Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комплексная диагностика ранних форм рака легкого

ИЗ -1 9 Ъ

ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССВДОВАТЕЛЬСКИЙ ИШТШУТ ОНКОЛОГИИ им.проф.Н.Н.ПЕТРОВА

УДК: 616.24-006.6-07 КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА РАННИХ ФОРМ РАКА ЛЕГКОГО Специальность - 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

ЛЕМЕХОВ Владимир Григорьевич

Санкт-Петербург . 1991

Работа выполнена в торакальном отделении ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательского института онкологии им.лроф.Н.Н,По трова.

Научные консультанты:

лауреат Государственной премии РСФСР, член-корреспондент АШ СССР, профессор Р.И.Вагнер

профессор А.Г.Веснин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор З.Х.Кутутаев доктор медицинских наук, профессор С.А.Шалаев доктор медицинских наук, профессор В.В.Ыартынюк

Ведущее научное учреждение: Киевский научно-исследовательский'институт онкологии Минздрава Республики Украина.

Защита диссертации состоится_:_ 1992 года в 14.00 часов на заседании специализированного совета по защите, докторских диссертаций ордена Трудового Красного Знакени НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова Д.074.33.01 (1В9646, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул.Ленинградская, д.68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, член-корреспондент РАЕН

В.В.Худолей

пгг"-^ ITU J

■ Актуальность ггооблеин. Возрастающий интерес к проблема |й'ка легкого определяется стремительном и неуклонным увеличени-ем-эаболеваемости и смертности от него в лромшленно развитых регионах мира (Напалков H.H. с соавт., 1968; Двойрин З.В., Аксель Е.М., I969;Kamajima IK et al; 1984; Yiynder E., IS85;

Mo. Diffie И., 1987; Brown C., 1988). Актуальность данной проблемы для нашей страны приобретает особую остроту в связи' с выходом рака легкого на первое место э структуре заболеваемости и сортности от злокачественных новообразований (Двойрин В.В. с соавт., 1990; Ыерабишвили D.M., 1990). Отсутствие заметных достижений в борьбе против рака легкого в значительной мере обусловлено недостаточна уровнен диагностики. До сих пор у подавляющего большинства лиц заболевание распознается в поздних стадиях развития, .при которые возмотлости современных методов лече-. ния не могут быть реализованы в г. ;лноЯ мере (Мулутко М.Л., 1986; Березкин Д.П. с соавт., 1988; Ро'/.оговд Л.., I9S8; Bloed-ner С. et. al. 1988). По этой причине о6е£1й показатель 5-летней выживаемости среди радикально оперированных больных на протяжении последних десятилетий прогрессирует уздлешю, составляя 20-25% (Вагнер Р.П., 1973; Павлов A.C. с соавт., 1979; Яське-вич JI.C. с соавт., 1984; Трахтенберг А.Х., 1987; Кепеау М. et. Ol. 1978; Nou Е., Kfri; Teaeriello P. et. al., 1985;'-Vieh %., 1988).

Вместе с тем, следует подчеркнуть, что после хирургического лечения заболевания в Г стадии (TiEO.'.'O) удельный вес больных, живущих 5 и более лет, составляет 50-9455 (Еагнер Р.И., 1973; ■ Вагнер Р.И. с соавт., 1986; Петерсон Б.Е.,' 1980; Бирюков Ю.В. с соавт., 1986; Трахтенберг А.Х., 1987; Kummer 1987; Ноез-

lin N. et. al., 1987; Giorgio А., 1988; Suzuki К.,. 1988). 3 fpynne больных ранними формами рака легкого достигается наи-больпая частота сберегательных операций, что приводит к быстрой и хорошей функциональной адаптации, создает благоприятные условия для социальной и трудовой реабилитации, снижает экономические затраты на лечение (Еагнер Р.И. с соавт., 1986; Грачев Д.Д., Андреева Л.A., IS86; Алексеенко A.B. с соавт., 1987). По-въшкнне уровня диагностики является оддаи из действенных способов улучшения результатов -лечения, открывая перспективу дальней-

- г -

шего прогресса в борьбе против рака легкого. Именно поэтоьу развитие данного направления клинической онкологии на современном этапе становится особенно важным не только в научном, но и в практическом отношении.

Процесс распознавания рака легкого может быть условно разделен на два этапа: на первой из них реализуется эффект организационных систем для выявления больных с различной легочной патологией, на втором - производится дифференциальная и уточняющая диагностика патологических изменений с целью выявления наиболее ранних форм заболевания. В настоящее время в нашей стране совераенствование организационного этапа значительно расширило контингент лиц, среди которых оказывается не обходики и оправданным целенаправленный поиск рака легкого и, в первую очередь, его ранних форм (Вагнер Р.И. с соавт., 1986, 1969; Портной Л.М. с соавт., 1986; Потапов А.И. с соавт., 1986; Еудутко ld.il. с соавт., 1987; Зырянов Б.Н. с соавт., 1968). Учитывая трудности клинического распознавания ранних форм заболевания, успсвноо разрепение столь слотаого вопроса, немыслимо без использования целого комплекса современных пульмонологических исследований.

, Анализ зарубежной литературы, касающейся выявления и уточняющей диагностики раннего рака легкого показывает значительное число содержательных работ по созданию и оценке скрининговых программ и отдельных методов исследования ( Atlas of early lung cancer, 1983; ïrost J. et. al.,1984; Fontana E. et.al., 1984; Mechinger В. et. al., 1984; Oho К., Anraijc R., 1984; Payne W. et. al., 1965; ilountain К. et. al.,19-7; iiulehine j. ot. al.,IS87).

В отечественной литературе встречаются литзь единичные солидный исследования, посвященные важным аспектам рентгенологической, цитологической и бронхологической диагностики начальных форм VI ранних стадий рака легкого (Вагнер Р.И. с соавт., 1979, 1980, 1986; ГУревич Л.А., I960; Трахтенберг А.Х., Кузьмин И.В., 1985; Максимов И.А. с соавт., 1983, 1986, 1987; Харченко В.П. с соавт., 1988).

В целом для отечественных р^бот более характерны скупые разрозненные сведения об ограниченно;-.* числе наблюдений успезно-

го распознавания заболевания на ранних фазах развития, отсутствие многогранных обобщающих исследований по данному вопросу. Зидамо, поэтому до сих пор не существует достаточно четкого клинического определения раннего рака легкого. Приходится с сожалением признать ограниченность наших представлений об особенностях роста и распространения ранних форм заболевания, раино как и о клинических, рентгенологических и бронхологических проявлениях их и тех поражений легких, которые создают наибольший сложности при решении дифференциально-диагностических задач. Сохраняются пробелы в определении эффективности существующих методов идентификации различных форм роста раннего бронхогенного рака, в связи с чем недостаточно ясно сформулированы показания к их выбору и последовательности применения на разных этапах обследования больного. Практически не освещены .вопросы о частоте и причинах затруднений и ошибок при распознавании ранних форм заболевания, не изучены пути их преодоления.

Следует признать, что к настоящее времени в клинической онкопульмонологии сложилось весьма парадоксальное положение -при наличии большого арсенала диагностических средств состояние своевременного распознавания бронхогенного рака в целом остается неудовлетворительным. В связи с этим актуальность вопросов комплексной диагностики раниих форм рака легкого ецо более возрастает. . .

Целью настоящего исследования является улучшение диагностики ранних форм рака легкого.

Задачи исследования. ""

1. На основании анализа данных литературы и результатов собственных исследований конкретизировать клиническое понятие "ранний рак легкого".

2. Изучить особенности роста и распространения ранних форм '•рака легкого.

3.'Уточнить клиническую характеристику ранних форм рака и тех заболеваний легких, которые следует учитывать при его дифференциальной диагностике.

4. Изучить рентгенологические проявления ранних форм рака

и патологических изменений в легких, которые наиболее часто имитируют его.

5. Оценить информативность современных методов комплексной диагностики при различных анатомических формах роста раннего рака легкого.

6. Определить показания к применению методов комплексной диагностики при подозрении на ранний рак легкого и создать рациональные диагностические програкш для использования на различных этапах обследования больного.

V. Провести анализ диагностических затруднений и ошибок при распознавании ранних форм рака легкого, изучить их частоту, причины возникновения и цуги преодоления.

Научная новизна. Впервые в кашей стране на больиом числе больных изучены особенности клинического течения ранних форм рака легкого и наиболее часто дифференцируемых с ним заболеваний, а так:-е дана характеристика биологических особенностей этих больных.

Впервые на столь обширном морфологически верифицированном операционном материале подробно и всесторонне изучены особенности местного роста раннего рака легкого, что позволило внести дополнения ч классификацию форм роста данного заболевания, а также установлены частота, этапность и характер метзстаэирова-ния рака легкого в стадии Т1.

На основе тщательного анализа и сопоставления клинических, рентгенологических, эндоскопических, операционных и морфологических данных произведена объективная оценка информативности каждого из основных современных методов, а также их комплекса в дифференциальной и уточняющей диагностике ранних форм как центрального, так и периферического рака. Вскрыты причины и установлена частота и характер диагностических затруднений и ошибок при распознавании ранних фори заболевания.

Созданы новые рациональные программы комплексного исследования больных с предполагаемом ранним раком легкого, п которых органично сочетается использование современных диагностических методов и организационных мероприятий.

Насгояцая работа является, по-существу, первым крупным отечественным клиническим исследованием, которое освещает не только важнейшие асе^кты раннего >ака легкого,, но и содержит глубокий и многосторонний анализ тех заболеваний легк х, кото-

рке вызывают наибольшие сложности при его распознавании. 3 результате избранного подхода к проведению, исследования, подробно изучены как основные вопроси дифференциальной и уточняющей диагностики раннего рака легкого, так и тех легочных поранений, среди которых поиск рака наиболее оправдан и, таким образом, подучены дополнительные научные сведения о группах повышенного риска.

Практическая ценность работы. Представленные в работе данные расширяют и углубляют знания о жлиышеских, рентгенологических, бронхологических и биологических особенностях и проявлениях ранних форм рака легкого и, тем самым, способствуют улучшению диагностики заболевания.

3 процессе исследования удалось более строго очертить и подробно изучить круг заболеваний, под маской которых нередко скрывается ранний рак легкого. Выявление и учет лиц, страдающих этими заболеваниями, имеет важное практическое значение и может быть использовано при -формировании груш высокого риска.

