Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональные особенности ишемической болезни сердца и состояние коронарного русла при различной длительности заболевания

На правах рукописи

БОРИСОВА Ирина Витальевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСТОЯНИЕ КОРОНАРНОГО РУСЛА ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2007

003071660

Работа выполнена на кафедре терапии и эндокринологии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель —

Заслуженный врач РФ,

докгор медицинских наук,

профессор Мясоедова Светлана Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Полятыкина Тамара Семеновна

доктор медицинских наук,

профессор Хрусталев Олег Анатольевич

Ведущая организация —

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « » « иггЫ- » 2007 года в У часов на заседании диссертационного совета Д 208 027 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 153012, г Иваново, пр Ф Энгельса, 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «.¿¿/¿'/¿¿Ис1 » 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Ишемическая болезнь сердца является острой медицинской проблемой во многих странах мира в связи с высокой заболеваемостью, смертностью и инва-лидизацией трудоспособной части населения (Оганов Р Г , Масленникова Г Я , 2000, 2002, Марцевич С Ю , 2002, КокуринаЕВ, Шалыюва С А , Калинина А М , Бочкарева Е В , 2004) В России она занимает первое место по смертности среди сердечно-сосудистых заболеваний, составляя в их структуре около 50% (Тожиев М С , Норбеков М С , Шестов ДБ и др , 2004, Харченко В И , Кокорина Е Г1, Корякин MB и др , 2005, Дмитриев В И , Соломонов А Д, Бальи ин М М , 2006)

Главным патогенетическим фактором ишемической болезни сердца является стенозиругощее атеросклеротическое поражение коронарных артерий сердца (Лупанов В П , 2003) Хроническая ишемическая болезнь сердца проявляется, главным образом, в виде стенокардии, в основе которой лежш острая транзиторная коронарная недостаточность с различной продолжительностью периода ишемии миокарда (Поздняков 10 М , Марцевич С Ю , 2004) После периодов ишемии в миокарде могут происходить адаптивные изменения Выделяют два адаптивных механизма развитие коллатеральных кровообращений и феномен ишемического прекондиционирования (Yellon D М , Baxter G F , Маг-berMS, 1996) Феномен ишемического прекондиционирования достаточно полно изучен и изложен в научной литературе (Евсевьева М Е, 2001, Меер-сон Ф 3 , 2001, Литвицкий П Ф , 2002) Он способствует защите миокарда от инфаркта или уменьшению его размеров, повышению толерантности к физической нагрузке у коронарных больных, препятствует развитию нарушений ритма сердца (Иванов А II, Горностаева Т С , Эльгардт И А , 2006, Лишманов Ю Б , Нарыжная Н В , Маслов Л Н , Гросс Г Дж , 2003, Mehilli J , 2005) В то же время в литературе последних лет нет однозначного мнения о роли коллатерального кровотока в течении ишемической болезни сердца Результаты некоторых исследований показываю!, что хорошо развитое коллатеральное кровообращение у больных с резко стенозированной или даже полностью непроходимой коронарной артерией обеспечивает адекватный пригок крови к миокарду только в покое, а физическая нагрузка вызывает ишемию (CrimmmsEM, 2001, Лилли Л , 2003) Другие авторы отмечают, что при сужении коронарных артерий на 85—90% коллатерального кровотока оказывается недостаточно для обеспечения нормального кровоснабжения миокарда и в состоянии покоя (Спе-релакис Н , 1988, Грамович В В , Синицын В Е , Гордин МП и др , 2004) Однако в последних научных источниках имеется противоположная точка зрения Установлено, что хорошо развитое коллатеральное кровообращение оказывает благоприятное влияние на течение коронарной болезни сердца Оно служит фактором, ограничивающим зону некроза при инфарк1е миокарда (Ганю-

ков В И , Шилов А А , Бравве И Ю и др , 2004, Окороков А Н, 2002), снижает частоту развития постинфарктных аневризм левого желудочка и опасных аритмий в острой фазе заболевания, улучшает сократимость миокарда (Firoozan S , Forfar J С , 1996) Коллатеральное кровообращение смягчает клиническое проявление стенокардии (Иоселиани Д Г , Ришко Н В , 1989), способствует стабилизации течения прогрессирующей стенокардии (Горбачев В В , 1997), улучшает отдаленный прогноз при ишемической болезни сердца (Picaño Е , 1997)

Некоторые авторы отмечают, что коллатеральные сосуды развиваются лишь по мере развития ишемической болезни сердца (Каган-Пономарев М Я , Самко А Н , Ходеев Г В , 1998, Адо А Д , Адо М А , Пыцкий В И и др , 2002) Вместе с гем, встречаются данные о том, что с течением времени прогрессирует атеросклеротическое поражение коронарных артерий (Костин В И , Мураш-ковский A J1, Ефремов С Д и др , 2001, Жданов В С , Вихерт А М , Стерн-би Н Г, 2002, Саввинова В Д , Жданов В С , Галахов И Е , 2005), а при одновременном стенозировании нескольких сосудов возможности для развития кол-латералей резко снижаются По-видимому, эффективность коллатерального кровообращения в миокарде тесно связана с состоянием макрососудистого и микрососудистого звеньев коронарного русла и может различаться в зависимости от длительности ишемической болезни сердца у больных с острой и стабильной формами заболевания

Цель научного исследования — установить особенности изменений макрососудистого и гемомикроциркуляторного коронарного русла в зависимости от длительности ишемической болезни сердца и обосновать их клиническое значение при первом инфаркте миокарда и стенокардии для совершенствования диагностики заболевания

Задачи научного исследования

1 Установить уровень и структуру летальности от первого инфаркга миокарда в зависимости oí длительности предшествующего коронарного анамнеза

2 Определить клинические особенности первого инфаркта миокарда, возникшего при различной продолжительности ишемической болезни сердца

3 Оценить состояние i емомикроциркуляторного коронарного русла у больных с первым инфарктом миокарда, развившимся на фоне ишемической болезни сердца разной давности

4 Оценить клинико-функциональные особенности хронической ишемической болезни сердца и сопоставить их с изменениями макрососудистого коронарного руспа в разные сроки заболевания

5 Разработать диагностическую программу для определения коронарного резерва у больных с хронической ишемической болезнью сердца

Научная новизна исследования

Установлено влияние длительности коронарного анамнеза на летальность и тяжесть течения первого инфаркта миокарда Выявлены сроки развития ише-мической болезни сердца — до одного года и более семи лет, угрожаемые по более тяжелому течению первого инфаркта миокарда

Доказана сопряженность тяжести течения первого инфаркта с состоянием гемомикроциркуляторного коронарного русла инфарктной и периинфарктиой зон миокарда и выраженностью компенсаторных изменений в нем, включающих увеличение объемной плотности функционирующих микрососудов

Установлено, что тяжесть течения стенокардии у больных со стенози-рующим агеросклерозом коронарных артерий зависит от продолжительности заболевания и уровня коронарного резерва

Впервые разработана оценка коронарного резерва с учетом толерантности к физической нагрузке и количественной оценки коронарных сосудов па коронароангиограммах

Практическая значимость результатов исследования

Выделены временные периоды течения ишемической болезни сердца, в которые при разлитии первого инфаркта миокарда наблюдается более частое развитие тяжелых осложнений и высокая летальность, а у больных стенокардией — низкая толерантность к физической натрузке

Обоснована необходимость учета особенностей течения острой и стабильной форм ишемической болезни сердца и характера изменений коронарных сосудов в зависимости от длительности заболевания при разработке индивидуальных программ реабилитации больных с первым инфарктом миокарда и оценке показаний к оперативному лечению у пациентов со стенокардией

