеванием. Пациентам предлагалось заполнить вопросник ACT™(Asthma Control Test). Опрошено 1250 пациентов обоего пола и возраста в возрасте от 18 до 70 лет. Исследование проводилось на базе поликлиник г. Красноярска. Тяжесть состояния больного БА оценивалась согласно мнения врача и записи в амбулаторной карте, а затем на основании данных АСТ™ теста.

Для оценки качества жизни (КЖ) использовались международные вопросники: русифицированная версия общего вопросника MOS SF- 36 (Médical Outcomes Study-Short From) и специализированный вопросник «Качество жизни больных бронхиальной астмой» - русскоязычный аналог AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire).

В работе использовались не только данные регистра, но и официальные статистические показатели, предоставленные Красноярским краевым медицинским информационно-аналитическим центром, Краевым фондом обязательного медицинского страхования, плановым отделом Главного управления здравоохранения администрации г. Красноярска, Территориальным управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Красноярскому краю.

Анализ данных осуществлялся при помощи пакета программ Statistica for Windows, Release 6.0, "StatSoft Inc.". Для оценки различий показателей по сравнению с исходными данными были использованы t - критерий Student и непараметрический тест Wilcoxon-Mann-Uitni, Бонферрони, Хи-квадрат (при ненормальном распределении). Для изучения связей между признаками

применялся корреляционный анализ Спирмена. Достоверность качественных различий вычислялась с помощью Fisher's exact test. Различия считались статистически достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Структура заболеваемости бронхиальной астмой

По данным регистра в г. Красноярске количество пациентов с БА составило 5104 человека. Средний возраст пациентов составил 53,1 ±0,26лет. Большинство пациентов имеют возраст старше 50 лет - 61%. Распространенность БА в возрастной группе до 20 лет составила всего лишь 4,9%. По данным литературы известно, что астма чаще возникает в молодом возрасте и низкие показатели свидетельствуют о недостаточной диагностике БА легкой степени тяжести. Кроме того, наше внимание привлекло резкое снижение заболеваемости БА в возрастной группе от 31 до 40 лет - 6,58%. Как видно на рис. 1, резкое снижение заболеваемости в возрастной группе от 31 до 40 лет отмечается за счет мужского населения. Вероятно, это связано с социальными факторами: у мужчин к этому времени заканчивается призывной возраст, постоянная занятость на работе и отсутствие критического отношения к своему здоровью. Среди женского населения, наоборот, отмечается рост заболеваемости БА в период от 21до 40 лет, что вероятно, связано с детородной функцией: в период планирования беременности и во время самой беременности женщина более внимательно начинает относиться к своему здоровью, кроме того, она постоянно находится под наблюдением врачей, в том числе, терапевта.

% 90 80

до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61 и

более лет

I --»-1 -ф-2 31

Рис. 1 Распределение больных БА в регистре по возрасту и полу.

I- распределение пациентов БА по возрасту (мужчины, женщины);2-распределение по возрасту - мужчины; 3 - распределение БА по возрасту - женщины.

Рис.2. Распределение пациентов бронхиальной астмой в регистре по стажу заболевания.

Средняя продолжительность заболевания на момент исследования составила 9,03±0,12 лет, от 1 года до 63 лет. Как видно из рисунка 2 , 42% больных БА имеют стаж заболевания менее 5 лет. Вероятно, это свидетельствует о том, что за последние 5 лет диагностика БА значительно улучшилась. Однако при более детальном изучении выявлено, что средний возраст пациентов этой группы составил 51,4±0,4 года, а дебют астмы характерен все же для более молодого возраста; 56% больных имеют БА средней степени тяжести и 5,8% тяжелого течения. Из этого следует, что БА диагностируется все-таки в более поздние сроки.

По этиологическим вариантам, согласно интерпретации участковых терапевтов, у 1469 (28,9%) пациентов диагностирована экзогенная БА (ЭкБА), эндогенный вариант БА (ЭнБА) отмечен у 1787 (35,2%) больных, внесенных в регистр, смешанная форма у 1776 (34,9%) и аспириновая бронхиальная астма (АсБА) всего у 43 (0,8%) человек. После уточнения правильности формулировки диагноза и сопоставления наличия у 10,7% пациентов полипозного синусита и непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП); интермиттирующего ринита у 18,1%, поллинозау 6,1% - распределение по клиническим вариантам течения оказалось другое. Преобладали больные с ЭкБА - 3475 (68,1%) человек, в группе ЭнБА оказался 1041 (20,4%) пациент, а количество больных АсБА увеличилось до 588 (11,5%).

Большой интерес представляет изучение инвалидности при БА. Так, по данным регистра 1777 больных (34,8%) БА имеют инвалидность, из них 9 (0,5 %) инвалиды детства. 373 (21%) пациента имеют инвалидность по «общему заболеванию», а не только по БА. Больные БА, имеющие группу инвалидности, имеют существенные отличия по клинико-демографическим показателям от группы больных БА, не имеющих инвалидность.

Таблица 1

Клинико-демографическая характеристика пациентов, имеющих группу инвалидности, и трудоспособных, М ± m

Показатели Трудоспособные (п = 3327) Инвалиды (п =1777)

Возраст, лет 48,5 ± 0,3* 61,8 ±0,3*

Стаж заболевания, лет 7,6 ±0,1* 11,6 ±0,2*

Количество обострений в год, на 1 больного, случаи 1,9 ±0,1* 2,68 ±0,1*

Количество вызовов СМП в год, на 1 больного 2,8 ±0,1* 5,5 ±0,3*

Дней ВНТ, дни 21,2 ±0,7* 30,9 ±3,2*

Примечание: СМП - скорая медицинская помощь; ВНТ - временная нетрудоспособность; *- достоверность различий между группами р<0,001.

Как видно из таблицы 1, пациенты, имеющие группу инвалидности, значительно старше, средний возраст 61,8 ± 0,3 лет, по сравнению с лицами трудоспособными, средний возраст которых 48,5 ± 0,3 лет. Стаж заболевания больше у инвалидов (в среднем 11,6 ± 0,2 лет), а у не инвалидов - 7,6 ±0,1 лет. Так же у инвалидов отмечается более тяжелое течение астмы, что подтверждается частыми обострениями 2,68 ± 0,1 на одного больного, у не инвалидов 1,9 ± 0,1; вызовами СМП (почти в 2 раза чаще прибегают к ее услугам инвалиды). Несмотря на наличие группы инвалидности, большая часть их 953 человека (53,6%) заняты в социально-активном труде и количество дней ВНТ у них значительно больше, чем у не инвалидов, составляет 30,9 ±3,2 и 21,2 ± 0,7 дней соответственно.