Применение предлагаемых рациональных программ комплексной диагностики среди лиц, относимых к группе высокого риска, вне зависимости от предполагаемого или первоначально установленного клинического диагноза легочного заболевания (острая затянувшаяся или рецидавирующая пневмония, ХЯЗЛ, туберкулез, доброкачественная опухоль или рак легкого),' позволяет значительно повысить уровень своевременного выявления рака легкого. Ясное представление об информативности и степени.надежности рекомендуемых методов диагностики при различных формах роста заболевания помояет индивидуализировать их выбор доя каздого конкретного больного.

В результате установления.причин и характера диагностических ошибок указаны пути их преодоления, практическое использо-_ вание которых повысит точность распознавания ранних форм рака "легкого.

Использование в клинической практике полученных сведений об особенностях роста и характера кстастаэирования ранних форм рака легкого будет способствовать более тщательному и целенаправленному пред- и субоперационному уточнении степени распространения опухолевого процесса, что повысит точность планирования и непосредственного выбора необходимого объекта х!1рургического вмешательства.

Рекомендации по коюшексной дифференциальной и уточняющей диагностике ранних форм рака легкого окахут непосредственную помощь в работе диагностических центров, онкологических, пульмонологических и хирургических учреждений, практической сети здра в о охра нения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) клиннхо-морфологическая характеристика ранних форм рака легкого;

2) клинико-рентгенологическая характеристика больных, среди которых поиск ранних форм рака легкого наиболее оправдан;

3) результаты количественной оценки информативности основных современных методов диагностики ранних форм рака легкого;

4) рациональные программы комплексного обследования больных с предполагаешь) ранним раком легкого.

Апробация работе. Основные положения диссертации доложены и обсуждены На 1У Всесоюзной конференции онкологов (г.Вильнюс, 1975), УЛ и У12 Итоговые нвучньзс конференция* онкологов (Ленинград, 1976), Республиканской конференции онкологов Киргизии (г.круизе, 1979), Всесоюзном симпозиуме по ранней диагностике рака легкого (г.Волгоград, i960), Зсесовзном симпозиуме по новым методам диагностики в пульмонологии (Уосква, I9E0), U съезде рентгенологов и радиологов Белорусской ССР (г.Минск, 1982), У научной конференции онкологов ГССР (г.Минск, 1985), УП съезде онкологой УССР (г.Киев, 1985), 111 Всероссийском съезде онкологов (г.Ростов-на-Дону, 1986), 1У Всесоюзном съезде онкологов (Ленинград, 1986), Всесоюзной конференции по эпидемиологии, профилактике и ранней диагностике злокачественных новообразований (г.Томск, 1987), Расширенном Пленуме правления научньзе обществ онкологов и патологоанатомов БССР (г.Минск, 1987), Всесоюзной' онкологической конференции по диагностике злокачественных новообразований на догоспитальном этапа (г.Челябинск, 1988), УС сгезде онкологов УССР (г.Донецк, 1990), на Ленинграде.-ой .научно-практической конференции по ранней диагностике и лечению рака легкого (1990), на заседании 264 научного общества онкологов Ленинграда и Ленинградской области (Ленинград, 1990), на П Всесоюзном симпозиуме по ыетастазированию злокачественных опухолей (г.Киев, 1991). *

Реализация работы. Полученные результаты публиковались в отечественной печати (список прилагается), нашли отражение в резолюциях Всесоюзного симпозиума "Ранняя диагностика рака легкого" в г.Золгограде, Ш Всероссийского и 1У Всесоюзного съезда онкологов. По материалам диссертации изданы I методические рекомендации, глава в монографии "Диагностика ранних форм рака легкого", Ленинград, 1979 г. ^

Предлагаемые в диссертации программы комплексного обследования больных с подозрением на рак легкого внедрены в практику работы онкопульмонологических диагностических комиссий Санкт-Петербурга, торакального и рентгенодиагностического отделений НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова, Центрального научно-исследовательского рентгено-радиолог'*ческого института, Всесоюзного научно-исследовательского институт* пульмонологии и диагностического отделения Санкт-Петербургского института'фтизиопульмонологии. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении занятий на кафедрах онкологии к Медицинского института им. акад.И.П.Павлова и ГВДГЗа им.С.М.Кирова.

Автор принял личное участие в обследовании и лечении более 9С$ анализировании в диссертации больных.

По теме диссертации опубликовано 43 научные работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, указателя литературы••Материалы диссертации изложены на страницах машинописи. Работа содержит таблиц, иллюстрирована' рисунками. Указатель литературы. содержит ' истовдика, из та отечественных и иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования .

. При выполнении настоящего исследования были изучены сведения о 2911 больных, находившихся на обследовании и лечении по поводу рака легкого или в связи с подозрением на него во П хирургическом отделении ордена Трудового Красного Знамени НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова Минздрава СССР за период с 1974 по

1968 г. включительно. Установлено, что у 874 (305?) из них задачей комплексного клинического обследования было проведение дифференциальной или уточняющей диагностики ранних форм рака легкого. Анализ клинических наблюдений за этими 874 больными составил основу данной работы. У 292 ( 33,4%) больных диагностиче- , ские действия были направлены на установление или исключение центрального, а у 582 (66,4%) больных - периферического рака. Сведения об окончательных диагнозах у этих больных представлены в табл.1.

Таблица I

Окончательные диагнозы у больных, обследованных в связи предполагаемым ранним раком легкого

Диагноз заболевания Обследованные больные |

абс.число иг /<• -

Все заболевания 874 100,0

в том числе:

рак легкого , 49о 56,8

дрброкачест венные но вообраз ования легких 59 . 6,7

острая затянувшаяся пневмония 117 13,4

хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗД) 126 ' 14,4

туберкулез 76 ' В,7

Среда 874 больных было 665 (76,1%) мужчин и 209 (23,9?) жешцин в возрасте от 20 до 79 лет, причем наибольший удельный' вес (95,2&) пришелся на лиц старше 40 лет. Большинство больных {7Ъ,1%) были курильщиками табака. Длительность курения у 93, из них составляла 20 и более лет.

Рая легкого у 129 (26&) больных оказался центральным и у 367 (74&) - периферическим. Трое из них имели по две синхронно развившихся билатеральных опухоли, в связи с чей общее количество выявленных оцухолей составило 499 у 496 человек. Все опухоли • морфологически верифицированы: в 2<10 (48,1$) случаях был установлен плоскоклеточный рак, в (42,95?) железистый и в 45 (9%)

- недифференцированный рак.

У 487 (98,2?) больных раком были предприняты хирургические операции на легком, что дало возможность не только установить гистологический тип опухоли, но и максимально, точно определить степень ее распространения. У 9 (1,6/5) кооперированных больных такие данные были получены с помощью цитологического исследования мокроты, брсяхобиопс/.и и данных комплексного обследования.

Наиболее частим видом хирургической операции при раке 'легкого была лобэктоиия, выполненная 86,9» больным. Трем больным с первично-множественным синхронным билатеральным раком легкого было произведено по две лобэктомии. Распределение опухолей по величине среди оперированных больных было следующим: до I см -■ 37 (7,6Я, 1,1-2,0 см - 179 (26,Ъ%), 2,1-3,0 см - 270 (55,1%), 3,1-4,0 см - 4 (0,8Я. • •

Для характеристики степени распространения рака использована классификация 'злокачественных опухолей легких по системе Ъ"4! (1981), согласно которой, стадия рТиА'ОМО была отмочена в 3 (0,6%), рТ1//0Ш - в 326 (65,ЗЯ), рТШМО - в ВО (16,0?), рТШ'Л - в 2 (0,47=), рТШМ1 - в I (0,27,), рТ1)/2Ш - в 40 (8,0Я), рТ^'Л -в г (0,43), рТ2А'0:,Ю - в 22 (4,450, рТ2ЙШ - в 2 (0,4%), ртаУгго

- в 6 (1,2%), рТ2Л'0М1 - о 3 (0,6®, рТЗСЙШ - в 2 (0,Й), pT3fe.il - в I (0,2$), ТЬ'.'ОШ - п 8 «,<$) и Т1/ЛШ - в I (0,2Я) случае рака. •

Таким образом, с учетом трех первично множественных раков у 487 оперированных больных ¡яафо- я макроскопически было изучено 490 опухолей, величина которых в 486 (99,255) случаях не превышала 3 см. Поэто\у ке удивительно, что 454 (93,4%) из этих ■ 483 опухолей по характеру первичного очага полностью соответствовали стадии Т1.

Хирургическое лечение было такке проведено у 159 (42,1$) и5 378 больных, страдавших не раком, а другими заболеваниями легких. Остальные 219 (57,9^) больных лечились другими методами. 3 последуацем больные были взяты под диспансерное наблюдение, результата которого учтена при формировании окончательного диагноза.

Среди больных с доброкачественными новообразованиями легких в 45 случаях встретилась гямартсиа, в 5 - аденома и в 2 -карциноид бронха. Еще у 7- больных были более редко встречающие-

ся поранения: аденофиброма (I), нейрофиброма (I), лейомиома (I), фнбролипома (I), полип (2) и папиллома бронха (I).

В группе IZO больных ХНЗЛ у 43 (34,1%) - имела место хроническая пневмония, у 62 (49,2-1?.) - локальный пневыофиброэ, у 8 (6,3£) хронический бронхит и у 13 (10,3^) - кисты легких.

Из 76 больных, страдавших туберкулезом, у 65 (85,5£) были туберкуломы, а у II (14,5^) - другие формы заболевания.

Среда 874 больных с предполагаемым ранним раком чаще встречалось поражение правого легкого (57,12), верхних долей (67,4%), а с учетом сегментарной локализации - Сд (27,5^), Cg (15,4%), Cj+2 (12,4?) и Cü (12,%). Наиболее редао патологические очаги располагались в Су (0,6^). Комплексное пульмонологическое обследование объединяло современные рентгенологические метода, фибро-бронхоскопим (5БС) с различными видами биопсии, цитологическое исследование мокроты (ЦИ?,р и бронхиального содержимого, . трансторакальную иглову» аспираиионную биопсию (ТИАБ), диагностическую торакотомию (ДТ).,

Во время йБС с патологически измененных участков бронхиального дерева или из просвета мелких бронхов, ведущих к очагу поранения, производились смывы-аспираты через катетер (катетерная биопсия), скарификация нейлоновой щеткой (щеточная биопсия), а при необходимости - и щипцовая биопсия. У 43 больных прицельная катетеризация бронхов сопровождалась рентгеноконтролем.

Обязательное для всех больных рентгенологическое исследование включало в себя полипозиционное просвечивание, рентгено- и томографию в различных проекциях.

