Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии у больных первичным гипотиреозом

На правах рукописи

UU3447024

МАКУШЕВА Марина Владимировна

Клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии у больных первичным

гипотиреозом

14 00 06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандщата медицинских наук

з О СЕН 2008

Тверь 2008

003447024

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре госпитальной терапии и профессиональных болезней

Научный руководитель

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, Волков Виолен Степанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Аникин Виктор Васильевич доктор медицинских наук, профессор, Милягин Виктор Артемьевич

Ведущая организация

ФГУ Государственный научно-исследовательский центр

профилактической медицины РАМН

Защита состоится «21 » октября 2008 года в 12 00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208 099 01 при ГОУ ВПО «Тверская ГМА Росздрава» по адресу 170642, Тверь, ул Советская,4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте академии

Автореферат разослан« » 2008 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, Кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последние десятилетия в большинстве стран отмечается тенденция к росту частоты выявления гипотиреоза Так, считается, что субклинический и явный гипотиргоз в возрасте старше 24 лет встречается среди населения в 16-22% случаях, что представляет большую медико-социальную проблему (Cooper D, 2002) Помимо того, что первичный гипотиреоз (ПГ) является самостоятельным эндокринным заболеванием, он имеет значение и как патология, оказывающая неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему В большинстве исследований, посвященных изучению особенностей работы сердца при гипотиреозе, выявлено увеличение индекса массы миокарда левого желудочка, снижение фракции выбросг, ударного индекса, утолщение межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, появление гидроперикарда (Бойчак М П , 2001, Biondi, В С соавт ,1999, Di Meo S с соавт 1995) Однако, в основном все исследования проводились у больных ПГ без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии или последняя не учитывалась

В 90-х годах Р Ladenson (Lacenson, PW, 1996) впервые указал, что артериальная гипертония (АГ) при ПГ является распространенным явлением и диагностируется у 15-28% больных ПГ В настоящее время установлено, что частота встречаемости АГ у больных ПГ составляет от 23 до 67%) (Панченкова JI А ссоавт, 2000, Klein I С соавт, 2001) Однако, несмотря на большую распространенность этой коморбидной патологии, взаимосвязь АГ и ПГ остается малоизученной В частности, во многом остаются неясными особенности клинических проявлений и патогенеза АГ при гичотиреозе Недостаточно данных об особенностях суточного профиля артериального давления (АД), внутрисердечной и центральной гемодинамики, практически неизученными остаются особенности вегетативной регуляции вариабельности ритма сердца у этой категории больных Противоречивы и неоднозначны сведения о характере структурно-функциональных изменений миокарда левого желудочка (ЛЖ) сердца при ПГ и не раскрыта роль и место АГ в их формировании (Александрева, Г Ф с соавт, 2002, Терещенко, И В , 2000, Vanna, R С соавт, 1996) Нет единого мнения о возможности развития предсердных и желудочковых нарушений ритма ¡Di Meo, S С соавт, 1995,), АВ-блокады (Okada, Т С соавт, 1999, Venkatesh, N с соавт , 1991), величине дисперсии интервала QT у больных ПГ с сопутствующей АГ

В целом в настоящее время нет достаточной ясности в вопросах функционирования сердечно-сосудистой системы у больных ПГ с сопутствующей АГ С учетом сказанного, представляется необходимым проведение настоящего исследования

Цель исследования

Изучить клинико-функциональные особенности АГ у больных ПГ и их динамику, в зависимости от компенсации тиреоидного статуса Задачи исследования

1 Выявить особенности клиники и течения АГ у больных ПГ, в зависимости от компенсации тиреоидного статуса

2 Дать углубленный анализ суточного профиля АД у больных ПГ и сопутствующей АГ

3 Оценить динамику частоты сердечных сокращений в течение суток, характер нарушений ритма и проводимости у больных с декомпенсированным и субклиническим ПГ в сравнении с больными с компенсированным ПГ и сопутствующей АГ

4 Исследовать особенности регуляции сердечной деятельности вегетативной нервной системой (ВНС) с помощью проведения временного и спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) у больных ПГ и сопутствующей АГ

5 Выявить функциональные особенности деятельности сердца у больных ПГ в зависимости от компенсации тиреоидного статуса и наличия АГ

Научная новизна

Впервые установлено, что по мере нарастания декомпенсации ПГ, АГ чаще имеет более тяжелое течение, чем у пациентов с компенсированным тиреоидным статусом отмечается больше жалоб сердечно-сосудистого характера, гипертонические кризы, и для нормализации уровня АД требуется назначение больших доз гипотензивных препаратов или их комбинаций Выявлено, что у больных декомпенсированным ПГ с сопутствующей АГ, регистрируются более высокие цифры систолического и диастолического АД (САД, ДАД), выявляются нарушения циркадного ритма АД, в виде недостаточного снижение АД в ночные часы

Установлено, что декомпенсация тиреоидного статуса опосредованно приводит к увеличению числа аритмий и появлению суточных нарушений ритма Доказано что у больных ПГ с сопутствующей АГ по мере декомпенсации тиреоидного статуса, отмечается угнетение влияний парасимпатической нервной системы и реципрокная активация симпатической нервной системы в регуляции сердечной деятельности

При декомпенсированном ПГ в сочетании с АГ выявлены значимо большие размеры левого предсердия, масса миокарда левого желудочка, утолщение стенок миокарда, тенденция к снижению инотропной функции, в виде уменьшения фракции выброса, по сравнению с больными ПГ, находящимися в состоянии компенсации Обнаружена зависимость размеров левого предсердия, массы и толщины стенок миокарда левого желудочка, объема фракции выброса от выраженности компенсации ПГ и длительности АГ

Практическая значимость работы

Показано, что больные ПГ с сопутствующей АГ, требуют особого внимания, поскольку эта коморбидная патология приводит к явному утяжелению их состояния В этой группе больных отмечается меньшая чувствительность к гипотензивной терапии, трудности в нормализации уровня АД, имеются нарушения циркадности ритма АД, чаще регистрируются нарушения ргтма и проведения, более выражены функциональные нарушения сердечной деятельности В связи с этим они требуют более активной тактики лечебно-профилактических мероприятий, у них имеется ряд особенностей в выборе гипотензивной терапии, связанной с более тяжелым течением АГ Активная коррекция как ПГ, так и АГ, будет способствовать большей эффективности терапии этой коморбидной патологии

Внедрение в практику

Материалы, полученные в ходе исследования, используются в лекционном курсе и на практических занятиях проводимых кафедрой госпитальной терапии и профессиональных болезней, кафедрой эндокринологии Результаты исследования были доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология без границ» (Москва, 2007), Всероссийском тиреодологическом конгрессе (Москва,2007), на заседании общества эндокринологов (Тверь, 2006)

Апробация диссертации

Состоялась 22 мая на межкафедральной конференции ТГМА Диссертация рекомендована к защите

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 работ, в том числе - 4 в рецензируемых журналах («Вестник РГМУ», «Клиническая медицина». «Вестник Р /ДН»)

Объем и структура диссертации'

