Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-функциональные особенности и диагностика поражений билиарной системы у больных ревматоидным артритом

1 ? 9 •

КИЕВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. АКАДЕМИКА А. А. БОГОМОЛЬЦА

На правах рукописи

БУЛЬДА Владимир Иванович

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬИЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.00.39 — ревматология 14.00.05 — внутренние болезни

АВТОР ЕФЕ PAT диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев — 1991

Работа выполнена в Киевском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. акад. А. А. Богомольца

Научные руководители:

доктор медицинских наук, ' профессор Т. Д. Никуда

кандидат медицинских наук, доцент А. С. Свинцицкий

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е. Н. Амосова

доктор медицинских наук, профессор А. В. Панасюк

Ведущее учреждение, дающее отзыв о научно-практической ценности диссертации—Минский медицинский институт ,. ,,

Защита состоится <«/ » 1991 г. в '<5 час."3*' мин. на заседании специализированного совета Д 088.13.02 при Киевском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. акад. А. А. Богомольца (252004, г. Киев, бульвар Шевченко, 17)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (252057, г. Киев, ул. Зоологическая, 3)

Автореферат разослан « 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета докт. мед. наук, профессор

П. Н. Боднар

'ОШЯ-ХАРАКШЙИИКА РАБОТЫ

ДГСПЕВГ.'

Актуальность темы определяется частотой распространения рев-

»мЬжойййого артрита /РА/, его прогрессирующим течением, инвалида-отдел I

дольных трудоспособного возраста, включением в патологический процесс печени и желчевнводящих путей /В.А.Насонова и Я.А.Сигидан, 1985; И.М.Гандка и соавт., 1986; А.П.Пелещук и соавт., 1888/.

Мватвся в литературе данные о патологии гепатобилиарной . системы при РА представлены преимущественно описаниями поражений печени и ах диагностики /Л.М.Свирид, 1976; И.М.Гандаа и соавт. > 1903; М./сге , ¿^/еугапМ, X 7госга'т% 1983; ЛМагЬйг,

1989/. При этом изменения со стороны собственно билиарной системы /БС/, включающие нарушения воспалительного и функционального характера со стороны желчного пузыря /ШЦ и желчевыводящих путей /ВВП/ освещены недостаточно. Кйоги е из традиционных подходов при этом не могут быть реализованы, так как начальные изменения со стороны БС, например, воспалительного характера, не проявляются на фоне общей реакции организма, вызванной РА. Сложности диагностики возрастают, если нарушения носят функциональный характер.:

Между тем, именно ранняя диагностика поражений БС особенно ваша, так как они на только прогрессируют сами по мере прогрэс-сирования РА, но й,: в свою очередь, уже в начальных стадиях оказывают влияние на течение основного заболевания.

; Таким образом, улучшение качества диагностики состояния БС при РА является актуальным. Решение этого вопроса позволит более достоверно выяснить частоту и характер поражений БС у больных ТА.

Цель исследования.: Улучшить диагностику пораяэний БС у боль-

ных РА путем разработки нового способа диагностики на основе изучения особенностей клинических, лабораторных и инструментальных показателей.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и характер поражений БС у больных РА.

2. Изучить клинико-функциональные особенности поражений БС при РА по сравнению с первичными ХШ.

3. Изучить особенности изменений показателей иммунологического статуса у больных РА с поражением БС по сравнению с первичными ХХП.

4. Разработать способ дифференциальной диагностики патологического процесса в БС и оценить его эффективность у больных РА.

5. Оценить информативность показателей, используемых для диагностики воспалительных и функциональных поражений БС у больных РА.

Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное исследование с включением инструментальных, функциональных, радиологических , морфологических, биохимических, иммунологических методов исследования состояния БС у больных РА.

Оцределены частота и характер поражений БС при РА. Обнаружены существенные различия уровней показателя эритроседаментадаи /ГО/ в зависимости от тяжести поражения гепатобшшарной системы. Впервые выявлена зависимость мевду повышением-уровня иммуноглобулин А-антител /^ А-АТ/ к билиарным антигенам и наличием воспалительного процесса в БС. Впервые выявлено, что при РА иаиболь шей связывающей способностью обладают з^ С-АТ.

Практическая ценность работы. Изучены характер и особенности поранений БС при РА, установлены изменения уровня аритроседа-

ментапди, концентрации ^-АТ основных классов, на основании которых предложены способ дифференциальной диагностики патологического процесса в гепатобшш арной системе, основанный на достоверном повышении уровней ИЗ, способ определения ^ -АТ к собственной. желта, даищий возможность получать количественную характеристику связывания антител с билиарннми антигенами. Предложенные способы методически доступны и могут быть широко использованы в практическом здравоохранении. Показана необходимость комплексного подхода в диагностике поранений БС пра ЕА.

