Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-функциональные особенности и генетические аспекты синдрома слабости синусового узла у детей

описи

Анциферова / / /

Екатерина Владимировна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СИНДРОМА СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА У ДЕТЕЙ

14.01.08 - Педиатрия 14.01.05 - Кардиология, медицинские науки

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

у ЯНВ 2014

005544392

На правах рукописи

Анциферова Екатерина Владимировна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СИНДРОМА СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА У ДЕТЕЙ

14.01.08 - Педиатрия 14.01.05 - Кардиология, медицинские науки

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре-педиатрии ИПО

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Емельянчик Елена Юрьевна доктор медицинских наук, профессор Никулина Светлана Юрьевна

Официальные оппоненты:

Терещенко Сергей Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела соматического здоровья детей ФГБУ «НИИ медицинских проблем Севера» СО РАМН

Репин Алексей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра педиатрии

Защита состоится «Об» февраля 2014 года в 1200 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01, созданного на базе ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения России.

Автореферат разослан ¿¿>_» декабря 2013 года

Ученый секретарь у

диссертационного совета Д 208.037;й^^^^^^

доктор медицинских наук, доцент >Штари{ГСветлана Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Идиопатический синдром слабости синусового узла (СССУ) представляет собой комбинированное заболевание проводящей системы сердца. Распространенность синдрома в общей популяции составляет 0,03-0,05% (Lee W.J. et al., 1992; Adán V. et al., 2003). При этом для больных характерен значительный риск внезапной смерти, более выраженный у пациентов мужского пола-в тендерном соотношении 5:1 (Егоров Д.Ф. и др., 2008).

Действующая классификация СССУ у детей включает критерии с низкой специфичностью - то есть, нарушения ритма и проводимости, встречающиеся и у здоровых детей (Школышкова М.А., 1999). Кроме того, часть пациентов не имеют явных клинических симптомов данной патологии. Все это затрудняет раннюю диагностику болезни, увеличивая риск неблагоприятных исходов у детей с неустановленным диагнозом и, соответственно, не получающих специализированную помощь, включая высокотехнологичную. Именно поэтому определение диагностической ценности используемых клинико-электрокардиографических критериев и выявление наиболее информативных среди них сохраняет свою актуальность.

В современных источниках СССУ рассматривается как группа заболеваний с гетерогенными механизмами нарушения электрических функций сердца. В рамках синдрома очерчены нарушение автоматизма синусового узла (СУ), его депрессия после симпатической стимуляции, круговая циркуляция импульса с формированием суправентрикулярных (СВ) тахикардии или неадекватной синусовой тахиаритмии, фибрилляции предсердий (Покровский В.М., 2007). Кроме того, согласно современным представлениям, в СУ за ритмовождение с редкой и быстрой частотой ритма отвечают разные центры (Jordan J.L., Yamaguchi I., Mandel W.J., 1978). To есть, нарушение автоматизма определяется по степени брадикардии, особенно ночью, и по недостаточному приросту частоты сердечных сокращений (ЧСС) на фоне физической нагрузки (ФН), тогда как нарушение функции восстановления СУ отражает постгахикардитические паузы или стремительное снижение ЧСС. Следовательно, диагностика СССУ становится более эффективной при использовании нагрузочного теста и фармакологической пробы, определяющих электрофизиологические нарушения в разных анатомо-функциональных зонах СУ (Медведев М.М., Чирейкин Л.В., 2002). Анализ диагностической ценности обеих функциональных проб - теста с ФН и фармакологической пробы - для выявления СССУ у детей представляет научно-практический интерес.

Развитие представлений о генетических предикторах заболеваний, в том числе о роли полиморфизма кандидатных генов в формировании нарушений ритма определило интерес к некоторым из них, не достаточно изученным у больных до 18 лет - а2Ь-адренорецептора (ADRA2B), эндотелиальной N0-синтазы (eNOS), коннексина 40 - GJA5 (СХ40). Функционально «патогенные» генотипы, обладающие предсказательной ценностью, по мнению ряда исследователей, могут служить в качестве дополнительного критерия, подтверждающего вероятность формирования СССУ (Benson D.W. et al., 2003; Schulze-Bahr E. et al., 2003; Kyndt F„ 2003; Smits J.P. et al., 2005).

Цель исследования: установить клинико-функциональные особенности различных вариантов синдрома слабости синусового узла у детей, изучить ассоциацию синдрома с полиморфизмами генов ADRA2B, eNOS и СХ40 и усовершенствовать подход к выявлению и наблюдению больных с целью улучшения прогноза у данной категории пациентов.

Задачи

1. Изучить клинико-функциональные особенности течения различных вариантов СССУ у детей.

2. Определить характер реакций проводящей системы сердца на физическую нагрузку и фармакологическую пробу у детей с различными вариантами СССУ.

3. Изучить полиморфизмы генов ADRA2B, eNOS, СХ40 у детей с СССУ.

4. Предложить схему обследования групп риска с целью своевременного выявления больных и предотвращения неблагоприятных исходов СССУ в детском возрасте.

Научная новизна

Впервые у детей с различными вариантами СССУ в результате изучения диагностической ценности клинико-анамнестических показателей, электрокардиографических характеристик проводящей системы и морфофункциональных показателей сердца показана высокая чувствительность и специфичность головокружения и синкопе для первого и третьего вариантов СССУ (AUC=68,3-77,3), статистическая значимость отклонений минимальной ЧСС ночью для всех вариантов болезни, увеличение камеры левого предсердия и давления в легочной артерии у детей с выраженной стойкой брадикардией.

Впервые у детей с СССУ в зависимости от варианта патологии проведено исследование характера реакций на ФН (тредмил-тест) и на пробу с атропином с использованием показателя урежения ритма сердца после физической нагрузки (ПУРС/ФН/) и введения атропина (ПУРС/А/). Для детей со вторым

вариантом СССУ использование показателей ПУРС/А/ увеличивает диагностическую значимость пробы до 85,7%. Применение ПУРС/ФН/ определяет позитивный результат теста с ФН у 40% детей с 1-м вариантом СССУ, и у 75% - с 4-м вариантом синдрома, повышает число положительных результатов теста при 2-м варианте заболевания до 75% случаев.

Впервые у детей с СССУ проведено исследование 1Л) полиморфизма гена АБКА2В, гена еКОЭ (4а/4Ь), гена СХ40 (-440—>А), которое выявило наиболее высокую предсказательную ценность генотипа -44АА гена СХ 40.

