Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-функциональные особенности и экономическая эффективность фармакотерапии различных форм профессионального бронхита

На правах рукописи

ГЛАЗИСТОВ АНТОН ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФАРМАКОТЕРАПИИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО БРОНХИТА

14.00.43 - пульмонология 14.00.25- фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

д ННВ 25СЭ

Самара 2008

003459358

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

Научные руководители: доктор медицинских наук

Бабанов Сергей Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Лотков Вячеслав Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кочетков Сергей Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор Либис Роман Аронович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»

Защита диссертации состоится « /Л ¿£^¿2009 г. в часов на

заседании диссертационного совета ^208^)85.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443079, г. Самара, проспект К.Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан 008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.А. Кельцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Хроническая обструктивпая болезнь легких (ХОБЛ), профессиональный бронхит пылевой и токсико-химической этиологии являются одной из важнейших проблем здравоохранения, вносящей существенный вклад в рост временной нетрудоспособности, увеличение случаев инвалидности и преждевременной смертности (Чучалин А.Г., 2008).

К сожалению, все накопленные на современном этапе знания не способствуют снижению заболеваемости профессиональным бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких (GOLD, 2006). Современные данные о функционировании респираторного тракта фрагментарны (Жестков A.B., 2000; Сиротко И.И., 2001; Зинченко В.А., 2002; Ноников В.Е., 2004; Визель A.A., 2006; Шмелев Е.И., 2008) и, безусловно, требуют уточнения.

Применяемые методы функциональной и морфологической оценки бронхиального дерева не используются в полной мере при хронической обструктивной болезни легких и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии, вследствие чего невозможно установить диагноз на ранних стадиях заболевания, а при появлении необратимого компонента бронхиальной обструкции - прогнозировать течение и утяжеление заболевания, проводить мониторирование при длительном наблюдении за пациентом (Гринштейн Ю.И., 2003; Лещенко И.В., Эсаулова H.A., 2005; Кочетков С.Г., 2005; Гимранова Г.Г. с соавт., 2006; Hoogendoorn М. et al., 2005; Mannino D., 2005).

Известно, что прогноз при хронических заболеваниях легких определяется состоянием систем дыхания и кровообращения (Сухов В.М., 2002; Крюков H.H., 2006). Практическая пульмонология испытывает острую потребность в данных многофакторного изучения состояния кардиореспираторной системы при профессиональных заболеваниях легких, так как только детальное представление о состоянии функции внешнего дыхания, а также сократительной способности, резервных возможностях миокарда, особенностях внутрисердечной, центральной и регионарной гемодинамики в сопоставлении с клиническими данными, данными бронхологических исследований дает возможность целенаправленного лечебно-профилактического воздействия на рабочих для снижения частоты возникновения хронического легочного сердца (Милишникова В.В., Гутникова О.В., Липенецкая Т.Д., 1997; Айсанов З.Р., 2003; Косарев В.В., Лотков B.C., Бабанов С.А., 2007).

Однако, до настоящего времени практически отсутствуют комплексные клинико-функциональные исследования, посвященные изучению респираторно-гемодинамических нарушений при профессиональном бронхите пылевой и токсико-химической этиологии, хронической обструктивной болезни легких, а те, немногие работы, которые анализируют данную проблему отличаются противоречивостью (Чучалин А.Г., 2008).

Ограниченные сведения о клинико-функциональных, бронхоскопических особенностях профессионального бронхита и хронической обструктивной болезни легких, роли различных патогенных микроорганизмов в развитии и прогрессировании данных заболеваний, отсутствие информации о фармакоэкопомических исследованиях в профпатологии не позволяют снизить социально-экономический ущерб от болезни.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить клинико-функциональные особенности и оценить экономическую эффективность фармакотерапии профессионального бронхита и хронической обструктивной болезни легких, разработать комплексную программу ранней диагностики и профилактики данных заболеваний.

Исходя из поставленной цели определены следующие задачи исследования:

1. Провести комплексное клиническое, рентгенологическое, бронхоскопическое обследование пациентов с хроническим пылевым бронхитом, хроническим бронхитом токсико-химической этиологии и средне-тяжелым течением ХОБЛ;

2. Изучить особенности функции внешнего дыхания при хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии. Оценить диагностические возможности ингаляционной пробы с фенотеролом для выявления обструктивного синдрома на ранних этапах его формирования в условиях пылевого и химического воздействия;

3. Изучить состояние центральной гемодинамики методом компьютерной интегральной реографии тела во взаимосвязи с изменениями дыхательной системы при профессиональном бронхите и средне-тяжелом течении ХОБЛ;

4. Уточнить место фибробронхоскопического исследования в комплексе методов ранней диагностики пылевого и химического воздействия на организм человека, описать особенности бронхоскопической картины при воздействии фиброгенных и химических аэрозолей. Выявить особенности цитологической картины бронхоальвеолярного лаважа и бактериальной флоры при профессиональном бронхите;

5. Оценить эффективность и провести клинико-экономический анализ современных селективных М-холинолитических лекарственных средств в терапии различных форм профессионального бронхита и ХОБЛ;

6. Дать экономическую оценку целесообразности ингаляционной бронхолитической терапии профессиональных бронхитов современными холинолитическими препаратами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Уточнены особенности нарушений бронхиальной проходимости на разных стадиях хронического пылевого бронхита, хронического бронхита токсико-химической этиологии и средне-тяжелом течении ХОБЛ.

Разработаны новые подходы в диагностике респираторно-гемодинамических нарушений при хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии в зависимости от стадии заболевания, сформулированы диагностические критерии. Установлена взаимосвязь изменений гемодинамики и механики дыхания при профессиональном бронхите.

Установлены эхокардиографические критерии прогрессирования гемодинамических нарушений при профессиональном бронхите и хронической обструктивной болезни легких.

Описаны сравнительные особенности бронхоскопической картины легких от воздействия пылевых и химических аэрозолей, а также изменеиия характерные для различных стадий профессионального бронхита, что позволило

разработать дополнительные критерии диагностики, активности воспаления и прогноза течения заболевания. Прослежены цитологические и микробиологические особенности при профессиональном бронхите и средне-тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких.

Впервые разработаны критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ, хронического пылевого бронхита и хронического бронхита токсико-химической этиологии.

Доказана эффективность М-холинолитических лекарственных средств в фармакотерапии профессионального бронхита.

Впервые проведен сравнительный фармакоэкономический анализ эффективности различных схем бронхолитической терапии при профессиональном бронхите и ХОБЛ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Определено место и значение компьютерной пневмотахографии, компьютерной интегральной реографии тела и эхокардиографического исследования среди современных методов оценки кардиореспираторной системы при профессиональных заболеваниях легких, хронической обструктивной болезни легких, в том числе на ранних стадиях развития патологического процесса.

Показана высокая диагностическая ценность ингаляционной пробы с в2-агонистом фенотеролом для выявления скрытых обструктивных нарушений на ранних стадиях профессиональных заболеваний легких, особенно хронического пылевого бронхита.

Доказана необходимость проведения эхокардиографического исследования у больных с начальными стадиями профессионального бронхита и хронической обструктивной болезнью легких.

Уточнена роль и место фибробронхоскопического исследования в диагностике пылевого и токсико-химического воздействия на органы дыхания. Доказана необходимость проведения фибробронхоскопического исследования до формирования выраженных клинических признаков заболевания.

Установлена необходимость использования диагностического бронхоальвеолярного лаважа при хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии не только для оценки активности воспаления, но и прогнозирования течения заболевания.

Разработаны критерии дифференциальной диагностики

профессионального бронхита и хронической обструктивной болезни легких на основе комплекса клинических, функциональных, фибробронхоскопических и микробиологических исследований.

Определена эффективность селективных М-холинолитических лекарственных средств в фармакотерапии профессионального бронхита.

На основании сравнительного фармакоэкономического анализа эффективности различных схем лечения при профессиональном бронхите и ХОБЛ доказана экономическая целесообразность применения современных холинолитических лекарственных средств в терапии данных заболеваний.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У лиц, длительно работающих в контакте с пылевыми и токсико-хнмическими аэрозолями при отсутствии клинических симптомов бронхита, определение параметров функции внешнего дыхания в сочетании с постановкой фармакологической пробы с бронхолитиком и фибробронхоскопическос исследование позволяют выявить ранние морфофункциональные признаки поражения бронхиального дерева и тем самым улучшить диагностику профессиональных заболеваний легких.

2. Изменения основных кардиогемодинамических показателей, характеризующих сократительный процесс, внутрисердечную и центральную гемодинамику при профессиональных заболеваниях легких, указывают на развитие компенсаторно-приспособительной реакции в виде фазового синдрома гиподинамии миокарда и гипокинетического типа центральной гемодинамики.

3. Эффективность современных холинолитических лекарственных средств при профессиональном бронхите подтверждается улучшением, как клинической симптоматики, так и функциональных параметров.

4. Применение современных ингаляционных бронхолитических препаратов при профессиональном бронхите и ХОБЛ позволяет существенно снизить затраты на лечение данных заболеваний.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы работы докладывались и обсуждались на Первом Губернском съезде врачей, посвященном 150-летию Самарской губернии (Самара, 2001), ежегодной конференции «Аспирантские чтения» (Самара, 2001), XII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002), IX Всероссийском Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2004), III Всероссийском съезде врачей-профпатологов (Новосибирск, 2008).

Работа представлена на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию ГУ НИИ Медицины труда РАМН (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения профессора М.В.Сергиевского (Самара, 2008), Третьем Национальном Конгрессе Терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2008), Седьмом Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2008), Восемнадцатом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», практическую деятельность отделения профпатологии Клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», терапевтического отделения ММУ «Медико-санитарная часть №5» городского округа Самара. Выводы и практические рекомендации диссертационного исследования внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений Самарской области МУЗ «Городская больница №3» городского округа Сызрань, Челно-Вершинской ЦРБ Самарской области.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах рекомендованных ВАК Минобразования РФ и 1 учебно-методическое пособие.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 176 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей и б рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций.