Основные положения, которые выносятся на защиту.

1. Поражения БС.отмечаются у 79% больных РА, причем в случаев они имеют преимущественно воспалительный, а в 17% - преимущественно функциональный характер.

2. Величина ПЭ возрастает по мере увеличения тяжести патологического процесса в бюшарной системе, что позволяет использовать этот показатель в качестве информативного диагностического критерия.

3. В сыворотке крови больных РА с наличием воспалительного Процесса в БС преимущественно повышается концентрация ^ С-АТ к собственной желчи, тогда как при первичных ХШ - А-АТ к собственной хелчи.

Внедрение и апробация работы. Результаты исследования внедрены в учебно-педагогический процесс на кафедре госпитальной терапии Я 2, на факультете повышения квалификации преподавателей /ФПК/, в лабораториях кафедр госпитальной терапии-№ 2 и терапии медико-профилактического факультета КМИ, в Киевской центральной бассейновой клинической больнице МЗ УССР, Киевской городской клинической больнице № 3, а такке в Киевском военном госпитале.

iх—167л6

3

По материалам диссертации изданы методические рекомендации по составлению формализованной истории болезни /г. Киев, 1989/, получено авторское свидетельство СССР на изобретение /К 1394135/, два удостоверения на рацпредложения, опубликовано 12 научных работ, основные положения работы доложены на XII съезде терапевтов УССР /Киев, 1987/, 1У Республиканском съезде врачей-лаборантов УССР /Ворошиловоград, 1989/, территориальной научно-практической конференции /Моршин,. 1989/, XII и Х111 итоговых научных конференциях молодых ученых и специалистов Киевского медицинского института /1987, 1989/, ХУ Всесоюзной конференции ревматологов /Краснодар, 1990/, научной конференции по материалам" завершенных в 1S89 г. НКР Киевского мединститута /1990/, У111 съезде :терапевтов Белорусской ССР /ïtocK,.1991/, Республиканской научно-практической конференции "Проблемы инфекционной и неинфекционной патологии гепатобилиарной системы" /Ашхабад, 1991/, Республиканской научно-практической конференции "Хроническое воспаление, и заболевания органов пищеварения" /Харьков, 1991/, 17 Всесоюзном съезде ревматологов /Минск,-1991/, на заседании Апробацион-ного Совета Киевского медицинского института "Общие вопросы внутренних болезней" /1991/.

Научно-исследовательская работа кафедры, фрагментом которой является представленная тема, была участником ВДНХ СССР: и УССР и удостоена Диплома 2 степени.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 ; стра1шцах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов'исследования, раздела собственных исследований, состоящего из 4 глав, заключения* выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, ко-

торый включает 153 отечественных и 155 иностранных источников, иллюстрирована 21 таблицей и 8 рисунками.

Метода исследования. В крови определяли концентрацию С-реак-тивного протеина /СРП//методом преципитации/, сиаловых кислот /СК/ Методам Гесса/, общего белка /биуретовым методом/, белковых фракций /методом электрофореза на бумаге/, билирубина /методом Ендрассика-Грофа/, аминотрансфераз /методом Райтмаяа-Френ-келя/i тимоловую пробу /методом Маклагана в модификации Доплера/. ГО определялся методом, предложенным нами в изобретении "Способ дифференциальной диагностики патологического процесса в гепатобилиарной системе" /авт. свид. СССР № 1394135, 1988/. Метод основан на определении суммы величия эрятроседнментацвд венозной крови, обработанной ангихюагулянташ и приведенной к стандартному гематокриту для устранения влияния анемии и лоли-глобулии на, величину эрихроседиментации.

Определение числа Т- и В-лимфоцитов проводили в периферической капиллярной крови микрометодом /С.М.Ткач, 1989/. Параллельно о определением общего количества Т-лиыфоцитов проводили подсчет активных Т-лнмфоодтов, а также подсчет субпопуляций Т-лимфоцитов; различающихся по чувствительности к теофиллину fè. Ittlfad et ai., 1979/. функциональную активность Т-лим-фоцитов оценивали в реакции бластной трансформации лимфоцитов О неспепивеским митогеном фитогемагглютинином /методом Баха/. Оценку функционального состояния В-системы иммунитета проводили, определяя уровень сывороточных ¿^ основных классов методом радиальной иммунодиффузии по Е.Манчини /1965/. Уровень циркулирующих иммунных комплексов ЛЩ/ определяли методом преципитации с раствором полиэтнленгликоля f If, Иastoifo et<tf, 1978/. Связыва-

