Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-функциональные особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных сахарным диабетом

На правах рукописи

БАСИЕВА ЗАРИНА КОНСТАНТИНОВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 Я МАР 2015

005560672

Владикавказ - 2015

005560672

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Басиева Ольга Олеговна, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Иванова Людмила Александровна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра эндокринологии ФПК и ППС, заведующая кафедрой

Ткачев Александр Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра пропедевтики внутренних болезней, заведующий кафедрой

Ведущая организация - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 7 апреля 2015 г. в 12°° часов на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40) и на сайте www.sogma.ru

Автореферат разослан « ^ » марта 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета / /V У/_ /

доктор медицинских наук, профессор И.Г.Джиоев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в настоящее время занимает лидирующее положение среди всей патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, являясь одним из самых актуальных и широко изучаемых вопросов современной гастроэнтерологии.

Это связано, в первую очередь, с ростом распространенности ГЭРБ, широким спектром предъявляемых пациентами жалоб, в том числе и «внепищеводного» характера, развитием таких серьезных осложнений, как пищевод Баррегга и аденокарцинома пищевода. ГЭРБ по праву считают заболеванием XXI века, так как прослеживается тенденция к уменьшению заболеваемости язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и увеличению заболеваемости ГЭРБ. Ежедневно в промышленно развитых странах симптомы ГЭРБ испытывают 4-10% -населения, еженедельно - 30%, ежемесячно - 50%. Увеличение частоты ГЭРБ во всех возрастных группах ведет к снижению качества жизни больных и риску развития осложнений [Зверева С.И., 2010; Лазебник Л.Б., 2008; Минушкин О.Н.,

2006; Ткаченко Е.И., 2009].

Сахарный диабет (СД) по-прежнему занимает одно из ведущих мест в ряду актуальных проблем современной медицины. Несмотря на очевидные успехи по изучению СД в последние десятилетия, распространенность его приобрела характер пандемии, которая охватила практически все государства, и Россия в этом плане не исключение. По данным Европейской Ассоциации по изучению сахарного диабета в 2013 году численность больных сахарным диабетом достигла 382 млн. человек, кроме того по данным этой же организации в мире каждые 7 секунд умирает один больной сахарным диабетом. В настоящее время заболевание стало одной из главных медицинских и социальных проблем XXI века. В России официально зарегистрировано более 3 миллионов больных и по прогнозам к 2030 году каждый 15-20-й житель планеты будет иметь СД [Бирюкова Е.В, 2014; Дедов И.И., 2013; Кузьмин А.Г., 2011; Липатов, Д.В., 2014; Сунцов, Ю.И., 2011]. СД - это заболевание, обусловленное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью и характеризующееся нарушением всех видов обмена веществ и в первую очередь обмена углеводов.

Несмотря на применение современных методов лечения, сохраняется высокая частота тяжелых осложнений СД со стороны различных органов и систем, патологические изменения в которых во многом предопределяют течение заболевания и длительность жизни больного. При СД достаточно хорошо изучена патология сосудов, сердца, почек, существуют многочисленные работы, посвященные этим проблемам [Дедов И.И, 2006; Казей Н.А, 1997].

В то же время до настоящего времени гастроэнтерологические аспекты СД исследованы значительно хуже, в частности отсутствуют данные о изменениях пищеварительной системы при сочетании сахарного диабета и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Таким образом, эти две патологии очень широко распространены популяции, часто сопровождаются развитием тяжелых осложнений, приводят снижению качества жизни. При этом оба заболевания могут оказыват взаимнонегативное влияние на течение каждого из них.

Литературные источники указывают лишь на единичные исследования посвященные изучению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании сахарным диабетом [Кахраманова Д.А., 2012; Кириллов Д.А., 2002; Кокина Н.Р 1998; Корнеева Н.В., 2011; Huihui Sun., 2014; Lee S.D., 2011; Zh Zhao J., 2006] Помимо этого, результаты таких исследований не однозначны, что требуе дальнейшего изучения.

Цель работы: изучение особенностей клиники и диагноста: гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных сахарным диабетом 1 и типа.

Задачи исследования:

1. Выявить клинические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни больных сахарным диабетом 1 и 2 типа.

2. Изучить особенности состояния эндоскопической картины слизистой пищево у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с сахарнь диабетом.

3. Исследовать особенности внутрипищеводной кислотности у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с сахарным диабетом 1 и 2 типа.

4. Определить взаимосвязь обнаруженных изменений пищевода с клинической

симптоматологией заболевания.

Научная новизна. Впервые на достаточном клиническом материале проведено комплексное клиническое, инструментальное исследование пищевода у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа, что позволило выявить высокую частоту распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которая прогрессирует в зависимости от тяжести течения сахарного диабета и по мере нарастания длительности заболевания сахарным диабетом, обосновать основные принципы диагностики у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в

сочетании с сахарным диабетом.

Практическая значимость исследования. Полученные результаты, предложенный комплекс обследования способствуют повышению эффективности выявления признаков ГЭРБ у больных СД (с учетом типа сахарного диабета, длительности и степени тяжести заболевания). На основании полученных данных показана необходимость тщательного юшнико-лабораторного и инструментального обследования всех больных с СД для выявления ГЭРБ, имеющую малосимптомную клинику, с целью своевременной диагностики патологии, что позволит специалистам проводить комплексную терапию для улучшения эффективности лечения этих больных.

