Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ, ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

На правах рукописи

ПАНФИЛОВ Юрий Андреевич

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ, ЛАБОРАТОРНЫЕ

ОСОБЕННОСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 5 пси 2008

РЯЗАНЬ 2008

003454530

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент

Урясьев Олег Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Якушин Сергей Степанович кандидат медицинских наук Колобаева Ольга Владимировна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «TL »je 0^^5)2008 г. в ) М часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д.9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д.34).

Автореферат разослан «~2Л » KOSibJ^Я_2008 года.

Ученый секретарь Диссертационного' доктор медицинских наук, профессор ^ ^— " М.А. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время возникло понимание того, что нозологическая синтропия является очень важной для научной и практической медицины, поскольку изучение проявлений сочетанной патологии разных систем организма может способствовать раскрытию механизмов формирования болезней и разработке патогенетически обоснованной терапии. Это особенно актуально по отношению к широко встречающимся и социально значимым заболеваниям и состояниям, к которым относятся и бронхиальная астма (БА), и метаболический синдром (MC).

Во всем мире, в том числе и в нашей стране, наблюдается существенный рост числа больных с этой патологией (в настоящее время 15-25% взрослого населения мира) (Зодионченко B.C., 2004). Это вносит большой вклад в увеличение распространенности заболеваемости как сахарным диабетом (СД), так и болезнями, в основе которых лежит атеросклероз - ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь. С другой стороны, все заметнее начинает сказываться влияние MC на показатели общей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Распространенность БА в разных странах мира колеблется от 1 до 18%. В мире живет около 300 млн. больных БА (Палеев Н.Р., 2000; Чучалин А.Г., 2003). Отличительной особенностью сегодняшнего дня является рост БА, в том числе поздневозникшей (Федосеев Г.Б., 2006).

В последние годы пристальный интерес при данных патологиях уделяется изучению эндотелиальной дисфункции, функционированию гипоталамо-гипофизарной системы, периферических эндокринных желез, состоянию свертывающей и противосверты-вающей систем.

Установлена связь между изменением условий жизни людей и заболеваемостью БА; показано, что улучшение условий жизни способствует росту и ожирения, и БА (Brenner J.S. [et al.], 2001).

Это позволяет отнести БА к «болезням модернизации», риск которых возрастает с улучшением питания и нарастанием веса человека и не исчерпывается только увеличением массы тела (Cotes J.E., Chinn D.J., 1996). Ожирение способствует бронхиальной гиперреактивности, вызванной физической нагрузкой как при БА, так и без нее (Teeratakulpisarn J. [et al.], 2001). До настоящего времени остается много спорных вопросов и в отношении причин частого развития артериальной гипертензии (АГ) у больных БА (по данным Мухарлямова - 34,8%) (Мухарлямов Н.М., 1974). Ухудшение бронхиальной проходимости у больных БА с АГ чаще сопровождается ростом АД, хотя у части пациентов снижается частота гипертонических кризов (Солдатченко С.С. [и др.], 1991). Также нет точного ответа на вопрос, способствует ли патологический процесс, наблюдаемый при БА, развитию гипергликемии или же в возможной связи между БА и нарушениями углеводного обмена играют роль другие факторы (например, изменение комплайенса, уровня физической нагрузки, влияние, которое оказывают родители на таких детей, и т. п.) (Шойхет Я.Н. [и др.], 2007; Мачарадзе Д.Ш., 2004).

Также в доступной нам литературе имеются недостаточные, а порой противоречивые данные о связи между выраженностью компонентов МС и степенью тяжести БА, показателями функции внешнего дыхания (ФВД), отсутствуют работы по оценке эффективности противоастматической терапии больных БА на фоне МС.

Цель исследования: изучение клинико-функциональных и лабораторных показателей у больных БА в сочетании с МС и разработка алгоритма ранней диагностики МС у данной группы пациентов.

Задачи исследования:

• выявить особенности клинической картины и течения БА у пациентов с МС.

• оценить данные функциональных (спирометрия, суточное мониторирование артериального давления (СМАД), эхокардио-графия (ЭхоКГ)), и лабораторных методов исследования у больных БА на фоне МС.

• изучить особенности качества жизни (КЖ) пациентов с сочетанной патологией.

• разработать алгоритм ранней диагностики МС у пациентов с БА.

Научная новизна работы: на основании анализа полученных результатов проведенного исследования впервые изучены клинико-функциональные и биохимические особенности БА и МС при их сочетанном течении:

• проанализированы показатели ФВД, показано неблагоприятное влияние абдоминального ожирения на динамику показателей ФВД у больных БА с МС.

• выявлены особенности суточного профиля АД и данных ЭхоКГ.

• оценены показатели углеводного и липидного обмена.

Исследовано КЖ данной группы пациентов.

Предложен алгоритм ранней диагностики МС у пациентов с

БА.

Практическая значимость работы:

• проведение спирометрии, СМАД, ЭхоКГ, контроль антропометрических показателей, биохимических показателей липидного и углеводного обменов позволяет наиболее объективно оценивать состояние больных БА на фоне МС и контролировать эффективность проводимой терапии.

• практическому врачу, в условиях увеличения распространенности данных патологий в популяции, необходимо уделять большее внимание коррекции массы тела у данной группы пациентов, что, вероятно, будет способствовать достижению более длительной и стойкой ремиссии БА.

• оценка КЖ должна входить в обязательное обследование пациентов наряду с традиционными показателями, используемых для контроля за состоянием больных БА (спирометрия, пикфло-уметрия) и МС (измерение АД, контроль за показателями липид-ного и углеводного обмена).

• предложенный алгоритм диагностики МС у больных БА может быть использован терапевтами, пульмонологами, эндокринологами для своевременного выявления и ранней коррекции компонентов МС у данной группы больных с целью профилактики развития осложнений.

Внедрение результатов работы в практику: результаты работы внедрены в клиническую практику пульмонологического, эндокринологического отделений ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница», в учебный процесс на кафедре факультетской терапии с курсами общей физиотерапии, эндокринологии, гематологии, клинической фармакологии, военно-полевой терапии, профессиональных болезней ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава: используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами.