Предложен способ диагностики коронарографическот о сосудистого индекса, отражающий их объемную плотность на коронароангиограммах и позволяющий количественно оценить функционирующие коронарные сосуды

Разработана диагностическая программа для определения коронарного резерва у больных с хронической ишемической болезнью сердца, включающая велоэргомстрическую пробу и оценку коронароангиограмм с вычислением ко-ронарографического сосудистого индекса и суммарного поражения артерий сердца

Положения, выносимые на защиту

Тяжесть течения первого инфаркта миокарда и стенокардии при хронической ишемической болезни сердца сопряжена с длительностью коронарного анамнеза и изменением коронарных макро- и микрососудов, которое офажаег уровень кровоснабжения миокарда при острой и хронической ишемии и определяет коронарный резерв

Коронарный резерв у больных хронической ишемической болезнью сердца может быть оценен на основе сопоставления результатов теста толерантности к физической нагрузке с показателями — суммарное поражение артерий сердца и коронарографический сосудистый индекс, полученными при анализе коронароангиограмм

Внедрение результатов исследования

Получена приоритетная справка на изобретение №2006138752/14(042263) «Способ диагностики коронарографического сосудистого индекса» о г 02 11 2006 г

Метод оценки коронарного резерва на основании сопоставления коронарографического сосудистого индекса и суммарного поражения артерий сердца по данным коронароангиографии с результатами нагрузочною тестирования внедрен в практику кардиотерапевтического отделения ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры терапии и эндокринологии ФДППО ГОУ ВПО Ив-ГМА Росздрава при проведении семинарских и практических занятий с клиническими ординаторами и врачами-терапевтами — слушателями циклов усовершенствования но терапии

Апробация результатов исследования

Результаты исследования были представлены на Всероссийской научной конференции «Кардиология — XXI век» (Санкт-Петербург, 2001), Пироговской студенческой научной конференции РГМУ (Москва, 2001), IV Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (2002), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), научной сессии общего собрания северо-западного отделения РАМИ с участием научно-медицинской общественности «Атеросклероз проблемы и решения» (Санкт-Петербург, 2006), итоговых конференциях Научного общества студентов и молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава «Неделя науки» (2000, 2003, 2006, 2007)

По материалам диссертации опубликованы 9 печатных работ

Объем и струю ура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состош из введения, обзора литературы, описание материалов и методов исследования, 2 тлав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы представчеи 213 источниками, в том числе отечественных — 114 и зарубежных — 99 Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 30 рисунками, 3 клиническими примерами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных. Обьем н методы исследования

В исследование были включены 170 пациентов с ишемической болезнь!0 сердца (ИБС) с различной длительноегью коронарного анамнеза 86 больных с первым инфарктом миокарда (ИМ) и 84 пациента с хронической ИБС, стенокардией напряжения I-IV функциональных классов (ФК) Кроме того, для уточнения структуры летальности от первого ИМ в зависимости от длительности предшествующей ИБС были проанализированы истории болезни 54 человек, умерших от первого Q-ИМ в городском кардиологическом отделении в период с 1997 по 1999 юды Также проведено посмертное морфологическое исследование миокарда 25 больных, умерших в течение 12 часов от начала первого ИМ

Больные с первым ИМ и стенокардией, а также лица, умершие от первого ИМ, были разделены на три группы в зависимости от длительности заболевания первая — до 1 года, вторая — 1—7 лет, третья — более 7 лет Основой деления пациентов на группы послужили данные H Ganz et W Ganz (2001) о продолжительности ангиогенеза, равной 6 месяцам, а также отсутствие статистически достоверных различий при разделении этих больных на более мелкие группы с меньшей давностью коронарного анамнеза

Для оценки клинических особенностей первого ИМ, развившегося при различной длительности предшествующей ИБС, были обследованы пациенты, находившиеся на печении в городском кардиологическом отделении в 1997— 1999 годах

Диагноз ИМ устанавливался в соответствии с критериями, разработанными экспертами Европейского общества кардиологов, Американской коллегии кардиологов и Всероссийского научного общества кардиологов на основании характерной динамики биохимических маркеров повреждения миокарда в сочетании с типичными электрокардиографическими изменениями и клиникой аппшозною ciaiyca

Во всех случаях больные госпитализированы в течение первых суток от начала развития ИМ

До развития ИМ адекватная терапия ИБС не проводилась, вес пациенты получали нерегулярное лечение нитратами

После госпитализации всем больным назначались нитраты, ß-адрено-блокаюры, антикоагулянты (гепарин), дезагрегант!: (аспирин) Купирование болевою синдрома и осложнений заболевания выполнялось в соответствии с указанными выше рекомендациями ведения больных с ИМ

Первую группу составили 33 человека (24 мужчины и 9 женщин) в возрасте Ol 26 до 72 лет (58,1 ± 2,03), вторую — 26 больных ИМ (13 мужчин и 13 женщин) в возраые от 44 до 79 лет (62,5 ± 1,73), третью — 27 пациентов (14 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 47 до 93 лет (71,2 ± 1,96) Группы больных

с первым ИМ сопоставимы по полу, возрасту и выявленным факторам риска развития ИБС

Для оценки состояния гемомикроциркуляторного коронарного русла при ИМ, развившемся в различные сроки от начала ИБС, были исследованы микропрепараты инфарктной и периинфарктной зон миокарда больных, умерших в течение 12 часов от начала первого в их жизни ИМ Первую группу составили 10 человек (4 мужчины и 6 женщин) в возрасте от 49 до 73 лет (66 ± 2,41), вторую группу — 7 больных (7 женщин) в возрасте от 59 до 81 года (68,43 ± 2,89), и третью — 8 человек (7 мужчин и 1 женщина) в возрасте от 69 до 79 лет (73,63 ± 0,87) В труппах больных, умерших от первого ИМ, статистически значимых различий по полу и возрасту не выявлено

Для оценки клшшко-функциональных особенностей хронической ИЬС, стенокардии напряжения I—IV ФК при различной продолжи хельности заболевания было проведено наблюдение за больными, проходившими обследование и лечение в кардиотерапевтическом отделении ОГУЗ «Ивановская ОКБ» Все пациенты имели типичную клинику ангинозных болей и положительный результат велоэргометрической пробы (ВЭП) (развитие ангинозного приступа в сочетании с горизонтальной или косонисходящей депрессией сегмента ST на 1 мм и более на расстоянии 0,08 с от точки J как минимум в двух отведениях стандартной электрокардиограммы) У всех больных при проведении корона-роангиографии (КАГ) обнаружен стенозирующий атеросклероз коронарных артерии (КА)

В амбулаторных условиях все пациенты принимали нитраты, ß-адрено-блокаторы, аспирин, 10% больных получали нерегулярное лечение вазилипом в дозе 10—20 мг

Первую группу составили 36 пациентов (29 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 36 до 68 лет (51,6 ± 1,34), вторую — 31 больной (27 мужчин и 4 женщины) в возрасте от 34 до 66 лет (53 ± 1,36), в третью вошли 17 пациентов (14 мужчин и 3 женщины) в возрасте от 47 до 72 лет (59,5 ± 2,0) По полу, возрасту и выявленным факторам риска развития заболевания группы больных с хронической ИБС, стенокардией напряжения I—IV ФК статистически не различались

В исследование не включались пациенты с повторным ИМ и постинфарктным кардиосклерозом, сахарным диабетом, пороками сердца, кардиомиопа-тиями, предшествующей хронической сердечной недостаточностью III—IV ФК, хроническими заболеваниями печени и почечной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью легких с выраженной дыхательной недостаточностью