Личный вклад диссертанта. Автором лично проводились подбор и обследование больных, выполнено определение исследуемых показателей. Был выполнен анализ полученных результатов, их статистическая обработка. Основные положения, выносимые на защиту:

1.У больных ГЭРБ в сочетании с СД отмечается более частое поражение

пищевода при СД 2 типа, чем при СД 1 типа.

2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в сочетании с СД протекает различно в зависимости от типа диабета, длительности заболевания, степени тяжести

сахарного диабета. Совместное течение этих заболеваний формирует «синдром взаимного отягощения».

3. Клинической особенностью ГЭРБ при СД является ее завуалированное течение, отмечается несоответствие клинической картины с тяжестью поражения пищевода.

4. Сочетание ГЭРБ с сахарным диабетом 2 типа сопровождается более выраженными изменениями показателей рН-метрии.

Внедрение результатов работы. Полученные результаты комплексног исследования пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью у больных сахарным диабетом на практике внедрены в работу отделений республиканског эндокринологического диспансера г. Владикавказа, а так же используются учебном процессе на кафедре внутренних болезней № 2.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы бьи доложены на XIII научной конференции молодых ученых и специалистов СОГМА международным участием «Молодые ученые - медицине», посвященной 75-летк ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России (Владикавказ, 2014). Апробация диссертащ проведена в ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинск академия» Минздрава России на совместном заседании сотрудников кафедр внутренних болезней №1, № 2, № 3, № 4, № 5 Северо-Осетинской государствен» медицинской академии.

Публикации по теме диссертации. По результатам диссертации опубликован! печатных работ, из них 3 в рецензируемых ВАК журналах РФ.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 102 страниц компьютерного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 6 рисунками, состоит введения, обзора литературы, глав, содержащих результаты собственн исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указате литературы, включающего 161 источник, из них 93 отечественных и зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Для решения поставленной целг задач, нами было обследовано 145 больных. Все больные были разделены на

б

группы: основную и контрольную. Основную группу составили 113 больных, страдающих сахарным диабетом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, из них 31 (27,4%) больных ГЭРБ и СД 1 типа и вторая из 82 (72,6%) больных ГЭРБ и СД 2 типа. Контрольную группу составили 32 больных страдающих ГЭРБ, без нарушений толерантности к глюкозе. Для получения средних нормальных значений изучаемых показателей суточной рН-метрии были обследованы 30 практически здоровых лиц, которые составили группу сравнения.

В основной группе исследования преобладали женщины, 68 (60,2%) больных, мужчин - 45 (39,8%). Среди обследованных больных ГЭРБ и СД 1 типа средний возраст группы составил 46,5±2,4 лет. Среди них 20 (64,5%) женщин и 11 (35,5%) мужчин. При ГЭРБ и СД 2 типа средний возраст больных составил 50,6±1,1 лет, из них женщин 48 (58,5%), а мужчин 34 (41,5%). В контрольной группе средний возраст составил 47,1±2,5 лет. Из них 12 (37,5%) мужчин и 20 (62,5%) женщин.

Длительность заболевания СД от 5 до 9 лет в группе ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом 1-го типа диагностирована у 12 (38,7%) больных и у 31 (37,8%) больных ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа; 10 лет и более у 19 (61,3%) и у 51 (62,2%) больных соответственно. Тяжелая степень тяжести СД у больных ГЭРБ и СД 1 типа 20 (64,5%) преобладала над среднетяжелым течением 11 (35,5%). В группе больных ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа тяжелое течение 45 (54,9%), встречалось чаще, чем легкое 8 (9,7%) и среднетяжелое течение 29 (35,4%) сахарного диабета. Длительность заболевания СД в группе ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом 1-го типа в среднем составила 11,6±0,6 лет, при этом уровень гликозилированного гемоглобина в среднем равен 7,4±0,2 %, а в группе больных ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа длительность заболевания СД составила - 10,9±0,4 лет, а уровень гликозилированного гемоглобина - 7,3±0,1 %. Клиническая характеристика обследованных больных свидетельствует о том, что группы полностью сопоставимы между собой и соответствуют целям и задачам исследования.

Всем пациентам проводилось по единой схеме комплексное клинико-инструментальное исследование, которое включало: опрос больного с выявлением

жалоб больного и данных анамнеза; общий анализ крови; общий анализ мочи с определением глюкозы; развернутый биохимический анализ крови; определение уровня гликемии; определение гликозилированного гемоглобина (HbAlc); суточное мониторирования рН-пищевода; фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС); R-логическое исследование пищевода и желудка.

Критериями включения в исследования явились пациенты с жалобами н изжогу, отрыжку, срыгивание пищей, чувство тяжести в эпигастральной области чувство раннего насыщения, чувство «кома» за грудиной, слюнотечение. При это критерием ГЭРБ считалось наличие одного или нескольких из указанны проявлений не менее одного раза в неделю.