Практическая значимость работы

На основе анализа клинико-анамнестических особенностей СССУ в детском возрасте, диагностической ценности характеристик электрических функций сердца и его морфофункциональных показателей, а также диагностической эффективности фармакологической пробы с атропином и тредмил-теста предложено дополнение к алгоритму диагностики данной патологии, позволяющее своевременно выявлять пациентов и проводить мероприятия по профилактике неблагоприятных исходов патологии. Установлено значение показателя урежения ритма сердца после атропина и после ФН, увеличивающие диагностическую ценность проб. По результатам логистического регрессионного анализа функционально «патогенных» генотипов генов АБ11А2В, еМОБ, СХ40 установлена приемлемая предсказательная ценность влияния комплекса рассматриваемых генов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У 28% детей с различными вариантами СССУ отмечено субклиническое течение заболевания, что определяет необходимость активного выявления больных в группе риска, то есть у детей с брадикардией, головокружениями и синкопе. Наиболее значимыми характеристиками синдрома являются суправентрикулярные ритмы, миграция водителя ритма (МВР) по предсердиям и статистически явное отклонение минимальной ЧСС ночью.

2. Применение теста с ФН и фармакологической пробы с атропином с применением ПУРС/А/ и ПУРС/ФН/ увеличивает вероятность выявления СССУ у детей от 40,0% до 85,7% в зависимости от варианта синдрома.

3. Выявление функционально «патогенных» генотипов генов АБ11А2В, еМОЙ, СХ40 обладает приемлемой предсказательной ценностью, что позволяет рекомендовать данный комплекс информации для формирования групп диспансерного наблюдения, особенно при невозможности применения нагрузочных диагностических проб у детей.

Внедрение в практику

По теме диссертационного исследования в работу кардиоревматологического отделения КГБУЗ «Красноярская краевая детская больница и Перинатальный центр» внедрены фармакологическая проба с атропином для выявления синдрома слабости синусового узла у детей с брадикардией; нагрузочная проба тредмил-тест для диагностики СССУ и сердечной недостаточности у детей; определение показателя урежения ритма сердца после атропина (ПУРС/А/) для определения посттахикардитической депрессии синусового узла у детей с синдромом слабости синусового узла; определение показателя урежения ритма сердца после физической нагрузки (ПУРС/ФН/) для определения посттахикардитической депрессии синусового узла у детей с синдромом слабости синусового узла. В учебный процесс кафедры педиатрии включены методические рекомендации: «Современные подходы к диагностике и лечению нарушений ритма сердца у детей» (для педиатров, детских кардиологов, обучающихся на циклах усовершенствования врачей, клинических интернов и ординаторов, обучающихся по специальности «педиатрия»), методические рекомендации «Диагностика синдрома слабости синусового узла у детей» (для педиатров, детских кардиологов, клинических интернов и ординаторов, обучающихся по специальности «педиатрия»), утвержденные МЗ Красноярского края.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации изложены на IX Международном славянском Конгрессе по электронной стимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (г. Санкт-Петербург, 2010 г.), на научно-практической конференции для врачей-педиатров Красноярского края «Жизнеугрожающие аритмии у детей» (г. Красноярск, 2011 г.), заседании проблемной комиссии «Педиатрия, детская хирургия. Медицинская генетика» ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России (2011 г.), на VII Всероссийском конгрессе «Детская кардиология» (г. Москва, 2012 г.), Красноярской краевой конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (г. Красноярск, 2013 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ в центральной и местной печати, из них 3 статьи опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Работа поддержана региональным грантом «Молекулярно-генетические, патофизиологические механизмы развития синдрома слабости синусового узла и динамика клинико-физиологических критериев сердечной недостаточности у детей».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, главу с описанием материалов и методов исследования, две главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический справочник, иллюстрирована 17 таблицами, 9 рисунками, 2 клиническими примерами. Список литературы представлен 266 источниками, из них 80 отечественных, 186 - иностранных.

Личный вклад автора

Автором проводились сбор анамнеза, оценка клинического статуса больных, проведение и/или интерпретация стандартной электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ; лично проведены проба с атропином, тест с ФН на тредмиле. Самостоятельно была сформирована и обработана база данных, проведен статистический анализ. Автором проводился забор крови для молекулярно-генетического исследования, у 40% пациентов самостоятельно проведено генотипирование.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена по плану НИР КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясснецкого в рамках приоритетного научного направления «Клинико-генетические аспекты мультифакториальных сердечно-сосудистых заболеваний» (№ гос. регистрации - 01200906998, № РК 998-07) на кафедре педиатрии ИПО (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Т.Е. Таранушенко) и на кафедре внутренних болезней №1 (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор, проректор по учебной работе С.Ю. Никулина). Генетическое исследование проведено в лаборатории молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний ФГБУ «НИИ терапии и профилактической медицины» СО РАМН, г. Новосибирск. Исходно обследованы 120 детей. После подтверждения диагноза СССУ под наблюдением находились 75 детей обоего пола в возрасте от 3 недель до 17 лет 11 месяцев. Критериями включения были брадикардия ниже 2 перцентиля; паузы ритма более 1,5 ЯЯ* (синоатриальная блокада (СА) II степени, Мобиц III), выскальзывающие эктопические ритмы, брадикардии, тахикардии, фибрилляция предсердий. Критерии исключения: отказ родителей от участия в исследовании, участие пациентов в других клинических исследованиях,

вторичный СССУ (после кардиохирургических вмешательств, на фоне врожденных пороков, воспалительных заболеваний сердца, кардиомиопатий).

Пациенты были разделены на подгруппы по вариантам: подгруппу с первым вариантом составили 17 больных (22,7 (14-33)%), со вторым вариантом - 39 человек (52 (41-63)%), с третьим - 10 (13,3 (7-23)%) и с четвертым - 9 детей (12,0 (6;21)%). Медиана возраста пациентов составила 15 [14,0; 16,0] лет. В основной группе наблюдаемых преобладали мальчики - 61 ребенок (81,3 (71-89)% группы), медиана возраста пациентов соответственно составила 16,0 [14,0; 17,0] лет, остальные 14 больных - девочки (18,7 (11-29)% группы), медиана возраста которых была равна 14,0 [13,0; 15,0] лет. Группа сравнения была представлена 102 здоровыми детьми, из них было 88 мальчиков и 14 девочек, средний возраст 15,0 [14,0; 16,0] лет.

У всех детей было проведено клинико-анамнестическое исследование, стандартная электрокардиография на 12-канальном электрокардиографе Shiller AG (Швейцария) с оценкой показателей с помощью центильных таблиц (Школьникова М.А., 2011); холтеровское мониторирование ЭКГ в течение суток на аппарате «Schiller mt-200 holter-ecg» (Швейцария); эхокардиографическое исследование с цветным допплеровским картированием на аппаратах HD1 5000 (Германия), Logiq 400 (Япония), Phillips HD 11 (Германия).