Среди пациентов БА, имеющих группу инвалидности, преобладает 2-я группа - 1402 (78,9%), 3-ю группу имеют 14,2% и 1-ю имеют наиболее тяжелые больные - 122 человека (6,9%).

Таким образом, внедрение регистра БА позволило выявить позднюю диагностику астмы. Выявлены недостаточные знания врачей первичного звена вопросов классификации БА по этиологическим вариантам.

Фармакоэпидемиология бронхиальной астмы в г. Красноярске

С целью изучения фармакоэпидемиологической обстановки в г. Красноярске был проведен анализ данных отпуска лекарственных средств по льготным рецептам за период 2000 и 2006г., предоставленных отделом лекарственного обеспечения УЗ Администрации Красноярского края.

Согласно этим данным, в 2000г. на одного участкового терапевта приходилось 9,6±1,8 больных (от 9 до 15 пациентов) Б А. При этом ежемесячно каждый терапевт выписывал 30,6±4,1 упаковок бронхолитиков и только 4,6±0,9 упаковок базисных препаратов. Распределение противоастматических препаратов, отпускаемых по льготным рецептам, выглядит следующим образом: 10% больных Б А получали ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), 3% - системные глюкокортикостероиды (СГКС), 3%- кромоны, 3% - антигистаминные препараты, 44% - В2-агонисты короткого действия (КДБА) и 37% пролонгированные теофиллины (ПТФ). Таким образом, базисную терапию получали только 13% больных. Так же важно подчеркнуть, что среди ИГКС наиболее часто назначали короткодействующий БДП (бекотид), флунизолид, а среди КДБА наиболее часто встречался астмопент, среди теофиллинов в 82% случаев назначали эуфиллин или теофедрин.

В 2005г., в связи с введением дополнительного льготного обеспечения лекарственными препаратами (Постановление Правительства РФ от 12.12.2004 №769 «О мерах по обеспечению лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг»), ситуация существенно изменилась в лучшую сторону. Согласно данным отдела лекарственного обеспечения , 47% больных БА получали ИГКС, 3% СГКС, 3% фиксированные комбинации лекарственных средств (ИГКС + ДДБА). Значительно уменьшился процент больных, получающих ПТФ, по сравнению с 2000г. с 37% до 8%, также уменьшилось число больных, получающих КДБА в качестве монотерапии, с 44% до 13%. По-прежнему, большой процент больных БА получают кромоны - 26%. Еще одной из положительных сторон льготного лекарственного обеспечения является увеличение количества плановых визитов к терапевту или пульмонологу больными БА, так 86 % больных БА ежемесячно посещают врача с целью получения льготного рецепта на базисный или симптоматический препарат. Это позволяет врачу своевременно корректировать терапию астмы и контролировать ее течение.

В 2006 г. распределение групп противоастматических препаратов, отпускаемых по льготным рецептам, выглядит следующим образом: 16 % получают кромоны, 46% ИГКС, 3% СГКС, 8% ПТФ, 14% фиксированные комбинации лекарственных средств (ИГКС+ ДЦБА) и 13 % КДБА. Таким образом, в 2006 г. по сравнению с 2005 г. также отмечается улучшение фармакоэпидемиологической ситуации: уменьшилось число больных, получающих кромоны, с 26 % до 16 %, увеличилось число больных Б А, получающих фиксированные комбинации лекарственных средств (ИГКС + ДДБА), с 3% до 14%.

Нам также представляется интересным анализ препаратов, не только отпускаемых по льготным рецептам, но и рекомендуемых участковыми терапевтами и пульмонологами в реальной поликлинической практике.

По данным регистра, в г. Красноярске 96,7% получали базисную терапию. Распределение препаратов у больных с разными степенями тяжести заболевания выглядит следующим образом (табл.2)

Таблица 2

Комбинации лекарственных средств, используемых у больных БА

в зависимости от степени тяжести.

"^-Ощпень тяжести ЛИБА ЛПБА СТБА ТБА

(п=832) (п=707) (п=2969) (п=568)

Базисная терапия^-^ Количество наблюдений абс., %

Кромоны 310(37,3%) 254 (35,9%) 157(5,3%) 5 (0,9%)

Кромоны + ИГКС 18(2,2%) 33 (4,7%) 104(3,5%) 6(1,1%)

Кромоны + СГКС 10(0,3%) 11(1,9%)

Кромоны + ИГКС + ДЦБА 4 (0,5%) 8(1,1%) 81 (2,7%) 16 (2,8%)

Кромоны + ИГКС + ПТФ 8 (1%) 10 (1,4%) 39(1,3%) 6(1,1%)

Кромоны + ДДБА 21(2,5%) 19(2,7%) 30(1%)

Кромоны +ПТФ 5 (0,5%) 16(0,5%)

Кромоны + ФК ДЦБА + ИГКС 21(0,7%) 7(1,2%)

ИГКС 86(10,3) 157 (22,2%) 858 (28,9%) 77 (13,6%)

ИГКС+ ДЦБА 17(2%) 22(3,1 %) 589 (19,8%) 70(12,3%)

ИГКС+ПТФ 9 (1,1%) 28 (4%) 380(12,8%) 39(6,9%)

ИГКС+ ДДБА + СГКС 76(2,6%) 57(10%)

ИГКС + ПТФ + СГКС 72 (2,4%) 46(8,1%)

ИГКС+ ДДБА + ПТФ +СГКС 16(2,8%)

СГКС + ДЦБА 3(0,1%) 2(0,3%)

СГКС + ПТФ 8(0,3%) 7(1,2%)

СГКС + ФК ДДВА + ИГКС 24 (0,8%) 43(7,6%)

ФК ИГКС +ДДВА 3(0,4%) 11(1,6%) 131(4,4%) 46(8,1%)

СГКС + ИГКС 97(3,3%) 81(14,3%)

СГКС 4(0,5%) 4 (0,6%) 61(2%) 33(5,8%)

ДДБА 24(2,9%) 19(2,7%) 74(2,5%)

ПТФ 17(2%) 10 (1,4 %) 132(4,4%)

Как видно из таблицы 2, 63 % больных с легкой интермитирующей БА (ЛИБА) регулярно принимают базисные препараты, что является основанием для пересмотра степени тяжести, так как эпизодическое течение допускает использование симптоматических средств только по потребности. Из них 437(8,6%) пациентов постоянно получают один из препаратов базисной терапии, что предполагает легкое персистирующее течение заболевания. Регулярный прием комбинированной базисной терапии свидетельствует о том, что астма у 80(1,56%) больных имеет течение средней степени тяжести. Ежедневный прием СГКС говорит о тяжелом течении БА у 4 (0,5 %) больных. Таким образом, легкое эпизодическое течение имеют только 6,1% больных.