Комплекс обследования пациентов с первым ИМ и хронической ИБС, стенокардией напряжения I—IV ФК включал выяснение анамнеза заболевания, наличия или отсутствия факторов риска развития ИБС (курения, артериальной гипертензин, отягощенной по ИБС наследственности, ожирения)

Больным с первым ИМ выполняли общий анализ крови в динамике для учета уровня маркеров воспаления миокарда после госпитализации и в течение недели с интервалом 48 часов У этих пациентов определяли уровень общего холестерина, а также содержание маркеров повреждения миокарда при поступлении в стационар, далее с промежутком 12 часов в течение двух суток, а также на пятые и седьмые сутки от начала развития ИМ

У больных хронической ИБС, стенокардией напряжения I—IV ФК исследовали содержание общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности и триглицеридов Уровень холестерина липопротеинов низкой плотности рассчитывали по формуле W Т Fnedwald et al (1972)

Электрокардиографию (ЭКГ) пациентам с первым ИМ осуществляли в 12 стандартных отведениях на аппарате «Кардиовит АТ-6» («Schiller», Германия) В динамике анализируя электрокардиограммы, определяли i лубипу и протяженность ИМ, продолжительность острой и подострой стадий заболевания Кроме того, на основании данных ЭКГ и клинических наблюдений peí истриро-вали развитие осложнений ИМ Тяжесть осложнений устанавливали в соответствии с классификацией J1 Ф Николаевой и Д M Аронова (1984)

ВЭП больным хронической ИБС, стенокардией напряжения I—IV ФК, выполняли на велоэргометрс «Schiller СН — 6340 BAAR» спустя 24—48 часов после отмены атиангинальных препаратов по стандартной методике При этом определялись показатели толерантности к физической нагрузке (ТФН) мощность пороговой нагрузки, общая продолжительность нагрузки, максимальное потребление кислорода, двойное произведение

Эхокардиографию (ЭХОКГ) проводили всем пациентам (больным с первым ИМ перед выпиской из стационара) в покое в М-, В- и Допплер-режимах на аппарате «Logiq 500» («General Electric», США) По методу L Е Teichholtz (1976) высчитывали конечный систолический, конечный диастолический и ударный объемы, а также фракцию выброса

КАГ больным с хронической ИБС, стенокардией напряжения I—IV ФК выполняли на рентгеновском ангиографическом комплексе «ANGIOSTAR Plus» («Siemens», Германия) по методу M Р Judkins (1967) для изучения состояния макрососудисюю коронарною русла Для определения распространенности коронарного атеросклероза по методике, предложенной ЮС Петросяпом и ДГ Иоселиани (1976), подсчитывали показатель суммарного поражения артерий сердца (СПАС) Для количественной оценки макросо-судисгого коронарного русла вычисличи коронарографический сосудистый индекс (КСИ) по оригинальной методике (заявка №¡2006138752/14(042263) «Способ диагностики коронарографического сосудистого индекса» с приоритетом от 02 11 2006 г ) КСИ служит показателем относительной объемной плотности функционирующих коронарных сосудов на коронароангиофаммах

Исследование гсмомикроциркуляторного коронарного русла при ИМ, развившемся при различной продолжительности предшествующею коронарпо-

го анамнеза, проводили на окрашенных гематоксилин-эозином парафиновых срезах инфарктной и периинфарктной зон миокарда В указанных зонах под микроскопом «Биолам» при увеличении 10 х 20х вычисляли сосудистый индекс (СИ) и оценивали реакцию гемомикроциркуляторного коронарного русла на острую фатальную ишемию Подсчет СИ проводили по методике ЛИ Полянской (1991) с помощью окулярной квадратно-узловой тест-сетки и принципа точечного счета, предложенных Г Г Автандиловым (1990) СИ является показателем, отражающим относительную объемную плотность функционирующих кровеносных сосудов

Первоначальные данные были обработаны с помощью программы «81а115(:1са 6» Исследование степени соответствия изучаемых признаков нормальному распределению проводили по критерию Колмогорова Достоверность различий между средними оценивали по ^критерию Стыодента Для установления взаимосвязи между признаками вычисляли коэффициент корреляции Пирсона Для определения достоверности различий частот встречаемости признака рассчитывали критерии X2 Статистически значимыми считали различия показателей при р < 0,05 Для выявления границ между различными морфо-функциональными состояниями больных проводили кластерный анализ Расстояния между изучаемыми характеристиками пациентов рассчитывали в Эвклидовом пространстве Для объединения больных в кластеры использовался метод Варда

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Структура летальности от первого инфаркта миокарда в зависимости от длительности предшествующей ишемической болезни сердца

В период с 1997 по 1999 гг в городское кардиологическое отделение поступило 520 больных с первым ИМ Из них 207 человек с первым ИМ, развившимся в течение года от начала коронарного анамнеза, 154 пациента с ИМ, возникшим на фоне ИБС давностью от года до семи лет, и 159 больных с длительностью ИБС, предшествующей развитию инфаркта, более семи лет

Летальность от первого С^-ИМ за вышеуказанный период составила 10,38%, или 54 человека При этом у 28 пациентов (13,53%), составивших первую 1 руппу, фатальный ИМ развился в течение года от начала ИБС У 8 больных (5,19%), вошедших во вторую группу, ИМ возник в интервале от года до семи лет от начала коронарного анамнеза У 18 человек (11,32%), составивших 'фемыо группу, стаж предшествовавшего развитию ИМ заболевания насчитывал более 7 лет Различия в показателях госпитальной летальности от первого ИМ между группами были достоверны (р, 2 < 0,01, р2 3 < 0,05)

Статистически значимых различий по полу, возрасту и выявленным факторам риска развития ИБС в сравниваемых группах не было

Ro всех случаях отмечалась поздняя госпитализация больных Пациенты первой 1руппы доставлены в стационар в среднем через 9,29 ± 1,3 ч, больные второй группы — через 9,88 ± 2,7 ч, лица третьей группы — через 14,67 ± 4,65 ч При сравнении сроков поступления в стационар достоверных различий между группами не получено

Срок наступления смерти больных первой группы составил в среднем 4,48 ±1,3 сут , пациентов второй группы — 4,13 ± 1,78 сут , лиц третьей группы — 3,44 ± 0,68 сут Различия в сроках наступления смерти больных первым ИМ сравниваемых групп не носили статистически достоверного характера

При изучении структуры летальности от первого ИМ установлено, что причиной смерти больных первой и второй групп, по сравнению с пациентами третьей группы, чаще были 1яжелые аритмии (64,29 и 62,5 против и 22,22% соответственно, р1_3 < 0,01, р2-з < 0,05)

Число больных, умерших от тяжелых осложнений ИМ, связанных с нарушением сократительной способности левого желудочка, оказалось большим в третьей группе и составило 77,78 против 35,71 в первой и 37,5% во второй группах (pi.j < 0,01, р2-з < 0,05)

Таким образом, спустя год после появления первых клинических признаков ИЬС число случаев ле1алыюсги от первого ИМ снижается Это связано, очевидно, с включением компенсаторных механизмов, направленных на улучшение кровоснабжения миокарда в условиях острой коронарной недостаточности

После семи ле1 от начала коронарного анамнеза уровень летальности от первого ИМ увеличивается, что свидетельствует, вероятно, об истощении механизмов компенсации нарушенного коронарного кровотока Наиболее частой причиной смерти больных с первым ИМ, развившимся после семи лет от начала ИБС, являются тяжелые осложнения, возникающие вследствие снижения сократимости левого желудочка

В течение первого года после появления первых клинических признаков ИБС наблюдается наиболее высокая легальность oi первого ИМ При возникновении фатальною ИМ в течение года от начала коронарного анамнеза больные чаще умирают от тяжелых осложнений, связанных с нарушением ритма и проводимости

