Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-функциональные, молекулярно-генетические особенности пароксизмальных реципроксных антриовентрикулярных тахикардий

На правах рукописи

КАЗАРИНОВА Юлия Леонидовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ, МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ РЕЦИПРОКНЫХ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИИ

14.00.06 - кардиология 03.00.15 - генетика

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2004

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте терапии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук и кафедре терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Шабалин Алексей Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор Воевода Михаил Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Миллер Ольга Николаевна Шульман Владимир Абрамович

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

« /I» ШРАу^ 2004 г. в

Защита диссертации состоится « » ¿^у/^д/ 2004 г. в '7 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.029.01 при ГУ НИИ терапии СО РАМН (630089 г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова 175/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института терапии СО РАМН

Автореферат разослан

</Л (^М^ТОСАт.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Куделькина Н. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Аномалии проводящей системы сердца - нередкая патология, встречающаяся в кардиологической практике. Наличие пароксизмальных реци-прокных АВ тахикардии, которыми чаще страдают молодые люди трудоспособного возраста, без сопутствующего органического заболевания, приводит к существенному снижению качества жизни, в ряде случаев ведет к инвали-дизации, а иногда является причиной внезапной смерти.

Электрофизиологические свойства проводящей системы сердца обуславливаются функцией ионных каналов кардиомиоцитов и их gap-соединений. Строение, форма и белковый состав этих соединений определяются генами, изменения структуры которых могут приводить к структурным и функциональным нарушениям клеточных мембран и межклеточных соединений. Нарушения функционирования ионных каналов и межклеточных взаимоотношений при соответствующих условиях, например при избыточном влиянии катехоламинов, могут быть пусковым элементом аритмий.

Предполагается, что синдром WPW в целом является полигенной патологией, ассоциированной с рядом структурных аномалий сердца [MacRae С. 1995; Kimura А. 1997; Priori S. 1999]. У пациентов с семейной формой синдрома WPW были обнаружены точечные замены в гене PRKAG2, кодирующем один из мембранных белков [Gollob M. 2001, 2002]. Относительно характера наследования аномалий атриовентрикулярного (АВ) соединения, сопровождающихся реципрокными АВ узловыми тахикардиями, в настоящее время не существует единой точки зрения, хотя, имеется описание отдельных случаев семейных форм данной патологии [Hayes J., 2002].

Учитывая ограниченность информации по данной проблеме, представляется актуальным изучение ассоциации пароксизмальных идиопатических наджелудочковых нарушений ритма с полиморфизмом генов, связанных со структурными и функциональными характеристиками проводящей системы сердца. В этом отношении одним из перспективных генетических маркеров является полиморфизм адренорецептора, проявляющийся заменой аминокислоты Ser на Gly в позиции 49 и ассоциированный с выживаемостью пациентов с сердечной недостаточностью за счет генотипических различий в чувствительности рецептора к катехоламинам [Borjesson M., 2000]. В плане генов, влияющих на структурные особенности проводящей системы сердца, в настоящее время имеются данные о связи у мышей вариабельности структуры гена транскрипционного фактора контролирующего экспрессию коннексина-40, одного из белков межклеточных gap-соединений, с фатальными аритмиями при отсутствии макроскопических структурных аномалий сердца [Nguyen-Tran, 2000]. Исследование полиморфизма человеческого гомолога транскрипционного фактора мышей HFlb гена транскрипционного фактора SP4 и полиморфизма доминирующих в миокарде (Л-адерно-рецепторов у лиц с аномалиями проводящей системы сердца позволит оценить его ассоциацию с аритмогенезом

>

I

Цель работы:

Изучить ассоциацию идиопатических наджелудочковых пароксизмаль-ных тахикардии и их клинико-функциональных особенностей с полиморфизмом некоторых генов-кандидатов, кодирующих белки, оказывающие влияние на функциональные и структурные особенности проводящей системы сердца.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические, электрофизиологические и эхокардиогра-фические особенности синдрома WPW и продольной диссоциации АВ соединения с пароксизмальными АВ тахикардиями.

2. Оценить частоты аллелей и генотипов по полиморфизму А80807Т гена транскрипционного фактора 8Р4 в европеоидной мужской популяции и у больных с синдромом WPW и продольной диссоциацией АВ соединения с пароксизмальными АВ тахикардиями.

3. Оценить частоты аллелей и генотипов по полиморфизму 8ег49в1у гена р1-адренорецептора в европеоидной мужской популяции и у больных с синдромом WPW и продольной диссоциацией АВ соединения с пароксизмальными АВ тахикардиями.

4. Проанализировать ассоциации полиморфизма А80807Т гена транскрипционного фактора 8Р4 и полиморфизма 8ег49в1у гена 01-адренорецептора с синдромом WPW и продольной диссоциацией АВ соединения с пароксизмальными АВ тахикардиями.

5. Проанализировать ассоциации полиморфизма А80807Т гена транскрипционного фактора 8Р4 и полиморфизма 8ег49в1у гена (Я-адернорецептора с клиническими особенностями, электрофизиологическими и эхокардиографическими характеристиками синдрома WPW и продольной диссоциации АВ соединения с пароксизмальными АВ тахикардиями.

Научная новизна. В работе впервые исследован полиморфизм А80807Т гена транскрипционного фактора 8Р4 и полиморфизм 8ег49С1у гена Р1-адренорецептора в европеоидной популяции России и у пациентов с синдромом WPW и продольной диссоциацией АВ соединения с пароксизмаль-ными АВ тахикардиями. Получены новые данные о вкладе полиморфизма изученных генетических локусов в этиопатогенез аномалий проводящей системы сердца, и о его ассоциации с клиническим течением АВ тахикардии и электрофизиологическими свойствами дополнительных путей проведения (ДПП) и АВ соединения. Выявлены потенциальные генетические маркеры, определяющие особенности течения синдрома WPW.

Научно-практическая значимость. Результаты настоящей работы позволяют получить сведения о генетических факторах, определяющих индивидуальные особенности аритмогенеза и течения АВ тахикардии. Полученные данные могут быть использованы в качестве дополнительных крите-

риев (наряду с электрофизиологическими) при формировании групп риска осложненного течения синдрома МР'.

Внедрение. Материалы диссертационной работы используются в практике отделения сердечно-сосудистой хирургии государственного учреждения здравоохранения Дорожной клинической больницы г. Новосибирска, отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца НИИ патологии кровообращения МЗРФ г. Новосибирска, отделения хирургической и интервенционной аритмологии Новосибирского областного клинического кардиодиспансера и в преподавании на ФПК и ППВ в Новосибирской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Полиморфизм А80807Т гена 8Р4 ассоциирован с электрофизиологическими свойствами дополнительных путей проведения у пациентов с синдромом ' Р' и размерами левого предсердия и левого желудочка, оцененными в диастолу.

