Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-функциональныеособенности диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у педагогов

¥

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ЯЦУК АНДРЕЙ ВИКТОРОВИЧ

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

У ПЕДАГОГОВ

На правах рукописи

04201455020

14.01.14 - стоматология

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор К.А.Сиволапов

Новокузнецк - 2013

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ........................................................................................................................................................5

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..........................................................................................................10

1.1. Особенности заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.... 10

1.2. Классификация болезней височно-нижнечелюстного сустава............14

1.3. Клинические проявления заболеваний височно-нижнечелюстного сустава........................................................................................................................................................................................19

1.4. Методы диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава......................................................................................................................................................................25

1.5. Лечение и реабилитация пациентов с заболеваниями височно-

нижнечелюстного сустава......................................................................................................................28

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............................................35

2.1. Общая характеристика пациентов..........................................................................................35

2.2. Методы обследования..............................................................................................................38

2.2.1. Лучевые методы обследования височно-нижнечелюстного сустава......................................................................................................................................................................41

2.2.2. Электрогнатодинамометрия........................................................................................43

2.2.3. Электромиография................................................................................................................45

2.2.4. Методы оценки осанки......................................................................................................48

2.3. Методы статистического анализа................................................................................49

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ........................................................................513.1. Результаты исследования окклюзии и осанки пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава........................................................................51

3.2. Результаты клинических методов обследования..........................................54

3.3. Изучение влияния языка преподавания на мышечно-суставной комплекс..................................................................................................................................................................61

3.4. Результаты лучевых методов обследования..........................................................63

3.5. Результаты электромиографии..........................................................................................64

3.6. Результаты гнатодинамометрии........................................................................................69

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АТИПИЧНОЙ

НАГРУЗКОЙ НА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ....................71

4.1. Медикаментозное лечение..................................................................................................71

4.2. Физическая и кинезиологическая реабилитация пациентов с повышенной нагрузкой на ВНЧС....................................................................................................76

4.2.1. Постизометрическая релаксация мышц..............................................................78

4.2.2. Кинезиотерапия триггерных напряжений........................................................81

4.3. Ортопедические методы лечения....................................................................................85

4.4. Результаты лечения и их сравнительная характеристика..........................85

Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ....................................96

ВЫВОДЫ ............................................................................................................................................................110

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ....................................................................................111

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ......................................................................................................................112

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

СКТ - спиральная компьютерная томография

МРТ - магниторезонансная томография

БСД - болевой синдром дисфункции

МСС - мышечно-суставной синдром

МСД - мышечно-суставная дисфункция

ЭМГ - электромиография

ЭГМ - электрогнатометрия

БЭА - биоэлектрическая активность

БЭП - биоэлектрические потенциалы

ТТ - триггерные точки

ЛФК - лечебная физкультура

ПИРМ - постизометрическая релаксация мышц

ВВЕДЕНИЕ

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава являются одной из самых распространенных патологий челюстно-лицевой области и занимают, по данным М. Chiba [85], третье место после кариеса и заболеваний пародонта. По результатам исследований Н.А. Рабухиной и соавт. [51], М.Н. Лузина и соавт. [49] от 40 до 70% населения России имеют различные нарушения функций ВНЧС.

Разнохарактерная клиника и симптоматика заболеваний височно-нижне-челюстного сустава и отсутствие четких диагностических критериев приводит к тому, что пациенты многие годы обращаются к специалистам других профилей: оториноларингологам, невропатологам, стоматологам-ортопедам, терапевтам, не получая при этом полноценного лечения. Отсутствие преемственности между врачами разных специальностей также затрудняет диагностику и лечение данной патологии [1, 58, 73].

Особенную проблему составляет группа заболеваний, объединенных под многочисленными терминами: болевая дисфункция сустава, мышечно-суставная дисфункция, миофасциальный болевой синдром, нейромускулярный синдром, окклюзионно-артикуляционный синдром. По данным отдельных авторов эти состояния встречаются в 70% случаев среди всех заболеваний ВНЧС, причём их количество значительно увеличивается с возрастом. Данная группа заболеваний характеризуется значительным разнообразием клинической симптоматики и трудностями, возникающими при диагностике. До сих пор остаются необъяснимыми некоторые аспекты как в патогенезе их развития, так и в клинических проявлениях [4, 19, 42, 58].

Несмотря на многочисленные исследования, диагностика и лечение за-

\

болеваний мышечно-суставного комплекса, особенно на фоне повышенной нагрузки на сустав, остается одной из значимых проблем в современной стоматологии.

Актуальность исследования определяется высокой частотой заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у лиц с высокой и атипичной нагрузкой на речевой аппарат и жевательные мышцы, особенно ведущих занятия на иностранных языках, отсутствием для них специфического лечения, возможности контроля над результатами лечения.

