Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-функциональные особенности легочной и внутрисердечной гемодинамики, общей и регионарной вентиляции легких у больных бронхиальной астмой

Министерство здравоохранения Российской Федерации Ащ'рская Государственная медицинская академия

Гаврилова Наталья Николаевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЕГОЧНОЙ И ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ, ОБЩЕЙ И РЕГИОНАРНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РГ Б ОД '

1 5 ДЕН Шо

На правач рукописи УДКЫо 248+61624+612.216 12+616 12+о|608

Благовещенск -1996

Работа выполнена на кафедре госгаггалыюй терагаш Амурской Государственной медицинской академии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ю.С. Ландымев

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

канд. мед наук, доцент, заслуженный врач РФ А. В. Леншин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук В.П. Колосов

доктор медицинских наук, профессор А. А. Григоренко

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Санкт-Петербургская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится " 1996 г.

в 12 часов на заседании специализированного Ученого совета К 084.69.01 при Амурской Государственной медишшской академии по адресу: 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке АГМА(ул. Горького, 101)

Автореферат разослан

1996 г.

Ученый секретарь специализированною совета, кандидат медицинских наук, доцент II.А. Третьякова

Актуальность исследования определяете! высоким уровней заболеваемости бронхиальной астиой (БА), недостаточном изучешюстыо некоторых вопросов патогенеза данного заболевания, необходимостью более раннего выявления морфо-фуикннональных изменений легочной п внутриссрдсч-иой гемодинамики с целью назначения адекватном терапии.

Одном m важнейших прн'пш раннем шталиднзацин м смертности болыолх от данного заболевания является развитие декомненсированного хронического легочного сердца. В связи с этим изучение состояния сердечнососудистой системы при бронхиальной астме, выявление начальных стадш"| развития хронического легочного сердца п недостаточности кровообращения является одной m актуальных задач клинической медицины. Особенно актуальна эта задача в экстремальных клиыатогеографнчесии условиях Приамурья, где клиническая карпша заболевают органов дыхания отличается более тяжелым течением и ранш™ развшчем легочно-сердечной недостаточности (Ю.С. Ландышев и соавт., 1994; В.Ф. Ушаков и соавт., 1992).

Вопросы комплексной оценки кардиогемодннамики малого и большого кругов кровообращения, регионарной вентиляции в период обострения БА и в межприступный период не освещены в достаточной мере. Высказываются разданные точки зрення на изменения н взаимоотношения параметров кровообращения в зависимости от степени бронхиальной обструкции. Между тем, наиболее перспективными в диагностике нарушений гемодинамики являются методы эхокардиографии (ЭхоКГ) и импульсной допплер-кардиографни (ИДКГ), которые позволяют с большой точностью определить давление в легочной артерии (ЛА), выявить изменення легочной и центральной гемодинамики (В.К.Гаврисюк,1988; В.Е.Перлей,Н.Н. Дундуков, 1990; А.Л.Александров, 1992; MIsobe et. all, 1986; P.Niederle et all,1991). Возможность использования ЭхоКГ и ИДКГ при бронхиальной астме остается недостаточно изученной.

В связи с этим, при комплексном обследовании больных БА, наряду с клиническими симптомами, использовали результаты ИДКГ. Данная методика позволяет объективно и точно, в качественном и количественном выражении, отображать динамику патологического процесса под влиянием лечения и устанавливать определенные критерии с целью назначения того или иного вида патогенетической терапии.

Цель исследования. Определить особенности гемодинамики малого н большого кругов кровообращения у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени бронхиальной обструкции и нарушения вентиляции легких. Наряду с клиническими данными, изучить возможности использования ЭхоКГ и ИДКГ в процессе лечения для оценки эффективности различных патогенетических методов терапии.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1.Изуч1ггь возможность применения ЭхоКГ и импульсной ДКГ для оценки легочного кровотока у больных БА. Определить место ИДКГ в общем комплексе диагностики нарушений кровообращения.

2. Исследовать состояние малого и большого кругов кровообращения методамг Эхо КГ и ИДКГ у больных БА с учетом степени обструкции бронхов и активности воспалительного процесса.

3. Опредешггь взаимоотношении между нарушениями легочной, внутрисердечной гемодинамики с изменениями общей и регионарной вентиляции легких, а также степенью обструкции бронхов.

4. Изучить состояние сократительной способности миокарда левого желудочка при БА и при сочетании БА с ИБС.

5. С помощью ИДКГ, РДМ и спирографии исследовать в динамике состояние кардиореспираторной системы у больных БА в зависимости от метода патогенетической терагпш.

6. Провести сравнительный анализ эффективности лечения у больных БА при применении обычной комплексной терапии, противоастматиче-ского препарата недокроикла натрия (тайледа), глюкокортикостероидов (ГКО), а также немедикаментозного метода терапии - чрескожного облучения крови лазерным светом низкой интенсивности.

Решение поставленной цели и задач осуществлялось на кафедре госпитальной терапии Амурской Государственной медицинской академии, на базе специализированного пудьмонолотческого отделения и диагностического центра Амурской областной клиигческой больницы.

Научная новизна. Проведено комплексное изучение функционального состояния легочной и внутрисердечной гемодинамики, уровня давления в легочной артершг методами эхокардиографии и импульсной допплер-кардиографшг, а также общей и регионарной рентгеноденситометрии у больных бронхиальной астмой с различной степенью нарушения бронхиальной проходимости.

Разработаны критерии ранней дгагностнки хрошиеского легочного сердца у больных бронхиальной астмой по данным эхокардиографгш и импульсной допплер-карднографии.

Установлены особенности взаимосвязи между нарушениями легочной, внутрисердечной гемодинамики с изменениями вентиляционной функции легких у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания.

Изучены возможности использования эхокардиографш! и импульсной допплер-кардиографии в оценке эффективности отдельных видов патогенетического лечения больных бронхиальной астмой. Полученные комплексные реттенофункциональные дашсые о состоянии легочного кровотока и легочной вентиляции позволили углубить представления о механизмах возшкиове-1П1Я и развигия кардиореашра горных нарушений, что способствовало своевременному назначению адекватной терапии для профилактики развигия хронического лего'шою сердца.

Практическая ценность работы. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости использования ЭхоКГ н импульсной допплсро-графии легочного и внутрнсерде'осых потоков у больных бронхиальной астмой дли рашюго выявления нарушений гемодинамики малого и большого кругов кровообращения, что позволяет своевременно диагностировать начальные проявления хронического легочного сердца и назначать корригирующую терапию.

У больных БА, в комплекс общепринятых методов функциональной диагностики нарушен! о! гемодннамнкн МКК, рекомендуется включать количественную оценку давления в легочной артерии с помощью неинвазивной методики ЬоЬе М. с соавт. (1986).

Существенное значение имеет обоснование эффективности использования противоастматического препарата поколения кромолинов недокромила натрия (ТАЙЛЕДА) в лечении больных легкой и средней степени тяжести бронхиальной астмы. В результате курса терапии тайледом, наряду с улучшением клинической картаны заболевания, от мечено достоверное улучшение фазовой структуры систолы правого желудочка, зарегистрировано снижение систолического, среднего и диастолического давления в легочной артерии. Таким образом, противовоспалительное действие танледа сочетается с корретирующим эффектом на состояние гемодинамики малого круга кровообращения.