У больных с СССУ проводилась проба с внутривенным введением 0,020,025 мг/кг 0,1% раствора атропина сульфата (в 4—5 мл физиологического раствора) - регистрация ЭКГ на каждой минуте в течение 10 минут после введения препарата, далее - каждые 5-10 минут до 40-й минуты. При сохранении более высокой ЧСС относительно исходных данных регистрируют ЭКГ каждые 10 минут до восстановления исходных параметров сердечного ритма. Проба считалась положительной в случае прироста ЧСС менее 30% от исходного уровня, а также максимальное значение ЧСС на фоне атропина менее 90 уд/мин у детей старшего возраста, при появлении очагов эктопической активности, пауз ритма. У 25 больных и 19 детей группы сравнения был проведен тест с физической нагрузкой на тредмиле по протоколу R. Bruce, до субмаксимального уровня ЧСС. Для каждой из проб рассчитывался показатель урежения ритма сердца — после введения атропина (частное максимальной величины ЧСС после введения атропина и ЧСС на 30-й минуты пробы) и после физической нагрузки (по отношению ЧСС на высоте нагрузки к показателю на 1-й минуте восстановления). ПУРСА/А/ подтверждал

диагноз, если превышал 1,25, ПУРСА/ФН - если был более 1,5 (Шульман В.А. с соавт., 1995).

У больных СССУ и детей группы сравнения в лаборатории молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний ФГБУ «НИИ терапии и профилактических заболеваний» СО РАМН г. Новосибирска проводилось молекулярно-генетическое исследование. Родители обследуемых и дети, достигшие возраста 14 лет, подписывали форму информированного согласия на исследование. Работа была одобрена на заседании этического комитета КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого от 18.01.2011.

Экстракция ДНК из крови осуществлялась методом фенол-хлороформной экстракции (Sambrook J. et al„ 1989; Smith C.L. et al., 1988).

Генотипирование инсерционно-делеционного полиморфизма гена ADRA2B проводили через амплификацию соответствующего локуса гена, затем проводился анализ длины продуктов полимеразной цепной реакции (ПЦР). Структура праймеров: прямой — 5'-AGGGTGTTTGTGGGG-CATCT-СС-3', обратный — 5'-САAGC-TGAGG-CCGGA-GACAC-TG-3'. Смесь для ПЦР объемом 12,5 мкл включала Трис-HCl (рН 9,0) 75 мМ, (NH4)2S04 20 мМ, Tween-20 0,01 %, каждого праймера- по 0,4 мкМ, по 0,24 мМ раствора каждого из четырех dNTP, MgC12 2,5 мМ, 0,6 единиц Tag полимеразы; 0,5 мкг ДНК. Амплификацию проводили в следующем температурном режиме: 95°С / 30 сек., 68° С / 30 сек., 72° С / 30 сек. — 30 циклов. Наличие ПЦР продукта идентифицировали методом гель-электрофореза в 6% полиакриламидном геле с последующей окраской бромистым этидием. Длина продукта составляла 112 пн для нормального аллеля и 103 пн для мутантного. Таким образом, при генотипе I/I детектировался только продукт размером 112 пн, при генотипе D/D размером 103 пн, про генотипе I/D — оба указанных продукта.

Генотипирование VNTR полиморфизма гена eNOS проводили через амплификацию соответствующего локуса гена и анализ длины ПЦР продуктов. Для ПЦР использовали фланкирующие праймеры 5'-AGGCCCTATGGTAGTGCCTT-3' (прямой) и обратный - 5'-TCTCTTAGTGCTGTGGTCAC-3'. В случае b аллеля амплифицируется ПЦР продукт длиной 420 нуклеотидных пар, в случае а аллеля - ПЦР продукт длиной 393 нуклеотидных пар (Zhang R. et al., 1995).

Для детекции однонуклеотидного полиморфного (ОНП) маркера гена СХ40, локализованного в промоторе (замена G на А в позиции - 44) выполнялась ПЦР по методике М. Firouzi [13]. Для детекции ОНП -44G>A гена СХ40 использовали следующие праймеры 5'-

CCCTCTTTTTA ATCGTATCTGTGGC-3' (прямой) и 5'-

GGTGGAGGGAAGAAGACTTTTAG-3' (обратный). После ПЦР продукт длиной 150 нуклеотидных пар обрабатывался рестриктазой НаеШ. При наличии G аллеля продукт разрезался на фрагменты размером 126 и 24 нуклеотидных пары (Juang J. М. et al., 2007).

Таблица 1.

Диагностический спектр н полнота обследований детей

Метод исследования Количество пациентов (п, %)

Всего (п,/п2) 1 вариант 2 вариант 3 вариант 4 вариан т Гр.срав нения

Клинико-анамнестическо е исследование 75/48 17 (22,7) 39 (52,0) 10 (13,3) 9 (12,0) 48 (100)

ЭКГ 70/48 16(21,3) 38(50,7) 9(12,0) 7 (9,3) 48 (100)

ЭхоКГ 69/20 14 (18,7) 38 (50,7) 10 (13,3) 7 (9,3) 20 (41,7)

Холтеровское монитор-е ритма 75/20 17 (22,7) 39 (52,0) 10 (13,3) 9 (12,0) 20 (41,7)

Атропиновая проба 54 14 (18,7) 35 (46,7) - 6 (8,0)

Тредмил-тест 25/19 5 (6,7) 16 (21,3) - 4 (5,3) 19 (39,6)

Полиморфизм гена АОЯА2В 48/102 10 (13,3) 25 (33,3) 8 (10,7) 5 (6,7) 102 (100)

Полиморфизм гена СХ40 50/102 10 (13,3) 26 (34,7) 10 (13,3) 4 (5,3) 102 (100)

Полиморфизм гена еМОБ 53/102 11 (14,7) 28 (37,3) 10 (13,3) 4 (5,3) 102 (100)

Анализ и статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ BIOSTAT 2009, Microsoft Access 2010 и Microsoft Excel 2010. Описательная статистика исследуемых качественных признаков представлена абсолютными значениями, процентными долями, их доверительными интервалами (ДИ). Количественные показатели представлены в виде медианы и квартилей распределения (Me, Р25, Р?5)- Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по критерию Манна-Уитни, для оценки различий качественных признаков использован критерий у\, они считались статистически значимыми при р < 0,05.

Для определения прогностической силы метода исследования использовался ROC-анализ с использованием чувствительности, специфичности, показатель AUC, отражающий прогностическую эффективность маркера.

Чувствительность (Sensitivity, Se) = TPR = TP / (TP + FN) x 100%, Специфичность (Spcificity, Sp) = TN / (TN + FP) x 100%, AUC = J y(x) dx =£i ((xi+1+x¡)/2) * (у*,-уО, FPR = 100 - Sp,

где TP (True Positives) - верно классифицированные положительные примеры (так называемые истинно положительные случаи); TN (True Negatives) - верно классифицированные отрицательные примеры (истинно отрицательные случаи); FN (False Negatives) — положительные примеры, классифицированные как отрицательные (ошибка I рода), это так называемый "ложный пропуск" -если интересующее событие ошибочно не обнаруживается (ложно отрицательные примеры); FP (False Positives) - отрицательные примеры, классифицированные как положительные (ошибка II рода) - ложное обнаружение, т.к. при отсутствии события ошибочно выносится решение о его присутствии (ложно положительные случаи); TPR (True Positives Rate) - доля истинно положительных случаев; FPR (False Positives Rate) - доля ложно положительных. AUC (Area Under Curve) - площадь поля под ROC-кривой.

