КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И МЕТОДЫ УПРАВЛЕНИЯ РЕСПИРАТОРНЫМИ СИМПТОМАМИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГОГО

Давыдова, Оксана Александровна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И МЕТОДЫ УПРАВЛЕНИЯ РЕСПИРАТОРНЫМИ СИМПТОМАМИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГОГО

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Давыдова, Оксана Александровна Рязань 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И МЕТОДЫ УПРАВЛЕНИЯ РЕСПИРАТОРНЫМИ СИМПТОМАМИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГОГО

На правах рукописи

003447БЭВ

ДАВЫДОВА Оксана Александровна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И МЕТОДЫ УПРАВЛЕНИЯ РЕСПИРАТОРНЫМИ СИМПТОМАМИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГОГО

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 2 ОКТ 2008

РЯЗАНЬ 2008

003447599

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Абросимов Владимир Николаевич

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Куликов Евгений Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Добин Виталий Лазаревич

доктор медицинских наук, профессор Новиков Георгий Андреевич Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный

медицинский университет Росздрава».

Защита диссертации состоится « р/с7^^/л2008 г. в часов на заседании диссертационного Совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д.9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д.34).

Автореферат разослан « <¿<3» ¿/¿Л- 2008 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

М.А. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время большую практическую значимость представляет оценка роли субъективных факторов на течение болезни, особенно в терминальных стадиях. Рак легкого - заболевание, протекающее с выраженными респираторными симптомами, среди которых основными являются одышка и кашель (O'Driscoll [et al.], 1999; Anto [et al.], 2000; Lynn [et al.], 2000; Luce [et al.], 2001). У больных раком легкого одышка встречается в 21-76% случаев (Aaronson N.K., 1991; Hill К., 2001). Кашель является ассоциированным с одышкой симптомом и встречается у 80-90% больных уже на ранних стадиях заболевания. Наличие этих симптомов существенно ухудшает течение заболевания и снижает качество жизни пациентов (Beauford W. [et al.], 1993; Ruben D.B. [et al.], 1996; Velickova G., 1999).

В последние годы возрастает внимание к проблеме оценки взаимоотношений субъективных признаков болезни с функциональными параметрами (Ganz Р.А. [et al.], 2001; Johnston G. [et al.], 2005; Mazzocato C. [et al.], 2006). Несоответствие между степенью тяжести заболевания и интенсивностью дыхательного дискомфорта признается уже давно. Установлено, что объективные параметры и физиологические функции не всегда надежно коррелируют с субъективным восприятием одышки и больные с такими нарушениями представляют большой диагностический интерес (Cella D.F. [et al.], 1990; Coyn PJ. [et al.], 2002).

Одним из важных моментов в лечении всех онкологических больных является паллиативная помощь тяжелым больным, в основе которой лежит контроль симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем. Паллиативная помощь преследует две главные задачи: достижение максимальной выживаемости больного и улучшение качества жизни (Новик АЛ. [и др.], 1999; Новиков Г.А. [и др.], 2001; Соловьев В.И. [и др.], 2004). Оптимизация паллиативного лечения позволяет уменьшить тягостные, а порой и фатальные, симптомы прогрессирования злокачественной опухоли легкого, такие как одышка, кашель, кровохарканье, боль, что положительно сказывается на качестве жизни пациентов (Cochrane А., 1972; Chernecky С.С. [et al.], 2006).

Немаловажным моментом является создание программ паллиативной помощи: контроль боли, психологическая, духовная, социальная поддержка пациента и членов его семьи в течение всего периода лечения больного и после его смерти (Sprangers М.А. [et al.], 1993; Higginson I.J., 1999). Вопрос является исключительно актуальным для России в связи с отсутствием в большинстве лечебных учреждений страны стандартной, соответствующей общепризнанным международным требованиям методологии.

Одним из перспективных направлений в изучении проблем паллиативной помощи больным с раком легкого является подбор адекватных методов управления респираторными симптомами. Это позволяет значительно уменьшить ощущение одышки и кашля у пациентов и повысить их собственный статус. Поэтому в настоящее время весьма актуальным является дальнейшее изучение и внедрение в клиническую и учебную практику различных принципов паллиативной помощи больным раком легкого.

Цель исследования

Повышение эффективности паллиативной помощи больным с раком легкого за счет применения методов оценки респираторных симптомов и их лечения посредством ингаляций лидокаина с помощью небулайзера.

Задачи исследования:

1. Оценить существующие знания врачей о возможных методах паллиативной помощи больным раком легкого.

2. Рассмотреть структуру и представить клинико-функциональную характеристику основных респираторных сим-

птомов у больных раком лёгкого.

3. Изучить «язык (словник)» одышки у больных раком легкого.

4. Оценить взаимоотношения одышки с показателями функции внешнего дыхания у больных раком легкого.

5. Изучить эффективность небулайзерного применения ли-докаина в управлении одышкой и кашлем у больных раком легкого.

Научная новизна

В настоящей работе впервые представлена клинико-функцио-нальная характеристика и рассмотрена структура основных респираторных симптомов у больных раком легкого. Впервые представлен «словник» одышки у больных раком легкого. Впервые проведено исследование взаимоотношений степени субъективного восприятия одышки и функциональных показателей дыхания у больных раком легкого. Впервые проведена оценка современных методов менеджмента одышки при раке легкого. Обоснована возможность применения ингаляций лидокаина в управлении одышкой и кашлем у больных раком легкого.

Практическая значимость

Установлено, что в клинической практике у больных раком легкого необходим контроль респираторных симптомов и оценка их тяжести путем использования психофизиологических методов. Внедрение методов оценки респираторных симптомов у больных раком легкого помогает сформировать адекватный алгоритм паллиативной помощи этим больным. Внедрение в практическую медицину понятия «язык одышки» необходимо для более детального анализа ощущений недостаточности дыхания больным. Это важно для оценки тяжести функциональных нарушений дыхания и прогноза заболевания. Обосновано использование ингаляций лидокаина для уменьшения субъективного восприятия одышки и кашля.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу кафедры терапии ФПДО с курсом семейной медицины, кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО, стационарного отделения №1 Рязанского областного госпиталя для ветеранов войн, радиологического отделения Рязанского областного клинического он-

кологического диспансера.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на:

■ областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения и медицинской реабилитации ветеранов войн» (Рязань, 2003);

■ 14 Национальном конгрессе по заболеваниям легких (Москва, 2004);

■ заседании терапевтического общества и Рязанской областной ассоциации врачей терапевтов (Рязань, 2004);

■ областной научно-практической конференции «Лечение, реабилитация и паллиативная помощь больным онкологического профиля» (Рязань, 2004).

■ Межкафедральном совещании кафедр терапии ФПДО с курсом семейной медицины, онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, глазных и ЛОР-болезней ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава 14 декабря 2007 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 63 отечественных и 127 зарубежных источников.

Положения, выносимые на защиту

1. Существующие знания врачей о возможных методах паллиативной помощи больным раком легкого с респираторными симптомами недостаточны.

2. Для измерения одышки и кашля в клинической практике является целесообразным применение методов психофизиологической оценки.

3. У больных раком легкого степень ощущения одышки не всегда соответствует данным функциональных параметров дыхания.

4. Применение ингаляций лидокаина эффективно для умень-

шения субъективного восприятия одышки и кашля у больных раком легкого.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена в период с 2003 по 2007 гг. на базе кафедры терапии ФПДО с курсом семейной медицины, радиологического отделения Рязанского областного клинического онкологического диспансера.

Обследовано 60 человек с диагнозом рак легкого с различными стадиями опухолевого процесса по системе ТЫМ международного противоракового союза 6-й редакции (2002г.), с различной локализацией процесса (табл. 1). Преобладающей формой поражения являлся центральный рак легкого (43 пациента, 71,6%), периферическая форма рака зарегистрирована у 17 пациентов (28,4%). По классификации ТЫМ преобладала III стадия рака легкого. В диспансере 42 пациентам (70%) проводилась дистанционная гамма-терапия, 18 пациентам (30%) - ПХТ. У семи пациентов в анамнезе было оперативное лечение, объем операции: у 3-х пациентов - пульмонэктомия, у 2-их - лобэктомия и у 2-их — сегментэктомия.

У всех пациентов диагноз подтвержден гистологически. Па-тогистологическая картина у больных раком легкого была следующей: плоскоклеточный рак легкого - у 36 человек (60%), крупноклеточный анапластический рак - у 2 (3,3%), мелкоклеточный рак (овсяноклеточный, веретеноклеточный)- у 15 (25%), аденокарцинома - у 7 (11,7%).

Клинико-функциональная оценка тяжести состояния проводилась по шкапе ЕСОв. При объективном исследовании состояние больных, соответствующее 2 баллам выявлено у 53 человек (88,4%), 3 баллам - у 7 (11,6%).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту (п=60)

Пол возраст

м Ж 40-49 50-59 60-69 70-79

52 8 5 15 34 6

Методы исследования: общеклиническое обследование боль-

ных; изучение степени ощущения одышки с помощью шкалы Борга, визуальной аналоговой шкалы, шкалы MRC; оценка кашля (ВАШ, шкала дневного и ночного кашля) и боли; исследование системы дыхания: спирография, рентгенография, бронхоскопия; корреляционный анализ с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2000.

Методика проведения ингаляционного теста: исследование функции внешнего дыхания; объективное измерение одышки; ингаляция лидокаина; повторное исследование функции внешнего дыхания и объективное измерение одышки через 30 минут.

Пробу с лидокаином проводили у 60 больных в возрасте от 40 до 73 лет (средний возраст 61,64±0,98 года), среди них 52 мужчины и 8 женщин.

Ингаляции лидокаина проводились с помощью компрессорного небулайзера в помещении с приточной вентиляцией, при температуре 18-20°С. Использовался 5% лидокаин (10%-ный раствор, разведенный физиологическим раствором 1:1). Разовая доза составляла от 10 до 40 мг. Пациентам давались следующие рекомендации: во время ингаляции сидите прямо, расслабьтесь. Постарайтесь оставаться в спокойном и расслабленном состоянии. Вдох делайте медленно и глубоко, чтобы медицинский раствор как можно глубже проник в бронхиальные каналы. Задержите вдох на некоторое время, а затем, вынув изо рта загубник, медленно выдыхайте. Старайтесь не дышать слишком часто. Когда Вы почувствуете усталость, сделайте паузу.

Продолжительность ингаляции определялась индивидуально в зависимости от состояния и желания пациента (в среднем 5-8 минут).

