Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы в пожилом и старческом возрасте

,4 0 9 г

шшстерство здравоохранения россии ИАУ-то-исащовАТЕГ зхий институт пульмонологии

Б С Л1-ЖТ-ПЕГЕРБУРГЕ

На правах рукописи

Аля Хусейн Кади Аль Сапами

да 616.248 - а~з.э

КЛИШЖО-ФУНКЦКОНАЛЫШЕ ОСОБЕННОСТИ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В ПОШЮМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.03 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1992 г. ^

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Санкт-Петербургского медицинского института имени акад.И.П.Павлова

Научный руководитель. - заслуженный деятель науки РСФСР,

доктор медициной* наук, профессор Г.Б.Федосеев

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор 3.И.Костина

ч

-'доктор медицинских наук, профессор Л.Ф.Гуло

Ведущая организация - Ленинградский институт

усовершенствования врачей-экспертов Министерства социальной защиты . населения Российской Федерации

Защита состоится 23 апреля 1992 года в ' часов на заседании Специализированного совета Д-074.15.01 при научно-исследовательском институте пульмонологии МЗ Росоии /Санкт-Петербург, 197089, ул.Рптгена, д.12/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке научно-исследовательского института пульмонологии МЗ России в Санкт-Петербурге

Автореферат разослав " ". 1992 года

Ученый секретарь Специализированного совете

доктор медицинских иау», професоор

Н.А.Богданов

.. . . иа

. Актуальность проблемы ссерггци

опхиалт.ная аста.-а относится к числу заболеваний, встречающихся в люб on возрасте. В связи с тенденцией к "постарению" населения во всех странах мира, а такта отрицательны!»! слиянием "'.а органы днхагшя неблагоприятных изменений внешней среды постепенно растет число больных бронхиальной астшй среди лиц поии-лого возраста.

С возрастом происходит атрофия эпителиальной выстилки бронхов, железистого аппарата и мышечного слоя, приводящие к уменьшен;® бронхиальной ceiqienKii, сяинешео качиевого рефлекса, затруднониэ физиологического, дронапа и самоочищения бронхов /Коркугако O.S.-, Иванов Л.А., 1990/.

Возрастное ослабление общезащитных ишунных решений способствует развитии воспалительннх процессов в респираторной системе /ГембицкиЁ Е.В., Алексеев В.Г. и др., 1934/.

Сочетание патологии и возраста, наличие, большого числа со-путствувищх заболеваний и осложнений обуславливают атишгаость клинических проявлений и особенности реакций этих больных на длительно првкеняегяаэ медикаментозные препараты.

Большое количество лиц старшего возраста активно участвует в трудовой деятельности. 3 связн о этим разработка элективных подходов к профилактике, диагностике и лечению этого контингента приобретает особую актуальность.

Цель -исследования

Определить оообешюсти клинического точения и характера нарушений функция внешнего дыхания, а также выявить степень обра-тгалости обструкции бронхов у различных групп больных бронхиальной астмой /£// среднего, по;ш.1с_'о я старческого возраста, что имеет существенное значение при их лечелки.

Задачи исследования

1. Оценить значимость осиотих клмшко-патогексткчоскях вариантов БА у болхних среднего, по::шлого к старческого возраста.

2. Изучить особенности клинического точения БА 7 больных старше 50 лог. .:.-.-

3. Изучать особенности состояния паегчего ддоигжх •у эт^ татогорил больных B.oasxciKocTii. возраста; э кагором

началось заболевшее»

d. Провести клинико-фушсциональиое сопоставление больных БА старше 50 лет с различными вариантами течения заболевания.

5. Изучить возрастные особенности реакции бронхиального дерева на бронхолитический препарат /боротек/.

Научная новизна работа

Г ервые отмечено, что среди пожилых болььях наследственная отягощеиность по БА, а также внелагочнш аллергическим заболеваниям встречается значительно paie, чем у молодит.