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований. заключения, выводов. практических рекомендаций и указателя литературы Библиографический указатель содержит 333 источников литературы, их них 71 отечественных и 262 -иностранных Работа иллюстрирована 19 таблицами и 27 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач обследовано 217 больных первичным гипотиреозом с сопутствующей артериальной гипертонией Среди обследованных было 183 женщин и 34 мужчины в возрасте от 43 до 74 лет (средний возраст - 53,0 лет) Клиника АГ и регистрация повышенных цифр АД, предшествовала появлению первых симптомов

ПГ, у всех больных и подтверждалась данным анамнеза и результатами анализа медицинской документации Средняя длительность АГ составила 7,3 года, а длительность ПГ 5,2 года

В соответствии с целью и задачами исследования в зависимости от степени компенсации тиреоидного статуса все больные были разделены на три группы

Первую группу составили 74 больных компенсированным гипотиреозом (60 женщин, 14 мужчин, средний возраст 53,9 года), получавших в качестве заместительной терапии левотироксин натрия, средняя суточная доза 100 [75,125] мкг,

Фактически эта группа рассматривалась в качестве контрольной, так как клинические и лабораторные признаки гипотиреоза у обследованных пациентов отсутствовали, уровень ТТГ, Т4св соответствовали нормативам (соответственно средний уровень 1,5 [0,8,2,3] мМЕ/л и 14,9 [12,8, 20,8] пмоль/л)

Во вторую группу вошли 57 больных субклиническим гипотиреозом (43 женщин 14 мужчин, средний возраст 51,0 года), не получавших заместительной терапии левотироксином натрия Больных данной группы характеризовали бессимптомное течение тиреоидной недостаточности и повышенный уровень ТТГ более 5,0 мМЕ/л (средний уровень 6,0 [5,4, 7,7] мМЕ/л), при нормальном содержании свободного Т4 (средний уровень 14,5 [12,1,18,0] пмоль/л)

В третью группу были включены 86 пациентов с ПГ, находящихся в состоянии декомпенсации (69 женщин, 17 мужчин, средний возраст 54,0 года), получавших недостаточную дозу левотироксин натрия, средняя суточная доза 50 [0,100]мкг У больных данной группы отмечались типичные клинические проявления гипотиреоза, подтверждавшихся соответствующими уровнем периферических тиреоидных гормонов и ТТГ в крови пониженный уровень свободного Т4 (средний уровень 8,3 [6,6, 12,1]пмоль/л) и повышенный уровень ТТГ (средний уровень 12,2 [7,9, 16,3] мМЕ/л)

Выделенные группы были сопоставимы по полу (около 80% женщины) и возрасту (средний возраст 52 года), но различались по уровню ТТГ А нменно, последний у больных 2-й и 3-й групп был существенно выше, чем у больных 1-й группы (р<0,001) Больные 1-й и 3-й группы также значимо различались, по уровню Т4св, его значение у больных 3-й группы, было меньше, чем у больных 1-й группы (р<0,001)

Больные всех групп получали стандартную гипотензивную терапию, включавшую ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, (эналаприл, лизиноприл, суточная доза от 5 до 20 мг) и индапамид 2,5мг

У всех больным оценивалось клиническое состояние, выявлялись жалобы, характерные для ПГ и патологии сердечно-сосудистой системы, определяли базальное содержание в сыворотке крови ТТГ и Т4св,

аутоантитела к тиреоидной пероксидазе, содержание общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), бета-липопротеидов (р-ЛП)

В соответствии с целью и задачами исследования всем больным проводилось бифункциональное мониторирование АД и ЭКГ, исследование вариабельности ритма сердца (ВРС), эхокардиография (ЭхоКГ)

Бифункциональное мониторирование (суточное мониторирование АД, ЭКГ) проводилось с помощью аппарата «Кардиотехника-04» (Санкт-Петербург, Россия) Регистрация параметров АД производилась в течение 24-25 часов Измерение АД осуществлялось автоматически с интервалом 15 мин в дневное и 30 мин в ночное время, с использованием двух методов осциллометрического и метода Короткова с последующим расчетом средних значений В ходе исследования определялись следующие показатели средние значения систолического и диастолического давления (САД, ДАД) в дневные и ночные часы, вариабельность САД и ДАД (ВАРСАД и ВАРДАД), степень снижения систолического и диастолического АД в ночные часы (СНССАД, СНСДАД) - выраженная в процентах разница между среднедневными и среднесуточными показателями к среднедневным показателям (в норме снижение артериального давления ночью должно составлять 10-20%, Кобалава Ж Д, 2004) С учетом этого выделяли 4 типа диппер (снижение систолического и диастолического АД ночью составляет более 10% по сравнению с дневными значениями), недиппер (недостаточное снижение систолического и диастолического АД в ночное время, менее, чем на 10% от среднедневных значений), овердиппер (избыточное снижение АД ночью более чем на 20% от среднедневных значений), найт-пикер (показатель ночного снижения АД имеет отрицательное значение то есть происходит не снижение, а повышение уровня АД в ночное время по сравнению со среднедневными показателями) Также оценивались величина утреннего подъема САД и ДАД (ВУПСАД, ВУПДАД) - разница между максимальным утренним и минимальным ночным АД, скорость подъема САД и ДАД в утренние часы (СУПСАД, СУПДАД) - отношение величины утреннего подъема АД

Суточное мониторирование ЭКГ проводилось в трех отведениях У4, У, У6 У всех обследуемых на момент установки монитора наблюдался синусовый ритм При анализе ритма автоматически определялись минимальная, максимальная и средняя ЧСС днем и ночью, а также циркадный индекс, представляющий отношение средней ЧСС днем и ночью, оценивалось число наджелудочковых и желудочковых экстрасистол (НЭС, ЖЭС),пароксизмы наджелудочновой тахикардии и их распределение в течение суток Для интерпретации желудочковой

экстрасистолии (ЖЭС) использовали классификацию желудочковых экстрасистол, предложенную В Lown (Lown, В, 1971) Определялись продолжительность интервала QT (в норме составляющая 450 мс), и нарушения проводимости - АВ-блокады I -И или III степени

Для исключения ишемии миокарда, как при обычном двигательном режиме, так и при выполнении обследуемым дозированной физической нагрузки в виде трех (за сутки) подъемов по лестнице Оценивали степень смещения сегмента ST относительно изолинии Критериями значимого смещения сегмента ST при горизонтальном типе смещения считали депрессию ST более 1 мм (100 мкВ) продолжительностью не менее 1 мин, тогда как при косовосходящем смещении - депрессию ST более 1,5 мм (150 мкВ) продолжительностью не менее 1 мин Учитывались ощущения больного (приступ стенокардии или его эквиваленты) подтверждавшие ишемический характер смещения ST Наличие депрессии S1 более 1,5мм и длительностью более 1мин, при отсутствии субъективных ощущений рассматривалась как безболевая ишемия миокарда

Оценка состояния вегетативной нервной системы (ВНС) проводилась с помощью компьютерного метода анализа волновой структуры вариабельности ритма сердца для длительных измерений Анализировались следующие временные статистические показатели вариабельности ритма сердца (ВРС) SDNN -стандартное отклонение усредненных интервалов NN (в норме составляющей 85-100мс) и характеризующей тонус симпатической нервной, RMSSD - квадратный корень суммы разностей последовательных NN интервалов, отражающий тонус парасимпатической нервной системы (в норме составляет ЗО-Збмс, Макаров, J1 М, 1998), pNN50% -процент последовательны ч интервалов, различие между которыми превышает 50мс