Оценка степени одышки. У всех пациентов, включенных в исследование, отмечалась одышка. В понятие одышки включались ощущения больного на дискомфорт при дыхании. Пациенты характеризовали ощущение одышки чаще всего как «чувство нехватки воздуха», «неудовлетворенность дыхания», «дыхательный дискомфорт», «стеснение в грудной клетке». Для детальной характеристики одышки больным был предложен следующий вопросник.

Ваши ощущения одышки: чувство нехватки воздуха, затрудненное дыхание, стеснение в груди, тяжесть в грудной клетке, ее

распирание, невозможность полного вдоха, выдоха, и вдоха и выдоха, ощущение преграды в груди, ощущение кратковременной остановки дыхания.

Одышке сопутствуют: сердцебиение, сдавление за грудиной, «ком в горле», кардиалгия, кашель, дыхание «загнанной собаки», головокружение, тремор рук, вздохи.

Отмечается ли синдром укачивания (морская, автомобильная, воздушная болезнь)?

Отмечаются ли обмороки, одышка в душном, непроветриваемом помещении?

Сопровождается ли углублением, учащением дыхания?

Усиливает ли одышку тесная одежда?

Ваше поведение при появлении одышки?

Заставила ли одышка изменить профессию, образ жизни?

При наличии одышки можете обогнать большинство прохожих?

Можете ли без одышки идти наравне с людьми своего возраста 15-20 минут?

Можете ли, не спеша, без одышки, подняться на 5-й этаж?

Подняться в ритме ходьбы без одышки на 3-й этаж?

Можете ли, не спеша, без одышки, подняться на 3-й этаж?

Можете ли с отдыхом подняться на 3-й этаж?

Бывает ли одышка, когда Вы идете быстро по ровному месту или в небольшую гору?

Останавливаетесь ли Вы из-за одышки на ровном месте?

Ощущаете ли Вы одышку при одевании, умывании?

Какой препарат Вы используете для облегчения одышки?

Для изучения характера одышки использовался так же словник (язык) одышки.

Психофизиологическая оценка степени одышки осуществлялась с применением визуальной аналоговой шкалы (О.А.МаЫег, 1997) (рис. 1).

0 -------------------------------------------------Ю см

Нет одышки Невозможно дышать

Рис. 1. Визуальный аналог одышки.

Больным предлагалось самостоятельно отметить точкой на 10 см визуальной аналоговой шкале тот уровень субъективного восприятия одышки, который, по их мнению, соответствовал бы моменту обследования, при условии что "О" состояние полного отсутствия одышки, 10 - крайняя степень тягостного субъективного восприятия одышки.

Также использовалась модифицированная шкала Борга (Borg G.A., 1982), в которой ощущение одышки оценивается от 0 до 10 баллов (рис. 2).

Maximal Very, very severe

Very severe

Severe Somewhat severe Moderate Slight Very slight Very, very slight No

9 8 7 6 5 4 3 2 1

0,5 0

Максимальная Очень, очень тяжелая

Очень тяжелая

Тяжелая

Несколько тяжелая Умеренная Легкая Очень легкая Очень, очень легкая Нет одышки

Рис. 2. Шкала Борга (G.A.Borg, 1982).

Для оценки влияния одышки на повседневную активность использовалась шкала MRC. Степень выраженности (тяжести) одышки определялась с учетом информации больного об условиях ее возникновения во время ходьбы по ровной поверхности или подъеме на небольшое возвышение.

У больных наряду с одышкой выявлялся кашель. Оценивался характер кашля (сухой, влажный); наличие и характер мокроты (слизистая, гнойная, слизисто-гнойная), количество мокроты (<50мл, >50мл).

Кашель измерялся с помощью визуальной аналоговой шкалы (VAS) и 6-балльной шкалы (Hsu J.A., Stone R.B. [et al.], 1994), основанной на количестве и выраженности кашлевых эпизодов в дневное и ночное время и их влиянии на дневную активность и сон.

Дневной кашель (баллы)

0 - нет кашля.

1 - единичные кашлевые толчки.

2 - редкий кашель в течение дня.

3 - частый кашель, не влияющий на дневную активность.

4 - частый кашель, снижающий дневную активность.

5 - тяжелый кашель, при котором невозможна обычная активность.

Ночной кашель (баллы)

0 - нет кашля.

1 - кашель, не прерывающий сон.

2 - кашель, приводящий к прерыванию сна не более 2-х раз.

3 - кашель, приводящий к прерыванию сна более 2-х раз.

4 - частое прерывание сна из-за кашля.

5 - кашель, не дающий возможности заснуть.

Оценивалось наличие или отсутствие болей в грудной клетке, их локализация (справа, слева, с обеих сторон, в центре). Учитывались условия возникновения болей (при нормальном дыхании, при глубоком дыхании, в спокойном состоянии, при физическом усилии, лежа на правом боку, на левом боку, на спине, на животе, во время кашля, одышки).

Спирография проводилась по стандартной методике на спирографе «SpiroLink» (USA). Исследование проводилось непосредственно перед и через 30 минут после ингаляции лидокаина. Определялись следующие показатели: жизненная емкость легких вдоха (VC), остаточный объем выдоха (ERV), остаточный объем вдоха (IRV), дыхательный объем (TV), форсированная жизненная емкость легких (FVC), объем форсированного выдоха за первую секунду (FEV1), индекс Тиффно (FEV 1/VC), пиковая скорость выдоха (PEF), максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ (FEF25%), максимальная объемная скорость выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ (FEF50%), максимальная объемная скорость выдоха на уровне 75% ФЖЕЛ (FEF75%), пиковая объемная скорость вдоха (PIF). Система должных величин по ECCS, 1993 г.

Рентгенография органов грудной клетки проводилась всем больным в 2 стандартных проекциях. Бронхоскопия проводилась по общепринятой методике. Для оценки питательного статуса

всем больным проводили измерение массы тела и рассчитывали индекс массы тела (BMI). Программа обследования больных включала также проведение электрокардиографического исследования и оценку клинико-лабораторных показателей.

Статистическая обработка

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере PC IBM Pentium IV с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2000. Демографические и общие характеристики пациентов, включенных в исследование, описывались методами вариационной статистики. При нормальном распределении результатов, все данные представлялись в виде М±ш, где М - среднее значение, ш - ошибка репрезентативности. Достоверность результатов оценивалась при помощи t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для оценки уровня знаний врачей-терапевтов о принципах паллиативной помощи больным раком легкого с респираторными расстройствами на кафедре терапии ФПДО с курсом семейной медицины было проведено анкетирование.

Проанализировано 30 анкет. Среди опрошенных было 15 участковых врачей, 13 врачей стационара, 2 цеховых терапевта. Стаж работы от 4 до 35 лет. На протяжении своей работы всем врачам приходилось наблюдать, консультировать или лечить больных с раком легкого и метастатическим поражением легких. Все отмечали частоту встречаемости данной патологии.

Результаты анкетирования показали, что среди врачей терапевтического профиля имеется недостаточная осведомленность в отношении симптоматического лечения больных раком легкого. Рекомендации по применению препаратов были эмпирическими и необоснованными. В большинстве случаев врачи предлагали использовать препараты из групп бронхолитиков, метилксанти-нов, ненаркотических аналгетиков, тогда как в данной ситуации клинические рекомендации отдают предпочтение анксиолитикам и опиоидам. Об использовании ингаляционных анестетиков не упомянул ни один человек, а это один из перспективных, доступных и эффективных методов лечения больных раком легкого, особенно в терминальных стадиях заболевания, когда респира-

торные симптомы становятся особенно актуальными.

Для того, чтобы оценить существующие методы паллиативной помощи, проведен ретроспективный анализ историй болезни. Было изучено 100 историй болезни пациентов с раком легкого (12 женщин и 88 мужчин), находившихся на лечении в радиологическом отделении Рязанского областного клинического онкологического диспансера в период 2001-2005 годов. Возраст больных от 51 до 76 лет. Преобладающей формой поражения являлся центральный рак легкого (68 пациентов), периферическая форма зарегистрирована у 32 пациентов.

Ретроспективный анализ историй болезни показал, что у больных раком легкого ведущими симптомами являются одышка и кашель. Очевидно, их интенсивность потребовала необходимости назначения лекарственных средств для уменьшения этих симптомов. Врачи назначали следующие препараты: теофедрин, эуфиллин, беротек, АСС, бромгексин, коделак, либексин. Следует отметить, что по данным историй болезни судить об эффективности этих препаратов не представлялось возможным.

Выяснилось, что используемая врачами характеристика одышки является неполной, а используемая терапия необоснованной. Существующие методы количественной оценки одышки и кашля не применялись. Следует отметить, что не прослеживалась динамика симптомов. По существующим записям сложно было оценить тяжесть одышки и кашля.

Полученные результаты анкетирования врачей и ретроспективная оценка историй болезни послужили основанием для издания методических рекомендаций «Помощь больным раком легкого с тяжелой одышкой» для врачей, обучающихся на циклах усовершенствования и первичной специализации.

Одной из задач исследования явился анализ структуры респираторных симптомов у больных с раком легкого. Знание структуры имеет важное значение для определения тяжести состояния пациента, составления программ и тактики лечения. Для решения поставленных задач было обследовано 60 пациентов с раком легкого, находившихся на лечении в радиологическом отделении онкологического диспансера.

В результате проводимого исследования было установлено, что основными жалобами больных были одышка (у 100% боль-

ных) и кашель (у 100% больных). Характеристика респираторных симптомов оценивалась с использованием психофизиологических методов.

У больных раком легкого по VAS преобладала одышка средней степени тяжести, соответствующая 3,3-6,6 баллам (рис. 3).

£ 30

ш 15 Ц

гщ " --..... —

f=bm Ш=0 J

□ общее кол-во больных

□ с центр, раком легкого

□ с периф. раком легкого

0-3,3

3,3-6,6 баллы

Свыше 6,6

Рис. 3. Распределение пациентов в зависимости от локализации опухоли и выраженности одышки по визуальной аналоговой

шкале (п=60).

Большинство больных беспокоит одышка, которая возникает при небольшой физической нагрузке (шкала MRC). По шкале Борга у больных преобладала умеренная и отчасти сильная одышка, соответствующая 3 и 4 баллам соответственно.

При оценке кашля по VAS преобладал кашель, соответствующий 3,3-6,6 баллам (рис.4)._

45-

ш 15

с; о

Шь

□ общее кол-во больных ЕЭ с центр, раком легкого Ос периф. раком легкого

0-3,3

3,3-6,6 баллы

свышеб.б

Рис. 4. Распределение пациентов в зависимости от локализации опухоли и выраженности кашля по визуальной аналоговой

шкале.