впервые отмечено более тяжелое течение обострения БА у пожилых больных, заболевших в голодом возрасте и имевших стойкую длительную ремиссию.

Впервые установлено, что у больных БА, заболевших в пони-лом возрасте, несмотря на небольшую длительность заболевания, имеются значительно выраженные обструктшшые нарушения вентиляционной способности легких и плохая обратимость обструкции под влиянием беротека.

Практическая ценность работы

. В пожилом и старческом возрасте возникновение или рецидив БА чаще всего был связан с обострением бронхо-дегочной инфекции или других очагов инфекции в верхних дыхателышх путях, прида-, точных пазухах носа, что определяет необходимость санатдаошюй терапии.

У подавляющего большинства больных старша 50 лет были выявлены значительные обструктивные нар^опения вентиляционной способности легких с выраяаишл броихоопасяжчесгаш компонентом и, в том числе, у больных, впервые заболевши в возрасте старше 60 лет, несмотря на сравнительно небольшой срок заболевания.

К некоторым особенностям лечения БА у этого контингента больных относится необходимость более частого, чем у молодых, применения глюкокортиковдяих препаратов в комплексе противо-'бронхообструктиЕпых средств.

Положения диссер ации, выноса :е да защиту

1. Устаг. влено отчетливое нарастание роли инфекции в $ор-*"ярованш1 и прогрессировавши БА у лиц, заболевши- в пожилом воз-чете, по сравнению с молодыми; чем старше возраст большее БА, •1 "1м реже у них встречается неянйекцкокяая аллергия /атония/.

2. У большинства больных с непрерывны,! течением БА на протяжении жизяи, а такяо у дольних, впервые заболевших в возрасте старше 60 лет, отмечен достаточно неизменный по тяжести характер течения заболевания. Существенное нарастайте клинико-функ-циональных наруиепий тлело место в основном у больных БЛ пода-лого возраста при обострении после стойкой ремиссии, наступившей после дебюта БА в молодости.

3. У большинства пояилше больных БА протекает со значительно вирачешшки нарушениями функции внешнего дшсашш. При генерализованном характере бронхообструктивного синдрома у зтих больных наиболее значительно ухудшается проходимость дистальдых бронхов, что сопровождается'плохой обратимостью обструкция под влиянием беротека.

Реализация результатов работы

Методика определения обратилости бронхиальной обструтзрш у пололых больных БА и коррекции в связи с этим проводимой терапии внедрена в практическую работу клиники госпитальной терапии Санкт-Петорбургсхого медицинского института ш.акад.Л.П.Павлова. Эта методика включена в материалы лекций я практических занятий для студентов 1У-У1 курсов на кафедре госпитальной терапии Санкт-Петербургского медицинского института им.акад.И.П.Павлова.

Апробация работы

Выступление на аллергологической секции Санкт-Петербургского научного общества иммунологов и проблемной комиссии "Патология органов дыхания" 1 ЛМИ нгл.акад.И.П.Павлова и ВШШ МЗ СССР.

Публикации

По тепе диссертации опубликована 1 научная работа в сборнике Саякт-Зет ер бургского ыеддцпнехгаго института им.акад.И.П.Павлова, 1 научная работа направлена в печать /сборник работ Санкт-Петербургского медицинского института 1м.а1:ад.И.Я.Давлова/. •

Структура и объем диссертации

Диссертация построена по общепринятому плану и состоят из введения, четырех глав, обсуждения результатов соботьояких исследований, выводов, пра1:т:пес;сгх рехоио;иаций я сплска .ъггера-

туры. Работа изложена на -1/1 страницах машинописи, иллюстрирована 1В таблицами и 2 рисунками. Список литературы содержит ЛОВ отечественных в 2¿ источников иностранных авторов.

Материалы и методы исследования

Исследования выполнены у 123 (Зольных /62 женщины и 61 мужчина/ в возрасте от.50 до 81 года с давностью заболевания от 1 года до 45 лет. Из них у 15 человек /12,2/»/ имела место БА легкого течения, у 85 человек /67,- БА средней тяжести и у 23 человек /20,3$/ - БА тяжелого течения.