Установлено, что отсутствие своевременной и полноценной коррекции нарушений бронхиальной проходимости приводит к развитию стойких изменений не только легочной вентиляции, но и легочной гемодинамики, оставляя меньше шансов для успешной терапш. Разработана методика лечения с использованием эффективной комбинации глкжокортнкостерондных препаратов с тайледом и немедикаментозным методом лечения - чрескожным облучением крови лазерным светом мокой интенсивности, которая позволяет добиться наилучших результатов у данных больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эхокардиографическое исследование легочного и внутрисердечного кровообращения позволяет выявить ранние проявления правожелудочковой недостаточности у больных БА. Это неиивазивное исследование у данного кон-тингета больных может быть использовано для количественной оценю! давления в Л А.

2.Нарушения легочной гемодинамики в покое выявлены у больных БА средней и тяжелой степени тяжести. У больных БА с легким течением заболевания гемодинаиические показатели легочного потока и давление в ЛА в покое не отличались от здоровых лиц. С нарастанием степени обструкции бронхов происходит уменьшение времени ускорения легочного потока и времени изгнания ПЖ, увеличение времени прзвожелудочкого нредьвгшния и индекса ВПП/ВУ.

3.У больных БА в межпристутшый период наблюдается отчетливая положительная динамика всех временных показателей легочного потока, норма-

лизация давления в ЛД менее выраженная у больных с тяжелым течением заболевания.

4.Прн лечении больных легкой и среднетяжелон БА противоастматиче-ским препаратом ТАЙЛЕД, наблюдается, наряду с клиническим улучшением, отчетливая тенденция к нормализации показателен легочной гемодинамики, восстановлению бронхиальной проходимости.

5. У больных тяжелой Б А тенденция к норма лтации легочной гемодинамики выражена слабо, при этом даже после лечения остаются значительные нарушения бронхиальной проходимости и повышенные показатели систолическою давления в ЛА. Положительные результаты лечения у больных данной группы отмечены только при комбинации ПСС препаратов, тайледа и чрескож-ного лазерного облучения крови.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы были доложены на:

1. Областной научно-практической конференции по методам лучевой диагностики (Благовещенск, 1994);

2. На заседании Амурского областного научно-практического общества терапевтов (Благовещенск, 1995)

3. 5-м и 6-м Нацибнальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995; Новосибирск, 1996);

4. Итоговой научной конференции молодых ученых института (Благовещенск, 1995);

5. Дальневосточной научно-практической конференции, посвященной столетию открыли рентгеновских лучей (Владивосток, 1995).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы лечебных учреждений города Благовещенска и Амурской области, а также используются при чтении лекций, и проведении практических занятий на курсах по повышению квалификации врачей ультразвуковой диагностики.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 154 страт щах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 рисунками н 24 таблицами. Указатель использовзнной литературы включает 116 ■ работ отечественных п 101 иностранных авторов.

- 5 -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫII МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено обследование 118 больных бронхиальной астмой (67 мужчин н 51 женищна в возрасте от 17 до 70 лет). Средний возраст составил 46,1 ± 3,3 года.

Контрольную группу практически здоровых людей в возрасте от 17 до 68 лет (средний возраст 41 ± 3,7 года) составили 24 человека.

Разделение больных в зависимости от степени тяжести заболевания произведено согласно клинико-патогенетнческой классификации А.ДАдо и П.К.Булатова ( 1969 ), в модификации Г.Б.Федосеева (1988). В своей работе мы выделили 3 группы больных, соответственно степени тяжести бронхиальной астмы. В I группу, состоящую из 20 человек, включены больные с легкой формой БА, П группа состояла го 46 больных со средней степенью тяжести БА, и в Ш группе было 52 пациента с тяжелым течением БА.

В динамике лечения было обследовано 109 пациентов. В зависимости от метода лечения все больные были распределены на несколько подгрупп.

В 1-ю, состоящую из 24 человек, включены больные, которым на фоне комплексной терапии был назначен недокромил натрия (ингаляцнонно по 4 мг 3 раза в день). Вторая подгруппа состояла из 18 пациентов в комплексное лечение которых было включено чрескожное лазерное облученне крови гелин-неоновым лазером с длиной волны 630 нм на аппарате "ЛА-2",с плотностью потока мощности 50 мВт (продолжительность экспозиции в среднем составляла 20-30 мшат, курс лечения- 10 сеансов). Контрольную подгруппу составили больные (15 человек), которые получали аналопгчное комплексное лечение без применения недокромила натрия и чрескожного облучення крови лазерным светом низкой интенсивности. В эти подгруппы вошли больные с легким и среднетяжелым течением заболевания. Показанием к лечению тайле-дом и лазерной терапией являлось недостаточная выраженность клинического эффекта от проводимой ранее фармакотерапии.

В 3-ю подгруппу было включено 17 больных с тяжелым течением БА, которые получали длительную поддерживающую терапию ГКС от I года до 10 лет. 4-ю подгруппу составили 19 больных с тяжелым течением БА, которым на фоне системной глюкокортикостероидной терагпш проводилось лечение тайледом и чрескожным лазерным облучением крови гелий-неоновым лазером. 16 больных с тяжелой формой БА, получавших обычную комплексную терапию, без применения ГКС, составили контрольную подгруппу (КЗ,4).

В соответствии с поставленными в работе задачами были использованы следующие методы исследовашиг:

Методы общеклинического и аллергологического обследования: сбор анамнеза, физнкальное обследование больных, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, определение функции внешнего дыхания методой спирографии на аппаратах "l'ulma" (Болгария ) и "Fucuda" ( Япония ), электрокардиограф! (я. диагностическая фноробронхоскопия.

Комплексное ультразвуковое исследование сердца проводили на аппарате "Shimadzu" SDU-500А (Яиття) в М-,В- и допплеровском режимах. Поток в области легочного клапана изучали из левого парастернального н субкостального доступов по короткой оси. Транстрикуспидальнын поток изучали из верхушечного, субкостального и левого парастернального доступа по короткой оси. Транс митральный поток изучали из верхушечного доступа. Верхушечный и субкостальный доступы при ЭхоКГ-ом исследовашш больных БА, осложненной эмфиземой легких, наиболее оптимальны (В.Е. Перлей, Н.Н.Дундуков, 1992; T.C.Gibson et al., 1985; P.Niederle et al.,1991). Рассч!пивали время правожелудочкого предызгнания (ВПП), время ускорения легочного кровотока (ВУ), время правожелудочкого изгнания (ВИ), индекс соотношения времени правожелудочкого предызгнания к времени ускорения (ВПП/ВУ).

Давление в ЛА определяли с помощью импульсной ДЭхоКГ по методике Isobe et. al. (1986). Рассчитывали систолическое давление (СДЛА), среднее давление (СрДЛА) и днастолическое давление (ДДЛА) в легочной артерии. Рядом авторов установлена высокая корреляционная связь данных показателей с показателями прямых методов исследования, что подтверждает высокую чувствительность и достоверность метода (В.Е.Перлей, Н.Н.Дундуков, 1989,1991; А.А.Александров, 1992). Диастолмескую функцию ПЖ оценивали методом импульсной ДЭхоКГ. Определяли максимальную скорость быстрого наполнения ПЖ (Е ПЖ), максимальную скорость позднего наполнения ПЖ в систолу правого предсердия (А ПЖ), отношение ЕМ. Измерение показателей импульсной ДЭхоКГ проводили в 5 последовательных сердечных циклах, в окончательные расчеты включали средние величины.

