Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-функциональные особенности диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у педагогов

На правах рукописи

Яцук Андрей Викторович

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА У ПЕДАГОГОВ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

005541379

Омск-2013 г.

005541379

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Сиволапов Константин Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Левенец Анатолий Александрович - доктор медицинских наук, профессор, Красноярский государственный медицинский университет, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии

Юрмазов Николай Боевич - кандидат медицинских наук, доцент, Кемеровская государственная медицинская академия, заведующий кафедрой хирургической стоматологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « » декабря 2013 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д 208.065.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (644043), г. Омск, ул. Ленина, д. 12

Автореферат разослан «

¿г; ноября 2013 г.

Учёный секретарь .

диссертационного совета 1 Недосеко Владимир Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Лечение пациентов с заболеваниями височно-тганечелюстного сустава, особенно у людей с повышенной нагрузкой на сустав, занимает особое место по своей сложности и множеству нерешённых задач. Патология ВНЧС является распространенной и занимает, по данным М. Chiba, 2006, третье место после кариеса и заболеваний пародонта. По результатам исследований М.Н. Лузина и соавт., 2002; H.A. Рабухиной и соавт., 2006 г., от 40 до 70% населения России имеют различные нарушения функций ВНЧС.

Разнохарактерная клиника у пациентов с заболеваниями височно-нижнече-люстпого сустава приводит к тому, что они многие годы обращаются к специалистам других профилей: оториноларингологам, невропатологам, стоматологам-ортопедам, терапевтам, не получая при этом полноценного лечения. [Аникеев, Ю.М., 2004, Булычева, Е.А., 2006].

Особенную проблему составляет группа заболеваний, объединенных под многочисленными терминами: болевая дисфункция сустава, мышечно-суставная дисфункция, миофасциальный болевой синдром, нейромускулярный синдром, окклюзионно-артикуляционный синдром, характеризующаяся болями в жевательных мышцах. По данным отдельных авторов эти состояния встречаются в 70% случаев среди всех заболеваний ВНЧС, причём их количество значительно увеличивается с возрастом. Характеризуются значительным разнообразием клинической симптоматики и трудностями, возникающими при диагностике и сводятся, в основном, к констатации патологических изменений, развивающихся в жевательных мышцах, в суставном диске, капсулярно-связочном аппарате, в костных структурах сустава [Горожанкшт, Е.А, 2005, Петросов, Ю.А., 2007].

Актуальность исследования определяется высокой частотой заболеваний мышечно-суставного комплекса, отсутствием специфического алгоритма диагностики и лечения, возможности контроля над результатами лечения для лиц, имеющих высокую нагрузку на речевой аппарат и жевательные мышцы, особенно ведущих занятия на иностранных языках.

В силу вышеперечисленного, диагностика и лечение данной патологии у шести миллионов педагогов Российской федерации является важной медицинской и социальной проблемой, решением которой занимается незначительное количество исследователей.

Цель исследования. Изучить клинико-функциональные особенности заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у педагогов, разработать тактику лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и клинические особенности заболеваний височно-пижнечелюстного сустава у педагогов.

2. Определить уровень корреляции у лиц педагогической специальности с учётом стажа работы и атипичной речевой нагрузки.

3. Разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий для педагогов.

4. Оценить эффективность применения препаратов гиалуроновой кислоты у пациентов с внутрисуставной патологией.

Научная новизна. Установлена корреляционная взаимосвязь между речевой нагрузкой, стажем и количеством заболеваний мышечно-суставнош комплекса, электрофизиологической активностью собственно жевательных, латеральных крыловидных мышц, мышц дна полости рта и профессиональной принадлежностью педагогов в зависимости от лексической особенности преподаваемого языка. Доказано, что вследствие развития нейромускулярного синдрома у преподавателей, использующих языки романо-германской группы в повседневной практике, происходит формирование триггерных напряжений в переднем брюшке двубрюшной, челюстно-подьязычной мышцах.

Разработан и внедрён злсктрогиатодинамометр, предназначенный для диагностики и биологического управления собственно жевательными, крыловидными и мышцами дна полости рта (патент РФ № 2496447 от 27 октября 2013 г.).

Установлено восстановление суставного диска — его гидратация, после внутрисуставных инъекций препаратов гиалуроновой кислоты. Это подтверждено данными полученными в ходе проведения МР исследования.

Разработаны методы ЛФК и кинезиотерапии, предназначенные для устранения триггерных напряжений в жевательных мышцах и мышцах дна полости рта.

Практическая значимость работы. Разработанные методы ЛФК и кинезиотерапии, предназначенные для устранения триггерных напряжений в жевательных мышцах и мышцах дна полости рта позволяют значительно повысить уровень стоматологического здоровья педагогов, улучшить функциональные результаты лечения, сократить сроки нетрудоспособности. Полученные результаты применения лечения заболеваний мышечно-суставнош комплекса, позволяют рекомендовать их для широкого использования в стоматологической практике.

Разработанный электрогнатодинамометр позволяет проводить диагностику и биологическое управление жевательными и мышцами дна полости рта, повышает эффективность лечения.

Диспансеризация и периодические повторные курсы лечения, состоящие из сплинт-терапии, лечебной гимнастики, кинезиологического лечения помогают сохранить работоспособность преподавателей в течение всего срока работы.