Б соответствии с классификацией ВОЗ больные были разделены с учетом возраста на момент обследования на оледуяцие хруппы: 1 - средний возраст /от 50 до 59 лет/ - 69 больных, П - пожилой возраст /от 60 до 74 лег/ - 43 больных и Ш - старческий возраст /старше 75 лет/ - 11 больных.

Определенный ицторес представлял анализ особенностей клинического течения БА в зависимости от. возраста, в котором началось заболевание, С этой целью быаи ввделены 3 хруппы. ■ В группу "А" вошли больные, которые, начиная с молодого возраста, имели длительное непрерывное /хроническое/ течение заболевания. В группу "Б" включены больные, заболевшие в молодые годы, а с ■ возобновлением БА в пожилом возраста после длительной ремиссии /от 2 лет до 31 года/. В группу "В" вошли больные, впервые заболевшие в возрасте старше 60 лет.

Началу БА у значительной части поетишх больных /37$/, так же, как и у более молодых, предшествовал атал предастыы.

Клиническое обследование больных включало изучение анамнеза, лабораторных, рентгенологических, ЭКГ-графических данных. Детальнш образом исследовалась функция внешнего дыхания.

При сборе анамнеза обращали внимание на отягощенную наследственность по бронхиальной астме и внелегочнш аллергологичес-ким заболеваниям по линии матери, отца или их комбинации. Выявляй клинические признаки повышенной чувствительности и реактивности бронхов /развитие приступа удушья или затрудненного дыхания/ путем выяснения реакции.больннх на физическую нагрузку, холодный воздух, резкие запахи, смех, сильный кашель, эмоциональное напряжение и т.д.

На основании сбора аллергологического анамнеза, результатов ко:л-шх тестов со стандартным набором алдергег.оз'/птаевнх,

пыльцевых, эпидермалышх, грибковых/ диагностировали атонию.

Среди преморбпдннх факторов особое внимание уделяли наличию патологш! верхних дыхательных путей, легких, фактора курения, профессиональных вредностей.

Диагностика основного воспалительного процесса в органах дыхания осуществлялась по даннш клинкко-дабораторного и рентгенологического обследования в соответствии <з общеприняты:.:!! критериями.

У больных, длительно получавдих глюкокортнковдные препараты, оценивалось состояние функции коры надпочечников на основании исследования 11-ОКС.

При БХГ-обследовании обращалось внимание на наличие признаков гипертрофии и дидятацгш правого желудочка, а xaiae учитывала другие отклонении ЭКГ, обусловленные сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы.

Учитывая малочисленность данных об изменениях функции внешнего дыхания у пожилых больных Бк, у 118 пациентов было проведено определенна комплекса показателей нарушения бронхиальной проходимости на различных уровнях бронхиального дерева с помощью метода общей плетизмографии по удельной проводимости бронхов / 5<iW/, рассчитанной по величине бронхиального сопротивления /RuW/, и при анализе петли "поток-объем", определяли скорости потока при выдохе какешального потока / /Е,;ах/. а такяв и 75/1 форсированной яизненяоЗ емкости легких )]/ Е50 и Наряду с этшл измеряли статистические легочные объемы и их взаимоотношения: яизценную емкость легких /ШЛ/ методом спирографии, остаточный объем легких /00Л/» общуи егасость легких /02Д/ и их отношение /00Л/0ЕЛ/ методом общей плетизмографа с использованием изообьемного плетизмографа " Ок-io - 3000" /США/. Диффузионную способность легких / / определяли о поцодью аппарата " /te-ipa uxmfkA f,2C-4" /Англия/. Газовый состав крови исследовали микрометодом Аструпа.

Эти показатели определялись до и посла ингаляции бронхоли-тического препарата /беротека/.