Апробация работы: основные результаты работы доложены на XXX юбилейной итоговой конференции молодых ученых (Москва, 2008 г); ежегодной научно-практической конференции молодых ученых ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2007, 2008 гг), межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии, терапии ФПДО с курсом семейной медицины, патанато-мии с курсом судебной медицины, факультетской терапии с курсами общей физиотерапии, эндокринологии, гематологии, клинической фармакологии, военно-полевой терапии, профессиональных болезней, ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава от 30 сентября 2008г.

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы клинической характеристики пациентов, главы собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 187 наименования, из них 101 отечественных, 86 зарубежных авторов, иллюстрирована 16 таблицами, 25 рисунками и 2 клиническими примерами.

Положения, выносимые на защиту:

• обострение БА на фоне МС характеризуется нарушениями ФВД по смешанному типу, при этом степень выраженности рест-риктивных нарушений прямо пропорциональна степени выраженности абдоминального ожирения. На фоне проводимой терапии обострения БА рестриктивные нарушения у данной группы больных сохраняются.

• наличие МС оказывает неблагоприятное влияние на гемо-динамические показатели (суточный профиль АД и структурно-геометрические параметры сердца) у пациентов с сочетанной патологией.

• у больных БА с МС наблюдается проатерогенная дисли-пидемия, характеризующаяся гипертриглицеридемией, повышением холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и снижением ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).

• более выраженное снижение показателей как физического здоровья, так и психического благополучия наблюдается у пациентов с сочетанием БА и МС, чем у больных отдельно БА и больных отдельно с МС.

• предложенный алгоритм ранней диагностики МС у больных БА может способствовать раннему выявлению и своевре-

менной коррекции компонентов МС у больных БА и МС с целью профилактики развития осложнений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 88 больных. Все пациенты были разделены на 3 группы: основная группа - больные БА в сочетании с МС; первая контрольная группа - больные БА без компонентов МС; вторая контрольная группа - пациенты с МС.

Диагноз БА устанавливался на основании жалоб, анамнеза заболевания, объективного обследования пациента, данных спирографии в соответствии с международными согласительными документами (США, 2006, международная классификация болезней X пересмотра).

Критерии диагностики МС (Российские рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома, 2007):

Основной признак - абдоминальное ожирение, при котором ОТ > 80 см у женщин и > 94 см у мужчин.

Дополнительные критерии:

• АГ - АД > 140/90 мм рт. ст.

• Повышение уровня ТГ > 1,7 ммоль/л

• Снижение концентрации ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин

• Повышение содержания ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л

• Гипергликемия натощак - глюкоза в плазме крови натощак^ 6,1 ммоль/л

• Нарушение толерантности к глюкозе - глюкоза в плазме крови через 2 часа после перорального теста толерантности к глюкозе в пределах > 7,8 и < 11,1 ммоль/л.

Наличие у пациента абдоминального ожирения и 2 из дополнительных критериев служит основанием для диагностики МС.

Основную группу составили 42 пациента. Из них 11 мужчин (26,2%) и 31 женщина (73,8%) в возрасте от 34 до 55 лет (средний возраст 45,1 ±4,4 года). Первую контрольную группу (пациенты с БА без компонентов МС) составили 25 человек. Из них 10 мужчин (40%) и 15 женщин (60%) в возрасте от 35 до 56 лет (средний возраст 42,0±4,3 года). Вторую контрольную группу (пациенты с МС) составил 21 человек. Из них 7 мужчин (33,3%) и 14 женщин (66,7%) в возрасте от 34 до 57 лет (средний возраст 43,2±5,8 лет). Исследуемые группы достоверно не различались по половому составу (р>0,05) и возрасту (р>0,05) и, следовательно, могут быть использованы для сравнительной оценки.

Всем больным, включенным в исследование, после ознакомления и подписания ими информированного согласия проводилось стандартное общеклиническое обследование: сбор анамнеза, осмотр, физикальное обследование, лабораторные методы исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, общий анализ мокроты с окраской по Граму), рентгенография или флюорография органов грудной клетки в двух проекциях, ЭКГ, консультация окулиста, и дополнительное лабораторно-инструментальное обследование, включавшее исследование ФВД в динамике (в день поступления и перед выпиской на 17-23 день пребывания в стационаре), СМАД, ЭхоКГ, биохимический анализ крови: уровень глюкозы крови натощак, по показаниям тест толерантности к углеводам, липидный спектр крови (общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды, индекс атерогенности), исследование КЖ с использованием опросника БР-36.

Статистическая обработка материала. Полученные результаты исследования обработаны вариационно-статистическим методом. При статистической обработке вычислялись средняя арифметическая величина сгруппированного ряда (М), среднее

квадратичное отклонение (о), средняя ошибка средней арифметической (ш). При оценке достоверности различий между средними величинами вычислялся коэффициент достоверности (р) по критерию Стъюдента. За уровень достоверности была принята вероятность различий 95% (р<0,05). Для оценки силы связи между явлениями использовался коэффициент корреляции (г) (от 0 до +1 при положительной связи, от 0 до -1 - при отрицательной).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У большинства обследованных больных БА имелась смешанная форма - 32 (76,2%) основной группы и у 19 (76%) первой контрольной группы. Реже встречались аллергическая (9 пациентов (21,4%) и 6 пациентов (24%) соответственно) и неаллергическая (у 1 пациента (2,4%) основной группы) формы.

У 25 больных основной исследуемой группы (59,5%) наблюдалось тяжелое течение БА, у 17 (40,5%) пациентов - средней степени тяжести, в контрольной группе 12 (48%) и 13 (52%) соответственно. БА легкой степени тяжести в исследуемых группах зарегистрирована не была.

Аллергологический анамнез отягощен у 83,3% обследованных больных основной и 76% первой контрольной групп. Лекарственная аллергия выявлена у 21,4% основной и 16% контрольной группы, сенсибилизация к бытовым аллергенам - у 35,7% и 28%, к пыльцевым аллергенам - у 21,4% и 24%, к эпидермаль-ным - у 4,8% и 4% соответственно.

Среди сопутствующих заболеваний при сочетанной патологии наиболее часто встречались заболевания, обусловленные атеросклерозом (ишемическая болезнь сердца-23,8%), повышенной массой тела (остеохондроз - 28,6%, варикозная болезнь вен -7,2%) и метаболическими нарушениями (хронический холецистит - 21,4%, желчнокаменная болезнь - 14,3%).