На первом этапе анализа результатов молекулярно-генетического исследования определяли частоты аллелей и генотипов изучаемого гена, затем соответствие распределения аллелей и генотипов по равновесию Харди-Вайнберга. Для определения связи СССУ с одним из генотипов рассчитывалось отношение шансов (ОШ), характеризующее относительный риск развития заболевания у обследуемых с одним из вариантов генотипа, учитывался доверительный интервал отношения шансов (ДИ ОШ). OIII = AxC/BxD

где А — число детей с одним из вариантов генотипа в основной группе; В -число обследуемых с этим вариантом генотипа в группе сравнения; С - число детей основной группы, не имеющих данного варианта генотипа; D - число наблюдаемых группы сравнения с другими вариантами генотипа.

Для прогнозирования развития СССУ в зависимости от наличия или отсутствия в геноме обследуемого ассоциированных с СССУ генотипов использовался метод логистического регрессионного анализа. В качестве отклика в каждом случае рассматривалась бинарная переменная, где 0 -отсутствие прогнозируемого состояния (СССУ), 1 - наличие. В обеих группах в

качестве возможных предикторов рассматривались ассоциированные с СССУ генотипы I/I (ген ADRA2B), 4а/4а (ген eNOS), -44АА (ген СХ40).

Проводилось построение моделей логистической регрессии с поочередным включением каждого предиктора, а также множественной модели при одновременном использовании всех генетических предикторов СССУ. При включении предикторов в уравнение множественной логистической регрессии проводили проверку на их коллинеарность и автокорреляцию.

Построение логистической регрессионной модели осуществлялось методом пошагового включения прогностических факторов с определением минимального набора предикторов по оценке квадрата Нейджелкерка (значения коэффициента детерминации R2, показывающего долю влияния всех предикторов модели на дисперсию зависимой переменной). Проверка значимости модели проводилась с помощью критерия -¡С, при значении р < 0,05 гипотеза о незначимости модели отвергалась. Соответствие модели использованным данным характеризовали с помощью критерия согласия Хосмера-Лемешева. При р > 0,05 принималась гипотеза о согласованности модели. Интерпретация параметров логистической регрессии проводилась на основе величины ехр(Ь): если коэффициент b положительный, то ехр(Ь) больше 1 и шансы наступления прогнозируемого события возрастают, если коэффициент отрицательный - шансы снижаются.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-анамнестическое исследование установило, что 26,7 (18-38)% пациентов занимаются спортом, поводом для обращения к врачу послужило развитие у них синкопальных и пресинкопальных состояний во время ФН либо документированная брадикардия на ЭКГ. У 2 детей (2,67 (1-9)%) первым и единственным клиническим симптомом стало развитие жизнеугрожающего состояния (sinus arrest), в 28 (19-39)% случаев заболевание было выявлено случайно. То есть, до трети детей с СССУ не имеют клинических проявлений и в отсутствие проведения диспансерного наблюдения и ЭКГ-скрининга могут реализовать высокий риск внезапной смерти.

Отличительной особенностью СССУ у детей является отсутствие жалоб и очевидных клинических симптомов у большого числа больных, несмотря на ЭКГ-признаки поражения проводящей системы. Так, у детей с 1-м вариантом СССУ субклиническое течение заболевания было выявлено в 5,9 (1-27)%, у пациентов со 2-м вариантом синдрома - в 15,4 (7-30)%, при самом клинически неблагоприятном - 4-м варианте СССУ - жалобы отсутствовали у трети больных (табл. 2).

Таблица 2.

Клиническая характеристика обследуемых

Симптомы

1 вариант (п=17)

абс.

%

(ДИ)

2 вариант (п=39)

абс.

%

(ДИ)

групп (абс., %, ДИ)

з вариант (п=10)

%

(ДИ)

4 вариант (п=9)

абс.

%

(ДИ)

Группа

сравнения

(п=36)

абс.

%

(ДИ)

Жизнеугрожа ющее сост-е

10

(2-41)

22,2 (7-56)

Синкопе

47,1 (2669)

20,5 (1136)

60,0 (3183)

22,2 (756)

5,6 (2-18)

Головокружения

13*

76,5 (5290)

17

43,6 (2959)

80,0 (4894)

44,4 (1974)

13

36,1 (2252)

Немотивированная слабость, утомляемость

11

64,7 (4183)

17

43,6 (2959)

90,0 (5998)

11,1

(345)

14

38,9 (2555)

Сердцебиение

41,2 (2264)

12,8 (627)

20,0 (652)

22,2 (1238)

Отсутствие жалоб

5,9 027)

¡5,4 (730)

33,3 (1265)

25,0 (1441)

Примечание. Достоверность различий оценивалась с между каждой подгруппой больных и группой сравнения. *р <

помощью критерия % 0,05, ***р< 0,001.

У детей с 1-м и 2-м вариантами СССУ клинические симптомы преимущественно были представлены симптомами преобладания парасимпатической регуляции, что чаще всего требует дополнительных исследований для уточнения диагноза. У детей с 3-им вариантом синдрома тяжесть клинических проявлений была обусловлена декомпенсацией центральной и периферической гемодинамики в условиях тахикардии-брадикардии. Так как для врача педиатра первичного звена оценка представленного комплекса клинических проявлений является наиболее доступной, важной и определяет дальнейшую тактику: в отношении больного, мы оценили диагностическое значение каждого из симптомов у детей с разными вариантами СССУ (табл. 3).

Таблица 3.

Диагностическая ценность клинических симптомов у детей с различными вариантами СССУ

Симптомы 1 вариант (п=17) 2 вариант (п=39) 3 вариант 4 вариант (п=10) (п=9)

Синкопе

8е=32,1 Эр=94.5 А11С=63,3 5е=42,1 5р=94,5 АИС=68,3 8е=20,6 8р=94,5 АиС=57.3 8е=60,1 8р=94,5 АиС=77,3 8е=22,3 Эр=94,5 АиС=58,5

Голово кружения

8е=56,1 Эр=63,9 АиС=60 8е =76,5 5р=63,9 А1!С=70,2 8е=43;6 8р=63,9 АиС=53,75 8е=80,1 Эр=63,9 АиС=72 8е=44,5 8р=63,9 АиС=54,2

Немотивированная слабость

8е=50,7 8р=61,2 АиС=5б 8е=64,8 8е=61,2 АиС=63 8е=43,6 5е=61,2 АиС=52,4 5е=90,1 8е=61,2 АиС=75,6 Эе=11,1 8е=61,2 АиС=36

Сердцебиение

8е=18.7 . 8р=77.8 АиС=48,25 8е=41,2 8е=77.8 А11С=59.5 8е=12,9 8е=77,8 АиС=45.35 8е=20,1 Эе=77,8 АиС=48,9

Примечание. Эе - чувствительность метода, 8р - специфичность. Достоверность различий оценивалась с помощью критерия х* между каждой подгруппой больных и группой сравнения. *р < 0,05, **р <0,01, ***р < 0.001.