При легкой персистирующсй БА (ЛПБА) участковые терапевты предпочтение отдают кромонам - 254 (35,9%). Вопреки рекомендациям США, только 258 (36,4%) получали ИГКС в виде монотерапии или в комбинации с препаратами других групп. Необходимость регулярного приема ИГКС в сочетании ДЦБА или ПТФ у 98(1,9%) пациентов БА заставляет предположить среднетяжелое течение БА (СТБА). Назначение 4 (0,5%) пациентам СГКС также требует пересмотра степени тяжести БА и коррекции лечения. В итоге ЛПБА имеют 20,4%.

Терапия БА при среднетяжелом течении в целом выглядит рациональной: 99,6% больных получают базисную терапию. Однако при более детальном рассмотрении (табл. 2), отмечено частое назначение участковыми терапевтами кромонов в качестве монотерапии или в комбинации с другими препаратами у 15% (458) пациентов, несмотря на то, что данная группа препаратов обладает слабым противовоспалительным эффектом. Кроме того, выявлено назначение нерациональных комбинаций препаратов таких, как кромоны и ДДБА или ПТФ, кромоны и СГКС. Ни в одной из этих комбинаций больным не назначали ИГКС, хотя, как известно, ИГКС являются золотым стандартом базисной терапии при БА средней степени тяжести. Отмечено редкое назначение комбинированной терапии ДЦБА в сочетании с ИГКС и СГКС, всего 19,8% и 2,6% соответственно, еще реже назначаются фиксированные комбинации ИГКС с ДЦБА - 4,4 %. Среди фиксированных препаратов ИГКС с ДЦБА предпочтение участковые терапевты отдают серетиду. Врачи первичного звена продолжают использовать ИГКС для монотерапии у 28,9 % больных. Среди ИГКС наиболее часто назначали беклометазон 78,7%. Другие ИГКС не нашли широкого применения в лечении персистирующей среднетяжелой БА. Еще одним недостатком фармакотерапии является частое назначение теофилпинов в качестве монотерапии 4,4% или в сочетании с ИГКС 12,8%, несмотря на высокий риск нежелательных побочных эффектов при низкой терапевтической эффективности. 2% больных БА средней степени тяжести были назначены СГКС в качестве монотерапии, 0,4% получали СГКС в

сочетании с ДДБА или ПТФ, однако, использование ИГКС у данной категории больных позволило бы снизить дозу СГКС или вообще отказаться от них. Кроме того, регулярный прием СГКС в качестве монотерапии или в комбинации с другими препаратами у 412(8%) больных также требует пересмотра степени тяжести. Игнорируя рекомендации GINA, у 2,5% больных ДДБА были использованы для монотерапии, несмотря на то, что в литературе нет данных о противовоспалительном эффекте этих препаратов. Применение антагонистов лейкотриеновых рецепторов не зарегистрировано ни у одного пациента. Это вероятно связано с тем, что данные препараты не входят в список препаратов, отпускаемых по бесплатным рецептам, и являются дорогостоящими. Таким образом, среднетяжелое течение БА, согласно объему базисной терапии, имели 2735(53,6%) больных БА.

В группе больных с тяжелым течением БА (ТБА) выявлено абсолютно нерациональное назначение кромонов, так 5 (0,9%) пациентов получали данный препарат в качестве монотерапии и 46 (8%) в комбинации с другими группами препаратов. Неадекватным в терапии больных с тяжелым течением Б А также является назначение 77 (13,6%) больным ИГКС для монотерапии. Парадоксально, но только 127 (22,3%) больных с тяжелым течением астмы получают комбинированную терапию ИГКС или СГКС с ДДБА. 144 (20,1%) пациента получают в различных комбинациях с другими препаратами ПТФ. Обращает внимание также нерациональное использование СГКС в виде монотерапии. Только 89 (15,7%) больных получают фиксированные комбинации ИГКС + ДДБА.

Кроме того, в ходе анализа данных регистра выявлена приверженность участковых терапевтов к КДБА. В качестве препаратов неотложной помощи наиболее часто врачи первичного звена назначают фенотерол - 41%, 34 % больных применяют беродуал и 24% сальбутамол, астмомент не использует никто из пациентов. До сих пор 1% больных для купирования приступов БА применяют теофиллин короткого действия - эуфиллин.

Таким образом, в ходе анализа базисной терапии выявлена главная проблема - в неправильном определении степени тяжести. Причем речь идет о недооценке степени тяжести, что влечет за собой неадекватное назначение противовоспалительной терапии. Так, по мнению участковых терапевтов, ЛИБА диагностирована у 832 (16,3%), ЛПБА у 707 (13,9%), СТБА у 2969 (58,4%), ТБА у 568(11,2%). Однако, согласно объему базисной терапии, можно предположить следующее распределение по степеням тяжести: ЛИБА у 6,1%, ЛПБА у 1042(20,4%), СТБА 2735(53,6%), ТБА 988 (19,36%).

Не менее важной проблемой так же является недостаточно интенсивное применение комбинации ИГКС и ДДБА, что позволило бы снизить дозы ИГКС и тем самым свести к минимуму побочные эффекты. Кроме того, недостаточно интенсивное применение комбинации ИГКС и ДДБА приводит к неоправданно частому назначению СГКС. Существенным

недостатком фармакотерапии так же является частое использование таких недостаточно эффективных препаратов, как мембранстабилизирющие средства и теофиллины. Применение антагонистов лейкотриеновых рецепторов не зарегистрировано ни у одного пациента. Кроме того, такой патогенетический метод, как специфическая иммунотерапия, применялся лишь у 10,1% пациентов.