Отягощенная наследственность по БА выявлялась достаточно часто в основной (45,2%) и первой контрольной группах

(40%), в то время как во второй она значительно ниже (4,8%). Отягощенная наследственность по АГ и СД преобладала в исследуемой и второй контрольной группах. В группе с сочетанной патологией наследственность по ожирению была отягощена несколько меньше, чем в группе с МС (42,9% и 61,9% соответственно), что может указывать на определенную роль БА и проводимого антиастматического лечения в развитии метаболических нарушений.

Наиболее часто обострению БА в обоих группах предшествовала респираторная инфекция верхних дыхательных путей: 59,5% пациентов основной и 44% первой контрольной групп. У 2,3% и 4% больных обострению предшествовал контакт с домашней пылью.

У 9 человек (21,4%) основной группы и 6 (24%) первой контрольной групп отмечена неэффективность поддерживающей дозы глюкокортикостероидов, и, соответственно, у 9 (21,4%) и 7 (28%) пациентов снижение дозы препаратов или их временная отмена приводили к резкому ухудшению состояния, что согласуется с литературными данными (Чучалин А.Г., 1997; Веаэку Я., 2004).

Пациенты основной и первой контрольной групп поступали на стационарное лечение через 5-28 дней после начала обострения БА, которое выражалось в появлении или учащении приступов удушья, утяжелением и удлинением их, появлением или увеличением количества мокроты, усилением одышки.

Антропометрические показатели. Средние значения индекса массы тела (ИМТ) у больных БА и БА на фоне МС составили 23,4±3,9 и 34,2±4,23 кг/м2 соответственно и закономерно увеличивались с возрастом. Данная тенденция более выражена у женщин. Изучение отношения окружности талии (ОТ) к окружности бедер выявило достоверно более выраженную централизацию жироотложения у мужчин по сравнению с женщинами:

1,05±0,03 против 0,91 ±0,063 (р<0,05). Выявленные особенности связано с конституциональными половыми различиями.

Состояние функции внешнего дыхания. Согласно полученным нами данным, в период обострения БА степень нарушения ФВД была весьма вариабельна и мало зависела от возраста, пола, степени тяжести и длительности течения БА (табл. 1).

Таблица 1.

Динамика показателей ФВД у больных БА с нормальной массой

тела и на фоне МС через 22 дня после начала лечения.

Больные БА Больные БА+МС Паци-

Показатели ФВД До После До После енты с

лечения лечения лечения лечения MC

ЖЕЛ, % от 74,5 96,2 57,8 70 68,2

должного (М±т) ±14,7 ±8,9*° ±12,5 ±10,1 ±8,9

ФЖЕЛ, % от 71,4 89,5 57,5 72,4 67

должного (М±т) ±11,4 ±9,2*° ±11,3 ±7,7 ±8,6

ОФВь % от 57,8 86,4 67,5 81 80,2

должного (М±т) ±17,1 ±12,4 ±13,4 ±9,1 ±10,8

ОФВ^ЕЛ, % 94,2 84,3 102,2 96,1 98,5

(М±т) ±11 ±10,2 ±12,1 ±10,1 ±9,5

МОС25%, % от 49,2 68,2 45,1 70,1 72

должного (М±т) ±17,1 ±12,4 ±24,3 ±21,2 ±18,3

МОС50%, % от 50,5 75,2 47,3 68 76,3

должного (М±т) ±16,8 ±17,5 ±18,8 ±21,1 ±14,7

МОС75«/о, % от 62,5 72,5 63,7 83,7 80,8

должного (М±т) ±16,5 ±15,2 ±16,4 ±15,7 ±16,7

ПОС, % от 54,7 66,0 65,7 68,6 66,7

должного (М±т) ±13,4 ±15,3 ±12,3 ±14,4 ±17,2

Примечание: * - р<0,05 между 2 и 4 столбцами; ° - р<0,05 между 2 и 5 столбцами.

В группе с сочетанной патологией наблюдалось нарушение ФВД по смешанному типу: умеренное снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и всех скоростных пока-

зателей сочеталось с достаточно выраженным снижением показателей жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), при этом индекс Тиффно оставался в норме из-за равновеликого снижения ОФВ1 и ЖЕЛ.

У больных БА в период обострения выявлены умеренно выраженные нарушения функции внешнего дыхания по обструк-тивному типу, выражающиеся, прежде всего, в снижении показателей ОФВ1, максимальной объемной скорости (МОС25%, МС)С50%, МОС75%) и индекса Тиффно. Однако различия по данным показателям ФВД больных БА на фоне МС и больных БА недостоверны (р>0,05).

При проведении корреляционного анализа между показателями ФВД и параметрами, отражающими степень выраженности абдоминального ожирения (вес, ИМТ, ОТ) установлено, что большинство показателей ФВД в наибольшей степени зависело от показателя ОТ, по мере увеличения которого как у мужчин, так и у женщин наблюдалось снижение как объемных (ЖЕЛ, ФЖЕЛ), так и, в меньшей степени, скоростных (ОФВь МОС50%, МОС750-) показателей.

После проведения обследования всем пациентам основной и первой контрольной групп назначалась комплексная терапия БА, включавшая ингаляционные глюкокортикостероиды, небулай-зерную терапию (ингаляции с бронхолитиком короткого действия), при необходимости - системные глюкокортикостероиды.

На фоне проводимой терапии положительные сдвиги были зарегистрированы у всех обследованных, однако у больных БА с МС чаще, чем в группе с нормальной массой тела, не происходило полной нормализации показателей ФВД, в большей степени ЖЕЛ и ФЖЕЛ (р<0,05), в меньшей - ОФВь МОС25%, МОС50% (р>0,05) (табл. 1).

Полученные результаты можно объяснить наличием у больных с сочетанной патологией абдоминального ожирения, которое обуславливает изменение механических свойств легких, ограни-

чивая дыхательную экскурсию и, соответственно, снижая показатель ЖЕЛ. Кроме того, наличие системного воспаления, наблюдаемое при МС, может поддерживать бронхобструкцию и обеспечивать более длительный период обострения БА.

Суточное мониторирование артериального давления. При анализе данных СМАД выявлено сочетание ряда неблагоприятных в плане прогноза течения АГ характеристик суточного профиля АД у больных БА на фоне МС (табл. 2).

Таблица 2.

Средние показатели СМАД и показатели «нагрузки давлением» у пациентов с МС с наличием и без БА.