2-10736

5

вдую способность ^ основных классов сыворотки: крови с жалчьа определяли предложенным нами методом "Способ определения сенсибилизации организма к бшшарным здтигенам" /заявка на изобретение, № 4918541, 1991/. Метод основан на определении иммуноглобулинов , имеющих активность антител по отношению к бялиарным антигенам. ■

Для уточнения характера билиарной патологии применялись-многомомеятное дуоденальное зондирование /ММДЗ/ с последующим биохимическим исследованием полученной желчи, динамическая ге-патобилисцинтиграфия /ДГБСГ/, сонография, холецистография. проведение ЫМДЗ и оценка полученных результатов осуществлялись согласно рекомендациям A.D.Пелещука и соавт. /1978/. Результаты ДГБСГ анализировались с учетом качественных и количественных показателей /В.И.Милько и соавт., 1991/. Ери проведении холегра-фил учитывались рентгенологические признаки ^ приведенные В.В.Ьи-ноградовш и соавт. /1978/. При проведении соногра^ии учитываюсь эхографические признаки, рекомендованные Г.А.Зубовским /1988/.

Для статистической обработки результатов , исследований применялись метода, приведенные в руководствах Г.В.0сипова/1968/, Е.В.Гублера /197В/, А.М.Гольберга, В.С.Козлова /1065/, которые были реализованы на персональном компьютере PC-1S40 фирмы.aJr*~ {tradn /США/ при помощи пакета прикладных програш статистического анализа с учетом рекомендаций В.М.Брябрина /1988/.

Характеристика больных. Обследовано 136 больных РА, которые составили основную группу, и 39 больных первичными ХХП, которые вошли в первую контрольную группу. Вторая контрольная группа состояла из 42 практически здоровых лиц.. Основная и контрольная группы сопоставимы по полу и возрасту.

JSaагноз PA устанавливался на основании критериев, предложенных Американской Ревматологической Ассоциацией /АРА/ в 1987г. У Jrnätitd., 1988, 1990; J/J. Sil man t 1988; %fatnf>o»S, 1ЭД9/.

- Количество больных серопозитявным и серонегативнш РА среди обследованных было примерно одинаковым /Р^0,05/.

Течение процесса у большинства больных было медленно про-грессирующшл - 91 /66,4+4,6^/, значительно реже отмечалось быстро прогрессирующее - 24 /17,5+3,2$/ и мало прогрессирующее - 22 /16,1+3,1£/.

Активность РА определялась согласно критериям В.Отто и со-авт. /1979/. При этом активная фаза была диагностирована у всех больных. .Минимальная степень активности была определена у 48 /35,8±4,W, умеренная - у 51 /37,2+4,4^/ и высокая - у 37 /27,0±3,8£/.

■■■■■■ Рентгенологическая стадия РА определялась по критериям Штбйлброкера.

функциональная недостаточность суставов /ФНС/ устанавливалась у больных по критериям, рекомендованным E.H.Дорлидонтовш и соавт» /1981/. Исхода из этих критериев, у наибольшего количества больных была установлена ФНС 1 степени - 73 /53,8+4,4^/, в то время как ФНС 111 степени имела место только у 5 больных /4,0+2,2£/.

Продолжительность заболевания РА у обследованных больных составила в-среднем 11,98^3,81 года. До поступления в стационар не лечились.или лечились только физиотерапевтическими методами 29 /22+3$/ больных, пригашали нествроядные противовоспалительные препараты 95 /70^45?/, аминохинолиновые производные - 39

2х-1в73й

7

/23+4%/, глюкокортикоидные препараты - 15 /11+3%/, препараты золота - 5 /4+2$/ больных.

Все больные были обследованы при поступлении и при выписке, а в ряде случаев - и в процессе лечения.:

Результаты исследования и их обсуждение. При применении общеклинических, инструментальных и лабораторных исследований из-. менения БС выявлены у 107 /79+4$/ больных РА. Около 50& обследованных отмечали различные болевые ощущения в правом подреберье, в холедохо-панкреатической зоне Шоффара, были положительными так называемые "пузырные симптомы". Отмечено, что "пузырные симптомы" и болезненность в зоне Шоффара более характкрны для воспалительных поражений БС, а болевые ощущения в правом подреберье различного характера и интенсивности чаще отмечались при функциональных нарушениях БС, причем при гиперкинетической даскинезш преобладала кратковременная, достаточно интенсивная боль приступообразного характера,.а при гиперкинетической - болевой синдром характеризовался постоянной^ тупойноющей, периодически усиливающейся болью.