2. Полиморфизм 8ег49в1у гена р1- адренорецепторов ассоциирован с электрофизиологическими свойствами дополнительных путей проведения при синдроме ' Р' и размерами межжелудочковой перегородки.

3. Полиморфизм А80807Т гена 8Р4 ассоциирован с синдромом МР' Учитывая, что анализируемый олигонуклеотидный маркер расположен в не-кодирующей части гена, наблюдаемая ассоциация является, вероятнее всего, результатом собственного воздействия данного полиморфизма на экспрессию гена, или/и его сцеплением с влияющими на этот процесс аллелями других вариабельных участков гена.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научных чтениях, посвященные памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 2002, 2004); на VIII всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002); региональной школе-семинаре молодых специалистов имени академика РАМН В.В. Пекарского «Современные методы интервенционной аритмологии» (Томск, 2002, 2004); на IV молодежной научной конференции СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2002); на отчетной сессии Института цитологии и генетики СО РАН (Новосибирск, 2003); на XII всемирном конгрессе кардиостимуляции и электрофизиологии (Гонг-Конг, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ в центральной и местной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав и выводов. Работа изложена на 105 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 12 рисунков. В списке литературы приведено 197 источников, из которых 24 отечественных и 173 иностранных авторов. Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 133 пациента, которые находились на стационарном лечении в отделении сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ дорожной клинической больницы на ст. Новосибирск, отделениях нарушений ритма Областного кардиодиспансера и НИИ патологии кровообращения МЗ РФ г. Новосибирска, из которых 63 были мужчинами и 70 женщинами, средний возраст составил 35,6+1,7 лет. Исследование было одобрено решением локального этического комитета. От всех больных, включенных в исследование, было получено информированное согласие на выполнение функциональных, инструментальных и генетических методов обследования. Структура исследования построена по типу «случай-контроль». Генетические исследования выполняли на базе лаборатории молекулярных основ генетики животных института Цитологии и Генетики СО РАН и лаборатории молекуляр-но-генетических исследований терапевтических заболеваний НИИ терапии СО РАМН. Выражаю благодарность младшим научным сотрудникам этой лаборатории - Куликову И.В. и Устинову С.Н. за помощь автору в выполнении генетического раздела работы.

В популяционное исследование вошло 196 мужчин, жителей Октябрьского района г. Новосибирска, в возрасте от 25 до 64 лет, составляющих по-пуляционную выборку, обследованную в рамках программы ВОЗ «МОНИКА» (1994 г).

В зависимости от вида аномалии проводящей системы, все больные были разделены на 2 группы: первая основная группа - лица с синдромом

вторая — с АВ узловыми реципрокными тахикардиями на фоне продольной АВ диссоциации. Критериями исключения были: наличие ИБС, врожденных и приобретенных пороков сердца, перенесенных острых миокардитов и перикардитов различной этиологии в течение не менее одного месяца до обследования, заболевания щитовидной железы с нарушением ее функции, онкологические заболевания и беременность.

Первая основная группа была представлена 81 пациентом, среднего возраста 32,0 ±1,6 лет, из которых 43 были мужчинами (53,0%) и 38 - женщинами (47,0%). Спектр нарушений ритма был представлен следующим образом: у 73 человек наблюдались пароксизмальные ортодромные АВ реци-прокные тахикардии (90,2%), из которых у 19 (23,4%) пациентов имелось сочетание с пароксизмальной фибрилляцией/трепетанием предсердий, и у 8 человек имелись пароксизмальные антидромные АВ реципрокные тахикардии, из которых у 4 (4,9%) пациентов были сочетания с пароксизмальной фибрилляцией/трепетанием предсердий. Манифестирующая форма синдрома WPW была у 32 пациентов (39,5 %), скрытая - у 31 (38,3%), латентная - у 4 (4,9 %) и интермиттирующая у 14 пациентов (17,3 %). У 12 пациентов (14,8%) с синдром WPW отмечалась артериальная гипертензия 1-2 степени. Давность «аритмического анамнеза» составляла срок от 1 года до 46 лет, в среднем -11,5+1,2 лет. Пароксизмы тахикардии манифестировали в возрастном диапазоне от 1 года до 52 лет, в среднем 20,4+1,4 лет. Частота приступов варьиро-

вала от 1 раза в 2 года до ежедневных и составляла в среднем 5,5+0,9 приступов в месяц.

Во вторую основную группу были включены пациенты с верифицированной пароксизмальной реципрокной АВ узловой тахикардией в количестве 52 человек, средний возраст 39,3 + 1,9 лет, из них 20 мужчин (38,5 %) и 32 женщины (61,5 %). У 7 пациентов (13,5%) АВ реципрокная тахикардия сочеталась с пароксизмальной фибрилляцией предсердий. У 9 человек (173%) отмечалась артериальная гипертензия 1-2 степени. Давность «аритмического» анамнеза у этой группы больных составляла от 1 года до 40 лет, в среднем 14,9+1,6 лет. Пароксизмы тахикардии возникали в возрастном диапазоне от 6 лет до 57 лет, в среднем - 24,5+1,7 лет. Частота приступов тахикардии варьировала от 2 раз в год до ежедневных и в среднем составляла 4,5+0,9 приступов в месяц.

Методы исследования. В обеих основных исследуемых группах проводили сбор аритмологического анамнеза: начало манифестации тахикардии, частоту приступов тахикардии, длительность «аритмического» анамнеза. Выполняли чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) для верификации нарушений ритма и анализировали электрофизиологические показатели АВ соединения и дополнительных путей проведения — их эффективный рефрактерный период и точку Венкебаха. Чреспищеводное ЭФИ проводили с помощью аппаратно-программного комплекса «Элкарт» (Томск, Россия).

Все пациенты прошли эхокардиоскопическое исследование на эхокар-диографе «Ш:гаМагк-9» (Канада). Определяли следующие показатели: размер левого предсердия (ЛП), конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР), конечно-систолический размер левого желудочка (КСР), фракцию выброса левого желудочка (ФВ), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗС).

Генетические исследования включали в себя выделение ДНК из лейкоцитов периферической крови и генотипирование по изучаемым полиморфным сайтам гена В1-адренорецептора и транскрипционного фактора 8Р4.