Внедрение. Результаты проведённого исследования используются при лечении пациентов с заболеваниями ВНЧС в ГСП № 1, клинике Ново Дент, отделениях челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», МБЛПУ «ГКБ № 1» г. Новокузнецка, МБЛПУ «ГКСБ № 1», ООО СП «Ново Дент», Кузбасской государственной педагогической академии. Материалы диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии общей практики и челюстной лицевой хирургии НГИУВа, опубликовано два методических пособия.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на заседаниях научного общества стоматологов Кемеровской области и г. Новокузнецка (2007-2012 г.г.), на научно-практической региональной конференции, посвященной 80-летию ГОУ ДПО НГИУВ и 20-летию кафедр стоматологического профиля «Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», Новокузнецк: 2007, на V международной конференции «Инновационные технологии в медицине и образовании», Новокузнецк, 2008 г., межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы стоматологии», Кемерово, 2-3 апреля 2009 г., межрегиональной конференции «Проблемы этнической и краевой патологии в свете реализации приоритетного национального проекта Здоровье», Новокузнецк, 2009, научно-практической конференции «Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения», Новокузнецк, 30.09-01.10.2010 г., I Международной научной конференции «Современное общество: проблемы, идеи, инновации», Ставрополь, 2012 г., областной научно-практической конференция «Новые технологии в стоматологии», Кемерово. 7 декабря 2012 г., заседании Ученого Совета института усовершенствования врачей, апрель, 2013 г.

Публикации но теме диссертации. Результаты исследования опубликованы в 5 печатных работах, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Издано 2 учебно-методических пособия. Получен 1 патент РФ на изобретение.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, включает 24 рисунка и 22 таблицы, содержит введение, 4 главы, заключение, выводы. Библиографический указатель включает 132 источника, в том числе 74 отечественных и 58 иностранных.

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие синдрома болевой дисфункции ВНЧС у педагогов связано с высокой нагрузкой на мыгаечно-суставной комплекс, данные изменения более выражены у преподавателей английского языка и проявляются у 94,7%.

2. Разработанные и обоснованные методы лечения педагогов с внутри и внесуставной патологией височно-нижнечелюстного сустава приводят к устранению триггерных напряжений в жевательных мышцах и гидратации суставного диска, стойким положительным результатам лечения у 96% пациентов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал п методы исследования

Исследования выполнены на базе кафедры стоматологии общей врачебной практики и челюстно-лицевой хирургии Новокузнецкого ГИУВа, в период с 2006-2012 г. г. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

На первом этапе исследования нами было проведено когортное проспективное рандомизированное исследование. Обследовано 200 человек в возрасте от 25 до 60 лет: 100 педагогов факультетов иностранных языков и русского и литературы Сибирского государственного индустриального университета и кафедр английского языка, русского языков и литературы Кузбасской государственной педагогической академии. Все они были отнесены к основной группе, стаж работы педагогов был не менее пяти лет. Контрольную группу составили 100 человек других специальностей, чья трудовая деятельность не была сопряжена с высокой речевой нагрузкой.

На основании клинических, лучевых и функциональных методов обследования среди 200 пациентов патологические изменения в мышечно-суставном комплексе мы обнаружили у 131 человека. У 35 человек из обеих групп были выявлены хронические артриты, у 35 - остеоартрозы. Мышечно-суставные (болевые) дисфункции обнаружены у 82 обследовашшх пациентов. В основной группе находилось 75 человек, имеющих патологию ВНЧС, в контрольной - 56. Распределение количества заболеваний в зависимости от нозологических единиц представлено в таблице 1 (классификация П.Г. Сысолятин с соавт., 2001).

Таблица 1 - Количество заболеваний ВНЧС

Группы Диагноз Основная группа (п- 100) Контрольная группа (п=100)

I Хронические артриты 17 18

П Остеоартрозы 17 18

ш Мышечно-суставные дисфункции (болевые) 54 28

Всего заболеваний 88 64

Среди пациентов без высоких речевых нагрузок заболевания мышечно-суставного комплекса встречаются у 56% (95% ДИ 45,7-65,9%). У пациентов с высокими речевыми нагрузками заболевания были обнаружены у 75% (95% ДИ 65,3-83,1%), что статистически значимо выше, чем у пациентов без речевых нагрузок. У некоторых пациентов было зарегистрировано несколько заболеваний. Критерии включения в исследование: 1. Возраст от 25 до 60 лет; 2. Добровольное согласие на исследование; 3. Лица с непрерывным стажем работы по одной специальности; 4. Стаж работы в системе педагогического образования не менее пяти лет. Критерии исключения из исследования: 1. Пациенты с сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями (сахарный диабет, заболевания крови, де-

компенсированная гипертоническая болезнь); 2. Дисплазии суставов и синдром-ные формы дисплазии соединительной ткани; 3. Аутоиммунные заболевания соединительной ткани (коллагенозы); 4. Тяжёлые формы остеопороза; 5. Заболевания ЦНС, психические заболевания; 6. Травмы челюстей и операции челюстно-лицевой области.

В ходе проводимой работы нами был разработан дизайн исследования пациентов с заболеваниями мышечно-суставиого комплекса, представляющий собой краткое изложение основных идей диссертационной работы (рис. 1).

Рис. 1 - Дизайн исследования.

В основной группе прослеживается нарастающая зависимость количества заболеваний ВНЧС в зависимости от стажа работы. У педагогов со стажем работы от 5 до 10 лет эти заболевания встречались на 13 % реже, чем у преподавателей, проработавших от 10 до 20 лет. При сравнении с педагогами, имеющими стаж преподавания более 20 лет, такое различие было наиболее значимым и составило 31 %. У преподавателей, проработавших 10-15 лет, патологические изменения в мышечно-суставном аппарате встречались на 18 % реже, чем у их коллег со стажем работы более 20 лет. В контрольной группе пациентов различия были меньшими и составили 9 и 15 %. По критерию тенденций Пейджа, погрешность составила 0,049, т.е. с увеличением стажа работы частота заболеваний ВНЧС увеличивается.

Общеклиническое обследование включало в себя изучение жалоб, сбор анамнеза, исследование полости рта, мануальное изучение элементов суставов, функциональные пробы. При сборе анамнеза устанавливалась связь между протезированием, ортодонтическим лечением и возникновением болей или щелканья в суставе в последующем.