Библиографический указатель содержит 354 наименований из них 222 отечественных и 132 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационное исследование выполнено на базе кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ В ПО «Самарский государственный медицинский университет».' Для проведения исследований использованы клинические базы ГУЗ «Самарская областная клиническая больница №2», ММУ «Медико-санигарная часть №5» городского округа Самары, Отделение профпатологии Клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

Таблица 1

Группа

1 rpyinui

2 группа

3 ipyjma

4 группа

5I руина

б группа

Нозологическая ха] )акгсристика обследованных

Клинический диагио') Вотраст Количество обследованных

Xcp±S Всего Мужчины Женщины

Контрольная группа 37,812,1 50 34 16

Хронический пылевой бронхит 39,2+2,3 15 11 4

первая стадия Хронический пылевой бронхит, "4Т.4Й.9 29 76

вторая стадия

Хронический бронхи г токсико- 40,3т2,4 17 12 5

химической этиологии, первая

стадия

Хронический бронхи гтокепко- 45,4+1,7 34 26 8

химичсскоп этнологии, шорая

с 1 алия

Хроническая обсгрукгивиая 46,4+2,1 27 20 7

болезнь ли ких, средне-1 яжслос

течение

Для решения поставленных цели и задач исследования на клиническом этапе работы проведено комплексное клипико-фупкциональное,

рентгенологическое и бронхоскопическое обследование 172 больных с различными формами патологии легких - хроническим пылевым бронхитом, хроническим бронхитом токсико-химической этиологии, хронической обструктивиой болезнью легких средне-тяжелого течения. Нозологическая характеристика обследованных представлена в таблице 1.

1 группу (контрольную) составили 50 человек - доноры ГУЗ «Самарская областная станция переливания крови» и работники промышленных предприятий и учреждений, не имевших в процессе работы контакта с профессиональными вредностями, без признаков поражения органов дыхания и признанные здоровыми но данным комплексного обследования.

Во 2-ю группу пошли 15 человек с первой стадией хронического пылевого бронхита, в 3-ю - 29 пациентов со второй стадией хронического пылевого бронхита, в 4-ю - 17 человек с первой стадией хронического бронхита гоксико-химической этиологии, в 5 группу- 34 пациента со второй стадией хронического бронхита токсико-химической этиологии. 6-ю группу составили 27 больных хронической обструктивной болезнью средне-тяжелого течения.

lifpS®4^«

17%

И i Контрольная группа

Ш 2 Хронический пылевой бронхит, первая стадия

П 3 Хронический пылевой бронхит, вторая стадия

□ 4 Хронический бронхит токсико-химической этиологии, первая стадия

■ 5 Хронический бронхит токсико-химической этиологии, вторая стадия

□ 6 Хроническая оберуктивная болезнь легких, средне-тяжелое течение

Рис.1. Нозологическая характеристика обследованных

Диагноз профессионального заболевания органов дыхания устанавливался в соответствии со «Списком профессиональных заболеваний», утвержденным приказом № 90 МЗ и МП РФ от 14 марта 1996 года «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии», современной классификацией, а также на основании данных санитарно-гигиенической характеристики условий труда, клинико-фупкционального и рентгенологического обследования. Диагноз «Хроническая обструктивная болезнь легких» устанавливался па основании критериев, изложенных в программе «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ» GOLD (2006) и клинических рекомендаций по пульмонологии, разработанных и рекомендованных Российским респираторным обществом (Чучалин Л.Г., 2007): анамнез - наличие/отсутствие хронических респираторных симптомов (кашель, продукция мокроты, одышка, признаки правожелудочковой недостаточности), данные объективного исследования жесткое дыхание, наличие или отсутствие сухих хрипов, снижение показателя FEF1/FVC менее 70%,

Стандартная рентгенография органов грудной полости проводилась в соответствии с требованиями, предъявляемыми к этой процедуре (Липдепбратен Л.Д., Королюк И,П., 2000; Юдин А., Афанасьева П., Хрупенкова-Пивень М. с соавт., 2004). Изучение вентиляционной функции легких проводили на компьютерном пневмотахографе "Custo УН"(Гермапия). Проводилось измерение объемных и скоростных показателей выдоха: FVC, PEF, FEV1, I'EVl/FVC, MEF25%VC, MEF50%VC, и MEF75%VC при помощи записи петли «поток-объем» форсированного выдоха в соответствии с критериями

Европейского Сообщества Угля и Стали (European Community for Coal and Steel) от 1993, показатели выражали в процентах к должным величинам, что значительно упрощает сравнение различных групп обследуемых, исключая из процедуры стандартизацию но возрасту, весу, росту и иолу (Визсль A.A., 2007). Методом форсированных осцилляции определялось вязкостное дыхательное сопротивление (ВДС) - комплексный показатель бронхиальной обструкции, не зависящий от возможного влияния со стороны пациента (Крюков 11.П., 2001). Проводилась стандартная ингаляционная проба с фенотеролом (Сивакова Е.В., 2006).

Географическое исследование осуществлялось при естественном спокойном дыхании и ири задержке дыхания после спокойного выдоха без предварительного форсированного вдоха на компьютерном реоанализаторс "Реоритм" (Россия).

Эхо кардиографическое исследование выполняли на аппарате Hewlett Packard "Sanos" 1000 (Япония) в М- и двумерном режимах из левой нарастерналыюй позиции на уровне концов створок митрального клапана но стандартной методике (Шиллер II., Осипов М.Л., 1993).

Бронхоскопическое исследование проводили при помощи броихоскона Ь'В-ЗС "Olumpus''(>Inonioi) под местной анестезией (1% раствор лидокаина). Проводилась визуальная оценка состояния трахеи и бронхиального дерева. Характер изменений оценивался согласно критериям В.А.Герасина (1981).

Диагностический бропхоальвеолярпый лаваж проводили после купирования острой фазы воспаления по щадящей методике с учетом рекомендаций но проведению бропхоальвелярпого лаважа Европейского респираторного общества.

Идентификация бактериальной флоры при ХОБЛ и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии осуществлялась с использованием микробиологических методов исследования (Ьиргер М.О., 1982).

Материалом для изучения спектра возбудителей служила мокрота. Забор первичного материала осуществляли в соответствии с требованиями приказа Министерства Здравоохранения СССР №535 от 22 апреля 1985 года.

Для обработки численного материала применялись методы вариационного и корреляционного анализа с использованием пакетов прикладных программ «Microsoft Exel» и «Биостат» (Гланц С., 1999; Котельников Г'.П., Шпигель A.C., 2000; Боровиков В.П.,2006; Altman D.G., 1991).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты клинического обследования показали, что жалобы на продуктивный и непродуктивный кашель, одышку, боли в грудной клетке выявлялись при хроническом пылевом бронхите, хроническом бронхите токсико-химической этиологии, средне-тяжелом течении ХОБЛ с различной частотой. Их встречаемость и выраженность зависели от степени тяжести патологического процесса. Достоверные электрокардиографические признаки хроническою легочного сердца были обнаружены у только у 10,34% больных при второй стадии XI1Б, 14,71% пациентов при второй стадии ХБТХЭ и у 29,63% при средне-тяжелом течении ХОБЛ; вероятные у 6,90% при второй

стадии ХПБ, 17,65% при второй стадии ХБТХЭ, 33,33% пациентов со средне-тяжелым течением ХОБЛ.

XIII.. нсрппя с или и XIII., in <>)vim стадия ХЫ'ХЧ, порция стадия XI.TX'X мгораяскши* ХОЬ'Л. срслмс-тяжелос

□ Китель сухой

□ Китель с микротИ

■ !>«m.hi доний х:к псе

И К'и|х|Гм»(ный тук при перкуссии

В ()сляГ'лсн1нv дыхание при пускулмшиш

□ XCcctkomii ос лы\н||ио iij.h нускулматш

■ ChiK iiHWfC \|яш1,| |ЦИ( ||кц1с|1|к.ти11к14 иыдохс

Рис.2. Выявляемое!!, клинических признаков при профессиональном бронхите и средне-тяжелом течении ХОБЛ

Отдельные косвенные признаки хронического легочного сердца выявлялись в достаточно большом проценте случаев как при первой стадии ХПБ- 26,67% случаев, первой стадии ХБТХЭ - 5,88%, так и при второй стадии ХПБ- 34,48% случаев, второй стадии ХБТХЭ- 20,59% случаев, при средне-тяжелом течении ХОБЛ- 37,04% случаев. Выявление косвенных признаков и при начальных стадиях заболевания (первые стадии хронического пылевого бронхита и хронического бронхита токсико-химической этиологии) лишь подчеркивает их спорность.

Исследование функции внешнего дыхания проведено на компьютерном пневмогахографе "Custo Ук"(Германия) у 44 больных хроническим пылевым бронхитом, 51 больного хроническим бронхитом токсико-химической этиологии, 27 больных ХОБЛ средне-тяжелого течения и 50 человек контрольной группы.

При первой стадии пылевого бронхита отмечается достоверное снижение относительной величины объема форсированного выдоха в течении первой секунды (Р<0,05), величины максимального потока (Р<0,001), потока при форсированном выдохе при остатке 25% жизненной емкости легких (Р<0,01) и повышение вязкостного дыхательного сопротивления (Р<0,001). При второй стадии пылевого бронхита к указанным изменениям присоединяется снижение FVC (Р<0,05) и FEVI %VC (Р<0,01).

При первой стадии хронического бронхита токсико-химической этиологии определяется повышение ВДС (Р<0,001), снижение MEF25%VC

(Р<0,01) и FEV1%VC (Р<0,05). Уровень максимального потока при форсированном выдохе также был снижен в данной группе (Р<0,001).

Отмечается постепенное нарастание комплексного показателя обструкции дыхательных путей - ВДС при прогрессировании хронического пылевого бронхита и хронического бронхита токсико-химической этиологии. При второй стадии хронического бронхита токсико-химической этиологии объемные и скоростные показатели ФВД достоверно не отличались от аналогичных параметров у пациентов с первой стадией ХБТХЭ за исключением достоверного снижения максимального потока форсированного выдоха (Р<0,01), и скорости потока по бронхам мелкого калибра (Р<0,05) и повышения вязкостного дыхательного сопротивления (Р<0,01).

Отмечается постепенное снижение показателя максимального потока при прогрессировании профессионального бронхита. Таким образом, определение уровня максимального потока при форсированном выдохе может быть использовано в качестве прогностического признака прогрессирования профессионального бронхита. При сравнении групп больных с хроническим бронхитом токсико-химической этиологии отмечается дальнейшее повышение ВДС.

При оценке типа кривой «поток-объем» форсированного выдоха в контрольной группе у всех обследуемых была зарегистрирована нормальная форма кривой. При первой стадии пылевого бронхита в 11 случаях (73,3%) кривые "поток - объем" характерны для начальной обструкции мелких бронхов, у 3 пациентов (20,0%) - подобные таковым при хронических неспецифических заболеваниях легких, у 1 пациента (6,7%) - кривые свидетельствуют о постоянной обструкции крупных дыхательных путей. При второй стадии пылевого бронхита у 17 пациентов (58,6%) кривые свидетельствуют о постоянной обструкции крупных дыхательных путей, у 9(31,03%) - выявлены кривые "поток - объем" по рестриктивному типу, у 3(10,34%) - подобные таковым при хронических неспецифических заболеваниях легких.