Все эти факторы не позволяют достичь контроля над БА, предотвратить развитие обострений и инвалидизации пациентов.

Бронхиальная астма и сопутствующая патология

Течение БА нередко отягощается сопутствующей патологией. Проведенное исследование в г. Красноярске показало, что 3502 (68,6%) больных БА имеют сопутствующие заболевания. Кроме того, было вьивлено, что у большинства пациентов имеется одновременно сочетание нескольких нозологий: аллергических заболеваний, паразитарных заболеваний, соматической патологии и патологии ЛОР - органов.

Аллергические заболевания были выявлены у 2794 (54,7 %) больных БА. Факторы, оказывающие влияние на гиперреактивность и течение БА, отмечены у 2084 больных: пищевую аллергию имеют 775 (15,2%) больных, лекарственную - 1309 (25,6%) человек. К факторам, способствующим развитию БА, также относятся паразитарные инфекции. По данным регистра в г. Красноярске паразитарная инвазия выявлена всего у 297 человек больных БА: дифиллоботриоз у 13 (0,25%), лямблиоз у 221 (4,3%), описторхоз у 63 (1,2%). Низкие показатели свидетельствуют о том, что врачи первичного звена не уделяют должного внимания данной проблеме.

Среди патологии внутренних органов наиболее часто встречалась патология органов пищеварения 3455 больных (67,4%) и патология органов кровообращения 3051(60%). Патология ЛОР органов выявлена у 1315 больных БА (25,8%). Среди сопутствующих заболеваний со стороны органов дыхания у 2923 больных БА (57,3%) выявлена ХОБЛ, у 37 (0,7%) -туберкулез.

Выявлены различия в течении астмы у лиц, имеющих сопутствующие заболевания и без них. Средний возраст пациентов, не имеющих сопутствующей патологии, был достоверно меньше и составил 39,9±0,4 лет, в отличие от лиц с сопутствующими заболеваниями - 59,1±0,3 лет (р< 0,001). Достоверно меньший был стаж заболевания БА в этой группе -7,69±0,2 лет в сравнении с больными, имеющими другую внелегочную патологию - 9,36±0,2 лет (р<0,001). Отмечено влияние сопутствующих заболеваний на течение Б А (табл.3). Так, потребность в экстренной и плановой госпитализации была достоверно выше в группе больных БА, имеющих внелегочную патологию. Больные БА, страдающие

сопутствующими заболеваниями, чаще имели обострения в течение года и обращались к услугам скорой помощи.

Таблица 3

Показатели, характеризующие течение бронхиальной астмы у пациентов с сопутствующей патологией и без нее

Всего пациентов БА, п = 5104 С сопутствующей патологией, п = 3502 Без сопутствующей патологии, п= 1602 Р

Количество госпитализаций в течение года, абс., % 759 (21,7%) 184 (11,5%) <0,001

Количество обострений за год, абс., % 1976 (56,4 %) 552 (34,5 %) <0,001

Количество вызовов скорой помощи, абс., % 924 (26,4%) 172 (10,7%) <0,001

Сопутствующая патология также определяет прогноз трудоспособности: так в группе больных, имеющих сопутствующие заболевания, инвалидность была у 1651 (44,3 %), а в группе без нее - 226 (14,1 %).

Таким образом, сопутствующая патология вносит существенный вклад в формирование особенностей течения и лечения БА. Это диктует необходимость полного обследования пациентов с целью раннего выявления, как астмы, так и сопутствующей патологии и назначения адекватной медикаментозной терапии как БА, так и фоновой патологии. Только комплексный подход позволит добиться полного контроля над БА и улучшить качество жизни больных.

Оценка уровня контроля бронхиальной астмы

С целью изучения уровня контроля БА в г. Красноярске было опрошено 1250 пациентов с диагнозом БА по вопроснику ACT™. Помимо заполнения вопросника ACT™, в анкету вносились данные об объеме базисной терапии с указанием доз препаратов.

Средний возраст больных составил 53,1 ± 0,26 лет, преобладали женщины 79%, средний стаж заболевания составил 9,03 ± 1,7 лет. Преобладали больные со средней степенью тяжести БА 58,56%; больные с тяжелым и легким течением составили соответственно 11,28% и 30,16%.

При анализе базисной терапии полученные комбинации базисных препаратов мало чем отличались от данных, полученных в ходе анализа регистра. Пациенты с ЛПБА в 24% случаев использовали кромоны, 78,4% больных БА получали ИГКС, 0,6% применяли ИГКС+ДДБА и 0,4% использовали ИГКС+ПТФ. Больные СТБА в 92,8% получали ИГКС, 2% больных использовали ФК ИГКС+ДДБА, 0,7% применяли ИГКС+ДДБА и 0,5% ИГКС+ПТФ. Пациенты с ТБА в 71,6% случаев использовали ИКГС, 2,9% больных получали ФК ИКГС + ДДБА и 0,9% ИГКС+ДДБА, 9,4% больных применяли ИГКС+СГКС, 0,9% получали ИГКС+ПТФ и 14,3% использовали СГКС. Соответственно выявлены те же недостатки фармакотерапии: нерациональное использование ИГКС и СГКС в качестве монотерапии, недостаточно интенсивное применение комбинации ИГКС и ДДБА, еще реже используются фиксированные комбинированные препараты ИГКС и ДДБА.

Таблица 4

Средние дозы ИГКС в пересчете на беклометазона дипропионат (БДП) в зависимости от степени тяжести БА

Степень тяжести БА Вид комбинаций ИГКС, мкг / сут., М± ш

ЛПБА п = 377 ИГКС 312,4 ±35,7

ИГКС+ ТФ 290,3+27,9

ИГКС+ДДВА 288,1+29,6

СТБА п = 732 ИГКС 486,9+56,7

ИГКС+ДДВА 320,7+43,2

ИГКС+ТФ 389,4+36,7

ТБА п = 141 ИГКС 867,3+98,2

ИГКС+ДДВА 708,9+58,6

ИГКС+ ТФ 828,4+69,8

ИГКС+СГКС 958,2+13,4

Как видно из таблицы 4, имеет место частое несоответствие средней дозы ИГКС степени тяжести БА. Пациенты с тяжелой астмой получают средние дозы гормонов, рекомендованные для лечения пациентов с БА

средней степени тяжести, а больные со средней степенью тяжести получают дозы ИГКС, больше подходящие группе больных с легким течением БА.