У детей с 1-м и 3-им вариантами СССУ определена высокая специфичность для симптома «синкопе» и высокая чувствительность для симптома «головокружения», а также соответственно приемлемая и высокая диагностическая ценность данных параметров.

ЭКГ-исследование позволило выделить три наиболее информативных нарушения ритма, которые чаще других используются в качестве критериев СССУ в детском возрасте - МВР и брадикардию. Редкий ритм для соответствующего возраста был основным критерием диагностики СССУ, с учетом которого пациенты включались в исследование. Важно подчеркнуть, что выявление брадикардии (менее 2 перцентиля для возраста обследуемого) при регистрации стандартной ЭКГ обязывает врача продолжить обследование даже при отсутствии у ребенка клинических симптомов с целью исключения грубой патологии проводящей системы, для профилактики жизнеугрожающих состояний. Полученные нами данные согласуются с результатами исследования брадикардии у детей, проведенные Поляковой Е.Б. в 2009 г., в котором была

установлена ведущая диагностическая роль снижения ЧСС менее 2 перцентиля, обладающего высокой чувствительностью для подтверждения СССУ.

Таблица 4.

Характеристика суточной ЭКГ у детей с СССУ (Ме, Р25-Р75)

Показатели 1 вариант (п=17) 2 вариант (п=38) 3 вариант (п=9) 4 вариант (п=10) 5 Группа сравнения (п=20).

Минимальная ЧСС днем 47 [45,5;51,5] 42,0 [41;45] 49 [40;59] 31 [27;38] 47 [46,2; 50]

Р2.,,5<0,001 Рз-5=0,49 Рз-2=0,16 Р4_1т5 =0,045 Р4.г=0,028 Р4-з=0,014

Минимальная ЧСС ночью 42 [40,5;43,3] 36 [34;37] 39 ' [28;43] 28 [27;29] 44,5 [42; 47]

Р,.5=0,041 р2-1,5<0,001 Рз-1=0,59 Рз-2=0,2 Рз_5=0,042 Р4.1=0,027 Р4.2=0,009 Р4.з=0,034 Р45<0,001

Максимальная ЧСС 130 [120; 148] 140 £120; 161,5] 173 [170;178] 137,5 [126,5; 147] 158,4 [147; 165]

Р,.5=0,023 Р2-1=0,43 Р2.5=0,17 Рз-1=0,002 Рз-2~0,012 Рз-5=0,043 Р4. |=0,54 Р„_2=0Л37 Р«=0,007 Р4.5=0,034

Величина пауз ритма 1,4 [1,4;1,5] 1,784 [1,7:1,88] 1,5 [1,4;2,1] 2,3 [2Д;3,5]

Р2.1<0,001 Р3.1=0,978 Рз.2-0,008 Р4.,<0,001 Р4-2<0,001 Р4.3=0,016

Минимальный интервал 1Ж* 0,6 [0,51;0,64] 0,54 [0,48;0,6] 0,47 [0,41;0,55] 0,54 [0,53:0,62] 0,62 [0,53;0,65]

р5-1=0,81 Р2.,<0,01 Рз_1=0,002 Рз-2=0,007 Рз-5=0,001 Р4-|=0,517 Р4.2=0,368 Р4_з=0,01 1*4-5—0,063

Примечание. Достоверность различий между показателями разных вариантов СССУ определялась с помощью критерия Манна-Уитни. Отношение максимального значения ИИ обследуемого к нормальному значению Ю1 по возрасту в соответствии с центильными таблицами ЭКГ (Школьникова М.А., 2010).

Суточное мониторирование ЭКГ у больных с СССУ позволило в значительном количестве случаев подтвердить диагноз, а также установило некоторые особенности суточного ритма в зависимости от вариантов данной патологии. Так, наименьшая величина медианы минимальной ЧСС днем была установлена у детей с 4-м вариантом синдрома. Медианы ночных показателей ЧСС статистически значимо отличались от показателя группы сравнения во всех подгруппах пациентов с СССУ, достигая 28 в мин. в 4-й подгруппе (табл. 4).

Наиболее показательными были отклонения величин пауз ритма и максимального интервала, характеризующего степень выраженности брадикардии у больных в 1-й, 2-й и 4-й подгруппах. Кроме того, холтеровское мониторирование ЭКГ выявило различные нарушения ритма и проводимости у наблюдаемых детей: у детей с 1-м вариантом преобладали выскальзывающие сокращения из АВ-соединения или эпизоды атриовентрикулярного ритма, у 29,4% отмечена миграция водителя ритма по предсердиям или суправентрикулярный ритм; данные нарушения ритма во второй подгруппе встречались вдвое чаще — у 81,6% больных.

У пациентов с синдромом тахикардии-брадикардии кроме нарушений проведения и эпизодов брадикардии в 40% случаев обнаруживали суправентрикулярную тахикардию, у 2 детей - желудочковую тахикардию. Трем детям с многократными синкопальными состояниями в течение дня была проведена радиочастотная аблация. У одного пациента данной группы и двоих больных с 4-м вариантом синдрома документирован sinus arrest - крайнее проявление нарушения функции автоматизма синусового узла, что послужило показанием для имплантации электрокардиостимуляторов у всех пациентов. То есть, у 8% больных общей группы пациентов с СССУ гемодинамически значимые нарушения ритма и проводимости потребовали применения высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Исследование морфометрических параметров, систоло-диастолической функции миокарда и особенностей внутрисердечной гемодинамики по данным ЭхоКГ выявило ряд особенностей у детей с СССУ (рис. 1).

У больных с СССУ в 13,3-30% случаев, (за исключением детей с первым вариантом синдрома) отмечалось увеличение левых полостей сердца. Размеры других камер сердца существенно не различались в подгруппах. Расширение полостей сердца происходило на фоне пограничного снижения конечного систолического индекса, характеризующего сократительную способность миокарда и повышения давления в малом круге в пределах 25-34 мм рт.ст.,

наиболее выраженное у детей с четвертым вариантом (22,2% детей). Следовательно, мониторинг структурно-функциональных параметров сердца при наблюдении детей с СССУ позволяет выявлять симптомы сердечной недостаточности как у больных с гахиаритмиями, так и у детей с редким ритмом.

■ 1 вариант

□ 2 вариант О 3 вариант

□ 4 шриаит

в гр. сравнения

ЛП, мм/м2 КС И

ЛЖ, мл|'м2

- Рм-0,02:

' 4 варнан1 3 вариант 2 вариант I вариант

ФИ. %

СДЛА, мм рт.сг.

Рису нок 1. Морфофункцнональные характеристики сердца у детей с СССУ (Ме. Р:$-Р75).