При проведении комплексного обследования у всех 292 больных с предполагаемым ранним центральным раком были использованы Ц'Л..', (кратность 2,0) и ФБС (кратность 1,2). В процессе эндоскопии-било выполнено 796 бронхобиопсий (кратность 2,7): катетером - 324, щеткой - 324, щипцами - 148.

При проведении комплексного обследования среди 5b¿ лиц с предполагаемым ранним периферическим раком у 461 (79,2$) - было предпринято ЦШ (кратность 1,2) и у 303 (52,Ш - фибробронхо-скопия. Во время ФБС было выполнено 443 бронхобиопсии (кратность 1,5): катетером - 30,§, щеткой - 1££>, щипцами - 17. Еце у 252 (43,с$) больных этой группы была применена ТИАБ, которая пронз-

- И -

подиязг.!. тонкой иглой с млндреном, под местной анестезией с обязательном рентгенотелезияионным' контролем.

У 80 больных п качестпе завершающего этапа комплексного обслероганич пришлось прибегнуть к диагностической торакотомии.

Статистическая обработка полученных результатов проведана на ЗЗЦ 13'|'| РС АТ и программируемом микрокалькуляторе !;К-54Л с помощью метода расчета средней опибки, показателя соответствия X*" и точного метода 5ияера. Показатели количественной оценки информативности диагностических методов:•'чувствительность, специфичность и точность положительного результата - вычислены по истодике, изложенной 0. Ва1с)шп (1982) л Д.Г.Заридзс

с соавт. (1987).

Основные результаты исследопанпя

При анализе литературы удается устаногнть, что основным;: клинически:.« критерия!.;:: репного рака легкого являются относительно небольгако размеры первичного очага, отсутс?}№ :г??аста-зоп, возможность умеренного рсспоонавашя п стойкого предвидимого излечения после радикальной операции (Патерсон Б.Е. с соавт., 1905; Чяссоэ 3.1!. с ссазт., 1983; Трахтсибсрг А.Х., 1987). 'На основании чтого и кс::одк га собсчпсшдзх т.ноголстких набл;здешгл, ¡"¡Л онкологии им.проф.Н.Н.Петрова Кгиздраза СССР к рзкнлм рака легкого прнштго отлссать периферические опухоли п стадии ТГ'О:», а такне центральные? опухоли без метастазов, величиной не более 3 с;-;, в проксимальном направлении но выходящ'-о за пределы устья сегментарного бронха и начальный рак Сронхоз I и П перядтп.

Осрбвккзэти роста .тищ йоту.» тт^чттдьного туп были изучена при ппто::ерфолсглчсе:;см незледозз:;:;;: Т.'М опзрлцисшдя: препаратов. В б сдут'аязг опухл;: тходагясь сгбссгуонтарних :: в 116 - п сегментам!',гс бро;-п:?>:. В о тс Л сс<пз пре.гг.тй'рллстся .обосноваи-деполппть •■у.'.сстгу"';?;-, ферм роста зг> счст при-

•¡яшш к пзнтрчлькк» рвят» «"ггуходей ¡.V только г.т.пнт"?:, долс-

оггяентяр'П'х, но и суосоггептарнь":: бронхов. Пгедполагоогяш 1 г: гоп":) тмптр^.лыюго р,-:сз лплсотсл огра-:<?н::г!: I согрсугишс: зоз-"лт'ЗстсЛ <»ге .лнной ;'лагност1я«и

Исходя из глубины опухолевой инвазии стенки бронха, среди ранних форм центрального рака легкого мы выделяем следующие фазы его развития.

I. Яреинвазивный ( Са in eitu ) или начальный рак.

П. Инвазивный рак.

Г. Янтрабронхиальный рак (с инвазией в пределах стенки бронха):

а) микроинвазивный рак (с инвазией не глубже подслизис-того слоя);

б) малоинвазивный рак (с инвазией глубже поделизистого слоя, но не выходящий за пределы стенки бронха).

• 2. Зкстрабронхиальный или глубокоинвазивннй рак (с инвазией всех слоев стенки бронха и с выходом за ее пределы).

Б соответствии с уровнем инвазии все опухоли с перябронхи-альной или смеианной формой рана относятся к экстрабронхиальным ракам. В противополо.адость зтому среда зндоброкхиальных опухолей удается проследить все перечисленные фазы развития.

При эндобронхиальной форме роста 20 (36,4?) из 55 опухолей не греышали I см, 25 (45,4?) - были не более 2 см и 10 (16,2е*) - не более 3 см. В подавляющем большинстве (90,5?*) эти опухоли били представлены плоскоклетсчным раком. Им были присущи 4 типа роста: плоскоикфияьтративный, узелковый, подшовиднкй и узловой, которые встретились соответственно в 4 (7,3^),'2 (3,6*), 5 (9,Г?) и 44 (80J?) случаях. Выявлена тесная взаимосвязь. ме>:ду типом роста и глубиной инвазии стенки бронха. Так, все II опухолей с не-Узлоеым типом роста находились в интраброкхиальной фазе развития (в 3 случаях имел место преинвазивнкй рак, в 4 - «кроинвазивный и в 4 - малоиквазивныЯ рак). В отличие от них ни в одном из 4i. наблюдений эндобршгашльного рака с узловым типом роста не был выявлен преинвазишый или малоинвазисный рак, хотя в 25 (5о,6'') из отих наблюдений опухолевая инфильтрация ограничивались пределами стенки бронха, т.е. рак еще имел интрабронхиальн/л фазу развития. 3 то see время 19 (4,3,2$)' узловых эндобронхиальных раков имели уже глубокий, зкстрабронхиальный уровень инвазии. &шз при малой величине узловой опухоли (до I см) прорастание всех слоев стенки бронха было отмечено у каждого пятого больного.

Л о

■ Срчди 38 ранних лерибронхиальных раков было отмечено: преобладание опухолей более 2 см (65,9?), меньшая, чем при эндо-бронхиальной форме роста частота плоскоклеточного рака (65,8^) за счет более высокого удельного веса недифференцированного рака (23,7^ против 5,5?). Для этих опухолей били характерны два варианта роста. При/одном из них, более редком, встретившемся в 1/4 случаев, опухоли росли в виде упла, окружающего дистальннй отдел пораженного бронха, полностью обтурирул его просвет. Более частым вариантом, отмеченным в 3/4 случаев, был ;.г/фтообразный тип роста, при котором опухоли росли пак вокруг, так и вдоль бронха, суживая, но не обтурируя его. Такие опухоли нередко представляли трудности для диагностики из-за скудости клинической, симптоматики, сложности их эндоскопической и рентгенологической интерпретации. Склонность этих опухолей к распространению по ходу брон^оп .в порибронхиальчвх структурах позволяет предположить, что именно из н:тх п дальнейасм могут развиться периброн-хиально-раэветвленнне раки.

Среди 31 рака со смешанной формой роста преобладали опухоли величиной более 2 см (74,2£) плоскоклеточного строения (87,2%). Бри изучении ранн:тх форм опухолей данного типа било установлено, что признаки присущего им одновременного роста в двух противоположных направлениях (как в сторону,'так и в глубь стенки бронха) проявляются уже при шлих размерах опухолевого узла. Это дает основание считать их самостоятельной.группой опухолей, а не разновидностью эндобронхиального рака о экстрабронхиальной фазе развития. Естественно, что характер роста этих опухолей" накладывает отпечаток на их клинические,, рентгенологические и бронхологические проявления, в которых прослеживаются черты как эндобронхиального, так и перябронхиального рака. * Особенности роста ранних форм периодического рака (TI) были изучены при патоморфологическом исследовании 330 операционных препаратов. Опухоли в 70? случаев располагались в кортикальной j а в 302 - в средней зоне легкого, в 88,9$?не имели связи с просветом бронха, в 42,7$ - не превышали 2 см. Железистый рак встретился у 55,4$, плосиоклеточный - у 35,8$ и недифференциро-' ванный рак - у 8,8% больных. По мерз отдаления опухолей от корня к периферии частота железистого рака нарастала, а плосконле-

тачного - уменьшалась. При геличше до 1,5 см пер;:?ер:сческий рак мохет ряс?;! в виде узла неправильно!:, иногда зьездчатой форма. По уоро роста опухоль становится более округло.,, с бугристой или волнистой поверхностью, и:,-вг. костаки четки;:, а пестами нечеткий контур. При [."ультипентрическон типе роста опухоль приобретает неправильную подчас весьма причудливую форуу. Распад в опухоли не характерен £5,2Т). Ь 24,2$ случаев отоечвлось зтя-ченг.е висцеральной плеер;: беи ггрерг-отаипя ее опухолью. Отмеченная вариабельность ран:-:сго периферического рака в определенно."! мерс объясняе'/ труднее«: его роитгекдиагностика.

Частота TiTüonnrHw ьчугестпяот» пои гаке р стегни TI составила ¡; Сь:ла и 1,6 раза кл;;е при периферической, чеы при центрально:: локализации (30,3? против 18,5?). Отмечено преобладание одиночки:: ыатг.стазоп, Солее частое поражение- лиуратичс-оких углов корня легкого, чем средостения. При центральном psi:»: ;:а частоту, ypot-снь и нитенспъкость ыетастазпрованг.г. окатчгь; слияние не столько величина и гистологический тип, сколько фор--ta роста опухоли к глубина кнвазкк стенки бронха, т.е. <*езе par -ьитил onyî-or,!;. При периферическое раке я стадии TI на уквэаииш çc::rop;; иотоствзьроианк.! основное еяняннс ок£пь:аа:-.1т величина и степей:. дкф.х-ргнт.:ро-а.:'.: олуход::, причем активность :.:етастаз;;ро» глн.;я юзрастаот при прлодолеши: опухольо 2,5 см руоеха, что ro::.-jío учитываться при планировании обгс:.:а зперац;;;..

Коуплекпняп ¡глпркостнкп тонких ^oov чонтопльк-'у г-"-г Ъул< осуществлена у 292 больных, большинство по которж :«гы.и jj-.-hv. -кологачосиуэ картину субсегкентараого или сетеычмого з& ,ч:;л. Кз указанного числа больккх у 12;' г/, ^стантельно

оказался ра;: сегментарного или. субсегмент-арного бронха, ¡з то время как 115 (39,4$) - страдая« XriSJi, 25 (!&';) - остро;; пне^о-иней с затяжны:.: течением, 7 (2,4'V) доброкачсстЕеньимн новообразованиями бронхов и. б (2,05) - •.уберкулепои.