Проведённое исследование направлено на поиск решения вышеупомянутых проблем.

Цель исследования

Изучить клинико-функциональные особенности заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у педагогов, разработать тактику лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и клинические особенности заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у педагогов.

2. Определить уровень корреляции у лиц педагогической специальности с учётом стажа работы и атипичной речевой нагрузки.

3. Разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий для педагогов.

4. Оценить эффективность применения препаратов гиалуроновой кислоты у пациентов с внутрисуставной патологией.

Научная новизна. Установлена корреляционная взаимосвязь между речевой нагрузкой, стажем и количеством заболеваний мышечно-суставного комплекса, электрофизиологической активностью собственно жевательных, латеральных крыловидных мышц, мышц дна полости рта и профессиональной принадлежностью педагогов в зависимости от лексической особенности преподаваемого языка.

Доказано, что вследствие развития нейромускулярного синдрома у преподавателей, использующих английский язык в повседневной практике в течение четырёх учебных часов, происходит формирование триггерных напряжений в переднем брюшке двубрюшной, челюстно-подъязычной мышцах.

'{е А! >

Разработан и внедрён электрогнатодинамометр, предназначенный для диагностики и биологического управления собственно жевательными, крыловидными и мышцами дна полости рта (патент РФ № 2496447 от 27 октября 2013 г.).

Установлено восстановление суставного диска - его гидратация, после внутрисуставных инъекций препаратов гиалуроновой кислоты. Это подтверждено данными, полученными в ходе проведения МР исследования.

Разработаны методы ЛФК и кинезиотерапии, предназначенные для устранения триггерных напряжений в жевательных мышцах и мышцах дна полости рта.

Практическая значимость работы

Разработанные методы ЛФК и кинезиотерапии, предназначенные для устранения триггерных напряжений в жевательных мышцах и мышцах дна полости рта, позволяют значительно повысить уровень стоматологического здоровья педагогов, улучшить функциональные результаты лечения, сократить сроки нетрудоспособности. Полученные результаты применения лечения заболеваний мышечно-суставного комплекса позволяют рекомендовать их для широкого использования в стоматологической практике.

Разработанный электрогнатодинамометр позволяет проводить диагностику и биологическое управление жевательными и мышцами дна полости рта, повышает эффективность лечения.

Диспансеризация и периодические повторные курсы лечения, состоящие из сплинт-терапии, лечебной гимнастики, кинезиологического лечения помогают сохранить работоспособность преподавателей в течение всего срока работы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Развитие синдрома болевой дисфункции ВНЧС у педагогов связано с высокой нагрузкой на мышечно-суставной комплекс, данные изменения более выражены у преподавателей английского языка и проявляются у 94,7%.

2. Разработанные и обоснованные методы лечения педагогов с внутри-внесуставной патологией височно-нижнечелюстного сустава приводят к устранению триггерных напряжений в жевательных мышцах, гидратации суставного диска, к стойким положительным результатам у 96% пациентов.

*, I' ^

Л » « 1 1

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях общества стоматологов Кемеровской области и г. Новокузнецка (2007-2012); научно-практической региональной конференции, посвященной 80-летию ГОУ ДПО НГИУВ и 20-летию кафедр стоматологического профиля НГИУВа «Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Новокузнецк, 2007); V международной конференции «Инновационные технологии в медицине и образовании» (Новокузнецк, 2008); межрегиональных конференциях с международным участием «Актуальные проблемы стоматологии» (Кемерово, 2009) и «Проблемы этнической и краевой патологии в свете реализации приоритетного национального проекта Здоровье» (Новокузнецк, 2009); научно-практической конференции «Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения» (Новокузнецк, 2010); 1-й Международной научной конференции «Современное общество: проблемы, идеи, инновации» (Ставрополь, 2012); областной научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» (Кемерово, 2012); заседании Ученого Совета института усовершенствования врачей (Новокузнецк, 2013).

Публикации по теме диссертации. Результаты исследования опубликованы в 5 печатных работах, из них 2 статьи в журналах рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов диссертаций. Издано два учебно-методических пособия, получен патент РФ на изобретение № 2496447 от 27.10.2013.

Личный вклад и внедрение результатов исследования. Проведено формирование рабочей гипотезы, определение темы исследования, разработка программы и плана его проведения, сбор и обработка материалов, работа с научной литературой. Автором самостоятельно осуществлён набор исследуемого материала, составлен алгоритм диагностики и планирование лечения. Осуществлен корреляционный анализ и статистическая обработка полученных результатов.