Кроме измерения по визуальной аналоговой шкале проводилась оценка дневного и ночного кашля по 6-балльной шкале (Hsu J.A., Stone R.B.. [et al.], 1994). Ночной кашель был достоверно более выражен у мужчин (средняя величина 2,43 балла), чем у женщин (1,38 балла) и у лиц с меньшей массой тела (коэффициент корреляции -0,3).

Отсутствие ночного кашля отмечали 6 пациентов (10%). Кашель, не прерывающий сон наблюдался у 7 пациентов (11,7%). Кашель, приводящий к прерыванию сна не более 2-х раз наблюдался у 16 пациентов (26,7%). Кашель, приводящий к прерыванию сна более 2-х раз, наблюдался у 21 пациента (35%). Частое прерывание сна из-за кашля отмечали 7 больных (11,7%), двум пациентам кашель не давал возможности уснуть (3,3%).

По балльной шкале дневного кашля большинство больных отмечали частый кашель, не влияющий на дневную активность (28 пациентов - 46,7%). У 17 больных (28,3%) наблюдался редкий кашель в течение дня. Частый кашель, снижающий дневную активность, отмечали 14 больных (23,4%) (рис. 5).

Шдневной кашель □ ночной кашель

Рис. 5. Распределение пациентов в зависимости от выраженности кашля в дневное и ночное время.

В ходе исследования установлено, что одышка является ведущим проявлением рака легкого. Тем не менее, она очень редко является единственным симптомом («моносимптомом») и, как правило, сочетается с другими респираторными симптомами (ка-

шель, хрипы и т.д.). Анализ частоты встречаемости и взаимоотношение этих респираторных симптомов практически не изучены. Взаимоотношения одышки и кашля являются очень важными в клинической практике, поскольку каждый по себе из этих симптомов вызывает страдания, а вместе они резко ухудшают качество жизни больных. Был проведен анализ взаимоотношения одышки и кашля (табл. 2).

Таблица 2

Выраженность кашля (ВАШ) в группах больных раком легкого с

одышкой

Респираторные проявления рака легкого Сочетание одышки и кашля

ВАШ одышки, баллы 0-3,3 3,3-6,6 Свыше 6,6

ВАШ кашля, баллы 5,32±0,32 5,59±0,24 5,26±0,21

Количество больных 3 45 12

В результате оказалось, что интенсивный кашель может наблюдаться у больных как с легкой, так и с выраженной одышкой. У одних больных доминирует кашель, у других - одышка. Выраженность кашля не коррелирует со степенью выраженности одышки.

Болевые ощущения в грудной клетке отмечались у 25 пациентов (41,4%). У 22 больных боли появлялись на стороне пораженного легкого (36,6%), у 2 - в центре грудной клетки (3,3%), у 1 - на противоположной стороне от пораженного легкого (1,6%). Пациенты отмечали появление болей при физической нагрузке (30%), глубоком дыхании (15%), во время кашля (6,7%), лежа на стороне пораженного легкого (11,6%).

Актуальным является оценка и характер взаимоотношений наиболее часто встречаемых симптомов рака легкого - одышки, кашля, болей в грудной клетке и слабости (табл. 3). Эта область является наименее изученной, об этом существуют лишь единичные и разрозненные сведения.

Анализ полученных данных наглядно показывает, что у больных раком легкого наличие респираторных симптомов, бо-

лей в грудной клетке и слабости усугубляет субъективное ощущение одышки.

Таблица 3

Сочетание респираторных симптомов с болями в грудной клетке и

слабостью

Жалобы ^^Одышка Одышка + кашель Одышка + кашель + боли в грудной клетке Одышка + кашель + боли в грудной клетке + слабость

Шкала Борга 5,2±0,45* 6,5±0,16* 7,6±0,12*

ВАШ одышки 5,6±0,23* 7,2±0,09* 7,8±0,3*

Примечание: * - показатель надежности средних р< 0,05.

Одна из целей работы заключалась в том, чтобы проанализировать словесные описания одышки (Язык одышки) у больных с раком легкого и попытаться их сопоставить с данными степени выраженности одышки (шкала Борга, ВАШ одышки).

У больных раком легкого палитра ощущений была весьма разнообразной, но значительно чаще встречались характеристики «я чувствую, что мне не хватает воздуха» (у 71,6%), «я чувствую, как я задыхаюсь» (у 46,6%), «моя грудь сдавлена» (у 35%), «мое дыхание нуждается в более напряженной работе» (у 26,6%).

Был проведен кластерный анализ, в котором выяснилось следующее: все пациенты отметили, что интенсивность одышки возрастает с увеличением физической нагрузки; требуется прилагать большее усилие для того, чтобы дышать. Рак легкого, как и другие заболевания, характеризуется при описании одышки двумя и более кластерами. Для рака легкого наиболее характерны кластеры: работа/ усилие, удушье, жалобы на учащенное дыхание и нехватку воздуха (табл. 4).

Для того, чтобы понять как характеризовали недостаточность дыхания больные с различной степенью выраженности одышки, оценивались взаимоотношения «языка» одышки и показателей выраженности одышки (ВАШ одышки и шкала Борга).

Таблица 4

Распределение ощущений одышки у больных раком легкого по

кластерам (п=60)_

Кластер Жалобы

Работа/ усилие Я чувствую, как мое дыхание останавливается (54%)

Удушье Меня беспокоит удушье (46%)

Работа/ усилие Мое дыхание затруднено (35%)

Нехватка воздуха Мне не хватает воздуха (25%)

Частота Меня беспокоит учащенное дыхание (25%)

Сжатие Моя грудь стеснена (21%)

Тяжесть Мое дыхание тяжелое (18%)

Был проведен учет пяти наиболее часто встречающихся характеристик (табл. 5).

Таблица 5

Взаимоотношения «языка» одышки и показателей

выраженности одышки (ВАШ, шкала Борга'

Характеристика Показатели выраженности одышки Баллы

Я чувствую, что мне не хватает воздуха ВАШод. Шкала Борга 6,2±0,65 4,5±0,31

Я чувствую, как я задьсха-юсь ВАШод. Шкала Борга 8,0±0,73 7,1±0,44

Моя грудь сдавлена ВАШод. Шкала Борга 4,3±0,24 3,6±0,32

Мое дыхание нуждается в более напряженной работе ВАШод. Шкала Борга 5,2±0,65 3,5±0,31

Я ощущаю свое частое дыхание ВАШод. Шкала Борга 5,5±0,52 4,0±0,16

В ходе исследования выяснилось, что характеристики «Я чувствую, как я задыхаюсь» и «Я чувствую, что мне не хватает воздуха» использовали больные с наиболее выраженной одышкой (8,0±0,73 балла по ВАШ; 7,1±0,44 балла по шкале Борга - в первом случае и 6,2±0,65 балла по ВАШ; 4,5±0,31 балла по шкале Борга - во втором).

В последние годы инициировались исследования, в которых проводилось изучение взаимоотношений субъективных ощущений одышки с объективными параметрами дыхания. Литературные сведения указывают в основном на изучение корреляционных взаимоотношений между интенсивностью одышки и показателями функции внешнего дыхания. Характер и направленность этих взаимоотношений показали различные, зачастую неоднозначные данные. Отмечена сложность клинической интерпретации этих взаимоотношений, их многофакторность, индивидуальные различия. Для оценки субъективных ощущений одышки в этих исследованиях использовали визуальную аналоговую шкалу или шкалу Борга.

С целью изучения взаимоотношений между одышкой и функциональными показателями дыхания всем больным с раком легкого, включенным в исследование, проводилось определение спирографических параметров внешнего дыхания (табл. 6). С учетом пола, возраста и антропометрических показателей рассчитывались значения показателей в процентах от должных и градации отклонения показателей внешнего дыхания (Шик Л.Л., Кана-ев H.H., 1980).

Таблица 6

Показатели функции внешнего дыхания у больных

раком легкого

ВАШ одышки, баллы

Показатель 0-3,3 3,3-6,6 Свыше 6,6

значения значения значения

% от должного % от должного % от должного

VC (л) 2,7±0,6 2,5±0,9 2,3±0,4

80±12,3 66±15,1 64±14,1

FEV1 (л) 2,2±0,8 2,0±0,5 1,9±0,6

68±14,2 65±18,2 63±13,4

FVC (л) 2,5±0,5 2,2±0,8 1,9±0,5

66±13,9 62±12,3 59±13,5

FEV 1/VC 70±14,1 64±12,3 62±12,6

(%)

Выяснилось, что во всех трех группах показатели функции внешнего дыхания были близкими к норме или отмечались уме-

ренные патологические отклонения.

Принято считать, что одышка при раке легкого появляется при нарушении бронхиальной проходимости. Однако одышка может быть достаточно выраженной и в начальных стадиях заболевания, при величине РЕУ1 близкой к должной, когда нарушения газообмена не возникают даже во время умеренной физической нагрузки (рис. 6).

90 80 70 60

1 50 1 40

1 30 20 10 О

Рис.

Проведен анализ корреляционных взаимоотношений выраженности одышки с показателями функции внешнего дыхания. Определена обратная корреляционная зависимость между одышкой и VC(r=-0,20), FVC(r=-0,21), FEVl(r=-0,22), PEF(r=-0,l7), FEF25%(r=-0,18), FEF50%(r=-0,08), FEF75%(r=-0,10), FEVl/VC(r=-0,06). Корреляционная связь носит достоверный характер (р < 0,05). Отрицательные значения линейных коэффициентов корреляции свидетельствуют об обратной зависимости между спиро-графическими показателями и уровнем ощущения одышки у больных (рис. 7).

Кроме параметров ФВД также оценивалось влияние других факторов на величину одышки. При оценке корреляционных взаимоотношений между выраженностью одышки со стадией заболевания, формой поражения, оценкой состояния больного (Performance status) по шкале ECOG, отмечены определенные зако-

♦ *

♦ **

* ♦

♦ *

0 2 4 6 8 10

Величина одышки (D)

6. Величина одышки и FEV1 у больных раком легкого.

номерности. В частности, общее состояние пациента наиболее связано с выраженностью одышки.

0 г— — |—1

-0 05 -- F EF5C» F EVI/VI

FEP75*

s I PEF F EFZ6*»

1 VC FVC revt

-оэ

Рис. 7. Корреляционные взаимоотношения одышки и показателей функции внешнего дыхания у больных РЛ.