РезультатиЕНЭсть комплексного обследэзг-:ия при рь/е Легкого оказалась пнеокой; правильны;. диагноз бил установлен у 119 (92,2Í) на 1н9 больше., у 5 (3,9Х) догу^сии гкяодаагиогткчегшке оь'ябии, a oisfi у Г) (3,9¡Ó) большп; полу«ошшс .саны:.; ке позволяли с уверенностью снять подозрение на ра;;, г свези с чем возникли показания к диагностической тор;:гото\; и:.

Однако в повседневной клинической практике перед комплексным обследованием, проводимым по, поводу предполагаемого рака легкого, ставится задача не только точной идентификации карцином среди лиц, имеющих данное заболевание, но и уверенного их исключения у тех, кто ими не страдает.

Из 163 больных, страдавших не раком, а другими заболеваниями легких правильный диагноз был установлен у 131 (ВО,4$), у 17 (10,4%) - был ошибочно диагностирован рак, а еще у 15 (9,2%) - по данным комплексного обследования он не мог быть отвергнут.

Таким образом, в группе больных раком легкого частота правильных заключений была выше (92,2% против 80,4?), а частота диагностических ошибок и неуверенных заключений, не позволявших исключить рак, более чем в 2 раза нияе, чем среди больных, у которых рака не было. Приведеачые данные объективно отражают сложность^ дифференциальной диагностики ранних форм центрального рака легкого, побуждая к тщ; тельной оценке всех признаков, которые могут способствовать установления правильного диагноза.

Из 292 больных с предполагаемым ранним центральным раком было 249 (65,3?) муячин и только 43 (14,7$) женщины. При этом у мужчин рак был в 4 раза чагца, чем у женцин (49,0$ против II,0). 3 возрастной группе до 40 лет рак легкого встречался рета, чем другие заболевания, в то время как это соотношение в группе бс-ъ-них после 40 лет было обратным. КуряЕ^^ табак было гораздо боль-гае среди больных раком, чем другим» заболеваниями легких (94,6а . против 65,6?). Следовательно, при подозрении на ранний центральный рак при наличии таких признаков как принадлежность к .мужскому полу, фактор курения и возраст старте 40 лет вероятность встречи со злокачественной опухольп увеличивается. Нз преувеличивая значимости данных признаков в диагностическом процессе, тем не менее полезно пошить об их принадлежности к факторам высокого риска развития рака легкого;'

У большинства Сольных (64?) с предполагаемым ранним центральным раком заболевание развилось остро, у 18,2? - постепенно, еще у 17,8% больных - без клинических проявлений Патологическая тень была выявлена при профилактической флюорографии. Даже к. моменту поступления а клинику 10,1% больных раком и 1Г* - другими заболеваниями не июля симптомов легочного поражения. Поэтов

выявление субсегментарного или сегментарного затенения при отсутствии клинических проявлений, особенно в группах высокого риска следует расценивать как тревожный сигнал, указывающий на необходимость углубленного исследования.

Симптомы легочного поражения встречались у 697 больных раком в стадии Т1//0:ЛО: кашель - в 90,4?, боль в груди - в 73,6?, повышение температуры - в 57,87- и кровохарканье - в 21, К случаев. Однако, все эти симптомы не оказались патогномоничннки для раннего центрального рака я не менее часто присутствовали у больных острыми и ХН2Л, что порождало известное сходство клинической картины их и рака легкого. У 44,7? Сольных, лечившихся до поступления в Институт онкологии от острой, затянувшейся или хронической пневмонии, хронического бронхита и туберкулеза, на самом деле был рок легкого в стадии II. Такие ояибки неизбежно повлекли за собой неоправданное лечение, длительность которого у 52,2$ больных ранним раком превысила 3 месяца.

Основной причиной направления в НИЛ онкология для проведения комплексного клинического обследования у 91,1? больных було сохраненне патологической тени в легком после проведения противовоспалительного лечения. Вместе с тем, у 3,7^- больных ранним центральным раком было отмечено уменьшение, а у 11,9- - да*:е полное исчезновение затенения в легком после антибактериальной терапии. Такой ложнополо*.ительный эффект при лечении параканк-розной пневмонии усыпляет онкологическую настороженность врача и нередко становится причиной диагностической ошибки. Отмеченные особенности течения, многоликость и большое сходство клинических проявлений, раннего центрального рака и др; 'их заболеваний легких обусловливают трудности его распознавания, /¡х успешное .преодоление лежит на путях рационального использования методов комплексной диагностики.

Ведущим из этих методов в нашем материале было рентгеновское исследование, в процессе которого из 292 -больных о предполагаемым центральным раком легкого у 75 {25,7Я) был выявлен субсегментарный участок уплотнения, у 44 (15,1%) - неоднородное уплотнение сегмента без уменьшения в объеме, у 132 (45,2%) -неоднородное уплотнение сегмента с уменьшением в объеме и 23 (7,9^) - ателектаз сегмента, у 7 (<¡,4$) - неоднородное уплотне-

ние доли и у 2 (0,75!) - тень узла в прикорневом отделе легкого. Еще у 9 (3,Ш больных с клиническими проявлениями подозрительными на рак признаки легочного поражения рентгенологически не выявлялись.

Поражение правого легкого отмечалось чаще, чем левого (55,1?). Патологические изменения у 66,4^ больных находились в верхних долях, в 27,5^ - в нияних долях, а у б,К в средней доле правого легкого. Вне зависимости от диагноза наиболее часто (28,Е$) патологический очаг располагался"в Сд. По сравнению с другими заболеваниями рак в 2,5 раза чаще поражал Ср в 2 раза чаще - 3 3 раза чаще - Сд, но в 1,5 раза реке - С3 и в

3 раза рехе - '

Среди больных с субсегментарным затенением рак легкого встретился в 29,355 случаев, с неоднородными уплотнениями сегмента- без уменьшения в объеме - в 34,1$, с неоднородным уплотнением сегмента с уменьшением в объеме - 51,55?, с ателектазом сегмента - в 52,2£ случаев. У всех 7 больных с уплотнением доли, у 2 больных с тенью узла в корне доли и у 3 из 9 больных с отсутствием изменений на рентгенограммах' также был выявлен рак легкого. Ни один из описанных вьше четырех наиболее распространенных рентгенологических синдромов не может считаться характерным только для раннего рака, поскольку кавдый из них встречался и при других заболеваниях легких."

При томографии весьма частым признаком раннего рака легкого оказалось выявление пзрибронхиального узла. Среди больных, у которых этот признак сопровождался сужением сегментарного бронха рак был э 69,а среда тех, у кого было отмечено сочетание перибронхиального узла с ампутацией сегментарного бронха - в 78,"^случаев. Ампутация бронха без перибронхиального узла несколько чаще встречалась при раке, чем при других заболеваниях (54,против 45,Характерно, что в отличие от центрального рака, при воспалительных заболеваниях ее.причиной в 43$ случаев были.петрифицированные лимфатические узлы, а не эндобронхиаль-ное образование. При распознавании раннего центрального рака . чувствительность рентгенологических методов диагностики (рентге-' носкопия, рентгенография, томография) была высокой и составила 91,5/?. Однако, из-за ограниченной специфичности (67,Ш)точность полокительного заключения рентгенолога оказывалась относительно

небольшой (69,07). Поэтому, в современных условиях даагноз раннего центрального рака требует морфологического подтверждения.

Одаим из наиболее простых, доступных и распространенных методов выявления и дифференциальной диагностики рака бронха является цитологическое исследование мокроты. Но нашим данным зтот метод обладает средней чувствительностью (33,3?) при высокой специфичности (95,750 и точности (64,4?). Полезно помнить, что обнаружение опухолевых клеток в мокроте у ряда больных порой является единственным способом выявления раннего центрального рака легкого в рентгенонегативной фазе.

Задачи выявления, дифференциальной и уточняющей диагностики ранних форм центрального рака легкого значительно облегчаются при использовании ¿ВС, которая позволяет осуществить визуальную и морфологическую расшифровку природа поражения. Так, у-е при осмотре бронхиального.дерева у 73,6? больных с поражением сегментарного и субсегментарного бронха определялись прямые признаки рака. Вместе с тем, у каждого пятого больного ранним центральны.! раком были отмечены только косвенные признак;! опухоли. Характер эндоскопических проявлений зависел от формы роста рана. Прямые признаки чаще встречались при эндобронхиалькой, чем при перибронхиальной форме <66,7£ против 53,3>). При последней более чем в 1/3 случаев имели место косвенные признаки опухоли, которые как известно, характерны не только для рака, но и дяя других заболеваний легких. У 68,8-? больных острыми и ХпЗЛ имелось сужение бронха, расширение мечсегментарной шпоры или локальная гиперемия и разрыхление слизистой, т.е. проявления сходные с таковыми при начальном раке бронха (иак^лмов И.А. с соавт., 1985; Соколов З.В., 1987). Более того, у 5,6<2 больнкх -указанными воспалительными заболеваниями, а такче у всех 7 больных доброкачественными новообразованиями сегментарных бронхов были выявлены эндобронхиальные образования, визуальное изучение которых оказывалось не всегда достаточным для точного суждения об их природе.

Преодолению указанных затруднений способствует бронхобиоп-сия, открывающая путь к морфологической верификации диагноза. 8 нашем исследовании0она выполняла«^ тремя различными способами: аспирацией бронхиального со/юржимого или смыва из бронха

через катетер, соскобом щеткой и скусыванкси щипцами пораженных участков слизистой бронха. Отмоченная высокая специфичность (97,5-99,) и точность (94,7-98,4?) перечисленных методик, указывает на их достаточную надежность при дифференциальной диагностике раннего центрального рака. Вместе с тем, щипцовая биопсия по своей чувствительности превосходит две другие методики (82,2£ против 53,85? и 61,2*? соответственно). Это позволяет» нам считать ее основным видом бронхобиопсии.

В литературе имеются сведения о зависимости показателя чувствительности метода эндоскопической биопсии от формы роста опухоли (Падерин В.5., Федотов А.Б., 1984; Chretien м. et al.I988; Brutlnel i,, Gay P., 1989)..Нами были отмечены лишь небольшие статистически недостоверные колебания чувствительности каждой из использованных методик бронхобиопсии при разных формах роста рака бронха. 3 практическом отношении крайне важно, что наибольшая чувствительность бронхобиопсии (93,Ш была достигнута при одновременном использования'трех указанное способов забора материала у одного к того же больного. Это дает нам основание считать изученные виды бронхобиопсии взаимно дополняющими друг друга и -рекомендовать юс непременное сочетание в качестве условия успешного распознавания раннего центрального рака. '

Как было показано выше, диагностика ранних форм центрального рака представляет собой сложный процесс, в ходе которого приходится прибегать к различным методам исследования, обладающим неодинаковой информативностью (табл.2).