Одним из этапов обследования пациентов являлось их анкетирование, которое было проведено среди 180 человек - у 91 основной группы и 89 пациентов контрольной группы.

По окончании опроса у всех пациентов проводили мануальное обследование, которое включало в себя пальпацию точек проекции менисков, головок нижнечелюстной кости, собственно жевательных, медиальных и латеральных крыловидных мышц, переднего брюшка двубрюшной мышцы и челюстно-по дъязычных мышц. В ходе обследования мышц определяли их тонус, локализацию в них болезненных и трштерных точек. Пальпация позволяла обнаружить плавность при движении нижней челюсти, максимальную амплитуду движений головок во время открывания и закрывания рта, их смещение кнаружи или вперёд, синхронность движений левой и правой головок. Осуществляли осевую нагрузку на подбородок с целью определения болезненности в области суставов. Далее отмечали щелканье, хруст, их сочетание, синхронность с различными фазами открывания и закрывания рта. Исследование жевательных мышц проводили по общепринятым методикам. Кроме того, исследовали переднее брюшко двубрюшной мышцы и подбородочно-подьязычную мышцу.

У 94 человек в контрольной группе и 96 пациентов в основной было проведено лучевое обследование костных и мяпсотканых элементов височно-нижне-челюстного сустава, МРТ крыловидных мышц. Послойное изучение твердых тканей сустава проводилось на аппарате «Siemens Sensation 40», (Германия). Исследование околосуставных мышц, мышц дна полости рта, костных и мягкотканых элементов сустава у 41 пациента проводилось на магнитно-резонансном томографе "Siemens Magnetom С 0,35 Т.

Для определения состояния костных и мягкотканых элементов сустава, жевательных мышц нами был разработан электрогнатодинамометр (патент РФ №2496447 от 27.10.2013). При максимальном сжатии клемм гнатодинамометра различными группами зубов в височно-нижнечелюстном суставе возникало ощущение боли, этот момент фиксировался на экране монитора и шкале прибора. Было установлено, что у всех обследуемых болевые ощущения в одном или обоих суставах возникали при сдавливании зубами датчиков в пределах от 15 до 35 кг/см2 в области резцов и 45-120 кг/см2 в области жевательных зубов, что являлось физиологической нормой.

Электромиография жевательных мышц и мышц дна полости рта (переднее брюшко двубрюшной мышцы, подбородочно-подьязычная мышца) путем регистрации их биопотенциалов проводилась для выявления функциональных нарушений, как метод, позволяющий проследить динамические изменении, происходящие в них в процессе лечения. Для этого проводили интерференционную поверхностную электромиографию, которая позволяла регистрировать спонтанную активность мышц поверхностными электродами. Получаемая кривая представляла собой суммарную активность возбужденных двигательных единиц, находящихся под электродами. Учитывая малый размер мышц и многослойность этих мышечных групп, для уменьшения потенциалов действия от прилежащих мышц в исследовании использовались чашечковые электроды площадью 1мм2.

Миографическое исследование выполнялось с использованием компьютерного Российского электромиографа «Нейро-МВП». Кожу обрабатывали спиртом, электроды фиксировали пластырем, для улучшения контакта применяли контакт-ггьгй электродный гель «Униагель». Импеданс под электродами составлял от 3 до 7 кОм. Активный электрод накладывали на двигательную точку мышцы, которая определялась по максимальной выпуклости мышцы при ее напряжении. Референтный электрод располагался в месте прикрепления сухожилий - в области среднего участка скуловой дуги для жевательной мышцы, в области прикрепления сухожилия к внутренней поверхности нижнечелюстной кости для медиальной крыловидной мышцы. Пациент}- предлагали сжать челюсти с максимальным усилием, запомнить ощущения, при которых достигается высокая амплитуда паттерна ЭМГ, обращалось внимание исследуемого на кривую на экране монитора, её максимальные и минимальные значения. Затем приступали к тренировке. После 10-15 минут тренировки, пациент мог достигать одинаковых паттернов в процессе сжатия челюстей.

Использовалась двуканальная запись, одномоментно регистрировались потенциалы с одноименных мышц, чтобы оценить симметричность БЭА с двух сторон. Записывали произвольную активность в покое, при максимальном произвольном усилии и через 30 секунд для оценки утомляемости мышцы. Основны-

ми параметрами сигнала являлись максимальная и средняя амплитуда произвольной биоэлектрической активности (БЭА), а также средняя частота секундной реализации. Оценивалось наличие или отсутствие БЭА в покое, симметричность тонического напряжения, симметричность максимальной БЭА, скорость и структуру развивающегося утомления (снижение амплитудных или частотных характеристик кривой). При тоническом напряжении работали преимущественно медленные ДЕ, максимальное произвольное сокращение вызывало работу быстрых физических двигательных единиц. Чем больше ДЕ было вовлечено в процесс сокращения, тем выше была амплитуда регистрируемой кривой и плотнее спектр.

Статистическая обработка материала осуществлялась с применением пакета прикладных программ STATISTICA 6.1 (лицензионное соглашение BXXRO0B092218FAN11). Для описания количественных данных использовали среднюю величину, и её ошибку (М±т), среднюю величину и сигмальное отклонение М (s). Рассчитывали 95% доверительный интервал для средней величины [95%CL], Качественные бинарные признаки представлены абсолютной и относительной частотой (%). Оценка характера распределения количественных признаков проведена с помощью Шапиро-Уилка. При сравнении групп, использовали метод непараметрической статистики для двух независимых выборок - критерий Манна-Уитни (U). Сравнение частот проводили методом % Пирсона. При условии, если ожидаемые частоты в ячейках таблицы составили менее 5, использовали критерий Фишера для анализа четырехпольных таблиц. В качестве критического уровня статистической значимости, при проверке нулевых гипотез, принималось р = 0,05. Если достигнутый уровень статистической значимости (р) превышал критический уровень, принималась нулевая гипотеза. Анализ данных проводился методами вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате изучения распределения частоты нарушения окклюзии и осанки в основной и контрольной группах пациентов мы обнаружили, что они совпадают и на результаты исследования патологий ВНЧС между группами влиять не могут.