Болевой синдром обычно сопровождался диспепсическим. Наиболее часто отмечались: снижение аппетита /55+4%/, тошнота • /№■&%/, горечь во рту /39+4^/, отрыжка пищей я воздухом /38+455/, редко отмечалась рвота /6+2$/. Практически у всех больных наблюдалась обложенность языка белым или желтоватым налетом. Диспепсический синдром в группе больных с первичными ЗЗП встречался примерно с той же частотой /Рэ-0,05/.

Сшлптомы общей интоксикации, вызываемые поражениями БС, на фоне РА практически не учитывается, теряют своя диагностическую значимость.

Таким образом, общенлинические методы исследования не являются достаточно информативными для установления полного и точного диагноза, характеризующего состояние БС. В то же время не следует недооценивать их, так как в ряде случаев они характеризуют ранние проявления патологии БС. Нами отмечено, что более часто встречаются и являются более внрааевныш симптомы, входящие в болевой и диспепсический синдромы. Меньшее значение имеет астеноневротический синдром, и практически нивелируются на фоне РА симптомы общей интоксикации: головная боль, вялость, слабость, недомогание^ потливость, познабливание, субфебрильная температура.

Среди 121 больного РА, обследованного с помощью ЩЦЗ, гипертония сфинктера Одни отмечалась у 46 /38+4$/, гипотония - у 41/34+4$/. Отсутствие дяскинезий наблюдалось только у 34 /23+4$/ больных. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что почти у трети больных с гипертонусом продолжительность второй фаз!^ или фазы закрытого сфинктера Одни, составила 20 ыян и выше, что более, чем в 3 раза превышает физиологические параметры и свидетельствует о тятести функциональных нарушений. У всех этих больных отмечались сопутствующие органические изменения со стороны БС, а также отечность в области большого дуоденального соска, которая выявлялась при эзофагодуоденогастро-фиброскоши.Возникновение указанных изменений можно связать с назначением больным РА нестероидных противовоспалительных препаратов, что находит подтверждение и в исследованиях ¿АЯ^К 1983; ьл^спас, 1989; АЗ.Япка , 1369. Данные авторы полагают, что иестероидные противовоспалительные препараты повреждают слизистую оболочку путем ингибиции синте за простагландннов, пози-

3-16735

9

шеиия проницаемости слизистой и индукции капиллярного стаза. Развитие шкроэрозий и отечности слизистой в области большого дуоденального соска приводило к выраженным функциональным нарушениям в БС. В контрольной группе больных первичным ХШ отечность в области большого дуоденального соска практически не выявлялась /3+1%/.

Функциональные нарушения со стороны сфинктера Лгаткенса-Мар-тынова наблюдали значительно реже. Особенно это заметно в отношении гипертонии сфинктера Люткенса-Уартынова, которая встречалась всего в 19+4% случаев. Почти в половине наблюдений /4&ф%/ даскинезия не отмечалась.

У больных РА преобладали функциональные расстройства со стороны ЕН, при которых наблюдалась задержка его опорожнения /52+

ДГБСГ проводилось в тех случаях, когда трактовка полученных в результате ММДЗ данных была.затруднена или наблюдалось несоответствие между данными ШДЗ и клиническими признаками даски-незий. Обращает на себя внимание тот факт, что, даже в общей, группе больных РА, в которую вошли больные с различными типами билиарных даскинезий /БД/, отмечаются статистически достоверные изменения показателей, свидетельствующих о застое, желчи в. ЕС. Ира определении наличия функциональных нарушений со стороны БС у больных РА была отмечена высокая корреляционная связь между показателями ШДЗ и ЖЕСТ //> = 0,504+0,078/.

При анализе результатов внутривенной холеграфии у больных РА заслуживает внимания высокий процент больных /46+10$/, у которых не обнаружено воспалительных изменений, хотя у всех боль-ига, направляемых на это обследование, были различные клиниче-.

ские проявления со стороны ЕС. Калькулезный холецистит /2+1$/ у больных РА встречался .реле /Р-^0,05/, чем у больных с первичными хроническими ХШ /1Ьл§>%/.