Клииико-морфологическая характеристика первого инфаркта миокарда с учетом состояния гемомикроциркуляторного коронарного русла и длительности ишсмичсской болезни сердца

Важным критерием при оценке тяжести течения ИМ являются глубина и протяженность очага некроза сердечной мышцы Электрокардиографические признаки О-ИМ достоверно чаще регистрировались в первой и третьей группах больных (25 и 21 человек, или 75,76 ±7,46 и 77,78 ± 8% соответственно), чем во второй (12 больных, или 46,15 ± 9,78%) (р}.2 < 0,05, р2 3 < 0,05) Число больных с электрокардиографическими признаками не Q-ИМ, наоборот, оказалось больше во второй îpynne, чем в первой и третьей, и составило 14 человек (53,85 ±9,78%) против 8

(24,24 ± 7,46%) и 6 пациентов (22,22 ±8%) соответственно (р1_2<0,05, р2 з < 0,05) При сравнении первой и третьей групп различия в числе больных с <3-ИМ и не <3-ИМ не носили статистически значимого характера

У лиц первой и третьей групп ИМ имел и большую протяженность — электрокардиографические признаки ИМ регистрировались в среднем в 4,12 ±0,19 и 4,33 ± 0,2 отведениях соответственно, что было достоверно больше, чем у пациентов второй группы (3,27±0,21, Рьг < 0,01, рг-з < 0,001) При сравнении первой и третьей групп различия по протяженности ИМ не носили статистически значимого характера

О массе некротизированного миокарда свидетельствует и уровень повышения в крови специфических маркеров его повреждения Степень увеличения миоглобина была наибольшей у больных первой (445,27 ±51,23 нг/мл) и третьей групп (538,45 ± 58,12 нг/мл) по сравнению с таковым показателем второй группы (325,5 ± 43,15 нг/мл) Максимальное содержание аспарагиновой ами-нотрансферазы составило в среднем у больных первой группы 1,55 ± 0,13 ммоль/л, у пациентов третьей группы—1,67 ± 0,15 ммоль/л, что достоверно превышало среднее значение данного показателя во второй группе (0,91 ± 0,12 ммоль/л, р,.2 < 0,001, р2-з < 0,001)

Повышение содержания лейкоцитов оказалось максимальным также в первой и третьей группах (10,1 ± 0,38 х Ю9/л и 9,8 ± 0,65 х 109 /л против 9,06 ± 0,74 х 109/л — во второй), но эти различия не являлись статистически значимыми

Острая и подострая стадии ИМ у больных первой (3,3 ± 0,28 и 23,03 ± 0,53 сут) и третьей групп (3,37 ±0,26 и 24,52 ± 0,56 сут) протекали достоверно дольше, чем у больных второй группы (2,42±0,19 и 21,15±0,7сут) (Р1_2 <0,05, рг-з <0,01) Значимых различий по продолжительности острой и под-острой стадий ИМ между пациентами первой и третьей групп обнаружено не было Осложнения, связанные с нарушением ритма и проводимости легкой степени (синусовая брадикардия, редкая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада I степени при нижнезадней локализации ИМ, блокада ножек пучка Ги-са при отсутствии атриовентрикулярной блокады), чаще встречались у пациентов первой и второй групп (51,52 ±8,7 и 61,54 ±9,73% соответственно против 29,63 ± 8,96% в третьей группе) Однако статистически достоверные различия были получены лишь при сравнении результатов второй и третьей групп (р < 0,05) Статистически значимые различия в числе больных со среднетяже-лыми нарушениями ритма и проводимости (частая, политогшая, групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II степени при нижнезаднем ИМ, атриовентрикулярная блокада I степени при переднем ИМ) в сравниваемых группах (9,09 ± 5,004 — в первой, 11,54 ± 6,39 — во второй, 18,52 ± 7,62%— в третьей) отсутствовали Тяжелые аритмии (атриовентрикулярная блокада выше I степени при переднем ИМ, полная атриовентрикулярная блокада при любой локализации ИМ, желудочковая пароксизмальная тахикардия) наблюдались

лишь у 7 человек (21,21 ± 7,12%) первой группы (р < 0,01) Рефлекторный кар-диогенный шок был зарегистрирован только у 4 пациентов (12,12 ± 5,68%) первой группы и 2 человек (7,41 ±5,14%) третьей Число ли и, имевших тяжелые осложнения, связанные с падением сократительной функции миокарда левого желудочка (интерстициальный и альвеолярный отек легких, истинныи кардиогенный шок), оказалось больше в третьей (14 человек, или 51,85 ± 9,8%), чем в первой (6 больных, или 18,18 ±6,71%, р < 0,01) и второй группах (7 человек, или 26,92 ± 8,87%)

При сравнении числа больных, у которых наблюдались ранняя постинфарктная стенокардия или рецидивирующее течение ИМ (12,12 и 6,06% в первой, 11,54 и 3,85% во второй, 18,52 и 3,7% в третьей), значимых различий в сравниваемых группах не получено

При исследовании сократительной способности левою желудочка установлено, что средние значения фракции выброса во всех группах больных первым ИМ были ниже нормативного уровня Вместе с тем, наименьшее значение этого показателя обнаружено у пациентов третьей группы — 49,85 ±1,49% против 55,55 ± 1,41% в первой и 59,08 ± 1,39% во второй группах (р2_3 < 0,001, р,.3 < 0,01) При исследовании гистологических срезов лиц, умерших от первого ИМ, развившегося в различные сроки ог начала ИБС, установлено, что СИ инфарктной зоны миокарда во второй и третьей группах достоверно превышал аналогичный показатель первой (1,52 ±0,17 и 1,53 ±0,15 против 1,04 ±0,12% соответственно, р 1_2 < 0,05, риз < 0,05) СИ периинфарктной зоны миокарда также оказался больше во второй и третьей группах пациентов (4,9 ± 0,36 и 5,62 ± 0,37% соответственно), чем в первой группе (4,11 ± 0,24%) Однако достоверно различались СИ периинфарктной зоны миокарда первой и третьей групп (р < 0,05)

При PIM, развившемся в течение года от дебюта ИБС, в зоне некроза отмечались выраженный спазм артериол с десквамацией эндотелия В периинфарктной зоне наблюдался умеренный спазм артериол и малокровие вен Это свидетельствует о стресс-реакции гемомикроциркулягорного коронарного русла при острой коронарной недостаточности Во второй группе в инфарктной зоне выявтялись артериальное и венозное полнокровие, увеличение количества гемокапилляров Сходные изменения гемомикроциркуляторного коронарного русла наблюдались в третьей группе больных и были еще более выраженными Стенка всех звеньев гемомикроциркуляторного коронарного русла в двух последних группах сохраняла свою нормальную структуру При ИМ, развившемся через юд и более от начала коронарного анамнеза, в периинфарктной зоне наблюдались артериальное и венозное полнокровие, локальное расширение гемокапилляров Стенка сосудов не изменялась

Таким образом, после года от начала ИБС тяжесть течения первою ИМ уменьшается, что клинически проявляется ограничением распространенности некроза миокарда, выраженности резорбтивно-некротическою синдрома, сокращением продолжительности острой и подострои стадий, более высокой со-