Линейный размер ПЖ измерял! при положении больного на левом боку во второй стандартной позиции на уровне хорд митрального клапана. ЭхоКГ-им критерием дилятации ПЖ считали увеличение его диастолического размера свыше 2,5 см. Гипертрофию ПЖ диагностировали при утолщении передней стенки ПЖ больше 3,4 ±0,8 мм в диастолу и6,1±1,64 мм в систолу. Из данного доступа и позиции измеряли основные линейные размеры ЛЖ -КДР ЛЖ, КСР ЛЖ. Вычислялись КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, ФВ ЛЖ, Vcf ЛЖ,СИ ЛЖ. Определяли максимальную скорость быстрого наполнения ЛЖ (Е ЛЖ), максимальную скорость позднего наполнения ЛЖ в систолу левого предсердия (А ЛЖ), отношение Е/А.

Рентгенофункциональный метод исследования. Для оценки регионарного вентиляционного статуса использовалась методика рентгеноденсиго-Aierprnf, с помощью аппарата "Денснграф-2", созданного и апробированного на базе диагностического центра Амурской областной больницы совместно с ИТ "Элнл" (г. Владивосток).

Статистическую обработку полученных данных проводили методами вариационною п корреляционного анализов на ПЭВМ.

ляцношюн связью. При этом СДЛА коррелировало с ОФВ1 (г--0,40, Р<0,05), МОС 75 (г=-0,40, Р<0,05), МОС 50 (г~-0,33, Р<0,05), МОС 25 (г--0,33, Р<0,05), Асум %Д (г=-0,33, Р<0,05).

Рис. 2. Суммарная вентиляция легких (АСУМ % Д) у больных БА различной степени тяжести (по данным зональной рентгеноденентометрии)

Суммарная вентиляция легких при рентгеноденситометрии (рис.2) снижалась в среднем по группе до 69,9±2,82%Д (1-я степень нарушения ВФЛ). Регистрировалось снижение вентиляции по всем зонам до 2-й степени с преимущественным нарушением вентиляции в средних зонах. У всех больных наблюдалось отсутствие закономерности нарастания вентиляции сверху вниз (Рис.Зв).

У больных БА 2-й группы в период обострения заболевания происходит достоверное увелгчение (рнс.1) периода правожелудочкого предызгнания (ВПП, Р<0,001), индекса ВПП/ВУ (Р<0,001) по сравнению с 1-й и контрольной группами, а также уменьшение времени ускорения легочного потока (ВУ, Р<0,001), времени правожелудочкого изгнания (ВПИ, Р<0,001) и соотношения максимальных скоростей транстрикуспидального кровотока (Е/Атк, Р<0,01). Уменьшеш[е Е/Атк у больных 2-й группы в период обострения заболевания происходит за счет снижения максимальной скорости кровотока в раннюю диастолу ПЖ и увеличения скорости кровотока в систолу ГШ. Данные нзмене-1П1Я гемод!шамики являются ранними диагностическими признаками НК при БА, даже при отсутствии ее клинических проявлений.

Укорочение ВУ легочного потока в период обострения у больных 2-й группы отражает увеличение лего'пюго сопротивления и является одним из признаков ЛГ.

Рис. 3. Рентгеноденснтометрнческне показатели (условные единицы), и удельно« распределение вентиляции (%) у больных БА различной степени тяжести

У

У

/

X

/ /

/

у

/

'

/

/

у

/ /

/

/

й™?

12Г

пРкЬ. А ос Б Л контро/ннм грчппй

ц

пРаб. Л. лев. Л I ГРЧПГИ <В«ЛТ)

г

1 гршнм <вялт)

дсум контрольная грклш - 192 усл. сэ. АСУМ I гркшм (ЫЛ1> -175 уел св. (ВБ*Д)

пр*&. Л. Л*Ь. Л Ш ГРУЛПЙ (ВЛТТ)

Ш ГРУППА (МТТ)

ЯСУМ П гриппе <в«ст> -129 усл. с8.(69хД> ЯСУМ Ш гришм <влтт>-77 уел сй.М! х Д)

В 3-0 фуппе в период обострения заболевания решстрнровалось дальнейшее достоверное по сравнению со 2-й группой (Р<0,001) уменьшение ВУ и ВПИ (Р- 0,05), имелась тенденция к дальнейшему уменьшегаоо Е/Лтк. Укоро-ченне ВПИ во 2-й п 3-й группах отражает увеличение постнагрузки на ПЖ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННЫХ ПССЛЕПОВАНИП.

Результаты проведенных исследований позволили с помощью методов ЭхоКГ и ИДКГ проследить юменение легочного и внугрисердечных потоков у больных БА различной степени тяжести в периоды обострения и ремиссии заболевания (таблица 1, рис. 1).

Таблица 1

ОСНОВНЫЕ ЭХОКАРДИОГРАФКЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕГОЧНОЙ И ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ БА (в период обострения)

ЭХОКГ показатели Контрош п 24 1-ягр-па легкое, течение п 20 2-я гр-па ср степ, тяжести п 46 3-я гр-па тяжелое течение п 52

Линейный размер прав, желудочка (ПЖ),мм 21.00 ±0.71 21.00 ±0.70 24 00 * ±0.46 27.00 * ±0.51

Время правож. предызгнания (ВШ1), сек 0 096 ± 0.003 0.093 ±0.003 0.104 • ±0.002 0.107" -± 0.002

Время ускорения легочного потока (ВУ), сек 0.159 ±0.003 0.154 ±0.004 0.117"* ±0.003 0108"* ±0.002

Время правожел. изгнания (ВПИ), сек 0.326 ±0.005 0.337 ±0011 0.297" ±0.005 0 275"* ±0.005

Соотношение ВПП/ВУ 0.74 ±0.015 064 ±0.015 0.90'" ± 0.019 1.00"* ±0.019

Систол, давлен. В ЛА(СДЛА), мм.рт.ст. 24.21 ±0 94 18 80 ±0.74 31.63"* ±0.95 36.86"* ±0.97

Средн. давлен, в ЛА(СрДЛА), мм.рт.ст. 14.99 ±0.61 11.40 • ± 0.48 19.88"* ±0.63 23.30"* ±0.64

Диастол, давлен, в ЛА(ДДЛА) мм.рт.ст 9.55 ±0.46 6.90 ± 0.36 13.09»" ±0.45 15 69"* ±0.46

Е/Атк 1.54 ± 0.061 161 ±0.116 1.29" ± 0 054 1.12 *** ±0.044

Е/Амк 1.48 ± 0.099 1.37 ±0105 1.19" ± 0 068 107*" ±0.063

Примечание. Достоверность различия по сравнению с контролем: *- Р < 0.05, **-Р < 0.01, ***-Р<0.001

У больных БА с легким течением заболевания при умеренной обструкции бронхов и нормальном показателе ЖЕЛ - 88,7± 5,47% в период обострения заболевашы ЛГ в покое не выявлялась. Все гемодаиамщгеские показатели легочного и внугрисердечных потоков не отличались от общепринятой нормы. При рентгеноденснтометрии наблюдалось незначительное ашжение суммарной вентиляции легких (интегральный денситометрическнн показатель Асум % Д) в среднем по группе до 86,33 ± 3,97 % Д , причем у всех больных

сохранялось зональное распределение вентиляции в аникально-базальном направлении (рис.3 б). По данным спирографии показатели ОФВ1, ПОС выд, МОС 25-75 оказались сниженными в большей степени, чем ЖЕД так как рестриктивные изменения в легких у гек были менее выраженными, чем об-структивные нарушения вентиляции. В период ремисаш заболевания все показатели ИДКГ, функции внешнего дыхания и легочной вентиляцнн у данных больных достоверно не отличались от группы здоровых лиц, 'по свидетельствует о полной обратимости патологических процессов у больных с легким течением заболевания.