Анализ результатов проведенного исследования показал, что наследственная предрасположенность как к БА, так и к друга,! аллергическим заболеваниям у больнкх полеглого и старческого возраста встречалась значительно рз~о по сравнения с болпоглг среднего возраста /соответственно у 26,9$ а 52,больных/. Лршс:.!

оказалось, что чем старше больные, тем меньший процент среди них лиц с наследственной отягаценностью.

Аллергологическое обследование выявило признаки сенсибилизации к различнш экзоаллергенам у 80 больных /65,31/'/. Из них' к бытовым аллергенам - у 13,15 больных, к шиьцевш аллергенам -у 1,3^, лекарственным - у 12,2$, пищевым - у-4,3$, сочетание 2-х - у 21,1/5, сочетание 3-х - у 13$.

Вместе с тем, частота встречаемости лиц с атонией была различной в зависимости от возраста, в котором началось, заболевание. Так в группе больных, заболевших.в возрасте до 50 лет, атогшя выявлена у 755 /у 33 из 44 чел./» в группе больных, заболевших в возрасте 51-59 лет, атония диагностирована у 28 из 49 чел. /57,15/, а в группе больных, заболевших в возрасте старше 60 лет' /30 чел./, атопкя была выявлена у 9 чвл. /305/. Таким образом, атопия как этиологический фактор Б А. у лиц, 'заболевших в погшлом возрасте, имеет гораздо меньшее значение, чем у лиц молодого -возраста.

У большинства больных /61,7$/ всех групп отмечалось наличие в анамнезе заболеваний, снижающих местную зщиту органов дыхания /бронхиты, пневмонии, туберкулез легких в .прошлом/. Наиболее частой причиной развития первого приступа БА была острая инфекция верхних дыхательных путей /у половины больных 1 и П группы, почти у всех больных Ш грутшц/.

У 50$ /50,4.«/ больных выявлена хроническая патология носоглотки, наиболее часто встречающейся ее формой является вазомоторный ринит. Отчетливая роль инфекции в патогенезе БА /кифекци-онно-зависимый вариант/ выявлена у 101 больного /82,15/. Существенной разницы по возрастным группам не получено.

Непереносимость НПВС /аспириновая астма/ выявлена у 4-х больных /3,35/. Все они заболели БА в возрасте до 60 лет. 7 18,7$ больных в патогенезе заболевания прослеживалась роль нервно-психическах факторов с одинаковой частотой ?о всех возрастных группах начала заболевания.

Почти у 2/3 больных чаьх групп была отмочена привычка к курению, причем большинство больных до начала заболевания курили длительно.

Обращал на себя внимание большой процент больных с сопут-егвувдой патологией, среди которой преобладали заболовашя сер-Лечно-сосупкстой снстег.и. Среди больных в возрасте до 60 лет

они имели место у 40,6$ больных, в возрасте 60-75 лет - у 51,25? и среди больных старше 75 лет - у 90$. С возрастом увеличивалось число больных с теми или иными осложнениями. Так дыхательная недостаточность выявлена у 2,9$ больных 1 группы, у 2,3% больных П группы и у 27,больных Ш группы. Признаки легочного сердца также значительно чадо были у лиц Ш группы /соответственно у 1,4$, &,9% л у 45,55?/.

у большинства пожилых больных с непрерывным течением БЛ отмечалось стабильное по тяжести состояние на протяжении многих лет. Нарастание тяжости точения отмечено лишь у 22,555 больных в группе "А" и 14,9$ - в группе "В". В основном утяделенко течения заболевания имело место при рецидиве БА у больных группы "Б" /54,6$/.

Развитие заболевания в пожилом возрасте, так же, как и ре- ' цидив его у лиц, заболевших в молодом возрасте, трудно объяснить какими-либо вродцепнши биологическими дефектами. Среди заболевших в пояилом возраста наследственная отягощенность по БА и другим аллергическим заболеваниям встречается редко. Очевидно, большее значение имеют неспецифические факторы: возрастные изменения иммунитета, хроническая неспецифическая патология бронхолвгочно-го аппарата и верхних- дыхательных путей, длительное воздействие неблагоприятных факторов внешней среды и курения, сопутствующая патология и лекарства, используемые для ее лечения / ^¡Ь - блока-торы, антибиотики и др./.