Исследование злектрофизиологических функций сердив с помощью атропиновой пробы у ле!Сй с СССУ было проведено у 53 больных, с помотыо трелмил-1еста - у 25 пациентов и 19 детей группы сравнении. Исключение составили дети до 5 лет, больные с имплантированными кардиосгимул>ггорамн, с 3-м вариантом из-за риска провокаций пароксизмальной тахикардии

У детей с 1-м вариантом синдрома нагрузка на гредмнле сопровождалась развитием прссинкопальиых состояний, но при >том отмечен адекватный прирост ЧСС. При 2-м варианте болезни у 37,5% максимальный уровень ЧСС не достиг субмаксимальных значений, выявлено столько же лете! с пресинкопе и синкопе на фоне теста, у 31,3% детей ФН спровоцировала нарушение ритма сердца. У 75% детей 4 варианта были документированы пресинкопальные состояния, при этом все пациенты имели адекватное учашение ЧСС. Оценка ПУРС/ФИ/ выявила поспахикардитическую депрессию автоматизма клезок СУ у 40% летей с 1-м вариантом синдрома, у 38,5% больных при втором варианте

17

и у 75% детей с 4-м вариантом синдрома, определяя диагностическое значение пробы у пациентов с 1-мн 4-м вариантам« и увеличивая позитивный результат теста вдвое при 2-м варианте синдрома (табл. 5).

Таблица 5.

Электрофичнологическке функции серлпа у детей с СССУ

по данным федмнл-тес1а и пробы с атропином (абс., %, ДИ)

Реакции на пробы 1 вариант <п~5) 2 вариант (п=16) 4 ва (п-4 ■жант > Гр. сравнения (п-19)

абс. % абс. % абс. 1% абс. %

Неадекватный прирост ЧСС/ФН 0 0.0 6 37,5 (18-62) 0 0 6 31,6 (1554)

5е=27.3 ! - 5р-68.5 АиС-47.9 5е-37,6 5р-68.5 А1Д>53

ИУРС'ФН/ ! 2 более 1.5 40 (1278) 5 (п-13) 38,5 (18-65) * 3 75 (2895) 1 5.3(1-26)

$е=40.1 5рй!94.8 АиС-67.5 5е«40.1 Бр 94.8 ЛиС-67.5 5е-31.3 5р-94.8 ЛиС-63.1 5е=75.1 Бр=94.8 ЛиС-85

Синкопе. п£есинкопе/'ФН 4 80.0 <36-96) 6 37,5 (18-62) 3 75.0 (28-95) - •

5е= 50.1 8р-100 А1/С=75.05 5е=60 $р-100 АЬС-75 5е=37.6 Эр—100 АиС-68,8 $е=75.1 Бр-ЮО Л11С-87.55

Нарушения ритма 0 0,0 5 31.3 (1456) 0 0.0 0 0,0

5е-20 5р=100 лис=бо Бе-ЗКЗ Эр-ЮО АиС-65.7

Неадекватный прирост ЧСС/А 12 85.7 (60-96) 23 65.7 (49-79) 6 100,0 л

ПУРСА/А/ более 1.25 4 28.6 (12-55) . 7 20,0 (10-36) 4 66.7 (29-90)

Неадекватный прирост ЧСС на фоне введения атропина был выявлен нами при первом варианте - у 85,7% больных, при втором вариаше - в 65,7% случаев, при 4 варианте - в 100% случаев. У 28,6% де!ей с 1-м вариантом СССУ проведение пробы спровоцировало возникновение эктопических очагов, блокад различных степеней, у детей со 2-м вариантом нарушение ритма сердца

выявлено у 40% детей, с 4-м вариантом - у 66,7%. ПУРСА/А/ у лстей с 1-м вариантом СССУ оказался информативен в 28,6%; при 2-м варианте СССУ данный показагель более 1,25 был выявлен нами в 20,0% случаев, что повысило положительный результат пробы до 85,7%; у детей с 4-м вариантом ПУРСА/А/ оказался информативен в 66,7% случаев.

Таким образом, комплексное применение атропиновой пробы и теста с ФН, оценивающее разные электрические функции проводящей системы с использованием показателя урежения ритма сердца, подтверждает гетерогенность патологии с вовлечением различных отделов проводящей системы и позволяет выявигь i-pyimy больных, заслуживающих постоянного наблюдения. Тем не менее, ограничения методов диагностики и возможности их применения у детей обусловливают поиск альтернативных методов уточнения диагноза СССУ. Это послужило основанием к проведению молекулярно-генстического исследования в рассматриваемых группах.

Полиморфизм генов ADRA2B, eNOS, СХ40 у детей с нлнопатнчсскнм СССУ Нами проведено генотипированис по I/D полиморфизму гена ADRA2B у 48 детей с идиопатическим СССУ и у 102 детей группы сравнения. По результатам ПЦР выявлены 3 вила генотипов ADRA2B у больных СССУ и детей группы сравнения: 1/1 - гомозиготный по инсерини, F/D -гетерозиготный, D/D - гомозиготный по дслсиин.

80,0%

60,04

•р-0,016 •0111=2,56

47.9%

•р-0,043 58,8V. *ОШ-О,46

¿•Л

г ОМУ)

Генотип 1/1

I снотип 1/D

Гснопш D/D

ОСССУ <п-48)

Огруппа контроля (п-102)

Рисунок 2. Распределение частот встречаемости генотипов 1/1) гена АОКА2В у детей с идиопатическим СССУ.

Прим.: р - при сравнении частот генотипов у детей основной группы с показателями группы сравнения: ОШ - отношение шансон.

Частота гомозиготного генотипа 1/1 среди детей с СССУ составила 47,9% и была статистически значимо выше, чем в группе сравнения - 26,5%,

19

(р~0,016). Кроме того, в основной группе отмечено статистически значимо меньшее число наблюдаемых с гетерозиготным генотипом I/D - 39,6% в сравнении с группой здоровых сверстников - 58,8% (р~0.043). Частота генотипа D/D статистически не различалась у детей анализируемых групп (р-0,829) (рис.2).

Анализ относительного риска развития СССУ по величине ОШ не выявил влияния 1/D и D/D генотипов ADRA2B на развитие нарушений проводящей системы, тогда как для 1/1 генотипа значение ОШ достигло 2,56. Высокая статистическая значимость показателя относительною риска указывает на причастность данного генотипа к формированию СССУ у детей.

По полиморфизму 4а'4Ь гена eNOS было проведено генотипирование у 53 детей с иднолатическим СССУ и у 102 детей группы сравнения. По результатам ПЦР были выявлены три вила генотипов eNOS у больных СССУ и лиц группы сравнения: 4а 4а - гомозиготный по аллелю с четырьмя повторами, 4а'4Ь - гетерозиготный, 4b/4b - гомозиготный по аллелю с пятью повторами. Частота гомозиготного генотипа 4а/4а среди паниентов с СССУ составила 66,0% и была статистически значимо выше, чем у детей группы сравнения -46,1% (р-0.029). Величина ОШ составила 2,28, указывая на значимую вероятность влияния генотипа 4а'4а на развитие патологии СУ у детей. Частоты гомозиготного генотипа 4b. 4b и гетерозиготного генотипа 4а/4Ь были примерно одинаковыми у детей обследуемых групп (рис. 3).