Также проводился спектральный анализ ЭКГ с учетом следующих показателей TP - общая мощность спектра от 0 до 0,4 Гц, характеризующая общую ВРС, HF — мощность волн высокой частоты -0,15-0,40Гц, отражающая влияние парасимпатической нервной системы на ВРС, LF- мощность волн низкой частоты -0,15-0,04Гц, по которому оценивается влияние симпатической нервной системы на ВРС, VLF -мощность волн очень низкой частоты -0,04-0,0033Гц, LF/HF- коэффициент вегетативного баланса - соотношение симпатических и парасимпатических влияний в течение суток

ЭхоКГ проводили на аппарате Sonos 2000 Sonos 2000 (Hewlett Packard, США, датчик 2,5 МГц) в режиме одномерного (М) и двухмерного (В)сканирования

При исследовании в М-модальном режиме измерялись следующие параметры конечный диастолический размер (КДР) и конечный систолический размер (КСР) левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки левого

желудочка (ТЗСЛЖ), размер левого предсердия (РЛП), размер правого желудочка (РПЖ), диаметр аорты (ДА) Используя полученные величины вычислялись следующие показатели конечный систолический и конечный диастолическии объемы левого желудочка (КСО, КДО), масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле Я Оеуегеих, индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), фракция выброса (ФВ), индекс размера левого предсердия - ИЛП/м", используемый в качестве критерия дилатации ЛП (за дилатацию принимали значения ИЛП более 2,16см/м2),

Для определения типа ремоделирования миокарда левого желудочка вычисляли относительную толщину стенок (ОТС) миокарда по формуле ОТС=(ТМЖПх2)/КДР Эксцентрическую гипертрофию миокарда отмечали при ОТС менее 0,45, концентрическую - при ОТС более 0,45

Парастернальное продольное сечение по длинной оси и верхушечное четырехкамерное сечение использовали для выявления выпота в полость перикарда Выпот, окружавший все сердце, но имевший ширину <1 см, считался умеренным, выпот, определявшийся только за задней стенкой левого желудочка и не превышающий 1 см, считался незначительным

Все статистические расчеты выполняли с использованием программы БТАТОТГСА 6 0 (51а!-8оЙ , 2001) Уровень доверительной вероятности был задан равным 95%, когда достигнутый уровень значимости р используемого статистического критерия принимал значения менее 0,05 (5%) Анализ соответствия вида распределения параметров нормальному производился визуально с использованием гистограмм распределения параметров, а также с помощью критерия Шапиро-Уилкса В связи с несовпадением с нормальным распределения изучаемых признаков, статистическая обработка проводилась с вычислением медианы (Ме) и интерквартильного размаха (р25, р75) Сравнение параметров проводилось с помощью критерия Манна-Уитни для независимых совокупностей Для сопоставления зависимых переменных использовался критерий Уилкокксона Для сравнения более двух групп - метод Краскела-Уоллиса с последующим попарным сравнением групп с помощью критерия Манна-Уитни, с учетом поправки Бонферрони. когда уровень статистической значимости принимался равным 0,025 (2,5%) Анализ вида зависимости признаков проводился с помощью регрессионного анализа Для расчета силы и направленности связи между показателями использовался коэффициента корреляции Спирмана При необходимости сравнения двух долей (пропорций), использовали 7-тест

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе основных жалоб, предъявляемых обследованными больными, выявлено, что у значимо большего количества больных 3-й группы выявлялись жалобы на одышку (44,1%), отеки нижних

конечностей (38,4%), перебои в работе сердца (45,3%), головную боль (47,7%) и наличие гипертонических кризов (58,1%) по сравнению как с больными 1-й группы, (соответственно 10,8%, 9,4%, 10,8% 9,4%, 1,3%, р<0,001), так и 2-й группы (р<0,01) У больных 2-й группы, на стадии субклинического гипотиреоза, также отмечалось значимо большее количество гипертонических кризов (15,8%, р<0,01), по сравнению с больными 1-й группы (1,3%)

Согласно анамнестическим данным, все больные были разделены по степени АГ В 1-й группе преобладали больные с 1-й и 2-й степенью АГ (47,2% и 41,8%), во 2-й группе отмечалась тенденция к уменьшению числа больных с 1-й степенью АГ (35,1% ) и увеличению числа больных со 2-й степенью АГ (52,6%), а в 3-й группе было значимо меньшее число больных с 1-й степенью АГ (16,3%), и увеличился процент больных как со 2-й, так и с 3-й степенью АГ (соответственно 55,8%, 27,9%, все р<0,025) по сравнению с больными 1-й и 2-й групп

Средняя суточная доза препарата (лизиноприл) у больных 1-й группы составила 5мг, у больных 2-й группы 7,5 мг, а у больных 3-й группы 10мг Была выявлена положительная умеренная корреляционная связь между уровнем ТТГ и дозой лизиноприла (г=0,6, р<0,001) С нарастанием декомпенсации тиреоидного статуса больным ПГ с сопутствующей АГ требовалась большая доза лизиноприла Однако, несмотря на значимое увеличение дозы препарата у больных 3-й группы, по сравнению с 1-й, у больных декомпенсированным ПГ сохранялись существенно большие цифры как САД так и ДАД, чаще выявлялись жалобы сердечнососудистого и невротического характера Таким образом, сама компенсация гипотиреоза оказывает значительное благоприятное воздействие на течение сопутствующей АГ, и напротив, по мере декомпенсации тиреоидного статуса утяжеляется клиническая картина АГ

Известно, что показатели липидного обмена могут использоваться как дополнительный критерий, характеризующий компенсацию тиреоидного статуса При их оценке было выявлено значимое различие в уровне ОХ, ТГ и ЛПНП между больными 1-й и 3-й групп Уровни ОХ, ТГ и ЛПНП (5,9 [5,4, 7,3], 1,9 [1,4, 3,2], 3,9 [3,6, 4,8] мМ/л) были больше у больных декомпенсированным ПГ, по сравнению с больными с компенсированным тиреоидным статусом (5,4 [4,7, 6,1], 1,4 [1,0, 1,8], 3,4 [2,9, 3,8] мМ/л, все р<0,025) У больных субклиническим ПГ различия были значимы только для значений ОХ и ЛПНП (р<0,025) Коэффициент атерогенности является расчетным показателем и у больных во 2-й (2,3 [2,1, 2,9]) и 3-й (2,4 [2,1, 2,9]) группах он значимо превысил ею значение у больных 1-й группы (1,8 [1,6, 2,5], все р<0,025), что говорит о том, что не только декомпенсированный но и субклинический ПГ сопровождается развитием дислипидемии

Результаты суточного мониторирования АД представлены в табл 1

Таблица 1

Показатели суточного мониторирования АД у обследованных больных

Больные гипотиреозом

Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа

(п-74) (п-57) (п-86)