Выделение тотальной ДНК проводили из лейкоцитов периферической крови с помощью фенол-хлороформной экстракции по модифицированной методике Смита и соавт. [Смит и др., 1990]. Амплификацию интересующих участков ДНК, содержащих полиморфные фрагменты проводили методом полимеразной цепной реакции. Для амплификации А145в (8ег49в1у) полиморфизма бета-1 адренорецептора применяли праймеры:

1) 5' -ТС АСС5С АС АСЗС АСОТССАСГС А-3' - обратный;

2)5' -ТТОСТСССТСССОССАСКХгАТС-З '-прямой;

3)5' -СССТССО АОСССОСТАССТСГ-З '-прямой;

4) 5'-ОСТСАОАСАСССЮСТСООООСТ-3'-обратный.

Для амплифйцирования А80807Т полиморфизма гена БР4 применяли

^ 1) 5'-АААТОА(ЮАСААТОААААОСАСА-3'-прямой (А);

2) 5'-СССТААОСТОСТАСТАТТТСАСТС-3'- обратный (А-сош);

3) 5'-CATTTCTCAATTGCCTGCTATAGA-3' -обратный (T);

4) 5'-ACTGTTGCCCTTTGTTGCCA-3* -прямой T(com).

Полиморфные участки изучаемых генов выявляли в полиакриламид-ном геле по наличию бэндов определенной длины. Так, полиморфизм гена бета-1 адренорецептора типировали по фрагментам длиной 138 н.п (А145-аллель) и 303 н.п. (в145-аллель), полиморфизм гена транскрипционного фактора SP4 - по фрагментам 275 н.п. (А аллель) и 171 н.п. (Т аллель).

Статистическую обработку результатов выполняли с использованием программ SPSS (версия 10.0). Соответствие распределения аллелей и генотипов равновесию Харди-Вайнберга проверяли по критерию X2. Сравнительный анализ аллельных частот и частот генотипов вышеперечисленных генов групп с ПРАВТ с контрольной группой выполнялось с использованием X2. Сравнение средних значений анализируемых показателей в случае разной принадлежности к аллельным вариантам проводили после стандартизации по контролируемым независимым количественным и факторным переменным с помощью процедуры "General Linear Model " пакета статистических программ SPSS. Общий многофакторный дисперсионный анализ выполнялся при условии выбора отдельных факторов влияния. В случае отсутствия однородности дисперсии между группами, что демонстрировал тест Левене, граница значимости составляла Р=0,05. В случае однородности граница значимости устанавливалась при Р=0,01.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полиморфизм А80807 гена SP4 и клинико-эхокардиографические

и электрофизиологические особенности пациентов с аномалиями проводящей системы сердца

Нами были проанализированы клинические, эхокардиографические и электрофизиологические особенности пароксизмальных реципрокных АВ тахикардии в зависимости от носительства редких аллелей Т80807 гена SP4 и GIy49 гена бета 1-адренорецептора.

В отдельно выполненных моделях общего многофакторного дисперсионного анализа группы больных с синдромом WPW и ПРАВУТ в качестве фиксированных факторов влияния учитывались пол пациента, носительство редких аллелей изучаемых полиморфизмов, наличие пароксизмальной фибрилляции предсердий, дополнительной хорды в левом желудочке, пролапса митрального клапана, степень артериальной гипертензии. В качестве ковари-ат были приняты такие параметры, как возраст пациентов, давность паро-ксизмальных АВ тахикардии, частота приступов тахикардии в месяц, средняя ЧСС в момент приступа тахикардии, эхокардиографические показатели (ЛП, КСР, КДР, ФВ, ЗС, МЖГТ), индекс Кетле, и индивидуальные для синдрома WPW и ПРАВУТ электрофизиологические показатели (скорость проведения по АВ соединению и по ДПП, ЭРП АВ соединения и ДПП).

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных и генотипы полиморфизма А80806Т гена SP4 у пациентов с синдромом WPW и пароксизмальными АВ узловыми тахикардиями

Гомозиготы по аллелю А80807 Гомо и гетерозиготы по аллелю Т80807

Синдром WPW п=40, М+ш ПРАВУТ п=19, М+ш Синдром WPW п=41, М+ш ПРАВУТ п=33, М+ш

Возраст манифестации тахикардии (лет) 20,3 ±2,5 34,7 ±5,5 19,4 ±2,3 35,6 ±5,7

Частота пароксизмов (в месяц) 9,8 ±4,6 1,7 ±0,4 10,4 ±4,5 1,6 ±0,9

Средняя ЧСС (ударов в минуту) 173,8 ±4,4 175,2 ±6,5 187,6 ±4,3* 181,6+4,9

Примечание: М-среднее значение, m - стандартная ошибка среднего значения, *-достоверная разница - р<0,05, ** - достоверная разница - р<0,01.

При анализе особенностей клинического течения реципрокных АВ тахикардии в разных генотипических классах гена SP4 выявлено достоверное увеличение средней ЧСС на 14 ударов в минуту (р<0,05) в момент тахикардии в группе больных с синдромом WPW - носителей редкого аллеля Т80807. Средние показатели, характеризующие возраст манифестации тахикардии и частоту приступов тахикардии, существенно не отличались в зависимости от генотипов изучаемых генов как в группе с синдромом WPW, так и у лиц с ПРАВУТ (р>0,05).

При анализе показателей ЭхоКГ среди пациентов с синдромом WPW оказалось, что, у лиц-носителей редкого аллеля Т80807 размеры левого предсердия были больше на 6,9% (р<0,01), чем у гомозигот по аллелю А80807. Размер левого желудочка в диастолу на 2,6 % достоверно (р<0,05) был меньше у пациентов - носителей аллеля Т80807, чем у гомозигот А80807. Существенного различия эхокардиографических показателей в разных гено-типических классах в группе больных с ПРАВУТ нами не выявлено (р>0,05).

Приведенные выше данные позволяют предположить, что полиморфизм А80807Т гена SP4 может оказывать воздействие на гетерогенность распределения коннексина 40, который является основной морфологической единицей межклеточных контактов кардиомиоцитов предсердий. Как показано J.E. Saffitz и соавт. (1998) ремоделйрование gap соединений влечет за собой не только изменения проводимости, но и нарушение кинеза миокарда. Локальная дисрегуляция экспрессии коннексинов, например при кардиомио-патиях, может приводить к потере координированности сократительной функции и, в конечном итоге, к развитию желудочковой дисфункции. Исходя

из этого, мы считаем, что носительство аллеля А80807 предрасполагает к перераспределению коннексинов таким образом, что отсроченная активация областей миокарда увеличивает систолическую нагрузку на стенки желудочков, в результате чего прогрессирует дилатация желудочков

Таблица 2

Средние значения эхокардиографических показателей и генотипы полиморфизма А80807Т гена SP4 у пациентов с синдромом WPW и пароксизмальными АВ узловыми тахикардиями