Выраженность клинических проявлений бронхообструктивного сшадюма у пожилых больных подтверждалась результатами функционального исследования легких /рис.З/.

Во всех группах наблщцалооь значительное сниеснио $&сиу,

410 У^зывало на генерализованный характер обструктивных нарушений. Однако, при этом преобладала обструкция дистальных отделов бронхиального дерева, так как V Е^ц и V Е^д были снижены в большей степени, чем £ и С/Емах. Изменения бронхиальной проходимости сочетались с повышенной воздухоналол-ненностью легких, судя по значительному увеличению 00Л и отношению 00Л/0ЕЯ, достоверно различавшимся ме:аду группами 1 и П /Р^ 0,05/. Жизненная егясость легких у больных 1 и П возрастной групп приближалась к нижней- границе нормы, а в Ш группе- была умеренно сшп.ена. Во всех'группах наблюдалась умеренная, гипоксе-мгл пр:; нор^ачышх значениях РаСО?. Наряду с отсутствием существенного различия большинства иегечпелеппих показателей в различ-

Рис.1. Основные показатели функции внешнего дыхания у больных. БА среднего, познлого и старческого возраста до и после берогека / М - т/

Условные обозначения: 1 группа - средний возраст П группа - полшлой возраст Ш группа - старческий возраст , ■ ■ корт; ци.;! после беротека; ,г----до берогека

них возрастных группах выявлялось отчетливо достоверное снижение Я и по мере старения организма, которое сохранялось и после ингаляции беротека /Р^¿0,05 и Рм ¿-0,05/, что, по-видимому,' могло быть обусловлено развитием "старческой эмфиземы". Кроме того, при исследовании функции внешнего дыхания оказалось, что среди больных с наличием сопутствующей сердечно-сосудистой патологии у лиц пожилого и старческого возраста отмечалась более низкая величина диффузионной способности легких /73,6 - 7,5/, чем у лиц среднего возраста /107,1 - 6,8/ /Ргг 0,05/ при сопоставимых величинах показателей бронхиальной проходимости.

После ингаляции беротека отмечалась выракенная пололштель-ная динамика показателей бронхиальной проходимости во всех группах.

При индивидуальной оценке бронходплятациошой реакции улуч--шеняя показателей бронхиальной проходшости от 25$ до 4С$ она расценивалась как умеренно-полошгаельная, а при улучшении на 40$ и более - как выраженная.. При анализе полученных данных оказалось , что у большинства больных всех- трех групп. бронхоспазм был значительно выраженным /73,9$, 74,<$ и 03,3/5 соответственно/.

По-видиному-, наиболее существенным из физиологических изменений, предрасполагающих к возникновению бронхиальной обструкции, является нарушение вегетативной иннервации. Преобладание холинергических влияний подтверждено данными, полученными Е.В.Гембицким и другими /1984/, о снижении о возрастом активности холинэстеразы у больных бронхиальной астмой.

При наличии отчетливой полокительной динамики показателей бронхиальной проходимости под действием ингаляции беротека во всех группах у больных старческого возраста обратимость обструкции была неполной, особенно в дисталышх бронхах. Наблвдаемуи недостаточность бронходялятации у больных этой группы можно объяснить либо гшочувствательностыо клеток рецепторного аппарата инволютивного типа, либо наличием других, кроме бронхоспастиче-ского, элементов обструкции, в частности отека слизистой оболочки бронхов, эмфиземы, на которые ингаляционные - адреноми-метические препараты почти не действуют. Это обстоятельство следует принимать во внимание при выборе рациональной. терапии у больных пожилого и старческого возраста. По мере старения организма чаще применялись глюкокортикоидныо препараты: у 65,2$ больных 1 группы, у 74,47' - П группы и у 81,8$ - Ш зтруппы■.