При анкетировании лиц основной (91) и контрольной групп (89) получены следующие статистически значимые результаты:

1. 71,4% обследовашшх основной группы испытывали ежедневные стрессовые ситуации, тогда как в контрольной - 45%,

2. Почти половина из опрошенных преподавателей (46,2%), отмечали боли по утрам в мимических и жевательных мышцах, что, предполагало наличие в них триггерных напряжений, в контрольной группе - 16,9%.

3. Более половины педагогов (68,1%) испытывали усиление болевых ощущений в височно-нижнечелюстном суставе, жевательных и мышцах дна полости рта после длительных речевых нагрузок (более четырех часов), в контрольной группе лишь в 13,5% случаев.

4. Такие клинические проявления, как боли при смещении нижней челюсти в сторону, являются доминирующими, и встречаются в 42,9% и 23,6% случаев соответственно.

Распределение ответов пациентов представлено на рисунке 2.

Рис. 2 - Распределение данных анкетирования,

В зависимости от стажа работы у 131 пациента в контрольной и основной группе была выявлена следующая закономерность патологических проявлений в височно-нижнечелюстном суставе (рис. 3).

ГО основная группа П контрольная группа

Рис. 3 - Соотношение патологических проявлений в ВНЧС в зависимости от стажа работы.

Кроме того, основная группа была разделена на две подгруппы в зависимости от языка преподавания, на котором проводятся занятия и лингвистических особенностей произношения. Среди педагогов, ведущих занятия на английском языке, патологические изменения в крыловидных мышцах, собственно жевательных и мыш-

цах дна полости рта были выявлены у 38 человек, что составило 94,7%. Вторую подгруппу сформировали педагоги, ведущие занятия на русском языке (литература, психология, ботаника, история). Несмотря на высокую речевую нагрузку у 37 обследованных, патологические изменения в собственно жевательных, крыловидных мышцах и мышцах дна полости рта мы обнаружили лишь у 54,1% (табл. 2).

Таблица 2 - Распределение патологических проявлений в мышечно-суставном комплексе в зависимости от языка преподавания

Патологические проявления Хронические Остеартрозы Мышечно-суставные

в мышечно-суставном комплексе артриты (п-35) (п~35) дисфункции (n S2)

Основная Использование 9 10 36

группа английского языка (п=38) (23,7%) (26,3 %) (94,7 %)

п= 75 Использование 8 7 20

русского Я5ыка (п=37) (21,7 %) (18,9%) (54, 1%)

Контрольная Использование 28

группа русского языка 18 18

(п = 100) (п ~ 56) (18 %) (18 %) 00 Ч.О о;

Нулевая гипотеза р-0,05 отклонена отклонена принята

Таким образом, было установлено, что среди педагогов, ведущих занятия на английском языке, патология мышечного комплекса встречается на 40,6 % чаще, чем у коллег, использующих русский язык. Изменения в костных структурах сустава, связках и мениске у преподавателей в зависимости от использования языка практически не отличались.

Мануальное обследование 100 пациентов с высокой нагрузкой на сустав выявило болезненность при пальпации медиальных крыловидных мышц у 37 человек, латеральных крыловидных мышц у 48 пациентов, собственно жевательных -14 человек, переднего брюшка двубрюшной мышцы и подбородочно-подъязычной мышцы у 28. Болезненность при пальпации суставной головки наблюдали у 19 человек, при осевой нагрузке на подбородок - у 26, щелчки, шумы в височно-нижнечелюстном суставе - 67 человек (67%), ограничение открывания рта - в 59% случаев. В контрольной группе болезненность при пальпации крыловидных мышц была отмечена у 23 пациентов. Болевые участки в собственно жевательных мышцах мы обнаружили в 10% случаев, в переднем брюшке двубрюшной мышцы и подбородочно-подъязычной мышце у 2 пациентов. Болезнешюсть при пальпации головки мыщелкового отростка наблюдали у 12 человек, болезненность при осевой нагрузке на подбородок - у 16 обследованных, щелчки и другие шумы в височно-нижнечелюстном суставе - у 50 человек, ограничение открывания - у 46 пациентов

Исследование сустава методом МРТ позволило не только определить изменения в его мягкотканых элементах, но и идентифицировать патологические изменения, произошедшие в обеих крыловидных, двубрюшных, подбородочно-

подъязычных и собственно жевательных мышцах. Изменения в мышцах определяются по изменению МР сигнала, характеризующего состояние мышечных волокон. При появлении межмышечнош отёка МР сигнал усиливается. Такое усиление обусловлено пшоксическими и ишемическими изменениями в мышцах вследствие нарушения функции ВНЧС.

В ходе проводимой электрошато динамометрии было установлено, что в основной группе обследованных при расположении датчиков во фронтальном отделе, болезненность в суставе при сжатии в пределах 15 кг/см" возникла у 65% пациентов. В жевательном отделе нагрузка до 45 кг/см" вызвала боли в суставе в 63% случаев. В контрольной группе при исследовании в таких же условиях во фронтальном отделе болезненность в суставе возникла в 55 % случаев, в жевательном - у 51 пациента.

В ходе проведения электромиографии было установлено, что среди пациентов основной группы наибольшие изменения происходят в переднем брюшке двубрюшной мышцы и челюстно-подьязычных мышцах. Среди пациентов, использующих английский язык, повышение тонуса в переднем брюшке двубрюшной мышцы встречалось в два раза чаще, у преподающих на русском языке, в челюстно-подьязычных мышцах почти в три раза: 46,6 % против 22,2%, 50% против 18,5% соответственно. Для собственно жевательных и латеральных крыловидных мышц различия были незначительным.