При оценке одышки по визуальной аналоговой шкале коэффициент корреляции с оценкой общего статуса по шкале ЕССЮ составляет 0,54, по шкале МЯС - 0,51. Наибольший коэффициент корреляции отмечен между оценкой общего статуса и оценкой одышки по шкале Борга (г=0,56). Отмечена корреляционная связь средней силы между общим статусом пациента и выраженностью кашля в дневное время (г=0,49). Умеренная корреляция отмечена между оценкой общего статуса, температурой тела (г=0,36) и частотой дыхания (г=0,32). Оценка общего состояния пациента коррелирует с наличием у пациента отдаленных метастазов (г=0,36).

Анализ эффективности применения ингаляций лидокаина у пациентов с различными стадиями рака легкого проводился в группе из 60 пациентов. В процессе проведения ингаляций оказалось, что эффективность была различной. Большинство больных отмечало четкое уменьшение одышки, у других заметного влияния на одышку не было. В результате все больные были поделены на две группы: ответчики и неответчики. В ходе исследования выяснилось, что ингаляции лидокаина не оказали эффекта у 28% больных. Характеристика больных представлена в таблице 7.

Таблица 7

Демографические и клинические признаки ответчиков и неответчиков

Признак 1-я группа (п=43) 2-я группа (п= 17)

Возраст, лет 60,82±9,8 58±9,83

Пол: М/Ж 36/6 16/2

ВМ1, кг/м7 28,23±5,38 29,18±5,3

ЧД, мин"1 22,82±2,93 20,5±3,49

Следует отметить, что после ингаляций лидокаина у 72% больных уменьшилось субъективное восприятие одышки. При проведении объективной оценки одышки после ингаляции лидокаина установлено следующее: у пациентов одышка по ВАШ составила 5,07±0,15 балла, по шкале Борга-3,44±0,14 балла (табл. 8).

Таблица 8

Изменение ощущений одышки после ингаляции лидокаина

(п=43)

Показатели До ингаляции М±т После ингаляции М±т Показатель надежности средних

ВАШ одышки, баллы 5,58±0,18 5,07±0,15 р<0,001

Шкала Борга, баллы 4,31±0,20 3,44±0,14 р<0,001

После проведения ингаляции одышка достоверно уменьшалась на 0,86±0,11 балла по шкале Борга и на 0,48±0,09 балла по визуальной аналоговой шкале. Эти достаточно простые сопоставления показывают, что в группе, где ингаляции лидокаина оказались эффективными, одышка была более выраженной.

По выраженности одышки (шкала Борга) больные распределились так: в группе респондеров у 6 пациентов одышка соответствовала 3-м баллам, у 16 пациентов - 4-м баллам, у 8 пациентов

- 5-ти баллам, у 3 пациентов - 6-ти баллам, у 9 пациентов - 7-ми баллам, у 1 пациента - 8-ми баллам; в группе нереспондеров у 2 пациентов одышка соответствовала 2-м баллам, у 15 пациентов -3-м баллам.

Таблица 9

Распределение ответчиков и неответчиков по тяжести одышки __(шкала МЯС)__

Степень Тяжесть 1-я группа(п=43) 2-я группа(п=17)

1 Легкая

2 Умеренная 5 15

3 Средней тяжести 24 2

4 Тяжелая 13

5 Очень тяжелая 1

По ВАШ одышки больные разделились следующим образом: у 32 больных из группы респондеров одышка была от 3,3 до 6,6 баллов, у 11 больных - свыше 6,6 баллов. Из группы нереспондеров у 1 больного одышка была от 0 до 3,3 баллов, у 16 больных — от 3,3 до 6,6 баллов.

У всех больных после ингаляции лидокаина отмечалось уменьшение кашля. При проведении объективной оценки кашля установлено следующее: у пациентов величина кашля по ВАШ до ингаляции составила 5,19±0,20 балла, после ингаляции -3,23±0,21 балла (табл. 10).

Таблица 10

Изменение ощущений кашля после ингаляции лидокаина (п=60)

До ингаляции М±т После ингаляции М±т Показатель надежности средних

ВАШ кашля, баллы 5,19±0,20 3,23±0,21 р<0,001

При оценке кашля после ингаляции по визуальной аналоговой шкале отмечено достоверное уменьшение кашля в среднем

на 1,87±0,11 балла.

Анализ динамики функции внешнего дыхания показал отсутствие достоверных изменений средних величин рассмотренных показателей после ингаляции. Следует отметить, что динамика показателей в отдельных случаях не превышала 5% от исходной величины.

Данное исследование показало, что после ингаляций лидо-каина у больных уменьшалось субъективное восприятие одышки, но не у всех. В результате исследования больные поделились на 2 группы: ответчики и неответчики. У ответчиков (72%) ингаляции приводили к уменьшению одышки, неответчики (28%) не откликались на лечение.

Следует отметить, что группу ответчиков в основном составляли больные с более тяжелой одышкой. Зачастую, у этих больных одышка сочеталась с частым кашлем, болями в грудной клетке, общей слабостью, недомоганием. Уменьшение кашля после ингаляций наблюдалось у 100% больных.

Выводы:

1. Существующие знания врачей о возможных методах паллиативной помощи больным раком легкого с респираторными симптомами недостаточны. Назначаемое ими лечение эмпирическое и необоснованное. Используемые характеристики одышки и кашля неполные.

2. Основными жалобами у больных раком легкого являются одышка и кашель (100% больных). Преобладает умеренная одышка (ВАШ, шкала Борга), возникающая при небольшой физической нагрузке (шкала MRC). Большинство больных отмечают частый кашель, не влияющий на дневную активность и приводящий к прерыванию сна более двух раз (6-балльная шкала Hsu J.A., Stone R.B. [et al.], 1994).

3. У больных раком легкого палитра ощущений одышки разнообразна. Чаще встречаются характеристики «я чувствую, что мне не хватает воздуха» (у 71,6%), «я чувствую, как я задыхаюсь» (у 46,6%), «моя грудь сдавлена» (у 35%), «мое дыхание нуждается в более напряженной работе» (у 26,6%). При проведении кластерного анализа выяснилось, что интенсивность одышки возрастает с увеличением физической нагрузки.

4. У больных раком легкого с различной выраженностью одышки отмечаются умеренные изменения показателей функции внешнего дыхания. Определена обратная корреляционная зависимость между одышкой и показателями функции внешнего дыхания: УС(1=-0,20), РУС(г=-0,21), ЕЕУ1(г=-0,22), РЕР(г=-0,17), РЕР25%(г=-0,18), РЕР50%(г=-0,08), РЕР75%(г=-0,10), РЕУ1/УС(г=-0,06). Корреляционная связь носит достоверный характер (р < 0,05).

5. У больных раком легкого после ингаляций лидокаина с высокой степенью достоверности (р<0,001) отмечалось уменьшение кашля. Уменьшалось также субъективное восприятие одышки. У ответчиков (72%) ингаляции приводили к уменьшению одышки, неответчики (28%) не откликались на лечение. Группу ответчиков составили больные с более тяжелой одышкой, которая сочетается с кашлем, болями в грудной клетке, слабостью, недомоганием.

Практические рекомендации:

¡.Методы психофизиологической оценки респираторных симптомов должны шире использоваться у врачей первичного звена с целью объективной оценки симптомов, их динамики в процессе лечения.

2.Врачи первичного звена должны применять современные методы паллиативной помощи больным в терминальных стадиях рака легкого.

3.Учитывая наличие выраженных респираторных нарушений у больных раком легкого, следует рекомендовать применение ингаляций местноанестезирующих средств, в частности лидокаина.

4. Необходимо внедрение в клиническую практику обучающих программ по паллиативной помощи больным раком легкого с респираторными жалобами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лечение одышки у больных раком лёгкого // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: сб. науч. работ V конгресса с междунар. участием / под ред. проф. Г.А. Новикова. - М., 2003. - С. 80. - (Совм. с: В.Н. Абросимов).

2. Менеджмент одышки у больных раком лёгкого // Пульмонология: Прил.: сб. резюме 13 Нац. конгр. по болезням органов

дыхания. - СПБ., 2003. - С. 173.

3. Проблемы одышки у больных с раком лёгкого // Одышка и ассоциированные синдромы / под ред. проф. В.Н. Абросимова. -Рязань, 2003.-С. 46-51.

4. Вопросы паллиативной помощи больным раком легкого // Аспирантские чтения - 2Q04: сб. тез, докл, науч.-практ. конф, -Рязань, 2004,-С, 59-60.

5. Одышка у больных раком легкого // Актуальные проблемы лекарственного лечения злокачественных опухолей: материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Смоленск, 2004. - С. 150-153. - (Совм. с: ЕЛ. Куликов).

6. Принципы управления одышкой у больных раком легкого // Актуальные проблемы лекарственного лечения злокачественных опухолей: материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Смоленск, 2004. - С.153-155. - (Совм. с: Е.П. Куликов).

7. Проблемы одышки у больных раком легкого // Диагностика и лечение больных онкологического профиля / под ред. проф. Е.П. Куликова.-Рязань, 2004. - С.52-55.

8. The management of dyspnoea in patients with lung cáncer // Pulmonology: Supplement: abstract book 3-rd Cong. of Eur. Reg. IUATLD, 14-th Nat. Cong. on Lung Diseases. - Moscow, 2004. - P. 238.

9. Использование лидокаина в контроле респираторных симптомов у больных раком легкого // Одышка и ассоциированные синдромы / под ред. проф. В.Н. Абросимова. - Рязань, 2005. -С. 103-106. - (Соавт.: В.Н. Абросимов).

10. Клиническая характеристика основных респираторных симптомов у больных раком легкого // Одышка и ассоциированные синдромы / под ред. проф. В.Н. Абросимова. - Рязань, 2005. -С.99-103.

11. Помощь больным раком легкого с тяжелой одышкой: методические рекомендации. - Рязань: ГОУ ВПО РязГМУ Росздра-ва. - 2006. - 28 с. - (Соавт.: В.НЛбросимов, Е.П. Куликов).

12. Паллиативная помощь больным раком легкого с тяжелой одышкой // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2007. - № 1. - С.28-30. - (Соавт.: В.Н. Абросимов, Е.П. Куликов).

Отпечатано ООО «ЭКОТЕКСТ» (4912) 24-04-09 тир. 100, зак_№ 698,2008 г.

Оглавление диссертации Давыдова, Оксана Александровна :: 2008 :: Рязань

Список принятых сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Паллиативная помощь больным раком легкого.

1.2. Структура респираторных симптомов.