САДд, 130,0 134,1 147,6

мм рт ст [123,0, 141,9] [131,0, 140,8] [136,0,156,2]**,***

ДАДд 79,2 86,3 86,3

мм рт ст [75,3,84,3] 179,0, 86,61*" [82,9, 93,61**

САДн 120,3 125,4 134,1

мм рт ст [114,4,125,0] ] 118,0 136,7] [126,8,138 51**

ДАДн 72.9 77 3 80,7

мм рт ст [67 0,78,01 [74,0, 79 2]* [75,2, 83,2]**,***

ВАРСАДд 13,2 [12.6,13,9] 12 8 [11,6,13,5] 12,8 [11,3, 13.7]

мм рт ст

ВАРДАДд 10,8 [10,3. 11,5] 11,8 [9,9, 11,8] 11,5 [9,9, 12 8]

мм рт ст

ВАРСАДн 10,5 [7,8, 12,9] 10,7 [9,8, 11,6] 15,9 [12,3 17 7]*****

мм рт ст

ВАРДАДн 9,2 [7,6, 10,4] 8,7 [7,8, 9,5] 11 5 [9,6, 13,0]*****

мм рт ст

СНССАД,% 12,0 [7,3, 13,7] 9,1 [6,6, 11,0] 2,5 [0.4, 5,6]**

СНСДАД,% 12,3 [6,6, 14,0] 8,0 [1,1, 12,0]* 7,2 [4,4, 8,6]*

СУПСАД 9,7 [8,0, 13 0] 11,1 [8,6, 13,0] 13.9 [12 1, 16,1]**

мм рт ст /ч

СУПДАД 5,6 [2,7, 8,4] 8 3 [3,0, 11,9] 11,3 [8,8, 13,9]**

мм рт ст /ч

*- различие с 1-м группой больных достоверно (р<0 025) ** - ра |1нчне с 1-й группой больных достоверно (р<0 001) ** - различие со 2-й гр)Гшои бо шны\ достоверно (р'0,01)

Полученные данные свидететьствуют, чго у больных 2-й группы отмечались достоверно большие цифры ДАД в дневные и ночные часы (р<0,025) в 3-й группе отмечалось значимое повышение как цифр САД, так и ДАД ( все р<0,001) У больных 1-й и 2-й группы показатели вариабелыюеш АД были в пределах нормы В 3-й группе больных ВАРСАД и ВАРДАД в ночные часы были значимо больше, по сравнению с 1-й и 2-й группой (все р<0,001) и превышали нормативные значения

Было выявлено недостаточное снижение АД в ночные часы во 2-й и 3-й группах больных Уровень СНСДАД у больных 2-й группы был значимо меньше по сравнению с 1-й группой (р<0,025), а у больных с

декомпенсированным ПГ значимо отличались как уровень СНССАД (р<0,001), так и СНСДАД (р<0,025).

Эти данные подтверждаются при распределении больных на типы в зависимости от суточного индекса АД (см. рис.1)

диппер недиппер найт-пикер овердиппер

Рис. 1. Распределение на типы в зависимости от степени ночного снижения АД у обследованных больных.

*— различие с 1-й группой больных достоверно (р<0.025) **- различие с 1-й группой больных достоверно (р<0,001) Как видно из данных, приведенных на рисунке, в 1-й группе больных преобладали дипперы, в то время как во 2-й и 3-й- недипперы (р<0,025 и р<0,001 соответственно), в 3-й группе отмечалась тенденция к увеличению числа найт-пикеров по сравнению с 1-й и 2-й группами (р>0,05).

Скорость утреннего подъема АД у больных 1-й группы соответствовали нормативам, во 2-й группе данные показатели значимо не отличались от 1-й группы, у пациентов 3-й группы они были достоверно выше (р<0,001) и превышали нормальные значения,

Таким образом, декомпенсация тиреоидного статуса у больных ГТГ существенно усугубляет течение сопутствующей АГ, способствует значимому повышению цифр АД, увеличению числа пациентов с синдромом .,ночной гипертонии" (недипперов). До настоящего времени нет приемлемого объяснения феномена недостаточного снижения или даже повышения АД ночью (Моисеев, В.С.с соват.,2002). В связи с этим было высказано предложение, что недостаточное снижения уровня АД (недиппер, найт-пикер) является проявлением гиперволемии. У больных декомпенсированным ПГ, согласно данным литературы, гиперволемия может быть связана с пониженным уровнем в крови предсердного натрийуретичесного фактора, а также повышенным уровнем антидиуретического гормона (Bernstein, R.c соавт.,1997).

При анализе данных суточного мониторирования ЭКГ получено, что ЧСС с увеличением тяжести ПГ значимо снижалась и в дневные и ночные часы (р<0,001). Циркадный индекс был достоверно ниже в 3-й группе

больных 1,16 [1,11, 1,26] по сравнению с 1-й группой 1,23 [1,17, 1,30] (р<0,01) Анализ абсолютного числа экстрасистол показал, что у больных декомпенсированным гипотиреозом наблюдалось существенно большее количество одиночных НЭС (116,8 [23,0, 223,4]) и ЖЭС (176,5 [2,0, 331,3]) за сутки по сравнению с 1-й группой (31,5 [5,0, 46,5], 73,3 [1,0, 160,5], все р<0,025) Для исключения компенсаторного характера экстрасистол обусловленного наличием тенденции к брадикардии у больных 3-й группы, была выделена подгруппа больных (16 пациентов) с нормальной ЧСС, в которой также было проведено сравнение числа НЭС и ЖЭС с группой больных компенсированным гипотиреозом В этой подгруппе также было выявлено значимо большее количество ЭС по сравнению с больных с компенсированным гипотиреозом (р<0,025), по-видимому, недостаток тиреоидных гормонов имеет собственный непосредственный проаритмогенный эффект Была изучена почасовая динамика НЭС и ЖЭС Для больных 3-й группы выявлено нарастание числа НЭС и ЖЭС в ночные часы с максимальным пиком в 24 00-02 00 часа, на это время пришлось 24,8% НЭС и 37,2% ЖЭС (р<0,01 по сравнению с данными 1-й группы 5,9% и 7,9%), для больных 2-й группы была выявлена аналогичная тенденция, но значимых различий получено не было

Отмечено, что больных 1-й группы число пароксизмов наджелужочковой тахикардии было в 6,5 раз больше, чем у больных 3-й группы (р<0,025), что предположительно можно связать со стимулирующим влиянием на сердце левотироксина натрия Это подтвердилось наличием положительная корреляция (г=0,38, р<0,01) между дозой левотироксина натрия и количеством пароксизмов тахикардии

При проведении оценки длительности интервала ОТ выявлено, что в 3-й группе был значимо выше процент больных с удлинением ОТ (58,6%), а средняя длительность интервала (¿Т больше у больных как 2-й (455,0 [407,0, 478,0]), так и 3-й группы (470,0 [390,0, 500,0]), по сравнению с соответствующими показателями у больных компенсированным ПГ (соответственно! 1,8%, 395,0 [378,0, 435,0] всер<0,01)