Гомозиготы по ал л ел ю А80807 Гомо и гетерозиготы по аллелю Т80807

Синдром \VP\V п=40, М+ш ПРАВУТ п=19, М+т Синдром WPW п=41, М+т ПРАВУТ п=33, М+т

ЛП (мм) 34,4 ±0,6 35,1±2,0 36,7 ±0,6** 35,2±1,5

КСР (мм) 31,1+0,3 31,4±0,8 31,6 ±0,3 31,4+0,7

КДР (мм) 48,9 ±0,4 48,1+1,0 47,6 ±0,4* 48,5±1,0

ФВ (%) 67,8 +2,1 66,2±1,2 67,3 ±2,1 66,1+1,0

МЖП (мм) 9,4 ±0,2 8,9±0,4 9,5 ±0,2 8,9+0,3

ЗС (мм) 8,8 ±0,2 9,2+0,4 8,8 ±0,2 9,3+0,3

Примечание: ЛП — левое предсердие; КСР — конечный систолический размер; КДР — конечный диастолический размер; -ФВ — фракция выброса; МЖП — межжелудочковая перегородка; ЗС — задняя стенка левого желудочка. М-среднее значение, т - стандартная ошибка среднего значения, *-достоверная разница - р<0,05, ** - достоверная разница - р<0,01.

Электрофизиологические показатели функции АВ соединения и дополнительных путей проведения представлены в таблице 3. В группе больных с синдромом WPW отмечены достоверные отличия электрофизиологических свойств ДПП среди различных генотипических классов. Скорость проведения импульсов по ДПП у лиц - носителей редкого аллеля Т808087 превышала на 7,7% (р<0,01), однако ЭРП ДПП был существенно короче у гомозигот А80807 - на 22,5% (р<0,05) и достигал значений 200 мс. Достоверных различий в электрофизиологических показателях, характеризующих АВ соединение в группах пациентов с аномалиями проводящей системы в зависимости от носительства редкого аллеля Т80807 не выявлено.

М. 8раоИ (2000) экспериментально доказана обратная зависимость степени контактирования соседних клеток с их размерами. Растяжение миокар-диоцита нарушает оптимальное соотношение коннексонов на клеточной мембране, что замедляет проведение импульса. В пользу предположения о косвенном воздействии полиморфизма А80807Т гена 8Р4 путем изменения

распределения коннексина 40 в межклеточных контактах кардиомиоцитов свидетельствует то обстоятельство, что получены достоверные различия между генотипами по таким показателям, как скорость проведения импульсов по ДПП, средняя ЧСС во время пароксизма АВ реципрокной тахикардии, наиболее наглядные по ЭРП ДПП. Этот феномен продемонстрирован у лиц с синдромом 'Р', что свидетельствует об ассоциации полиморфизма гена 8Р4 с функционированием дополнительных путей проведения.

Таблица 3

Средние уровни электрофизиологических показателей и генотипы полиморфизма А80807Т гена 8Р4 у пациентов с синдромом 'Р' и пароксизмальными АВ узловыми тахикардиями

Гомозиготы по аллелю А80807 Гомо и гетерозиготы по аллелю Т80807

Синдром WPW п=40, М+ш ПРАВУТ п=19, М+ш Синдром \VP\V п=41, М+ш ПРАВУТ п=33, М+т

АВ проведение (импУмин.) 193,8± 9,5 186,6+5,9 191,4 ±9,6 177,6±4,7

ЭРП АВ соединения (мс) 274,2± 44,2 261Д+33.7 275,4 ±39,9 256,1±24,1

Проведение по ДПП (имп/мин) 194,5± 1,4 209,2 ±1,3**

ЭРП ДПП (мс) 200,3+ 12,4 258,7± 10,8**

Примечание: АВ - атриовентрикулярное; ЭРП - эффективный рефрактерный период; ДПП — дополнительный путь проведения. М-среднее значение, т — стандартная ошибка среднего значения, *-достоверная разница -р<0,05, ** - достоверная разница - р<0,01.

Известно, что кардиомиоциты расположены между собою достаточно плотно и все контакты между соседними клетками осуществляются более или менее электрически однородно, то есть волна возбуждения может свободно переходить из некоторой данной области на соседнюю в любом направлении, при условии, если только эта соседняя область находится в состоянии готовности к возбуждению. Ояр-соединения, благодаря своей ультраструктуре способны изменять свойства проводящей системы таким образом, что передаваемый сигнал поступает в клетки в разных количествах или концентрации, либо с разной скоростью или интервалами. По-видимому, транскрипционный фактор 8Р4, определяя степень гетерогенности распределения коннексина 40 на мембране кардиомиоцита, косвенно влияет на элек-

трические свойства - рефрактерность клеток, порог возбуждения и скорость проведения волны возбуждения.

Полиморфизм Ser49GIy гена р1-адренорецепторов и клинико эхокардиографические и электрофизиологические особенности пациентов с аномалиями проводящей системы сердца

Нами были проанализированы клинические, эхокардиографические и электрофизиологические особенности пароксизмальных реципрокных АВ тахикардии в зависимости от носительства аллеля 01у49 гена р1-адренорецептора. Достоверных отличий в клинической характеристике пациентов с пароксизмальными АВ реципрокными тахикардиями как в группе с синдромом WPW, так и у лиц с ПРАВУТ, в зависимости от генотипа гена Р1-адренорецепторов в нашем исследовании не выявлено, что видно из данных таблицы 4.

Таблица 4

Клиническая характеристика обследованных больных и генотипы полиморфизма Ser49Gly гена 01- адренорецептора у пациентов с синдромом WPW и пароксизмальными реципрокными АВ узловыми тахикардиями

Гомозиготы Ser49 Гетерозиготы Ser49Gly

Синдром WPW 11=60, М±т ПРАВУТ п=39, М+т Синдром WPW n=19,M+m ПРАВУТ п=13, М+ш

Возраст манифестации тахикардии (лет) 23,8+5,4 39,0 ±5,4 24,1 ±6,6 37,6 ±7,8

Частота пароксизмов в месяц 4,8+2,5 1,4 + 0,8 5,2+3,0 1,6 ±1,4

Средняя ЧСС (ударов в минуту) 156,7 ±14,7 167,8 ±8,6 155,2 ±18,1 162,7 ±11,3

Эхокардиографические данные демонстрируют, что у лиц с ПРАВУТ и гомозиготным генотипом Ser49 ßl-адренорецепторов отмечено достоверное (р<0,05) увеличение толщины МЖП на 7,8% (табл. 5).