Спонтанное увеличение биоэлектрической активности в переднем брюшке двубрюшной мышцы и челюстно-подьязычных мышцах у пациентов ведущих занятия на английском языке также была иной, чем у лиц использующих только русский язык. Особенно отличалась двусторонняя БЭА в челюстно-подьязычных мышцах и составляла 64,3% против 14,8%. Для жевательных мышц значения БЭА были незначительными и отличались лишь на 3-5 %

В ходе проведённых исследований было установлено, что наиболее часто встречающейся патологией мышечно-суставного комплекса у педагогов являются мышечно-суставные (болевые) дисфункции (56 %), обусловленные высокой лек-стеской нагрузкой на сустав и атипичной нагрузкой на жевательные мышцы, мышцы дна полости рта. Вследствие этого строилась тактика лечения педагогов.

Обследование пациентов контрольной и основной групп на МРТ позволило установить, что у 53 человек обнаружены дистрофические изменения в суставном диске и явления остеартроза.

Потому при деформирующих артрозах и дистрофических изменениях в мениске в полость сустава вводились препараты, содержащие шалуроновую кислоту (нолтрекс, гиастат, синокром). Введение этих препаратов было обусловлено тем, что при дегенеративных заболеваниях суставов значительно снижается вяз-коупругость синовиальной жидкости, в результате чего увеличивается механическая нагрузка на элементы сустава, усиливается разрушение хрящевого покры-

тия, возникают болиитугоиодвижюсгь (табл. 3). Кроме того, в качестве медикаментозного лечения, направленного на восстановление функции ВНЧС, у 54 пациентов обеих групп с хроническими артритами, остеоартрозами, мы использовали системную терапию замедленного действия хондропротекторами. Назначали глю-козамин по 1-2 капсулы во время еды, 1 раз в сутки, хондроитин по 500-1500 мг в день в два или три приёма, гиалуроновую кислоту в течение месяца. Курсы лечения проводили два раза в год в течение всего срока наблюдения за пациентами.

Таблица 3 - Результаты лечения внутрисуставными инъекциями

Вводимый препарат Симптомы

Боль в суставе Аускультативные шумы Чувство дискомфорта (тяжести)

до лечения после Р до лечения после Р до лечения после Р

Нолтрекс (п-11) 11 5 0,003 И 2 0,0018 3 1 0,25

Гиастат (и-24) 21 - 0,0001 19 2 0,0034 8 - 0,008

Синокром (п-18) 16 1 0,002 14 2 0,0067 6 1 0,044

Примечание: различия статистически значимы при р<0,05.

В процессе проведёшюго исследования на заключительном этапе педагога, в зависимости от комбинации методов лечения, были разделены на две группы. В первой группе (п=21) для лечения мы применяли сплинт-терашпо в сочетании с предложенной методикой кинезиотерапии. В связи с тем, что в ходе исследования была отмечена высокая степень заболеваемости мышечно-суставного комплекса у педагогов, ведущих повседневные занятия на английском языке, нами были разработаны специальные релаксирующие упражнения, которые проводились с целью профилактики, во время реабилитации и в процессе лечения.

Мануальная терапия включала в себя лечебный массаж, миогимнастику, инактивацию триггерных зон, занятия пациентов на электрогнатодинамометре, основанном на принципе обратной связи. Проводилась вне острого периода заболевания, а также в весенне-осенний период.

Пациентам обеих групп проводилось ортопедическое лечение - сплинт-терапия, которое было выполнено у 21 человека в основной группе и 20 в контрольной. Показаниями для её применения являлось чрезмерное напряжение жевательных мышц, которое проявлялось при откусывании твердой пищи или на фоне психоэмоционального стресса. Для этого назначали пластмассовую каппу, ношение её продолжалось в течение 3-4 недель или до полного исчезновения напряжений. После проведения лечения пациентам, отмечающим ночной бруксизм рекомендовали во время сна использовать лечебные капы (occlusal splint «а night guard»), изготовленные индивидуально. Это позволяло снизить болевые ощущения в суставе, чувство тяжести, усталости в жевательных мышцах, мышцах шеи.

Комплексное поэтапное лечение пациентов с заболеваниями ВНЧС контрольной и основной групп проводилось в течение всего срока наблюдения. Повторные курсы лечения после устранения основных симптомов заболевания проводились с интервалом в 5-6 месяцев в осенний и весенний периоды года и зависели от жалоб пациентов, данных мануального, лучевого обследования, результатов, полученных во время ЭМГ и ЭГД. Для различных нозологических форм заболеваний височно-нижнечелюстного сустава нами была разработана тактика комплексного лечения, позволяющая менять её с учетом причинно-следственных механизмов развития заболевания.

Оценка результатов лечения 141 пациента, имеющих заболевания мышеч-но-суставного комплекса основывалась на данных специального, клинического и лучевого методов обследования. Во время проведения поэтапного комплексного лечения, включающего в себя медикаментозное, физиотерапевтическое, ортопедическое и кинезиологаческое лечение у пациентов основной и контрольной групп прослеживалась положительная динамика в течении заболеваний мышеч-но-суставного комплекса. При обследовании состояния мышечного комплекса через 6 месяцев участки тригтерных напряжений в крыловидных мышцах обнаруживались лишь у 3-7% пациентов. Болезненность при открывании рта испытывали 4 % пациентов в контрольной группе и 10% в основной. Хуже происходило купирование болезненных областей в жевательных мышцах. На этапе лечения оно было выявлено у половины людей в основной группе и практически не уменьшилось в основной (14 % к 10 %). Болезнешюсть переднего брюшка двубрюшной мышцы и подбородочно-подьязычной мышцы через 30-45 дней после начала лечения была обнаружена только у трети пациентов основной группы. Умеренную боль при пальпации головки сустава и болезненность при осевой нагрузке на подбородок на этапе лечения испытывали только треть пациентов контрольной группы и половина основной. Также заметно происходило восстановление функции мягкотканых элементов сустава. Об этом свидетельствовало уменьшение количества пациентов испытывающих ограничение открывания, рта щелчки и другие шумы в височно-нижнечелюстном суставе. У половины обследованных людей данные признаки заболевания исчезли.