1.3. Методы измерения одышки, взаимосвязь одышки и функциональных параметров дыхания.

1.4. Управление одышкой и кашлем.

Глава 2. Объем и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Оценка одышки.

2.2.2. Оценка кашля и боли.

2.2.3. Инструментальные и функциональные исследования.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Оценка существующих знаний врачей о паллиативной помощи больным раком легкого.

3.2. Структура и характеристика респираторных симптомов у больных раком легкого, клинические взаимоотношения одышки с другими респираторными симптомами.

3.3. «Язык (словник)» одышки.

3.4. Взаимоотношения одышки с показателями функции внешнего дыхания.

3.5. Влияние ингаляций лидокаина на ощущение одышки, кашля и функцию внешнего дыхания.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Давыдова, Оксана Александровна, автореферат

Актуальность исследования

В настоящее время большую практическую значимость представляет оценка роли субъективных факторов на течение болезни, особенно в терминальных стадиях. Рак легкого — заболевание, протекающее с выраженными респираторными симптомами, среди которых основными являются одышка и кашель [131, 134, 164, 170, 180, 183]. Региональное Исследование Помощи Умирающим (The Regional Study of Care for Dying - RSCD) в своей работе «Систематический обзор по использованию опиоидов в управлении одышкой» приводит данные встречаемости одышки у 54% пациентов, умирающих от рака. У больных раком легкого одышка встречается в 21-76% случаев [65, 70]. Кашель является ассоциированным с одышкой симптомом и встречается у 80-90% больных уже на ранних стадиях заболевания. Наличие этих симптомов существенно ухудшает течение заболевания и снижает качество жизни пациентов [55, 103, 160, 179].

В последние годы проблеме одышки у больных раком легкого уделяется много внимания. В рамках паллиативной помощи широко обсуждается вопрос чувства нехватки воздуха у больных с терминальными стадиями заболевания, у умирающих больных. Внедрен термин «Dyspnea at End-of Life» - «одышка конца жизни», которая соотносится к синдромам надвигающейся смерти. На европейских конференциях все чаще обсуждаются вопросы одышки у больных с различными заболеваниями, в том числе раком легкого. На 11-ой всемирной конференции по раку легкого, которая состоялась в июле 2005 года в Барселоне (11th Wold Conference on Lung Cancer, Barcelona, Spain; 3-6 July 2005), один из симпозиумов был посвящен этой проблеме (Dyspnea in lung cancer). Вопросы одышки, дыхательного дискомфорта у больных с раком легкого, метастатическим поражением легких широко обсуждаются в научных кругах. Подчеркивается значимость информирования врачей общей лечебной сети в отношении тактики ведения больных с одышкой, разработки образовательных программ для пациентов и их семей. Эта проблема привлекает внимание ведущих исследователей мира.

В настоящее время возрастает внимание к проблеме оценки взаимоотношений субъективных признаков болезни с функциональными параметрами [111, 123, 136]. Несоответствие между степенью тяжести заболевания и интенсивностью дыхательного дискомфорта признается уже давно [47, 53]. Установлено, что объективные параметры и физиологические функции не всегда надежно коррелируют с субъективным восприятием одышки и больные с такими нарушениями представляют большой диагностический интерес [81, 94].

Одним из важных моментов в лечении всех онкологических больных является паллиативная помощь тяжелым больным, в основе которой лежит контроль симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем. Паллиативная помощь преследует две главные задачи: достижение максимальной выживаемости больного и улучшение качества жизни [30, 31, 34]. Оптимизация паллиативного лечения позволяет уменьшить тягостные, а порой и фатальные, симптомы прогрессиро-вания злокачественной опухоли легкого, такие как одышка, кашель, кровохарканье, боль, что положительно сказывается на качестве жизни пациентов [56, 84, 88].

Немаловажным моментом является создание программ паллиативной помощи: контроль боли, психологическая, духовная, социальная поддержка пациента и членов его семьи в течение всего периода лечения больного и после его смерти [111, 119, 169]. Вопрос является исключительно актуальным для России в связи с отсутствием в большинстве лечебных учреждений страны стандартной, соответствующей общепризнанным международным требованиям методологии.

Одним из перспективных направлений в изучении проблем паллиативной помощи больным с раком легкого является подбор адекватных методов управления респираторными симптомами. Это позволяет значительно уменьшить ощущение одышки и кашля у пациентов и повысить их собственный статус. Уже имеющиеся зарубежные работы об управлении респираторными симптомами у больных раком легкого указывают на большую практическую значимость. Поэтому в настоящее время весьма актуальным является дальнейшее изучение и внедрение в клиническую и учебную практику различных принципов паллиативной помощи больным раком легкого.

Цель исследования

Целью настоящей работы явилось повышение эффективности паллиативной помощи больным с раком легкого за счет применения методов оценки респираторных симптомов и их лечения посредством ингаляций лидокаина с помощью небулайзера.

Задачи исследования

1. Оценить существующие знания врачей о возможных методах паллиативной помощи больным раком легкого.

2. Рассмотреть структуру и представить клинико-функциональ-ную характеристику основных респираторных симптомов у больных раком лёгкого.

3. Изучить «язык (словник)» одышки у больных раком легкого.

4. Оценить взаимоотношения одышки с показателями функции внешнего дыхания у больных раком легкого.

5. Изучить эффективность небулайзерного применения лидокаина в управлении одышкой и кашлем у больных раком легкого.

Научная новизна

1. Впервые представлена клинико-функциональная характеристика и рассмотрена структура основных респираторных симптомов у больных раком легкого.

2. Впервые представлен «словник» одышки у больных раком легкого.

3. Впервые проведено исследование взаимоотношений степени субъективного восприятия одышки и функциональных показателей дыхания у больных раком легкого.

4. Впервые проведена оценка современных методов менеджмента одышки при раке легкого. Обоснована возможность применения ингаляций лидокаина в управлении одышкой и кашлем у больных раком легкого.

Практическая значимость

Внедрение методов оценки респираторных симптомов у больных раком легкого помогает сформировать адекватный алгоритм паллиативной помощи этим больным.

Внедрение в практическую медицину понятия «язык одышки» необходимо для более детального анализа ощущений недостаточности дыхания больным. Это важно для оценки тяжести функциональных нарушений дыхания и прогноза заболевания.

Предложено использовать ингаляции лидокаина для уменьшения субъективного восприятия одышки и кашля.

Основные положения, выносимые на защиту

4. Применение ингаляций лидокаина эффективно для уменьшения субъективного восприятия одышки и кашля у больных раком легкого.

Внедрение

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно исследовательских работ Рязанского государственного медицинского университета (номер гос. регистрации 01200202321). Методика внедрена в работу кафедры терапии ФПДО с курсом семейной медицины, кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

• областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения и медицинской реабилитации ветеранов войн» (Рязань,

2003);

• 14 Национальном конгрессе по заболеваниям легких (Москва,

2004);

• заседании терапевтического общества и Рязанской областной ассоциации врачей терапевтов (Рязань, 2004);

• областной научно-практической конференции «Лечение, реабилитация и паллиативная помощь больным онкологического профиля» (Рязань, 2004).

• межкафедральном совещании кафедр терапии ФПДО с курсом семейной медицины, онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, глазных и ЛОР-болезней ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава 14 декабря 2007 г.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 126 страницах стандартного текста и построена по традиционному плану. Она включает список условных сокращений и обозначений, введение, 3 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы (всего 190 источников, из них 127 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, включающими статистически обработанный материал, и 15 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И МЕТОДЫ УПРАВЛЕНИЯ РЕСПИРАТОРНЫМИ СИМПТОМАМИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГОГО"

104 ВЫВОДЫ

4. У больных раком легкого с различной выраженностью одышки отмечаются умеренные изменения показателей функции внешнего дыхания. Определена обратная корреляционная зависимость между одышкой и показателями функции внешнего дыхания: VC(r=-0,20), FVC(r=-0,21), FEVl(r=-0,22), PEF(r=-0,17), FEF25%(r=-0,18), FEF50%(r=-0,08), FEF75%(r=-0,10), FEVl/VC(r=-0,06). Корреляционная связь носит достоверный характер (р < 0,05).

5. У больных раком легкого после ингаляций лидокаина уменьшилось субъективное восприятие одышки. У ответчиков (72%) ингаляции приводили к уменьшению одышки, неответчики (28%) не откликались на лечение. Группу ответчиков составили больные с более тяжелой одышкой, которая сочетается с кашлем, болями в грудной клетке, слабостью, недомоганием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методы психофизиологической оценки респираторных симптомов должны шире использоваться у врачей первичного звена с целью объективной оценки симптомов, их динамики в процессе лечения.

2. Врачи первичного звена должны применять современные методы паллиативной помощи больным в терминальных стадиях рака легкого.

3. Учитывая наличие выраженных респираторных нарушений у больных раком легкого, следует рекомендовать применение ингаляций местноанестезирующих средств, в частности лидокаина.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Давыдова, Оксана Александровна

1. Абросимов В.Н. Визуальный аналог одышки, возможности практического применения / В.Н Абросимов // Терапевт, арх. 1989. -№3. - С.126-127.

2. Аксель Е.М. Статистика рака легкого, желудка и пищевода / Е.М. Аксель //Вестн. РАМН.-2001.-№9.-С.61-65.

3. Бидяк И.В. Рак легкого / И.В. Бидяк.- Кишинев: Штиинца, 1977.-С.25-30.

4. Бойко А.В. Рак легкого / А.В. Бойко, А.В. Черниченко // Лучевая терапия злокачественных опухолей: руководство для врачей / под ред. Е.С Киселева.- М.: Медицина,1996.-С. 165-192.

5. Бреслав И.С. Регуляция дыхания / И.С. Бреслав, В.Д. Глебов-ский.-Л.: Наука, 1981.-280с.

6. Бронхопульмонология / Г.И. Лукомский и др..- М.: 'Медицина, 1982.

7. Вагнер Р.И. Диагностика рака легкого в поликлинических условиях / Р.И. Вагнер, А.С. Барчук, Н.Н. Блинов.- М.:Медицина,1986.

8. Воспаление опухоли как маска периферического рака легкого / П.Д. Хазов и др. // Организация онкологической службы, лечение и реабилитация больных злокачественными опухолями основных локализаций." Рязань, 1996.-С. 135-137.

9. Вотчал Б.Е. Патофизиология дыхания и дыхательная недостаточность / Б.Е. Вотчал.- М., 1973.-26с.