Рис. 1. ЭХОКГ показатели гемодинамики у больных БА (% от Д)

По мере нарастания бронхиальной обструкщш происходя достоверное увеличение (Р<0,01) лннеплого размера ПЖ.

У больных 2-й группы в период обострения СДЛА было повышено в среднем по группе до 31,63 ± 0,95 мм рт.ст. (Р < 0,001). У больных данной группы регистрировалась значительная степень обструкщш бронхов (ОФВ1' 51 ±3,34 НОСвыд 5014,1°о, МОС 25 39 ± 3,7%, МОС 50 36 ± 3,39 а, МОС 75 42 ± 3,3%). Рядом исследователей (Ларина Ф.Т., 1995; Енисеева Е.С.,1992) доказана связь ЛГ со степенью бронхиальной обструкции. Зависимость ЛГ от степени нарушения проходимости бронхов н легочной вентиляции была подтверждена нами достоверной корре-

Достоверных различий в продолжительности ВПП не было обнаружено между указанными группами в период обострения заболевания. Укорочение ВУДШИ и увеличение ВПГПЗУ во 2-й и 3-й группах, а также уменьшение Е/Атк свидетельствуют о нарушениях гемодинамики в малом круге кровообращешю. Систолическое, среднее и днастолпческое давление в ЛА во 2-й и 3-й группах в период обострения заболевания достоверно выше (Р- 0,001), чем в 1-й и контрольной группах (таблица 1).

На фоне частых обострений воспагапельного процесса в бронхах у больных БА 3-й группы регистрируется резкая степень обструкции бронхов и дальнейшее, по сравнению со 2-й группой, снижение суммарной вентиляции легких (интегральный показатель Асум%Д) в среднем по группе до 41,75+1,94%Д (рнс.2), что соответствует 3-й степени нарушения вентиляции. По зонам легких - вентиляция легочной ткани снижена на всей протяжении легочных полей, т.е. резко выражена "монотонность" вентнляцни; перераспределение вентиляции в верхние зоны легких, наиболее выраженное в прнступ-ном периоде заболевания, при резком снижении ее в средгак и нижних зонах (рис.3). При этом у больных 3-й группы в период обострения было зарешст-рировано дальнейшее повышение СДЛА, СрДЛА и ДДЛА (Р<0,001).

Применение методов ЭхоКГ и ИДКГ позволило у 65,2% больных 2-й группы н 84,6 % больных 3-й группы выявить повышенные показатели давления в ЛА в период обострения заболевания, тогда как при клиническом обсле-довантш на ранних стадиях диагноз ХЛС был выставлен только у 59% больных БА, причем во 2-й группе только у 36,6% случаев. При этом максимальный уровень СДЛА не превышал 57 мм рт.ст., что согласуется с данными других авторов, установивших умеренную ЛГ у больных БА (Н.И.Егурнов, 1983; Л.Н.Даннлов, 1986; А.Л.Александров, 1992).

У больных 2-й группы со среднетяжелым течением заболевания были обнаружены существенные различия основных гемоданамических показателей в период обострения заболевания и в период ремиссии (Рис.4). Так, у больных данной группы в стадию обострения средние величины СДЛА, СрДЛА и ДДЛА, а также индекс ВПП/ВУ были достоверно выше (Р<0,001), а ВУ (Р<0,001) и ВПИ (Р<0,01)- меньше, чем в стадию ремиссии. Достоверных различий в продолжительности ВПП в стадии обострения и ремиссии у больных 2-й группы не обнаружено (Р>0,05).

Таким образом, у больных 2-й группы в период ремиссии на фоне улучшения клитпгческой картины заболевания н регрессии воспалительных изменений происходит достоверное улучшение показателей ФВДдо 1-й степени, а также основных гемодинамнческих показателей легочного потока. У всех болыгых в период ремнссгш отмечено достоверное увеличение ЖЕЛ (Р<0,001), ФЖЕЛ (Р<0,001), ОФВ1 (Р<0,001). ПОСвыд (Р<0,001), МОС 25-50 (Р<0,001), МОС 75 (Р<0,01). Причем при сравнительном анализе средних величин гемо-

Рис. 4. Изменения гемодинамическнх показателен малого круга кровообращения в исследуемых группах.

иг

время лрйвожелудочкого ПРЕДЬЗГНЯНИЯ впп < х а

£

i гр

i гр

I

103 &

i гр

щ соотношение е/д

трянстрикуспидяльного потока <Х А)

i гр

i гр

1гр

^ время прдвожелудочкого

изгнания впи с х а>

101

91

А-

i гр период обостренно

X гр

1гр

период ремиссии

ш

время ускорения легочного потока ву ( x ш

1«!

1

Й

1 гр

i гр

Д гр

£1 систолическое давление в л.й.

сапа (х а>

I

i гр

x гр

соотношение впп/ву ( x д>

■ляг

i гр

[период ооостренно

122 10« *

ПЕ

I

i гр

Хгр

период ремиссии

динамических показателей ПЖ в период ремиссии у больных 2-й группы и у здоровых лиц контрольной группы разницы между ними не выявлено (Р>0,05). Это свидетельствует об обратимости нарушешпЧ гемодинамики МКК у последних. Наши исследования согласуются с данными друпсч авторов (Д.Н. Валяев и соавт.,1995) в том, что у больных БА с легким и среднетяжелым течением давление в ЛА в межприступный период остается нормальным.

В период ремиссии у больных 2-й группы нами не было установлено улучшения показателя Е/Атк, т.е. сохраняются признаки днастолгггеской дисфункции миокарда ПЖ (Рис.4.3). Это позволяет сделать вывод что систолическое давление в ЛА у больных БА не играет ведущей роли в генезе НК. В патогенезе НК при БА главная роль принадлежит нарушению систолической и днастолнческой функцшг ПЖ, развившейся на фоне многолетнего воздействия шпокс!гческого и инфекционно-токсического факторов.

У больных 3-й группы в период ремиссии с меньшей степенью достоверности, чем у больных 2-й группы (Р<0,001), происходило улучшение основных показателей бронхиальной проходимости, при этом МОС 25-75 достоверно увеличились (Р<0,05). При рентгеноденаггомегрпи в период ремиссии у данных больных достоверно (Р<0,01) улучшились показатели легочной вентиляции. Суммарная вентиляция легких (интегральный показатель Асум % Д) в среднем по группе до 55,1 ± 3,44% Д, что соответствует 2-й степени нарушения вентиляцнл. Причем и по данным спирографтш в этой группе в период ремиссии оставались значительные нарушения бронхиальной проходимости -до 2-й степени (ОФВ1 до 49,8 ± 4,8%; ПОСвыд до 46,4 ± 4,5%; МОС 25 до 38,7± 4,9%; МОС 50 до 34,7 ±3,9%; МОС 75 до 4,9 ± 3,9%). Несмотря на это, в период ремиссии у больных БА 3-й группы все исследуемые гемодщгамиче-ские показатели ПЖ, кроме Е/Атк были достоверно лучше, чем в период обострения. Отмечено достоверное (Р<0,001) снижение СДЛА, СрДЛА и ДЦЛА.