Для постановки диагноза ГЭРБ использовалась клинико-эндоскопическ классификация, принятая на IX Европейской гастроэнтерологической недел (Амстердам, 2001г.). Верификацию диагноза ГЭРБ осуществляли по результата данных суточного рН - мониторирования пищевода. Диагноз СД устанавливался н основании общепринятых клинических и лабораторных методов исследоваш При определении степени тяжести использовались критерии Федеральной целев< программы «Сахарный диабет» (2002).

Фиброэзофагогастродуоденоскопия проводилась аппаратами Pent (Япония). Исследование проводилась по общепринятой методике строго натоща При эндоскопической картине позволяющей заподозрить пищевод Баррет проводилась биопсия слизистой из этого участка пищевода. Оценка степе! выраженности рефлюкс-эзофагита проводилась по эндоскопическ классификации, принятой в Лос-Анджелесе (1994). Исследование 24-х часовой р метрии пищевода проводилось при помощи аппарата «Гастроскан - ГЭМ» («Ист< Система», Россия). Для измерения рН-пищевода использовался трансназальн: зонд с наличием 3-х измерительных сурьмяных электродов, расположенных тонкой эластичной трубке, и накожный хлорсеребряный электрод сравнения. П анализе рН-грамм в пищеводе использовали 7 показателей. Автоматическ анализатор гликогемоглобина Glycomat DS-5 ТМ (Drew Scientil Великобритания/США, использовался нами для определения гликозилированш гемоглобина (HbAlc).

Статистическая обработка полученных данных выполнена на компьютере с использованием программы «Microsoft Excel» 2007. Данные представлены в виде М±т. Для оценки статистической значимости различий средних в случаях двух выборок использовался t-критерий (критерий Стьюдента). При вероятности ошибки р<0,05 различия считались достоверными. Для оценки статистической зависимости двух рядов наблюдений использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона (г). Для обработки непараметрических данных использовался критерий Фишера (углового преобразования Фишера) для сопоставления двух выборок по частоте встречаемости интересующего эффекта, различия считались достоверно значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нами проанализирована клиническая симптоматика ГЭРБ как в основной, так и контрольной группе. В таблице 1 приведены наиболее часто встречающиеся жалобы среди обследованных больных.

Таблица 1

Группы Жалобы Основная группа Контрольная группа

ГЭРБ и СД 1 типа (п = 31) ГЭРБ и СД 2 типа in = 82) ГЭРБ (п=32)

Абс. % Абс. % Абс. %

Отрыжка 14 45,2** 52 63,4** # 27 84,4

Изжога 13 41,9** 49 58,9** * 26 81,3

Чувство тяжести 6 19,4** 19 23,2** 15 46,9

Чувство "кома" за грудиной 4 12,9** 15 18,3** 13 40,6

Чувство раннего насыщения 5 16,1* 13 15,9** 12 37,5

Боль за грудиной 8 25,8 12 14,6** 13 40,6

Срыгивание пищей 3 9,7** 10 12,2** И 34,4

Слюнотечение 2 6,4* 8 9,8* 8 25,0

Примечание: использовался критерии ливши прсии^исаши

# - р<0,05 достоверность различий между группами ГЭРБ в сочетании СД 1 типа и ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа.

* - р<0,05; ** - р<0,01 достоверность различий основной группы (ГЭРБ в сочетании СД 1 типа и ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа) с контрольной.

Как видно из данных таблицы 1, во всех группах наиболее частым жалобами были отрыжка и изжога. Остальные клинические проявления ГЭР как в группе больных в сочетании с сахарным диабетом, так и в группе ГЭР без сахарного диабета, встречались в значительно меньшем проценте случаев При анализе выше представленных данных, обращает на себя внимание то, что группах больных ГЭРБ с СД частота выявленных двух наиболее характерных частых симптомов ГЭРБ заметно меньше, чем в группе больных ГЭРБ бе сахарного диабета. При этом эта разница отмечается даже между больными, которых имеется сахарный диабет 1 типа и сахарный диабет 2 типа.

Таким образом, полученные нами данные позволяют нам говорить о то что клинические проявления ГЭРБ при ее сочетании с сахарным диабетом н носят ярко выраженный характер и наиболее отчетливо это проявляется пр наличии сахарного диабета 1-го типа.

Среди факторов, способствующих развитию ГЭРБ, нами наиболее час выявлялись грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и ожирение.

ГПОД достоверно чаще наблюдалась у больных ГЭРБ в сочетании сахарным диабетом. При этом у больных с сахарным диабетом 1 типа ГПО выявлена нами у 17 (54,8%) человек и у 43(52,4%) человек с сахарным диабето 2-го типа, в то время как в контрольной группе ГПОД была выявлена всег лишь у 11 (34,4%) человек. Избыточная масса тела достоверно чаще встречала у больных ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом (ГЭРБ в сочетании с СД 1 * типа - 18 (58,1%) человек и 48 (58,5%) человек) по сравнению с больными ГЭ1 без сахарного диабета (5 (15,6%) человек). Индекс массы тела (ИМТ) так же бг достоверно выше в группах больных с сочетанной патологией по сравненик группой контроля. Так в группе ГЭРБ и СД 1 типа этот показатель рав 29,3±1,0 (р<0,001), а при ГЭРБ и СД 2 типа 29,2±0,6 (р<0,001), группе контро ИМТ составил 24,5±06.