При первой стадии ХБТХЭ у 15 пациентов (88,2%) отмечен тип кривой характерный для начальной обструкции мелких бронхов, у 2(11,8%) -нормальный тип кривой. При второй стадии ХБТХЭ у 13 человек (38,2%) выявлен рестриктивный тип кривой, у 2(5,9%) тип кривой, характерный для начальной обструкции мелких бронхов, у 5(14,7%), подобный таковым при хронических неспецифических заболеваниях легких, у 14(41,1%), характерный для постоянной обструкции крупных дыхательных путей. При ХОБЛ средне-тяжелого течения у 5 человек (18,5%) выявлен рестриктивный тип кривой, у 2(7,4%), характерный для начальной обструкции мелких бронхов, у 20 пациентов (74,1%) выявлен тип кривой, характерный для постоянной обструкции крупных бронхов.

Таким образом, видно, что для ранних стадий патологического процесса в легких более характерен тип кривой, характерный для начальной обструкции мелких дыхательных путей, при профессировании процесса - более характерна рестриктивная форма кривой, и кривая, характерная для постоянной обструкции крупных бронхов, Полученные результаты при фармакологической пробе с в2-агонистом фенотеролом, оцениваемые по показателям FVC, FEV1, FEV1%VC, PEF, MEF25%VC, ВДС, свидетельствуют о том, что при всех видах патологии применение симпатомиметика фенотерола вызывает улучшение бронхиальной проходимости. При этом степень улучшения бронхиальной проходимости

зависит от вида патологического процесса и от функционального состояния адрснергичсских рецепторов и их роли в происхождении бронхиальной обструкции при разных формах пылевой патологии легких. При первой стадии пылевого бронхита (без ппевмосклероза) под влиянием фенотерола наблюдается наибольшее восстановление бронхиальной проходимости. Это свидетельствует о том, что при первой стадии пылевого бронхита главное значение в происхождении вентиляционных нарушений имеют функциональные, обратимые механизмы, и среди них наиболее важный -изменение функционального состояния в2-адренорсце1 поров. Их медикаментозная стимуляция в начальной стадии заболевания дает выраженный бронхолитический эффект. При ирогрессировании патологического процесса (второй стадии ХПБ, ХНТХЭ, средне-тяжелом течении ХОБЛ) в независимости от формы процесса стимуляция адренорсцспторов не вызывает существенного улучшения бронхиальной проходимости. Это указывает на то, что в генезе происходящих нарушений в данном случае преобладают морфологические компоненты, обусловленные необратимым фиброзным изменением легочной паренхимы, развитием пневмосклероза. В целом наблюдается синергетический эффект взаимодействия ограничительного и обструктивного синдромов, что можно считать клинико-фуикциоиальиым критерием профессионального бронхита.

Таким образом, по нашему мнению с целыо ранней диагностики гиперреактивности бронхов у лиц, контактирующих на производстве с промышленными фиброгеппыми аэрозолями, и уточнения степени функциональных нарушений при профессиональном бронхите и ХОБЛ необходимо проводить определение таких показателей форсированного выдоха как НВУ1, П-У1%УС, РПР, МГ-Р25%УС и ВДС, изменения которых могут служить первичным физиологическим маркером преморбидной стадии профессиональной бропхолегочной патологии.

Кроме того, учитывая, что ВДС представляет собой сумму двух сопротивлений: аэродинамического и тканевого сопротивления легких, первое из которых связано с обструктивными, а второе с рестриктивпыми механизмами дыхательной недостаточности, а также то, что по мнению В.СЛоткова (2000) при интсрстициальных процессах в легких тканевое сопротивление составляет значительную часть ВДС, увеличение данного показателя при профессиональных заболеваниях легких, по нашему мнению, офажаст не только развитие обструктивных процессов, по и снижение эластичности легких вследствие разви тия ппевмофиброза.

Паши исследования подтвердили высокую диагностическую ценность компьютерной пневмотахографии. Внедрение данного метода в практическое здравоохранение и практику периодических медицинских осмотров на промышленных предприятиях позволит с большей достоверностью выявлять преморбидпые формы профессионального бронхита и ХОБЛ, дифференцировать их различные клинико-фуикциональпые появления, что эффективно отразится на качестве медицинской профилактики, лечения и реабилитации при дайной патологии.

Исследование методом ИР1Т показало достоверное изменение ряда реографических показателей, как у больных при первой, гак и при второй стадии ХПБ, ХБТХЭ и ХОБЛ средней степени тяжести.

При парной стадии пылевого бронхита отмечается снижение сердечного индекса (Р<0,05), коэффициента резерва (Р<0,05), показателя гемодинамической обеспеченности (Р<0,01), повышение коэффициента интегральной тоничности (Р<0,05), общего периферического сопротивления сосудов (Р<0,05), коэффициента дыхательных изменений (Р<0,05), показателя напряженности дыхания (Р<0,05).

При этом показатели, характеризующие кардиорсспираторную систему при первой стадии пылевого бронхита, достоверно не отличаются от аналогичных показателей в 1руппе больных первой стадией хронического бронхита токсико-химической этиологии. При второй стадии пылевого бронхита к указанным изменениям присоединяется снижение ударного индекса (Р<0,01). Достоверности межгрупповых различий между первой и второй стадиями пылевого бронхита выявлено не было, но при второй стадии пылевого бронхита изменение показателей СИ, КИТ, КР и ОПСС было более достоверно значимо.

В группе больных с первой стадией хронического бронхитом токсико-химической этиологии выявлено снижение сердечного индекса (Р<0,05) и коэффициента резерва минутного объема крови (Р<0,05), что говорит о скрыто протекающей недостаточности кровообращения у данных пациентов. В этой группе также наблюдалось снижение показателя гемодинамической обеспеченности (Р<0,05) и повышение коэффициента интегральной тоничности (Р<0,05), общего периферического сопротивления сосудов (Р<0,05), коэффициента дыхательных изменений ударного объема крови (Р<0,05), и показателя напряженности дыхания (Р<0,05).

Изменения этих показателей могут использоваться в качестве начальных признаков неблагополучия в кардиореспираторной системе у пациентов, контактирующих с различными химическими веществами. При второй стадии хронического бронхита токсико-химической этиологии к указанным изменениям присоединяется снижение ударного индекса (Р<0,01).

При второй стадии ХБТХЭ показатели, характеризующие состояние кардиореспираторной системы, достоверно не отличались от аналогичных параметров у пациентов с первой стадией заболевания, но, по сравнению с контрольной группой, сердечный индекс, показатель гемодинамической обеспеченности, общее периферическое сопротивление сосудов достигли более значимой достоверности различий (Р<0,01).

При ХОБЛ средне-тяжелого течения отмечается снижение ударного и сердечного индексов (Р<0,01), коэффициента резерва (Р<0,05), показателя гемодинамической обеспеченности (Р<0,01), повышение общего периферического сопротивления, коэффициента интегральной тоничности (Р<0,01), коэффициента дыхательных изменений ударного объема крови, показателя напряженности дыхания (Р<0,05) и увеличение частоты дыхания (Р>0,05).

Анализ показателей, получаемых при компьютерной интегральной реографии тела, показывает, что уже при первой стадии хронического пылевого бронхита и хронического бронхита токсико-химической этиологии выявляется скрыто протекающая сердечная недостаточность, ранним признаком которой является снижение СИ и КР; сердечная недостаточность прогрессирует по мере развития патологического процесса. Снижение показателя гемодинамической обеспеченности в группах обследуемых свидетельствует о несостоятельности

механизмов гемодипамической компенсации, направленных на поддержание гемодинамичсского равновесия. Повышение КИТ и ОПСС свидетельствует о повышении системного артериального тонуса при ХПБ, ХБТХЭ, средне-тяжелом течении ХОБЛ. Увеличение коэффициента интегральной тоничности, на наш взгляд, может быть объяснено рефлекторным повышением тонуса сосудов большого круга, как проявлением одного из механизмов рсципрокного снижения тонуса сосудов малого круга. Такой механизм направлен на уменьшение нагрузки правого желудочка, так как развитие ХПБ, ХБТХЭ, ХОБЛ влечет за собой повышение гидродинамическог о сопротивления малого круга, проявляющееся в виде легочной гипертензии (Крюков Н.П., 2005). Это повышение системного артериального тонуса у больных профессиональным бронхитом и средпс-тяжелым течением ХОБЛ подтверждает правомочность представления о существовании "пульмогенной" артериальной гипертензии.

Некоторые показатели данного метода исследования позволяют нам оценить функционирование системы внешнего дыхания по показателям КДИ и Г1НД. Повышение коэффициента дыхательных изменений ударного объема крови отражает нарушения биомеханики дыхания, в первую очередь растяжимости легких, при ХОБЛ и профессиональном бронхите, а также нарушения функции внешнего дыхания легочного, сердечного или смешанног о генеза. Другой показатель ПНД характеризует увеличение энергозатрат на работу дыхания при профессиональном бронхите и хронической обструктивпой болезни легких средней степени тяжести. Таким образом, применение компьютерной интегральной реографии тела с определением показателей СИ, КР, Г1ГО, ОПСС, КИТ, КДИ, ПНД позволяет существенно улучшить диагностику респираторпо-гсмодинамичсских нарушений при профессиональном бронхите и ХОБЛ. Данные показатели, как наиболее информативные, могут быть использованы для индивидуального мониторинга кардиореспираторной системы в процессе контакта с фиброгенными и химическими аэрозолями, прогнозировании течения хронической обструктивпой болезни легких.

Проведенное сопоставление показателей функции внешнего дыхания и данных, полученных при компьютерной интегральной реографии тела, показало наличие значительной корреляционной связи между снижением пиковой скорости потока и повышением общего периферического сопротивления при профессиональном бронхите и ХОБЛ.

При пылевом бронхите наблюдалась достоверная обратная корреляция между пиковой скоростью потока и общим периферическим сопротивлением (г= - 0,59; р< 0,05 при первой стадии пылевого бронхита и г- - 0,65; р<0,01 при второй стадии пылевого бронхита). Для пылевого бронхита также была прослежена достоверная прямая корреляция между повышением вязкостного дыхательного сопротивления и увеличением общего периферического сопротивления (г=0,61; р<0,01 при первой стадии, г=0,67; р<0,01 при второй стадии заболевания).