При оценке функции проводимости выявлено, что нарушения атрио-вентрикулярного проведения у больных компенсированным ПГ встречались существенно реже (7,6%), чем у больных 2-й (25,5%) и 3-й группы (27,5%, все р<0,01) У пациентов всех групп чаще наблюдались нарушения АВ-проведения, в виде блокады 1 степени в 1-й группе в 5,5[3,0, 8,0] случаев, во 2-й - 5,5 [1,0, 10,0], в 3-й группе 21,5 [17,0, 26] (р<0,025) АВ-блокада II степени была выявлена только у 2-х больных 3-й группы (2,3%)

Таким образом, анализ результатов холтеровского мониторирования ЭКГ у больных ПГ с сопутствующей АГ показал, что у пациентов с декомпенсированным гипотиреозом с сопутствующей артериальной

гипертонией, выявляются характерные изменения, которые можно объединить в электрофизиологический синдром, включающий в себя отчетливую тенденцию к брадикардии, снижение циркадного индекса, удлинение интервала С, замедление атриовентрикулярного проведения, увеличение количества НЭС и ЖЭС, появлении суточной вариабельности нарушений ритма По мере компенсации тиреоидного статуса указанный электрофизиологический синдром нивелируется

Оценка ВРС поводилась с помощью компьютерного анализа предназначенного для длительных измерений, с использованием временных и спектральных показателей Больные 2-й и 3-й групп отличались от пациентов 1-й группы существенно более высокими значениями БОШ (104,5 [94,7,109,1], 108,0 [101,0, 116,8]), а больные 3-й группы - достоверно более низкими показателями ЯМББО (20,6 [18,0, 23,4]) и рШ50 (8 9 [5,7, 10,7]), от больных 1-й (БОШ 90 6 [88,1, 95,5], НМББО 33,0 [30,0, 36,7], рШ50 14,0 [10,5,18,0], все р<0,001) Полученные изменения свидетельствуют, что у больных декомпенсированным ПГ с сопутствующей АГ, имеется относительное преобладание тонуса симпатической нервной системы в регуляции сердечной деятельности, на фоне ослабления парасимпатических влияний

При проведении спектрального анализа ВРС в исследуемых группах выявлены сходные тенденции (см табл 2)

Таблица 2

Характеристика спектральных показателей вариабельности сердечного

Больные гипотиреозом

Показатель 1-я фуппа (п-74) 2-я группа (п-57) 3-я группа (п-86)

ТР, шс- 1886,7 994,7 624,9

[1062,1,2357,4] [657 6,1371,3]* [506,5, 829,9]**,***

НР тс" 340,0 221,5 78 2

[243,9,475,81 [179,9 296,3] ^ [57,4. 107 3]**,***

7 1 г ьЬ, тс 390 0 226,2 194,0

[278,6,467,6] [181,3,299,61** [130,0,274,2]**

УЬБ, тс2 572,0 359,7 345,0

[418,7,768,9] [235,0,455, 7]" [276,0,458,1]*"

ЬР/НИ, 1,0 [0,9,1,4] 1 18 [0,7,1,5] 2,42 [1,5 4,2]**,^^

уел ед

* - достоверность различий по сраьнениюс 1-й группой (р<0 01) ** - достоверность различий по сравнению с 1-и 1рупгюи (р<0 001) ***- достоверность различии по сравнению со 2-й группой (р<0,001)

Из представленных данных видно, что по мере нарастания декомпенсации тиреоидного статуса происходит значимое снижение общей мощности спектра (ТР) (р<0,001), что указывает на уменьшение

вариабельности ритма сердца по мере прогрессирования заболевания У больных 3-й группы отмечается выраженное снижение вклада волн высокой частоты (НГ% -11,4%) по сравнению с пациентами 1-й (21,6%) и 2-й групп (22,1%, все р<0,01), что отражает снижение роли парасимпатической нервной системы в регуляции сердечной деятельности при декомпенсации тиреоидного статуса На фоне этого снижения отмечается относительное преобладание волн низкой частоты, характеризующих участие симпатической нервной системы в регуляции сердечной деятельности Так, ЬР % достоверно больше в 3-й группе (31,6%) по сравнению с 1-й ( 20,9%, р<0,01), однако абсолютные значения ЬР значительно снижены как во 2-й, так и в 3-й группах (р<0,001), что говорит об относительном характере симпатикотонии в регуляции сердечного ритма Важно отметить, что на фоне снижения общей мощности спектра, у больных 3-й группы очень высок вклад волн очень низкой частоты - 56,1% ), и он значимо превышает значение этого

показателя у больных 1-й (32,6%) и 2-й групп ( 35,4%, все р<0,01) Согласно данным литературы (Хаютин, В М с соавт, 2002), это может быть расценено, как активация гуморальных влияний на регуляцию сердечной деятельности

Коэффициент вагосимпатического баланса (индекс ЬР/НР) в группе с декомпенсированным тиреоидным статусом (см табл 2) значимо отличается от его значений в 1-й и 2-й групп (р<0,001) и смещен в сторону преобладания тонуса симпатической нервной системы, в то время как его значения в 1-й и 2-й группах, говорят об относительной сбалансированности влияния вегетативной нервной системы на сердечную деятельность Анализ цнркадных колебании индекса ЬР/НР показал достоверное >меньшение коэффициента вагосимпатического баланса во время фазы сна в сравнении с дневными часами у больных 1-й и 2-й групп ( все р<0,01) В 3-й группе больных с декомпенсированным гипотиреозом, величина данного коэффициента существенно не изменялась в зависимости от фаз бодрствования или сна что указывает на снижение способности парасимпатической системы к активации в фазу сна, что может служить объяснением выявленной циркадности нарушений ритма, то есть пика числа ЭС в ночные часы

Таким образом, уже на стадии субклинического гипотиреоза у больных ПГ с сопутствующей АГ, наблюдается вегетативный дисбаланс, что выражается в изменении регуляции сердечной деятельности По мере декомпенсации тиреоидного статуса наблюдается снижение вариабельности ритма сердца, ослабление влияния парасимпатической нервной системы и относительное преобладание тонуса симпатической нервной системы, десинхронизация суточных ритмов в регуляции сердечной деятельности, что может указывать на общее напряжение вегетативной нервной системы

При анализе Эхо-КГ у больных ПГ с сопутствующей АГ установлено, что у больных с декомпенсированным и субклиническим гипотиреозом ММЛЖ (205,1 [198,1,210,3], 226,2 [197,5,254,0]) и ИММЛЖ (112,7 [104,2, 124,2], 141,2 [124,5, 160,0]) были значимо больше, по сравнению с группой больных с компенсированным тиреоидным статусом (все р<0,025) Проведенный корреляционный анализ показал умеренную прямую связь между ИММЛЖ и уровнем ТТГ (г=0,69, р<0,001), а также между цифрами САД и ИММЛЖ (г=0,33, р<0,01) и цифрами ДАД и ИММЛЖ(г=0,39,р<0,01) Выявленное увеличение ММЛЖ при декомпенсации гипотиреоза и в меньшей степени при субклиническом гипотиреозе, может быть связано как с отеком сердечной мышцы (Santos А С. с соавт, 1987), так и с истинной гипертрофией миокарда в связи с повышенным уровнем АД