Таким образом, полученные нами данные позволяют считать, что так факторы как ожирение и грыжа пищеводного отверстия диафрагм принимающие

участие в развитии ГЭРБ, достоверно чаще отмечаются у больных при наличии сахарного диабета.

Безусловно, для создания полного диагностического анализа ГЭРБ необходимы данные комплексного исследования, позволяющие объективно оценить состояние больного (в данном случае речь идет об инструментальных методах исследования).

Эндоскопические и рентгенологические проявления ГЭРБ в исследуемых

группах представлены в таблице 2.

Таблица 2

Эндоскопические и рентгенологические данные обследованных больных

Группы Признаки / Формы ГЭРБ Основная группа (п=113) Контрольная группа (п=32)

ГЭРБ и СД 1 типа (п = 31) ГЭРБ и СД 2 типа (п = 82) ГЭРБ (п=32)

Абс. % Абс. % Абс. %

Гастроэзофагеальный рефлюкс 27 87,1 49 59,8** * 26 81,2

Недостаточность кардии 16 51,6 62 75,6* * 19 59,4

Дуоденогастральный рефлюкс 3 9,7 23 28,0* * 4 12,5

ГЭРБ без эзофагита 4 12,9 9 11,0 6 18,7

Катаральный РЭ 7 22,6* 11 13,4** 15 46,9

Эрозии и язвы пищевода 20 64,5** 62 75,6** 11 34,4

Примечание: использовался критерий углового преобразования Фишера.

* - р<0,05; ** - р<0,01 достоверное различие по сравнению с группой контроля.

# - р<0,01 достоверное различие между группами ГЭРБ сочетании с СД 1 типа и ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа.

Как видно из таблицы 2, результаты комплексного исследования свидетельствуют о том, что реже встречался такой признак как гастроэзофагеальный рефлюкс 59,8% (р<0,01), а недостаточность кардии 75,6% (р<0,05) и дуоденогастральный рефлюкс 28,0% (р<0,05) встречались достоверно чаще по сравнению с группой контроля. При сравнительной характеристике внутри основной группы (как в группе ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом

1-го так и 2-го типа) установлено достоверное различие (р<0,01) трех признаков ГЭРБ: гастроэзофагеальный рефлюкс, недостаточность кардии и дуоденогастрального рефлюкса. В результате полученных данных ФГДС, мы можем говорить о том, что эндоскопически негативная форма достоверно (р<0,01) превалировала в контрольной группе 65,6% (21 человек) по сравнению с основной группой исследуемых больных 27,4% (31 человек). Следовательно, в нашем исследовании ГЭРБ без эзофагита в группе больных ГЭРБ в сочетании СД 1 и 2 типа встречается со следующей частотой 12,9% (4 человека) и 11,0% ( человек) и 18,7% (6 человек) соответственно, при этом достоверност показателей не выявлена. Катаральный рефлюкс-эзофагит встречало достоверно реже в группах с сочетанной патологией (22,6% (7 человек - р<0,05 у больных группы ГЭРБ в сочетании с СД 1 типа, 13,4% (11 человек - р<0,01) больных группы ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа) по сравнению с группо контроля (46,9% (15 человек)). При этом обращает на себя внимание то, что группах ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа эрозии и язв пищевода выявлялись достоверно чаще, по сравнению с группой больнь только с ГЭРБ. Так, у 20 (64,5%) больных ГЭРБ с СД 1-го типа и 62 (75,6° больных ГЭРБ с СД 2-го типа при фиброгастродуоденоскопическо исследовании имелись признаки эндоскопически позитивного эзофагита, тог как в контрольной группе всего лишь у 11 (34,4%) больных. Между группам! сочетанной патологией достоверность показателей не выявлена. Степе тяжести рефлюкс-эзофагита при эрозивной форме ГЭРБ определялась на: согласно Лос-Анджелесской эндоскопической классификации (1994). Степе тяжести рефлюкс-эзофагита «А» достоверно чаще отмечалась в группе ГЭР1 сочетании с СД 1 типа у 50,0% (р<0,01) человек по сравнению с группой ГЭР] сочетании с СД 2 типа - 19,4% больных. А эзофагит «В» степени достовер чаще выявлен при ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа 59,7% (р<0,01) чем в груг больных группы ГЭРБ в сочетании с СД 1 типа у 30,0% больных. Степе тяжести «С» встречалась примерно одинаково часто: 2 (20%) человека больных ГЭРБ и СД 1-го типа, 11 (17,7%) человека у больных ГЭРБ и СД 2

12

типа. Степень тяжести «Д» выявлена нами только в группах ГЭРБ с сахарным диабетом.

Таким образом, установлено, что в группе больных с сочетанной патологией клинические проявления ГЭРБ носят завуалированный характер, при этом именно в этих группах отмечается преобладание эрозивной формы ГЭРБ и более выражены изменения пищевода. При этом степень эзофагита «А» достоверно чаще выявлена в группе ГЭРБ в сочетании с СД 1 типа, а степень тяжести РЭ «В» в группе ГЭРБ СД 2 типа. Следует отметить, что рентгенологически и эндоскопически у больных группы ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа полученные данные носят более достоверный характер изменений, что может свидетельствовать о более тяжелом течении ГЭРБ именно у этой группы больных.