Динамика результатов лечения заболеваний мышечно-суставного комплекса на этапе лечения через шесть месяцев представлена в таблице 4. Динамика результатов комплексного поэтапного лечения заболеваний мышечно-суставного комплекса на этапе лечения через один год представлена в таблице 5.

Исходя из данных представленных в таблицах, необходимо отметить, что уменьшение количества основных жалоб через шесть месяцев происходило по всем пунктам. Особенно существенным оно было через один год, после двух, трёх курсов основного и реабилитационного лечения.

Таблица 4 - Динамика результатов лечения через 6 месяцев

Группы

Показатель первая (п-21) вторая (п=20)

до лечения после лечения до лечения после лечения

1. Боли в области сустава после еды 10 0 р- 0,001* ОР=2,8 (1,8<ОР<4,5)# 11 4 />=0,048* ОШ=3,4 (0,7<ОШ<18,6) ОР=1,6 (0,90Р<2,9)

2. Боли при смешении нижней челюсти в сторону 11 1 /г=0,001* 0111=22,0 (2,3<ОШ<524) ОР=2,8 (1,8<ОР<4,5)# 9 3 />=0,08

3. Боли по утрам в мимических мышцах 15 1 /><0,0001* ОШ=47,5 (4,6<ОШ<1189) ОР=3,9 (1,8<ОР<4,5)# 16 5 р=0,002* 0111=12,0 (2,2<ОШ<74) ОР=3,6 (1,5<ОР<8,9)#

4. Усиление боли ощущений в суставе и мышцах после длительных речевых нагрузок 20 2 /><0,0001* ОШ-180 (12,0<0111<6889) ОР=17,3 (2,б<ОР<11б)# 18 8 />=0,004* ОШ=13,5 (2,0<0ш<114) ОР=4,9 (1,31<ОР<17,9)#

5. Ограничение открывания рта 4 0 ¿И), 12 3 2 р= 1,0

Множественное сравнение, /2-тссг у2="1,33, ар 4, />=0.86 х2-0,71, <11"- 4, />=0,95

Примечание: * - различия до и после лечения статистически значимы (р<0,05). При множественном сравнении структура показателей в основной и контрольной группах не меняется (/>>0,05) - преобладают 3 и 4 пункты. # - наличие клинически значимого эффекта (95% доверительный интервал ОШ и ОР не накладываются на единицу). В скобках значение 95% доверительного интервала ОШ и ОР.

Сравнительная оценка результатов электродинамометрии в первой и второй группах пациентов до и после лечения через один год представлена в таблицах 6 -9.

Происходит очевидное «смещение» распределения в сторону больших нагрузок после лечения, а именно - увеличение среднего значения нагрузки и уменьшение отклонения (дисперсии), что указывает на снижение степени рассеяния наблюдений.

Мы установили, что ЭГМ позволяет проследить динамику восстановления мышечно-суставного аппарата. В обеих группах происходит достоверное увеличение нагрузки на мышечно-суставной комплекс в результате проведённого лечения. Нагрузка на ткани сустава и жевательные мышцы не приводящая к возникновению болевых ощущений, постепенно приближается к физиологической норме в обеих группах. Кроме того, разработанный нами электрогнатодинамометр (патент РФ

№2496447 от 27.10.2013) позволил использовать разработанную на кафедре лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии Новокузнецкого ГИУВа методику биоуправления, т.е. наглядной визуализации. Обучение пациентов дифференцированным мимическим реакциям путём методик биологической обратной связи (адаптивное биоуправление) проводилось одновременно с использованием электромиографии и электрогнатодинамометрии. В первой серии упражнений биопотенциалы отводятся от симметрично расположенных гомологичных мышц, например, накожные электроды прикрепляются к медиальным крыловидным мышцам.

Таблица 5 - Динамика результатов лечения заболеваний ВНЧС через 1 год

Симптомы До лечения Через один год Достигнутый уровень значимости, р

вторая группа первая группа вторая группа первая группа вторая группа первая группа

Болезненность при пальпации медиальной крыловидной мышцы 33% 37% 2% 1% 0,002 0,002

Болезненность при пальпации латеральной крыловидной мышцы 33% 48% 4% 2% 0,003 0,001

Болезненность при пальпации собственно жевательных мышц 43% 64% 1% - 0,002 0,001

Болезненность при пальпации головки ВНЧС 12% 19% 2% 1 % 0,078 0,004

Болезненность при осевой нагрузке на подбородок 16% 26% - 1% 0,012 0,003

Щелчки и другие шумы в височно-нижнечелюстном суставе 50% 67% - 1% 0,001 0,0001

Ограничение открывания рта 46% 59% 2% 4% 0,002 0,001

Таблица 6 - Результаты электрогнатодинамометрии первой группы (п=21) пациентов до и после лечения (в области передних зубов)

Величина усилия, к г/см2 Время исследования Уровень р

до лечения после лечения

2 4 0 -0,11

3-5 10 0 =0,001*

6-10 4 1 "0,34

11-14 2 2 -

15 и выше 1 18 <0,001*

Множественное сравнение, /2-тсст Х2=31,0, А{= 4, /КО,0001А -

Примечание: * различия статистически значимы при сравнении до и после лечения при р<0,05 (точный критерий Фишера), А - структура группы показателей статистически значимо меняется после лечения.