С помощью ультразвукового исследования /УЗД/ обследовано 63 больных РА. Наиболее частым сонографичесгаш признаком, сопровождающим воспалительные ХХП, было утолщение стенки ЕЛ /Р^0,05/, причем чаще наблюдалось утолщение и уплотнение какой-либо одной ее части. Остальные сонографаческие признаки встречались со следующей частотой: изменение размеров 2П, чаща в сторону увеличения /Р^ 0,01/ - 62+10$, неоднородность эхоген-ности полости ЖП - 35+10/5, депортация 2КП - 29+9/5, наличие перегородок в .полости 2П - 27±9^.

При проведении микроскопического и биологического исследования желчи, полученной при дуоденальном зондирования, наблюдались следующие результаты: у больных РА отмечалось снижение рН пузырной желчи /1Ш/ /Р-¿0,01/ по сравнению с реакцией свекей ПЗа в норме, которое:наблюдалось такке и у больных первичными -воспалительными ХХП, однако в меньшей степени /Р-^0,05/; определение относительной плотности желчи не имело большой диагностической ценности как у больных с ХШ при РА, так и при первичных ХХП; при определении сталашометрии отмечалась тенденция к снижении вязкости желчи при наличии воспалительных изменений в Ш, однако четкой зависимости этого показателя от начичзя воспалительного процесса в БС при'РА не было выявлено.

■ Другие показатели, отражающие физико-химические свойства гелчи, имели большое значение при определении характера функциональных нарушений и других патологических состояний БС. Больное, количество кристаллов-холестерина, бллирубината кальция в.

3*-16736

желчи рассматривалось нами как предрасположенность к холелитиа-зу. Такие изменения чаще встречались у больных с первичными ХХП /Р-¿0,05/, чем у больных РА с Ш1. Отмечено, что у больных РА, у которых наблюдалось значительное количество кристаллов холестерина и билирубината кальция, объел ШЖ /17 фракция по данным ;.ЭДЗ/ был достоверно выше /0,069+0,005 л,\0,038+0,003 л; Р-^0,001/, чем у остальных больных РА, '

Уменьшение содержания желчных, кислот /Ш/ в Ш2' больных РА имело четкую направленность. Вероятно, это вызвано воспалительным процессом в ЖИ, при котором происходит усиленная резорбция не только воды, но и составных частей желчи.

Уменьшение содержания солей ЖК приводит к снижению соотношения Ж к холестерину /так называемого холато-холестеринового индекса/, У больных РА было отмечено уменьшение этого, показателя.

При определении содержания холестерина отмечено, что у . больных РА по сравнении с контрольной группой наблюдалось достоверное его повышение в 1Ш /0,95+0,04; 0,7440,06 г/л; Р-<0,01/. В печеночной желчи /Ш/ увеличение содержания холестерина у больных РА относительно контрольной группы было менее существенным и статистически недостоверным /0,39+0,02; 0,31нЮ,03 г/л; Р> 0,05/. .

Таким образш, результаты проведенных исследований показывают, что у абсолютного большинства больных РА выявляются разнообразные функциональные нарушения и органические поражения БС.

Изучение иммунного статуса 124 больных РА позволило отме- . : тать следующие нарушения иммунитета: значительное снижение в периферической крови уровня Т-лиыфоцитов.и их функционально актив-

них субпопулягий, особенно Т-супрессоров, достоверное повышение по сравнению с контрольной группой практически здоровых лиц /Р-С 0,01/ содержания недифференцированных 0-лимфоцитов, дисбаланс хелперной и супрессорной* популяций за счет преимущественного снижения Т-супрессоров. Количество В-лимфодатов достоверно отжчалось от показателей, полученных в контрольной группе, лишь у больных со 11 и 111 степенью активности. У больных с 1 степенью активности повышение В-лимфоцитов по сравнению с контролем было статистически недостоверно /Рт- 0,05/. Аналогичные изменения .отмечались также при определении уровней иммуноглобулинов М и (». Содержание ^ А в контрольной группе и у больных РА с различными степенями активности было практически одинаковым. По содержанию иммуноглобулинов различных классов, в первую очередь ф.6» оценивала функциональную способность В-систож иммунитета. У больных РА, по мере увеличения степени активности, происходило существенное увеличение уровня ЦИК /36,8+3,3; 52,6+5,2; 75,?+ 6,9 г/л соответственно для' 1, ,11 и 111 степени активности. Особенно заметно увеличение 0,001/ ' уровня ШК по сравнению с нормой /24,5+2,9 г/л/ у больных с 111 степенью активности РА /75,7ij6,9 г/л/. Наличие билиарной патологии также способствоза-ло заметному увеличению уровня ЦЙС /41,9±4,8; 65,3+6,1 г/л; Р-< 0,01/. Направленность изменений ящунологйческих показателей у больных РА с поражением БС сохранялась, а сами изменения J этих больных были более выражены, чем у больных РА без пора-ш-ния ЕС. В иммунологических показателях находили свое отражение воспалительные изменения БС.