Данные, полученные при исследовании суточной рН-метрии пищевода у обследованных 145 больных, представлены в таблице 3. Полученные нами данные частично согласуются с данными некоторых авторов [Кокина Н.И., 1998; Корнеева Н.В., 2011].

Как видно из таблицы 3, у больных ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом отмечается достоверное увеличение по сравнению с нормальными значениями и показателями контрольной группы всех показателей суточной рН-метрии пищевода. Так, такой показатель как процент времени, в течение которого в пищеводе сохраняется рН менее 4, достоверно выше оказался у больных ГЭРБ с сахарным диабетом по сравнению не только с нормальными значениями, но и с показателями у больных контрольной группы. У больных контрольной группы он составил 13,0±2,9% (р<0,005), а у больных с ГЭРБ с сахарным диабетом 1-го типа - 24,2±3,5% (р<0,05), у больных ГЭРБ с сахарным диабетом 2-го типа равен 34,5±2,7% (р<0,001). Анализ такого показателя, как время с рН<4% стоя, также выявил его достоверное превышение показателя нормы у больных ГЭРБ с сахарным диабетом, составив у больных ГЭРБ с сахарным диабетом 1-го типа 21,5±3,5% (р<0,05) и 31,7±2,8% у больных СД 2

типа (р<0,001). Значение показателя времени с рН<4% лежа были достоверно выше в группах больных с сахарным диабетом - 37,4±3,1% (р<0,001) пр сахарном диабете 2-го типа и 23,7±3,9% при сахарном диабете 1-го типа. Обще число гастроэзофагеальных рефлюксов с рН<4 наиболее было выражено больных ГЭРБ с сахарным диабетом, составив в группе ГЭРБ с сахарны диабетом 1-го типа 104,7±8,3% (р<0,005) и 137,0±7,3 (р<0,001) у больных ГЭР с сахарным диабетом 2-го типа, тогда как в контрольной группе этот показател составил всего 68,8±7,6, что также достоверно превышает значения нормь Число рефлюксов более 5 минут также достоверно чаще отмечалось в группа больных ГЭРБ с сахарным диабетом - 9,6±1,0 минуту в группе больных ГЭРБ сахарным диабетом 1-го типа (р<0,001) и 12,4±0,8 минут при ГЭРБ с сахарны диабетом 2-го типа (р<0,001). В контрольной группе этот параметр рН-метри также достоверно превысил значение нормы, составив 4,9±0,7 минуты (р<0,01 Наиболее длительный по времени гастроэзофагеальный рефлюкс отмечен нам у больных ГЭРБ с сахарным диабетом 2-го типа - 94,8±13,7 минуты (р<0,002), у больных ГЭРБ с сахарным диабетом 1-го типа этот показатель был мен продолжительным, хотя и достоверно не превышал показатель контрольн группы 50,8±10,0 и 37,4±10,4 минуты соответственно. Суммарным показателе всех показателей суточной рН-метрии пищевода является такой показатель, к показатель БеМеез1ег. Анализ этого показателя свидетельствует о нарастай его не только в контрольной группе 40,3±6,0 (р<0,001), но еще в болып степени у больных ГЭРБ с сахарным диабетом - 67,8±7,6 при ГЭРБ с сахарнь диабетом 1-го типа (р<0,01) и 92,6±6,3 при ГЭРБ с сахарным диабетом 2-го ти (р<0,001).

Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует о том, что всех обследованных группах имеются изменения основных показател суточной рН-метрии пищевода, однако эти изменения при сочетании ГЭРБ сахарным диабетом становятся еще более выраженным

Таблица 3

Характеристика рН-метрни по группам исследуемых больных

Показатели Норма Основная группа (п=113) Контрольная группа

ГЭРБ и СД 1 типа (п = 31) Р *Р V ГЭРБ и СД 2 типа (п = 82) Р V ГЭРБ (п=32) Р

Время с рН<4,общее % 4,5±0,2 24,2±3,5 <0,001 <0,05 <0,02 34,5±2,7 <0,001 <0,001 13,0±2,9 <0,005

Время с рН<4,стоя % 8,4±0,5 21,5±3,5 <0,001 <0,05 <0,05 31,7±2,8 <0,001 <0,001 11,3±3,1

Время с рН<4,лежа % 3,5±0,2 23,7±3,9 <0,001 <0,01 37,4±3,1 <0,001 <0,001 15,8±2,7 <0,001

Число ГЭР с рН<4 46,9±2,3 104,7±8,3 <0,001 <0,005 <0,005 137,0±7,3 <0,001 <0,001 68,8±7,б <0,01

Число ГЭР более 5 минут 3,5±0,1 9,6±1,0 <0,001 <0,05 <0,001 12,4±0,8 <0,001 <0,001 4,9±0,7 <0,01

Наиболее длительный ГЭР, мин. 19,8±1,2 50,8±10,0 <0,005 <0,02 94,8±13,7 <0,001 <0,002 37,4±10,4

Показатель ОеМеез1ег 14,7±0,6 67,8±7,6 <0,001 <0,02 <0,01 92,6±6,3 <0,001 <0,001 40,3±6,0 <0,001

Примечание: р - по сравнению с нормой;

*р - внутри основной группы между группами ГЭРБ и СД I типа и ГЭРБ и СД 2 типа; "р - между группами ГЭРБ и СД 1 и 2 типа по сравнению с контрольной группой.