Однако при рациональном построении программы обследования (см.раздел "Практические рекомендации") в подавляющем большинстве случаев ранний центральный рак может быть распознан с уверенностью еще до поступления больных в стационар.

Комплексная диагностика ранних форм периферического рака проводилась у 582 больных с одиночными округлыми образованиями в легких. Наиболее частой причиной этих поражений действительно оказался периферический рак, который встретился у 367 (63,Ш из них. Другие заболевания оказались более редкими: ограниченные воспалительные фокусы были у 82 (14,1^), туберкуломы - у 70 (12,(ТО, гамартокы и доброкачественные опухоли - у 52 (8.9Я), кисты - у II (1,9$) болыдах. Почти аналогичную нозологическую

Таблица 2

Показатели информативности методик комплексного исследования у больных при подозрении на ранний центральный рак легкого

Методика исследования Показатели информативности в %

чувствительность .'«U m специфичность 1.Î+ »-n точность

Рентгенологическое 91,5+2,5 67,5+3,7 69,0+3,5

исследование

Цитологическое иссле- 33,3+4,4 95,7+1,6 84,4+5,5

дование мокроты

Катетерная биопсия 53,8+4,6 99,4+0,6 98,4+1,6

Неточная биопсия 61,2+4,5 97,5+1,2 94,7+2,7

Истцовая биопсия ■ 82,2+4,5 . 98,1+1,9 98,4+1,6

Одновременное приме- 93,1+3,0 96,3+2,7 97,1+2,0

нение всех видов «

бронхобиопсин у од-

ного больного •

структуру при сходном виде легоиньк поражений отмечают М.И.Зей-гин с соавт. (1979), Альтщулер Ю.Б. с соавт. (1985), ¡¿.Г.Зиннер (1987). ' ...

В нашем материале величина патологического очага в легком не превышала 1,5 см у 83 (14,3;?) больных, 2 см - у loi (27,G?) и 3 см - у 338 (58,ВД больных. 3 каждой из этих "руяп соотношение больных раком'и другими заболеваниями легких было практически одинаковым. Округлое образование оказалось периферическим раком у каждого пятого больного в возрасте. ,20-ЗЭ лет и почти у каждого второго в возрасте 40-49.лет вне зависимости от их пола. Впрочем, последний фактор в дифференциально-диагностт скоы плане вряд ли является существенным, поскольку частота периферического рака как сроди мужчин, так и среди женщин с округлыми образованиями была почти одинаковой (62£ и 65,7£). 1.1ы таете не нашли каких-либо отличий в удельном весе курильщиков в группе больных периферически раком по сравнению с группой лиц другими заболеваниями легких. Следовательно, при выявлении небольшого

округлого образования в легком, особенно у лиц старше 40 лет, вне зависимости от пола и отношения к курению табака необходимо предпринять полноценное обследование, направленное в первую очередь на исключение периферического рака.

Однако на практике это правило нередко не выполняется, что приводит к диагностическим ошибкам уже на амбулаторном этапе обследования. Именно по этой причине 37,из числа наших больных периферическим раком подверглись ненужному лечению. Из 130 больных с округлыми образованиями, получивших специфическое лечение в противотуберкулезных учреждениях, только 16,If больных на самом дело страдали туберкулезом, в то время как 66,9? - имели периферический рак, а 16,9% - другие заболевания легких. Из 109 больных, получнвпшх неспецифнческуга противовоспалительную терапию у 45$ был периферический рак. Новерные диагностические и тактические .решения на начальных этапах диагностики отодвинули начало обследования в специализированном онкологическом учреждении у 32,1? больных периферическим раком на срок более 3 месяцев. Приведенные данные отралапт сложность дифференциальной диагностики раннего периферического рака и еще раз подчеркивают настоятельную необходимость незамедлительного и целенаправленного комплексного обследования больных с округлыми образованиями в легких, в результате которого кояет быть получена морфологическая верификация диагноза. ' ' .

Такому обследованию и были подвергнуты 582 больных с дангегл видом легочных поражений. Зто привело у 443 (76,1?,) из них к установлению правильного диагноза. Еще у 83 (14,33) человек клинический диагноз косил неопределенный характер,-что не позволяло исключить диагноз рака, а у 56 (9,6$) - были допущены диагностические ошибки. Результативность комплексного обследования при периферическом раке оказалась выке, чем при других заболеваниях. Так, в сравниваемых группах больных соотнесение правильных диагнозов составило 92,7? и 47,9#, неправильных - 1,9% и 22,В%, неопределенных - 5,4$ и 29,3«. Это свидетельствует, с одной стороны, о высокой разрезающей способности комплексного обследования в распознавания периферического рака, с другой - об ограниченных возможностях идентификации малых округлых образований нераковой природа с помощью современных диагностических средств.

Одной из причин затрудняющих диагностику округлых образований легких, являлось бессимптомное течение, отмеченное в 54,83 случаев. Остальные больные жаловались на кашель (39,7^), небольшую боль в груди (28,5?), повышение температуры тела (17.2Й, кровохарканье (7,3?). При ограниченных фокусах неспецифического воспаления частота и степень выраженности симптомов оказались несколько бояыаики, чем при других заболеваниях. Для периферического рака локализация в С, и в ^1+2 оказалась несколько более частой, чем для других заболеваний (19,1% против 13,9? и 14,4? против 8,4$ соответственно).

При раннем периферическом раке рентгенологическое исследование *в £2к случаев оказалось успешным, в 13,9? - рак не исключался и в 4,1' - были допущены диагностические ошибки. Наиболее частик;] рентгенологическими симптомами периферического рака были: неправильная конфигурация тени опухоли (74,4?), нечеткость контуров (65,4^), 1а бугристость (,63,4%), неоднородность структуры (34,9%),

Установлено, что результативность рентгенологического исследования была связана с величиной периферического рака. 3 частности, отмечена тенденция к нарастания частоты правильных диагностических заключений по мере увеличения размеров опухоли. Это мокко объяснить тем, что параллельно с ростом опухоль накапливает все большее число признаков, составляющих ее рентгенологический сикпгомококплекс. Однако, даже при величине опухоли до 1,5 см он был достаточным для установления правильного диагноза в 76,6% случаев.

Среди 215 больных нераковыми заболеваниями -.астота правильных, неопределенных и неправильных заключений составила 46,1?; 27,9% и 26,0$. В этой группе больных правильный рентгенологический диагноз устанавливался почти в 2 раза реке, в то время как неопределенные заключения допускались в два, а диагностические оиибки - в 6 раз чащ®, чем в группе больных периферическим раком. За него были приняты гамаргомы и доброкачественные опухоли в 15,4% случаев, ограниченные фокусы неспецифического воспаления - в 21,9%, туберкулощ - в 35,755 и кисты - в 45,5% случаев.. Основной причиной гипердиагностики было выявление таких симптомов, как неправильная конфигурация тени, нечеткость или бугряс-

тость гонтуроэ, неоднородность структуры не только при периферическом раке, но и при других заболеваниях легких.

Как показкпает опыт, неопределенные заключения рентгенолога, содержащие подозрение на рак, из-за опасности гиподаагнос-тическоГ! ошибки обычно т£актумтся гшницистом в пользу данного заболевания. Количественная опенка информативности, произведенная с учетом птого фактора, показала, что при распознавании раннего периферического рака рентгенологический метод обладает высоко!"! чувствительностью, но относительно низкой специфичностью.

Зо время {ЕС при периферическом раке пряже признаки опухоли отмечены у 4,7?, косвенные - у 13,5Й больных. Однако и у 23,4?- лиц с н"раковыми поражениями определялись изменения, которые могли бить трактованы как косвенные признаки рака: сужение (15,37), гиперемия и отек (в,.17?) субсегментарного или сегментарного бронха. Эти данные еще раз подтверждают распространенное мнение об ограниченных возможностях визуального исследования бронхов при дифференциальной диагностике раннего периферического рака. Тем не менее, ¿ЕС обеспечила возможность проведения прицельного зондирования бронхов катетером, абразивной щеткой к выполнение щипцовой биопсии, результатом которых у 255? больных стала морфологическая верификация рака. Последняя в 2,гэ раза чаще достигалась при наличии прямых или косвенных признаков опухоли, чем при нормальной бронхоскопической картине (51,4^- против 19,Ю. При этом чувствительность биопсии, выполненной катетером, равнялась 14,15?, щеткой -■21,1$, щипцами -Ь0,<Ж. Правда, щипцовая биопсия применялась только при выявлении изменений в бронхах, в то время как два других способа, обычно, при их отсутствии. В случае пылолнения прицельного зондирования бронхов под контролем рентгенотелевидения чувствительность метода повышалась до 46,2*. Все метода биопсии отмечались высокой специфичностью (99,1?! - 100,0%) и точностью (96,4*3 - 100,0?). Поэтому выявление клеток рака с их помощью может расцениваться как весьма надетаыН дифференциально-диагностический критерий.

Данные литературы и результаты собственного исследования с убеждают, что зондирование бронхов под контролем реятгенотеле-

видения расииряет возможности цитологической диагностики раннего периферического рака. Вместе с тем, приходится признать, что при локализации раннего периферического рака в наружном, так называемом, кортикальном отделе легких разрешающая способность эндоскопических методов морфологической верификации диагноза весьма ограничена.

В этой ситуации диагностические возможности могут быть расширены с помощью трансторакальной игловой аспирационной биопсии (ТИАБ) легких. Ета процедура была выполнена 252 больны;.! с предполагаемым ранним периферическим раком. Она чаще предпринималась при локализации поражения в кортикальном отделе (58,7$). Величина пунктируемого объекта в 42,9$ случаев не превышала 2 см.

Результаты оценки информативности свидетельствуют о большой ценности ТИАБ при диагностике раннего периферического рака: чувствительность - 82,1$, специфичность - 91,К, точность -93,9$. Полученные высокие показатели информативности ТИАБ практически не уступают приводимым другими исследователями, несмотря на то, что в их материале преобладают развитые формы опухолей (Виннер М.Г. с соавт., 1988; Piletti S. et al., 1984; Sinner , 1986; bcuenberger Ph., 1987; Yfeat&ott J., 1989).

При раке величиной до 1,5 см чувствительность метода снижалась до Ь9,1%. Зто объясняется трудность!) попадания иглой в малый нередко недостаточно рентгеноконтрастный объект,-но при опухолях большей величины чувствительность оставалась стабильно шсокой.