Эти данные позволяют сделать вывод о том, что у большинства больных БА, независимо от степени тяжести, не наблюдается стойкого повышения давления в ЛА.

Однако, в период ремисаш у лиц 3-й группы ВУ, ВПИ, индекс ВПП/ВУ и показатели давления в ЛА в отшрпш от аналопгчных показателей 2-й группы достоверно отличались от здоровых (Рис.4). Нами не было выявлено достоверных различий (Р>0,05) показателя - ВПП в период ремиссии по сравнению со здоровыми. Эти различия связаны с наличием у больных с тяжелым течением заболевания более стойкого, чем у больных 2-й группы, брон-хоспастнческого синдрома и большей выраженностью необрап>мых морфологических изменений в легких и миокарде ПЖ.

Гипертрофия ПЖ была установлена у 36,9% больных 2-й группы и у 53,8% больных 3-й группы. Это свидетельствует о том, 'по пшертрофня ПЖ является необязательным симптомом ХЛС и подтверждает положение о том, что ХЛС при БА можег развиться без шнертрофии ПЖ на фоне дистрофических и гипокапеских изменений миокарда (И.П.Замотаев, 1978; И В. Ландышева, 1980; Н.Р.Палеев и др., 1988; Г.Б.Федосеев и др., 1988).

11аруше|ши систолической функции ПЖ у больных БЛ сочетается с изменением диастолической функции ПК (таблица 1). Применение метода ИДКГ позволило выявить диастолическую дисфункцию ПЖ на ранних этапах формирования ХЛС у болышх Б А. Наиболее ранним признаком диастолической дисфункции ПЖ является снижение максимальной скорости потока крови в фазу быстрого наполнения ПЖ в среднем на 16% по сравнению с должной величиной, что имеет место уже у больных БА средней степени тяжести в период обострения заболевания. Соотношение скорости кровотока в раннюю диастолу ПЖ к максимальной скорости позднего наполнения ПЖ в систолу ПП (Е/Атк) было достоверно (Р<0,05) иске у больных с тяжелым течением заболевания. Снижение максимальной скорости кровотока в фазу быстрого наполнения ПЖ и соотношения Е/Атк можно объясшпь замедлением снижения давления в ПЖ в результате нарушегаи его расслабления. При этом повышается максимальная скорость позднего наполнения ПЖ в систолу 1111.

Только у б больных с декомпенсированныи ХЛС выявлялась трнкуспи-дальная регургнтация, при которой обратный ток крови определялся более чем на 1/3 площади ПП. У данных больных Е ПЖ была достоверно выше, а А ПЖ- ниже, чем у больных БА без трикусгащальнон регурпггащш. Тенденция к некоторому улучшению показателей диастолической функции ПЖ при регур-пгтации кровотока объясняется повышением венозного давления и давления в ПП (В.Н.Анохин и др., 1990; В.Е.Перлей и др.,1992; К.И. Корытников, 1993).

Таким образом, в патогенезе ХЛС при БА, наряду с нарушениями систолической функции ПЖ, не менее важную роль играет диастолическая дисфункция. Проведенные исследования позволили выявить умеренную корреляционную связь между показателями диастолической функщш миокарда правого и левого желудочков сердца. При этом коэффициент корреляции между' соотношением максимальных скоростей трансмитрального и транстрикуспидаль-ного потоков составил +0,58 (Р<0,05). По-видимому, у больных БА существуют общие факторы, способствующие поражению миокарда в целом.

У обследованных больных была изучена функциональная способность ЛЖ в различные стадии развития ПК. Нарушения сократительной способности ЛЖ выявлены у больных БА преимущественно в стадии декомпенсации ХЛС. При этом отмечено снижение СИ ЛЖ до 2,15± 0,13 л/мнн/м2 (Р<0,05), ФВ ЛЖ -до 50,8 ± 0,98% (Р<0,05). Увеличения КДО ЛЖ и КСО ЛЖ не наблюдалось, что связано с перегрузкой ПЖ.

В клинической практике довольно нередко отмечается сочетание двух таких заболеваний как БА и ИБС. Так, нами сопутствующая ИБС была диагностирована в 36,1% случаев (39 больных), в том числе: стенокардия напряжет«- в 15,7%; постинфарктный кардиосклероз в 1,9%.

Среди больных этой группы мужчины составили 84,6% жешщшы-15,4%. Средшш возраст больных равнялся 55,2 ± 0,99 лет. Б А у данных больных отмечалась в течении 7,8± 0,92 лет, ИБС- 5,9± 0,68 лет. Сочетанная пато-лопи чаще всего встречалась у больных старше 45-50 лет, длительно страдающих БА, с частыми обострениями заболевания, и в большей степеш1 у лиц с кортнкостероидиой зависимостью.

лен бронхиальной проходимости и легочной гемодинамики, но статистически достоверных отличий не было установлено. При этом по клиническим данным у этих больных было достоверное улучшение всех клинических симшомов. При анализе показателен ИДКГ контрольной подгруппы отмечено увеличение ВУ н ВПИ лишь на 6% н 7,9% соответственно, н уменьшение ВПП на 4,6%. Зарегистрировано снижение СДЛА всего на 3,4+1,0 мм рг ст. По данным спирографии у этих больных сохранялись умеренные нарушения бронхиальной проходимости, а показатели СДЛА, СрДЛА и ДДДА были выше, чем у здоровых лиц контрольной группы.

Эффективность лечения тайледом у больных БА распределилась следующим образом (рис.5): хороший результат (полная ремиссия заболевания, отмена противоастматнческих препаратов) - у 70% больных, и удовлетворительный (уменьшение частоты приступов удушья, уменьшение дозы Ь2-агоннстов и других препаратов) наблюдался у 30% обследованных. При лечении недокромилом натрия не было отмечено побочных эффектов. Эффективность лечеши в контрольной подгруппе была следующей: хороший результат - у 30%, удовлетворительный - у 30%, без эффекта - у 40%.

Рис. 5 Эффективность лечения больных бронхиальной астмой (%)

1 2 к 1,2 3 4 к 3,4

Группы боювих

■ хороший ■ удовлетворительный □ без результата

[

Таким образом, препарат нового поколения кромолинов таилед, обладая выраженной противовоспалительной активностью, дает хороший клшги-ческнй эффект у больных с легкой и среднетяжелой астмой, что подтверждает-

с» положшелыюи динамикой показателен ИДКГ, количественных денси-тометрическпх показателен, позволяющих объекггпвно охарактеризовать состояние вентиляционной функции легких, а также показателей спирографии до и после лечения.