При анализе толщины миокарда левого желудочка в группах были получены следующие результаты в 1-й группе больных ТМЖП и ТЗС составили соответственно 1,1 [1,0, 1,3] и 1,1 [1,0, 1,2], во 2-й 1,1 [1,0, 1,2] и 1,1 [1,0, 1,2], в 3-й группе 1,3 [1,1, 1,4] (р<0,01) и 1,3 [1,0, 1 3] (р<0,025) Таким образом, ТМЖП и ТЗС левого желудочка у больных гипотиреозом отчетливо увеличивается с нарастанием декомпенсации тиреоидного статуса и увеличением величин АД

Было проведено изучение функциональных показателей деятельности ЛЖ сердца (см табл 3)

Таблица 3

Сравнительная характеристика структурно-функциональных показателей деятельности сердца у обследованных больных

Ме[р25,р75]

Показатель Больные гипотиреозом

1-я группа (п-74) 2-я группа (п-57) 3-я группа (п-86)

КДР(см) 4,6 [4,2,4,9] 4,6 [4,4,4,8] 4,9 [4,7,5,0]*,***

КСР(см) 2,7 [2,4,2,9] 2,9 [2,7, 3,0] 3,5 [3,3,3,7]**,***

КДО(мл) 97,1 [94,0,102,01 100,0 [87,4, 111,01 109,0 [96,0,117,0]*

КСО(мл) 37,4 [35,1,39,8] 39,8 [37,5,47,0]* 44,5 [40,3,52,7]**

ФВ(%) 61,0 [60,0,63,4] 57,3 [55,1,58,9]** 55,0 [51,0, 60,0]**

* - различия с 1-й группой достоверны(р<0,025) ** - различия с 1-й группой достоверны (р<0,001) *** - различия со 2-й группой достоверны (р<0,01)

Как видно из приведенных в таблице данных, показатели КДР, КСР и, соответственно, КДО и КСО отчетливо нарастают от 1-й к 3-й группе больных, достоверно снижается фракции выброса (ФВ) во 2-й и 3-й группе больных по сравнению с 1-й (все р<0,001) Была выявлена обратная умеренная связь между уровнем ФВ и ТТГ (г=-0,58, р<0,001), свидетельствующая о том, что недостаток тиреоидных гормонов играет косвенную роль в ремоделировании миокарда и в конечном итоге оказывает отрицательное действие на сократительную способность миокарда

Величина относительной толщины стенок (ОТС) в 1-й группе в среднем составила 0,51 [0,46, 0,57], во 2-й группе - 0,47 [0,44, 0,51] и в 3-й - 0,53 [0,46, 0,58] Таким образом, значимых различий в группах по показателю ОТС выявлено не было

Дилатация ЛП была выявлена у 7 (9,4%) больных 1-й группы, 1 (1,9%) больных 2-й группы и 19 (21,8%) больных 3-й группы (р<0,025, при сравнении с 1-й группой, р<0,01 - со 2-й) Достоверно больший процент дилатации ЛП в группе с декомпенсированным гипотиреозом может быть связан с более тяжелым течением АГ в этой группе и более высокими цифрами систолического и диастолического АД и вероятно с большим объемом циркулирующей крови

Обобщая результаты данного исследования можно сказать, что развитие первичного гипотиреоза у больных АГ во многом утяжеляет течение последней Поскольку на фоне имеющейся АГ появляются дополнительные факторы, характерные для декомпенсации тиреоидного статуса (повышение периферического сопротивления, относительная гиперволемия), способствующие повышению величин АД, недостаточному его снижению в ночное время Кроме того, у этой категории больных чаще выявляются нарушения ритма и функции проводимости, прогрессирует дислипидемия, что еще больше усугубляет клиническую картину этой коморбидной патологии Декомпенсация тиреоидного статуса способствует нарушению регуляции деятельности сердца вегетативной нервной системой, приводит к общему напряжению и дисбалансу симпатического и парасимпатического ее отделов Совокупное влияние ПГ и АГ вызывает увеличение ММЛЖ, КСО и КДО и ведет к снижению ФВ

Исходя из всего вышесказанного можно заключить, что больные ПГ, с сопутствующей АГ требуют особого внимания, поскольку их коморбидная патология имеет признаки более тяжелого течения, в связи с этим они требуют более активной тактики лечебно-профилактических мероприятий и активной коррекции возникающих патогенетических нарушений

Выводы

1 Такая коморбидная патология как ПГ и сопутствующая АГ имеет признаки более тяжелого течения большое число жалоб сердечнососудистого и невротического характера, течение заболевания осложняется гипертоническими кризами, и потребностью в большей дозе гипотензивных препаратов

2 Декомпенсация ПГ ухудшает течение АГ, больные данной категории менее чувствительны к гипотензивной терапии, что отражается в повышенных величинах САД и ДАД в дневные и ночные часы У данной группы пациентов выявляются нарушения циркадного ритма в виде недостаточного снижения АД в ночные часы или даже его повышение относительно дневных показателей

3 Для больных декомпенсированным тиреоидным статусом с сопутствующей АГ характерно увеличение числа наджелудочковых и желудочковых экстрасистол и появление суточных нарушений ритма, характеризующихся пиком числа аритмий в ночные часы, что связано со снижением возможностей парасимпатической системы к активации в фазу сна, и уменьшением амплитуды суточных колебаний вариабельности ритма сердца

4 У больных с субклиническим и декомпенсированным ПГ и сопутствующей АГ выявлено снижение общей мощности спектра волн, и вариабельности ритма сердца, а также ослабление влияния парасимпатической нервной системы на сердце и на этом фоне относительное преобладание тонуса симпатической нервной системы в регуляции сердечной деятельности

5 Снижение фракции выброса у больных ПГ с сопутствующей АГ, происходит по мере декомпенсации тиреоидного статуса и связано, как с увеличением КСО, так и в меньшей степени - КДО Увеличение КСО, КДО, ММЛЖ и ИММЛЖ происходит уже на стадии субьлинического ПГ и обусловлено повышением объема циркулирующей крови, то есть повышением преднагрузки и влиянием сопутствующей АГ У данной группы больных существенно увеличивается размер ЛП и частота его дилатации, что связано с более тяжелым течением АГ

Практические рекомендации

1 Клиника АГ у больных декомпенсированым ПГ проявляется большим количеством жалоб сердечно-сосудистого и невротического характера и развитием гипертонических кризов в связи с этим необходимо увеличение дозы гипотензивных препаратов, что важно учитывать при назначении терапии данной группе больных

2 С целью объективной оценки суточного профиля АД и функциональных особенностей деятельности сердца у больных ПГ с сопутствующей АГ, следует проводить суточное мониторирование АД и ЭхоКГ, что позволит

применять адекватную патогенетическую гипотензивную терапия, с учетом объемзависимого характера АГ

3 Проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру у данной группы больных позволяет своевременно выявить характерные нарушения ритма и проведения и решить вопрос о необходимости антиаритмической терапии Для купирования одиночных наджелудочковых и желудочковых экстрасистол в большинстве случаев достаточно достигнуть компенсации тиреоидного статуса

4 Изучение ВРС у больных ПГ с сопутствующей АГ, позволяет выявить изменения в функционировании вегетативной нервной системы, что выражается в изменении ее регуляции сердечной деятельности и требует особого внимания и учета при построении индивидуальных программ реабилитации данной категории больных

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Волков B.C. Суточного профиль артериального давления у больных гипотиреозом /В С. Волков, М.В Макушева, Д.В. Килейников// Клиническая медицина - 2007- № 11-С.37-39.