В нашем исследовании мы так же провели анализ показателей суточной рН-метрии пищевода в зависимости от степени тяжести сахарного диабета (степень тяжести сахарного диабета определяли согласно критериям Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» - 2002г.). При этом ГЭРБ в сочетании с СД распределены на 3 группы. В группу с легким течением вошли только лица с СД 2 типа, и эту группу составили 8 (7,1%) больных с ГЭРБ и СД 2 типа. Вторую группу составили 11 (9,7%) пациентов ГЭРБ и СД 1 типа и 29 (25,7%) больных ГЭРБ и СД 2 типа, у которых отмечалось среднетяжелое течение сахарного диабета. Третью группу составили 20 (17,7%) больных ГЭРБ и СД 1 типа и 45 (39,8%) больных ГЭРБ и СД 2 типа с тяжелым течением сахарного диабета.

Результат исследования показал, что у всех исследуемых больных с легким течением сахарного диабета отмечается достоверное увеличение показателей в несколько раз по сравнению со значениями нормы. А такие показатели как время с рН<4, стоя % и наиболее длительный гастроэзофагеальный рефлюкс хотя и не достигли статистически значимой разницы, однако они значительно превосходили показатели нормы.

В группах больных ГЭРБ с сахарным диабетом среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести течения отмечается достоверное превышение всех изучаемых показателей 24-х часовой рН-метрии пищевода по сравнению с нормой. За исключением такого показателя как наиболее длительный гастроэзофагеальный рефлюкс, который при среднетяжелом течении в группе больных ГЭРБ с сахарным диабетом 1-го типа хотя и превысил значения нормы, однако не достиг статистической достоверности. А при сравнительной характеристике с группой ГЭРБ в сочетании с СД 1 типа достоверность выявлена в пяти показателя (процент время в течение которого рН в пищеводе составляет менее 4 (р<0,01). время с рН<4,%, стоя (р<0,002) и лежа (р<0,05), наиболее длительный ГЭР минутах (р<0,005) и показатель ОеМееэгег (р<0,05)), достоверность не выявлен

лишь у двух показателей - число ГЭР с рН<4 и число ГЭР более 5 минут. При тяжелом течении диабета между группами с сочетанной патологией отмечается достоверное увеличение трех показателей (показатель времени с рН<4,%, лежа (р<0,05), число ГЭР с рН<4 (р<0,02) и показателя БеМеез1ег (р<0,05), в остальных показателях достоверность не выявлена.

Таким образом, в результате нашего исследования установлено, что выявленные изменения показателей рН-метрии пищевода у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением СД носили более выраженный характер, при этом следует отметить, что при тяжелом течении отмечались изменения показателей рН-метрии в большей степени, чем при среднетяжелом течении.

Для оценки влияния длительности заболевания сахарного диабета на проявления ГЭРБ мы провели сравнительное исследование в группах ГЭРБ в сочетании с СД 1 и 2 типа. Всех больных с ГЭРБ в сочетании с СД 1 типа (31 человек) разделили на две группы. Первая группа состояла из 12 больных с длительностью заболевания сахарным диабетом от 5 до 9 лет (со средней длительностью заболевания 8,2±0,3 лет), а вторая группа состояла из 19 больных с длительностью заболевания сахарным диабетом свыше 10 лет (средняя длительность заболевания 13,3±0,7 лет). Аналогично была разделена группа больных ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа. Группа от 5 до 9 лет состояла из 31 человек с ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа (средняя длительность заболевания составила 6,5±0,3 лет), а группу с длительностью заболевания сахарным диабетом свыше 10 лет составили 51 человек (средняя длительность заболевания сахарным диабетом -13,3±0,3 лет.)

Результаты анализа нашего исследования свидетельствуют, что при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании у больных ГЭРБ в сочетании с СД 1 типа при длительности заболевания свыше 10 лет признаки недостаточности кардии отмечались достоверно чаще 68,4% (р<0,01), как и ГПОД 68,4% (р<0,05) по сравнению с группой длительностью заболевания от 5

до 9 лет. При этом установлено, что эндоскопически позитивная форма ГЭРБ встречалась достоверно чаще, чем негативная форма рефлюксной болезни (в группе больных ГЭРБ и СД 1 типа от 5 до 9 лет - 66,7% (8 человек) (р<0,05) и в группе больных ГЭРБ и СД 1 типа более 10 лет - 63,2% (12 человек) (р<0,05)).