Частота правильного определения гистологического типа раннего периферического рака по результатах! мгловой биопсии составила 61,9$ и оказалась на 10-25% ниже той, которая обычно приводится в литературе для более развитых форм заболевания (Успел- . ский А.В., 1987; Виннер М.Г. с соавт., 1988; Aleralak J. et al., 1987; Bejui-Thivolet ï. et al., 1987).

Слабым местом ТИАБ, по нашему мнение, является малая способность четко определить природу тех нераковых поранений, с которыю пришлось дифференцировать ранний периферический рак. Зто оказалось возможным при гамартомах и доброкачественных опухолях у 30,4^ больных, при туберкуломах - у 41,7??, при ограни-

ченнкх фокусах неспецифячеекого воспаления - у 35,7?. Сходные данные по этому вопросу приводят А.В.Успенский (1967),н.Au8tgen (1988). Во всех других случаях нераковых поражений, исключая небольшой процент неопределенных и ло:-щополо«и!тельных диагнозов, заключение цитолога по материалу ТЙАБ, содержало верные сведения об отсутствии рака. Благодаря высокой специфичности, присущих данному методу, эти сведения, несомненно заслуживают внимания. Хотя в сложной дифференциально-диагностической ситуации отрицательные данные ТИАБ не могут являться стопроцентной гарантией Отсутствия рака и должны оцениваться в контексте результатов всех других методов комплексного исследования.

Перечисленные недостатки ТКАВ покрывавтея ее уникальной способностью установления природа поражения, подозрительного на ранний, периферический рак, в случаях, когда рентгенологические и чрезбронхиальные метода исследовзния оказываются несостоятельными. В подобной ситуации у 58 (82,9&) из 70 больных результаты ТИАБ правильно свидетельствовали о наличии или отсутствии рака. Более того, только благодаря применению Т«ЛБ в группе из 43 больных с уверенным клинико-рентгекодогическим диагнозом доброкачественной опухоли или неопухолезого заболевания у б (13,9£) - был выявлен ранний периферический рак, что наало подтверждение при последующем изучении операционного препарата.

' Проведенное исследование показывает, что распознавание периферического рака представляет собой трудное дело, которое нередко требует привлечения слотаьвс диагностических методов.

.¡а основании результатов количественной оценки информативности различных диагностических методов (табл.3) нами была разработана 'и апробирована программа и алгоритм комплексного обследования больных с предполагаемым, ранний периферическим раком легкого (см.раздел "Практические рекомендации").

Необходимость в диагностической торакотомии (ДТ) возникла у 103 (11,85?) из 874 больных, обследованных в связи с предполагаемым ранним раком. По мера накопления опыта и в процессе совершенствования методических навыков потребность в ДГ удалось снизить с 16,3+2,3« (1974-1978.гг.) до 970+1.(1984-1988 гг.), т.е. более чем в 1,5 раза (различие статистически достоверно ( р<0,05). Среди больных с предполагаемым" периферическим раком

- Я6 -

Таблица 3

Показатели информативности методов комплексного исследования при подозрении на ранний периферический рак легкого

Методика . Показатели.информативности в %

специфич-

исследования чувстви- ТОЧНОСТЬ

тельность ность

М+лг М+т Ш+ап-

Рентгенологическое 95,9+1,0 51,5+1,8 78,0+1,9

исследование

Цитологическое иссле- 8,4+1,9 97,3+1,1 . 85,2+6,9

дование мокроты

Зондирование бронхов 14,1*2,5 99,Х±0,9 96,4+3,5

катетером

Зондирование бронхов щеткой 21,М,8 100,0 100,0

Щипцовая биопсия . 50,0^19,0 . 100,0 100,0

Трансторакальная иг-. 82,1+3,1 91,1+?,8 93,942,1

ловая биопсия

ДТ оказалась необходимой в 2 раза чаде, чем среди тех» у ког,о подозревался центральный рак (14,3+1,5$ против 6,8+1,5??, разница статистически достоверна, р< 0,001).

Насколько проведение ДТ для отих. 103 больных- было оправдано свидетельствует тот факт, что у 50 (48,5%) из "них патологическая тень в легком была обусловлена опухолью, причем в половине случаев ею оказался рак. Остальные 53'человека страдали туберкулезом (26) кли острыми ХНЗД (27).. У 13 больнмх вследствие отказа пациента от операции или из-за тяжести сопутствующих заболеваний ДТ не была предпринята.

Из 90 больных, которым ДТ была .выполнена, 13 - имели субсегментарное или сегментарное затенение, а 77 - округлые образования. Крайне важно подчеркнуть.» что у 20 <22,2$) этих больных причиной затенений был ранний рак. Это обусловило 100$ резекта-бельнссть, причем, исключая одного человеха, за счет сберегательных операций. По 26 (28,9$) больных страдали доброкачественными новообразованиями и туберкулезом, а еще 18 « неспецифическими воспалительными заболеваниями.

Ревизия легкого во гремя дТ привела к точному диагнозу у 49 (54,4°?) больн-х, о у 10 (11,17) были допущены гипердиагкос-тические ошибки. ¡Ьиболее часто за рзнний рак принимались неспе-цифическне воспаления (6 большое), ре.че туберкуломы и доСрока-чественные новообразования "по 2 больных). Эти ошибки привели у некоторые из них к за «.чтению объема операции.

У каждого третьего больного (31 из 60) дате при непосредственном исследовании легкого по время торакотомии не удалось определить природу поражения, что не исключало рак. В это число вошли 6 больных ранним периферическим раком, 15 - туберкулезом, 7 - неспеыифическими забзле?анк?ми легкие и 3 - доброкачественными новообразованиями. _!0 время дТ у 15 бсльттс с округлыми образованиями бпа предпринята 'игловая аспарационная биопсия. Ее результат» у 5 из них празильно свидетельствовали о ране. Из оставшихся Ю больных, не страдавши раком,' менее, чем у половики (4 больных) был установлен правильный диагноз, в то время как у о больных заключение цитолога либо носила неопределенный характер, либо содержало подозрение на рак. Эти данные не позволяют отрииать возможность использования субопераыиснной игловоП 1 биопсии при распознавании периферического рака. Однако, следует признать, что ее результаты не всегда были достаточно точными.

Более надежны«'методом субопераы.ион.чоЯ морфологической верификации явилась тотальная биопсия поражения, которая была выполнена у 23 больных. При округлых образованиях величиной не более 2 см и расположении в плащевом отделе легкого она была предпринята в объеме клиновидной резекции легких с использованием спивающих*аппаратоз. С ее помощью у 17 больных был установлен правильный диагноз. При этом у двоих из них был выявлен периферический рак, что потребовало выполнения лобэнтомии. При локализации округлого образования а более глубоких отделах легкого (у 4 больных), а также при подозрении на центральный рак (у 2 больных) тотальная биопсия носила характер лобэктомии, выполненной с соблюдением всех-онкологических правил. У одного из этих 6 больных был ранний рак', у остальных - другие заболевания легких.

Относительная безопасность, высокая,точность и надежность при установлении природа поражения, возможность выполнения опе-

рации необходимого объема позволяют использовать ДТ в качестве завершающего способа комплексной диагностики ранних форм и рекомендовать ее для более широкого использования в клинической практике.

Проведенное исследование показало, что для распознавания подозрительных на ранний рак легочных пора-кений имеется большой арсенал диагностических методов, различных по своей сложности, информативности и травматичности. Примененные в оптимальном комплексе в зависимости от клинических проявлений, локализации и характера поражения эта методы позволяют,в короткий срок и при минимальных затратах сил больного установить правильный диагноз и приблизить лечение.

В ы В О Д -Ы

1. Основными клиническими критериями раннего рака легкого являются относительно небольшие размеры первичной опухоли, отсутствие признаков метастазирования, возможность стойкого предсказуемого излечения после радикальной операции. С этих позиций к ранним формам рака легкого правомерно относить периферические опухоли в стадии Т1/Л)Ю, и центральные опухоли без метастазов, величиной не более 3 см, в проксимальном направление нэ выходящие за пределы устья сегментарного, бронха, а также начальный рак бронхов I и П порядка.

2. Для раннего,центрального рака характерно преобладание опухолей плоскоклеточного строения (В2,2£), эндобронхиальной формы роста (44,4%), при которой наблюдается четыре типа "роста: плоскоинфильтративный, узелковый, полиповидный и узловой. Форма и тип роста опухоли определяют глубину инвазии стенки бронха, т.е. фазу развития опухоли. Все неуэловые опухоли находились в интрабронхиальной фазе, в то время как узловой зндобронхиальный рак в половине случаев, а также все опухоли перибронхиальной и смешанной формы роста имели экстрабронхиальную фазу развития.

3. Для раннего периферического рака характерно преобладание опухолей железистого строения (55,4$), отсутствие связи с просветом бронха (88,8%), преилущественная локализация в кортикаль-

ной зоне легкого (70$), относительно редкое развитие полостной формы (5,2%). Топография раннего периферического рака и гистологическое строение взаимосвязаны:по мере отдаления опухоли от корня к периферии легкого частота плоскоклеточного рака умень-иается, а железистого - нарастает.

4. Склонность к метастазированим рака легкого проявляется уже на ранней стадии заболевания, регионарные метастазы при опухолях Т1 выявлены в 27,15? случаев. Основными факторами, определяющими частоту, этапность и интенсивность регионарного мета-стазирования центрального рака являются форма роста и глубина инвазии стенки бронха, периферического рака - величина и степень дафференцировки оггухоли. 1 5. Дифференциально-диагностический ряд раннего рака легкого

составляют четыре группы заболеваний: острые и ХНЗЛ, доброкачественные новообразования, туберкулез. Главными причинами диагностических затруднений и оаибок являются сходство клиника-рентгенологических и брокхологических проявлений раннего рака и дифференцируемых с ним заболеваний, а также ло»ноположительные данные морфологических методов диагностики. | б. Активный целенаправленный поиск ранних форм центрально' го рака легкого следует вести в группах высокого риска среди лиц с клинической картиной острой "затяэгной" и "рецидивирующей" пневмонии или ХНЗД, особенно при наличии субсегментарного или сегментарного затенения в легком даже при положительной рентгенологической динамике после противовоспалительной терапии. Выявление небольшого одиночного округлого образования в легком у лиц старше 40-лет (вне зависимости от пола, отнопения к курению табака и характера клинических проявлений) должно стать сигналом для проведения незамедлительного комплексного обследования, направленного, в парвув очередь, на исключение рака легкого.