кратительной способностью левого желудочка, редким развитием тяжелых осложнении Все это может свидетельствовать о формировании механизмов компенсации нарушения регионарного коронарного кровотока Одним из таких механизмов, очевидно, является увеличение количества функционально-активных сосудов гемомикроциркуляторного коронарного русла в зоне, подвергавшейся повторным ишсмическим эпизодам Об этом говорит нарастание СИ инфарктной и периинфарктной зон с увеличением длительности предшествующей развитию инфаркта ИБС Кроме того, изменяется реакция сосудов гемомикроциркуляторного коронарного русла на ишемию, проходя путь от стресс-реакции при развитии ИМ в течение года от начала коронарного анамнеза до артериального и венозного полнокровия с сохранением нормальной структуры сосудистой с генки при его возникновении после года от появления первых клинических симптомов ИБС

Первый ИМ, возникающий в течение первого года и после семи лет от начала коронарного анамнеза имеет более тяжелое течение, которое клинически характеризуется увеличением объема некроза миокарда, выраженности ре-зорбтивно-некротического синдрома, продолжительности острой и подострой стадий, более низкой сократительной способностью левого желудочка и частым развитием тяжелых осложнении Это связано, вероятно, с недостаточным развитием механизмов компенсации нарушения коронарного кровотока в ранние сроки ИБС и тяжелым атеросклеротическим поражением КА в поздние сроки заболевания

Клшшко-функциональные особенности хронической ишемической болезни сердца в зависимости от длительности заболевания и состояния макрососудистого коронарного русла

Одним из основных клинических проявлений хронической ИБС является стабильная стенокардия и снижение толерантности к физической нагрузке, которое соо1ветствует определенному функциональному классу

Число больных с III ФК стенокардии было большим в первой и третьей группах (20 и 11 человек, или 55,56 и 64,71% соответственно), чем во второй (2 человека, или 6,45%) (pi_2 < 0,001, р2_з < 0,001) Пациенты со II ФК стенокардии, наоборот, чаще встречались во второй группе (22 человека, или 70,97%), чем в первой (15 больных, или 41,67%) и третьей (5 человек, или 29,41%) (pi-2 < 0,05, р2 з < 0,01) При сравнении результатов первой и третьей групп различия в числе больных со II и III ФК оказались недостоверными I ФК стенокардии был диагностирован у 7 человек (22,58%) второй группы и 1 больного (2,77%) первой (р,_2 < 0,05) IV ФК стенокардии наблюдался у 1 пациента третьей группы (5,85%)

В результате проведенных ВЭП установлено, что среднее значение мощности пороговой нагрузки у пациентов первой (65,97 ± 3,47 Вт) и третьей групп (61,54 ± 5,4 Вт) оказалось меньше, чем во второй группе (99,17 ±3,49 Вг) Общая продолжительное 1ь нагрузки составила у больных первой ipynnbi в сред-

нем 6,23 ±0,41 мин, у пациентов третьей группы — 6,24 ±0,81 мин, что достоверно отличалось от большею значения данного показателя во второй труппе— 10,82 ± 0,43 мин При вычислении среднего уровня максимального потребления кислорода получены аналогичные соотношения (1,04 ± 0,04 л/мин в первой и 1,02 ± 0,07 л/мин в третьей группах против 1,41 ± 0,04 л/мин во второй) При сравнении всех вышеперечисленных показателей ТФН между группами получены высокодостоверные различия (р^г < 0,001, рг-ч < 0,001) Значение двойного произведения также было меньшим у наблюдавшихся первой и третьей групп (202,48 ±9,33 и 217,63 ±22,96 соответственно против 230,22 ± 8,89 во второй группе) (р1_2 < 0,05) Статистически значимых различий в показателях ТФН у пациентов первой и третьей групп не обнаружено

При изучении систолической функции левого желудочка установлено, что средние значения конечного диастолического объема у пациентов второй (137,48 ± 5,02 мл) и третьей групп (129,38 ± 5,53 мл) незначительно превышали нормативные значения Однако при сравнении их с аналогичным показателем больных первой группы (123,95 ± 5,17 мл) достоверных различий не получено Остальные показатели систолической функции левого желудочка у пациентов сравниваемых групп не выходили за пределы нормативных значений и статистически не различались

При исследовании коронарных макрососудов было выявлено, что односо-судистое поражение коронарного русла имели лишь больные первой (16 человек, или 44,44%) и второй групп (7 человек, или 22,58%) (р^з <0,001, р2-3 < 0,001) Пациенты с сужением двух сосудов встречались чаще в первой (15 человек, или 41,67%) и второй группах (15 человек, или 48,39%), чем в третьей (4 человека, или 23,53%) Число больных с поражением трех и более ветвей КА, наоборот, было достоверно больше в третьей группе (13 человек, или 76,47%), чем в первой и второй (5 и 9 человек, или 13,89 и 29,03%) (р,.3 < 0,001, р2.3 < 0,001) Среднее значение СПАС возрастало с увеличением продолжительности ИБС и являлось самым высоким у больных третьей группы — 46,59 ±6,04 против 22,84 ±2,0% в первой группе и 29,34 ± 3,06% — во второй (р).3< 0,001, р23<0,05) Все это свидетельствует о про! рессировании атеросклеротического поражения коронарных сосудов с увеличением стажа заболевания

Среднее значение КСИ также нарастало с увеличением коронарного анамнеза, достигая наибольшего значения у пациентов третьей группы — 59,74 ±2,01 против 44 ± 1,002% в первой группе и 51,37 ± 1,58% — во второй (Рю < 0,001, р2 з < 0,001, рь2 < 0,001 ) Такие изменения КСИ говорят о возрастании количества функционирующих коронарных сосудов в миокарде с увеличением длительности заболевания

Проанализированы результаты ВЭП и КАГ по группам У больных первой группы преобладали одно- и двухсосудистые поражения коронарного русла, что отражало невысокое среднее значение СПАС, равное 22,84 ± 2,0% Несмотря на умеренно выраженное поражение КА, среднее

значение мощности пороговой нагрузки у них (65,97 ± 3,47 Вт) соответствовало низкой ТФН В то же время среднее значение КСИ у этих пациентов (44 ± 1,002%) было наименьшим Это означает, что у больных первой группы, по сравнению с пациентами второй и третьей миокард обладал значительно меньшим числом функционирующих коронарных сосудов

У больных второй группы наблюдалось небольшое увеличение СПАС (29,34 ± 3,06%о) с преобладанием двухсосудистого поражения коронарного русла Однако мощность пороговой нагрузки у них достоверно возрастала При этом значение ее (99,17±3,49 Вт) было эквивалентно средней ТФН Кроме того, у пациентов второй группы обращал на себя внимание статистически значимый прирост КСИ (51,37^1,58%) по сравнению с таковым в первой (44 ± 1,002%), что свидетельствовало об увеличении в миокарде числа функционирующих коронарных сосудов

Значимым изменением в третьей группе являлось прогрессирующее нарастание СПАС (46,59 ± 6,04%) У большинства больных отмечалось многососудистое сужение КА Это привело к снижению у них мощности порог овой нагрузки, несмотря на продолжавшееся увеличение КСИ (59,74 -ь 2,01%) Среднее значение мощности пороговой нагрузки (61,54 ± 5,4 Вг) в данном случае равнялось низкой ТФН

Мощность пороговой нагрузки традиционно используют в клинике для оценки коронарного резерва Однако результатов нагрузочного тестирования недостаючно для суждения о морфологических и функциональных возможностях коронарного русла, за счет которых больной выполняет физическую нагрузку Вместе с тем, не было выявлено значимых корреляционных связей между мощностью пороговой нагрузки и КСИ (г = -0,1), а также мощностью пороговой нагрузки и СПАС (г = -0,37) Это означает, что использование КСИ и СПАС необходимо для более точной оценки коронарного резерва