10. Вотчал Б.Е. Современные представления об одышке / Б.Е. Вотчал, Н.А. Магазанник // Клинич. медицина.-1966.-№3.-С.15-17.

11. Вспомогательная терапия онкологическим больным / А.И. Позмогов и др..- Киев: Здоровья, 1988.-С.90-92.

12. Гриппи М.А. Патофизиология легких / М.А. Гриппи. М., 1977. - 344с.

13. З.Давыдов М.И. Рак легкого / М.И Давыдов, Б.Е. Полоцкий.- М.: Радикс, 1994.

14. М.Дембо А.Г. Недостаточность функции внешнего дыхания / А.Г. Дембо.- Д.: Медгиз,1957.-302с.

15. Денисов И.Н. Клинические рекомендации и фармакологический справочник / И.Н. Денисов, Ю.Л. Шевченко.- М.: Изд. Дом "ГЭО-ТАР"-Мед.,2004.-С.506; 516-518.

16. Денисов Л.Е. Диагностика и лечение рака легкого в условиях диспансеризации / Л.Е. Денисов, С.В. Одинцов, В.Д Володин.- М.,1995.

17. Диагностика и лечение мелкоклеточного рака легкого: метод, рекомендации / МЗ СССР.- М.: МНИОИД990.

18. Диагностика и лечение рака легкого / Л.А. Гитерман и др..-М.Д982.-Т.92.-С.116-123.

19. Злокачественные новообразования в России в 1998 году / под ред. В .И. Чиссова, В.В. Старинского.- М.Д999.-С.284.

20. Избранные лекции по клинической онкологии / В.И. Чиссов и др..- М.,2000.-735с.

21. Калманова Е.Н. Исследование респираторной функции и функциональный диагноз в пульмонологии / Е.Н. Калманова, З.Р. Айсанов // Рус. мед. журн.-2000.-Т.8,№12.-С.510-514.

22. Клиническая онкология / под ред. Н.Н. Блохина, Б.Е. Петерсо-на.- М. Медицина, 1979.-Т. 1 .-С.257-264.

23. Корзюк Л.С. Рак легких / Л.С. Корзюк // Фельдшер и акушер-ка.-1987.-№4.-С.20-25.

24. Куликов Е.П. Лекарственные растения в реабилитации онкологических больных/Е.П. Куликов, В.Н. Дармограй.- Рязань, 2002.-201с.

25. Лавренева А.В. Рак легкого в пульмонологическом отделении АККБ / А.В. Лавренева, Е.М. Реутская, Е.М. Петаева // Избранные вопросы онкологии.- Барнаул, 1999.-С. 122-124.

26. Марьин Н.Д. Значение раздельной бронхоспирометрии в оценке состояния функции внешнего дыхания у больных раком легкого: ав-тореф. дис. . канд. мед. наук/Н.Д. Марьин.- СПб., 1966.

27. Мишура В.И. Онкологический диспансер / В.И. Мишура, Н.Я. Шабашова, Н.М. Бармина.- М.: Медицина, 1982.-С. 107-110.

28. Новик А.А. Концепция исследования качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова, П. Кайнд.- СПб.: «ЭЛБИ», 1999.-140с.

29. Новиков Г.А. Современное представление и перспективы развития помощи онкологическим больным / Г.А. Новиков, Н.А. Осипова, Б.М. Прохоров//Рос. онкол. журн.-2001.-№2.-С.49-52.

30. Нормантович В.А. Рак легкого: тенденции в диагностике и лечении / В.А. Нормантович // Рус. мед. журн.-1998.-№10.-С.635-643.330 клинике и диагностике рака легкого / В.М. Чебуранова и др. // Клинич. медицина.-1976.-№8.-С.63-66.

31. Обучающая программа по теме «рак легкого» / А.Г. Чучалин и др. //Мед. техника.-1990.-№5.-С.13.

32. Паллиативная помощь онкологическим больным / Г.А. Новиков и др..- М.,2000.-183с.

33. Паллиативная помощь онкологическим больным / под редакцией Г.А. Новикова, В.И. Чиссова — М.: ООД «Медицина за качество жизни», 2006.- 192 с.

34. Перельман М. Рак легкого: лекция журнала «Врач» / М. Пе-рельман.-М.,2001 .-С. 11-16.

35. Петерсон Б.Е. Рак легкого важнейшая проблема современной онкологии / Б.Е. Петерсон // Сов. медицина.-1977.-№4.-С.7-12.

36. Петерсон Б.Е. Рак легкого / Б.Е. Петерсон.- М.: Медицина, 1971.-С.45-57.

37. Путов Н.В. Рак легкого / Н.В. Путов // Новые Санкт-Петербургские ведомости.-1999.-№4.-С.24-27.

38. Рак легкого как одна из локализаций первично-множественных опухолей / А.И. Пирогов и др. // Грудная хирургия.-1976.-№2.-С.32-38.

39. Рак легкого при первично-множественных злокачественных опухолях / А.Х. Трахтенберг и др..- Рига,1986.

40. Рак легкого. Новые подходы в диагностике и лечении / Б.Н. Зырянов и др..- Томск: Изд-во ТГУ,1997.

41. Савицкий А.И. Рак легкого / А.И. Савицкий.- СПб, 1962.

42. Самсонов В.А. Патологоанатомическая характеристика рака легкого / В.А. Самсонов, В.В. Некачалов // Арх. патологии.-1988.-Вып.2.-С.28-32.

43. Современные подходы к диагностике и лечению рака легкого / А.С. Барчук и др. // Вопр. онкологии.-1997.-№1.-С.15-21.

44. Соловьев В.И. Роль и место организационной формы паллиативного лечения больных злокачественными новообразованиями в структуре областного здравоохранения / В.И. Соловьев, Е.П. Куликов // Российский медико-биологический вестник.- 2004.-№1-2.-С.54-62.

45. Срочная медицинская помощь в онкологии: пер с англ. / А.К. Теологидес и др.; под ред. Д.У Ярбро, Р.С. Борнстейна.- М.: Медицина,1985.

46. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения заболеваний органов дыхания / под ред. А.Г. Чучалина.- М.Д998.-С.16-24.

47. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 г. / под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель // Вестн. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.-2007.-Т.18,-№2(Прил.1).-156с.

48. Стручков П.В. Введение в функциональную диагностику внешнего дыхания. / П.В. Стручков, Р.С. Виницкая, И.А. Люкевич.- М.,1996.1. С.46-48.

49. Терапевтический справочник Вашингтонского университета: пер. с англ. / под ред. М. Вудли, А. Уэлан.- М.: Практика, 1995.-С.254;491.

50. Трахтенберг А.Х. Рак легкого / А.Х. Трахтенберг.- М.: Медицина, 1987.-С.43-49.

51. Углов Ф.Г. Рак легкого / Ф.Г. Углов.- М.: Медицина, 1957.

52. Франкштейн С.И. Дыхательные рефлексы и механизмы одышки / С.И. Франкштейн.- М.:Медицина,1974.-205с.

53. Франкштейн С.И. Ощущение недостаточности дыхания / С.И. Франкштейн, Е.С. Иванова, З.Н Сергеева // Патол. физиология и экспе-рим. терапия.-1972.-№1.-С.З.

54. Функциональные методы исследования в клинике внутренних болезней // под. ред. И.И. Исакова.- Л.Д977.-С.62-63.

55. Функциональные пробы в кардиологии / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов, A.M. Рогоза, Ю.М. Лопатин // Кардиология.-1996.-Т.36, №5.-С.86-89.

56. Харченко В.П. Рак легкого: фундаментальные проблемы и перспективы / В.П. Харченко, И.В. Кузьмин.- М.: Медицина, 1994.-С.402-405;420-424.

57. Хоспис — как форма медико-социальной помощи онкологическим больным / А.В. Великолуг и др. // Паллиативная медицина и реабилитация.-1997.-№6.-С.27-29.

58. Хоспис как модель организации поведения медицинского персонала по отношению к умирающему // Терминальные состояния и паллиативная терапия.-2000.-С.37-45.

59. Чиссов В.И. Ошибки в диагностике и лечении рака легкого / В.И. Чиссов, А.Г. Трахтенберг, К.И. Колбанов // Терапевт. арх.-2001.-№10.-С.5-10.бЗ.Чучалин А.Г. Кашель / А.Г. Чучалин, В.Н. Абросимов.- Рязань:

60. РГМУ,2002.-C.24-25; 65-66; 95.

61. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea / A.L. Jennings et al. // Thorax.-2002.-Vol.57.-P.393-944.

62. Aaronson N.K. Metodological issues in assessing the quality of life of cancer patients / N.K. Aaronson // Cancer.-1991 .-V0I.6.-P.844-850.

63. Ahmedzai S. Palliation of respiratory symptoms / S. Ahmedzai // Oxford Textbook of Palliative Medicine / D. Doyle, G.W.C. Hanks, N. Mac-Donald (eds.).- 2nd ed.- Oxford: University Press, 1998.-P.583-616.

64. Ahmedzai S. Supportive Care in Respiratory Disease / S. Ahmedzai, M.F. Muers.- Oxford: University Press,2002.

65. American Thoracic Society. Dyspnea: mechanism, assessment and management: a consensus statement // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-1999.-Vol.l59.-P.321-340.

66. Are we addressing the concerns of newly diagnosed lung cancer patients? /К. Hill et al. //Psych. Oncol.-2001.-N7.-P.45-47.

67. Assessment of quality of life in small-cell lung cancer using a daily diary card developed by the Medical Research Council Lung Cancer Working Party / P.M. Fayers et al. // Br. J. Cancer.-199l.-Vol.64.-P.299-306.

68. Borg G.A.V. Psycho-physical bases of perceived exertion / G.A.V Borg // Med.Sci. Sports Exerc.-1982.-Vol.l4.-P.377-381.

69. British Thoracic Society (BTS) Standards of Care Committee. Survey of resources used by respiratory physicians for the diagnosis and management of lung cancer.- London:BTS,1997.

70. Bruera E. Dyspnea in patients with advanced cancer / E. Bruera, C. Ripamonti // Principles and supportive oncology / A. Berger (ed.).- Ra-ven:Lippincott-Raven,1998.-P.295-308.

71. Bruera E. Symptomatic benefit of supplemental oxygen in hypoxemic patients with terminal cancer: the use of 1 randomized controlled trial / E. Bruera, T. Schoeller, T. MacEachern // J. Pain Sympt. Manage.-1992.-Vol.7.-P.365-368.