S0.0H ■»--

70.0% 66.0% *Р 0.029

•ОШ-2.28 ФР-0.Ю

60.0%

ПСССУ (п-53)

Dгруппа контроля

(п-102)

Генотип 1а4Ь Гснопш 4b/'lb

Рисунок 3. Распределение частот встречаемости 1енотипов 4а'4Ь гена еМОЗ у детей с идиопатическим СССУ.

Прим.: р - при сравнении частот генотипов у детей основной труппы с показателями группы сравнения: ОШ - отношение шансов

Мы провели генотипирование по полиморфизму -440->Л гена СХ40 у 50 летей с илиопатнческнм СССУ и у 102 детей группы сравнения. По результатам ПЦР выявлены 3 вида генотипов СХ40 у больных СССУ и детей группы сравнения: -44(>С - гомозиготный дикий, -440А - гетерозиготный, • 44ЛА - юмознготный мутантный. Частота гомозиготного генотипа -44АА по мутантному аллелю в группе детей с СССУ составила 16,0%, в 4 раза превышая аналогичный показатель в группе сравнения (3,9%, р-0,023) (рис.4).

р-0,66К

- rxo.ozi * . ОШ-4,67

-46,0%-

J3s.

ПСССУ (п-50)

С группа контроля (п=М02)

Генотип -44GO Генотип -44QA Генотип -44АА

Рисунок 4. Распределение частот встречаемости генотипов -44GA гена СХ40 у детей с илиопатнческнм СССУ

Прим.: р - при сравнении частот генотипов у детей основной группы с показателями гру ппы сравнения; OIII - отношение шансов.

Отношение шансов составило 4,67 (ДИ-1,19-19,67), характеризуя вероятность участия дефектов межклеточною взаимодействия карлиомионитов в развитии нарушений проводимости у детей с илиопатическим СССУ. Частоты гомозиготного генотипа по дикому аллелю -4406 и гетерозиготного генотипа -440А статистически не различались в рассматриваемых группах.

Для опенки совместного влияния всех трех рассматриваемых «патогенных» генотипов на вероятность развития СССУ была построена множественная логистическая регрессионная модель (табл. 6).

Коэффициент детерминации множественной модели Л"-0,121, «по показывает статистически значимое объяснение выбранными генетическим факторами предсказательной ценности развития СССУ в исследуемой группе пациентов на 12,1%. Модель имеет более высокую специфичность, но меньшую чувствительность, по сравнению с использованием в качестве едина венного предиктора генотипа -44АА. Процент корректных предсказаний

для отсутствия СССУ, при использовании данной модели, составил 96,1%, для развития СССУ - 17,8%. Общий процент корректных предсказаний - 72,1%.

Таблица 6.

Сводные данные по регрессионной модели рашишя СССУ в

зависимости от присутствия функционально «патогенных» ■еношиов

Ко>фф регресси II (Ь) Стд. ошнбк а Статнс тика Ваала г1 Значимо сть(р) Ехр (Ъ) 95'/. Доверит интервал для Ехр (Ъ)

Нижняя Верхняя

Шаг СХ40 (генотип -44 АЛ) 1.667 0.642 6.743 0.009 5,297 1.505 18.615

Константа -0.974 0,193 ; 25,483 <0,001 0,378

Ша г 2 СХ40 (генотип -44АА) 1.737 .657 6.988 0,008 5,681 1,567 20,599

ЛОЯА2В (генотип 1/1) 0.936 0.386 5.888 0,015 2.549 1,197 5.429

Константа •1,320 0.253 27,202 <0,001 0.267

Полученные данные показали, что изученные генетические маркеры могут быть использованы для выявления предрасположенности к формированию СССУ. Дети с генотипами, ассоциированными с СССУ, заслуживают длительного мониторинга состояния при участии участкового педиатра, детского кардиолога, с проведением контроля электрических функций сердца (рис. 6).

г

Г

чь

Спешили) нрованный стационар

ЧСС менее 2 перпентиля у ребенка до года ири осмотре или по данным ЭКГ (Шкальникова М.А., 2011), другие симптомы (синкопе, головокружение)

Хо.тгеровское мониторирование рнт ма

; Амбулаторный

«Критическая» брадикардия. нарушения проводимости разного уровня, нароксиэмальные нарушения рит ма

Недостаточность данных для подтверждения'исключения СССУ

Г~» г ■1"

' ша в

Фармакологическая проба с атропином и тредмил-тсст с расчетом показателей урежения ритма сердца (Шульмаи В.А.,

Определение полиморфизма генов Д1ЖД2В, eNOS. СХ40 Наблюдение детей при выявлении ассоциированных с СССУ генотипов

Рисунок 6. Алгоритм выявления детей с СССУ.

С

ротивопоказания к НСН1К>

диагностических проб Возраст до 7 лет Риск

парокстмальных тахик&здий Нсспеиифнчссжнй язвенной колит, мегакопои Обструкзинные болезни

ВЫВОДЫ

1. У трети больных с СССУ клинические проявления отсутствуют или незначительно выражены, что затрудняет своевременное выявление больных. Максимальное число клинических симптомов определяется у больных с третьим вариантом СССУ синдромом тахикарлии-браднкардни. Среди клинических проявлений наибольшее диагностическое значение установлено для головокружения (А1)С-70,2-72) и синкопе (АиС-68,3-77,3) у папистов с первым и третьим вариантами, астении (АЫС-75,6) у больных с третьим вариантом СССУ.

2. У детей с СССУ, независимо от клинических» варианта, неадекватный прирост ЧСС на фоне тредмил-теста оказался малоинформативным (АиС-47,9-53) дня подтверждения диагноза. Установлена высокая специфичность при низкой или умеренной чувствительности и приемлемой диашостической ценности (АиС-75,05; АиС-60,0) для синкопе и прссинкопальных состояний, а также нарушений ршма, развившихся в ходе

нагрузки и восстановительного периода. Применение ПУРС/ФН/ делает тест с физической нагрузкой положительным у 40% детей 1-го варианта СССУ, у 75% — 4-го варианта, повышает количество положительных случаев при 2-м варианте заболевания до 75%. Неадекватное учащение синусового ритма на фоне атропиновой пробы было выявлено у 85,7% больных с первым, у 65,7% -со вторым вариантом, и у всех детей с четвертым вариантом СССУ; использование ПУРС/А/ увеличивает диагностическое значение пробы при втором варианте до 83%.