При первой стадии ХБТХЭ наблюдалась обратная достоверная корреляция между снижением пиковой скорости потока и повышением ОПСС (г= - 0,53; р<0,05). При второй стадии ХБТХЭ и средне-тяжелом течении ХОБЛ корреляционная связь между PEI- и общим периферическим сопротивлением сосудов сохранялась и усиливалась (т= - 0,69; р<0,01 при второй стадии ХБТХЭ и г = - 0,71; р<0,()1 при средне-тяжелой ХОБЛ). Прослежена также

корреляционная зависимость между увеличением вязкостного дыхательного сопротивления и при хроническом бронхите токсико-химической этиологии. Прямая достоверная корреляция наблюдалась при первой стадии ХБТХЭ (г= 0,57; р<(),05). При второй стадии ХБТХЭ и средне-тяжелой ХОБЛ корреляционная связь усиливалась (т=0,69; р<0,()1 при второй стадии ХБ'ГХЭ; г-0,74; р<0,01 при средне-тяжелой ХОБЛ). Таким образом, на основании прослеженных корреляций можно констатировать, что по мере развития бронхиальной обструкции общее периферическое сопротивление сосудов при профессиональном бронхите и хронической обструктивной болезни легких увеличивается.

При уль-фазиуконой локации сердца при первой стадии хронического бронхита токсико-химической этиологии отмечается увеличение диастолического размера правого желудочка с достоверной разницей в сравнении с контрольной группой (Р<0,()5). При второй стадии ХБТХЭ диастолический размер правого желудочка достоверно увеличен как в сравнении с контрольной группой, так и в сравнении с группой контактных (Р<0,001 и Р<0,05 соответственно). Кроме этог о, у пациентов при второй стадии ХБ'ГХЭ установлено увеличение просвета легочной артерии (Р<0,01) и величины соотношения фиброзного кольца легочной артерии к просвету основания аорты (Р<0,05).

При средне-тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких диастолический размер правого желудочка увеличен (Р<(),001), увеличен просвет легочной артерии (Р<0,01) и соотношение ФКЛА/Д (Р<0,05).

Выявленная направленность изменений данных показателей свидетельствует о снижении сократительной способности миокарда правого желудочка но мере развития профессионального бронхита.

При ультразвуковой локации левого желудочка сердца при первой стадии хронического бронхита токсико-химической этиологии отмечается тенденция к увеличению конечного систолического размера левого желудочка (Р>0,05), снижение конечного диастолического размера (Р>0,05), увеличение конечного систолического объема (Р>0,05), снижение конечног о диастолического объема (Р>0,05). При второй стадии ХБ'ГХЭ КСР левого желудочка увеличен (Р<0,05), КДР снижен (Р>0,05), КСО левого желудочка увеличен (Р<0,01), КДО снижен (Р>0,05). При средне-тяжелом течении отмечается увеличение конечного систолического размера (Р<0,05), конечного систолического объема (Р<0,01), снижение конечного диастолического объема (Р<0,05).

Тенденция к снижению конечного диастолического размера не достигла пи в одной из групп статистически достоверных различий по сравнению с контролем (Р>0,05). Перегрузки сердца в виде одновременного увеличения КДО и КСО не были характерны для обследованных пациентов. Ударный и минутный объем были снижены уже при первой стадии хронического бронхита токсико-химической этиологии (Р<0,05). Достоверность снижения показателей УО и МО при второй стадии ХБТХЭ была более значима (Р<0,01). При средне-тяжелом течении ХОБЛ наблюдалась статистически недостоверная тенденция к дальнейшему снижению указанных параметров (Р>0,05). Фракция выброса и фракция укорочения циркулярных волокон миокарда были снижены при первой стадии ХБ'ГХЭ (Р<0,05).

Показатели ФВ и ФУ при средне-тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких достоверно не отличались от аналогичных

параметров при второй стадии ХБТХЭ, но достоверно отличались от показателей контрольной группы (Р<0,01 и Р<0,001 соответственно).

О сократительной способности миокарда можно судить при измерении размеров левого предсердия (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993). Размер левого предсердия был достоверно увеличен в второй стадии ХБТХЭ, средне-тяжелом течении ХОБЛ (Р<0,05). Размер просвета основания аорты по мере развития профессионального бронхита имел тенденцию к увеличению, но ни в одной из групп данная тенденция не достигла статистической достоверности.

При первой стадии пылевого бронхита отмечается увеличение диастолического размера правого желудочка (Р<0,01), недостоверное увеличение просвета легочной артерии (Р>0,05), величины соотношения ФКЛА/А (Р>0,05). При первой стадии пылевого бронхита отмечается увеличение левого предсердия (Р<0,05) и недостоверное увеличение толщины миокарда задней стенки левого желудочка (Р>0,05) и величины просвета основания аорты (Р>0,05). Кардиогемодинамические показатели при первой стадии пылевого бронхита не имеют достоверных различий с группой контактных. При второй стадии пылевого бронхита отмечается увеличение диастолического размера правого желудочка достоверное как в сравнении с контрольной группой (Р<0,001), так и в сравнении с аналогичным показателем при первой стадии пылевого бронхита (Р<0,05), достоверно увеличен просвет легочной артерии (Р<0,05) и соотношение ФКЛА/А (Р<0,05). При второй стадии пылевого бронхита отмечается увеличение показателей ЛП (Р<0.05) и ТМ ЗСЛЖ (Р<0,05). Величина просвета основания аорты при пылевом бронхите второй стадии увеличена недостоверно (Р>0,05). При первой стадии пылевого бронхита у всех обследуемых наблюдалось нормальное движение межжелудочковой перегородки.

□ МО. л И ФУ. %

■ ФВ. %

■ УО.мл

Рис.3. Результаты эхокардиографического исследования при

профессиональном бронхите и хронической обструктивпой болезни легких

При второй стадии пылевого бронхита толщина межжелудочковой перегородки увеличена достоверно, но эта достоверность мала (Р<0,05). Конечный систолический размер левого желудочка при пылевом бронхите достоверно увеличен только при второй стадии заболевания (Р<0,05). КДР левого желудочка при пылевом бронхите имеет недостоверную тенденцию к снижению.

Конечный систолический объем был увеличен как при первой стадии пылевого бронхита (Р<0,05), так и при второй стадии (Р<0,01). Конечный диастоличсский объем при пылевом бронхите имел тенденцию к снижению, однако достоверным это снижение было только при второй стадии пылевого бронхита, но уровень достоверности не был высок (Р<0,05). При первой стадии пылевого бронхита отмечается снижение ударного объема (Р<0.05), минутного объема (Р<(),05), фракции выброса левого желудочка (Р<0,05), фракции циркулярного укорочения волокон миокарда (Р<0,01). При второй стадии пылевого бронхита отмечается снижение показателей УО (Р<0,01), МО (Р<0,0!), ФВ (Р<0,01), ФУ (Р<0,001).

Эхокардиографические изменения, характеризующие размеры камер сердца, состояние центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда свидетельствуют о снижении сократительной способности как правого, так и левого желудочка и формировании гипокинетического варианта центральной гемодинамики на ранних стадиях развития пылевой патологии легких.

Было проведено сопоставление показателей, характеризующих изменения вентиляционной функции легких с данными эхокардиографического

исследования при хроническом пылевом бронхите, хроническом бронхите токсико-химической этиологии и средне-тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких. При пылевом бронхите наблюдалась обратная достоверная корреляция между снижением РЕР и увеличением размера полости правого желудочка (г=-0,57; р< 0,05 при первой стадии заболевания; г=-0,66; р<0,01 при второй стадии заболевания). Представляет интерес тот факт, что сила обнаруженной обратной достоверной корреляции между снижением пиковой скорости потока при профессиональном бронхите и ХОБЛ и увеличением диастолического размера полости правого желудочка усиливалась по мере развития патологического процесса. Так если при первой стадии ХБТХЭ (г=-0,52; р< 0,05), то при второй стадии ХБТХЭ (г=-0,69; р<0,01), при средне-тяжелом течении ХОБЛ (г=-0,77; р<0,01).

Кроме этого корреляционный анализ показал наличие прямой достоверной корреляции между повышением вязкостного дыхательного сопротивления и дилатацией правого желудочка при хроническом пылевом бронхите, хроническом бронхите токсико-химической этиологии и средне-тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких.

При пылевом бронхите корреляционный анализ показал наличие прямой достоверной связи между изменением ВДС и ПЖ (г=0,63; р<0,01 при первой стадии и г=0,78; р<0,01 при второй стадии заболевания).

При первой стадии ХБТХЭ прослеживалась слабая достоверная корреляция между данными параметрами (1=0,52; р<0,05). При второй стадии корреляция между повышением ВДС и увеличением ПЖ сохранялась и усиливалась (г=0,79; р<0,01), была она велика и при средне-тяжелом течении ХОБЛ (г=0,82; р<0,01).

При пылевом бронхите, как при первой, так и при второй стадии заболевания прослежена прямая достоверная корреляционная связь между снижением пиковой скорости выдоха и изменением ударного и минутного объема, фракции выброса и фракции циркулярного укорочения волокон миокарда (р<0,01).

Проведенное сопоставление показателей ФВД и данных эхокардиографии в группе больных с первой стадией хронического бронхита токсико-химической этиологии показало наличие прямой достоверной корреляционной связи между снижением пиковой скорости потока и снижением У О (г=0,51; р<0,05), МО (г=0,57; р<0,05), ФВ (г=0,59; р<0,05),ФУ(г=0,64; р<0,01). При второй стадии ХБТХЭ и средне-тяжелом течении ХОБЛ корреляционная связь между снижением РЕР и изменением ударного и минутного объема, фракции выброса, фракции циркулярного укорочения волокон миокарда остается прямой и достоверной (р<0,01).

При первой стадии пылевого бронхита также прослеживается обратная корреляция между показателем вязкостного дыхательного сопротивления и УО (г=-0,59; р<0,05), МО (г=-0,68; р<0,05), ФВ (г=- 0,65; р<0,05), ФУ (г=-0,69; р<0,01). При второй стадии пылевого бронхита обратная корреляция между вязкостным дыхательным сопротивлением и снижением показателей, характеризующих сократительную способность миокарда левого желудочка, усиливалась (р<0,01). Прослеживается обратная достоверная корреляция между повышением вязкостного дыхательного сопротивления и снижением УО (г=-0,46; р<0,05), МО (г=-0,51; р<0,05), ФВ (г=-0,53; р<0,05), ФУ (г=-0,59; р<0,05) при первой стадии хронического бронхита токсико-химической этиологии. При второй стадии ХБТХЭ и средне-тяжелом течении ХОБЛ установлена обратная достоверная

корреляционная связь между изменением ВДС и снижением ударного, минугного объема, фракции выброса и фракции циркулярного укорочения волокон миокарда (р<(),()1). Таким образом, изучение соотношения показателей функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы показало, что развитие вентиляционных нарушений сказывается прежде всего па сократительной способности ЛЖ. По мерс формирования клипико-фупкциональных признаков профессионального бронхита и хронической обструктивпой болезни легких, сопровождающихся нарастанием степени вентиляционных расстройств, формируются эхокардиофафические признаки гипертрофии и дилатации правого желудочка, типичные для хронического легочного сердца. Прогрессировал!«; нарушений функции внешнего дыхания при пылевых заболеваниях легких приводит к снижению сократительной способности миокарда. Наиболее информативными параметрами, характеризующими функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, являются УО, МО, ФВ, ФУ, определение которых позволяет с высокой достоверностью выявлять гсмодинамичсский дисбаланс при профессиональном бронхите и ХОКЛ. Выявляемое!!, гемодинамических нарушений на ранних стадиях развития профессиональных заболеваний легких свидетельствует о необходимости индивидуального мониторинга функционального состояния сердечно-сосудистой системы в процессе контакта с промышленными аэрозолями, особенно в группах рабочих, имеющих длительный стаж экспозиции.