При эндоскопическом и рентгенологическом исследовании у больных ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа при длительности заболевания свыше 10 лет признак недостаточности кардии отмечался достоверно чаще 82,4% (р<0,01) по сравнению с группой больных с длительностью заболевания от 5 до 9 лет. В группе больных ГЭРБ с сахарным диабетом 2 типа с длительностью заболевания сахарным диабетом от 5 до 9 лет эндоскопически негативная форма встречается достоверно чаще (16 (51,6%) человек) по сравнению с группой больных с длительностью течения сахарного диабета свыше 10 лет (4 (7,8%) человека) (р<0,01). В тоже время эндоскопически позитивная форма ГЭРБ достоверно реже выявлена нами в группе больных с длительностью заболевания сахарным диабетом от 5-9 лет, (15 (48,4%) человек), тогда как в группе с длительность заболевания сахарным диабетом свыше 10 лет позитивная форма ГЭРБ выявлен уже у 47 (92,2%) больных. Отметим, что достоверное различие (р<0,01 отмечалось только внутри группы больных страдающих СД от 10 лет и боле!' (при сравнении эндоскопически позитивной формы и эндоскопичесю негативной формы ГЭРБ).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что увеличением длительности заболевания сахарным диабетом увеличивается выраженность признаков ГЭРБ. Так же нами установлено, что наличи сахарного диабета 1 типа увеличивает частоту возникновения эндоскопическ позитивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в более ранни сроки, в то время как при наличии сахарного диабета 2 типа, эндоскопическа положительная форма ГЭРБ, значительно чаще развивается при длительност заболевания СД свыше 10 лет.

Результаты суточной рН-метрии пищевода у больных ГЭРБ с сахарны диабетом 1-го типа представлены в таблице 4.

Как видно из данных таблицы 4 с увеличением длительности заболевания сахарным диабетом 1-го типа основные показатели рН-метрии пищевода достоверно возрастают не только по сравнению со значениями нормы, но и по сравнению с группой больных ГЭРБ, у которых длительность заболевания сахарным диабетом составила от 5-9 лет. Так, при длительности заболевания сахарным диабетом 1-го типа свыше 10 лет, такие показатели как время с рН<4 общее, время с рН<4 стоя, время с рН<4 лежа, наиболее длительный гастроэзофагеальный рефлюкс, показатель ОеМеез1ег достоверно превышали аналогичные показатели в группе больных с длительностью заболевания от 5 до 9 лет.

Таблица 4

Показатели суточной рН-метрии пищевода у больных ГЭРБ в сочетании с СД 1 типа в зависимости от длительности заболевания сахарным диабетом

Показатели Норма Длительность заболевания от 5 до 9 лет (средняя 8,2±0,3 лет) Длительность заболевания от 10 лет и более (средняя 13,3±0,7 лет)

(п=12) Р (п=19) Р *р

Время с рН<4,общее % 4,5±0,2 14,0±0,7 <0,001 30,7±5,2 <0,001 <0,005

Время с рН<4,стоя % 8,4±0,5 13,8±1,3 <0,001 26,4±5,4 <0,002 <0,05

Время с рН<4,лежа % 3,5±0,2 13,4±2,8 <0,002 30,1±5,6 <0,001 <0,02

Число ГЭР с рН<4 46,9±2,3 98,2±11,8 <0,001 108,8±11,5 <0,001

Число ГЭР более 5 минут 3,5±0,1 8,5±1,1 <0,001 10,3±1,4 <0,001

Наиболее длительный ГЭР, мин. 19,8±1,2 29,2±3,8 <0,05 64,5±15,5 <0,01 <0,05

Показатель ОеМеез£ег 14,7±0,б 46,8±2,3 <0,001 81,0±11,0 <0,001 <0,005

Примечание: р - по сравнению с нормой.

*р- между группами от 5 до 9 лет и от 10 лет и более.

Результаты суточной рН-метрии пищевода у больных ГЭРБ с сахарным диабетом-2 типа представлены в таблице 5.

Таблица 5

Показатели суточной рН-метрии пищевода у больных ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа в зависимости от длительности заболевания сахарного диабета

Показатели Норма Длительность заболевания от 5 до 9 лет (средняя 6,5±0,3 лет) Длительность заболевания от 10 лет и более (средняя 13,3±0,3 лет)

(п=31) Р (п=51) Р *р

Время с рН<4,общее% 4,5±0,2 23,9±4,2 <0,001 40,9±3,2 <0,001 <0,005

Время с рН<4,стоя % 8,4±0,5 21,5±3,9 <0,02 38,0±3,6 <0,001 <0,005

Время с рН<4,лежа % 3,5±0,2 2б,б±5,4 <0,001 43,9±3,б <0,001 <0,01

Число ГЭР с рН<4 4б,9±2,3 125,9±11,5 <0,001 143,8±9,4 <0,001

Число ГЭР более 5 минут 3,5±0,1 8,8±1,3 <0,001 14,5±1,0 <0,001 <0,001

Наиболее длительный ГЭР, мин. 19,8±1,2 63,0±15,2 <0,01 114,Ш9,6 <0,001 <0,05

Показатель ВеМеез1ег 14,7±0,6 58,0±8,3 <0,001 113,б±7,4 <0,001 <0,001

Примечание: р - по сравнению с нормой.

*р - между группами от 5 до 9 лет и от 10 лет и более.