Показатель Больные Больные

БА+МС МС

САД (24), мм рт.ст. 146,3±3,8 142,7±3,6

САД (Д), мм рт.ст. 151,0±2,8 145,6±3,1

САД (Н), мм рт.ст. 135,6±2,7 132,2±5,1

ДАД (24), мм рт.ст. 92,0±2,2 91,2±2,2

ДАД (Д), мм рт.ст. 95,2±2,5 94,3±2,1

ДАД (Н), мм рт.ст. 88,4±3,7 87,2±3,8

Индекс времени (ИВ) САД (24), % 69,2±3,8 67,2±5,8

ИВ САД (Д), % 60,3±5,2 59,3±6,1

ИВ САД (Н), % 65,2±3,1 69,2±2,1

ИВ ДАД (24), % 58,1±3,3 60,1±3,1

ИВ ДАД (Д), % 67,9±2,8 63,2±4,0

ИВ ДАД (Н), % 53,1±2,7 56,1±3,7

Суточный индекс (СИ) САД, % 7,7±1,7 9,7±1,9

СИ ДАД, % 11,2±1,8 13,8±2,0

Вариабельность (ВАР) САД, мм рт.ст. 18,5±0,8 15.5±0,7*

ВАР ДАД, мм рт.ст. 14,6±0,8 12,5±0,7*

Примечание: * - р<0,05.

Значения среднесуточного систолического АД (САД) и/или диастолического АД (ДАД) превышали нормальные значения у 36 (85,7%) пациентов основной группы и 16 (76,2%) пациентов

второй контрольной группы. При этом в обеих исследуемых группах повышенное АД было зафиксировано преимущественно в ночные часы (р>0,05).

У 76,2% пациентов основной и 61,9% второй контрольной групп наблюдалось нарушение суточного профиля САД. При этом у 57,2% пациентов с сочетанной патологией обнаружено отсутствие достаточного снижения САД (группа non-dippers). У 52,4% пациентов с МС также отмечено недостаточное снижение САД и ДАД в ночное время, достоверно менее выраженное (р<0,05). У 19% пациентов основной и 9,5% второй контрольной групп показатели ночного АД превышали дневные (группа night-peakers). Пациентов с чрезмерным ночным падением АД (группа over-dippers) в обоих обследованных группах зафиксировано не было.

Данные исследований последних лет подтвердили, что отсутствие адекватного ночного снижения АД в ночные часы является мощным независимым фактором риска смерти от сердечнососудистых заболеваний, на этом фоне чаще наблюдаются тяжелое течение распространенного атеросклероза с высоким риском мозгового инсульта и инфаркта миокарда, более выраженная гипертрофия левого желудочка и микроальбуминурия.

Особенностью суточного профиля АД у больных БА с МС, обследованных нами, являлась повышенная вариабельность САД в ночные часы по сравнению с контрольной группой (18,5±0,8 и 15,5±0,7 соответственно, р<0,05) и ДАД (14,5±0,8 и 12,5±0,7 соответственно, р<0,05) в ночные часы. При превышении среднесуточных показателей ВАР САД 15,2 мм рт.ст. и ВАР ДАД 12,3 мм рт.ст. отмечен отчетливый положительный рост тяжести поражения органов-мишеней, имеется сильная положительная корреляция величин вариабельности АД с массой и индексом ремодели-рования миокарда левого желудочка, уровнем креатинина сыворотки крови, выраженностью ретинопатии.

Увеличение средних ночных показателей САД и ДАД и вариабельности ночного САД могут являться следствием «неполноценного», фрагментированного сна с элементами осознанного или, чаще, неосознанного пробуждения, характерного для синдрома обструктивного апноэ во сне, нарушением вегетативного баланса у больных этой категории с активацией симпатико-адреналовой системы и выраженной гиперкатехоламинемией.

Показатели эхокардиографии. ЭхоКГ у исследуемых групп больных проводилось с целью изучения влияния компонентов МС в сочетании с БА на структурно-геометрические параметры сердца (табл. 3).

Таблица 3.

Эхокардиографические показатели больных БА на фоне МС.

Параметр Больные БА+МС Пациенты с МС

Конечный диастолический размер левого желудочка (ЛЖ), см 4,89±0,23 5,02±0,17

Конечный систолический размер ЛЖ, см 3,02±0,05 3,06±0,09

Толщина задней стенки ЛЖ, см 0,89±0,09 0,99±0,08

Толщина межжелудочковой перегородки, см 1,23±0,22 1,12±0,12

Переднезадний размер, см 1,8±0,14 1,9±0,15

Среднее систолическое давление в легочной артерии, мм рт. ст. 33,5±3,5 29,1±4,2

Индекс массы миокарда ЛЖ (ИМЛЖ, г/м 135,2±7,2 131,3±9,2

Относительная толщина стенок 0,45±0,06 0,42±0,07

Фракция выброса, % 60,3±6,0 64,3±7,8

уА/УЕ 0,83±0,12 0,87±0,14

уА<уЕ, % больных 57,1 47,6

По данным ЭхоКГ, гипертрофия ЛЖ была выявлена у 25 (59,5%) больных основной и 10 (47,6%) контрольной групп, при

этом в зависимости от значений ОТС, а также наличия признаков гипертрофии ЛЖ, больные распределились на группы:

1. Больные с нормальной геометрией ЛЖ - 17 (41,5%) и 12 (52,4%) пациентов основной и второй контрольной групп.

2. Больные с признаками концентрической гипертрофией ЛЖ (увеличение ИМЛЖ больше нормы и ОТС более 0,45) - 13 (30,1%) и 3 (14,3%) соответственно.

3. Больные с признаками эксцентрической гипертрофии ЛЖ (ОТС<0,45, увеличение ИМЛЖ) - 12 (35,7%) и 7 (33,3%) соответственно.

В нашем исследовании среди больных БА на фоне МС преобладали лица с концентрической гипертрофией. Данная особенность может быть следствием более значимой активацией факторов роста при андроидном ожирении, к которым относятся симпатическая нервная система, ренин-ангиотензиновая система, а также инсулин и инсулиноподобный фактор роста. При гиноид-ном ожирении, по-видимому, преобладают гемодинамические механизмы гипертрофии в виде перегрузки объемом, что создает предпосылки для развития эксцентрической гипертрофии.