В таблице 5 представлено распределение уровня контроля БА в зависимости от степени тяжести БА в соответствии с оценкой контроля по вопроснику ACT™.

Таблица 5

Уровень контроля БА в зависимости от степени тяжести заболевания в соответствии с критериями вопросника ACT™

ACT™, баллы ЛПБА Абс.(%) п = 377 СТБА Абс.(%) п = 732 ТБА Абс.(%) N=141 Всего п- 1250

5-9 0 22 (3%) 14(10%) 36 (3%)

10-14 15(4%) 410 (56%) 87 (62%) 512(41%)

15-19 222 (59%) 242 (33%) 37(26%) 501 (40%)

Неконтролируемая (всего) 237 (63%) 647 (92%) 138 (98%) 1049 (84%)

20-24 91(24%) 51 (7%) 3 (2%) 145(11%)

25 49(13%) 7 (1%) 0 56 (5%)

Контролируемая (всего) 140 (37%) 58 (8%) 3 (2%) 201 (16%)

В целом, только у 16% опрошенных достигнут контроль заболевания, соответствующий критериям ACT™. Среди больных с легким течением бронхиальной астмы контролируемое течение имели только 37 % больных, соответственно неконтролируемое 63%. Отсутствие контроля у данной группы пациентов объясняется недооценкой степени тяжести заболевания и, как следствие, неадекватного назначения базисной терапии. Среди больных со средней степенью тяжести контроля заболевания удалось достичь только у 8 % больных. Еще реже контролируемое течение БА имели больные с тяжелой БА - всего 2%. Также больные с тяжелым течение БА чаще имели самый низкий балл от 5 до 9.

Низкие показатели контролируемого течения БА у больных со средней и тяжелой астмой имеют ряд причин:

Во-первых, неадекватный подбор базисной терапии как в выборе препаратов и их комбинации, так и неверном подборе доз.

Во-вторых, низкий уровень знаний пациентов о своем заболевании и в умении вовремя оценить свое состояние. Так, по результатам вопросника ACT™ затрудненное дыхание от 3 до 6 раз в неделю и чаще испытывали 83% больных, просыпались ночью или раньше, чем обычно из-за симптомов астмы более 1 раза в неделю -79%, использовали быстродействующий ингалятор 2-3 раза в неделю и чаще 87% пациентов. Однако, имея большое количество жалоб, 71% опрошенных оценивали свое состояние как удовлетворительное и считали, что астма у них контролируется.

Качество жизни больных с контролируемой и неконтролируемой БА

БА, являясь хроническим заболеванием, представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему. Периодическое возникновение дыхательного дискомфорта и пожизненная привязанность больных к определенным лекарственным препаратам значительно снижают КЖ пациентов. В связи с этим, является актуальным изучение КЖ у больных с кошролируемым и неконтролируемым течением астмы.

Нами было обследовано 180 амбулаторных больных с персистирующим течением астмы, разделенных на две группы: 1-я группа -90 пациентов с контролируемым течением, 2-я группа - 90 пациентов с неконтролируемым течением БА. Обязательными критериями отбора были отсутствие обострения астмы, требующей госпитализации, и имеющиеся сопутствующие заболевания в стадии компенсации. Возраст больных составил от 18 до 60 лет, преобладали женщины - 70%. По степени тяжести распределение в группах было равномерным: в группе больных с контролируемым течением 27(30%) пациентов с ЛПБА, 33(36,7%) с СТБА и 30 (33,3%) с ТБА; в группе с неконтролируемым течением БА 30(33,3%) с ЛПБА, 30(33,3%) с СТБА и соответственно 30(33,3%) с ТБА.

Проведенный анализ КЖ по критериям вопросника SF- 36 показал, что больные с контролируемым течением БА обладают более высоким КЖ, чем пациенты с неконтролируемым течением. Наиболее низкими показателями у пациентов с неконтролируемой БА явились шкалы социальной активности, телесной боли; отмечена роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности.

Контролируемая БА -е- Неконтролируемая БА Здоровые

Рис. 3. КЖ больных с контролируемой и неконтролируемой БА в сравнении со здоровыми. РР - шкала физического функционирования; ЯР - шкала ролевого физического функционирования; ВР - шкала боли; СН - шкала общего здоровья; VI -шкала жизненной активности; Б Г - шкала социального функционирования; КБ - шкала ролевого эмоционального функционирования, МН - шкала психического здоровья.

Примечание; * - р<0,05 - достоверность различий у пациентов с неконтролируемой БА в сравнении с контролируемой БА и здоровыми.

В качестве группы сравнения были отобраны 90 респондентов: практически здоровые люди, не имеющие тяжелой соматической патологии, способной повлиять на КЖ.

В результате исследования достоверных различий в группе больных с контролируемым течением астмы и контрольной группы здоровых пациентов выявлено не было. Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют о необходимости добиваться контролируемого течения БА. Выявленные ухудшения КЖ в группе больных с неконтролируемым течением не являются удивительной находкой и лишь подтверждают тот факт, что КЖ у больного с хроническим заболеванием ниже, чем у здорового человека. Более важным является результат улучшения КЖ у больных БА с контролируемым течением. Это свидетельствует о том, что рационально подобранная базисная терапия положительно влияет на психоэмоциональную и социальную сферу больного.

О "Т-1-1-1-1-'-1

AL S EF E GQL

- Контролируемая БА Неконтролируемая БА

Рис.4. Влияние контролируемого и неконтролируемого течения БА на специфическое КЖ, по вопроснику AQLQ. AL - ограничение активности; S - симптомы; EF - эмоциональная сфера; Е - окружающая среда; GQL - общее качество жизни. Примечание: * - р<0,001 -достоверность различий в сравниваемых группах.

По данным вопросника AQLQ, также как и по общему вопроснику SF-36, у пациентов с неконтролируемым течением астмы выявлено значительное снижение таких параметров, как «ограничение активности», «симптомы», «эмоциональная сфера», «окружающая среда» и интегративный показатель «общее КЖ». Представленные данные вопросника AQLQ демонстрируют выраженные проблемы у пациентов, связанные с ограничением физической активности и эмоциональной сферы на фоне неконтролируемого течения заболевания. Напротив, в группе больных, достигших контролируемого течения, уровень КЖ регистрировался достоверно выше по всем критериям.