Таким образам, многообразные иммунные нарушения при РА обусловлены как самим ревматоидным процессом, так а воспалительна.:

поражением БС. Поэтому можно сделать вывод, что использование традиционных иммунологических показателей для диагностики и дифференциальной диагностики поражений БС у больных РА нецелесообразно. К тому ке следует учитывать, что на иммунный статус может оказывать влияние назначение препаратов с ишунотропным действием, которые находят все более широкое применение в последнее время при лечении больных РА.

■ Принимая во внимание роль механизмов желчеобразовашя и нелчевыделзния в избавлении организма от самых различных суб-. станций, в том числе обладающих антигенными свойствами, был произведен поиск ^-АТ основных классов методом иидкофазового ыг.ку-яоанализа в сыворотках крови к собственной желчи у здоровых лиц, больных первичны.«! ХХП, больных РА с воспалительными ХХП и без таковых.

Основная биологическая функция антител - способность вступать в специйяческие связи с антигеном, индуцировавши их синтез. Все антитела являются иммуноглобулинами, однако не все иммуноглобулины имеют активность -антител.; В связи с. этим нам представляется целесообразным применение термина "иммуноглобулин-антитело", так как под ними- подразумевайся иммуноглобулины, образующие 'комплекс антиген-антитело и обладающие диффэрен-цнровкой по отношению к различны.! антигенам. '

Образованна иммунных комплексов представляет собой слоа-ный маогограшшй процесса Первой его стадией. является специфическое .еоздкяаясе'-'антигена 'с/анзитёлЫ,; второй - видимые изменения, являадаося' результатом образования комплекса. В. зависимости от этого различают, серологические реакцшг агглютинации, 'претапитадзи, лизиса", -яёйтралазация» -.связывания комплемента.

флокуляцик, опсонизации. ПриРА в крови циркулирует значительное количество ижунных комплексов. Так.как ког-шлемектсвязыва-ющие, агглютияирущие, прецихштирующие и т.д. антитела являются характеризующими лишь отдельные свойства комплексов ^-АТ, мы считали целесообразным произвести поиск количественной характеристики антител к желчи методом,, адекватным ее низкой анти-генности. Наиболее приемлем для этой цели метод жидкофазового ■ иммуноанализа.

В результате проведенных исследований обнаружено, что воспалительный; процесс в БС сопровождается увеличением содержания А-АТ в сыворотке крови к собственной желчи при первичных XXII /Р^0,С01/ к при ХХП на фоне РА /Р¿0,001/. Отличительной особенностью воспалительных ХИ1при: РА является, существенное увеличение содержания в сыворотке крови С-АТ к желчи, концентрация которых достоверно отличается от таковой у здоровых лиц /£-¿0,001/, больных первичными ХХП /Р^0,001/, больных РА без билиарной патологии /Р-<0,001/.

Таким образом, определение ^ -АТ основных классов в сыворотка крови к 1Ж и П2 оказалось весьма полезным при диагностике первичных воспалительных ХХП и воспалительных ХХИ на фоне РА. Информативность показателя М - 0,32-0,96 для ^ -ЛТ классов А ив/ превышала таковую всех остальных показателен, получаемых при применении других методов, в том числа инструментальных, используемых для диагностики воспалительных ХХП на фоне РА.

Среди лабораторных показателей достаточно высокую информативность при определении воспалительного процесса в БС на фоне РА имели СОЭ, сигма-СОЭ > концентрация общего белка, у -гло-

булинов сыворотки крова. Обращает на себя внимание то, что это взаимосвязанные между собой показатели, так как на скорость эрит-роседаментации среди многих причин влияют и концентрация различных белковых компонентов, а также нарушения их соотношений между собой. -

Отмечено также, что, по сравнению с традиционный определением ССЭ по методике Панченкова, ее видоизмененный вариант - сиг-ма-СОЭ - в большей мере отражал наличие воспалительного процесса в ЕС.