Для выявления границ интервалов, в которых значения мощности пороговой нагрузки, КСИ и СПАС характеризуют одинаковый коронарный резерв, был проведен кластерный анализ С помощью этого метода все больные хронической ИБС, стенокардией напряжения 1—IV ФК были разделены на три кластера Различия между этими кластерами по средним значениям мощности пороговой нагрузки, КСИ и СПАС оказались столь же значимыми, как и между исходными группами

Получены следующие интервалы изучаемых показателей для мощности пороговой нагрузки — < 80 Вт и > 80 Вт, для КСИ — < 49%, 49—54%, > 54%, для СПАС — < 28%>, 28—39%, > 39% При выделении кластеров использовался метод Варда, который минимизирует внуфикластерпую дисперсию Поэтому можно считать, что границы интервалов мощности пороговой нагрузки, КСИ и СПАС буду1 являться ¡раницами между разными уровнями коронарного резерва Исходя из этого был разработан алгоритм оценки коронарного резерва у больных хронической ИБС (рис )

Для определения коронарного резерва больному нужно выполнить ВЭП и КАГ с вычислением КСИ и СПАС Впоследствии необходимо установить, какому уровню коронарного резерва будут соответствовать полученные значения мощности пороговой нагрузки, КСИ и СПАС

Рис Алгоритм оценки коронарного резерва у больных с хронической ИБС

Низкий коронарный резерв наблюдается в двух клинических вариантах Один из них, как правило, связан с ранними сроками ИБС Он встречается чаще среди больных первой группы (30 человек, или 83,3%), реже во второй (4 больных, или 12,9%) и третьей (2 человека, или 11,8%) группах Эти пациенты на фоне малой объемной плотности функционирующих сосудов в миокарде и умеренно выраженного коронарного атеросклероза имени низкую ТФН Другой кчшшческий вариант в большинстве случаев сопряжен с поздними сроками заболевания Он отмечается преимущественно в третьей группе, где выявляется у 13 пациентов (76,5%), реже — среди больных первой (2 человека, или 5,6%) и второй групп (3 человека, или 9,7%) В данном случае низкая ТФН обусловлена множественным атеросклеротическим сужением КА, которое нивелирует высокую объемную плотность функционирующих сосудов в миокарде

Средний коронарный резерв наблюдается у 16 пациентов (51,6%) второй группы, 4 человек (11,1%) первой и 2 больных (11,8%) третьей групп Более высокая ТФН у них связана с увеличением объемной плотности функционирующих сосудов в миокарде при отсутствии распространенного атеросклероти-ческото процесса в коронарных сосудах

Коронарный резерв выше среднего уровня выявляется только у 8 человек (25,8%о) второй группы Наличие у этих больных высокой объемной плотности функционирующих сосудов в миокарде на фоне умеренно выраженного атеросклероза КА определяет высокую ТФН

Гаким образом, при хронической ИБС наблюдаются разнонаправленные изменения коронарных сосудов Повторяющаяся преходящая ишемия миокарда стимулирует разрастание функционирующей сосудистой сети, что отражает нарастание КСИ с увеличением давности заболевания Статистически значимое возрастание эгого показателя наблюдается уже через год от начала ИБС Вместе с тем, при увеличении продолжительности коронарного анамнеза нарастает ате-росклерошческое поражение крупных коронарных сосудов, о чем свидетельствует достоверное повышение СПАС после семи лет от начала заболевания Изменяющиеся в течении ИБС соотношения величин КСИ и СПАС определяют уровень коронарно1 о резерва у больных в различные сроки заболевания

У пациентов с коронарным анамнезом до одного года отмечается низкая объемная плотность функционирующих коронарных сосудов, что приводит к уменьшению коронарного резерва и ТФН, несмотря на наличие лишь умеренного коронарного поражения

После года от начала ИБС наблюдается значительное увеличение коронарного резерва, что проявляется возрастанием уровня ТФН Это обусловлено приростом числа функционально-активных сосудов миокарда и отсутствием множественного атеросклеротического сужения КА

После семи лет от начала ИБС коронарный резерв вновь снижается, что обусловливает падение уровня ТФН Это связано с наличием расггространенно-

го коронарного атеросклероза, который лимитирует значение развитой сосудистой сети с высокой объемной плотностью

Для определения коронарного резерва у пациентов с хронической ИБС рекомендуется использовать данные ВЭП и КАГ с подсчетом на коронароан-гиограммах КСИ и СПАС Оценка коронарного резерва имеет важное значение для выбора индивидуальной тактики ведения таких больных

ВЫВОДЫ

1 Наиболее высокая летальность от первою инфаркта миокарда наблюдается в течение первого года и после семи лет от дебюта ишемической болезни сердца При развитии его на первом году болезни причиной смерти чаще выступают нарушения ритма и проводимости, после семи лет от начала коропарно] о анамнеза — осложнения, связанные со снижением сократительной функции левого желудочка

2 Клиническими особенностями первого инфаркта миокарда, протекающего в течение года и после семи лет от начала коронарного анамнеза, являются большие глубина и протяженность, продолжительность острой и подострой стадий, частое развитие тяжелых осложнений, при развитии ею после семи лет от появления болезни - снижение сократимости левого желудочка Течение первого инфаркта миокарда, развивающегося на фоне ишемической болезни сердца давностью от года до семи лет, характеризуется ограничением объема некроза, быстрой динамикои электрокардиографических изменений, меньшей частотой осложнений

3 При возникновении первого инфаркта миокарда в течение года от манифестации ишемической болезни сердца в инфарктной и периинфарктной зонах отмечаются признаки стресс-реакции гемомикроциркуляторного русла со спазмом артернол и десквамацией эндотелия Изменения в виде артериального и венозно! о полнокровия, увеличения количества I емокапилляров, выявляемые в указанных зонах после года от начала коронарного анамнеза, носят компенсаторный характер и направлены на улучшение кровоснабжения миокарда в условиях острой коронарной недостаточности

4 У большинства больных с длительностью стенокардии менее одного года на фоне малой объемной тотности сосудистой сети миокарда и умеренно выраженною коронарного атеросклероза наблюдается низкий коронарный резерв Пациенты с давностью заболевания от года до семи лет имеют средний или выше среднего уровня коронарный резерв, что обусловлено увеличением числа функционирующих сосудов в миокарде при отсутствии распространенного коронарного поражения У большей части больных с анамнезом стенокардии более семи лет выявляется низкий коронарный резерв, который связан с наличием генерализованного атеро-склеротического сужения коронарных артерий, нивелирующего высокую обьемную плотность сосудистой сети миокарда

5 Коронарный резерв у больных с хронической ишемической болезнью сердца следует оценивать с учетом данных о длительности заболевания, результатов велоэргометрической пробы и комплексного исследования коронарных сосудов на коронароангиограммач с вычислением коронаро-графического сосудистого индекса и суммарною поражения артерий сердца

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При динамическом наблюдении за больными с ишемической болезнью сердца необходимо учитывать продолжительность коронарного аьамнеза Длительность его менее одного года и более семи лет указывает на возможность ботсе тяжелого течения первого инфаркта миокарда и стенокардии

При обследовании больных с хронической ишемической болезнью сердца следуе1 кроме нагрузочного тестирования учитывать данные коронароангио-графии с вычислением показателей суммарного поражения артерии сердца и коронарографического сосудистого индекса, отражающих выраженность коронарного атеросктсроза и объемную плотность функционирующих сосудов в миокарде Сопоставление коронарографического сосудистого индекса и суммарного поражения артерий сердца с результатами нагрузочного тестирования позволяет оценить уровень коронарного резерва

При оценке показаний к оперативному лечению у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца необходимо учитывать данные о продолжительности заболевания, результаты велоэргометрической пробы и коронаро-ангиографии с определением суммарного поражения артерии сердца и коронарографического сосудистого индекса