Взрослые кардиомиоциты не способны пролиферировать, но по наблюдениям W. Koch (2000) при избытке катехоламинов, а также при гиперэкспрессии бета1-адренорецепторов по данным J. Port (1998) отмечалось увеличение размеров клеток и появлялись признаки гипертрофии миокарда. Все эти обстоятельства указывают на участие бета1-адренорецепторов в развитии гипертрофии миокарда.

Таблица 5

Средние значения эхокардиографических показателей и генотипы полиморфизма 8ег49С1у гена 01- адренорецептора у пациентов с синдромом WPW и пароксизмальными реципрокными АВ узловыми тахикардиями

Гомозиготы Ser49 Гегерозиготы Ser49G!y

Синдром WPW n=60, М±т ПРАВУТ п=39, М+т Синдром WPW п=19, М+т ПРАВУТ п=13, М+т

ЛП (мм) 33,7+1,4 35,2+0,8 33,7+1,7 34,3+1,4

КСР (мм) 30,9+0,2 31,3+0,4 31,7+0,4 31,1+0,5

КДР (мм) 49,0+0,5 48,2+1,3 48,4+0,7 48,5+1,2

ФВ (%) 67,7+2,0 65,4+1,0 68,1+2,4 64,9+1,3

МЖП (мм) 9,3±0,2 9,6+0,1 9,5+0,2 8,9+0,2*

ЗС (мм) 9,0+0,1 9,1+0,1 8,9+0,1 9,5+0,2

Примечание: ЛП - левое предсердие; КСР - конечный систолический размер; КДР - конечный диастолический размер; ФВ - фракция выброса; МЖП - межжелудочковая перегородка; ЗС - задняя стенка левого желудочка М-среднее значение, m — стандартная ошибка среднего значения, *-достоверная разница - р<0,05, ** - достоверная разница - р<0,01.

Данные электрофизиологического исследования из таблицы 6 демонстрируют ассоциацию полиморфизма Ser49Gly ¡31 -адренорецептора с функционированием ДПП. В данном исследовании показано, что скорость проведения импульса по ДПП у лиц с гетерозиготным генотипом превышала на 5,6% (р<0,01) показатели у гомозигот по распространенному аллелю. Однако ЭРП ДПП у последних был короче на 36,6% (р<0,01) и достигал значений 150 мс.

Оказалось, что замена аминокислоты Ser на Gly в структуре белка отразилась на функциональной активности адренорецептора у пациентов с синдромом WPW. У носителей мутантного аллеля скорость проведения импульсов по ДПП была незначительно выше, а ЭРП ДПП существенно короче, чем электрофизиологические показатели у пациентов без указанной мутации (табл. 6).

Симпатическая стимуляция и, в частности, катехоламины в качестве первичного механизма увеличивают наклон 4 фазы деполяризации потенциала действия миокардиоцита и, таким образом, уменьшает длительность сердечного цикла, снижается порог возбуждения кардиомиоцитов. Изменение структуры белка рецептора, вероятно снижает его чувствительность к симпатическим воздействиям, что проявляется более высокими значениями ЭРП ДПП. Наблюдаемые изменения оказались специфичными в отношении функционирующих дополнительных путей проведения.

Таблица 6

Средние уровни электрофизиологических показателей и генотипы полиморфизма 8сг49С1у гена (И- адренорецептора у пациентов с синдромом WPW и пароксизмальными реципрокными АВ узловой та-

хикардиями

Гомозиготы 8ег49 Гетерозиготы 8ег49С1у

Синдром \VPVZ п=60, М+т ПРАВУТ п=39, М+т Синдром WPW п=19, М+ш ПРАВУТ п=13, М+ш

АВ проведение (импУмин) 147,7+12,5 184,8+3,7 138,6+15,5 191,0+9,6

ЭРП АВ соединения (мс) 268,8+20,3 248,3+143 279,4+26,1 268,8+19,9

Проведение по ДПП (импУмин) 196,1+1,1 207,6+13**

ЭРП ДПП (мс) 150,3+12,3 235,8+10,2**

Примечание: АВ - атриовентрикулярное; ЭРП - эффективный рефрактерный период; ДПП — дополнительный путь проведения. М-среднее значение, т - стандартная ошибка среднего значения, *-достоверная разница -р<0,05, ** - достоверная разница - р<0,01.

Наше предположение о снижении порога возбудимости миокардиоци-тов к катехоламинам при изменении структуры белка (31- адренэргических рецепторов находит свое подтверждение в работах М. Вог'еввоп (2000), где высказывается мысль о том, что у аберрантного -адренорецептора изменяется чувствительность к катехоламинам и нарушается его связывающая способность.

Частота распространения пароксизмальной фибрилляции предсердий у пациентов с аномалиями проводящей системы сердца

В исследуемых группах пациентов с аномалиями проводящей системы сердца определен процент «встречаемости» сопутствующей пароксизмальной фибрилляции предсердий (ПФП). Однако, из-за небольшой выборки пациентов, по нашим данным можно говорить лишь о возможном влиянии полиморфизма А80807Т гена 8Р4 на частоту встречаемости ПФП у лиц с аномалиями проводящей системы сердца.

Таблица 7

«Частота выявляемости» ПФП у пациентов с аномалиями проводящей системы сердца и связь с генотипами полиморфизма А80807Т гена SP4 и полиморфизма Ser49Gly гена р1- адренорецептора.

Синдром \УР\У п(%) ПРАВУТ п(%)

Гомозиготы по аллелю А80807 гена БР4 13 (32,5) 2(10,5)

Гомо и гетерозиготы по аллелю Т80807 гена ЭР4 10 (24,4) 5(15,2)

Гомозиготы Бег49 гена В-1 адренорецептора 17 (28,3) 6(15,4)

Гетерозиготы Бег49С1у гена В-1 адренорецептора 5 (26,3) 1 (7,7)

Полиморфизм А80807Т гена SP4 и полиморфизм Ser49Gly гена р1-адренорецептора в европеоидной мужской популяции и у больных с синдромом WPW и продольной диссоциацией АВ соединения с пароксизмальными АВ тахикардиями

Частоты генотипов по исследованным полиморфизмам генов 8Р4 (А80807Т) и (51-адренорецептора (8ег4901у) в популяции г. Новосибирска соответствовали ожидаемым при равновесии Харди-Вайнберга (табл. 8).