При сравнении состояния функцш! ЗВД в зависимости от возра-

В

Рис.2. Основные показатели функции внешнего дыхания у больных старше 50 лет в зависимости от клинического варианта течения / М - V

Условные обозначения: Группы: А - больные пожилого и старческого возраста с. непрерывным течением БА; .

■ Б - больные с обострением БА в пожилом возрасте после стойкой ремиссии; В - больные с началом БА в пожилом и старческом возрасте.

-норма;.....больные БА

ста, в котором началось заболевание, удалось выявить, что оно было практически одинаковш в группах "А", "Б" и "В", несмотря па то, что в группе "В" длительность заболевания была очень небольшой /2,5 года/ по сравнении с группами "А" и "Б" /соответственно 27 лет и 1С,7 лет / /рно.2/.

Тяжесть обструкции у больных, заболевших БЛ в возрасте старше 60 лет, могла быть обусловлена длительным курением и рг.э-витием у них хронического бронхита и эмфизем легких, наличием артериальной гипертензии, сниженном оми сохфащения дыхательных мышц и др.

Но все ке роль бронхоспазма в механизмах обструкции у пожилых лиц, страдающих БА, остается очень существенной, что диктует необходимость использования в лечении адекватных патологии медикаментов, включая гормональную терапию, различные бронхо-расширящио средства.

Выводы

1. У больных бронхиальной астмой старше 60 лет атонический вариант встречался значительно реже по сравнению, с больными более молодого возраста /30$ и 75$ соответственно/. Инфокционно-зависишй вариант бронхиальной астмы становится ведущим и определяющим у большинства-пожилых больных /82,1$/.

2. Среди больных, заболевших бронхиальной астмой в старческом возрасте, наследственная отягощенность по бронхиальной астме и шелегочным аллергическим заболеваниям встречается значительно рейв /18,2$/, чем у больных, заболевших в пожилом /23,2$/ и среднем возрасте /30,45?/, а таете в молодом возрасте /52,5/'/.

3. У большинства погхилых больных бронхиальной астмой отмечалось достаточно стабильное по тязлесш течения заболевания.

В основном утдаеленяе течения заболевания имело место у больных с рецидивом бронхиальной астмы в пошлом возрасте после длительной ремиссии.

4. Для больных бронхиальной аотмой старше 50 лат независимо от возраста на момент исслодог дня характерно наличие значительно выраженных обструктилных нарушений вентиляционной с -оооб-ности легких с преобладанием их в периферических отделах бронхиального дерев? с мокее полной обратимостью у лиц старческого возраста., ' *•

5. Наиболее выраженные нарушения функции внешнего дыхания выявлены у больных, длительно болеющих бронхиальной астмой, а также у лиц, впервые заболевши в пожилом возрасте, даже прк небольшой длитачьносги заболевания. Преобладающим типом нарушений был обсгругсишный, с выраженным бронхоспазмом.

6. 7 больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста снижение диффузионной способности легких болео вцра-яено по сравнению с лицами среднего возраста при наличии сопутствующей ссрдечно-сосудастой патологии в обеих группах,

7. Для достижения клинического эффекта у больных старческого возраста приходилось значительно чаще применять стероидные препараты /81,85/, чем в подклом /74,45/ и среднем /65,25/ .возрасте. Интенсивность терапии нарастала с возрастом и в зависимости от длительности заболевания.

Практические рекомендации

1, Ингаляционная .проба с беротеком монет проводиться при БА у лиц старше 50 лет для лшшленля и оценки сте. знп виралеиности бронхоспазма, являющегося основой бронхообструктивного синдрома.

2. Недостаточную эффективность - адреноишметическюс препаратов следует учитывать при лечении обострения БА у больных яояилого и старческого возраста.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности функции внешнего дыхания больных бронхиальной астмой пошзлого и старческого возраста // Актуальные проблемы пульмонологии. Санкт-Петербург, 1991, с.96-98.,

СЧ, Ш 3.111 тир Л 00 . 13.04.92 г.