Для оценки диастолической функции левого желудочка мы проанализировали размеры левого желудочка и величину трансмитрального кровотока обследованных пациентов на основании данных измерений скорости потока крови через митральный клапан в период наполнения ЛЖ путем регистрации пиковой скорости трансмитрального кровотока во время диастолического раннего наполнения, диастолического позднего наполнения и их соотношения.

Как видно из полученных данных (табл. 3), у больных с со-четанной патологией выявлены более выраженные нарушения диастолической функции ЛЖ чем у пациентов с МС, хотя полученные различия недостоверны (р<0,05).

Значительное ухудшение характеристик диастолического расслабления ЛЖ обусловлено, очевидно, бронхиальной об-

струкцией, гипоксемией, расширением, гипертрофией и изменением диастолического наполнения правого желудочка, прямыми эффектами инсулина и инсулиноподобных факторов роста

Биохимические параметры крови. Нарушение тех или иных показателей липидного обмена наблюдалось у всех обследуемых нами пациентов с МС как основной, так и контрольной групп (табл. 4).

Таблица 4.

Характеристика показателей липидного обмена у больных БА с МС и пациентов с МС.

Показатель Больные БА + МС Пациенты с МС

Общий ХС, моль/л 6,22±1,34 6,14±1,14

Триглицериды, ммоль/л 2,76±1,14 3,05±1,56

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,05±0,65 1,35±0,52

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,85±1,21 3,56±1,03

Индекс атерогенности 6,5±3,25 6,56±2,98

Повышенный уровень общего ХС был выявлен у 32 пациентов (76,2%) основной и 14 (66,7%) второй контрольной группы. Гипертриглицеридемия зарегистрирована у 36 больных БА с МС (85,7%) и 16 пациентов с МС (76,2%), при этом у пациентов с со-четанной патологией уровень триглицеридов был выше, однако различия недостоверны (р>0,05). Увеличение уровня ХС ЛПНП отмечено у 38 (90,5%) пациентов с БА и МС и у 17 (80,9%) пациентов с МС. Уровень ХС ЛПВП был снижен у 24 (57,4%) и 11 (52,4%) больных, индекс атерогенности был повышен у 21 (50%) и 10 (47,6%) больных соответственно. Достоверных различий в показателях общего ХС и индексом атерогенности между группами не выявлено (р>0,05).

Выявленные нарушения углеводного обмена были разной степени выраженности - от нормальной толерантности к углеводам и транзиторной гипергликемии до нарушенной толерантно-

сти к углеводам. У ряда пациентов имелся МС, осложненный СД типа 2. У 12 (28,6%) пациентов с сочетанной патологией и 6 (28,6%) пациентов с МС из анамнеза было известно о наличии у них сопутствующего СД типа 2. В ходе обследования у 4 (9,5%) и 3 (14,3%) соответственно пациентов был впервые выявлен СД типа 2 по критериям ВОЗ. У 14 (33,3%) и 6 (28,6%) пациентов определено нарушение толерантности к углеводам. У 12 (28,6%) и 6 (28,6%) пациентов толерантность к углеводам определена нормальной, но у 4 (9,5%) и 2 (9,5%) из них выявлена гипергликемия натощак.

Качество жизни. При анализе результатов обследования группы с сочетанным течением БА и МС выявлены значительные ухудшение по всем показателям КЖ как по сравнению с больными БА, так и, в меньшей степени, с пациентами с МС, при этом страдает как физический, так и психический статус пациентов (табл. 5).

Выявленные закономерности подтверждаются при проведении корреляционного анализа между параметрами КЖ, степенью бронхообструкции и степенью выраженности абдоминального ожирения.

Возможности ранней диагностики МС у больных БА.

Ранняя диагностика МС необходима для проведения профилактики или отсрочки проявлений СД и атеросклероза сосудов. Поэтому, опираясь на российские рекомендации по диагностике и лечению МС и алгоритм диагностики и лечения больных с МС, предложенный М.Н. Мамедовым с соавт. (2004), нами предложен алгоритм ранней диагностики МС у больных БА, включающий, условно, несколько этапов.

I этап. Включает тщательный сбор анамнеза у каждого пациента группы риска для выявления отягощенной наследственности (ожирение, СД, АГ, ИБС у близких родственников), вредных привычек (курение, употребление алкоголя), особенностей образа жизни (уровень физической активности и стресса), пищевого по-

ведения, сопутствующих заболеваний (исключить эндокринную патологию, заболевания почек).

Таблица 5.

Показатели КЖ у больных БА и БА на фоне МС.

Показатель КЖ Средне-популяци-онное значение (Чу-чалин А.Г., 2004) БА+МС БА МС

Общее здоровье 55,4±0,6 36,5±14,8* 51,3±19,8 52,2±19,3

Физическая активность 75,9±0,7 43,9±19,4* 61,2±27,5 63,3±20,2

Роль физического состояния 59,7±1,1 19,6±19,2* 52,4±42,5 59,7±39,3

Роль эмоционального состояния 60,7±1,1 23,3±39,5* 60,2±42,2 53,2±24,2

Социальная активность 71,6±0,7 57,7±10,2* 65,2±25,3 60,1±20,3

Боль 65,9±0,8 72,9±21,2 60,2±31,5 70,1 ±25,4

Жизнеспособность 54,5±0,6 47,3±10,1 50,2±21,3 52,1 ±23,2

Психическое здоровье 58,6±0,5 42,8±9,14* 55,2±21,4 50,1±19,8

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с общепопуляцион-ным показателем.

Группы повышенного риска развития МС (Мамедов М.Н., 2004): пациенты с абдоминальным ожирением; лица, страдающие АГ; больные с НТГ или СД типа 2; пациенты с атеросклерозом коронарных, мозговых и периферических артерий; прямые родственники с гиперлипидемией и/или ожирением и/или СД; прямые родственники с ИБС в возрасте до 60 лет.

С практической точки зрения, наиболее просто из компонентов МС выявляются АГ и нарушения углеводного обмена. Необходимо обращать внимание на следующие жалобы: частые головные боли, усталость, раздражительность, бессонница, слабость, потеря работоспособности, чувство дискомфорта в области сердца, повышенный аппетит, сухость во рту, жажда и увеличение массы тела.

Большое значение имеют антропометрические показатели: вес, рост, ИМТ, ОТ, ОБ, отношение ОТ/ОБ.