7. Рациональная программа комплексного обследования больных с предполагаемым раннки раком определяется характером и локализацией патологического очага"в легком и должна обеспечивать уверенный диагноз при оптимальном' алгоритме используемых методов в соответствии с их информативность»), сложностью выполнения и -- травматичностьо.

8. Рентгенологическое исследование при распознавании ранних форм как центрального, так и периферического рака проявляет высокую чувствительность (91и 95,9^ соответственно), но недостаточную специфичность (67,5^ и 51,соответственно), что существенно ограничивает его точность (69,и 78,0% соответственно) , Визуальное исследование бронхиального дерева при ФЕС чаще позволяет получить информация о характере выявленного поражения, чем об его природе.

9. При распознавании ранних форм центрального рака чувствительность цитологического исследования мокроты невелика (33,3%) и значительно уступает чувствительности эндоскопических методов морфологической верификации, которая составляет для катетерной биопсии 53,8$, для щеточной биопсии - 61,23!, для щипцовой биоп-( сия - 82,2$ при высокой для всех перечисленных методик специфичности (95,7-99,45?) и точности (94,7-98,45?). При любой форме роста рана наиболее рационально сочетанное использование данных методов бронхобиопсии, приводящее к морфологической верификации диагноза у 93,15? больных.

10. При распознавании ранних форм периферического рака легкого чувствительность методов морфологической верификации колеблется в широких пределах. Соответствуя 8,4$ для цитологического исследования мокроты,она возрастает при использовании чрозброн-хиалышх способов забора материала и составляет 14,1% для кате-териой биопсии, 21,15? для щеточной биопсии и 50,0% для щипцовой биопсии. Несмотря на ограниченную чувствительность, все эти из-тодики отличаются высокой специфичностью (97,9-100,0$) и точностью (85,2-100$?), поэтоцу отказ от них не оправдан. При их несостоятельности диагностический алгоритм целесообразно продолжить с помогаю трансторакольноЯ игловой аспкрационной биопсии, чувствительность которой достигает 82,1% при достаточной специфичности (91,1%) к точности (93.ЭД.

11. При невозможности уваренного исключения рака с помощью всех имеющихся методов диагностики заверааящдм этапом обследования становится диагностическая торакотомия, открывающая возможность установления природа поражения и е:яолиз:''.Ш хирургической операции необходимого объема.

ОТ _

12, Комплексное обследование, проведенное з с.ч^и с пред-подаг.1«»-*';! ранним раком легкого, привело к установление правильного диагноза у 92,2? о'ольнкх центральна и у 92,6? - периферическим раком. Пропуск ранних форм рака легкого-2,'1^. Действенным способом борьЗц с гиподпагностически:« ошибками является диспансернзгпнгя больно:, у котерж п процессе комплексного обследования р'.г лег::ого не нзаел подтверждения.

п?л.чт::чн.с:а!е Р5ко.,ендаци!

Для улучт-зим-г ,"л:г<: л :о ; л:<н рлка легкого необходим акiî'Tj'tt'H излеияпрзЕлсîîif -Я л-,: г.-:: ••.-!:•;•!": ферм заболевания э группа рис:»:., пр:;"--*• ' ллл.лол.л-^с! ,.-■ ■: /у :"?v.::.::ocv:- ;лллл::а бить особенно :"-соллл ол-:0'-лл"-' .. , ллл. \4ЛМ прокзлйт -с •

pis ." Гi;I':.1. -, :;лл . ■ с^гнсн^ариого или субсогллк

т.лр'лэлл ул.'л;лллл :лл. ллл г " : с го о;:руг;;ого оСтзовг.нил в л:; л лр " ■ ;,i'j:o. л:лл: ль-; 0л:"лчл-;лс:-'л!л : : ' с: 0

1 .лу : "•: рл ; л :•1 d, л. слу ... : лл.л._'л:ол :: ¡г:.....--

:•" :-• :• 10л'л:.глл" ллчлгл . ,. :ч-:-:но га ¡;с: ло;л-л - :... ■

, .... ллл , "р < : '

гс г ;г»л: лл:-:о;.;.-л л;.'. лтрл-лило. Однако, . .■■

•лул: р.лллх ;:орг: :л;:г. лсл:л"; ••vovptf лилолхлл •:-/" л, л. : -псс'.'к. :.:: . .л;л';л::;.( л...) л-р;:::.л.'. "ллл • , . л .л

о;: '.'ол'-ол'.л; р.; ллл;.1л.,, ...-гско; о ллглл^слнг;. Со: л, ■ .:"...-■

1-:;;чоо::::о ллу' " ' л :::о_;:о;';л.петь л:;~лл .ллл •.-.

тич'эсггг'.Г. г.лэгц :::vono -л^ссиллк сСзспо'У^л. м:р;.сл.:.:л л лср"::л::::зи;п; сл;к, .

!'■-•:-у.". oû.';лл о:î цкТор ! г!1г:юот'! л: л-ллж-: '-"У'одо.л, :;л ; л»'слСллть и лрогорлть ;:л ;>р":лл.

отнссит'мьно !';рл;л"Л: рл:! .'липльн?". npoi'p"":^ а лллор;г;:л: елл--ииского cîoae'.'î лклл -олаил: с ярздпо;..чгсг;::г1 рл.;:::::.: рлло..: л.огл'олп 'р«й.З, p:'o.,Vj.. Hpti лесгроечи:: otjpî uporp; У"тл-

пц но -гопьго i;y;r:v;!:rrr ." :;с; .. сткоц'лфг"' ость п то'мосг:. к-е" ЮГ:0Л?.;.у«Л1Х ГЛ ; «га-ЯОС«. И)С ЛЛ'ЛОЛГ™!!:':- л 1ЛТ-С—

- ос. -

пень травматичности.

Комплексное обследование у больных с предполагаемым ранним центральным раком (рис.1) целесообразно начинать с параллельного проведения рентгенологического исследования и цитологического исследования мокроты. При их сочетанном примзнении диагноз — центрального рака в стадии Т1 устанавливается у "7&% больных. Более уверенное подтверждение или исключение раннего центрального рака невозможно без фибробронхоскопии, открывающей путь к визуальному осмотру бронхов и применению различных методов эндоскопической биопсии. В свете современных представлений наиболее частым местом возникновения центрального рака являются сегментарные и субсегментарные бронхи, поэтому их осмотр должен быть особенно тщательным. Необходимо, чтобы вне зависимости от фор- ( мы и величины патологических изменений каждому больноцу сочетание производились щипцовая, щеточная и аспирапионная (кате-терная) биопсия. Выполнение этой практически важной рекомендации обеспечивает морфологическое подтверждение диагноза раннего центрального рака у 93,15? больных. В настоящее время данная программа комплексного обследования мо.т.от быть целиком осуществлена в амбулаторно-поликлинических условиях. При невозможности исключить рак обследование должно быть продолжено в условиях специализированного стационара, вплоть до применения диагностической торакотомии.

Комплексное обследование больных с -предполагаемым периферически» раком (рис.2) >„ожат быть начато о амбулаторных условиях с проведения тщательного рентгенологического исследования, позволяющего получить достаточно полное представление о локализации и характере округлого образования, а в 82% - и установить правильный диагноз. Чувствительность цитологического исследования мокроты при раннем периферическом рако невелика, тем не менее отказ от его примзнения вряд ли оправдан. Обеспечивая морфологическую верификацию рака 8,4$ больных, цитологическое исследование мокроты избавляв? их от болев сложных и опасных манипуляций. При отрицательных результатах ЦШ оправдано выполнение СБС, сопровождающейся прицельным зондированием бронхоа катетером, щеткой и щипцовой биопсией. Этими исследованиями ^булатор-ный этап диагностики целесообразно ограничить. При несбстоятель-

Рис Л. Программа и алгоритм комплексного обследования большгс с прерполагае?ял! ранним центральным раком легкого

болыавс с i;peftnc:,K.rnosrj:,i решал порк£гричес;;»ч

ности перечисленных методов исследования показано продолжение диагностического алгоритма с помощь» ТИАБ, которая способна обеспечить: I) морфологическую верификацию диагноза у больных с клинико-рентгенологичес^имн заключениями о раке или при подозрении на него; 2) снижение уровня гиподиагностини в группе тех больных, у которых рак по результатам других методов был отвергнут. ТИАБ безопаснее выполнять в стационаре, где имеются все условия для последующего наблюдения за больными и незамедлительной борьбы с возможными осложнениями.

При невозможности уверенного исключения раннего рака легкого по результатам комплексного обследования тактическое решение выносится после оценки общего состояния больного. Если оно позволяет, то бол-ному выполняется диагностическая торакотомия, в процессе которой, как правило, устанавливается точный диагноз и выполняется хирургическая операция необходимого объема. Однако, в ряде случаев даже исследование легкого при торакотомии не позволяет прийти к уверенно^ суждению о природе поражения. Вы- . ход из этого затруднения возможен с помощь» тотальной биопсии, которая в зависимости от характера"и локализации поражения может быть выполнена в объема краевой резекции легкого с последующим срочным гистологическим.исследованием или лобэктомии.

. Во избегании гиподиагностических ошибок обе программы комплексного обследования больных с предполагаемым ранним раком легкого дополнены таким важным организационным моментом, как диспансерное наблюдение за всеми теми больными, у которых в результате комплексного обследования рак легкого не. напел подтверждения.

Многолетний опыт применения предлагаемых программ комплексного обследования показал их высокую результативность, возможность надежно' и быстро получить морфологическую верификацию диагноза. Их успеиное осуществление требует участия высококвалифицированных специалистов и современной аппаратуры. В настоящее время это мояет быть вполне обеспечено силами диагностических комиссий, отделений и диагностических центров, а также специализированных' лечебных учреждений. '■•■-

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Организация своевременного выявления рака легкого //Матер.4—ой Всесоюз.конф.онкологов. - Вильнюс, 1975. - С.33-41 (соавт.Р.И.Вагнер, К.А.Павлов, A.C.Барчук и др.).

2. Значение диагностической торакотомии в своевременном выявлении рака легкого //Хирургия. - 1976. - № 4. - С.22-26 (соавт.Р.И.Вагнер).

3. Пути улучшения комплексной клинико-цитологической диагностики рака легкого и хронической пневмонии //¡/¡атер.7-й и 8-fl итог.науч.конф.онкологов г.Ленинграда. - Д.:Медицина, 1976. -C.II5-II6 (соавт.!.!,ГДербакова).

4. Трансторакальная пункция d диагностике округлых образований легких //Тез.4-ой росп.конф.онкологов Киргизии. - круизе, 1979. - С.85-87 (соавт.Р.И.Еагнер, A.C.Барчук, В.Г.Кучмезов,

B.М.Келлер).