Для разработки индивидуальных программ реабилитации больных с первым инфарктом миокарда имеют важное значение сведения об особенностях течения этого заболевания и состоянии макро- и микрососудистого звеньев коронарного русла при различной давности предшествующей ишемической болезни сердца

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Тяжесть инфаркта миокарда при различной продотжигельности ишемической болезни сердца / И.В. Борисова, В С Ешапу, О Б Аркин // Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патолог ии человека Ежегодный сб науч тр - Иваново, 2000 - С 88-91

2 Клинические и морфологические аспекты защитной роли стенокардии при ишемической болезни сердца /ОБ Аркин, Л И Потяиская, И.В.Борисова, II Н Синилина, НА Су-.овсй, Л А Лебедева //Актуальные вопросы клинической медицины и организации здравоохранения Сб науч тр - Иваново, 2001 -С 318-321

3 Клинические особенности инфаркта миокарда и состояние микроцирку-ляторного русла сердца при различной продолжительности ишемической болезни сердца /ОБ Аркин, Л И Полянская, И.В. Борисова // Всероссийская научная конференция «Кардиология — XXI век», Санкт-Петербург, 22-23 ноября 2001 г - СПб ,2001 - С 71-72

4 Тяжесть инфаркта миокарда у больных с разной продолжительностью ишемической болезни сердца / И.В. Борисова, В С Ешану, Ф Ю Фомин, А Ю Наумчук / Материалы Пироговской студенческой научной конференции, Москва, 22 марта 2001 г // Вести РГМУ - 2001 - Т 2, № 17 -С 29

5 Влияние стенокардии на течение первого инфаркта миокарда / И.В.Борисова, О Б Аркин, Н И Горошко // Паллиативная медицина и реабилитация - 2002 - № 2-3 - С 35-36

6 Состояние микроциркуляторного русла при инфаркте миокарда, развившемся в разные сроки от начала ишемической болезни сердца / И.В. Борисова, Л И Полянская, О Б Аркин, Н В Корягина // Вестн Ивановской медицинской академии - 2003 - Т 8, № 3—4 - С 89

7 Состояние макрососудистого и микрососудистого коронарного русла при разной продолжительности ишемической болезни сердца /ОБ Аркин, И.В. Борисова, Л И Полянская, Н В Корягина / Российский национальный конгресс кардиологов «Российская кардиология от центра к регионам» Матер конгресса // Кардиоваскулярная терапия и профилактика -2004 - Т 3, № 4, приложение 2 - С 32

8 Толерантность к физической нагрузке и распространенность коронарного атеросклероза при разной продолжительности хронической ишемической болезни сердца / И.В. Борисова, О Б Аркин // Областной фестиваль «Молодая наука - развитию Ивановской области» Матер науч -практ конф студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2006» -Иваново, 2006 - С 19-21

9 Клинические особенности хронической ишемической болезни сердца и состояние макрососудистого коронарного русла при разной продолжительности заболевания /СЕ Мясосдова, О Б Аркин, И.В. Борисова //Медицинский академический журн - 2006 - Т 7, № 1, приложение -С 73-74

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЭП - велоэргометрическая проба

ИМ - инфаркт миокарда

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КА - коронарные артерии

КАГ - коронароангиография

КСИ - коронарографический сосудистый индекс

СИ - сосудистый индекс

СПАС - суммарное поражение артерий сердца

ТФН - шлерантность к физической нагрузке

ФК - функциональный класс

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография

БОРИСОВА Ирина Витальевна

КЛННИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСТОЯНИЕ КОРОНАРНОГО РУСЛА ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Автореферат диссер1ации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 18 04 2007 Формат 60x84 1/16 Печ л 1,5 Ус I печ л 1,4 Тираж 75 экз

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава 153012, г Иваново, пр Ф Энгельса, 8

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Ишемическая болезнь сердца является острой медицинской проблемой во многих странах мира в связи с высокой заболеваемостью, смертностью и инвалидизацией трудоспособной части населения [54, 67, 69]. В России она занимает первое место по смертности среди сердечно-сосудистых заболеваний, составляя в её структуре около 50 % [23, 88, 96, 97].

Главным патогенетическим фактором этого заболевания является стенозирующее атеросклеротическое поражение коронарных артерий сердца [50]. Хроническая ишемическая болезнь сердца проявляется, главным образом, в виде стенокардии, в основе которой лежит острая транзиторная коронарная недостаточность с различной продолжительностью периода ишемии миокарда [42]. После периодов ишемии в миокарде могут происходить адаптивные изменения. Выделяют два адаптивных механизма: развитие коллатеральных кровообращения и феномен ишемического прекондиционирования [211]. Феномен ишемического прекондиционирования достаточно полно изучен и изложен в научной литературе [27, 32, 48, 56]. Он способствует защите миокарда от инфаркта или уменьшению его размеров, повышению толерантности к физической нагрузке у коронарных больных, препятствует развитию нарушений ритма сердца [33, 37, 41, 75, 94, 149]. В то же время в литературе последних лет нет однозначного мнения о роли коллатерального кровотока в течении ишемической болезни сердца. Результаты некоторых исследований показывают, что хорошо развитое коллатеральное кровообращение у больных с резко стенозированной или даже полностью непроходимой коронарной артерией обеспечивает адекватный приток крови к миокарду только в покое, а физическая нагрузка вызывает ишемию [12, 81, 132]. Другие авторы отмечают, что при сужении коронарной артерии на 85 - 90 % коллатерального кровотока оказывается недостаточно для обеспечения нормального кровоснабжения миокарда и в состоянии покоя [45, 106]. Однако, в последних научных источниках имеется противоположная точка зрения. Установлено, что хорошо развитое коллатеральное кровообращение оказывает благоприятное влияние на течение коронарной болезни сердца. Оно служит фактором, ограничивающим зону некроза при инфаркте миокарда [63, 71, 89, 124, 147, 180, 201], снижает частоту развития постинфарктных аневризм левого желудочка и опасных аритмий в острой фазе заболевания, улучшает сократимость миокарда [147, 199, 205]. Коллатеральное кровообращение смягчает клиническое проявление стенокардии [40], способствует стабилизации течения прогрессирующей стенокардии [86], улучшает отдалённый прогноз при ишемической болезни сердца [128].

Некоторые авторы отмечают, что коллатеральные сосуды развиваются лишь по мере развития заболевания [12, 18, 41, 80, 147]. Вместе с тем, встречаются данные о том, что с течением времени прогрессирует атеросклеротическое поражение коронарных артерий [28, 91, 98], а при одновременном стенозировании нескольких сосудов возможности для развития коллатералей резко снижаются. По-видимому, эффективность коллатерального кровообращения в миокарде тесно связана с состоянием макрососудистого и микрососудистого звеньев коронарного русла и может различаться в зависимости от длительности ишемической болезни сердца у больных с острой и стабильной формами заболевания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - установить особенности изменений макрососудистого и гемомикроциркуляторного коронарного русла в зависимости от длительности ишемической болезни сердца и обосновать их клиническое значение при первом инфаркте миокарда и стенокардии для совершенствования диагностики заболевания.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить уровень и структуру летальности от первого инфаркта миокарда в зависимости от длительности предшествующего коронарного анамнеза.

2. Установить клинические особенности первого инфаркта миокарда при различной продолжительности ишемической болезни сердца.

3. Оценить состояние гемомикроциркуляторного коронарного русла у больных с первым инфарктом миокарда, развившимся на фоне ишемической болезни сердца разной давности.