II этап - лабораторно-инструментальное обследование. Инструментальное обследование: измерение АД, ЧСС, ЭКГ-исследование в покое. Рекомендовано проведение СМАД, ЭхоКГ.

Определение биохимических показателей: развернутый анализ липидного спектра плазмы крови после 12-часового голодания (общий ХС, ЛПНП, ЛПВП и ТГ), определение глюкозы крови натощак, по показаниям - пероральный тест толерантности к глюкозе.

III этап - количественное определение индивидуального суммарного коронарного риска. На основании данных о поле, возрасте, систолическом АД, уровне общего ХС и статусе курения можно определить целевых уровней липидов, глюкозы, АД и тактики подбора терапии, оценить 10-летний риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Критерием высокого риска развития фатальных ССЗ служит величина 5% и выше (Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза: рекомендации ВНОК, 2004).

Больные ИБС, атеросклерозом мозговых и периферических артерий, аневризмой брюшного отдела аорты, СД 2 типа имеют наибольший риск развития сердечно-сосудистых осложнений и нуждаются в безотлагательном назначении гиполипидемической терапии, не исключая немедикаментозных мероприятий.

У пациентов без клинических проявлений сердечнососудистых заболеваний, но с несколькими факторна риска их

развития, начинают с назначения немедикаментозных методов лечения, и если в течение 3 месяцев с их помощью не удается достигнуть целевых уровней по нормализации липидного профиля или если фатальный 10-летний риск по шкале SCORE > 5%, назначают медикаментозную терапию.

Для третьей категории больных, в семьях которых наблюдались случаи раннего развития сосудистых заболеваний, целесообразно дать рекомендации по изменению образа жизни и наблюдать их с интервалом в 1 год. Однако если у них 10-летний риск фатальных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний по шкале SCORE > 5% им следует назначить гиполипидемиче-скую терапию.

ВЫВОДЫ

1. Обострение БА на фоне МС характеризуется нарушениями ФВД по смешанному типу, при этом степень выраженности рестриктивных нарушений прямо пропорциональна степени выраженности абдоминального ожирения. На фоне проводимой терапии обострения БА рестриктивные нарушения у данной группы больных сохраняются

2.Сочетанное течение БА и МС характеризуется нарушением суточного профиля АД в виде недостаточного снижения САД и ДАД ночью, нарушенного суточного ритма АД и повышенной вариабельности АД ночью. У больных БА в сочетании с МС чаще развивается прогностически более неблагоприятная концентрическая гипертрофия JDK по сравнению с пациентами с МС.

3.КЖ больных БА на фоне МС существенно ниже, чем в группе больных БА и в группе пациентов с МС по основным показателям как физического, так и психического здоровья. При этом снижение показателей КЖ зависит от степени бронхообст-рукции и степени выраженности компонентов МС.

4. Разработанный алгоритм диагностики МС у больных БА может быть использован для раннего выявления и своевременной коррекции компонентов МС у данной группы больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение спирометрии, СМАД, Эхо КГ, контроль антропометрических показателей, биохимических показателей ли-пидного и углеводного обменов позволяет наиболее объективно оценивать состояние пациентов с БА и МС и контролировать эффективность проводимой терапии.

2. Учитывая значительную роль ожирения в формировании характера клинического течения БА, практическому врачу, в условиях увеличения распространенности данных патологий в популяции, необходимо уделять большее внимание коррекции массы тела у данной группы пациентов, что, вероятно, будет способствовать достижению более длительной и стойкой ремиссии БА.

3. Оценка КЖ должна дополнять определение традиционных показателей, используемых для контроля за состоянием больных БА (спирометрия, пикфлоуметрия) и МС (измерение АД, контроль за показателями липидного и углеводного обмена).

4. Предложенный алгоритм диагностики МС у больных БА может быть использован терапевтами, пульмонологами, эндокринологами для своевременного выявления и ранней коррекции компонентов МС у данной группы больных с целью профилактики развития осложнений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. К вопросу о патогенезе метаболического синдрома // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова - 2006. - № 4. -С. 93-98. (Совм. с: О.М. Урясьев).

2. Влияние ожирения на качество жизни больных бронхиальной астмой в сочетании с метаболическим синдромом // Материалы науч-практ. конф. молодых ученых. - Рязань, 2007. - С.

136-138.

3. Качество жизни больных бронхиальной астмой при со-четанной патологии // Материалы ежегодной науч. конф. Рязан. гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова / под общ ред. М.М. Лап-кина. - Рязань: РязГМУ, 2007. - Ч. 1. - С. 103-104. - (Соавт.: В.Л. Спичкина, О.М. Урясьев).

4. Качество жизни у больных бронхиальной астмой в сочетании с метаболическим синдромом // Объединенный мед. журн. - 2007. -№ 1. - С. 13-15. - (Соавт.: О.М. Урясьев, В.Л. Спичкина).

5. Клиническое значение метаболического синдрома // Материалы науч.-практ. конф. молодых ученых. - Рязань, 2007. - С. 30-31.

6. Метаболический синдром: учебное пособие. - Рязань, 2007. - 64 с. - (Совм. с: О.М. Урясьев).

7. Немедикаментозная терапия метаболического синдрома // Материалы ежегодной науч. конф. Рязан. гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова / под общ. ред. М.М. Лапкина. - Рязань: РязГМУ, 2007.-Ч. 1.-С. 101-102.-(Соавт.: О.М. Урясьев).

8. Опыт применения интрапульмональной перкуссионной вентиляции в комплексной терапии заболеваний легких с брон-хообструктивным синдромом и бронхоэктазами // Человек и лекарство: сб. материалов XIV Рос. Нац. конгр. - М, 2007. - С. 188. (Совм. с: A.A. Пыко., М.Ю. Гольдин, Е.М. Гольдина, В.А. Романов).

9. Ранняя диагностика метаболического синдрома в кли-нико-амбулаторных условиях // Сб. материалов VI Всерос. науч-практ. конф. молодых ученых и студентов по медицине. - Тула, 2007.-С. 193-194.

10. Алгоритм раннего выявления метаболического синдрома // Материалы науч.-практ. конф. клинических ординаторов и интернов. - Рязань: РИО РязГМУ, 2008. - С. 80-82.

11. Бронхиальная астма и метаболический синдром: некоторые аспекты сочетанного течения // Междунар. эндокринол.