Эффект лазерной терапии поданным ИДКГ, а также спнрографическнх и денс1гтометрических показателей не был столь отчетливым по сравнению с результатами лечения больных 1-й подгруппы, получающих тайлед, хотя показатели давления до и после лечения отличались достоверно (Р<0,05). Зарегистрировано снижение СДЛА на 6,8± 0,18 мм рт ст., СрДЛА на 4,5± 0,72 мм рт ст., ДДЛА на 3,2± 0,59 мм рт ст. После лечения, из временных показателей легочного потока достоверно (Р<0,05) улучшилось на 8,2% только время ускорения легочного потока. Вместе с тем, не было обнаружено достоверных отличий ВПП и В ПИ.

У больных 2-й подгруппы при повторном исследовании после проведенного курса лечения достоверно улучшились (Р<0,05) показатели спирографии и суммарный денситометр ический показатель вентиляции Асум% Д (Р<0,01), который увеличился на 16%. Однако при сравнении показателей ИДКГ, спирографии и РДМ после лечетя у больных 2-й и К1,2 подгрупп не было выявлено достоверных различий между ними (Р>0,05), что свидетельствует о меньшей эффективности данного метода лечения у больных со средне-тяжелой степенью течения БА по сравнению с лечением недокромилом натрия.

Таким образом, сравнение результатов лечения больных 1-й, 2-й и К1.2 подгрупп показало, что из представленных видов патогенетической терапии тайлед в большей степени способствует улучшению клинико-функциональных показателей вентиляции, увеличению проходимости и восстановлению механических свойств легких и гемодинамических показателей легочного кровотока, приближая их к норме, тогда как терапевтичесюш эффект при применении ЧЛОК достигнут в значительно меньшей степени.

Лечение больных с тяжелым течением БА представляет более трудную задачу, так как у них наблюдается нарастание как обратимых, так и необратимых изменений. С помощью противовоспалительной терапии, а наиболее мощным лечебным эффектом обладают ГКС препараты, возможно достаточно успешно лечить некоторые из структурных изменений (Куммер Ф.,1994). С другой стороны, хронические обструкшвные нарушения вентиляции характеризуются неуклонным нарастанием структурных изменений и непосредст-вешю ведут к развитию вторичной эмфиземы, которая оставляет намного меньше возможностей для терапии и формирует основу легочной недостаточности.

Подобные трудности в достижении хороших результатов лечения наблюдались у больных 3-й, 4-н н КЗ,4 подгрупп. Проведенное лечение больных с тяжелым течением БА способствовало улучшению сгтирографических показателей, однако достоверное повышение ЖЕЛ (Р<0,05), ФЖЕЛ (Р<0,05), ОФВ1 (Р<0,05), ПОСвыд(Р<0,01). МОС 25 (Р<0,01), МОС 50-75 (Р<0,05) после лечения имели только больные 4-й подгруппы, которые на фоне систем-

Основной чертой БА на фоне ИБС- являете« своеобразие клинической картины заболевания с наличием тяжелой бронхиальной обструкции и усилением тяжести заболевания. При исследовании ФВД умеренная обструкция бронхов была зарешетрнрована у-12,8% больных, значительная - у 33,4% больных, резкая - у 53,8% больных. Причем в 3-й группе с тяжелым течением заболевания процент больных с ИБС (57,7%) был намного выше, чем во 2 и группе (19,6%) со средней степенью тяжесп! заболевания. У 64,1% больных данной группы выявлялась тахикардия. У 48,7% больных диагностирована ПК 2А стадии, у 20,5% больных - 2Бстад1Ш и у 5,1%- 3 стадии.

В группе больных, у которых БА сочеталась с ИБС, в отличие от больных БА без сопутствующей сердечно-сосудистой патолопш, наблюдалось снижение ФВ ЛЖ еще до развили клшпгоескнх симптомов НК, выявлялась также шпергрофия ЛЖ. Следовательно, присоединение ИБС усугубляет нарушение сократительной способности ЛЖ у больных БА и способствует более раннему развитию НК.

В литературе нет четких данных о взаимоотношешш между гемодина-мнческими нарушешимн в малом и большом круге кровообращения. К.ЕЛУ^ёцшку (1978) утверждает, что изменение давления в левой половине сердца оказывает влияние на давление в малом круге кровообращения. У обследованных нами больных артериальная птертония (АГ) была обнаружена у 21 (19,4%), а пограничная артериальная птертония (ПАГ) у 10 (9,3%) больных.

Средний показатель СДЛА в период обострения у больных с АГ составил 37,8±1,65 мм рт.ст., что оказалось достоверно выше (Р<0,01), чем у больных с ПАГ-31,6±1,34 мм рт.ст. Причем у 5 больных, АГ которых была выше 180 мм рт.ст., имелась тенденция к дальнейшему повышению СДЛА -39,7±1,65 мм рт.ст. Однако в процентном соотношении повышение давления в ЛА было намного выше (41%), чем в большом круге кровообращения (26% от нормы).

Таким образом, учитывая тот факт, что многие функциональные параметры, играющие важную роль в развитии легочного сердца, в определенной мере обратимы, это безусловно, позволяет рекомендовать использование ЭхоКГ и ИДКГ для наиболее ранней диагностики изменений легочного кровотока и нарушений сердечной деятельности, создавая тем самым предпосылки для своевременной коррекции не только воспалительной бронхообструкцни, но и для предупреждения развития легочного сердца и легочно-сердечнон недостаточности.

Широко используемые в клинической практике методы электрокардиографии, рентгенолопгческне и раднонзотопные методы показали низкую чувствительность в ранней выявлении легочной артериальной птертензии и функциональных измененшЧ правого и левого желудочков сердца. Разработанные на основе этих методов днагносшческне критерии позволяют уверенно ставить диашоз легочного сердца на сравнительно поздних стадиях его разви-П1Я. Поэтому внедрешю метода ИДКГ в обследование больных БА не только

расширило каше представление о функциональном состоянии гемодинамикн-малого круга кровообращения у данных больных, но и показало его преимущество над интегральными методами исследоваюи.

Противоречивые данные об эффективности фармаколопмеских средств при ХЛС требуют поиска новых подходов к лечению больных БА, осложненных НК. В связи с этим в сравнительном аспекте намн была iпучена эффективность разлгшых видов патогенетической терагош и обычного комплексного лечешм до к после проведенной терапии.

Дифферент фованная оценка клинической картины и состояния кар-диореспираторной системы у больных БА 1-й, 2-й и К1,2 подгрупп позволила выяв1пь. что обычное лечение без применения ТАЙЛЕДА и ЧЛОК, дает менышо! процент положительных результатов по данным импульсной ДКГ, спнрографнческого и рентгеноденапометрического исследований.

По сравнению с исходным состоянием после проведения курса лечения у больных 1-й подгруппы значительно увеличилась ЖЕЛ (Р<0,01) и показатели бронхиальной проходимости - ОФВ1 (Р<0,001), ПОСвыд (Р<0,05), МОС 25-75 (Р<0,01), которые достигли общепринятых норм (хотя и были еще меньше аналогичных показателей здоровых лиц контрольной группы). По результатам рентгеноденситометрического исследования у больных данной подгруппы отмечена отчетливая положительная динамика денсигомет-рическнх показателен с высокой степенью достоверности. Отмечено увеличение суммарного показателя венгиляцш (Асум%Д) на 28% (Р<0,001), а также зональных показателей, причем преимущественно в средних и нижних зонах, тогда как в контрольной подгруппе отмечена незначительная положительная динамика данных показателей, а достоверной разницы с исходными результатами не было отмечено. Интегральный денсигометрическнй показатель увеличился лишь на 12% (Р>0,05).