5. Срглалзация шявленая доклинических форм рака легкого при проф.-!,- м;т::чесяоЯ ^дюрогрзфш //Диагностика раннах форм рока легкого. - Л., 1979. - С. 16-29 (соавт.Р.И.Еагнер, A.C.Барчук, М.И.Фейгин и др.).

6. Реитгено-флюорографичеслие признаки ранних форм рака легкого //Диагностика рашпх форы рака лёгкого.--ТТ.,"1979. -

C.50-65 (соавт.И.И.Ссйгин, Л.С.Еарчук, Н.Н.Елинов, И.Я.Цукерман).

7. Роль трансторакально!: пуккшш в диагностике периферического рака легкого //Еопр.онкологии. - 1979. - I? 10. - С.37-41 (соавт,Р.VI.Вагнер, A.C.Барчук, В.Г.^учмезов, Ю.М.Кеялэр.).. .

8. Торакотомия - заключительный этап диагностики при подозрении но рак легкого //Диагностика ранних форм рака легкого. -Л., 1979. - С.131-150 (соавт.Р.И.Вагнер).

9. Ранние флюорографические 'признаки центрального рака легкого //Всесоюз.конф., 1-я: Тез.докл. - Л., 1979. - C.I2I-I22 (соавт.М.И.Сейгин, A.C.Барчук, Н.Н.Блинов).

10. Возможности комплексного бронхологического исследования в диагностике ранних форм рака легкого //Диагностика ранних форм рака легкого. - Л., 1979. - С.74-83 (соавт.А.С.Барчук, Ю.М.Келлер, А.С.Тарнов).

11. Значение трансторакальной аспирационной биопсии в диагностике ранних форм рака легкого //Диагностика ранних форм рака легкого. - Л., 1979. - С.95-107 (соавт.Р.И.Вагнер, А.С.Барчук,

B.Г.Кучмезов, Л.А.Красильникова).

12. Итоги и перспективы выявления доклинических форм рака легкого //Всерос.съезд онкологов, 2-ой: Тез.докл. - Омск, 1980. - С.7-9 (соавт.Р.И.Вагнер, А.С.Барчух, Э.Я.Друкин и др.).

13. Итоги организации выявления ранних форм рака легкого при профилактической флюорографии в г.Ленинграде //Ранняя диагностика рака легкого: Тез.докл.Всесоюз.симпоз. - Л., i960. -

C.5-6 (соавт.Р.И.Вагнер, A.C.Барчук, Э.Я.Друкин и др.).

14. Ранние рентгенофлюорографические признаки рака легкого ■ //Ранняя диагностика рака легкого: Тез.докл.Всесоюз.симпоз. -

I Л., 1980. - С.31-33 (соавт.М.И.Фэйгин, А.С.Барчук, Н.Н.Блинов).

15. Возможности бронхологических методов в диагностике ранних форм рака легкого //ТРакняя диагностика рака легкого: Тез. докл.Всесоюз.симпоз. - Л., i960.- С.38-39 (соавт.А.С.Барчук, В.М.Келлер, А.С.Тарков).

16. Возможности трансторакальной аспирационной биопсии в ; диагностике периферического рака легкого //Ранняя диагностика

рака легкого: Тез.докл.Всесоюз.симпоз. - Л., 1980. - С.46-47 (соавт.Р.И.Вагкер, А.С.Барчук, В.Г.Кучмезов, О.М.Келлер).

17. Возможности диагностической торакотомии в выявлении ранних форм рака легкого //Ранняя диагностика: Тез.докл.Всесоюз. сиыпоз. - Д., 1980. - С.58-59 (соавт.р!и.Вагнер).

18. Ёляяниэ ранней диагностики река легкого на улучшение отдаленных результатов лечения /уРанняя диагностика: Тез.докл. Всесоюз^импоз. - Л., 1980. -C.7I (соавт.Р.И.Вагнер, A.C.Барчук,

"H.H.Блинов). » t

19. Роль внутрибронхиальной катетериэационной и трансторакальной аспирационной биопсии в диагностике ранних форм рака легкого //Новые методы диагностики - в пульмонологии: Тез.докл. Всесоюэ.сишгоз. - И,, 1980. - С.73-74 (соавт.Р.И.Вагнер, A.C.Барчук, Ю.М.Келлер, В.Г.Куимезов).

20. Трансторакальная пункция в диагностике периферического рака легкого //Советская онкология /Под ред.Я.Н.Блохина. -

М.:Медицина, 1981. - С.147-148 (соавт.Р.И.Вагнер, A.C.Барчук,

B.Г.Кучмеэов, Ю.М.Келлер).

21. Возможности диагностики ранних форм рака легкого //Матер.3-го съезда рентгенол.и рздиологоь БССР. - Минея, 1982. -

C.118-120 (соавт.D.M.Келлер, В.Г.Кучмезоо, Л.С.Тарков).

22. Современные возможности диагностики начальных стадий , рака легкого //Тез.до«л.5-ой науч.конф.онкологов БССР. - Минск, 1985. - С.62-61 (соавт.А.С.Еарчук, Р.И.Вагнер).

23. Эффективность современных методов исследования при подозрении на рак легкого //Тез.докл.7-го съезда онкологов УССР. - Киев, 1985. - С.184-185 (соавт.Р.И.Вагнер, А.С.Барчук).

24. Рациональные схемы комплексного обследования больных с подозрением на рак легкого //Науч.онкол.конф.БАССР, 3-я: Тез.докл. - Уфа, 1985. - С.24-25.

25. Современные возможности выявления и диагностики ранних форм рака легкого //Тез.докл.3-го Всерос.съезда онкологов. -Ростов н/Д, 1986. - C.I4I-I44 (соавт.Р.И.Вагнер, И.А.Максимов, З.А.Астраханцев, Т.В.Шелякина).

26. Экономическая целесообразность использования амбулаторной бронхоскопии в работе дифференциально-диагностической пульмонологической комиссии //Дифференциальная диагностика заболеваний легких. Л., 1986. - С.56-60 (соавт.И.П.Комяков, А.Н.Кокосов, В.А.Картавова и др.).

27. Пути выявления ранних форм центрального рака легкого //Всесоюэ.съээд онкологов, 4-й: Тез.докл. - JL., 1226. - С.303-304 (соавт.И.И.Семенов).

28. Экономическая оценка лечения больных раком легкого в ранних стадиях //Сов.медицина. - 1986. - 12. - С.89-91 (соавт. Р.И.Вагнер, И.П.Комяков, H.H.Блинов).

29. Дифференциальная диагностика наиболее сложных случаев туберкулеза легких с участием рентгенолога, фтизиатра, пульмонолога, онколога //Дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний легких. - Краснодар, 1987. - С.77-61 (соавт. А.И.Колосов, Б.А.Картавова, З.А.Герасин и Др.).

30. Зозмотаостк цитологического метода в диагностике ранних форм рака легкого //¡Уятер.расшир.Пленума правления науч.об-в онкол.и патоанат.ВССР "Патоморфол., диагностика и лечение рака легкого". - !.!инск, 1997. - С.75-77 (соавт.Д.А.Красильникова).

31. Перспективы улучшения результатов лечения рака легкого при его активном выявлении //Эпидемиология, профилактика и ранняя диагностика злокачественных новообразований: Тез.докл.Все-союз.конф. - Томск, 1987. - C.I48-I49 (соавт.Р.И.Вагнер, A.C. Барчук).

32. Бронхоскопия в амбулаторном обследовсияи больных //Вопр. I онкологии• - 1987. - JS 12. - С.75-78 (соаэт.А.С.Барчук, Е.В.Ло-

вягин, Б.А.Моермач).

33. Современные возможности выявления и диагностики ранних форы рака легкого //Вопр.онкологии. - 1987. - J? 3. - С.26-31 (соавт.Р.И.Вагнер, И.А.Максимов, О.А.Астраханцев, Т.В.Шелякина).

34. Клинико-диагностическая и экономическая оценка использования амбулаторной фибробронхоскопии //Диагностика злокачественных новообразования на догоспитальном этапе: Тез.докл.Всесопз. оннол.конф. - Челябинск, 1988. - С.57-58 (соавт.И.П.Комяков,

A.И.Кокосов, Б.А.Картавова и др.).

35. Пути активного выявления центрального рака легкого в ембулаторно-полшшшических условиях //Диагностика злокачественных новообразований на догсепятальном отане: Тез.докл.Всесога. ' онкол.конф. - Ч-элябннск, 1988. - С.63-69 (соавт.Е.В.Ловягин,

B.Г.Прейс, Б.А.Моерман, В.В.Лыпсиыоп).

36. Современные принципы организации выявления рака легкого на амбулаторном этапе //Организация онкологической помощи населению на основе эпидемиологических исследований. - М., 1988. -С.100-104 (соавт.А.С.Барчук, Е.В.Ловягин, А.С.Нейштадт).

37. Организационные подходы к диагностике центрального рака легкого на догоспитальном этапе //Съезд онкологов УССР, 8-й: Тез.докл. - Киев, 1990. - С.46-47 (соавт.Р.И.Вагнер, А.С.Барчук,

B.Г.Прейс).

38. Клинико-рентгенологическая диагностика гамартом легких //Вопр.онкологии. - 1990. -»9. - С. 1088-1092 (соавт.С.Ф.&ш-тергальтер).

39. Ошибки диагностики ранних форм рака легкого //Рок лег-) кого: Ранняя диагностика и лечение: Тез.докл. - Л., 1990. -

C.35-36 (соавт.И.И.Семенов).

40. Оценка результатов комплексной диагностики ранних форм рака легкого //Рак легкого: Ранняя диагностика и лечение: Тез. докл. - Л., 1990. - С.34-35 (соавт.И.И.Семенов, В.В.'Анисиков, А.Н.Матацин).

41. Комплексная диагностика ранних форм центрального рака легкого //Вопр.онкологии. - 1991. - $ . - С. (соавт. Р.Й.Багнср, А.С.Барчук, И.И.Семенов).

42. Особенности регионарного ттастазирогания рака легкого в стадии Т1 //Метастазирование злокачественных оцухолей: Новые подходы: Тез.докл.'2-го Всесоюз.симпоз. - Киев, 1991. - С.18.

43. Диагностика ранних форм центрального рака легкого в амбулаторно-поликлиничесних условиях //Метод.рекомендации. -Л., 1991. - 23 с. (соавт.Р.И.Вагнер, А.С.Барчук, Н.Н.Блинов и др.).