2 Макушева М.В. Особенности ремоделнрования сердца у больных гипотиреозом с сопутствующей артериальной гипертонией/ М.В. Макушева// Вестник РУДН- 2007 - №6- С.163-168

3. Романова М.В Роль суточного мониторирования артериального давления у больных перг.ичным гипотиреозом/ М.В Романова// Вестник РГМУ - 2007 №2 - С.45

4. Макушева М В. Структурно-функциональная характеристика миокарда левого желудочка у больных гипотиреозом с артериальной гипертонией /М.В. Макушева// Вестник РГМУ -2008 -№2 (61)-С. 38

5 Романова М В Особенности артериальной гипертонии у больных гипотиреозом/ MB Романова, ДВ Килейников// Материалы 11 всероссийская научно-практическая конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта невролога, эндокринолога и кардполога-2006» - Москва, 2006 - С 78

6 Макушева М В Результаты мониторирования ЭКГ по Холтеру у больных гипотиреозом/ М В Макушева, Д В Килейников, О А Васюткова// Материалы IV всероссийского тиреодологического конгресса- Москва, 2007 -С 73

7 Макушева М В Суточный профиль артериального давления у больных первичным гипотиреозом, в зависимости от компенсации тиреоидного статуса/ М В Макушева, Д В Килейников// Материалы российского национальною конгресса кардиологов «Кардиология без границ- 2007» - Москва, 2007 - С 191

8 Романова М В Суточный профиль артериального давления у больных с артериальной гипертонией и первичным гипотиреозом, на фоне медикаментозной терапии/ М В. Романова, Д В Килейников//Материалы конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии- 2007»- Казань, 2007 - С 44

9 Макушева М В Нарушения сердечного ритма у больных гипотиреозом/ М В Макушева, Д В Килейников// Вестник аритмологии(приложение А)- 2008 - С 70

10 Макушева МВ Результаты суточного мониторирования ЭКГ с оценкой вариабельности ритма сердца у больных первичным гипотиреозом с сопутствующей артериальной гипертонией/ М В Макушева, Д В Килейников//Верхневолжский мед журнал - 2008-№1-С 23-25

11 Макушева МВ Влияние компенсации тиреоидного статуса на уровень артериального давления у больных первичным гипотиреозом с сопутствующей артериальной гипертонией/ М В Макушева, Д В Килейников//Сборник тезисов IV всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии- 2008» - Москва 2008 - С 71

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония АД-артериальное давление

ВАРСАД- вариабельность систолического артериального давления ВАРДАД- вариабельность днасточического артериального давления ВРС - вариабельность ритма сердца

ВУПСАД - величина \ ¡реннею подъема систолического артсриально) о давления ВУГ1ДАД - величина \ Iреннею подъема диасюлическою артериалыюг о давтения ДА - диаме гр аорты

ДАД - днастопическос артериальное давпепне

ЖЭС - желудочковые экстрасистолы

I !ЛГ1 - индекс размера пево! о предсердия

11ММЛЖ - индекс массы миокарда левого жетудочка

КДО -конечный диасюлпческий объем

КДР - конечный днасютическии размер

КСО- конечный систолическим объем

КСР - конечный систолический размер

ЛПВП-липопротещы высокой плотности

ЛПНП-липопротеиды низкой плотности

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

НОС - наджелудочковые экстрасистолы

ОТС - относитепьная юнцина стенок

ОХ - общий холестерин

РЛГ1 - размер лево] о предсердия

РПЖ - размер правого желудочка

САД - систолическое артериальное давление

СНССАД- степень снижения систолического артериального давления в ночные часы С11СДАД - степень снижения диастолического артериального давления в ночные часы СУПСАД - скорость подъема систолического артериального давления утренние часы СУПДАД- скорость подъема дпастолическою артериального давления в утренние часы

ТГ - триглпцериды

*П Г - тиреогропный гормон

Т4св - свободный тироксин

ТМЖП - толщина межжелудочковои перегородки

ТЗС - толщина задней стенки

УО - ударный объем

Эхо-КГ - эхокардиография

ЦИ — циркалныи индекс

ЧСС- частота сердечных сокращении

Р-ЛП - бета-пипопротеиды

НР - мощность волн высокои частоты

LF— мощность волн низком частоты

1Т/НГ- коэффициент вегетативного баланса

р^50%- процент постсюватетьных интервалов различие между которыми превышает 50мс

ЛМЗБО - квадратный корень суммы разностей последовательных NN интервалов

SDNN -стандартное отклонение усредненных интервалов NN

ТР - общая мощность спектра

У!^ - мощность волн очень низкой частоты

Технический редактор Н М Петрив Подписано в печать 3 09 2008 Формат 60 х 84 Уел печ л 1,5 Тираж 100 экз Заказ №302 Тверской государственный университет Редакционно-издательское управление Адрес Россия, 170100, г Тверь, ул Желябова, 33 Тел РИУ (4822)35-60-63

Актуальность темы

В последние десятилетия в большинстве стран отмечается тенденция к росту частоты выявления гипотиреоза. Так, считается, что субклинический и явный гипотиреоз в возрасте старше 24 лет встречается среди населения в 16-22% случаях, что представляет большую медико-социальную проблему [124]. Помимо того, что первичный гипотиреоз (ПГ) является самостоятельным эндокринным заболеванием, он имеет значение и как патология, оказывающая неблагоприятное влияние на сердечнососудистую систему. В большинстве исследований, посвященных изучению особенностей работы сердца при гипотиреозе, выявлено увеличение индекса массы миокарда левого желудочка, снижение фракции выброса, ударного индекса, утолщение межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, появление гидроперикарда [8, 104, 135]. Однако, в основном все исследования проводились у больных ПГ без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии или последняя не учитывалась.

В 90-х годах P. Ladenson [214] впервые указал, что артериальная гипертония (АГ) при ПГ является распространенным явлением и диагностируется у 15-28% больных ПГ. В настоящее время установлено, что частота встречаемости АГ у больных ПГ составляет от 23 до 67% [29, 39, 55, 208]. Однако, несмотря на большую распространенность этой коморбидной патологии, взаимосвязь АГ и ПГ остается малоизученной. В частности, во многом остаются неясными особенности клинических проявлений и патогенеза АГ при гипотиреозе. Недостаточно данных об особенностях суточного профиля артериального давления (АД), внутрисердечной и центральной гемодинамики, практически неизученными остаются особенности вегетативной регуляции вариабельности ритма сердца у этой категории больных. Противоречивы и неоднозначны сведения о характере структурно-функциональных изменений миокарда левого желудочка (ЛЖ) сердца при ПГ и не раскрыта роль и место АГ в их формировании [1, 58, 315]. Нет единого мнения о возможности развития предсердных и желудочковых нарушений ритма [8, 136,261,316,327], АВ-блокады [5,255,316], величине дисперсии интервала QT у больных ПГ с сопутствующей АГ.