В группе больных с синдромом 'Р', в отличие от больных с ПРА-ВУТ, отмечено статистически значимое преобладание аллеля А80807 гена 8Р4 в сравнении с популяционными данными, обусловленное увеличением частоты гомозигот по данному аллелю (х2=6,12, р<0,05). В группе больных с ПРАВУТ частоты генотипов и аллелей близки к наблюдаемым в популяции. Значимые различия между больными с синдромом 'Р'' и контрольной по-пуляционной выборкой по частотам генотипов и аллелей генетического маркера А80807Т свидетельствует об ассоциации полиморфизма гена транскрипционного фактора 8Р4 с некоторыми врожденными аномалиями проводящей системы с участием дополнительных путей проведения. Ассоциативная связь полиморфизма А80807Т гена 8Р4 с развитием ПРАВУТ и полиморфизма 8ег4901у с синдромом Т' оказались не столь значительной, поскольку не найдено значимых различий по частотам аллелей и генотипов в сравнении с популяционными данными.

Полученное нами распределение аллелей полиморфизма 8ег4901у гена В1- адренорецептора в Западно-сибирской популяции и в группах с аномалиями проводящей системы сердца соответствует данным, полученным в западноевропейских популяциях, где частота мутантного аллеля составляет 0,13 [Воц^оп М, 2000].

Таблица 8

Частоты генотипов и аллелей проанализированных генов в популяции мужчин г. Новосибирска и лиц с аномалиями проводящей системы сердца (группа больных с синдромом WPW и пароксизмальными реципрокными АВ узловыми тахикардиями)

Ген БР4

Генотипы Популяция р(5п) Синдром \VPVZ ПРАВУТ

А80807А 0,362+0,034 п=71 0,494+0,055* п=40 0,365+0,075 п=19

А80807Т 0,454+0,035 п=89 0,420+0,054* п=34 0,481+0,067 п=25

Т80807Т 0,184+0,027 п=36 0,086+0,031* п=7 0,154+0,049 п=8

Частота аллеля А 0,590+0,027 0,710+0,021* 0,606+0,052

Частота аллеля Т 0,410+0,023 0,290+0,042* 0,394+0,044

Ген В-1 адренорецептора

8ег498ег 0,778+0,029 п=154 0,759+0,048 п=60 0,750+0,060 п=39

8ег49С1у 0,192+0,027 п=38 0,241+0,048 п=19 0,250+0,060 п=13

ау49С1у 0,030+0,012 п=6 - -

Частота аллеля Бег49 0,874+0,012 0,880+0,018 0,875+0,024

Частота аллеля СТу49 0,126+0,033 0,120+0,049 0,125+0,064

Примечание: *-достоверная разница - р<0,05, ** - достоверная разница -р<0,01.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о перспективности дальнейшего поиска генетических факторов, определяющих индивидуальные особенности аритмогенеза.

ВЫВОДЫ

1. Носители аллеля А80807 гена транскрипционного фактора 8Р4 и ал-леля 8ег49 гена В-1 адренорецептора характеризуются более коротким эффективным рефрактерным периодом дополнительных путей проведения, а именно в пределах 200,3+12,4 мс и 150,3+12,3 мс соответственно (Р<0,01).

2. У лиц с синдромом WPW и носителей аллеля А80807 отмечается увеличение полости левого желудочка в диастолу (Р<0,05) с одновременным уменьшением размеров левого предсердия (Р<0,01). Увеличение толщины межжелудочковой перегородки у лиц с пароксизмальными узловыми атрио-вентрикулярными тахикардиями ассоциирует с носительством распространенного аллеля 8ег49 гена В1-адренорецептора (Р<0,05).

3. В популяции жителей г. Новосибирска частота встречаемости алле-ля Т80807 гена 8Р4 составляет 41,0+2,3%, аллеля А80807 - 59,0+2,7%, а распределение генотипов - А80807 36,2+3,4%, А80807Т 45,4+3,5%, Т80807 -18,4+2,7%.

4. У больных с синдромом WPW частота гомозиготных генотипов А80807 и Т80807 отличается от популяционных данных г. Новосибирска за счет повышения удельного веса аллеля А80807. Частота аллеля Т80807 составляет 29,0+4,2%, аллеля А80807 - 71,0+2,1%. Распределение генотипов следующее: А80807 - 49,4+5,5%, А80807Т - 42,0±5,4%, Т80807 - 8,6±3,1%.

5. Частота аллелей и распределение генотипов полиморфизма гена В-1 адренорецептора 8ег4901у в группах с аномалиями проводящей системы сердца соответствует аналогичным показателям в неорганизованной популяции жителей г. Новосибирска, где частота аллеля 8ег49 — 87,4+1,2%, аллеля 01у49 - 12,6+3,3%. Распределение генотипов - гомозиготы 8ег49 -77,8+2,9%, гетерозиготы 8ет4901у - 19,2+2,7%, гомозиготы С1у49 -3,0±1,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Носительство аллеля А80807 гена 8Р4 и/или аллеля 8ег49 гена В1-адренорецепторов у больных с аномалиями проводящей системы сердца является независимым фактором, угрожаемых аритмий, что требует обследования в специализированных отделениях для решения дальнейшей тактики ведения больного.

2. Лицам с синдромом WPW при наличии в семейном анамнезе случаев внезапной сердечной смерти показаны консультация медицинского генетика и выполнение молекулярно-генетического исследования с целью выявления предикторов нарушений ритма сердца.

3. Больным с аномалиями проводящей системы сердца, сопровождающимися аритмиями, целесообразно проведение электрофизиологического исследования для верификации пароксизмальной тахикардии и подбора метода лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРАЦИИ

1. Гусева И.А., Шабалин А.В., Казаринова Ю.Л. Связь особенностей иннервации сердца с механизмами развития суправентрикулярных тахикардии и с последствиями радиочастотной абляции аримогенных очагов. Обзор литературы по материалам отечественных и зарубежных исследователей //Вестник аритмологии №22.- 2001.- С. 69-74.

2. Казаринова Ю.Л., Куликов И.В., Гусева И.А., Зенин С.А., Шабалин А.В., Кобзев В.Ф., Ромащенко А.Г., Воевода М.И. Полиморфизм В1-адренорецепторов у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. //

Сборник тезисов. Третьи научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е Н. Мешалкина, Новосибирск.- 2002. - С. 100-102.

3. Казаринова ЮЛ., Куликов И.В. Полиморфизм бета1-адренорецепторов у пациентов с синдромом WPW. // Материалы IV молодежной научной конференции СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» Новосибирск.-2002. - С. 135-137.

4. Казаринова ЮЛ., Куликов И.В., Гусева И.А., Воевода М.И., Шаба-лин А.В. Полиморфизм бета-1 адренорецепторов и электрофизиологические особенности синдрома WPW // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Седечно-сосудистые заболевания. Восьмой всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Москва 2002.- С. 108.

5. Казаринова ЮЛ., Куликов И.В., Гусева И.А., Воевода М.И., Шаба-лин А.В. Влияние полиморфизма бета1-адренорецепторов на течение синдрома WPW у подростков. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Седечно-сосудистые заболевания. Восьмой всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Москва 2002.- С. 107.