Таким образом, достижение контролируемого течения заболевания является необходимым шагом на пути повышения КЖ пациентов.

Выводы

1. В г. Красноярске отмечается рост заболеваемости БА. В 2005 году количество больных БА составило 5104 человека, 2007 году - 6924, 2008 году - 7682. При изучении структуры заболеваемости БА выявлена поздняя диагностика БА: 42% больных БА имеют стаж заболевания менее 5 лет, средний возраст пациентов этой группы составил 51,4±0,4 года, 56% больных имеют БА средней степени тяжести и 5,8% тяжелого течения.

2. В структуре потребления лекарственных средств, применяемых в качестве базисной терапии, выявлены отклонения от стандартов лечения заболевания: нерационально используются ИГКС и СГКС, часто дозы ИГКС не соответствуют степени тяжести заболевания, недостаточно интенсивно применяются ДДБА и специфическая иммунотерапия, отсутствуют назначения AJIP, часто используются мембранстабилизирующие средства и теофиллины.

3. Контролируемое течение Б А достигнуто только у 16% больных. Выявлены причины низких показателей контролируемого течения: неадекватный подбор базисной терапии и отсутствие должного внимания сопутствующей патологии.

4. Использование вопросника ACT™ в амбулаторной практике позволяет объективно и быстро оценивать эффективность назначенной терапии и принимать решение об ее изменении, что поможет улучшить контроль астмы.

5. В ходе изучения качества жизни больных с контролируемым и неконтролируемым течением БА по международным вопросникам AQLQ и SF - 36 выявлено, что качество жизни у пациентов значительно ниже при неконтролируемой астме в сравнении с контролируемой.

Практические рекомендации

1. Необходимо использовать информационно-аналитическую программу динамического наблюдения «Здоровье и лечение больных БА» в системе здравоохранения г. Красноярска для регулярного проведения фармакоэпидемиологического анализа используемых противоастматических препаратов в реальной клинической практике с целью выявления характерных ошибок при выборе и назначении лекарственной терапии.

2. Учитывая частое сочетание БА и сопутствующей патологии, необходимо обратить внимание участковых терапевтов на своевременную диагностику отягощающих заболеваний внутренних органов у больных БА, особенно старших возрастных групп. У этой категории больных целесообразно проводить комплексное лечение, включающее базисную терапию основного заболевания в сочетании с коррекцией сопутствующей патологии.

3. Вопросник ACT™ должен быть рекомендован для использования в поликлинической практике как инструмент, позволяющий быстро и качественно определить степень контроля БА у пациентов и своевременно провести коррекцию лечебных мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гордеева, Н. В. К вопросу о возможности контроля симптомов бронхиальной астмы в условиях поликлиники / Н. В. Гордеева, И. В. Демко, М. М. Петрова // Сб. материалов межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы заболеваний сердечно-сосудиситой системы», г. Кызыл. - 2005. - С. 9-15.

2. Гордеева, Н. В. Уровень контроля бронхиальной астмы в г. Красноярске / Н. В. Гордеева, И. В. Демко, М. М. Петрова // Дни иммунологии в Сибири. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, г. Красноярск, 2006. ~ С.181 - 182.

3. Гордеева, Н. В. Базисная терапия бронхиальной астмы в г. Красноярске и возможности контроля симптомов в условиях поликлиники / Н. В. Гордеева, И. В. Демко, М. М. Петрова // Материалы сибирского конгресса «Здоровье человека как основа национальной безопасности», Красноярск. - 2006. - С. 131 - 134.

4. Бронхиальная астма в г. Красноярске: использование различных методов для оценки уровня контроля / И. В. Демко, Н. В. Гордеева, М. М. Петрова М. М. и др. // Пульмонология. - 2007. - №2. -С. 68-73.

5. Клиника и лечение бронхиальной астмы, сочетающейся с патологией сердечно-сосудистой системы / И. В. Демко, Н. В. Гордеева, М. М. Петрова и др. // Бюллетень сибирской медицины. - 2007. - №2. - С. 9097.

6. Демко, И. В. Бронхиальная астма: контроль симптомов, клинико-экономические аспекты / И. В. Демко, Н. В. Гордеева, Е. А. Пучко // Сб. матер, краевой науч.-практ. конф. - Красноярск, 2007. - С.29-32.

7. Особенности клинической картины и лечение бронхиальной астмы, сочетающейся с заболеваниями сердечно-сосудистой системы / И. В. Демко, Н. В. Гордеева, М. М. Петрова и др. // Тер. архив. - 2007. - №9. -С.60-65.

8. Бронхиальная астма: особенности клинического течения и лечения в сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы / И. В. Демко И, М. М. Петрова, Н. В. Гордеева и др. // Сибирское медицинское обозрение. - 2008. - №4. - С.71-76.

9. Гордеева, Н. В. Качество жизни больных бронхиальной астмой в зависимости от уровня контроля / Н. В. Гордеева // Первая Краевая. -2010. - №1(37). - С. 37-38.

10. Гордеева, Н. В. Лечение больных бронхиальной астмой на амбулаторном этапе: методические рекомендации для системы послевузовского образования / Н. В. Гордеева, И. В. Демко, М. М. Петрова. - Красноярск: типогр. ООО «Офисная Планета», 2010. - 50 с.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АсБА аспириновая бронхиальная астма БА бронхиальная астма БДП беклометазона дипропионат ДДБА длительного действия В2-агонист ИГКС ингаляционные глюкокортикостероиды КДБА короткого действия В2-агонист КЖ качество жизни

ЛИБА легкая интермиттирующая бронхиальная астма ЛПБА легкая персистирующая бронхиальная астма НПВП нестероидные противовоспалительные препараты ПТФ пролонгированные теофиллины СГКС системные глюкокортикостероиды СТБА среднетяжелая бронхиальная астма ТБА тяжелая бронхиальная астма ФК фиксированные комбинации ФП флутиказона пропионат ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких ЭкБА экзогенная бронхиальная астма ЭнБА эндогенная бронхиальная астма

AQLQ Asthma Quality of life Questionnaire (вопросник «Качество жи

больных бронхиальной астмой) ACT™ Asthma Control Test (тест по контролю над астмой) GINA Global Initiative for asthma (глобальная стратегия лечения и

профилактики бронхиальной астмы) MOS SF- 36 Medical Outcomes Study-Short From (краткий вопросник статуса здоровья)

Отпечатано: типография ООО «Офисная Планета» 660025, г. Красноярск, ул. Семафорная, 289 тел. 269-57-88, 269-57-78,269-57-55 сдано в печать 25.03.2010г. заказ № 74, тираж 100 экз.