Таблица 7 - Результаты электрогнатодинамометрии первой группы (п-21) пациентов до и после лечения (в области жевательных зубов)

Величина усилия, кг/см Время исследования Уровень р

до лечения после лечения

5-10 4 0 -0,11

11-20 8 0 -0,003*

21-30 5 0 -0,048*

31-44 2 4 -0,66

45 и выше 2 17 <0,001*

Множественное сравнение, х2-тест Х2=29,5, (ИМ, {X0,0001Л -

Примечание: * различия статистически значимы при сравнении до и после лечения при р<0,05 (точный критерий Фишера), л - структура группы показателей статистически значимо меняется после лечения.

Электромиограммы обеих мышц выводятся на экран осциллоскопа, больном}' предлагают "любой ценой" увеличить амплитуду той кривой, которая соответствует напряжённой или болезненной мышцы. Затем пациент обучается подстраивать "высоту" биоэлектрических осцилляций неизменённой медиальной крыловидной мышцы здоровой стороны под больную. Во второй серии упражнений накожные электроды накладываются на различные мышечные группы пораженной стороны, например мышцы дна полости рта. Под контролем ЭМГ тренирующийся стремится открывать и закрывать рот без участия мышц дна полости рта.

После лечения для жевательных зубов наблюдается увеличение среднего значения нагрузки и уменьшение отклонения. Причем, если сравнивать с передними зубами, мы получаем увеличение средней нагрузки на 55,53% для жевательных зубов по сравнению с увеличением средней нагрузки на 24,14% для пере дних зубов (табл. 8).

Таблица 8 - Результаты электрогнатодинамометрии второй группы (п=20) пациентов до и после лечения (в области передних зубов)

Величина усилия, кг/см2 Время исследования Уровень р

до лечения после лечения

2 5 1 -0,18

3-5 8 1 -0,02*

6-10 4 4 -

11-14 2 4 -0,66

15 и выше 1 10 -0,01*

Множественное сравнение, х2-тест х2-16,1, аГ 4,/р-0,003л -

Примечание: * различия статистически значимы при сравнении до и после лечения при р<0,05 (точный критерий Фишера), л - структура группы показателей статистически значимо меняется после лечения.

Результаты электрогнатодинамометрии второй группы пациентов до и после лечения в области жевательных зубов представлено в таблице 9.

Таблица 9 - Результаты электрогаатодинамометрии второй группы (п-20) пациентов до и после лечения (в области жевательных зубов)

Величина усилия. Время исследования Уровень р

кг/см2 до лечения после лечения

5-10 4 1 =0,34

11-20 9 3 =0,08

21-30 4 3 = 1,0

31-44 2 4 =0,66

45 и выше 1 9 =0,01*

Множественное сравнение, /2- 1СС1 у2~29,5, (ИМ, р<0,0001л -

Примечание: * различия статистически значимы при сравнении до и после лечения при р<0,05 (точный критерий Фишера), л - структура группы показателей статистически значимо меняется после лечения.

Таким образом, у пациентов первой группы до лечения при накусывании датчика передними зубами возникали боли в области ВНЧС при небольших усилиях в 2-5 кг/см2 После проведения лечения боли возникали только при усилиях в 15 кг/см2 и выше, что соответствует физиологическим нормам. Подобная динамика складывалась при изучении ЭГДМ в области жевательных зубов. У всех пациентов появилась возможность развивать усилие в 31-45 кг/см*

Подводя итог вышесказанному, мы пришли к следующему заключению. Лечение пациентов основной и контрольной с групп хроническими артритами (не имеющих патологических изменений в суставном диске и триггерных напряжений в жевательных, височных и мышцах дна полости рта) должно складываться из традиционного медикаментозного и физиотерапевтического.

У педагогов, использующих в повседневной практике английский язык, характерно в 94,7 % случаев поражение мышечного комплекса. Вследствие чего основополагающим для них является применение кинезиологических методов лечения. При наличии дистрофических изменений в суставном диске и наличии ос-теоартрозов необходимо проведение внутрисуставных инъекций препаратами гиа-стат, синокром, позволяющих добиться гидратации суставного диска с одновременным использованием специфических элементов мануальной терапии.

Во второй группе (п=20) сплинт-терашпо сочетали со стандартной методикой ЛФК. Оценивая результаты лечения у педагогов первой и второй групп с СБД, мы установили, что через шесть месяцев после начала лечения у пациентов первой группы боли в области ВНЧС не наблюдались, во второй присутствовали у 36 %. Боли при смещении нижней челюсти в сторону в первой группе наблюдались у 9 %, во второй - у 33 %, боли утром в мимических мышцах - 6,6 %, 33 % соответственно. Усиление боли после длительных речевых нагрузок было следующим: 1 группа - 10%, вторая - 44 %.

При пальпации крыловидных мышц у пациентов первой группы произошло снижение их болезненности в 5 раз. Во второй группе только в два раза. Существенные различия были обнаружены при пальпации собственно жевательных мышц и мышц дна полости рта. Болезненные ощущения в первой группе были ниже, чем во второй в среднем в 5 раз. Такая же тенденция прослеживалась при исследовании спонтанной биологической активности и повышения тонуса мышц у пациентов СБД.

Через 1 год после лечения болезненность при пальпации крыловидных мышц, собственно жевательных, суставной головке мыщелкового отростка, болезненность при осевой нагрузке на подбородок, аускультативньге звуки в ВНЧС, ограничение открывания рта в первой группе была в два раза ниже, чем во второй.

Следовательно, использование предложенной нами методики кинезиотера-пии в сочетании со сплин-терапией позволяет добиться стойких положительных результатов лечегшя у 96 % педагогов с высокой и атипичной нагрузкой на мы-шечно-суставной комплекс. Применение хондропротекторов для местного и внутреннего применения у пациентов с дистрофическими изменениями суставного диска позволяет добиться его гидратации.