журн. - 2008. - № 3 (15). - С. 64-68. - (Совм. с: О.М. Урясьев).

12. Влияние ожирения на клинико-функциональные показатели больных бронхиальной астмой // От научных достижений до внедрения в практику: материалы съезда / под ред. акад. РАМН Р.Г. Оганова [и др.] - Рязань: Узорочье, 2008. - С. 245-249. - (Со-авт.: О.М. Урясьев, О.В. Волкова).

13. Исследование качества жизни в комплексной оценке состояния больных бронхиальной астмой в сочетании с метаболическим синдромом // От научных достижений до внедрения в практику: материалы съезда / под ред. акад. РАМН Р.Г. Оганова [и др.]. - Рязань: Узорочье, 2008. - С. 313-316. - (Совм. с: О.М. Урясьев).

14. Особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с метаболическим синдромом // Человек и лекарство: сб. материалов XV Рос. Нац. конгр. - М, 2008. - С. 334335. - (Совм. с: О.М. Урясьев, В.Я. Гармаш).

15. Особенности течения бронхиальной астмы на фоне ожирения // Сб. тр. II Междунар. науч. конф. молодых ученых-медиков в 3-х т. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008. - Т. 2.-С. 129-130.

16. Оценка влияния бронхиальной астмы на суточный профиль артериального давления у пациентов с метаболическим синдромом. Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике // Сб. материалов II межрегион, конф. / под ред. Ф.И. Белялова. - Иркутск, 2008. - С. 71-72. - (Соавт.: О.М. Урясьев).

17. Показатели гемодинамики у пациентов с метаболическим синдромом в сочетании с бронхиальной астмой // Материалы науч-практ. конф. молодых ученых. - Рязань, 2008. - С. 47-48.

18. Состояние функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой на фоне метаболического синдрома // Тр. XXX итоговой конф. об-ва молодых ученых МГМСУ. - М, 2008. - С. 245-246. - (Соавт.: B.JI. Спичкина).

19. Эффективность терапии обострения бронхиальной астмы у пациентов с сопутствующим метаболическим синдромом // Материалы науч-практ. конф. молодых ученых. - Рязань, 2008. -С. 35-36.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

БА - бронхиальная астма

ВАР - вариабельность

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИВ - индекс времени

ИМТ - индекс массы тела

КЖ - качество жизни

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛИНИ - липопротеиды низкой плотности

МОС - максимальная объемная скорость

МС - метаболический синдром

ОТ - окружность талии

ОТС - относительная толщина стенки

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПОС - пиковая скорость выдоха

СД - сахарный диабет

СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ- форсированная жизненная емкость легких

ХС - холестерин

ЭхоКГ - эхокардиография

Научное издание

ПАНФИЛОВ Юрий Андреевич

КПИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ, ЛАБОРАТОРНЫЕ

ОСОБЕННОСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в печать 19.11.08. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 80 экз. Заказ № 767.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 390026, г. Рязань, ул Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава 390026, г Рязань, ул Т. Шевченко, 34

По данным ВОЗ, БА - второе по распространенности после хронической обструктивной болезни легких заболевание системы дыхания у человека и, наряду с такими заболеваниями, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, является самым частым заболеванием. Распространенность БА в разных странах мира колеблется от 1 до 18%. В мире живет около 300 млн. больных БА [13, 91]. Отличительной особенностью сегодняшнего дня является рост Б А [84], в том числе поздневозникшей.

Кроме роста заболеваемости БА обращают на себя внимание другие неблагоприятные тенденции, а именно увеличение тяжести течения БА и связанный с этим рост летальности. Это происходит несмотря на появление в последнее десятилетие новых и весьма эффективных лекарственных препаратов (новые формы ингаляционных глюкокортикоидов, эффективные антилейкотриеновые и др. средства) [106]. с

Распространенность МС среди взрослого населения различных стран также весьма велика, достигает 25-35% и начинает приобретать характер эпидемии, что в первую очередь связано с большой распространенностью во всем мире ожирения (B.C. Зодиченко, 2004). Ожирение способствует развитию артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, СД 2 типа, сердечной недостаточности, сердечных аритмий, инсульта, желчнокаменной болезни, деформирующего остеоартроза, СОАС, рака толстого кишечника, предстательной железы, матки, яичников, молочной железы, отмечена прямо пропорциональная зависимость между массой тела и общей смертностью [114].

В последние годы внимание ученых всего мира все больше привлекает проблема сочетанности патологий, являющаяся одной из самых сложных, с которой сталкиваются врачи. Это особенно актуально по отношению к широко распространенным и социально значимым заболеваниям, к которым относится и БА, и МС.

Установлена связь между изменением условий жизни людей и заболеваемостью БА, показано, что улучшение условий жизни способствует росту не только ожирения, но и заболеваемости БА [105]. Это позволяет отнести БА к «болезням модернизации», риск которых возрастает с улучшением питания и нарастанием веса человека и не исчерпывается только увеличением массы тела [47]. Ожирение способствует бронхиальной гиперреактивности, вызванной физической нагрузкой как при БА, так и без нее [161]. До настоящего времени остается много спорных вопросов и в отношении причин частого развития АГ у больных БА (по данным Мухар-лямова - 34,8%) [59]. Ухудшение бронхиальной проходимости у больных БА с АГ чаще сопровождается ростом АД, хотя у части пациентов снижается частота гипертонических кризов [27]. Также нет точного ответа на вопрос, способствует ли патологический процесс, наблюдаемый при БА, развитию гипергликемии или же в возможной связи между БА и СД играют роль другие факторы (например, изменение комплайенса, уровня физической нагрузки, влияние, которое оказывают родители на таких детей, и т. п.) [17, 54].

В последние годы пристальный интерес при данных патологиях уделяется изучению эндотелиальной дисфункции, функционированию гипо-таламо-гипофизарной системы, периферических эндокринных желез, состоянию свертывающей и противосвертывающей систем.

Однако, в доступной нам литературе имеются недостаточные, а порой и противоречивые данные о клинико-функциональных особенностях течения БА на фоне МС, о связи между выраженностью компонентов МС и степенью тяжести БА, показателями ФВД, отсутствуют результаты работ по оценке эффективности противоастматической терапии больных БА на фоне МС, не разработаны рекомендации по раннему выявлению компонентов МС у пациентов с сочетанной патологией.