С учетом вышеизложенного проанализирован характер изменений скорости эритроседименталда через каждые 5 мин на протяжении 1 часа у больных с различной патологией: первичными ЯШ, РА с воспалительными ХХП и без них. -

Отмечено, что у больных с воспалительными ХХП, в том числе и на фоне РА, эритроседшентация наиболее выражена в первые 40 мин от начала исследования. Причем, чем серьезнее патологический процесс в БС, тем раньше происходит максимальная эритро-седиментация - в первые 20 мин. При РА щюцесс эритроседимента-цпи характеризуется выраженностью и продолжается после сороковой кинуты почти с той até: интенсивностью. . /

Исходя из этих предпосылок, при определении ПЭ абсолютные величины эритроседиментации за 20 ш и за 40мин от момента' установления заполненного капилляра в штатив суммировались / что давало возможность величину эритроседиментации за первые 20 мин учитывать двсяуш, за вторые 20 мин - лишь один раз и за третие 20 не учитывать вовсе. Такой порядок учета Ш снижал его информативность при диагностике РА, существенно повышал информативность при диагностике воспалительных.ХШ» Таким образом, ис~

пользование ЕЭ особенно целесообразно при диагностике воспалительных ПП на фоне РА.

При предварительном определении степени активности РА по данным других лабораторных показателей /СОЭ, СРП, СК, серомуко--ид крови и т.д./. взаимосвязь с наличием, воспалительных Ш1 еще более увеличивалась: коэффициенты ранговой корреляции составили 0,61240,136, ¿ = 4,51; 0,86340,033, t =10,39; 0,72440,126, t = 5,74 соответственно при 1, 11 и 111 степени: активности РА.

:, При диагностике первичных ХХП определение ID позволяло четко дифференцировать функциональные и органические нарушения со стороны БС/Р* 0,001/.

, Всего данная методика применялась у 39 больных первичными iXlI и 107 больных РА с наличием воспалительных ГШ и без них. Информативность ПЭ при выявлении билиарной патологии воспалительного характера у больных РА была достаточно высокой М= 0,84/. Величина, доверительного критерия у этого показателя также, была весьма высокой /t = 8,18/, что свидетельствует о выраженных различиях средних величин у больных РА с воспалительными ХЭД и без таковых.

Учитывая методическую доступность определения ПЭ и его достаточную информативность при диагностике воспалительных поражений БС, данный лабораторный:■ показатель целесообразно применять в качестве скринннгового теста при диагностике воспалительных ХХП, причем в, тех случаях, когда указанная диагностика осуществляется на фоне ?А, Ю не утрачивает своей диагностической ценности.

выводы

1. Поражения БС отмечаются у 79? больных РА, причем в 62% случаев они имеют преимущественно воспалительный, а в 17% - преимущественно функциональный характер.:

2. По сравнению с первичными хроническими холецистохолангио-патиями при РА у больных чаще имеется отечность в области большого дуоденального соска и значительное увеличение периода закры-. тия сфинктера Одди, однако холелитиаЗ'наблюдается реже.

.3. В сыворотке крови больных РА с наличием воспалительного процесса в БС преимущественно повышается концентрация С-АТ к собственно! желчи, тогда как щш первичных хронических холецистохо-ланглолатиях - ^ А-АТ к собственной яелчи; остальные, изученные показатели иммунологического статуса организма имеют корреляционную взаимосвязь слабой и умеренной силы с. наличием воспалительного процесса в БС на фоне РА и при первичных хронических холе-цистохолангкопатиях.

4. Разработан новый способ дифференциальной диагностики па* тологического процесса в БС по величине показателя эритроседа-ментации, который такяе достаточно информативен для выявления воспалительных холециотохолангиопатий у больных РА.

5. Наибольшую информативность для диагностики воспалительного процесса в БС у -больных РА .имеет определение в сыворотке крови -АТ к собственной желчи;' а для диагностики функциональных нарушений - проведение дина^шчаской гепатобилисцинтиграфии и ыно-гс:.:с:.:ентнсго дуоденального зондирования.

1. Для диагностики функциональных нарушений БС всем больным •РА, при отсутствии противопоказаний, целесообразно проводить

ЩДЭ; Дяя диагностики воспалительных 2ХП предлагается определение в сыворотке крови ¿¡ц -AT основных классов к IBS и Ш.

2. В случаях, когда применение МВДЗ невозможно в силу различных причин, показано применение ДГБСГ, если позволяют диагностические возможности клиники,

3. Больным РА, особенно со 11 и 111 степенями активности заболевания, нецелесообразно проводить рентгенологические тесты, так как при значениях А/Г коэффициента ниже 1,0 контрастное вещество слабо соединяется с белками сыворотки крови, проходит через глшерулярную мембрану а выделяется почками.

4. В качестве скрияингового теста при диагностике воспали-тельннх ХШ првдяагазтся определение ВЗ.