При бронхоскопическом исследовании больных пылевым бронхитом преобладали субатрофические и атрофичсские изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов. Субатрофические и агрофическис процессы и слизистой оболочке проявлялись следующими признаками: се истончением и бледно-розовым цветом, заостренностью карины бифуркации трахеи и шпор бронхов, подчсркнутостыо устьев бронхиальных желез и хрящевого скелета. Секрет слизистый, вязкий, располагается пристеночно, иногда с обтурацией просвета бронхов. Субатрофические изменения слизистой при фибробропхоскопичсском исследовании наблюдались у 20,0% больных первой стадией хронического пылевого бронхита, у 11,76% - первой стадией хронического бронхита токсико-химической этиологии.

Признаки очаговой атрофии выявлены в 20,0% при первой стадии хронического пылевого бронхита, в 6,90% - при второй стадии хронического пылевого бронхита, в 14,81% - при средне-тяжелом течении хронической обструктивпой болезни легких.

Диффузная атрофия слизистой бронхов отмечена у 60,0% больных первой стадией хронического пылевого бронхита, у 93,10% - второй стадией хронического пылевого бронхита, у 88,24% - первой стадией хронического бронхита токсико-химической этиологии, у 100%- второй стадией хронического бронхита токсико-химической этиологии, у 33,33% - хронической обструктивпой болезнью легких средне-тяжелого течения. Воспалительные изменения наблюдались у 31,03% пациентов при второй стадии хронического пылевого бронхита, у 29,41% - при второй стадии хронического бронхита токсико-химической этиологии, у 96,30% - при хронической обструктивпой болезни легких средне-тяжелого течения. У 9 человек при первой стадии хронического пылевого бронхита и 12 при второй стадии выявлялось повышение складчатости слизистой оболочки бронхов, преимущественно в верхних долях, здесь же мы видели диффузное усиление сосудистого рисунка и явления гипсрсекрсции.

ХГЛХО. первая XKlXi.il

Ш С)<штроф||'1сек11е шменешш □ Лт|ки|иы оч.'ПОИЛЯ

И Атрофии диффуишя

■ Dociuwihicjimimc ш.ченеши

Рис.4. Результаты фибробронхоеконическш о исследования при заболеваниях легких

Таким образом, видно, что при бронхоскопическом анализе отличия между хроническим пылевым бронхитом, хроническим бронхитом токсико-химической этиологии и хронической обструктивпой болезнью легких заключаются в меньшей выраженности и встречаемости воспаления при хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии, на фоне практически 100% встречаемости атрофических и субатрофических изменений бронхиальной слизистой при профессиональном бронхи те.

Результаты исследования показали, что при хроническом пылевом и хроническом бронхите токсико-химической этиологии велик процент случаев, когда из мокроты не были высеяны возбудители (60,0% при первой стадии хронического пылевого бронхита, 34,48% при второй стадии хронического пылевого бронхита, 52,94% при первой стадии ХБТХЭ, 38,24% при второй стадии ХБТХЭ), что свидетельствует о наличии в данных клинических ситуациях неинфекционо-зависимого воспаления и других механизмов возникновения, развития и прогрессирования патологического процесса. При ХОБЛ возбудители высевались в 100% случаев.

В результате микробиологического исследования мокроты отсутствие микробной флоры отмечено у 60,0% больных при первой стадии хронического пылевого бронхита, у 34,48% - при второй стадии хронического пылевого бронхита, у 52,94% - при первой стадии хронического бронхи та токсико-химической э тиологии, у 38,24% - при второй стадии хронического бронхита токсико-химической этиологии. St. aureus и S. pyogenes высевались только у пациентов хронической обструктивпой болезнью легких средне-тяжелого течения в 25,93% и в 51,85% случаев соответственно. St. saprophilis выявлялся в 13,33% случае у больных с первой стадией хронического пылевого бронхита, в 13,79% - со второй стадией хронического пылевого бронхита, в 5,88% - с второй стадией хронического бронхита токсико-химической этиологии, в 8,82% - со второй стадией хронического бронхита токсико-химической этиологии, в 29,63% - со средне-тяжелым течением хронической обструктивпой болезни легких. Негемолитический стрептококк высевался у 6,67% обследованных при первой стадии хронического пылевог о бронхита, у 10,34% - при

второй стадии хронического пылевого бронхита, у 23,53% - при первой стадии хронического бронхи та токсико-химической этиолоши, у 26,47% - при второй стадии хронического бронхита тксико-химичсскои этиологии, у 62,96% - при хронической обсчруюивпой болезни легких средне-тяжелого течения. Пневмококк выявлялся у 40,0% больших с первой стадией хронического пылевого бронхит, у 65,52% - со второй стадией хронического пылевого бронхита, у 47,06% - с первой стадией хронического бронхита токсико-химической этиологии, у 61,76% - со второй стадией хронического бронхита токсико-химической этиологии, у 74,07% - со средне-тяжелым течением хронической обаруктивиой болезни легких.

Энтерококки высевались у 6,67% обследованных при первой стадии хронического пылевого бронхита, у 6,90% - при второй стадии хронического пылевого бронхита, у 5,88% - при второй стадии хронического броихита токсико-химической этиологии, у 22,22% - при хронической обструкцииюй болезни легких средне-тяжелого течения. Сииегнойная палочка (Haemophilus influenzae) выявлялась у 13,33% больных с первой стадией хронического пылевого бронхита, у 17,24% - со второй стадией хронического пылевого бронхита, у 5,88% - с первой стадией хронического бронхита токсико-химической этиологии, у 17,65% - со второй стадией хронического бронхита токсико-химической этиологии, у 59,26%-со средне-тяжелым течением хронической обструктивпой болезни легких. Candida, Ncisseria, Moraxella, Corynebaclerium и другие условно патогенные бактерии высевались только у пациентов хронической обструктивной болезнью легких средне-тяжелого течения в 7,41%, 14,81%, 14,81%, 15,85% и в 29,63% случаев соогветстпенно. Следует отметить, что моноинфекция при ХОБЛ была редкой, а преобладало сочетание различной микрофлоры.

Диагностический бронхоальвеолярпый лаваж обеспечивал получение бронхоальвеолярпого смыва у больных ХОБЛ и профессиональным бронхитом, которая содержит клеточные элементы, белковые и другие компоненты. При хроническом пылевом бронхите выявляется снижение процентного соотношения альвеолярных макрофагов до 79,12±1,18 (р<0,001) при первой стадии заболевания и до 60,34±1,83 при второй стадии заболевания (р<0,001), повышение уровня иейгрофилов до 17,05%±1,42 при первой стадии (р<0,001) и до 34,5Ш,09 при второй стадии данного заболевания, повышение числа бронхиальных клеток до 8,10-t|,29 при первой стадии (р<0,001) идо 9,92±1,37 при второй стадии (р<0,001). Также при хроническом пылевом бронхите в независимости от стадии заболевания наблюдается недостоверное повышение числа лимфоцитов (р>0,05), незначительное число эозинофилов (р>0,05).

При анализе бронхиальных смывов у больных хроническим бронхитом токсико-химической этиологии доля альвеолярных макрофагов снижена до 81.32.tl,74 (р<0,001) при первой стадии заболевания и до 67,43±1,85 (р<0,001) при второй стадии, доля нейтрофилов увеличена до 15,19±1,15 (р<0,001) при первой стадии, до 24,31±1,98 (р<0,001) при второй стадии, бронхиальных клеток до 7,21+0,98 (р<0,001) при первой стадии заболевания и до 8,43±1,29 (р<0,()01) при второй стадии. Кроме того, при второй стадии хронического броихита токсико-химической этиологии максимально повышено количество эозинофилов до 8,31±0,14 (р<0,001), что позволяет говорить об определенном аллергическом воздействии химических аэрозолей на организм при развитии хронического бронхита токсико-химической этиологии.

У пациентов с ХОБЛ средне-тяжелого течения уровень альвеолярных макрофагов в жидкости бронхоальвеолярпого лаважа был еще более понижен

(до 33,29±1,43% (р<0,001), содержание нейтрофилов было еще более увеличено (до 40,83-t2,14 (р<0,001), достоверно было увеличено количество эозинофилов (до 2,4211,21 (р<0,05), бронхиальных клеток (до 11,20^1,12 (р<0,001). Степень увеличения нейтрофилов, при оценке бронхоальвеолярпого лаважа, па наш взгляд, может служить критерием оценки выраженности воспалительных изменений при хроническом бронхите профессиональной этиологии и хронической обструктивной болезни легких.

Мы согласны с мнением В.М.Сухова (2002), что высокое содержание нейтрофилов в мокроте свидетельствует о гнойном характере мокроты и необходимости проведения курса антибактериальной терапии. Наличие нейтрофилов без множества микроорганизмов у некоторых больных хроническим пылевым бронхитом и хроническим бронхитом токсико-химичсской этиологии позволяет предположить небактериальпый генез воспалительных изменений.

Максимальное количество эозинофилов было выявлено в жидкости бронхоальвеолярпого лаважа при хроническом бронхите токсико-химической этиологии, Что можно, по всей видимости, связать с ролыо аллергических реакций в развитии обструктивных нарушений при хроническом бронхите токсико-химической этиологии.

Кроме того, обращает па себя внимание, что при профессиональных формах бронхита при проведении анализа клеточного состава жидкости бронхоальвеолярпого лаважа нейтрофилез и снижение количества альвеолярных макрофагов менее выражены. Таким образом, своеобразие клинической картины, показателей клинико-инструмеитальпых, функциональных методов исследования, бронхоскопической картины и бронхиального содержимого свидетельствует о наличии общности и также определенных различий в механизмах возникновения, развития и нрогрсссировапия хронического пылевого бронхита, хронического бронхита токсико-химической этиологии и хронической обструктивной болезни легких.