6. Казаринова ЮЛ., Куликов И.В., Гусева И.А., Воевода М.И., Рома-щенко А.Г., Шабалин А.В. Ассоциация полиморфизма гена транскрипционного фактора SP4 с аномалиями проводящей системы сердца. // Сибирская научно-практическая конференция «Наследственные болезни и патология человека». Сборник тезисов. Новосибирск 2003.- С. 41-43.

7. Kazarinova Y.L., Kulikov I.V., Guseva I.A., Shabalin A.V., Ro-maschenko A.G., Voevoda M.I. Study of clinical and electrophysiological features of WPW syndrome association with polymorphism of transcription factor SP4. // Pace.-2003.- Vol 26.- P. S170 Abstact№ 678.

8. Казаринова ЮЛ., Гусева И.А., Шабалин А.В. Клинико-функциональные аспекты суправентрикулярных реципрокных тахикардии. // Актуальные проблемы электрокардиостимуляции. Региональная научно-практическая конференция. Тезисы докладов. Томск 2003.- С. 50.

9. Шабалин А.В., Гусева И.А., Казаринова ЮЛ., Куликов И.В., Рома-щенко А.Г., Воевода М.И. Ассоциация полиморфизма транскрипционного фактора SP4 с электрофизиологическими характеристиками синдрома WPW. // Вестник аритмологии.-2003.- №31.- С.44-46.

10. Казаринова Ю.Л., Куликов И.В., Гусева И.А., Воевода М.И., Рома-щенко А.Г., Шабалин А.В. Ассоциация полиморфизма гена транскрипционного фактора SP4 с аномалиями проводящей системы сердца. // Современные методы интервенционной аритмологии. Материалы школы-семинара молодых специалистов им. Академика РАМН В.В. Пекарского. Томск 2004.-С.367

11. Казаринова Ю.Л., Гусева И А., Зенин С.А., Шабалин АВ., Воевода М.И. Наблюдение семьи с пароксизмальными реципрокными атрио-вентрикулярными тахикардиями.// Сборник тезисов. Четвертые научные чтения, посвященные памяти академика Е.Н. Мешалкина. Новосибирск.-2004. - С. 149.

Список сокращений:

АВ - атриовентрикулярный

ДПП - дополнительный путь проведения

ЗС - задняя стенка левого желудочка

КДР — конечный диастолический размер левого желудочка КСР - конечный систолический размер левого желудочка ЛП - левое предсердие МЖП — межжелудочковая перегородка

ПРАВТ - пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная тахикардия ПРАВУТ - пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая тахикардия

ФВ - фракция выброса левого желудочка ЭРП - эффективный рефрактерный период ЭФИ - электрофизиологическое исследование Gly - глицин

Ser—серии / /

Соискатель —_»__Казаринова ЮЛ.

Подписано в печать 05.10.04 г. Формат 60 х 84 /16 Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 158-п

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат»

630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52. Тел.: (383-2) 29-10-83. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru

W19 4 6 î

Актуальность проблемы

Аномалии проводящей системы сердца - нередкая патология, встречающаяся в кардиологической практике. Наличие пароксизмальных реципрокных АВ тахикардий, которыми чаще- страдают молодые люди трудоспособного возраста, без сопутствующего органического заболевания, приводит к существенному снижению качества жизни, в ряде случаев ведет к инвалидизации, а иногда является причиной внезапной смерти.

Электрофизиологические свойства проводящей системы сердца определяются функцией ионных каналов кардиомиоцитов и их gap-соединений. Строение, форма и белковый-состав этих соединений определяются генами, изменения^ структуры > которых могут приводить к структурным и функциональным нарушениям клеточных мембран^ и межклеточных соединений. Нарушения, функционирования ионных каналов и-межклеточных взаимоотношений при» соответствующих условиях, например при избыточном влиянии катехоламинов, могут являться пусковым элементом-аритмий.

Предполагается,- что синдром WPW в целом является полигенной патологией, ассоциированной с рядом структурных аномалий, сердца [MacRae С. 1995; Kimura А. 1997; Priori S. 1999]. У пациентов- с семейной формой синдрома WPW были,- обнаружены, точечные замены в гене PRKAG2, кодирующем один из мембранных белков [Gollob М. 2001, 2002]. Относительно характера наследования- аномалий атриовентрикулярного соединения, сопровождающихся реципрокными АВ узловыми тахикардиями, в настоящее время не существует единой точки зрения, хотя, имеется описание отдельных случаев семейных форм данной патологии [Hayes J., 2002].

Учитывая ограниченность информации по данной проблеме, представляется- актуальным изучение ассоциации пароксизмальных идиопатических наджелудочковых нарушений ритма с полиморфизмом генов, связанных со структурными и функциональными характеристиками проводящей системы сердца. В* этом отношении* одним из перспективных генетических маркеров является полиморфизм р-1 адренорецептора, проявляющийся заменой аминокислоты Ser, на Gly в позиции 49 и ассоциированный с различиями в продолжительности жизни пациентов с сердечной недостаточностью за счет генотипических различий в чувствительности рецептора к катехоламинам [Borjesson М., 2000]. В плане генов, влияющих на структурные особенности проводящей-системы сердца, в настоящее время имеются-данные о связи у мышей вариабельности структуры гена транскрипционного фактора HFlb, контролирующего экспрессию коннексина-40, одного из белков межклеточных gap-соединений, с фатальными» аритмиями при отсутствии макроскопических структурных аномалий- проводящей системы [Nguyen-Tran, 2000]. Исследование полиморфизма человеческого гомолога транскрипционного фактора мышей HFlb гена транскрипционного фактора SP4 и полиморфизма^доминирующих в миокарде pi-адернорецепторов у лиц с аномалиями проводящей системы сердца позволит оценить его ассоциацию с аритмогенезом АВ реципрокных тахикардий.

Цель работы:

Изучить ассоциацию идиопатических наджелудочковых пароксизмальных тахикардий и их клинико-электрофизиологических особенностей с полиморфизмом некоторых генов-кандидатов, кодирующих белки, оказывающие важное влияние на функциональные и структурные особенности проводящей системы сердца.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические, электрофизиологические и эхокардиографические особенности идиопатического синдрома WPW и продольной диссоциации АВ соединения с пароксизмальными АВ тахикардиями.

2. Оценить частоты аллелей и генотипов по полиморфизму А80807Т гена транскрипционного фактора. 8Р4 в европеоидной мужской популяции и у больных с синдромом WPW и продольной диссоциацией АВ соединения с пароксизмальными АВ тахикардиями.