Цель исследования: изучение клинико-функциональных и лабораторных показателей у больных БА в сочетании с МС и разработка алгоритма ранней диагностики МС у данной группы пациентов.

Задачи исследования:

- выявить особенности клинической картины и течения БА у пациентов с МС

- оценить данные функциональных и лабораторных методов исследования (спирометрия, СМАД, ЭхоКГ, биохимический анализ крови) у больных БА на фоне МС в сравнении с пациентами отдельно с БА и отдельно с МС.

- изучить особенности КЖ пациентов с сочетанной патологией.

- разработать алгоритм ранней диагностики МС у пациентов с БА.

Научная новнзна работы: на основании анализа полученных результатов проведенного исследования впервые изучены клинико-функциональные и биохимические особенности БА и МС при их сочетан-ном течении:

- проанализированы показатели ФВД у больных БА с МС, показано неблагоприятное влияние абдоминального ожирения на динамику показателей ФВД данной группы больных на фоне проводимой антиастматической терапии.

- выявлены особенности суточного профиля АД и данных ЭхоКГ у пациентов с сочетанной патологией.

- оценены показатели углеводного и липидного обмена.

- проведена оценка влияния МС и Б А на КЖ исследованных групп пациентов.

- предложен алгоритм ранней диагностики МС у пациентов с БА.

Практическая значимость работы:

- проведение спирометрии, СМАД, ЭхоКГ, контроль антропометрических показателей, биохимических показателей липидного и углеводного обменов позволяет наиболее объективно оценивать состояние пациентов с БА и МС и контролировать эффективность немедикаментозной и медикаментозной терапии.

- практическому врачу, в условиях увеличения распространенности данных патологий в популяции, необходимо уделять большее внимание коррекции массы тела у данной группы пациентов, что, вероятно, будет способствовать достижению более длительной и стойкой ремиссии БА.

- оценка КЖ должна входить в обязательное обследование пациентов наряду с определением традиционных показателей, используемых для контроля за состоянием больных БА (спирометрия, пикфлоуметрия) и МС (измерение АД, контроль за показателями липидного и углеводного обмена).

- предложенный алгоритм диагностики МС у больных БА может быть использован терапевтами, пульмонологами, эндокринологами для своевременного выявления и ранней коррекции компонентов МС у данной группы больных с целью профилактики развития осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

- обострение БА на фоне МС характеризуется нарушениями ФВД по смешанному типу, при этом степень выраженности рестриктивных нарушений прямо пропорциональна степени выраженности абдоминального ожирения. На фоне проводимой терапии обострения БА рестриктивные нарушения у данной группы больных сохраняются

- наличие МС оказывает неблагоприятное влияние на гемодинамиче-ские показатели (суточный профиль АД и структурно-геометрические параметры сердца) у пациентов с сочетанной патологией.

- у больных БА с МС наблюдается проатерогенная дислипидемия, характеризующаяся гипертриглицеридемией, повышением ХС ЛПНП и снижением ХС ЛПВП.

- при сочетании исследуемых патологий выявляется большее снижение показателей как физического здоровья, так и психического благополучия, чем при каждой патологии отдельно.

- предложенный алгоритм ранней диагностики МС у больных БА может способствовать раннему выявлению и своевременной коррекции компонентов МС у больных БА и МС с целью профилактики развития осложнений.

Внедрение результатов работы в практику: результаты работы внедрены в клиническую практику пульмонологического, терапевтического, эндокринологического отделений областной клинической больницы г. Рязань, в учебный процесс на кафедре факультетской терапии с курсами общей физиотерапии, эндокринологии, гематологии, клинической фармакологии, военно-полевой терапии, профессиональных болезней ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава: используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами.

Апробация работы: основные результаты работы доложены на XXX юбилейной итоговой конференции молодых ученых (Москва, 24-28 марта 2008 г); ежегодной научно-практической конференции молодых ученых ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2007, 2008 гг), межкафедральном совещании кафедр факультетской терапии с курсами общей физиотерапии, эндокринологии, гематологии, клинической фармакологии, военно-полевой терапии, профессиональных болезней, госпитальной терапии, терапии ФПДО с курсом семейной медицины, патанатомии с курсом судебной медицины ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» от 14 апреля 2007 г.

ВЫВОДЫ

1. Обострение БА на фоне МС характеризуется нарушениями ФВД по смешанному типу, при этом степень выраженности рестриктив-ных нарушений прямо пропорциональна степени выраженности абдоминального ожирения. На фоне проводимой терапии обострения БА рестрик-тивные нарушения у данной группы больных сохраняются

2. Сочетанное течение БА и МС характеризуется нарушением суточного профиля АД в виде недостаточного снижения САД и ДАД ночью, нарушенного суточного ритма АД и повышенной вариабельности АД ночью. У больных БА в сочетании с МС чаще развивается прогностически более неблагоприятная концентрическая ГЛЖ по сравнению с пациентами с МС.

3. КЖ больных БА на фоне МС существенно ниже, чем в группе больных БА и в группе пациентов с МС по основным показателям как физического, так и психического здоровья. При этом снижение показателей КЖ зависит от степени бронхообструкции и степени выраженности компонентов МС.

4. Разработанный алгоритм диагностики МС у больных БА может быть использован для раннего выявления и своевременной коррекции компонентов МС у данной группы больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение спирометрии, СМАД, ЭхоКГ, контроль антропометрических показателей, биохимических показателей липидного и углеводного обменов позволяет наиболее объективно оценивать состояние пациентов с БА и МС и контролировать эффективность немедикаментозной и медикаментозной терапии.

2. Учитывая значительную роль ожирения в формировании характера клинического течения БА, практическому врачу, в условиях увеличения распространенности данных патологий в популяции, необходимо уделять большее внимание коррекции массы тела у данной группы пациентов, что, вероятно, будет способствовать достижению более длительной и стойкой ремиссии БА.

3. Оценка КЖ должна дополнять определение традиционных показателей, используемых для контроля за состоянием больных БА (спирометрия, пикфлоуметрия) и МС (измерение АД, контроль за показателями липидного и углеводного обмена).

4. Предложенный алгоритм диагностики МС у больных БА может быть использован терапевтами, пульмонологами, эндокринологами для своевременного выявления и ранней коррекции компонентов МС у данной группы больных с целью профилактики развития осложнений.