Нами предпринята попытка анализа эффективности селективных М-холинолитиков и их комбинации с селективными симпатомимстиками у больных различными формами профессиональных бронхитов в сравнении с большими хроническим обструктивпым бронхитом. В качестве базисной терапии все больные получали ипратропиум бромид и его комбинацию с фенотсролом. Препараты назначали по 2 иш-аляционные дозы 3 раза в день с экспресс-оценкой эффективное™ при помощи динамической пикфлоуметрии. В качестве субъективного метода исследования применяли анонимное анкетирование. В специально разработанных анкетах пациент оценивал изменение своего самочувствия по 5-бальиой системе (Бараев И.А., Васюкова Г.Ф., 1999) на 30 день лечения.

Таблица 2

Оценка самочувствия до и после лечении (%)________ _______

CuMO"fyiCIWC ХПБ («-46) ХКГХЭ (iHO) ХОЕЛ (iv-56) K<ni[pmi,(ir30)

До лечения ITociie После До 11 i.: с

лечения jicmuthh jciclüm JWlCliUM

Hf|xnpofbtym

Удрнлегно|*пел1 j «ж 78.9 ( 52.3 612 6*1 81,6 62,8 [ 13.7

Хором«» 21,1 1 47,7 35,8 31,9 18,4 V}. Г 863

Hi fstfixiiity^(|)ci niqxvi

Уджнсгоор лены ioc 78,9 47,6 64,2 67,2 81,6 53,4 "1

Хорошее ."iE" StA " 35.8 323 18,4 46,6 -

Анализ анонимного анкетирования (для субъективной оценки эффективности препаратов по 5-балыюй системе самочувствия больных) показал, что смещение характера самочувствия в группах больных ХГ1Б и ХОБЛ в сторону "самочувствие хорошее» было достаточно выраженным при лечении как ипратропия бромидом, так и его комбинацией с фенотеролом. Состояние самочувствия больных ХБТХЭ практически не изменилось. В процессе ингаляционного лечения случаев непереносимости препаратов и побочных эффектов зарегистрировано не было. Результаты исследования функции внешнего дыхания представленные в таблице 3 свидетельствуют о том, что объемные вентиляционные показатели не менялись в результате лечения.

Таблица 3

Средние значения показателен функции внешнего дыхания _ н вязкостного дыхательного сопротивления _

Самочувствие ХПБ (тИ6) ХЬТХЭ (п=40) ХОБЛ(п=56) Кешроль (н=30)

Долечаия После лечения Дзлечения После лечения ДЭЛ1?К31ИЯ Пхле лечения

Ицхпропиум

Р/С (л) 4ЗД2 4,410,3 3,М),1 3,910,2 4,0103 4,010,3 4,940,1

РЕУ1(л) 2Д±0,| 3,110,1 %ъа,\ 2,910,3 3.510,1 3.9ЙЗ 3,7Ш,1

РНЧлЬ) 4.9ЮД 6.9Ш.1 4,6±0,1 4.&ЩЗ 7,ЗАЗ 8,5М,2 7,8*0,1

ШЬ, кЛаУс 0,3810,М 0,3040,02 032Ш.02 031Ю.03 0,3710,02 0,3210,04 0Д5Ю.03

Ицитронум/ фсиотерол

РУС (л) 4,7±0,1 3,810,1 3,6Щ2 4,<Ж)3 4,9Ю,1

ЮТ (л) 2ДЩ1 3,610,3 2,7±0,1 2,910,1 3,ЯО,1 4,910,4 3,710,1

ИТ^с) 6,410,1 4,6*0,1 4,9±03 7,510,3 8,010,2 7,ШО,1

Шо.кПа'л/с (У&±0,Ю 0,3210,01 032Ю.02 02910,02 0,3710,02 о,25Ю,оз

Скоростные показатели ФВД реагировали на лечение ипратропия бромидом и комбинацию ипратропия бромид/фенотерол при всех формах профессионального бронхита и средне-тяжелом течении ХОБЛ. Особенно значительное увеличение пиковой объемной скорости выдоха (РЕР, р<0,01) отмечено в группе больных ХПБ при лечении как ипратропия бромидом, так и его комбинацией с фенотеролом. Аналогичная динамика наблюдалась и в группе больных средне-тяжелой ХОБЛ, однако с меньшей степенью достоверности (р<0,05). Увеличения РЕР и снижения ВДС в группе больных ХБТХЭ не выявлено.

Первоначально нами проведен клинико-экономический анализ затрат на стационарное лечение больных второй стадией хронического пылевого бронхита, второй стадией хроническим бронхитом токсико-химической этиологии и хронической обструктивной болезни легких средне-тяжелого течения помимо расходов непосредственно на медикаментозное лечение. Оценив затраты на диагностические мероприятия, физиотерапевтическое лечение, лечебное питание, реабилитацию, оплату труда, социальные отчисления, амортизационные и прочие расходы, установлено, что средняя стоимость койко-дня больного со второй стадией хронического бронхита токсико-химической этиологии составляет 507,5 руб., со второй стадией хронического пылевого бронхита - 562,2 руб., со средне-тяжелым течением хронической обструктивной болезни легких - 625,4 руб.

Проведен сравнительный фармакоэкономический анализ затрат отделения непосредственно на медикаментозное лечение данных заболеваний при применении стандартных и современных схем лечения. Ключевыми в экономическом анализе были данные о сроках назначения лекарственных средств и указания степени тяжести заболевания. Установлено, что стоимость лечения при инфузионной терапии эуфиллином при второй стадии хронического бронхита токсико-химической этиологии составляет 41,85 руб., при второй стадии хронического пылевого бронхита - 83,70 руб., при хронической обструктивной болезни легких средне-тяжелого течения - 125,55 рублей.

Стоимость медикаментозного лечения путем ингаляции через небулайзер комбинации фенотерола и ипратропиума бромида составляет при второй стадии хронического бронхита токсико-химической этиологии составляет 10,81 руб., при второй стадии хронического пылевого бронхита - 21,62 руб., при хронической обструктивной болезни легких средне-тяжелого течения - 32,43 рубля в день. Стоимость лечения путем ингаляции через небулайзер комбинации препаратов фенотерола, ипратропиума бромида и амброксола одновременно «коктейлем» составляет при второй стадии хронического бронхита токсико-химической этиологии 13,9 руб., при второй стадии хронического пылевого бронхита - 27,8 руб., при хронической обструктивной болезни легких средне-тяжелого течения - 38,61 рублей в день.

При анализе совокупных прямых затрат одного койко-дня установлено, что при инфузионной терапии эуфиллином они составили 549,35 руб. при второй стадии хронического бронхита токсико-химической этиологии, 645,9 руб. - при второй стадии хронического пылевого бронхита, 750,95 руб. - при средне-тяжелом течении ХОБЛ.

Совокупные прямые затраты на один койко-день лечения путем ингаляции через небулайзер комбинации фенотерола и ипратропиума бромида составили при второй стадии хронического бронхита токсико-химической этиологии 518,31 руб., при второй стадии хронического пылевого бронхита -583,82 руб. и при средне-тяжелом течении ХОБЛ - 657,83 руб.

Совокупные прямые затраты на один койко-день лечения путем ингаляции через небулайзер в коктейле комбинации фенотерола, ипратропиума бромида и амброксола составили: 521,4 руб. при второй стадии хронического бронхита токсико-химической этиологии, 590 руб. - при второй стадии хронического пылевого бронхита, 664,01 руб. - при ХОБЛ средне-тяжелого течения.

Таким образом, видно, что наиболее затратным является лечение устаревшими схемами. Значительная экономия отмечена при применении современных бронхолитических лекарственных средств при ингаляционном пути введения. Следует отметить, что более предпочтительны ингаляции через небулайзер, имеющие неоспоримые преимущества по сравнению с ингаляциями дозированными аэрозолями.

ВЫВОДЫ

1. Определяется снижение показателей форсированного выдоха и повышенной вязкости дыхательного сопротивления при хроническом пылевом бронхите, хроническом бронхите токсико-химической этиологии, ХОБЛ, зависящие от степени тяжести и формы заболевания. Наиболее информативными являются изменения показателей FEV, FEV1, FEV 1 /VC, PEF, MEF75%VC, MEF50%VC, MEF 25%VC и ВДС, позволяющие выявить ранние

доклинические нарушения бронхиальной проходимости. Ингаляционная проба с в2-симпатомиметиком фенотеролом выявляет скрытый бронхоспазм у больных хроническим пылевым бронхитом и хроническим бронхитом токсико-химической этиологии, хронической обструктивной болезнью легких.

2. Критериями ранних изменений кардиореспираторной системы при воздействии промышленных фиброгенных и химических аэрозолей аэрозолей по данным компьютерной интегральной реографии тела является снижение систолического индекса, коэффициента резерва минутного объема крови, показателя гемодинамической обеспеченности, повышение общего периферического сопротивления, коэффициента интегральной тоничности, коэффициента дыхательных изменений ударного объема крови и показателя напряжения дыхания. По мере формирования клинико-рентгенологической картины хронического профессионального бронхита и ХОБЛ развивается гипертрофия и дилатация правого желудочка. Ранние изменения сердечнососудистой системы при пылевых заболеваниях легких при эхокардиографическом исследовании проявляются снижением ударного и минутного объема, а также фракции выброса и фракции укорочения циркулярных волокон миокарда.

3. Фибробронхоскопическая картина разных форм профессиональных заболеваний легких (хронический пылевой бронхит, хронический бронхит токсико-химической этиологии) характеризуется однотипностью морфологических изменений в слизистой оболочке бронхов: наличием атрофического бронхита различной степени выраженности. При ХОБЛ преобладают воспалительные изменения в слизистой оболочке бронхов.

4. Нейтрофильный цитоз при анализе жидкости бронхоальвеолярного лаважа позволит судить о выраженности воспалительных изменений при хронических заболеваниях легких. Патогенные микроорганизмы выделялись из мокроты при профессиональном бронхите реже, чем при ХОБЛ. Этим обусловлена меньшая выраженность воспалительных и клинических изменений при профессиональных формах бронхита.

5. Применение современных холинолитических лекарственных средств приводит к улучшению клинических и функциональных показателей при профессиональном бронхите и ХОБЛ, способствует профилактике рецидивов заболевания.

6. Фармакоэкономический анализ показал целесообразность более широкого использования современных бронхолитических средств в терапии различных форм профессионального бронхита и ХОБЛ, что позволяет существенно снизить затраты на лечение данной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Работникам производств, связанных с воздействием пылевых и химическим аэрозолей, выработавших 75% и более вредного стажа, необходимого для льготного пенсионирования, периодический медицинский осмотр следует проводить в условиях специализированного профпатологического центра. При этом необходимо использовать функциональные, фармакологические, фибробронхоскопичкеские и микробиологические исследовании.