3. У детей, больных СССУ, статистически значимо преобладали носители гомозиготного по инсерции генотипа 1/1 гена АВЯВ2В (47,9%), гомозиготного генотипа 4а/4а гена еЬЮБ (66%) и гомозиготного, генотипа -44АА гена СХ40 (16%) по отношению к группе сравнения (соответственно - 26,5%, 46,1%, 3,9%). Данные полиморфизмы можно рассматривать как генетические предикторы СССУ.

4. По результатам логистического регрессионного анализа функционально «патогенных» генотипов генов АВЯА2В, еКОБ, СХ40 установлена приемлемая общая предсказательная ценность комплекса генов - 72,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей до 12 месяцев при выявлении ЧСС ниже 2 перцентиля (Школьникова М.А., 2011), а также у детей старше года после проведения ЭКГ-скрининга с аналогичным уровнем брадикардии по данным ЭКГ необходимо проведение холтеровского мониторирования ЭКГ.

2. При подозрении на СССУ, в случае отсутствия или недостаточности критериев для постановки диагноза, рекомендовано проведение атропиновой пробы и тредмил-теста с применением ПУРС/А/ и ПУРС/ФН/.

3. У детей с подозрением на СССУ, имеющих возрастные, соматические ограничения или риск провокации тяжелых аритмий при проведении теста с физической нагрузкой и/или атропиновой пробы, при формировании группы для диспансерного наблюдения целесообразно проведение оценки полиморфизмов генов А011А2В, еМОЗ, СХ40 для выявления функционально «патогенных» генотипов, обладающих приемлемой предсказательной ценностью в отношении наличия данной патологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диагностика синдрома слабости синусового узла у детей / Е. Ю. Емельянчнк, Е. В. Анциферова, А. А. Чернова, Е. П. Кириллова, С. Ю. Никулина, Э. А. Иваннцкнй // Вести, аритмологии. - 2010. - №61. - С. 3336.

2. Клинические случаи жнзнеугрожающих нарушений ритма у детей / Е. Ю. Емельянчнк, Э. А. Иваницкии, Е. П. Кириллова, С. В. Якшанова, И. Ю. Науменко, Т. Б. Демина, Е. В. Анциферова // Сиб. мед. обозрение. -

2010. - №2. — С.99-101.

3. Диагностика синдрома слабости синусового узла / Е. П. Кириллова, Е. В. Анциферова, Е. Ю. Емельянчнк, Е. А. Аникина, М. П. Леонтьева, Т. В. Фокина // Матер, краевой науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы педиатрии». -Красноярск, 2011. - С. 106-114.

4. Критерии постановки диагноза синдрома слабости синусового узла у детей / Е. В. Анциферова, Е. Ю. Емельянчик, Е. П. Кириллова, С. Ю. Никулина, Л. Н. Анциферова, М. П. Леонтьева, А. В. Моргун // Матер. X всерос. научн,-техн. конф. «Приоритетные направления развития науки и технологий». - Тула,

2011. - С.131-133.

5. Значение атропиновой пробы в диагностике синдрома слабости синусового узла у детей / Е. В. Анциферова, Е. Ю. Емельянчик, Е. П. Кириллова, С. Ю. Никулина, Л. Н. Анциферова // Сб. тезисов «V Всероссийская школа-конференция по физиологии кровообращения». - М. : МАКС Пресс,

2012. - С.20-21.

6. Характеристика гена альфа2Р-адренергического рецептора при идиопатическом синдроме слабости синусового узла у детей / Е. В. Анциферова, С. Ю. Никулина, Е. Ю. Емельянчик, Л. Н. Анциферова, Е. П. Кириллова, А. А. Чернова, А. Ю. Мишута, В. Н. Максимов // Матер. II междун. научн.-техн. конф. «21 век: фундаментальная наука и технологии». - М. ; БС, ША : Сгеа1е8расе, 2013. - С. 64-65.

7. Роль гена эндотелиальной 1\гО-сиктазы в развитии идиопатического синдрома слабости синусового узла у детей / Е, В. Анциферова, С. Ю. Никулина, Е. Ю. Емельянчик, Е. П. Кириллова, Л. Н. Анциферова, Т. В. Фокина, Т. В. Черкашина, В. Н. Максимов // Матер. II междун. научн.-техн. конф. «21 век: фундаментальная наука и технологии». — М. ; БС, иЭА : СгеагеБрасе, 2013. - С. 66-67.

8. Значение полиморфизма гена коннексина 40 в идиопатического синдрома слабости синусового узла у детей / Е. В. Анциферова, С. Ю. Никулина, Е. Ю.

Емельянчик, Л. Н. Анциферова, Е. А. Аникина, М. П. Леонтьева, В. Н. Максимов // Матер. II междун. научн.-техн. конф. «21 век: фундаментальная наука и технологии». - М.; SC, USA : CreateSpace, 2013. - С. 68-69.

9. Особенности полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы у детей с идиопатическим синдромом слабости синусового узла / Е. В. Анциферова, Е. Ю. Емельянчик, С. Ю. Никулина, Л. Н. Анциферова, Е. П. Кириллова, Н. В. Зайцев, В. Н. Максимов, А. А. Чернова, А. Ю. Мишута // Лечащий врач. - 2013. - №10. - С. 55-57. Методические рекомендации:

1. Современные подходы к диагностике и лечению нарушений ритма сердца у детей» (для педиатров, детских кардиологов, обучающихся на циклах усовершенствования врачей, интернов, ординаторов) / Е. П. Кириллова, Е. Ю. Емельянчик, Э. А. Иваницкий, Е. В. Анциферова, Л. Н. Анциферова, В. А. Сакович. - Красноярск : МЗ Красноярского края, 2011. - 47 с.

2. Диагностика синдрома слабости синусового узла у детей (для педиатров, детских кардиологов, клинических интернов и ординаторов) / Е. В. Анциферова, Е. Ю. Емельянчик, С. Ю. Никулина, Е. П. Кириллова, Л. Н. Анциферова. - Красноярск : тип. КрасГМУ, 2013. - 42 с.

Список сокращений

ADRA2B - альфа2бета-адренергический рецептор AUC - Area Under Curve СХ40 - коннексин 40

eNOS - эндотелиальная NO-синтаза (фермент, индуцирующий синтез молекулы оксида азота)

ПУРС/А/ - показатель урежения ритма сердца после атропина

ПУРС/ФН/- показатель урежения ритма сердца после физической нагрузки

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СУ - синусовый узел

ФН - физическая нагрузка

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография (-грамма)

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ОШ — отношение шансов

ДИ ОШ - доверительный интервал отношения шансов АВ - атриовентрикулярный (-ая, -ое) СВ - суправентрикулярный (-ая, -ое) ХМ - холтеровское мониторирование

Отпечатано в типографии ООО ПКФ «ФЛАТ», ул. Мэерчакз, 23, тел, 221-65-50, ИНН 2466001243 Заказ 981. Тираж 100 шт.