Как видно из данных таблицы 5, с увеличением длительности заболевание сахарным диабетом 2 типа возрастают и показатели рН-метрии. Так, если > группе больных с длительностью заболевания сахарным диабетом от 5 до 9 ле время с рН<4 общее составило 23,9±4,2 минуты, то в группе больных длительностью заболевания сахарным диабетом свыше 10 лет этот показате достоверно возрос до 40,9±3,2 минуты (р<0,05). Однонаправленность изменени основных показателей суточной рН-метрии пищевода, подтверждает достоверное увеличение показателя БеМеезгег с 58,0±8,3 минуты в груп больных с длительностью заболевания от 5 до 9 лет, до 113,6±7,4 минут (р<0,001) у больных с длительностью заболевания СД свыше 10 лет.

Таким образом, наши данные позволяют говорить о том, что увеличен длительности заболевания сахарным диабетом независимо от его ти достоверно сопровождается ухудшением показателей суточной рН-метр

пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, а, следовательно, оказывает негативное влияние на течение данного заболевания.

Полученные данные корреляционного анализа в группе больных ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом 1 типа свидетельствуют, о наличии прямой положительной связи средней силы между показателем БеМеез1ег и индексом массы тела (г=0,71), длительностью заболевания СД (г=0,68) и с гликозилированным гемоглобином (г=0,б4). В группе больных ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в результате проведенного корреляционного анализа так же выявлена прямая положительная связь средней силы между показателем ОеМеез1ег и индексом массы тела, длительностью заболевания СД и гликозилированным гемоглобином (г=0,61; г=0,61; г=0,64 соответственно).

Таким образом, выявленные нами корреляционные связи подтверждают тесную функциональную взаимосвязь между изучаемыми показателями у больных ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом 1 и 2 типа.

В заключение следует отметить, что полученные данные в ходе исследования свидетельствуют о необходимости обследования больных при незначительных клинических проявлениях ГЭРБ у всех больных сахарным диабетом как 1-го так и 2-го типа, что позволит своевременно диагностировать ГЭРБ и предупредить прогрессирование выявленной патологии.

ВЫВОДЫ

1.У больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с сахарным диабетом имеется несоответствие выраженности клинических симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни со степенью поражения слизистой пищевода.

2. Эндоскопически позитивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни достоверно чаще отмечается при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни как с сахарным диабетом 1 типа, так и с сахарным диабетом 2 типа.

3. У больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с сахарным диабетом выявлено достоверное увеличение всех показателей суточной рН-метрии пищевода.

4. С увеличением длительности и степени тяжести сахарного диабета изменения показателей рН-метрии пищевода прогрессивно возрастают.

5. Выявлены корреляционные связи между показателями БеМеез1ег и длительностью заболевания сахарным диабетом, гликозилированным гемоглобином, индексом массы тела, что свидетельствует о функциональной взаимосвязи этих показателей у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с сахарным диабетом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В обследование больных СД как первого типа, так и второго с жалобами на изжогу, отрыжку, боль не определенного характера за грудиной необходимо включать фиброэзофагогастродуоденоскопию с прицельной биопсией.

2. С учетом выявленного нами несоответствия клинической картины у больны гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с сахарным диабетом д.] верификации необходимо проводить суточную рН-метрию пищевода.

3. Предложенный комплекс исследования рекомендуется с целью своевременно диагностики признаков эзофагита у больных СД для повышен! эффективности лечения ГЭРБ у больных с сочетанной патологией.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Басиева, З.К. Диагностика рефлюкс эзофагита с использованием 24-х часово рН-метрии пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнь пищевода с сахарным диабетом / З.К. Басиева, О.О. Басиева, Э.А. Шавлохов А.Ю. Кехоева, А.Б. Кусова П Современные проблемы науки и образовани - 2013. - № 6. lЖL:www.science-education.ru/l 13-11327.

2. Басиева, З.К. Диагностические особенности рефлюкс эзофагита у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с сахарным диабета / З.К. Басиева, 0.0. Басиева, Э.А. Шавлохова // Фундаментальнь исследования. - 2013. - № 12 (часть 2). - С. 172 - 175.

3. Басиева, З.К. Клинико-диагностические особенности гастроэзофагеальн рефлюксной болезни пищевода, сочетающейся с сахарным диабетом 1 и

22

типа / З.К. Басиева, Н.М. Бурдули, Э.А. Шавлохова // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 6; URL: http://www.science-education.ru/120-16857.

3. Хасиева, М.К. Клиническое течение и диагностика патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с СД / М.К. Хасиева, З.К. Басиева, О.О. Басиева // Сборник материалов VI национального конгресса терапевтов, Москва. -2011.-С.236 - 237.

4. Басиева, З.К. Диагностические особенности суточного мониторирования пищевода у больных с рефлюксной болезнью пищевода в сочетании сахарным диабетом 1 и 2 типа / З.К. Басиева, О.О. Басиева, Э.А. Шавлохова // Материалы XIII научной конференции молодых ученных СОГМА с международным участием, Владикавказ. - 2014. - С. 33 - 38.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ИМТ - индекс массы тела

РЭ - рефлюкс-эзофагит

СД - сахарный диабет

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

Информационно-технический отдел ГБОУ В ПО СОГМА Минздрава России Подписано в печать 26.02.2015 Тираж 100 экз. Формат издания 60х90усл.печ.л.1,0 Заказ № 15