Выводы

1. Частота заболевагпш височно-нижнечелюстного сустава у педагогов на 24% выше, чем у пациентов, чья трудовая деятельность не связана с высокими речевыми нагрузками. У педагогов отмечается преобладание заболеваемости по всем изученным нозологическим формам, по синдрому болевой дисфункции - на 46,7% .

2. При атипичной речевой нагрузке происходит формирование триггерных зон в собствегшо жевательных, медиальных и латеральных крыловидньгх, челю-стно-подьязьгчньгх мьгнщах и передних брюшках двубрюшных мышц, с преобладанием изменений в мышцах дна полости рта, что придает своеобразие клинической картине сгшдрома болевой дисфункции ВНЧС.

3. Частота развития сгшдрома болевой дисфункции ВНЧС у педагогов, ггре-подающих английский язык на 40,6% выше, чем у преподавателей русского языка. У педагогов со стажем работы 20 лет и более количество заболеваний выше на 31%, чем у проработавших по специальности до 10 лет.

4. Разработанная методика кинезиотерашш с элементами обратной связи (адаптивное биоуправление) на основе электромиографии и электрогаатодина-мометрии (патент № 2496447 от 27.10.2013.), позволяет устранить триггерньге напряжения в мышечном комплексе рта у лиц с повышенной и атипичной нагрузкой на височно-нижнечелюстной сустав в 96 % случаев.

5. Применение внутрисуставных инъекций препаратов нолтрекс, гаастат, синокром у пациентов с дистрофическими изменениями суставного диска позволяет добиться его гидратации.

Практические рекомендации

1. В связи к предрасположенности педагогов к синдромам болевой дисфункции рекомендуем при проведешш профосмотров отдельное внимание уделять выявлению жалоб со стороны мышечно-суставного аппарата путем анкетирования, обнаружения триггерных точек в жевательных мышцах и дна полости рта и своевременного направления педагогов на лечение.

2. При выборе комплекса упражнений для лечения мышечно-суставных дисфункций у преподавателей следует учитывать специфику локализации триггерных точек с преимущественным вовлечением мышц дна полости рта.

3. Пациентам с болевой дисфункции височно-нижнечешостного сустава, вызванным атипичными речевыми нагрузками, рекомендуется проведение кинезиоте-рашш с элементами обратной связи (адаптивное биоуправление) на основе электромиографии и электрогнатодинамометрии в сочетании со сплинт-терапией.

4. При дистрофических изменениях, происходящих в суставном диске, целесообразно проведите внутрисуставных инъекций препаратами гаастат, синокром.

5. Проведение профилактических мероприятий и диспансеризации у педагогов с высокой и атипичной нагрузкой на мышечно-суставной комплекс.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) Яцук, A.B. Сравнительная оценка лучевых методов обследования при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава [Электронный ресурс] / A.B. Яцук, К.А. Сиволапов, В.В. Вавип//Медищнш и образование в Сибири: электронный научный журнал. -2012. -№6. -Режим доступа: litto^/ww.ng>mi.ro/ooz«rtno!i/articleitect fiili.php?id =844.

2) Яцук, A.B. Особенности функциональных расстройств височно-нижнечелюстного сустава у педагогов языковых кафедр [электронный ресурс] / A.B. Яцук, К.А. Сиволапов, В.В. Вавин // Современные проблемы науки и образования: электронный научный журнал. - 2012 - №5. - Режим доступа:

3) Устройство для определения давления жевательных зубов: патент РФ № 2496447

от 27.10.2013/ A.B. Яцук, К.А. Сиволапов; заявитель и патеш'ооблада-тель Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (RU); заявлен 03.05.2012; опубликован 27.10.2013

4) Яцук, A.B. Современное общество: проблемы, идеи, инновации: материалы I Международной научной конференции. /A.B. Яцук, К.А. Сиволапов// Методы обследования пациентов с заболеваниями и патологическими состояниями височно-нижнечелюстного сустава, имеющих высокую нагрузку на сустав. - Ставрополь: Логос, 2012. - 158с.

5) Яцук A.B. Особенности заболеваний челюстно-лицевой области у педагогов языковых кафедр/ A.B. Яцук, К. А. Сиволапов// Медицина в Кузбассе: Спецвыпуск: Актуальные проблемы стоматологической науки и практики/ Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием; Кемерово, 2-3 апреля 2009 года. -2009. - №2 . - С.243.

6) Яцук, A.B. Клинико-фуикциональные особенности заболеваний челюстно-лицевой области у педагогов языковых кафедр. Профилактика, лечение, реабилитация / A.B. Яцук, К.А. Сиволапов Н Проблемы этнической и краевой патологии в свете реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»: сборник научных работ - материалов межрегиональной конференции.- г. Новокузнецк, 2009.- С. 183.

7) Яцук, A.B. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний ВНЧС: методическое учебное пособие для врачей/ A.B. Яцук, К.А. Сиволапов, C.B. Романов. -Новокузнецк, 2011. - 44с.

8) Яцук, A.B. Профилактика и реабилитация заболеваний ВНЧС: методическое учебное пособие для пациентов/ A.B. Яцук, К.А. Сиволапов, К.Б. Петров. -Новокузнецк, 2013. - 22с.

Перечень сокращений и аббревиатур

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

СКТ - спиральная компьютерная томография

МРТ - машиторезонансная томография

СБД - синдром болевой дисфункции

МСС - мышечно-суставной синдром

МСД - мышечно-суставная дисфункция

ЭМГ - электромиография

ЭГМ - электрогнатометрия

БЭА - биоэлектрическая активность

ТТ - триггерные точки

ЛФК - лечебная физкультура

На правах рукописи

Яцук Андрей Викторович

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА У ПЕДАГОГОВ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новокузнецк-2013.

Подписано в печать 8.11.2013 г Гарнитура Тайме. Бумага ксероксная Печать на ризографе 112-300 ЕР. Тираж 100. Заказ №1473 Объем 1,0 п л. Отпечатано в типографии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ. 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.