2. Для ранней диагностики респираторных изменений у работающих в контакте с пылевыми и химическими аэрозолями рекомендуется использование компьютерной пневмотахографии с определением кривой «поток-объем», форсированного выдоха и постановкой ингаляционных проб. Особое внимание

при этом необходимо уделять выявлению признаков периферической обструкции, которая отмечается на ранних стадиях заболеваний бронхолегочной системы. При отсутствии реакции бронхов на ингаляцию п2-симпатомиметика фенотерола форму и выраженность патологических изменений можно уточнить при фибробронхоскопии с проведением бронхоальвеолярного лаважа.

3. Для оценки функциональных состояний системы кровообращения во взаимосвязи с изменениями дыхательной системы у лиц, длительно контактирующих на производстве с высокими концентрациями фиброгенной пыли и химическими аэрозолями, оправдано более широкое применение метода компьютерной интегральной реографии тела, позволяющей оценить общую гемодинамику и механику дыхания. Применение несложной и недорогостоящей аппаратуры, простота и безопасность для больного дает возможность использования данного метода в практике заводских здравпунктов при проведении профотбора при предварительных медицинских осмотрах при приеме на работу и для формирования групп риска в процессе периодических медицинских осмотров с целью проведения необходимых лечебно-профилактических мероприятий.

4. Целесообразно использование холинолитических лекарственных средств в фармакотерапии хронического пылевого бронхита и хронического бронхита токсико-химической этиологии.

5. Экономически оправдано более широкое применение современных бронхолитических препаратов при фармакотерапии профессионального бронхита и ХОБЛ в работе профпатологических и пульмонологических отделений лечебно-профилактических учреждений и амбулаторно-поликлинической практике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 .Комплексная оценка эффективности использования ресурсов в пульмонологической практике на основе принципов доказательной медицины / С.А.Бабанов, А.В.Глазистов // Первый губернский съезд врачей: сборник тезисов и статей,- Самара, 2001.- С. 39-40.

2.0 целесообразности введения формулярной системы лекарственных препаратов в профпатологическую практику II Аспирантские чтения-2001: сборник тезисов докладов конференции молодых исследователей.- Самара; СамГМУ, 2001.- С. 60-61.

3.Клиническая характеристика больных хроническим пылевым бронхитом // Тезисы докладов 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания.-Москва, 2002,- С. 373.

4.Антихолинергические лекарственные средства в фармакотерапии профессиональных пылевых бронхитов / А.В.Глазистов, В.С.Лотков, Е.В.Максимова // Самарский медицинский журнал.- 2004.- №1-2.- С. 52-54.

5.Состояние органов дыхания у рабочих, занятых на производстве промышленных строительных материалов // IX Всероссийский Конгресс «Экология и здоровье человека»: труды,- Самара, 2004,- С. 65-68.

6.Фармакотерапия хронического пылевого бронхита / Е.В.Максимова, В.С.Лотков,

A.В.Глазистов // Клиническая фармакология и терапия,- 2005.- Т. 14,- №5,- С. 89-90.

7.Профессиональные болезни (законодательство, установление связи заболевания с профессией, экспертиза трудоспособности): руководство /

B.В.Косарев, В.С.Лотков, С.А.Бабанов, А.В.Глазистов - Самара; ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава»,2008,- 20 с.

8.Функциональная характеристика профессионального бронхита / С.А.Бабанов, А.В.Глазистов, П.А.Васюков // Материалы III Всероссийского съезда врачей-профпатологов,- Новосибирск, 2008,- С. 202-203.

9.Компьютерная интегральная реография тела в диагностике гемодинамических нарушений при профессиональном бронхите / В.С.Лотков, С.А.Бабанов, А.В.Глазистов // Материалы III Всероссийского съезда врачей-профпатологов,- Новосибирск, 2008,- С. 408-409.

10.Периодические медицинские осмотры: нерешенные вопросы и задачи профпатологии / В.В.Косарев, С.А.Бабанов, А.В.Глазистов // Материалы III Всероссийского съезда врачей-профпатологов.- Новосибирск, 2008.- С. 490-492.

11 .Фибробронхоскопическая характеристика профессионального бронхита / С.А.Бабанов, А.В.Глазистов, П.А.Васюков Н Медицина труда: Реализация глобального плана действий по здоровью работающих на 2008-2017 гг.: материалы всероссийской конференции с международным участием, посвященной 85-летшо ГУ НИИ медицины труда РАМН - М.: МГИУ, 2008,- С. 43-44.

12.Клинико-физиологические особенности формирования хронического легочного сердца при профессиональных заболеваниях легких / С.А.Бабанов,

A.В.Глазистов // Современные аспекты клинической физиологии в медицине: сборник статей Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения профессора М.В.Сергиевского - Самара, 2008.- С. 80-83.

13.Физиология старения при профессиональных заболеваниях легких /

B.В.Косарев, С.А.Бабанов, А.В.Глазистов // Современные аспекты клинической физиологии в медицине: сборник статей Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения профессора М.В.Сергиевского - Самара, 2008,- С. 93-95.

14. Эпидемиология хронической обструкгивной болезни легких у жителей крупного промышленного центра Среднего Поволжья / А.В.Жесгков, В.В.Косарев, САБабанов, А.В.Глазистов // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. «XIII конгресс «Экология и здоровье человека» - Самара,2008,- Т. 2,- С. 36-40.

15.Хронический пылевой бронхит, хронический бронхит токсико-химической этиологии и хроническая обспруктивная болезнь легких. Существует ли патогенетическая общность? / А.В.Глазистов, В.В.Косарев, С.А.Бабанов // Материалы VII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» - Самара, 2008,- С. 267-271.

16.Фибробронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж при профессиональном бронхите и хронической обструкгивной болезни легких / С.А.Бабанов,

A.В.Глазистов, Н.Т.Бабанова // III Национальный конгресс терапевтов. «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации»: сборник материалов -Москва, 2008.-С. 16.

17.0сложнения фармакотерапии: побочные и атипичные реакции /

B.В.Косарев, С.А.Бабанов, А.В.Глазистов // Самарский медицинский журнал,-2008.- №4-5.- Т. 44-45,- С. 62-67.

^.Распространенность и ведущие факторы риска хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья /А.В.Жесгков, В.В.Косарев, С.А.Бабанов, А.В.Глазистов, И.А.Агаркова//Уральский медицинский журнал.-2008,-№13(53).-С.99-103.

Подписано в печать: 19.12.2008 г. Формат: 60x84 1/16. Печать оперативная. Объем: 1 печл. Тираж: 100 экз. Заказ № 17

Отпечатано в типографии ООО «Издательство СНЦ» 443001, Самара, Студенческий пер., За тел.: (846) 242-37-07

Актуальность. В рамках Национального проекта «Здоровье» Президентом и Правительством Российской Федерации поставлена стратегическая задача — сохранение трудоспособности и качества жизни работающего" населения. Это обусловлено тем, что в настоящее время происходит заметное снижение как численности, так и уровня здоровья экономически активной части населения (Вишневский А.Г., 2004; Величковский Б.Т., 2007).

Согласно заключения академика РАМН А.Г.Чучалина (2007), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), профессиональный бронхит пылевой и токсико-химической этиологии являются одной из важнейших проблем здравоохранения, вносящей свой существенный вклад в рост временной нетрудоспособности, увеличение случаев инвалидности и преждевременной смертности.

При этом продолжительность жизни больных хроническими заболеваниями легких в России ниже на 10-15 лет по сравнению с жителями стран Западной Европы. К этому следует добавить, что прогнозы специалистов в отношении данной патологии остаются неблагоприятными: ожидается, что к 2020 году обструктивные заболевания легких займут 3-е место среди причин смертности во всем мире (GOLD, 2006; Илькович М.М., Игнатьев В.А., 2002; Дроздов И.В., 2006; Лещенко И.В., 2007).

К сожалению, все накопленные на современном этапе знания не способствуют снижению заболеваемости профессиональным бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких. Особая актуальность проблемы связана с ухудшением экологической обстановки на планете, широкой распространенностью табакокурения, влиянием профессиональных вредностей, поздней диагностикой обструктивного синдрома (GOLD, 2006; Зинченко, 2002).

По данным А.Г.Чучалина (2005) и P.M. Хаитова (2006), на течение и прогноз профессионального бронхита и ХОБЛ в значительной степени оказывает влияние состояние иммунной системы, отдельных ее факторов, уровень секреции медиаторов воспаления. Современные данные о функционировании респираторного тракта фрагментарны (Кузьмин А.З., 1998; Жестков А.В., 2000; Сиротко И.И., 2001; Панина М.И., 2005; Степанищева JI.A., 2005; Овчинникова Е.А., 2006; Фрейдлин И.С., 2007) и, безусловно, требуют уточнения.

Применяемые методы функциональной и морфологической оценки бронхиального дерева не используются в полной мере при хронической обструктивной болезни легких и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии, вследствие чего невозможно установить диагноз на ранних стадиях заболевания, а при появлении необратимого компонента -бронхиальной обструкции, прогнозировать течение и утяжеление заболевания, проводить мониторирование при длительном наблюдении за пациентом (Гринпггейн Ю.И., 2003; Лещенко И.В., Эсаулова Н.А., 2005; Кочетков С.Г., 2005; Гимранова Г.Г. с соавт., 2006; Hoogendoorn М. et al., 2005; Mannino D., 2005).

Очевидна необходимость более углубленных функциональных, бронхологических исследований больных обструктивными заболеваниями легких с использованием современных методик (Ярилин А.А., 2007; Zielinski J., 2002).

Известно, что прогноз при хронических неспецифических заболеваниях легких определяется состоянием систем дыхания и кровообращения (Сухов В.М., 2002; Крюков Н.Н., 2006). Практическая пульмонология испытывает острую потребность в данных многофакторного изучения состояния кардиореспираторной системы при профессиональных заболеваниях легких, так как только детальное представление о состоянии функции внешнего дыхания, а также сократительной способности, резервных возможностях миокарда, особенностях внутрисердечной, центральной и регионарной гемодинамики в сопоставлении с клиническими данными дает возможность целенаправленного лечебно-профилактического воздействия на рабочих для снижения частоты возникновения хронического легочного сердца (Милишникова В.В. с соавт., 1997; Айсанов З.Р., 2003; Косарев В.В. с соавт., 2007).