При сравнительном анализе данных 1-й и контрольной подгрупп после лечения, наблюдались достоверные различия показателен бронхиальной проходимое™ -ОФВ1 (Р<0,01), МОС 25-75 (Р<0,01) и суммарного денсигометриче-ского показателя вентиляции Асум%Д(Р<0,05).

По результатам двумерной и импульсной ДЭхоКГ в начале лечения у всех больных показатели фазовой структуры систолы ПЖ (кроме ВПП легочного потока) достоверно отличались от таковых у здоровых лиц и указывали на перегрузку ПЖ давлением. Свидетельством этого были также повышенные показатели СДЛА. В результате 2-х недельной терапии тайледом (12 мг в сутки) отмечено достоверное (Р<0,001) увеличение времени ускорения легочного потока и времени правожелудочкого изгнания (Р<0,01) на 28,2% и 13,7% соответственно .Достоверных изменении времени правожелудочкого предызг-нания у больных 1-й подгруппы нами не было обнаружено, оно уменьшилось лишь на 2,5%. Зарегистрировано снижение СДЛА на 10,6 <-1,3 мм рт ст, СрДЛА на 6.9Н.0 мм рт ст, ДДЛА на 5,2^0,7 мм рт ст. Имелась тенденция к улучшению соотношения E/A транстрнкусшадального потока.

После проведенного лечения у пациентов контрольной подгруппы хотя и отмечалась теидсш(ия к улучшению общей легочной вентиляции, показате-

кого приема ГКС получали тайлед н ЧЛОК. У больных 3-й и КЗ,4 подгрупп имелась лишь тенденция к улучшению данных показателей, и даже после лечения у них сохранялись значительные нарушения бронхихчьной проходимости.

Сравштая результаты лечения у больных контрольной подгруппы (КЗ,4) с 3-й и 4-й, отмечены достоверные разл1гшя основных показателей бронхиальной проходимости после лечения только между 4-й и КЗ,4 подгруп-пами-ОФВ1 (Р<0,05), МОС 25-50 (Р<0,05), МОС 75 (Р<0,01). Достоверных различии спирографических показателен у пациентов 3-й и КЗ,4 подгрупп не выявлено.

Аналшнруя денситометрические показатели вентиляцш! у пациентов 3-й, 4-й и КЗ,4 подгрупп, следует подчеркнуть, что по сравнению со спнрографическими показателями отмечается более положительная динамика интегрального денситоиетрического показателя вентиляции Асум% Д который увеличился в подгруппах на 18%, 30,3% и 12% соответственно. Однако достоверные различия данного показателя до и после лечения установлены только у больных 4-й подгруппы (Р<0,05).

Полученные результаты о состоянии вентиляционной функции легких подтверждают положение о том, что обнаруженные изменения у больных астмой тяжелой степени никогда не бывают полностью обратимыми. По мере про-гресснрования бронхиальной обструкции включаются и механизмы нарушения гемодинамики МКЗС.

У больных с тяжелым течением БА тенденция к нормализацшг гемоди-намических показателей ИДКГ была очень слаба на фоне обычной симптоматической терапии, так как нарушения носят уже более стойкий характер. После лечения все гемодинамическне показатели МКК достоверно отличались от аналогичных показателей здоровых лиц контрольной группы. Выше общепринятых норм оставалось и давление й ЛА.

Наиболее удовлетворительные результаты достигнуты на фоне патогенетической терапии, а именно постоянного приема ГКС препаратов в сочетании с тайледом и чрескожным облучением крови лазерным светом низкой интенсивности. Проведение комплексного лечения больных 4-й подгруппы способствовало не только улучшению самочувствия больных, но и достоверному (Р<0,05) увеличению В У легочного потока и В ПИ на 10,1% и 16,5% соответственно. Причем, средние значения СДЛА и СрДЛА в данной подгруппе после лечения не отличались от данных показателей здоровых лиц контрольной группы.

У больных 3-й подгруппы, получающих обычную терапию на фоне приема ГКС препаратов также отмечалась положтельная динамика показателей давления в ЛА, шщекса ВПП/ВУ и времени изтания ПЖ с их достоверным улучшением (Р<0,05). Однако уровень снижет« давления в ЛА был невысок - СДЛА отпилось на 6,9± 0,8 мм рт ст. Достоверных улучшении показателей ВПП, ВУ легочного потока к Е/Атк у больных 3-й подгруппы не было обнаружено.

*

Анализируя результаты импульсной ДКГ после лечения у больных контрольной подгруппы (КЗ,4) с 3-й и 4-н, не было отмечено достоверных различий между ними. У данных больных прослеживалась лишь общая тенденция к улучшению показателен легочного потока не зависимо от вида патогенетической терапии. У больных с тяжелым течением БА стойкие нарушения легочной вентиляции приводят к более выраженным изменениям в гемодинамике МКК, что оставляет меньше шансов для успешной терапии.

Таким образом, объективная оценка состояния кардиореспираторной системы у больных БА до и после проводимого лечения, основанная на точных количественных критериях, возможна при комплексном обследовании пациентов, включающим ИДКГ, РДМ и спирографию. Эффективность лечения больных 4-н подгруппы распределилась следующим образом: у 58,3% больных - хороший эффект, у 33,3% - удовлетворительный. В 3-й подгруппе процент хороилгх результатов был ниже -41,7%. Отсутствие эффекта от лечения в указанных подгруппах наблюдалось в равной степени - 8,3%. Более высокий процент неэффективных результатов (23%) наблюдался в контрольной подгруппе (КЗ,4), хорошие и удовлетворительные результаты здесь наблюдались поровну (38,5%).

Полученные данные свидетельствуют о большей эффективности гормональной терапии в сочетании с тайледом и ЧЛОК по сравнению с обычной терапией, так как несмотря на проводимое лечение нарушен!« вентиляционной функции легких чаще всего прогрессируют, становятся необратимыми, и симптоматическая терапия дает лишь кратковременный эффект. Отсутствие эффекта от обычного лечения, по результатам ИДКГ является показанием к назначению длительной альтернирующей глюкокортнкостероидной терапии у больных с тяжелым течением Б А.

У больных с легкой н среднетяжелой формой БА среди предложенных методов патогенетической терапии эффективность ТАЙЛЕДА была значгггель-но выше ( все показатели ИДКГ, РДМ и спирографии практически достигли общепринятых норм). Данные ИДКГ, отражающие состояние легочного и внутрисердечных потоков, являются объективными показателями функциональных нарушений гемодинамики МКК, которые при длительном существовании бронхообструктнвного синдрома могут принять необратимый характер и стать причиной формирования ХЛС. Поэтому, целесообразно назначение не-докромила натрия тем больным, у которых функциональные нарушения вентн-ляцни и гемодшимнки МКК не приняли стойкий характер. В отношении показателей ИДКГ это означает отсутствие достоверного увеличения в результате лечения В У, ВПИ легочного потока, а также уменьшение показателей СДЛА, СрДЛАнДДДА.

Полученные данные, по оценке клтпшко-рентгено-функциональных параметров, являются практически значимыми для выявления ранних нарушешш гемодштампкн у больных БА до развития клинических симптомов правожелу-дочковой недостаточности, а также дня оценки прогноза заболевания и объек-тивилащш результатов лечения.