4. Оценить клинико-функциональные особенности хронической ишемической болезни сердца и сопоставить их с изменениями макрососудистого коронарного русла в разные сроки заболевания.

5. Разработать диагностическую программу для определения коронарного резерва у больных хронической ишемической болезнью сердца.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Установлено влияние длительности коронарного анамнеза на летальность и тяжесть течения первого инфаркта миокарда. Выявлены сроки развития ишемической болезни сердца - до одного года и более семи лет -угрожаемые по более тяжёлому течению первого инфаркта миокарда.

Доказана сопряжённость тяжести течение первого инфаркта миокарда с состоянием гемомикроциркуляторного коронарного русла инфарктной и периинфарктной зон миокарда и выраженностью компенсаторных изменений в нём, включающих увеличение объёмной плотности функционирующих микрососудов.

Установлено, что тяжесть течения стенокардии у больных со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий зависит от продолжительности заболевания и уровня коронарного резерва.

Впервые разработана оценка коронарного резерва с учётом толерантности к физической нагрузке и количественной оценки коронарных сосудов на коронароангиограммах.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Выделены временные периоды течения ишемической болезни сердца, в которые при развитии первого инфаркта миокарда наблюдается более частое развитие тяжёлых осложнений и высокая летальность, а у больных стенокардией - низкая толерантность к физической нагрузке.

Обоснована необходимость учёта характера изменений коронарных сосудов и особенностей течения острой и стабильной форм ишемической болезни сердца при различной продолжительности заболевания при разработке индивидуальных программ реабилитации больных с первым инфарктом миокарда и оценке показаний к оперативному лечению у пациентов со стенокардией.

Предложен способ диагностики коронарографического сосудистого индекса, отражающий их объёмную плотность на коронароангиограммах и позволяющий количественно оценить функционирующие коронарные сосуды.

Разработана диагностическая программа для определения коронарного резерва у больных с хронической ишемической болезнью сердца, включающая велоэргометрическую пробу и оценку коронароангиограмм с вычислением коронарографического сосудистого индекса и суммарного поражения артерий сердца.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Тяжесть течения первого инфаркта миокарда и стенокардии при хронической ишемической болезни сердца сопряжены с длительностью коронарного анамнеза и изменением коронарных макро- и микрососудов, которое отражает уровень кровоснабжения миокарда при острой и хронической ишемии и определяет коронарный резерв.

2. Коронарный резерв у больных хронической ишемической болезнью сердца может быть оценен на основе сопоставления результатов теста толерантности к физической нагрузке с показателями - суммарное поражение артерий сердца и коронарографический сосудистый индекс, полученными при анализе коронароангиограмм.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. По теме диссертации опубликованы 9 печатных работ. Основные положения доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Кардиология - XXI век» (Санкт -Петербург, 2001), Пироговской студенческой научной конференции РГМУ (Москва, 2001), IV Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (2002), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), научной сессии общего собрания северо-западного отделения РАМН с участием научно-медицинской общественности «Атеросклероз: проблемы и решения» (Санкт - Петербург, 2006), итоговых конференциях Научного общества студентов и молодых учёных ГО У ВПО ИвГМА Росздрава «Неделя науки» (2000, 2003, 2006, 2007).

Диссертация прошла первичную апробацию на расширенной межкафедральной конференции кафедр терапии и эндокринологии ФДППО; поликлинической терапии, общей врачебной практики и эндокринологии; терапии и амбулаторной медицины ФДППО; факультетской терапии и профессиональных болезней; неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФДППО; анатомии человека ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Получена приоритетная справка на изобретение №2006138752/14(042263) «Способ диагностики коронарографического сосудистого индекса» от 02.11.2006 г.

Метод оценки коронарного резерва на основании сопоставления коронарографического сосудистого индекса и суммарного поражения артерий сердца по данным коронароангиографии с результатами нагрузочного тестирования внедрён в практику кардиотерапевтического отделения ОГУЗ ОКБ г. Иваново. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры терапии и эндокринологии ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава при проведении семинарских и практических занятий с клиническими ординаторами и врачами-терапевтами - слушателями циклов усовершенствования по терапии.

выводы

1. Наиболее высокая летальность от первого инфаркта миокарда наблюдается в течение первого года и после семи лет от дебюта ишемической болезни сердца. При развитии его на первом году болезни причиной смерти чаще выступают нарушения ритма и проводимости, после семи лет от начала коронарного анамнеза -осложнения, связанные со снижением сократительной функции левого желудочка.

2. Клиническими особенностями первого инфаркта миокарда, протекающего в течение года и после семи лет от начала коронарного анамнеза, являются большие глубина и протяжённость, продолжительность острой и подострой стадий, частое развитие тяжёлых осложнений, при развитии его после семи лет от появления болезни - снижение сократимости левого желудочка. Течение первого инфаркта миокарда, развивающегося на фоне ишемической болезни сердца давностью от года до семи лет, характеризуется ограничением объёма некроза, быстрой динамикой электрокардиографических изменений, меньшей частотой осложнений.

3. При возникновении первого инфаркта миокарда в течение года от манифестации ишемической болезни сердца в инфарктной и периинфарктной зонах отмечаются признаки стресс-реакции гемомикроциркуляторного русла со спазмом артериол и десквамацией эндотелия. Изменения в виде артериального и венозного полнокровия, увеличения количества гемокапилляров, выявляемые в указанных зонах после года от начала коронарного анамнеза, носят компенсаторный характер и направлены на улучшение кровоснабжения миокарда в условиях острой коронарной недостаточности.

4. У большинства больных с длительностью стенокардии менее одного года на фоне малой объёмной плотности сосудистой сети миокарда и умеренно выраженного коронарного атеросклероза наблюдается низкий коронарный резерв. Пациенты с давностью заболевания от года до семи лет имеют средний или выше среднего уровня коронарный резерв, что обусловлено увеличением числа функционирующих сосудов в миокарде при отсутствии распространённого коронарного поражения. У большей части больных с анамнезом стенокардии более семи лет выявляется низкий коронарный резерв, который связан с наличием генерализованного атеросклеротического сужения коронарных артерий, нивелирующего высокую объёмную плотность сосудистой сети миокарда.

5. Коронарный резерв у больных с хронической ишемической болезнью сердца следует оценивать с учётом данных о длительности заболевания, результатов велоэргометрической пробы и комплексного исследования коронарных сосудов на коронароангиограммах с вычислением коронарографического сосудистого индекса и суммарного поражения артерий сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При динамическом наблюдении за больными с ишемической болезнью сердца необходимо учитывать продолжительность коронарного анамнеза. Длительность его менее одного года и более семи лет указывают на возможность более тяжёлого течения первого инфаркта миокарда и стенокардии.

2. При обследовании больных с хронической ишемической болезнью сердца следует кроме нагрузочного тестирования учитывать данные коронароангиографии с вычислением показателей суммарного поражения артерий сердца и коронарографического сосудистого индекса, отражающих выраженность коронарного атеросклероза и объёмную плотность функционирующих сосудов в миокарде. Сопоставление коронарографического сосудистого индекса и суммарного поражения артерий сердца с результатами нагрузочного тестирования позволяет оценить уровень коронарного резерва.

3. При оценке показаний к оперативному лечению у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца необходимо учитывать данные о продолжительности заболевания, результаты велоэргометрической пробы и коронароангиографии с определением суммарного поражения артерий сердца и коронарографического сосудистого индекса.

4. Для разработки индивидуальных программ реабилитации больных с первым инфарктом миокарда имеют важное значение сведения об особенностях течения этого заболевания и состоянии макро- и микрососудистого звеньев коронарного русла при различной давности предшествующей ишемической болезни сердца.