Современная диагностическая аппаратура позволяет регистрировать сдвиги в кардиореспираторной системе при слабовыраженных клинических проявлениях легочно-сердечной недостаточности. Наиболее точными неинвазивными методами исследования сердечно-сосудистой и дыхательной систем, позволяющими обеспечить возможность наиболее раннего выявления патологических состояний, являются допплер-эхокардиография, компьютерная интегральная реография тела, компьютерная ,, пневмотахография с определением комплексного показателя нарушений бронхиальной проходимости - вязкостного дыхательного сопротивления (Баранова И.А., 2003; Артамонова В.Г., Мухин Н.А, 2006; Крюков Н.Н., 2006; Косарев В.В., Лотков B.C., Бабанов С.А., 2007).

Однако, до настоящего времени практически отсутствуют комплексные клинико-функциональные исследования, посвященные изучению респираторно-гемодинамических нарушений при профессиональном бронхите пылевой и токсико-химической этиологии, хронической обструктивной болезни легких, а, те, немногие работы, которые анализируют данную проблему отличаются противоречивостью (Чучалин А.Г., 2008).

Ограниченные сведения об клинико-функциональных, бронхоскопических особенностях профессионального бронхита и хронической обструктивной болезни легких, оценки роли различных патогенных микроорганизмов в развитии и прогрессировании данных заболеваний, отсутствие научно-обоснованных программ диагностики, профилактики и оздоровления лиц, имеющих риск развития профессионального бронхита и ХОБЛ, не позволяют снизить социально-экономический ущерб от болезни.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить клинико-функциональные особенности и оценить экономическую эффективность фармакотерапии профессиональных бронхитов для повышения эффективности диагностики и профилактики.

Исходя из поставленной цели определены следующие задачи исследования:

1. Провести комплексное клиническое, функциональное, бронхоскопическое обследование пациентов с хроническим пылевым бронхитом, хроническим бронхитом токсико-химической этиологии и средне-тяжелым течением ХОБЛ.

2. Изучить особенности функции внешнего дыхания при хроническом пылевом бронхите, хроническом бронхите токсико-химической этиологии и ХОБЛ. Оценить диагностические возможности ингаляционной пробы с фенотеролом для выявления обструктивного синдрома на ранних этапах его формирования в условиях пылевого и химического воздействия.

3. Изучить состояние центральной гемодинамики методом компьютерной интегральной реографии тела во взаимосвязи с изменениями дыхательной системы при профессиональных бронхитах и средне-тяжелом течении ХОБЛ.

4. Уточнить место фибробронхоскопического исследования в комплексе методов ранней диагностики пылевого и химического воздействия на организм человека, описать особенности бронхоскопической картины при воздействии фиброгенной пыли и химических аэрозолей. Выявить особенности цитологической картины бронхоальвеолярного лаважа и бактериальной флоры при профессиональных бронхитах.

5. Оценить эффективность и провести клинико-экономический анализ современных бронхолитических лекарственных средств в терапии различных форм профессионального бронхита.

6. Дать экономическую оценку целесообразности ингаляционной бронхолитической терапии профессиональных бронхитов современными бронхолитическими препаратами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Уточнены особенности нарушений бронхиальной проходимости на разных стадиях хронического пылевого бронхита, хронического бронхита токсико-химической этиологии и больных ХОБЛ.

Разработаны новые подходы в выявлении респираторно-гемодинамических нарушений при хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии в зависимости от стадии заболевания. Установлены эхокардиографические критерии прогрессирования гемодинамических нарушений при профессиональном бронхите и хронической обструктивной болезни легких. ■

Проведен сравнительный анализ бронхоскопической картины характерной для различных стадий профессионального бронхита, что позволило разработать дополнительные критерии диагностики, активности воспаления и прогноза течения заболевания. Прослежены цитологические и микробиологические особенности при профессиональных бронхитах и средне-тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких.

Впервые разработаны критерии дифференциальной диагностики хронического пылевого бронхита, хронического бронхита токсико-химической этиологии и ХОБЛ.

-Доказана эффективность. современных бронхолитических лекарственных средств в фармакотерапии профессиональных бронхитов. Впервые проведен сравнительный фармакоэкономический анализ эффективности различных схем бронхолитической терапии при профессиональных бронхитах и ХОБЛ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Определено место и значение компьютерной пневмотахографии, компьютерной интегральной реографии тела и эхокардиографического исследования среди современных методов оценки кардиореспираторной системы при профессиональных заболеваниях легких, хронической обструктивной болезни легких, в том числе на ранних стадиях развития патологического процесса.

Показана высокая диагностическая ценность ингаляционной пробы с Рг-агонистом фенотеролом для выявления скрытых обструктивных нарушений на ранних стадиях профессиональных заболеваний легких.

Доказана необходимость проведения эхокардиографического исследования у больных с начальными стадиями профессионального бронхита и хронической обструктивной болезнью легких.

Уточнена роль и место фибробронхоскопического исследования в диагностике пылевого и химического воздействия на органы дыхания. Доказана необходимость его проведения до формирования выраженных клинических признаков заболевания.

Установлена необходимость использования диагностического бронхоальвеолярного лаважа при хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии не только для оценки активности воспаления, но и прогнозирования течения заболевания.

Определена эффективность современных бронхолитических лекарственных средств в фармакотерапии профессионального бронхита. На основании сравнительного фармакоэкономического анализа эффективности различных схем лечения при профессиональном бронхите и ХОБЛ доказана экономическая целесообразность применения современных бронхолитических лекарственных средств в терапии данных заболеваний.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Определение параметров функции внешнего дыхания в сочетании с постановкой фармакологической пробы с бронхолитиком и фибробронхоскопическое исследование при профессиональных бронхитах позволяют выявить ранние морфофункциональные признаки поражения бронхиального дерева и тем самым улучшить диагностику данных заболеваний легких.

2. Изменения основных кардиогемодинамических показателей, характеризующих сократительный процесс, внутрисердечную и центральную гемодинамику при профессиональных заболеваниях легких, указывают на развитие компенсаторно-приспособительной реакции в виде фазового синдрома гиподинамии миокарда и гипокинетического типа центральной гемодинамики.

3. Эффективность современных бронхолитических лекарственных средств при профессиональных бронхитах подтверждается улучшением, как клинической симптоматики, так и функциональных параметров.

4. Применение современных ингаляционных бронхолитических препаратов при профессиональных бронхитах и ХОБЛ позволяет существенно снизить затраты на лечение данных заболеваний.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы работы докладывались и обсуждались на Первом Губернском съезде врачей, посвященном 150-летию Самарской губернии (Самара, 2001), ежегодной конференции «Аспирантские чтения» (Самара,

2001), XII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва,

2002), IX Всероссийском Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2004), III Всероссийском съезде врачей-профпатологов (Новосибирск, 2008).

Работа представлена на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию ГУ НИИ Медицины труда РАМН (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения профессора М.В.Сергиевского (Самара, 2008), Третьем Национальном Конгрессе Терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2008), Седьмом Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2008), Восемнадцатом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения профпатологии клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», терапевтического отделения ММУ «Медико-санитарная часть №5» городского округа Самара и учебный процесс кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах рекомендованных ВАК Минобразования РФ и 1 учебно-методическое пособие.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 176 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 6 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций.

Библиографический указатель содержит 354 наименований из них 222 отечественных и 132 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-функциональными особенностями профессионального бронхита являются развивающиеся ранние кардиореспираторные нарушения. Наиболее информативны для диагностики респираторный нарушений -снижение показателей форсированного выдоха - FVC, FEV1, FEV1/VC, PEF, MEF75%VC и увеличение ВДС, гемодинамических - снижение систолического индекса, коэффициента резерва минутного объема крови, показателя гемодинамической обеспеченности, повышение общего периферического сосудистого сопротивления, коэффициента интегральной тоничности, коэффициента дыхательных изменений ударного объема крови.

2. По мере формирования клинико-рентгенологической картины хронического профессионального бронхита и ХОБЛ развивается гипертрофия и дилатация правого желудочка. Ранние изменения сердечнососудистой системы при пылевых заболеваниях легких при эхокардиографическом исследовании проявляются снижением ударного и минутного объема, а также фракции выброса и фракции укорочения циркулярных волокон миокарда.

3. Анализ результатов фибробронхоскопии продемонстрировал однотипность морфологических изменений слизистой бронхов при всех формах хронического профессионального бронхита - атрофическая реакция различной степени выраженности, несмотря на присутствие бактериальной флоры.

4. Выраженность и интенсивность воспаления (по результатам цитологического анализа жидкости бронхоальвеолярного лаважа) увеличивалась в нозологической цепочке хронический бронхит токсико-химической этиологии — хронический пылевой бронхит - хроническая обструктивная болезнь легких.

5. Современные бронхолитические лекарственные средства эффективны при всей формах профессионального бронхита - увеличиваются показатели форсированного выдоха, снижается вязкостное дыхательное сопротивление на фоне улучшения субъективной оценки самочувствия больными.

6. Фармакоэкономический анализ показал целесообразность более широкого использования современных бронхолитических средств в терапии различных форм профессионального бронхита и ХОБЛ, что позволяет существенно снизить затраты на лечение данной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления морфофункциональных признаков поражения бронхиального дерева при профессиональных бронхитах необходимо проводить исследование функции внешнего дыхания методом компьютерной пневмотахографии с определением, скоростных показателей форсированного выдоха, вязкостного дыхательного сопротивления на фоне фармакологической пробы с бронхолитиком. При отсутствии реакции на ингаляцию Рг-симпатомиметика фенотерола форму и выраженность патологических изменений можно уточнить при фибробронхоскопии с проведением бронхоальвеолярного лаважа.

2. Для оценки функциональных состояний системы кровообращения во взаимосвязи с изменениями дыхательной системы у лиц, длительно контактирующих на производстве с высокими концентрациями фиброгенной пыли и химическими аэрозолями, оправдано более широкое применение метода компьютерной интегральной реографии тела, позволяющей оценить общую гемодинамику и механику дыхания. Применение несложной и недорогостоящей аппаратуры, простота и безопасность для больного дает возможность использования данного метода в практике заводских здравпунктов и ЛПУ при проведении предварительных медицинских осмотров при приеме на работу и для формирования групп риска по результатам периодических медицинских осмотров с целью проведения необходимых лечебно-профилактических мероприятий.

3. Целесообразно использование современных бронхолитических лекарственных средств в фармакотерапии хронического пылевого бронхита и хронического бронхита токсико-химической этиологии, что позволяет существенно снизить затраты на лечение.

4. Экономически оправдано более широкое применение современных бронхолитических препаратов при фармакотерапии профессионального бронхита и ХОБЛ в работе профпатологических и пульмонологических отделений лечебно-профилактических учреждений и амбулаторно-поликлинической практике.