25

Г\

Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных заболеваний (5-8% в общей популяции страдает этой патологией) [105]. Несмотря на большое количество сообщений о распространенности БА в разных популяциях, отсутствие точного и повсеместно принятого определения заболевания препятствует адекватному сопоставлению данных о распространенности БА, полученных в разных странах. Тем не менее, опираясь на стандартные методы оценки распространенности БА и заболеваний, сопровождающихся свистящими хрипами у детей и взрослых, можно утверждать, что распространенность БА в разных странах мира колеблется от 1 до 18%. Имеются доказательства, что в некоторых странах распространенность БА увеличивается, а в других увеличивалась в недавнем прошлом, но сейчас стабилизировалась. По оценкам ВОЗ, ежегодно БА обуславливает потерю 15 млн. так называемых DALY(Disability-Adjusted Life Year-дословно «год жизни, измененный или потерянный в связи с нетрудоспособностью»), что составляет 1% от общего всемирного ущерба от болезней [159]. БА сокращает среднюю продолжительность жизни мужчин на 6,6 лет и женщин на 13,5 лет, является причиной инвалидности у 1,5% общего числа инвалидов и 1,4% всех госпитализаций [99]. Ежегодно от Б А умирает более 200 тыс. человек, на астму приходится 1 из 250 летальных исходов во всем мире [32, 74].

Несмотря на доступность эффективных средств и разработанных рекомендаций по диагностике и лечению БА, немногим более 20% пациентов получают регулярную противовоспалительную терапию и только у 5% больных достигнут контроль заболевания, соответствующий критериям GINA (Global Initiative for asthma) [55, 226]. Это обусловлено многими факторами, среди которых главными являются: несоблюдение существующих рекомендаций по фармакотерапии; низкий уровень ожиданий от лечения заболевания со стороны врачей и со стороны пациентов; неадекватная оценка контроля БА. Отсутствие четко обозначенных целей терапии приводит к назначению неадекватного лечения, и, как следствие, к недостаточному эффекту, что порождает низкие ожидания и низкую заинтересованность в достижении лучших результатов [67].

Постоянный рост цен на медицинские услуги и лекарственные средства привел к ситуации, когда, по мнению экспертов ВОЗ, «ни в одной стране нет достаточных средств на здравоохранение». Самая дорогая цена лекарственной помощи возникает в том случае, когда лечение проводится неправильно. В этих условиях наиболее актуальной является проблема рационального использования имеющихся бюджетов всех уровней [84, 107].

Фармакоэпидемиологический мониторинг является ценным инструментом оценки качества фармакотерапии различных заболеваний [94]. Полученный в ходе таких исследований материал представляет большой интерес, так как позволяет ответить на вопросы о том, насколько успешно в реальной практике решаются вопросы диагностики и фармакотерапии БА. Подобные исследования позволяют проанализировать количественный и качественный характер реальных врачебных назначений, оценить их эффективность, дают представление о среднем уровне контроля над БА, позволяют определить отношение пациентов к лечению в целом. Таким образом, современные эпидемиологические исследования позволяют получить актуальную информацию, которая обычно отсутствует в «официальных» статистических сводках [19]. Опираясь на полученные в ходе фармакоэпидемиологических исследований данные, администрация лечебных учреждений и профессиональные медицинские сообщества могут планировать мероприятия, направленные на оптимизацию и улучшение качества медицинской помощи больным [94].

В связи с вышеизложенным, оказывается чрезвычайно важно знать, соответствует ли фармакотерапия БА современным рекомендациям в конкретном регионе, что позволит выявить основные проблемы и ошибки в оказании амбулаторной помощи больным БА.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение структуры заболеваемости и фармакоэпидемиологической ситуации по бронхиальной астме в г. Красноярске с целью оптимизации лечения.

ЗАДАЧИ ИСЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить структуру заболеваемости БА в г. Красноярске.

2. Провести фармакоэпидемиологическое исследование применяемых препаратов в базисной терапии БА в реальной амбулаторной практике.

3. Изучить влияние сопутствующей патологии на течение бронхиальной астмы.

4. Изучить уровень контроля над симптомами бронхиальной астмы у пациентов г. Красноярска по критериям вопросника ACT ™ в зависимости от проводимой базисной терапии и выявить факторы риска неконтролируемого течения.

5. Оценить качество жизни больных с разной степенью тяжести бронхиальной астмы в зависимости от уровня контроля.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ -впервые в г. Красноярске изучена фармакоэпидемиология бронхиальной астмы в реальной амбулаторной практике, оценена существующая тактика назначений базисной терапии больным БА.

-впервые выявлены клинические особенности в течении БА в сочетании с сопутствующей патологией и без нее, заключающиеся в более тяжелом течении БА.

-впервые определен уровень контроля над' симптомами и выявлены факторы неконтролируемого течения (наличие сопутствующей патологии, неадекватная базисная терапия, низкая осведомленность пациентов о своем заболевании).

-впервые проведено комплексное исследование КЖ и выявлена зависимость КЖ от уровня контроля БА.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выполненное исследование имеет практическую значимость и направлено на повышение качества жизни больных БА при снижении трудопотерь и оптимизации затрат на лечение. В ходе исследования выявлены существенные ошибки в определении степени тяжести БА и подборе препаратов, соответствующих степени тяжести заболевания. Это связано со стереотипами лечения, сложившимися у врачей-терапевтов общей практики, большим объемом информации о новых препаратах и подходах к лечению, боязнью высокой стоимости лекарственных средств, страхом перед развитием побочных эффектов, низкой комплаентностью пациентов.

Полученные результаты по изучению сопутствующей патологии обуславливают необходимость своевременной диагностики как БА, так и взаимоотягощающей патологии. Лечение таких пациентов должно быть комплексным с индивидуальным подбором базисной терапии БА и учетом фоновой патологии.