Методы диагностики и лечения пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава» внедрены в практическую работу отделений челюст-но-лицевой хирургии ГБУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», МБЛПУ «ГКБ № 1» г. Новокузнецка, МБЛПУ «ГКСБ № 1», стоматологическую клинику ООО СП «Ново Дент».

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, включает 24 рисунка и 22 таблицы, содержит введение, 4 главы, заключение, выводы. Библиографический указатель включает 132 источника, в том числе 74 отечественных и 58 иностранных.

Глава 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Как известно из литературных источников, патология височно-нижне-челюстного сустава занимает третье место среди стоматологических заболеваний после кариеса и заболеваний тканей пародонта [85]. Данные о частоте поражения ВНЧС у взрослого населения России весьма противоречивы и колеблются от 45 до 89% [15, 27, 49, 51].

До настоящего времени диагностика, лечение и реабилитация пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), особенно у людей, имеющих повышенную функциональную нагрузку на речевой аппарат, является далеко нерешенной проблемой и временами обсуждаются в отечественной и зарубежной литературе [6, 88, 132].

1.1. Особенности заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

Особенности строения височно-нижнечелюстной сустава, такие как его парность, одновременная функция, отсутствие изолированных движений только в одном суставе, в ряде случаев обуславливают патологические процессы, возникающие в процессе его функционирования [6, 126]. В связи с этим, височно-нижнечелюстной сустав следует рассматривать как отдельную активную, многокомпонентную, адаптирующуюся биологическую систему, связанную с мышечно-связочным и окклюзионным компонентами жевательного аппарата [6, 35, 43, 49, 51]. Тесная связь между состояниями ВНЧС, зубных рядов и функцией жевательных мышц предполагает взаимозависимость их на уровне морфофункционального состояния. Особенно значимым является пространственное расположение внутренних структур сустава по отношению друг к другу во всех плоскостях [43, 55].

За норму принято считать расположение суставного диска над головкой нижнечелюстной кости, перекрытие им суставных поверхностей головки, сус-

тавной ямки, суставного бугорка в продольной и поперечных плоскостях. Такое расположение диска взаимосвязано с окклюзионными соотношениями и биологической активностью жевательной мускулатуры. Любое из вышеперечисленных изменений, происходящее в костных или мягкотканых элементах сустава, может негативно отразиться на них, привести к развитию того или иного заболевания мышечно-суставного комплекса [6, 51, 70].

До сих пор часть исследователей считает, что большинство заболеваний ВНЧС обусловлено патологическими процессами, связанными с поражением преимущественно мягкотканых элементов сустава, таких как суставной диск и внутрисуставные связки. По их мнению, среди всех поражений сустава они составляют от 70 до 95%.

В тоже время в работах последних лет было отмечено, что одним из важнейших компонентов синовиальной жидкости является гиалуроновая кислота. В этой связи установлено, что у лиц с повышенной нагрузкой на сустав после пятидесяти лет происходит снижение её количества более чем в два раза, уменьшается вязкоупругость, ухудшается питание хряща с последующим его разрушением, что приводит к развитию разнообразных заболеваний ВНЧС [56, 65, 77].

Другие авторы отмечают, что в височно-нижнечелюстном суставе, в отличие от других суставов, помимо внутрисуставных процессов, ведущих к патологическим изменениям во внутрисуставных элементах, особое значение имеет поражение жевательных и отчасти мимических мышц, приводящее к патологии, составляющей особую группу - так называемые болевые дисфункции сустава [110, 126]. Под этим термином объединен ряд названий данной патологии: синдром болевой дисфункции (СБД), мышечно-суставные дисфункции, артикуляционный синдром [4, 14, 40, 65].

Некоторые исследователи считают, что СБД является наиболее распространенным заболеванием среди различных патологий височно-нижнечелюстного сустава и встречаются у 70% от всех пациентов с жалобами на зоны сочленений. Причем количество таких больных за последние годы

продолжает увеличиваться [44, 77, 108].

Синдром болевой дисфункции ВНЧС включает ряд симптомов, которые появляются при нарушении функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, отмечается чаще у женщин, чем у мужчин. По данным П.М. Егорова и С.А. Карапетяна [12] и др. авторов, по поводу СБД лечится 8384% женщин и 16-17% мужчин. Изучению причинных факторов, патофизиологических механизмов, диагностике и лечению этой патологии посвящено много публикаций в отечественной и зарубежной литературе [4, 6, 70, 76, 106, 119]. Однако до настоящего времени многие вопросы этиологии, патогенеза и лечения остаются открытыми и во многом не решенными.

По их мнению отдельных исследователей [22, 25, 27, 42, 113] в 70-89% случаев синдром дисфункции сустава не связан с воспалительными процессами в нём, а является обычным функциональным суставным наруш