В ы В о л ы.

1) Ранними диагностическими признаками недостаточности кровообращения при бронхиальной астме до развития клшопеских симптомов правоже-лудочковой недостаточности по данным импульсной допплер-кардиографнн являются: сннжение максимальной скорости кровотока в фазу быстрого наполнит« правого желудочка и уменьшение показателя соотношения максимальных скоростей транстрикуспидального потока.

2) У больных бронхиальной астмой с легким течишем заболевания фазовая структура систолы правого желудочка и давление в легочной артерш! в покое не отличались от здоровых лиц. По мере прогрессирования заболевания с нарастанием степени обструкщш бронхов и ашженнем суммарной вентиляции легких происходит уменьшение времени ускорения легочного потока и времени изгнания правого желудочка, увеличение времени правожелудочкого предызг-нанпя и индекса отношения времени правожелудочкого предызгнания к времени ускорен!« легочного потока.

3) У больных бронхиальной астмой в межпрнступный период наблюдается положительная динаштка всех временных показателей легочного потока и снижение давления в легочной аргершг, не так отчетливо выраженное у больных с тяжелым течением заболевания.

4) С увеличением степени тяжести бронхиальной астмы происходи снижение суммарной вентиляции легких, нарастание решонарных нарушений вентиляции, которые приводят к изменению скоростных и временных показателей легочной и внутрисердсшой гемодинамики.

5) У больных бронхиальной астмой в сочетании с ишемической болезнью сердца снижение сократительной способности левого желудочка развивается, как правило, га фоне компенсированного хронического легочного сердца. Присоединение ИБС усугубляет нарушения сократшгельной функции левого желудочка у больных бронхиальной астмой и способствует более раннему развитию недостаточности кровообращения.

6) Протнвоастматический препарат недокромил натрня (тайлед) является эффективным в лечении больных легкой и среднетяжелон бронхиальной астмой, что подтверждается отчетливой положительной динамикой клинических симптомов, сгагрографшгеских, рентгеноденстометрических и эходопплеро-кардиографнческих данных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведенных исследоваюш позволяют выделить важные для пракптческого применения кртгерии эходопплеркардиографической диагностики гемодинамическнх нарушешв! МКК при БА.

1) Для выявления гемодинамнческих нарушешш у больных БА необходимо в комплекс функциональных нсследованшЧ включать ЭхоКГ и ИДКГ.

Эти методы оштются доступностью, информативностью, безопасностью и необременительностью для больного. Ош1 могут быть использованы также и для контроля эффективности проводимого лечения, так как позволяют количественно отражать изменения легочного кровотока и давления в ЛА в динамике.

2) Для назначения своевременной и адекватной -терапии у больных БА рекомендуется проводить комплексное клшшко-инструментальное, ренгггено-функционалыюе и эходопплеркардиографнческое исследования гемодшгами-ки МИС и ФВД для выявления на ранних стадиях заболевания функциональных нарушений, имеющих обратимый характер. Полученные при допплер-кардиофафическом исследовании данные, характеризующие состояние легочного кровотока, позволяют судить об шмененш( этих показателен при различной степени тяжести бронхиальной астмы.

3) В лечении больных легкой и среднетяжелой БА рекомендуется использование эффективного протнвоастматического препарата недокромила натрия (тайледа). Наилучший эффект от лечения данным препаратом наблюдается у больных БА у которых отсутствуют стойкие необратимые изменения легочной вентиляции и легочного кровотока.

4) Своевременное выявление закономерностей легочной вентиляции и легочного кровотока при тяжелом течении БА, позволяет индивидуализировать патогенетическую терапию у данных больных, что значительно повышает эффективность лечения. Рекомендуется использование комбинации ГКС препаратов с таиледом и немедикаментозным методом лечения больных БА -чрескожным облучением крови лазерным светом низкой интенсивности. Критерием для назначения подобной комбинированной терапии является наличие стойких изменений бронхиальной проходимости и легочного кровотока.

СНГ ЮОКГ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕУ1Е ДИССЕРТАЦИИ

1.Значение эхокардиографии для диагностики ранних стадий легочного сердца у больных бронхиальной астмой. //Проблемы дифференциальной диагностики и лечения туберкулеза и других заболевают легких.-Благовещенск. -

1993.-е. 120-123. (всоавт. с Ю.С.Ландышевым).

2.Влияние интратрахеального введения липосои с гидрокортизоном на уровень давления в легочной артерш!. //Тезисы докладов 4-го Национального конгресса но болезням органов дыхания.-Москва.-1994.-N671.

3.Внутрнсерде'шая, легочная и печеночная гемодинамика при хронических неснецнфических заболеваниях легких. (Критерии оценки эффективности комплексной лазеротерапии, предварительное сообщение). //Применение лазерного излучения в клинической практике и экспернменге.-Благовещенск.-

1994.-е. 11-13. (в соавт. с А.В.Лениппоым, О.Н. Брусннк, О.А.Мажаровой).

4.Внутрисердечпая,легочная и печеночная гемодинамика при хронических легочных заболеваниях. //Тезисы докладов 5-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. -Москва,-1995.-N460 (в соавт. с А.В.Леншиным и О.Н.Брусник).

5.Использование догшлер-«окарднографш1 для диагностики нарушений легочного кровообращеши у больных бронхиальной астмой.//Тезисы докладов 52-н научной конференцш! студентов БГМИ. Вып.4.-Благовещенск.-1995.-с.32 (в соавт. с С.Забора).

6.Рентгенография.компьюгерная томография и ультразвук в диагностике вентиляционных и гемодинамическкх дисфункщо! при хронических обструк-тивных заболеваниях легких. //Материалы Дальневосточной научно-практической конферешош, посвященной столетию открытия рентгеновских лучей.-Владнвосток.-1995.-с.85-87 (в соавт. с А.В.Леншиным, О.Н.Брусних).

7.Диагностика ранних нарушений легочного кровообращеши у больных бронхиальной астмой. //В кн. Современные методы ультразвуковой диагностики заболевании сердца, сосудов к внутренних органов.-Москва-1996-с.121-122.(в соавт. с А.В.Лешшшым, В.Л.Литковой).

8.Интеграция лучевых методов в диагностике гемодинамическнх дисфункций при хронических заболеваниях легких. //Материалы научно-практической конференции "Современные технолопш лучевой диагностики на Дальнем Востоке".-Хабаровск.-1996.-с.20-21 (в соавт. с A.B. Леншиным, О.Н.Брусшвс, О.А.Мажаровой, В.Л.,Лотковой).

9.3начение допплер-эхокардиографии в диагностике нарушении легочного кровообращения у больных бронхиальной астмой. //Труды 6-го Национального конгресса по болезням органов дыхания .-Новосибирск .-1996.-c.35 (в соавт. с A.B. Леншиным ).

Ю.Догосгагтальная комплексная лучевая диагностика вентиляционных и гемодинамическнх дисфункции при хронических обструкшвных заболеваниях легких. //Труды 6-го Национального конгресса по болезням органов дыха-П11Я.-Новосибирск.-1996.-c.908 (в соавт. с A.B. Леншиным, В.Л. Лнтковой, О.Н. Сивяковой).

Разрешено к печати 9 .10.96, тираж 100 чет.