3. Оценить частоты аллелей и генотипов по полиморфизму 8ег4961у гена Р1-адернорецептора в европеоидной мужской популяции и у больных с синдромом и продольной диссоциацией АВ" соединения с пароксизмальными АВ тахикардиями.

4. Проанализировать ассоциации полиморфизма А80807Т гена транскрипционного фактора 8Р4 и полиморфизма 8ег49С1у гена Р1-адернорецептора с синдромом WPW и продольной диссоциацией АВ соединения с пароксизмальными АВ тахикардиями.

5. Проанализировать ассоциации полиморфизма А80807Т гена транскрипционного фактора 8Р4 и полиморфизма 8ег4901у гена (31— адернорецептора с клиническими особенностями,.электрофизиологическими и эхокардиографическими» характеристиками* идиопатического синдрома и продольной диссоциации АВ соединения с пароксизмальными* АВ тахикардиями

Научная* новизна исследования: В работе впервые исследован полиморфизм А80807Т гена, транскрипционного фактора 8Р4 и полиморфизм 8ег4961у гена р 1 -адренорецептора в европеоидной? популяции России и у пациентов с синдромом WPW и продольной диссоциацией АВ соединения с пароксизмальными АВ~ тахикардиями. Получены новые данные- о вкладе полиморфизма изученных генетических локусов в, этиопатогенез аномалий проводящей системы сердца, и о его* ассоциации' с клиническим течением АВ тахикардий и электрофизиологическими свойствами дополнительных путей проведения (ДПП) и АВ соединения. Выявлены потенциальные генетические маркеры, определяющие особенности течения синдрома WPW.

Практическая значимость результатов. Результаты настоящей работы позволяют получить сведения о генетических факторах, определяющих индивидуальные особенности аритмогенеза и течения AB тахикардий. Полученные данные могут быть использованы^ в. качестве дополнительных критериев (наряду с электрофизиологическими) при формировании групп риска осложненного течения синдрома WPW.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационной работы используются в практике отделения* сердечно-сосудистой хирургии государственного учреждения- здравоохранения* Дорожной клинической больницы- г. Новосибирска, отделения1 хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца НИИ* патологии' кровообращения- МЗРФ г. Новосибирска, отделения хирургической и интервенционной аритмологии Новосибирского областного клинического кардиодиспансера и в преподавании на ФПК и ППВ Новосибирской государственной^медицинской академии. Основные положения; выносимые на защиту

1. Полиморфизм А80807Т гена SP4 ассоциирован, с электрофизиологическими свойствами дополнительных путей- проведения; у пациентов с синдромом^ WPW и размерами левого предсердия! и*, левого-желудочка, оцененными-в диастолу.

2. Полиморфизм Ser49Gly гена ßl- адренорецепторов ассоциирован с электрофизиологическими свойствами дополнительных путей"; проведения, при синдроме WPW< и размерами межжелудочковой перегородки.

3. Полиморфизм А80807Т гена SP4 ассоциирован с синдромом*. WPW. Учитывая, что анализируемый- олигонуклеотидный маркер расположен в некодирующей части гена, наблюдаемая ассоциация-является, вероятнее, всего, результатом собственного воздействия данного полиморфизма на экспрессию гена, или/и его сцеплением с влияющими на этот процесс аллелями других вариабельных участков гена.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научных чтениях, посвященные памяти академика РАМН E.H. Мешалкина (Новосибирск, 2002, 2004); на VIII всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002); региональной школе-семинаре молодых специалистов имени академика РАМН В.В. Пекарского «Современные методы интервенционной аритмологии (Томск, 2002, 2004); на IV молодежной научной конференции СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2002); на отчетной сессии Института цитологии и генетики СО РАН (Новосибирск, 2003), на XII всемирном конгрессе кардиостимуляции и электрофизиологии (Гонг-Конг, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ в центральной и местной печати.

Выводы

1. Носители аллеля А80807 гена транскрипционного фактора SP4 и аллеля Ser49 гена В-1 адренорецептора характеризуются более коротким эффективным рефрактерным периодом дополнительных путей проведения, а именно в пределах 200,3+12,4 мс и 150,3+12,3 мс соответственно (Р<0,01).

2. У лиц с синдромом WPW и носителей аллеля А80807 отмечается увеличение полости левого желудочка в диастолу (Р<0,05) с одновременным уменьшением размеров левого предсердия (Р<0,01). Увеличение толщины межжелудочковой перегородки у лиц с пароксизмальными узловыми атриовентрикулярными тахикардиями ассоциирует с носительством распространенного аллеля Ser49 гена В1-адренорецептора (Р<0,05).

3. В популяции жителей г. Новосибирска частота встречаемости аллеля Т80807 гена SP4 составляет 41,0+2,3%, аллеля А80807 - 59,0+2,7%, а распределение генотипов - А80807 36,2±3,4%, А80807Т 45,4±3,5%, Т80807 - 18,4+2,7%.

4. У больных с синдромом WPW частота гомозиготных генотипов А80807 и Т80807 отличается от популяционных данных г. Новосибирска за счет повышения удельного веса аллеля А80807. Частота аллеля Т80807 составляет 29,0+4,2%, аллеля А80807 - 71,0+2,1%. Распределение генотипов следующее: А80807 - 49,4±5,5%, А80807Т - 42,0±5,4%, Т80807 - 8,6+3,1%.

5. Частота аллелей и распределение генотипов полиморфизма гена В-1 адренорецептора Ser49Gly в группах с аномалиями проводящей системы сердца соответствует аналогичным показателям в неорганизованной популяции жителей г. Новосибирска, где частота аллеля Ser49 - 87,4+1,2%, аллеля Gly49 - 12,6+3,3%. Распределение генотипов - гомозиготы Ser49 -77,8+2,9%, гетерозиготы Ser49Gly - 19,2+2,7%, гомозиготы Gly49 -3,0+1,2%.

Практические рекомендации

1. Носительство аллеля А80807 гена SP4 и/или аллеля Ser49 гена В1-адренорецепторов у больных с аномалиями проводящей системы сердца является независимым фактором, угрожаемых аритмий, что требует обследования в специализированных отделениях для решения дальнейшей тактики ведения больного.

2. Лицам с синдромом WPW при наличии в семейном анамнезе случаев внезапной сердечной смерти показаны консультация медицинского генетика и выполнение молекулярно-генетического исследования с целью выявления предикторов нарушений ритма сердца.

3. Больным с аномалиями проводящей системы сердца, сопровождающимися аритмиями, целесообразно проведение электрофизиологического исследования для верификации пароксизмальной тахикардии и подбора метода лечения.