Внедрение современных рекомендаций GINA 2006 требует оценки контроля БА, обязывает врача амбулаторно-поликлинического звена владеть вопросниками, позволяющими оценить уровень контроля астмы. Таким инструментом, позволяющим объективно оценить уровень контроля БА и эффективность терапии, вполне может быть вопросник ACT™: надежный и простой в использовании.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Информационно-аналитическая система «Здоровье и лечение больных БА» внедрена в действующую систему организации медицинской помощи населению г. Красноярска. Электронная база данных на больных БА имеется в каждом муниципальном амбулаторно-поликлиническом подразделении города и МУЗ «Бюро медицинской статистики» ГУЗ Администрации г. Красноярска.

Материалы диссертации были использованы в работе поликлиник г. Красноярска: на общем собрании участковых терапевтов в каждой поликлинике г. Красноярска был произведен анализ наиболее часто допускаемых ошибок в диагностике и лечении БА.

Также материалы диссертации использовались для написания методических рекомендаций для врачей «Лечение больных бронхиальной астмой на амбулаторном этапе»; применяются в учебном процессе на циклах усовершенствования врачей первичного звена, пульмонологов и аллергологов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Контролируемое течение БА в г. Красноярске отмечено лишь у 16 % опрошенных, что говорит о неадекватности подходов к лечению БА в реальной амбулаторной практике. Фармакоэпидемиологическое исследование позволяет выявить наиболее характерные ошибки при выборе и назначении лекарственной терапии и своевременно внести коррективы.

2. Б А и сопутствующая патология должны рассматриваться как взаимоотягощающие состояния, при неблагоприятном течении которых наблюдается синдром взаимного отягощения.

3. Качество жизни больных БА значительно снижено по сравнению со здоровыми лицами. Имеется зависимость показателей от уровня контроля БА.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД

Диссертация является самостоятельным трудом, выполненным на кафедрах внутренних болезней № 2 с курсом ПО и поликлинической терапии и семейной медицины ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ», с использованием базы поликлиник города Красноярска. Автор лично принимал участие на всех этапах выполнения работы, в разработке анкеты регистра, внедрении ее в поликлиники города, сборе информации, во внесении в электронную базу данных и осуществлял контроль за полученной информацией. При непосредственном участии автора проводилось анкетирование пациентов с целью оценки контроля астмы по критериям вопросника ACT™, а также вопросникам качества жизни AQLQ и SF - 36. Автор провел статистическую обработку и анализ полученного материала, поиск и критический анализ литературы по теме диссертации, написание публикаций, методических рекомендаций и диссертации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на «Дне организатора», Красноярск 2005, 2006 гг.; городских пульмонологических конференциях, г. Красноярск 2006, 2007 гг.; сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности», Красноярск 2006 г.; научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири», г. Красноярск 2006 г.; заседаниях Краевого научного общества терапевтов в 2005, 2006, 2009 гг.; научной конференции Краевой Клинической больницы 2006г, 2009 г; проблемной комиссии по терапии и кардиологии, г.Красноярск 2009.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых ВАК изданиях.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Материал диссертации изложен на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирован 5 рисунками, 17 таблицами, 2 приложениями. Работа состоит из введения, глав: современное представление о бронхиальной астме (обзор литературы), материалы и методы исследования, результаты собственных исследований: структура заболеваемости БА, фармакоэпидемиология БА в г. Красноярске, бронхиальная астма и сопутствующая патология, оценка уровня контроля бронхиальной астмы, качество жизни больных с контролируемым и неконтролируемым течением бронхиальной астмы; заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы состоит из 227 источников, в том числе 109 отечественных и 118 зарубежных.

выводы

1.В г. Красноярске отмечается рост заболеваемости Б А. В 2005 году количество больных Б А составило 5104 человека, 2007 году - 6924, 2008 году - 7682. При изучении структуры заболеваемости БА выявлена поздняя диагностика БА: 42% больных БА имеют стаж заболевания менее 5 лет, средний возраст пациентов этой группы составил 51,4±0,4 года, 56% больных имеют БА средней степени тяжести и 5,8% тяжелого течения.

2. В структуре потребления лекарственных средств, применяемых в качестве базисной терапии, выявлены отклонения от стандартов лечения заболевания: нерационально используются ИГКС и СГКС, часто дозы ИГКС не соответствуют степени тяжести заболевания, недостаточно интенсивно применяются ДДБА и специфическая иммунотерапия, отсутствуют назначения AJIP, часто используются мембранстабилизирующие средства и теофиллины.

3. Сопутствующая патология вносит существенный вклад в формирование особенностей течения БА: в группе больных с сопутствующими заболеваниями выше потребность в экстренной госпитализации, чаще имеются обострения в течение года и обращения к услугам скорой медицинской помощи.

4. Контролируемое течение Б А достигнуто только у 16% больных по данным вопросника ACT™. Выявлены причины низких показателей контролируемого течения: неадекватный подбор базисной терапии и отсутствие должного внимания сопутствующей патологии.

5. В ходе изучения качества жизни больных с контролируемым и неконтролируемым течением БА по международным вопросникам AQLQ и SF - 36 выявлено, что качество жизни у пациентов с контролируемым течением БА значительно выше в сравнении с неконтролируемым течением вне зависимости от степени тяжести и достоверно не отличается от группы здоровых людей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо использовать информационно-аналитическую программу динамического наблюдения «Здоровье и лечение больных БА» в системе здравоохранения г. Красноярска для регулярного проведения фармакоэпидемиологического анализа используемых противоастматических препаратов в реальной клинической практике с целью выявления характерных ошибок при выборе и назначении лекарственной терапии.

2. Учитывая частое сочетание Б А и сопутствующей патологии, необходимо обратить внимание участковых терапевтов на своевременную диагностику отягощающих заболеваний внутренних органов у больных Б А, особенно старших возрастных групп. У этой категории больных целесообразно проводить комплексное лечение, включающее базисную терапию основного заболевания в сочетании с коррекцией сопутствующей патологии.

3. Вопросник ACT™ должен быть рекомендован для использования в поликлинической практике как инструмент, позволяющий быстро и качественно определить степень контроля БА у пациентов и своевременно провести коррекцию лечебных мероприятий.