■... 5. Для более четкого отражения основных характеристик БС, а также других органов и систем у больных РА рекомендуется формализованная история болезни, которая позволяет проводить кибернетическую обработку данных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛЮФВАШШ ПО ТЕМЕ ЖССЖРТАШ

1. Новое в диагностике гепатобилиарных заболеваний //XII съезд терапевтов УССР: Тез. докл. - Киев, 1987, - С. 165 /Соавт.: Т.Д.Никула, А.П.Пелещук, Г.А.Белицкая и др./.

2. Диагностическое значение показателей эритроседимента- -ции при гепатобюшарной патологии и целесообразность его использования в условиях курорта /Дез. докл. территориальной науч-но-црактической конференции. - Моршин, 1989, - С. 141-143 /Соавт. : Т.Д.Никула, А.П.Пелещук, Г.А.Белицкая, И.А.Палиенко/.

3. Антитела к желчным кислот®! и их значение для дифференциальной диагностики калькулезных и некалькулезных холециститов /Д!атериалы 17 съезда республиканского научного общества врачей-лаборантов. - Воропиловоград, 1989. - С. 406 /Соавт.: А.В.Фе-дорич/. • - ' ^ ■; '

4. Поражение печени и желчных путей при ревматических заболеваниях //Врачебаое дело. - 1990. - Ж 10. - С/ 27-30 /Соавт.: А.П.Пелещук, А.Ф.Лазарь,,А.С.Свинцицкий, Л.П.Цусиенко, ' Н.Я.Фурсова, Т.Д.Никула, В.Н.Федорич/. , ■

5. Методические рекомендации во составлению формализованной истории болезни. г Киев, 1SQ9, - 23 с. /Соавт.: Т.Д.Никула, А.С.СвинцицкиЙ, А.А.Попов, В.А.Мойсеенко, С.А.Белоус/.

6. К вопросу о состоянии органов пищеварения у больных ревматическими заболеваниям /ДУ Всесоюзная конференция "Физиология пищеварения и всасывания": Тез. докл. - Краснодар, 1990. -С. £28-629 /Соавт,: А.С.Свинцицкий/.

7. Диагностическая ценность определения антител к желчи при поражениях билиарпой системы у больных ревматоидным артритом

//Материалы Республиканской научно-практической конференции "Проблемы инфекционной инеинфекциошюй патологии гепатобилиарной системы". - Ашхабад, 1991. - С. 109-110 /Соавт.: А.С.Свинцицкий, А.В.Федорич/. .

■■■'■- 8. О частоте и характере поражений'.гепатобилиарной системы у больных ревматоидным артритом /Дам же. - С. 110-111 /боавт.: А.С.Свинцицкий, Л.П.Мусиенко, Н.Я.Фурсова/.

9. К вопросу о раннем выявлении патологии гепатобилиарной системы у больных решатоидным артритом /Дез. докл. 7111 съезда терапевтов Белорусской ССР. - Минск, 1991. - С. 74-75. . 10. О природе поражений органов пищеварения у больных ревматоидным артритом /Дез. докл. научно-практической конференции "Хроническое воспаление и заболевания органов пищеварения". - Харьков, 1991. - Ч. 1. - 7 /Соавт.: А.С.Свинцицкий/.

11. Показатель эритроседиментации как критерий дифференциальной: диагностики хронического холецистита и билиарных даскине-зий /Дам же. - Ч. И. - С. 13 / Соавт.: Т.Д.Никула/.

: 12; К вопросу о гастроэнтерологических синдромах при ревматических заболеваниях //Материалы 1У Всесоюзного съезда ревматологов. - Минск, 1991. - С. 18 /Соавт.: А.С.Свинцицюб!, Т.Д.Никула/.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦПРЕДЯ02ЕНИЯ

1. Способ дифференциальной диагностики патологического процесса в гепатобилиарной системе» Авторское свидетельство СССР № 1394135 от 8.01.1988г. /Соавт.: Т.Д.Никула, Г.А.Еелицкая, И.А.Палиенко и др./.

2. Способ определения иммуноглобулин-антител к собственной гелчи при холецистохолангиопатиях: Удостоверение на рацпредложение Л> 55/86 /1115/ от 26.09.1986г.

3. Усовершенствованная лабораторная методика диагностики функциональных холецистопатий". Удостоверение на рацпредложение & 68/87 /1210/ от 15.05.1987г.

4. Способ определения сенсибилизации организма к бшшарннм антигенам: Заявка на изобретение № 4918541 от 12.03,1991г. /Соавт.: Т.Д.Никула, А.В.Федорич, А.С.Свинцацклй/.