72. Brundage M.D. Locally advanced nonsmall cell lung cancer: do we know the questions / M.D. Brundage, W.J. Mackillop // Clin. Epidemiol.-1996.-Vol.49.-P. 183-192.

73. Brunier G. Meeting the quidelines for end-of-life care / G. Brunier, D.M. Naimarc, M.A. Hladunewich // Adv. Perit. Dial. 2006. - Vol.22. -P.175-179.

74. Cancer incidence in five continents // IARC: Sci. Publ.- Lyon, 1997.-Vol.7,№ 143 .-P.240.

75. Capewell S. Performance and prognosis in patients with lung cancer / S. Capewell, M.F. Sudlow//Thorax.-1990.-Vol.45.-P.951-956.

76. Carr D.T. The staging of lung cancer / D.T. Carr, C.F. Mountain // Semin. Oncol.-1974.-Vol.l.-P.229-234.

77. Cella D.F. Measuring quality of life today: methodological aspects / D.F. Cella, D.S. Tulsky// Oncology.-1990.-Vol.4.-P.29-38.

78. Chaisson R.E. Clinical manifestations of HIV infection / R.E. Cha-isson, P. A. Volberding // Principles and Practices of infectious diseases.- New York:Churchill Livingston, 1990.-P. 1059-1092.

79. Chandler S. Nebulized morphine to treat dyspnea / S. Chandler // Am. J. of Hospice and Palliative Care.-1999.-Vol.l6.-P.418-422.

80. Chernecky C.C. Complications of advanced disease. Cancer Nursing / C.C. Chernecky, R. Krech-Fritskey.- Philadelphia:WB Saunders Company, 1996.-P.1145-1156.

81. Cherniack N.S. Mechanisms of dyspnea / N.S. Cherniack, M.D. Al-tose // Clin.Chest.Med.-1987.-Vol.8,N2.-P.207-214.

82. Clinical Effectiveness and Evaluation Unit of the Royal College of ■ Physicians: Lung cancer audit report / RCP.- London, 1999.

83. Coates A.S. Quality of life and supportive care / A.S. Coates // Support Care Cancer.-1997.-Vol.5.-P.435-438.

84. Cochrane A. Effectiveness and efficiency / A. Cochrane.- Lon-don:Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972.

85. Cold facial stimulation reduces breathlessness induced in normal subjects / R.M. Schwartzstein et al. // Am. Rev. Respir. Dis.-1987.-Vol.136.-P.58-61.

86. Congleton J. The incidence of airflow obstruction in bronchial carcinoma, its relation to breathlessness, and response to bronchodilator therapy / J. Congleton, M.F. Muers // Resp. Med.-1995.-Vol.89.-P.291-296.

87. Continuous intravenous infusion of morphine for severe dyspnea / M.H. Cohen et al. // South Med. J.-1991.-Vol.84.-P.229-234.

88. Corner J. Nursing intervention for breathlessness in advanced cancer / J. Corner // Prog. Pal. Care.-1995.-Vol.3.-P. 12-14.

89. Cowcher K. Long-term management of respiratory symptoms, in advanced cancer / K. Cowcher, G.W. Hanks // J. of Pain and Symptom Man-agement.-1990.-Vol.5.-P.320-330.

90. Coyn P.J. Pain Symptom Manage / P.J. Coyn, R. Viswanathan, T.J. Smith // Palliative Care Services / Massey Cancer Center. Richmond: Virginia Commonwealth University (VA USA), 2002. - Vol. 23. -P.157-160.

91. Descriptors of breathlessness in cardiorespiratory disease / D.A. Mahler et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-1996.-Vol.l54.-P.1357-1363.

92. Disabling dyspnoea in patients with advanced disease: lack of effect of nebulised morphine / A. Noseda et al.. // Eur. Respir. J.-1997.-Vol. 10.-P.1079-1083.

93. Does oxygen help dyspnoea in patients with cancer? / S. Booth et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med.-1996.-Vol.l53.-P.1515-1518.

94. Dudgeon D.J. Dyspnea in the advanced cancer patient / DJ. Dudgeon, M. Lertzman // J. Pain Sympt. Manage.-1999.-Vol.l8.-P.313-315.

95. Effect of oxygen on dyspnoea in hypoxaemic terminal-cancer patients / E. Bruera et al. // Lancet.-1993.-Vol.342.-P.13-14.

96. Effect of supplemental oxygen during activity in patients with advanced COPD without severe resting hypoxemia / E.C. Jolly et al. // Chest.-2001 .-Vol. 120.-P.437-443.

97. Effects of dihydrocodeine, alcohol and caffeine on breathlessness and exercise tolerance in patients with chronic obstructive lung disease and normal blood gases / A. Woodcock et al. // N. Engl. J. Med.-1981.-Vol.305.-P.1611-1616.

98. Effects of morphine on ventilatory response to exercise / T.V. Santiago et al. // J. Appl. Physiol.-1979.-Vol.47.-P.l 12-118.

99. Effects of nebulized morphine sulfate on the exercise tolerance of the ventilatory limited COPD patient / W. Beauford et al. // Chest.-1993.-Vol.104.-P. 175-178.

100. Effects of oral morphine on breathlessness and exercise tolerance in patients with chronic obstructive pulmonary disease / R.W. Light et al. // Am. Rev. Respir. Dis.-1989.-Vol.l39.-P.126-133.

101. Effects of small-particle aerosols of local anaesthetic on dyspnoea in patients with repiratory disease / R.D.Stark et al. // Clin.Sci.-1985.-Vol.69.-P.29-36.

102. Eve A. Hospice and palliative care in the UK 1994-5, including a summary of trends 1990-5 / A Eve, A.M. Smith, P. Tebbit // Palliat. Med.-1997,-Vol. 11 .-P.31 -43.

103. Fallon M. ABC of palliative care: Breathlessness, cough and over respiratoiy problems / M. Fallon, M. Curie.- Beatson:Oncology Centre, 1998.

104. Feinstein A.R. Lung cancer staging: a critical evaluation / A.R. Feinstein, C.K. Wells // Clin. Chest. Med.-1982.-Vol.3.-P.291-305.

105. For the European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Study Group on Quality of Life. The EORTC QLQ LC13: a modular supplement to the EORTC Core Quality of Life Questionnaire

106. QLQ-C30) for use in lung cancer clinical trials / B. Bergman et al. // Eur. J. Cancer.-1994.-Vol.30A.-P.635-642.

107. Ford S. Psychological morbidity in newly referred patients with cancer / S. Ford, S. Lewis, L. Fallowfield // J. Psychosomatic Res.-1995.-Vol. 39.-P.193-202.

108. Ganz P. A. Quality of life assessment. An independent prognostic variable for survival in lung cancer / P.A. Ganz, J J. Lee, J. Siau // Cancer.-1991.-Vol.67.-P.3131-3135.

109. Ginsberg R.J. Non-small cell lung cancer. Cancer: Principles & Practice of Oncology / R.J. Ginsberg, E.E. Vokes, A. Raben.- Philadelphia: J.B. Lippincott,1997.-P.858-911.

110. Girling D.J. Assessing the quality of life in palliative oncology / D.J. Girling, P. Hopwood, S. Ahmedzai // Prog. Pal. Care. 1994. - Vol.2. -P.80-86.

111. Glick J.H. Oncologic emergencies / J.H. Glick, D. Glover // Clinical Oncology.- Altanta:American Cancer Society,1995.-P.597-618.

112. Guz A. The effects of local anaesthetic aerosols of different particle size on the response to CO2 rebreathing in man. / A.Guz, R.D.Hamilton, A.J. Winning. //J.Physiol.-1985.-Vol.358.-P.94.

113. Hamilton R.D. Maximal exercise in normal man effect of inhaled local anaesthetic aerosol depositing at alveolar level / R.D.Hamilton, A.J. Winning, A. Guz // Clin.Sci.-1985.-Vol.68.-P.46.

114. Higginson I.J. Evidence based palliative care / I.J. Higginson // BMJ.-1999.-Vol.319 .-P.462-463.

115. Higginson I.J. Who needs palliative care? / I.J. Higginson // Journal of the Royal Society of Medicine.-1998.-Vol.91.-№l 1.-P.563-564.

116. Hill K.M. Palliative care for patients with non-malignant end stage respiratory disease / K.M. Hill, M.F. Muers // Thorax.-2000.-Vol.55.-P.979-981.

117. Hopwood P. For the Medical Research Council (MRC) Lung Cancer Working Party Symptoms at presentation in lung cancer / P. Hop-wood, R.J. Stephens // Lung Cancer.-1994.-Vol.l l,Suppl.l.-P.82.

118. Johnson M.A. Dihydrocodeine for breathlessness in "pink puffers" / M.A. Johnson, A.A. Woodcock, D.M. Geddes // BMJ. Clin. Res. Ed.-1983 .-Vol.286.-P.675-677.

119. Johnston G. The WHO objective for palliative care: to what extent are we achieving them? / G. Johnston, C. Abraham // Palliat. Med.-1995.-Vol.9.-P.123-137.

120. Jones P.W. A self-complete measure of health status for chronic airflow limitation / P.W. Jones, F.H. Quirk, C.M. Baveystock // Am. Rev. Respir. Dis.-1992.-Vol.144.-P. 1321-1327.

121. Kassa S. Quality of life of lung cancer patients in a randomized clinical trial evaluated by psychosocial well-being questionnaire / S. Kassa, A. Mastekassa, S. Ness // Acta Oncol.-1988.-Vol.27.-P.829-835.

122. Kemp C.E. Terminal Illness: A Guide to Nursing Care / C.E. Kemp.- 2nd ed.-Philadelphia:Lippincott-Williams & Wilkins,1999.

123. Killian K.J. Nature of breathlessness and its measurement / KJ.Killian // Breathlessness: The Campbell Symposium / L.M.Jones, KJ.Killian.-Ontario,1992.-P.74-84.

124. Leung R. Effect of inhaled morphine on the development of breathlessness during exercise in patients with chronic lung disease / R. Leung, P. Hill, J. Burdon // Thorax.-1996.-Vol.51.-P.596-600.

125. Lignocaine aerosol and persistent cough / P. Howard et al. // Br. J. Dis. Chest.-1977.-Vol.71.-P. 19-24.

126. Low-dose nebulized morphine dose not improve exercise in interstitial lung disease / A. Harris- Eze et al. // Am. J. Respir. Crit. Care

127. Med.-1995 .-Vol. 152.-P. 1940-1945.

128. Luce J.M. Perspectives on care at the close of life. Management of dyspnea in patients with far-advanced lung disease: "once I lose it, it's kind of hard to catch it." / J.M.Luce, J.A. Luce // JAMA.-2001.-Vol.285,N.10.-P.1331-1337.