В целом, в настоящее время нет достаточной ясности в вопросах функционирования сердечно-сосудистой системы у больных ПГ с сопутствующей АГ. С учетом сказанного, представляется необходимым проведение настоящего исследования.

Цель исследования Изучить клинико-функциональные особенности АГ у больных ПГ и их динамику, в зависимости от компенсации тиреоидного статуса.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клиники и течения АГ у больных ПГ, в зависимости от компенсации тиреоидного статуса.

2. Дать углубленный анализ суточного профиля АД у больных ПГ и сопутствующей АГ.

3. Оценить динамику частоты сердечных сокращений в течение суток, характер нарушений ритма и проводимости у больных с декомпенсированным и субклиническим ПГ в сравнении с больными с компенсированным ПГ и сопутствующей АГ.

4. Исследовать особенности регуляции сердечной деятельности вегетативной нервной системой (ВНС) с помощью проведения временного и спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) у больных ПГ и сопутствующей АГ.

5. Выявить функциональные особенности деятельности сердца у больных ПГ в зависимости от компенсации тиреоидного статуса и наличия АГ.

Научная новизна

Впервые установлено, что по мере нарастания декомпенсации ПГ, АГ чаще имеет более тяжелое течение, чем у пациентов с компенсированным тиреоидным статусом: отмечается больше жалоб сердечно-сосудистого характера, гипертонические кризы, и для нормализации уровня АД требуется назначение больших доз гипотензивных препаратов или их комбинаций. Выявлено, что у больных декомпенсированным ПГ с сопутствующей АГ, регистрируются более высокие цифры систолического и диастолического АД (САД, ДАД), выявляются нарушения циркадного ритма АД, в виде недостаточного снижение АД в ночные часы.

Установлено, что декомпенсация тиреоидного статуса опосредованно приводит к увеличению числа аритмий и появлению суточных нарушений ритма. Доказано, что у больных ПГ с сопутствующей АГ по мере декомпенсации тиреоидного статуса, отмечается угнетение влияний парасимпатической нервной системы и реципрокная активация симпатической нервной системы в регуляции сердечной деятельности.

При декомпенсированном ПГ в сочетании с сопутствующей АГ выявлены значимо большие размеры левого предсердия, масса миокарда левого желудочка, утолщение стенок миокарда, тенденция к снижению инотропной функции, в виде уменьшения фракции выброса, по сравнению с больными ПГ, находящимися в состоянии компенсации. Обнаружена зависимость размеров левого предсердия, массы и толщины стенок миокарда левого желудочка, объема фракции выброса от выраженности компенсации ПГ и длительности АГ.

Практическая значимость работы

Показано, что больные ПГ с сопутствующей АГ, требуют особого внимания, поскольку эта коморбидная патология приводит к явному утяжелению их состояния. В этой группе больных отмечается меньшая чувствительность к гипотензивной терапии, трудности в нормализации уровня АД, имеются нарушения циркадности ритма АД, чаще регистрируются нарушения ритма и проведения, более выражены функциональные нарушения сердечной деятельности. В связи с этим они требуют более активной тактики лечебно-профилактических мероприятий, у них имеется ряд особенностей в выборе гипотензивной терапии, связанной с более тяжелым течением АГ. Активная коррекция как ПГ, так и АГ, будет способствовать большей эффективности терапии этой коморбидной патологии.

Внедрение в практику

Материалы, полученные в ходе исследования, используются в лекционном курсе и на практических занятиях проводимых кафедрой госпитальной терапии и профессиональных болезней, кафедрой эндокринологии. Результаты исследования были доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология без границ» (Москва, 2007), Всероссийском тиреодологическом конгрессе (Москва, 2007), на заседании общества эндокринологов (Тверь, 2006).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 работ, в том числе - 4 в рецензируемых журналах («Вестник РГМУ», «Клиническая медицина», «Вестник РУДН»).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, содержит результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 333

Выводы

1. Такая коморбидная патология как ПГ и сопутствующая АГ имеет признаки более тяжелого течения: большое число жалоб сердечнососудистого и невротического характера, течение заболевания осложняется гипертоническими кризами, и потребностью в большей дозе гипотензивных препаратов.

2. Декомпенсация ПГ ухудшает течение АГ, больные данной категории менее чувствительны к гипотензивной терапии, что отражается в повышенных величинах САД и ДАД в дневные и ночные часы. У данной группы пациентов выявляются нарушения циркадного ритма в виде недостаточного снижения АД в ночные часы или даже его повышение относительно дневных показателей.

3. Для больных декомпенсированным тиреоидным статусом с сопутствующей АГ характерно увеличение числа наджелудочковых и желудочковых экстрасистол и появление суточных нарушений ритма, характеризующихся пиком числа аритмий в ночные часы, что связано со снижением возможностей парасимпатической системы к активации в фазу сна, и уменьшением амплитуды суточных колебаний вариабельности ритма сердца.

4. У больных с субклиническим и декомпенсированным ПГ и сопутствующей АГ выявлено снижение общей мощности спектра волн, и вариабельности ритма сердца, а также ослабление влияния парасимпатической нервной системы на сердце и на этом фоне относительное преобладание тонуса симпатической нервной системы в регуляции сердечной деятельности.

5 Снижение фракции выброса у больных ПГ с сопутствующей АГ, происходит по мере декомпенсации тиреоидного статуса и связано, как с увеличением КСО, так и, в меньшей степени - КДО. Увеличение КСО, КДО, ММЛЖ и ИММЛЖ происходит уже на стадии субклинического

ПГ и обусловлено повышением объема циркулирующей крови, то есть повышением преднагрузки и влиянием сопутствующей АГ. У данной группы больных существенно увеличивается размер ЛП и частота его дилатации, что связано с более тяжелым течением АГ.

Практические рекомендации

1. Клиника АГ у больных декомпенсированым ПГ проявляется большим количеством жалоб сердечно-сосудистого и невротического характера и развитием гипертонических кризов, в связи с этим необходимо увеличение дозы гипотензивных препаратов, что важно учитывать при назначении терапии данной группе больных.

2. С целью объективной оценки суточного профиля АД и функциональных особенностей деятельности сердца у больных ПГ с сопутствующей АГ, следует проводить суточное мониторирование АД и ЭхоКГ, что позволит применять адекватную патогенетическую гипотензивную терапия, с учетом объемзависимого характера АГ.

3. Проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру у данной группы больных позволяет своевременно выявить характерные нарушения ритма и проведения и решить вопрос о необходимости антиаритмической терапии. Для купирования одиночных наджелудочковых и желудочковых экстрасистол в большинстве случаев достаточно достигнуть компенсации тиреоидного статуса.

4. Изучение ВРС у больных ПГ с сопутствующей АГ, позволяет выявить изменения в функционировании вегетативной нервной системы, что выражается в изменении ее регуляции сердечной деятельности и требует особого внимания и учета при построении индивидуальных программ реабилитации данной категории больных.