129. Lung function, respiratory symptoms, and mortality: results from the Busselton Health Study/ M.W. Knuiman et al. // Ann.Epidemiol.-1999.-Vol.9,N5.-P.297-306.

130. Lupu D. Hospice inpatient care: an overview of NHOs 1995 inpatient survey results / D. Lupu // Hospice J.-1996.-Vol.l 1.-P.21-39.

131. Lynch M.P. Dyspnea / M.P. Lynch // Clin. J. Oncol. Nurs.-2006.-Vol.l0,N3.-P.323-326.

132. Martin V.R. Small cell carcinoma of the lung: An updated overview / V.R. Martin, R.L. Comis // Seminars in Oncology Nursing.-1996.-Vol.l2.-P.295-303.

133. Mazzocato C. The effects of morphine on dyspnea and ventilatory function in elderly patients with advanced cancer: a randomized double-blind controlled trial / C. Mazzocato, T. Buclin, C.H. Rapin. // Ann.Oncol-1999.-Vol.10.-P.1511-1514.

134. Measurement the quality of life of cancer patients / W.O. Spitzer et al. // J. Chron. Dis.-1981.-№ 34.-P.585-597.

135. Measuring S. Quality of life today: methodological aspects / S. Measuring, D.F. Cella, D. Tulsky // Oncology.-1990.-Vol.4.-P.29-38.

136. Measuring the quality of life of cancer patients. Functional living index-cancer: development and validation / H. Shipper et al. // J. Ckin. Oncol.-1984.-Vol.28.-P.29-3 3.

137. Meek P. Dyspnea: Mechanism, Assesment and Management. A Consensus Statement / P. Meek // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-1999.-Vol.l59.-P.329-330.

138. Midazolam as adjunct therapy to morphine in the alleviation ofsevere dyspnea perception in patients with advanced cancer / A.H. Navigante et al. // J. Pain Symptom Manage.-2006.-Vol.3l,Nl.-P.38-47.

139. Mitchell J.B. Lung cancer: principles and practice / J.B. Mitchell, D.H. Johnson, A.T. Turrisi.- Philadelphia: Lippincott-Raven,1996.-P.495-509.

140. Montazeri A. Quality of life in patients with lung cancer: a review of literature from 1970 to 1995 / A. Montazeri, C.R. Gillis, J. McEwen // Chest.-1998.-Vol. 113 .-P.467-481.

141. Morrison L.J. Palliative care and pain management / L.J. Morrison, R.S. Morrison // Med. Clin. North Am.-2006.-Vol.90,N5.-P.983-1004.

142. Mosenthal A.C. Management of dyspnea at the End of Life: Relief for Patients and Surgeons / A.C. Mosenthal, K.F. Lee // J. Am. Coll. Surg.-2002.-Vol. 194,N3 .-P.3 77-3 86.

143. Muers M.F. Opioids for dyspnoea / M.F. Muers // Thorax.-2002.-Vol.57.-P.922-923.

144. Muers M.F. Palliation of symptoms in non-small-cell lung cancer. A study by the Yorkshire Regional Cancer Thoracic Group / M.F. Muers, C.E. Round // Thorax.-1993.-Vol.48.-P.339-343.

145. Multi-centre randomized controlled trial of nursing intervention for breathlessness in patients with lung cancer / M. Bredin et al. // BMJ.-1999.-Vol.318.-P.901-904.

146. O'Boyle C.A. Quality of life issues in palliative medicine / C.A. O'Boyle, D. Waldron // Support Care Cancer.-1997.-Suppl.4.-P.S18-S25.

147. O'Driscoll M. The experience of breathlessness in lung cancer / M. O'Driscoll, J. Corner, C. Bailey // Eur. J. Cancer Care (Engl).-1999.-Vol.8,Nl.-P.37-43.

148. Paintal A.S. Sensations from J-receptors / A.S. Paintal // NIPS.-1995.-Vol. 10.-P.23 8-243.

149. Poole P.J. The effect of sustained-release morphine on breathlessness and quality of life in severe chronic obstructive pulmonary disease /

150. P.J. Poole, A.G. Veale, P.N. Black // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-1998.-Vol. 157.-P. 1877-1880.

151. Prendergast T. A national survey of end-of-life care for critically ill patients / T. Prendergast, M. Claessens, J. Luce // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-1998.-Vol.l58.-P.l 163-1167.

152. Priestman T.J. Evaluation of quality of life in patients receiving treatment for advanced breast cancer / T.J. Priestman, M. Baum // Lancet.-1976.-P.899-901.

153. Prognostic signicance of symptoms of hospitalized advanced cancer patients / S.C. Teunissen et al. // Eur. J. Cancer.-2006.-Vol.42,N15.-P.2510-2516.

154. Rampulla C. Dyspnea on exerscise. Pathophysiologic mechanisms / C.Rampulla, S.Baiocchi, E. Dacosto // Chest.-1992.-Vol. 101.-P.248s-252s.

155. Rigg J.R.A. Ventilatory effects and plasma concentration of morphine in man / J.R.A. Rigg // Br. J. Anesth.-1978.-Vol.50.-P.759-765.

156. Ripamonti C. Management of dyspnea in advanced cancer patients / C. Ripamonti // Supportive Care in Cancer.-1999.-Vol.7,Issue4.-P.233-243.

157. Ruben D.B. Dyspnoea in terminally ill cancer patients / D.B. Ruben, V. Мог// Chest.-1986.-Vol.89.-P.234-237.

158. Saunders C. Living with dying: the management of terminal disease / C. Saunders, M. Baines.- Oxford: Oxford University Press, 1983.

159. Schag C.C. Cancer rehabilitation evaluation system / C.C. Schag, R.L. Heinrish.- Los Angeles: Cares Consultants, 1988.

160. Single-dose randomized controlled trial of nebulized morphine inpatients with cancer related breathlessness 1С.L Davis et al. // Pall. Med.-1996.-Vol.l0.-P.64-65.

161. Spiro S.G. Lung Cancer / S.G. Spiro // Eur. Respir. Society.-2001 .-Vol.6.-P.314-317.

162. Stark R.D. Dyspnoea: assessment and pharmacological manipulation /R.D. Stark//Eur.Respir.Rev.-1988.-Nl.-P.280-287.

163. Subcutaneous morphine for dyspnea in cancer patients / E. Bru-era et al. // Ann. Intern. Med.-1993.-Vol. 119.-P.906-907.

164. Superior vena caval obstruction: is it a medical emergency? / D.E. Schraufnagel et al. //Am. Med.-1981.-Vol.70.-P.l 169-1174.

165. Symptom patterns of advanced cancer patients in a palliative care unit / J.S. Tsai et al. // Palliat. Med.- 2006.-Vol.20,N6.-P.617-622.

166. Symptom priority and course of symptomatology in specialized palliative care / A.S. Stromgren et al. // J. Pain Symptom Manage.-2006.-Vol.31,N3.-P.l 99-206.

167. Tabbarah H.J. Lung cancer: manual of Clinical Oncology / H.J. Tabbarah, B.B. Lowitz- Livingston; Boston: Little Broun and Company, 1995.-P. 133-144.

168. The effect of chest wall vibration on dyspnea in patients with chronic respiratory disease / M. Sibuya et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-1994.-Vol.149.-P. 1235-1240.

169. The European Organisation for Research and Treatment of Cancer QOLQ-C30: a quality of life instrument for use in international clinical trials in oncology / N.K. Aaronson et al. // JNCI.-1993.-Vol.85.-P.365-376.

170. The level of need for palliative care: a systematic review of the literature / P. Franks // Palliative Medicine.-2000.-Vol.l4.-P.93-104.

171. The social experiences of cancer patients under treatment: a comparative study / R.F. Tempelaar et al. // Soc. Sci. Med.-1989.-Vol.29.-P.635-642.

172. Tice M.A. Managing breathlessness: providing comfort at theend of life / M.A. Tice // Home Health Nurs.-2006.-Vol.24,N4.-P.207-210.

173. Turnbull F. The nature of pain that may accompany cancer of the lung / F. Turnbull // Pain.-1979.-Vol.7.-P.371-375.

174. Twycross R. Symptom Management of Advanced Cancer / R. Twycross.-Oxford:Radcliffe Medical Press, 1997.

175. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease / J.C. Bestall et al. // Thorax.-1999.-Vol.54.-P.581-586.

176. Velickova G. The association of quality of life and survival in cancer patients / G Velickova // Prog. Pal. Care.-1999.-Vol.7.-P.171-175.

177. Waller A. Handbook of Palliative Care in Cancer / A. Waller, N.L. Caroline.- Boston: Butterworth-Heinemann,1996.

178. Ware J.E. Jr. Conceptualizing disease impact and treatment outcomes / J.E. Jr.Ware // Cancer.-1984.-Vol.53.-P.2316-2323.

179. Weinberger W. Endogenous opioids and ventilatory responses to hypercapnia in normal humans / W Weinberger // J. Applied Phys.-1985.-Vol.58.-P. 1415-1420.

180. Weissman D. Fast Fact and Concepts # 27: Dyspnea at End-of Life / D. Weissman.-London, 2000.

181. What are the essential medications in palliative care? a survey of Australian palliative care doctors / P.D. Good et al. // Aust. Fam. Physi-cian.-2006.-Vol.35,N4.-P.261-264.

182. Who should measure the quality of life of patients, the doctor or the patient? / M.L. Slevin et al. //Br. J. Cancer.-1988.-Vol.57.-P.101-113.

183. WHO. Handbook for reporting results of cancer treatment / WHO.-Geneve:Offset publication, 1979.-Vol.48.

184. Woodcock A. A. Drug treatment of breathlessness: contrasting effects of diazepam and promethazine in "pink puffers" / A.A.Woodcock, E.R. Gross, D.M.Geddes // Br.Med.J.-1981.-Vol.282.-P.343-346.

185. Yennurajalingam S. Palliative management of fatique at the closeof life: "it feels like my body is just worn out" / S. Yennurajalingam, E. Bru-era // JAMA.-2007.-Vol.297,N3.-P.295-304.

186. Zang E.A. Differences in lung cancer risk between men and women-examination of the evidence / E.A. Zang, E.L. Wynder // J. NCI.-1996.-Vol.88.-P. 183-193.

187. Zeppetella G. The palliation of dyspnea in terminal disease / G. Zeppetella // Am. J. of Hospice and Palliative Care.-1998.-Vol.l5.-P.322-330.